CATAPLASME
CATARACTE
3t sans que des frictions viennent stimuler, et, peut-être aussi , me'caniquement ouvrir les pores absorbans. D'après ces considérations , l'application des cataplasmes médicamenteux est moins sûre et moins prompte que les frictions ou 'apposition sur la peau dénudée, et ne saurait être choisie dans les cas où le succès d'une médication dépend de la célérité avec laquelle elle s'exerce. Il l'en est pas de même des effets directs ; ils sont évidens et prompts , et dépenlent tantôt de la température du cataplasme , circonstance dont on ne tient pas toujours assez de compte, tantôt de la nature des substances dont il est composé. (Foj-CZ AsTKINGEHS, ÉmOLLIENS , IrRITAMS , NARCOTIQUES, RuBÉFIAHS ,
SimapisMes. )
Ainsi un cataplasme chaud produit des effets analogues à ceux d'un bain ocal chaud, c'est-à-dire , les effets delà chaleur humide. Il ramollit l'épiderme, Jétache de la peau les croûtes et les matières diverses qui peuvent se trouver à îa surface," il la relâche, la détend, il en ouvre les pores, et en rend l'exhalaison et l'absorption plus actives. C'est pour celte raison qu'on applique chauds es cataplasmes émolliens et relàchans , et ceux dans lesquels on a introduit {uelque substance médicamenteuse qu'on désire introduire dans l'économie par ?oie d'absorption. Les cataplasmes ont d'ailleurs , sur les bains locaux , l'avanlage de pouvoir être appliqués pendant un temps béaucoup plus long , et d une manière non interrompue.
Un cataplasme froid a des effets différons , mais non pas opposés ; il soustrait du calorique à la peau et au.x parties qu'elle recouvre, et il modère les fonctions de cette membrane. Aussi les cataplasmes astringens et caïmans sont-ils en énéral appliqués froids , ou plutôt à la température de l'atmosphère. Cependant il faut dire que la crainte des répercussions fait qu'on a rarement recours lux cataplasmes froids, ainsi qu'aux applications fraîches j et que , déplus, {uand on les emploie on ne les renouvelle pas assez fréquemment pour qu'on lit le droit d'en attendre les effets qui appartiennent au froid. ( K oj^ez ce mot.) Par, indépendamment de ce que leur température n'est jamais très-basse dès e premier moment, la chaleur anormale des parties sur lesquelles on les pose, 'a prompteraent élevée; de manière que c'est bientôt un cataplasme tiède qui es recouvre et qui agit sur elles. Cependant les cataplasmes frais et même roids peuvent offrir de grands avantages dans la pratique.
Ainsi donc l'humidité dont les cataplasmes sont pourvus , et leur tempéraure, sont, dans le plus grand nombre des cas , les conditions essentielles de eur action; et fout ce qui leur est relatif se trouve implicitement indiqué aux nots Bain , Calorique , Eau , Froid. Pour ceux qui sont composés de substances aédicamenteuses plus ou moins énergiques , c'est aux articles spéciaux qu'il aut avoir recours.
N'est-il pas facile d'après cela d'apprécier les effets thérapeutiques qu'on leut attendre de l'application des cataplasmes ? et n'est-il pas superflu de dire outes les maladies où leur emploi peut être conseillé ? d'autant mieux qu'il 'en est presque aucune où ils ne puissent être mis en usage dans quelque irconstance. Leur application la plus directe , celle qui a dû se présenter la iremière, est celle qui concerne les affections cutanées, dans lesquelles ils xercent une action toute immédiate, qui peutêtre variée suivant les indications, t devenir tour à tour émolliente, astringente, irritante, narcotique, etc. Il st hors de doute que les cataplasmes peuvent agir utilement sur des parties irofondément situées , ainsi qu'on le voit dans les phlegmasies articulaires , ans celles des membranes séreuses et même des organes parenchymateux. Il st à peine nécessaire de dire que Ton peut par ce moyen opérer des révulsions lus ou moins énergiques , comme on l'observe pour les sinapismes ; favoriser 'écoulement du sang après l'application des sangsues; opérer , en un mot , la lupart des médications directes ou indirectes, lesquelles demeurent peu ombreuses , malgré la muliplicité des moyens divers employés pour les réduire.
Les cataplasmes , comme tous les moyens thérapeutiques, ont leurs inconéniens qui dépendent de leur mauvaise composition ou de leur application itempestive. Mais alors la faute doit-elle être rapportée à l'agent , ou bien à elui qui s'en sert mal à propos? Ainsi tout le monde sait que les cataplasmes Qjolliens , faits avec des farines vieillies , et ayant subi la fermentation acide , vec des huiles ou des graisses rances , font naître sur la peau des érysipèles, es phlegmasies pustuleuses ou vésiculeuses; que des cataplasmes excitans ou stringens appliqués trop tôt sur des parties enflammées , s'opposent à la rcsoition , au lieu de la favoriser ; que des cataplasmes irritans , laissés trop longpmps en place , peuvent amener , au lieu delà simple rubéfaction, la vésicatiou tmême l'ulcération de la peau ; qu'enfin l'usage trop prolongé des cataplames moUiens entraîne un relâchement atonique , un véritable engorgement passif ^e la peau et du tissu cellulaire sous-jacent , qui peuvent devenir , à leur tour, ne maladie réelle. Un praticien exercé, ou celui qui aura seulement médité ur le mode d'action des cataplasmes , saura profiter des avantages de cette spèce de médicament, éviter les accidens que nous signalons, ou y remédier uand il n'aura pas pu les prévenir.
On prépare les cataplasmes de plusieurs manières : tantôt on se borne à piler u à râper des racines succulentes, comme les carottes, les pommes de terre; mtôt on réduit en pulpe , par la coction , des feuilles, des fruits, des bulbes ; u bien on fait des bouillies , plus ou moins consistantes , avec diverses farines, jit avec l'eau pure , soit avec divers liquides , comme les décoctions de plantes moUieutes ou narcotiques, le vin, le vinaigre, la bière; enfin on y fait iverses additions de graisses, d'onguens, de teintures, etc. On doit d'ailleurs , ans leur confection , avoir présentes à l'esprit les règles générale-, ij'ui doivent onstamraent diriger l'emploi des médicamens ; on préférera toujours les subjtances les plus simples, les plus communes et les moins coûteuses , qui peuvent
se suppléer les unes et les autres ; on les choisira de bonne qualité, sous peine d'obtenir des effets différens de ceux que l'on se croit en droit d'attendre. Il faut aussi avoir égard à la nature de leurs élémens constituans , qui les rend susceptibles de décompositions capables d'en changer les résultats; et s'abstenir de ces combinaisons bizarres , de ces mélanges d'ingrédiens souvent dégoûtans et ridicules , et de ces manipulations en quelque sorte cabalistiques, restes des siècles d'ignorance.
Lorsqu'on croit utile de faire entrer dans un cataplasme diverses substances médicamenteuses, il faut avoir égard à leurs diveçs degrés de solubilité , de volatilité, aux réactions chimiques qu'elles peuvent exercer les unes sur les autres. Ainsi , par exemple , il faut attendre que le cataplasme soit cuit , et sur le point d'être appliqué , pour y ajouter le camphre , le safran , les substances aromatiques , dont l'action de la chaleur provoquerait la déperdition , et anéantii'ait les effets. Les substances solubles, telles que le savon , les sels, devront être dissoutes dans l'eau qui sert à préparer les cataplasmes. Les graisses, les onguens , ne seront ajoutés que quand la pulpe est presque cuite ; ces derniers ont besoin d'être liquéfiés avec un peu d'huile. Lorsqu'on veut joindre au cataplasme de l'acétate de plomb , du laudanum , des teintures , on doit en arroser sa surface au moment où l'on est prêt à l'appliquer, et non pas l'incorporer; ce qui obligerait à employer une trop grande quantité de ces substances. Les poudres doivent être délayées avant la coction, les oignons de lis ou les oignons ordinaires cuits sous la cendre préalablement , afin de former un tout bien homogène. Les cataplasmes faits avec la farine de moutarde ne doivent pas cuire ; cela ferait évaporer l'huile volatile à laquelle ils doivent leurs propriétés; il faut seulement délayer la farine avec le vinaigre bouillant.
Les cataplasmes étant placés sur des parties dont la chaleur est très-développée , et souvent destinés à recevoir des produits de sécrétions morbides plus ou moins altérés , il est peu convenable d'employer , pour les faire , des substances susceptibles de s'altérer, telles que le lait, la mie de pain, les graisses; les substances mucilagineusessont préférables sous tous les rapports; aussi sont-elles généralement employées pour cet usage.
L'application des cataplasmes réclame quelque attention ; ils doivent être préparés de telle sorte qu'ils ne soient ni trop clairs ni trop épais. Dans le premier cas , ils coulent et salissent , sans nécessité, les parties voisines de celles où ils sont nécessaires, ainsi que les vêtemens et le lit du malade : dans le second , ils agissent peu, et gênent par leur poids. Leur consistance doit être celle d'une bouillie épaisse , qu'on étend sur un linge carré, dans l'épaisseur de quatre ou six lignes; après quoi l'on en replie les quatre bords. Lorsqu'on emploie un cataplasme trop mince, il se dessèche prompteraent, et forme une espèce de croûte dure , qui est loin de produire les effets désirables.
Pour e'viter que les cataplasmes ne s'aigrissent ou qu'ils ne se refroidissent, on a coutume de les changer fréquemment. C'est une précaution utile; il faut renouveler l'application au plus tard au bout de douze heures. Ce devrait être plus fréquemment encore, lorsqu'on veut faire usage de cataplasmes froids. Il est convenable encore, quand un cataplasme doit être appliqué sur une partie garnie de poils , de la raser préalablement , ou , tout au moins , d'en recouvrir la surface d'un morceau de gaze claire , afin d'empêcher que la pulpe ne colle ensemble les poils , et n'occasionne des tiraillemens douloureux; lorsqu'on les change, il faut laver la partie avec de l'eau tiède, afin d'empêcher que le liquide dont la peau est humectée ne s'aigrisse et ne devienne irritant. Ces précautions, minutieuses en apparence, sont cependant utiles et capables d'assurer le succès.
A moins d'indications particulières , l'usage est d'employer les cataplasmes tièdes ; on peut d'ailleurs , pour en conserver la chaleur , les envelopper d'un morceau de laine ou de taffetas ciré.
Dans ces derniers temps on a proposé de substituer aux cataplasmes un moyen à la fois économique , commode et avantageux. Ce sont des éponges fines , coupées en lames minces , au moyen d'un couteau bien tranchant , et imbibées de décoctions mucilagineuses un peu épaisses , auxquelles on peut faire toutes les additions réclamées par les circonstances. On peut se servir également de morceaux de molleton de laine, superposés et imprégnés des mêmes liquides. On a soin de placer entre eux et la peau un linge doux et fin, pour empêcher un contact désagréable , et de les recouvrir d'un taffetas gommé , qui maintient la chaleur et empêche l'évaporation. Ce procédé ingénieux a été adopté avec empressement, et a rendu de grands services , surtout dans les hôpitaux , où les cataplasmes sont rarement préparés avec le soin désirable , et où les malades n'en tirent pas tout le profit qu'on aurait droit d'en espérer.
(F. Ratier.)
CATARACTE , s. f. cataracta , catharracta , catarrliacta , gutta opaca,
Histoire générale. La cataracte est l'opacité du cristallin, de sa membrane, ou de l'humeur limpide dite de Morgagni , ou de toutes ces parties à la fois.
On appelle cataracte cristalline ou lenticulaire , celle qui est bornée au cristallin; cataracte capsulaire ou membraneuse , celle qui n'affecte que la capsule cristalline; cataracte interstitielle, celle qui consiste dans le trouble de l'humeur de Morgagni; enfin on nomme cataracte mixte, celle qui dépend de l'opacité simultanée de ces diverses parties.
La cataracte est une des maladies que les anciens , depuis Hippocrate, désignaient sous le nom générale de glaucôme, 7>auzcu«s. Ils en reconnaissaient deux espèces , dont l'une consistait dans le passage de l'humeur propre du cristallin à un état d'opacité et à une couleur jaunâtre ; et dont l'autre était le
CATABACtE.
CATARACTE
résultat de l'épaississement d'humeurs venues d'ailleurs et déposées derrière la pupille ; ils nommaient plus spécialement cette seconde espèce uir«'xy//.a! ( en lalin siiffmio ). Cette distinction correspond assez bien, ainsi que nous le verrons , à ce qu'on a appelé de nos jours cataractes vraies , et cataractes fausses ; quoi qu'il en soit, il paraît que l'on avait perdu de vue ces opinions sur le double siège de la cataracte , puisque dans le dix-septième siècle on crut avoir fait une découverte quand on eut reconnu qu'elle affectait le cristallin.
Déjà en 1604, Kepler avait prouvé , par la transparence même de ce corps, qu'il ne pouvait pas être le siège de la vision, et qu'il ne pouvait que remplir les fonctions d'une lentille destinée à rassembler les rayons lumineux au fond de l'œil. Cependant on continua de douter pendant quelque temps encore que la vision pût se faire sans lui , et par conséquent, que ce fût lui que l'on abaissât dans l'opération qui avait pour but de détourner une cataracte de l'axe des rayons visuels ; et malgré les observations publiées d'abord par F. Quarré et R. Lasnier , et plus tard par Th. Bonnet , V. Rolfink , Blégny , Tozzi , S. Polisius , Rouhault , Gassendi , Albinus , et qui avaient pour but de prouver que le cristallin était le siège de l'opacité qui constitue la cataracte dans ]a plupart des cas, il fallut, pour dissiper tous les doutes de l'Académie des sciences de Paris , les travaux de Maître-Jean , de Boërhaave, de Merry, de Brisseau , de Heister , de Woolhouse , de Geoffroy , et surtout, il fallut que Lapeyronie et Morand missent sous les yeux de cette compagnie savante, des cristallins et des membranes cristallines opaques extraits d'yeux cataractés.
Causes. — Les causes auxquelles on a attribue la faculté de produire la cataracte sont nombreuses ; mais très-souvent elle restent peu évidentes, et il n'est pas rare de la voir survenir sans causes appréciables.
Cependant l'habitude des travaux sur des objets très-pelits , et à une lumière vive, surtout, suivant la remarque de Beer , dans une position du corps telle que le ventre est comprimé , et que le sang s'accumule vers la tête; et l'exposition habituelle des yeux à un feu ardent, sont des circonstances qui favorisent évidemment le développement de cette maladie , car les forgerons, les bijoutiers, les cuisiniers, les verriers en sont fréquemment atteints. Une cause plus puissante encore paraît être l'insolation prolongée pendant que le corps est courbé vers la terre fortement éclairée. Petit , de Lyon , a calculé que les trois quarts des individus affectés de cataracte sont des cultivateurs.
Beer dit aussi avoir remarqué que l'action de certaines vapeurs irritantes , telles que celles d'acides concentrés, d'alcohol, de naphte, peuvent déterminer cette maladie que déjà Szèn avait vue produire par les vapeurs de l'acide nitrique. Quelquefois aussi le même auteur l'a vue survenir à la suite de l'impression brusque d'une grande lumière sur les yeux d'un enfant nouveau-né , ou d'un enfant d'une constitution délicate. Elle peut encore dépendre de coups sur la tête ou sur l'œil ; de plaies qui pénètrent ou non jusqu'à la capsule cristalline et au cristallin. Toutes ces causes agissent localement.
Mais dans quelques cas la cataracte paraît être symptômatique. C'est ainsi que les scrophules , la syphilis , le scorbut , ne sont pas toujours étrangers à sa production. Peut-elle être sympathique? Beer, qu'il faut souvent citer lorsque l'on s'occupe des maladies de l'appareil de la vision , pense que l'usage des vins nouveaux acides, peut, chez les vieillards, provoquer son apparition ; on l'a vue survenir à la suite d'une violente émotion morale; Weideman l'a vue se développer après un état d'ivresse, etc., mais on conçoit difficilement la relation qui pourrait exister entre de semblables causes et l'opacité du cristallin ou de sa membrane.
Excepté les violences extérieures, et les impressions morales, presque toutes les causes dont il vient d'être parlé ont besoin d'agir pendant très-long-temps pour produire la cataracte. Aussi cette maladie ne paraît-elle souvent qu'après la quarantième année, et est-elle l'apanage presque exclusif des vieillards.
C'est pour cela que l'on a regardé l'âge avancé comme une cause prédisposante des plus puissantes ; et dans beaucoup de cas même on n'en peut pas découvrir d'autre. On a observé que presque tous les vieillards qui ont dépassé la soixantième année , ont derrière la pupille un léger nuage qui doit être regardé comme le premier degré de la cataracte.
Toutefois cette condition n'est pas indispensable, car il n'est pas rare de rencontrer des cataractes qui affectent de jeunes sujets, ou qui même sont con géniales.
Il en est aussi qui sont ty'iàemtaenX, héréditaires. Maître-Jean, Déhayes- Gendron , Janin, Petit de Lyon, et plusieurs auteurs modernes en ont rapporté des exemples ; j'en ai vu moi-même plusieurs ; quelquefois une partie seulement des enfans est affec'ée de la maladie , d'autres fois ils eu sont tous atteints, soit en naissant, soit plus tard et à des âges diffe'rens , soit au même âge que leurs parens.
■Comment les causes dont il a été parlé agissent-elles pour produire cette cataracte ?
Dirai-je que Maitre-Jean croyait que cette maladie était due à une humeur acide qui ternissait le cristallin; que Saint-Yves attribuait la même action à une matière acre? 11 me paraît évident que la plupart des causes qui ont été indiquées étant irritantes , la cataracte est le plus souvent le résultat d'une irritation prolongée ou plus ou moins vive du cristallin ou de sa capsule; j'ajouterai que quelquefois même les symptômes de l'inflammation de la membrane cristalline qui précède l'opacité de celte membrane , ou de la lentille, sont de la dernière évidence; mais en est-il toujours ainsi, c'est-à-dire la cataracte est-elle toujours le résultat d'une irritation? Beer et M. Weller,qui admettent qu'il en est souvent ainsi, pensent que , dans quelques cas, elle dépend d'une cause toute contraire , c'est-à-dire., de l'atrophie du cristallin,
par suite de roblitération de ses vaisseaux nourriciers. La cataracte sénile le i semble devoir être attribuée à cette cause; suivant eux, les vaisseaux quii rendent du corps et du cercle ciliaire à la capsule, s'oblitèrent l'un après l'autr ' de sorte que , quoiqu'il faille très-peu de sang pour nourrir le cristallin, cek. ci n'en reçoit cependant de la capsule qu'une trop faible quantité pour con ' nuer de vivre, et il finit par être frappé de mort ; après quoi la capsule ell( i même devient graduellement opaque. On conçoit que cette espèce d'atrophid j bien qu'étant plus spécialement l'apanage de la vieillesse, pourrait cependai i se rencontrer par l'effet d'un vice natif ou héréditaire chez des sujets d'un i peu avancé. Heister avait déjà émis une opinion analogue lorsqu'il attribua I cataracte, soit à une humeur glutineuse qui s'épaissit, soit à l'oblitération d i vaisseaux déliés du cristallin ; et il en faut encore rapprocher celle i i M. Delpech , qui a prétendu que la cataracte cristalline est due à la nécrose i ( ce corps.
