ART. V. DES HERNIES IHCUIKALES

Disposition el slruclure du canal inguinal. L'aponévrose du grand oblique abdominal présente près du pubis une ouverture triangulaire nommée par les anatomisles annemi iiii^uinal , et qui résulte de la séparation de ses fibres en deux faisceaux ou piliers , dont l'un , interne et supérieur, plus large et plus plat, se fixe à la symphyse du pubis en s'entrecroisant avec celui du côté opposé ; et dont l'autre, externe et intérieur, plus épais et arrondi, s'insère à l'épine pubienne, et envoie un prolongement qui s'attache à la créle du même nom en se confondant avec le ligament de Gimbernal , qu'il concourt à former. Celle ouverture est dirigée presque parallèlement à l'arcade crui ale , c'esl-àdiie obliquement de haut en bas et de dehors en dedans; sa base est formée par le pubis , son sommet correspond à l'angle de la séparation des deux piliers, angle qui est adouci par quelques fibres aponévrotiques qui parlent de l'épine iliaque antérieure supérieure, et viennent;, en formant des arcades a convexité inférieure, s entrecroiser avec eux au point où ils commencent à s'écarler l un de l'autre; ces côtés interne et externe sont formés chacun par le pilier correspondant.

Elle ne perce pas directement d'avant en arrière la paroi abdominale. La partie de l'aponévrose du grand oblique qui correspond au pilier externe tle l'ouverture dont il s'agit , et qui est étendue entre l'épine iliaque antérieure et supérieure et l'épine du pubis, se recourbe en arrière de bas en haut, et forme une gouttière à concavité supérieure, sur laquelle est couche, tlans une étendue d'un pou»e et demi environ , le cordon tesliculaire ou le ligament rond de l'utérus. C'est au bord postérieur de cette gouttière que se fixe la portion du bord inférieur du muscle transverse comprise entre l os des îles et l'endroit où se confondent en avant les aponévroses des muscles larges de l'abdomen ; cette portion s'y fixe dans toute son étendue, excepté dans le point où , pour ne parler que de I homme, le cordon tcsticulaire commence à percer la paroi extérieure de l'abdomen ; dans ce point, en effet, les fibres qui la composent se recourbent par dessus ce corilon pour le laisser passer; d'une autre part, la concavité de la gouttière du mustle grand oblique donne attache à la partie du bord inférieur du muscle petit oblique abdominal étendue entre l'épine iliaque antérieure et supérieure de l'os des iles et le voisinage du bord externe du muscle droit ; cette partie , placée entre le grand oblique et le muscle transverse avec lequel elle se conlond , s'attache aussi à toute la longueur de la gouttière , excepté encore le point où elle rencontre le cordon tcsticulaire. Là aussi , les fibres inférieures du muscle petit oblique abandonnent leurs insertions ; mais au li«u de passer seuleuient par dessus le cordon ; elles l'accompagnent en sortant avec lui au travers de 1 juineau inguinal , et ne viennent les reprendre au pilier interne de celle ouverture, où elles se fixent définitivement, qu'après avoir formé au dehors les arcades reiiversées qui constituent le muscle crémaster. Le point où le cordon lesticulaire renconlie les fibres du petit oblique est situé un pouce au dessous de celui où il croise la direction de celle du muscle transverse , et un demi-pouce environ au dessous de celui où il franchit l'anneau inguinal. Tel est le mécanisme de la formation du canal inguinal. Il résulte de là aussi que l'anneau inguinal n'est que l'orifice inférieur d'un canal oblique de dehors en dedans el de haut en bas, borné en avant par l'aponévrose du grand oblique abdominal, en arrière parle muscle Iransverse , en haut par le petit oblique, en bas par la portion recourbée de l'aponévrose du grand oblique, et dont l'orifice supérieur, distant d'environ un ])ouce et demi de l'inférieur , correspond au point où les fibres du muscle Iransverse se coui bent pour laisser passer au ilessous d'elles le cordon tcsticulaire. Le contour de cet orifice supérieur est moins saillant en dehors qu'en dedans, où il est fortifié par un faisceau falciformc que lui envoie l'ar-

