CHAPITRE PREMIER. — du mécanismk oc des divers modes de productiok

DES HYDKOPISIES.

Art. 1er. Exposition dss opinions des anciens. — Hippocrate, Galien et la foule immense de ses sectateurs , ont fait jouer un rôle important aux lésions du foie dans la production des hydropisies en général. Hjdrops ab hepale orilur, dit le père de la médecine , quuin ad hepar piluila accesserit , eaintjue hepar exceperil et hiimeclum reddilum fuerit.

Plus tard , on fit partager aux lésions des autres viscères abdominaux le pouvoir de produire l'hydropisie , et l'ascite en particulier. C'est ce dont on peut s'assurer en lisant les ouvrages de Pison , de Sennert, de Rivière, etc.

■Willis fit intervenir dans l'explication des hydropisies, et les altérations du sang lui-même, et celles des vaisseaux, soit sanguins, soit lymphatiques. Relativement à l'influence des lésions vasculaires sur la production de l'ascite, cet auteur célèbre dit expressément que cette hydropisie a lieu lorsque les extrémités vasculaires sont ou trop lâches ou complètement fermées (aui nimis laxa, aat prorsus occlusa existant) , surtout, ajoule-t-il , lorsque des tumeurs squirrheuses, tuberculeuses ou toute autre concrétion anormale du mésentère , de la rate , du foie, de l'utérus ou d'un autre viscère quelconque, ralentissent ou suspendent le libre cours du sang. Willis confond d'ailleurs , sous le nom commun d'hydropisie , et les collections séreuses ou aqueuses , et les coUeotions de lymphe ou de chyle. Enfin Willis , en traitant de l'anasarque , insiste plus particulièrement sur l'altération du sang, comme cause productrice de l'hydropisie, et se perdant, pour me servir des expressions de Geromini , dans les systèmes chimiques de son temps , il fait jouer à la fermentation et à une sorte de combustion le principal rôle dans la formation de la diaihèse hydropique.

Etmuller et Lister adoptèrent presque entièrement les idées de 'Willis : ils continuèrent à regarder le chyle et la lymphe comme faisant partie des collections hydropiques , et ils attribuaient à la rupture des vaisseaux chylifères et lymphatiques Veffusion des liquides indiqués ci-dessus.

Les fameuses expériences de Lower sur les congestions séreuses déterminées par la ligature des veines furent en grande partie le point de départ des dernières théories qui viennent d'être exposées. Hoffmann mit aussi ces expériences à contribution dans sa doctrine sur le mécanisme des hydropisies. Il en fut de même de Boerrhaave et de son savant et verbeux commentateur. Un grand observateur, Morgagni, assigne aux hydropisies une double source, savoir : l'obstacle au cours du sang ou de la lymphe , ou bien l'augmentation de la sécrétion de l'humeur qui lubrifie les cavités du corps. 'Voici les propres paroles de l'immortel auteur du traité De sedibus et causis morbonim , ete- : (i Quœcunque causa diutius polest sanguinis , aut lymph.ce cursum morari, aut » humoris quo cavœ corporis madcrit , aut secrelionem augere , aut exitum » deinde inuninuere inorbo huic potest origincm prœbere. »

Un médecin célèbre de Leipsik, Ludwig, chercha dans faiblesse générale ou dans Valonie des vaisseaux la cause des hydropisies, et de là le précepte qu'il donna à^excitev et de corroborer pour guérir ces maladies.

Selon Milman , une triple cause peut être invoquée pour rendre raison de la formation des hydropisies , savoir la laxité des fibres, la prostration des forces par L'effet des grandes évacuations ou de maladies aiguës passées à l'état chronique, enfin un obstacle au retour du sang.

Vogel se déclare bien aussi le partisan de la théorie de la faiblesse ou de Valonie, comme cause prochaine de l'hydropisie, mais avec cette variante, que le système lymphatique est seul le siège de celte faib/esse, de cette a«o;ize. Voici ses raisons, u Multos enim, dit-il, cachecticos ab hydrope prorsus immunes esse video, vicissimque hj-drnpa saccato laborantes salis alacres , oninisque ca-

chexiœ certe per longum admodum tempus expertes Si langiior saltem

mis vasis incumberet , quœ ad demitlendos humores serosos destina ta sunt , certè non difficile est inlellectu quomoda hoc in casu oriri hydrops possit. "

Ainsi que le fait observer Geromini dans son ouvrage sur l'hydropisie (Sulla Henesi e cura deW idrope saggio, 1816), la théorie de CuUen sur l'hydropisie

HTDROPISIE.

constitue une sorte d'amalgame (amnlgamazione) de toutes les idées émises par ses prédécesseurs. Cette union de principes hypothétiques A'humoro-snlidisme , de dynamisme et de chimume fut, ajoute Geromini , la seule théorie qui eut cours dans tous les traités de médecine pratique qui virent le jour dans la seconde moitié du dix-huitième siècle, à la fin de laquelle Brown mit au monde son fameux système.

A cette époque , d'importantes découvertes sur le système lymphatique menaçaient d'une riiin"! complète la théorie des hydropisies , telle qu'elle avait été imaginée plutôt que démontrée par quelques-uns des auteurs cités plus haut.

Cruikshanlc étidt resté assez fidèle à la théorie d'après laquelle les obstacles au libre cours du sang veineux étaient considérés comme l'une des causes des hydropisies. Mais les célèbres anatoraistes Sœmmering , en Allemagne, iVIascagni, en Italie, de|iouillèrent en quelque sorte les veines de leur influence sur la production des hydropisies au profit du système lymphatique. Le dernier de ces deux grands anatomistes établit deux classes d hydropisie : la première classe comprend les hydropisies qui sont l'effet de l'obstruction des glandes lymphatiques ; à la seconde classe appartiennent les hydropisies qui reconnaissent pour cause la dilatation des vaisseaux lymphatiques , dilatation en vertu de laquelle, selon Mascagni, les valvules de ces vaisseaux ne peuvent plus s'opposer au reflux de la lymphe absorbée.

