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(L.-J. Sakson. )

CATARRHE, s. m. catarrhus ; àe xxrx , je coi»le,^î(u, en bas : nom donné par les anciens à toute inflammation aiguë ou chronique des membranes muqueuses , avec augmentation de la sécrétion habituelle de ces membranes, et par extension, h toutes les inflaminations de ce système, qu'elles fussent ou non accompagnées de cet accroissement de sécrétion. On désignait ainsi sous les noms de cafarrAe oculaire., nasal, catarrhe de l'oreille, catarrhe buccal, pharyngien , guttural, laryngien , trachéal, bronchique , pulmonaire , gastrique on stomacal, intestinal , urélhial , vésical , vaginal, utérin , les phlegraasies de toutes les parties que ces mots rappellent, et sous ceux de catarrhe sec, catarrhe suffocant , etc., quelques-unes des inflammations différant des autres par quelques particularités. Le simples hyperdiacrisics ou irritations sécrétoires de ces membranes se trouvaient aussi confondues avec les précédentes sous la même dénomination, parce que le principal caractère des catarrhes , celui qui en constituait l'essence , consistait précisément dans l'accroissement de la sécrétion muqueuse , symptôme que les hyperdiacrisics présentent au plus haut degré. Ainsi les maladies que nous désignons aujourd'hui par les noms d'ophtlialmorrhée, otorrhée , rhinorrhée, bronchorrhée , gastrorrhée , urétrorrhée et vaginorrhée ou leucorrhée {voyez ces mots,) appartenaient encore à la classe ides catarrhes.

567 ) CATHiTlÊRISME.

Je crois inutile de reproduire ici les opinions diverses qui ont e'té émises sur la nature du catarrhe et d'en discuter la valeur. Outre l'inutilité d'une pareille discussion pour les praticiens, ces théories ont trop peu de crédit aujourd'hui, si même elles en conservent encore un faible reste, pour mériter une réfutation. Je me bornerai à dire que l'opinion la plus ancienne sur la nature des maladies connues sous le nom générique de catarrhes, consistait h les regarder comme les effets d'un flux d'humeurs, d'un écoulement de matière pituiteuse ou séreuse qui , de la tète , tombait sur les membranes muqueuses ; et c'est cette théorie qui a fait créer le mot catarrhe.

Pour chaque cafa/vAe en particulier , voyez les articles conjonclii^ite, blépharite, ophthalmie, rhinite, olite, stomatite, pharyngite, laryngite, trachéite, etc., en un mot, toutes les phlegmasies des membranes muqueuses, et de plus, les hyperdiacrisies de ces mêmes membranes, ophthalmorrhée , otorrhée, elc. Quant à ce qu'il y a de commun entre toutes ces maladies , on le trouvera exposé au mot Muqoeux (maladies du système). Voyez ce moi. (L.-Ch. Roche.) CATARRHE SUFFOCANT. Voyez Asthme.

CATHARTIQUES. On donnait ce nom à des médicamens propres h produire des évacuations alvines ; c'était une des divisions de la grande classe des Purgatifs. (Voyez ce mot.) On les considérait comme tenant le milieu entre les MiNORATiFS et les Drastiques. (Voyez ces mots.) Cette division, toute arbitraire, n'a pas été conservée. (F. Ratier. )

CATHE'TER , s. m. catheterus , cathéter, z«9-c-t)j'/5 (de xa^i'c-jat , descendre, plonger). Nom que les anciens donnaient à toute sorte de sonde ou d'instrument explorateur, destiné à parcourir un canal quelconque. Par l'usage, cette dénomination a été graduellement réservée pour les algalies ou les sondes de toute nature qu'on introduit dans la vessie; c'est encore l'acception que lui donnent les chirurgiens anglais. Mais on a depuis long-temps, surtout en France, employé d'une manière spéciale le mot cathéter pour désigner l'instrument solide et cannelé dont on fait usage pendant l'opération de la plupart des tailles sous-pubiennes, afin de guider jusque dans la vessie les instrumens qui servent à diviser le col de cet organe.

Le cathéter faisait déjà partie de l'appareil compliqué de la cystotomie selon la méthode de Marianus-Sanctus. Il consiste en une tige d'acier, longue de dix k treize pouces, pleine , terminée en avant par une plaque, et en arrière par une courbure plus ou moins prononcée. L'anneau par lequel Pouteau remplaçait la plaque n'a jamais été généralement adopté. La tige ou la partie droite du cathéter occupe à peu près la moitié de la longueur de l'instrument; la courbure doit présenter un peu plus d'un tiers de cercle; on la commence au milieu de la tige , mais il convient qu'elle cesse à son extrémité libre ou le bec , qui présente ainsi , dans l'espace d'un à deux pouces au moins , une direction droite. Il résulte de cette disposition que, le cathéter étant tenu de manière k ce que sa partie non recourbée soit verticale , on voit se prolonger sou autre extrémité dans une direction légèrement inclinée -en bas et en arrière. Quelquefois , afin d'augmenter la saillie de la convexité k la courbure , on imprime k la partie droite de l'instrument une première et légère flexion en sens opposé ; ce qui le rapproche de la forme d'une S.

La partie recourbée du cathéter présente dans toute son étendue , du côté de sa convexité, une cannelure qui doit être large , carrée k son fond, parfaitement lisse et polie sur toutes ses parois , et qui doit se terminer, près du bec , par un cul-de-sac , dont le rebord avance légèrement sur la partie la plus profonde.

