ACCLIMATEMENT

S'il est important que ce précepte soit observé , on en déduira èe qu'il faut penser de l'exercice pour l'Européen qui va habiter les régions équatoriales. Eminemment utile dans le Nord, où il excite avantageusement la circulation et l'action de la peau , cet exercice devient nuisible dans les pays où , loin d'être activées, ces fonctions ont besoin d'être modérées. Ici encore il n'y a qu'à prendre exemple des indigènes : pendant les heures chaudes de la journée , ils s'enferment hermétiquement dans leurs maisons , où ils boivent beaucoup d'eau fraîche ou de sorbet. Les Européens qui bravent cet usage, et qui se livrent pendant la chaleur du jour à une marche tant soit peu prolongée, s'en trouvent mal , et une dés causes de la mortalité des individus non acclimatés est certainement l'exercice plus ou moins violent auquel ils se livrent, pendant les premiers temps de leur arrivée, de dix heures du matin k quatre heures du soir.

Les bains froids sont éminemment utiles aux Européens qui arrivent dans les Indes; ils doivent en faire un usage journalier. Ces bains froids rendent la transpiration moins abondante , et de plus ils ont le grand avantage de préserver de la fâcheuse influence des variations de température , en habituant le corps à l'impression du froid. Les indigènes donnent encore ici l'exemple aux Européens, et le disciple de Brama ne fait que suivre les indications de la nature , lorsque, par principe religieux , il va chaque jour se purifier dans l'eau sacrée du Gange.

Les bains froids, pris le soir, sont encore très-utiles en disposant doucement au sommeil. Car la privation de ce sommeil est un des grands inconvéniens qu'aient à supporter les Européens lors de leur arrivée dans les pays situés près delà ligne. Leur rendre ce sommeil, c'est mettre en leur faveur une grande chance de santé. On doit leur conseiller de se mettre au lit de bonne heure , de se lever avec le soleil , et de se coucher sur des matelas de crin , entourés d'une gaze qui les préserve des insectes et de l'humidité. Si le pays n'est ni marécageux, ni très-humide pendant la nuit, Johnson pense qu'on peut sans inconvénient dormir en plein air, pourvu que l'on couche sur un lit exhaussé de plusieurs pieds au-dessus de la terre , et qu'on s'entoure de la gaze dont nous venons de parler.

Lorsqu'après avoir passé un certain nombre d'années dans les pays équatoriaux , les Européens veulent retourner dans leur pays natal , ce retour n'est pas pour eux non plus sans danger , et c'est un nouvel acclimatement qu'ils ont encore à subir. Plusieurs, atteints d'affections chroniques du foie, de dysenterie, ou des diverses suites des fièvres intermittentes, n'espèrent plus retrouver la santé qii'en changeant de climat. En pareil cas , il arrive souvent que la traversée produit réellement les plus heureux effets, qui trop souvent disparaissent après le débarquement. L'uniformité et la simplicité du régime , la pureté de l'air de la mer , le plaisir de revoir sa patrie , produisent dans toute l'économie un bien-être des plus remarquables. Les individus , épuisés par d'anciennes fièvres intermittentes, reprennent leur force et leur appétit; quant à la dysenterie et à l'hépatite, elles peuvent s'amender, mais elles ne disparaissent pas; l'Européen les rapporte dans sa patrie, et souvent même elles s'y exaspèrent ; on les voit, par exemple, de l'état chronique repasser à l'état aigu, et abréger une vie qui, entre les tropiques, aurait pu encore se prolonger pendant un certain nombre d'années. Mais ce que doivent surtout redouter les Européens , lorsqu'ils reviennent dans leur patrie , ce sont les maladies de l'appareil respiratoire; elles s'aggravent, si elles existaient déjà, ou elles se développent rapidement chez des individus qui jusque là n'en avaient présenté aucun signe. Aussi est-il très-important de conseiller aux Européens qui reviennent des Indes , par exemple , de ne pas aller habiter sur-le-champ le nord de l'Europe , de séjourner plus ou moins long temps , après leur débarquement, soit en Italie, soit dans le midi de la France. Les affections de poitrine qui frappent beaucoup d'Européens à leur retour des pays équatoriaux sont d'autant plus insidieuses , que bien souvent leurs symptômes restent longtemps masqués par ceux auxquels donne lieu l'affection plus ancienne du foie , de l'estomac ou des intestins ; en pareil cas , il est souvent arrivé qu'on a rapporté à une pure sympathie les accidens, légers d'abord , qui se montraient du côté de la poitrine ; ainsi , on a appelé toux abdominale , gastrique , hépatique, cette toux qui affecte un certain nombre d'Européens plus ou moins long-temps après qu'ils ont touché le sol natal, et qui chez eux n'est que trop réellement le résultat d'une lésion grave des bronches ou du parenchyme pulmonaire.

Si l'homme va habiter un pays beaucoup plus humide que celui où il est né, il tend à prendre la constitution des habitans de ce pays ; ce changement peut se faire en lui d'une manière invisible , sans secousses : ses forces musculaires diminuent, sa peau se décolore ; son système nerveux devient moins irritable et reçoit moins vivement les impressions des autres organes; les sécrétions muqueuses acquièrent une grande prédominance; mais il peut arriver aussi qu'au lieu de se faire peu à peu , ce changement tende à s'accomplir brusquement, et alors , très-peu de temps après qu'un individu a commencé à séjourner dans un pays humide , il est pris d'une irritation plus ou moins vive de quelque portion des membranes muqueuses gastro-pulmonaire ou génito-urinaire. Cette irritation a quelque chose de spécial : localement , une grande abondance de sécrétion de mucus la caractérise ; du côté de l'innervation on observe peu de phénomènes , ou bien une excitation légère que remplace promptement une dépression véritable. Lisez la description de la maladie muqueuse observée par Rœdercr et Wagler : cette description est le tableau fidèle de l'état morbide que présentent beaucoup d'individus à l'époque de leur arrivée dans les pays humides. Si ces individus ont eu d'anciens flux muqueux taris depuis plus ou moins long-temps , ces flux viennent souvent à reparaître ; s'ils sont disposés aux tubercules, l'habitaliou de lieux humides hâtera chez eux l'époque de la pro-

ACCLIMATÈMENÎ.