Lazare Rivière est un des premiers qui aient proposé une distinction essentielle entre les hydropisies. Il reconiiait que, eu égard aux causes qui les produisent, elles sont tantôt chaudes et Un\(S\ froides.

La même division fut proposée par Boerrhaave , et la plupart des auteurs postérieurs ont adopté cette division, qu'ils ont seulement exprimée quelquefois par des termes différens , substituant , par exemple , les mots pléihori(jue , actii'e, sthénique, inflammatoire même, au mot chaude, etc. Bâcher est un des observateurs qui ont le mieux dé\eloppé cette distinction fondamentale. On la retrouve dans les écrits de Tissot et du célèbre Stoll. Le premier explique la formation de quelques hydropisies en disant qu'un irritant appliqué sur l'embouchure des veines, les oblige à se fermer, tandis que, s'il est appliqué sur les dernières artérielles , il les force à se vider plus vile et plus abondamment. Ainsi, d'après l'hypothèse de Tissot, des collections séreuses se forment par cette double raison, qu'il y a plus de liquides apportés et moins d'absorbés. Dans un autre endroit , Tissot compare la manière d'agir de la cause déterminante de certaines hydropisies à l'action d'un vésicatoire- M. Breschet déclare que cette explication a beaucoup de ressemblance avec celle qu'il a proposée lui-même dans un travail dont nous parlerons plus bas.

Le passage dans lequel Stoll a développé sa théorie de l'hydropisie active, mérite d'être rapporté ici : «Ses causes, dit-il, étaient presque l'opposé de n celles des autres hydropisies , c'est-a-dn-e la pléthore et l'embarras dans la n circulation des fluides , qui d'ailleurs étaient de bonne qualité ; d'où i! arri- " vait que les vaisseaux sanguins, trop distendus , laissaient échapper facilen ment la partie aqueuse qu'ils avaient ensuite peine à reprendre. Alors les eaux « amassées dans le tissu cellulaire ou certaines ca\ ités, formaient l'espèce d'hy- » dropisie nommée par moi pléthorique. J'essayai de me rendre claire à moin même, par quelque exemple, la formation de cette maladie : de même en effet 11 que, dans les derniers temps de la grossesse, la compression des veines ilia- 11 ques occasione une surabondance d'humeur dans les extrémités inférieures , 11 ou une pléthore locale, d'où résulte une hydropisie des jambes , des cuisses et 11 des parties externes de la génération ; de même chez les pléthoriques , la co- •1 lonne de sang, trop considérable pour être contenue sans gêne dans les vais^- 11 seaux et ramenée facilement vers le cœur, produit l'hydropisie. 11 Celte maladie , d'après mes observations , a lieu seulement chez les sujets robustes, dans la fleur de leur âge, et usant d'une nourriture succulente. » (Stoll , rat. méd., tom. 3 , pag. 162.)

Camper attribuait l'œdème dont les membres inférieurs elles grandes lèvres sont quelquefois le siège, chez les femmes parvenues près du terme de leur grossesse, à la compression qu'exerce sur les veines iliaques l'utérus distendu par le produit de la conception.

Dans un travail couronné par la Société royale de médecine, Baraillon a commis la grave erreur de placer parmi les hydropisies actit^es, chaudes de ses prédécesseurs, de véritables inflammations des membranes séreuses.

J.-P. Frank admettait une hydropisie asthénique et une hydropisie sihènique [pléthorique Ac Stoll). Il assigne pour cause à ce dernier genre d'hydropisie un surcroit de forces {virium ubundanlia) .

Cette hydropisie sthénique ou pléthorique fut, en 1795 , pour la première fois, le sujet dune monographie dont l'auteur est Grapengiesser (Dissertatio inauguralis medica de hydrope pLe.thorico : Gollingœ). Plus tard, M. Poilroux publia, dans les Annales classiques de Montpellier ( n» 105), un mémoire sur celle même espèce d'hydropisie.

Séduit par les beaux travaux qui , depuis le commencement de ce siècle parurent sur les vaisseaux lyraphathiques , 1 illustre Pinel , dont la nosographic, et partant la doctrine, régissait en quelque sorte non-seulement la France mais presque toute l'Europe médicale, range l'hydropisie dans la cinquième cUsse de maladies ( lésions organiques), et la place dans Vordre des maladies dont le système lymphatique est le siège. Après avoir confessé dès en commençant qu'il reste un grand nombre de problèmes à résoudre sur la doctrine des hydropisies , il adopte la division généralement reçue avant lui, celle des hyùropisws acl,^cstlpass,^es. Celles c. sont a Itnbué^s par lui et ses nombreux

partisans à une débilité générale qui se fait d'abord ressentir aux extrémités in- Jerieures et à Vatonie des vaisseaux lymphatiques.

Dans sa dissertation sur les hydropisies , composée à une époque (1812) où le vitalisme, réformé par Bichat , florissait encore dans tout son éclat, M. Breschet ne pouvait manquer de baser sa théorie des hydropisies sur les lésions des propriétés vitales : lésions qui, disait-on à cette époque, constituent les maladies (Recherches sur les hydropisies actives en général, etc. ; par Gilbert Breschet , pag. 6).

