UU

îi&RNIÊ.

lorsque le collel c!u sac herniaire ti'acqiiiorl pas de Loiirie heure Jela rigidili', le pellicule de l;i hernie s'est élargi , parce que les orifices du c;in;il iiiguirial ont cédé ; l'orifice inlerne a cédé par son côté interne , de sorte qu'il s'est beaucoup rapproché de l artiM-e cpigastriqiie , et l'orilice externe a principalement cidc ]iar son cùlé externe ; le canal inguinal s'est raccourci en proportion du déplacement qu'ont subi ses orifices, de telle sorte que, quand ce déplacement est porlé aussi loin que possible, le canal inguinal, ayant perdu toute son obliquité, perce directement d'avant en arrière la paroi antérieure de l'abdomen , et n'a plus qu'une longueur égale "a l'épaisseur de cette paroi ; le collet du sac licrniaire s'e^t raccourci en proportion de ce que le canal inguinal a perdu de sa longueur, au point qu'il est quelquefois réduit h un rétrécissement tranchant et circulaire, qui seul sépare sa cavité de la grande cavité du péritoine; enfin l artî-re épigasti ique , repoussce par le pédicule de la tumeur, se dévie en se jiorlant horizontalement en dedans, pour se recourber ensuite de bas en haut autour du collet du sac herniaire ; de telle sorte qu'elle est quelquefois inunédiatemcnt appli(|uée à ses cotés inférieur et interne.

Chez la femme, la hernie inguinale présente les mêmes caractères que chez l'homme; seulement elle acquiert moins de volume, et , quand elle fait des jirogrls , elle se loge dans l'épaisseur de la grande lèvre. Ses enveloppes sont moins épaisses et moins, nombreuses. On n'y trouve rien d'analogue au dartos ni à la t unique érythroide ; les tuniques fournies y^iir le fascia supcrJlcuiUs et par ^i-fas-Àn Iraiisi'crsalis, sont beaucoup moins marquées , et eependaiit ces tuniques existent et constituent, avec le lissu cellulaire sous-cutané et la peau, toutes les enveloppes extérieures au sac. Enfin la ténuité du ligament rond de la matrice et son peu de longueur, comparées aux dimensions du cordon testiculairc et à la grosseur des vaisseaux qui constituent celui-ci , rendent les rapports du premier avec la hernie beaucoup moins faciles h reconnaître, soit par le loucher, soit pondant l'opération, et privent, par conséquent , le chiiurgien d'un moyen de diagnostic qui , comme nous le verrons en parlant de celleci , peut devenir important 'a connaître.

La hernie inguinale est quelquefois congéniale chez les petites filles, ce cpii lient à l'analogie q>ie présente la forme du bassin chez les deux sexes, dans Je premier âge.. Elle offre, suivant la remarque de M. Dupuy tien , cela de particulier, qu'elle disparaît souvent d'elle-mènu' à l'époque de la puberté; de sorte c[ue la fréquence relative des hernies inguinales et des hernies crurales est à peu près la même pendant l'enfance dans les deux sexes ; tandis que les jiremii res sont beaucoup plus fréquentes chez les hommes arri\ es à 1 âge de la (luberté, et les hernies crurales chez les femmes.

La hernie inguinale interne n'est point contenue dans la gaîno propre au cordon ; elle ne joint celui-ci qu'à son passage à liaveis l'anneau, s'accole à son coté interne et un peu postérieur, et se place entre sa lunitjue propre et le J'.iscia supeijîcialis, qu'elle soulève et qui la recou\ rc ; le cordon spermatique conserve par conséquent sa forme arrondie. Quand elle fait des progrès vers les bourses, elle glisse le long du côté interne et postérieur du coidon , et j)arvicnt deriièrc la tunique vaginale du testicule , au dessous du niveau duquel eilc fait même quelquefois saillie. Le collet du sac qui l'enveloppe est embrassé par l'anneau inguinal , qu'il franchit conjointement avec le cordon testiculairc ; et plus en arrière, il traverse l'érailleraent des muscles fransverse el obliqué abdominaux , laissant à son côté oixtcrne l'orifice inlerne ilu can.d inguinal et presque tor.te la longueur de ce canal. C'est aussi à son côté externe que répond l'artère épigastrique , et jamais ce vaisseau n'éprouve de déviation jiar l'effet des progrès de la maladie.