On fait usage de calhe'ters de grosseurs diverses, appropriés aux âges des sujets , mais il importe que dans tous les cas ils soient assez volumineux pour remplir exactement l'urètre et distendre légèrement ses parois; leur cannelure doit être taillée dans l'épaisseur de la tige, de manière à en occuper presque toute la largeur. Sans ces conditions, le cathéter est quelquefois difficile à sentir k travers les parois épaisses du périnée , et sa cannelure ne peut être aisément ni découverte ni suivie par l'opérateur. Il est également essentiel que le bec de l'instrument se prolonge assez loin en arrière de l'axe de sa partie droite, pour que, lorsqu'il est placé, tenu verticalement, et que la coiivexilc de sa courbure a ppuie contre le périnée, ce bec soit non-seulement contenu encore dans la vessie , mais fasse au delk du col, dans cet organe, une saillie d'au moins un pouce. S'il en était autrement, on serait exposé, durant l'opération delà taille, k trouver, après l'incision de l'urèthre, l'instrument sorli du col, et k éprouver de notables diflicultés pour le faire rentrer tlans la vessie. Cet accident, dont j'ai été témoin, prolonge les douleurs du malade, embarrasse quelquefois le chirurgien, et peut devenir la cause de graves lésions. Enfin , le cathéter ne doit pas être solidement trempé , pour que Ton puisse au besoin modifier , selon les conformations individuelles , la courbe qu'il présente, et l'adapter, si elle ne l'est pas , aux indications k remplir.

Quelques ouvriers substituent k la plaque en acier , tirée du même morceau que la tige, qui termine la partie droite du cathéter, une sorte de manche aplati, en ébène, k surfaces cannelées, qui présente l'avantage d'être plus facile k prendre et k retenir dans la situation fixe que l'instrument doit conserver; mais ces cathéters sont quelquefois trop légers , et trop courts vers le bec. Il convient que cet instrument ail un certain poids , afin qu'il soit senti par la main qui le relient, et qu'il oppose déjà par sa pesanteur, qui cependant ne doit pas être outrée, une certaine résistance aux doigts qui cherchent sa présence , et aux instrumens que sa rainure tlirige. (L. J. Bégin.)

CATHETERISME , s. m., caiJicterismus , xx$:z;ipic,uo{, sonder; opération qui consiste k explorer , k l'aide d'iiistrumens convenables , soit les trajets fistuleux morbides , soit quelques-uns des canaux qui , de l'extérieur du corps , communiquent avec des organes plus ou moins profondément .situés. C'est à

CATHETERISME

CATHETERISME.

l'aide d'un véritable cathétérisme que l'on parcourt , pour constater leur direction et leur profondeur, les trajets des plaies sinueuses et des fistules de tous les genres. On pratique de la même manière le cathélérisoie du canal nasal , des conduits lacrymau.K , celui de la trompe d'Euslachi , celui de l'œsophage , celui de l'urètlire et de la vessie. L'exploration du rectum et de la partie gauche du colon constitue également, en beaucoup de cas, une opération qui mérite le même nom. Mais ces applications diverses du cathétérisme étant .spécialement réclamées par certaines altérations pathologiques , et ne s'appliquantqu à elles , il convient de renvoyer la description des procédés opératoires qui les concernent aux articles où il sera traité des maladies pour la guérison desquelles on y a recours, {f^oj-. Corps étrangers dans l'oesophage et daks le recttjm , Fistlle LACRYMALE , Surdité.) D'aillcups , l'usagc , qui gouverne les langues scientifiques aussi bien que le langage ordinaire, a presque exclusivement attaché à la dénomination de cathétérisme l'idée de sonder , à l'aide des algalies ou des cathéters, l'urclhre et la vessie.

D'après les indications que le chirurgien se propose de remplir en y recourant, le cathétérisme a été distingué en plusieurs espèces, auxquelles on a donné des noms spéciaux ; tels sont les cathétérismes évacuatifs , désobstruans , dilatans, dérivatifs, explorateurs et conducteurs. Mais les mêmes règles fondamentales doivent présider , dans tous les cas, à l'opération; les particularités qui la distinguent, selon qu'on l'applique à l'exploration de l'urèthre ou de la vessie , à la désobstruction ou à la dilatation du conduit excréteur de l'urine , à l'évacuation ou à la dérivation de ce liquide , ou bien enfin à la direction des iustrumens Iranchans destinés à inciser le col vésical ; ces particularités , disonsnous, se rattachent trop intimement aux lésions correspondantes des voies urinaires pour qu"il convienne de les séparer de leur histoire, {f^oj-. Cystoko- Miî , Fistules vrihaires, Rétention d'ueine , Rétrécissement de l'urèthre.) Rejetant donc en ce moment des spécialités qui trouveront ailleurs une place plus convenable et plus utile, nous croyons devoir ne nous occuper ici que de la partie générale de notre sujet , et de ce que présentent de commun tous les procédés employés pour faire pénétrer les sondes dans la vessie.

L'opération du cathétérisme diffère suivant qu'on la pratique chez l'homme ou chez la femme.

§ 1er. Cathétérisme chez l'homme. Ou peut sonder l'urèthre et la vessie chez l'homme : 1° à l'aide d'instrumens plus ou moins recourbés; 2" en se servant d'instruinens droits; 3° au moyen d'instrumens flexibles.

A. Cathélérisme pratiqué a^'ec des instrumens solides et recourbés. Les instrumens courbes sont ceux dont on a fait presque exclusivement usage jusque dans ces derniers temps , et qui sont encore le plus généralement employés. Nous avons indiqué, en traitant des algalies , le degré de courbure qu'il convient le mieux de leur imprimer : nous n'y reviendrons pas.

Le sujet sur lequel on va pratiquer le cathétérisme peut être couché sur son lit, ou tenu debout. La première de ces situations est celle qu'on préfère ordinairement , comme la moins fatigante pour le malade et la plus commode pour le praticien. Lorsque le sujet est faible, c'est d'ailleurs la seule qu'on puisse lui donner. 11 convient dans tous les cas de le rapprocher du bord gauche de son lit, près duquel se place le chirurgien. La tète sera maintenue soulevée au moyen de quelques oreillers; les jambes seront fléchies à demi sur les cuisses , et celles ci sur le bassin ; les unes et les autres doivent être médiocrement écartées , et les muscles abdominaux placés dans un état de relâchement complet. Il importe que le malade ne se raidisse pas et ne se livre à aucun effort.