A CCOUCHEMENT.

duction de cette sécrétion morbide. S'ils passent, sans intermédiaire, d'un pays brûlant et sec dans un pays froid et humide , ces tubercules naîtront cbez eux et s'y multiplieront de toutes parts. Pour cela, il n'est même pas besoin d'une humidité C-ittrême; il suffit qu'un habitant des pays chauds vienne a séjourner dans un pays qui n'est que médiocrement humide , mais où il soit en même temps privé d'un air convenable, de soleil et d'exercice. Dans ce cas se trouvent les singes que l'on renferme dans nos ménageries; aussi un grand nombre de ces animaux meui-ent tuberculeux. Depuis quelques mois j'ai eu occasion d'ouvrir les cadavres de sept ou huit singes morts à la ménagerie du Jardin des Plantes , et chez tous j'ai trouvé des tubercules dans la plupart des organes à la fois ; la rate est une des parties où j'en ai le plus constamment rencontré.

L'homme qui va habiter un pays froid et humide doit suivre un régime inverse de celui auquel il se soumettrait sous un climat brûlant et sec. Ainsi la nourriture animale lui convient; les boissons fermentées doivent être mises en usage; les liqueurs alcooliques, prises modérément, ne sont pas ellesmêmes à proscrire d'une manière générale ; le thé , le café , diverses infusions aromatiques qui entrent dans le régime ordinaire des habitans de la plupart des pays humides, sont utiles pour les étrangers , et autant il serait pernicieux à un Hollandais de continuer à se gorger de thé sous le ciel brûlant de Saint- Domingue et de Madras , ou même de l'Italie et de l'Espagne , autant un Indien se trouverait mal de continuer à ne prendre pour toute boisson, à Londres ou à Amsterdam, que de l'eau lactée ou du sorbet. Il n'est pas moins important que l'étranger qui arrive dans un pays humide cherche , par divers moyens, à exciter la transpiration cutanée, qui, dans ce pays, tend à se réduire à son minimum. Dans ce but il faut lui recommander l'emploi des frictions sèches ou humides sur toute la périphérie cutanée , l'usage des bains chauds et un fréquent exercice. Il n'est pas moins important de lui prescrire de se vêtir chaudement , et d'entretenir continuellement du feu dans son appartement, pour peu qu'il y sente quelque humidité.

Dans beaucoup de ces pays humides existe pour les indigènes , comme pour les étrangers, une autre cause de maladie : ce sont les émanations marécageuses. Je ne dois ici envisager ces émanations que relativement à l'influence qu'elles peuvent exercer sur les individus qui n'y sont pas habituellement soumis; pour eux il y a aussi , dans les pays de marais, un véritable acclimatement à subir. C'est surtout dans les pays chauds que ces marais sont funestes aux étrangers, et, s'il faut en croire Aunesley , plus des deux tiers des Européens qui succombent dans les régions situées entre les tropiques y meurent par l'influence des effluves marécageuses. Des marais sans influence sur la population rendent presque constamment malades les étrangers; d'autres marais qui ne produisent sur les indigènes que des fièvres intermittentes trèsbénignes donnent lieu, chez ces mêmes étrangers, à des intermittentes beaucoup plus graves , à des fièvres pernicieuses. Les palétuviers des Antilles n'exercent, à certaines époques, aucune influence sur les indigènes ou sur les étrangers qui depuis long-temps séjournent en Amérique. Cependant qu'un vaisseau jette l'ancre en un port des Antilles : les Européens qui l'habitent seront bien souvent atteints de fièvre jaune ; or cette maladie, ils ne l'auront pas gagnée des habitans, puisqu'avant leur arrivée elle n'existait pas dans le pays ; c'est le pays même qui la leur donne. Ce n'est pas tout : l'individu qui a passé sa vie dans un pays marécageux et qui n'en ressent que peu d'influence va-t-il habiter près d'un autre marais, celui-ci peut lui être aussi funeste qu'il le serait à un individu qui n'aurait jamais respiré l'air des marécages. C'est ce qui a été mainte fois constaté en Amérique. L'on a encore observé que lorsqu'un individu qui pour la première fois séjourne près d'un marais y apporte des traces de la lésion de quelque organe , c'est cet organe qui chez lui s'affecte , en même temps qu'une fièvre intermittente prend naissance, ou avant même qu'elle se soit développée. En raison de ces dispositions individuelles, il peut arriver que plusieurs personnes qui , pour la première fois, sont soumises ensemble aux émanations d'un marais en ressentent des effets fort diffërens. Un des exemples les plus remarquables de ce genre qu'on puisse citer est le suivant : au rapport de Johnson , vingt-huit soldats vont travailler en un lieu de l'Amérique près des bords d'un marais ; tous tombent malades, mais tous n'ont pas la même affection : trois sont pris de choléramorbus, cinq de dysenterie, quatre de fièvre jaune, et les seize autres de fièvre intermittente pernicieuse. Ainsi chez ces étrangers la spécialité de la cause n'entraîna pas la spécialité d'affection.

Éviter de s'exposer aux effluves marécageuses le soir ou la nuit , ne pas coucher surtout près des marais , prendre garde de se placer sous le vent qui pousse ces effluves en des directions diverses , choisir pour résidence les lieux les plus élevés ou ceux qui sont garantis soit par une montagne , soit par des bois , ne pas ouvrir les fenêtres de l'appartement qu'on habite du côté du marais , se préserver avec soin de tonte humidité , se nourrir d'alimens assez substantiels, boire, si cela est possible , une autre eau que celle du marais, ou, si l'on ne peut faire autrement, ne la boire qu'après avoir cherché à la purifier , se garder de toute espèce d'excès , tels sont les moyens assez simples que ne devra pas négliger un étranger qui est obligé d'aller séjourner dans un lieu marécageux.