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cade crurale , cl doublé par le Jliscia transvcrsalis , expansion fibre cclluleusi qui , après avoir tapissé la paroi interne de l'abdomen , s'enfonce dans le can inguinal par son orifice supérieur, pour envelopper les parties qui constiluenti le cordon lesliculaiie dont il forme la gaîne propre, et qu'il accompagnejusqu'auprès du testicule; il est tapissé parle péritoine qui présente en cet endroit une dépression ou une sorte de cavité digitale , résultant de l'effort continuel que font les viscères sur ce point , et que l'on peut regarder comme le premier rudiment du sac herniaire; il est de plus avoisiné par l'artère épi-j gastrique, (pii , dans son trajet de dehors en dedans, pour gagner le bord externe! du muscle droit abdominal , côtoie la partie inférieure et le bord interne de celte ouverture, circonstance qu'il est de la plus haute importance de se rap-. peler quand on pratique l'opération de la hernie. I-es parties constitutives du cordon, éparses avant leur entrée dans le canal inguinal, croisent à anglei aigu , pour y pénétrer, la direction de l'artère épigastrique , au dessus et en dehoi s de laquelle elles sont place'es ; arrivées dans le canal , elles sont enveloppées par leur gaine propre, et dès-lors le cordon est constitué. Outre le renlort que lui fournissent sous le nom de crémaster les fibres intérieures d» muscle ])etit oblique , il reçoit encore , à sa sortie de l'abdomen , une expansioni fibro-celluleuse , émanée du Jascia supeificialis . qui nait du pourtour de l'an-i neau inguinal , et l'accompagne jusqu'au lond des bourses.

C'est à travers le canal inguinal que se font la jdupart des hernies du même nom : mais toutes les hernies qui soi lent par l'anneau ne suivent pas toute la longueur de ce canal , il en est qucl(|ues-uiies qui y pénètrent par un autre point que son orifice supérieur. Il existe en effet, en dedans et plus bas quel l'orifice supérieur du canal inguinal , un espace triangulaire limité en dehors' par I nrlère épigasirifpie , en tiedans par la partie inférieure du muscle droit i^ et en bas par la partie interne de l'arcade crurale; cet espace est appuyé sur la paroi postérieure du canal inguinal, et correspond vis-à vis l'ouverture de l'anneau. Dans quelques cas, les fibres des muscles transverse et petit oblique se laissent séparer par les viscères , et ceux-ci, pénétrant par l'inlervalle qu'elles! laissent, entre elles , sortent par l'anneau inguinal sans avoir parcouru la partiel supérieure du canal. De là , deux espèces principales de hernies inguinales , unes , beaucoup plus fréquentes que les autres, ont été nommées obli^ue4\ parce qu'elles suivent la dii ection de l'anneau , ou externes parce que leur pC' dicule est placé en dehors de l'artère épigastrique ; et les autres , assez rares, | j ont été nommées directes , [tarce qu'elles franchissent directement d'arrière en j ,,^^ ' avant l'éraillement des muscles petit oblique et transverse et l'anneau inguinal,<a^j^^^ ou internes , parce que le collet du sac herniaire qui les enveloppe est placé ea dedans de l'artère épigastrique. Ou avait depuis long-temps reconnu que celte artère était située tantôt du côté externe et tantôt du côté interne du collet du sac herniaire ; mais comme on ignorait la structure du canal inguinal , on iifij pensait pas que les vibcères pussent arriver par deux roules différentes à l aBneau, et l'on ne s'expliquait pas la diversité de situation du vaisseau : c'est Uesselbach qui le premier a dissipé les doutes sur ce sujet, en établissant la distinction entre les hernies externes et les hernies internes , et assignant les caractères extérieures auxquels on peut les distinguer. Enfin, cliez quelques sujets, il se fait à la circonférence de l'anneau inguinal des éraillemcns à travers lesquels «e forment des hernies noimales, qui ne sont ni internes ni exti.'rnes.

