CHAUX

bl donner à rouverture artificielle des dimensions moyennes ; dans l'un et lans l'aulrc cas . on enduit le bord libre des lèvres de la plaie, avec de l'huile )U du céral , et l'on passe souvent les doigts sur les parties , pour empêcher le -ecollemenl; il est peu nécessaire d'avoir recours aux plaques de plomb, ou bien aux crochets , conseillés par les auteurs dans le même but.

Le professeur Lallemand , do Montpellier, nous parait avoir un des premiers enté l'opération de la chéiloplastie dans un cas de perte de substance , et ses sfTorts ont été couronnés du plus heureux succès. Nous ferons connaître plus loin le procédé qu'il a employé. Cette opération varie suivant qu'elle a pour but la restauration de la lèvre infe'rieure ou de la supérieure , ou suivant qu'elle est dirigée contre une perte de substance existant au niveau de l'une des commissures. Examinons successivement le mode opératoire que l'on pourrait suivre dans ces différens cas.

lo. Chéiloplastie appliquée à la partie moyenne de la lèv'fe supéfienre. — Si la destruction des parties molles e'tait peu étendue, il faudrait se conduire comme dans le cas de bec de lièvre : aviver les parties latérales de la solution de continuité , à l'aide de deux incisions obliquement dirigées et réunies à angle sous le nez : puis opérer la coaplation des lèvres de la plaie, à l'aide de la suture entortillée. Mais si , au contraire , la lèvre supér'eure avait été détruite d'une commissure à l'autre , on ne pourrait réparer celte perte considérable, qu'avec beaucoup plus de peine. Toutefois, l'extejisibilité du tissu des joues devrait (permettre encore quelque espoir, et l'on pourrait essayer le procédé suivant, Iqui nous a réussi dans des essais que nous avons faits sur le cadavre : 1" aviver par une incision transversale, passant au-dessous des narines, la partie supérieure de la solution de continuité , et prolonger cette incision à droite et à igauche sur la joue, dans l'étendue d'un pouce de chaque côté ; 2° détacher de P'arcade dentaire les parties latérales de l'ouverture anormale , elles aviver par une incision perpendiculaire ; 3" pousser l'un vers l'autre les deux lambeaux formés , et les réunir entre eu.x , d'une part , à 1,'aitle de la sutui e entortillée , d'autre part , à l'aide de quelques points de suture entrecoupée; et du reste, agir comme dans les cas de bec de lièvj'e.

2°. Chéiloplastie appliquée à la partie moyenne de la lèv're inférieure. — Ce cas est beaucoup plus simple que le précédent, et l'art possède deux moyens d'y porter remède : !<> si la perte de substance est peu granile , on peut se contenter d'aviver obliquement ses bords, en réunissant angulairemcnt sous le «menton, vers l'os hyoïde, l'une et l'autre incision , disséquer de chaque côté |les lambeaux , et les séparer de la mâchoire inférieure , puis les pousser l'un vers l'autre , et les réunir par plusieurs points de suture enlortillée; 2o si la solution de continuité est très-grande , on peut, après avoir avivé à droite et à gauche la .solution de la lèvre inférieure , emprunter un lambeau do peau h la région sus-hyoïdienne; au reste, dans ce second cas, voici comment ou peut procéder à la réformation de la lèvre : on avive carrément et transversalement le bord inférieur de la solution labiale ; des deux angles de la plaie nouvelle on fait descendre parallèlement, vers l'os hyoïde, deux autres incisions qui comprennent la peau et le muscle peaucier; on dissèque ce lambeaa carré ainsi formé jusqu'à sa base , on le remonte au devant de l'os maxillaire , jusque sur le niveau de la bouche, et on l'assujettit de chaque côté avec des points de suture entrecoupée. Pendant le temps nécessaire a l'agglutination du lambeau , on maintient la tête fléchie en avant ; au bout de quelque temps , si la peau de la partie supérieure du col parait trop tiraillée, il sera facile de remédier à cet inconvénient en pratiquent à la base du lambeau , sous le menton , une incision en V, dirigée de telle manière que la pointe de celui-ci touche le corps de l'os hyoïde; de la sorte , la peau employée à la form'^tion de la Irvrc pourrait être refoulée en haut, vers cette lèvre, autant que la chose paraîtrait nécessaire, puis on comblerait le vide laissé par le retrait des parties , en réunissant transversalement la plaie nouvelle. Toutefois , cette seconde opération sera rarement nécessaire; car la peau de la face trachéale du col est fort lâchement unie aux parties sous-jacentes , et pour cette raison , elle glisse très-facilement en quelque sens qu'on veuille la diriger, surtoutsi l'on a soin, condition indispensable , \ de la laisser adhéi ente au muscle peaucier.

