ART. IV, DES HERNIES ARDOMINALES

On sentira facilement que c'est surtout dans l'exposition de tout ce qui a raj ' port aux hernies abdominales , qu'il est lout-à-fait imposible de suivre l'ordi' alphabétique imposé par la for me d'un dictionnaii e. Il faut , sous peine ( ' tout conl'oudre , prendre une autre base pour exposer avec ordre ce suji compli(|ué , et cette base sera principalement la fréquence plus grande des lie . nies : mais comme l'inlestin et l'épipîoon sont de tous les organes ceux qui foi' incomparablement le plus souvent partie des hernies abdominales , je couimei cerai par 1 hisloire générale des hernies intestinale et épiploique ; je dérrir ensuite en particulier les hernies apparaissant h travers l'anneau inguiua crural , ombilical , etc. ; ensuite je ferai l'histoire des hernies des autres org nés ; que je prcsenteiai successivement aux iliverses ouvertures à travers le quelles elles peuvent paraître , en commençant toujours par celles où on lesl observées le plus fréquemment.

Dts HERNIES ABDOMINALES GtNKRALES. — Considérations analomiqurs. — / dessous de la poitrine, le tronc est creusé d un grantl espace revêtu par

her:?ïie.

îritoine et divisé en deux cavités secondaires, dont l'une supérieure, plus ■ande-, plus large en haut qu'en bas, plus étendue d'uu côté à l'autre que avant en arrière , a son axe dirigé de haut en bas et un peu d'arrière eu rant; et dont l'aulrc , plus étroite, moins haute, plus large à sa partie loyenne qu'à ses extrémités , et invariable à cause de l'inflexibilité de ses arois , a son axe dirigé de haut en bas et d'avant en arrière , de manière à oiser le grand diamètre de la première un peu au dessous de l'ombilic. La première de ces deux cavités comprend la cavité abdominale propreent dite et les fosses iliaques ; la seconde est formée par l'excavation du issin.

La grande cavité qui résulte de leur réunion a des communications plus ou oins faciles avec le métliastin , avec le tissu cellulaire abdominal extérieur, ^ec celui des régions inguinales, du scrotum ou des grandes lèvres , du pli î l'aine, de la partie profonde et supérieure de la cuisse , et avec celui de la sse, par les ouvertures du diaphragme, par le canal inguinal, le canal crural, mneau ombilical , les trous sous-pubiens , el les écliancrures ischiatiques. En outre de ces ouvertures normales , les parois abdominales présentent fiez un grand nombre de sujets, soit entre les fibres des aponévroses, soit litre les faisceaux charnus de certains muscles, soit entre les bords de deux uscles voisins , des points faibles, des intervalles ou des espèces d'éraillemens, .11 ouvrent à la cavité abdominale d'autres communications avec le tissu cellujire extérieure; c'est surtout le long de la ligne blanche, aux environs de mneau ombilical, de l'anneau inguinal, vers la partie antérieure du dia- |iragme , sur le plancher fîbro-musculeux du bassin , sur la paroi antérieure il vagin, que l'on observe de ces sortes de défauts dans la texture des parois e la cavité dont nous parlons. On trouve aussi chez certains sujets , entre le Drd antérieur du muscle grand dorsal , le bord postérieur du grand oblige, et la partie correspondante de la crête de l os iléum un espace triangulaire

n'existe pas chez tous, j C'est dans cette grande cavité alvo-pelvienne , dont l'enceinte présente de nombreuses solutions de continuité , qui toutes peuvent se prêter à la formapn d'une hernie, que sont contenus les organes sécréteurs de la bile , du iiide pancréatique, et de l'urine, ceux de la digestion , et, chez les femmes irtout , une grande partie de ceux de la génération.

Mais, ce qu'il y a de plus remaï quable pour le sujet qui nous occupe , c'est arrangement de ces viscères, qui est tel que , ceux qui sont en même temps s plus volumineux et les moins susceptibles de déplacement , correspondent k-écisément aux points de la circonférence de la cavité les plus résistans, et vice trsâ. C'est ainsi que la paroi supérieure ou diaphragmatique , à cause de sa tuation qui la soustrait à l'action du poids des viscères; que la paroi inféeureque nous supposons formée par le plancher du bassin , parce qu'elle est lacée hors de l'axe de la cavité abdominale; que les parois lalcrales et postéieurc , à cause de leur épaisseur , et parce qu'elles ne présentent point d'ouîrlures, sont peu disposées à se laisser traverser par les organes : et c'est récisément à ces parois que correspond 1 espèce de double cercle formé par le ie , l'estomac , le pancréas, la rate , les reins , l'utérus , le coecum , le colon îcendant, traverse et descendant, et le rectum. Placés, au contraire, au ;ntre de ce double cercle, lépiploon et l'intestin grêle, organes très-mobiles, ■ès-susceptibles de se réduire à un petit volume, et de s insinuer à travers les avertures les plus étroites , sont en rapport continuel avec la paroi antérieure e la cavité abdominale, c'est-à-dire avec celle où 1 on remarque les ouverlu- Bs normales les plus nombreuses et les plus larges, celle où les espèces de '^fauts dont j'ai parlé se forment le plus fréquemment, celle où les altçrnatijos de dilatation et de resserrement si propres à élargir les ouvertures naturelisetàen établir d'artificielles sont le plus marquées, celle enfin où l'on trouve e mieux exprimé l'espèce d'antagonisme entre l'effort des viscères qui tendent leessamment àse porter au dehors, et la résistance de l'enceinte qui tend à les lefouler au dedans.

La connaissance de ces faits suffit pour faire établir a priori , à\ine part, |ue la cavité abdominale est, de toutes les cavités si)lancliiniques , celle dont es parois doivent le mieux se prêter à la production des hernies ; d'une autre )art, que c'est la paroi antérieure qui doit être le plus ordinairement le siège de es sortes d'accjdens, et, enfin , que , de tous les organes abdominaux , l'épi- )loon et l'intestin grêle sont ceux qui doivent le plus fréquemment franchir les imites de la cavité qui les renferme.

On peut déterminer de la même manière quelles sont, de toutes les ouveriires situées sur la paroi antérieure de l'abdomen , celles qui sont le plus avorablement situées pour se prêter à la formation des hernies. 11 suffit , en ffet, de remarquer que les viscères abaissés par les contractions du diaphragme, nais soutenus par la ligne blanche et par les organes pelviens, et dii igés on bas it en avant par le plan incliné que leur offrent les fosses iliaques el les muscles >soas, viennent incessamment et inévitablement se présenter aux orifices nterues des canaux inguinaux et cruraux, pour concevoir que ces conduits ont, par leur situation, les mieux disposés pour leur livrer ])as.sage.

L'expérience journalière confirme les inductions fournies par l'étude des dis- )ositions anatoraiques des parties contenantes et des parties contenues. Elle a n effet prouvé que les hernies abdominales sont les plus communes de toutes, lue leurs sièges les plus frèquens sont les canaux cruraux et inguinaux , et jue les organes qui les forment le plus communément sont l'épiploon et l'inestin grêle : des recherches faites par Chopart et Desault ayant porté ces leux célèbres chirurgiens à établir que les individus affectés de hernies abdo- 'mjles sont au reste .le la pop.dation : : 6 ou 7 : 100, Monro , de la société

DlCT. DE AIÉDECINE ET DE Chu\CRGIE PRATiyitS.

des bandagisles de Londres, et M. Jules Cloquet , ont calculé que les hcrni-es inguinales et crurales réunies sont aux autres :: 1,438 : 1.

Causes des hernies. Les circonstances que nous avons fait connaître ne sullisent pas pour déterminer la production des hernies : elles ne constituent que des prédispositions très-éloignées , puisqu'elles sont communes à tous les hommes. Il faut, pour qu'une hernie apparaisse , qu'une cause plus puissante vienne rompre l'équilibre qui existe entre la résistance des parois abdominales et l'effort des viscères ; et les causes qui rompent cet équilibre ne sont pas toujours faciles à apprécier.

Dans un certain nombre de cas . en effet, une hernie se foime en apparence subitement, et sans qu'on puisse l'attribuer à rien. On voit quelquefois les enfans d'un père affecté de hernie en être affectés à leur tour , ce qui tient peutêtre plus à ce qu'en géne'ral les enfans adoptent le même genrede vie que leurs parens , qu'à une disposition héréditaire.

Mais , dans la plupart des cas , leur éliologie est moins obscure , et l'on en peut apprécier les causes. Quelquefois elles ont agi en diminuant la résistance des parties contenantes ; c'est de cette manière qu'agissent certains états maladifs ou certains états physiologiques qui distendent outre mesure les parois de l'abdomen , ou la cessation brusque de ces états qui laisse les parois fort relâchées et leurs ouvertures fort dilatées. L'expérience prouve que beaucoup de hernies apparaissent à la suite de l'ascite , de l'obésité, de la grossesse, ou après l'évacuation brusque des liquides, un amaigrissement lapide , ou l'accouchement.

Dans d'autres circonstances, la cause agit en sens inverse, c'est-à-dire en augmentant la pression des viscères contre les parois de la cavité abdominale ; c'est ainsi qu'il faut expliquer l'apparition des hernies sur les sujets qui exercent lies professions qui exigent des efforts continus, sur les chantres , sur les cavaliers, sur les individus affectés de catarrhe pulmonaire chronique, ainsi que sur ceux qui sont habituellement constipés et ne vont à la selle qu'avec beaucoup d'efforts , sur ceux qui ont un rétrécissement de l'urètre et ne pissent qu'avec peine. Cependant ces causes sont peut-être moins efficaces que les premières ; et l'on sent que les organes ne pourraient que très difficilement franchir de vive force les ouvertures abdominales, si celles-ci n'i' talent préalablement disposées à leur livrer passage. Mais elles ont une influence rcelle, et c'est à elles qu'il faut attribuer la fréquence plus grande des hernies chez les hommes que cliez les femmes. Suivant M. J. Cloquet , la proportion des hommes affectés de hernie et à celle des femmes atteintes de la même affection : ; 137 : 1.

Enfin , il y a des causes sjiffisanles , ainsi qu'on l'a dit ; c'est-à-dire qui, indépendamment d'aucune prédisposition peuvent produire une hernie. Ce sont toutes les causes physiques ou mécaniques , les plaies ou les cicatrices qu'elles laissent après elles , le passage d'un corps grave sur l'abdomen , etc.

Caraclères analomiques. Sous l'influence de ces diverses causes , fous les viscères peuvent se précipiter hors de la cavité du ventre , el faire à l'extéiieur une hernie,

En général ils conservent, en se déplaçant, les rapports qu'ils ont dans leur situation normale , soit entre eux, soit avec les ouvertures. Ainsi , l'épiploon sort plus souvent à gauche qu'à droite, le cœcum plus souvent à droite qu'à gauclae : quand la hernie est intestinale et épiploïque , l'épiploon apparaît au devant del inteslin, etc. Cependant cette règle n'est pas constante , et l'on trouve quelquefois dans les tumeurs herniaires des organes qui, dans leur situation normale , sont fort éloignés de l'ouverture qui lui a livré passage.

Le nombre des parties qui peuvent entrer dans la composition de ces tumeurs est très variable ; il est , en général, en rapport avec l'ancienneté de la maladie ; quelquefois on n'y trouve qu'une petite partie d'épiploon ou qu'un segment de la circonférence du canal intestinal; d'autres fois on y rencontre la presque totalité des organes abdominaux.

Les organes déplacés, les enveloppes qui les entourent immédiatement , les pallies an milieu desquelles ils viennent se loger , et les ouvertures qui leur livrent passage, éprouvent des altérations diverses qu'il est important de connaître , et dont quelques-unes appartiennent à toutes les hernies , taudis que d'autres ne se font remarquer que dans celles qui sont anciennes.

Dans une hernie récente et libre , les viscères n'éprouvent que des changemens de direction et de forme. L'épiploon , tendu entre ses points d'attache et l'ouverture qui lui livre passage , est rétréci au niveau et dans fout le trajet de celle-ci; il y forme des plis longitudinaux qui s'clendent plus ou moins loin andessus ; et, au-dessous , il s'épanouit et prend la forme d'une espèce de choufleur , dont le pédicule csten hant et répond à l'ouverture de passage, et dont la partie la plus large est en bas.

L'intestin prend une forme variable , selon qu'une petite partie ou la totalité de son calibre se trouve engagée dans la tumeur. Dans le premier cas , toute la portion qui fait hernie semble être une sorte d'appendice ajouté à son calibre ou à sa cavité , et son corps est accolé à l'orifice interne de l'ouverture ; dans le second cas , l'intcslin , après avoir franchi cette ouverture, forme au dehors une anse complète. Lorsque celle-ci est peu considérable, elle décrit à l'extérieur un simple segment de cercle; quand elle est longue, elle se contourne en 8 de chiffre ; dans tous les cas , les deux bouts de l'intestin , en se dirigeant vers l'abdomen, se rapprochent, ils sont comprimés l'un vers l'antre et follement rétrécis à leur passage à Iraver^ l'ouverture de transmission; arrivés dan.«; la cavité abdominale , ils s'éloignent brusquement l'un de l'autre , à angle droit, et ne commencent à reprendre la courbure arrondie qui leur est propre, qu'après un trajet de plusieurs pouces.

Le mésentère est tendu entre son point d'attache à la colonne vertébrale

HERNIE

HERNÎE.

et le point central de la concavité de l'anse intestinale qui correspond à l'cxtéiieur.

La plupart des viscères, en se portant de l'intérieur à l'extérieur , poussent au devant d'eux la portion de péritoine qui passe sur l'ouverture qui Icnr livre passage, et s'en forment une enveloppe immédiate , que Ion nomme le sac herniiiiie. C'est à la l'ois par allongement et par locomotion de la tunique périfonéale que se forme cette enveloppe. La forme du sac herniaire est pyramidale; il a un fond évasé; un or//îce plus ou moins étroit, presque toujours garni d'un repli falciforrae et tranchant ; et entre ce fond et cet orifice, au niveau du canal de transmission , il oil're une pai tie étroite et allongée, que l'on nomme son co/. Sa face interne, polie , lubrifiée par de la sérosité , est en contact avec les viscères déplacés ; sa face externe adhère assez fortement au tissu cellulaire au milieu duquel elle est plongée. Cette enveloppe joue comme nous le verrons, tin rôle important dans les accidens auxquels les hernies sont sujettes. Toutes les hernies n'en sont cependant pas pourvues ; celles c[ui se font à travers une plaie n'en ont point : et l'on admet généralement qu'il en est de même de celles qui se font à travers une cicatrice ; mais cela n'est vrai qu'en général : on voit quelquefois de semblables hernies être pourvues d'un sac sur le fond duquel on retrouve la cicatrice de la plaie du péritoine qui a résisté , tandis que celle des plans musculeux ou aponévrotiques qui forment l'enceinte abiiominale :i cédé. Enfin , les hernies formées par quelques organes qui ne sont qu'en jiarlie recouverts par le péritoine dans leur situation normale, n'ont qu'un sac incomplet; telles sont celles de la vessie, de l'S du colon , de l'origine du rectum, et du cœcura. On conçoit, en effet, que, lorsque ce dernier organe se déplace seul , il attire arec lui la ])orlion du péritoine qui revêt sa face antérieure , <le manière h lui faii e former une poche placée au devant et au dehors de lui , et dans laquelle flotte son appendice vermiculaii e , tandis que son côté externe et postérieur est en rapport avec du tissu cellulaire , et que la même chose arrive lorsque son déplacement est consécutif à celui de l'intestin grêle qui s'y rend, avec cette diflérence , que dans ce dernier cas, la poche dont il vient d'être question, et dans laquelle il peut se faire une hernie secondaire , est en arrière du sac principal. C'est de la même manière que se forment les sacs incomplets des autres viscères précités Autrefois on pensait que le péritoine se déchirait au niveau de l'ouverlure qui livrait passage aux viscères , toutes les fois que la hernie se formait brusquement à l'occabion d'un effort et que par conséquent ces hernies étaient dépourvues de sac. Mais les dissections faites par Ruysch , Morgani et tous les anatomistes qui les ont suivis , ont prouvé que cette opinion est erronée.

Les parties voisines du sac herniaire sont smiplemenl refoulées et condensées , ainsi que le tissu cellulaire extérieur au sac.

Quant aux ouvcrtiu'es , leur aspect est différent , selon que la hernie s'est formée lentement, ou brusquement et à l'occasion d'un violent effort. Dans le premier cas , on trouve presque toujours les aponévroses amincies et affaiblies par l'action long-temps continuée des causes prédisposantes; dans le second , au contraire, la maladie ayant en quelque sorte paru avant le temps où elle aurait du paraître d'elle-même, le contour des ouvertures aponévrotiques est encore épais et résistant, et la constriction qu'il exerce sur le pédicule de la hernie est plus forte. Dans l'un et l'autre cas , les organes peuvent être replacés dans la cavité abdominale, mais presque toujours le sac herniaire reste au dehors, retenu par les adhérences qu'il contracte de bonne heure avec le tissu cellulaire au milieu duquel il s'épanouit. Ce n'est que lorsqu il est très-petit, et que la hernie est fort récente , que l'on peut le repousser dans l'abdomen.

A mesure qu'une hernie vieillit , il se fait dans la texture et dans la disposition de ces diverses parties des changemcns très-remarquables, qui sont l'effet de l'irritation à laquelle elles sont soumises.

Dans les parties déplacées, cette irritation dépend en grande partie de la gêne que la constriction exercée par l'ouverture de passage apporte à la circulation artérielle et veineuse ; elle dépend aussi des ft oissemens auxquels la tumeur est exposée.

L'épiploon contenu dans le sac s'engorge, se durcit. Dans le trajet de l'ouverture qui le transmet au dehors, il se li-anslorme par l'adhésion mutuelle des ])lis longitudinaux avec lesquels il se trouve rassemblé , en un cordon plus ou moins arrondi , quelquefois très-lisse et libre, d'autres fois adhérent par tout son pourtour hccluidu sac herniaire, et prévenant ainsi la chute de nouvelles parties à l'extérieur; le volume de toute la portion de cet organe qui a franchi ré|)aisseur des parois abdominales augmente, et bientôt il se présente sous forme d'un chauiiiignon - d'un volume variable, mais incapable de repasser par l'ouverture qui l'a 1 iisbé sortir; ce champignon est, dans quelques cas , lisse et arrondi, et s'il ne dépasse pas la grosseur de l'organe sécréteur du sperme , on peut le prendre alors cl on l'a pris pour un testicule surnuméraire; ordinairement ce champignon est graisseux ; souvent cependant il est dur et comme squirrheus ; quelquefois même , mais rarement, il est cartilagineux ou même osseux ; d'autres lois il s'eU développé dans son intérieur des kystes hydatiqucs ou séreux, qui ])euvcnt en imposer pour des collections de liquide dans la tunique vaginale. Dans (pielques cas aussi , l'épiploon se déchire et l'inleolin s'engage à travers la solution de continuité qu'il présente, de manière à former une hernie secondaire au milieu de la hernie principale.

Les parois de l'intestin s'épaississent quelquefois au point d'oblitérer sa cavité , ainsi que Rilsch, Mei trud , Courtavoz et d'autres en ont observé des exemples; le plus ordinairement il n'est que rcssxirré sur lui-même , et le cours des matières est seulement gêné.

Le mésentère, qui y est attaché , subit un allongement assez considérable ,

sans lequel il ne pourrait permettre à l'intestin de se porter aussi loin "a l'exlélieur; il s'engorge comme tous les autres organes déplacés, et se transforme quelquefois en une masse charnue , qui seule s'opposerait à la réduction du reste ; d'autres fois ce sont les ganglions lymphatiques qu'il contient qui devien lient le siège d'un engorgement chronique. Il est aussi susceptible de se laisseï de'chirer et de permettre à l'intestin de le traverser.

Mais c'est surtout dans le sac herniaire et dans la tunique péritonéale des viscères que l'on observe les altérations les plus extraordinaires.

Les causes d'inflammation auxquelles sont incessamment soumis ces divers organes, sont fortement ressenties par leur tunique péritonéale ; de là des adhérences partielles , des brides (|ui les unissent entre eux et au sac , au-dessous desquelles les parties constitutives de la hernie peuvent encore s'engager, et par lesquelles elles peuvent même éprouver alors un véritable étranglement; de la aussi ces adhérences générales des organes entre eux , qui formant une seule niasse des parties déplacées, et ne permettant plus de les réduire successive- ; ment , rendent les hernies complètement irréductibles , lors même qu'on les a ! mises h découvert par l'incision du sac. Celui-ci surtout devient le siège des changeraens les plus remarquables et les plus nombreux. A mesure cju'il s'ac- j croît, il s'étend régulièrement dans tous les sens, si rien ne s'oppose à son dé- ' veloppement ; mais s'il rencontre quelque résistance , il cesse de s'accroître | dans le point correspondant ; s'il trouve au contraire une ouverture , un éraille- j ment des tissus qui l'environnent , la partie de sa circonférence qui y correspoud j se porte vers ce point, s'y engage, y pénètre, et forme bientôt au sac principal un sac secondaire , communiquant avec lui par une ouverture plus ou , moins rélrécie , et recevant une partie des organes déplacés. C'est ainsi que le , sac herniaire perd sa forme ordinaire pour devenir cylindroïde , globuleux, irrégulier , muUiloculaire , etc. D'autres fois, à mesure qu'il s'étend, il s'amincit ainsi que les tissus qui l'environnent , et l'on peut alors apercevoir à travers la peau les mouvemens et même la forme des parties qu'il contient. Dans quelques cas il ne cède cpie dans un point; il se déchire , et les organes qu'il renferme passent à travers sadécliirure dans le tissu cellulaire environnant ; le plus, souvent au contraire il s'épaissit en se distendant, parce qu'il devient le siège i d'inflammations plus ou moins fréi]uentes , ou d une irritation chionicjue permanente. Lorsque ces inflammations se répètent et qu'elles sont un peu vive», elles sont suivies d'exsudations couennenses , qui établisseut entre les tliverses parties des adhérences plus ou moins étendues, lesquels se présentent , soit sous forme de brides, soit sous forme de cloisons, soit sous forme d'une espèce de diaphragme percé à son centre par une ouverture circulaire à bords trauchans. Son collet , pressé entre le contour de l'ouverture qui livre passage à la hernie et les viscères qu'il renferme , et tiraillé en proportion de la distension qu'éprouve le corps même de la poche à laquelle il appartient, est de toutes ses parties la plus susceptible de s'enflammer ; son tissu s'épaissit donc et se condense rapidement; privé de son extensibilité, il accpiierl une rigidité conside'rable ; le contour de son orifice se resserre et devient falciforme et tranchant; et tandis qu'il reste libre dans l'ouverture de passage, les viscères qu'il renferme sont de plus en plus gênés et comprimés par lui , surtout au niveau de son orifice. Bientôt ils ne peuvent plus pénétrer librement dans la cavité du sac , et comme la maladie tend incessamment à s'accroître , il arrive un moment où la hernie .s'abaisse en niasse , pressée par de nouvelles parties qui entraînent avec , elles une nouvelle portion du péritoine , laquelle les enveloppe, et devient au niveau de l'ouverture de passage le siège des mômes idiénomènes que la première portion du sac. Quelquefois , ces phénomènes se répètent à des intcrval- 1 les plus ou moins éloignés, et c'est ainsi qu'un même sac peut présenter plusieurs : collets , ou, pour mieux dire , un long collet divisé par plusieurs rétrécisseniem qui tous ont successivement correspondu à l'ouverture qui a livré passage à la i hernie. 11 ai i;ive cependant quelquefois que le sac résiste à l'impulsion des viscères , et qu'il s'en forme un nouveau à coté du premier. C'est ce qui a lieu , par exemple , lorsque les viscères qui tendent à s'ajouter à ceux qui constituent la hernie , pressent sur eux dans une direction oblique , au lieu de presser dans une direction parallèle à l'axe de la tumeur, et lorsqu'on même temps le péritoine cède plutôt dans un point que dans un autre. Si le collet de l'ancien sac ne se déplace pas , les deux hernies accoUées l'une à l'autre communiquent par un orifice commun avec la cavité alnlominale ; s il se déplace, il se forme un collet commun aux deux sacs ; l'extrémité inférieure de celui-ci s'ouvre dans les lieux poches , et c'est son extrémité supérieure qui leur sert de débouché commun dans le ventre.

