ART. X. DE LA HERNIE DU PÉRINÉE

Cette hernie est assez rare; on en reconnaît cependant plusieurs exemples. Chardenon et Scarpa l'ont observée sur l'homme; Smellie, Bosc, M. A. Cooper et Scarpa sur la femme, où elle est plus fréquente.

Pour la former , les viscères sortent à travers les plans musculo-aponévrotiques assez minces qui forment , sur les côtés , le plancher du bassin.

Le professeur Scarpa est le seul qui ait donné assez de détails sur les résultats de l'autopsie cadavérique d'un des sujets qu'il a observés, pour que son observation puisse servir à tracer les caraclères anatomiques de cette espèce de hernie. La tumeur existait du coté droit; elle s'était fait jour entie le côté correspondant de la marge de l'anus, le grand ligament sacro-sciatique et la pointe du coccyx, et elle était formée par l'iléon. Cet intestin , en se précipitant dans le côté droit du bassin , avait déjeté du côté opposé le rectum et la vessie ; le sac herniaire était mince, recouvert par les fibres allongées et raréfiées du muscle releveur de l'anus , par le tissu cellulaire, et par la peau, qui n'était point adhérente ; son orifice avait un pouce.de diamètre, et son collet, au lieu de correspondre à la hauteur de la partie osseuse du bassin, était contenu dans l'épaisseur même du périnée; de telle sorte que le doigt, introduit par l'extérieur, se promenait librement dans la cavité du bassin, sans avoir besoin d'être engagé à une grande hauteur. Les dimensions du détroit inférieur du bassin étaient chez cet homme les mêmes que sur un bassin de femme. Scarpa pense que la hauteur du collet du sac herniaire doit varier comme le développement de la maladie, et que, placé d'abord dans le bassin, à peu près au niveau du repli péritonéal qui se porte du rectum à la vessie, il s'abaisse peu à peu , et finit par se trouver au dehors du bassin quand la tumeur a acquis un certain volume.

Les causes de la hernie du périnée sont celles des hernies en général. Il paraîtrait, d'après l'observation de Scarpa , que l'excès de grandeur du détroit inférieur du bassin peut y prédisposer les hommes.

On ne peut reconnaître cette hernie que lorsqu'elle commence à faire saillie au périnée , c'est-à-dire lorsque déjà elle a acquis un volume assez considérable. Pour la bien voir, il faut que le malade soit debout, le corps incliné en avant , les jambes écartées , et le pied correspondant à la maladie placé sur une chaise ; le chirurgien est placé derrière. La hernie apparaît sur le côté de l'anus , d'abord sous forme d une tuméfaction arrondie, et ensuite sous celle d'une tumeur pyriforme plus ou moins considérable ; elle est réductible et présente les caractères communs des hernies. Chez la femme , lorsque la tumeur est peu considérable , elle se place d'abord dans la partie postérieure de la grande lèvre ; elle est susceptible d'acquérir un volume énorme. Papen a décrit sous le nom de hernie ischiatique, une hernie qui était évidemment , comme le pensent Scarpa et M. Lawrence , une hernie du périnée, et qui descendait jusqu'au près du jarret de la malade et contenait la presque totalité des viscères abdominaux.

HERNIE

La hernie du périnée est en général facile à réduire , et sa réduction u offre rien deTartillier dans les manœuvres qu'elle exige. Sabat.er pense que chez Crfemmes on pourrait rendre la rédaction plus facile, en introduisant quelaues doigts dans le vagin. , .

Scarpa s'est servi pour la contenir d'un bandage compose d «n ressort cuculaue , du milieu duquel partait en arrière un autre ressort courbe e» segment de cercle, et qui supportait à son e.arémitc libre une pelote ovale. Les deux extrémités du ressort circulaire étaient réunies au moyen d'une courroie, et un sous-cuisse élastique assujélissait le bandage, tout en lui permettant de s'accommoder aux mouvemens du malade.