3" Chéiloplastie employée à la restauration de la commissure des lèvres et de la portion voisine de la joue. — L'opération dans cette circonstance est plus difficile que ''dans les deux cas que nous avons déjà supposés ; toutefois ses difficultés n'ont point encore arrêté les efTorls des hommes de l'art. Les professeurs Lallemand, Dupuytreu , Roux et Delpech nous ont montré tout le bien qu'il est possible encore de faire à ces sortes de malades; nous-mème nous avons eu l'occasion de pratiquer une de ces opérations difficiles, et un succès assez grand a récompensé nos efForIs. Le mode opératoire qui peut être employé dans le cas que nous supposons varie suivant que la perte de substance occupe la commissure et les parties qui sont placées au-dessus d'elle, ou bien qu'elle s'étend vers la mâchoire inférieure et le col. Dans le premier cas, on peut agir de plus d'une manière sans doute; la malade que nous avions à opérer rentrait dans cette catégorie : la commissure gauche des lèvres, la lèvre supérieure dans un tiers de son étendue, la joueau même niveau, avaient éfédétruites par un ancien ulcère syphilitique, et l'étendue de la solution de continuité pouvait être comparée à celle dune pièce de cinq francs; les dents incisives, la canine et les deux petites molaires gauches étaient à nu dans toute leur étendue ; la partie supérieure de l'ouverture anormale adhérait à la gencive , au dessus des dents ; l'ade du nez était déprimée en bas et écrasée. Voici comment nous procédâmes alopération : lo incision oblique en haut et à gauche sur la lèvre supérieure, afin d'aviver I.t solution de continuité de ce côté, et disséquer cette lèvre sous le nez; 2» incision oblique eu bas et en arrière, commencée à la partie supérieure de l'incision précédente et destinée à l'avivementdes bords supérieur et externe

DlCT. DE MÉDECIKE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.

delà solution de conlinuilé ; 3" dissection de la joue et séparation de celte partie de la face externe des gencives supérieure et inférieure ; ^° rapprochement des lèvres externe et interne delà solution de continuité, et réunion à l'aide de trois points de suture entortillée ; 5" pansement ultérieur comme après les becs de lièvre les plus compliqués.

M. le professeur Roux a exécuté avec succès la chéiloplastie dans un cas où la destruction était bien plus avancée que chez la malade que nous venons de citer; aussi l'opération fut-elle beaucoup plus laborieuse, et il ne fallut rien moins que cinq opérations successives , à des époques différentes , pour combler entièrement le vide delà joue etde la commissure. Voici, aurestc, les diverses parties du mode opératoire qu'il a suivi :

Première trntafife Incision perpendiculaire sur la lèvre inférieure , dans une étendue équivalente à la hauteur de la lèvre supérieure, lèvre qui avait préalablement été rafraîchie, de manière à pouvoir être mise en contact avec le bord interne du lambeau de la lèvre inférieure; élévation de ce lambeau et sa réunion avec la lèvre supérieure avivée.

Deuxième lentatii'e. Après l'opération précédente , la solution de continuité était comblée du côté delà bouche , mais il restait en haut un trou considérable ; il fallait le fermer. Pour cela , à deux reprises différentes , M Roux aviva les parties supérieure et inférieure de ce trou ; il détacha par une dissection habile la partie supérieure de la joue des os sous-jacens , et réunit les bords opposés à l'aide de la suture enlortillée : mais l'agglutination des parties n'eut point lieu.

Troisième tentatii's. Désespérant de réussir, comme nous venons de le dire, M. Roux dédoubla , avec l'adresse qui le caractérise, la portion de lèvre supérieure qu'il avait formée aux dépens de l inférieure ; il retourna le lambeau de dedans en dehors, et, après avoir avivé le bord supérieur de l'ouverture, il le réunit à lui Cette opération n'eut pas le succès désiré; s'il en eût été autrement, la membrane muqueuse buccale eût concouru à former la face externe de la joue, et, sans aucun doute, plus tard elle aurait subi des modifications qui lui eussent donné tous les caractères cutanés.