Mais qui ne voit combien une semblable hypothèse, dont rien au reste ne proo' 1 ni la réalité ni la fausseté, soulève cependant d'objections contre elle ? Commen i par exemple , savoir si la cataracte sénile n'est pas plutôt le produit de la coi i tinuité d'action de causes faiblement irritantes agissant pendant très-long-temp < que celle du défaut de sucs réparateurs ? Comment surtout concevoir que : privation de matériaux nutritifs puisse avoir précisément le même résultat qi ' l'afflux du sang augmenté par l'irritation? Nous sommes à cet égard dans ui i ignorance complète , dans laquelle nous resterons probablement toujours. ,
Marche , symptôme , etc. — La marche de la cataracte est ordinaireme: « lente. Suivant M. Demours, l'opacité du cristallin n'est, en général , complè i qu'au bout de deux ans , terme moyen. Chez quelques malades, elle met se i ! ou huit ans à parvenir à cet état complet de maturité. A moins qu'elle ne recoi, j naisse pour cause une violence extérieure, il estrare que la maladie soitbonul à l'un des yeux : presque toujours, au contraire, elle les affecte tous deux, < mais successivement ; de telle sorte que souvent l'œil primitivement affecté i peut plus déjà servir à la vision , que l'autre n'offre la maladie que très-pt, i avancée , ou même à son début.
Chez quelques sujets la marche de la cataracte est beaucoup plus rapide i c'est ce qui arrive surtout quand elle succède à une inflammation évidente d I à une contusion, Tenon l'a vue se développer en vingt-quatre heures sur dei; i femmes, dont l'une avait eu l'œil frappé par un bouchon de bouteille. Ellei I développe aussi brusquement à la suite d'un violent accès de colère, d'une vi i frayeur, ou d'une autre impression morale vive.
Les signes qui annoncent la cataracte à son début sont les suivans : le malac { croit apercevoir tous les objets, surtout ceux qui sont de couleur blanche, i travers un nuage léger. S'il est dans un appartement, il lui semble, p; | exemple, qu'une certaine quantité de fumée est répandue dans la pièce où f se trouve. S'il est dehors , il croit qu'il fait un léger brouillard , ou que | vapeurs sont suspendues dans l'air. Parfois encore il voit dans l'air des tache i des filamens , ou des réseaux qui sonljîxes, c'est-à-dire toujours dans le mêa i rapport avec l'axe des rayons visuels , A cette époque le chirurgien n'aperçc I aucun trouble derrière la pupille , qui a conservé sa transparence et sa coulei * noire. j
Bientôt le voile qui obscurcit la vue devient plus épais , et l'homme de l'a ^ peut alors distinguer à travers la pupille une opacité d'abord légère et coma 1 nuageuse, mais qui acquiert peu à peu de l'intensité. Si le malade fixe . <i llamme d'une bougie , elle lui paraît environnée d'une auréole blanchâtre d'ai I tant plus éclatante et moins étendue qu'il en est plus rapproché. Lorsque l'a ! fection a débuté par le centre du cristallin , et qu'elle a acquis une certaii ] extension , il arrive que le malade, privé complètement de la faculté de dislii | guer les objets lorsqu'ils sont placés entre une vive lumière et lui , ou lorsqi i le soleil est au dessus de l'horizon , recouvre la faculté de les apercevoir le so ; après le coucher du soleil, ou quand il se place entre la lumière et eux. CetI, .j différence tient, ainsi qu'il est facile de le sentir, à ce que , dans les deux pn miers cas, la pupille étant contractée par l'influence de la lumière directe, < qu'elle laisse pénétrer de rayons lumineux ne rencontre plus que les parties d cristallin ou de la membrane devenues opaques , et est réfléchi par ces j)artie! | tandis que , dans les deux derniers , en absence de l'impression d'une lumièi directe ou vive, la pupille , en se dilatant fortement, met à découvert les partii de la circonférence de la lentille qui sont encore transparentes , et qui perme tent aux rayons lumineux de pénétrer jusqu'à la réline. Dans ce cas , il n'e pas rare que, lors même que le malade se trouve dans les conditions indiquée: il ne puisse apercevoir les objets que de côté.
Enfin , l'opacité du cristallin et de la capsule acquiert toute l'intensité doi elle est susceptible, et envahit toute la largeur de ces organes, Alois le malad perd totalement la faculté de distinguer les objets sous quelque jour qu'il 1( place. S'il fixe la flamme d'une bougie, il ne la distingue plus , ni l'auréoledoi elle lui semblait entourée dans les premières périodes de la maladie. H perço seulement la sensation d'une clarté plus ou moins forte , mais sans limites, doi il peut cependant, jusqu'à un certain point, apprécier la distance. Il reconna: aussi, à plus forte raison, s'il a les yeux tournés vers le jour ou vers l'obscu rite , à peu près comme on le fait dans l'état sain lorsque les paupières sor rapprochées.
A cette époque, lorsque l'on examine l'œil , on distingue facilement la cals racte à une tache d'un gris verdàtre ou blanchâtre ou brunâtre, quehiuefoi brillante et comme nacrée ou métallique, le plus souvent mate, plus ou moin uniforme Ar>{ située en arrière de la pupille. Celle-ci reste mobile pendant toul Ja durée iiFla maladie; c'est-à-dire que, quand l'œil est exposé à la lumière elle se rétrécit, lors même que le malade ne perçoit que confusément la pn |
CATARACTE
CATARACTE
sence du jour , et qu'elle se dilate au contraire dans l'obscurité : et l'on distingue sur son contour, surtout dans les yeux de couleur claire, un petit cercle noir formé , et par la petite circonférence de l'iris , dont la teinte foncée n'est pas visible dans l'état sain , et par l'ombre projetée par l'iris sur la surface blanchâtre de la cataracte.
La cataracte présente des différences, selon qu'elle est cristalline ou capsulaire, qu'elle afl'ecte Thunieur de Morgagni , ou qu'elle est mixte.
Signes de la cataracte lenticulaire. — La cataracte lenticulaireafTecte spécialementles vieillards ; elle commence par le centre du cristallin. Sa couleur est ordinairement d'un gris jaunâtre , plus foncé vers le centre que vers les bords, au début de la maladie. Elle n'offre jamais de nuages blanchâtres vers le point devenu primitivement opaque. Placée immédiatement derrière l'iris, elle est cependant séparée par un intervalle manifeste de la pupille, dont les mouvemens restent parfaitement libres ; l'ombre projetée sur elle par le rebord[pupil-
iaire , apparaît sous la forme d'un cercie noirâtre. En général, lorsque sa cousur est foncée , gris noirâtre, gris sale, ou gris verdàtre , le cristallin est dur t compacte dans les points qui ont perdu leur tiansparence. La maladie fait lies progrès très lents, du centre à la circonférence, de telle sorte que , lors même que l'opacité est très-apparente pour le chirurgien , même placé à une pertaine distance du malade, celui-ci conserve cependant encore long temps la faculté de voir les petits objets et de lire des caractères très-fins ; il perd celle faculté beaucoup plus vile quand la cataracte est de couleur gris clair et blanchâtre, lors même qu'elle paraît encore n'occuper que le centre du cristallin.
Signes de la cataracte capsulaire ou membraneuse. — La cataracte capsulaire ju membraneuse pure, c'est-à-dire bornée exclusivement à la capsule, est issez rare , et ce n'est guère , suivant la remarque de M. Ph. de Walther , que :hez les jeunes gens qu'on la rencontre. Le plus souvent l'opacité du cristallin s'ait de près celle de la capsule.
Quoi qu'il en soit , voici à quels signes on la reconnaît : elle débute rarement )ar le centre , plus souvent on la remarque d'abord vers le bord de la pupillcf pù elle n'affecte du reste aucune disposition constante. Sa couleur est toujours rès-claire , et point uniforme ; elle se présente sous l'aspect de taches d'un )lanc mat ou nacré , ou de stries brillantes d'un aspect analogue à celui du )lanc de baleine. M. Weller pense que, tant que l'opacité est partielle , elle ist bornée à la capsule, et qu'au contraire, la cataracte est capsulo lenticulaiie lès que toute la face antérieure de la capsule paraît envahie, Peu après, la ijpsule augmente d'épaisseur , au point d'empêcher souvent les mouvemens de 'iris, qu'elle pousse même quelquefois en avant, après avoir rempli toute la hambre postérieure de l'oeil. Il suit delà que la mobilité delà pupille e.st eaucoup moindre dans ce cas que dans pelui de cataracte lenticulaire; que ombre projetée par le bord de la pupille n'existe pas, puisqu'il n'y a pas d'inervalle entre la pupille et la surface antérieure de la cataracte; et qu'enfin, [immobilité dans laquelle la pupille est maintenue par la pression qu'éprouve 'iris, ne lui permettant pas de se dilater dans l'obscurité, les malades perdent |eaucoup plus tôt la faculté de voir, et sont bientôt réduits à ne pouvoir plus ]ue distinguer la lumière d'avec les ténèbres. Les Allemands ont admis trois variétés de cataractes membraneuses, qu'ils nt appelées cataracte cap iulaire antérieure , quand elle a son siège dans la loitié antérieure de la capsule ; capsulaire postérieure , quand elle occupe la loitié postérieure de la membrane ; et enfin, cataracte capsulaire parfaite, uand la totalité de la membrane est envahie. Mais il est fjcilede se convaincre, ar la description qu'ils donnent de ces diverses variétés , qu'il n'est aucun gne qui puisse faire reconnaître la cataracte capsulaire antérieure d'avec la aaracte capsulaire complète. La description que je viens de donner s'applique sactement à l'une comme à l'autre , et je n'essaierai pas en conséquence de !S distinguer; j'ajouterai seulement, qu'à l'opacité du segment antérieur de 1 1 ipsule cristalline, se rattache une variété que l'on a nommée cataracte arAo- '.scente , cataracte dendroide , et d'après Richter, cataracte choroïdale. Dans elle-ci , soit que le reste de la capsule ait conservé sa transparence , soit, ce ui est beaucoup plus fréquent , qu'elle soit opaque , on voit se former derrière i pupille une arborisation composée de jignes d'un brun plus ou mpins foncé. Me Pellier attribuait à des prolongemens de la choroïde, que Beer regard;iit pmme une sorte d'impression ou de dépôt du tapetum de l'uyée; tandis que autres pensent que ces lignes ne sont autre chose que les vaisseaux sanguins e la capsule dilatés par l'inflammation. Quoi qu'il en soit , s'il est impossible de distinguer l'opacité bornée au feuillet atèrieur de la capsule de celle qui s'étend à la totalité de celte membrane ; 1 peut, au contraire, distinguer facilement de celle-ci l'opacité bornée au sèment postérieur. Dans celte dernière, en effet, le trouble est profond , l'opacité fre une apparence concave ; elle est inégale ; mais ne présente jamais de ries ni de taches d'un blanc mat ; elle reflette les objets à la manière des mi- >irs concaves. La pupille conserve toute sa mobilité , comme dans le cas de itaracte cristalline. Cette variété est assez rare ; cependant je l'ai observée îux fois revêtue de ses caractères les moins équivoques.
Signes de la cataracte de Morgagni, ou cataracte laiteuse. Elle est rare. Sa luse la plus ordinaire est l'impression de quelque agent chimique sur l'oeil : (mme, par exemple, celle de vapeurs d'acides .ninéraux concentrés. Elle liste fort rarement à l'état simple , parce que le cristallin ne tarde pas à de- :nir opaque, et à se dissoudre dans l'humeur de Morgagni , et que d'une autre kt l'opacité envahit quelquefois la capsule cristalline. Lorsque cettu capsule conservé sa transparence, on reconnaît la cataracte laiteuse à sa couleur d'un - jlanc de lait. Cette couleur n'est point uniforme; elle se présente au contraire eïrière la pupille sous forme de nuages qui se déplacent quand on fait quel-
DlCT. DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.
ques frictions sur le globe de l'œil, ou quand cet organe exécute rapidement quelques mouvemens un peu étendus , et sont toujours disposés de telle façon , que les parties les plus opaques se portent en bas , vers le point le plus déclive de la chambre postérieure de l'œil. Quelquefois les parties opaques et celles qui sont transparentes forment deux couches bien distinctes , dont celle qui est plus épaisse occupe la partie inférieure; mais , en exerçant quelques frictions sur le globe oculaire , on rend pour quelque temps la teinte uniforme.
Dans cette espèce qui est assez volumineuse, la chambre postérieure est presque effacée, et l'iris peu mobile. Cependant quand les malades gardent le repos pendant assez de temps pour que les parties les plus opaques se déposent au bas de la cavité de la capsule , ils peuvent assez bien distinguer la lumière de l'obscurité. De même dans quelques cas, ils aperçoivent certains objets ; niais dès qu'ils font exécuter aux yeux quelques mouvemens violcns et brusques , leur vue se trouble complètement.
Signes de la cataracte mixte ou capsulo-leiiticulaire. — Celle-ci est plus commune que la précédente, elle succède souvent à la cataracte capsulaire. Sa couleur est claire, mêlée de blanc nacré et de blanc de craie. Ces deux nuances sont quelquefois disposées par couches; de telle sorte que la première est toujours supérieure à la seconde. Elles ne se mélangent pendant les mouvemens de l'œil ni par l'effet des frictions exercées sur cet organe. Cette cataracte est la plus volumineuse de toutes , et non seulement elle ne laisse point entre elle et l'iris un intervalle à la faveur duquel l'ombre de la pupille puisse se projeter sur elle , mais elle pousse l'iris en avant et lui fait faire une saillie plus ou moins considérable dans la chambre antérieure de l'œil. Aussi la pupille reste immobile , même sous l'influence de la belladonne, et la vision est à peu près complètement éteinte.
Les oculistes allemands en ont distingué jusqu'à six variétés.
Dans la première, des végétations de la membrane ou des dépôts donnent à la cataracte des aspects différens, qui lui ont valu les épilhètes latines de marmorea, Jcnestrala, stellata, punctata , centralis , dimidiata , selon qu'elle présente l'aspect du marbre , qu'elle est ponctuée , qu'elle occupe le centre de la pupille , etc.
La seconde variété est formée par la cataracte capsulo-lenticulaire cystique. Celle-ci est mobile , et se rapproche plus ou moins de l'iris , selon que la tête est penchée en avant ou en arrière ; quelquefois même pendant les mouvemens de l'œil elle éprouve des oscillations plus ou moins rapides qui lui ont fait donner les noms de cataracte tremblante ( iremula ), ou flottante (natatilis ). Elle est d'un blanc de neige; sa mobilité tient à la destruction des adhérences qui unissent la capsule aux parties voisines, mais on ignore la cause intérieure, et le mécanisme de cette destruction.
La troisième variété est la cataracte capsulo-lenticulaire conique on pyramidale. Celle-ci, caractérisée par une espèce de végétation conique, blanche et brillante, qui naît par sa base de la face antérieure de la capsule, se prolonge à travers la pupille , adhère aux bords de cette ouverture , et la rend irrégulière et immobile.
Elle est toujours le résyltat d'une inflammation violente du globe oculaire. La sensation produite par la présence de la lumière est toujours très-faible.
La quatrième variété est formée par la cataracte capsulo-lenticulaire sèche ou silicjueuse. Elle consiste dans le racornissement et la dessiccation du cristallin et de sa capsule. Chez les très-jeunes enfans, où elle est plus fréquente que chez les adultes, elle est d'un gris-clair, petite, bien séparée de l'iris, dont les mouvemens sont parfaitement libres, et la vue est ordinairement en partie conservée. Chez les adultes , elle est d'un blanc plus éclatant , parsemée de blanc sale et jaunâtre; elle paraît applatie , mais plus large que chez l'enfant. Le malade ne conserve que la faculté de distinguer la lumière d'avec les ténèbres.
La cinquième variété est formée par la cataracte capsulo-lenticulaire trabéculaire ou barrée. Caractérisée par une barre droite, épaisse , transversale , verticale ou oblique , d'un blanc plus mat et plus brillant que le reste , et qui , attachée par les deux extrémités à la circonférence de la pupille, la rétrécit et la rend irrcgulière, anguleuse et immobile. Quelquefois en même temps le globe de l'œil a perdu de son volume , et est comme atrophié. La sensation de la lumière est faible ou nulle.
Enfin , la sixième variété , qui est fort rare, est la cataracte capsulo-lenticulaire purulente ( citm bursd icharem continente ).
Elle affecte spécialement les sujets d'une constitution débile et cachectique. On la reconnaît à sa couleur jaune foncée. Quoiqu'elle remplisse la chambre postérieure ,qui est effacée , elle est peu saillante , et ne pousse par conséquent pas l'iris en avant. Cependant les mouvemens de la pupille sont très-lonts. La perception de la lumière est très-faible. Schiferli et Travers ont rencontré des cas où celte matière purulente , qui paraît constituer la cataracte , était d'une très-grande fétidité.
Si l'on considère avec attention les caractères assignés à ces diverses variétés de cataractes , on se convaincra aisément qu'ils ne sont pas toujours faciles à saisir; mais la plupart de ces distinctions sont plus propres à faire voir jusqu'où peut aller l'exactitude des observations , qu'utiles dans la pratique; et ce qu'il importe vraiment de déterminer, parce que le jugement que l'on porte peut influer sur le mode de traitement ou sur le pronostic, c'est si la cataracte est cristalline ou capsulaire, dure ou molle.
