ART. VII. DE LA HEBKIE OMBILICALE

De Vanneau ombilical. Avant et jusqu'à l'époque de la naissance, la ligne blanche est percée vers sa partie moyenne d'une ouverture arrondie par laquelle passent les vaisseaux du cordon , et qu'on appelle anneau ombilical. La veine en occupe à elle seule la moitié supérieure , une cloison celluleuse transversale la sépare des artères et de l'ouraque qui en remplissent la moitié inférieure. Ces diverses parties sont unies au contour de l'anneau par un tissu cellulaire assez serré , surtout en bas. A l'intérieur du ventre les vaisseaux ombilicaux divergent et forment une sorte de cône, dont la base, très-large, répond à la face concave du foie , aux régions iléo-lombaires , et au sommet de la vessie , et dont le sommet aboutit à l'anneau ; immédiatement derrière celui-ci, ils sont encore séparés les uns des autres par un intervalle assez considérable. Le péritoine , en dehors duquel soiit ces vaisseaux , leur adhère en ce point assez solidement , ainsi qu'aux parties voisines delà paroi abdominale. A l'extérieur de l'anneau ,les vaisseaux se rapprochent pour former le cordon ombilical dans l'épaisseur duquel ils sont unis les uns aux autres par un tissu cellulaire assez dense. La peau circonvoisine forme sur l'origine de celui-ci un prolongement d'un demi-pouce à un pouce d'étendue , qui se termine par un rebord irrégulier et dentelé ; i! n'est uni aux vaisseaux que par un tissu cellulaire lâche; au-delà de sa terminaison, l'enveloppe du cordon consiste en une membrane blanchâtre, semi-transparente, qui semble se continuer avec l'épiderme.

Après la naissance et la chute du cordon , les vaisseaux ombilicaux se rétractent du côté du ventre , ils se serrent les uns contre les autres , ils attirent vers eux le pourtour de l'anneau, auquel les unit le tissu cellulaire , et la peau ellemême, qui contracte des adhérences avec leurs extrémités; il résulte de là une cicatrice enfoncée et tuberculeuse , qui oblitère très-solidement l'anneau : cette cicatrice porte le nom d'ombilic; elle est d'autant plus solide que l'on s'éloigne davantage de l'époque de la naissance; chez l'adulte elle offre une résistance supérieure à celle des autres points de la ligne blanche , tandis que chez le fœfus et chez le jeune enfant, le contraire a lieu.

On donne le nom de hernie ombilicale, <ï exompliale , ou à'omphalocèle , à la tumeur résultant du déplacement d'un ou de plusieurs viscères abdominaux S travers l'anneau que nous venons de décrire ou à travers un éraillement de la ligne blanche dans le voisinage de cet anneau.

On a prétendu que cette hernie n'avait point de sac herniaire; c'est une erreur qui lient à ce qu'il est toujours très-mince, le péritoine ayant cédé plutôt par

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distension qu'en' se déplaçant ; il peut en outre arriver dans les exomphales anciennes qu'il échappe à la vue, parce qu'on l'a incisé en même temps que la peau; dans quelques cas enfin , il est détruit par absorption , ou s'est déchiré. W. A. Cooper a rencontré cet accident deux fois, et il observe qu'un étranglement peut avoir son siège au pourtour de la solution de continuité du sac,

La hernie ombilicale peut être congéniale ou accidentelle; et dans ce dernier cas elle offre encore des différences importantes chez le jeune enfant et chez l'adulte.

La hernie ombilicale congéniale peut se former h toutes les époques de la vie fœtale, et sa cause prochaine ne peut être qu'un vice de conformation , un défaut de développement de la paroi antérieure du ventre. Elle dépend de ce que les viscères abdominaux ne sont pas entrés dans cette cavité , et non pas de ce qu'ils en sont sortis. La paroi abdominale manque quelquefois tout entière ou à peu pi-ès,etily a alors une véritable éveniration.

C'est dans le tissu cellidaire du cordon , et dans l'écartement que laissent entre eux du coté de l'abdomen les vaisseaux ombilicaux , que se logent les viscères et la portion de péritoine qui forme le sac; le col de la tumeur est au centre de l'anneau ; le sac et le tissu propre du cordon en sont les seules enveloppes , excepte cependant immédi;itement au-devant de l'anneau , où la peau l'entoure circulairement dans une étendue de quelques lignes ; les vaisseaux sont séparés les uns des autres, la veine est au-dessus de la tumeur, les artères au-dessous et quelquefois sur les côtés.

