FRÉQUENCE

!o. Vertex (20,698). '

2o. Pelvis.

3». Face.

4o. Épaule

droite

5°. Epaule

gauche

r Ire, lombes à gauche. ...

2e, à droite

3% en avant

( l>'e, vertex à gauche

1 lie, dos eu avant

1 2e, en arrière

5 genres.

14 espèces.

21,723accouch.

A. Positions du vertex. — Avant que le travail commence , ou lorsqu'il est à peine commencé , la tête de l'enfant qui présente le vertex peut être sentie au niveau du détroit supérieur. On peut s'assurer alors , en portant le doigt dans l'orifice utérin , que le front tourné en arrière dans les deux premières positions , en avant dans les deux dernières , est aussi facile à atteindre que l'occiput. On sent aisément la fontanelle antérieure , reconnaissable à une dépression en forme de lozange , et située vers la symphyse sacro-iliaque droite dans la première , vers la gauche dans la deuxième , vers l'éminence ilio^ectinée gauche dans la troisième , vers la droite dans la quatrième position. La fontanelle postérieure, ou mieux l'angle rentrant de la suture lambdoïde, occupe un point diamétralement opposé , et entre elles règne la suture sagittale , dirigée parallèlement à l'un des diamètres obliques du détroit supérieur. Les sutures sont alors sensibles sous forme de dépressions linéaires; plus tard, quand la tète, poussée par les contractions utérines , s'enfonce dans les passages qu'elle doit parcourir , les os se recouvrent mutuellement par leurs bords , un seul devient saillant, et quelquefois même on ne sent plus qu'un pli forme par la peau qui se trouve à leur niveau et en suit toute la longueur.

Dès que le travail commence à marcher avec énergie , quelquefois avant que la dilatation de l'orifice soit complète , plus souvent encore lorsque la tête , franchissant l'orifice , pénètre dans l'excavation pelvienne , en un mot , lorsque comtnence la deuxième période du travail puerpéral , le vertex subit un changement de direction qui, joint à son avancement dans les passages, constitue le premier temps du mécanisme de la parturition naturelle ou spontanée par le vertex. Ce changement est dû à une flexion de la tête sur le thorax, qui fait que l'occiput s'abaisse et que le front semble s'élever d'autant. Le front devient dès lors peu accessible au doigt de l'accoucheur , de même que la fontanelle antérieure (surtout dans les deux premières positions), tandis que la postérieure vient occuper à peu près le centre de l'excavation.

Dans un deuxième temps, le vertex s'enfonce de plus en plus dans le petit bassin ; mais au lieu de conserver sa direction diagonale , le diamètre occipitofrontal du crâne devient entéro-postérieur. La rotation par laquelle ce changement s'exécute amène l'occiput dans l'arcade pubienne , et le front dans la concavité du sacrum pour les deux premières. Pour les deux dernières, c'est l'occiput qui va occuper la courbure sacrée , tandis que le front vient se placer derrière la symphyse, et non dans l'arcade pubienne. On reconnaît que ce mouvement a eu lieu à la direction entéro-postérieure de la suture sagittale , et à la situation également oblique à droite et à gauche des deux branches de la suture lambdoïde , auparavant dirigées de façon que, partant de la fontanelle postéi-ieure, l'une était presque transversale, et l'autre presque longitudinale par rapport au bassin de la mère.

Le troisième temps n'est pas le même pour les quatre positions : 1° dans les deux premières, qu'on nomme aussi occipito-antérieures, l'occiput s'enfonce dans l'arcade pubienne ^ jusqu'à ce que la nuque appuie sur le bord de cette arcade; il se relève alors au-devant de la symphyse en franchissant la vulve, en même temps que le vertex, puis le front et la face glissent successivement au-devant de la fourchette en se dégageant au-dehors. Ce mouvement, dit eu arc de cercle, s'opère avec beaucoup de facilité , à l'aide de l'extension de la tête qui tend à se renverser vers le dos. La tête, une fois sortie, reprend la direction diagonale qu'elle avait au détroit supérieur, c'est-à-dire que la face se tourne vers la fesse droite, quand l'accouchement a eu lieu dans la première, vers la gauche quand c'est dans la deuxième position. 2» Dans les deux deinières , qu'on nomme aussi occipito-postérieures, le front, appuyé derrière la symphyse pubienne, remonte un peu , tandis que l'occiput descend péniblement le long du sacrum , du coccyx , du périnée , sur lesquels il est fortement i pressé. En effet le diamètre occipito-frontal est tout entier en rapport avec le sacro-pubien de l'excavation ; il n'éprouve pas , comme dans les deux premières positions , une réduction due à l'engagement d'une partie du crâne dans le vide de l'arcade pubienne : en outre ce mouvement exige une flexion outrée de la

ace sur le sternum , et rengagement partiel des épaules dans l'excavation pelvienne en même temps que la tête. Moyennant ce violent effort, l'occiput se dégage devant la fourchette ; alors l'extension succède à la flexion , l'occiput se renverse vers l'anus delà mère , et le front descend et se débarrasse , ainsi que la face qui le suit, dans l'arcade pubienne. Mais quelquefois la flexion dont nous venons de parler est si difficile, que la tète est poussée en totalité par les épaules, et que le front sort sous les pubis en même temps que l'occiput parait devant la fourchette. On dit aussi que quelquefois la face se dégage en entier sous les pubis avant même que l'occiput se soit avancé vers la fourchette. Quoi qu'il en soit, la restitution diagonale a lieu ici comme dans les deux premières positions; mais c'est vers l'une des aines que la face se tourne.

Un quatrième temps donne issue au reste du corps, et c'est surtout aux épaules qu'il s'applique , car les autres parties sont assez flexibles et assez peu volumineuses pour n'opposer aucune résistance quand celle-ci est une fois vaincue.

Le grand diamètre de la région scapulaire s'engage diagonalcraent au détroit supérieur , dès que la tête est profondément enfoncée dans l'excavation ; ce grand diamètre mesure le diamètre oblique opposé à celui qu'a mesuré le grand diamètre ou l'occipito-frontal de la tête. L'épaule la plus voisine des pubis se tourne vers eux ; l'autre s'enfonce dans la courbure du sacrum , et c'est dans cette direction entéro-postérieure qu'elles franchissent le détroit inférieur et la vulve. La plus antérieurement placée commence par s'enfoncer dans l'arcade et par saillir sous la symphyse ; mais c'est celle qui regarde en arrière qui se dégage complètement la première; souvent encore le dégagement de Tune et de l'autre est brusque et simultané.