Or, d'après ce que j'ai dit plus haut, une cataracte qui est de couleur sombre et uniforme, ou diminuant uniformément du centre à la circonférence, éloignée de la pupille, et qui permet au malade de voir les objets de côté, lorsque l'œil egt soustrait à l'inQuence de la lumière , est cristalliiîe et de consistance ferme. Une cataracte de couleur claire et inégale, est capsulaire, et quelquefois encore
CATARACTE
assez résistante , quant à la capsule ; mais souvent inoUe quant au cristallin. Enfin, une cataracte présentant les caractères que j'ai assignes à la cataracte laiteuse, est nécessairement très-molle. Toutefois, il faut dire que ces caractères peuvent souvent tromper , que telle cataracte que l'on a jugée ferme est très-molle , tandis que telle autre que l'on a jugée molle est au contraire fort résistante, et que c'est même parmi les cataractes de couleur non uniforme que Ton rencontre les variétés dures auxquelles on a donné les noms de cataractes pierreuses ou plâtreuses.
Diagnostic. — Béera désigné sous le nom impropre de cataractes Jausscs certaines affections qui ne sont point des cataractes , puisqu'elles n'affectent ni le cristallin , ni sa capsule , ni l'Iiumeur de Morgagni , mais qui , de même que la cataracte, s'opposent à l'arrivée au fond de l'œil des rayons lumineux qui ont traversé la chambre antérieure. Ainsi, quelquefois, après l'inflammation de 'iris , la pupille , sans être effacée , reste obstruée par une fausse membrane blanche et fibreuse qui la rend immobile , et que l'on pourrait confondre par sa couleur et son aspect avec la cataracte membraneuse , si elle n'avait pas été précédée d'une iridite , et si, placée sur un plan antérieur, elle n'adhérait pas manifestement à la pupille , qui est, en général , déformée. Béer a nommé cette affection cataracte fausse albumineuse.
Il appelle cataracte fausse purulente la masse inégale, floconneuse, de couleur plus ou moins analogue à celle du pus , qui reste , dans quelques cas , après l'absorption des parties les plus ténues du liquide de certains hypopyons, et qui , occupant la chambre postérieure de l'œil , envoie quelquefois à travers la pupille déformée et resserrée un plongeraent k la surface duquel elle adhère; ce qui ne peut avoir lieu sans que l'iris soit immobile , et sans que la faculté de percevoir la lumière soit considérablement diminuée ou abolie.
La cataracte que Beer appelle fausse sanguinolente est fort rare, et constituée par un caillot de sang qui peut se déposer dans la chambre postérieure , soit par suite d'une contusion , soit par suite d'une inflammation violente , terminée par suppuration. J'ajouterai que ce dépôt sanguin peut se former spontanément, sans contusion , et sans inflammation préalables'. J'ai vu dernièrement, dans le service que je dirige à l'Hôtel-Dieu, un malade chez lequel les deux chambres de l'œil , jusque là sain , se trouvèrent remplies tout à coup de sang pur et parfaitement reconnaissable à sa couleur d'un rouge vif.
Quoiqu'il en soit, lorsque l'épanchement est le résultat d'une contusion, pendant l'inflammation qui est la suite immédiate de l'accident, une partie du sang épanché est résorbée ; mais une autre partie reste dans la chambre postérieure , en caillots , et sous forme d'un tissu rougeàtre , traversé <le stries trèsfines d'un blanc d'argent. La pupille, rarement contractée, reste perméable aux rayons lumineux, mais déformée et anguleuse; la vue peut être en partie conservée , quoiqu'à un très-faible degré.
Lorsque l'épanchement sanguin s'est fait pendant le cours d'un hypopyon, après l'absorption du pus, on trouve derrière la pupille le caillot, se présentant sous l'apparence d'un corps opaque , dense , d'un blanc tie pus , parsemé de points bruns ou rougeâfres , et ayant la forme d'une grappe qui s'avance quelquefois jusque dans la chambre antérieure, à travers la pupille resserrée, anguleuse , immobile et imperméable aux rayons lumineux. Ces caractères ressemblent beaucoup à ceux qui ont été assignés à la cataracte fausse purulente; aussi Beer a-t-il le soin de dire que souvent on ne peut les distinguer l'une de l'autre qu'à l'aide d'une forte loupe.
Dans le cas d'épanchement sanguin que j'ai observé, la maladie n'a suivi ni l'une ni l'autre des deux marches indiquées. Il y a eu des douleurs assez vives, mais sans aucune autre symptôme inflammatoire, c'est-à-dire, sans larmoiement, sans accélération de la circulation, sans rougeur de la conjonctive : peu à peu le sang s'est résorbé; mais Tiris est restée comme ecchymosée dans sa partie inférieure , et la pupille , resserrée, inégale et fermée par une fausse membrane.
Pour peu que l'on réfléchisse aux signes attachés par Beer à ces différentes affections , il sera facile do voir que jamais on ne peut les confondre avec la cataracte, et que leur histoire se rattaolie à celle de l'iridite, des contusions de l'œil ou de I hypopyon.
On distingue facilement la cataracte confirmée de l'amaurose , lorsqu'elle conserve sa couleur ordinaire ; mais il n'est pas si facile de distinguer l'une de l'autre ces deux maladies, lorsque la cataracte est commençante, ou quand elle est de couleur brune très- foncée , et surfout tout-à-fait noire.
Toutefois, il est rare qu'un examen fait avec le soin convenable ne lève pas tous les doutes. Dans l'amaurose, en effet , l'espèce de trouble, que l'on aperçoit à travers la pupille , fo-me une couche concave, placée beaucoup plus en arrière que la cataracte , même capsulaire postérieure. Sa couleur est plutôt vei'dàtre ou rougeàtre que jaune , grise ou blanche , et l'intensité de cette coloration du fond de l œil , qui est toujours peu considérable , est lout-àfait hors de proportion avec l'afraiblisscment de la vue. Celle-ci, en efl'et , est quelquefois déjà complètement éteinte , (|ue l'on n'aperçoit encoie qu'un trouble léger à travers la pupille , ou même que le fond de l'œil paraît parfaitement hoir. A la vérité, il en est de même quand la cataracte est elle-même de couleur noire ou brune, et le diagnostic devient alors plus diflicile. Mais outre que cette espèce de cataracte est beaucoup plus rare que l'amaurose , et qu'il est aussi très-rare que le cristallin soit parfaitement noir, on pourra encore, en interrogeant avec soin lu sensibilité de l'œil, et en s'aidant des signes comraémoratifs , parvenir à un diagnostic exact Dans Tauiaurose , en effet, la pupille est ordinairement immobile et presque toujours dilatée et irrépulière, de telle sorte qu'elle devient anguleuse ou qu'elle s'allonge, suivant «on diamètre transversal ou vertical, à la manière de celle de certains animaux :
CATARACTE
sa petite circonférence ne projette point d'ombre sur le fond ; et lorsque cetlej j
maladie est à son début, les corps en ignition paraissent entourés d'une aréole > ^
irisée , et non blanchâtre ; la vue , avant de s'éteindre complètement , éprouve '
des alternatives d'un état meilleur et d'un état pire; la netteté de la vision | 4
n'est en rien influencée par le plus ou le moins d'intensité de la lumière, ni \ par la position relative des objets par rapport à l'axe des rayons visuels. Les
circonstances contraires accompagnent la cataracte ; et, en supposant qu'elles i
ne soient point assez évidentes pour trancher la question, elles font au moins (
naitre des doutes qui suffisent pour autoriser à pratiquer l'opération. Pellier, j
Wenzel , Coze , ont opéré dans ces circonstances, et le succès a couronne! ( leui's efforts.
La cataracte peut être compliquée de diverses affections qu'il est utile de I connaître pour établir le prognostic et pour se déterminer dans le choix du mode de traitenient à employer.
Les taies, les cicatiices de la cornée transparente, l'ophlhalmie et ses suites,
le ptérygion, les adhérences de l'iris à la cornée transparente , l'atrophie de ! '
l'œil , riiydrophthalmie , etc., sont toujours faciles à distinguer au premier^ 1
coup d'œil , parce que ces diverses affections ne sont en rien modifiées parla j | présence de la cataracte. I
D'autres complications ont des caractères que la cataracte rend moins évi» (
dens, et méritent par conséquent de nous arrêter un moment. I
L'adhérence de l'iris à la capsule cristalhne , facile à reconnaître , païi exemple, quand elle existe seule , parce que la vision continue de se faire en' même temps que la pupille est irrégulière , peut laisser quelques doutes quand elle complique une cataracte. On sait que le caractère principal de celle a<lhérence est l'irrégularité de la pupille, quand elle est partielle , tous les points i de la circonférence de cette ouverture continuant à se mouvoir à l'exclusion de celui qui est adhérent, ou son immobilité, lorsque l'adhérence s'étend à toute sa circonférence. Et comme la cataracte s'oppose à la vision , la diminution de la vue jointe à l'irrégularité de la pupille, cfui se rencontrent égale- ■ ment dans Vamaurose , rendent quelquefois le diagnostic obscur. Cependant,! lors mèuie que les adhérences sont étendues, le malade conserve la faculté dei distinguer la lumière d'avec les ténèbres : d'ailleurs la diminution de la vue est proportionnée avec l'intensité et le volume de la cataracte. 11 n'y a guère que dans les cas où celle-ci est très-ancienne que le malade est tout-à-fait privé de ( la faculté de reconnaître la présence du jour; mais alors il y a presque toujours , amaurose par suite du long espace de temps qui s'est écoulé depuis que la rétine
n'a été iuipressionnée par les rayons lumineux. Enfin , les adhérences de l'irij i
sont toujours le résultat d'ophlhalmies plus ou moins opiniâtres; et très-' ii
souvent celles-ci ont eu pour résultat l'opacité du corps vitré ou des autres «
parties voisines, et rendraient la vision impossible, lors même que l'on opé- |i
rerait la cataracte. s
La complication de la cataracte avec la dissolution de l'humeur vitrée n'esln lil
pas fort rare , et il est assez utile de la reconnaître. I 1
On y parvient facilement , quand la maladie est fort avancée , parce qu'alors i
la cataracte et l'iris se portent alternativement en arrière ou en avant, selon it
que la tète est penchée vers l'un ou l'autre de ces sens, qu'elles éprouvent uni il
ballottement , un mouvement d'oscillation marqué d'avant en arrière pendant s
les mouvemens brusques du globe oculaire; et qu'enfin l'œil, dans cette i
maladie, est presque toujours ramolli et atrophié. Mais quand elle n'est pas j
très-avancée , on ne peut reconnaître ou soupçonner la dissolution du corps a
vitré qu'à la diminution du volume et de la consistance du globe oculaire, et à |
quelques légers mouvemens d'oscillation de l'iris dans les circonstances indi- 1 il
quées ci-dessus. Il faut ajouter que, dans celte affection , quel qu'en soit lî 1 11
degré, la sclérotique est bleuâtre , et la perception delà lumière très-faible. 1 lu
La complication de la cataracte avec le glaucome est fort rare, puisque cette ip
dernière maladie est peu commune. Je ne l'ai jamais observée. Voici, suivant i||
Beer, à quels signes on peut la reconnaître facilement. I «
La cataracte est d'une couleur vert d'eau ; elle est très-grande , et proémine m a
à travers la pupille jusque près de la cornée. La couleur de l'iris est altérée, îi
comme à la suite de l'iritis. La pupille, dilatée, est complètement immobile, il s
anguleuse vers les angles de l'œil. Le malade n'a aucun sentiment delà lumière, i
lorsqu'on le met en face du jour; mais il aperçoit de temps à autre des points :il
lumineux fugaces et imaginaires. Cet état est accompagné de développement de 1
vaisseaux variqueux sur le globe de l'œil , et précédé par des céphalalgies fré- . ^
quentes , violentes et opiniâtres. -
Une complication beaucoup plus commune que celle dont il vient d'être
question est l'amaurose; elle est quelquefois fort difllcile à reconnaître avant \\
l'opération. D'autres fois, au contraire, les caractères en sont tellement pro- 1
noncés qu'il ne peut y avoir aucun doute. C'est ainsi que , quand la pupille est ,
extrêmement dilatée et immobile, et que le malade n'aperçoit aucune diffé- < •
rence lorsqu'on l expose à une lumière vive ou quand on le plonge dans l'obscit- 1 1
rite, il n'est pas difficile de prononcer qu'il e.\isle une amaurose en même ,
temps qu'une cataracte; mais dans quelques circonstances , la pupille est régu- | lière et a conservé toute la force et l'étendue de ses mouvemens ; et comme certaines cataractes très-épaisses anéantissent presque totalemeut la faculté
de reconnaître la présence de la lumière, il en résulte que dans ce cas le ,
diagnostic présente de grandes difficultés. Cependant quand la cataracte est ;
évidemment lenticulaire, et que cependant la vision est complètement éteinte, >
on doit croire qu'il existe une amaurose, lors même que les mouvemens de ]
l'iris sont conservés. Il ne faut pas oublier d'ailleurs que les signes comme- (
moratifs peuvent cire d'un grand secours pour asseoir le diaguoslic. Une \
circonstance peut, suivant la remarque de Beer , le rendre assez facile ; c'est j
CATARACTE
CATARACTE
quand l'œil opposé à celui qui parait affecté d'araaurose et de cataracte, est ui-même exempt de cataracte , mais frappé d'amaurose. Alors on ne peut guère conserver de doutes.
Quand aux complications qui influent sur toute l'économie du sujet, elles sont, comme plusieurs (les complications locales, si faciles à reconnaître à leurs caractères ordinaires, que ce serait sortir du sujet que de les décrire ici en particulier; telles sont les scrophules, la syphilis, le scorbut , etc. Ces diverses affections ne sont en rien modifiées par la cataracte , mais elles ont une grande influence sur l'issue de la maladie, et surtout des opëi'ations que Ton pratique pour y remédier ; et sous ce double rapport , il n'est rien moins qu'indifférent d'en constater l'existence chez un sujet cataracte.
Prognostic. — On a vu des cataractes se dissiper spontanément. Les cataractes congcniales , dans lesquelles on trouve presque toujours le cristallin dissous, offrent en quelque sorte les indices d'un travail d'absorption destiné à faire disparaître l'obstacle qui s'oppose au passage des rayons lumineux. Quelqueifois ce travail s'achève , et la vue s'e'Iablit quelque temps après la naissance; mais le plus souvent il reste incomplet , et se borne à produire quelques points Jucides qui permettent au malade de distinguer assez pour pouvoir se conduire. Chez les adultes , ces cas se présentent surtout , suivant la remarque de Ware , |Bur des sujets dont les cataractes dépendent de causes purement externes , pomme, par exemple , ime contusion, etc. Quelques auteurs ont aussi vu des icafaractes disparaître sous l'influence de certains traitemens que j'indiquerai, buelquefois enfin , la cataracte se déplace tout d'un coup , soit pour passer (dans la chambre antérieure , où elle détermine des accidens inflammatoires
ui en nécessitent quelquefois l'extraction, soit en se renversant du côté du orps vitré; alors les malades recouvrent spontanément la vue. M. Boyer cite n cas remarquable de ce genre dans son ouvrage. Enfin , chez quelques sujets , a maladie après être arrivée à un certain degré , qui n'est point encore assez onsidéi'able pour s'opposer tout-à-fait à la vision , reste stationnaire ; mais , le ilus ordinairement , la cataracte continue de faire des progrès, et la vue ne leut être rétablie qu'a l'aide d'une opération chirurgicale. Wenzel, Beer, et la ilupart des oculistes et des chirurgiens, pensent même que les autres moyens le guérir ne méritent aucune confiance.
Mais, pour que l'opération réussisse, il est nécessaire que la maladie elle lalade présentent certaines conditions sans lesquelles le succès est douteux , u même ne doit pas être espéré.
La première des conditions que doit offrir la maladie est d'être simple , est-à-dire exempte de toute espèce de complications locales ou générales. On assurera aussi que la faculté de distinguer parfaitement la lumière d'avec les nèbres est complètement conservée , parce que cette épreuve est beaucoup lus probante pour constater la sensibilité de la rétine, que l'examen de la conactilité de l'iris, qui peut avoir conserve toute son énergie , quoique l'oeil )it affecté d'amaurose.
On doit s'attendre à des accidens inflammatoires plus ou moins formidables, ules les fois qu'il existe quelques-unes des complications locales dont il a été iiestion; telles, par exemple , que l'ophlhalmie chronique, l'inflammation bord libre des paupières , l'engorgement variqueux des vaisseaux de la connctive , etc.; que le malade est très-sujet h des congestions inflammatoires ou nguines vers les yeux ou vers la tête ; que surtout , un œil déjà opéré a été truit par l'inflaramalion ; que la cataracte est adhcrente dans une grande endue à la face postérieure de l'iris.
Quand il y a photophobie , on ne doit attendre aucun succès de l'opération ; il faut également s'abstenir d'opérer quand l'œil cataracté est en même temps laurotique , atrophié , ou hydropique , ou affecté de dissolution de Thumeur Iree, de glaucome, ou de taies larges et étendues situées vis-à-vis de pupille.
Il faut aussi, pour que l'opération présente quelques chances de succès , que maladie soit arrivée à son point de maturité, et qu'elle ne soit al trop ente ni trop ancienne.
ne cataracte est mûre, quand l'affaiblissement de la vue est poussé au int de ne plus permettre au malade que de distinguer la lumière d'avec les cbres. Avant cette époque , c'est-à-dire tant que l'œil peut encore être de elque utilité au malade , il serait imprudent et contraire aux pi éceptes de Irt d'opérer; parce que l'opération n'étant pas toujours suivie de succès , et |ssant, quand elle ne réussit pas, le malade complètement aveugle , il en Suite que l'on ne doit la tenter que quand celui-ci n'a plus rien à perdre. Lors même que la cataracte paraît mûre, il convient encore de ne pas trop «hâter, surtout lorsqu'elle s'est développée rapidement; parce que , cette Sjpadie étant souvent le résultat d'une inflammation , il est convenable que cjle-ci soit tout-à-fait éteinte au moment où l'on opère : car, sans cela , l'irrit|ion de l'opération réveillerait ou ranimerait infailliblement l inflaramation Ijjfonde qui aurait présidé à la formation de la cataracte , et lui donnerait 8 ez de force pour compromettre la transparence de l'œil. Mais , s'il est utile de ne pas trop se hâter, il faut aussi ne pas trop différer : 4 un trop long espace de temps fait perdre à la rétine l'aptitude \ ctre impresstanée par les rayons lumineux; et l'opération faite alors n'a aucun résultat wntageux.