« Puisque les diverses modifications des forces vitales, dit M. Breschet, ont 1^ été prises comme bases des divisions nosologiques , dois-je craindre de m'en « servir dans une classe d affections (les hydropisies) où elles me paraissent » beaucoup plus sensibles que dans les autres maladies? « M, Breschet, partant de cette base , divise les hydropisies en actives et en passives ; puis il dit ce qu'il entend par le mot actif , et hasarde l'explication suivante sur la formation des hydropisies actives, les seules dont il traite dans sa dissertation. 11 rapporte aux différens états de la sensibilité organique et de la tonicité , les exhalations séreuses , les exhalations sanguines, l'inflammation et la suppuration. «Je regarde en quelque sorte, ajoute-t-il , toutes ces maladies comme « provenant de la même source , de Yirritation. L'irritation est-elle faible?' « l'exaltation des forces toniques , l'afflux humoral ont lieu , mais à un moindre 11 degré que pour l'hémorrhagie active ; et dans ce premier cas , Z'e:r/ia/a«jon » séreuse en est seule le résultat. A une irritation plus vive succéderont les » exhibitions sanguines, V inflammation ; et si cette dernière est intense, le « stimulus continuant à agir, la suppuration, autre genre à.^ exhalation, tn 11 sera la conséquence.

n Nous regardons les hydropisies acfà'ci comme produites par une exhalan tion augmentée, ])récédée d'un dérangement dans les propriétés vitales délit iraisseaux ex halans. n

M. Breschet reconnaît que « la plupart de ces idées appartiennent à M. Da- » puytren , qui les a long temps exposées dans ses cours de physiologie , et » dans ceux d'anatomie pathologique- n

Si nous avons rapporté avec quelque étendue les idées de M. Breschet sur les' hydropisies actives, idées puisées à l'école de M. Dupuytren , c'est que, en faisant abstraction du langage dans lequel elles ont été traduites, et qui n'esti plus tout-à-fait celui de notre époque , elles doivent être considérées encore! aujourd'hui comme l'expression la plus fidèle , la représentation la plus exacte du mécanisme des hydropisies dites actives. Ces idées avaient d'ailleurs été déjà développées dans l'excellente dissertation de Marandel, l'un des élèves les plus.' distingues de M. Dupuytren. Un auteur peu connu , Grapengiesser, déjà citeplus haut, avait entrevu le rapport qui rattache en quelque sorte certaines; sécrétions actives à Vinflummation. « Omnis , enim inflammutio modica , dit celf » auteur, si organon secernens occupât , functionem ejus auget. » Mais il' faut convenir qu'il y a loin de cet aperçu à cette belle division des irritations en plusieurs espèces dont l'une (irritations sécrétoires) comprend les hydropisies actives.

Geromini (ouvrage cité plus plus haut) fait jouer un grand rôle à l'inflammation dans le mécanisme de la génération de l'hydropisie. Mais il a conçu cetlffl maladie d'une manière qui diffère essentiellement de celle de tous ses prédécesseurs. Ainsi, par exemple, il considère ingénieusement comme une hydropisie la collection séreuse qui suit l'application d'un vésicatoire, et il invoque surtout cette hydropisie cutanée (idropc cutansa) pour faire sentir quelle est I» part que prend le processus phlogistique (process» flngistico) dans la production de l'hydropisie en général. D'un autre côté . il veut qu'on ne comprenne point dans la classe des hydropisies les collections qui sont l'effet d'un obstacle à la circulation , et , par une double erreur, il combat l'opinion de ceux de ses prédécesseurs qui avaient attribué l'h^'dropisie à un obstacle à la circulation veineuse , tandis qu'il adopte la doctrine de ceux qui placèrent dans le système; lymphatique la cause prochaine des hydropisies dont il est ici question.

On voit que M. Geromini a glissé dans son ouvrage sur la classe des hydropisies dites passives , et qu'en annonçant avoir trouvé dans le processus on élément phlogislique , \e fait générateur {(Mo generatore) de l'hydropisie, ii n'a fait qu'exagérer une idée de Tissot, et la doctrine des irritations sécrètoires , que M. Bi eschet avait mise à profit dans sa théorie des hydropisies |l actives, {l^oyez sa dissertation )j ! '

Il résulte des documens que nous venons de mettre sous les yeux lecteurs , que la doctrine des hydropisies a éprouvé de singulières variations , | suivant l'époque à laquelle vivaient les auteurs qui se sont occupés de l'étude | de ces maladies. i

Les dernières révolutions subies par cette doctrine ne furent pas heureuses' i sous tous les rapports. îl était important de réviser eu quelque sorte cet; I article du système nosologique , et de ramener en particulier l'histoire des j i hydropisies dites passives à des idées plus conformes aux vraies doctrines de la ; J physiologie. !

Tel fut le but que je me proposai, lorsqu'en 1823 je publiai un travail,) intitulé : De L'oblitération des l'eiiies et de son influence sur la formation^ \ des hydropisies partielles : considérations sur les hjdropisies passives en|j général. Je développerai ci-dessous les idées émises dans ce travail , idées quii i ne rencontrèrent que peu de contradicteurs et qui sont généralement adoptées \ aujourd'hui. ' [

AnT. II. THÉoniE actuelle des hydropisies. — Il est évident que les collée- 1 | lions séreuses proprement dites ne peuvent avoir lieu que de l'une des manière suivantes : l" ou parce que l'exhalation , la perspiration séreuse est augmentée.

HTDROPISIE.

HYDROPISIE

P^bsorption restant la môme ; 2° oit parce que l'absorption est diminuée , sans rliangcnient dans l'exhalation; 3» ou bien enfin, parce que l'exhalation est rugtnenlée en même temps que l'absorption est diminuée. Ce mode mixte rentre lans les deux prccédens ; de telle sorte qu'étant donné le mécanisme des hy- Iropisies qui s'opèrent suivant ces deux modes, on connaît par cela même le nécanismc de celles que com|)ren(l le mode mixte.

Je conserverai le nom de passii>es aux hydropisie du second mode , et celui i'actii>es aux hydropisies du premier mode. On pourrait appeler /nixîc5 , les liydropisies qui dépendent à la fois et d'un excès d'exhalation et d'une diminuttoii dans l'absorption.