Le volume de cette hernie est très-variable ; il est quelquefois si petit , qu'on est exposé à la comprendre , sans s'en douter, dans la ligature du cordon. M. Dupuytren a observé plusieurs cas de cette espèce. Les symptômes d'un étranglement et l'établissement d'un anus anormal en furent les suites. Elle a une forme conique , et elle est quelquefois sillonnée d'une manière très-appréciable par les vaisseaux , ce qui la fait paraître comme composée de plusieurs lobes ; ga base est placée au-devant de l'anneau et recouverte par la peau , son sommet n'est recouvert que par la membrane propre du cordon, il est transparent et semble donner naissance au cordon ombilical.

Presque tous les viscères abdominaux peuvent se rencontrer dans la hernie ombilicale de naissance ; on y a trouvé l'estomac , le foie , la rate , etc. Hej'cite un cas dans lequel la rupture du sac pendant l'accouchement fut mortelle , quoiqu'on eût réduit la hernie.

Lorsque celle-ci est très-volumineuse , l'enfant meurt le plus ordinairement dans le sein de la mère , sinon il ne prolonge pas long-temps son existance après l'acconchemenf , soit que d'autres vices de conformation existent en même temps , soit que les viscères , ne pouvant être réduits , soient inaptes à remplir convenablement leurs fonctions. On a vu, à la chute du cordon, les viscères soumis au contact de l'air , devenir le siège d'ime inflammation mortelle. Le pronostic varie d'ailleurs suivant le volume de la tumeur, le nombre et l'importance des parties qui entrent dans sa composition ; quand la hernie est petite , elle ne compromet point la vie de l'enfant.

Le traitement consiste à réduire si cela est possible , à faire ensuite la ligature du cordon, et à contenir la hernie au moyen d'une pelote convexe, jusqu'à la chute de celle-ci.

La hernie ombilicale accidentelle des enfans se forme ordinairement peu de temps après la chute du cordon , ou dans les premiers mois qui suivent la naissance ; on l'a vue survenir vers la quatrième ou cinquième année : mais ces cas sont rares.

Le resserrement tardif et incomplet de l'anneau ombilical, la laxité de la cicatrice qui succède à la chute du cordon, les cris habituels de l'enfant, la situation horizontale dans laquelle on le tient presque continuellement , les langes trop serrés dont on renveioppc , les convulsions dont il est fréquemment affecté, et , suivant quelques praùciens, la persistance du volume du ventre proportionnellement plus grand que chez l'adulte: telles sont les causes auxquelles on attribue cette maladie.

Rarement le col de la hernie répond au centre de l'anneau; les viscères s'échappent plus facilement entre les vaisseaux et le contour de cette ouverture qu'entre ces vaisseaux cux-mèmcs , qui adhèrent fortement entre eux et la cicatrice de la peau. L'espèce de ligament qu'ils forment après leur oblitération sillonne la tumeur de la base à son sommet, et lui donne un as|)ect bilobé. Cependant , si la hernie augmente de volume , l'adhérence des vaisseaux entre eux est en partie détruite, ils se séparent les uns des autres sur la circonlèrence de la tumeur, qui iirésente alors trois lobes au lieu de deux. Entin, si les progrès de la tumeur continuent, ils se détachent tout-à-fait de la peau , se ru tractent vers l'anneau , la hernie cesse d'être lobc-e , son développement devient plus rapide parce qu il est plus facile, ses enveloppes s'amincissent de plus en plus, et, entraînée par son poids , elle descend un peu au devant rie la ligne blanche. Quelle que soit au reste la disposition des vaisseaux, rcxomi)hale des enfans se présente sous l.i forme d'une tumeur cylindrique ou conique , appuyée ])ar sa base , q>ii est circulaire , sur l'anneau ombilical dont ou sent aisément le pourtour avec le doigt, quand la réduction est opérée; elle offre encore cela de particulier, que la cicatrice rugueuse de la peau a presque complètement disparu, et qu'il n'en reste d'autres traces qu'une légère tache blanche où la peau parait plus mince qu'ailleurs , et dont la situation varie. Dans quelques cas , on a vu la tendance de l'anneau à s'obliti rer , opérer la réduction spontanée et la guérison radicale de l'e.xouiphalc des enl'ans ; mais ce cas est très-rare.

La réduction de cette hernie offre en général peu de difficultés ; si la tumeur est peu volumineuse , les efforts doivent être exercés directement d'ayant

en arrière ; dans le cas contraire , il faut presseer un peu obliquement de bas en haut.

Deux moyens ont été proposés pour prévenir la récidive et obtenir la guérison radicale , la compression de la ligature : ce dernier moyen est le plus anciennement connu. Pauld'É gine et Celse en font mention ; Desault le préférait à la compression.