Lorsque la hernie primitive a été réduite pendant long-temps, il arrive quelquefois que l'ancien sac reste vide. Quelquefois même son collet est oblitéré par 1 el'ét de l'action du bandage; dans ce cas, ce sac se transforme en un kyste séreux, dans lequel s'amasse quelquefois une quantité considérable de sérosité, i On a vu dans (|uelques cas où le fond du sac ancien avait contracté des adhérences solides, son orifice seul descendre et bientôt se trouver au-dessous du niveau de son fond.

Les parties qui avoisinent le sac participent aux mêmes altérations , et en éprouvent qui leur sont particulières. Dans quelques cas , le tissu cellulaire se charge d'une assez grande quantité de graisse pour simuler l'épiploon; mais, dans beaucoup d'autres, celte accumulation graisseuse a précédé la formation de la hernie, et l'a même déterminée.

Chez certains sujets doués d'un embonpoint considérable , la face externe du péritoine se couvre , en effet , d'appendices adipeux de forme cylindroïde , qui, lorsqu'ils sont encore peu volumineux, et qu'ils sont places près d'une ouverture de lransuiis»ioii , ou près d'un écartemcal des fibres aponévrotiques qn'

HERNIÊ.

HERNIE

iltrcnl dans la composition des parois abdominales, s'y engagent , les dilalcnt,

It lorsqu'ils les ont franchis , s'épanouissent au dehors, et entraînent bientôt près eux le péritoine , en lui faisant former une cavité dans laquelle les viscèes abdominaux ne tardent point à se précipiter. Ces productions adipeuses onstituent les hernies graisseuses des auteurs.

j Quand la hernie graisseuse existe seule, elle n'a par elle-même aucun danger; liais on peut diflicilemcnt la distinguer de l'épiplocèle , et d'ailleurs elle mène presque comme conséquence nécessaire de sa formation celle d'une matidie plus grave, et sous ces deux rapports elle acquiert de 1 importance. Quand lie existe en même temps qu'une hernie , soit qu'elle ait precédéf l occasioné , ait qu'elle ait suivi la formation de celle-ci, elle peut donner lieu, iorsque l'opéition devient nécessaire , aux méprises les plus graves. La transformation graisseuse du tissu cellulaire extérieur au sac n'est pas la (lus commune ; il est bien plus ordinaire de voir celui-ci s'organiser en pluïeur feuillets tibreux , dont le nombre est tout-à-fait indéterminé, mais ordiaircment d'autant plus grand que la hernie est plus ancienne , et qui sont juvent si bien isolés les uns des autres , qu'il se forme entre eux des épanchejiens de sérosité quelquefois assez considérables , ou qu'il s'y développe des ptes séreux. L'aspect de ces divers feuillets est tout-k-fait analogue à celui (1 sac herniaire. Dans les hernies très-anciennes , ces feuillets passent queliiefois à l'état cartilagineux , et même à Télat osseux.

Sjrmptômcs. Toutes les fois qu'une hernie s'est formée spontanément , c'est- ■dire lentement et sans avoir été provoquée par un violent effort , que les voies ir lesquelles les organes sortent de la cavité qui les renferme ont eu le temps i se préparer à les admettre, de manière à leur ouvrir un large passage où s ne se trouvent que peu ou point comprimés , les symptômes en sont faciles à lisii-.

On la reconnaît à une fumeur située sur quelques-unes des ouvertures norales de la cavité abdominale, ou vis-à-vis quelqu'un des points où les parois ; cette cavité présentent quelquefois des éraillemens , ou bien enfin au -dessus de la cicatrice résultant d une plaie ou d une solution de continuité quel-

fnque de la circonférence de l'abdomen , et qui ayant paru sous l'influence is causes connues pour provoquer ordinairement ce genre de maladie , est ns changement de couleur à la peau , indolente, acquiert du volume et de la nsion lorsque le malade est debout , c[u'il tousse , qu'il éternue , qu'il fait quel le effort d expiration , que l'estomac est rempli par des alimeiis , etc. , et est [olie au contraire , devient moins tendue , moins volumineuse, et disparait |ème quelquefois tout-à-fait quand le malade se couche, de manière à rendre cavité adominale un point déclive par rapport à elle.

Cette tumeur est réductible, c'est-à-dire que les organes qui la composent, I bien rentrent dans l'abdomen spontanément lorsque le malade prend la isitiou qui vient d'être indiquée , ou bien se laissent repousser dans le ventre ir une pression convenablement dirigée; mais elle reparaît aussitôt que l'on sse cette pression et que le malade se tient debout. Si , lorsqu'elle est réduite, [exploite l'état des voies qu'elle parcourt, ou reconnaît que le doigt, qui ant la réduction ne pouvait pas s'engager dans l'ouverture herniaire, y pé- ^Ir* aisément en y poussant les tégumens au devant de lui, parce que celte iverturc est élargie ; si cette expérience se fait pendant que le malade est ébout, les viscères réduits suivent en quelque sorte le doigt à mesure qu'on le tire , et se précipitent au dehors aussitôt qu'on ne leur oppose plus d'obstacle. Les symptômes qui viennent d'être indiqués sont communs à toutes les hères, pourvu qu'elles soient récentes et libres, que ce soit l'intestin ou l épioon qui cnli ent dans leur composition : d'autres symptômes font reconnaître rsqu'elles sont formées par l'un ou l'autre de ces organes , ou par tous les mx en même temps.

S agit-il d'une eiiicrocèle , c'est-à-dire, d'une hernie formée par l'intestin? le alade a habituellement des coliques , et de temps à autre des nausées ou des iinissemens; il est sujet aux borborygmes, et ceux qu'il éprouve se propagent squedans la tumeur; de telle sorte même que l'on peut quelquefois sentir les ouvemens des gaz qui s'y accumulent ou la traversent : elle se tend alors , sou volume augmente; il en est de même pendant la digestion, mais à des tervalles d'autant plus éloignés des repas, que l'anse qui forme la hernie ipartient à un intestin plus rapproché de l'anus ; sa consistance varie : c'est fisi qu'elle est alternativement élastique, sonore à la percussion, molle et lieuse, ou ferme, selon que des gaz, des matières liquides ou des matières rraes s'y trouvent engagées ; enfin elle est unie à sa surface , elle est facile à duire, sa réduction se fait en masse et sa rentrée est accompagnée d'un bruit n:ticulier que l'on a[)pelle gargouillement.

Véiiiplocète, ou la hernie formée par 1 épiploon , est inégale, molle, pâteuse, îu sensible à la pression; elle ne se réduit que peu à peu, et sa réduction est accompagnée d'aucun bruit ; sa consistance et son volume sont peu variaes : elle produit peu de coliques, rarement des nausées; mais quand le malade

redresse, il éprouve quelquefois un sentiment de tension qui part de la tu- 8ur et s'étend jusqu'à la région épigastrique.

f Enfin, Ventéro-é/H/)locèle , c'est-à-dire, la hernie formée en même temps i>r l'intestin et l'épiploon, paraît composée de deux parties, dont l'une est

Iistique , rénitente , ordinairement sonore à la percussion , facile à réduire, rentre avec bruit ; tandis que l'autre est inégale, molle , pâteuse, rentre is diffioilcnient et successivenaent, et disparait sans produire de gargouilnent.

Les hernies conservent quelquefois pendant très-long-lemps les caractères i viennent d'être indiqués; mais , dans le plus grand nombre des cas , l irri-

talion lente et continuelle qu'éprouvent les parties par l'efTet de l'action de-s corps extérieurs , et surtout des bandages mal faits ou mal appliques , ou seulement par suite de la gêne cju'eiles éprouvent, y déterminent, ainsi que nous l'avons déjà dit, des modifications organiques qui altèrent les caractères extérieurs de la tumeur, et qid rendent le diagnostic très-difficile. Toutefois, un examen attentif et la connaissance des signes conimémoratifs suffisent , dans la plupart des cas, pour f^iire distinguer une hernie d'une tumeur d'une autre espèce. Il y a plus , il peut encore , presque toujours , faire déterminer le genre de modification que les organes déplaces ont subi. Ainsi, lorsque les efforts de réduction, bien diiigés , ne parviennent à réduire qu'une partie de la tumeur, que cependant l'ouverture qui livre passage aux viscères est parfaitement libre, que ce qui reste de la tumeur au dehors n'éprouve aucun changement pendant la loux , réternuement et autres efforts expiratoires , etc., on pourra prononcer, sans trop de risques de se tromper, que la portion irréductible appartient aux enveloppes de la hernie, dont elle ne fait pas partie; et quelquefois même la forme et la consistance de l'engorgement permettront de juger quelle eu peut être la nature ; c'est encore ainsi que , si nous supposons que les organes déplacés se laissent réduire facilement, mais qu'ils entraînent avec eux d.ins la cavité abdominale les tissus merabrarieux qui les entourent , on en pourra conchue qu'ils sont adliérens au sac herniaire , etc.

IMais , dans beaucoup de cas , les altérations organiques éprouvées par les parties constituant une hernie, restent un problème impossible à résoudre. Il est évident, par exemple , que lorsqu'après la réduction partielle d'une hernie, l'ouverture ne paraît pas parfaitement libre et que la partie de la tumeur qui reste à l'extérieur est molle, pâteuse, et parait s'y engager, il est très-difTicile de déterminer si cette partie irréductible est formée par l'épiploon adhérent , ou si elle n'appartient point à une hernie graisseuse qui naîtrait de la face externe du péritoine abdominal; de même, lorsqu'une hernie de forme irrégulière est irréductible, il est souvent diflieile de reconnaître si l'irréductibilité de la tumeur provient il'une augmentation du volume îles parties déplacées, ou d'une adhérence générale établie entre elle ou avec le sac; enfin, de même encore lorsque la tumeur est inégale , dure dans queUpics-unes de ses parties, molle dans d autres , compacte dans quelques points , transparente dans quelques autres, il est très-difficile de prononcer si on a sous les yeux un engorgement des enveloppes ou des parties déplacées elles-mêmes, ou un kyste séreux, ou bien un sac à plusieurs loges , etc.

Pronostic. On conçoit qu'il est beaucoup plus important pour établir le pronostic, de constater les principales modificalioas que peuvent avoir e'prouvées les caractères des hernies, que de les distinguer dans leurs nuances les plus délicates, et sous ce rap[)ort la distinction des hernies en celles qui sont réductibles et celles qui ne le sont pas , est la base principale sur laquelle on fonde le pronostic. En effet , une hernie réductible ne peut guère devenir une maladie fâcheuse qu'autant qu'on l'abandonne à elle-même ou qu'on emploie pour la contenir des moyens défectueux : au contraire, une hernie devenue irréductible est la cause ou l'occasion d'une multitude d'incommodités continuelles , telles que des borborygmes , des coliques , des digestions pénibles , des nausées , des voraissemens , des gastro-entérites aiguës et surtout chroniques , qui déterminent quelquefois un amaigrissement considérable du sujet et une faiblesse extrême; elle est surtout incessamment exposée à deux accidens très-graves, l'engouement et l'étranglement , accidens que l'on peut voir, surtout le dernier, se manifester iorsque les hernies sont libres, mais qui surviennent d'une manière presque certaine lot ou tard lorsqu'elles sont irréductibles, ou lorsqu'étanl libres on les abandonne à elles-mêmes. C'est ici le lieu d'exposer en quoi consistent les deux accidens , qui , bien qu'ils diflèrent par leurs causes et par les indications curatives qu'ils présentent , ont été long-temps confondus par les nathologistes. Monro avait déjà senti leurs différences, mais c'est surtout à Goursault que l'on doit de les avoir complètement fait connaître. - De l'engouement. L'engouement est l'accumulation et l'arrêt des matières alimentaires et stercorales dans une anse d'intestin sorti du ventre ; c'est un accident propre aux hernies intestinales. En donnant aux parties un plus grand volume, il peut déterminer l'étranglement ; il ne se déclare le plus ordinairement que dans les hernies anciennes , volumineuses , et irréductibles ou non contenues; on l'observe souvent chez les vieillards. Il reconnaît quelquefois pour cause l'arrivée tlans l'anse intestinale déplacée de quelque corps réfractaire à l'action des organes digestifs qui a été avalé par le malade , celle d'un jieloton tle vers , etc. , etc. Il peut encore tenir aux simples progrès de la maladie , à la gêne toujours croissante cjue les organes déplacés éjjrouvent dans l'exercice de leurs fonctions ; et principalement du mouvement péristaltique en vertu duquel l'anse intestiiiale fait retourner dans l'abdomen des matières qu'elle en a reçues. Quelle qu'en soit la cause, le cours des matières alimentaires ou stercorales se trouvant arrêté , celles-ci s'accumulent dans la tumeur, qui devient plus volumineuse , plus pesante et plus tendue ; les selles sont supprimées, le ventre se ballonne; le malade éprouve des coliques ; il a des hoquets, des nausées et enfin des vomissemens de matières d'abord muqueuses , puis bilieuses, puis stercorales. Après un laps de temps qui peut durer jusqu'à douze ou quinze jours , l'accident se termine par des selles abondantes , parce que la tumeur s'est vidée spontanément, et alors les accidens cesfent , ou bien la tumeur s'enflamme et tous les symptômes de l'étranglemenC surviennent.

De L'étranglement. L'étranglement consiste dans la constriction exercée sur les parties qui forment la hernie par la circonférence de l'ouverture ou du canal qui leur livrent passage, ou par le collet du sac herniaire. Cet accident est commun aux hernies intestinales et aux hernies épiploïques. Il peut déter-

HERNIE

miaev l'engouccneiit quand il suivienl au moment où l'anse inleslinale est remplie par des matières alimentaires ou stercorales ; il le prévient au contraire en s'opposant à l'arrivée de ces matières dans l'anse intestinale quand il surprend une hernie vide.

L'étranglement a une marche beaucoup plus rapide que l'engouement. Résultant toujours d'un défaut de rapports entre le volume des organes déplacés et le diamètre des issues qu'elles Iranchissent , il dépend ordinairement d'un accroissement rapide du volume de ces organes déplacés, et celui-ci est luimême l'effet ou d'un efTort qui a ajouté de nouvelles parties à celles que renfermait déjà la tumeur , ou d'une inflammation violente, suite d'un coup ou développée sans cause connue. On le voit survenir à toutes les épocpies de la durée des hernies. Son siège et ses agens varient : tantôt il est opéré par le contour des ouvertures aponévroliques et il siège au niveau de ces ouvertures ; d'autres fois il est produit par le rétrécissement du collet du sac herniaire , par des brides au-dessous desquelles l'anse intestinale ou l'épiploon ont passé , par les déchirures de l'épiploon ou du sac à travers lesquelles les organes déplacés se sont engages , etc. ; et il siège alors à des hauteurs variées. Ces divers modes d'étranglement n'affectent pas indistinctement toutes les hernies. Lorsqu'une tumeur de cette espèce apparaît pour la première fois et s étrangle aussitôt, c'est le contour des ouvertures aponévrotiques ou celui du canal qui livre passage aux viscères qui est l'agent de la corapi-ession. On conçoit, en effet, que les fibres aponévrotitjucs qui bordent ces ouvertures, surprises en quelque sorte par les viscères , puissent céder momentanément, mais quelles reviennent ensuite sur elles-mêmes et compriment avec force les parties qui ont surmonté leur résistance. Lorsqu'une hernie peu ancienne s'accroit brusquement parTelfelde l'engouement, par l'inflammation des organes hernies, par l'addition de nouvelles parties à celles qui formaient déjà la tumeur, le contour aponévrotique des ouvertures devenant relativement trop étroit et résistant à l'etfort qui tend à le distendre , est encore dans presque tous ces cas l'agent de la constriction et de l'étranglement. Celui-ci se manilcsle-t-il au contraire dans une hernie ancienne? la constriction bien que pouvant siéger à la hauteur des ouvertures aponévrotit|ues , est presque toujours opérée par le collet du sac herniaire : et, en effet pour que l'étranglement puisse être le résultat de l'action du contour des ouvertures aponévroliques sur les organes déplacés, il faudrait que le collet du sac pût conserver son extensibilité; et c'est ce qui est loin d'avoir lieu dans la plupart des cas ; presque toujours , au contraire , il a acquis de la rigidité , il résiste à l'elTort des viscères et il les étrangle avec d'autant plus de force que son orifice estarmé d'un bord circulaire et tranchant qui les étreint comme le ferait une ligature étroite qu'on aurait appliquée sur eux. La force de résistance c|u'il a acquise est telle que, tasdis qu'il exerce une constriction considérable sur les viscères , il est souvent luimême libre et mobile dans l'ouverture aponévrotique. L'étranglement exei ce par le collet du sac herniaire n'a pas seulement son siège au niveau des conduits ou des ouvertures aponévroliques. Ce siège peut être très-variable; c'est ainsi que dans quelques cas il est hors de la cavité abdominale , que d'autres fois on le rencontre dans le trajet même du canal de transmission , que dans d'autres circonstances , ou le trouve au-dessus de l'orifice interne de ce canal. Enfin lorsque la constriction est due à des brides, à des déchirures du mésentère, de l'épiploon ou du sac, ou dessous ou à travers lesquelles les parties sont engagées, c'est ordinairement dans la tumeur même que siège l'étranglement.

Quoi qu'il en soit, cet accident est quelquefois annoncé par un sentiment de tension et de constriction qui part de la tumeur et s'étend jusque dans l'abdomen, mais le plus ordinairement les symptômes qui l'annoncent apparaissent brusquement, la tumeur devient tendue , dure ; rénitente , douloureuse, irréductible; la douleur et la dureté, très-prononcées à l'endroit coi respondant au siège de l'étranglement, s'étendent principalement au-dessous de ce point j audessus on ne rencontre plus de dureté, et la douleur s'étend en diminuant progressivement jusque dans l'intérieur de l'abdomen. Des que le maladea rendu, soit sponlaiicraenl , soit à l'aide de lavemens , les matières ou les gaz qui occupaient la partie du tube intestinal comprise entre la tumeur de l'anus , il sui-vient une constipation opiniâlie; le ventre se ballonne, se tend, et devient douloureux à la pression. Dès le début il survient des coliques, des hoquets, puis bientôt des nausées, des vomissemens par lesquels sont rejetées en premier lieu les matières alimentaires, puis bientôt après des mucosités bilieujes , puis enfin des matières stercorales , reconnaissables à leur odeur, et ayant la consistance d'une bouillie tres-claire; la face est pâle, grippée ; le nez est effilé ; le front, la partie antérieure de la poitrine se couvrent d'une sueur froide; le pouls est petit, vif, concentré, serré, le malade est jeté dans un état de prostration considérable.

Dans quelques cas heureux, après avoir présenté cet appareil de symptômes menaçans , la hernie rentre d'elle-même; les selles se rétablissent bi usquement et copieusement , et tous les accidcns cessent en peu de tcm))s ; plus souvent , après un temps d'autant plus court que l'étranglement est plus énergique, le malade est pris de tous les symptômes d'une péritonite violente , et il périt en quelf[ues heures; plus souvent encore , la tumeur s'afl'ais.'çe brusquement et devient insensible, les traits se décomposent , la pâleur envahit toute la surface du corps qui est en même temps recouvert d'une sueur hoide et visqueuse; la prostration des forces est extrême, le pouls devient insensible , etc. ; ces signes font reconnaître que l'inaummalion s'est terminée par la gangrène des parties déplacées.

Tant que la maladie n'est point arrivée à ce point où , la gangrène s'étant déclarée , il s'établit dans la tumeur un travail d'élimination dont le but est

d'opérer la séparation des parties mortes d'avec les parties vivantes, les symptômes de l'étranglement sont à peu près les mêmes, quelle que soit la composition des hernies. Les hoquets , les nausées , les vomissemens , la constipation, se manifestent lorsqu'il n'y a qu'une |)artie de la circonférence de rinleslin engagée, comme quand toute une anse intestinale est sortie de la cavité abdominale ; ces accidens surviennent encore, lors même que l'épiploon forme à lui seul la hernie , avec cette différence toutefois , que dans ce cas on peut presque toujours faire cesser la constipation au moyen des purgatifs. Lorsque le malade succombe aux symptômes purement inflammatoires ou à ceux c|ue nous avons indiques comme annonçant la terminaison de l'inflammation par la gangrène, les symptômes sont encore à peu près les mêmes , que la tumeur ait été une enlérocèle, une épiplocèle ou une eiitéro-épiplocèle ; seulement fjuand l intestin entre dans la composition de la hernie , il arrive souvent qu'à l'espèce de Calme trompeur déterminé par la modification des parties, succèdent tout à coup de vives douleurs accompagnées d une tension considérable de l'abdomen, qui annoncent que l'iiileslin s'est déchiré à l'endroit où il était étranglé , et qu'il s'est fait un épanchement stercoral dant la cavité du péritoine.

Mais lorsque le malade doit survivre aux accidens terribles qui sont la suite nécessaire de la gangrène de la hernie par étranglement , la marche que suit ultérieurement la maladie présente des différences assez tranchées qui dépendent de la composition de la tumeur et de la quantité des parties qui s'y trouvent engagées. Lorsque c'est l'épiploon qui a été étranglé et qui s'est gangrené, le pouls se relève peu à peu , la coloration et la chaleur reviennent à la périphérie du corps , les vomissemens et la constipation cessent; la tumeur après s'être brusquement affaissée, s'enflamme de nouveau ; bientôt on y sent une, fluctuation bien évidente, ordinairement accompagnée d'une crépitation analo- , gue à celle que produit l'emphysème, la peau correspondante au point fluctuant rougit et s'amincit, et elle se perce d'une ou de plusieurs ouvertures a travers lesquelles s'écoule un pus abondant , mêlé à des gaz d'une odeur fétide , et à des lambeaux grisâtres et mollasses , que l'on est quelquefois obligé à'e\- ^ traire au moyen de pinces à pansement, et qu'il est facile de reconuaitrc pour.j les débris de l'épiploon mortifié. Dès que toutes les escarres ont été extraite»^, ou expulsées, la supiiuration diminue, les parois du foyer se recollent, etle^ malade guérit à peu près comme d'un abcès ordinaire.

Lorsque l'étranglement et la gangrène ont atteint l'intestin , mais dans um\ petite partie seulement de sa circonférence , les accitlens bien qu'à peu près les.| mêmes que dans le cas précédent , sont cependant plus rapides ; la fluctuation se ^ fait sentir plus promptement dans la tumeur; celle-ci est plus rénitente , plus élastique ; on y sent une crépitation plus marquée ; quand elle s'ouvre ou quand j on l'ouvre , elle fournit beaucoup plus de gaz que de pus , et celui-ci est mêlé à | une certaine quantité de matières stercorales qui lui communiquent leur coulcui j et leur odeur. Peu à peu cependant ce liquide reprend les qualités d'un pu.' louable et de bonne nature , la quantité proportionnelle de gaz et de matière! stercorales diminue, et il finit par sortir pur; bientôt le foyer tarit, ses parois se rapprochent , et le malade guérit, ou bien il s'établit une fistule stercobale ,

Lorsque la gangrène a atteint une grande partie delà circonférence oii la j totalité d'une anse intestinale , la tumeur se transfoi-me ordinairement en un| vaste abcès stercoral et gangreneux qui s'étend quelquefois fort loin dans j paisseur des parties molles voisines ; la peai» prend une couleur livide, elle sï, couvre de phlyctènes , se gangrène , et se transforme en escarres larges et profondes dont la chute est suivie de l éliraination de celles qui résultent de h mortification du sac et de l'intestin : toutes les matières alimentaires s'échap-, pent au dehors , et il s'établit un anus anormal.

