ART. I^CISIOKS FAITES AVEC LE BISTOURI SEUL

l". Incisions simples de dehors en dedans. Elles se rapportent a deux chtfs principaux, qui sont les incisions dites de dehors en dedans, ou en pressant sur les parties , et les incisions faites de dedans en dehors , ou en soulevant 1 es parties.

Les premières peuvent être droites ou courbes , les secondes sont toujours droites. A quelque division qu'elles appartiennent , il faut ajoulei' comme préceptes généraux : 1° qu'elles aient autant que possible une profondeur égale dans toute leur étendue , c't'it-à-dire qu'elles soient terminées nettement et sans queue; 2» que le bistouri, bien que marchant aussi vite que possible , soit tellement soumis à la volonté de l'opérateur , que dans aucun temps il ne fasbC à^échappces par lesquelles les pal lies voisines , les aides , ou l'opérateur puissent être blessés ; 3» que le tranchant , présenté obliquement au plan des parties , mais toujours perpendiculairement à leur épaisseur , soit tiré de manière iï agir de son talon vers la pointe et en sciant plutôt qu'en pressant.

a. Incision droite simple, de dehors en dedans et de gauche à droite. C'est celle dont on fait le plus ordinairement usage. Pour la pratiquer, on prend uu bistouri de la main droite , de manière à ce que le pouce et le médius opposés 1 un a 1 autre , correspondent au milieu de sa longueur, à peu près à la réunion du manche et de la lame; le doigt indicateur est étendu sur le dos de celle-ci et ne laisse dépasser de la pointe qu'une longueur égale ii la profondeur que l'on veut donner à 1 incision ; l'annulaiio et le médius sont recourbés sous le manche, qui est placé dans la paume de la main. Pour tendre les i)arties, le Lord cubital de lu main gauche est appliqué sur les tégumens, et les tiie

de droite à gauche , tandis que l'indicateur et le pouce de la même main les tendent en travers. Cela fait , la pointe de l'instrument est présentée par la main droite , dont le poignet est fléchi , perpendiculairement à la surface des parties à diviser , et les pénètre dans cette direction jusqu'à la profondeur requise ; puis le tranchant est couché le plus possible et tiré de gauche à droite , et lorsqu'il a produit une division d'une étendue suffisante, on le ramène à la direction perpendiculaire en faisant agir profondément sa pointe , pour finir nellenient l'incision comme on l'a commencée, et lui donner à sa fin comme h son commencement et à son milieu une égale profondeur.

Lorsque cette incision doit avoir une très-grande étendue , on modifie la manière de tenir le bistouri en ceci que les deux derniers doigts , au lieu d'être recourbés sous le manche, sont placés sur le côté opposé au pouce, à la suite de l'indicateur et du médius; alors le tranchant peut agir en même temps dans toute sa longueur.

b. Incision droite simple de dehors en dedans , et de droite à gauche. Pour pratiquer celle-ci, on peut tout simplement, si l'on est ambidextre, changer le rôle respectif des deux mains. Dans le cas contraire, voici comment il faudrait procéder : on appliquerait le plat de la main gauche sur les parties pour les tendre en les attirant de gauche à droite; le bistouri serait tenu, entre le pouce et 1 in<licateur appliqués sur les deux faces opposées de la lame, comme une plume à écrire, et les ongles du médius et de l'annulaire appuieraient sur le dos de l'instrument qui legarderait l'intervalle <les deux premiers doigts, lamlis que le tranchant serait tourné à gauche. Cela fait, l'opérateur , croisant | ji de cette main cel!e qui ternirait les tégumens , présenterait la pointe de i d l'instrument perpendiculairement à la peau et près du bord cubital de la main ; j, gauche, ferait la ponction, inclinerait le tranchant de 1 instrument, eu j dirigeant le bout du manche du bistouri vers la gauche , diviserait les tissus i j en suivant cette direction , et termineiait l'incision en ramenant l'instru- ^ jj ment à la perpendiculaire, tandis que les derniers doigts de la main droil£ |j j ne cesseraient d'apj)uyer sur le dos de la lame pour donner de la force au i 'i tranchant.