Une sonde proportionnée en volume, en longueur et en courbure à la conformation du sujet , étant choisie, le chirurgien l'échauffé avec la main ou la plonge pendant quelque instans dans un liquide chaud, afin d'élever sa température au même degré que celle du corps ; puis il l'enduit dans toute sa longueur rhuile , de beurre ou de cérat. Il est à remarquer que la portion souspubienne de l'urèthre est en général plus recourbée cliezies enfans que chez les adultes et chez les vieillards. Cette disposition dépend de l'élévation plus grande de la vessie et de son col durant les premiers âges de la vie que dans les suivans. La courbure urélhrale est également plus prononcée chez les sujets dont la symphyse pubienne est très haute. Les individus qui présentent celte conformation ont, en général, le bassin resserré, les pubis saillans, les ischions rapprochés d'un coté à l'autre.

Tout étant ainsi disposé, et ces remarques ayant été faites, plusieurs procédés se présentent encore pour faire pénétrer d^ns la vessie l'instrument dont on a fait choix.

lo. Procédé ordinaire. Le chirurgien placé, ains' que nous l'avons dit plus haut, au côté gauche dr malade, saisit le pénis entre le pouce et les doigts indicateur et médius de la main gauche , derrière le gland , dont il découvre le sommet , et d'un cùlé à l'autre , afin de n'exercer aucune pression sur l'urèthre. De la main droite , il lient l'algalie entre le pouce , placé en haut, et les ileux premiers doigls, appliqués du côté opposé , la concavité de l'instrument correspondant ;> l'abdomen , cl sa lige étant parallèle à la paroi antérieure de celte -avilé. Le bec de la sonde doit alors être introduit dans le méat urinaire ; il sufiit de la pousser ensuite avec légèreté , et de la laisser pénétrer par sou propre poids en quelque sorte, tandis qu'on retient et qu'on étend la verge, pour que son extrémité arrive en avant et au dessous de la symphyse du pubis. Durant ce premier temps de l'opération, la portion droite de l'instrument doit rester, comme en commençant, sur la même ligne que la surface de labdomen.

Arrivée à ce point, la sonde ne peut plus avancer, si l'on ne change sa direction. Le chirurgien doit donc , en même temps qu'il continue de tendre le pénis ^

et par un accord parfait entre les mouvemens des deux mains , relever graJuel-i lementle pavillon de l'instrument, l'éloigner du ventre, le rendre vertical eti enfin l'abaisser vers les cuisses du malade. La portion extérieure de la sond(' décrit ainsi les deux tiers environ d'un arc de cercle, dont la partie moyenne de la symphyse est à peu près le centre, tandis que son bec contourne la base du ligament triangulaire, puis arrive à la portion membraneuse de l'urèthre, et s'engage enfin dans le col de la vessie, qu'il franchit. Un mouvement d'impulsion de bas en haut , et un peu d'avant en arrière, communiqué à l'instrument, est utile à la fin de ce second temps de l'opération , pour le faire péné-l trer dans le réservoir de l'urine. La sensation d'un obstacle assez distinct.! suivie de celle d'une résistance vaincue tout à coup, annoncent presque toujours l'instant où le bec de la sonde s'engage dans la partie la plus reculée de l'urèthre. et ensuite celui où, délivré de toute pression , il plonge dans la vessie. Il est manifeste que, suivant la courbure plus ou moins prononcée de l'instrumenl dont on fait usage , le mouvement d'abaissement du pavillon de la sonde entre les cuisses du malade devra être porté plus ou moins loin pour achever l'opération. Lorsqu'on fait, par exemple, usage du cathéter, dont la courbe esl très-prononcée, et dont le bec se prolonge fort loin en arrière de l'axe delà partie droite de l'instrument, il suffit, après que le bec de celui-ci estparvenu au niveau de la partie la plus basse de la symphyse , de relever la plaque jusqu'à la direction verticale , pour que la pénétration dans la vessie ait lieu. S l'on abaissait la tige du cathéter jusque entre les cuisses , sa courbure se trouvant directement entre la symphyse et le rectum, son bec viendrait heurtei la région antérieure du réservoir de l'urine et la soulèverait contre la paro abdominale. Cette longueur et cette saillie en arrière du bec du cathéter foni tellement différer l'action de sonder avec lui de celle qu'on exécute aveclei! algalies ordinaires , qu'assez souvent des personnes, quoique habiles à se servii| de celles-ci , éprouvent de la difficulté en faisant usage de l'autre , et qu'on ne saurait trop recommander aux élèves de s'exercer .H la manœuvre de chacuE| de ces instrumens. ^

Il importe de se rappeler ici que les deux parois opposées de l'urèthre, h, supérieure et l'inférieure, difl'èrent singulièrement quant à leur configuration et qu'il n'est pas indifférent de faire suivre l'une ou l'autre au bec des a^alieii, courbes ou des cathéters. Le paroi inférieure est molle, parce que rien d( solide ne la soutient, ni le long de la verge, ni à la hauteur du scrotum, n au-dessous de la symphyse pubienne. En glissant sur elle, le bec de la soml<| peut donc assez aisément la pousser devant lui , l'écarter de Taxe du canal , lui faire former un nid de pigeon, et enfin la déchirer. Le long de cette paroi si rencontrent, surtout chez les vieillards , des replis résultant de la flaccidité di, la membrane mu(|ueuse , qui favorisent encore l'arrêt de l'instrument. Quelque orifices de follicules muqueux, et ceux entre autres des glandes dites de Cowper sont également susceptibles de recevoir et d'arrêter , suivant l'opinion de presqui tous les auteurs, le bec des algalies.