Les lésions cadavériques que l'on rencontre à la suite de l'étranglement dei, hernies sont en rapport avec la nature des symptômes auxquels les malades on succombé. Si les symptômes d'une inflammation abdominale violente ont seul , été observés pendant la vie, on trouve le péritoine rouge, injecté, et les cir , convolutions intestinales unies entre elles parles exsudations pseudo-membra- 1 neuses. Il est facile de distinguer l'un de l'autre les deux bouts de l'intestin qu concourent à former l'anse intestinale étranglée; le supérieur ou stomacal es , rouge , considérablement dilaté par les gaz et les matières qui le remplissent , l'inférieur ou anal a presque conservé sa couleur naturelle , il est vide, con , tracté et resserré sur lui-même; le sac herniaire contient quelquefois de I |, sérosité rougeàtre , sanguinolente; I anse qu'il renferme est épaisse, d'ul-i rouge foncé, brunâtre ou noirâtre ; elle offre une rainure profonde et circulai quelquefois accompagnée delà destruction d'une ou de deux de ses tuniques l'endroit qui correspond à la constriction.

Si pendant la vie, aux signes indiquant le passage de l'inflammation à L^ gangrène ont succédé ceux qui indiquent un épanchement dans l'abdomen , o'i trouve dans le sac l'anse intestinale flétrie, ramollie, affaissée, d'une couleu I gris-artloisé , perforée au dessus de l'orifice interne de l'ouverture du passage laquelle a conservé son intégrité, et ordinairement alors, on ne trouve pointd matières lécales dans le sac; la cavité du péritoine en contient seule.

Si aux signes de la gangrène ont succéilé ceux d'un abcès stercoral extérieur sans épanchement d.ms l'abdomen , on trouve que la gangrène, en fiappaii l'anse intestinale incarcérée, a aussi frappé le contour de l'ouverture aponcvroi 1ic|ue on celui tlu collet du sac herniaire , de telle sorte que, ces parties n'of posant aucune résistance à l'écoulement des matières , celles qui dislciidaicnt 1 bout supérieur se sont vidées dans la tumeur au lieu de s'épancher dans 1 péritoine.

Je ne saurais m'empêcher de répéter ici que , bien que l'on observe quelqu* cas où les malades survivent en conservant ou non une fistule stercorale ou ol

HERIVIE.

HÊRrîIE.

iiis anormal , ces cas sont les plus rares ; il résulte de là que réiranglement is hernies est un accident très-grave qui compromet piesque toujours la vie !S malades ; cependant celui qui atteiirt une épiplocèle est moins dangereux 16 celui qui se manifeste dans une hernie intestinale. Je dois ajouler que celui li atteint une hernie survenue à la suite d'un etTort et qui s'est étranglée ssitôt après son apparition, est beaucoup plus aigu et beaucoup plus imméilemcnt dangereux que celui qui survient dans une hernie ancieinie ou qui ccède à l'engouement.

Parlerai-je d'une autre espèce d'étranglement admis par Richter et que , par ^position à l'cCra/igfenient injlaminaloii e dont il vient d êire question , il a mmé ciranglemcnt spasraodique, en l'atlribuant au resserrement spasmodile du contour aponévrotique des ouvertures de passage? Pour peu qu on fléchisse à la nature des tissus qui forment ce conlour et aux propriétés dont : sont doués, on verra que celle de devenir le siège d'un spasme leur a été .fusée, et qu'ils ne peuvent étreindre les viscères qui les franchissent que rce que ceux-ci, libres d'abord, sont devenus plus volumineux par l'elfet .'jn gonflement inflammatoire ou par l'adilition de nouvelles parties , ou que ;]ussés par un effort violent, ils ont momentanément surmonté la résistance «fs faisceaux aponévrotiques qui sont revenus sur eux-mêmes en verlu de leur Isticité ; dans aucun de ces cas , qui ont été indiqués précédemment, il n'y a jfH qui ressemble à un spasme, c'est-à-dire, qui puisse justifier l'emploi des ijyens dits anli-spasmodiques.

■VTraiteinent. Réduire les parties déplacées, les maintenir exactement réduites, i|obttnir, s'il est possible, le resserrement et le retour à l'état normal des (^ertures qui ont livré passage aux viscères; telles sont les trois indications iixquelles ou doit nécessairement cherchera satisfaire dans le traitement des l'rnies.

Foutefois, l'emploi des moyens propres à remplir les deux premières constit^, pour la plupart dos chirurgiens de nos joui's, le seul traitement qu'on <^ve opposer ii ces maladies , qu'ils ne regardent (pie comme susceptibles d'une tre paUialive. Cependant nous verrons que c'est peut-être à tort que , dans un ('•tain nombre de cas au moins , on néglige de remplir la troisième indication (i a pour but la cure radicale.

|o. Réduction des hernies. La marche à suivre pour opérer la réduction des 1 nies varie selon que les organes sont libres, selon qu'ils sont fixés au dehors f des adhérences ou j)ar un excès de volume, ou entjn , selon qu'ils sont i .'ctés d'engouement ou d'étranglement.

Dans le premier cas , en effet, les moyens à employer sont simples , directs, 1 lies , et ils doivent être mis en usage immédiatement : dans le denjier, leur ( ))loi doit être précédé d'autres moyens propres à faire ces»er les causes qui 1 nient la réduction immédiate impossible.

ja réduction des hernies libres se fait par l'opération dite le taxis.

jCS règles à suivre pour l'exécuter convenablcuient sont les suivantes : liMcttre les muscles abdominaux dans le plus grand état de relâchement j)oss le ; il suffit en général pour cela de mettre le ti onc dans une ])osilion demi- 1 :liie en avant , afin de rapprocher les attaches de ces muscles , et de recomr luler aux malades de ne faire aucun effort. Rarement on est obligé de faire i gc des bains , des saignées, ou d'administrer des narcotiques h l'intérieur \ ir remplir cette première indication.

î". Placer la cavité abdominale , et par conséquent l'ouverture qui transmet I viscères au dehors, dans une position déclive par rapport à la tumeur.

Vi l'on fyit coucher le malade sur le dos, les épaules et la tète relevées par i: oreillers, les talons reposant sur le lit, et légèrement rapprochés des I ses , de manière à maintenir les cuisses en état de demi-flexion sur le bassin , circmplit en général d'une manière satisfaisante les deux indications dont i vient d'être parlé : on a mis les muscles de l'abdomen dans le relTichei!nt , et les viscères tendent à rentrer par leur propre poids dans la cavité d'où i sont sortis.

lo. Diriger les efforts de réduction de manière à repousser les viscères dans 1 iens de l'axe du canal qui leur donne passage. Pour cela , !e chirurgien après s^re bien représenté la direction de cet axe , et celle que les parties ont dû tVre pour arriver au dehors , et apès avoir placé le malade convenablement ciivoir pris lui-même une position qu'il puisse garder pendant un certain temps, Esit d'une main la tumeur par son fond , lui imprime quelques mouvcmens de lalité en divers sens, alin de répartir d'une manière égale les gaz et les matres qu'elle renferme , l'allonge ensuite en la tirant dans le sens de l'axe de Ijverture herniaire, et ])endant qu'avec les doigts de l'autre main opposés «' les côtés de son pédicule, il soutient celui-ci pour empêcher les parties de Mir se présenter en trop grande quantité à la fois à l'ouverture de transmission 'd'être refoulées contre ses bords , il la presse doucement comme pour la vider ' lis l'abdomen.

La délicatesse de la texture des organes qui composent les hernies exclut linploi de toute pression violente ; mais quand les efforts sont assez modérés ]kr n'exposer ceux-ci à aucune lésion fâcheuse , on peut les continuer, non- 'lilement sans inconvénient, mais encore avec avantage pendant long-temps, 'lia fumeur est d'un volume trop considérable pour qu'on puisse l'embrasser <i>ne seule main , le chirurgien applique les deux siennes sur les côtés du pécule , et il confie à un aide le soin de disséminer les gaz et les matières dans Ijlumeur , de l'allonger, et enfin de la vider dans l'abdomen en la compriniant l-gement sur les deux côtés. Il n'est point inutile de répéter ici que l'épiplocèle ifilre progressivement et sans bruit , tandis que la hernie formée par uije anse < ntcstjn , rentre en bloc, et fait entendre des gargouillemciis,

DlCT. DE MÉDECINE ET DE ClllRUROIE l'RATlyUES.

I 2°. Conten'.ion des hernies. C'est à l'aide des bandages de diverses sortes que l'on maintient les hernies réduites. Pour que ceux-ci atteignent convenablement leur but, il est nécessaire qu'il soient solidement fixés pour n'être point susceptibles de déplacement; qu'ils exercent sur l'ouverture desortie une pression suffisante pour prc'venir la reproduction de la hernie, sans être néanmoins portée assez loin pour contondre les tégumcns ni alT.iiblir le contour aponévrotique de l'ouverture sur laquelle elle est appliquée. Celle ])ression n'a besoin , pour être efficace , que d'agir dans un sens opposé à la direction qu'ont suivie les organes pour venir du detlans au dehors , c'est-à-dire, par exemple, directement d'avant en arrière , quand les organes sont sortis directement d'arrière en avant , obliquement de bas en haut , et de dedans en dehors , lorsque les viscères ont parcouru un canal oblique en sens inverse , etc. , etc.

En général , luie pression bien dirigée suffit, lors même qu'elle est médiocre, tandis qu'une pression violente reste insuffisante quand elle agit obliquement sur les viscères ou sur les ouvertures.

Tant que le sujet est très-jeune , il faut, pour contenir les hernies , se borner à l'emploi d'une compresse de linge fin, que l'on applique sur l'ouverture et qu'on soutient à l'aiile d'une bande de toile de futaine ou même de cuir. Mais ces sortes de bandages , qui offrent l'avantage de pouvoir être fabriqués partout et de pouvoir être facilement renouvelés , ont l'inconvénient grave de mal contenir les hernies , parce qu'ils se relâchent et qu'ils agissent toujours directement d'avant en arrière sur les ouvertures , tandis que beaucoup de celles-ci ont un trajet oblique. Aussi , excepté les cas dont je viens de parler, et ceux où l'on ne peut s'en procurer d'autres, il faut contcrur les hernies à l'aide d'un bandage élastique. On trouvera au mot Bkayer , auquel nous renvoyons , fous les renseigncmens désirables sur le mode de construction et d'application, et sur les avantages et les inconvéniens de ces sortes de bandages.

Dans les cas ordinaires, le bandage peut être enlevé la nuit, parce qu'il est inutile pendant tout le temps que le malaile reste au lit, puisque pendant le décubitus sur le dos . la tumeur tend plutôt à rentrer qu'à sortir. Cette pratique , qui rend la pression intermittente, a d'ailleurs l'avantage de soulager la peau et d'empêcher qu'elle ne s'enflamme et s'excorie. (Nous considérons toujours ici l'emploi des bandages comme un moyen seulement palliatif.)

Mais si le malade est dans quelque circonstance particulière qui l oblige à de grands efforts , comme , par exemple , quand il est sujet à de longues quintes de toux, quand il est affecté d'ischurie, quand il s'agit d'une femme en couche, etc. , etc. , on doit tenir le bandage appliqué même pendant la nuit. Si 1.» peau s'enflamme et s'excorie, il faut rechercher à quoi tient cet accident : dans beaucoup de cas , il dépend d'une trop forte pression exercée par le ressort du banilage : il faut alors changer celui ci ; dans d'autres circonstances , il fient tout simplement à une trop grande délicatesse de la peau. Il faut alors recouvrir les parties de terre cimolée , de poudre de pierre calaminaire , ou de quelques autres préparations analogues , et appliquer entre la pelote et les parties une compresse de linge fin [)liée en plusieurs doubles , qui a le double avantage d'amortir la pression et celui de préserver la peau dont la pelote est recouverte , de l'action delà transpiration cutanée qui l'altère et la durcit.

Il ne suffit pas qu'un bandage contienne une hernie au moment de son application , pour qu'on soit sur qu'il continuera tie la maintenir exactement. 0« ne peut acquérir cette certitude qu'après plusieurs jours d'usage, parce que les parties, d'abord épaissies par le refoulement qu'elles éprouvent, ne tardent pas à céder à la compression , à s'amincir, à s'aplatir, de telle sorte , qu'après avoir concouru à oblitérer l'ouverture herniaire , elles la laissent , après quelque temps, en partie libre , et que certains organes, et en particulier l'épiploon , ont une merveilleuse facilité pour s'insinuer dans les passages les plus étroits. Il est donc important , toutes les fois qu'on essaie un bandage , de recommander au malade d'en observer attentivement les effets. Si la hernie venait à se reproduire par dessous la pelote du bandage, il devrait, non pas augmenter la constriction exercée par celui-ci , ainsi que le font par ignorance la plupait des malades , au risque de provoquer un véritable étranglement , mais se hâter au contraire de se mettre au lit, d'ôtcr le bandage , et de réclamer les secours de l'art.

Le chirurgien appelé recherchera avec soin la cause de l'inefTicacité du bandage ; s'il reconnaît que la pelote n'offre pas les dimensions nécessaires ou la forme convenable , il la fera modifier selon le besoin ; si , au contraire , la construction de la pelote est satisfaisante, il fera changer la courbure du ressort , car la réapparition de la hernie ne peut provenir que de ce que la pelote, si elle est convenablement disposée pour oblitérer convenablement l'ouverture , n'agit pas sur elle dans une direction convenable.

3°. Cure radicale des hernies. On a de tout temps cherché à obtenir la cure radicale des hernies ; mais soit parce que la plupart des moyens qu'on a successivement employés pour parvenir à ce but sont restés ineflicaces, soit aussi parce que plusieurs d'entre eux, créés dans l enfance de l'art, se ressentaient de la barbarie de celte époque, soit enfin parce que l'invention de bandages contenlifs efficaces a donné le moyen de mettre le malade à l'abri de dangers qui dépendent de la maladie, en ne lui en faisant couiir aucun, on a presque généralement renoncé de nos jours à tenter cette cure. On n'a peut-être pas fait asse? attention que, pour être efficaces et obtenir une confiance méritée, les moyens contentifs demandent une surveillance de tous les inslans : que mal appliqués ils sont plus nuisibles qu'utiles, et que, si quelques malatles sont placés dans des conditions assez heureuses pour que cette surveillance puisse être exercée dans toute sa rigueur, et pour subvenir aux dépenses d'argent qu'elle nécessite, le jjlus grand nombre des autres, appartenant aux classçs

HERjVIE.

HERNIE

laborieuses et peu aisées, ne trouve souvent clans Tapplicalion des bandages qu'une ressource précaire et insuffisante qui n'est propre qu'à leur inspirer une sécunié dangereuse, et qui dans beaucoup de cas provoque directement les accideus qu'elle est appelée à prévenir. Il suffit, pour preuve de celte assertion , de rappeler le grand nombre d'opérations de hernies étranglées que l'on fait tous les ans dans les hôpitaux de Paris.

Chercher à obtenir la cure radicale des hernies est donc en soi une chose bonne et utile , et y parvenir serait rendre un immense service à l'humanité.

11 ne sera donc point inutile ici de rappeler d'une manièi e rapide les différentes méthodes de traitement qui ont été usitées dans cette intention , afin de mettre le lecteur à même déjuger si q\ielques-un3 n'ont point été abandonnés à tort , et si d'autres ne pourraient point conduire sur la voie d'améliorations importantes.

On peut rattacher ces méthodes à cinq chefs principaux,

Les unes consistent dans l'emploi des topiques irritans , astringens on cansliques, qu'on applique sur la peau , dans l idée de propager leur action jusqu'aux ouvertures herniaires ; les autres consistent dans des actions toutes mécaniques; d'autres sont de véritables opérations chirurgicales au moyen desquelles on agit tlirectement sur les tissus qui concourent h donner passage aux viscères , pour obtenir l'oblitération de ce passage ; d'autres consistent tout simplement dans une position telle, que les organes perdent leur tendance à se porter au dehors : entin , au cinquième chef se rattachent quelques méthodes mixtes, qui se composent de la réunion de plusieurs des moyens appartenant aux quatre premiers.

1°. Tofjiqiies. La plupart des topiques qui ont été toui- à tour préconisés contre les hernies, étaient astringens et toniques.

En efl'et , c'est à celte classe qu'il faut rapporter les cataplasmes dans lesquels entraient les farines d'orge et de fèves , l'aloës , le mastic, le bol d'Arménie, conseillés par Ambroise Paré ; l'usage intérieur de l'aimant, et les applications externes de limaille de fer, qu'il annonce avoir été employés avec succès par un chirurgien de son temps ; les poudres de sangdragon , de mastic , d'encens , de noix de cyprès unies à la poix noire, et incorporées dans du blanc d'œuf, le fameux emplâtre contra rupturain ties anciens ; le cérat de brique de Fabrice d'Aquapendcnte , la terre sigillée, les sachets au vinaigre de Vertluc ; la décoction de chiendent et de garence, indiquée par Arnauld ; le remède du jirieur de Cabrière , consistant dans l'usage intérieur de l'acide muriatique et dans une fomentation locale de vin rouge ; les sachets de poudre de chêne trempée dans du vin , employés par Dessessarts ; l'emplnlre de térébenthine, de bois de santal et de lormentille de Babynet, etc.

Il esta remarquer que tous les chirurgiens de bonne foi, à la tête desquels ou doit placer A. Parc, tout en vantant reflicaciié de ces remèdes, et en appuyant cette opinion d'observations qui leur sont propres, se sont accordés à dire qu'ils ne peuvent réussir que sur les snjels très-jeunes; et comme l'expérience a prouvé que chez ces sujets il suffisait souvent de maintenir la hernie exactement réduite au moyen d'un bandage, pour qu'elle guérît par suite des progrès de l'âge , il en est résulté d'une part que l'on s'est peu à peu imbu ilc l'idée (pie chez les enfaiis l'application d'un brayer suffisait pour guérir le mal; et que chéries individus plus avancés en âge , la maladie étant incurable , on ne devait plus lui opposer qu'un moyen palliatif, qui est encore le brayer. Telle était l'opinion généralement dominante, lorsque dans ces derniers temps plusieurs personnes ont pensé que l'intervention de l'art pourrait être plus utile aux malades, non-seulement en bas âge, mais encore aux malades adultes; quelques-uns ont préconisé des topiques nouveaux, et d'autres des opérations nouvelles , ainsi que nous le venons plus bas. Parmi les premiers on doit citer M. Beaumont , qui a fortement préconisé l'application de pelotes composées de poudre d'opium brut, de noix de galle et de cyprès, de cendre de marronnier d'Inde et de sous-carbonate d'ammoniaque , et celui de sachets composés de substances astringentes et toniques trempés dans une décoction vineuse de même nature.

C'est encore parmi les topiques , puisqu'ils étaient appliqués sur la peau , que l'on doit ranger les vésicatoires et les caustiques ; leur aciion peut varier depuis la simple irritation, jusqu'à la désorganisation complète des tissus. On sait assez comment on applique les vésicatoires et les cautères potentiels. Albucasis employait le feu et se servait pour l'appliquer d'un instrument fait expiés- il consistait dans une espèce de disque circulaire, d'un pouce ou un pouce el demi environ de diamètre, si'.pporté ]iar un manche, et d' une lies faces duquel se détachaient à des intervalles égaux , huit ou dix tiges de deux à trois lignes de longueur, terminées chacune par une boule; c'étaient tous ces petits globes qui, élevés à la température rouge , constituaient autant de boutons de feu qu'on appliquait en même temps sur la peau près de l'ouverture herniaire. La cautérisation, à cause des douleurs qu'elle déterminait, de son inefficacité quand on en bornait l'action à la surface de la peau, et de ses dangers dont le mala<le ne relirait souvent aucun fruit, quand on la portail jusqu'au point d'ouvrir le sac herniaire , est maintenant justement abandonnée. Il en est de même de l'usage des vésicatoires, qui sont moins dangereux , mais qui paraissent inefficaces.

2°. /Iclion màcanùjue; compression. La compression est un des premiers moyens que l'on a dû opposer aux hernies , soit comme palliatif, soit dans l'espoir d'en obtenir la cure radicale. Celse l avait déjà indiquée pour les enfans comme moyen curatif; il la faisait avec une pelote attachée à l extrémi é d'une longue bande à l'aide de laquelle il faisait ensuite des circonvolutions qui entouraient le corps et passaient sur la j^elote pour la fixer et la soutenir j il indi-

que aussi que l'on peut, après la réduction de la hernie , placer les enveloppes entre ileux plaques de bois, et les y comprimer jusqu'à ce ([u'elles tombent en gangrène. C'est un des moyens qu'il oppose au% hernies ombilicales. Aëtius exécutait la compression à l'aide d'un papier placé en plusieurs doubles et mouillé; dejiuis ou l'a exécutée au moyen des brayers élastiques, que l'on a pourvus pour cela de ressorts tics-forts. Ambroise Paré s'en servait comme d'auxiliaire à l'application des topiques. Blégny , l'inventeur des bandages élastiques . J.-L. Petit, Juville, etc. , etc. , l'ont aussi vantée; elle a aussi été conseillée dernièrement par un chirurgien allemand qui a pensé que, pour en obtenir l'effet désiré , c'est-à-dire la cure radicale, on devait la rendre assez forte pour gangrener les envelo])pcs qui forment les parois de la poche dani laquelle sont contenus les viscères. Dansées derniers temps elle a encore été annoncée à Paris, par M. Fouinier (de Lempdes), comme devant suffire pour procurer la cure radicale , même sur des adultes. Il a construit pour cet objet des bandages à pelotes élastiques dont on peut augmenter la force à l'aide d'une vis de pression. M. Eeaumoiit la regarde comme un auxiliaire indispensable à l'action de son topique.

Il est évident qu'à l'aide de la compression seule , et sans qu'il soit nécessaire de la porter au point de déterminer la mortification des parties qui y sont soumises, on peut dans quelques cas obtenir la guérison radicale des hernies; parce que, d une part, l'action directe du moyen compressif a pour effet d'em-, pécher les viscères de se présenter dans l'ouverture ou dans le canal qui leur livrent passage, et de permettre à ceux ci de se resserrer ; et que , d'autre part , cette action en condensant les tissus qui y sont soumis , en les irritant, ' en les inflammant même , y détermine un accroissement de consistance , une ' rigidité qui peut leur donner la faculté de résister désormais à la pression de* viscères ; toutefois il est évident qu'une condition indispensable pour la réussite, c'est que non-seulement les ouvertures de transmission ne soient pas fort! dil.itécs , mais encore qu'elles tendent à se resserrer ; or, ces cas doivent èlrBfi fort rares , surtout pour les adultes et les vieillards. Chez ceux-ci il arrive sou*! veut que la pi lote, ap|)liquée sur une ouverture très-large , pousse au devant);! d'elle les tégumcns, ainsi que les tissus qui les doublent et qui concourent à former le péiliculc de la hernie , et les engagent clans l'ouverture qu'ils dilatent , el dont le contour se trouve de plus en plus affaibli , de telle sorte que la [ircssion produit un effet tout contraire à celui qu'on en attend.