'Voici comment on pratique la ligature : l'enfant est couché sur le dos; on fait la réduction ; le doigt index de la main gauche s'oppose à ce que les viscères ne s'échappent de nouveau; avec l'autre main, on s'assure que la réductioa > est complète ; on attire à soi les lègumens qui recouvraient la tumeur, et par conséquent le sac qui leur adhère ; un aide environne deux ou trois fois le pédicule de cette espèce de poche le plus près possible de l'anneau , avec un petit , ruban de fil ciré , et il arrête chaque tour par un double nœud ; on recouvre ensuite la poche avec de la charpie et des compresses qu'on soutient au moyen d'un bandage. Le lendemain de l'opération, un léger gonflement est survenu ;le surlendemain ou un peu plus tard, la ligature est devenue trop lâche, on en applique une nouvelle , qu'on serre autant que possible ; quelquefois une troisième devient nécessaire. Enfin, vers le huitième ou dixième jour, la poche tombe frappée de gangrène; il en résulte un petit ulcère qui ne tarde pas à se cicatriser; un bandage contentif est appliqué pendant deux ou trois mois , et après cette époque la guérison est radicale.

On exécute la compression au moyen d'une pelote de linge soutenue par un bandage de corps , ou mieux encore au moyen d'une ceinture élastique surmontée d'une pelote rembourrée , légèrement convexe j mais cette méthode est beaucoup moins efficace que la première.

L'application du bandage demande des soins extrêmes, sans quoi il se dérange ji et permet aux organes de sortir avec d'autant plus de facilité, qu'ils trouvent 1 un sac herniaire toujours disposé à les recevoir; d'ailleurs, il est difficile de j; donner à la pelote du bandage une forme qui permette d'espérer de son usage (/ l'oblitération de l'ouverture qui a livré passage à la hernie , puisque quand la!| pelote est convexe , elle refoule la peau en dedans de l'ouverture et s'y insinue ji elle-même , et que, quand elle plane, elle permet aux viscères de s'y présen-l'; ter ; de sorte que, dans ces deux cas , cette ouverture reste dilatée. La ligature II au contraire détruit une grande partie du sac herniaire avec la peau qui le re-i; couvre , et, après son emploi , il ne reste pas au devant de l'anneau une pocheli membraneuse toute prête à recevoir de nouveau les parties réduites. La cica-l^ triée à laquelle elle donne lieu forme une espèce de tampon qui s'oppose très- i( efficacement à la récidive , et remplace la cicatrice ombilicale , tout en ne s'op-iij posant pas au resserrement de l'anneau. Desault a , par cette méthode, obtenuic de nombreux succès ; M. Dupuytren en fait aussi un emploi très-heureux. Ce-i) pendant, plusieurs praticiens célèbres , Polt, Sabatier, Scarpa, etc. , préfèrentl la compression : ils ont objecté à la ligature qu'elle donne souvent lieu à desi accidens graves, à des convulsions, à la péritonite ; que l'ulcération qui suecèdeJ à la chute des fils guérit quelquefois difficilement, ou prend un mauvais earac-l tère ; que la cicatrice qui en résulte est peu résistante et susceptible de se rom-lil pre dans les grands efforts ; enfin, qu'il existe dans l'anneau une sorte d'infun-'* dibulum du péritoine, formé par le col du sac qui n'a pas été réduit, et qui* prédispose à une nouvelle hernie. Mais tout en convenant que la ligature peutîi| donner lieu à quelques accidens , nous pensons qu'on les a trop exagérés et que!â d'un autre côté elle a sur la compression seule des avantages très-réels. : J.

Quel que soit le procédé qu'on emr'oie, on ne peut espérer de guérison i radicale que chez les sujets qui n'ont pas atteint leur cinquième ou sixième:* année.

Lorsque la réduction n'a pas été possible, on soutient la hernie au moyen d'une pelote concave.

Les parties qui forment la hernie ombilicale chez la adultes s'échappent! très-rarement par l'anneau ombilical lui-même, tant est grande la re'sistancei de la cicatrice ombilicale; elles sortent ordinaierment à travers un éraillement des fibres de la ligne blanche dans le voisinage de cet anneau. |;

Les enveloppes de cette hernie ont très-peu d'épaisseur, surtout lorsqu'elle-; est ancienne; elles sont formées par le péritoine tiès-aminci , par une couche de tissu cellulaire et par la peau. L'ouverture de la ligne blanche a une forme allongée, ovalaire , elle est étroite relativement au volume de la tumeur. Le! colon transverse, la première portion de l'intestin grêle, et presque tou-'i jours en même temps l'épiploon , telles sont les parties que l'on rencontrel* ordinairement dans l'exomphale ; on y trouve quelquefois, quand elle est très-' volumineuse, l'estomac et même le cœcum. L tpiploon recouvre presque toujours l'intestin.

