ART. VI. DE L.1 IIEIIKIE CUI RALE

Du canitl ciuvctl. Pour former cette hernie, les viscères s'échappent au-dessous du ligament de Failope, par une ouverture sj:éciale nommée anneau cruritl^ .Tpiès avoir parcouru un canal de même nom, et viennent faire tumeur à la partie moyenne du pli de la cuisse.

Le ligament de Failope, tendu entre l'épine iliaque antérieure supérieure et 1 l'pine pubienne, convertit l'échanrrure que pié.seiite en avant la circonférence siijiéi i(Hii e du bassin en un trou il régulièrement triangulaire, allongé de haut en bas , do dehors en ditdans, et un peu d arrière en avant. Consitléié par son < ôlc antérieur , ce bord tendineux n'a pas la direction d'une ligue partaiteuunt droite ; dans ses deux tiers externes il est légèrement convexe en bas, et son tiers iiilerne est un peu concave dans ce sens. Près de sou insertion au pubis, l'exlréraifé interne du ligament de Failope donne , par sa partie postérieure, naissance au ligament tie Gimbernat , expansion aponévrolique de forme triangulaire , obli(iuement éleiidiie de haut en bas et d'avant en arrière entre le ligament de Failope auquel se fixe son bord antérieur et supérieur , et la créfe du pubis où s'attache son bord postérieur inférieur, et dont le sommet tourné en deilans s'insère à l'épine du nièmeos, tandis que sa base, tournée en dehors, est libre et présente un bord concave et tranchant : ce bord arrondit l'angle aigu sous lequel l'extrémité interne du ligament île Failope rencontre le pubis; c'est à cela que le ligament , vu par le bassin ,„doii la forme voûtée qui lui a mérilé le nom d'arcade crurale ; enfin , ce bord , ou, pour parler plus exaclenient, le ligament de Gimbernat, auquel il a|iparlieiit, rétrécit en dedans la grande ouverture comprise entre le ligament de Failope et l échancnue antérieure de l'os des iles. La libre communication que cette ouverture établirait entre l'abdomen el l'extérieur , est interceptée en dehors par le J'ascia iliaca , large expansion aponévrolique, qui, après s'être insérée à toute la circonférence lie la fosse iliaque interne, se fixe , en se confoiulant avec le J'ascia tiann'eisnlis , au bord postéiieur du ligament de Fallojie , depuis son insertion à l'épine antérieure supérieure de l'os des iles jus([u à l'éminence iléo-pccliné à laquelle elle s'attache, formant ainsi une cloison (jui sépare celle ouverture en deux parties, dont l'une, placée Bii dehors et isolée de la cavité adominale, sert h transmettre au dehors les muscles psoas et iliaque et le nerf crural , et dont l'autre , interne , beaucoup plus pelit et triangulaire , a un côté anlérieur formé par le ligament de Fallop.e , un côté postérieur interne, formé par le corps ilu pubis , un côté postérieur externe , formé par la portion du J'ascia iliaca qui s'attache à l'éminence iléo-peci iné , un angle postérieur, arrondi, formé par cette éminence , un angle externe également arrondi , correspondant au point de réunion du Juscia iliaca el d i ligament de Failope , et enfin un angle interne, formé par la base concave du ligament de Gimbernat.

C'est cette dernière portion de l'ouverture crurale qui mérite , suivant Scarpa, le nom d'arcade crurale. Elle regarde , en bas et en dedans, vers la partie antérieurc-et supérieure de la cuisse. Les vaisseaux cruraux appuyés conlre la porlion du J'ascia iliaca qui se fixe à l'éminence iléo-pectiné , et enveloppés d'une gaine que leur fouinit cette expansion , la traversent à sa partie externe pour gagner la partie antérieure supérieure de la cuisse. En cet endroit , le Jiiscid Inla se divise ou se replie sur lui même dans le sens de sa longueur , île manière à former deux feuillets dlstiiicls , l'un suiierficie! et exlerne , qui se fi\e à la partie antérieure du ligament de Failope; l'autre , profond, qui vient se continuer avec les aponévroses du bassin , sur la branche horizon laie du pubis. Ces deux feuillets sont i éunis |)ar le prolongement de la partie du Ja-^cia iliac t qui, après s être attachée il l'éminence iléo-pecliné , se porte à la cuisse el vient se confondre avec eux ; mais , en dedans, le feuillet superficiel otl're un bord libre , milice j falciformc , allongé de haut en bas, et qui regarde un peu en