On ne parvient pas toujours , à beaucoup près, à obvier à cet inconvénient en surmontant le bandage d'une large pelote , parce qu'alors , l'action étani' répartie sur une trop grande surface, la compression reste sans efficacité. Ell( est d'ailleurs douloureuse et difficile à supporter. Enfin, si, d'un côté , Ici observations de A. Paré, de J.-L. Petit , d'Arnaud , de Lawrence , etc. , on prouvé que ce moyen appliqué à des sujets avancés en âge a pu procurer dc; guérisons solides; d'un autre côté, celles de Manget, de Piichter, de L.-J Petit et d'autres, prouvent que dans quelques cas cette guérison est achetci par des accidens inflammatoires graves , ou même par la grangrène des parties celles de Wilmcr et dc Schmuclîer, que quelcjuefois ces accidens peuvent en ' traîner la mort des malades; celles de Ledran , que souvent la communicationn'est pas complètement oblitérée; enfin d'autres faits prouvent que la maladii peut récidiver après plusieurs années de guérison apparente. La compressioi est doue , en définitive , un agent sur lequel il faut peu compter lorsqu'on l em ploie seul ; mais nous verrons que, combiné à d'autres , il peut devenir d'uiu grande utilité.

3°. 0/jér/jtions ckirtirgi'cales. On ne s'est jias borné aux moyens , en gcné ral peu dangereux et comparativement peu douloureux , dont nous avons fai précédemment mention : les opérations les plus graves ont aussi été mises ei usage pour obtenir la cure radicale des hernies. C'est ainsi qu'on a tour à tou employé la ligature, l'incision , la suture , l'excision et la cautérisation du sa > herniaire , et que de nos jours ou à peu près on a recommandé la dilatation ' les scarifications et l'oblitération de l'orifice de ce sac. '

a. Ligature. On a pratiqué cette opération de tliverses manières. Tantôt'! ainsi que Celse le rapporte, après avoir réduit les hernies on traversait le' enveloppes près de l'ouverture abdominale, à l'aide d'une aiguille armée d deux fils que l'on serrait ensuite de chaque coté , soit sur la peau , soit dan ' un sillon circulaire pratiqué aux tégumens avec un bistouri.

D'autres liaient circulairement le pédicule de la poche formée par les en»e lo]ipes , soit sur la peau , soit encore dans une incision circulaire.

Ou trouve dans les œuvres de J.-L. Petit l'indication d'un procédé qui cou siste à serrer graduellement le fil à l'aide d'une clavette.

Enfin , on ne s'est pas toujours borné à lier les enveloppes. Quelques prati ciens , Pelletan entre autres, y ont compris , et avec succès , uue petite parti' d'épiploou qui s'y trouvait adhérente.

Dans tous ces cas , toute la poche dans laquelle avaient été reçus les viscbrf ' tombait eu gangrène , et il se lormait vis-à-vis de l'ouverture un tissu inodi laire cpii par sa solidité pouvait l'oblitérer et s'opposer à la reproduction de i hernie; mais pour que la ligature offre quelques chances de succès , il e: encore nécessaire que l'ouverture ne soit pas très-large et qu'elle tende a i resserrer, condition qui ne se rencontre que dans les hernies peu anciennes < affectant en général déjeunes sujets. Il est important de plus, pour la réussil de la ligature en particulier, que les enveloppes forment une poche isolée tl toutes parts et réirécie à son origine , de manière à offrir un pédicule qui pu'-'*' être embrassé facilement par les fils ; or, cette dernière conilition ne se rci contre guère que dans les hernies ombilicales , et c'est pour cette raison qui dc nos jours, l'usage de la ligature, étendu d'abord à toutes les espèces i

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Iji-nies, a été restreint à celle de l'ombilic qui offre seule quelques prises à ce iiyen : nous y reviendrons par la suite.

b. Incision. On a aussi cherché à obtenir la guérison en incisant le sac , afin I le fai re suppurer.

Pour les hernies ventrales, surtout pour celles qui sont vers les régions iiques , et qui sont la suite de contusions des parois de l'abdomen, Celse i.jporte que quelques chirurgiens faisaient aux enveloppes une incision en

■me de feuille de myrrhe, c'est-à-dire une opération qui tenait le milieu litre l'incision simple et l'excision. Pour le même cas, il conseille encore de : re coucher le malade sur le dos , de réduire les intestins , et, après s'être jsuré par le toucher du lieu correspondant à sa solution de continuité des mus- 1 18 , d'inciser les enveloppes de la hernie vis-à-vis de ce point ; puis de rafraîlir les lèvres de cette solution de continuité en cas qu'elles soient cicatrisées ,

de pratiquer la suture en embrassant dans les fils toute l'épaisseur des parois idominales , y compris le péritoine.

La disposition des ouvertures par lesquelles se font ordinairement les her- :;s n'y rend pas possible l'emploi de l'incision suivie de suture , telle que lise la conseille pour les hernies ventrales, les seules auxquelles ce moyen :it applicable. Quant à l'incision pure et simple des enveloppes et du sac , rès avoir été abandonnée , comme la plupart des opérations destinées à proirer la cure radicale , elle a été de nouveau préconisée par Lieutaud et Lejanc , qui l'ont vu réussir, et employée par J.-L. Petit; mais a\ec peu de cecs. Un malade a succombé, et deux autres ont couru de très-grands danrs , par la violente inflammation locale ou par son extension jusqu'au périiiie abdominal. Acrel , Sharp , ont vu périr, le premier, un , le second , trois ilades, sur les([uels on l'avait essayée. Abernethy en a vu d'autres éprouver s accidens très-graves. Ces résultats malheureux qui avaient déjà fait renonr Petit à la pratiquer de nouveau, l'on fait proscrire , par la plupart des iruigiens de nos jours. Cependant, si l'on considère qu'en général , lorsl'oa pratique l'opération de la hernie étranglée avant que l'inflammation des i^anes incarcérés soit parlée très-loin, et surtout avant qu'elle se soit éten- ,ie jusqu'au péritoine abdominal , l'opération réussit , on est tenté de penser le les praticiens qui viennent d'être nommés ont été desservis par des circooiiices malheureuses, et que , si l'on pouvait espérer que cette opération put uciirer la cure radicale , on devrait la réhabiliter : car il est didicile de concelir comment la complication d 'un étranglement et d'une inflammation pourrait

1 diminuer les dangers. Mais l'expérience a aussi prononcé sur celte question, la récidive des hernies, événement ordinaire , quoique non constant , à la

lile de l'opération tie la hernie étranglée , prouve suraboudamineiit que l'on

2 devrait pas compter sur l'incision des enveloppes pour obtenir la cure (licale.

c. Excision. C'étaient déjà , ainsi que nous l'avons dit , une sorte d'excision

10 l'ablation d'un lambeau en forme de feuille de myrrhe que l'on pratiquait I temps de Celse , et que l'on trouve encore conseillé par Lanl'ranc. On a depuis odifié cette opération. C'est ainsi que quelques chirurgiens se sont bornés à inserles tégumens et à enlever seulement à l'aide de ciseaux les bords de ladivion du sac ; tandis que d'autres ont sépaié , par la disseclion, le sac de toutes •s parties environnantes et l'ont retranché tout entier en le coupant le plus rès possible de l'abdomen. Il est évident que la première de ces opérations n'a icuii avantage sur celle qui a été conseillée par Celse , et qui a été justeleiit abandonnée. Il y a même des cas où elle offrirait un danger particulier, l'est ainsi que l'on a vu souvent la rescision des bords du sac herniaire pratiquée S])rès l'opération de la hernie inguinale étranglée, dans le seul but de retrancher

11 excédant de parties membraneuses qui s'opposait au rapprochement de la iaie, être suivie de la lésion de quelques artères développées cxtraordinaireiciit , ou même de celle de l'artère spermatique et de l'atrophie du testicule , t celle opération est aujourd hui abandonnée. Quant à l'excision complète , 1 tlouleur et les dangers qu'elle occasionne et qui ne sont compensés par auune certitude de réussir à provoquer une cure radicale, l'ont fait depuis long-

Iliemps justement abandonner.

I Que dirais-je de l'excision complète du sac avec les parties contenues dans |ja cavité , opération qui a été pratiquée par Thiébaut , pour remétiier aux ccidens inflammatoires qui s'étaient développés dans une vieille hernie induée irréductible depuis long-temps, à la suite d'un coup: si ce n'est que la rudence ne permettra jamais d'imiter une semblable opération, qui exposeuit à léser des organes importans contenus dans la cavité du sac.

Id. Cautérisation. On a aussi cherché à obtenir l'oblitération des ouvertures icrniaires par le moyen de la cautérisation. Les Arabes , Roger, Guy de Chauioc , A. Paré et L. Petit, etc., ont employé le fer rouge qu'ils portaient sur rorilicc du sac herniaire après avoir réduit les parties déplacées. Dans les ^ernies inguinales , ils cautérisaient directement sur le pubis pour en obtenir lex foliation.

. D'autres ont employé les caustiques de diverse nature qu'ils portaient sur le même point.

; Des accidens de la plus grande gravité ont été le résultat de l'emploi de la fcautérisation appliquée à la cure radicale des hernies , et l'Académie de chirurgie , par l'organe de Bordenave , en a fortement blàmc l'emploi qui depuis ce temps est tombé dans un juste discrédit.

e. Dilatation. Leblanc a imaginé d'ajipliquer à la cure radicale des hernies le moyen dilatant , qu'à l'imitation d'Arnaud il employait pour lever l'étranglement. 11 est trop évident qu'une semblable opération, en affaiblissant le contour des ouvertures, doit avoir un effet tout contraire à celui qu'en attendait

son auteur, pour qu'il soit nécessaire d'insister davantage sur ce point.

f. Scarifications. Le conseil de chercher à obtenir la cure radicale des hernies , en pratiquant, sur la circonférence de l'ouverture aponévrotique qui livre passage aux viscères, qu'on attribue à Léonidas , et qui a été formellement approuvé par Freytag , La Charricre et Mauchart , a semblé à la plupart des chirurgiens ne devoir conduire qu'à un jdus grand affaiblissement de ces ouvertures , et à une augmentation ))raporlioiiiiée de la maladie. C'est dans ce sens que J.-L. Petit, Heister, Richter, Lassus , etc. , l'ont blâmé. D'autres ont pense que l'épanchcment de lymphe coagulable qui devrait résulter de toutes ces petites incisions serait bien propre à confondre en une seule et même cicatrice tous les tissus qui concourent à former le contour de l'ouverture ■> ainsi (|ue les tissus voisins , et à produire une cicatrice solide. Je ne puis partager cette opinion qu'en ce qui regarde le sac herniaire. Je conçois très-bien que plusieurs incisions pratiquées à l'intérieur de la circonférence de son col , pourront en définitive, et par suite d'une cicatrisation générale, en former une espèce de bouchon capable de s'opposer au retour du mal , pourvu , toutefois , que l'ouverture aponévrotique soit très-peu dilatée, car si cette ouverture est large ,uiie hernie restera toujours possible entre sa circonférence et le bouchon flottant à son centre. INIais si on porte l'incision sur la circonférence de l'ouverture aponévrotique , le propre de ces ouvertures étant d'être tendues dans tous les sens , il en résultera nécessairement un affaiblissement plus grand qu'auparavant ; et lors même qu'il se formerait fiar suite de répanchemcnt d'une lymphe coagulable , une cicatrice qui réunirait la division et la confondrait avec les débris du collet du sac herniaire en une seule masse, il me parait évident cjue , dans le point correspondant à la cicatrice des tissus aponévrotiques , la lé^istance sera diminuée.

Oblitération des owerluves herniaires. — Les méthodes qui ont élé précédemment décrites ont toutes pour but d'oblitérer les ouvertures herniaires en délermiuanl une inflammation et la formation d'un tissu inotiulaire aux dépens lies tissus qui se trouvent dans les ouvertures elles-mêmes ou dans leur voisinage; dans celles qu'il me reste à faire connaître, on oblitère directement ces ouvertures en y interposant une sorte de bouchon organique. Déjà Garangeot avait conseillé de pelotonner dans l'anneau aponévrotique le sac herniaire eu le pinçant à travers ces tégumens sans les ouvrir; opération tout-à-fait impossible dans la plupart des cas.

Dans ces derniers temps, deux chirurgiens ont cherché à produire directement le bouchon organisé par deux méthodes qui leur sont propres.

La première a été imaginée par M. Jameson , de Baltimore. Une dame à laquelle il avait été obligé de pratiquer roi)ération de la kclolomie pour une hernie crurale étranglée, voyant, quelque temps après, la maladie reparaître et en ayant conçu beaucoup de chagrin , vint lui demander de la guérir, à tout prix, radicalement de sa maladie. Vaincu parles instances de cette dame, M. Jameson se décida à tenter l'opération suivante: Après avoir mis l'anneau crural à découvert, il tailla, aux dépens des tégumens voisins, un lambeau allongé en forme de lame de lancette, de deux pouces de long et de dix lignes de large à sa base , qui était libre , le disséqua , le renversa vers l'anneau dans lequel il l'introduisit, et l'y fixa en réunissant la plaie au moyen de quelques points de suture. La malade guérit; le lambeau s'étant probablement réuni comme celui que l'on réserve pour réparer la perte du nez ou celle des lèvres ou des joues.

On sent que cotte opération a besoin d'élre répétée pour que l'on puisse en assigner la valeur réelle. Quoi qu'il en soit , si 1 expérience venait à prouver qu'il est facile d'oblitérer ainsi l'anneau crural par un bouchon animal , il vaudrait peut-être mieux , lorsque l'on est appelé à lever l'étranglement d'une hernie crurale, se servir du sac lui-même pour oblitérer l'ouverture , afin de prévenii' le retour du mal. Dans ces hernies, en eflfet, il est presque toujours très-facile d'isoler le sac de toutes parts avec le doigt; et il suffirait de le rouler sur lui-même et de le renverser pour le placer dans l'ouverture, ainsi que cela a élé exécuté, et de l'y fixer par le rap|)rochement , au moyen de quelques points de suture, des lèvres de la plaie extérieure.

L'autre méthode est de l'invention de M. Belmas. Au moyen d'une canule courbe armée d'une pointe à l'une de ses extrémités , ce chirurgien traverse de part en part les eriveloppes de la hernie, préalablement débarrassées par le taxis de la présence des viscères; l'instrument plongé de dehors en dedans , vers la partie la plus éloignée du pédicule de la tumeur, traverse les enveloppes et pénètre dans la cavité du sac ; la pointe est alors conduite le plus près possible du col de cette poche et par conséquent de l'ouverture aponévrotique, et traverse de nouveau toutes les parties pour sortir à travers les tégumens dans le lieu correspondant ; à l'autre extémité de celte canule est fixée une poche en baudruche très-fine , et vide ; la canule tirée de dedans en dehors , fait pénétrer cette poche dans la cavité du sac en l'entraînant comme une aiguille entraine le fil passé dans son chàs , et bientôt la partie de cette poche sur laquelle est vissée la canule, vient sortir par la seconde plaie tandis que le corps de la poche reste fixé dans la cavité du sac près de l'orifice de son col. La canule sert alors à remplir d'air le sac de baudruche qui se trouve ainsi transformé en une sorte de petit ballon. Des expériences nombreuses faites |)ar M. Belmas sur les animaux vivans , lui ont appris que ces corps abandonnés dans les cavités séreuses ne tardent pas à s'y fixer , à déterminer la sécrétion d une espèce de lymphe qui traverse leurs parois , s'épanche dans leur cavité en se combinant arec leur tissu, et s'organise de manière à le transformer en un noyau solide. C'est en partant de ces faits que cet ingénieux chirurgien a pensé à les appliquer à la cure radicale des hernies ; le noyau organique en lequel se transforme le sac de

HERKIE,

HERNIE

baudruche élaiif, en effet , bien propre à s'opposer efTiCiiccnicnt à îa reproduction (le la maladie.

Sur quatre essais consignés dans le mémoire de M. Belmas . l'un a pour objet une hernie inguinale ancienne affectant un vieillard de soixante-quatorze ans; un autre un jeiuie homme de f|Udtorze ans affecté d'une hernie inguinale congéniale , compliquée d hydrocèle; le troisième, une hernie ombilicale affectant une fille de vingt-huit ans ; le quatrième , un homme âgé de cinquante-sept ans affecté dune hydro-sarcocèle ; un cinquième, recueilli depuis la publication du mémoire , a pour sujet u)i homme de soixante ans affecté d'une hernie inguinale double.

La première opération a seule complètement réussi sans accidens.

Le sujet delà seconde observation a éprouvé des accidens graves d'inflaninialion, auxquels il a failli succomber, mais enfin il a guéri.

Le sujet de la troisième est, is la vérité, guéri, mais l'indocilité de la malade aj-ant obligé h; chirurgien à retirer la baudruche après quelques heures de séjour seulement, il est évident que la guérison a été due, dans ce cas, à l'inllanimalion du sac qui a e'té manifeste , et qui aurait pu être provoquée par tout aulre moyen, et non au travail d'organisation d'une lymjjhe épanchée, ainsi que le proposait 1\L Belmas.

Le sujet de la cinquième opération est mort des suites d'un érysipcle phlegmoneux,qui, de même que l'inflammation intestinale dont a été attaqué le sujet de la seconde , peut bien n'avoir point été seulement produite par l'opération elle-même, mais au développement de laquelle celle-ci n'a nécessairement point clé étrangère.

Quant h l'iiydro-sarcoccle à laquelle M. Belmas a appliqué son moyen, bien qu'il ait réussi à j>roduire l'adhésion de la tunique vaginale, il est évident que la réussite dans ce cas ne prouve que peu en faveur de refficacilé du njo^'en considéré comme propre h déterminer la cure radicale des hernies.

Il résulte de là que tout en applaudissant au travail curieux de M. Belmas , il faut encore attendre de nouvelles expériences pour aiiprécicr à sa juste valeur la méthode qu'il a proposée.

4o. Position. Déjà conseillée par A. Paré, la position a surtout été fortement préconisée dans ces derniers temps par M. Ravin, qui en a vanté les avantages, et qui l'a présentée même comme le seul moyen d'obtenir sûrement la cure radicale des hernies. Suivant lui , il est évident que les topiques sont tout-à-fait sans action pour resserrer les ouvertures dilatées; que la ligature , la suture , l'excision, la résection , et la cautérisation du sac herniaire , opérations dangereuses el quelquefois mortelles , en bornant leur action h le destruction du sac, et en laissant dilatées les ouvertures aponévrotiques , ne font c[ue replacer le péritoine et les parties contenues tians l'abdomen, dans les conditions où ils se trouvaient avant l'apparition de la hernie.

Toujours suivant le même praticien, si l'on considère que presque toutes les ouvertures par lesquelles les viscères abdominaux sortent de la cavité du ventre , ne sont que la terminaison de canaux plus ou moins longs, on sentira que les brayers sont sujets aux mêmes inconvéniens ; car ils sont surmontés d'une pelote plate, celle-ci , bien qu'empêchant les viscères de tomber dans la cavité du sac , ne s'oppose en aucune façon à ce qu'ils entretiennent dans un étal de dilatation toute la partie du canal derrière laquelle elle est appliquée ; mais si cette pelote est convexe , elle refoule la peau , les tissus sous jacens et le sac lui-même dans l'ouverture aponévrolique dont ils entretiennent la dilatation. Lorsque ces moyens sont parvenus à procurer une cure radicale, c'est parce qu'ils ont déterminé l inflamm ition du sac et l'oblitération de sa cavité sur des sujets jeunes dont les tissus aponévrotiques formant le contour des ouvertures, encore doués de toute leur tonicité , ont pu revenir sur eux-mêmes et &e resserrer malgré les obstacles qui s'opposaient ù leur retour a l'état normal. C'est I;> tout ce que l'on peut espérer de la plupart des moyens proposés , tant que le malade reste debout. Oi' , pour que la cure soit solide , il ne sufiit pas d'oblitérer la cavité du sac ou celle de son col, il faut encore que les conduits aponévrotiques aient repris leur dimension naluielle. C'est ce que M. Ravin se propose d'obtenir parle déeubitus sur le dos long-temps prolongé. Débarrassé en effet des organes qui entretiennent la dilatation, il païaît peu douteux que le tissu fibreux qui forme le contour dos ouvertures herniaires ne revienne sur Kii-même en vertu de celte propriété eonstaslée par Bicliat, et qu'il a appelée contractilité de tissu , par laquelle toutes les tramés organi(|ues tendent incessamment à se resserrer lorsqu'on enlève les causes qui les tenaient distendues. La position ne compte i)oint seulement en sa faveur beaucoup d'analogie, elle avait déjà été, comme nous l'avons dit, préconisée par A. Paré, cjui l'employait comme moyen auxiliaire. Fabrice de Hilden , Arnaud et beaucoup d'autres ont rapporté les observations d individus cjui se sont trouvés radicalement guéris de hernies anciennes et volumineuses, pour avoir été forcés, par d'autres maladies, de s'aliter pendant long-temps. M. lîavin a lui même guéri un enfant de deux mois , en lui faisant garder le lit pendant trenle-tleux jours. Cette méthode est rationnelle , et elle n'est ni douloureuse ni dangereuse ; mais il est évident que, de même ((ue toutes les autres , elle a d'autant plus de probabilité de succès , que les hernies sont moins anciennes , les ouvei turcs moins dilatées el la contractilité des tissus plus énergique; elle n est donc en déliuilive applicable qu'aux enfans et aux jeunes gens, car on trouverait dilllcilement parmi les vieillards des sujets qui consentissent à se soumettre à l'ennui et ans autres inconvéniens du long séjour au lit qu'il leur faudrait subir pour espérer la guérison.

50. Méthodes mixtes. Pour bien apprécier l'action des nombreux moyens qui ont été rais en usage pour obtenir la cure radicale des hernies , nous avons

dû les considérer isolément; mais , excepte les opérations , la plupart des praticiens qui ont employé les autres ne se sont pas bornés à faire usage d'un seul. Presque tous , au contraire , les ont diversement combinés; c'est ainsi que A. Paré , par exemple, a employé simultanément chez les enfans les topiques, la compression et la position; il recommandait de laisser les petits malades au lit pendant au moins quarante jours. C'est encore ainsi que, tout en attribuant à la position la plus grande part du traitement, M. Ravin a, sur son jeune malade , mis en même temps un bandage comprcssif et les applications d'eau alumineuse. C'est encore ainsi cjue M. Baumont de I-yon emploie la compression et les sachets opiacés, astringens , et ammoniacaux. Enfin, c'est ainsi que M. Desplats qui , dit-on, a obtenu dans ces derniers temps un assez grand nombre de succès , joint aux moyens mis en usage par M. 13eaumont, la position recommandée par M. Ravin. C'est cette dernière combinaison que j'ai moi-même mise en usage sur filusieurs sujets.

Les diverses méthodes qui ont été décrites offrent-elles à l'art un moyen sûr d'obtenir la cure radicale des hernies? Malheureusement, il faut le dire, le peu d'action des unes, les dangers ou les inconvéniens attachés ii celles qui paraissent les plus efficaces, suffisent bien pour justifier en partie les praticiens qui se bornent à employer des moyens seulement palliatifs ; cependant, nom pensons qu'après avoir employé sans réserve des procédés dangereux , mais dont on ne peut nier l'efficacité attestée par la plupart des auteurs recomman» mandables qui en pailenl , on est tombé dans un excès contraire et blâmable, en négligeant, par cela seul que leur action doit être prolongée pendant longtemps, d'autres moyens moins actifs, si l'on veut, mais aussi moins dangereux et dont l'efficacité ne peut être contestée.