'ai dit que quelques circonstances attachées au malade lui-même, rendent »|si plus ou moins favorables les suites de l'opération.
|1 faut qu'il soit sain d'ailleurs ; toutes les maladies dont il peut être affecté Hgissent sur les suites de l'opération , et peuvent les modifier, armi ces maladies , les plus influentes sont les complications générales k il a été parlé, telles que les scrophules , les syphilis , les inflammations et
la goutte. Ces dernières cependant n'ont pas toujours de mauvais effets. M. Travers a opéré trois goutteux chez lesquels l'opération a réussi.
La rougeur de la face, la couperose, l'habitude des crysipèles, une constitution débile et cacochyme, sont encore des chances défavorables au succès.
Mais il ne suffit pas que le malade soit bien portant ; il faut encore qu'il soit docile , pour bien comprendre l'utilité de toutes les précautions qu'on lui prescrit , et qui , toutes , sont de la plus haute importance pour le succès. Ceci nous conduit à examiner la question de savoir s'il faut opérer des enfans très-jeunes , affectés de cataracte congéniale.
La plupartdes anciens oculistes pensaient qu'il fallait attendre que les enfans eussent atteint l'âge de raison ; mais plusieurs oculistes modernes , Saunders , Gibson et quelques autres, ont fait observer qu'en remettant l'opération trop tard , on laissait la réline perdre sa sensibilité ; toutefois je pense qu'il n'est pas prudent de les opérer avant trois ou quatre ans.
Dans tous les cas, l'opération de la cataracte chez les enfans est ordinairement accompagnée de difficultés qui ne se présentent pas chez l'adulte , et qui tiennent à un mouvement convulsif du globe oculaire par lequel celui-ci est constamment agité d'un côté à l'autre, ou quelquefois de haut en bas ; et sous ce rapport le pronostic est plus défavorable.
La plupart des oculistes ont encore pensé que le pronostic , eu égard au succès de l'opération , devait être peu favorable lorsqu'il n'y a qu'un seul des yeux de cataracté , ou que du moins la cataracte est si peu avancée dans l'un des deux qu'il peut encore servir, tandis que celle du côté opposé est complètement mûre. Ils croient que l'inflammation résultant de l'opération peut affecter sympathiquement l'œil sain ou qui n'est que faiblement cataracté , et devenir assez violente pour rendre le malade tout-à-fait aveugle. Lorsqu'il y a cataracte des deux côtés , ils trouvent à attendre que toutes deux soient mûres l'avantage de ne soumettre qu'une seule fois le malade aux privations, aux fatigues et à l'ennui du traitement, puisque l'on peut opérer les deux yeux le même jour, tandis qu'en suivant l'autre méthode il doit nécessairement s'y soumettre deux fois; et lorsqu'un seul œil est cataracté, l'autre étant parfaitement sain, comme, par exemple, quand la cataracte est accidentelle , ils pensent qu'il faut s'abstenir d'opérer, parce que cet œil peut suffire, et que d'autre part , outre l'inconvénient indiqué d'exposer le malade à devenir aveugle , les deux yeux ne pouvant pas, après l'opération , être de foyers égaux, on court le risque de revoir presque toujoui-s la difformité produite par la tache blanche de la cataracte, remplacée par un strabisme incurable.
Ces craintes me semblent exagérées. J'ai vu plusieurs fois M. Dupuytren opérer de jeunes personnes d'une cataracte de naissance ou accidentelle bornée à un œil , et l'opération n'être point suivie de strabisme , circonstance qui devrait nécessairement détourner de pratiquer l'opération si elle était constante, puisque dans ces cas on ne la demande que pour remédier à une difformité. J'ai vu aussi le même praticien opérer un seul des yeux affectés de cataracte, tandis que l'autre pouvait encore très-bien servir au malade. J'ai moi-même opéré plusieurs fois dans les mêmes circonstances, et je n'ai jamais vu l'inflammation mettre en danger l'œil non opéré.
La pratique de M. Dupuytren a au contraire mis hors de doute que lorsque les deux yeux étant affectés de cataractes mûres, on les opère tous deux le même jour, l'inflammation est plus violente que quand on n'en opère qu'un seul , et que presque toujours l'un des deux se chargeant de cette inflammation, est perdu , et sauve en quelque sorte l'autre à ses dépens, tandis que l'on peut les sauver plus facilement tous deux en les opérant successivement. Aussi est-il dans l'habitude, dans ces cas , de n'opérer d'abord que l'œil le plus anciennement affecté, et de ne procéder à la seconde opération qu'après que le malade est complètement guéri de la première. Cette pratique est aussi la mienne , et elle m'a toujours réussi. Il est donc également indiqué de la suivre lorsque la cataracte n'est mûre que d'un côté, puisqu'il faudrait toujours faire deux opérations à temps plus ou moins éloigné. On trouve dans cette conduite l'avanta-^e d'exposer moins à une vive inflammation , celui de ne pas retarder l'opération assez pour que la rétine de l'œil primitivement affecté se soit pas trop déshabituée de l'impression de la lumière , et enfin celui d'éviter au malade les ennuis d'ini état de cécité complète et la tristesse qui accompagne cet état, l'œil opéré d'abord pouvant être guéri et servir long-temps avant que le second ne puisse plus remplir ses usages.
Enfin une circonstance en présence de laquelle on ne doit se promettre qu'un succès incomplet de l'opération, c'est l'état de presbytie existant avant le développement des cataractes. Il est évident qu'en enlevant aux yeux leurs lentilles, cet état sera considérablement augmenté, et le plus souvent on n'y remédie qu'imparfaitement en faisant faire usage au malade des verres les plus convexes. Il reste presbyte presque toujours à un haut degré. Par une raison contraire la myopie est une circonstance qui peut promettre du succès , et il n'est pas rare de voir des individus qui , myopes avant d'avoir été affectés de cataractes , n'ont plus besoin de se servir de lunettes après avoir été opérés de cette maladie.
Traitement. — On a opposé à la cataracte des médicamens internes, des topiques et des opérations , et l'on a rapporté des exemples de succès de ces divers moyens; mais ces exemples sont fort rares. Suivant Richter ils ne se sont présentés que dans des cas de cataractes capsulaires commençantes ; Wenzel avance positivement qu'on n a jamais guéri sans opération une cataracte ancienne et complète. Tous les praticiens sont de son avis. Quoi qu'il en soit, il est utile de savoir que les cataractes commençantes peuvent être guéries, quoique très-rarement, sans opération.
Çette donnée a été mise dernièrement à profit par M. Gondret . qui non-
CATARACTE. ( 5G0
seulement a vu disparaître des cataractes coinmençantes , mais encore des cataractes confirmées.
Il est donc indiqué de cliercher à détruire par un autre mode de traitement les opacités du cristallin , et surtout celles de sa capsulequi paraissent les moins rebelles, et qui probablement sont les seules que l'on ait vues rétrograder, avant de se décider à pratiquer une opération toujours chanceuse.
Beaucoup de moyens ont été rais en usage dans ce but. La ciguë, l'aconit, la bclladonne , la digitale , l'arnica , les mille-pieds , la pulsatille en poudre ou en extrait d«nit Gral'e et Benedict ont retiré des avantages , la poudre ou le suc de cloportes , que M. Demours a vus réussir; les préparations raercurielles , le calomelas en particulier, les substances anlimoniales , surtout le tartre stibié, administré comme émetique et à plusieurs reprises, ou en applications dissous dans l'eau de laurier-cerise, le sublimé corrosif dissous et employé de la même manière, tels sont les principaux de ces moyens. Himly et Loder ont aussi rapporté des exemples de guérison de cataractes capsulaires par le moyen du galvanisme, de réleclricité ou du magnétisme. Enfin dans ces derniers temps M. Gondret a fortement préconisé la cautérisation syncipitale , soit à l'aide du cuivre incandescent, soit à l'aide de la pommade ammoniacale.
De ces moyens quelques-uns sont narcotiques et caïmans , d'autres sont au contraire fortement excilans, d'autres sont révulsifs; la manière d'agir de quelques autres est inconnue.
Il est évident par conséquent que tous ne peuvent pas être employés indistinctement, et cependant, il faut le dire, on ne trouve dans les caractères fournis en général par la maladie , rien qui puisse aider à choisir tel ordre de moyens plutôt que tel autre; c'est presque toujours empiriquement qu'il faut traiter le mal. Cependant si l'affection parait dépendre d'une irritation chronique , il est évident que les révulsifs devront être préférés à tous les autres moyens; quand elle paraît dépendre d'une cause susceptible d'être détruite par un sentiment spécifique, il faut administrer ce traitement. C'est peut-être ainsi que les mercuriaux, les amers et les aniiscrofuleux ont réussi à détruire des opacités cristallines ou capsulaires commençantes. Mais dans quels cas les narcotiques et les excitans locaux devront-ils être employés, à quels signes reconnaîtra-t-on qu'il faut préférer les uns aux autres? Les auteurs nous laissent à cet égard dans une incertitude complète.
Quant à moi , c'est jusqu'à présent vainement que j'ai employé la plupart dp ces moyens pour combattre des cataractes même commençantes ; je l'ai toujours fait sans succès. Les seules que j'ai vues rétrograder sont des cataractes récentes dépendantes d'une contusion ou d'une plaie du globe de l'œil. Elles ont disparu sous l'influence du traitement applicable à la plaie ou à la contusion.
Quoi qu'il en soit, on pense généralement que lorsque la cataracte est due aux progrès de l'âge , il faut s'abstenir de l'emploi d'aucun de ces moyens.
Il résulte de ce qui précède que dans la plupart des cas il faut recourir à l'opération.
Pour que celle-ci réussisse, le chirurgien doit considérer , lo l'état géuér:\l de la santé du malade; 2° celui de l'atmosphère.
De l'examen de l'état général de la santé du malade résultera la détermination des préparations qu'il est nécessaire de lui faire subir, et qui consistent surtout à combattre et à faire disparaître par les moyens appropriés toutes les affections qui peuvent compliquer la maladie comme cause ou comme effet : co n'est qu'après l'avoir réduit à son plus grand état de simplicité possible que l'on doit se décider à pratiquer l'opération. Il est d'ailleurs digne de remarque qu'en procédant de celte manière, c'est-ardire en détruisant quelque maladie à laquelle la cataracte peut être liée , on peut à la rigueur guérir celle-ci et rendre l'opération inutile.
De l'examen de l'état atmosphérique résultera le choix de l'époque à laquelle on fera l'opération. Les saisons froides et humides sont peu favorables au succès , parce que ce sont celles pendant lesquelles il règne habituellement des ophthalmies. La tin du printemps et l'été sont les époques de l'année les plus favorables. On ne doit se décider à opérer dans d'autres circonstances, c'esl-adire quand on n'a pu détruire toutes les complications, ou dans l'hiver, qu'avec peu d'espoir de réussir.
La maladie étant ramenée à l'état de simplicité dont elle est susceptible , et l'époque où l'on doit opérer étant déterminée , il faut faire subir au malade les préparations immédiates.
Elles sont fort simples , et consistent à saigner le malade s'il est très-fort et plétoriquc , à lui administrer un léger laxatif l'avant-veille de l'opération, afin de débarrasser son canal intestinal des matières que lo repos absolu dans le(|uel il doit rester pendant quelque temps, y ferait séjourner et rendr;iit irritantes, à le tenir h la diète ou au moins à un régime ténu, la veille de l'opt ralion , et enfin à lui instiller lesoirde ce jour une ou deux gouttes tie solution très-concentrée d'extrait de belladonne entre les paupières, afin de dilater fortement la |)upille et de mettre la cataracte tout entière à découvert si ou se propose de l'abaisser, ou de faciliter son passage à travers la pupille, si an se propose de l'extraire. Quelques personnes sont dans l'habitude de faire a|ipliquer à la nuque un vésicatoire, soit la veille de l'opération, soit quelques jours avant. Quand on met le vésicatoire la yeille , il arrive que la fluxion qu'il détermine se fait précisément au moment où celle que provoque l'opération s'établit, et que celle-ci s'en trouve presque toujours augmentée. C'est pour éviter cet inconvénient, bien plus marqué encore quand , ainsi que quelques personnes en donnent le conseil et l'exemple, on apjiliquc l'cxuloire queli)iies instans après avoir opéré, que l'on a conseillé de ne faire l'opération quequaiul l'cxuloire est établi , et la flu.\ion qu'il détermine complètement calmép; rpais
CATARACTE
alors son action révulsive étant en grande partie éteinte au moment où i'iuflammation se déclare dans l'œil , son utilité est au moins douteuse.
Enfin, le malade étant convenablement préparé, et l'époque où Vm juge convenable de faire l'opération arrêtée , il faut faire choix de la œétliode opératoire.
On peut opérer la cataracte par trois méthodes , qui sont l'abaissement en masse, l'extraction , et le broiement. Chacune de ces méthodes peut être exécutée suivant plusieurs procédés qui diffèrent par le choix des instrumens dont on fait usage , ou par la manière dont on s'y prend pour les exécuter.
Opération de la cataracte par abaissement. — La méthode de l'abaissement est la plus anciennement connue. Elle consiste à détourner le cristallin de l'axe des rayons visuels et à le placer dans la partie inférieure et externe du corps j};. vitré, où on l'abandonne à l'action des vaisseaux absorbans , après l'avoir ou simplement abaissé, ou après l'avoir renversé avant de le déprimer. L'instrument dont on se sert pour faire celte opération est une aiguille de forme trèsvariable.
Autrefois on se servait d'une aiguille droite, conique et déliée, en acier, en argent ou en or, que l'on vissait, au moment d'en faire usage, sur un manche à pans qui lui servait ensuite d'étui.
Aujourd'hui on ne se sert que d'aiguilles droites , terminées en fer de lance, ou d'aiguilles courbes plus ou moins aiguës et aplaties.
La plus usitée des aiguilles droites est celle de Beer. Cet instrument consisteiSi en une tige d'acier, conique, longue d'un pouce à dix-huit lignes, qui, diminuant graduellement de volume à partir du manche, se termine en s'aplatissant, et prend la forme d'un fer de lance rhomboïdal à pointe aiguë et à bords tranchans , d une ligne environ de longueur. Le manche de cet instrument est taillé à pans , et présente un point blanc correspondant à l'une des faces du fer de lance , afin que l'aiguille étant introduite dans l'œil , on puisse toujours savoir de quel côté ses plats se trouvent dirigés.
Parmi les aiguilles courbes, celles qui sont le plus usitées sont celles de MM. Hey , Scarpa et Dupuytren.
Le manche de toutes ces aiguilles est semblable; il a environ trois pouces ei demi de longueur, est octaèdre, et présente sur celle de ses faces qui correspond à la concavité de l'aiguille , un point de couleur différente de la sienne.
L'aiguille de M. Hey a environ un pouce de longueur; elle est couique;î son exirémité elle est aplatie dans l'espace d'environ un huitième de pouce est recourbée, et se termiiie par un tranchant semi-circulaire, affilé commi celui d'une la^ioette.
L'aiguille de M. Scarpa a une tige un peu plus longue que celle de M. Hey elle se termine en se recourbant par qne pointe fort aiguë , prismatique e triangulaire , dont les bords latéraux sont toutefois plus tranchans que l'arèti qui correspond à sa concavité.
Enfin, l'aiguille de M. Dupuytren présente la même courbure que celle d' M. Scarpa ; mais elle est dépourvue de l'arête qui se remarque du côté decellei ci , et elle est plus large ; de sorte qu'elle est aplatie et fort acérée,
Les aiguilles courbes dont il vient d'être parlé ont des avantages marque sur les aiguilles droites, et en particulier sur l'aiguille en fer de lance de Beet Celle-ci , en effet , par les angles tranchans dont ses bords latéraux sont coupés peut blesser l'iris pendant les mouvemens nécessaires pour opérer la dépres sion du cristallin , tandis que les aiguilles à bords convexes ou obliques n'oi frcnt pas cet inconvénient. Enfin , toutes ces aiguilles étant présentées oblique ment, soit au bord supérieur, soit à la face antérieure de la lentille , il e résulte que celles qui sont droites ne s'y a])pliquent que par un point de leU| surface, -et qu'elle peut facilement leur échapper, taudis que les aiguillf j courbes embrassant ce corps par leur concavité, elles ont plus de prise surli(( et le saisissent plus solidement. J L'aiguille courte et conique de M. Hey a, suivant cet auteur, plusieaij avantages marqués; moins longue de moitié que les aiguilles ordinaires, ell' permet h l'opérateur de juger avec plus de précision de combien elle a pénéll dans le globe oculaire , point important pour ne point dépasser l'axe de la pi, pille dans laquelle on doit l'engager pendant l'opération , et on peut en dirige la pointe avec plus de précision. C'est surtout quand la capsule du cristalli est opaque , de manière à masquer d'abord les mouvemens de l'aiguille, qu' est utile que celle-ci soit assez courte pour ne pas dépasser de beaucoup lalai geur du diamètre de l'œiL La forme conique delà tige de celte aiguille la fij mieux dans la plaie de la cornée, qu'elle remplit plus exactement , et l'en pêche de se porter contre les procès ciliaires pendant l'opération, comme ce arrive aux aiguilles en fer de lance, par exemple, et à toutes celles dont pointe fait une plaie trop large pour être exactement remplie par la tige. Cet forme d'aiguille évite d'autant mieux la lésion des procès ciliaires, qu'el prévient la sortie de l'humeur vitrée par la plaie, accident qui rend foujou ces replis membraneux plus flasques et fait qu'ils viennent se présenter à l'i. slrumenl. | L'aiguille de M. Scarpa pénètre ])ltis facilement dans le globe oculaire qi| celle de M. Hey; elley produit moins de délabrement ; elle saisit plus solideme le cristallin quand il est de consistance ferme ; mais elle le divise aussi plus f cilemeiil pour peu qu'il soit de consistance moindre; de sorte qu'il en res, souvent quelques parties qui , n'étant pas précisément molles, sont plus dif ciles h résorber.
L'aiguille de M. Dupuytren n'a pas cet inconvénient; elle pénètre facilenie dans l'œil comme celle de M. Scarpa , et comme son côté concave esl dépour d'arête , elle offre une surface plus large par laquelle le cristallin est mSe embrassé et ne court pas risque d'être coupé.
CATARICTE.
