INCONTINENCE

de cet iiistruQient , et cjuaud le tranchant est suffisamment engagé, on le redresse en le ramenant à la direction perpendiculaire ; puis on fait sortir par la conlre-ouverture la sonde , que la pointe du bistouri n'a pas dû abandonner , afin de s'assurer qu'il n'a laissé aucune bride par laquelle l'écoulement du pus pourrait être gêné.

Enfin quand on veut inciser couche par couche les différentes enveloppes d'une tumeur ou d'un organe dont on veut éviter la lésion, il est bon que la sonde cannelée soit aiguë à son extrémité , et il est inutile qu'elle soit fermée par un cul-de-sac. Avec la pointe de cet instrument , on traverse la lame que l'on veut couper, on la fait courir au-dessous d'elle, on la traverse de nouveau de dedans en dehors , et on l incise en conduisant le bistouri comme dans tous les cas précédeus.

Il est inutile de dire que quand le bistouri est conduit sur une sonde cannelée , on peut faire des incisions de dehors en dedans dans toutes les directions , c'est-à-dire de gauche a droite , de droite à gauche , devant soi et contre soi.

7°. Incisions com/josées. Les incisions simples combinées entre elles donnent les incisions dites composées, ce sont : 1° l'incision en V qui résulte de la rencontre à angle plus ou moins ouvert de deux incisions droites par une de leurs extrémités. 2° L'incision en T qui est formée de deux incisions droites , dont l une s'éloigne perpendiculairement de la partie moyenne de l'autre. 3° L'incision cruciale qui résulte du croisement à angle droit de deux incisions droites. 4" Enfin l'incision elliptique qui est formée de deux incisions courbes qui se regardent par leur concavité , et se réunissent par leui-s deux extrémités.

On emploie les incisions en V , soit quand on veut faire un lambeau qu'on relève pour le réappliquer ensuite , soit quand on veut faire à un bord libre, comme celui des lèvres ou des paupières , une perte de substance anguleuse , que l'on comble ensuite par l'allongement et le rapprochement des lèvres de la plaie. Dans le premier cas , la premièi-e incision étant faite , on peut à volonté faire partir la seconde de son extrémité pour l'en éloigner , ou au contraire , la commencer dans le point correspondant à leur plus grand écartement, et la diriger de manière à ce qu'elles se rapprochent et se confondent. On dispose toutefois les deux incisions de telle sorte que la base du lambean corresponde à sa partie supérieure , afin qu'il se réapplique mieux aux parties. Dans le second cas, l'opérateur commence par faire saisir le bord libre par les doigts d'un aide, tandis que lui-même le saisit du côté opposé , et celui-ci étant tendu il abaisse l'incision de ce bord libre jusqu'au point qui doit correspondre à l'angle du V ; la seconde incision qui doit joindre celle-ci au même point , est ensuite faite de la même manière. On combine quelquefois plusieurs incisions en 'V. C'est lorsque une tumeur volumineuse a aminci ou altéré la peau , de telle sorte qu'il est indiqué d'enlever avec la maladie, les tégumens dans une certaine étendue. On fait h la circonférence de la tumeur plusieurs incisions en V , qui se confondent par leur base , et l'on enlève avec le mal une pièce de peau dentelée ou éloilée , dont les digitalions s'entre-croisanl avec les tégumens que l'on veut conserver, découpent ceux-ci en lambeaux triangulaires , (jui reappliques ensuite sur le fond de la plaie, se correspondent par leurs bords de manière à combler complètement la perte de substance.