Je ne conseillerais donc pas de chercher à obtenir la cure radicale des hernies par des opérations sanglantes, telles que l'excision du sac herniaire ou la cautérisation de son col. Mais la réprobation serait peut-être moins exclusive pour l'incision des enveloppes de la hernie , car malgré les échecs éprouvés par Petit et d'autres praticiens recommandables , je conçois difficilement, lorsc|ae je me représente le peu d'accidens qui suivent ordinairement l'opération de la kelolomie faite en temps opportun, que la simple incision du sac puisse toujours entraîner de grands périls. Mais j'avoue que je serais arrêté par des doutes sur l'efficacité de cette méthode, car bien qu'il soit incontestable que quelques guérisons complètes et définitives se fassent remarquer sur des sujets opérés de hernies étranglées , je pense que ce sont des exceptions , et je crois,' comme M. Ravin, qu'il ne suffit pas d'oblitérer le sac herniaire, mais qu'il faut encore, pour mettre le malade sûrement à l'abri d une récidive, que les conduits soient revenus sur eux-mêmes. Au reste, on sent que celte inefficacité est commune à toutes les opérations qui se pratiquent sur les enveloppes.

Je ne parlerai ni de la dilatation de l'anneau , ni de la scarification du collet du sac herniaire, le succès de la première de ces méthodes obtenu par Leblanc, me semble inexplicable, et j'ai dit en parlant de la seconde ce que la ihéorie doit en faire penser.

Quant aux méthodes de MM. Janieson et Belmas elles ont encore besoin d'être expérimentées pour que 1 on sache à quoi s'en tenir sur leur valeurréelle.

En définitive , les opérations faites dans l'intention d'obtenir la cure radicale des hernies offrant toutes des dangers plus ou moins grands , mais certains, et n'ayant qu'une efficacité douteuse, elles me paj-aissent donc devoir être reje» tées lorsque la hernie n'est actuellement le siège d'aucun accident : il n'en serait pas de même si la hernie venait à s'étrangler de manière à rendre l'opération nécessaire. .Alors , en effet, on ajouterait peu aux dangers que court le malade en détachant un lambeau de |)eau pour le placer dans l'ouverture, ainsi que l'a fait M. Jameson, ou encore en y accumulant le sac ou les débris, ainsi que l'a proposé Garaiigeot; mais je crois que dans l'état actuel de la science ce sont là les seules pratiques opératoires que puissent avouer la prudence el la raison.

Il faut donc de toute nécessité se reporter, pour les cas ordinaires, aux autres raoj'ens , c'est-à-dire aux topiques, à la compression et à la position. Mais si ces mo^'cns ont |iu réussir seuis , ainsi que cela parait incontestable, il est évident que leur emploi combiné offre beaucoup plus de chances de garantie.

Par l'emploi de ses sachets et de la compression , M. Beaumont a obtenu des cures remarquables : telle est celle il'un forgeron atteint d'une hernie volumineuse et f|ui a guéri complètement sans cesser un seul instant de se livrer à ses rudes travaux.

Toutefois l'action combinée des applications irritantes, de la compression, et de la position offre évidemment ])lus de chances de succès. C'est cette méthode que j'ai mise en usage; quelques malades en petit nombre ont été guéris, un plus grand nombre ont été soulagés; mais je dois dire aussi que je u'ai rencontré dans aucun la patience et la docilité nécessaii'cs.

Quoi qu'il en soit, l'usage des procédés propres à provoquer la cure radicale, même celui des moyens jiurcmeiit palliatifs, comme les bandages lorsqu'ils sont bons , a presque toujours pour cU'et de faire resserrer les ouvertures apo* névrotiques ou tout au moins le collet du sac herniaire, et si dans cet état de choses, les organes, après avoir été long-temps contenus , viennent à se précipiter de nouveau en dehors , ils sont exposés à être sur-le-champ étranglés par la constriction qu'exercent sur eux les i)artios qui \ icnnent d'être nommées el qui, bien que n'étant pas complètement revenues sur elles-mêmes , ne sont plus cependant disposées à les recevoir.

11 résulte de là ([u'il est de la plus haute importance de constater, avant Ae déclarer à un malade qu'il est guéri, si sa guérison est bien réelle ou si cil* n'est qu'apparente, c'est-à-dire si les ouvertures aponévrotiques ou le collet (lu

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ne liprrîiaii e sont complf tcmeiit fermes , ou s'ils n'ont encore cproiivé que ce egro fie resserrement qui leur permet de se prêter de nouveau à la formalion "une hernie. Pour cela , le malade étant debout , on appli(jue la main sur la eau vis-à-vis de Touverture par laquelle sortait la hernie ; on le fait tousser à hisieurs reprises. Si on ne sent la main, soulevée par aucune |)artie tendant à ortir , ou permet au malade de rester quelques heures sans bandage , sous la ondilion expresse que pendant tout le temps qu'il en sera dépourvu , il ne se vrera à aucune espèce d'exercice fatiguant.

Pendant quelque temps on répète cette e\r/érience , mais Ton rend de plus n plus long le temps pendant lequel le malade reste sans bandage; enfin on |jpprime celui-ci tout à-fait lorsque la maladie ne manifeste aucune tendance ■reparaître.

Alors le malade commence h faire quelques promenades modérées, puis il 3 livre à quelques occupations plus fortes, et enfin reprend ses travaux ac- )iitumés.

Il est pourtant encore prudent de lui recommander de soutenir, avec les lains, l'ouverture affaiblie , toutes les fois qu'il tousse, qu'il éternue, ou qu'il a à la garde- robe ; il est même utile c|u'il porte long-temps un bandage, s'il scrce une profession qui l'oblige à de violeus elforts.

Hernies irréductibles , mais non engouées ou étranglées. — La réduction et s moyens propres à obtenir la cure radicale d'une hernie , ne sont applicaios qu'à celles qui sont libres. Lorsque la tumeur est irréductible , ces moyens ; sauraient être employés, bien que les indications générales soicr.t les émcs. On se borne alors h s'opposer aux progrès ultérieurs tie la hernie, orsque celle-ci est épii)loïque et d'un petit volume, on peut encore obtenir ce ■sullat à l'aide d'un bandage élastique portant une pelote concave dans la calé de laquelle on loge la tumeur. I\lais lors même que son volume est peu )nsidér.ible, si elle est formée par l'intestin, la sensibilité de cet organe s'op- )5e ti ès souvent à l'emploi d'un bandage à pelote , et l'on est obligé de se bor- M- à celui d'un suspcnsoir. C'est encore ce moyen que l'on met en usage toutes 3 f is que les hernies sont très-volumineuses , quelles que soient alors les par- ^s qui entrent dans leur composit ion.

Toutefois , il y a peu de temps encore que des chirurgiens pensaient qu'il ait possible tIe faire plus pour les malades. Arnaud a avancé que , lorsipie Il éduclibilité de la tumeur lient à des adhérences entre les viscères et le s.ic, serait possible et indiqué d'ouvrir celui-ci, de couper les brides et de rélii e ensuite les parties déplacées. Mais malgré ces efforts pour assigner les caclères auxquels on pourrait reconnaître que l'irréductibilité d une hernie tient les adhérences plutôt qu'à une autre cause, il est dans la |jlu|iai t des cas imposjle d'en oblcnirla certitude, et surtout il est impossible de juger de l'étendue ' l adliércnre ; les auteurs citent des exemples d opérations tentées d'après les iuu'es fournies parles caractères exlérieursde la tumeur, pour détruire des liérences qui s'opposaient à la réduction , et qui ont eu des suites funestes , il jiarce que ces adhérences étant plus grandes qu'on ne ra\ ait supposé , on 'st trouvé dans l'impossibilité de les détruire complètement, soit parce cjue, mr les détruire, il a fallu faire des dissections trop étendues. Il y a cependant un cas où l'opération serait impérieusement indiquée , c'est lui où d'une part !a présence d une bride serait facile à constater, et où d'auc part cette bride occasionnerait des incommodités ou des accidens graves, cckcl rapporte que le célèbre Zimmermann portait une hernie épiploïque l'on ne i>ouvail abandonner à elle-même sans qu'aiissiUit une anse d'intestin nibàl dans la cavité du sac où elle menaçait de s'étrangler , et qu'on ne pouil réduire sans que le testicule uni à l'épiploon par une bride, ne fut entraîné squ'au niveau de l'anneau inguinal, où il était douloureusement comprimé r le bandage. Ces acciilens nécessitèrent une opération longue et doulouuse, qui fut faite par Schmuli.cr, et qui fit courir an malade, les |dus grands ngcrs. Sans aucun doute, si un pareil cas se représentait d.ins la pratique , il adrait encore tenter l'opération, après avoir toutefois prévenu le malade ou s proches de ses suites possibles.

iD'autres méthodes ont été opposées aux hernies voinmlnenses et fi.vées au 'hors, dont l'irréductibilité ne paraît pas tenir à des adhérences, iFabrice de Hilden a fait connaître l'observation remarijuable li'nn vieillard rccté depuis vingt ans d une hernie vohunineuse et irréductible , et qui , ayant [é obligé de s'aliter pendant plusieurs mois pour une autre maladie, s'est jOuvé en se levant complètement guéri de sa hernie.

jÀrnaud de Honsil a imité cette guérison spontanée; il est parvenu à guérir (usieurs malades de hernies très-volumineuses, irréductibles, et réputées injjrables , en leur faisant garder le lit, et en les amaigrissant par des saignées jpélées, par la diète , par l'administration réitérée de purgatifs, par celle de teraens émoUicns , par les applications d'emplâtres fondans sur la tumeur, I par l'emploi des frictions mercurielles.

[n est possible que dans le nombre il se soit trouvé des hernies adhérentes , Ut aussi bien que des hernies dont l'irréductibilité était due à l'augmentation I volume des parties déplacées, ou aux altérations organiques (|u'clles avaient ibies. Quoi qu'il en soit , les observations d'Arnaud prouvent que, qiud que it leur volume et leur ancienneté , les hernies sont susceptibles de céder à un iiitement bien dirigé, et que , peut-être , a-t-on eu tort de l'abandonner aussi iuéralcmenl ou d'en restreindie l'emploi ainsi que quelques auteurs postéiurs à Arnaud l'ont conseillé , aux hernies irréductibles d'un jietit volume. \Traitement de l'engouement, (le nes\. i\\.\e <\e\>\.ns que l'on a établi une disiclion, en général assez facile à saisir, entre l'engouement et l'étranglement e l'on ppiit se rendre compte de la réussite des moyens opposés dans leur Dic-î. rt i^]LDlC!^h it i.e Ciiiiu rci.-. riîATic^ii es.

1S9 ) HERNIE

j mode d'agir qui ont été tour à tour préconisés comme jiropres à faire cesser les accidens , toutes les fois qu'une hernie était devenue brusquement irréductible. On sait maintenant que les moyens qui conviennent à l'un de ces états ne sont point applicables à l'autre. Il faut pourtant dans les deux cas, faire coucher le malade et tenter l'opération du taxis. Les tentatives directes de rédu' tion doivent être faites lors même qu'avant d être engouée , la hernie était irréductible , parce qu'elles ont encore dans ce ca-s , pour effet , de répartir plus exactement les gaz et les matières plus épaisses qui embarrassent l'anse d'intestin , et même de les faire repasser dans la partie du tube digestif qui est restée dans l'abdomen. Si le taxis doit être couronné de succès , on ne larde pas à éprouver la sensation d'une sorte de gargouillement dans la tumeur , le volume ainsi que la consistance de celle-ci diminuent, et bientôt la réduction complète de la hernie a lieu , ou elle revient h son état primitif si, avant le développement des accitlcns de l'engouement, elle était irréductible. l^Iais, dans beaucoup de cas, le taxis ne réussit ni à faire rentrer la tumeur, ni à diminuer sa tension et son volume, lors même que l'on couche le malade à la renverse, la tête basse et les fesses élevées, comme le pratiipiaient les anciens-, ou comme, ainsi que le conseille Sharp on le fait suspendre par les jarrets sur les épaules d'un homme vigoureux 11 faut alors mettre en usage des moyens jibis efficaces : ceux qu'il convient d'employer ont tous pour effet de solliciter vivement, soit directement, soit pai' sympalhie, les contractions du tube intestinal. C'est ici le lieu il'admiuistrer les purgatifs à doses rcfraclées et notamment le sulfate de magnésie vanté par Legraiid d'Arles, ou même des purgatifs plus énergiques seuls, ou unis a l'opimii ainsi que le pratiquait Richter. Les lavemens de même nature, ceux d'eau de savon , d'eau salée, ou même simplement d'eau froide, peuvent encore être d'une grande utilité. 'Mais de tous ces moyens celui qui a joui de plus de célébrité et ([ui parait encore aujourd'hui compter le plus de partisans en Allemagne et en Angletei re, est la fumée ou la décoction de tabac à la dose d un gros en lavemens. Ce moyen , fort préconisé par Heister , Pott, A. Conper, est peu usité en France à cause des accidens d'empoisonnement auxquels il expose. 11 parait cependant qu'il est doué d'une grande efficacité.

Enfin on peut agir directement sur la timieur par des applications astringentes, telles que les cataplasmes vantés par Belloste , et qui étaient faits avec la balauste , les noix de galle et de cj'près , l'écorce de grenade , les feuilles de mélilot et de camomille, le sulfate d'alumine et le muriate de soiule ]iilés ensemble, et bouillis dans l'eau de foi geron ou dans du gros vin rouge , et qu'on appliquait avec le marc ; telles encore que les fomentations de vinaigre , préconisées par Bell; les préparations de plomb , la glace pilée , et surtout les alfusions d eau froide que J.-L. Petit a vu réussir sur un malade qu'il allait opérer et qui a été débarrassé subitement de sa hernie par un seau il'eau froide que sa mère lui versa sur le corps.

C'est encore à cet ordre de moyens que l'on doit rapporter l électro-puncture que M. Leroy d'Etiolles a proposée dans ces derniers temps pour obter.i" les réductions des hernies incarcérées; mais comme il n'a encore expérimenté que sur les animaux , il n'est pas encore permis de déterminer de quelle utililé clic pourrait être dans ces cas . bien que l'analogie soit en sa faveur. Que dirai je de l'emploi de l'opium administré soit à l intérieur, soit en lavemens, soit au moyen d'une bougie que l'on place dans l'urètre, à la manière de M . Guérin de Bordeaux ; dé la belladonne que M. Chevallier veut qu'on lui substitue , dont M. Speziani fait une pommade qui seit à enduire la tumeur, dont I\l. Saint-Amand fait des cataplasmes , et dont M. Kiberi charge une bou- • gie qu'il place dans l'urètre, à l'imitation de M. Guérin ? Ces moyens n'étant, que je sache, ni propres à solliciter la contraction du tube digestif, ni à dis;iper l'cngorgeraent inllammaloire , je comprends peu leur efficacité contre l'engouement ou contre rélraiiglement. Si c'est pour calmer les angoisses du malade qu'on les a administrés, il est évident qu'on parviendra bien plus diiectoment à les dissiper en en détruisant la cauàe par les moyens appropriés.

Traitement de L'étranglement. Ainsi que je l'ai dit déjà, tous les moyens dont il vient d'être question, et dont l'efficacité est incontestable lorsqu'il s'agit de débarrasser une hernie engouée , ont été préconisés contre l'élranglement. Les lavemens de fumée ou de décoclion de tabac surtout sont encore regardés en Allemagne et en Angleterre, par des praticiens d'un grand mérite, comme sufiisans dans beaucoup de cas, et comme propres même à rendre l'opér^ition inutile. On conçoit à la rigueur que lorsque ces moyens sont opposés à un étranglement récent et faible avant que le gonflement des parties incarcérées ait eu le temps d'ajouter à l'élroitesse de l'ouverture aponévrotique ou du collet tlu sac herniaire, et d'augmenter la constriclion , ils peuvent réussir, parce que, en sollicitant fortement les contractions péristaltiques de l'intestin, ils déterminent quelquefois encore sa retraite spontanée dans la cavité abdominale; mais si l'on tient compte de l'état d'engorgement dans lequel se trouve celui-ci , quand l inflamnialion a eu le temps de se développer, on concevra aisément qu'ils doivent alors être plus nuisibles qu'utiles, en ajoutant à l'inQamaialion déjà trop considérable.

Les purgatifs administrés en la"ement présentent tous ces inco.ivénicns ; mais si on les administre parla bouche, ils ofi'rent de pluS le danger d'exposer le bout supérieur de l'intestin , déjà distendu outre mesure et embarrassé par les matières alimentaires à l'endroit où ses parois sont amincies par la coustriction qu'elles éprouvent, et rendues moins consistantes par rinflammalion qui s'en est emparée , à une rupture presque certaine.

Le taxis lui-même , que l'on doit toujours essayer, et qui réussit quelquefois à faire rentrer une hernie récemment étranglée, ne pourrait être continué sans

HERNIE

les plus graves inconvcniens , lorsque la douleur qu'il occasionne el la l'énitencc tie la Uiraeur ont fait recoiinaîlre que les parties qui forment la hernie sont devenues le siège d'une inflammation manifeste. Il ne servirait alors qu'à rendre celle-ci plus grave , en contondant inutilement les parties ; et lorsqu'il est exécuté par des mains inexpérimentées , ou lorsque la crainte que l'opération ins[iire à quelques chirurgiens et le désir de I éviter, les font insister incousiilérément sur les elî'orts de réduction , il peut arriver , ou que l'irritation, ajoutée à l'inflammation déjà existante , la fasse promptement terminer par la gangrène , ou que l'anse intestinale , dont la cohésion est diminuée par cette inflammation , cède aux efi'orls et se rompe dans la cavité du sac , ainsi que plusieurs auteurs en rap|)ortent des exenqiles.

Il résidle de ceci , que toutes les fois que le taxis convenablement essaj'c ne réussit pas à réduire la hernie et provoque des douleurs vives , il est j)rudent de ne point insister ; il ne reste plus alors d autre j)arti à prendre que celui de coni- Laltre 1 inflammation des viscères , afin de les ramener à un volume tel qu'ils puissent être réduits, ou deiliiater dij ectement l'ouverture qui leur a livré passage. Les moyens qui remplissent la première de ces conditions sont tous les anli-phlogisli(|ues connus , les cataplasmes émolliens, les bains, les laveniens mucilagineux , l'abstinence des alimens et même celle des boissons, qui ont 1 inconvénient de solliciter des vouiissemens , mais surtout les applications de sangsues sur la tumeur et la phlébolomie. Tous ces moyens calment 1 inflammation, dégorgent les parties, et les ramènent par conséquent à des conditions lavorables à la réduction; la saignée surtout, lorsqu'on a le soin de la faire sur une veine volumineuse et par une large ouverture , provoque quelquefois une syncope Irès-favorable , pendant laquelle on opère souvent le taxis avec succès. Cependant on ne doit pas trop attendre de ces moyens : car ils ne sont pas, à beaucoup près, infaillibl-es; et pour peu que les symptômes dus à l'étranglement deviennent pressans , il faut , dos que leur inellicacilé parait constatée, Jccourir à celui qui lève directement la conslriction ; c'est-à-dire pratiquer l'opéi ation de la hernie.

Il y a même tel degré de rénilence et de sensibilité de la tumeur, que l'habitude peut a[)prcndre seule à connaître, (pii exclut tout délai , et qui nécessite immédiatement 1 ojjération.

OjjératLon. Les nombreuses variétés d'arrangemens réciproques et d'altérations organiques que peuvent présenter les parties qui concourent à former les hernies font de la herniotomie une opération des plus délicates et des plus difficiles de la chirui gie.

Elle se compose de plusieurs temps , qui sont : l'incision des tégumens , la recherche et l'ouverture du sac, la dilatation de l'ouverture qui livre passage aux parties, et enfin la réduction.

Avant de l'entreprendre , il faut disposer l'appareil instrumental et l'appareil du pansement. Le premier se compose d'un bistouri droit, d'un bistouri à tranchant convexe, d'un bistouri boutonné, d'une paire de ciseaux droits, d'une paire de ciseaux courbés sur leurs bords , de deux sondes cannelées et flexibles, dont l'une est mousse et terminée par un cul-de-sac , et dont l'autre est aiguë et ouverte à son extrémité ; de deux pinces à disséquer , et de fils cirés. Il faut de plus tenir prêts tous les objets d'une utilité générale dans les opérations , tels que bassin , eau tiède , éponges fines , alèzes, bougies alluDiées , etc. , etc.

L'appareil de pansement doit contenir des bandelettes agglutinativcs , un linge fin, fenêtré , et enduit de cérat , de la charpie , des compresses , et des bandes ou un bandage de corps.

La partie doit être rasée, et le malade doit être couché horizontalement sur nnht ferme, d'une hauteur et dune largeur convenables , et garni d'alèzes. On peut au besoin remplacer ce lit par une table garnie d'un matelas.

Le chirurgien se place au coté droit du lit; l'aide principal se tient en face de lui pour tendre la peau, a'oslerger la plaie , placer les ligatures , etc. Un second aide, à la droite du chirurgien, se charge de lui présenter les instrumens, deux autres fixent l'un, la tête et les membres supérieurs , l'autre, les membres inférieurs.

L'nicision des tégumens se pratique, soit de gauche à droite et de dehors en dedans, comme une incision simple ordinaire, en observant toutefois avec soin «le ne pas dépasser l'épaisseur de la peau , soit sur un pli fait à cette membrane, que le chirurgien tient par une de ses extrémités , tandis que l'autre est fixée par un aide , et auquel on donne une direction perpendiculaire à celle que I on veut faire suivre à l'incision. On donne quelquefois à celle-ci la forme cruci.dc. D.nis tous les cas il est nécessaire qu'elle s'étende de toutes [larts au-delà des limites de la tumeur , et qu'elle mette à même de découvrir l'ouverture qui livre passage aux parties déplacées.

La recherche et l'ouverture du sac est une des parties les plus délicates de 1 opération de la hernie. On incise couche par couche avec |irccaution , et parallèlement à l'incision des tégumens , le tissu cellulaire et les difi'érenles fascia hbro-celluleux ou aponévrotiqiies qui recouvrent la production péritouéale , soit a I aide d un bistouri droit ou convexe, conduit comme pouriiiciser de dehors en dedans et de gauclieà droite, et tenu avec légèreté, soit en soulevant ces tissus .successivement avec de bonnes pinces à disséquer, et en y pratiquant avec le bistouri conduit en dédolant , une petite ouverture qu'on agrandit ensuite en haut et en bas avec les ciseaux ou le bistouri guidé par une sonde cannelée, soit enfin en perçant successivement ces diverses couches avec la sonde cannelée qu'on glisse ensuite au-dessous d'elle , et qui sert à conduire le bisl'.uri ou les crseaux. La première manière est préférable quand on est sur de sa main.