Cette manière d'inciser est difficile, et n'est guère employée que pour agraii- (îI dir vers la gauche une incision déjà commencée. j

c. Incision droite , simple , de dehors en dedans , dirigée vers topératcur, j j Pour inciser vers soi , les tégumens sont tendus par la main gauche à peu prc» tj|| comme lorsc(u'il s'agit d'inciser de gauche à droite; seulement le coude est !(| relevé et porté eu avant, et la paume de cette main regarde l'opérateur, qui est placé un peu de coté; le bistouri est aussi tenu de la même manière, les temps de l'incision sont les mêmes, et ne diffèrent de la première que par la direction.

Lorsque l'on veut donner une grande précision à l'incision , on peut encore prendre le bistouri comme un3 plume à écrire, c'est-à-dire , le manche sortant j| entre le pouce et l'indicateur, ces deux doigts et le médius étant appuyés sur les deux côtés de la lame, à une distance de la pointe égale à lu profondeur i j que l'on veut donner à l'incision, elle tranchant tourné vers la paume de la ^ main. Dans ce cas les deux derniers doigts appliqués sur les parties voisines , .| servent de p.oint d'appui. La ponction se fait par l'extension des trois pre» ij ^ miers . l'incision par leur flexion et par l'abaissement du poignet, qui j| ensuite relevé pour ramener l'instrument à la perpendiculaire vers la fin de ; j, l'incision. j|

d. Incision droite simple , de dehors en dedans , et dirigée devant l'opérateur. , jj Lorsqu'on veut pratiquer une incision droite directement devant soi , on peut ^ \^ s'y prendre de deux manières. Suivant la première manière , on tend IftS ij ^ tégumens avec le bord cubital de la main gauche en les tirant à soi , dans ua sens inverse à celui que doit parcourir 1 instrument tranchant, et en travers., ^^^^^ au moyen du pouce et du doigt indicateur ; on saisit le bistouri comme pour i] inciser de gauche à droite; seulement on i-elève fortement le coude en le \ portant en avant de manière que la poMite regarde du côté de l'opérateur; qn \l plonge l'instrument, ou incise et on termine l'opération en relevant le poignet, V:^^ comme dans le cas précédent , mais en sens inverse. Suivant la seconde j manière on tend les tégumens en appliquant sur eux le plat de la main gauche,

et en les attirant vers soi , le bord radial de cette main étant tourné vers le ^ chirurgien; le bistouri est saihi de la main droite comme une plume à écrire , , ^ le dos de l'instrument étant tourné vers l'intervalle du pouce et de l'indicateur, , et donnant un point d'appui aux ongles des deux derniers doigts ; la lualii droite tournée en pronation, vient présenter la pointe perpendiculairement aux tissus près du bord cubital de la main gauche, et l'y fait pénétrer jusqu'à la profondeur requise ; le tranchunt est ensuite incliné de manière à ce que la , pointe regarde 1 opérateur, qui pousse alors l'instrument devant soi , et quand I incision est près d'être terminée, le bistouri est ramené à la direction perpendiculaire : il est aidé dans ce dernier mouvement par les ongles des derniers ^ doigts qui appuient sur son dos vers sa pointe.

2. Incisions courbes. — Les incisions courbes se pratiquent en suivant en , général les mêmes règles que pour les incisions droites; la seule dilTérence qu'il y ait, c'est que , pour pratiquer l'incision courbe, il faut moins coucher le tianchant du bistouri, parce que cet instrument doit toujours être présenté ^ perpendiculairement aux p.irties à diviser , et que , sa direction étant droite , il en erabrasicrait en quelque soi te, si on le couchait trop pendant sa marche i curviligne, une trop grande quantité à la fois, les plisserait, les diviserait obliquement à leur épaisseur, ou produirait une plaie à bords dentelés ou | mâchés , accompagnée de douleurs beaucoup plus vives, et moins disposée a , se réunir qu'une plaie bien nette. j