Il est des positions intermédiaires aux quatre que nous avons énumérées; quoique assez rares , il en existe de transversales dans lesquelles le front regarde un ilium, et l'occiput l'ilium opposé; le mécanisme est ici peu différent de celui que nous avons énoncé pour les positions occipito-antérieures. En effet , dans l'excavation pelvienne, une rotation plus étendue, c'est-à-dire d'un quart de cercle au lieu d'un demi-quart, tourne le front vers le sacrum , l'occiput vers l'arcade pubienne, etc. Ce même ciiangement , qui convertit en quelque sorte une position tranversale en une diagonale première ou deuxième, a lieu parfois aussi pour les positions fronto-antérieures ; il n'est pas rare de voir en pareil cas le front marcher en arrière vers le sacrum, au lieu de venir se placer derrière les pubis; la troisième position se convertit alors en deuxième, la quatrième en première, et la rotation qui opère cette conversion est plus considérable encore que dans celles que nous venons de mentionner ; elle est d'un tiers de cercle. Ajoutons , pour terminer l'exposé de ces anomalies , qui pourraient dérouter le praticien qui n'en aurait pas connaissance, ajoutons que dans quelques cas rares, surtout lorsque la tête était peu volumineuse , nous l'avons vue sortir sans rotation , et conservant sa direction diagonale ou même transversale jusqu'à la vulve. C'est alors l'occiput qui se dégage, d'abord d'un côté , puis , par une extension de la tête analogue à celle qui a été décrite plus haut pour les cas normaux , le vertex , le front et la face se montrent successivement du côté opposé.

Pour guider plus sûrement encore le praticien dans ses recherches, nous ajouterons ici quelques avis relatifs au diagnostic.

Dans la première période du travail on peut quelquefois arriver avec le doigt usqu'aux orbites du fœtus ; plus tard , on sent avec assez de facilité l'oreille qui est plus antérieurement placée, et l'une des bosses pariétales est toujours plus ccessible que l'autre. Il ne faudrait pas croire pour cela que la tête fût [vicieusement inclinée soit vers le dos soit vers une épaule; pour rectifier ce jugement erroné ou pour le prévenir , il faut , dans le premier cas , se souvenir que la tête ne se fléchit fortement qu'à la fin de la première période ; il faut, dans le deuxième, avoir soin de diriger le doigt explorateur selon l'axe du détrpit qu'occupe le vertex. Est-il encore au détroit supérieur , le chirurgien inclinera fortement son poignet vers l'anus, en refoulant de ce côté la fourchette avec la base du doigt , tandis que son extrémité sera portée en avant et en haut, par rapport à la mère supposée debout. Le vertex s'approche-t-il la. détroit inférieur , le poignet restera au-devant des cuisses de la femme , et e doigt se dirigera en haut et en arrière. De cette manière on appréciera aussi bien plus sûrement la hauteur à laquelle se trouve encore la partie qui s'avance ; nais en veut-on acquérir une connaissance plus exacte encore , c'est le long de a courbure du sacrum qu'il faut promener le bout du doigt , jusqu'à ce qu'il irrive au point où elle est en contact avec la partie présentée par l'enfant.

Dans la deuxième période du travail la peau du crâne est quelquefois ellement tuméfiée qu'on ne peut plus sentir ni les sutures , ni les fontanelles , li retrouver les plis qui en signalent le trajet quand la peau est saine, Quelpefois le bout du doigt , appuyé pendant quelques instans , déprime suffisamment la tumeur pour permettre de sentir les pièces osseuses et leurs ntervalles; d'autres fois on n'a de ressource, pour porter un diagnostic exact, îue dans l'introduction profonde d'un ou de plusieurs doigts , de la main , nême tout entière, pour explorer le front, les oreilles, etc. , parties qui ne Partagent point alors la déformation du vertex , et qui peuvent servir de jalons Dour déterminer la position : mais on conçoit sans peine qu'on n'en doit venir i de telles recherches qu'autant qu'elles sont absolument nécessaires , et eulement dans les cas d'opération urgente. ( Fojez Forceps , etc. )

Les quatre positions du vertex ne sont pas également favorables à la marche laturelle des phénomènes puerpéraux. Si l'on prend en masse les positions du /ertex pour en apprécier les résultats par rapport à l'enfant , on trouve que lans les parturitions spontanées il naît trente enfans vivans et sains pour un nort et un d'une viabilité douteuse ; on trouve , en réunissant aux parturitions pontanées les artificielles , une proportion nécessairement moins favorable ;

elle est de vingt-neuf enfans vivans et sains pour uw mort et un douteux. Les cas où l'art est forcé d'intervenir sont aux autres dans la proportion de uu à cent quatre-vingt-deux.

En comparant les positions entre elles , on trouve que la deuxième est un peu moins favorable que la première, et on attribue cette différence à la situation du rectum qui gêne le mécanisme de la parturition dans un cas et non dans l'autre; mais nous avons trouvé plusieurs fois le rectum incliné à droite lorsque la deuxième position avait existé , et cette inclinaison insolite du rectum est peut-être souvent la cause de la présentation du vertex en deuxième position. Cette circonstance détruirait le raisonnement ci-dessus énoncé, et l'expérience ne nous a effectivement pas prouvé d'une manière suflisante que la deuxième position trouvât plus d'obstacle que la première à l'exécution de son mécanisme naturel.

I! n'en est pas ainsi des fronto-antérieures quand elles ne se convertissent pas en occipito-antérieures. Ce que nous en avons dit plus haut suflit pour faire comprendre les diflicultés qu'elles amènent et les dangers qui en doivent résulter pour l'enfant. Aussi trouvons-nous dans nos relevés , que pour la troisième et la quatrième position les secours de l'art ont été requis une fois sur douze, et que l'on n'a obtenu, soit dans les parturitions naturelles soit dans les artificielles , que treize enfans vivans sur lui mort et un douteux.

B. Positions de l'extrémité peli'ienne. — Sous ce chef je range les positions distingués par les auteurs en celles des fesses, des pieds et des genoux. Pour le mécanisme et les indications qui leur sont propres , ces positions diffèrent trop peu pour devoir être ainsi isolées , et l'on peut rapporter à de simples variétés les différences qu'elles présentent. Le diamètre transverse ou bis-iliaque de cette région du fœtus ne varie j-ioint malgré les attitudes diverses qu'il peut prendre : or, ce diamètie est le plus considérable , le moins réductible; c'est donc celui qui mérite le plus spécialement l'attention des praticiens.