Lorsque la hernie est ' éccntc , cette partie de l'opération ofl^re peu de diffi-

( cultes ; et après avoir incisé un petit nombre de fascia , on ne tarde point à reconnaître le sac à sa ténuité , à sa transparence et à la couleur bleuâtre qu'il présente lorsqu'il contient de la sérosité ; dans le cas contraire, on peut reconnaître, à travers son épaisseur, la couleur de l'intestin ou celle de l'épiploon. Mais lorsque la maladie est ancienne j il arrive souvent que l'on rencontre des diflicultés sérieuses. Outre que les fascia naturels sont plus prononcés que dans , J l'état normal , le tissu cellulaire extérieur au sac se trouve assez souvent organisé en un nombre plus ou moins considérable de feuillets distincts, offrant assez bien les apparences du sac, et entre lesquels même on trouve quelquefois de la sérosité é|!anchée. Dans d'autres circonstances, il s'est fait dans la uiême partie une accumulation de tissu adipeux qui présente assez bien certaines apparences de l'épiploon. Quelquefois le sac lui-même est très-épais , et a acquis une consistance demi-cartilagiiieuse ; dans d'autres cas , au contraire , il e^t extrêmement mince et très-atlliérent à la peau ; enfin il peut avoir contracté des adhé renccs étendues avec l'intestin. Xoutes ces circonstances peuvent embarrasser un chirurgien expérimenté, et conduire un chirurgien inattenlif aux méprises les plus graves, soit en lui faisant croire qu'il a ouvert le sac, quand il n'a encore di\isé que les couches fibro celluleuses qui le recouvrent, soit en l'empêchant de iccoiinailre qu'il a effectivement ouvert, cette enveloppe. Les conséquences de semblables en-eurs sont faciles à prévoir. Quand , par exemple, un chirurgien peu exercé , après avoir incisé plusieurs feuillets distincts, rencontre , un épauchement desérosilé ou une accumulation de graisse, il croira facilement | i qu il a mis l'épiploon à découvert ; dans quelques cas même il pourra s'imaginer I voir une anse d'intestin, car le véritable sac qu'il découvre au fond de la plaie il i pourra olfrir une surface lisse et arrondie , ou bien la production graisseuse I « elle-même peut encore présenter celle forme. 11 recherchera alors inutilement tli l'ouverture qui a livré passage à la hernie , et par le contour de laquelle lé- iitii tranglement est opéré; il rencontrera presque nécessairement autour du pcdiriij|ii' cule cie la tumeur quelque faisceau de fibres plus tendu que celles des enveloppes, >| Ji qu'il prendra pour le contour île l'ouverture, il l'incisera, tentera en vain la | w rèdurlion , et s'il ne reconnaît pas sa méprise, il finira par abandonner le ma- j j|i lade à une mort presque certaine, attribuant l'impuissance de ses tentatives à iijii des atlhérences qui n'existent pas, et qu'il disespérera néanmoins de détruire, i ja Ceci n'est point une pure supposition , les faits ont prouvé c|ue de semblables erreurs sont possibles. M. Tarira a l'ait connaître une observation de ce genre des plus remarquables : à l'ouverture du sac herniaire on trouva tics-adhérent i H et couienu à sa paroi postérieure un corps cyliudroide et lisse, dont les extré- ' jij mités paraissaient se prolonger dans l'abdomen. Les accidens d'étranglement • jt» ayant continué après le débridement de l'anneau , on se décida à exciser l'ansç k A intestin , parce qu'elle offrait une compacité et une solidité qui firent penser qu'elle était en partie oblitérée. On introduisit dans le bout supérieur une sonde iitie de gomme élastique , par laquelle on injecta des lavemens purgatifs. La sonde ims ne renvoya point de matières excrémen'itielles, et le malade mourut. Al ouver-iniin lure du corps, on trouva le tube intestinal parfaitement intact; le maladeialm avait succombé à une péritonite , et ce qu'on avait pris pour une anse d'iutestiBii jm. n'était (ju'une jiroduction graisseuse. i sill

Supposons d'un autre côté qu'un kyste se soit dév eloppé dans les parois d'unè ' Su hernie, un chirurgien peu exercé rencontrant une cavité vide, et ne comnuii m niquant eu aucune façon avec l'abdomen, pourra croire renctmtrer un exemple, m d'ancien sac herniaire oblitéré , et devenu le siège d une accumulation de li- „|( quidc; il allribucra alors les accidens à uni; autre cause, et au lieu de passe» -in^ outre, c'est-à-dire, d'inciser la paroi profi-nde de ce kyste , pour découvrir j , m enfin le véritable sac herniaire , orilinairement facile à sentir au toucher, il i ta abandonnera encore le malade aux chances l.lcheuses des suites d'un étrangle- | ment non levé.

Si au contraire les tissus extérieurs au sac sont amincis et comme atrophiés, i si surtout cette production péritonéalc est elle-même fort mince et adhérente à, l'intestin, le chirurgien le plus habile pourra, en croyant inciser couche pai couche , pénétrer tlirectement dans la c.ivité de celui ci , avant de s'apercevoii qu'il a incisé le sac. '

Il n'est pas même nécessaire que le sac soit adhérent à l'intestin, pour qu( cet organe soit blessé par le chirugien ; il suflit que celui-ci soit imbu du pré jugé trop répantlu qu'il y a toujours de la sérosité accumulée dans le sac her niairc ; opinion de la plus grande fausseté, car les cas où l'on ne rencontre poin de sérosité dans celte |)oche, ne sont guère moins nombreux que ceux où cil en contient. En semblable cas, l'absence de ce liquide laisse en contact l'in tcstin et le sac , et il est facile à un homme dont la main n'est pas légère , d'ou , vrir en même temps le sac et l'organe qu'il renferme. Quelquefois même,celt 'i lésion est en qiiekiue sorte volontaire, et provient de l'opinion fausse dontj'ul parlé tout à l'heure, et par suite de laquelle quelques personnes ne croienj avoir atteint la cavité du sac qu'après avoir vu s'écouler de la sérosité. En vai l'intestin leur présente t-il sa forme et sa rénitence si tranchées, sa coule rouge foncé, la disposition si connue de ses vaisseaux : ils n'ont point trouvé (Il sérosité; donc il faut aller plus avant; ils poursuivent et ouvrent l'intestin

Au reste, cette lésion ne paraît pas avoir toute la gravité que beaucoup à praticiens sont tli-iposés à lui accorder. Une solution de continuité même été tlue lies parois du tube digestif, peut guérir sans anus contre nature, pourvi que 1 incision soit régulière, sans perte de substance, et que l'organisalioi des tissus soit peu altérée. Il y a quelques années , M. Dupuytien et moi noi fûmes appelés en quelque sorte comme arbitres , pour prononcer au suj( d'mie coutcstalioii élevée entre un chirurgien qui -.ivait commencé l'opératio delà herniotomie, pour lever un élranglemeut ; et le médecin ordinaire du m.

HERWIE.

HERNIE

m!c. Lechii urgieu \ oiilail continuer l'opération, prcteudant qu'il n élait point iicore arrivé dans la cavité du sac herniaire ; le médecin s'y opposait , prétenunt que l'intestin était ouvert. Nous trouvâmes qu'une anse de cet organe qui ■mplissait le sac dans lequel on n'avait point rencontré de sérosité, avait été icisée sur sa convexité, dans une étendue d'au moins trois pouces. L'inlérieur e la cavité était tapissé par une membrane muqueuse, rouge, villeuse et (raersée d'un bord de l'incision à l'autre par de nombreux replis qu'il nous fut cile de reconnaître pour les vavulves connivanles. Ce fut avec peine que le lirurgien renonça à l'idée d'inciser la paroi opposée de cette cavité, qu'il sounait toujours n'être |)oint celle du véritable sac lien.iaire ni de l'intestin, uoi qu'il en soit, les suites de cette lésion ont été simples, le ventre s'ouvrit ir l'anse intestinale qu'on avait laissée dans la plaie ; l'incision se réunit peu a •Al , l'intestin rentra progressivement, et quelques semaines après, le raaiade trouva complètement guéri.

JNous verrous plus bas que quand , dans une hernie, on trouve une anse d'inslin tellement altérée par l'inflammation , 'que sa rupture est à craindre , il lut mieux l'ouvrir et la laisser dans la plaie , que de la réduire au risque de oduire un épanchement dans le péritoine, etque cette pratique ne laisse point ilinairement le malade exposé à une fistule stercorale.

Quoi qu'il en soit, avec de l'attention , et en employant des précautions iiivenables , on peut presque toujours éviter les méprises plus ou moins clunises dont il vient d'être parlé.

En général, en elTet , quand le chirurgien a ouvert le sac, il ne s'élève iiiin tloute dans son esprit; les parties s'od'rent à ses yeux avec leurs caracres distinctifs bien exprimés. Les organes qui lont hernie sont isolés de tous lés, et ne tiennent à l'abdomen que par une partie rétrécie en l'orme de pé- ; et si l'on porte le doigt le long de celui-ci, il est conduit à l'ouverture quelle ces organes sortent de la cavité abdominale et qui les étrcint; l'in-

ciiie ir

slin est rénilent, poli , les vaisseaux qid le parcourent sont anastomoses en cades que rien ne peut simuler, et on peut y reconnailre l'insertion du mciitcre ; l'épiploon, réuni en une niasse également pédiculée du côté de l'ourlure, peut presque toujours être déplié , de manière à ce que la disposition 111 connue de ses vaisseaux devienne évidente. Enfin la gène que la circulation ii'oiive dans les parties soumises h l'élraiiglement et l'inflammation qui s'y est ^vtloppée , leur communiquent une couleur ronge plus ou moins loncée ou ■ide , qui quelquefois va jusqu'à masquer la disposition des vaisseaux, mais il , par cela même, tranche d'une manière très-marquée avec la couleur à peu i ps naturelle de toutes les parties voisines, et parliculièrement des enveloppes. 1 Les adhérences qui, dans quelques cas, unissent les unes aux autres les parties li Forment une hernie, ne détruisent presque jamais complètement ses caraci cs ; et quoiqu'elles dépolissent l'intestin, qu'elles réunissent l'épiploon en une asse presque homogène, elles sont cependant presque toujours faciles à le- ■niiaitre comme le produit d'une inflammation antérieure. Le seul cas où elles diiiscnt presque inévitablement en erreur, est celui où l'intestin est confondu ins une grande étendue , avec le sac du côté où l'on attaque celui-ci ; alors 1 cfTet on arrive inévitablement dans sa cavité.

Si au contraire les apparences trompeuses portent d'abord à penser qu'on a ivert le sac, tandis qu'on n'est encore que dans' l'épaisseur des enveloppes 1 examen plus attentif conduit plutôt à abandonner cette opinion qu'à y pervéier. Que par exemple une hernie graisseuse extérieure au sac soit d'abord isc pour une hernie épiploïque , ou qu'une saillie arrondie et cylindiique cnne la forme d'une anse d'intestin , on ne tarde point à apercevoir (|ue nj inc ni l'autre de ces parties n'ofl'rcnt la disposition des vaisseaux de l'épiploon

I de l'intestin : leur coulpur est naturelle, au lieu d'être isolées elles ne forlent qu'une espèce de relief saillant dans le fond de la cavité qu'on a ouverte.

ifin, en portant le doigt dans le fond de celte cavité, on reconnaît la rènince et la tuméfaction, et souvent la fluctuation propres à la hernie placée U3 profondément.

Le sac étant reconnu , on ne doit procéder à son incision qu'avec précaution, riout quand il s'agit d'une hernie ancienne, et qu'on a rencontré quelques uses d'incertitude. Il y a plusieurs manières de procéder à cette ouverture; plus simple consiste à continuer d'inciser de dehors en dedans avec lenteur précaution , et aussitôt qu'on a entamé le sac d.ins quelque point , d'en procr pour engager l'extrémité mousse des ciseaux droits ou courbes, ou d'un jislouri boutonné, pour agrandir l incision en haut et en bas. Dès que les Ipux premiers doigts de la main gauche peuvent pénétrer dans l ouvertui'e , |l les introduit dans la cavité du sac, leur face palmaire tournée vers cette liveloppe qu'ils soutiennent et tcnilent f.n s'écartant, tandis que leur face dorjile protège l'intestin et l'épiploon , et l'on achève d'inciser l'enveloppe péritocale dans toute sa hauteur. D'autres fois , lorsque le sac est rempli par de la ^rosité , on y fait une petite ponction. Dans d'autres cas , enfin , on le soulève egèrement avec une pince à disséquer, et on l'ouvre avec un bistouri porté en ■édolant; c'est surtout lorsqu'il ne contient point de sérosité que l'on agit de

II sorte. Quoiqu'il en soit, on termine l'incision comme il a été dit ci-dessus, /est-à-dire , de manière à découvrir toutes les parties déplacées et même les iivcrtures qui leur livrent passage.

Louis a avancé qu'au lieu d inciser couche par couche les lames du ti.«su cclilaire,les dilTérens fascia qui enveloppent le sac herniaire, et ce sac lui même, n pouvait, pour abréger l'opération , après la tlivision des tégumens, pénétrer irectemcnt dans la cavité de l'enveloppe péritonéale , en y plongeant, vers sa arliela plus inférieure , une sonde cannelée , qui devait ensuite servir de guide u bistouri. Il s'appuyait sur l'opinion qu'on rencontre toujours une certaine

quantité de sérosité dans ce point. Mais ce procédé , qui repose sur une erreur , est aujourd'hui tombé dans un juste oubli.

Il est de précepte, quapiès avoir terminé l'incision du sac, on essaie de réduire les organes déplacés , parce que ces organes soumis immédiatement aux cfl'urts de réduction y obéissent mieux que lorsque ces eff'oris sont dirigés sur eux à travers les enveloppes de la hernie, ou la masse de sérosité qui la baigne quelquefois. Mais il faut peu insister sur ces tentatives, qui auraient rinconvènient d'augmenter l'inflammation , et lorscpi'elles ne réussissent pas, il faut |)rocéder immédiatement à l'élargissement du passage qui doit permettre le retour des organes dans le ventre. Ce temps de l'opération a reçu le nom de débrideineiiL. Il consiste tlans l iucision des tissus qui opèrent la constriction.

On a beaucoup varié la forme des instrumens destinés à faire le débridenienf , afin de les rendre propres à inciser le contour tles ouverluies sans blesser les parties embrassées par elles. Quelques-uns emploient encore une soude cannelée, ([u ils engagent au dessous de la bride , et sur laquelle ils conduisent un bistouri ordinaii'e. Bienaise a fait construire un bistouriijaché dont on retrouve le modèle dans Scullet, et dont le lilliotome caché de frère Côme est une imitation. J.-L. Petit, plutôt dans le dessein de ménager les vaisseaux que dans celui de ménager les organes embrassés par les anneaux aponévrotiques , se servait d'un bistouri boulonné , dont le tranchant préparé avec une lime et par conséquent mal alTilé, ne pouvait diviser que des tissus très-tendus et refouler, sans les entamer, les parties mobiles ou flasques. Un des instrumens de ce genre le plus généralement employé aujourd hiii, est le bistouri de Pott, formé d'une lame mince, éti oite, courbée sur ses bords , à tranchant concave , et boulonné à son extrémité. RI. A. Cooper fait usage pour le même objet d'un instrument dont la forme est semblable à celle du bistouri de Pott, mais qui consiste principalement en une espèce de tige mousse, arrondie, et aplatie latéralement , qui n'est tranchante que dans une étendue de sept à huit lignes sur sa concavité à partir tle cinq à six lignes de son extrémité, qui est mousse. RI. Chaumas a inventé dernièrement un bi:touii courbe , dont le tranchant est aflilé auprès de sa pointe dans six lignes seulement d'étendue, et dont la partie tranchante est garnie, vers le dos de l'insti unieiit , dune plaque ovalaire qui dépasse la lame sur les côtés et le transforme en une espèce de bistouri ailé. Plusieurs chirurgiens, et je suis de ce nombre, se ser\cnt d'un bistouri droit, à lame étroite , et boulonné à son extrémité.

Avant de débrider, il faut reconnaître le siège précis de 1 étranglement. On commencera donc |)ar l echcrcher s'il n'existe pas dans le corps même de la tumeur, c'est-à-dire s'il n'est pas produit par quelques brides accidentelles, par les bords d'une déchirure qui se serait laite à l'épiploon , au mésentère ou au sac lui-même , et à travers laquelle les organes déplacés se seraient engagés. Au reste, cette recherche est en général facile ; lorsque l'on a incisé le sac dans toute sa longueur , les organes déplacés se présentent d'eux mêmes à travers l'incision de cette membrane , et quelquefois même quand la gène qu'ils éprouvent est considérable, ils en sortent couiine par une espèce d explosion. Dans le cas où l'on rencontrerait une des espèces d'étranglement dont il s'agit, il faudrait couper les brides, inciser le contour des déchirures accidentelles, et après avoir dégagé les parties , procéder à la réduction. Lors([ue , comme cela a lieu le plus ordinairement , réiranglemeut n'a pas son siège dans le corps même de la tumeur, on doit le chercher au niveau de l'ouverture qui a transmis les viscères en dehors. Le doigt indicateur de la main droite sera introduit entre ceux ci et le sac, et dirigé ^vers la cavité tle l'abdomen jusqu'à ce qu'il rencontre le point où existe la constriction. On facilitera cette recherche en confiant à des aides le soin île saisir avec <les pinces à disséquer les deux lèvres de l'incision faite au sac herniaire et de les fixer pour empêcher qu'elles ne se laissent refouler par le doigt et ne le gênent dans son exploration. Cette pratique, qu'on ne saurait trop recommander , a de plus l'avantage très-important dans les cas très-nombreux où l'étranglement est opéré par le collet du sac herniaire, de donner la facilité d'attirer au dehors toute la hernie , et de rendre apjiarens àla vue ou au moins accessibles aux doigts, les rétrécissemeiis de ce collet qui sans cela ne pourraient être atteints ni par le doigt ni par les instrumens.

La manièie de procéder au débridement , qui me parait la meilleure , est celle-ci. Tandis que les aides continuent à attirer en bas le sac herniaire , au moyen des pinces qu'ils tiennent des deux côtés, que le doigt indicateur de Ja main gauche est placé entre le sac et les parties qu'il renferme , sa face dorsale tournée vers ces dernières, je prolonge de bas en haut l'incision du sac, do son corps vers son col ; à mesure que cette incision avance ; les aides en saisissent les lèvres plus près de l'orifice, et celui-ci s'abaissanl de plus en plus, il me devient toujours facile de le voir et de continuer l'incision jusqu'à ce que cet orifice lui-même soit divisé; quelquefois cependant, lorsque la constriction qu'il opère est très-considérable, et qu'il serait dangereux de continuer l'incision dans le premi.'ir sens, je m'arrête lorsqu'elle est arrivée jusqu'à l'orifice exclusivement , et tandis que mon doigt indicateur gauche , porté jusqu'au lieu de l'clranglement , protège les viscères par sa face dorsale, sa pulpe me sert à guider le bistouri boutonné jusqu'au dessous de la bride circulaire , et à l'inciser de tledans en dehors, en venant joindre la grande incision qui divise le corps et le col de 1 enveloppe péritonéale. Lorsqu'on incise ainsi , de dedans en dehors, la bride circulaire formée par le contour de l'orifice du sac herniaire il faut avoir soin de tourner le tranchant du bistouri de manière à l'élojgner des points où l'aiialomie apprend (pi'il e.\iste des vaisseaux dont la lésion poiiri'ait tlevenir dangereuse. Les cas où l'étranglement est prcduit par l'orifice du collet du sac herniaire sont si nombreux, par rapport k ceux où il est opéré juu isj

IIEHKIE. ( >

contour des conduits aponévrotiques , qu'il suffît 1res souvei:! d'inciser le sac dans toute sa hauteur, et jusques et y compris son orifice, comme il vient d'être dit , pour pouvoir plonger librement le doigt jusque dans la cavité abdominale, et par conséquent pour pouvoir y replacer les viscères. Cependant il arrive quel<[uerois que cela ne suflit pas , parce que ie contour des conduits aponcvroliques exerce sur les parties déplacées une conslriction plus ou moins forte. S'il s'agit d'un canal , c'est quelquefois son orifice inférieur; dans d'autres cas c'est son orifice supérieur, quelquefois son trajet , qui clreint les viscères, et il n'est pas rare de voir l'étranglement opéré par deux de ces points , et quelquefois par tous en même temps. On peut encore alors , dans quelques cas , abaisser le coi du sac herniaire jusqu'à mettre son orifice en évidence , et ce n'est qu'après l'avoir incisé, comme il a été dir , qu'on s'aperçoit (ju'il existe d'autres points de constriclion. Riais souvent dans ces cas , le sac herniaire est dépcui vu de toute mobilité et m; peut être abaissé. C'est alors avec le bistouri boutonne . conduit sur le doigt indicateur de la main gauche, que l'on doit opérer le débrideracnt. Ce doigt ayant été introduit jusqu'au lieu de l'étranglement, et tourné fie manière à protéger les viscères, comme cela a déjà été indiqué , sert à conduire le bistouri que guide sa face palmaire , jusqu'à ce que le bouton de l'instrimient soit engagé au-dessous de la bride. C'est surtout dans ce cas qu'il est important d'éloigner le bistf)uri des points où il serait exposé à rencontrer quelques vaisseaux. On le fait agir en le poussant et en le letirant altei nativement, de manière h n'employer que quelques lignes de son tranchant. Le doigt suit 1 instrument sur le dos duquel il appuie, et il s'engage dans l'ouverture aussitôt qu'elle est suffisante pour le recevoir , de manière à protéger les viscères, qui ne manquent pas de se déveiop|)er à mesure qu'ils sont moins gênés , et qui par conséquent viendraient se présenter au tranchant du bistouri. Le débridemenl est en général suffisant quand le doigt pénètre avec facilité jusque dans la cavité abdominale. Cependant, dans quelques circonstances, on est obligé de lui donner une beaucoup plus grande étendue ; c'est ainsi que si.-i fois j'ai été contraint d'inciser le côté antéi ieur du canal inguinal et la paroi antérieure de l'abdomen jusqu'au niveau de la crête iliaque, soit pour faciliter la rentrée d'organes engorgés et volumineux, soit pour aller détruire un étranglement placé au-delà de l'orifice supérieur de ce conduit. M. Dupuytrcn avait déjà fourni des observations aiialogucs. Toulcfois ces cas sont exceptionnels , et ce sont les seuls où l'on soit autorisé à mettre en pratique le précepte ([ue Cyprianus, Blegny, Sharp et Garengcotont donné d'une manière générale de faire de très-grands débridemens ; on ne doit pas oïdjlier que si de trop petites incisions ont l'inconvénient d'exposer à augmenter l'iiritalion des viscères , en rendant leur réduction plus diliicile et les manœuvres nécessaires pour l'opérer plus pénibles, de trop grandes incisions à côté de l'avantage d'éviter cet inconvénient grave , présentent celui d'exposer plus sûrement à la récidive de la liernie.

Lorsque l'étranglement est trcs-considérable , lorsque, comme cela se rcncontrç.quel((uefois , les parties ont contracté des adhérences avec le contour de l'ouverture par laquelle elles passent , on n'est pas toujours libre de porter le bistouri précisément vers le point qui éloigne le plus son tranchant des vaisseaux voisins. Dansées cas assez communs, surtout le premier, on débride en quelque sorte où l'on //eut ; mais alors il faut se borner à de petites incisions cpie l'on multiplie dans divers sens. Si l'obstacle à l'introduction du bouton de l inslrimienl git dans la force de l'étranglement, toujours ces petites incisions donnent la (acililé d'attaquer enfin la circonférence de l'ouverture par le côlé où l'on peut la diviïer plus largement sans danger. Si au contraire cette difilculté lient à des adhérences, et que celles-ci soient peu étendues, elles permettent de les détruire et de donner ensuite au dcbi idemcnt une étendue convenable.

11 ai rive quelquefois encore dans les opérations ordinaires cjue l'on n'a pas pu donner du premier coup au debridement toute l'étendue nécessaire , et que l'on est obligé de reporter le bistouri dans l'anneau; rarement alors il tombe précisément dans la même incision; dans tous ces cas le débridement est nécessairemput nudliplc. Ou a voulu dans ces ilerniers temps faire un préceple général de cette sorte de débridement au(|uel on est , ainsi que nous venons de le ilirc, forcé de recourir assez souvent, et ([:ii, par conséquent, ne constitue pas une méthode nouvelle. L'idée de l'employer comme méthode générale, peut être utile lorsqu'il s'agit de débrider une ouverture dont toute la circonférence est enloun'e par des vaisseaux ; mais on ne voit pas claii euicnt ce qu'il y aurait à gagner à ne pas préférer le di bridement d'un seul coup et d'un seul côlé, dans le cas où il porte sur une ouverture où cela n'offre point de danger. Quoi qu'il en soit, la réussite du débridement est annoncée par le défaut de résistance, par une sorte de cri qui se produit lorsque le tissu de la bride est divisé par le tranchant de l'instrument, par une douleur vive perçue par le m.ilade , par l'expansion subite qu'éprouvent les organes étranglés , et enfin par la liberté qu'ils recouvrent.