La hernie du périnée est exposée à s'étrangler; mais presque toujours on est parvenu à la réduire. D<«ns un seul cas, rapporté par Smelhe , la tumeur, qui existait sur une femme enceinte, ayant été abandonnce a elle-même, s'enflamma et s'ouvrit; la guérison s'opéra spontanément quelque temps après. Une paraît pas que jamais on ait été obligé de pratiquer 1 opération. A en iu-rer par les détails anatomiques donnés par Scarpa, il ne serait pas tres-dillicife de mettre le sac à nu, de l'inciser par son fond , et de pénétrer jusqu'à son collet ou jusqu'au siège de la constriction : mais de quel côté faudrait-il optrer le débridement? Scarpa se tait sur la disposition des vaisseaux qui devaient nécessairement exister non loin du collet du sac herniair,e.

ART. XI. DE LA HEHNIE VAGIKALE.

Toute la partie du vagin qui, en avant et en anière, est recouverte par le péritoine, peut se prêter a la formation d'une hernie des viscères abdominaux dans la cavité de ce canal. Ces hernies sont toutefois assez rares. On les observe principalement chez les femmes qui ont eu plusieurs enfans ; quelquelois aussi elles paraissent pendant la grossesse , et même chez les femmes qui n ont jamais été mère , et presque toujours 'a l'occasion d'une chute sur le siège au d'un effort violent pour lever un fardeau , pour aller à la selle, etc. ^

Elles se présentent d abord sous l'apparence d une tumeur arrondie , a base très-larae qui disparaît quand on la presse, et offre d'ailleurs tous les caractères communs aux hernies. Dans la suite, cette tumeur fait dans le vagin une saillie de plus en plus considérable ; quelquefois même quand elle vient se présenter à l'orilice extérieur de ce canal.

Comme toutes les autres hernies abdominales , les hernies vaginales peuvent être formées par l'intestin et l'épiploon seuls ou réunis, et être reconnues pour telles aux signes que nous avons indiqués.

Le peu d'épaisseur et la faiblesse des parois du vagin , et la largeur du pédicule de la hernie , et par conséquent de la communication du sac avec la cavité du péritoine, rendent à peu près impossible la formation d'un véritable étranglement ; mais cet accident peut être produit par la pression qu'exerce sur la tumeur le corps de l'utérus gonflé , ou rempli par le produit de la conception. D'ailleurs son volume , quand il est considérable, peut apporter des difficultés assez grandes à la réduction.

Pour la pratiquer, on commencera par vider le rectum à l'aide de lavemens, et, la malade étant couchée sur le dos , la tète et la poitrine beaucoup plus basses que le bassin , et les cuisses fléchies , le chirurgien introduira la main , graissée, dans le vagin; il fera ensuite varier la position du corps, afin de le placer définitivement dans celle où la matrice pèse le moins sur la tumeur, après quoi il pressera celle-ci légèrement du bout des doigts ou entre deux de ses doigts s'il peut la saisir, comme pour la vider dans l'abdomen. Ces manœuvres dirigées avec prudence , et aidées d'injections ou de fumigations émollientes, réussissent toujours à replacer les viscères. 11 est probable que , si la hernie avait lieu ;i travers la partie supérieure et postérieure du vagin, il y aurait de l'avantage à faii e placer la malade sur les genoux , la tête et la poitrine fort basses. La hernie réduite, on doit la contenir à l'aide d'un pessaire cylindrique.

]Nous ne connaissons aucun cas où l'étranglement d'une semblable hernie ait nécessité l'opération ; cependant (|uclques chirurgiens ont prescrit la conduite à suivre en pareil cas; mais ils'iie sont pas d'accord sur les moyens qu'il faudrait mettre en usage. Les uns conseillent d'inciser sur le point le plus apparent de la fumeur, et de dilater l'ouverture de passage avec l'instrument de Leblanc ; d'autres pensent que l'on pourrait inciser les parois du ventre , et dégager les parties déplacées , par l'intérieur de cette cavité.; d'autres veulent que, dans les cas où la hernie est épiploïque et pédicuice , on embrasse son péilicule dans une ligature , etc. Il nous semble impossible de déterminer à priori'd laquelle de ces oj érations il faudrait accorder la préférence.