Les organes qui entrent le plus fréquemment dans la composition des hernies inguinales, sont, dans l'ordre de Inquence , ré|)iploon et rinteslin grêle, le coELum, la portion ilescendante du colon, la vessie , la matrice et ses ligamens, et 1 ovaire. On y rencontre rarement le colon transverse et surtout reslouiiic, Cependant les hernies de ce viscère ne sont pas sans exemple. M. le professeur Laliemand a fait déposer dans le musée de la faculté une pièce fort curieuse, dans laquelle on voit pres((ue la moitié de cet organe contenu dans une hernie inguinale du côté droit. Dans ces hernies comme dans les autres, les viscères sortent ordinairement [)ar l'ouverture correspondante au côté où ils te trouvent; mais celle règle n'est pas sans exception. Ainsi on voit quelquet'ois l'S iliaque du colon sortir j)ar l'anneau inguinal droit , el lé cœcum par l'anneau inguinal gauche.

Les hernies inguinales sont les plus communes de loules. On a calculé que leur rapport aux antres est : : j : 1. Elles sont asscï souvent doubles, c'est à dire alî'ectant les deux côtés à la fois, puiscpie le ra|iport des hernies inguinales simples aux doubles, s'est trouvé être comme 3,67 est à 1. Enfin , on les Qbsefve plus fréquemment à droite (pi'à gafiche; ce que l'on a attribué à l'usage plus fréquent du bras droit, pendant les efforts duquel le tronc s'inclinaiit du côte opposé , la concavité du diaphragme regarde J'aine clroite , et dirige les viscères vers ce point.

Causes. Les causes des hernies inguinales sont celles qui ont été assignées aux hernies en général ; elles sont plus fréquentes chez les hommes , qui ont le canal inguinal plus large, que chez les femmes, et surtout chez ceux que leur profession oblige à se tenir debout , et à e.iercer de violens efforts dans cette situation ; elles sont aussi très-communes chez les cavaliers, etc. Les religieux, qui oui l'habitude de chanter à genoux , c'est à-dire dans une position où les 014.verlures sont relâchées , y sont aussi fort exposés.

IIehme ingcinale EXTtRNE , ctc, La hernie inguinale externe suit la direction du cordon des vaisseaux spermaliipies , au devant desquels elle est d abord placée. Lorque sa marche est lente, elle n'occupe pendant quelque temps que la longueur du canal inguinal , et se présente alors sous la forme d'une tumélaclion peu élevée, platée au dessus de l'arcade crurale , étendue obli(|uenienl de» j, environs de l'épine iliaque antérieure et supérieure h l'uimcau inguinal, molle, i|i

HERNIE

HEJINIE.

iiis cli.ingcmenl ile couleui- à la poau , el qui présenle tl ailleiirs Ions les caiacèies gpiiéi'aiix assignes aux hernies ; M. le professeur Eoyor l a nommée prcnier ilegré , hernie iiit/ a inguinale. Au bout dp quelque leraps elle franchit 'anneau inguinal , el apparaît il l'aine; on l'appelle alors bubonocèle ; enfin elle e plonge jusqu'au fond îles bourses , et prend le nom d'oschéocèle.

Quand la hernie inguinale apparaît brusquement à l'oceasiou d un effort, elle e raouire d'abord h l'aine , et l'on n'observe pas les caractères (pii indiquent la lilatulion progressive du canal inguinal. Quel que soit le degré de dév oppeuicnt iiquel elle soit parvenue i|uandelle a franchi l'anneau , elle se picsenlc comme me tumeur purilormc , obli(|uement allongée île haut en bas et de dehors en ledaiis, dont la grosse extrémité est dirigée vers les bourses , el dont le pédiule tient à l'anneau ; celle tumeur est molle , réductible ; elle rentre ou dimilue lie volume quand le malade est couché ; elle sort au conlraii-e , ou augmenle le volume et de consistance, quand il est debout, quand il tousse , et à l'occaion de toutes les coulraelions violentes et brusques du diaphragme et des nuscles abdominaux.