Enfin, sur cette même face inférieure de l'urèthre existent, au niveau di, bulbe et en avant du contour du col de la vessie, sur les côtés du veru-nion tanum, des enfoncemens marqués, ouvertsdans la direction du pénis, terminé du côté de la vessie par des brides saillantes et de véritables culs-de-sac , contn , lesquels le bec des algalies est disposé a venir se heurter, de manière à m pouvoir aller plus loin. Si l'on examine, à l'aide d'une dissection attentive les fausses routes faites à l'urèthre pendant la vie ou après la mort, chez le sujets soumis ou cathétérisme , on voit que toutes ont lieu par la rupture del:, paroi inférieure ou périnéo-rectale du canal , et que la plupart existent au fon( des enfoncemens normaux dont il s'agit.

La disposition de la paroi supérieure ou pubienne de l'urèthre est bien aU| trement favorable à la direction des sondes vers la vessie. Soutenue en avani par les corps caverneux, plus loin par la symphyse, plus loin encore par li ligament triangulaire , cette paroi ne présente que des rides longitudinales qui, le bec des algalies repousse latéralement pour se faire place , mais qui ne sau raient s'opposer à sa progression. Aucun enfoncemcnl n'y existe , aucune partii de la prostate n'est susceptible d'y faire saillie , aiicur. follicule , soit isolé, soi réuni en groupe, n'y forme d'orifice de quelque largeur; et si le bout de l'in strument venait à se heurter contre quelque point de son étendue , la protectioi qu'elle reçoit des parties solides situées derrière elle s'opposerait eflicacenaen encore à sa déchirure.

Nous nous bornerons ici à ces indications succinctes concernant les disposi lions anatomiques de l'urèthre; de plus amples détails sur ce sujet seron mieu.ï placés à l'occasion des rétrécissemens de ce canal et des opérations dé licates qu'elles réclament. Il résulte, toutefois, des remarques précédentes que le chirurgien doit, durant le cathétérisme exécuté avec des instruraeB;| courbes, s'a|ipii([uer avec une constante attention , à suivre la paroi supérieur ou pubienne de l uièllire, et s'éloigner avec une égale sollicitude de la surfao opposée du canal. Il importe d'exécuter cette manœuvre, non en appuyant I, bout du bec des sondes ou des cathéters contre la membrane muqueuse , ce qu exposerait à occasioiier de la douleur et à froisser les parties, mais avec l'ai tcntion , lorsqu'on commence h f'aiie basculer l'instrument, de placer sa conca vité contre la convexité de l'urèthre, en le soulevant avec douceur vers la por lion inférieure de la symphyse, et eu le glissant dans la Acssie, sans cesse d'avoir la conscience de la légère pression qu'il exerce sur la paroi du canu qui lui sert de guide.

Si, dans sa marche vers le réservoir de l'urine, la sonde est arrêtée et refusi tout à coup de pénétrer plus avant, le chirurgien, au lieu d'insister et d pousser avec plus de force, doit suspendre lui-même toute pression ultérieure ^ se rendre compte des rapports de l'instrument avec les diverses parties d j

C ATHETÉRISME.

cathétérisme.

nal , examiner l'état du sujet, et se décider en conséquence des phénomènes j'il pourra observer.

Si aucune douleur ne se fait sentir, si l'instrument, libre dans le canal, n'est fêté que par son extrémité, si l'on sent que le bec de l'algalie n'est pas apiqué contre la paroi supérieure de l'urètlire, il est vraisembliible ([u'ila reninlré quelqu'un des obstacles quçnous avons signalés à la paroi périnéale de conduit. La longueur du trajet parcouru fera reconnaître s'il est arrêté à snfoncement du bulbe ou à celui qui préciîde le col. Dans tous les cas, la )nde devra être retirée de quelques lignes vers le gland ; puis reportée avec ouceur, et dans une direction plus convenable du côté de la vessie. Si, au ontraire , on s'aperçoit que le pavillon de la sonde a été prématurément baissé, et que le bec, trop élevé, s'aheurte contre le ligament péiinéal , il ut redresser l'instrument , l'appliquer par une partie plus étendue de sa couavité contre le bas de la symphyse, et le faire cheminer ensuite de nouveau, n lui imprimant un mouvement de bascule plus régulier et plus modéré. En dé[)it des allégations dédaigneuses de quelques écrivains, relativement ux constrictions spasmodiques de l'urèlhre et aux obstacles qui en résullent our le cathétérisme , cette cause de difficultés dans l'exécution de l'opération xiste réellement, et doit, en beaucoup de cas , fixer l'attention du chirurgien. 1 n'est pas rare, lorsqu'on pratique le cathétérisme sur des sujets nerveux et rritables, d'éprouver que l'algalie se trouve comme saisie et resserrée avec orce par les parois du canal , de manière i» ne pouvoir que difficilement avancer reculer. D'autres fois, la partie spongieuse de l'urèthre étant libre, mais le la susceptibilité et de la douleur existant en arrière , le bec de la sonde , près être arrivé au bulbe, s'arrête à la naissance de la portion membraneuse, lans laquelle les contractions involontaires et persévérantes des muscles du )érinée l'empècheut de s'engager. Les fibres charnues du releveur de l'anus, uxquelles on a donné le nom de muscle de Wilson, semblent jouer alors un rôle ort actif et contribuer à l'élévation ainsi qu'au rétrécissement de la portion lite membraneuse de l'urèthre et du col de la vessie. Si alors on applique d'une lart la main gauche sur la région périnéale , près de l'anus , et que de l'autre m presse avec légèreté sur la sonde, il est facile de sentir les oscillations de l'ap- )areil musculaire , et d'en apprécier les effets. A ch-que instantde relâchement ît de détente, l'instrument recouvre de la liberté, et descend vers la vessie; andis qu'il s'arrête court, ou même remonte contre l'effort de la main qui le jousse , toutes les fois que la contraction et la raideur se reproduisent. Kous ivons constaté fréquemment l'existence de ces phénomènes, surtout chez les ujels qui ont été affectés d'uréthrites répétées, et qui conservent de l'irritation nix environs du col de la vessie.