I § \". Nouvelle théorie des hydropisies dites passives. — Les belles expérien- (Ces de M. M:igendie ont surabondamment démontré que les veines jouissent de lu faculté d'absorber, et que ce sont elles et non les vaisseaux lymphatiques (Jui transmettent au torient circulatoire la sérosité qui s'exhale continuellement à l'intérieur des cavités revêtues par les membranes séreuses et dans les aréoles [du tissu cellulaire.

I II fallait faire en quelque sorte pour la pathologie de l'absorption ce que M. Magendie avait fait pour sa physioloi;ie : il fallait ilémontrer en un mot que ilïs troubles de cette fonction se rattachent directement à des lésions de ses agens , c'est-à-dire à des lésions des veines. Cette explication était une conséquence si simple et si rigoureuse de la nouvelle théorie de l'absorption , qu on a

Sieu de s'étonner qu'elle n'ait pas été proposée à priori , sauf à en prouver plus .■ard par des faits la justesse et la solidité. On aurait pu invoquer en sa faveur |4és expériences de Lower , lequel, comme on sait , détermina des collections îséreuses en pratiquant la ligature de la veine-cave et de la veine jugulaire. Ce- Ipeadant , le rapport qui peut exister entre l'existence des hydrofjisies dites pas- [stves et un obstacle à la circulation veineuse n'avait, que je sache, encore été Jentrevu par personne , depuis la théorie de M. Magendie, lorst(u'en 1823 j'esîSB'yai de le démontrer par de nombreuses observations.

I Appuyé sur ces observations , j'avançai que toutes les hydropisies dites passwes s'opèrent, s'engendrent sous l'influence d'un obstacle quelconque à la ! circulation veineuse , et je fis voir que , dans un très-grand nombre de cas , cet ■obstacle consistait dans l'oblitération des veines par des concrétions sanguines : plus ou moins anciennes. Cette opinion était bien différente de celle généraleiment enseignée alors , et d'après laquelle on attribuait les hydroi)isies passives j a' une débilité générale , se faisant d'abord ressentir aux extrémités inférieures, et à l'atonie des vaisseaux lymphatiques.

j ' Pour réfuter en partie l'ancienne théorie des hydropisies dites passives , il me j suffit de prouver qu'il existait des hydropisies partielles , localisées dans tel ou tel membre , dans telle ou telle cavité. Eu eiïet , comment l'hydropisie pourrait-elle se localiser ainsi , s'il était vrai qu'elle fût produite par une débilité générale , comme le voulaient les auteurs? Restait ensuite à établir que ce n'était point dans les lésions des vaisseaux lymphatiques, mais bien dans celles du système veineux , qu'il fallait aller chercher la cause des diverses hydropisies.

I Pour prouver que ce n'était point aux lésions des vaisseaux lymphatiques I qu'il fallait rapporter les hydropisies, je présentai des cas de ces maladies dans ! lesquels il n'avait existé aucune lésion de ces vaisseaux ; 2» je fis remarquer que k liquide qui constitue les hydropisies n'est point de la lymphe proprement dite, ce qui aurait dû être cependant, si ces collections de liquide eussent été l'effet d'un obstacle à l'absorption et au cours de la lymphe. Pour démontrer ensuite que c'était bien réellement à un obstacle à la circu- I lation veineuse qu'il convenait d'attribuer les hydropisies dites passives, je n'eus qu'à mettre sous les yeux des lecteurs les faits que m'avait fournis l'observation, et qu'il est indispensable de rappeler ici. Passons d'abord en revue ceux qui concernent les hydropisies partielles. Je rapportai trois cas d'infiltration des deux membres abdominaux avec oblitération des principales veines de ces membres. En admettant qu'il y eût un rap|iort de cause à effet entre l'oblitération des veines, et l'infiltration, il s'ensuivait que dans les cas où les veines d'un seul membre seraient oblitérées, celles du membre opposé étant parfaitement libres, l'infiltration ne devait occuper que le premier. Or, c'est là une conséquence qui fut confirmée par quatre observations.

De nouveaux faits furent rapportés pour constater qu'il en était pour les membres supérieurs comme pour les membres inférieurs, c'est-à-dire qu'il y avait infiltration œdémateuse de ces deux membres à la fois , lorsque tous deux étaient le siège d'une oblitération de leurs principales veines , et que l'œdème n'occupait qu'un seul membre supérieur , lorsque l'oblitération était bornée aux teines de ce même membre.

S'agissait-il d'oblitération de la veine-cave inférieure ? l'hydropisie était bornée aux parties, dont elle reçoit les veines; l'hydropisie, au contraire, n'affectait que les parties dont le système veineux vient se dégorger dans la veine-cave supérieure , lorsque c'était celle-ci qui était oblitérée.

On ne pouvait donc s'empêcher de reconnaitre que les hydropisies partielles dont il vient d'être question , étaient vraiment l'effet de l'obstacle à la circulation veineuse , et non le résultat d'une débilité générale.

Toutefois , on pouvait s'élever contre la généralisation de cette loi de causalité, et soutenir que les hydropisies des grandes cavités séreuses , que l'ascite passive, par exemple , était bien certainement produite par une débilité générale^ ou par une atonie des vaisseaux lymphatiques Pour faire justice d'une doctrine qui se réfugiait en quelque sorte dans ce système d'exception comme dans son dernier retranchement, je rapportai trois cas à'ascite passive , dans

lesquels existait une oblitération de la veine-porte , e'est-'a-dire d'un appareil veineux qui est pour l'absorption et le cours de la sérosité abdominale, ce que sont , pour l'absorption et le cours de la sérosité du tissu cellulaire des membres , les veines crurales et brachiales et leurs congénères. De tels faits étaient une confirmation presque merveilleuse de la théorie proposée. 11 était donc bien évident qu'une théorie qui sortait ainsi victorieuse de toutes les épreuves auxquelles on la soumettait . devait être substituée à l'ancienne.

