ART. XV. DE LA HERNIE DE LA VESSIE

L'anneau inguinal, l'anneau crural, le périnée, la paroi antérieure du vagin, peuvent devenir le siège de la hernie de la vessie.

Quel que soit celui de ces différents points qui lui ait livré passage , cet or» gane , fixe au fond du bassin et caché derrière le pubis , ne se déplace jamais en totalité ; il envoie seulement des prolongemens à travers l'ouverture qu'il franchit ; ce qui suppose , outre la dilatation préalable de celle-ci , un grand accroissement de la capacité de l'organe , et un grand relâchement de ses parois, occasionés pour la plupart du temps par des rétentions d'urine , ou tout au moins par l'habitude de ne satisfaire que rarement au besoin de rendre ce liquide.

Les caractères de la hernie de vessie, en quelque lieu qu'elle paraisse, sont de former une tumeur molle , accompagnée d'une fluctuation d'autant plus sensible et acquérant un volume d'autant plus considérable qu'il y a plus de temps que le malade n'a uriné, moins volumineuse au contraire, et présentant une fluctuation d'autant moins marquée qu'il y a moins de temps qu'il n'a renda ses urines ; se réduisant facilement, ou du moins se vidant lorsqu'on la comprime; et dont la réduction est suivie d'un besoin plus ou moins pressant d'uriner, et de l'évacuation d'une certaine quantité d'urine, ordinairement plus épaisse et plus consistante que celle que le malade évacue spontanément. Presque toujours aussi la hernie de vessie est accompagnée de dysurie, de douleurs en urinant , et de quelques symptômes appartenant à la cystite; dans quelques cas même, il y a rétention complète de l'urine dans la capacité de l'organe. Quand la maladie est ancienne, et que la portion de vessie qui la forme reste constamment à l'extérieur , il peut s'y former un ou plusieurs calculs vésicaux , dont on constate facilement la présence parle toucher; enfin , il arrive aussi quelquefois que ces sortes de hernies sont affectées d'étranglement; ce que l'on reconnaît à la tension de la tumeur , à la rougeur, à la douleur, ainsi qu'aux hoquets , aux vomissemens , etc., accompagnés de tous les symptômes de la cystite.

La hernie de vessie qui se fait par l'anneau inguinal est la plus commune ; la tumeur qu'elle forme , le plus souvent bornée à l'aine, s'étend cependant dans quelques cas jusqu'au fond du scrotum ; elle peut , surtout dans ce dernier cas, exister conjointement avec une hernie intestinale ou épiplo'ique , et elle présente cela de particulier , qu'elle est quelquefois la cause , et dans d'autres cas l'effet de celle-ci. On conçoit facilement que, dans quelques cas , l'épiploon et l'intestin , en poussant au-devant d'eux le péritoine qui revêt la paroi antérieure de l'abdomen , entraînent la {)ortion de cette membrane qui tapisse la paroi postérieure de la vessie , et avec cette membrane le sommet du réser» voir de l'urine ; et que, dans d'autres cas , le déplacement de la vessie étant primitif, c'est elle qui attire au dehors le péritoine qui la tapisse en arrière, et lui fait former une poche, dans laquelle l'épiploon et les intestins ne lardent pas à se précipiter.

La hernie de vessie qui se fait par l'anneau crural est très-rare , elle présente les mêmes caractères, et est sujette aux mêmes complications que celle qui se fait par l'anneau inguinal ; sa forme et son siège sont seuls différens, puisqu'elle se développe dans le même lieu que la mérocèle, et qu'elle prend comme celle-ci une forme globuleuse, ou allongée dans le sens du grand diamètre du pli de la cuisse- La hernie de vessie par le périnée est aussi très-rare; elle n'a jusqu'à présent , que nous sachions au moins , été observée que sur deux femmes enceintes , et s'est présentée sous forme d'une tumeur ovoïde , placée sur les côtés de l'anus ; elle présentait d'ailleurs tous les caractères et était accompagnée des accidens et des dérangemens, dans l'émission de l'urine, qui ont été indiqués précédemment. Il paraîtrait, d'après ces cas, que cette tumeur se