Premier temps. — Pour pénétrer dans le détroit supérieur , le diamètre bisiliaque du pelvis se dévie légèrement dans les deux premières positions; d'entéro- postérieur qu'il était, il devient diagonal , et se met en rapport avec l'un des diamètres obliques de ce détroit ; ordinairement ce changement a lieu de façon que les lombes du fœtus se tournent vers l'une des éminences iliopectinées de la mère , la gauche pour la première position , la droite pour la deuxième. Dans les deux dernières positions, la déviation est nulle, et le diamètre bis-iliaque s'enfonce transversalement dans le détroit et dans l'excavation pelvienne ; le sacrum reste en avant dans la troisième , en arrière dans la quatrième.

Deuxième temps. — Au bas de l'excavation, l'extrémité pelvienne éprouve une rotation d'un demi-quart de cercle pour les deux premières , qui se restituent ainsi à leur disposition primordiale , d'un quart pour les deu.x autres. Cette rotation ramène le diamètre bis-iliaque à une direction entéropostérieure , de sorte que l'une des hanches vient se placer dans l'arcade pubienne et l'autre dans la courbure saero-périnéale. Ce mouvement est parfois assez difficile; il n'a lieu quel(|uefois que très-imparfaitement, de sorte que les hanches se dégagent en diagonale, au lieu de se dégager d'avant en arrière comme nous Talions dire.

Troisième temps. — La hanche qui a pénétré dans l'arcade pubienne y reste immobile, tandis que l'autre glisse le long de la paroi postérieure du bassin et du périnée qui lui fait suite, jusqu'à ce qu'enfin elle se montre libre au-devant de la fourchette.

Quatrième temps. — Le tronc est alors poussé au-dehors, en bas et en avant; les bras sortent appliqués sur les côtés du thorax , et les épaules suivent absolument la même marche cjue nous venons de tracer pour les hanches.

Cincjuième temps. —ludi tête reste bientôt seule contenue dans les organes génitaux de la mère ; elle se fléchit sur le thorax , la face s'abaisse et s'enfonce la première dans le détroit supérieur et l'excavation , le front tourné vers l'une des symphyses sacro-iliaques. La tête ainsi arrivée dans le petit bassin, une rotation d'un demi-quart de cercle porte le front dans la courbure du sacrum, et l'occiput ou mieux la nuque derrière la symphyse pubienne; alors la partie antérieure de la tête descend de plus en plus le long du sacrum et du périnée; le menton, la face, le front, le vertex glissent successivement au-devant de la fourchette.

Une seule exception à cette marche pourrait être offerte par la quatrième position, si la tête ne tournait point sa face antérieure en arrière en pénétrant dans le bassin; alors le front s'y enfoncerait plus difficilement en passant vis-à-vis d'une des éminences ilio-pectinées ; la rotation la ramènerait derrière la symphyse pubienne, et ce n'est qu'autant qu'elle aurait peu de volume et le bassin beaucoup d'ampleur, que la tête sortirait au moyen d'une forte flexion qui dégagerait le menton, la face, etc., dans l'arcade, tandis que l'occiput remonterait le long du sacrum, ou bien que l'occiput descendrait le premier pour se dégager au-devant de la fourchette, la tête se renversant par une forte extension, et faisant ainsi remonter la face derrière les pubis.

Le mécanisme que nous venons de décrire présente, ainsi que le diagnostic, quelques modifications : les membres inférieurs sont tout- à -fait déployés (présentation des pieds), déployés à demi seulement (présentation des genoux), ou bien relevés au-devant du tronc (présentation des fesses). Dans ce dernier cas , ils sont, aussi bien que dans les autres, d'abord fléchis au-devant du bassin; mais à mesure que cette partie descend, au lieu de la précéder, ils sont retenus contre les parois de la matrice , et se trouvent bientôt étendus devant l'abdomen et jusque sur le thorax, avec lequel ils se dégagent. Ils ajoutent donç leur épaisseur à celle du tronc , et en rendent l'expulsion un peu plus -dlifficile que quand ces membres se sont déployés dans le vagin et

ont préccilé le pelvis. Que les genoux soient ployés ou non, la différence est à peu prfes nulle; les membres n'en sortent pas moins aisément, et n'en offrent pas à l'accoucheur une prise moins facile , s'il veut aider le travail.

Donnons maintenant quelques détails sur le diagnostic. Ou présume quelquefois la présence du pelvis à l'orifice utérin, d après la forme élevée du ventre, la saillie que forme, vers sa partie supérieure, la tète du foetus, assez facile à sentir s'il y a peu d'eau, et si la mère a peu d'embonpoint. On reconnaît d'une manière positive la présentation des* fesses par l'exploration vaginale On sent alors une tumeur volumineuse, molle, séparée en deux parties par un sillon profond , dont le milieu offre une ouverture à bords mous, mais un peu serrés, et susceptible cependant de recevoir le bout dix doigt; c'est l'anus d'où s'écoule parfois une quarrtité assez considérable de méconium. A l'une des extrémités de ce sillon, on sent, sous la peau, un tubercule dur, surmonté d'une surface osseuse, inégale; c'est le coccy.x elle sacrum. Enfin, en avant, on trouve quelques saillies mollasses, souvent déformées par la tuméfaction et sur les côtés desquelles on peut ordinairement sentir les deux cuisses; ce sont les organes génitaux. Le sillon périnéal est transversalement dirigé dans les deux premières positions, à part les légères variations en diagonale dont nous avons parlé; le coccyx est à gauche dans la première, à droite dans la deuxième. Dans les deux dernières, le sillon est enléro-poslérieur lors du premier temps du mécanisme; le coccyx est en avant dans la troisième , en arrière dans la quatrième. On peut quelquefois porter le doigt assez haut vers l'une ou l'autre hanche peur sentir le pli de la cuisse, et compléter ainsi le diagnostic; mais il ne faut pas croire le pelvis vicieusement incliné parce que la hanche qui regarde en avant est plus accessible que celle qui est en arrière , lorsqu'on porte le doigt selon l'axe du détroit inférieur; nous en avons donné plus haut la raison au sujet des positions du vertex.

Les genoux se distinguent à deux tumeurs petites, dures , arrondies , mobiles et surmontées des cuisses et des jambes.

Les pieds ont une forme bien connue; cependant il est bon de savoir que c'est surtout à la forme arrondie du talon , à la surface plate de la plante , à la brièveté des orteils , qu'on pourra les reconnaître. Le plus souvent les deux pieds sont parallèles et dirigés comme le pelvis; les talons sont à gauche dans la première position , à droite dans la deuxième, en avant dans la troisième , en arrière dans la quatrième. Mais quelquefois les pieds se dévient en raison de leur mobilité , se croisent même en sens inverse l'un de l'autre ; il faut donc porter, autant que possible, un peu plus haut ses recherches. On saura d'ailleurs que les pieds ne peuvent se croiser qne par une forte adduction , et que la partie postérieure du fœtus répond alors nécessairement au bord interne des deux pieds croisés en travers.