Diagnostic. Plusieurs tumeurs , ayant leur siège à l'aine ou dans le scrotum ont avec les hernies inguinales des analogies assez grandes pour rendre qiiel- «juefois le diagnostic embarrassant. Toutefois, avec de l'attention et en s'aiilant des signes commémoratifs , on p.irviendi a toujours à év iter des erreurs préjudiciables. Ou distiîigu;ra les hernies inguinales, I ° de l'/y t^ocè/e ^ en ce (jue celle-ci se tlé\(loppe plus lentement, que son déve]o|)pemeiil se fait de Ikis eu haut , qu'il icîle presque toujours entre sa particsupérieure et l'anneau un intervalle sensible, qu'elle est transparente, et qu'elle n'augmeule ni par la toux ni par la station debout; 2» de smcncèle , à la dureté de la lu;neur que lorme celle dernière afTectiou, a son inégalité, à son poids , aux douleurs lancinantes qui la traversent, à l'intervalle qui reste aussi entre elle et l'anneau ; 3" de V/ij drocclc enkjsléc du cordon, eu ce que celle-ci est transpai ante . circonscrite et iriéduclible , 4" du viricocèle , à la mollesse pâteuse, aux nodosités , et à rirréductiliililé de celle-ci; i\e Veiigor^^einent ii:Jlttmmaloirc ilu coi diiii , qui quelquefois présente une tumeur allongée reinjilissant le canal injuinal , à la dureté de la tumeur, à sa sensibité, en un mot, à tous les synq)lôines d'un engorgement inflanimatoire coincid.iiit a\ ec l'absence de toute lésion des fonctions des organes digestifs; G" des bubons, qui se développent dans J'ainc, à la forme arromlie que ces bubons présenleut , à leur dureté , à leur irréductibilité, et aux signes d'inflammation qu'ils ofTient , sans aucun des synq-ilùuies qui caractérisent l'étranglement; 7» des ahcl-s par eonge.il ion , (jui quelqiiclois sont réductibles et reuirent en faisant entendre un bruil a lalogue i au gai gouillemcnt , à la fluctuation uniforme qu'on y reconnaît , et à l'existence antérieure des .symptômes de l'osléité vertébrale , etc. Il faut d'ailleurs ob>erver que ces abcès se font très-rarement jour par l'anneau inguinal. i Les hernies inguinales peuvent être, comme tontes les autres , compliquées I d'adhérences; elles peuvent de plus cire compliquées, chez l'homme, de ton- j te» les maladies qui afTectcnt le testicule et la tunique vaginale. Nous avons | di jk vu quels sont les e/l'els de l'exislencc .simultanée d'une hydrocèle , lorsque ' la hernie est coi!;;é ;iale Quand elle ne l'e^t pas , les deux m ihulies se déve- '

loppcnt indépendamment l'une de l'autre, l'hydrocèle de bas en haut, la hernie de h uit en bas; et lorsqu'elles se rencontrent , elles se croisent : si la hernie est oblique , elle passe au devant de l'hydrocèle ; c'est au contraire cette: dernière qui se place en avant , quand la hernie est directe. On sent ce que ces fliverses espèces de complications apportent de difllcultés dans le diagnostic et dans l'opération.

Pronosiic. La hernie inguinale est , comme toutes les hernies abdominales , line maladie grave. Elle l'est d'autant plus qu'elle est plus ancienne , que les parties qui la constituent ont subi des altérations d'organisation plus considérables, et qu'elle est compliquée de maladies plus graves des organes voisins, telles que les diverses espèces d hydrocèle, la tlilation variqueuse des veines du cordon , etc. Cependant elle est moins grave que la hernie crurale , parce qu'elle est plus f.icile à réduire et à contenir , et parce que , chez l'homoie, le débridement nécessité par rélrangleinent est accompagné de moins île dangers. Enfin , si on compare euire elles les difTerenles ej|)èecs de heimies inguinales, on trouve que celle qui est congéniale est moins grave que les autres , et qu'elle est beaucoup plus susceptible d'une guérison radicale.

Traitement. La réduction des hernies inguinales libres se fait suivant les règles établies plus liant. Le malade doit être couché horizontalement sur le dos, a^au' le bassin un peu plus élevé que le reste du tronc, et les parois abdominales relâchées parla flexion de la poitrine et des cuisses sur l'abdomen, el le chirurgien se place vers le côté correspondant à la tumeur. Dans quelcjucs cas, il réussit mieux en jjassant celle de ses mains qui doit embrasser la base de la hernie au-" dessous de la cuisse du côté correspondant. Les elforts de réduction seront diri- ! f gés obliquement de dedans en dehors , et de bas en haut quand la hernie est v\ externe et oidique ; on doit au contraire repousser les viscères de bas en haut | et directement d'avant en arrière , quand elle est interne , ou quand, étant J externe, elle a un très large pédicule. '.