CATARACTE
Celte aiguille est celle dont on fait en France le plus généralement usage. La plupart des oculistes font asseoir le malade qu'ils vont opérer d'une catacle , soit sur un simple tabouret ainsi que le faisait Beer, soit, ainsi qu'on le atique eu Angleterre , sur un tabouret de musicien tournant sur une vis au jyen de laquelle on peut varier son degré dVlévation, soit sur une chaise à issier perpendiculaire et élevé , ce qui le soutient mieux; et ils s'approchent jne fenêtre, de manière k ce que le jour frappant obliquement sur l'œil, laire autant que possible l'opérateur sans être réfléchi par la cornée transrente. Un aide se place alors derrière le malade, passe sa main du coté opsé à celui qui va être opéré, c'est-à-dire sa main droite si c'est l'œil uche, etc., sous le menton de celui-ci, et lui appuie légèrement la tête contre poitrine ; tandis que sa main correspondante au côté sur lequel l'opération ctiÊ /''iie, se ])orte sur le front , de ce côté , et que son doigt indicateur , lité bre-rsut par le médius , s'engage au-dessous du bord libre de la paupière périeure qu'il relève et applique contre le rebord oibifaire , ayant soin que xtrémité de ses doigts ne compriment en aucune façon le globe oculaire , ais en approchent assez pour qu'au moindre mouvement que le malade serait nté de faire , il les rencontre en haut , en dehors et en dedans , et soit forcé ■ s'arrêter. L'opérateur est placé en face du malade , de telle sorte que la tête I celui-ci corresponde à sa poitrine, et que sa vue puisse en quelque sorte onger jusqu'au fontl de l'œil sur lequel il veut agir. 11 est , pour le plus sount , assis sur un tabouret élevé; et dans le plus grand nombre de cas , son ed correspondani à la main qui opère est placé sur un support qui lui permet appuyer le coude sur son genou, et donne à celte main un point d'appui lide. Plusieurs chirurgiens préfèrent se tenir debout : je pense aussi que dans tte position on jouit d'une plus grande liberté de mouvemens , mais on est ivé de l'avantage d'avoir la main aussi fermement appuyée. Quoi qu'il en it , avec le doigt indicateur et le médius de la main qui ne tient pas l'instruent , le chirurgien abaisse la paupière inférieure en la saisissant par son bord )re , et en l'appuyant contre le bord del'orbile , comme l'aide le fait pour la lupière supérieure. Alors les paupières sont convenablement écartées , et le obe de l'œil fixe. La plupart des chirurgiens rejettent aujourd'hui tous les struraens ou ophtJialmostats destinés à maintenir les paupières écartées et à fixer eil pendant l'opération de la cataracte , et préfèrent employer le moyen simple facile que je viens de décrire , parce (\ae modifiable en quelque sorle, selon les s, il est d'une application plus générale , et n'a pas , comme le spéculum , l'in- )nvénient de presser sur le globe ocidaire et de faciliter la sortie d'une poron de l'humeur vitrée si facile à provoquer à la suite de l'emploi de certaines élhodes.
Quelques oculistes , à l'imitaiion de Barlh , ne confient point à un aide le in de relever la paupière sujiérieure, mais ils l'clèvent eux-mêmes et fixent eil au moyen du pouce et de l'indicateur appliqués, le premier sur la pauère inférieure, et l'autre sur la supérieure.
Les dispositions préliminaires dont il vient d'être parlé, étant prises , on 'ocède à l'opération. Pour donner plus de précision aux mouvemens de l'infument, on doit le tenir comme une plume à écrire entre le pouce et les deux emiers doigts , tandis que les autres viennent prendre un point d'appui sur la immette correspondante. On prescrit au malade de regarder du côté de son :z ; et tandis qu'il exécute ce mouvement et rend ainsi la sclérotique du côté terne de l'œil apparente dans une plus grande étendue, on présente la linte de l'instrument à cette membrane, perpendiculairement à sa surface, à le ligne au-dessous du diamètre transversal de l'œil , pour éviter l'artère cilire longue qui marche à la hauteur de la partie moyenne du globe oculaire, à une ligne et demie ou deux lignes en arrière de son union avec la cornée, lur éviter les procès ciliaires, qui font saillie en arrière du niveau de la face istérieure de l'iris.
Lorsque l'on se sert d'une aiguille droite , on la présente à plat , c'est-à-dire m des bords eu avant et l'autre en arrière, à la sclérotique, dans le point diqué, et avec l'attention de diriger la pointe de l'instruraenl perpendicuirement à l'épaisseur de cette membrane , comme il a été dit; et les doigts li la tiennent étant fléchis , on fait alors pénétrer l'instrument par un mouveent d'extension des doigts jusqu'à ce que tout le fer de lance ait traversé ces embranes.
Quand on fait usage d'une aiguille courbe, on la tient de la même manière, est-à-dire comme une plume. La plupart des auteurs recommandent de diger le manche de cet instrument vers la tempe du malade , la face convexe de lame en avant , la face concave en arrière , etses boids, l'un en haut et l'autre 1 bas , de manière à présenter sa pointe perpendiculairement à la cornée , et de r faire pénétrer en ramenant successivement le manche en avant, afin d'éviter s difficultés qui résulteraient de la forme courbe de cette pointe. Mais il est 'ident qu'eu présentant l'instrument de cette manière , c'est-à-dire un bord en mt et l'autre en bas, on court beaucoup plus de risque de blesser soit les vaisaux, soit les nerfs ciliaires , qu'en le présentant à plat , c'est-a-dire dans une rection qui lui permette de passer facilement entre ces parties sans les léser, bur cela, il suflît de diriger le manche vers le menton du malade , la face conîxe de l'aiguille étant tournée en haut , et de la faire pénétrer, en faisant déire à l'extrémité du manche un arc de cercle de bas en haut. Pour donner jW de fixité à l'instrument, ou peut appuyer sur sa tige vis-à-vis le doigt iédius de la main qui le tient, l'indicateur de la main opposée. Alors on se irt du médius et de l'annulaire de cette main pour abaisser la paupière; c'est e cette manière que je procède toujours, et j'y trouve beaucoup plus de certiule pour» l'opération.
j Quoi qu'il en soit, une fois que l'instrument , droit ou courbe, a traversé les
DiCT. DE MÉDECIHE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.
membranes de l'œil , on le dirige non pas directement en avant, vers la pupille, entre les procès ciliaires et le cristallin , ainsi que le veulent quelques-uns , car on évite alors difficilement de traverser le cristallin , ce qui gêne ensuite pour la manœuvre opératoire , ou on blesse les procès ciliaires ; mais on le pousse de bas en haut et de dehors en dedans, jusqu'à ce que le jilat ou la concavité de la lame soient arrivés à la partie supérieure de la lentille, ce dont on juge par la profondeur à laquelle il a pénétré. Alors on incline le manche en arrière en lui faisant exécuter un mouvement d'arc de cercle de bas en haut, par lequel la même face de l'instrument, correspondant toujours au ci'istaliin , devient cependant postérieure , tandis que celui de ces bords qui était en avant regarde en bas. On cherche par de légers mouvemens à décoller la partie supérieure de la lentille d'avec l'iris à laquelle correspond ou le plat ou la face convexe de l'instrument , et que l'on ne risque pas de léser, et l'on fait parvenir l'aiguille jusqu'au niveau de la pupille, à travers laquelle on l'aperçoit distinctement. Il faut alors s'assurer (jue le feuillet antérieur de la capsule cristalline est déchiré. Quand la cataracte est capsulaire , on ne peut avoir aucun doute à cet égard , si l'on aperçoit nettement l'aiguille à travers la pupille; mais quand elle est cristalline , celte membrane peut rester parfaitement transparente et laisser apercevoir nettement l'aiguille , et comme elle devient opaque après l'opération , il eu résulte une cataracte secondaire que l'on aurait évitée si on l'eût détruite en opérant. Pour cela l'aiguille étant arrivée au point indiqué, on la pousse doucement, comme pour la faire passer dans la chambre antérieure à travers la pupille : si l'on n'éprouve pas de résistance, c'est une preuve que le feuillet antérieur de la capsule cristalline est déchiré; si l'on en éprouve, ce feuillet est resté intact; il faut alors communiquera l'aiguille de légers mouvemens de rotation, qui lui permettent de le saisir et de le déchirer; dans ce cas, une aiguille courbe a de grands avantages sur l'aiguille droite. Cela fait, ou reporte l'aiguille à la partie supérieure du cristallin , de manière que son plat ou sa concavité appuie sur le rebord tie cet organe; alors, ramenant le manche de l'aiguille en haut et un peu en avant , on déprime la cataracte que l'on porte à la partie inférieure et externe du globe de l'œil; on l'y maintient dans cette situation pendant environ une minute , après quoi on dégage l'aiguille par de légers mouvemens de rotation, et on la retire en faisant exécuter à son manche des mouvemens inverses à ceux qu'il a suivis lors de l'introduction. Si cependant quelque partie de cataracte ou quelque lambeau de membrane ci istalline opaque n'avait pas suivi la masse, il faudrait, avant de retirer l'aiguille de l'œil et après l'avoir dégagée du cristallin déprimé , les aller saisir paur les abaisser, ou tout au moins les diviser, pour qu'ensuite ils puissent être absorbés avec facilité.
Plusieurs oculistes, au lieu d'abaisser simplement le cristallin, ainsi qu'il vient d'être dit, en pratiquent le renversement, ou, comme on le dit, la j'eclinaison , AÛn d'éviter que, en cas qu'il remonte , il ne vienne boucher toute la pupille à laquelle il ne peut plus correspondre que par un de ses bords. Pour cela, il suffit , lorsque l'aiguille est parvenue pour la première fois au niveau de la pupille, et qu'elle a déchiré le feuillet antérieur de la capsule cristalline , de la remonter légèrement , afin d'attaquer la face antérieure du cristallin un peu au -dessus de sa partie moyenne , et de porter obliquement le manche de l'instrument en haut et en dedans. Par ce mouvement, le cristallin est non-seulcincnt porté en bas et en dehors, mais encore renversé.
Un précepte de la plus haute importance à observer dans fous les mouvemens imprimés à l'aiguille , afin d'éviter qu'elle ne contonde et ne déchire les parties délicates de l'œil, est de ne jamais la faire mouvoir en masse, mais bien comme un levier du premier genre dont l'appui se trouve à la plaie de la sclérotique. Trois choses sont encore trés-uliles à observer pendant l'opération pour en assurer le succès. Il faut avoir grand soin d'entrainer avec le cristallin la plus grande partie de la capsule cristalline, ce que l'on obtient par la manœuvre indiquée; car, sans celte précaution, il se formerait presque inévitablement une cataracte membraneuse secondaire , qui néo^ssitcrait une nouvelle opération ayant pour objet de la diviser et d'en abaisser les fragmens dans le corps vitré , et de les disséminer dans les deux chambres de l'œil.
Il faut encore, ainsi qu'il a été dit, avant de retirer l'aiguille, maintenir le cristallin renversé ou abaissé pendant assez de temps pour permettre au corps vitré de se reporter en avant de ce corps , et de s'opposer, par conséquent , à sa réascension.
Enfin, il faut toujours , pour prévenir encore cette réascension , détruire , par de légères tractions exercées sur le cristallin au moyen de l'aiguille, les adhérences qui peuvent exister au devant et en arrière entre la cataracte de l'iris ou le corps vitré. Il est facile de juger que la cataracte est unie par quelques adhérences à l'iris , parce que , à mesure qu'on la déprime , on voit cette membrane la suivre et la pupille se déformer. Il faut procéder avec lenteur, mais ne cesser d'abaisser le cristallin que quand l'iris a repris sa place, et la pupille sa forme régulière. 11 est, au contraire, à peu près impossible de juger quand la cataracte adhère au corps vitré. Ces adhérences sont en effet trop faibles pour que la main puisse percevoir leur résistance, et l'œil ne peut les apercevoir ; il faut donc se borner à exécuter les légères tractions dont il vient d'être parlé , et s'arrêter dès que l'on croit qu'elles ont été suffisantes.
L'abaissement de la cataracte est sujet à quelques accidens qui . survenant pendant qu'on l'exécute, peuvent entraver la marche de l'opération.
11 arrive quelquefois , par exemple, que la cataracte étant laiteuse , l'humeur de Morgagni, troublée, se répi^nd dans la chambre antérieure, au moment où l'on incise la capsule, avec tant d'abondance, que celte cavité s'en trouve remplie, et que le chirurgien ne peut plus distinguer ni la pupille, ni la
CATARACTE
CATARACTE
Tnarche de la pointe de l'aiguille. Sans doute, on peut alors, en se guidant d'après la connaissance anatomique des parties , faire exécuter à l'instrument les mouvemens par lescfuels on abaisse le cristallin après l'avoir ou non renversé ; mais il est fort difficile de dépi imer toutes les parties qui constituent la cataracte, et fort rare que l'on y parvienne; et d'ailleurs on court évidemment le risque de léser l'iris. Aussi la plupart des chirurgien prudens pensent-ils que l'on doit suspendre l'opération, et attendre, pour la recommencer, que l'humeur trouble soit résorbée et que la transparence de l'humeur aqueuse soit rétablie.
Pour avoir voulu, dans un cas semblable , continuer l'opération, il m'est arrivé un autre accident , qui arrive quelquefois aussi lors même que le cristallin est dur et compacte. Je veu.x parler du passage de ce corps à travers la pupille dans la chambre antérieure de l'ccil. Cet accident a lieu lorsque la pupille étant très-ddalée, on appuie du plat de l'aiguille sur le bord supérieur de la lentille, de manière à diriger son bord inférieur légcremcnt en avant; si alors on continue d'appuyer sur l'instrument, le cristallin glisse obliquement en avant à travers la pupille, et il passe dans la chambre antérieure. Dans le cas où cet accident m'est arrivé , je ne m'en suis aperçu que quinze jours après l'opération ; la présence du cristallin dans la chambre antérieure avait déjà provoqué une inflammation assez forte pour qu'il fut impossible de recourir à une opération quelconque afin de l'extraire; et je fus obligé de m'en tenir a l'emploi des moyens propres à combattre la phlogose et à activer la résorption du corps étranger; les symptômes inflammatoires devinrent chroniques ; mais ils persistèrent avec assez de violence pour empêcher de recourir à d'autres moyens; ce ne fut qu'au bout d'un an à peu près que, la lentille 'étant complètement absorbée, ils disparurent complètement, et la malade, contre mon attente, recouvra la vue. Lorsque le passage du cristallin, pendant l'opération , a lieu dans d'autres circonstances , on s'en aperçoit siir-lcchamp, puisque l'humeur aqueuse a conserve' sa transparence ; et il faut alors imiter la conduite que M. Dupuytren et quelques autres oculistes ont tenue en pareille circonstance, passer sur-le-champ la pointe de l'aiguille d'arrière en avant à travers la pupille, venir piquer le cristallin dans la chambre antérieure, et le ramener à travers l'ouverture pupillaire à la partie externe et inférieure du corps vitré.
Opération de la cataracte par exlraclion. — La méthode d'opérer la cataracte par extraction consiste à inciser la cornée transparente et à faire sortir par la plaie le cristallin et sa membrane, après leur avoir fait franchir la pupille.
Albucasis, trompé par les idées fausses que l'on s'était fjilcs de la cataracte, avait pensé que l'on pourrait l'extraire au moyen d'une aiguille creuse, avec laquelle on opérerait la succion. Il y a loin de là à l'opération par extraction , ■ telle qu'où l'entend aujourd'hui ; cependant c'est là, suivant quelques auteurs, la première trace de cette méthode opératoire : il parait pourtant que les anciens la connaissaient mieux. Quoi qu'il en soit , c'est, suivant S. Cooper , Freytag qui, parmi les modernes, l'a tentée le premier, vers la liu ihi 17e siècle. Mais ce sont Saint- Yves , Daviel , J. L. Petit, et surtout Wenzel , qui l'ont adoptée et répandue au point que pendant quelque temps elle a été employée presque exclusivement, et que maintenant encore elle compte presque un nombre égal de partisans que l'abaissement.
Cette opération nécessitant une immobililé de l'œil beaucoup plus complète que l'abaissement, c'est plus spécialement pour fixer l'organe pendant que l'on pratique l'incision de la cornée, que l'on a inventé cette multitude d'instrumens nommés ophllmlinoslats. Quelques-uns ne sont autre chose qu'un crochet mousse avec lequel on tient la paupière supérieure relevée ; mais le plus grand nombre consiste en une sorte d'anneau elliptique que l'on interpose entre les paupières et l'œil qui fait saillie à travers leur ouverture. Chaque oculiste a presque son ophllial nostal ou specuLuin particulier ; mais quelques-uns tl'entre eux et tous les chirurgiens préfèi ent faire maintenir l'œil comme il a été indiqué à l'occasion de l'opération par la méthode par abaissement.
Quant aux instrumens à l'aide desquels on pratique l'opération , ils sont de diverses sortes. On la divise en général en trois temps , (|ui sont : 1» l'incision de la cornée ; 2^ l'incision île la capsule; 3° et enfin l'extraction du cristallin et de sa lentille. 11 y a des instrumens pour chacun de ces temps.
Les instrumens qui servent à inciser la cornée transparente sont ou des couteaux de petites dimensions auxquels on a donné le nom généial de ciiratolonie , ou des instrumens plus compliqués.
On a donné aux coutean.x des formes très- variées ; mais les plus usités, ceu.x qui sont restes dans la pratique, sont celui de "Wenzel, celui de Richler et celui de Béer. Tous ces auteurs ont eu pour but de faire à la cornée une section facile, et de donner h leur instrument une forme telle que, jusqu'à ce que la section de la cornée fût achevée, la lame remplit assez complètement la plaie pour s'opposer à l'écoulement de l'humeur aqueuse.
Le couteau de "Wenzel a la forme d'une lame de lancette à grain d'orge; seulement il est un peu plus long et un peu moins large. Il dilfcrc encore de la lancelle en ce que son bord inférieur est seul tranchant dans toute sa longueur , le supérieur ne l'étant que près de sa pointe , ilans un si.xième seulement de son étendue.
Le couteau de Ricliter a une lame pyramidale. Les deux bords en sont droits. Le supérieur ou celui qui correspond au dos de l'instrument est horizontal et tranchant seulement dans un sixième (environ de son étendue, près de ta pointe. L'inférieur est obii(|uc et tranchant dans toute sa longueur : il résulte de cMc disposition respective des deux bords que la lame va en s'élar- .'issant rapidement et successivement depuis sa pointe jusqu'à son talon , et
que, outre qu'elle est plus propre que celle du couteau de "Wenzel à remplir' la plaie et à prévenir l'écoulement de l'humeur aqueuse , elle achève aussi; plus facilement et plus nettement la section de la cornée.
Le couteau de Beer a en général la même forme que celui de Richter. La lame seulement est plus courte, et convexe sur ses deux faces, le dos, traiiJ chant près de la pointe, est arrondi en arrière. Tous ces instrumens sontj montés sur un manche de quatre pouces environ de longueur.