Les positions de l'extrémité pelvienne sont beaucoup moins favorables à l'enfant que celles du vertex. La proportion des accouchemens naturels aux artificiels n'est ici que de cinquante-sept à un ; et pourtant, en réunissant leurs résultats, on n'obtient que cinq enfans vivans sur un mort, et un d'une viabilité' douteuse. C'est surtout à l'apoplexie qu'il faut attribuer cette proportion défavorable. La tète, à la vérité, est ici moins comprimée que dans les positions du vertex; elle conserve une forme arrondie, et ne se trouve point alongée , déformée comme dans ces positions; mais cette compression est bien moins à craindre que le refoulement du sang des parties inférieures vers les supé- )ieures , refoulement qui ne manque pas d'avoir lieu toutes les fais que l'extrémité pelvienne ouvre la route au reste du corps, surtout si la matrice ne le contrebalance pas par la compression qu'elle exerce sur les parties qu'elle renferme encore ; en un mot, si c'est l'art qui extrait l'enfant , et non la nature qui l'expulse.

C. Position de la face. — Celte région ne peut se présenter au détroit supérieur qu'à la faveur d'un renversement complet de la tête vers le dos, de manière oue le front et le menton se trouvent au même niveau et sur un plan perpendiculaire à l'axe du corps du fœtus. Tantôt cette altitude violente précode le travail (positions primitifes) ; tantôt, au contraire , la tète n'est d'abord que légèrement étendue, la fontanelle antérieure un peu plus basse que la postérieure , et le front très-accessible au doigt. Peu à peu le front descend davantage et vient occuper le centre du bassin, puis passe du côté opposé à celui qu'il occupait d'abord, tandis que vers ce dernier descend le menton (positions secondaires). Une obliquité latérale de la matrice est souvent la cause de cette perversion dans la marche de la tète qui tendait à se présenter dans la première ou la deuxième position du vertex. Dans ces positions secondaires , on voit souvent le travail marcher avec lenteur, surtout si le mécanisme destiné à compléter la présentation de la face ne s'achève pas, et si le front reste au centre de l'aire du bassin. Alors le diamètre occipito-mentonnier mesure un de ceux de celle aire , et ne peut le franchir qu'avec la plus grande difficulté. 11 n'en est pas ain.'-i quand la face s'offre en plein aux passages. Les diamètres que la tète va mettre en rapport avec les leurs sont alors les mêmes que quand le vertex descend le premier, et que l'occiput vient se placer au centre.

.Premier temps. — La face s'enfonce dans l excavalion, le front d'un côlé , le menton de l'autre.

Deuxième temps. — Vers le bas de celte cavité, un mouvement de rotation amène le menton sous la symphyse pubienne et le fronl vers le sacrum.

Troisième temps. — La niAchoiie inférieure s'enfonce dans l'arcade pubienne, le menton se r( lève devant la symphyse, derrière laquelle est appuyé le devant du cou; en même temps, la bouche , le nez , le front , puis le vertex , sortent de la vulve en passant jucccssivcrntnt devant la fourchette.

Un quatrième temps peut être assigné à l'expulsion du tronc par un mécanisme tout semblable à celui que nous avons décrit pour le vertex.

La présence de la face n'est pas toujours facile a connaître , surtout avant la rupture des membranes , ni lorsque celte rupture a eu lieu depuis long-temps , et que les parties molles ont eu le temps de se tuméfier beaucoup. Le front se distingue à sa convexité, à sa consistance osseuse, aux bords orbitaires qui le limitent, aux paupières et aux yeux qui l'avoisinent. Entre celles ci et plus près du centre, on sentie nez, saillant si la tuméfaction est peu considérable, caché entre les joues tuméfiées dans le cas contraire. Le nez est cependant toujours appréciable au toucher, et l'on peut constamment aussi reconnaître l'ouverture des narines et la cloison qui les sépare. C'est surtout d'après le point vers lequel elles sont tournées que nous déclarons si la face est dans la première ou la deuxième position. Lorsque le mécanisme commence (premier temps), elles regardent à gauche dans celle-ci, à droite dans celle-là. Plus tard elles regardent en avant dans l'une comme dans l'autre. On peut établir aussi cette distinction d'après la situation respective du front et de la bouche , puisque le front est, comme le vertex, à gauche dans la première, à droite dans la deuxième position, etc. La bouche , quoique souvent déformée par le boursouflement des lèvres, ne ressemble jamais à l'anus, comme on l'a dit souvent. Sa largeur , sa mobilité, l'étendue de ses lèvres souvent renversées, enfin les arcades alvéolaires qu'elles recouvrent et que le doigt rencontre aisément, ne permettent point une confusion pareille. La bouche, dans le deuxième et le troisième temps, est si voisine de la vulve qu'on peut souvent la voir exécuter divers m-ouvemens , donner momentanément passage à la langue , et qu'il peut arriver que l'enfant respire , et même pousse quelques cris avant que de naître.

Beaucoup d'auteurs nient la possibilité de l'accouchement spontané dans ces sortes de positions; mais l'expérience a parlé plus haut qu'eux , et l'opinion contraire commence à devenir générale ( Boër , madame Lachapelle , Desormeaux , Chevreuil , etc. ). D'après nos relevés , l'accouchement artificiel ne devient nécessaire qu'une fois sur sept. En réunissant les artificiels aux naturels, on trouve que les positions de la face donnent naissance à dix-huit enfans vivans et bien portans pour deux faibles et un mort. En prenant isolément les accouchemens spontanés, la proportion est bien moins défavorale encore, puisque l'on obtient vingt-six enfans bien portans contre deux faibles et un mort. Les positions du pelvis et les deux dernières du vertex ne donnent pas des résultats aussi avantageux.

D. Positions des épaules. — Le plus souvent, et l'on a pu le dire toujours sans commettre une grande erreur, l'art doit intervenir dans la terminaison de» accouchemens où ces parties se présentent , et en conséquence nous n'en parlerons ici que pour compléter , par comparaison , le diagnostic des précédentes positions.