Appliquant ensuite celte théorie à l'hydropisie générale , elle s'y adaptait de la manière la plus parfaite. Effectivement , s'il était certain que les hydropisies passives partielles fussent le résullatd'un obstacle à la circulation dans les veines des parties occupées parla collection séreuse , il s'ensuivait qu'un obstacle au centre même, et pour ainsi dire au confluent de toutes les veines, devait donner naissance à une hydropisie générale. Or, ce que le raisonnement exigeait, les faits y satisfaisaient pleinement. Qui r.e sait, en effet , que dans les maladies du cœur qui , comme un rétrécissement de l'un des orifices de cet organe , par exemple , opposent un grand obstacle à la circulation veineuse, qui ne sait , dis-je, que rien n'est plus commun que de voir se manifester une hydropisie universelle? Si l'on ajoute à des faits aussi probans, qu'il suffit de dégoreer par de suffisantes saignées le système veineux, pour diminuer ou même faire disparaître les congestions séreuses dues à la cause dont il s'agit, il ne restera plus le moindre doute sur la vérité de la théorie que nous discutons- Une dernière objection, plus spécieuse que solide, pouvait néanmoins être opposée à la nouvelle théorie, c'est qu'il est certains cas d'oblitération des veines qui ne sont point actuellement accompagnés d hydropisie. Je dis que celle objection est plus spécieuse que solide. En effet, si l'on remonte à i'époque où l'oblitération a pris naissance, on ne manque pas d'apprendre qu'il existait alors une hydropisie. Nous expliquerons un peu plus loin par quel mécanisme celle-ci peut disparaître , sans que l'oblitération du tronc veineux , à laquelle elle était due , ait cessé d'exister.

La théorie qui rangeait ainsi les collections séreuses passives parmi les effets des obstacles à la circulation veineuse , ne pouvait manquer d'être favorablement accueillie , cl elle compta de bonne heure des partisans parmi les observateurs les ])lus distingués de notre époque. Qu'il me soit permis de citer entre autres MM. les professeurs Magendie et Andral , et MM. les docteurs Reynaud et Tonnellé. Les lecteurs me sauront gré, je l'espère, de leur donner un aperçu des travaux remarquables par lesquels ces deux derniers auteurs ont contribué à faire ressortir le rôle que jouent les obstacles à la circulation veineuse dans le mécanisme des hydro|)isies passives.

Le premier de ces deux habiles observateurs a publié , dans le Journal hebdomadaire de médecine et de chirurgie, divers cas d'oblitération des veines iliaques et de la veine-cave inférieure dans lesquels il s'était manifesté une infilti'ation des membres inférieurs ; il a publié dans le même recueil trois cas d'ascite provenant d'une oblitération de la veine-porte.

Plus bas nous aurons occasion de revenir sur ces observations , lorsqu'il sera question du mécanisme qui préside à la disparition de 1 hy'dropisie produite par l'obliléralion d un principal tronc veineux.

A l'époque où je publiai mes premières recherches , je ne connaissais pas de cas bien observé d oblitération des veines de la dure-mère. L analogie ne permettait pas de douter que cette oblitération ne dût être la source d'une collection séreuse dans le crâne. Depuis , j'ai lu dans la septième lettre de Morgagni quelques observations propres à démontrer la liaison qui existe entre certains épanchemens séreux dans le crâne , et la présence de concrétions sanguines dans les sinus de la dure-mère. Ce grand observateur signale aussi la simple distension du système veineux cérébral comme une circonstance qui coïncide avec répanchement séreux dans le crâne. Toutefois , il n'avait pas rattaché d'une manière assez étroite ces deux circonstances l'un à l'autre. Le rapport de causalité entre l'obstacle au cours du sang des sinus et les congestions séreuses dans le crâne avait à peine été entrevu par lui ; on trouve aussi dans son ouvrage des exemples d'infiltration des membres coïncidant avec une oblitération veineuse, et l'on voit que l'influence de cette lésion sur le développement de l'hydropisie avait complètement échappé à sa profonde sagacité.

Quoi qu'il en soit, il était réservé à M. le docteur Tonnellé de recueillir, le premier, des faits propres à bien démontrer que la théorie des obstacles à la circulation veineuse , considérés comme cause des hydropisies passives, ne se trouve point en défaut, quand on veut l'appliquera celles dont la cavité crânienne peut être le siège. Ce médecin distingué a inséré dans le t. .5 du Journal hebdomadaire six observations d'oblitération des sinus veineux de la duremère, avec épanchement séreux dans la cavité de l'arachnoïde.

« La sérosité que nous avons observée dans les ventricules, dit M. le doc- » leur Tonnellé , a été constamment l'effet et la mesure de cette oblitération. « Ou peut rapprocher l'épanchement de sérosité qui a eu lieu dans nos obser- » valions, de ces hydropisies partielles qui sont dues aux concrétions san- » guines formées dans les veines , et sur lesquelles M. Bouillaud a publié des n travaux. «

Jusqu'ici de suffisantes recherches n'ont pas été faites pour s'assurer de l'état des veines du rachis, dans les hydrorachis d'espèce dite passive. M. Rayer, l'un de ceux qui les premiers ont accordé à la théorie nouvelle l'honneur de leur suffrage , a dit ; « Vous remarquerez que , dans la plupart des observations qui » ont trait à ces hydropisies (celles du rachis), on a généralement noté que les i> veines étaient gorgées d'un sang noir, et que l'épanchement était d'autant n plus considérable, que les veines étaient elles-mêmes plus distendues. Je les » ai même plusieurs fois trouvées variqueuses , et cette disposition a été éga-

HYDROPISIE

>> leoient observée par M. Olivier. » (Rayer, art. Htdbopisie du Diet. de méd. en 21 vol.)