Le débridement opéré, il faut examiner les parties qui ont été soumises à 1 étraiigli^raent ; lors même que l'intestin parait sain , il est nécessaire il'aitirer à 1 extérieur une partie de celui qui est resté dans le \ entre. On met ainsi à découvert le point sur lequel a porté la constriclion , et <pu présente ordinairement une empreinte circulaire analogue à celle qu'aurait produile une ficelle lortemeiit serrée. Cette précaution est nécessaire, car il arri\c assez souvent ((uc, tandis que toute la portion contenue dans le s.ie est encore rénitcnle , sensible, vivante en un mot , celle qui a été immédiatement soumise à la constriclion se trouve tellement altérée . que quelques-unes de ses tuniques sont coupées, et qu'cUe-mêinc est réduite dans toute son épaisseur et dans toute la

192 ) HERNIE. I

largeur correspondante au fond de la rainure , en une escarre blanchâtre o ! grisâtre qui se déchirerait infailliblement, et permettrait à un épancheinem j mortel de se faire dans la cavité du péritoine , si l'on opérait la réductioni ; quelquefois même l'altération éprouvée par ce point est telle , qu'il cède aui ' légères tractions par lesquelles on cherche à l'attirer au dehors, d'où résultl un écou lement immédiat des matières etdes gazdans la plaie. Un autre avanlag. ! que l'on retire de cette pratique, lorsque l'intestin est sain, c'est de donne i aux gaz contenus dans l'anse incarcérée un plus grand espace où ils puissent s '. disséminer, d'où résulte une diminution de la tension générale et une réductio i plus facile.

On doit o])érer la réduction immédiatement , toutes les fois que l'intestin es sain et libre, que quoi({ue rouge il est rénitent , et que la sérosité renferm6( / dans le sac est inodore, quelle que soit d'ailleurs sa couleur ; dans tous ces cas j après avoir attiré au dehors l'anse intestinale (iéi)lacée, afin île répartir dansui I plus grand espace les gaz et les matières qu'elle contient , on laeomprime dou cernent entre la paume îles deux mains , ainsi que M. Depuytren le conseille c le pratique , afin de faire repousser ces gaz et ces matières dans la partie d l'inlestin restée dans l'abdomen; on la réiluil ensuite de la manière suivante Des ailles ayant d'abord saisi les deux côtés de l'incision du sac pour le fixer e , le tendre en l'attirant à eux, afin qu'en se refoulant au-devant de l'intestin ci lie l épiploon, il ne porte point obstacle à leur réduction, le chirurgien, lorsqu'il ' s'agit de l'intCblin seul , et qu'il forme une anse très-petite , saisit celle-ci entrd i les trois premiers doigts de la main droite, il la presse avec ménagement comoxi pour en exprimer les matières liquitles et gazeuses qu'elle renferme, et loMi ! qu'il l'a flétrie en la vidant, il la pousse vers l'ouverture dans laquelle il l'accora-i pagne avec le doigt indicateur jusqu'à ce qu'elle soit tont-à-fait rentrée dans 1» c aviléabdominale.

S agit-il d'une anse intestinale très-étendue ? après avoir fait repasser dans hventre autant que possible les matières qu'elle renferme , le chirurgien saisii près de l'ouverture entre les trois premiers doigts de la main gauche, l uu dciî bouts de l'anse pour le fixer et l'empêcher de sortir à mesure qu'on rentre l'au-i tre. C'est souvent le plus antérieur que l'on fixe de cette manière , parce que h paroi postérieure du sac étant intacte et tendue , loi me un plan continu sur Ici quel le bout correspondant peut glisser avec facilité. A u reste , cette règle est sujette à varier.

Quoi qu'il en soit, après avoir fixé l'un des bouts, le chirurgien saisit l'auti'©. de la même manière , il le presse d'.ibord légèrement, puis le reconduit jusque" dans la cavité abdominale avec l'indicateur; il en saisit une autre portion , toil-ti jours celle qui est rapprochée île l'ouverture , de manière à réduire en preinien* lieu les parties qui sont sorties les dernières , puis il la reconduit comme la pre cédenie , et il continue ainsi à réduire, successivement et portion par portion . l'intestin, jusqu'à ce que l'anse soit ramenée à de petites dimensions. 11 ti'rmiu€ alors l'opération comme quand de prime abord il ne se trouve qu'une petite jiartie d'intestin dans la hernie.

L'adhérence établie entre les difTéientes parties de l'intestin, on entre l'inleslin et le sac, constitue un obstacle , plus ou moins difficile à vaincre , à la | réduction, et même au débridement; cependant cet obstacle n'est pas toujours [ insurmontable; on peut facilement détruire avec le doigt toutes les ailhérence» , coucnneuses qui sont le produit d'une inflammation récente , et réduire ensuite i les parties déplacées; et bien qu'il soit à craiiidie dans ce cas que l'iiitlamma» | lion se prop.ige dans la cavité abdominale, cette coniluile est cependant ia \ meilleure que l'on puisse tenir : car en détruisant la cause dil mal, on a phis de ! chance d'en atténuer les effets. 11 n'est pas non plus très-difiîcile de rendre à [ 1 intestin sa liberté quand les adhérences qui le retiennent , bien qu'aucieiiiic.i, sont filamenteuses ou en forme de bride. Mais il serait imprudent de chercher ' à détruire les adhérences inimédiales, anciennes et étendues , parce que li ' dissection nécessaire pour rendre aux organes leur liberté, serait longue, difii- ^ cile et laborieuse; elle ex])oser.iit à blesser îles vaisseaux nombreux et souvent ' fort développés, et elle occasionnerait néeessairemenl une inflammation vive : qui pourrait s'étendre jusqu'au périloine abdominal. L'intestin ainsi abandonne ' à lui-même ne reste pas d'ailleurs toujours fixé au dehors; il arrive quelque- ' fois qu'après qu'on a levé l'étranglement, la portion déplacée , attirée par les inouvemens de celle qui est restée dans le ventre , et par le mésentère, rentre peu à peu, en totalité ou bien en partie, soit en allongeant par degrés les adhérences qui l'unissent au sac, et en les transformant en des cordons alloii- ■ gés , cy lindriiiues , qui finissent même par se romjae , soit en eiitraiiianl le .'>ac avec elles. ;

Mais j'ai dit que , dans quelques cas, ces adhérences rendent le débridement , impossible : c'est lorsque étant anciennes et épaisses elles unissent l'intestin à | toute la eirconféi euce du collet du sac herniaire ilc manière à no laisser aucun i jiassage a\i bouton du bistouri. Si un pareil cas se présentait, il faudrait, a l'imilation d'Arnaud, ouvrir l'intestin ])rè3 du lieu de l'étranglement , lors même que cet organe serait parfaitemant sain, et débrider j)ar l'inlérieuf j même de la cavité, plutôt que de s'exposer h le déchirer dans un |)oint si rappro- j ché de ia cavité abdominale , en tlicrchant à surmonter de vive force , par la. | dissection , la résistance de l'adhérence él.iblie; on conçoit que dans ces cas on j ne peut fiirc qu'un débridemenl peu éleuilu pour ne pas s'exposer à ouvrir la j cavité ilu périloine. Ce serait peut-être le lieu d'iqicrer un débi idement inidli- )de. Il est propable qu'après cette opi r'alion il serait nécessaire d'engager une ; soucie ilans le bout supérieur; et de faire usage de corps diialaiis pour rendre il ] riule.^liii son calibre normal.

On ne doit point tenter la réduction , quand la séi uslié qui s'écoule du sac |

H KRWIE.

HERIV lE.

fit fi'li II", qu jnil l'inteslin est d'un rouge l'once , on noir , on iirdoné , que ses i|)aroi3 sont molles et flasques , que son lissn se laisse l'acilemeiit ilichircr: on ne doit surtout pas lenlcr de replacer cet organe lorsque son défaut absolu de ri'nilence et de consistance , une couleur blanchâtre, une odeur caraclérislique font reconnaître qu'il est gangrené ; il est inutile de dire, qu'à plus forte raison il faut le laisser au dehors quanil il est déjà perforé et (ju'un épanchenicnt ster- |Coral s'est fait dans la cavité du sac.

j Dans tous ces cas, il faut fendre l'intestin sur sa convexité, et introduire dans le bout supérieur une sonde qui permette aux matières de s'écouler. Si la con- ;striction était trop forte pour permettre à la sonde de passer, il faudrait emiployer la méthode d'Arnaud . c'est-à-dire débrider par l'intérieur de l'intestin j mais ce cas est rare, parce que presque toujours la gangrène atteint en même temps et les parties comprimées et les parties (pii compriment. Enfin, si, par extraordinaire, 1 intestin était libre dans l'ouverture, il faudrait le fixer au dehors en l'embrassant avec une anse de fil. On a proposé pour ces cas de suivre une autre coniluite : nos prédécesseurs, par exemple, attachaient beaucoup id'importance à retrancher l'anse d'intestin toutes les fois qu'elle était complè- Ijleraent gangrénée; mais on peut confier ce soin au travail organique qui ne [jinanque pas de se développer, et l'on y trouve l'avantage de ne pas s'exposer à léser des vaisseaux du mésentère dont la ligature pourrait devenir eiiibarrasisantc. On a aussi proposé plusieurs procédés opératoires pour réunir I intestin divisé ; mais ces procèdes , qui conviennent lorsque 1 intestin a été divisé par une plaie , parce que dans ce cas il n'y a aucune complication, paraissent peu |applicables aux cas de hernies gangrénées où une inflammation grave comproijiDeldéjà suffisamment l'existence des malades; il parait donc plus rationnel de tsuivre la pratique que je viens d indiquer , c'est-à-dire de laisser l'intestin dans jla plaie. Beaucoup de malades guérissent , sans fistules, ainsi que je l'ai déjà dit; chez il'autres il s'établit un anus anorinal ; et c'est alors le traitement de icelte maladie qu il convient d'applicjuer. {f^ojez Arus akormal. )

Quant aux iirocédés à l'aide desquels on peut établir immédiatement la continuité du tube intestinal , ils seront exposés à l'article Plaie.

Jusqu'ici je n'ai parlé que de l'intestin. F^orsqu'eu même temps on trouve irépiploon dans le sac herniaire, il est ordinairement placé au devant de l'inlestin , et il faut le soulever pour apercevoir celui ci ; qui;lquefois même il jforme à l'anse intestinale une espèce de gaine dans laquelle elle passe, jqai la serre même, et qu'il faut couper pour la mettre complètement en jiibei-té.

i Quoi qu'ilensoit, il faut toujours commencer par réduire l'intestin en faisant |fixer l'épiploon dans la plaie, afin qu'il ne se laisse pas refouler vers le ventre !et n'apporte pas d'obstacle à la rentrée de l'anse intestinale. Celte réduction faite, il faut procéder à celle de l'épiploon. S'il est ilans l'état normal et libre , on le fait en repoussant alternativement avec l'extrémité des deux indicateurs les parties de cet organe les plus rapprochées du ventre , et 1 on continue de la Imême manière jusqu'à ce <]ue le tout soit replacé.

Il faut employer les plus grands ménagemens en faisant cette rétluction, parce que la délicatesse de l'épiploon l'expose à se laisser facilement traverser parles jdoigls , et à éprouver des déchirures plus ou moins étendues dont les résultats jsont nécessairement une plus grande tendance à la péritoine.

Mais il est rare , à moins que la hernie ne soit fort récente ou qu'elle n'ait toujours été exactement contenue, que l'épiploon soit dans l'état normal ; dans la plupart des cas, il a au moins contracté quelques adhérences avec le sac. Si celles-ci ne consistent qu'en ties brides faciles à détruire , il faut les couper et [réduire, mais quand leur destruction nécessiterait une dissection laborieuse, on (loit les respecter. 11 faut également renoncer à réduire, toutes les lois que l'cpiplon est transformé en une masse solide dont le volume nécessiterait un débridement Irès-élendu , ou qui a subi des altérations telles que son séjour it^uns la cavité du péritoine pourrait ilevenir nuisible.

I Que faut-il faire alors de l'épiploon ? doit-on l'abandonner dans la plaie, [doit-on opérer la rescision ? Les f)raticiens sont divisés d'opinion à ce sujet. Eu adoptant le premier parti, l'épiploon froissé par les uttouchemens auxquels il a été soumis et irrité par sou exposition à l'air, s'enflamme et contracte des (adhérences avec la cireonférenec du sac , de manière à prévenir plus ou moins Icllicacement la récjdive de la hernie après la cicatrisation île la j)laie. Mais les cas où les choses se passent de cette manière ne sont pas les plus communs; [ bien souvent , au contraire, lors même que l'on réunit la plaie par première iutention , 1 irritation que l'épiploon a aoufTerte suffit pour y déterminer une inflammation qui devient la c^use d'un abcès. Or , la suppuration du tissu adipeux n'est pas semblable fi celle de la plupart des autres tissus ; elle entraîne ordinairement une espèce de fonte purulente de l'organe qui en est le siège, de I là des abcès abondans qui rouvrent la plaie, et ne se cicatrisent que lors(jue celui ci est complètement ilétruit. Ces suppurations ont de pdus une grande tendance à se propager par continuité de tissu , et lorsque des phénomènes de [ ce genre se passent dans une partie de 1 épiploon restée dans un sac herniaire, jils s'étendent facilement au reste de cet organe et deviennent la cause d'une j péritonite mortelle. C'est sijrtout quand une grande masse épiploïque est restée irréductible, que l'on doit craindre de voir ces accidens se développi r. Alors en effet , le sac et les autres enveloppes de la hernie, y compris la peau, s'étant retirés sur les côtés , ne peuvent plus être ramenés sur cette mas^e et la recouvrir; et celle-ci, exposée au contact de l'air ainsi qu'à celui des pièces d'appareil, s'enflamme et suppure presque nécessairement. Enfin, lors même que la j niasse épiplo'ique abandonnée à l'extérieur est d'un petit volume , elle devient encore à peu près sûrement le siège d'une suppuration destructive quand oii

■UiCT. DE MiÎDEClMC ET D Ë CmnlilCIii PilATlQei.».

adopte pour traiter la plaie consécutive à l'opération , la méthode qui consiste à laisser la plaie ouverte et à la panser à foml.

Ces inconvéniens graves observés de tout temps , ont aussi de tout temps fait penser à beaucoup de praticiens qu'il était plus sûr de reji ancher la portion d'épiploon que l'on ne peut réduire. On a employé pour cela la ligature et la rescision; Galien parle déjà delà ligature appliquée sur l'espèce tie pédicule que forme la partié létrécie de l'épiploon à son passage à travers l'anneau. On s'est beaucoup élevé , dans le sein de l'ancienne Académie de chiiurgie, sur les dangers de ce mode opératoire, et en effet, il n'est pas difficile de comprendre qu'en substituant la consiriction exercée par un fil à celle qu'exerçait auparavant l'anneau ou le collet du sac herniaire , on laisse le malade exposé à tous les accidens <le l'étranglement d'une hernie épiploïque. Cependant (|uelques personnes le défendent encore de nos jours, et l'appliquent de la même manière que les anciens. Quand le pédicule est étroit, elles l'entourent d'une seule ligature ; quand il est volumineux , elles passent un fil double à travers et le ramènent ensuite des deux côtés pour en étreindre isolément les lîcux moitiés. Scarpa et IM. Hey en ont conservé l'usage, mais en le modifiant ; le premier place la ligature au moment même de l'opération, mais il ne la serre que par degrés ; l'autre opèi e de la môme manière , mais il ne commence à serrer le fil que lorsque l'inflammation s'est emparée de la masse adipeuse. Quoi qu'il en soit , lent ou prompt, c'est toujours un étranglement que ion o|)èie par ce procédé, et malgré les succès qu'en ont obtenus les deux praticiens que je viens de nommer , il compte peu de partisans , au moins en France. On pense généralement aujourd hui qu'il vaut mieux pratiquer la rescision île toute la partie resiée au dehors.

D'abord on n'a employé ce procédé que dans le cas où l'épiploon contenu dans une hernie étranglée était frappé de gangrène, et l'on coupait sur la limite du mort et du vif, empiétant ])lulôt sur les parties mortes fpie sur les parties vivantes, de peur de provoquer I hémorrhagie ; mais il est évident qu'une semblable opération ne pouvait conduire à aucun résultat avantageux , car ce qui restait de tissu mortifié exigeait un travail de séparation tout aussi étendu après l'opération qu'avant; et d'ailleurs , mise en contact après la réduction avec le péritoine , cette partie altérée ne pourrait pas manquer d'y déterminer une inflammation grave. On a aussi pratiqué la résection après avoir serré une ligature autour du pédicule de la masse adipeuse sur la partie rétrécie de l'éjiiploon. Mais les accidens devaient être les mêmes que quand l'on se bornait k faire seulement la ligature eu masse, et Cria pour des raisons faciles à concevoir.

Après avoir conçu une grande crainte de I hémorrhagie , on a fini par ne plus la redouter du tout. Caqué , de Reims, a rescisé neuf fois l'épiploon et l'a réduit dans le ventre, avec succès, sans avoir fait aucune ligature; mais des hèuiorrliagies mortelles survenues dans d'autres cas analogues sulliseut pour prouver que les succès obtenus par Caqué ne doivent point servir de règle de conduite à un chirurgien prutlenf.

Le procédé le plus rationnel , celui (|ui met en même temps le malade à l'abri des suites d'une fonte purulente de l'épiploon, et qui lui évite le,s accidens de l'étranglement et ceux d'une hémorrhagie, est celui que j'ai toujours vu mettre en pratique à 1 Hôtel-Dieu par M. Pelletan, et que M. le professeur Boyer a adopté. Il consiste à déplier , à étendre, quand cela est possible , l'épiploon, à l'endroit où l'on veut opérer la résection , c'est-à-dire ])rès de l'anneau , et à le couper avec des ciseaux peu à peu et d'un bord à l'autre , en liant les vaisseaux à mesure qu'on les divise. Si l'épiploon forme un cordon indéplissable , on opère de la même manière, seulement l'instrument embrasse plus de parlies à la fois, et les vaisseaux sont plus difficiles à lier ; mais en général ils sont d'un beaucoup moindre calibre : il n'est même pas rare alors qu'ils se trouvent oblitérés par suite de la longue gène à laquelle ils ont été soumis , et fpie l'on puisse se dispenser de faire aucune ligature. C'est ce procédé que je mets en usage; je l'ai employé souvent; et lors<[ue l'épiploon forme une masse c[ui pourrait devenir gênante je n hésite pas à le retrancher : dans plusieurs cas , je n'ai eu aucun vaisseau à lier; dans d autres, j'ai fait jusqu'à vingt ligatui cs , et je n'ai jamais vu qu'il soit résulté aucun aeciilent que l'on puisse raisonnablement attribuer à la résection de l'épiploon , bien que dans quelques-unes de ces opérations j'aie enlevé une masse épiploïque du volume des deux poings d'un homme adulte.

On a élevé la question de savoir s'il valait mTeux , après la rescision , réduire l'épiploon dans le ventre que de le laisser dans la plaie. On a objecté aux partisans de celte dernière opinion que cet organe laissé dans l'ouverture y contractait nécessairement des adhérences qui pourraient ensuite déterminer des tiraillemens douloureux dans la région épigasirique , foutes les fois que les malades voudraient se redresser , et même les forcer de se tenir courbés en avant. On a pensé de plus que l'épiploon fixé à l'anneau formerait nécessairement une bride intérieure au devant de laquelle les intestins pourraient passer et s'ctraugljr. Mais bien (]ue des observations anciennes aient donné lieu de penser que la traction exercée par l'épiploon pouvait gêner les mouveraens d'extension du tronc, les observations faites de])uis et celles qui me sont propres, n'ont pas confirmé ces craintes : un homme entre autres à qui j'ai enlevé une masse énorme de cette production adipeuse, n'en a été nullement gêné ; il en a été de même de tous les autres malades auxquels j'ai fait celte opération. Quant aux dangers de la bride intérieure , il faut bien se persuader que l'épiploon réduit ne reste pas libre et flottant ilans la cavité du péritoine , mais qu'il y contracte toujours quelque adhérence , de sorte que la bride a toujours lieu ; mais alors elle est sans aucun profit pour le malade , taudis qu'en fixant l'epi-

HERWIE.

lîERKiE.

ploon clans la plaie, on peut espérer que les adhérences qu'il contractera nécessairement avec la circonférence de rouveiture pourront melire le malade à l ubri delà récidive do sa hernie. Il faut d'ailleurs observer que , dans le cas où l'on a fait des ligatures , le contact des fils avec la membrane séreuse abdominale ne serait |)eut-êlre pas sans danger. A la vérité, on a proposé dernièrement d'arrêter l elT'usion du sang par la torsion des artères : mais la texture de ces vaisseaux les rend si fragiles, que, jusqu'à ce que l'expérience ait suffisamment prononcé , je pense qu'il serait peu prudent de compter sur l'efficacité de ce moyen. D'ailleurs ce mode d'arrêter l'écoulement du sang ne détruit en rien les avantages que l'on lire de la rétention de l'épiploon dans la plaie.

Il est inutile de dire que, si on avait affaire à une épiplocèle simple , la conduite K tenir par rapport à l'épiploon serait la même que celle qui vient d'être indiquée relativement à cette membrane, quand elle fait partie de l'enlérocpiplocèle.

Jusqu'ici je n'ai supposé que les cas les plus ordinaires : je n'ai parlé que des difficultés qui s'opposent le plus communément h la réduction ; il en est quel- 'ques autres dont il est de la plus haute importance de tenir compte. Ainsi , dans quelques cas, il ne suffit pas de lever un étranglement; mais pour pouvoir opérer la réduction, il faut successivement en inciser plusieurs. On reconnaît ordinairement cette nécessité à ce que le doigt, porté au-delà du point de consiriction que l'on vient de détruire, sent un autre obstacle, et aussi à ce qu'on ne peut point attirer au dehors les organes formant la hernie , afin d'examiner dans quel état se trouve le point qui a été soumis à la constrietion , ainsi que cela est de précepte. On est quelquefois obligé d'inciser successivement un étranglement placé à l'orifice inférieur du collet du sac herniaire , un autre placé à l'orifice intérieur du canal aponévrotique , un autre placé sur le trajet de la longueur de ce canal , un autre placé à son orifice supéi ieur , et quelquefois un autre placé au dessus , à l'orifice supérieur du collet du sac herniaire. Dans quelques cas, l'étranglement est opéré par toute la longueur du collet du sac ou par toute celle du conduit aponévrotique, j compris leurs deux orifices; de telle sorte que ce n'est qu'après avoir incisé toute la longueur de la paroi antérieure de ces conduits que l étrangiemeut se trouve levé. 11 arrive quelquefois encore qu'après que l'incision a divisé toutes ces parties, l'étranglement persiste parce qu'il est placé beaucoup plus haut. Voici ce qui a lieu ordinairement alors. Lorsque le col du sac herni lire et son orifice supérieur ne sont pas très-adhérens à l'orifice supéi ieur du conduit aponévrotique , il peut arriver qu'avant l'opération, des tentatives de réduction aient éloigné cet orifice de la paroi abdominale , par le moyen des viscères qui , re|joussés dans l'abdomen, l'ont refoulé au-devant d'eux , ce qui ne peut avoir lieu sans qu'une portion du sac l'ait accompagné; dans quelques cas même, il entraîne avec lui le Jase ta transi'ersalis ; si , dans ces circonstances , des accidens d'étranglement nécessitent l'opération de la hernie , le doigt introduit après les dcbriticmens inférieurs pénétrera dans la partie du sac qui est remontée et qui s'est dilatée der. rière la paroi abdominale, et si cette partie est considérable , le chirurgien croira porter son doigt dans la cavité du péritoine ; il sera confirmé dans celle opiuion par la facilité avec laquelle il attirera au dehors une certaine quantité des viscères contenus dans cette partie supérieure du sac herniaire. Il rédiiii a alors et les accidens continueront. Toutefois en supposant qu'on y mette l'attention convenable , il est difficile que , pendant la réduction ou après qu'elle est effectuée , on ne reconnaisse jias l'erreur dans laquelle on est tombé. La réduction en effet , est toujours difficile ; et , contrairement à ce qui a lieu dans les cas ordinaires , elle le devient de plus en plus , h mesure que plus de parties se trouvent accumulées dans la partie supérieure du sac, ou entre le fuscia tvamvef salis et la paroi abdominale. Si, soit que la réduction soit complète, soit qu'elle ne soit pas encore tout-à-fait terminée, le chirurgien, averti par celte l ésistance, cherche à porter le doigt derrière l'anneau, il sentira qu'au lieu d'être libres, les parties d'intestin ou d'épiploon qu'il a réduites sont accumulées en peloton derrière cette ouverture; et s'il porte la main sur la paroi abdominale , dans le point correspondant, il jiourra sentir la tumeur formée par cette accumulation. 11 ne reste alors d autre parti à prendre que de ramener au dehors toutes les pallies qui formaient la hernie et de prolonger l'incision des enveloppes ou celles des parois de l'abdomen , jusqu'à ce qu'on puisse atteindre le rétrécissement supérieur, et le lever. Dans un cas de ce genre , mon doigl intioduit tout entier dans l'anneau inguinal débridé, ne put atteindre l'orifice siqicrieur du sac herniaire qui avait été refoulé par des tentatives de réduction long-temps continuées , et ce ne fut qu'après avoir incisé dans toute sa h)ngueur le côté ar.téi icur du canal inguinal^ que je pus enfui atteindre le rétrécissement supérieur et le détruire.