Ici le fœtus est toujours couché en travers dans le bassin, les fesses d'un côté , la tête de l'autre , et ployé sur le côté qui répond au fond de l'utérus. Les fesses sont ordinairement aussi beaucoup plus élevées que la tète. Il résulte de cette disposition que l'extrémité pelvienne reçoit la majeure partie des efforts utérins; aussi, dans quelques cas, voit-on, après un travail très-long, après surtout que l'enfant est mort et putréfié , celte extrémité pelvienne s'enfoncer peu à peu , pénétrer dans le bassin de la mère, en chasser l'épaule , s'avancer à sa place, et sortir par le mécanisme ordinaire aux positions ci-dessus décrites (B). C'est là ce que Denman a nommé éi'olution spontanée. Les fœtus abortifs y obéissent plus aisément que les enfans à terme; mais , dans tous les cas, cette expulsion naturelle ne peut avoir lieu que fort tard , fort difficilement, sans que l'enfant ait succombé à la longue pression à laquelle il a été soumis , sans que la mère ait été épuisée par des souffrances prolongées, ou même mise plus direclemcnt en péril par quelque rupture de l'utérus ou du vagin.

L'épaule est caractérisée par la saillie arrondie de son moignon que bornent, d'un côté, l'aisselle et le bras, et que surmontent, l» directement le côté du thorax, reconnaissable aux saillies des côtes et à la mollesse de leurs intervalles, 2° en devant, le relief de la clavicule, et S" en arrière, celui de l'épine du scapulum plus courte et moins saillante. Dans la première position de l'une ou l'autre , épaule , le dos et le bras sont en avant , ou vers le pubis de la mère; l'avant-bras et la main fléchis sont en arrière , ou vers le sternum ; mais le moignon de l'épaule est senti vers l'ilium gauche, le coude vers l'ilium droit pour l'épaule droite; le moignon est à droite, et le coude à gauche pour l'épaule gauche. La deuxième position offre des caractères inverses. Le coude et l'avant-bras seuls, bien sentis, peuvent déterminer la position.

Avant - bras

coude

en arrière , l'" posit.

en avant , f couû 2= posit. \ —

à droite = épaule droite.

— à gauche = épaule gauche.

coude à gauche = épaule droite.

droite = épaule gauche.

L'avant-bras est plus mince, plus anguleux, plus mobile que le bras ; il est d'ailleurs terminé par la main que caractérisent sa flexibilité, la longueur des doigts, la séparation du pouce et l'absence du talon, etc.

I/orsque le membre supérieur déployé descend dans le vagin et que la main vient à la vulve, on est de suite assuré du côté qui se présente, elle pouce , répondant ordinairement à la partie antérieure du fœtus , peut aussi indiquer la position de ce côté. Cependant il vaut mieux porter le doigt jusqu'au tronc, afin de ne point se laisser tromper par la procidence d'une main au-dessous de la tête , des fesses , etc. , ou bien par la torsion du bras. On ne doit pas compter beaucoup sur les caractères fournis par la forme du ventre, qii cependant est en général plus élargi en travers et plus irrégulièrement bosselé

Pour tout ce qui est relatif au pronostic et aux indications , vojez Obstacles, Veksion , etc.

§ IX. Phénomènes paj^ticuliers du travail relatifs au nombre des enfans. {F oyez

JuMEADX.)

ARTICLE II. COKSIDÉRATIONS HYGIENIQUES.

^i. Soins à donner à la mère pendant l'état puerpéral.— Première période. — Il n'est pas toujours nécessaire de pratiquer le toucher en arrivant auprès d'une femme lorsque le travail ne fait que s'annoncer : le siège et la nature des douleurs, l'humidité des organes génitaux externes , etc. , sulfisent pour avertir le praticien de se tenir sur ses gardes; et ce n'est que quand il y a quelque doute , lorsqu'on soupçonne que les douleurs tiennent à une autre cause , qu'il faut s'en assurer par le toucher.

Les fausses douleurs sont ordinairement des coliques intestinales dont le retour est irrégulier, le siège variable , la direction indéterminée, et qu'accompagnent souvent des borborygmes , des nausées , la cardialgie, les éructations , la diarrhée, etc. Le col de l'utérus n'est point eflfacé, ni son orifice ouvert. Les coliques doivent être traitées par les demi-lavemens , soit e'molliens soit narcotiques , comme les décoctions de graine de lin , de racine de guimauve et de tête de pavot, auxquels on peut joindre quelques gouttes de laudanum. Cette préparation d'opium peut aussi être employée en potion, conjointement avec l'éther à dose modérée et avec des boissons théiformes , comme le thé même, le tilleul, la feuille d'oranger en infusion, prises par petites gorgées et non par tasses. La chaleur appliquée sur l'abdomen ( linges chauds, cataplasmes) est aussi souvent fort utile en pareil cas.

Il est des cas plus épineux , ceux où les coliques intestinales amènent par synergie un commencement de travail réel ; avec de l'attention on pourra encore distinguer ici l'effet et la cause , et arrêter , comme Solayrès , un travail anticipé en supprimant les coliques sous l'influence desquelles il s'était manifesté.

Dans quelques cas une sorte de faux travail paraît aussi se développer par suite d'un état pléthorique que la saignée dissipe avec la plus grande facilité.

Mais quand , dans cette première période , les douleurs sont réellement puerpérales , on doit se contenter de prescrire le repos et une diète modérée. L'eau sucrée apaisera suffisamment la soif; des bouillons soutiendront suffisamment les forces sans qu'on soit exposé aux inconvéniens de l'indigestion qui pourrait suivre un repas solide, ou des effets excitans d'une boisson stimulante. Le vin chaud , l'eau-de-vie, les boissons aromatiques trop souvent employés par le vulgaire , peuvent, s'ils ne sont pas vomis , développer la fièvre , entraver la marche du travail, et disposer la femme au développement d'inflammations funestes,

On devra s'occuper aussi de quelques autres soins : il faudra vider le rectum à l'aide d'un clystère s'il est en plénitude, et la vessie au moyen du cathétérisme , si l'urine est retenue dans ce réservoir.

C'est alors aussi le moment de préparer le lit de travail. Celui qu'on se procure le plus aisément et dont on retire le plus d'avantages consiste en un lit de sangles étroit , appuyé et assujetti contre le mur par une extrémité , libre par ses deux bords , et quelquefois muni , vers le pied , d'une traverse de bois solidement fixée, et destinée à servir de point d'appui aux pieds de la femme. Ce lit est couvert d'un matelas un peu dur , et dont le milieu est soulevé , par un traversin, afin de tenir le bassin élevé au-dessus du plan horizontal et de laisser à l'accoucheur la facilité d'agir sur la vulve et le périnée. Quelquefois, pour dégager mieux encore ces parties, on plie le matelas transversalement en deux, et c'est sur le bourrelet qu'il forme qu'on place le bassin ; ou mieux encore : im premier matelas est étendu sur le lit , un deuxième n'est avancé que jusqu'au milieu pour recevoir aussi le bassin de la femme. L'excédant est replié ou relevé contre la muraille, et sert à soutenir les épaules et la tête qui doivent toujours être maintenues un peu plus élevées que le reste du corps. Dans tous les cas, des draps , des alèzes, si l'on veut même un taffetas ciré suffisamment recouvert de linge , empêchent le lit de s'imprégner des humeurs qui doivent s'écouler en abondance ; un autre drap et une couverture non bordée servent à préserver la femme du froid et à ménager sa pudeur.