INCISION

3o. Incisions simples de dedans en dehors. — Dans les incisions de dehors !n dedans , une fois que la pointe de l'instrument a pénétré dans les tissus , elle uitle tranchant qui appuie sur les parties qu'il divise. Dans l'incision de deians en dehors , au contraire, la pointe de l'instrument continue de marcher [n avant de la lame , et le tranchant soulève les parties avant d'en opérer la ]ection. On peut aussi diriger ces incisions dans les quatre sens principaux liuiont été indiqués pour les incisions de dehors en dedans, et , dans quelque |ens qu'on les dirige, la main gauche tend en général les parties , de la maliiipre qu'il a été exposé lorsqu'il s'est agi de ces incisions : un seul cas fait exception, c'est celui où il s'agit d'ouvrir une collection liquide; alors, en effet , jes doigts de la main gauche se bornent à presser le foyer sur les côtés , et c'est e liquide lui-même qui, en venant refouler les tégumens , les soulève et les end. Quant à la main droite , la manière dont elle conduit l'instrument est jbujours changée.

Ij a. Incision simple de dedans en dehors et de droite à gauche. — Pour pratiquer cette incision , qui est la plus employée de toutes celles qui se font de jledans en dehors , le bistouri est saisi latéralement entre le pouce et le doigt 'aédius, près de l'union du manche avec la lame. L'indicateur est allongé sur ne des faces de cette dernière, les deux derniers doigts recourbés sous le lanche le fixent dans la paume de la main, et le tranchant de 1 instrument st tourné en haut. La main , portée en pronation et fortement fléchie sur avant-bras, présente la pointe perpendiculairement aux parties, et la plonge Lisqu'à la profondeur requise; cela fait, le manche de l'instrument est abaissé t son tranchant tourné vers la surface des parties ; alors il esl poussé de droite gauche, sa pointe marchant la première , et lorsqu'on juge qu'elle est parveue au point où l'on veut que l'incision se termine, on relève de nouveau î manche par la flexion du poignet pour le ramener à la direction perpendicuaire.

b. Incision simple de dedans en dehors et de gauche à droite. — On peut enir le bistouri de deux manières pour la pratiquer. Suivant la première , ou aisit le bistouri entre le pouce appliqué sur un des côtés de la lame, à une lislance plus ou moins grande de sa pointe , et les quatre autres doigts placés ur les côtés opposés de la lame et du manche ; le tranchant tourné en haut reardant l'intervalle du pouce et de l'indicateur ; on renverse fortement la main n supination , de manière que la pointe de l'instrument regarde à droite ; on échit le poignet pour présenter celte pointe ])erpendiculaircment aux tissus ; 'n pratique la ponction, on incline l'instrument, on le pousse directement à 'roite, la pointe la première , et on termine en relevant le poignet pour rameicr la pointe de l inslrument à une direction perpendiculaire; suivant la seoode, on prend le bistouri à peu près comme une plume à écrire, c'est-à-dire ue le pouce est appliqué sur un des côtes de la lame, l'indicateur, le médius t l'annulaire sur le côté opposé , le petit doig restant ordinairement libre, le anchant regardant en bas ; on pratique la ponction en dirigeant le tranchant droite; on incline l'instrument en tournant le tranchant en haut vers la aume de la main, on le pousse à droite, la pointe la première, et on ter-

[line en relevant le poignet pour ramener l'instrument à une direction perpeniculaire.

c. Incision simple de dedans en dehors et contre soi. — Le bistouri est tenu c la manière qui vient d'être indiquée, c'est-à-dire comme une plume à crire, le tranchant tourné vers la paume de la main. Il n'y a donc de diiTé- 'ence avec la manière précédente qu'en ce que la pointe est tournée contre operateur.

d. Incision simple de dedans en dehors, et devant l'opérateur. — On lient ; bistouri comme pour inciser de droite à gauche ; la direction qu'on lui imrime est seule changée.