C'est peut-être dans des obstacles de ce genre qui sont restés inconnus que l'on peut trouver l'explication des faits que J. L. Petit attribuait à ce que les organesavaient perdu Leur droit de domicile dans l'abdomen. Cependant on ne peut nier que chez certains sujets doués d'un grand embonpoint et dont les viscères abdominaux ont un grand volume , il soit fort difficile, lors nième que les élranglemcns sont parfaitement levés, de replacer dans cette cavité les oiganes <pii en sont sortis, ou de les y retenir quand ils ont été réduits. Il s'élève dans ces cas assez souvent, entre ces organes et les appareils contentifs , une espèce de lutte dans laquelle ces derniers sont presque toujours vaincus, mais qui n'a jamais lieu sans que les premiers ne se trouvent exposés à une inflammation violente qui se transmet fariicmciil au péritoine abdominal. On a conseillé dans ces cas de laisser les Tisc'eres au-dehors, mais si l'on prévient par là 1 inflauimation qui résulterait des attouclicniens prolongés et de la compiession violente à laquelle les viscères sont exposés, on n'é\ilc pas celle qui resullc du

contact des pièces d'appareil , et de la constrietion du contour de l'ouverlin herniaire que le gonflement de ces organes ne tarde pas à rendre trop étroite de sorte que quelle que soit la conduite que l'on adopte , le malade se trouv exposé à un grand danger.

On n'a pas toujours pratiqué l'opération de la hernie de la manière qui vieil d'être décrite.

Franco, qui le premier parait avoir pratiqué le débridement , voulait qu'i portât seulement sur l'ouverture aponévrotique , et il se servait pour conduc leur, d une sonde en bois grossièrement taillée ; son but était d'éviter la péri lonile. Il ne se décidait à ouvrir le sac que dans le cas où la première opéra tion n'avait pas suffi.

Jloussfit , A. Paré , J. L. Petit ont aussi préconisé cette méthode , qui a ét mise en usage par M. Beauchèue. Mais il suffit de se rappeler que dans beau coup de cas , l'étranglement est opéré par le collet du sac herniaire, et qu( d'ailleurs il est impossible de connaître , avant d'avoir ouvert le sac , quel es l'état dans lequel se trouvent les organes contenus dans sa cavité , pour senti: qu'en adoptant une pareille méthode, on s'exposerait ou à voir les accidens d( 1 étranglement continuer, ou à voir un épanchement de matières stercorales s( faire dans le ventre: et l'on sera d'autant moins tenté de l'adopter , qu'aujoiir d hui elle est dépouillée du seul avantage qu'on lui attribuait , puisqu'on sai très-bien que l'incision du sac ajoute peu au danger d'une péritonite consccu tive. Elle ne serait d'ailleurs applicable qu'aux hernies d'un pe^it volume.

Theveuin , qt après lui Leblanc d'Orléans , ont pensé qu'au lieu d'inciseï l'anneau , il serait plus convenable , après avoir ouvert le sac , de le dilater soi ', " en l'élevant a^ec un crochet mousse , soit en y introduisant le doigt ou une' sorte de gorgeret à deux branches, lesquelles une fois engagées dans cette ouverture, pouvaient s'écarter l'une de l'autre avec force, surmonter la résistance' des tissus , et lever la constrietion. Mais qui ne voit que si celle-ci est très-forte' et elle l est souv(!iit au point de rendre très-difficile l'introduction du boulon dt' !«" bistouri, il sera impossible d'introtluire un instrument quelconque , et à pliif forle raison le doigt , entre les organes comprimés et l'agent de la constrietion. sans s'exposer à contoridre ou même à déchirer les intestins ou l'épiploon, ec '* que si , au contraire, le passage est assez libre pour pernietlre aux dilateuri- hou au doigt d être introduits sans danger, il est par cela même possible d'opé-ii|" rer la réduction , sans qu'il soit nécessaire de recourir ni à la dilatation, ni au' I' débridement: d'ailleurs cette méthode n'est point applicable à tous les cas , et Leblanc lui-même pense qu'il vaut mieux opérer par le débridement quand ; > les organes ont contracté des adhérences avec le contour de 1 ouverture, quandjfei il existe un étranglement interne , etc., etc. jil Roussel parle aussi d'un autre mode d'opération qui consisterait à prali- l"!'» quer une incision aux parois du ventre , un peu au dessus du siège de l'étran- j» glement, pour pouvoir passer par cette plaie les doigts à l'aide desquels ou re- iis'j tirerait les intestins du sac, et ou les ramènerait dans l'abdomen. Urd Suivant lui , Duval , son fils, et Maupas, auraient mis cette opération en \ li! pratique; elle a aussi été conseillée par Pigray , auquel elle a été attribuée. '* Celui-ci ajoute que » s'il y avait une telle quantité (d'intestins) tombée , qu'on, iieiii » fût contraint de faire une plus grande ouverture, il faudrait la faire jusqu'aaAi! » lieu serré. » pg, Mais il est évident que cette opération , qui peut être antérieure à celle de ^ è Franco , dont les Duval et Maupas étaient contemporains , est beaucoup moins « sure que l'opération ordinaire. , j,

Ou a aussi conseillé de détacher le sac de toutes parts et de l'agglomérer dans i .«il l'anneau apr^s la chute des viscci es. Cette méthode, contre laquelle Louis s'est | j Li fortement élevé , est à peu près abandonnée aujourd hui ; il est évident qu'elle I ils! ne pourrait être employée comme méthode générale , car dans la plupart des h cas, il faudrait une dissection longue, douloureuse et dangereuse pour l'isoler », des parties voisines. Mais il est, ainsi que cela a déjà été dit, une espèce de ■ ml hernie dans laquelle on peut facilement isoler de toutes parts l'enveloppe péri- ' «ii touéale à l'aide du doigt, c'est la hernie crurale, et rien n'empêche alors de \ i; la pelotonner dans l'ouverture qui a servi de passage aux viscères. Le sac peut ' slii alors se confondre avec la cicatrice générale , et s'opposer par la suite à la rc- i* production de la hernie. >^ Je me suis plusieurs fois conduit de cette manière sur des femmes que j'ai II; opérées à l'Hôtel-Dieu pour des hernies crurales étranglées. Je n'en ai vu ré- il sulter aucun inconvénient. Lorsque les femmes sont sorties de l'hôpital , il m'a ; ,i paru tpie la hernie n'avait plus de tendance à se reproduire ; mais, comme on ia sent que je n'ai pu les garder long-temps après leur guérison , j'ai dû, jiar pré- ' caution , leur taire porter un bandage , et je n'en ai plus revu aucune.

Ou a aussi donné le conseil de lier le sac herniaire près de son collet, ou d'en prati(pier la résection. Ce que nous avons dit tie ces diverses opérations à l'occasion de la cure radicale, nous dispense de revenir sur ce sujet.

Enfin, d.uis ces derniers temps, M. Ollivier a avancé qu'il serait plus avantageux de se borner à lever l'étranglement, et d'attendre pour réduire les organes déplacés que ! inflammation fût calmée par le repos et les applications émollientes , que de les repousser immédiatement dans la cavité abdominale. Il s'appuie sur ce que les attouchcmens nécessaires pour opérer la réduction sont nécessairement dangereux pour des parties qui sont déjà fortement enflammées. On a vu plusieurs fois des organes herniés , que des adhérences ou d'aulres circonstances avaient forcé de laisser à l'exléi leur , rentrer peu à peu et comme d'eux-mêmes dans le ventre , surtout lorsque les malades maigri usaient. Mais il faut ]ieu compter sur ce résull.il, et, dans le plus grand nombre des cas , la hernie aiuii abandonnée à elle même contracterait des adhc-

( im )

HERNIE

enccs de manière à ne pouvoir plus être réduite, comme M. OlHvicr semble espérer; et bien qu'on ne puisse nier que des attoucliemens , quelques déliiits qu'ils soient, n'aient au moment où l'on pratique l'opération de la hernie, 'inconvénient d'augmenter l'irritation dé)à existante , je pense que le contact c l'air et des pièces d'appareil , et la gène éprouvée par les organes à leur assage à travers l'ouverture même dilatée , en doivent provoquer une plus orte , d'où il résidte que la méthoilc proposée par M. Ollivier, non seulement 'aurait pas I avantage de proserver le malade d'une inflammation , mais encre qu'elle aurait l'inconvéïiient de rendre dans quelques cas irréductible une ei-niequi aurait pu être réduite avec t'acilitc.

L'opération terminée , on s'occupe <le panser la plaie. Ce pansement est simle j il consiste à appliquer sur celle-ci un linge fin enduit de cérat, et fenêtre, ar*dessus Iccjuel on place un plumasseau de charpie fine que l'on soutient à aide de compresses et d'une bande convenablement serrée. ■Franco, et après lui Paré et plusieurs autres, cousaientla plaie. Mais celte élhode, à laquelle on attribue l'avantage de guérisons plus promptes, et eini d'éviter la suppuration, a été abandonnée depuis long-temps, et bien u'elle ait élc reproduite dernièrement , elle jouit de peu de faveur aujourd'hui, iirce qu'en évitant la suppuration elle laisse subsister la cavité du sac , qui se ouve tout disposé à recevoir une nouvelle hernie, ou qui , s'il s'oblitèie tlans a partie supérieure , se transforme en un kyste qui devient (juelquel'ois la uurce d'accidens de diverses natures.

Ou a substitué à la réunion immédiate de la plaie, un autre mode de pansement, qui consistait à placer une tente de. charpie ou un tampon , ainsi que le r.itiquait J.-L. Petit, dans le sac et près de l'ouverture herniaire. Une inflamiialioii grave était la suite presque inévitable de ce moile de pansement ; mais n ne peut disconvenir qu'en provoquant la suppuration du sac et de son col , Ile avait pour résultat presque nécessaire d'en oblitérer la cavité, et de conourir à prévenir les récidives.

l.e mode de pansement généralement adoplé aujourd hui , et que j'ai fait onnaître, procure, en général, les avantages du pansement à fond sans en voir les inconvéniens : en laissant la plaie ouverte, il peimet à l'air et aux ièccs d'ap[)areil de produire une irritation suflisante pour que le sac s'enjuime et suppure, et pour que sa cavité s'efface , et il évite les dangers d'une nfl.immalion trop violente.

Ou n'emploie plus le tamponnement f[ue dans les cas rares où la hernie fend ncessamment à ressortir; alors on enfonce dans la plaie le linge fenètré jusqu'au iveau de l'ouverture herniaire , et l'on remplit l'espèce de sac formé parle lin^e, e boulettes île charpie que l'on accumule jusqu'à ce que leur niveau dépasse cliii de la plaie, et que l'on soutient avec des compresses et une bande. En tuéral , après la levée du premier appareil, les viscères ne tendent plus se précipiter au dehors , et il suffit de panser à plat comme dans les cas rilinaires.

Soins confccutifi. Après le pansement, le malade est replacé dans son lit aii3 une posilion telle que l'abdomen soit relâché , et on le soumet au traitcleut anti-phlogistique le plus sévère : l'abstinence des alimens, les fomentaions émollientes sur le veutre, les boissons délayantes, les lavemens émolicns que l'on donne'de quatre heures en quatre heures jusqu'à ce que les elles se rétablissent, font la base de ce traitement. Si les viscères ont été roiivés très-enflammés et que l'on n'ait pas fait ])crdre au malade beaucoup de aug avant de se décider à opérer, il est bon de lui faire pratiquer iramédiatelenLaprèi l'opération une large saignée.

La cessation des hoquets, des nausées , des vomissemcns , le rétablissement les selles et l'absence ou la disparition des symptômes inflammatoires du coté H ventre, sont des signes qui doivent faire bien augurer des suites de l'opéralon. Si au contraire la constipation persiste , si les autres symptômes ne cesent point , ou s'ils se renouvellent , si le ventre se ballonne et qu'il devienne ensible à la pression, on doit regarder le malade comme dans un grand danrr; et ces accidens, qui dépendent en même temps de l'inflammation de l'ineslin et de celle du péritoine doivent être combattus par de larges et nom- >reuses applications de sangsues sur l'abdomen, et par les autres moyens iiiployés contre la péritonite.

i II arrive assez souvent chez les vieillards que , bien que les selles se rélabliscnt en partie, le pouls reste fi'équent,la langue se sèche , et qu'il survienne les vomissemens , sans que pour cela le ventre soit ni tendu ni douloureux. 3jus ces cas, on peut être certain qu'il existe une péritonite des plus dangereues , et c'est encore le traitement de cette affection qu'il faut employer.

Autrefois ou regardait comme une pr. tique utile de solliciter les évacuations Ivines par des purgatifs administrés parla bouche ou en lavemens , et celte iralique est encore conseillée aujourd'hui par quelques personnes. Mais si l'on onsidère que la constipation est le résultat de Tinflammation , on se convain- ^^ra facilement que les purgatifs, bien que pouvant amener des évacuations, oiit cependant plus dangereux qu'utiles , et on en rejettera l'usage , ainsi que elui des lavemens de vin chaud et sucré , et d'autres confovLalifs qu'on avait onseillés dans le même but.

( Hernies léduites en masse. Jusqu'ici nous avons supposé que la hernie étran- *,dée était au dehors , mais il arrive quelquefois que les tentatives de réduction, aites avant l'opération , ont eu pour résultat la rentrée delà tumeur en masse. - et accident survient quand l'étranglement étant produit par le rétrécissement lu collet du sac herniaire, l'ouverture <ii)Ouévroti<|ue est restée fort dilatée. Il suppose que la hernie était d'un médiocre volume. Dans ce cas , le sac rcpousscc de dehors en dedans, repasse dans la cavilé abdominale avec le

viscères qu'il renferme , la tumeur disparait en masse , au lieu de se vider progressivement ; la réduction n'est point accompagnée de gai gouillemcnt , et les accidens de l'étranglement persistent. Le doigt, introduit dans l'ouverture aponévrolique , sent (|u'elle est fort dilatée, il y pénètre avec facilité, et presque toujours il sent la tumeur placée derrière; la main, appliquée sur la paroi abdominale, reconnaît presque toujours aussi la présence d'une tumeur rénifente , circonscrite et douloureuse, placée derrière celle paroi , près l'orillee interne du can d aponévroti([ue , et dans la direction où la tumeur a dû nécessairement se placer a|ii ès sa réduction en masse. Ce cas observe par Ledran , par Arnault, Lafaye, Leblanc, EcU et Sabalier, a été vu six fois par M. Dupuylren. Pour ma part, je l'ai observé trois fois. Voici la conduite à tenir aloj s : il faut engager le malade à se tenir debout ou à genoux, lui faire faire de violens efforts de toux ou de respiration ; ces efforts réussissent quelquefois k faire ressortir la tumeur, et alors il faut praticpier l'opération comme dans les cas ordinaires. Quand, malgré ces efforts , la lumeur reste dans l'abdomen, il faut mettre à découvert l'ouverture aponévrolique, l'inciser lai gement jusqu'à ce qu'on puisse saisir avec une pince le fond du sac, attirer celui-ci au dehors, en s'aidant des efforts du malade, ou de pressions exercées par un aide sur la paroi antérieure de l'abdomen , et lorsqu'on a réussi à le faire ressortir ainsi, l'ouvrir et pratiquer le débi idement et la réduction , comme dans les cas ordinaires. Dans plusieurs cas, les intestins seuls sont rentrés, ils ont refoulé le collet du sac au devant d'eux tandis que son fond est resté fixé à l'extérieur et se sont placés entre le colletet la paroi de l'abdomen. L'opération esta peu pi es la même que dans le cas précédent. Une incision des enveloppes conduit jusc|u à la cavilé tlu sac , et c'est l'anse d'intestin et de l'épiploon qu'on ramène avec le doigt de l'intérieur du ventre.

Les symptômes qui indiquent qu'une hernie a été réduite en masse , ne sont pas toujours clairs et évidens. Quelquefois le iloigt introduit par l'ouverture , ou la main appliquée sur la paroi abdominale, ne rencontrent point la lumeur. ]lya trois ans, un homme traité dans une salle île médecine pour une péritonite, ayant iinnoncé que l'invasion des accidens avait été précédée de quel que symptômes d'étranglement dans une hernie qu'il portait et qu'il avait réduite lui-même, fut envoyé dans mon service ; il était mourant lorsqu'il y arriva, et il succomba peu d'heures apràs. Cependant, avant sa mort, j'essayai de reconnaître par le toucher la présence de la tumeur qui devait exister probablement derrière l'anneau inguinal ; mais ce fut en vain. A l'ouverture du corps, je trouvai que le fond du sac , qui avait été réduit complètement, était tombé ilerrièie le pubis entre cet os et le sommet de la vessie. Comment en supposant que j'eusse été appelé à temps, aurais-je pu distinguer les accidens éprouvés par cet homme, de ceux d'un étranglement interne coïncidant avec la réduction d'une hernie non étranglée?

Un autre fait servira à prouver combien quelquefois celte distinction est difficile. Un homme de trente-neuf ans, ancien militaii e, exerçant la profession de boulanger, et demeurant à Chàteauneuf, arrive à Paris vers la fin de novembre 1S28. Peu d instans après il est pris de violentes coliques , de nausées et de vomissemens bilieux d'abord, puis ensuite stercoraux, et de constipation. Interrogé s'il avait une hernie, il le nia. Un traitement approprié , consistant principalement en applications de sangsues et en bains fut inutilement employé. Ces accidens s'aggravèrent pendant cinq jours , le ventre se balonna et devint excessivement sensible à la pression. Le malade, questionné alors de nouveau , avoua enfin que depuis plusieurs années il portail une hernie et qu il l'avait fait rentrer, avec quelque peine, peu d'heures avant la manifestation des premiers accidens. Je touchai avec soin l'anneau et ses environs, je ne sentis pas la tumeur. Les environs de l'anneau inguinal étaient même les points les moins gonflés et les moins douloureux de toute la surface de l'abdomen , à travers les parois duquel on pouvait distinguer facilement la forme des circonvolutions intestinales distendues. J'engageai ce malade, qui était plein de courage , à essayer de faire des efforts pour faire ressortir sa hernie , afin de pouvoir mieux estimer la part qu'elle pouvait avoir prise au développement des accidens. IMais quelque peine cju'il se donnât, la hernie ne sortit point et son état me parut désespéré. Quelques jours se passèrent encore pendant lesquels l'état du malade empira sensiblement; alors seulement les parens cédèrent à mes instances pour provoquer une consultation; il y avait treize jours que les accidens avaient commencé. On adopta l'avis qu'il fallait inciser l'anneau et rechercherla hernie, à l'étranglement de laquelle on attribuait le développement des accidens. Je me mis en devoir d'opérer deux heures après ; mais ayant de nouveau touché l'abdomen avec soin , je découvris pour la première fois , parmi les saillies formées par les circonvolutions intestinales , une espèce de colonne cylindrique qui descendait du flanc gauche vers la fosse iliaque et semblait se perdre dans le bassin.

Conjecturant que ce cylindre pouvait être forme par le colon descendant, et cju'alors l'obstacle au cours des matières ne devait pas être fort éloigné de l'anus , et considérant d'une autre part que la région inguinale droite par laquelle la hernie avait eu lieu , était la moins tenilue et la moins douloureuse de tout l'abdomen , je voulus encore tenter quelqu'autre moyen avant d'en venir à une opération qui me paraissait des plus hasardeuses.

Les lavemens administrés les jours précédens avaient été rendus aussitôt sans entraîner de malicres stcrcorales. Espérant parvenir jusc|u'à l obstacle , je pris une longue et grosse sonde fie gomme èiasticpie, et cherchai à l'introduire dans le rei tuui. J'éprouvai d'abord beaucoup de résistance et je pus me convaincre par le toucher que cet intestin était contracté sur lui-même au point de se refuser à recevoir la sonde; je parvins pourtant à l'introduire de toute sa longueur en la

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poussant avec pi écjulion cl en la lournanl entre les tloigis , el à l'aide île celle sonde j'ailiniiiistiai un lavement d'huile d'olive pnie, que je poussai de toutes mes forces. Quelques matières en petile quantité furent entraînées par 1 huile. On crut alors ilevoir soutenir cette tendance au rétablissement du cours des matières par des moyens plus actifs. Le malade vomissant à chaque instant on ne pouvait lui faire prendre de purgatifs liquides par la bouche ; on administra vingt-quatre grains de calomélas en vingt quati e heures , mais ils furent vomis.

Pendant deux jours les frictions d'huile de ricin sur le ventre, les lavemens de décoction de tabac accompagnes de l'application de glace pilée sur l'abdomen furent administrés , sans succès.

Je revins aux lavemens huileux , et comme la première fois ils entraînèrent quelque peu de matière. J'en continuai alors l'emploi avec persévérance; en même temps je fis appliquer sur les cuisses deux vésicatoires sur lesquels on déposa quelques gouttes d huile de croton liglium. Pea d'heures après cette application le malade commença à avoir quelques selles ; il continua pendant plusieurs jours à rendre sans intcrru])lion une quantité énorme de matières stercoralcs molles, et tous les accidcns cessèrent. La hernie reparut spontanément; elle était molle, irréductible et n'offrait aucun symptôme d'étranglement.

Hernies très-volumineuses. Le volume excessif de la hernie doit aussi faire modilierle procédé opératoire , surtout quand les signes commémoratifs fournis parle malade sont de nature à faire penser qu'elle était depuis long-temps irréductible. On conçoit en effet que, dans ces cas, il serait dangereux d'ouvrir le sac dans toute son étendue et d exposer ainsi à l'air une grande quantité de portions qui ne peuvent être replacées dans l'abdomen. On doune le conseil de se borner alors à faire, vis-à-vis l anneau et sur le pédicule de la hernie , une incision de médiocre étendue à la peau , au tissu cellulaire, el au sac; de pratiquer le débridemenl et de laisser les parties à l'extérieur.