Dans quelques pays on se sert de fauteuils échancrés qui laissent la vulve à découvert, ou bien même on fait tenir la femme debout et soutenue seulement par les coudes. Ces attitudes sont fatigantes et pour la femme et pour l'accoucheur ; le décubitus est toujours préférable.

Enfin, on doit songer à préparer un berceau ou du moins un oreiller garni pour recevoir l'enfant. On tiendra prêts encore du fil ciré , des ciseaux, une compresse , les vêtemens du premier âge , et de l'huile , du beurre ou du blanc d'œuf pour faciliter le toucher.

La femme ne sera placée sur le lit de travail que quand les douleurs deviendront violentes et la rupture des membranes imminente. Jusque là elle restera couchée comme à l'ordinaire , suffisamment couverte pour ne pas sentir le froid, sans souffrir de la chaleur , et l'on s'efforcera d'ailleurs, dans cette période comme dans les autres, de la rassurer , de la consoler , de lui épargner toute crainte et toute inquiétude autant que faire se pourra.

Pour n'avoir plus à la tourmenter quand les douleurs auront acquis une certaine force , il sera bon de lui donner , dès les premiers momens , le vêtement qui lui conviendra dans les derniers ; il consiste en une demi-chemise , une camisole et une alèze ployée en plusieurs doubles , environnant les hanches et ouverte du côté droit.

Deuxième période. — Tant que les membranes ne sont pas rompues ,on doit empêcher la femme de se livrer à des efforts inutiles et même dangereux. Si la tête de , l'enfant est très-élevée dans le bassin et placée au-dessus des pubis, si le ventre de la femme est aplati, on la fera rester debout et marcher autant que possible.

DiCT. DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.

S'il y a obliquité latérale de la matrice , on la couchera du côté opposé ; enfin , si les douleurs sont faibles et rares, on frictionnera l'abdomen au commencement de chaque contraction , et l'on essaiera encore de la marche si la femme peut s'y livrer. Dans certains cas, il existe un mouvement fébrile bien prononcé, de la céphalalgie, de la chaleur, et ordinairement alors aussi s'observent les douleurs des reins , le gonflement et la rigidité de l'orifice de la matrice. Les bains tièdes, les demi-bains, les injections émollientes, les lavemens adoucissans, les fumigations de vapeur aqueuse dirigée vers la vulve, et enfin la saignée du bras seront indiqués selon l'intensité des symptômes et la force de la femme. On évitera surtout en pareil cas de réitérer trop fréquemment le toucher, pour ne pas décider un état de phlogose nuisible dans le vagin et les organes génitaux externes.

Il est des circonstances dans lesquelles on peut, on doit même accélérer l'invasion de la troisième période en rompant les membranes. Ces circonstances sont les suivantes :

1°. Eaux de l'amnios paraissant très-abondantes, au point de paralyser l'utérus, de rendre l'enfant très-mobile et la position douteuse. Orifice complètement dilaté , membranes lâches et descendant en forme de boudin dans le vagin , quelquefois même jusqu'à la vulve. On choisira, pour les ouvrir, le moment où une douleur leur donne le plus de tension, et celui où le foetus présente à l'orifice une partie favorable qui se trouvera ainsi fixée.

2». Orifice mol et dilatable , membranes déjà rompues dans un point plus élevé, écoulement lent des eaux del'amnios, inertie imminente.

3". Membranes denses , ne faisant point poche , peu éloignées de la partie que présente le fœtus; orifice à bords minces, tendus et peu ouverts. La dilatation complète suit de près cette opération , quand l'enfant présente une partie convenable au mécanisme de la parturition spontanée. Nous omettons à dessein ici certains cas pathologiques qui réclament la même opération , mais dont il sera question ailleurs {vojez Hémorrhagje, Convulsion). Dans le dernier cas, on doit ouvrir les membranes avec beaucoup de circonspection , à cause du peu d'espace qui les sépare du fœtus; le bout du doigt, l'ongle ou la pointe d'une aiguille à passer très-mousse doivent ici suffire. On peut se servir de la pointe des ciseaux dans les autres cas; mais il vaut mieux encore racler , amincir, et enfin perforer avec l'ongle. Nous devons avertir les praticiens peu exercés de ne pas prendre pour les membranes la peau d'une tête tuméfiée, comme nous l'avons vu faire quelquefois. Les antécédens , c'est-à-dire l'écoulement de l'eau c[ui a déjà eu lieu, l'empâtement qu'on sent plutôt qu'une fluctuation véritable dans la tumeur, feront éviter l'équivoque. Elle est quelquefois presque inévitable , mais c'est quand l'enfant est putréfié , et alors les tentatives qu'on pourrait faire pour ouvrir la fausse poche qui s'avance n'auraient pas grand inconvénient.

Troisième période. — Aussitôt que les membranes s'ouvrent, on doit procéder au toucher pour s'assurer que l'enfant se présente convenablement , et qu'il n'existe aucune indication spéciale. Lorsqu'on en a acquis la certitude , on doit engager la femme à aider , de quelques efforts volontaires , les contractions utérines, à pousser comme pour rendre les matières fécales. On peut, pendant la douleur, faciliter aussi la marche du fœtus, soit en soutenant du doigt les bords de l'orifice utérin ou les plis du vagin pour les empêcher de descendre en même temps que le corps qui les traverse , soit en enduisant les passages d'un corps gras si l'on trouve que les mucosités qu'ils sécrètent sont trop peu abondantes ; mais il ne faut point distendre les organes génitaux , les dilater avec le doigt comme le voulaient les anciens. Veut-on donner à la femme le moyen de rendre les contractions utérines et les efforts musculaires plus efficaces , on la couche sur le dos la tête et les épaules soutenues par des oreillers et le sacrum appuyé sur le bord ou l'extrémité du lit. Les pieds sont posés sur deux chaises , ou mieux sur les genoux de deux aides assis de chaque côté. A l'invasion de chaque douleur , on presse du doigt introduit dans la vulve sur le bord antérieur du périnée , et l'on e.xcite ainsi des ténesmes et des efforts involontaires.