HER?(IË.

HERNIE

arrière du côté du pubis; l'iiiigle qui résiille de la réunion do rexirémitc supérieure de ce bord avec le bord supérieur du même feuillet , lequel s'allache au liïamenl de Fallope , forme une pointe allongée qui se porle en dedans, en croisant le feuillet profond, se recourbe un peu sous le ligament de Fallope, et seconlinue avec lu base du ligament de Giud)ernat ; son exircmilé inférieure se recourbe en liaut et en dedans, au-dessous de la jonction de la sapliène avec la veine fémorale, pour se continuer avec le feuillet profond du fascut lala. Ce bord détermine le contour d une ouverture ovale, qui conduit dans finlcrvalle des deux feuillets.

De ce qui précède , il résulte qu'à la partie supérieure et antérieure de la cuisse, il existe un espace inter-aponévrolique ; prismaliqueet triangulaiie, qui présente une paroi antérieure formée par le feuillet supérieur Aufascin lala, une postérieure et cxicrne formée par le prolongement du Jascia iliaca , une posléiieui e et interne foi niée par le feuillet profond de cette aponévrose , espace dans lequel s'ouvre eu haut l'omerture triangulaire, comprise enirc lu base du ligament de Gimbernat et l'éminence iléo-pectiné, et qui a en bas deux issues , dont l'une placée en arrière, et qui paraît êlre la continuation de cetle espèce de canal , conduit dans le tissu cellulaire soiis-aponé\ rolique et intcrmusculaire de la face interne du memlire, et dont l'autre conduit, par l'ouverture ovale dont il a été parlé , dans le tissu cellulaire sous-cutané de sa pai tie antérieure et SLipérieure. A leur sortie du bassin , les vaisseaux cruraux, enveloppés de leur gaîne fibreuse , sont reçus dans cet espace , le parcourent de liant en bas , et en sortent, pour continuer leur roule, par sa partie inférieure et postérieure; la grande veine sapliène pénètre dans cet espace par l'ouverture ovale dont sa paroi antérieuie est percée, pour aller s'ouvrir dans la veine crurale, qui est placée en dedans de l'artère. Toutefois , ces vaisseaux ne remplissent exaclernent ni l'inlei valle ([ue laissent entre eux les feuillets de l'aponévrose yrtscm /(/trt,niles ouvertures qu'ils franchissent ; et le vide qui en résulte constitue ce qu'en niidière de hernies on doit appeler le ca/ja/ crunil. Sa paroi antérieure, beaucoup plus courte que la ])ostérieure , est formée par la partie la plus interne de la face profonde du feuillet superficiel Juscia lalu ^ elle a pour longueur la distance qui sépare la partie supérieure de l'arcade crurale , de la partie supérieure du trou ovale , c'est-a-dire , terme moyen environ un pouce; sa paroi postérieure est formée par la gaîne qui environne les vaisseaux cruraux, elle a pour étendue la tlistancc qui sépare le corps du pubis delà partie inférieure <lo la fosse ovale ; son orifice inférieur est formé par cetle ouverture, qui a depuis un demi |iouce jusqu'à un pouce de hauteur, et qui , destinée au passage de la veine saph'enc, est bouchée par un ganglion lymphatique, et est recouverte par un prolongement du y^ïitm supeijicialis ; son orifice supérieur est forme par rintcrvalle que laissent entre eux et la base du ligament de Gimbernat les \ai.-^seaux cruraux à leur sortie du bassin , c'està-dire par un espace ovalaire , bouché par une membrane mince , et qu'on a nommée le trou ou l'anneuu crtirnl. Du côté du ventre , l'anneau crural correspond à la fossette externe ou supérieure du péritoine. Son contour a des rapports imporlans à connaître : outre les vaisseaux cruraux qui concourent à le former en arrière et en bas , son côté externe est avoisiné par les vaisseaux épigastriqucs , et ses colés supérieur et interne par le cordon testiculaire qui suit la direction du ligament de Fallope, et dans la composition duquel entrent les vaisseaux spermatiques. La direction de l'axe du canal crural est diflérente de celle de l'axe de ses orifices * l'anneau crural en bas , en avan t et en dedans; le canal a une direction verticale, et l'ouverture de la \eine sapliène regarde presque directement en avant. L'obliquité de cette ouverture est telle, qu'elle donne au canal crural la forme générale d'une coupe de plume à écrire; c'est parce canal, et seulement par lui, que se font les hernies crurales.