Dans ces cas, il n'existe au cathélcrisme qu'un obstacle passager et généraement facile à vaincre. On doit se borner à tenir pendant quelques insfans 'algalie suspendue, pour ainsi dire, au devant de la portion de l'urèthre que sompriment les muscles. Les fibres de ceux ci, contractées d'abord avec plus ou moins de force par l'effet' de l'excitation que détermine la présence de l'instrument, se fatiguent bientôt, puis se relâchent, et le passage devenant libre, 'opération s'achève tout-à-eoup , comme d'elle-même. 11 suffît quelquefois alors de distraire fortement l'attention du malade, pour que les muscles, cessant d'être influencés par l'appareil nerveux, suspendent leurs contractions et ouvrent un passage facile à l'instrument. On peut, lorsque le spasiiie est opiniâtre , porter dans le rectum une pommade composée de cérat et d'extrait de belladone, ou en couvrir légèrement la surface de l'algalie. Quelques praticiens se louent beaucoup de l'action assez rapide de cette préparation. Les bains prolongés offriront aussi d'utiles ressources. Il importe de se rappeler spécialement que la patiencd.et la douceur font tout alors. La force ne produirait aucun résultat avantageux; en l'employant, on irriterait davantage les parties, on augmenterait leur resserrement , et peut-être s'exposerait-on à pratiquer des fausses routes.

Dans certames circonstances du genre de celle qui nous occupe , on se trouve |bien de changer d'algalie , et d'en prendre une plus volumineuse ou une plus mince que celle dont on se sert actuellement. Tantôt une sonde plus forte, en distendant davantage l'urèthre, efface le replis du canal et permet à l'instrument de pénétrer avec plus de facililé dans la vessie. Tantôt, au contraire , une sonde mince occasionne moins d'irritation et de douleur, et glisse, inaperçue en qiielque sorte, snr la membrane muqueuse. Enfin, il est quelquefois utile de substituer à l'instrument en argent une algalie en gomme élastique, dont le contact semble plus doux h la surface interne du canal. Vous avons vu chacune de ces substitutions produire d'heureux résultats; et il suffit quelquefois de changer d'instrument pour que l'opération, jusque là arrêtée, s'achève sans obstacle.

Ajoutons à ce qui précède, que l'état spasmodique de l'urèthre peut être porté assez loin pour arrêter les algalits à deux , trois ou quatre pouces de profondeur, et pour simuler l'existence de véritables rétrécissemens. Nous avons vu prendre, et nous avons nous-mêmes pris des empreintes à ces différentes hauteurs, sans que les sujets eussent d'autre obstacle que ces contractions de l'urèthre. La cire ressortait alors allongée comme une plume de corbeau, et cependant immédiatement après, une grosse sonde d'argent pouvait être introduite. L'acétate de morphine, soit en lavement , soit dans le canal , a semblé à l'un de noug (M. Lallera and) plus promptemenl efficace encore, contre ces spasmes uréthraux,qiie la belladone.

Lorsqu'il existe à l'urèthre une irritation sanguine inlense,une sensibilité exquise , qui rendent excessivement douloureuse ou même insupportable l'introduction de la sonde, on doit ajourner le cathétérisme. Malgré la réplétion 4e la vessie, malgré le besoin insupportable qui tourmente les malades , il se-

DiCT. DE MÉpECIKi; ET DE ClURURGIE PRATIQUES.

rail imprudent tl'insisler alors sur une opiS-alion qui rencontre trop d'obstacle, et qui ne réussirait vraisemblablement pas. Des tentatives trop répétées aggravei aient sans aucun doute la douleur et la phlogose. Les saignées capillaires abondantes , pratiquées au périnée, et les bains prolongés, sont alors ce qui convient le mieux , ou pour faire urii;er le malade , ou pour rendre praticable le cathétérisme , qu'il ne convient d'essayer de nouveau qu'après la détente convenable de l'urèthre et du col de la vessie.

En résumé , il importe de bien distinguer ces deux états opposés d'excitation nerveuse , et d'irritation sanguine ou inflammatoire du canal. Le premier , assez ordinaire chez les sujets faibles, grêles et suceplibles , réclame l'emploi des narcotiques ; l'autre , plus commun chez les indiviflus robustes , doit être spécialement combattu à l'aide des évacuations sanguines et des émniliens. liC cathélérisme forcé est clans l'un et l'autre de ces cas éminemment dangereux : il doit être rejeté d'une saine pratique.

Au plus léger obstacle qu'ils rencontrent, quelques chirurgiens s'empressent d'introduire dans le rectum le doigt indicateur de la main gauche, afin de soutenir et de diriger le bec de l'algalie. Celte manœuvre , quelquefois dangereuse, doit être soumise à des règles encore ti op mal déterminées. En distendant l'anus, en soulevant la prostate , en portant le périnée vers la symphyse des pubis, on présente évidemment a l'extrémité de la sonde la paroi inférieure de l'urèthre, avec les enfoncemens et les orifices des follicules que nous y avons remarqués. L'introduction du doigt dans l'anus ne doit avoir lieu que pour explorer l'état des parties, et pour s'assurer positivement de la situation de l'algalie. Les notions que l'on obtient de cette manière sont souvent précieuses : mais pendant qu'on les recueille il faut laisser l'instrument immobile , afin de ne pas courir le danger d'agir avec précipitation, et alors que les rapports des organes sont dérangés. Si l'on sent que l'extrémité de la sonde , placée presque sous la peau du périnée, s'approche directement de l'anus et des sphincters , nul doute qu'elle n'appuie sur le fond du cul'du sac du bulbe et qu'elle ne le pousse devant lui; il se peut même qu'elle l'ait déjà plus ou moins complètement déchiré. On doit alors retirer l'instrument, le relever , rapprocher sa concavité de la symphyse, et après l'avoir appuyée contre la paroi supérieure de l'urèthre , lui faire suivre plus exactement cette paroi jusqu'au réservoir de Turin .