Quel que soit celui dont on ait fait choix , voici la manière de s'en servir
Le malade et le chirurgien étant placés comme pour l'abaissement, et l'oeit étant fixé et les paupières écartées de la même manière, le chirurgien tient le couteau comme une plume à écrire , le pouce et le doigt indicateur opposés l'un à l'autre sur le manche près de sa réunion avec la lame, la pulpe du doigt médius soutenant l'instrument plus près de la base de celle-ci. Le couteau est tenu tr.aisversalement , le manche en dehors, la pointe ded:ins , le tranchant en bas ; les deu.x derniers doigts prennent un point d'appui près de la pommette correspondante, les trois premiers sont légèrement fléchis; alors le chirurgien présente la pointe du couteau perpendiculairement à la surface de la cornée , c'est-à-dire le manche étant poi té en avant , à un quart de ligne de son union avec la sclérotique, à une demi-ligne au-dessus du diamètre transversal de l'œil, et le fait pénétrer par l'extension des doigts, jusqu'à ce qu'elle soit parvenue dans la chambre antérieure, ce dont on s'as-^ sure et par la vue et par le défaut de résistance que l'on éprouve. Alors le; manche de l'instrument est ramené vers la tempe du malade , jusqu'à ce quej le couteau ait une direction parfaitement parallèle au plan de la face antd4 rieure de l'iris au-devant duquel sa lame doit passer sans le toucher, et de telle sorte que la pointe de celle-ci menace la partie de la cornée diamétrale' inent opposée à celle où la ponction a été faite; cela fait on le pousse avec j assez de lenteur pour être sûr de n'en point changer la direction , mais cependant aussi vite que possible, jusqu'à ce cjue sa pointe soit arrivée au point de la cornée diamétralement opposé à celui d'immersion; puis inclinant le. manche un peu en arrière, on perce la cornée de dedans en dehors, autant | que possible perpendiculairement à son épaisseur , et l'on continue de pousseti | le couteau par un mouvement égal, en en portant toujours le manche CE arrière, jusqu'à ce que, ]>ar l'effet de sa progression et de l'introduction d( i parties de plus eu plus larges, la plaie d'entrée se trouve confondue avec; j celle de sortie en une seule incision demi -circulaire , par laquelle toute Is; I demi-circonférence inférieure de la cornée transparente se trouve détachéf à un quart de ligne de son insertion de la sclérotique.
Il est important, pour terminer convenablement ce premier temps de l'opération, de n'imprimer à l'instrument aucune secousse, et d'éviter d'appuyei d'arrière en avant avec le plat de la lame sur la cornée non encore complètement divisée: de cette manière, en effet, la section s'achève sans difiicultt et sans résistance ; tandis que si l'on presse sur la cornée , l'instrument marchti avec plus de peine, il porte l'œil en dedans , la section s'opère beaucoup lao'm. nettement, et la pointe du couteau rencontrant le nez avant que le preraieii 1 temps de l'opération soit achevé , vient presque toujours le piquer et se briseï' I contre lui. Pour éviter cet accident, on est obligé de ramener l'œil à sa di j lection avant d'achever la section de la cornée et pendant qu'elle est traversée' i d'outre en outre par l'instrument; mais on n'y parvient pas toujours sans qiu i l'humeur aqueuse s'échappe, ou tout au moins sans occasioncr par la longueuii ] même de l'opération une irritation plus vive, et par conséquent sans exposer * l'organe à une inflammation consécutive plus considérable. \
Il faut éviter avec autant de soin de presser du côté de l'iris, car outre le:l| inconvéniens qui viennent d'être signales et qui se reproduisent ici, on voitdij II plus alors cette membrane molle et flasque déprimée par le plat de la lameij ^ se replier sur les franchans qu'elle déborde, et devenir très dlflicile à éviterM
Un autre accident qui arrive lorsque l'on appuie l'instrument sur la corntM ( ou sur l'iris , c'est qu'il se forme entre la lame et la lèvre de la plaie, ui ! vide par lequel s'échappe une plus ou moins grande quantité d'humeur aqueuse l La sortie de celte humeur peut encore dépendre de ce que l'instrument ( même dirigé convenablement, ne remplit plus exactement la plaie, soit qui; : la lame mal construite s'amincisse ou devienne plus étroite au lieu d'augmentei; j graduellement de largeur et d'épaisseur , soit que , dans un mouvement pei | méthodique, elle ait été retirée plus ou moins de la plaie, au lieu d'ayoi:. | été poussée d'une manière uniforme et continue. Dans tous ces cas la cornéi | et l'iris deviennent flasques , il est plus difllcile de couper la première net temcnt, et d'éviter de blesser la seconde qui vient se porter sur l'instrumem ( et enveloppe ses tranchans , ou même sa pointe, si cette dernière n'a pal ; encore traversé toute la chambre anféiieure. <
Lorsque la section de ce lambeau est près de se terminer, l'aide abandonn. | la paupière supérieure et le chirurgien l'inférieure, afin de cesser d'excrce j sur le globe oculaire une compression quelconque , ou de lui prêter un poin; . d'appui sur lequel il pourrait venir se heurt, r au moment où, la section clan' ; achevée, les muscles lui impriment presque involontairement un raouvcmen ' i plus ou moins brusque. Si l'on négligeait ce précepte , on pourrait voir non ! seulement le cristallin , mais encore une part-e plus on moins considérable d l'humeur vitrée être projetés au dehors.
Pour que l'incision de la cornée soit bien faite, il faut qu'elle ait détaché 1 moitié de la circonlérence de l'iris , et que le lambeau soit parfaitement demi circulaire, et coupé le moins possible en biseau.
On peut avec avantage changer la direction de l'incision. Quand on la fa tout-;i-fait transversale comme dans le procédé que je viens de décrire , arrive souvent que le bord de la paupière inférieure s'engage dans la plaie c
CATARACTE
CATARACTE
oulevant le lambeau de la cornée , ce qui ne peut se faire sans qu'une nflammation très-violente en soit la suite. Il vaut donc mieux, à l'imitation le Wenzcl, la faire oblique pour avoir un lambeau oblique aussi; et pour ela il suffît de piquer en dehors la cornée à une ligne ou deux au-dessus du iiamètre transversal de l'œil , et de faire sortir en dedans, la pointe du cératoome à la mêuie distance au-dessous de l'extremilé interne de ce diamètre.
Ou a aussi, toujours pour éviter l'inconvénient dont il s'agit, dirigé l'in- ;ision directement en haut, de manière à détacher la demi circonférence upérieure de la cornée. J'ai vu, il y a vingt ans, M. Dupuytren opérer de ette manière, à laquelle il a bientôt renoncé. Elle est cependant encore adopée par plusieurs oculistes, et notamment par M. Jaeger.
Tous les inslrumens plus compliqués qu'on a proposés pour pratiquer la ection de la cornée ont pour but de faciliter ce premier temps de l'opé- ■ation, qui demande beaucoup de dextérité et d'habitude. Les principaux sont ;eux de Guérin et de Dumont, et celui de Jaeger.
Les instrumens de Guérin et de Dumont se composent tous deux d'un anleau dans lequel est reçue la cornée transparente, et qui tient à une boite Uongée contenant une butterie destinée à faire mouvoir une lame qui passe apidement au devant de l'anneau , et détache en un instant presque indivisijle la demi-circonférence de la cornée. Une bascule placée à l'extérieur de la Joîte, et sur laquelle appuie le pouce, sert à faire partir la détente qui meut a lame quand l'instrument a été armé. La seule différence importante qu'il y lit entre ces instrumens est que, dans celui de Guérin , la boite fait un angle Iroit avec l'anneau qui sert d'ophthalmostat , et que la lame fait de même un mgle droit avec sa tige , de sorte que quand l'anneau est appiiqué à l'œil , le :orp3 de l'instrument se dirige vers l'opérateur situé devant le malade; tandis (ue dans celui de Dumont , l'anneau et la boite sont dans une direction paalièie.
Ces deux instrumens ont, ainsi que déj'a je l'ai dit , incontestablement l'avanage de faire la section de la cornée d'une manière extrêmement prompte , de orte qu'elle se trouve achevée avant que l'œil ait eu le temps de faire aucun Douvement , que l'humeur aqueuse ait pu s"échapper, et que l'iris soit venu e présenter au tranchant de l'instrument ; on peut d'ailleurs, en variant la randeur des anneaux , les accommoder aux dimensions variables de la cornée. Cependant , ils agissent de la même manière dans tous les cas, et ne peuvent pas , omme l'instrument dirigé par une main exercée , subir telle modification qui erait nécessitée par une circonstance particulière; il faut avoir une certaine labitude pour calculer juste le degré de pression qu'ils doivent exercer sur la ornée , et pour ne pas faire varier celte pression au moment où le pouce de a main qui tient et fixe l'instrument appuie sur la détente : or , on sent que' e moindre dérangement peut avoir des conséquences très-fàcheuses , car si a pression diminue, on ne détachera de la cornée qu'un lambeau trop étroit, u même on se bornera à en labourer la surface; et si elle se trouve augmenée , la lame pourra attaquer l'iris , ce qui toutefois me parait di/ilcile. Mais , n admettant que cette membrane soit respectée, une pression trop forte xercée sur le globe oculaire , après que la section de la cornée est achevée, >eut faire vider brusquement ce globe, et conduire par conséquent à la cécité, înfîn , lorsmême que l'instrument est convenablement tenu , par cela même que on action est très-brusque , la surprise qu'en éprouve le malade ne peut-elle las déterminer une contraction spasmodique des muscles de l'œil et des paulières , et l'évacuation partielle ou totale de ses humeurs? Outre ces inconéniens, ces instrumens en présentent un autre qui résulte du peu de sûreté de eur action. J'ai vu celui de Guérin, après avoir percé la cornée de part en art, rester suspendu à la partie antérieure du globe de l'œil, parce qu'il "avait pas achevé la section de cette membrane. Tous deux sont d'ailleurs L'un prix assez élevé et d'un entretien difficile. Toutes ces raisons doivent en aire abandonner l'usage.
L'instrument de M. Jaeger est d'une construction et d'un mécanisme beau- ;oup plus simples , et son action est aussi plus sûre. C'est un cératotome ordilaire, construit sur les proportions de celui de Beer, et sur la lame duquel est ppliquée une seconde lame un peu plus petite , mais de forme analogue , et Qobilc. Appliquées l'une à l'autre , ces deux lames n'ofl'rent guère plus d'épaiseur que la lame unique de l'instrument ordinaire. La face par laquelle elles e touchent mutuellement est plane, ce qui leur permet de glisser l'une sur autre; leur autre face est convexe d'un bord à l'autre, la lame mobile glisse ur l'autre de sa base vers sa pointe au moyen d'un mécanisme tout-à-fait anaogue h celui des canifs dits à coulisse. La manière de se servir de cet ustrument est facile à saisir. Quand on a traversé de part en part la cornée, )n cesse de pousser le manche, on le tient immobile , et l'on achève la section :n faisant mouvoir seulement la lame mobile. L'œil fixé par la première , sur aquelle il y a ici peu d'inconvénient à appuyer comme pour soulever la corlee, ne peut se mouvoir en dedans, et comme la lame mobile est placée au (levant de l'autre, elle ne court aucun risque de léser l'iris, que l'humeur liqueuse soit ou non écoulée au dehors. Cet instrument me paraît très-propre à juteindre le but de l'auteur ; mais il y a une très-grande difficulté à s'en profcurerqui soient bien faits. C'est de ce couteau que M. Jaeger fait usage pour Inciser la cornée par en haut.
! De tous ces instrumens , les cèratotomes simples sont ceux dont l'usage est le [plus répandu, et, parmi ceux-ci , celui de Richter est celui qui en France îooipte le plus de partisans.
j Quoi qu'il en soit , quel qye soit celui de ces instrumens dont on ait ait usage , il faut ne procéder au second temps de l'opération qu'après [uelques înstans nécessaires pour donner au malade le temps de se remettre un
peu de son émotion. Si l'on a le projet d'opérer les deux yeux en même temps , il faut même, après avoir pratiqué la section de la cornée d'un côté , la pratiquer ensuite sur l'autre œil avant d'aller plus loin sur celui qui a d'abord été attaqué. Cette conduite est nécessaire , parce que la section de la cornée étant ce qu'il y a de plus difiicile à pratiquer et de plus pénible à supporter pour le malade, il pourrait arriver que , si on achevait complètement l'opération sur un œil avant de la commencer sur l'autre, au moment où l'on pratiquerait l'incision de la cornée sur le second, le premier s'évacuât tout-àfait, rien ne retenant plus le corps vitré. Lors, au contraire, que les deux cornées sont incisées, il importe très-peu d'achever l'opération d'un côté plutôt que de l'autre, et c'est pour cela qu'on la termine sur le second avant d'en revenir au premier, afin de ne pas se reporter si souvent et inutilement de l iin à l'autre.
Lors donc nue n'opérant qu'un œil on a laissé reposer le malade , ou lorsque, opérant les deux, on a achevé la section des deux cornées, il faut procéder au second temps de l'opération , c'est-à-dire à l'incision de la capsule cristalline.
On a imaginé aussi pour cela plusieurs instrumens. Daviei se servait d'une aiguille droite terminée en fer de lance ; Lafaye a imaginé un instrument compliqué, qu'il a appelé lijstotome , et qui est construit tout-à-fait sur le modèle du pharj'ugotôme , et n'en difl'ère que par ses dimensions beaucoup plus petites ; Beer se sert aussi d'une espèce de lancette; d'autres emploient l'aiguille à cataracte ordinaire. Mais le plus grand nombre juge tous ces instrumens inutiles, et se sert seulement du couteau avec lequel on a incisé la cornée. Quoi qu'il en soit, l'aide ayant de nouveau relevé la paupière supérieure, comme lors de 1 incision de la cornée, et le chirurgien ayant abaissé l'inférieure, celui-ci engage au-dessous du lambeau de la cornée le dos de l'instrument, fait pénétrer la pointe par la pupille jusqu'au feuillet antérieur de la capsule cristalline , et divise cette membrane par un léger mouvement de haut en bas, en prenant le soin que le tranchant ne blesse ni la circonférence de la pupille ni les lèvres de l'incision de la cornée transparente. Cela fait, il retire l'instrument avec précaution. Beer, avec l'instrument dont il a été j)arlé , faisait au segment antérieur de la capsule, plusieurs incisions verticales, de manière à réduire ce segment en petits lambeaux carres qui étaient entraînés avec la cataracte , ou qui , privés de communication avec les autres parties , étaient incapables de se réunir pour former une cataracte secondaire.
'Wenzel et quelques autres opérateurs confondent ce temps de l'opération avec le premier; c'est-à dire qu'après avoir plongé le couteau dans la chambre antérieure de l'œil pour faire l'incision de la cornée, ils iiiclinent en arrière la pointe du couteau parvenu à la moitié de son trajet, lai fout traverser la pupille, incisent la capsule cristalline ; après quoi, ramenant la pointe du couteau dans la chambre antérieure, et rendant à sa lame la direction parallèle au plan de la face antérieure de l'iris , ils achèvent ia section de la cornée. '
Le troisième temps est celui pendant lequel on procède à l'extraction du cristallin. Assez souvent, quand l'incision de la cornée et celle de la capsule sont assez larges , et quand la pupille est fort dilatée , le cristallin s'échappe de lui même lorsque la cataracte est libre d'adhésion. Mais le plus ordinairement on est obligé de provoquer sa sortie. Pour cela , on applique le manche de l'instrument, ou mieux le pouce de l'une des mains sur la paupière supérieure, sans presser dessus , et seulement pour soutenir et fixer le globe de l'œil • ensuite on porte l'extrémité du doigt indicateur de l'autre main sur la paupière inférieure sur laquelle on appuie doucement , comme si l'on voulait l'enfoncer entre le globe oculaire et la base de l'orbite; on augmente peu h peu la pression jusqu'à ce qu'un peu plus de la moitié du cristallin , qui s'avance lentement et ayant son bord inférieur tourné un peu en avant, ait dépassé la pupille ; alors on diminue la pression graduellement jusqu'à ce que ce corps soit tout-à-fait sorti , ou au moins arrêté entre les lèvres de la plaie de la cornée d'où on le retire en le piquant avec la pointe du couteau.
L'extraction de la cataracte offre quelquefois des difficultés qui peu'/ent tenir à plusieurs causes.
Dans quelques cas c'est la contraction de la pupille qui s'oppose à la sortie du cristallin. Il faut alors placer le malade dans l'obscurité, afin que la pupille se dilate , comme cela a lieu dans l'absence de la lumière. Si ce moyen ne réussit pas , on peut presser légèrement sur l'œil avec le pouce appliqué sur la paupière supérieure, de telle sorte qu'il appuie à travers ce voile mombraneu.x précisément au niveau de la réunion de la cornée avec la sclérotique. Par l'effet de la pression exercée en ce lieu , le bord supérieur du cristallin est porté un peu en arrière , son bord inférieur en avant et eu bas , et tout le corps de la lentille éprouve un mouvement de bascule qui le dirige en bas et en avant vers la pupille qu'il dilate, et à travers laquelle il passe alors. Enfin , si ce moyen ne sufiisait pas il faudrait attendre, pour terminer l'opération , que l'on ait pu dilater convenablement la pupille, en instillant entre les paupières quelques gouttes de solution très-concentrée d'extrait de belladone. Ce genre d'obstacle est fort rare , surtout lorsque l'on a eu le soin de dilater préalablement la pupille au moyen de la solution dont" il vient d'être parlé. Mais quelquefois la pupille est convenablement dilatée, et cependant le cristallin ne sort pas. Cela tient ordinairement à ce que la capsule n'est pas suffisamment incisée , ou à ce que, quoique incisée assez largement, elle retient cependant ■ le cristallin. Comme il est difficile de savoir à laquelle de ces deu;i causes fient la difficulté que l'on éprouve, il faut toujours , dans ce cas, commencer par inciser de nouveau la capsule cristalline, et ce n'est que lors({ue cela n'a pas suffi qu'il faut se déterminer à détacher le cristallin à l'aide des instrumens imaginés dans ce but. On peut se servir pour cela ou d'une petite curette imaginée par Daviel, ou d'un petit crochet invente par Wenzel , et perfectionné
CATARACTE
CATARACtÊ.
par M. Demours , et qui ressemble assez bien à Tiustrument de même nom dont on se sert pour broder.