Dès que la première partie du fœlus distend le périnée et l'anus d'une manière notable , qu'elle est très-accessible au toucher, un peu même à la vue entre les grandes lèvres, qu'elle semble enfin avoir frânchi le détroit inférieur , et n'être retenu que par les parties molles, la femme doit être maintenue immobile , en supination complète sur le lit de travail , la tête seulement un peu élevée., et les membres abdominaux en demi-flexion. Cette attitude est beaucoup plus commode que celle qui est généralement usitée en Angleterre, c'est-à-dire le décubitus latéral, les cuisses fléchies et écartées par un oreiller placé entre les genoux , le sacrum tourné vers l'accoucheur.

Dans l'attitude précédemment décrite, on peut aisément soutenir le périnée de la main droite, glissée sous la couverture et sous la cuisse droite sans découvrir la femme. Cette main s'appliquera, pendant l'effet de chaque douleur, sur les parties distendues, afin d'en prévenir la rupture. La paume sera appliquée sur l'espace qui sépare le coccyx de la fourchette ; à cette dernière répondra le bord radial ; le pouce appuiera sur la grande lèvre droite , les autres sur la gauche. L'accoucheur, en soutenant les parties, évitera de les repousser trop fortement; il modérera la distension sans l'annuler tout-à-fail ; il laissera surtout glisser dans l'arcade pubienne l'extrémité del'ovo'ide fœtal qui tend à sortir , et suivra de la main le périnée lorsqu'il remontera sur le coccyx après le dégagement de cette extrémité ; il l'empêchera de se porter trop brusquement en arrière , et de se rompre dans cette rétrocession subite.

Dans ce dernier temps de la parturition proprement dite , il faut engager la femme à modérer ses efforts , à éviter tout mouvement qui pourrait soustraire , le périnée à la pression de la main qui le soutient. , fi^ >

Dans un premier accouchement la vulve se dilate souvent avec peine; les parties qui tendent à s'échapper lors des douleurs se renfoncent dans leurs intervalles , et désespèrent , par cette rétrogression réitérée , l'inexpérience des jeunes praticiens ; la patience est alors plus que jamais convenable, et il est rare, en effet, que la rigidité de la vulve aille jusqu'à nécessiter^ quelque moyeu thérapeutique, (^oj^ez Obstacles.)

La première partie une fois sortie , les autres suivent de près , et l'accoucheur n'a que peu d'efforts à faire pour compléter l'extraction du fœtus qu'on sépare à l'instant de la mère parla section du cordon ombilical.

Quatrième période . — Délit^rance. — Rarement, même dans les cas les plus simples, l'accoucheur se dispense d'aider à cette dernière partie du travail puerpéral. Le cordon ombilical qui reste pendant hors de la vulve lui fournit un moyen de traction dont il ne doit cependant pas profiter inconsidérément. Si le travail a été lent et les membranes rompues de bonne heure, le placenta est souvent décollé aussitôt après que l'enfant est sorti , et l'on peut en entreprendre presque sur-le-champ l'extraction afin de soulager un utérus fatigué. Dans le cas contraire, le placenta est encore adhérent , et des tentatives prématurées exposeraient à des accidens "graves , dépendant de la torpeur dans laquelle l'utérus tombe souvent après une parturition rapide ; tels seraient le renversement de cet organe ou l'hémorrhagie. Il faut alors attendre le retour des crampes utérines, auxquelles on donne plus de forceà l'aide de frictions sur l'abdomen , de pressions faites avec le doigt sur l'orifice utérin. Des que le toucher apprend que la masse dessecondines s'approche du vagin, l'accoucheur place' à droite de la femme, mais incliné vers le milieu du lit, passe la main gauche sous la cuisse droite de celle-ci, saisit le cordon, l'entortille à ses doigts et exerce sur lui des tractions à peu près parallèles à l'axe du corps. Pendant ce temps, la main droite portée sous les couvertures entre les cuisses de la femme, introduit dans le vagin deux doigts qui , appuyant sur le cordon , le poussent en arrière et font descendre le placenta selon l'axe du détroit supérieur, en le portant à la fois dans le vagin et vers la concavité du sacrum. Ce sera dès lors à la main droite de s'emparer seule du cordon pour le faire marcher en avant, c'est-à-dire dans la direction de l'axe du détroit inférieur et de la vulve. La main gauche restée au niveau du périnée reçoit la masse et la soutient, tandis que la droite lui imprime des mouvemens de torsion plusieurs fois répétés , afin de rouler au-delà du placenta les membranes en forme de corde , et de les extraire en entier sans les dilacérer et risquer d'en laisser les lambeaux dans la matrice.

L'extraction achevée, on examinera les secondines pour s'assurer que rien n'est resté en arrière. On les trouve constamment retournées , c'est-à-dire la surface fœtale en dehors ; et le lieu où se trouve l'ouverture ayant répondu au col de la matrice , on peut se faire quelque idée de celui où le placenta était inséré, d'après leur situation respective. Quelques caillots sontensuite expulsés par les contractions utérines qu'on excite de nouveau par des frictions , et , s'il ^ le faut , deux doigts de la main droite les enlèvent du vagin en se recourbant en forme de crochet. Pour les cas difliciles , voj ez le mot Délivrance.

Cinquième période. — Suites de couches. — La délivrance opérée, la femme n'est pas pour cela à l'abri de tout danger ; on doit particulièrement surveiller l'utérus, le palper à travers les parois abdominales, et s'assurer qu'il ne reste point dans l'inertie, qu'il n'est point distendu par du sang, que les lochies coulent convenablement, etc.

On commencera alors par mettre parfaitement à sec la femme en couche, en substituant des linges propres à ceux que le sang a salis. On ajoutera quelques vetemens à ceux que nous avons indiqués , et après un peu de repos on la transportera dans le lit ordinaire où elle doit séjourner désormais , réservant le lit de sangles pour l'y transporter de nouveau lors des changemens nécessités par la propreté et la commodité même. Ce lit sera garni de linges à peu près comme celui de travail, et notablement : 1° d'une alèze transversale placée sous le bassin, et dont on tire peu à peu vers la ruelle les portions que le sang a tachées ; 2° de serviettes placées entre les cuisses , et qu'on renouvelle de temps à autre.