La dernière espèce d'acclimatement dont nous ayons à parler est celle à laquelle se soumet un individu qui va habiter un lieu où la pression de l'atmosphère est notablement moindre que dans le lieu où il séjournait auparavant. L'accélération de la circulation, des congestions pulmonaires , de la dyspnée , quelquefois des hémoptysies , voilà les principaux phénomènes que présentent les habitans des plaines, lorsqu'ils s'élèvent sur de très-hautes montagnes. Les

individus bien constitués peuvent d'ailleurs s'habituer à un certain degré de raréfaction de l'air. C'est ainsi qu'après quelque temps de séjour au col du Géant , lieu des Alpes situé à trois mille six cents mètres au dessus du niveau de la mer, Saussure rapporte qu'il respirait beaucoup plus librement que le premier jour de son arrivée. Mais venait-il à courir , à se livrer à quelque effort , la dyspnée reparaissait. Si des congestions pulmonaires sont , eu définitive , le résultat le plus général du séjour accidentel dans les lieux où l'air est raréfié , il s'ensuit qu'un pareil séjour ne peut qu'être funeste à tous les individus dont les poumons ont naturellement une grande tendance à se congestionner, chez ceux qui sont menacés de phthisie pulmonaire , ou qui sont déjà phthisiques. Pour ces malades un acclimatement de ce genre n'est pas possible. Il est d'ailleurs depuis long-temps reconnu que le séjour des hautes montagnes n'est pas avantageux aux phthisiques; mais il faudrait prendre garde de tout attribuer dans ces lieux 'a la raréfaction de l'air; le froid qui y règne ordinairement, les vents impétueux qui y soufflent, les brouillards qui s'y accumulent , les fréquentes variations de température qu'on y remarque contribuent à hâter la marche ou le développement de la phthisie , plus puissamment sans doute que la raréfaction de l'air; car celle-ci ne commence à être un peu marquée qu'à des Irès-grandes hauteurs. (Akdral.)

ACCOUCHEMENT. Quoiqu'on ait fait de la science et de l'art des accouchemens une branche spéciale de la médecine , et qu'on lui ait même donné un nom particulier (^ohstêtrique) , il ne fiuit pas croire pourtant que cette branche ait réellement une existence indépendante. L'obstétrique se compose de connais, sances empruntées à toutes les autres branches de l'art de guérir; elle n'a rien de propre que l'ensemble, l'enchaînement de ces emprunts. Tout ce qui dans l'anatomie , la physiologie , la pathologie médicale et chirurgicale , la médecine légale même, est exclusivement propre au sexe féminin et au premier âge de la vie , rentre dans le domaine de la science des accouchemcns. Ce qui a dû engager à la constituer ainsi comme un tout, malgré riiétérogénéité de ses élémens , c'est moins une liaison rationnelle entre eux , que l'usage adopté dès long-temps par certains chirurgiens , de se livrer exclusivement à la pratique des accouchemens , et par d'autres de les abandonner tout-à-fait. La profession d'accoucheur ou celle de sage-femme , créée de temps immémorial , est devenue un art et a dû supposer ou amener une science c{ui renfermât les principes nécessaires à son exercice. D'après ce que nous venons de dire, beaucoup d'articles relatifs à l'obstétrique devront être considérablement restreints dans un ouvrage tel que celui-ci , où l'anatomie, la physiologie , etc. , ne doivent être considérées que dans leurs applications immédiates à la pratique ; aussi ne nous arrêterons-nous à de pareils articles qu'autant qu'ils seront indispensables pour l'intelligence des phénomènes morbides et l'application des préceptes. Les préceptes en elTet sont souvent fondés sur la théorie autant que sur l'expérience , et c'est sur l'anatomie et la physiologie que le raisonnement appuie surtout les théories dans la science dont nous sommes ici chargés.

Pour donner une idée des matières qu'elle contient, nous rappellerons en peu de mots qu'elle se rapporte à la femme et à l'enfant nouveau-né, et qu'elle considère , autant que possible , l'un et l'autre dans les différentes périodes de nubilité, de gestation, de couches et d'allaitement; enfin qu'elle s'en occupe tant sous le rapport des phénomènes physiologiques ou pathologiques qu'ils présentent à l'étude , que sous celui des soins qu'ils réclament pour la conservation ou le rétablissement de leur santé , de leur existence même.

AccoticHEMENT , partus. L'acception de ce mot n'est pas rigoureusement déterminée ; tantôt il comprend l'état de couches tout entier, l'état puerpéral ; tantôt il n'exprime que l'acte par lequel un enfant est mis au monde , acte qui ne devrait être désigné que sous le terme parturition. Nous nous servirons de ces deux expressions pour ne pas nous écarter du langage reçu , mais nous chercherons à éviter la confusion qui pourraitrésulter de cette multiplicité d'acceptions.

Nous ne parlerons ici que de l'accouchement naturel, de la parturition spontanée, et nous renverrons pour l'accouchement artificiel ou difficile, nommé aussi dj-siokie , aas. divers articles Bassin, Forceps, Inertie, Obstacles , 'V^ERSiON , etc.

ARTICLE ler. CONSIDÉRATIONS PHYSIOLOGIQUES.

Nous négligerons ici tout ce qui n'est que de pure théorie et cjui n'offre point à la pratique d'application directe et immédiate , mais nous insisterons davantage sur certains points, l'étude du mécanisme, par exemple, que le praticien doit chercher à imiter dans ses procédés opératoires , et qu'il doit par conséquent bien connaître.

§ i«r. Fréquence. — La parturition naturelle est de beaucoup plus commune que l'artificielle , surtout entre les mains de gens qui ne se hâtent pas d'opérer sans nécessité et qui savent diriger convenablement le travail puerpéral. Les relevés que j'ai faits des registres de la Maternité de Paris , pour un grand nombre d'années, donnent 1° un accouchement artificiel sur cinquanle-sept pour une période durant laquelle madame Lachapelle n'avait point encore cette confiance dans les efforts naturels qu'elle avait acquise dans ses dernières années; 2° une deuxième période non moins étendue que la précédente n'offre plus que la proportion de un sur quatre-vingt-deux.