'1°. Incision iur un pli de la peau. — Il est quelques incisions qui tiennent n quelque sorte le milieu entre les incisions de dehors en dedans, et celles e dedans en dehors ; c'est ainsi, par exemple, que lorsque tous les tégumens se éparent facilement des parties sous-jacentes , et qu'on a intérêt à ménager fclles-ci , comme lorsqu'il s'agit de découvrir un sac herniaire , un kyste , etc. , ^ns l'ouvrir, on commence par faire à la peau , dans une direction perpendicurùre à celle que l'on veut donner à l'incision, un pli plus ou moins élevé , et ont on donne une des extrémités à tenir à un aide , tandis que, soi-même , on n fixe l'autre extrémité avec le pouce et l'indicateur de la main gauche ; on ^ivise ensuite ce pli , soit de dehors en dedans à l'aide d'un bistouri que l'on lient comme il a été indiqué pour celte espèce d'incision , de son sommet vers a base, ou on le coupe de dedans en dehors après avoir traversé sa base , et ■n tenant le bistouri le tranchant en haut pour inciser de cette base vers le ommet.

5. Incision en dédolant. — De même que la précédente, les incisions en lédolant participent , dans quelques cas , des incisions de dehors en dedans ît des incisions de dedans eu dehors. Ainsi , par exemple , quand on veut inîiser couche par couche les tissus qui recouvrent un vaisseau , un sac herniaire. Une partie en un mot que l'on veut ménager, on saisit avec une pince à disséjper ces tissus lame par lame, et, prenant nn bistouri à plat , c'est-à-dire le jiouce appliqué sur un des bords de l'instrument , toujours près de l'union de ja lame et du manche , et les autres doigts rangés sur le bord opposé , on applique le tranchant près de la pince pour entamer la lame saisie , et aussitôt ]ue l'instrument l'a divisée on relève ce tranchant en faisant tourner l'instrujnent entre les doigts en même temps qu'on le tire pour le faire couper. Dans fce mouvement , le bistouri passe au-dessous de la pince et termine l'opération ,1e dedans en dehors après 1 avoir commencée de dehors en dedans.

I DlCT. DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.

Il est une aulre espèce d'incision que l'on nomme aussi incision en dédolant , et qui participe presque exclusivement des caractères des incisions de dehors en dedans. Ce sont celles que l'on met en usage dans la dissection des tumeurs. Dans ce cas , en effet, on ne porte pas le tranchant perpendiculairement aux tissus que l'on divise , mais obliquement vers les parties qui avoisinent la tumeur, quand celle-ci est d'une nature telle qu'il serait dangereux d'en laisser aucune portion , et qu'il est par conséquent indiqué d'enlever avec elle une certaine épaisseur de tissus sains , vers celte tumeur au contraire, quand il n'y a aucun risque à courir en laissant quelque partie , afin de la dépouiller le plus possible du tissu cellulaire qui l'environne. Dans tous ces cas , on tient le bistouri comme pour pratiquer les diverses incisions de dehors en dedans, que nous avons décrites. Il faut avoir soin seulement d'inciser à grands traits afin de ménager la sensibilité du malade.

6°. Incision sur un comiucteur. — Dans quelques cas, il est nécessaire de guider le bistouri d'une manière plus sûre que ne peut le faire la main qui le meut. C'est ordinairement lorsque l'on pratique certaines incisions de dedans en dehors et dans la profondeur des parties que cette nécessité se fait sentir : le débridement des plaies d'armes à feu, celui des hernies étranglées, la dilatation de certaines ouvertures qui ne donnent au pus accumulé dans un foyer qu'une issue insuffisante , la section de certaines brides aponévroliques profondes qui s'opposent au libre écoulement de ce liquide, la section des parties qui séparent deux ouvertures que l'on veut confondre en une seule , la division lame par lame des tissus qui revêtent certains organes ou certaines tumeurs que 1 on veut ménager , tels sont les principaux cas où l'on se sert d'un conducteur pour guider le bistouri et préserver les parties voisines de son aclion. Toutes les fois cju'il s'agit d'un débridement ou de l'agrandissement d'une ouverture , et que le doigt indicateur de la main gauche peut être introduit jusqu'aux parties à diviser, c'est le meilleur conducteur que I on puisse choisir puisqu'il est doué de sensibilité, et qu'il peut mieux qu'un instrument inerte distinguer les parties qu'il faut inciser et celles dont il faut écarter l'instrument tranchant. Ce doigt , étant enduit de cérat ou de quelqu'autre corps gras , est introduit jusqu'aux parties à diviser, au-dessous desquelles on l'introduit , si cela est possible , en tournant sa pulpe vers elles : cela fait on glisse le long de sa face palmaire et à plat, nn bistouri boutonné dont on engage le bouton au dessous de la bride ; après quoi , tournant le tranchant de l'instrument vers les parties que l'on veut couper, on le fait agir , soit en appuyant sur son dos au moyen de la pulpe du doigt conducteur, tandis qu'on le retire et qu'on le pousse alternativement comme une scie , soit en prenant un point d'appui sur ce doigt qui reste immobile pour relever le manche du bistouri, et lui faire former avec lui un angle plus ou moins ouvert dont le sommet répond au bouton du bistouri et à la pulpe du doigt qui le soutient.