Caractères annlomi<iues. Les viscères qui forment la hernie crurale sont orilinairement l'intestin grêle et répiploon; on a trouvé quelquefois dans la tumeur le colon ascendant ou le colon descendant avec le commencement du rectum , la vessie, l'ovaire, le testicule, ou même l'utérus. Ces diverses parties, en s'échappant du ventre, poussent au devant ifellcs la portion du péritoine qui forme sa fosse! te externe ou suiiérieure , distendi'nt , déchirent la membrane qui ferme l'anneau crural , ou s'en forment une enveloppe , et franchissent cet anneau d'arrière en avant , et un peu obliquement de haut en bas; la tumeur descend ensuite verticalement le long du coté interne da la veine crurale , au devant du feuillet profond du Juscia lala , derrière la corne extérieure ou supérieure du processus falcij'ormis ; parvenue dans la fosse ovale, elle est recouverte seulement par le Jascia super/icialis ^ et descend jusqu'à l'endroit où la veine sapliène se j cl te dans la crurale; en cet endroit, les adhérences de ce Jascia devenant plus forles, elle se dirige en avant, franchit l'orilice inférieur tlu canal crural , et remonte graduellement jusqu'au niveau et mémi^ au-dessus du ligament de Fallope , en formant ainsi avec son col un angle plus ou moins aigu , tourné en haut ; en même temps sa forme s'altère : au lieu d'être allongée de haut en bas, elle se développe en travers et en dehors, elle passe au devant des vaisseaux fémoraux et du feuillet superficiel du Jascia lala , en deilans elle recouvre quelquefois l'anneau inguinal ; les mouvemens de flexion du membre favorisent ce changement. Le trajet ainsi parcouru par la hernie crurale est conforme.à la direction des axes des orifices du canal , et du canal lui-même; il représente à peu près la forme d'un Z. INL A. Cooper pense qu'il existe une communication facile entre l'anneau et la gaîne des vaisseaux , et que dans tous les cas les viscères descendent au devant d'eux derrière le feuillet sui.crieur du Jascia lala; il croit en outre que les trous dont ce feuillet est percé fournissent une libre issue de l'inléricur à lexiéricur delà gaîne : cette opinion est enonée. La seule partie A\\ fasria lala qui recouvre la tumeur est l'cxirémité