§ n. Epoque. — C'est le plus ordinairement à la fin du neuvième mois de la grossesse que la parturition s'opère, mais il est impossible de fixer cette époque avec la précision rigoureuse que beaucoup de physiologistes lui ont assignée; bon nombre d'observations nous ont appris que des variations considérables pouvaient avoir lieu sous ce rapport, soit parce que , chez certaines femmes , des causes déterminantes fort légères décident le travail avant l'arrivée du

dernier terme , soit parce que la nature môme n'a point ici de règle absolument fixe. Il est d'ailleurs souvent bien difficile au praticien de prononcer sur le moment où l'on doit attendre la terminaison delà grossesse, tant parce que les femmes sont sujettes à erreur dans leurs calculs sur l'époque de la fécondation ou de la suppression des menstrues, qu'à raison des irrégularités de cette suppression même. Il est bon de savoir en effet qu'un assez grand nombre de femmes présentent encore une fois au moins , après l'imprégnation , tous les phénomènes de la' menstruation , y compris l'écoulement du sang. Quoi qu'il en soit, on appelle accouchement tardif celui quia lieu h un terme plus éloigné <[uo la fin du neuvième mois ; la loi reconnaît comme légitime l'enfant postlunne né dix mois après la mort du mari. On nomme accouchement prématuré celui qui s'opère du sixième au neuvième mois , époque où l'enfant est viable; enfin on réserve le nom à''ai-ortement à l'expulsion d'un fœtus non viable, c'est-à-dire âgé de moins de six mois.

§ m. Causes détejminantes. — Parmi les causes qui déterminent l'accouchement, il en est qui sont le résultat d'un travail physiologique sur lequel le médecin n'a aucun pouvoir et qu'il est inutile de relater ici. Nous nous bornerons à avertir le praticien que, chez quelques femmes, nn exercice un peu trop actif, une marche portée jusqu'à la fatigue, ou bien des secousses même médiocres , comme celles de la voiture , et que , chez d'autres aussi , l'usage du coït excitent vivement la contractililé utérine lorsque déjà , vers la fin de la grossesse, elle commence à se manifester par le durcissement et le ramollissement alternatifs du ventre. J"ai vu plus d'une fois la parturition provoquée , ou du moins rendue'jimminente à plusieurs reprises par l'une de ces causes, dans l'espace des six dernières semaines. Le repos a quelquefois suffi pour arrêter ce travail anticipé; mais il est toujours prudent de prévenir cet effet, quelque peu fâcheux qu'il puisse être , et de conduire l'enfant à une maturité parfaite , en imposant à la mère quelques privations

§ IV. Causes efficientes. — Nous nous contenterons de rappeler que c'est surtout à l'action de la matrice et fort peu à celle des muscles abdominaux qu'est due l'expulsion de l'enfant. Aussi ne peut-on , relativement à la facilité et à la promptitude de la parturition , tirer aucune induction de la taille , de l'embonpoint, de la constitution même du sujet. Il est même de remarque que les femmes grandes et fortes accouchent moins aisément que celles de petite taille , pourvu que celles-ci soient bien conformées ; les femmes lymphatiques , mais non surchargées d'embonpoint, ne sont pas toujours les plus mal partagées sous ce rapport, et la pléthore des sujets sanguins leur est souvent au contraire défavorable.

§ V. Conditions jiéccssaires. — Si des forces musculaires considérables ne sont pas une condition essentielleà la marche aisée du travail puerpéral , il faut du moins qucla matrice jouisse. d'une contraclililé suffisante. Si un premier accouchement est plus long que les autres , ce n'est pas toujours à cause de la résistance des parties extérieures , c'est souvent aussi à cause du peu d'énergie de l'utérus, dont l'organisation et les fonctions changent pour la première fois et jouent avec peine un rôle inaccoutumé. Une vive affection de l'àmc , une douleur physique dans quelques points du corps, surtout si les efforts puerpéraux lui donnent plus d'intensité , un mouvement fébrile , une distension extrême de l'utérus, nuisent à son activité.

Les passages osseux destinés à être traversés par le fœtus doivent aussi être libres, les parties molles bien conformées, bien dirigées et convenablement dilatables pour que la parturition soit spontanée et facile.

§ VI. Phénomènes généraux de l'accouchement considérés chez la mère. — li'cnsemble de ces phénomènes constitue le trat^ail puerpéral ou de la parturition, plus les suites des couches. Pour plus de régularité nous les distribuerons sous cinq chefs principaux que nous nommerons périodes.

Première période. — Prodromes du trai>ail. — Dans quelques cas, un léger malaise de quelques heures seulement précède l'invasion du travail ; parfois même les contractions utérines, après s'être essayées par secousses légères , mais inaperçues de la femme , pendant plusieurs jours et même plusieurs semaines , prennent tout à coup une intensité qui n'appartient qu'à la deuxième période. Plus souvent, un, deux et jusqu'à huit jours à l'avance , l'utérus, dont le fond s'était élevé dans l'épigastre , descend au-dessous de cette région ; la femme sent souvent alors de la pesanteur sur la vessie et le rectum ; mais les viscères abdominaux , et surtout l'estomac , sont plus libres • le diaphragme est moins refoulé vers le thorax, et partant !a respiration plus facile. De là résulte un allégement général; la femme est plus agile et plus gaie.

Le toucher pratiqué à cette époque apprend que le col utérin s'est totalement développé , f|ue ses parois sont devenues assez minces pour permettre de sentir aisément au travers, parle fond du vagin, la partie que le fœtus présente. Son orifice s'arrondit, ses lèvres se ramollissent, s'engorgent li-gèrement, s'écartent et ]5orincttent l'introduction du doigt qui sent alors les membranes à nu. Ces membranes sont alternativement tendues ou relâchées sous rinfluence des contractions utérines rares encore , peu douloureuses , et connues sous le nom (le mouches. Enfin les organes génitaux externes et le vagin commencent à s'humecter de mucosités plus abondantes.

C'est ordinairement le soir ou la nuit que celte première période fait place à la deuxième , et que le travail commence réellement. Une sorte d'excitation générale . mêlée de frissons passagers , annonce souvent ce passage.