Hernie inguinale externe congèniale. La hernie inguinale e.\lerne est queluefois cvngénitile. Jean Hunier, le premier , a décrit celle espèce de hernie ■> ue l'on avait vue avant lui , mais que l'on croyait due à une rupture du sac qui vait permis aux viscères de se porter dans la tunique vaginale du te>ticule. 'est en effet un des caractères de celte espèce de hei iiie, que les viscères <pii 1 forment, au lieu d'être contenus dans un sac herniaire particulier, sont reu- Mincs dans la tunique séreuse de l'organe sécréteur du sperme ; on l'observe : plus cirilinairenicnt chez les jeunes sujets , et elle se produit parce <]ue les iscères suivent le testicule dans sa marche de l'abdomen au fond des bourses, icpcndant elle peut se manifester long-leuqis après sa naissance, [larcecpi il y (les sujets chez lesquels la communication entre le péritoine el la (unique vagiale ne cesse jamais complètement. J'ai vu moi-même un exemple remarquable e la formation brusque d'une semblable hernie sur un jeune homme chez -•quel elle fut réduite en masse , les intestins ayant refoulé le col du sae au L'vant d'eux. Quoi qu'il en soit, le [dus souvent les viscères et le testicule, iioiqu'en contact immédiat , n'ont entie eux que des rapports de eonliguilé ; lais dans quelques cas ils sont unis , même avant leur sortie de l'abdomen , ar des adhérences qui ont cela de remarquable , que tantôt elles s'opposent ;i i foruialion de la hernie , en retenant le testicule dans le ventre , et que , dans 'autres cas, elles doivent être regardées comme causes productrices de cet

cident, en forçant les viscères à suivre le testicule , lorsqu'elles ne se sont oint opposées à sa sortie. Les hernies inguinales congéniales arrivent en gééral plus vite au fond du scrotum ((uc les hernies inguinales ordinaires, parce ue les parties suivent le testicule, qui lui-même y arrive prouqitemenl , lorsue sa marche n'est point arrëlée ; elles sont d'abord plus cy liudricpies ; elles aiitieiinent presque toujours une quantité rcmaïquable de sérosilé limpide, et

les englobent le testicule dans leur n)asse; enfin elles sont aussi plus faciles à kluire. Cependant, ces caraclèies ne sont pas tellement tranchés que l'on uisse toujours distinguer les hernies congéniales des autres; et quand elles Ut acquis quelque aucienneté , ils deviennent lellemiuit analogues à ceux des ernies qui se développent apiès la naissance , que celle distinction , peu im- Ortante d'ailleurs , devient tout-;i-fait impossible.

Il est une variété de la hernie inguinale congéniale que M. Dupuytren a le rcmier décrite, et ipii se forme pendant que le testicule est encore renfermé jns le canal inguinal , ou retenu à son passage à travers l'anneau. On conçoit en 'el que , dans ce cas , la tuniifue séreuse , distendue, par la sérosité abdominale ■> s'y accumule par l efTet de sa situation déclive , peut s'étendre en avant da rgane , et former il l'extérieur une poche dans laquelle les viscères abdomiux se précipitent.

■Le diagnostic de cette espèce de hernie est ordinairement assez difficile , et Dupuytren l'a vu devenir le sujet de méprises nombreuses. En efl'et , la imeur qu'elle forme est un composé de parties transparentes el de parties paques , de parties liquides et de parties solides ; quelquefois on l'a prise our une hydrocèle simple, d'autres fois on a cru qu'elle était seulement ferlée par le testicule; dans d'autres cas on a pensé que c'était tout simplement ne hernie de l'intestin , tandis ((u'elle présente en même temps tous ces éléens ilans sa composition.