Lorsque le doigt ne peut servir, il faut se servir d'une sonde cannelée pour guider le bistouri.

On saisit cet instrument par sa plaque , entre le pouce et le doigt indicateur de la main droite, en ayant soin de tenir la cannelure tournée vers les parties que l'on veut inciser ; et tandis que la main gauche , appliquée à plat sur les parties voisines de l'ouverture , les tire en sens inverse de celui suivant lequel on pousse la sonde, pour les tendre, on fait pénétrer celle-ci jusqu'à la profondeur nécessaire ; alors la main gauche est tournée en supination , et placée en travers au-dessous de l'instrument , le plus près possible du lieu par où il a pénétré, et l'indicateur ou le petit doigt de cette main servant de point d'appui , pour soutenir la tige , le pouce appuyé sur la plaque lui imprime une sorte de mouvement de bascule, qui le transforme en un levier du premier genre par lequel les parties sont soulevées et tendues; on s'assure toutefois, par le toucher, avant de les tendre complèlement , qu'aucun vaisseau ou qu'aucun autre organe important, et que l'on a intérêt à ménager, ne se trouve engagé sur l'instrument conducteur ; alors on prend un bistouri droit ordinaire que l'on tient comme pour les incisions de dedans en dehors : on en présente la pointe à la cannelure de la sonde, et on l'y fait glisser jusqu'à ce que son tranchant soit suffisamment engagé au-dessous des parties que l'on veut couper ; s'il s'agit de l'incision d'une bride profonde , on lui imprime des mouvemens de scie , tandis qu'on le soutient avec la sonde, qu'il ne doit jamais abandonner : s'il s'agit au contraire de la dilatation d'une ouverture ou de la section d'une lame ou d'une couche plus ou moins épaisse de parties molles, on relève le bistouri à angle droit sur la sonde , que sa pointe n'abandonne pas , et l'on retire ensemble les deux instrumens pour être sûr qu'il n'est resté aucune bride ; pour s'en assurer davantage on porte le doigt dans la plaie , afin de reconnaître en même temps si l'incision a une étendue suffisante.

Lorsqu'il s'agit de couper toutes les parties molles qui remplissent l'intervalle de deux ouvertures , afin de mettre à découvert le trajet qui les sépare, on commence par introduire la sonde cannelée par l'une d'elles ,^ et on la pousse jusqu'à ce que son extrémité vienne sortir par l'autre: après quoi on incise, comme il a été dit plus haut, toutes les parties molles qu'elle a soulevées. Quand il s'agit de pratiquer une contre-ouverture , on engage la sonde par celle qui existe déjà, et on la pousse dans la direction convenable jusqu'à ce que son extrémité vienne soulever les parties au lieu où l'on veut pratiquer la contre-ouverture ; on peut alors pratiquer celle-ci de deux manières : quand on est sûr de sa main , on pique directement de dehors en dedans sur la sonde cannelée, jusqu'à cequela pointe du bistouri vienne s'appuyer sur sa cannelure ; dans le cas contraire on incise de dehors en dedans les tissus qui recouvrent la pointe de la sonde, et on la fait saillir à l'extérieur; de quelque manière que le bistouri ait joint la sonde , on le fait courir de la pointe vers la plaque

INCISION