jjitinl

supérieure du. repli. Lorsqu'on dissèque une hernie crurale qui fait Uimeii| à la cuisse, on trouve au dessous des légumens le Jascia sitfieijicia'is, de ganglions lympalhiques , puis une enveloppe intérieure au sac herniaire | formée par le tissu cellulaire que le péritoine a entraîné avec lui, et par celiij qui remplit la fosse ovale. M. A. Cooper pense qu'entre cette en\eloppeet 1 ])iéiédenle il en existe une autre formée par le septum crural , et qu'il désigna sous le nom ilejuicia /iropria ; mais elle n'est pas constante. On trouve en coi e des ramifications vasculaircs nombreuses fournies par les vaisseaux honteiq externes , et enfin on arrive au sac. Les différentes parties que nous venons cl< décrire n'ont pas en général une épaisseur aussi considérable que celles qiv recouvrent une hernie inguinale ; elles sont d'ailleurs susceptibles de toutes le: altérations, modifications et transformations , que nous avons indiquées en traitant des hernies en général. Lorsque la liernie est ancienne et volumineuse l'cxirémité supérieure du repli falcilbrme est forleraent refoulée en haut et er dehors; le canal crural, ainsi raccourci , disparait en grande partie , son ex trémilé inférieure est très-élargie , et alors il semble que la tumeur, aussiliH après sa sortie île l'abdomen , s'est directement portée en avant. Cependant le collet du sac ou l'origine de la tumeur conserve toujours les mêmes rap. ports avec les parties voisines. Le cordon spermalique croise sa partie supcricuie antérieurement , et n'en est séparé (jue par deux h trois lignes ( Scarpa ), L'artère cpigastrique correspond à son coté externe, et en est distante de quatre lignes environ. La base du ligament de Gimbernat est immédiatemeiil en rapport avec son côté interne. Enfin , sa partie inférieure repose sur la bran-»! elle horizontale du pubis. Ces rapports sont susceptibles de (|uclques anomalies; Ainsi, Hesscibach a lemarqué un cas dans Irqucl l artère épigasiriquc se diri geait d'abord le long de la branche horizontale du pubis , et contournait de bas en haut et de dehors en dedans le col de la hernie. L'artère sous-pubieiine , naissant par un tronc commun avec l épigastrique , le contourne quelquefois aussi en logeant son côté supérieur , puis rinlerne , pour se porter au trou oblurateur. Une branche artérielle desrend assez souvent derrière le ligament de Gimbernat, pour établir anastomose entre l'artère épigaslri(|ue et l'obturatrice. Quelquefois , enfin , des rameaux artériels assez considérables, venant de l'iliaque externe ou de l'épigaslrique , se portent, parallèlement à ce ligament , vers la symphyse pubienne. Carm. Smith a vu deux fois leur lésion don- i ner lieu à une hémorrhagie mortelle. i

Causes. Les causes de la hernie crurale sont les mêmes que celles de la plupart des hernies; cependant le sexe influe beaucoup sur leur production. Les femmes y sont beaucoup plus exposées que les hommes , à cause de la proloiideur beaucoup plus grande chez elles de l'écliancrurc antérieure du bassin, surtout au niveau de l'éminence iléo-pectiné, de la faligue qu'éprouve l'arcade crurale par l'efTe! lies grossesses répétées, et aussi de l'étroilesse relative de l'anneau inguinal chez elles.

Sjmplôines j marche , etc. Lorsque la hernie crurale est commençaiile , le diagnostic en est très-difficile , parce qu'elle est profondément cachée sous l'arcade crurale. Le plus souvent alors on méconnaît son existence , à moins que des accidcns graves n'attirent fortement l'altention du chirurgien vers le pli de l aine. l'our bien examiner cetle région , le tronc du malade doit être incliné en avant . ses cuisses fléchies et tournées en dedans; le doigt index, porté dans la direction du canal crural , peut y faire reconnaître l'existence d'une hernie; la circonstance comméniorativc d'un effort avec douleur soudaine et profond» à la iiartie inlérieuie du pli de la cuisse, la liberté de l'anneau et du canal inguinal , servent à cclaircir le diagnostic dans ces cas difliciles. - > Lorsque la hernie crurale fait tumeur à la partie antérieure et su|)érieiirc de la cuisse, on la reconnaît à une tumeur globuleuse et arrondie, placée sur la partie moyenne et un peu interne du pli de la cuisse, ou ovalaire et allongée ibuis le sens de ce pli , et qui présente d'ailleurs les caractères communs à cette espèce de maladie.