Voici à quels caractères on peut la reconnaître. La lumeur qu'elle forme , et ui est toujours située sur l'ouverture de Kanneau , est large, aplatie et inégale; est àsonsommet que l'on reaonnaît la transparence et la fluctuation produites

r la présence de la sérosité abdominale dans son intéiieur ; le premier effet es pressions auxquelles on la soumet pour la réduire , est de faire repasser ans le ventre tout le liquide qu'elle contient : ce liquide rentre sans bruit ; on

coiinait alors une partie jdus consistante, qui ne tarde pas à rentrer aussi uand on continue les eU'orls de réduction , mais qui rentre en faisant enlendie

gargouillement : cette partie est l'intestin; enfin, celui-ci étant réduit, il reste 1 anneau une tumeur arrondie , molle , irréductible , qu'à sa consistance et à i vive sensibilité il est facde de reconnaitre pour le testicule.

Les accideùs qu'elle produit sont assez remarquables. D'un côté, si on Tabanonne à elle-même, les enfans sont pris, dèsqu ilsse livrent à quelque exercice n peu prolongé , de coliques , de nausées et de vomiturilions , qui ne cessent ue quand on en a opéré la réduction ; d'un autre côté, la présence du testicule

1 anneau rerid insujiporlable l'action du braycr et de tous les autres moyens

ntenlifs , et l'on est presque toujours obligé de faire garder aux jeunes mades le repos le plus absolu.

Lu maladie et les accidcns qu'elle occasionne cessent ordinairement dès que

DlCT. DE iléliECIM; ET UE Cllir.LI.GIt riî.VTK^lC ES.

le teslicule a franchi l'anneau et s'est précipité au fond des bourses , parce que la luni(|ue vaginale se sépare spontanément alors du péritoine, ou qu'on obtient l'oblitération du canal qui les fait communiquer , soit par l'application du brayer, qui peut alors être supporté jiar les malades, soit |)ar le moyen des baius froids, soit par celui des vésicatoires volans, qui ont plusieurs fois réussi à I\l. Dupuytren. Chez quelques individus cependant , lorsque la maladie est abandonnée à elle-même, les viscères suivent le testicule, el il se forme une hernie congéniale de la première espèce; chez d'autres , le testicule ne franchit pas l'anneau, elles accidens ci-dessus indiqués persistent. M. Dupuylien a opéré une hernie de celle espèce, qui était étranglée chez un jeune homme de dix-sept ans.

On voit quelquefois du même côté une hernie inguinale ordinaire et une liei nie inguinale congéniale.

Cliangemcnt fin'épruui'ent les liernies inguinales externes. — Les hernies inguinales externes , congéniales ou autres , sont susceptibles de devenir le siéoe de tous les modes d'altération que nous avons fait connaître en parlant des hernies en général ; il -y a aussi quelques changemens qui leur sont parliculierê. C'est ainsi que leur forme s'altère à mesure qu'elles font des progrès. Leur pédicule s'élargit, en se dilatant, principalement par son côté interne, et quelquefois il devient presque aussi large que la base de la lumeur; en mêuie temps, cUes perdent leur obliquité , et lorsqu'on les réduit, on voit qu'elles .rentrent directement d'avant en arrière : l'anneau inguinal est alors fort dilaté , et on reconnaît, à travers les légumeus , qu'il communique dirccteuient d'avant eu arrière dans la cavité abdominale; le canal inguinal parait cfl'até. L analomie lait connaître ht raison de ces changemens.