Lorsque, après avoir porte la sonde assez loin pour être fondé à croire qu'elle a dépassé le col vésical , et que cependant aucun liquide ne sort par sa cavité , si le doigt porté dans le rectum trouve l'instrument presqu'à découvert et séparé seulement de lui par la faible épaisseur des parois intestinales , il est évident qu'une fausse route a été faite. Après avoir déchiré , soit le bulbe, soit le fond d'un des enfoncemens placés aux côtés du vei u montanum , ou de quelques follicules muqueux dilatés , l'exlrémité de l'algalie plonge alors dans le tissu cellulaire qui unit le bas-fond de la vessie au rectum. Dans ce cas encore , on doit retirer l'instrument jusqu"a ce qu'il soit dégagé , et le porter ensuite de nouveau vers la vessie, en suivant une meilleure direction. Il n'est pas très-rare, lorsqu'on imprime à l'algalie ce mouvement rctrogr.ide , et qu'en même temps on l'élève, de sentir une sorte de secousse dans la main qui la soutient, et qui est produite par le dégagement de l'extrémité de l'instrument , qui passe brusquement delà fausse roule dans le canal.

Si la prostate est tuméfiée et que le col de la vessie, relevé par elle, ne puisse être franchi avec un instrument ordinaire , on se trouve bien de recourber davantage l'extrémité de l'algalie, afin qu'elle contourne de plus près la base du ligament Iria'ngulaire, et suive jilus exactement la paroi supérieure du canal.

Lorsqu'on juge convenable de maintenir le doigt dans le rectum , pendant l'exécution de ces différentes manœuvres , il importe de l'y laisser inactif, de manière à ne soulever et à ne presser en aucune façon les parties. Le rôle de cet organe doit se borner à surveiller la marche de l'instrument, et à prévenir ses déviations nouvelles , en les faisant connaître dès leur origine.

Quel que soit le temps du cathétérisme durant lequel on éprouve une des difllcultés indiquées plus haut , et à quelque endroit de l'urèthre que s'arrête la sonde , le premier mouvement du chirurgien doit être de suspendre tout effort , et de laisser l'instrument immobile dans la situation où l'obstacle l'a surpris. Cela fait, il faut examiner attentivement la direction de l'algalie en général , et en particulier celle de son extrémité , afin de se rendre compte de ses rapports avec les diverses parois du canal, et de déterminer contre quelles par ties elle est arcboutée. On ne doit rien négliger pour se former une idée exacte, etde la nature de l'obstacle , et de la position plus ou moins profonde qu'il occupe. C'est alors qu'on pourra ex{)lorer avec avantage le péiinée et le rectum, interroger le malade , s'assurer de son état de tranquillité ou d'éréthisme, et imprimer enfin à l'inslrument de légers mouvemens , afin de distinguer jusqu'à quel point il est libre ou resserré dans l'urèthre. On conçoit que toute nouvelle tentative, exécutée avant d'avoir établi d'une manière exacte le diagnostic de la difficulté qui s'oppose à l'uchèvement du cathétérisme , serait faite au hasard, sans méthode , et exposerait le sujet à des douleurs inutiles, ou même à des accidens graves. Le chirurgien doit avoir, pour ainsi dire, l'œil à l'extrémité de l'algalie qu'il conduit, et voir, h chaque instant de l'opération, de quelle manière marche l'instrun ent au milieu des tissus qu'il touche. Il faut presque toujours, lorsqu'un obstacle l'a arrêté, retirer la sonde de quelques lignes , afin de dégager son bec , puis lui imprimer, selon le cas qui se pi ésentc , un mouvement d'abaissement ou d'élévation, et la reporter doiif-ement vers la vessie , en lui imprimant une direction meilleure. Si d'autres dillicullés se font de nouveau sentir, on doit répéter les explorations ainsi que les raisontiemens indiqués plus haut , et les faire servir à la rectification du diagnostic porté d'abord. 11 n'est pas d'opération qui exige plus que celle du cathétérisme une con-

CATHETERISME.

CATHETERISME.

iiî'issance anatoiciqiie parfaite des parties sur lesquelles on l'exécute , et , par dessus tout, une attention conlinucllement sentie, à calculer, à diriger, avec douceur et patience en même tcDins , l instrument dont on fait usage.

Mais enfin l'on parvient à la vessie. Ce succès est indiqué : 1» parla sensation ordinairement distincte d un obstacle surmonté dont nous avons parlé plus haut; 2" par la sortie immédiate dè Turine à traveis le canal de Talgalie ; signe qui n'a pas lieu lorsqu'on fait usage d'instrumeus pleins, tels que le cathéter et les bougies, ou lorsque la sonde est remplie par un mandrin renflé K son extrémité , de manière à en fermer les yeux; 3" par la profondeur à laquelle ou a pénétré, et qui dépasse d'une étendue plus ou moins considérable la longueur présumée de l'urèthre ; 4° enfin , à la facilité avec laquelle on imprime à l'algalio, soit des mouvemens de haut en bas , sou pavillon étant abaissé entre les cuisses, et qui portent alternativement sa portion recourbée contre la symphyse du pubis et contre le sommet de la vessie; soit des mouvemens d'élévation et d'abaissement de son pavillon , durant lesquels le bec soulève la paroi vésicalo antérieure ou déprime le bas-fond vers le rectum ; soit enfin des mouvemens de rotation , qui fout alternativement passer ce même bec de l'algalie d'une région latérale de la vessie à l'autre. Après la soitie de l'urine, qui est toujours vin signe non équivoque de la pénétration de l'algalie dans la vessie , ces divers mouvemens constituent le meilleur moyen de s'en assurer. Lorsque l'instrument pénètre entre la poche urinaire et le rectum , on peut bien l'enfoncer plus profondément encore et abaisser ou élever son pavillon , de manière a faire croire qu'on est arrivé dans la vessie elle-même ; mais les mouvemens de rotation sont imi)ossibles, aussi bien que ceux qui consistent à rapprocher et à éloigner le bout de l'instrument de la symphyse.