Quand elle lemonle au devant du ligament de Falloppe , on peut la confondre avec un bubonocèle ; mais sa double direction, sa loime allongée transversalement, sa situation en dehors et au dessous du cordon spermatique , l'influence très marf|iiée des positions diverses de la cuisse sur son degré dt! tension cl même sur son volume, servent dans ces cas à la caractériser. Lorsqu'elle est i)eu volumineube, sa situation est profonde à la partie la plus interne du pli de la cuisse, six lignes environ au dessous de l'anneau inguinal, qui est libre, sa forme globuleuse, la coïncidence de son axe avec celui du luembre , sont autant de cirionslances qui la différencient encore d avec le bubonocèle. Toutefois la distinction de ces deux hernies est plus difficile clicï la femme que chez l'homme, à cause de la non^exislence du cordou testiculaire, et du rapprochement extrême des deux anneaux.

Les circonstances ilans lesquelles s'est formée la tumeur, son mode de développement, rim[}Ossibililé de la déplacer en masse , sa situation profonde , sa forme, et surtout tous les caractèies communs aux hernies, empêchent qu'on iMi confonde celte maladie avec des engorgemens lyniplialiqucs; il faut avouei' cependant qu il est presque impossible de distinguer d'avec un bubon une cpiplocèlfi crurale enflaminét , sans accidens d'clranglcment ; mais l'erreur ne serait pas grave , le Iraitemcnt étant le même dans les deux cas. L'erreur serait |dus juéjudiciable, puisqu'elle conduirait à faire une o|)éralioii inutile, si, connue cela est arrivé plusieurs fois , un ganglion lymphatique enflammé et donnant lieu à des vomissemens sympalhiijues , était pris j)our une liernie crurale étrangli'e , et ce|)endant , dans ce cas, la méprise est presque impossible à éviter.

Les abcès par congestion à la partie antérieure et supérieure de la cuisse , pourraient être pris d'autant jdus facilement pour une hernie ci urale , que la

'lion 1

HERNIE

HERNIE

pesilidn et les efforts de la respiration produisent sur eux des effets sera- | i blables à ceux qu'ils produisent sur les hernies; mais ces abcès sont suffisam- ; ment caiaclérijés par une fluctuation très-évidente, et une douleur sourde et profonde aux lombes.

Une tumeur variqueuse de la grande veine sapliène peut, jusqu'à un certain I point, simuler une hernie crurale réductible; mais cette tumeur se reconnaît i aisément à la couleur brune de la peau qui la recouvre , à la coexistence d'autres dilalations variqueuses sur le trajet de la saphène; enfin, si après avoir i fait dispaïaître la tumeur en pressant de bas en haut , on tient le doigt sur l'orifice inférieur du canal crural, la tumeur ne tarde pas à reparaître , et même elle accroît de volume jusqu'à ce que la compression soit levée ; cela n'arrivel rait pas s'il s'agissait d'une hernie.

I On a indiqué comme uu signe palhognomonique delà hernie crurale, l'engourdissement de la cuisse; l'œilème du pied et de la jambe, résultant de la

j compression éprouvée par les vaisseaux et les nerfs cruraux, mais ces symptô-

!mes peuvent élre produits par d'autres tumeurs.

Traiieinent. Pour réduire une hernie crurale, il faut placer le malade comme nous l'avons indiqué plus haut, afin de mettre l'arcade crurale, et les

I parties aponévroliques qui en dépendent , dans le plus grand relâchement possible. Si la tumeur est peu volumineuse et n'a point encore dévié de sa direction primitive, qui est celle du canal , les efforts de réduction doivent être dirigés de bas en haut, et un peu de dedans en dehors. Lorsque la tumeur s'est recourbée au devant du ligament deFallope, il faut d'aboid l'abaisser et la porter un peu en arrière, puis dans la direction déjà indiquée.