On ne saurait douter que les obstacles à la circulation dans les veines testiculaires , ne soient également la cause première de certaines hydrocèles. Morgagni n'a point négligé de signaler cette influence dans ses 20 et 21 ^ lettres , où il a rapporté des cas d'iiydrocèle avec varicocèle. Un fait qui dépose en faveur de celte opinion , c'est que l'hydrocèle du côté gauche est plus fréquente que celle du côté opposé ; ce qui devait être , puisque , pour une raison anatomique bien signalée par les chirurgienss , le varicocèle , par suite d'obstacle au cours du sang dans le système veineux lesticulaire , et plus commun du côté gauche que du côté droit. C'est ici le lieu de faire connaître une jud-icieuse remarque de Ruisch : savoir que les varices des veines spermatiques , développées dans le jeune âge, entraînent souvent, à un âge plus avancé , le développement d'une hydrocèle.

Revenons maintenant sur la question de savoir comment peut disparaître une Iiydropisie due à l'oblitération de quelques troncs veineux.

Non seulement, aucun des observateurs modernes qui, avant la publication démon travail , avaient eu occasion de rencontrer loblitération des veines, ne l'avait considérée sous le point de vue que je viens de signaler, mais encore quelques uns d'entre eux , et M. Ilodgson en particulier, ont prétendu que les hydropisies n'étaient pas, en général, la conséquence de l'oblitération d'une veine principale. M. Hodgson ne fonde cette assertion que sur trois ou quatre faits incomplètement décrits , tandis que le nombre des faits contradictoires que j'ai publiés en 1823 , ajouté à ceux que j'ai recueillis depuis, s'élève à plus de soixante. Je ne conteste pas , d'ailleurs , l'existence des faits négatifs dont parle M. Hodgson ; je veux seulement prouver clairement que , véritables exceptions qui confirment la règle , ces faits ne portent pas la moindre atteinte à l'opinion que nous soutenons. En effet, il faut reconnaître !<> que, d'une part, l'oblitération de veines d'un second ordre ne donne pas ordinairement lieu à une collection séreuse, lorsque l'oblitération , par exemple, occupe les veines sous-cutanées , ainsi qu'il arrive dans certaines varices ; 2" que , d'autre part , cette nature qui est si ingénieuse à rétablir la circulation artérielle dans une partie dont on a lié et partant oblitéré l'artère principale , s'est également réservé les moyens de rétablir le cours du sang veineux dans la partie dont les principaux troncs veineux ont été oblitérés. Ces moyens consistent dans le développement d'une circulation collatérale à la faveur des innombrables communications ou anastomoses établies entre les divers départemens du système veineux. Toutefois , la circulation veineuse anastomolique me paraît en général se développer d'une manière moins facile et moins complète que l'artérielle. Aussi, parmi les nombreuses observations que je publiai en 1823, il n'en est aucune qui nous fournisse un exemple de l'entière disparition de l'hydropisie due à une oblitération veineuse. Cependant, dans la troisième observation on peut voiries premiers eiforts de la nature pour opérer cet heureux résultat. Le sujet de celle observation avait les membres inférieurs inliltrés. Quelques jours après son entrée à l'hôpital, rinfdtration envahit le scrotum, et le tronc lui-même jusqu'aux aisselles. Au bout de quelque temps Vhydropisie du tissu cellulaire du tronc et du scrotum se dissipa , et nous observâmes en même temps que les veines des parois abdominales prenaient un volume très-considérable et devenaient comme variqueuses. (L'individu ayant succombé , on trouva une oblitération de la veine-cave inférieure, etc.)

Je rapprocherai de ce cas le fait suivant qui a été inséré dans nne thèse soutenue à la Faculté de médecine de Paris, le 30 ventôse an xii, par M. Lozes. Un malade, chez lequel existaient sur l'abdomen une énorme varice en même temps qu'une multitude de veines dilatées outre mesure, ayant succombé, on trouva la veine-cave inférieure complètement oblitérée.

La tumeur variqueuse était formée par la dilatation de l'un des principaux rameaux de la veine épigastrique droite.

Chez ce malade, l'on avait remarqué pendant la vie, une infiltration des membres inférieurs.

Depuis la publication de mes premières recherches , j'ai rencontré souvent des exemples de développement des veines collatérales, chez des individus affectés d'oblitération de veines plus ou moins volumineuses. Voici des faits du même genre , recueillis par M . Reynaud , qui les a insérés dans le Journal hebdomadaire , accompagnés de réflexions qui méritent d'être connues.

Les veines anastomotiques , dit-il , suivent dans leur développement la règle suivante : d'abord, une foule de veines augmentent de capacité et concourent ensemble à ramener au-dessus des portions obstruées le sang des parties situées au-dessous. Puis, au bout d'un temps plus ou moins long, quelques veines seulement restent dilatées , tandis que les autres reviennent à leur premier calibre.

Chez une femme dont la veine iliaque gauche était oblitérée , une veine très-volumineuse , partant de l'une des veines crurales , parcourait , en formant divers contours, la paroi abdominale jusqu'à l'ombilic, puis se recourbait pour aller se rendre dans la veine crurale de l'autre côté ; unique à son origine , elle se divisait en deux ou trois branches qui se réunissaient bientôt elles-mêmes pour se confondre en une seule vers sa terminaison. Lorsque la malade était debout , cette veine était d'un volume énorme , et égalait celui du pelit doigt. A la faveur de cette circulation anastomolique , le sang rapporté par la veine crurale gauche arrivait presque en totalité dans la veine crurale droite. En même temps que s'était établie cette circulation veineuse anastomolique , un œdème du membre inférieur gauche s'était graduellement dissipé.

Chez un homme dont la vcine-cave supérieure était oblitérée , voici ce qu'on

observa : les veines du cou étaient gonfle'es ; la jugulaire du côté gauche offrait à sa partie inférieure un renflement bleuâtre dans lequel la circulation paraissait se faire très-lentement ou même ne se faire nullement. Les veines des épaules , et celles de l'épaule gauche en particulier , sinueuses , très-développées , formaient sur les parties latérales de la poitrine des anastomoses multipliées auxquelles se joignaient quelques veines du bas-ventre, entre autres l'épigastrique. Dans ce cas , la circulation veineuse des parties supérieures s'opérait principalement au moyen de la veine-cave inférieure et de l'azygos.