Deuxième période. — Préparation à l'expulsion du fœtus. — La durée de celle-ci varie depuis une demi-heure jusqu'à cinq à six dans les cas normaux. Le pouls s"élève davantage, et la chaleur, la rougeur de la peau s'accroissjnt, surtout dans les momcns d'efforts que la sueur même accompagne fréquemment,

) ACCOUCHEBIENT.

et que précède parfois un frisson de courte durée. L'inappétence est constante ; alors , la soif quelquefois assez vive ; des vomissemens se déclarent souvent aussi ' dans cette période. L'excitation générale se manifeste encore par la sensibilité ' exquise des sens, et plus particulièrement de l'ouïe, par la susceptibilité j morale considérablement accrue surtout chez les femmes douées d'un tenipé- i rament nerveux. I Quatre phénomènes principaux signalent cette période. 1

A. Le plus remarquable est celui qu'on désigne sous le nom de douleurs. Elles consistent dans un sentiment de crampe dû à la violence des contractions , du tissu musculaire delà matrice. Ces contractions et la sensation douloureuse j qui les accompagne commencent d'ordinaire vers l'ombilic et se propagent vers I la région pelvienne Rien de plus variable que leur nombre, leur fréquence et ! leur durée. D'abord très-courtes , très-faibles et très-éloignées , comme nous | l'avons vu dans la première période , peu à peu elles se rapprochent davantage, ] se prolongent aussi de plus en plus et dans quelques cas deviennent subintrantes. ' Quelquefois cinq à six fortes douleurs suffisent pour terminer cette période , \ quelquefois elles se reproduisent par centaines. En général leur force et leur i nombre sont en proportion inverse, mais il est rare qu'elles aient une violence ; égale, et des douleurs fortes alternent d'ordinaire avec de plus faibles. Presque \ toujours elles donnent lieu à des plaintes, des cris prolongés, au roidissement des membres, aux contractions involontaires des muscles de l'abdomen. I

Le siège, la direction, la nature même de ces douleurs apprennent assez à j toute femme qui les a déjà éprouvées combien elles diffèrent des coliques | intestinales. Le chirurgien les reconnaît encore au durcissement du ventre , à la roideur que prennent les bords de l'orifice utérin, à la tension des mem- | branes, enfin aux progrès que ne cesse de faire , sous leur influence , la dila- j tation de l'orifice de la matrice. ;

On doit considérer comme morbides les douleurs des reins, c'est-à-dire \ celles qui se font plus particulièrement ressentir dans la région lombo-sacrée , | et qu'accompagnent d'ordinaire la fatigue , l'épuisement général , celui de ^ l'utérus en particulier, la rigidité constante de son orifice et le peu de progrès I qu'il fait vers une dilatation complète. '

B. Cette dilatation , dans les cas réguliers, s'opère par degrés successifs et ! s accompagne de l'amincissement graduel des bords. Cet amincissement est | quelquefois tel, et la tension qui les applique sur les membranes portée ! au point qu'il faut un peu d'habitude pour les distinguer ; mais on peut toujours I aisément passer le bout du doigt entre ces organes. Il est pourtant des cas fort j rares, où les bords de l'orifice sont tellement agglutinés par une mucosité' j visqueuse , qu'il ne s'ouvre point d'abord quoique les parois du col soient con- | sidérablement atténuées. Il en est de même des cas où une forte obliquité ' utérine dirige cet orifice très en arrière, etc. {Fojez Obstacles , Obliquité.) j

Ordinairement l'orifice dilaté forme un cercle assez parfait et de plus en / plus grand, jusqu'à ce qu'enfin il égale presque en diamètre la circonférence.! du petit bassin, soutenu dans cet état par le fœtus ou ses enveloppes. Si | l'enfant offre au détroit supérieur une partie peu régulière dans sa forme , une } épaule par exemple, l'orifice est souvent ovale et son plus grand diamètre 1 parallèle à celui de la partie qui s'y présente. jj

C. L'orifice utérin ne peut s'ouvrir sans mettre à nu une portion des mem- j branes qui enveloppent le fœtus, et celte portion, moins soutenue, cède à la ] pression du liquide que renferme l'amnios, et fait dans le haut du vagin une j saillie qu'on nomme vulgairement la poche des eaux. Cette poche est nécessairement moulée dans sa circonférence sur la forme de l'orifice utérin ; le plus souvent elle est à peu près hémisphérique; mais, si les membranes sont fort lâches, si le fœtus est mort depuis long-temps et putréfié, s'il y a beaucoup d'eau , la poche s'alonge en forme de boudin et s'avance quelquefois vers la vulve, surtout si quelque partie peu volumineuse du fœtus, une main , un pied, par exemple , la pousse au-devant d'elle et permet à l'eau de l'amnios de s'y accumuler. Cependant il ne faut pas exagérer les conséquences de cette particularité , ni croire avec les anciens que la forme de la poche répète toujours celle de la partie présentée par le fœtus. A chaque douleur , la poche devient plus pleine, plus résistante, plus saillante; sa surface s'éloigne de la partie accessible du fœtus ; le doigt qui touchait aisément cette partie pendant la flaccidité des membranes, cesse de pouvoir y atteindre, et il en résulte une illusion qui porte à croire que c'est l'enfant qui remonte , tandis qu'au contraire ce sont les membranes qui descendent.

Dans quelques cas , cette partie étant volumineuse , arrondie et régulière, la tête par exemple , il peut arriver qu'elle presse à chaque douleur sur la circonférence du col de l'utérus, empêche les eaux de l'amnios, en pareil cas peu abondantes , de peser sur les membranes et de les distendre. La poche est alors fort peu saillante , et c'est ce que plusieurs accoucheurs ont nommé eaux plates. En pareil cas, la dilatation de l'orifice marche avec beaucoup de lenteur, et, quoique les douleurs soient énergiques, le travail est long et pénible ; l'inertie même finit souvent par survenir si l'accoucheur abandonne les choses à la nature.

D. Le décollement d'une partie des membranes fœtales au voisinage de l'orifice utérin rompt nécessairement quelques vaisseaux de la membrane caduque: l'intérieur du col devenu libre d'adhérences et fortement excité, tiraillé par les contractions du corps de l'ulériis , exprime et sécrète d'abondantes et épaisses mucosités auxquelles se joignent celles que fournissent lei 1 cryptes muqueuses du vagin , et qui se feignent du sang fourni par les vaisseauj 1 déchirés : de là les glaires sanguinolentes qu'on regarde comme iiidicei \ certains d'un travail bien établi. Rarement co eflct elles manquent, et ce n'es \ guèrcs que dans des cas morbides , dus à la fièvre ou à une irritation inflam

matoire locale , qu'on voit l'accouchement se faire à sec, selon l'expression consacrée.