Quelquefois robstacle à la sortie de la cataracte provient d'adhérences établies entre la membrane cristalline et l'iris. Cet obstacle est difficile à lever; on y parvient cependant en introduisant par la pupille une aiguille courbe et tranchante sur ses bords, h l'aide de laquelle on coupe les brides qui s'opposent à l'achèvement de l'opération ; mais souvent alors on blesse les procès ciliaires , et une iridile plus ou moins grave est la suite de cette manœuvre.
Si la cataracte difficile à extraire était solide ou incrustée de phosphate calcaire , on pourrait se servir avec avantage des pinces h double crochet imaginées par M. Maunoir pour pratiquer la pupille artificielle , afin de saisir le cristallin par sa circonférence après l'avoir renversé , et l'amener au dehors.
Quelquefois la difficulté que l'on éprouve à extraire la cataracte provient d'un état particulier de diflluence du corps vitré , qui se porte au devant du cristallin aussitôt que l'on exerce quelque pression sur l'œil , et sortirait tout entier avant que le cristallin parût au dehors.
Cet accident tient souvent aussi à ce que l'instrument porté à travers la pupille pour inciser la capsule cristalline, a pénétré trop profondément, et divisé non-seulement le feuillet antérieur de cette membrane . mais encore avec le cristallin lui-même , son feuillet postérieur et la membrane hylaoïde : ce qu'il faut toujours éviter. Quoiqu'il en soit , lorsque l'on s'aperçoit que l'humeur vitrée se présente et que le cristallin reste en place , il faut cesser les pressions ; et alors, comme dans un des cas précédens , chercher à extraire ce corps à l'aide des pinces ou du crochet. Si Ton ne peut parvenir à le saisir, et que les tentatives faites pour l'extraire n'aient d'autre résultat que de l'enfoncer de plus en plus dans le corps vitré , il faut sans balancer introduire par la pupille une aiguille courbe et plate , et le déprimer en le portant à la partie externe et inférieure du globe oculaire derrière l'iris, en l'abandonnant comme dans l'abaissement à l'action des vaisseaux absorbans.
Dans quelques cas, ce n'est pas le cristallin que l'on a de la difficulté à extraire, il sort au contraire avec facilité ; mais il laisse après lui soit une humeur trouble et laiteuse , soit quelques débris de sa propre substance, soit quelques lambeaux de membrane cristalline opaque , qui constituent ce que les oculistes ont nommé les accompagneiiiens de la cataracte. Il faut les extraire. L'humeur trouble et les débris de la substance du cristallin sont assez facilement entraînés soit par les injections d'eau tiède poussée avec précaution et douceur, à l'aide d'une petite seringue faite exprès, soit à l'aide de la curette. Les lambeaux de membrane sont plus difficiles à saisir. Pour obvier à cet inconvénient , quelques oculistes anciens, lorsqu'ils s'apercevaient de l'opacité de la capsule cristalline , incisaient circulairement cette membrane au moyen d'une aiguille courbe tranchante , et après en avoir détaché un disque correspondant à l'ouverture de la pupille , ils procédaient à l'extraction. Il est beaucoup plus facile , et tout aussi sur , de saisir avec une pince fine les lambeaux de membrane cristalline restés en place après l'extraction du cristallin , et de les attirer au dehors en rompant leur adhérence. Que si ces adhérences paraissent trop solides, il faut, au lieu de fatiguer les parties par des tractions peu ménagées , et qui pourraient provoquer la déchirure ou le décollement de l'iris , les retrancher avec des ciseaux faits exprès , coudés , boutonnés et trèsfins , et qui sont très-propres à cet usage.
Le même instrument servirait encore à donner à l'incision de la cornée les dimensions suffisantes, si l'on s'apercevait qu'elle fût trop petite pour permettre à la cataracte de sortir avec facilité. Quelques acc^/e/zi peuvent se manifester pendant l'opération de la cataracte par extraction.
La sortie de l'humeur' vitrée est un des plus fréquens. J'ai déjà dit qu'elle peut dépendre ou d'une altération de ce corps qui est devenu trop diffluent , ou de ce que l'instrument destiné à inciser la capsule cristalline ayant été porté trop profondément, a entamé la membrane hyaloicle : et j'ai indiqué ce qu'il fallait faire dans ces deux cas. Mais cet accident dépend aussi , et beaucoup plus fréquemment , de la manière vicieuse tlont l'œil est maintenu , ou de la manièredonl ons'y prend pour solliciter la sortie du cristallin. En effet, on le voit survenir lorsque , au moment où la section de la cornée s'achève , l'aide ou l'opérateur presse trop fortement sur le globe de l'œil pour le fixer , ou lorsque la section de la capsule étant faite , on dirige mal les pressions destinées à ébranler le cristallin et à le diriger au dehors ; c'est-à-dire quand on n'a pas le soin de les diminuer au moment où le corps a à moitié franchi la pupille, et de les cesser tout-à-fait au moment où il se présente entre les lèvres de la plaie de la cornée. On voit alors le corps vitré s'échapper brusquement au dehors avec le cristallin , ou môme sans lui. Enfin , nous avons vu que l'emploi dus instruracns mécaniques de Guéiin et de Dumont pourrait bien le provoquer dans quelques cas , à cause de la surprise qui résulte pour l'œil de leur action brusque et instantanée. On ne peut que prévenir cet acident en évitant les cavises qui peuvent y donner lieu et que je viens de faire connaître ; mais quand il est arrivé, il est irrémédiable. Il n'a ]ias toujours cependant des suites fâcheuses : quand une médiocre partie seulement ilu corps vitré est évacuée , l'humeur aqueuse peut y suppléer ; et après la guérison , l'œil n'en remplit pas moins bien ses fonctions : mais s'il s'est échappé en majeure partie ou en totalité , l'œil s'atrophie inévitablement.
La lésion de l'iris est un autre accident de l'opération de la cataracte par extraction , moins commun que la perte du corps vitré , et qui a aussi quelque gravité. Elle peut avoir lieu dans deux circonstances. Elle peut tenir d'abord à ce que la pointe de l'instrument que l'on fait pénétrer dans la chambre antérieure perpendiculairement à la surface de la cornée , et par conséquent obliquement à la siirf:ice de l'iris, près de la circonférence de cette dernière mem-
brane , a été poussée avec trop de force et a traversé non-seulement la cornée transparente et la chambre antérieure dans sa partie la plus étroite , mais encore l'iris. Dès que l'on s'aperçoit que l'on a commis cette faute, ce que l'oti voit facilement à l'œil , et au sang qui s'écoule , il faut retirer le couteau j jusqu'à ce que la pointe soit dégagée , puis le ramener dans une direction parallèle à la face antérieure de l'iris, et achever la section de la cornée comme I lorsque l'iris n'a pas été touché.
Dans d'autres cas , c'est pendant que l'instrument traverse la chambre anté- ! rieure que l'accident a lieu , et il vient alors de ce que l'iris se présente à son | tranchant qui l'entame , ou à sa pointe qui le traverse de part en part ; et l'on sait que cette membrane ne peut venir ainsi au-devant du couteau que dans | le cas où celui-ci ne fermant pas exactement la plaie de la cornée , soit parce que sa forme est mauvaise , soit parce qu'il a été retiré plus ou moins dans quelque faux mouvement , l'humeur aqueuse a pu s'échapper au dehors. î Lorsque, pendant l'opération, l'on voit l'iris entourer la pointe ouïes tranchans I du couteau , il faut aussitôt cesser de pousser celui-ci , exercer quelques frictions sur la cornée pour solliciter la contraction de l'iris , ou même appliquer sur l'œil une goutte d'extrait de belladone , et ne recommencer à faire avancer i le couteau que lorsqu'il se trouve tout-à-fait dégagé. Si l'on ne pouvait parvenir à faire rentrer l'iris en place, il vaudrait mieux retirer le couteau et i achever la section de la cornée à l'aide de ciseaux fins recourbés, bien affilés i et boulonnés à leurs extrémités , que de continuer l'opération avec le couteaui au risque de blesser l'iris.
Ainsi que je l'ai déjà dit, cet accident est grave , et il l'est non-seulement aul moment de l'opération qu'il entrave, mais encore pour la suite. En effet, le' sang qui échappe, dès que l'iris est blessé , remplit promplement la chambrei antérieure de l'œil, et masque les parties au point que ce n'est plus qu'aui hasard que l'on conduit les instrumens pour achever l'opération ; et, en suppo-i sant que celle-ci ait pu être terminée , il résulte toujours de la lésion de l'iris (| une inflammation plus ou moins grave, dont les suites sont ou une déformationfl de la pupille, ou des opacités secondaires qui nuisent à la vision , ou quiij même l'empêchent tout-à-fait. s
Le décollemeiiL de l'iris peut aussi être le résultat de l'opération de la cata-i? racle par extraction : ce n'est pas alors l'instrument qui le détermine ; mais
il!
a lieu lorsque la cataracte étant adhérente , on exerce sur elle pour la détacher J des tractions trop fortes. Il ne paraît pas que cet accident ait des suites fort;| graves. "Wenzel , qui l'a vu trois fois , dit que, dans deux des cas , les malades j ont conservé la pupille artificielle résultant du décollement de l'iris ; mais que.| la vision n'en a pas été beaucoup gênée , quoique la pupille normale soit restée j déformée. Dans le troisième cas, l'iris s'est recollé. !
La hernie de l'iris se présente aussi quelquefois comme accident de l'opé- | ration de la cataracte par la méthode de rextracliou. Elle ne survient qu'au \ moment même où l'opération vient d'être terminée, et dépend ordinairement j de ce que l'iris a été fatigué par les tiraillemens exercés sur lui pour détacher Jl une cataracte adhérente, ou parce que la pupille a été violemment distendue j; pour donner passage à une cataracte volumineuse. Il faut remédier à cet acci- ^ dent en repoussant sur-le-champ l'iris dans la chambre antérieure au moyen d'une curette ou d'un stylet mousse, et en faisant ensuite tenir le malade!; couché à la renverse jusqu'à ce que les lèvres de la plaie de la cornée soientîij agglutinées. Il faut surtout procéder promptement à cette réduction , car les ij adhérences ne tardent pas à s'établir , et elle devient ensuite plus difficile ou même impossible ; lors même qu'il ne surviendrait pas une inflammation assez violente pour entraîner la cécité , la pupille resterait déformée , et la vision plus ou moins gênée.
On a fort rarement l'occasion de disséquer des yeux affectés de cataracte. J Mais l'opération par la méthode de l'extraction que l'on a employée et que l'on | emploie encore fréquemment, a permis d'examiner l'état des parties. On a pu Ij vérifier qu'elles présentent une foule de modifications intéressantes à connaître. / Il résulte des remarques faites dans ces occasions , que quand la cataracte est i' cristalline, le cristallin est rarement beaucoup plus consistant que dans l'état j naturel; que quand il est plus dur, c'est presque toujours seulement àson,| centre , et que rarement cette augmentation de dureté s'étend à toute son jl étendue; que dans quelques cas, surtout dans les cataractes affectant de jeunes J sujets, sa surface est comme diflluente et semble dissoute dans l'humeur de | , Morgagni , son centre seul ayant conservé sa consistance normale , et se pré- ji sentant sous forme d'un noyau plus ou moins dur et volumineux ; que quel- j | qucfois ce noyau a conservé toute sa transparence , tandis que les couches plus ji molles ([ui l'entourent ont perdu la leur, de sorte que c'est évidemment de la , | circonférence au centre que l'altération a marché ; que dans d'autres cas , on ; , observe la disposition contraire ; que dans les cas où l'on a trouvé la cataracte |l de consistance pierreuse ou osseuse , c'est presque toujours alors la capsule qui ; j est le siège de l'altération , de telle sorte qu'elle forme une coque dure au centre I de laquelle on trouve le cristallin; que sous le rapport de la couleur, la lentille j peut prendre toutes les nuances qui ont été indiquées , c'est-à-dire , depuis le ] brun jaunâtre ou verdâtre jusqu'au brun et au noir ; mais que rarement cette I couleur est parfaitement celle que l'on a reconnue en examinant l'œil , ce qui , tient à la réfraction des rayons lumineux par la cornée transparente et 1 humeur aqueuse , etc. ,
Opération de la cataracte par broiement. — Le broiement de la cataracte se fait ou en plongeant l'instrument à travers la sclérotique , comme quand on pratique l'abaissement, ou en parvenant au cristallin à travers la pupille en traversant la cornée transparente.
La première méthode est celle du broiement proprement dit : elle .i été for-
Cataracte.
CATARACTE
ment, préconisée ])ar M. Scarpa. Pour la pratiquer, on se sert des mêmes milles que pour pratiquer rabaissement. La seule ilifférence qu'il y ait entre s deux modes opératoires est que , dans celui dont il est question, l'aiguille rvenue au cristallin le divise en place par des mouvemens alternatifs en haut, bas , en avant et en arrière , et par quelques mouvemens de rotation , et i'en=uite elle en dissémine les parties plus ou moins ténues tant dans le corps Iré que dans la chambre antérieure, en les faisant passer à travers la pupille. La seconde méthode a reçu le nom de kéfalonjxis. D'abord pratiquée 1690, si l'on en croit Turquet , cette méthode n'a été réellement préconisée introduite dans la pratique que dans ces derniers temps par MM. Buchorn Langcnbeck. Déjà, cependant, Saunders l'appliquait aux cataractes congéïles, ainsi que Pott l'avait conseillé. On peut la faire avec les aiguilles à catacte ordinaire , droites ou courbes. M. Langenbeck se sert d'une aiguille en r de lance, à bords trcs-tranchans. M. Walther fait usage d'une aiguille aussi fer de lance, mais extrêmement déliée et très-acérée.
On peut piquer la cornée près de sa circonférence en bas ou ei> dehors , ou ;nétrer par son centre. Si l'on fait usage d'aiguilles courbes, ce qui donne us de facilité pour agir ensuite convenablement sur la cataracte , il faut en urner la face concave vers la cornée, en appliquer la pointe perpendiculaijment à l'épaisseur de celte membrane , et les faire pénétrer en imprimant un |c de cercle à leur manche , comme cela se fait pour rabaissement, c"est-à- |re d'arrière en avant , quand on pique sur le côté , et le manche ayant d'abord é tourné vers la tempe , et de bas en haut quand on pique au bas ou vis à-vis pupille. Quand l'instrument a pénétré dans la chambre antérieure, on le dige à travers la pupille; on traverse la capsule que l'on déchire , et l'on broie cataracte dont on dissémine les fragmens les moins considérables dans le )rps vitré, et dans la chambre antérieure de l'œil après avoir déprimé les agmens les plus volumineux. On peut aussi, en dirigeant l'aiguille vers lu jrtie supérieure du cristallin, l'abaisser en masse; on est obligé d'en agir nsi quand il est trop dur pour se laisser diviser. Mais alors il y a de l'avange à avoir enfoncé l'instrument dans la cornée , soit latéralement , soit par le ;ntre au niveau de la pupille ; car , quand il a pénétré dans la cornée par bas, ne peut déprimer la cataracte sans appuyer fortement sur le bord pupillaire , ms le tirailler, le contondre, et par conséquent l'irriter fortement. On peut Lissi faire cette opération en plusieurs fois , lorsque les adhérences de la cataicte , l'âge du sujet , ou sa trop grande susceptibilité , s'opposent à ce qu'on la ■rmine d'un seul coup.
Suite de l'' opération après l'emploi des différentes méthodes. Chacune des trois léthodes opératoires qui viennent d'être décrites laisse , après qu'elle a été sécutée, l'œil dans un état différent qui fait varier la manière dont s'opère la Lérison.
Après l'abaissement , la petite plaie se cicatrise dans l'espace de quelques eures ; le cristallin déprimé se fixe dans le lieu où il a été placé ; là il est délyé par les humeurs de l'œil , et enfin absorbé. Il faut plusieurs mois et queluefois plus d'un an pour qu'il disparaisse complètement quand il est de con- [stance molle ; quand il est dur et surtout quand la cataracte est capsulaire, il araît qu'il résiste à l'action des vaisseaux absorbans ; Beer l'a retrouvé intact prés vingt ans. Mais sa présence n'empêche pas le malade de se servir trèsromptement de scn œil quand il ne survient point d'inflammation. En général, opération n'apporte que peu de trouble dans la transparence de l'organe, et ussitôt que le cristallin est déprimé, avant même que l'aiguille soit extraite e l'œil, les malades voient; mais deux ou trois jours après, par l'efTet de la igère inflammation qui survient, la vue est moins nette; toutefois au bout de ouze à quinze jours la transparence de l'organe est rétablie , la crainte de l'inammation dissipée , et les malades peuvent se servir de leur œil ; le travail de îsorption ne troublant nullement la transparence de l'organe.
Après l'opération par broiement, les malades n'aperçoivent rien au momeïi e l'opération ; c'est en place que le cristallin divisé doit être résorbé : le trouble 3 dissipe , par conséquent , beaucoup plus lentement , et ce n'est guère avant
ois semaines ou un mois , à partir du moment de l'opération , que Its malades ommencent à voir les objets lorsqu'il n'est pas survenu d'inflammation.
Après l'extraction , la pupille est débarrassée immédiatement ; mais la cornée yant perdu sa tension ne laisse point passer les rayons lumineux avec assez de icilité pour que les malades puissent voir nettement. La plaie de la cornée se icatrise dans Tespace de douze à quinze jours , et les malades peuvent alors se ervir de leurs yeux.
Mais ce n'est que dans les cas heureux que les choses se passent ainsi et il 'en faut que tous le soient également ; souvent au contraire des accidens vienent entraver la guérison à la suite de ces diverses méthodes.
Le plus commun est l'inflammation, et celle-ci est quelquefois si violente u'elle détermine la perte de l'œil. Cependant il est rare qu'elle se développe
ce degré à la suite de l'abaissement ou du broiement , parce que ces opéraions ne font à l'œil qu'une légère blessure ; elle y arrive au contraire beaucoup lus fréquemment à la suite de l'opération par extraction, parce que la plaie len que portant sur des parties moins vasculaires et moins irritables , est beauoup plus étendue; que les lèvres de lincision sont souvent tenues écartées ar le bord de la paupière inférieure; que l'iris vient quelquefois faire hernie
travers la plaie; et qu'enfin les blessures de cette membrane sont plus diffiiles à éviter pendant cette opération , et sont par conséquent plus communes u'à la suite des autres méthodes.