Quatrième tcntaliv'. Cédant aux sollicitations nouvelles de la malade , M. Roux chercha à arriver au but qu'il se proposait, en appliquant à la chéiloplastie le ^roctAc rhino plastique rlliacot. Il tailla un lambeau aux dépens de la peau de l'émiuence hypofhénar, et l'ajusta aux bords de l'ouverture de la joue; mais, cettte fois , malheureusement il échoua encore, l'appareil ayant été dérangé par les mouvemcns de la malade.

Cinquième tentai'ii'e. Enfin , M. Roux eut l'idée de fendre perpendiculairement , et dans toute sa hauteur , la lèvre supérieure , près de la ligne médiane ; de la sorte, il put refouler en haut la moitié gauche de celte lèvre, et mettre en contact parfait les bords opposés de l'ouverture, bords qu'il avait avivés ; cette fois la réunion eut lieu complètement ; il resta seulement à la lèvre supérieure une fissure, qui fui avivée plus laid, et dont la guérison ne se fit pas attendre.

Lorsque la solution de continuité a été produite par une perte de substance opérée au niveau de la commissure et au-dessous, la chéiloplastie doit être opérée autrement que dans les cas précédemment indiqiiés. MM. Lallemand de Montpellier , et Dupuytreu, ont heureusement agi dans des circonstances de ce genre, en employant à peu près le même procédé , c'est-à-dire en empruntant un lambeau à la région sus-hyoïdienne, au-devant du muscle sterno-mastoïdien correspondant. A cet effet, ils ont avivé le plus convenablement possible, et séparé de la mâchoire inférieure , les bords delà solution ^-e/z/o-Zai/a/e, ensuite ils ont pris avec un morceau de cire ou de papier, la forme de la perte de substance, et ils ont porté cette empreinte sur la partie latérale et supérieure du cou , en plaçant eu bas la partie supérieure, en haut et près du bord inférieur de la plaie , la partie inférieure ; avec de l'encre, ils ont tracé sur la peau du cou , un lambeau tout-à-fait semblable à ce simulacre ; ce lambeau a été coupé en avant, en bas, et dans la moitié inférieure de son bord postérieur, tandis que, en haut et en dehors , il a été laissé continu avec le reste de la peau du cou ; la peau ainsi circonscrite a été disséquée avec la partie sous-jacente du muscle peaucier, puis le lambeau , après avoir été tordu sur sa base, en partie adhérente, a été retourné en haut, et réuni avec les bords de la perte de substance. Cet ingénieux procédé , imité de celui que les Indiens mettent depuis lon^-temps en usage pour la rbinoplastie, nous paraît appartenir à M. L.dieinand qui l'a employé à Montpellier, il y a plusieurs années.

Quelque mode opératoire qu'on ait mis en usage pour la chéiloplastie , toujours il convient de soutenir les parties à l'aide d'un bandage analogue à celui que l'on emploie pour l'opération du bec de lièvre; une fronde est nécessaire pour fi.\er la mâchoire inférieure. Il est à peine nécessaire de faire remarquer que dans tous les cas où l'on a emprunté un lambeau aux parties voisines , il ne faut que très-peu comprimer, de peur d'empêcher la circulation du sang dans le lambeau qui ne tient plus que par un point souvent peu étendu de sa circonférence.

Des inflammations phlegmoneuses ou érysipélaleuses, la gangrène du lambeau , quand on a disséqué un lambeau ; des convulsions et d'autres accidens nerveux plus ou moins graves, peuvent suivre la chéiloplastie; qu'il nous suffise de signaler ce côté faible de l'opération qui nous occupe , et de montrer que, semblable à toutes les autres, elle a aussi des inconvéniens ; inconvéniens , toutefois , qui ne sauraient être mis en parallèle avec les avantages qu'elle procure le plus souvent, lorsqu'elle est exécutée à propos et convenablement, et qui par conséquent ne doivent point faire hésiter d'y recourir.

(Fréd.-Ph. Blakdik.)

CHAUX. Voyez CiLciDM.