Troisième période. — Expulsion du fœtus. — Cette période pe ut durer depuis un quart d'heure , une demi-heure jusqu'à trois heures . sans devenir morbide. La totahté de la parturition proprement dite, c'est-à-dire de la deuxième et troisième période de l'état puerpéral peut durer par conséquent de deux à douze heures. Deux phénomènes distincts se présentent dans la période qui nous occupe.

A. La rupture des membranes a lieu le plus souvent lorsque l'orifice est complètement dilaté; c'est toujours une circonstance défavorable que de la voir survenir dès le commencemeut du travail, parce qu'elle prive alors la matrice d'un moyen mécanique propre à dilater son orifice, et les passages d'un enduit propre à les lubrifier, à les assouplir.

Dans les circonstances moins heureuses encore , l'ouverture prématurée des membranes a lieu dans un point plus élevé que celui qui répond, à l'orifice utérin; d'où il suit que les crevasses, en partie fermées par les parois del'ulérus, ne laissent échapper qu'une petite quantité d'eau à la fois , et seulement à chaque douleur. Les contractions utérines avortent alors d'ordinaire par cela même qu'elles ne trouvent aucune résistance , et leur effet se borne à l'évacuation d'un peu d'eau ; ou bien l'eau s'écoule continuellement , la matrice se resserre continuellement aussi, elle n'est jamais dans un repos complet, et l'inertie devient encore inévitable. L'orifice utérin ne se dilate d'ailleurs que fort peu ou point; ses bords non distendus conservent une grande épaisseur, et cette circonstance doit être distinguée de la réduction, ou, si l'on veut, du resserrement avec èpaississement qui survient lorsque, après la rupture des membranes , le fœtus ne descend pas pour remplacer la poche qui soutenait les bords de l'orifice. Il reste alors toujours souple , extensible , comme les doigts ou la main s'en assurent aisément. C'est ce qu'on appelle orifice retombé sur son centre. Il n'en est pas ainsi de celui qui n'a point été dilaté encore.

Quand le travail marche d'une manière régulière, c'est pendant la durée d'une contraction utérine que la poche s'ouvre. L'ouverture est brusque, large, l'écoulement des eaux subit et accompagné d'une secousse et d'un bruit qui effraie parfois la femme. L'écoulement continue ensuite avec plus de lenteur, la partie présentée par le fœtus descend, s'applique sur l'orifice, le soutient, le dilate et le remplit de manière à arrêter toute effusion ultérieure; cependant lorsque la douleur se renouvelle , son premier effort reproduit un léger écoulement qui se montre aussi à son déclin , parce qu'alors l'eau est suffisamment poussée vers le bas, et que le fœtus ne l'est pas autant que dans la plus grande intensité de la contraction. Mais dès que le fœtus commence à franchir l'orifice, il ne s'écoule plus rien, du moins en quantité notable , et les dernières portions d'eau s'échappent avec les dernières parties de l'enfant.

B. Bientôt le fœtus commence à efTecluer sa sortie; les bords de l'orifice qu'il traverse cessent d'être accessibles aux doigts , d'abord en arrière , puis successivement dans tout son pourtour; le vagin se dilate et s'alonge successivement dans les divers points de son étendue à mesure que le fœtus descend davantage. En pénétrant dans le vagin il s'enfonce nécessairement aussi dans

'excavation pelvienne ; car un corps quelconque ne peut être à la fois dans le vagin et au-dessus du détroit supérieur , bien qu'il puisse être encore dans la matrice et déjà dans l'excavation , si cet organï" a été entraîné ou poussé avec lui par la contraction, des muscles abdominaux, comme on le voit dans certains cas d'obliquité, etc.

Le moment où le fœtus traverse l'orifice utérin est marqué par des douleurs plus vives et qui sont en partie dues à la distension. Cette distension est presque toujours portée jusqu'à la déchirure : un écoulement de sang pur l'annonce parfois , et on trouve d'ordinaire après l'accouchement une fissure vers la commissure gauche de l'orifice.

A mesure que les parties présentées par le fœtus descendent, elles changent de direction; d'abord poussées en bas et en arrière selon l'axe du détroit supérieur , elles prennent dans l'excavation une marche parallèle à l'axe du détroit inférieur et descendent en avant. Ce changement ne peut s'opérer sans que le fœtus se courbe dans un sens parallèle à la courbure de l'excavation pelvienne , c'est-à-dire à concavité antérieure. C'est en suivant le dernier des axes susdits que les parties qui s'avancent les premières parcourent le vagin, en poussent les replis et l'orifice inférieur au-devant d'elles, en effacent les rides et en expriment les mucosités etle sang même. Bientôt les parties voisines du dehors sont distendues à leur tour; la vulve est portée en avant et son axe dirigé bien plus obliquement encore dans ce sens que celui du détroit inférieur. Le périnée forme une grosse tumeur arrondie ; ses dimensions s'accroissent en tous sens, de même que celles de l'espace intermédiaire au coccyx et à l'anus , ainsi que celles même de cette dernière ouverture qui laisse voir a nu la paroi antérieure du rectum. Les douleurs devenues plus violentes , plus expultrices que jamais , ont été nommées conquassantes. Sous leur influence la femme se sent entraînée à des efforts vigoureux; le pudcndum s entrouvre , les grandes lèvres s'alongent et se déploient, la fourchette forme une commissure demi-circulaire et transversale, les nymphes sont alongées, poussées en avant sans se déployer; le clitoris, le méat urinaire même sont projetés un peu au-devant de l'arcade pubienne.

Enfin la première portion du fœtus dépasse la vulve; un moment de repos suit quelquefois cette crise pénible; plus souvent la femme, quoique soulagée, reste dans une anxiété de courte durée, car la totalité de l'enfant ne tarde pas à suivre sans difficulté et à sortir selon l'axe de la vulve, c'est à-dire en se dirigeant presque tout-'a-fait d'arrière en avant, la femme étant ici, comme dans toutes les circonstances précédentes, supposée debout.

DlCT. DE MÉDECIKB ET DE CHIRrRGIE PRATIQUES.