Chez les enfans très-jeunes, on contient les parties à l'aide d'une pelote de linge ou d'une compresse pliée en plusieurs doubles, que l'on soutient à l'aidu , d'un bandage appelé le sjjicu de l'aine , c.-pèce de bandage en 8 de chiffi e , que .j 1 on lait avec une longue bande , et dont les jets se croisent au devant de l'aiiiéj tandis que ses anneaux embrassent, l'un oblicjueinent le bout de la CLiisse correspondante, l'autre horizontalement le tronc au niveau des hanches. Chez les i sujets qui ont dépassé l'âge de 1j première enfance , et chez les adultes , on les ij ' contient par les moyens du bandage élasticpie ou braj er. Camper a posé les ^| ' principes d après lesquels celui-ci doit être construit. Il faut que la bande élas- ' tique qui le constitue et qui se termine par la plaque qui supporte la pelote, , ait une longueur égale aux cinq sixièmes du leur du tronc; sa force doit être i| ' | proportionnée à celle du sujet el à la tendance que les viscères ont a sortir , et i ^ sa courbure telle, que la pelote presse sur l'ouverture de bas en haut , et de dedans en dehors. Ce bandage est rembourré et recouvert de peau de buffle. Pour l'aïqiliquer , on le place autour du corps , non en redressant sa courbure pour embrasser le tronc , mais en faisant passer les pieds du raal.ide au dedans du cercle qu'il décrit, et le faisant monter le long des cuisses, jusqu'à ce qu'il soit parvenu à la hauteur convenable. On applique la pelote sur l'anneau in- ] guinal après avoir réduit la hernie; on engage ensuite dans un des œillets que il' présenle la lanière qui termine son extrémité libre l'un des crochets qui sur-. \ moulent la i)ciote, et on place les sous-cuisses. Les mêmes règles doivent servir 'j à l'application des band.iges ajipropriés aux cas où il existe une hernie de chaque côté , et qui portent deux pelotes au lieu d'une. S'il existait entre le testicule et les parties déplacées des adhérences telles, que celui-ci se trouvât remonté au niveau de l'anneau après la rèduelion de la hernie, il faudrait faire construire un bandage dont la pelote présentât une concavité dans laquelle la saillie de celui-ci élani logée , il ne serait soumis à aucune compression douloureuse. iMais il n'en estpas toujours ainsi ; dans la plupart des cas, au contraire, les adhérences sont tellement disposées , que quand la hernie est réduite , le testicule n'est point assez remonté pour se trouver au devant de l'anneau , et' point assez bas pour n'êire pas comprimé par la pelote du brayer. Si l'aniieaii est assez large pour permettre à cet organe d'être repoussé dans le ventre avec la hernie , il ne faut pas hésiter à l'y replacer suivant le précepte de M. IBoyer; mais si l'anneau est trop étroit pour permettre ce passage , il n'y a plus d'autre parti à prendre que celui d'abandonner la maladie à elle même , en laissant le sujet exposé à tous les accident (piellc peut provoquer, ou de lui pratiquer une opération dangereuse, qui aurait pour bul de couper les adhérences qui lient d'une manière aussi fâcheuse le testicule à I intestin ou à répi|)!oon.

Outre les moyens employés dans le bul d'obtenir la cure radicale , qui ont élc décrits et jugés dans les gi néralilés tle cet article, il en est quelques-uns que l'on apréi;onisés autrefois , el ipii sont spécialement applicables à la lici nie inguinale chez I horanic; tels sont :

1° La caslralion , opération que des gens sans aveu qui parcourent les campagnes pratiquent fréquemment même aujourd'hui ; 2" le point dore., o|)ératioii qui consiste à inciser les tégumens vis à-vis le péiliciile de la timieur , toujours après avoir réduit la hernie , à mellre ensuite à découvert le collet du sac herniaire , puis à le soulever el ."i l'embrasser a\ ec un fil d'or , en y comprenant le cordon testiculairc, à serrer l'orifice du sac, assez pour opposer une digue siiflisante aux viscères , sans comprimer trop fortement le conlon spermatique , et a renfermer ce fil dans la plaie ; S» la suture dite roj-alc , f|ui consiste à coudre le sac herniaire le long du cordon lesticulaire qu'on respectait , et à l'exciser ensuite. Il suflil aiijourtriiui d'indiquer en quoi consistent ces diverses méthodes pour faire v oir ipi'elles doivent être l epoussi-iss par la saine pratique , bien ([u'ellcs aient réussi dans un cci lain nombre de cas. Si i'on voulait lenicr la

if

tîËRNiE.