Nous avons quelquefois , cepenilant , rencontré un cas où le diagnostic de la pénétration de l'algalie dans la vessie est assez diflicile et qu'il convient d'indiquer ici. On sait que durant les maladies aiguës, et spécialement pendant le cours des gastro-entérites, la' rétention d'urine et la nécessité de pratiquer le cathétérismene sont pas tx'ès-rares. Dans la plupart de ces circonstances, la sonde donne issue à une quantité variable de liquide qui s'était accumulé dans son réservoir; mais quelquefois aussi l'algalie semble s'arrêter au col de la vessie, ou du moins son pavillon ne peut être aussi complètement qu'à l'ordinaire abaissé entre les cuisses du malade, les mouvemens de rotation qu'on cherche à lui imprimer sont bornés et difîicik-s , et rien ne sort par sa cavité. Le défaut d'excrétion urinaire dépend alors, non de la rétention du liquide, mais de la suspension de sa sécrétion. La vessie est revenue sur elle-même, sa cavité parait presque etFacée , et le hec de l'algalie , après avoir franchi le col , trouve tout aussitôt le paroi opposée de l'organe , qui le retient. Ou reconnaît cet état , k l'absence de toute élévation , de toute rénitence à la région hypogastrique , à la facilité avec laquelle on déprime la partie inférieure de la paroi abdominale derrière le pubis, au défaut de la saillie large et fluctuante que la vessie distendue fait ordinairement dans le rectum ; enfin à la sensation , à travers les parois de cet intestin , d'un corps arrondi, globuleux et solide qui fait suite à la prostate. Ajoutez à ces circonstances que l'extrémité de la sonde peut être suivie avec le doigt, porté dans l'intestin, jusque derrière le corps prostatique et dans la poche rétractée que forme le réservoir de l'urine.

2° Procédé appelé le tour de maître. Le premier temps du cathétérisme , celui qui consiste à nitroduire la sonde jusqu'à la région du bulbe , fait seul différer ce procédé de celui qu'on emploie généralement. Le sujet doit en effet être couché et le chirurgien placé au côte gauche du lit , comme nous l'avons dit plus haut. Mais au lieu de relever la verge sur le ventre, il faut l'abaisser du côté des cuisses, un peu au dessous d'une ligne qui serait perpendiculaire à l'axe du corps. L'algalie, tenue de la main droite , doit être couchée entre les membres abdominaux, sa convexité regardant le pubis. Son extrémité est engagée dans le méat urinaire , et poussée en avant jusqu'à ce qu'elle s'arrête à la région du bulbe. Le chirurgien alors, par une action simultanée des deux aaains, imprime à la verge et à la sonde un mouvement de demi-cercle, qui place la concavité de celle-ci sous la symphyse, et ramène son i)avillon à une direction verticale. Le reste de l'opéi ation se termine ensuite , en portant le bec de l'instrument dans la portion membraneuse et dans le col de la vessie , comme par le premier procédé.

Les anciens chirurgiens associaient tellement ces deux mouvemens de redreïscment de l'algalie et de son enfoncement dans la vessie qu'ils semblaient se confondre plutôt que se succéder , et que le malaile ainsi que les assistans étaient également surpris de la hardiesse, de la précision et de la célérité de l'opération. Mais les maîtres seuls pouvaient exceller dans une manœuvre aussi hasardeuse, et qui, lorsqu'elle ne réussissait pas , exposait à de graves lésions. On préfère donc universellement aujourd'hui le procède ordinaire, non par timidité, mais parce qu'il est le plus méthodique, le plus simple, le plus facile et le moins douloureux.

Le cathétérisme avec les sondes en gomme élastique ne diffère pas essentiellement de celui qu'on prati(|ue avec les algalies ordinaires en argent ou en platine. Il importe que le mandrin dont on les arme soit solide, assez volumineux pour remplir cxaeleraent leur cavité , et assez lisse et poli pour y glisser sans effort, et sans occasioner de secousses. Si ces conditions n'étaient pas remplies , l'instrument pourrait éprouver des vacillations su.^ceplibles de tromper la main qui le tlirige , ou les tractions nécessaires \>our le débarrasser de la lige qui le garnit exposeraient à des mouvemens brus(pies , douloureux, et capables de blesser le malade I-cs mandrins en cuivie ou en fer, revêtus à la filière d'une couche mince d'ai gent , tels que Féburier lésa imaginés , et comme M. 'Verdier continue à les fabri(|uer, sont parfaitement convenables. L'usage des -sondes en gomme élastique permet d'exécutei' une manœuvre dont nous

avons quelquefois obtenu de grands avantages. Lorsque le boutdel'instrumen est arrivé à la porlion membraneuse de l'urèthre , il est assez souvent difficilÉ de le faire pénétrer plus loin et d'achever son introduction. Dans ces cas, ou se trouve souvent bien d'élever la sonde , tenue verticalement , de manière ;l loger dans sa concavité la base du ligament triangulaire et la symphyse dei pubis ; puis, tanilis que de la main droite on retient le mandrin immobile, de pousser , et de glisser sur lui la sonde elle-même , avec la main gauche, vers 1 vessie. L'extrémité de l'inslrument se recourbe alors si-.r celle du mandrin, el par sa flexibilité évite facilement les obstacles contre lesquels elle s'arrêtai dans l'état de rigidité.