Pendant celte expulsion la membrane muqueuse de la vulve forme souvent des bourrelets autour du fœtus; leur distension donne lieu à une exhalation sanguine et même à des déchirures, qui ne sont nulle part plus communes qu'à la fourchette. Cette partie cède presque constamment à une première parturition et laisse ainsi des dimensions plus considérables à la vulve, moindres au périnée. Indépendamment de ces effets dus à la distension, on en observe aussi dans les derniers momens quelques-uns qu'il faut rapporter à la compression des organes voisins ; telles sont les crampes dans les cuisses et les fesses , parties auxquelles se distribuent les nerfs sous pubiens et scialiques ; tels sont encore les ténesmes et l'évacuation des matières contenues dans le rectum et la vessie, etc.

Quatrième période. — Délifrance. — Après la naissance du fœtus la femme jouit d'un repos complet, quelquefois pourtant altéré par des mouvemens spasiiiodiques , par un frisson assez violent nubien par quelques lipothymies ordinairement sans suites fâcheuses.

Du sang liquide s'écoule goutte à goutte avec le reste des eaux de l'amnios ; la matrice se réduit dans la région hypogastrique en une tumeur mobile, arrondie, consistante , volumineuse encore et souvent inégale, dont la dureté augmente et diminue par des intervalles en causant de pareilles alternatives dans l'abondance du sang qui sort de la vulve.

Un quart d'heure, une deuii-heure, rarement plus tard après l'expulsion de l'enfant, surviennent de nouvelles crampes utérines bientôt suivies de l'expulsion du placenta , des membranes et de quelques caillots. Ces douleurs sont plus tardives, plus nombreuses, plus fortes, si le travail a été court et rapide, parce que le placenta est resté en partie adhérent; elles sont moindres et plus rares dans le cas contraire et pour des raisons opposées. Avant que de paraître au-dehors, le placenta, sorti de la matrice, séjourne quelques instans dans le vagin, d'où l'expulsent de légers efforts de la femme aidée des mains de l'accoucheur. 11 suit, dans ce trajet, l'axe courbe de l'excavation pelvienne, ou, si l'on veut , les axes diversement inclinés des deux détroits du bassin, savoir, celui du détroit supérieur pour sortir de la matrice, celui de l'inférieur pour abandonner le vagin.

Cincpiième période. — Suites de couches. — A. Les alternatives de contraction et de relâchement qu'on observait dans la matrice avant la délivrance continuent encore quelque temps après, c'est-à-dire un, deux et même trois jours. Elles ne se prolongent guère ainsi que quand elles sont fortes et douloureuses, et portent alors le nom de tranchées utérines. Elles reparaissent tous les quarts d'heure, toutes les demi- heures, et quelquefois sont bien plus distantes encore. Leur durée varie depuis quelques secondes jusqu'à plusieurs minutes. On ne les voit que rarement dans une premièi e couche. Malgré ces alternatives la matrice conserve généralement une consistance très-marquée ; réduite au volume du poing, à peu près, son fond occupe le bas de la région hypogastrique, où il s'enfonce de plus en plus en diminuant successivement de volume les jours suivans. Ce n'est cependant que deux mois environ après la parturition que cet organe a repris son volume habituel, et que son intérieur commence à perdre les traces de l'insertion du placenta.

En même temps les parois abdominales relâchées se rétractent peu à peu; elles conservent cependant toujours une certaine laxité : la ligne blanche est plus large et plus mince au niveau de l'ombilic, dont l'ouverture reste même dilatée chez beaucoup de femmes , et constitue une hernie qui guérit souvent par l'application d'un simple bandage contenlif. Il n'en est pas ainsi de celles qui se font à travers un large éraillement des aponévroses. La peau conserve ses vergetures ou éraillures blanches.

B. On nomme lochies ou vidanges les matières liquides qui coulent hors des organes génitaux pendant toute la durée des suites de couches, c'est-à-dire pendant environ deux septénaires. C'est d'abord du sang pur et sans odeur : en une heure de temps il peut former sur les linges une tache de la grandeur de la main; plus abondant il constituerait une véritable perte. Vers le troisième jour il devient séreux, et se supprime quelquefois presque entièrement sous l'inflaence de la fièvre de lait; parfois , au contraire, sa quantité augmente par la même cause. Vers le cinquième ou sixième jour la matière de l'écoulement devient fétide , jaunâtre, trouble, et enfin prend peu à peu un aspect séro-muqueux. Ce dernier état dure quelquefois jusqu'au retour de la menstruation, c'est-à-dire de quinze jours à six semaines après la parturition. Cette première menstruation est d'ordinaire plus abondante, plus prolongée que les autres : elle manque le plus souvent, ainsi que les subséquentes, pendant tout le temps de la lactation chez les femmes qui nourrissent; chez celles-ci les lochies sont toujours moins copieuses.

C. De même aussi la sécrétion du lait s'opère plus aisément et sans un appareil fébrile aussi intense chez les femmes qui allaitent que chez celles qui se dispensent de cette fonction. C'est vers le commencement du troisième jour qu'en apparaissent les symptômes. Ils sont signalés par la chaleur, la sécheresse de la peau, la soif, la céphalalgie, la vivacité, la plénitude du pouls , etc. En même temps il y a durcissement, gonflement graduel des seins qui deviennent sensibles à la pression, et sont le siège d'abord <run picotement incommode , puis d'un sentiment de distension. Le lendemain la fièvre tombe à l'aide d'une sueur variable, et souvent un écoulement séro-lai!eux par les mamelons dégorge les glandes tuméfiées. Elles conservent cependant un peu de dureté et de sensibilité pendant plusieurs jours, et l'on peut en exprimer du lait plusieurs semaines et même plusieurs mois encore après les couches. La succion opérée par le nourrisson chez la mère qui al'aite accélère la sécrétion du lait, la rend plus graduelle, moins brusque, et dégorge les mamelles à mesure qu'elles se remplissent; de là moins ou même pas du tout

de douleur, de fièvre, etc. Le premier lait est jaunâtre, séreux , désagréable ;ni goût; c'est ce qu'on appelle colostrum ; l'enfant refuse souvent de le prendre : bientôt ce fluide devient blanc, sucré, etc., et se renouvelle à mesure qu'il est employé à sa destination. (F'oyez Allaitement.)