Chez un autre malade , affecté à la fois d'une oblitération de la veine-cave inférieure (vers son insertion dans l'oreillette), d'une partie de la veine-porte et des autres veines hépati(|ues, les veines de la partie antérieure du thorax et de l'abdomen étaient extrêmement nombreuses , et en même temps énormément dilatées. Elles naissaient des veines épigasfriques et allaient se jeter en partie dans les troncs des intercostales, en partie dans les veines axillaires, ce qui en avait considérablement augmenté le volume ; l'azygos était aussi très-dilatée. Ainsi une grande partie du sang cjui arrive au cœur par la veine-cave inférieure, s'y rentlait chez cet individu par la supérieure , après avoir traversé les troncs collatéraux intermédiaires.

Une attentive dissection fit reconnaître à M. Reynaud d'autres voies anastomotiques plus cachées. D'assez grosses veines se voyaient sous le feuillet séreux qui recouvre la surlace convexe du foie, lesquelles , après avoir reçu une foule de rameaux de toutes les parties voisines , et de l'intérieur du foie lui même , s'abouchaient avec un tronc unique qui, après avoir traversé le diaphragme, venait se rendre dans l'oreillette droite. Enfin , la grande veine coronaire du cœur faisait elle-même partie du grand cercle anastomotique. En effet , une multitude de veines sous-diaphragmatiques , s'anastomosant avec d'autres qui existaient à la face supérieure de ce muscle, se continuaient dans l'épaisseur du péricarde au-dessous de son feuillet séreux, et parvenues au point où celui-ci se réfléchit sur le cœur , elles se contournaient sur la base de ce dernier pour se jeter dans la veine coronaire. Aussi cette veine avait-elle un volume approchant de celui de la veine crurale , et son orifice dans l'oreillette se faisait-il remarquer par sa grandeur inaccoutumée.

Il est digne de remarque que ces larges voies collatérales avaient été insufTi* santés pour rétablir intégralement la circulation veineuse empêchée comme il a été dit plus haut, en sorte qu'il existait une ascite (effet de l'oblitération d'une partie du système de la veine-porte) et une infiltration des membres inférieurs (effet de l oblitération de la veine-cave inférieure).

Dans trois cas d'oblitération de la veine-porte , M. Reynaud a vu se développer une circulation collatérale supplémentaire , une fois au moyen de branches veineuses profondes qui ne sauraient être aperçues pendant la vie, et deux fois à la faveur des veines sous-tégumenleuses de l'abdomen. J'ai actuellement sous les yeux, dans le service de la clinique, un nouveau fait de développement des veines des parois abdominales, chez une femme que nous croyons êtie atteinte d'un obstacle à la circulation dans la veine-porte.

Terminons cet article sur la circulation veineuse collatérale , par uu passage dans lequel M. Tonnellé signale les difficultés de l'établissement d'une circulation de ce genre, à la suite de l'oblitération des sinus de la dure-mère.

«Les sinus deviennent-ils imperméables, dit il , un désordre inévitable dans » la circulation en est la suite. . . . Les sinus , en effet, sont presque les seules » voies ouvertes au retour du sang veineux. Supposez-les fermés , vous ne trou- » verez pour les remplacer que les petites veines anastomotiques qui se por- « tent de l'intérieur à 1 extérieur du crâne , ou qui unissent les sinus de Ja » voûte à cet autre ordre de sinus placés à la base. Le sang sera donc obligé de » cheminer à grand'peine dans le réseau veineux de la pie-mère, ou bien à n travers les parois osseuses. Ou sent tout ce qu'une pareille voie a de précaire » et d'incertain. »

§ II. Théorie des hydropisies dites actives. — Nous venons de voir que les hydropisies dites passives , consistant dans une diminution de la fonction d'absorption qui s'opère dans les tissus cellulaire et séreux , reconnaissaient pour cause une lésion des ageus dé celte absorption , et nous avons indiqué en quoi consistait cette lésion. Il s'agit maintenant de déterminera quelle lésion de l'agent de la sécrétion , c'est-à-dire du système artériel qui apporte à tous les organes les principes de leur nutrition et de leur sécrétion , il faut rapporter les hydropisies actives , ou par augmentation de sécrétion.

Or , l'observation attentive des faits prouve que les hydropisies de cette espèce s'opèrent sous l'influence d'une excitation, soit générale , soit locale du système artériel. Cette augmentation d'action a reçu diffcrens noms suivant les auteurs. Ainsi, les anciens la désignaient sous le nom de pléthore ou d'état pléthorique; M. Breschel , après M. Dupuytren , en lait une espèce dans V ordre des irritations sécrétoii-es ; entiu , tlans ces derniers temps, M. Andral l'a placée dans le premier ordre de la classe des hjpercrinies. Elle constitue donc, suivant lui, une hypercrinie par stimulation. U est clair que cette théorie ne diffère que de nom de celle de MM. Dupuytren et l.îreschet.

L'excitation artérielle sous l influcnce de laquelle se produit l'hydropisie active tient en quelque sorte le milieu entre l'action sécrétoire normale et la sécrétion inflammatoire. On peut, avec Tissot et Geromini , rapprocher cette action de celle qui constitue la vésication modérée. Les flux séreux qui constituent les hydropisies actives trouvent plus exactement encore leurs analogues dans ces sueurs abondantes que provoquent les exercices violens ou certainsmouvemens fébriles , dans celte salivation augmentée par l'application d'un' stimulant sur la muqueuse buccale, dans cet écoulement des larmes que provoque l'action de certains irritans sur l'œil , dans ces diarrhées aqueuses qui

HTDROPISIE.

urviennent par l'ingestion de certains inédicamens , dans le choltîra , etc., etc.