[ItnsiEs INGUINALES INTEHKES. Aiusique cela a été dit, les hernies innuinales internes se font directement d'arrière en avant , à travers un éraillemcnt des fibres des muscles Iransverse et petit oblique, et par l'auneau inguinal. Les caractères qu'elles présentent sont de ne jamais procéiler obliquement de 1 épine antérieure et supérieure de 1 os des îles vers le pubis ; de se présenter sous forme dune tumeur arrondie, globuleuse, et non cylindrii[ue comme celle de la hernie inguinale externe ; d'être placées plus en dedans que cette dernière; de paraître soulever, pour sortir, le pilier interne de l'anneau • de ne pas se porter vers la partie inférieure des bourses; d être , .'i toutes' les époijues de leur formation , faciles à réduire par une pression exercée directement d'avant en arrièi e ; de laisser sentir, après leur réduction , que l'ouverture qui les transmet au dehors communique directement d avant en arrière avec la cavité abdominale ; afin d'être placées au dedans du cordon des vaisseaux spermatiques , qu'on trouve facilement à leur côté externe, et que sa forme , qni n'est pas altérée , ])ermet de reconnaître h travers les tégumens La hernie inguinale interne conserve ordinairement ces caraelères ; cependant, lorsqu'elle devient Irès-ancienue , et (ju elle acquiert un grand volume elle se porte quelquefois vers le fond îles bourses, et alors il est fort difficile'

pour ne pas dire impossible , de la distinguer des hernies inguinales externes qui ont un péilicule liès-large.

Caractères anaioinicines. Les hernies inguinales récentes changent d'abord peu la disposition générale des parties au milieu desquelles elle» se forment • dans leur trajet à travers le canal inguinal , elles se bornent à dilater ce canal (jui conserve sa direction oblique, et à agrandir ses orifices, qui prennent cependant une forme un peu plus arrondie. Le collet de leur sae conserve avec l'artère et la veine épigastriques les rapports qui existent entre l'orifice supérieur du canal inguinal et ces vaisseaux , c'est-à-dire qu'il est placé à leur côté externe. Lorsque les parties déplacées sont parvenues à l'extérieur, elles sont enveloppées par toutes les tuniques qui entourent le cordon sperinatique , y compris sa tunii|ue projjre , dans laquelle elles sont renfermées; c'est-à-dire , en procédant de dehors en dedans , la peau des bourses , le darlos , l'expcnsiou du J'ascia supeijieialis , la tunique formée par le erémaster, la tunique fibreuse propre au cordon, et enfin le sac herniaire, toutes ces tuniques sont séparées par des couches plus ou moins épaisses de tissu cellulaire, dans leqiiel quelques-unes se perdent au point que la dissection en est souvent fort difficile. Dans l'épaisseur de l'enveloppe générale qu'elles constituent, ramjient les artères génitales externes qui passent presque à angle droit au devant de la partie supérieure du corps de la tumeur, pour se rendre au scrotum et à la racine île la verge. Dans les hernies inguinales ordinaires, le rétrécissement circulaire, par lequel se termine au dessus du testicule la tunique propre au cordon, sert de limite inféiieure à la hernie, qni se trouve ainsi séparée et placée au dessus de l'organe sécréteur du sperme. Dans les hernies congéniales , au contraire, cette limite n'existe pas; le testicule est perdu dans la tumeur, au dessous de laquelle il est par conséquent difficile ou impossible de constater sa présence. Dans les unes et dans les autres, les viscères glissant pour se déplacer en avant et le long des vaisseaux spermaliques , ceux-ci se trouvent placés en arrière et un peu en dehors.

Tels sont les caractères anatomiques des iieriiics inguinales récentes. Dans celles qui sont fort anciennes , on retrouve quelquefois ces caractères, excepte toutefois que les enveloppes sont presque toujours épaisses ou altérces , comme il a été exposé plus haut; mais dans la plupart des cas, outre cet épaississemcnt des enveloppes , on rencontre entre les vaisseaux et les organes, et dans la disposition du canal inguinal , des changemens qu'il est important de noter. Lorsque la hernie a pris beaucou|) d'accroissement , on trouve quelquefois qu'elle a e'carté les uns des autres les vaisseaux qui constituent le cordon spermatiipie, el que ceux-ci, au lieu de correspondre au côté postérieur du sac , V ienncnt se placer sur ses côtés , ou même en avant de lui ; plus souvent encore