HERNIË.

iiérison raJlc.iIe, il faiulrail mclticen usage l'une des méthodes beaucoup plus alioniielles dont nous avons parlé.

Les hernies inguinales qui ne peuvent pas èlre réduites doivent être soutciies à l'aide d un suspensoir ,h moins qu'elles ne soient assez peu volumineuses our pouvoir èlre contenues dans la pelote concave d'un brayer disposé à cet fFct. On peut aussi tenter de les réduire en employant la niéthotle cjui a réussi Arnaud , et qui consiste à amaigrir les sujets par la diète, le repos, et les [urgatifs répétés , tanilis (ju'on fait sur la tumeur des frictions mcrcurielles , Il on la soumet à l'action des douches en arrosoir, etc. Le traitement de l'engouement ne présente rien de parlicidicr. Losqu'un étranglement rend l'opération nécessaire , le malade doit être ilué comme il a été dit qu'il devait l êlre lorsqu'il s'agit d'opérer simplement lu réduction. Le chirurgien se place à la droite , quel ([ue .soit le côté où siège |i hernie. Le lit étant garni d'unealèze, et les autres préparatifs étant termiés, il procède à l'opération, en suivant les r'igles établies plus haut. Les légulens sont divisés sur un pli que l'on fait vis-ù-via l'anneau , de telle sorte que incision reuionte à un pouce à peu près au-dessus du niveau de cette ouverire; le pli étant lâché, l'incision est prolongée en bas jusqu'au niveau de la ;ulie inléiieure de la tumeur , en suivant la direction de son axe. Dans ce iciuier temps, on divise ordinairement les artères honteuses externes ,dont tant sur-le-champ lier les deux bouts, afin de se mettre à l'abri des hémori.igies consécutives, qui pourraient survenir par lés anastomoses qui existent I grand nombre dans ces régions. Les diverses envelopi)es que nous avons tait luuaiti e sont successivement divisées piès du pédicule de la hernie , le sac luiiciiie est ouvert en cet endroit; un bistouri boutonné ou des ciseaux servent prolonger en haut et en bas, jusqu'au niveau des extrémités de la division de peau, liiicision qu'on y a faite , ainsi que celle des autres envelop|)es , en )Miit toutefois le soin d'écarter les vaisseaux spermatiqucs , si ou les trou\ e ■aiiouis au devant ou sur les cèles du sac. Si la hernie était compliquée d'iiy ■ lucele de la tunique vagin-ale , et que la tumeur a([ueuse lut placée en avant, t.nidrail l'inciser en même temps que le sac , celte praticpie devant avoir le uuble avantage de faciliter l'opération de la hernie , et de mettre en même ■iiips I hydrocèle dans des conditions favorables à la guérisoii radicale. Quand ■ sac est ouvert dans toute sa longueur, on reclu^rche le sicge de l'élraiiglee:it , et l'on procède au débritlemenl. Avant qu on sût que l'artère épigastiile pouvait se trouver , tantôt sur le côté externe , et tantôt sur le cote interne Li collet du sac herniaire , et surtout que I on sût la raison d^ cotte varialioii uis des rapports si importans à connaître , ou avait établi les précej)les les ins contradictoires relativement à la ilirection qu'où devait donner au dcbri- L'iiicnt. Les uns, parmi lesquels on compte Juncker , Louis , Lafi.ye , Sharp , oit, Sabatier, et d'autres, voulaient qu on le fit toujours en def.ors ; tandis ic IMatner, Verduc, Dejean, Bertrandi , Maucliart, Rutler , voulaient qu'on lit toujours en dedans. Enfin , Ledran et Ravaton incisaient iiuliUcremiu eut 11' le pilier interne et sur le pilier externe de l'anneau. Cependant, Desault et hopart , ayant probablement remarqué que les variations de situation du >rtlon coïncidaient avec celles de 1 artère épigastri(|ue , avaient émis le pré- 'jile important de débrider toujours du côté op|iosé ii ce lui vers lequel con esund le cordon testiculaire ; mais celui-ci est tjuelquelois tellement épanoui u' le sac , sa direction et ba terme sont tellement changées , qu'il est impossible Li Irès-difilcile de se servir de ce signe pour déterminer le sens vers lequel on jil porter le bistouri. Depuis les travaux d'Hesselbach , on sait positivement lie quand la hernie est eslerne ou obli([ue , l'artère épigastriquc correspond I cilé irilcrne du collet du sac herniaire, et qu'il faut débrider i n dehors ; et lie quand elle est directe ou interne, il faut débrider en dedans , parce que ce lisseau se trouve du côté opposé: m.iis , d'après ce que nous a\ ons dit , les cilles hernies obliques s'élargissent tellement vers leur pédicule , et les vinls hernies directes descendent quelquefois tellement dans les bourses , qu i! micnl dans ces cas fort difficile de de'cider laquelle de ces deu.\ espèces elles i|i;ii tiennent alors, et que le chirurgien retombe nécessairement d.ms une LCi litude fâcheuse relativement au côlé sur lequel il doit f.iire porter le déridcincnt, afin d'éviter la lésion de l'artère épigastrique. Il était tlone fort imortant de trouver le moyen d'éviter sûrement cette arlère à quelque côlé du ic qu'elle correspondit , et c'e^t ce qu'ont fait Scarpa et M. Dupuytren , en l.iblissant le précepte de débrider directement en haut. Toutes les fois qu'un cbiidemenl ainsi dirigé porte au dessus de la partie moyenne du pilier interne ; ne s'élend pas au dcl.'i de dcu.x à trois ligne» , il est sans danger, et on évite u cment la lésion de l'artère. 11 est toutefois très-imporlant de ne pas s'écarter le ces limites, parce tjue dans le cas où la hernie serait interne, oa pourrait. In les dépassant , blesser encore le vaisseau qu'on a tant d'intérêt de ménager. )n s lit, du reste, pourle débridement, les préceptes généraux établis plus haut, i/iiicision a une étendue suffisante dès quele doigt peut parvenir facilement dans 1 cavité abdominale ; si ce doigt reconnaît d'autres brides placées plus haut, e qui arrive quelquefois, puisque rélranglement peut siéger à la fois h l'oricc inférieur et à l'orifice supéi leur du canal inguinal, et au collet ilu sac; elles 3nl coupées de la même manière, et l'on procède ensuite ii la réduction. Nous c reviendrons pas sur ce (pie nous avons dit relativement "a ce qu'il faudrait lire si l'on rencontrait des adhérences, ou si rintcstin était gangrené, elc. On ne reconnaît ordinairement la lésion de l'artère épigastrique (accident fort |,are) qu'aux signes qui accompagnent ordinairement les hémorrhagies internes, |t par conséquent que lorscju'il n'cat en général plus temps d'y remédier. !I. Lawrence pense cependant , que si celle lésion venait à être reconnue à '^mps , il faudrait , sans hésiter, en se guidant par les connaissances anatomi-