La situation couchée est la plus convenable pour la pratique du cathétérisme avec les algalies recourbées. Lorsqu'on se sert des iustruuicns droits , il est plus commode au contraire de faire placer le malade debout , les jambes légèrement écartées, et le dos appuyé contre un plan solide. On se trouve bien encore, dans certains cas , de renverser le sujet en travers de son lit , le tronc médio crement soulevé avec des oreillers, le bassin saillant, les cuisses écartées, à demi fléchies, et les pieds soutenus sur deux chaises. Cette situation est celle à laquelle M. Hcy, en Angleterre, accorde toujours la préférence. Le chirurgien , au lieu de; se placer au côi.é gauche du sujet, se tient alors debout entre les membres abdoaiinaux.

B. Cathétérisme ai/ac des iiisirnmens solides et droits. — La possibilité de porter jiisfju'à la vessie des instnimens solides, droits ou presque droits, e'tait un fait depuis long-temps connu, mais oublié , lorsque des chirurgiens ingénieux s'en sont occupés de nouveau. Mieux étudié , l'urèthre a été reconnu mobile et facile à redresser dans sa portion spongieuse. Quoiqu'il soit plusj solidement fixé et incliné en haut, dans sa partie postérieure ou membranoprostatique , à laquelle le col de la vessie fait suite , on a facilement démontré aussi comment , à l'aide d'instrumens droits , on peut placer cette partie dans) une direction rectili gne avec l'autre. I

Le malade doit être alors tenu debout, devant le chirurgien , et appuyé seule-i ment contre quelque objet solide , comme une table ou le bord de son lit ; d'au-' très fois , on le renverse en travers de celui-ci, les jambes écartées , fléchies et soutenues sur deux taboui ets. L'algalie droite doit être choisie plutôt grosse^ que fine : nous croyons au monis avoir observé que son introduction est alors' plus prompte et plus aisée. '

Le pénis étant saisi et maintenu avec la main gauche , ainsi qu'il a été dit| plus haut . le chirui gien l'amène , en l'allongeant, à une direction telle que la ( courbure antérieure de l'urèthre soit effacée ; c'est-à-dire à ce point que la vergefj fasse avec l'axe idéal du corps un angle de 40 à 45 degrés. La sonde est alors' portée dans le canal, le long duquel on la pousse avec légèreté , en la tournantflP entre les doigts, jusqu'au bulbe, où elle s'arrête constamment. Si l'on conti- (^ nuait à la porter dans le même sens, elle refoulerait devant elle le cul-de-sac du bulbe , s'en coifferait , et , après l'avoir déchiré , glisserait sous les téguœens jusque vers le rectum. Il faut donc , lorsqu'on est arrivé à ce point, imprimer à^' l'instrument une autre direction. Pour cela, on le retire d'abord de quelques lignes, afin de dégager son b'ec ; puis abaissant le pavillon jusque entre les! cuisses du malade, et élevant l'extrémité opposée contre la .symphyse , on le pousse de nouveau en avant , et l'on pénètre dans la vessie. Ce temps de l'opération en est la partie la plus ilélicatc. 11 ne faut ni le brusquer ni l'exécuter incomplètement. Dans le premier cas , on occasionerait de la douleur , et peut- ' être quelque lésion grave à l'urèthre; dans le second, la direction de l'instrument n'étant pas parallèle à celle de la partie la plus reculée du canal et de l'axe du col, on éprouverait pour franchir ces parties de nouveaux obstacles, j

Si, après avoir abaissé l'instrument, ces obstacles se pr.^; entaient, il faudrait, | comme dans tous les cas analogues , s'arrêter , examiner les pai ties, et chercher ! à s'assurer si le bec de l'algalie est enfoncé dans le cul de sac du bulbe , ou eu- !, gagé dans, quelque follicule, ou arcbouté contre la base du ligament pcrinéal. Dans tous les cas , il faut le retirer un peu et le ramener à sa position première, puis renouveler le mouvement de bascule, en levant plus ou moins le bout de* la sonde, selon l'endroit où il s'était arrêté.

Ce mode de cathétéiisme est incontestablement, sur la grande majorité des sujets, plus délicat et plus dilllcile à pratiquer que celui qu'on exécute avec des instruraens modérément recourbés. En effet , malgré ce que nous avons rappelé précédemuieut de la direction presque droite de l'urèthre , et de la facilité avec laquelle sa courbure postérieure peut-être redressée par un instru- i ment rectiligne, l'opération n'a jamais lieu alors sans exercer quelque froisse- j ment sur la partie la plus reculée du conduit excréteur de l'urine. L'instrument prend en quelque sorte alors un point d'appui contre la base du ligament péri- \ néai , et de là il abaisse , en usant d'une certaine violence , et eu tiraillant les I liens celluleux qui les retiennent , les parties du canal qui sont situées en avant | et en arrière de ce point. D'une part , la verge , dont le ligament Sïspenseur j éprouve une forte extension , est inclinée en bas jusqu'à devenir presque parai- . lèlc aux cuisses ; de l'autre , la région du veru inniitanuin , le côté postérieur du • I col de la vessie , et enfin la portion centrale ou le lobe moyen de la prostate, | | sont déprimés , pressés parla sonde, écartés de leurs rapports normaux et , | poussés vers le rectum , à travers lequel on sent l'extrémité de l'algalie qui . tend à y faire saillie. Aussi le cathétérisme avec les instrumeus droits est-il gé- , néraicment plus douloureux et plus pénible à supporter que l'autre. L'algalie | droite ne saurait en aucun cas être laissée à demeure dans la vessie , et nous ne i sachions pas d'ailleurs que personne ait proposé de le faire: Son introduction I est surtout difficile , et souvent même devient entièrement impossible , chez les i sujets dont nous avons parlé plus haut , et qui ont le canal sensible, irritable ou j déjà enflammé. Les contractions des muscles du périnée, en élevant davantage , ]