Les incisions en T sont usiteés dans les cas où , une seule incision droite ne suffisant pas , on veut obtenir deux lambeaux. On peut les composer de deux incisions droites de dehors en dedans que l'on abaisse l'une sur l'autre, ou dout on fait partir la seconde de la partie moyenne d'une des lèvres de la première. Ou bien , on peut faire celle-ci sur un pli a la peau , et faire ensuite l'autre comme il vient d'être dit ; ou bien , après avoir fait la première incision de l une ou de l'autre des manières indiquées , ou peut pratiquer la seconde , introduire le bistouri à plat , au-dessous de celle des lèvres de la plaie que l'on veut diviser et lorsque la pointe en est arrivée au niveau du point où l'on veut limiter l'étendue de celte seconde incision , tourner le tranchant vers les tégumens , les traverser d'un coup sec , avec la pointe , et les couper ensuite de dedans en dehors , en raïuenaiit la première incision vers la seconde.

Les incisions cruciales conviennent lorsque l'on veut avoir quatre lambeaux , c'est-à-dire découvrir une large surface. On peut les faire comme deux incisions simples qui se croisent, ou bien on commence par faire une incision enT, à laquelle on ajoute une branche de l'une ou de l'autre des manières indiquées.

Quelle que soit la forme des incisions composées d'incisions droites , lorsqu'elles sont terminées, o.i dissèque et on relève les lambeaux en tenant le bistouri comme pour pratiquer les incisions en dédolant.

Les incisions ellipiic/ues sont employées quand on veut enlever un lambeau de tégumens de même forme. Elles n'offrent rien de particulier dans le mode opératoire , si ce n'est que , quand le grand diamètre de l'ellipse est transversal ou oblique , on commence par l'incision courbe inférieure , afin d'éviter l'inconvénient d'agir sur des parties masquées par le sang , inconvénient qui aurait inévitablement lieu si l'on commençait par la supérieure.

En définitive , il y a deux manières principales de tenir le bistouri , dont les autres ne sont que des modifications. Suivant la première , on lient le manche dans la main , le tranchant étant tourné en bas et le doigt indicateur allongé sur le dos de la lame , l'instrument sert à faire des incisions de dehors en dedans , de gauche à droite , vers soi , contre soi , etc. Il peut encore servir à faire des incisions en dédolant de droite à gauche, de gauche à droite^ vers soi ou contre soi ; il suffit pour cela de renverser la main en supination ou en pronalion , et de mouvoir l'instrument par des mouvemens d'extension et de flexion allernalifs du poignet. Ou appelle cette manière tenir le bistouri corn/ne

un couteau de table. D'autres fois , le tranchant étant toujours tourné en bas, le pouce est appliqué sur une des faces et les autres doigts sur la face opposée de l'instrument ; il sert alors à faire des incisions très étendues et l'on dit que | le bistouri est tenu comme un archet. Tenu encore comme un couteau , mais le | ti anchant en haut , il sert à faire les incisions de dedans en dehors , de droite à gauche , devant soi , vers soi et de gauche à droite , avec ou sans conducteur. Enfin , tenu de telle manière que le pouce soit appuyé sur celui des bords du i manche qui correspond au tranchant et les autres doigts sur le bord opposé , il est tenu à plat , et sert à faire les incisions en dédolant des tissus lamelleun saisis par une j)ince à disséquer.

La seconde manière de tenir le bistouri est celle dite , comme une plume à éi rire, et ici encore , le tranchant est tenu en bas ou en haut. Avec le tranchant tenu eu bas , on fait, en prenant un point d'appui sur les parties voisines au moyen des doigts annulaire et médius , les incisions de dehors en dedans qui doivent avoir des limites bien précises : celles de la taille latéralisée , par exemple. Si, le bistouri étant toujours tenu de la même manière, on fléchit fortement les doigts , de sorte que sa pointe regarde vers le poignet , on peut faire les incisions de dedans en dehors et de droite à gauche , ou vers soi.

Avec le bistouri tenu comme une plume à écrire , et le tranchant en avant uu en haut , on peut , en renversant la main en supination de manière à présenter | la pointe à gauche , faire les grandes incisions en dédolant de gauche à droite; j il suffit pour cela de fléchir et d'étendre alternativement le poignet. Enfin , on peut diriger la même incision de droite à gauche , en tournant la main en sens 1 inverse. On pourrait même la faire devant soi ou contre soi. j