Il n"est aucun patholo!;fsfe qui n'ait été frappé de ce rapport entre les liyilropisies dites actives et les flux par irritation ou par stimulation dont il vient [l'être question. Ce que M. Du|niytren a désigné sous le nom d'irritation sé- ■rctoire , constitue donc bien réellement un mode morbide particulier; mode jui sert de passage, avons-nous dit , entre l'excitation normale des organes sepréteurs et leur excitation vraiment inflammaioire. Ainsi que le fait remarquer M. Andral, La stimulation quia été le point de 'épart de L'hypercrirde , peut s'être ensuite dissipée , laissant , comme trace Je son ancienne existence , une accumulation de sérosité là où a eu lieu le sti- Imuliis. Dans ce cas, ajoute le même auteur, ia maladie, inflammatoire a son ^fîébut , ne l'est plus à une épot/ue plus avancée (Anatomie palliologique , tom. I, ipag. 319.)

On avait cru jusqu'ici que les hydropisies dites actives s'accomplissaient, comme la sécrétion séreuse elle-même , sous l'influence de lois ou conditions vitales essentiellement difierentes des lois physiques. Les mots endosmose et exosmose, imbibition el transsudation , dont on se sert aujourd'hui pour désigner les actes de l'absorption et delà sécrétion séreuse, les rattachent, au contraire , aux phénomines physiques; il suit de cette nouvelle théorie de l'exhalation séreuse , que les mots irritation sécrétoire , hjrpercrinie par stimulation Aes membranes séreuses ou du tissu cellulaire sont synonymes de ceus-ci : augmentation de la transsudation ou de l'exosmose qui s'opère incessamment , et par un mécanisme essentiellement physique , dans les membranes et le tissu indiqués. Or, les expériences nous apprennent que ce phénomène physique augmente, soit lorsque la circulation s'accélère, soit lorsqu'on augmente par des injections la quantité de l eau du sang et que , par conséquent , on distend le système des vaisseaux sanguins , etc.

§ III. De queUjues hydropisies qui, selon certains auteurs , ne peuvent entrer dans les classes précédentes. — Les deux genres de causes que nous venons d'examiner ne suflisent pas , suivant quelques auteurs, pour rendre raison de toutes les espèces d'hydropisies. M. Andral, par exemple, outre ces deux ordres de causes, admet les suivans : 1° la disparition brusque d'une autre hydropisie ; 2o la suppression de quelques sécrétions; 3" plusieurs variétés d'altérations du sang; 4» enfin, certains états de cachexie où n'existe plus patemnient aucune des causes précédentes , mais où elles peuvent être plus ou moins raisonnablement supposées.

Ne pourrait-on pas, sans forcer le principe des rapprochemens , rallier les hydropisies produites par les deux premiers de ces quatre ordres de causes à celles qui dépendent d'un état pléthorique, d'une espèce de trop plein du système circulatoire artériel , lequel se décharge en quelque sorte du trop de liquide séreux qu'il contient, là où il trouve les conditions les plus favorables ? M. Andral lui-même nous autorise à faire ce rapprochement , puisqu'il compare les hydropisies produites par ce premier ordre de causes aux phénomènes (|ue l'on développe chez les animaux en injectant une certaine quantité d'eau dans leurs veines Quant aux hydropisies coïncidant avec la disparition de certaines sécrétions, leur mécanisme parait se rapprocher de celui des précédentes; elles s'opèrent eu raison de celie loi de balancement i\\x\ régit toutes les sécrétions analogues , et d'après laquelle, quand l'une île ces sécrétions se supprime , les autres redoublent d'activité , etc. Enfin , il f;iut bien se garder ici de prendre l'effet pour la cause : ce n'est pas toujours parce que telle sécrétion a été supprimée qu'une autre est devenue plus abondante ; mais il peut arriver, au contraire , que telle sécrétion ne se soit supprimée que parce qu'une autre est devenue plus abondante. Le choléra-morbus ne nous a que trop fourni d'exemples de ce genre de suppression.

Les hydropisies que l'on attribue à une altération du sang ne sont pas toujours le résultat d'une véritable pléthore ou d'une hypérémie générale proprement dite. Il paraît même qu'un état diamétralement opposé du sang peut leur donner naissance ; telles seraient les hydropisies que l'on dit survenir à la suite de saignées trop abondantes ou trop multipliées ; celles qui se seraient montrées d'une manière épidémiquc dans des temps de famine , où les liabitans d'un pays, privés de leurs alimens ordinaires, étaient réduits à se nourrir de l'herbe des champs.

Il me semble qu'il reste beaucoup à faire encore pour éclairer la doctrine de ce genre d hydropisie , doctrine sur laquelle néanmoins des recherches assez récentes , celles de M. Gaspard eu particulier, ont jeté quelques rayons de lumière. Resterait enfin à examiner le mécanisme de ces hydropisies dans lesquelles , selon M. Andral , « rien ne prouve qu'il y ait eu ou qu'il y ail actuel- » lement aucune irritation manifeste , ni suppression d'aucune sécrétion ( ni » disparition d'une autre hydropisie) , ni altération du sang , ni obstacle méca. n nique à la circulation veineuse ou lymphatique ni aucune autre des causes » appréciables déjà indiquées. »

Mais avant d'expliquer le mode de production de telles hydropisies , il serait nécessaire d'en avoir bien rigoureusement démontré l'existence. Or (et eu cela je suis sûr que M. Andral ne me démentira point), je ne connais aucun fait bien observé de ce genre d'hydropisie.

Sous ce point de vue, admettre, comme le veut M. Andral, «qu'il est un » certain nombre d hydropisies ilont la cause est encore ignorée, » ne serait-ce pas pousser un ])eu loin , peut-être , la crainte, d'ailleurs bien légitime, de mériter le reproche d'esprit étroit et exclusif, tant prodigué de nos jours ?