La pelote du bandage destiné à contenir une hernie crurale doit être inclinée de manière à comprimer de bas en haut, de dedans en del.'ors et d''avant en arrière; elle ne doit pas être tellement large qu'elle gène les mouvemens de la cuisse.

La cureftadicale de la hernie crurale est bien plus rare que celle du bubonocèle, même chez les jeunes sujets, parce que l'anneau crural, formé en partie par des os , n'a pas une tendance au rétrécissement égale à celle de l'anneau inguinal ; il offre aux viscères une voie bien plus directe que celui-ci; et enfin le bandage, quelque exactement appliqué qu'il soit , ne peut oblitérer le canal crural comme il oblitère le canal inguinal.

La hernie crurale devient plus promptement adhérente que le bubonocèle ; les mouvemens du membre concourent sans doute puissamment à la production des adhérences;

Elle s'étrangle plus fréquemment cliez l'homme que chez la femme ; parce que l'anneau crural a , chez lui, des dimensions moindres. Les accidens qui surviennent alors ont en général une intensité extrême , une marche très-ra- ]iide, ce qui paraît devoir être attribué à la résistance très-grande du pourtour de l'anneau. C'est plus souvent par le contour des orifices aponévroliques que par celui du collet du sac herniaire que la hernie crurale est étranglée, et l'étranglement a son siège, tantôt à l'orifice supérieur du canal, tantôt à l'inférieur. Dans le premier cas, c'est le bord libre du ligament de Gimbernat qui en est l'agent ; dans le second cas, c'est la corne supérieure du repli falciforme.

Comme il n'est pas une hernie dont l'étranglement devienne aussi promptement funeste que celui de la hernie crurale, l'opération doit être promptement pratiquée , lorsqu'une ou deux tentatives de réduction ont échoué , surtout si Je ventre est ballonné et douloureux à la pression.

L'appareil instrumental et l'appareil de pensenient ne présentent rien de particulier.

Le malad.j ét. nt couché sur le bord de son Kt correspondant au côté affecté ^ et le chirurjjieii étant placé du même côté , on fait aux tégumens soulevés par un pli, une iiicision qui commence un pouce environ au-dessus de la tumeur, passe par partie moyenne, et se termine un peu au-dessus d'elle. La direction de celte incision doit être un peu oblique en bas et en dedans. Si la hernie est très-développée en travers , on préfère une incision en T renversé , ou mieux jencore '.aie incision cruciale. La terminaison de la veine saphène correspond à (l'angle inférieur de la plaie ; on doit éviter de la léser. On lie immédiatement les arlèies qui ont été divisées ; on incise avec précaution les divers tissus qui recouvrent le s.^c herniaire , et qui ont en général très-peu d'épaisseur. Le sac ayant été ilécouvert, on l'ouvre dans toute sa longueur, et l'on procède à la recherche du siège de l'étranglement. Lorsque le doigt, introduit entre le sac et les parties déplacées , fait reconnaître que le siège de la constriction est peu fclevé, et qu'elle est formée par conséquent par le contour de l'orifice inférieur du canal crural , ce qui a très-souvent iieu , il suffit de débrider directement en avant , pour la lever sans aucune difficulté et sans aucun danger. Mais il n'en est pas de mêine quand l'étranglement a son siège au niveau de l'anneau crural , qu'il est produit par le contour de cette ouverture, et qu'il faut par conséquent porter l'instrument tranchant sur ce contour. On ne peut agir alors que sur son côté supérieur formé par le ligament <le Fallope , ou sur l intcrne que détermine le bord concave du ligament de Gimbernat. Un grand nombre de praticiens , MM. Gimbernat, Scarpa, Lawrence , Boyer, entre autres, conseillent le débridement sur la base du ligament de Gimbernat , ce coté de l'anneau étant , dans l'état normal , le seul où l'on ne rencontre pas de vais,seaux dont la lésion soit à craindre; ils ajoutent qu'une section légère en ce point dilate beaucoup plus l'anneau crural que pratiquée partout ailleurs. Suivant Scarpa , en incisant un peu obliquement en bas , on évite sûrement le cordon spermatique; eu outre, en n'introduisant pas la pointe du bistouri trop profondément , on peut éviter les artères, qui, par anomalie, 'longent le côté interne de l'anneau ,