HERNIE

■ dissipe après l'accouchement, et qu elle ne se montre de nouveau à l'exléneur qu'à l'occasion de nouvelles grossesses. Il me semble qu elle doive être susceptible de s'étrangler. , 1 • j i„ On n'a eu aussi que peu d'occasions d'observer la hern-.e de vessie par e vagin. Dans celle-ci, le bas-fond de la vessie déprime la paroi antérieure du vaein et lui fait faire une saillie arrondie , qui vient souvent apparaître a 1 extéHeur en dépassant le niveau de l'orifice de la vulve. Cette maladie se développe aussi assez souvent pendant la grossesse; cependant nous en avons observe un exemple chez une femme septuagénaire. De toutes les hernies de la vessie, c'est celle qui produit les accidens les plus pressans ; et ces accidens tiennent à la déviation du canal de l'urètre, qui est entraîné en bas et en avant par le basfond de lorgane et ne peut plus permettre à l'urine de le traverser : de là la rétention complète d'urine, la tension, la douleur , l augraentation de volume du ventre, l'agitation , l'insomnie , et l'excitation sympathique du cœur et du cerveau , dont elle est ordinairement accompagnée. Ces accidens peuvent être confondus avec ceux d'une inflammation abdominale, surtout lorsque la femme étant enceinte , la tuméfaction occasionée par la vessie remplie d'urine ne peut pas être distinguée de la tuméfaction générale du ventre. Cependant , si , en portant les doigts dans le vagin, on presse légèrement la tumeur pour l'explorer , on fait sortir l'urine par l'orilice de l'urètre , on acquiert ainsi une preuve qu'elle est formée par la vessie distendue par l'urine ; si l'on place une sonde dans le canal , on vide la vessie de toute l'urine qu elle contient, et tous les accidens disparaissent aussitôt , h moins qu on ait attendu assez pour que la malade soit épuisée par les souffrances qu'elle a endurées, ou que l'irritation du réservoir urinaire sesoiten elTet propagée au péritoine ; car alors lecathétérisme ne fait que retarder la mort, que détermine bientôt l'épuisement des forces ou l'inflammation abdominale.

Le traitement des hernies de la vessie consis.te , comme celui de toutes les hernies, à les réduire et à les maintenir réduites.

La réduction complète par les moyens ordinaires est en général très-difficile, surtout quand la tumeur, au lieu de former seulement une simple bosse au devant de l'ouverture qu\ lui livre passage, est constituée par un prolongement de l'organe , rétréci au niveau de cette ouverture, et dilaté au-delà. Cette difficulté tient à ce que les hernies de la vessie étant dépourvues de sac herniaire, non-seulement ne sont pas libres et disposées à glisser comme le sont celles qui sont pourvues de celte enveloppe séreuse ; mais , au contraire , sont assez adhérentes au tissu cellulaire qui les environne , pour que les pressions que l'on exerce sur elles se bornent à les vider de l'urine qu'elles contiennent , sans réussir, dans beaucoup de cas au moins, à les faire rentrer. Mais il est un autre moyen plus efficace de les ramener dans l'intérieur du bassin : ce moyen consiste à tenir la vessie constamment vide, en plaçant dans le canal de l'urètre une sonde à demeure , qui trasmet l'urine au dehors à mesure que les uretères l'apportent dans la vessie, ou en pratiquant le cathétérisme assez souvent pour que jamais le réservoir urinaire ne se trouve distendu par ce liquide. La vessie, délivrée de toute cause de distension , tend incessamment à revenir sur elle-même, et ella ne peut le faire qu'en rappelant des ouvertures qui leur ont livré passage les prolongemens qu'elle y a envoyés. Le cathétérisme se fait , dans la plupart de ces cas , d'après les règles ordinaires ; il en est un seul où il offre quelques diflicultés , si on ne se rend pas bien compte du changement de direction qu'a subi le canal de l'urètre : c'est celui de hernie vésicale vaginale. Si , en effet , la femme étant couchée sur le dos , on veut , comme dans les cas ordinaires , faire pénétrer la sonde en la poussant horizontalement, on éprouve des diflicultés insurmontables ; on pénètre au contraire avec la plus grande facilité , si , après que la sonde est engagée dans l'orifice de l'urètre, on en relève fortement le pavillon, de manière à diriger l'autre extrémité de l'instrument vers la paroi postérieure du vagin.

Les moyens contenlifs doivent être em[)loyés concurremment avec l'usage des sondes , parce que la pression qu'ils exercent sur la partie qui est restée au dehors aide à sa réduction. Seulement, si cette partie était volumineuse et allongée , comme cela a ordinairement lieu dans les cystocèles inguinales et crurales , la pelote devrait être légèrement concave, afin de ne pas déterminer sur la hernie une pression douleureuse , et dont les efiets pourraient simuler l'étranglement. Ces moyens ne diffèrent pas de ceux que l'on emploie pour contenir les hernies intestinales ou épiplo'iques , ayant le même siège : ainsi ce sont , pour les cystocèles inguinales et crurales , le brayer ; pour les cystocèles pcrinéales , le bandage composé d'une ceinture et d'un ressort élastique surmonté d'une pelote , que nous avons décrit j et pour les cystocèles vaginales, un pessaire ou bondon.

Si de semblables hernies venaient à s'étrangler, et celles qui se font par le canal inguinal et par le canal crural paraissent seules susceptibles de cet accident, il y a lieu de croire qu'il suflirait, à l'exemple de Durand , de vider la tumeur par la ponction , faite à l'aide d'un trois quarls, pour faire cesser tous les accidens.

Si enfin on y sentait des calculs , il vaudrait beaucoup mieux inciser la tumeur pour les extraire , que de les repousser dans la cavité principale de la vessie, où l'on ne pourrait ensuite les attaquer qu'avec des procédés beaucoup plus dangereux et moins sûrs.