Les efforts musculaires ont beaucoup moins d'influence sur la production de cette hernie que sur celle du bubonocèle ou de la mérocèle , ce qui tient pro-' bablementà ce que l'action du diaphragme se fait moins ressentir à la partie'' supérieure de l'abdomen. Des grossesses répétées , un embonpoint excessif, une jl ascite qui a nécessité plusieurs fois la ponction, telles sont les causes qui, en distendant les parois abdominales, affaiblissent spécialement la ligne blanche . et favorisent le développement de l'exomphale chez les adultes.

La lenteur avec laquelle se forme ordinairement celle hernie est en rapport >^ avec la nature de ses causes; lorsqu'elle s est faite à travers l'anneau lui-mêrae.i elle se présente sous forme d'une tumeur à pédicule arrondi , et dont le corpsj est presque sphérique ; la cicatrice ombilicale a disparu. Quand on réduit cette i tumeur, et même dans quelques cas , sans cela , on distingue avec l'extrémité I du doigt la forme de l'anneau ombilical. Lorsque les viscères se sont déplacés 'i à travers un éraillement de la ligue blanche , la tumeur est généralement ova- '

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laire, son pédicule est mince et aplati, il sort par une ouverture cvalaire, irrégulière, et dont le contour offre moins d'épaisseur et de résistance que celui de l'anneau ; il est situé au-dessus, au-dessous, ou sur l'un des côtés de l'ombilic; la cicatrice ombilicale est facile à trouver , elle a son aspect ordinaire , et occupe un point de la circonférence de la tumeur; enfin, si celle-ci n'est pas très-volumineuse, on peut porter le doigt dans l'anneau lui-même, et reconnaître qu'il est libre. Lorsque la hernie est récente , l'ouverture par laquelle se sont échappés les viscères correspond au milieu de la base; lorsqu elle a acquis un grand développement , son propre poids l'entraîne en bas , et alors celte ouverture occupe sa partie supérieure. Une grossesse survenant pendant l'existence d'une exomphale , en détermine quelquefois la réduction dans les derniers temps. La tumeur reparaît quand l'utérus s'est débarrassé du produit de la conception.

Quand la hernie ombilicale vieillit , elle ne tarde ordinairement pas à devenir adhérente. L'cpiploon, qui concourt presque toujours à sa formation, acquiert souvent un volume extrême , et contracte des adhérences avec les enveloppes delà hernie; quelquefois même il s'enflamme et s'abcède, et la tumeur devient le siège d'une suppuration, qui peut se prolonger pendant un temps treslong. Cette hypertrophie de l'épiploon est souvent un obstacle absolu à la réduction de la hernie , même après l'opération.

Pour réduire l'exoraphale , on fait placer le malade sur le dos , les cuisses et la poitrine fléchies , et on fait rentrer les parties , en se conformant aux préceptes déjà plusieurs fois indiqués ; on les maintient au moyen des bandages composés d'une ceinture élastique , rembourrée, et doublée de peau de buffle, à laquelle est fixée une plaque métallique, également doublée et rembourrée, et qui supporte à son centre une pelote arrondie et convexe , que l'on place sur l'ouverture herniaire après la réduction de la hernie. Cette ceinture convenablement serrée est maintenue en place et par des sous cuisses et des scapulaires. Quand la hernie est irréductible , on remplace la pelote convexe par une pelote concave.

L'étranglement de l'exomphale , et surtout de celle qui n'a pas son siège dans l'anneau , est bien moins fréquent que celui du bubonocèle ou de la mérocèie ; sa marche est généralement chronique, souvent il n'y a qu'engouement; mais quand il devient aigu, il est extrêmement grave : on attribue généralement cette gravité à la proximité de l'estomac. L'opération doit donc être promptemeiit pratiquée dans ces cas.

Suivant le volume de la tumeur, on fait aux tégumens une incision verticale, une incision en T ou cruciale. Cette incision et celle du tissu cellulaire souscutané doivent être faites avec les plus grandes précautions, pour ne pas s'exposer à diviser en même temps le sac de l'intestin qui lui adhère presque toujours, et qui par conséquent est très-superflcicl. On débride en haut et à gauche, comme le conseille Sabatier, afin d'éviter le ligament suspenseur du foie et la veine ombilicale qui y est contenue et qui a quelquefois conservé son calibre , ou bien directement en bas , d'après A. Cooper. On réunit ensuite les lèvres de la plaie le plus immédialement possible ; c'est un moyen de prévenir la péritonite, et d'obtenir une prompte cicatrisation.

L'anus anormal est moins susceptible de guérison spontanée à la suite de l'exomphale étranglée qu'à la suite des autres hernies , parce que les adhérences internes du sac aux tégumens ne lui permettent pas de rentrer suffisamment dans le ventre pour former l'embout membraneux.