qnes les plus précises , agrandir la plaie, afin de mettre l'artère en évidence et jeter une ligature autour de ses deux bouts : nous ne pouvons qu'applaudir à un tel précepte.

Nous avons déjà dit que, dans le cas où l'étiMUglcment a son siège au collet du sac herniaire , et où les conduits aponévroti(|ues sont fort larges , il est possible d'opérer la réduclion de la hernie; mais que les aecidens persistent après que celle-ci est opérée, parce que les viscères cimlinuent d'être comprimés par le collet du sac qui les renferme. M. Dupuytren a observé six cas de cette espèce. Dans deux, les etiorts qu'il a fait faire aux malades ont réussi à faire ressortir la tumeur en masse comme elle était rentrée , et l'opération a été pratiqme comme à l'ordinaire. Dans les quatre autrps, la tumeur n'a pu ressortir; chez di-ux de ces derniers malades , la hernie n'existait (jue d'un côté, et il a suffi d inciser l'anneau pour pouvoir saisir le sac, l'attirer au dehors, l'ouvrir et opérer le débridement. Chez les deux autres, il y avait une hernie de chaque côté, les deux hernies étaient réduites, et rien ne pouvait faire connaître laquelle des deux élait étranglée : sur un de ces malades l'oj/ération fut d'abord jiraliquée de la manière qui vient d'être indi(juée , sur le côlé où il n'exh-^tait pas d étranglement ; elle fut ensuite faite sur le côté opposé, et le sac ayant éié tué au dehors , l'étranglement fut rencontré el levé; sur le second malade , 1 opération tomba heureusement d'abord sur le côlé où existait rélranglement -. tous ces mabules ont guéri.

11 sufiit de citer de semblables fails pour donner une idée des difficultés que jH'ul quelquefois présenter 1 opération de la hernie : j'ai opéré moi-même deux cas semblables.

Si , avani d'être étranglée, la hernie était trèa-\ <dumineuse et irréductible, on de\ rait se borner à inciser la peau et le sac vis-à-vis l'anneau , el à tlcbrider celui-ci sans faire aucune tentative de réduction.