Tels sont les phénomènes généraux de l'a-ccouchement , observables chez la mère, et qui se rapportent plus particulièrement à elle. Le médecin étant souvent requis en justice de déclarer si une femme a été mère, et si elle l'a été depuis peu ,nous croyons devoir donner ici en peu de mots la liste, 1° des signes qui indiquent un accouchement récent , et 2° de ceux qui apprennent qu'il a en lieu à une époque antécédente , mais indéterminée.

1°. Lochies sanguines, séreuses , puriformes , muqueuses selon que l'accouchement est plus ou moins récent. Vulve tuméfiée , humide , contuse ; périnée récemment entamé à son bord antérieur. Utérus senti dans l'hypogastre sous forme de tumeur arrondie; son col béant, ses lèvres pendantes, gonflées. Mamelles tuméfiées, dures, sécrétant du lait ou du colostrum. Pâleur et amaigrissement général. État fébrile plus ou moins marqué.

Si c'est sur un cadavre que l'examen a lieu , on trouve de plus les symphyses tiu bassin mobiles , l'utérus volumineux, mou, chaniu , rouge, pesant de une à deux livres dans les premiers jours ; sa surface interne , sanguinolente d'abord et offrant de larges orifices veineux, plus tard mamelonnée et enduite d'une couche albumineuse irrégulière à l'endroit qu'occupait le placenta ; état de choses encore appréciable deux mois après la couche. Enfin l'un des ovaires contient des traces très-visibles du corpus luteum en forme de corps festonné.

2". Col utérin échancré , vagin large , mou , peu ridé ; fourchette rompue , éraillement et relâchement de la peau du ventre, des cuisses, des mamelles. Celles-ci molles , grosses , veinées. Élargissement et quelquefois écartement de la ligne blanche. Dans le cadavre , on trouve , de plus , les ovaires constamment ridés , et l'utérus plus gros que chez une femme qui n'a point eu d'enfans.

§ VII. Phénomènes généraux de l'accouchement relatwement à l'eiifant. — Nous ne parlerons ici, pour les changeraens que le travail puerpéral excite en lui , que de la compression à laquelle il est exposé dans le sein de sa mère, surtout quand les eaux de l'amnios sont depuis long-temps écoulées, et nous ajouterons que cette pression porte plus encore sur le placenta et le cordon, de manière à empêcher la vivification du sang et à le concentrer dans le corps du fœtus. De là résulte une grande disposition à l'état pléthorique et à l'asphyxie chez les nouveau-nés. Cette compression ne porte pas également sur tous les points de la surface du fœtus; la région qui correspond d'abord à l'orifice utérin, puis à l'ouverture du vagin et au vide de l'arcade pubienne, étant moins comprimée, se laisse distendre par le sang qui y afflue au point de s'extravaser et de former des ecchymoses , des thrombus qui peuvent servir à désigner sur le vivant, et mieux encore sur le cadavre, la partie que le fœtus a présentée la première lors de sa naissance.

Aussitôt né, quelquefois même encore en /«zme renfermé dans les organes maternels, l'enfant commence à respirer, à pousser des vagissemens qui expulsent les mucosités , le sang contenu dans la gorge et la bouche. La circulation change alors, et les vaisseaux du cordon coupé cessent de perdre du sang. L'urine et le méconium , excrément noir et poisseux, ne lardent pas h être évacués ; les cris , l'agitation des membres annoncent que l'air agit vivement sur la peau qui rougit asseî fortement ; un sommeil fréquent et prolongé remplace cette agitation, et l'on observe dès lors une série de phénomènes que l'on trouvera exposés dans le résumé suivant , qui peut aussi servir à déterminer l'âge de l'enfant nouveau-né dans certains cas de médecine légale.

l». Du jjremier au troisième jour. — Peau couverte d'abord d'un enduit graisseux blanc, tenace; bien nettoyée, elle est colorée d'un rouge ordinairement assez vif. Les membres ont de la tendance à se pelotonner comme dans le sein de la mère; le cordon ombilical se dessèche par degrés, phénomène qui n'a point lieu sur le cadavre du nouveau-né (Billard). Sur le cadavre, et même sur le vivant , on peut s'assurer que les thrombus, les ecchymoses n'ont subi ni résorption ni inflammation. On trouve quelquefois encore du méconium dans le gros intestin, et une partie du poumon non complètement pénétrée par l'air.

2°. Du troisième au sixième jour. — Teinte ictérique de la peau, surtout chez ceux qui ont été très-rouges d'abord ; commencement de l'exfoliation de l'épiderme. Les thrombus ou ecchymoses se résorbent ou sont remplacés par un gonflement œdémateux, inflammatoire. Les mamelles sont un peu engorgées , et une légère pression fait sortir du mamelon, dans les deux sexes , une humeur laiteuse. Les matières fécales sont jaunâtres. Le cordon ombilical , tout-h-fait desséché , se détache de l'ombilic.

3°. Du sixième au trentième ou quarantième jour. — Exfoliation de l'épiderme achevée presque constamment. Cicatrisation parfaite de l'ombilic (dès le dixième on douzième jour ). Dégorgement des mamelles , accroissement général , consolidation des sutures, rétrécissement des fontanelles , etc.

§ VIII. Phénomènes particuliers relatifs aux positions du fœtus. — Ces positions ont été singulièrement multipliées par Ant. Petit , Solayrès , Baudelocque , et un petit nombre seulement de celles que contiennent leurs nomenclatures a rapport à l'accouchement naturel. Déjà quelques réductions avaient été faites par RI M. Gardien , Capuron , etc. Nous avons cru devoir aller plus loin encore, et ne parler ici que de celles dont la pratique a bien évidemment démontré l'existence. Le tableau suivant, emprunté du Manuel d Ohstétrit/ue , donnera d'un coup d'œil une idée complète de notre distribution des positions réellement observées , et indiquera le prmcipal caractère et la fréquence de chacune d'elles. Elles sont déterminées d'après un total de vingt et un mille sept cent vingt-trois accouchemens observés à l'hospice de la Maternité de Paris.