Dior. DE MÉDECIMK ET DK ChIBCECIE PRATIQUES.

parce qu'elles ne sont pas immédiatement derrière le ligament de Gimbernat; dont la direction est oblique, tandis qu'elles descendent ou montent verticalement. Mais en admettant qu'il soit possible d'éviter les artères obturatrice et épigastrique , lorsque leur disposition est anormale, i) n'en est pas de même de celles qui, venant de l'épigastrique, de l'iliaque externe, ou de l'obturatrice, se portent transversalement en dedans sur la face postérieure du ligament d« Gimbernat. On cite d'ailleurs des casd'hémorrhagies consécutives à ce mode de ilébridement.

On peut débrider sur le ligament de Fallope dans plusieurs directions , I0 directement en haut , parallèlement à la ligne blanche; 2» obliquement en haut et en dedans vers cette ligne ; 3° obliquement en haut et en dehors.

Le débridement direct en haut , et le débridement en haut et en dedans, sont contre indiqués chez l'homme, paice qu'ils exposent à la lésion du cordon 'testiculairc, qui n'est distant que d'une ligne et demie ou deux lignes au plus du col du sac. Chez la femme, la lésion du ligament rond n'a d'inconvéniens que dans les cas de grossesse; mais les deux modes de débridement dont il s'agit exposent chez l'homme comme chez la femme , plus fréquemment cependant chez celui-ci à la lésion de l'artère obturatrice, dans les cas où elle passe audessus, puis au côté interne du col du sac.

Le débiidement en haut et en dehors adopté par M. Dupuytren pour les deux sexes et par M. A. Cooper pour la femme , nous parait mériter la préférence, même sur la femme. En se servant d'un bistouri à tranchant convexe, et en incisant presque parallèlement au ligament de Fallope dans une petite étendue , on évite la rencontre du cordon testiculairc et celle de l'artère épigastrique, qui est distante de quelques lignes du côté externe de l'anneau ; on est même à l'abri de la lésion de l'artère obturatrice dans le cas d'anomalie précitée. En supposant même qu'on rencontre ces artères , elles fuient au devant du bistouri, dont le tranchant se dirige vers elle très-obliquement.

Cejiendant , plusieurs praticiens , effrayés outre mesure du danger de l'hémorrhagie dans l'opération de la hernie crurale , pensent qu'il faut donner la préférence à la dilatation sur le débridement; mais , ni le crochet d'Arnaud, ni le dilatatoire de Lebl anc , ne peuvent dilater convenablement l'ouverture. M. A. Cooper a proposé dans ces derniers temps un mode opératoire qui met à l'abri de la lésion du cordon testiculairc, et qui consiste à inciser l'aponévrose du muscle grand oblique à un quart de pouce au-dessus du col de la hernie, et parallèlement au ligament de Faloppe ; à ouvrir ainsi le canal inguinal , à mettre à nu le cordon spermatique que l'on soulève avec un crochet , puis à inciser le ligament de Fallope avec un bistouri conduit sur le doigt ou sur une sonde cannelée. Outre qu'il est d'une exécution difficile, ce procédé a l'inconvénient d'affaiblir beaucoup l'aponévrose du grand oblique, et il favorise par conséquent le développement ultérieur de la hernie crurale; on peut d'ailleurs éviter trèssiircment la lésion du cordon tesliculaire, en débridant à la manière de M. Dupuytren.