La formation d'une cataracte secondaire est une suite de l'inflammation de œil. On appelle ainsi l'opacité qui survient après l'opération dans la capsule nstalline, et qui constitue une cataracte membraneuse. Cet accident est
DiCT. DE MÉDEGIKE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.
commun aux trois méthodes, cependant plus à la suite du broiement qu'a lï suite des autres ; et cela pour des raisons faciles à saisir. Il résulte de ce que la membrane cristalline, transparente au moment de l'opération, et ayant échappé à la vue de l'opérateur, n'a pas été incisée ou déchirée dans une étendue assez grande pour que ses lambeaux ue puissent se rapprocher. J'ai indiqué, en décrivant les diverses méthodes opératoires, ce qu'il y a à faire pour éviter cet accident : quand il survient il nécessite une seconde opération.
Les vomisseinens spasmodiques peuvent aussi survenir après l'opération de la cataracte. Ils se manifestent en général peu d'heures après , et reconnaissent ordinairement pour cause la lésion de l'iris ou des nerfs ciliaires. Ils peuvent par conséquent se manifestera la suite de l'emploi de toutes les méthodes; cependant je crois qu'on les voit plus fréquemment survenir à la suite de celles dans lesquelles l'instrument est enfoncé en arrière de l'iris , sur la sclérotique. Ils sont quelquefois très violens et se continuent pendant plusieurs jours ; dans ce cas il n'est pas rare qu'ils fassent remonter le cristallin à sa place , d'où il faut ensuite le retirer par une nouvelle opération. Ces vomissemens fatiguent quelquefois au dernier point les malades , et peuvent même mettre leur vie en danger. J'ai dit comment il faut s'y prendre pour éviter la blessure de l'iris et celle des nerfs ciliaires. Quaml des vomissemens surviennent il n'y a d'autre moyen à employer que les antémétiques , unis aux caïmans et aux antispasmodiques à hautes doses.
Le retour du cristallin en sa place est un accident particulier à la méthode de l'abaissement. On le voit survenir lorsque l'opérateur l'a abaissé directement eu bas , parce qu'alors les liens qui l'unissent à l'iris n'ont pas été complètement rompus, et quelquefois aussi quand il l'a porté en bas et en dehors ,p irce qu'il n'a pas attendu assez long-temps avant de retirer l'aiguille , et que l'humeur vitrée n'a pas eu le temps de se porter au-devant de lui. Cet accident est singulièrement favorisé parles mouvemens inconsidérés auxquels se livrent certains malades. En général il a lieu dans les vingt-quatre heures qui suivent l'opération. Beer l'a vu survenir après vingt et trente ans, 11 n'y a d'autre remède à cet accident que de recommencer l'opération; mais avant de prendre ce parti , lorsqu'il survient peu de temps après l'opération, il convient d'attendre que l'irritation soit complètement passée, et il faut bien examiner si c'est le cristallin tout entier qui est remonté, ou si une partie seulement de ce corps ou de sa membrane s'est replacée après en avoii- été détachée. Dans ce cas il ne faudrait pas se presser , parce que ces portions d'organe séparées <lu reste et n'ayant aucun moyen de vivre, sont peu à peu détruites par les vaisseaux absorbans.
Traitement consécutif a l'opération. De tous les accidens consécutifs , le plus commua et le plus redoutable est l'inflammation. C'est lui qui détermine presque toujours la perte de la vue dans le plus grand nombre des cas où l'opération n'a pas de succès; et c'est aussi cet accident que l'on s'allaclie plus spécialement à prévenir ou à combattre par le traitement auquel on soumet le malade immédiatement après l'opération par quelque méthode qu'elle ait été exécutée.
Ce traitement n'est autre que celui des inflammations aiguës tle l'œil. Ainsi le sujet sera placé dans une chambre abritée de la clarté du jour par des rideaux épais ou par des contrevens , et son lit sera à l'abri des eourans d'air; un bandeau formé d'un linge fin, assez long pour entourer la tête , assez large pour que, étant plié en deux, il puisse tomber jusqu'au nez du malade, et dans le pli duquel on aura enfermé un morceau de taffetas vert ou noir, sera fixé à son bonnet par des épingles.
Une saignée de pied sera pratiquée deux heures après l'opération. Je ne saurais trop recommander ce moj'en , que je n'omets que sur les sujets trèsfaibles et très-vieux, et dont j'ai toujours retiré les meilleurs effets. Une compresse imbibée d'eau fraîche et incessamment renouvelée sera appliquée sur l'œil ; le malade gardera le lit , sa fête sera peu relevée après l'extraction , pour éviter la hernie de l'iris ou la sortie de l'humeur vitrée ; beaucoup plus relevée après l'abaissement, pour prévenir le replacement du cristallin. Enfin on prescrira l'abstinence des alimens et l'usage des boissons délayantes , des bains de pieds, et des lavemens.
Pendant toute la durée du traitement, le malade devra tenir ses paupières rapprochées sans effort, comme elles le sont dans un sommeil doux et tranquille, et il faudra seulement qu'il les entr'ouvre de temps en temps, pour laisser échapper les larmes qui s'accumuleraient sans cela entre elles et l'œil, et irriteraient celui-ci. Si par l'effet de l'inflammation de leurs bords libres, elles venaient à s'agglutiner, on les détacherait l'une de l'autre, en les lavant légèrement avec une éponge fine et douce , imbibée d'eau de guimauve. Si, p.^r suite de l'irritation ou du défaut de doc lité ou d'intelligence du malade, les paupières refermées se roulaient en dedans , il faudrait . pour éviter que les cils tournés en dedans n'irritent trop violemment la conjonctive, ou que le bord delà paupière inférieure, en s'introduisant aii dessous du lambeau de la cornée, ne détermine une inflammation des plus aiguës, il faudrait insister sur les antiphlogistiques , et essayer de ramener la paupière en dehors , au moyen d'une bandelette agglutinalive dont une extrémité plus large que l'autre serait échancrée obliquement pour s'accommoder à la forme courbe du bord libre de la paupière, le long duquel on l'appliquerait, et qui serait ensuite étendue et collée sur la joue. Enfin, pendant toute la durée du traitement, le malade s'abstiendra d'essayer son œil, sous aucun prétexte, rar l'nnpression même momentanée de l'air et de la lumière sur cet organe suffit, quand elle est intempestive, pour déterminer une inflammation vive, que l'on ne parvient pas toujours à arrêter avant qu'elle n'ait détruit sa transparence.
Cependant, il est nécessaire que le chirurgien s'assure tous les jours de l'état
CATARACTE
lie Toeil. Il arrive souvent que , lors même qu'aucune inflammation ne s'y développe , les malade se plaignent d'y ressentir une douleur telle que, si l'on s'en rapportait à leur dire , on serait conduit à mettre en usage inutilement des moyens très énergiques ; et il arrive encore assez souvent qu'ils ne se plaignent d'aucune douleur ni à l'œil ni à la tête, et que cependant leur conjonctive rouge et gonflée est déjà le siège d'une inflammation forte.
Il faut donc ne s'en rapporter qu'à soi pour juger de l'état de l'organe; mais ce n'est qu'avec précaution qu'il faut procéder à cet examen. Pour le faire convenablement, le chirurgien, tenant d'une main une lumière devant laquelle il place l'antre main , l'approche du malade en ayant le soin que la lumière ne frappe sur l'œil que de côté. Cela fait , il prescrit au malade d'entr'ouvrir les yeux, et, écartant les doigts de la main qui est placée au devant de la lumière , il ne laisse passer que la quantité de rayons lumineux nécessaires pour lui permettre de distinguer dans quel état se trouve l'œil. Si les paupières ne sont ni rouges, ni gonflées, ni collées; si la conjonctive est exempte d'injection sanguine, si la pupille n'est ni dilatée ni resserrée , si l'œil distingue nettement les objets pendant le court espace de temps qu'on lui permet de rester ouvert, le malade est dans le meilleur état possible. Mais si les paupières sont gonflées . si la conjonctive est rouge , si la pupille est resserrée , et l'impression de la lumière douloureuse , alors il faut insister sur les moyens propres à faire arrêter l'inflammation commençante, c'est-à-dire revenir à la saignée, et adraiuistrer le traitement applicable à l'ophlhalmie.
Parmi les conditions favorables, je viens d'indiquer la faculté qu'a recouvrée le malade de distinguer nettement les objets. C'est sans doute une circonstance fort keureuse , car elle prouve en même temps et que la pupille est débarrassée complètement, et que la rétine a conservé sa sensibilité , et qu'il ne se fait aucune inflammation profonde. Cependant il ne faut pas toujours augurer mal de la circonstance contraire : beaucoup de malades n'aperçoivent au moment de l'opération et plus tard, chaque fois que l'on entr'ouvre leurs yeux, qu'une grande clarté, quelquefois une lueur blanche ou bleuâtre; et lorsque l'irritation dépendante de l'opération étant complètement dissipée , on leur permet de se servir de leurs yeux , ils sont pendant un temps plus ou moins long avant d'en recouvrer l'usage. Cela arrive souvent à ceux qui ont conservé leur cataracte pendant Irès-long-teraps , parce que leurs rétines ont perdu l'habitude de la lumière. Cependant , en examinant les pupilles, on voit qu'elles sont nettes et contractiles; et bientôt, par suite de l'exercice , ces malades commencent à tlistinguer les couleurs et les masses , puis enfin ils voient les objets distinctement. Ce sont surtout les malades aff'ectés de cataractes de naissance qui ont besoin de faire l'éducation du sens de la vue, auquel on a rendu sa transparence. Il est très-exact que pendant plus ou moins de temps plusieiu's de ces malades ne voient rien. Habitués à se servir de leur tact pour se guider et se garantir des corps extérieurs, et non accoutumés à diriger leurs yeux à volonté selon leurs besoins , ils continuent quelquefois à se guider de la même manière en fermant les yeux , ou en les tenant diriges souvent vers un point tout opposé à celui où il leur serait utile de les porter. Ce n'est qu'avec le temps et l'exercice qu'ils apprennent à se servir de ces organes et que leur rétine recouvre sa sensibilité spéciale. Une jeune fille que M. Dupuytren avait opérée d'une cataracte congéniale, ne commença à se servir de ses yeux pour se conduire que quand on eut pris le parti de lui attacher les mains.
Enfin, la plupart des malades ne distinguent les objets que très-confust'ment à l'œil nu , et ne recouvrent complètement la vue que quand on leur place au-devant de l'œil une lunette à verres convexes qui suppléent au cristallin enlevé, ce qui ne peut se faire qu'après qu'ils sont complètement guéris des suites de l'opération.
Tel est le traitement à l'aide duquel on peut conduire à guc'rison les malades opérés de la cataracte. 11 est presque inutile de dire qfîe si l'inflammation survenait plus ou moins de temps après l'opération , ou si après avoir été conibaltue elle se réveillait, ce serait encore en insistant sur le traitement de rojdilhalniie qu'il faudrait chercher à la détruire.
Comparaison des dù'erses méthodes d'opérer la calaraetc entre elles. — Les praticiens dilVèrent d'opinion sur la préférence à accorder à chacune des méthodes opératoires qui viennent d'être déci ites. Les uns préconisent particulièrement l'abaissement, les autres le broiement, d'autres l'extraction, tandis que d'autres, Beer en particulier, pensent que chacune d'elles peut être applicable à certains cas particuliers.
On pense pourtant généralement que l'extraction doit être préférée dans les cas de cataractes dures et libres , et afl'ectanl des vieillards , chez lesquels l'absorption est lente et peu active, et dans ceux de cataractes membianeuses ; et qu'au contraire on doit opérer par abaissement ou par broiement les cataractes molles , celles qui sont adhéicnlcs, celles qui atTecIcnt des yeux petits, trèsmobiles, et celles qui sont complicjuées d'inflammation chronique de la conjonctive et du bord libre des paupières, d'opacité partielle de la cornée , et d'adhérences de l'iris à cette meuibrane.
INlais il est facile de voir que les avantages que l'on prête à l'extraction appliquée aux vieillards est illusoire ; car , dès que le cristallin est détourné de l'axe des rayons visuels, il importe peu que l'absorption s'en fasse rapidement ou lentement, puisqu'il ne peut gêner la vision , et qu'il pourrait rester entier sans inconvénient. J'ai ouvert les yeux d'un vieillard opéré de la cataracte par abaissement depuis environ deux ans , et quoique cet homme ait très-promptement recouvré la vue après l'opération , j'ai retrouvé dos restes considérables des cristallins. Bcer les a retrouvés entiers vingt ans après l'opération. Je sais bien que l'on attribue généralement le trouble qui se manifeste dans la vision
( 566 ) CATARACTE
trois ou quatre jours après l'ope'ration de la cataracte par abaissement h ' dissémination dans l'humeur vitrée des matériaux du cristallin emportés p; les vaisseaux absorbans; mais comme ce trouble cesse dans l'espace de quelqu e jours et bien long-temps par conséquent avant que la résorption du crislalli' soit complète , je pense qu'il tient à l'excitation que l'opération a déterminii dans l'œil , plutôt qu'à la cause généralement admise. , D'une autre part, il est fort diflicile, ainsi que l'on pourra s'en convainc:! en se reportant au diagnostic de la cataracte, d'établir une préférence sur méthode à employer en se fondant sur le plus ou moins de consistance ou ( liberté de la cataracte , car on ne peut pas toujours , à beaucoup près , dcte miner jusqu'à quel pohit elle est molle ou dure, libre ou adhérente, et souve on est obligé d'extraire par parties ou de broyer telle cataracte que l'on avs jugée assez consistante pour pouvoir être extraite ou abaissée en masse , tand que l'on est contraint d'abaisser en masse telle autre que l'on se proposa de broyer.
Il résulte de là que c'est seulement sous le triple rapport de la généralité c leur application , de la facilité de leur exécution, et des accidens qu'elles voquent plus spécialement, que l'on doit comparer entre elles les divers^ méthodes d'opérer la cataracte , afin de déterminer quelle est celle qui mérl la préférence comme méthode générale.
Il est facile de se convaincre que les méthodes qui consistent à pénétre dans l'œil par la sclérotique, sont d'une application plus générale que cell' dans lesquelles on pénètre parla cornée; car on peut faire , suivant l'occu rence, ou l'abaissement en masse, ou le broiement ; tandis que dans les autre il faut faire nécessairement ou l'extraction quand on incise la cornée , ou broiement , car nous avons vu que lorsqu'on pratique la kératonyxis , si l'o rencontre un cristallin dur, il devient fort difficile ou de le diviser ou c l'abaisser, sans faire supporter des tiraillemens fâcheux à la cornée et à la ci I conférence de la pupille.
Enfin cette méthode est applicable à un plus grand nombre de cas que l'e; traction, car on peut la mettre en usage, quelle que soit du reste la disp sition des yeux ; tandis que celle-ci ne peut être faite qu'avec beaucoup ( difficultés sur les yeux petits et enfoncés, et quand l'ouverture des paupièri est très-étroite. ^ Si l'on compare ces méthodes sous le rapport de la facilité ou de la difficul de l'éxecution , on verra que l'abaissement l'emporte de beaucoup sur l autres. Cette méthode est en effet plus facile que la kératonyxis , car, quar on pratique celle-ci, on sent que l'aiguille est gênée dans ses mouvemenspi le rebord de la pupille , tandis que quand elle passe à travers la sclérotique elle peut facilement exécuter des mouvemcns d'arc de cercle dont le cent correspond à la plaie de celte membrane. Elle est plus facile que l'extractio où il ne faut que le moindre faux mouvement pour faire évacuer l'humei aqueuse et pour blesser l'iris.
Si l'on compare ces méthodes sous le rapport des accidens primitifs c consécutifs qu'elles peuvent occasioner , il semble , au premier coup d'œil , qi la kératonyxis, qui n'intéresse que la cornée, doit en provoquer de moins grav que l'abaissement et le broiement où l'on traverse la conjonctive, la sclétor que, la choroïde et la rétine, toutes parties beaucoup plus sensibles. Cepei dant, des observations comparatives , faites à l'Hôlel-Dieu , ont prouvé contraire. Les piqûres de la cornée transparente et les tiraillemens presqi inévitables de la petite circonférence de l'iris, ont été suivies d'inflammatioi consécutives plus fréquentes et plus graves que la piqûre des membranes qi enveloppent le corps vitré.
Si l'on compare, sous ce point de vue encore , l'abaissement avec l'extrafj tion, on verra que celle-ci n'a sur l'autre que l'avantage de ne point expost! au remplacement du cristallin, ni à la blessure des nerfs ciliaires; mais: premier de ces accidens n'a d'autre inconvénient que de mettre dans la Jiéce silé de recommencer une opération peu grave, qui, comme presque toutes 1( opérations, est mieux supportée par le malade la seconde fois que la première et le second peut être (;vilc en tenant l'aiguille à plat , c'est-à-dire une face e bas et l'autre en haut, ainsi que je l'ai dit. D'ailleius l'imperfection de la c catrice de la cornée , quand le couteau , mal dirigé, a fait un lambeau irrégt, lier; la sortie de l'humeur vitrée, sous une pression trop forte pour faiisortir le cristallin , ou lorsque l'instrument , en incisant la capsule , a blessé I membrane hyaloïde ; les difficultés que l'on rencontre à repousser l'iris quan cette membrane n'a pas été réduite aussitôt qu'elle a commencé à faire herni' à travers la plaie; celles que l'on éprouve pour ressaisir le cristallin ren. versé dans le corps vitré , etc. , tous ces inconvéuiens compensent plus qu suffisamment les désagrémens d'une récidive ou même de la blesssure denerfs ciliaires. Aussi l'expérience s'est-elle prononcée en faveur de la méthod> de rabaissement. Toutes les fois qu'à l'Hôtel-Dieu du moins on a voul faire des essais comparatifs, ils ont été en faveur de l'abaissement soit qu'on ait opéré en même temps un certain nombre d'individus placés dat les mêmes circonstances, soit que sur un même sujet on ait opéré un œ I par abaissement et l'autre par extraction. Pour ma part, j'ai employé jusqu' présent cette méthode exclusivement h toute autre, convaincu par les essa; comparatifs dont je viens de parler et dont j'ai été témoin, et je n'ai e qu'à me féliciter de cette pratique. J'ai vu sans doute des inflammations cor, sécutives, mais jamais elles n'ont été assez violentes pour compromettre 1 liansparence de l'œil. Je rappellerai pourtant que j'emploie un IrailemcD préservatif très-énergique.
A.-C. Celsi. De re medicu.
Aeliiis. Telrab. Basil, 1542.