On fera laver les organes génitaux à l'eau tiède; puis on placera ou fei-a placer une bande de ventre fornîée d'une serviette ployée en quatre sur sa longueur. Cette bande médiocrement serrée soutiendra les parois de l'abdomen , en favorisera la rétraction , empêchera l'utérus de se laisser distendre par le sang des lochies, comprimera les vaisseaux et préviendra ainsi cette syncope que Leroux appelait par dimotion et qu'il attribuait à l'afflux du sang dans les veines abdominales , devenues tout à coup trop libres par la déplétion de l'utérus qui les comprimait naguères.

Lorsqu'il existe entre les os du bassin une mobilité qui dénote le relâchement des symphyses , une autre bande non moins large doit être appliquée autour du bassin , c'est-à-dire au-dessous de la crête iliaque : s'il y a peu de douleur , on pourra la serrer fortement , par degrés pourtant ; mais si la région des symphyses est très-douloureuse , la constriclion sera modérée, le repos le plus exact recommandé à la malade , et quelquefois même les antiphlogistiques locaux et généraux deviendront nécessaires.

Quand des tranchées utérines violentes et nombreuses tourmentent l'accouchée, quand surtout elles laissent après elles une sensibilité douloureuse dans Ihypogastre et dans les aines, elles méritent une attention spéciale , car elles troublent le repos de la femme et peuvent amener l'inflammation de l'utérus ou de ses annexes. Les antispasmodiques recommandés en pareil cas jouissent de peu d'eflicacité. Les lavemens légèrement opiacés en auraient davantage , et de simples injections d'eau tiède dans le vagin seraient encore fort utiles dans les cas très-ordinaires où ces tranchées seraient dues à la présence de caillots for-

mes ou restés dans la matrice. Le plus souvent les cataplasmes chauds sur l'hy- i

pogastre , les demi-lavemens , les embrocations avec un Uniment opiacé (huile \

d'amandes douces, une once ; laudanum, un gros) , sufiisent pour opérer un sou- j

lagement considérable ou une guérison complète. Nous avons vu, dans quelques |

cas , des tranchées utérines violentes, accompagnées de coliques intestinales , j

de borborygmes, de constipation, céder instantanément à l'administration de ;

quelques cuillerées d'huile de ricin et aux évacuations alvines qu'elles ame- [

naient à leur suite. ' i

La vessie a quelquefois été distendue outre me sure pendant le travail ; l'urètre ^

comprimé par l'enfant retenait l'urine et n'admettait même pas l'algalie ; le ;

réservoir reste alors paralysé en partie , l'urine n'est rendue que par regorge- ,

ment , et le cathétérisme répété deux fois par jour devient nécessaire. A peine ■

est-il besoin d'indiquer qu'une constipation soutenue exige l'emploi des lave- ,

mens; c'est un soin qu'il ne faut pas négliger , car souvent la constipation seule j

excite , chez les femmes en couches , une fièvre et surtout une céphalalgie assez |

forte. Les boissons laxatives peuvent aussi trouver alors avantageusement leur |

place, comme, par exemple, une tisane légère de tamarins, de pruneaux, etc. j

Quantau régime, si la femme ne nourrit pas son enfant, on devra, pour le \

premier jour, s'en tenir à des bouillons, à une tisane d'orge ou autre semblable., j

Dès le lendemain, on pourra accordei* quelques crèmes de riz, un léger potage; j

mais la fièvre de lait fera suspendre l'emploi de tout aliment pendant sa durée. |

La tisane de bourrache , de violettes , etc. , est alors assez avantageuse en pro- :

duisant une diaphorèse qui sert de crise à la fièvre. Quand les accidens fébriles '

auront disparu, les alimens seront accrus pai: degrés et de jour en jour, de façon j

que vers le septième Taccouchée soit presque rendue à son régime habituel. Les ;

nourrices seront plus solidement sustentées, comme nous le dirons ailleurs. î

Durant tout le temps des couches on doit éviter l'action du froid; mais c'est !

une coutume déraisonnable , surtout dans les contrées méridionales, que de j

surcharger les femmes de couvertures, de les entourer de rideaux continuelle- \

ment fermés, de clore avec soin portes et fenêtres de manière à empêcher l'air i

de se renouveler. C'est, au contraire, un soin auquel on ne doit pas manquer ;j

que d'aérer, surtout en été, au moins deux fois par jour, la chambre de l'ae- ;

couchée qu'on abrite alors convenablement. On évite ainsi la mauvaise odeur ;

et l'action des miasmes , en même temps qu'en modérant la température on ^

prévient les sueurs excessives , les éruptions cutanées, la miliaire surtoutet les j lochies surabondantes que détermine souvent une chaleur immodérée.

Bien des femmes craindraient aussi de compromettre leur santé . leur exis- '

tence même, en séjournant au lit moins de neuf jours après l'accouchement. ,

Sans doute on ne peut s'autoriser de la rareté des accidens qu'amène une I

conduite opposée ; les imprudences si fréquemment commises sur ce point par {

la classe pauvre ne sont quelquefois que trop durement punies; on doit même '

convenir que souvent un pareil délai est nécessaire pour pi-évenir , à la suite !

d'un travail fatigant, les relàchemens du vagin, l'inflammation chronique de !

l'utérus, qui produisent ces pesanteurs dont se plaignent certaines accouchées; j mais dans les circonstances plus favorables , surtout si la saison met à l'abri des

atteintes fâcheuses du froid , on peut avec avantage permettre à la femme de |

sortir du lit le quatrième ou le cinquième jour, et de marcher un peu deu.ï. j

jours plus tard. j

§ II. Soins particuliers relatifs à la position du fœtus. — A. La première et la i deuxième position du vertex n'offrent aucune indication particulière jusqu'à ce j que la tête commence à dépasser le détroit inférieur. Il ne faut tenir aucun j compte , dans les cas normaux , des conseils donnés par divers praticiens pour j accélérer ou favoriser la rotation de la tête ou bien en empêcher la rétrocession ; nous avons plusieurs fois éprouvé que l'action des doigts était eu | pareil cas insuffisante, inutile d'ailleurs; celle du levier pourrait devenir I nuisible. i

Quand le moment est venu de soutenir le périnée, il faut n'employer qu'un '

effort modéré : dès que le menton s'est dégagé , ou mieux encore après un court ■ j

moment de repos, on saisit d'une main la base de la mâchoire , de l'autre i l'occiput, et l'on tire avec modération selon l'axe du détroit inférieur, en ayant soin , dès que les épaules s'avancent , d'imprimer au fœtus quelques

oscillations entéro-postérieures pour dégager l'une en avant , l'autre en arriére, j

Si les épaules résistaient, un doigt en crochet, glissé sous l'aisselle, leur don- j

nerait la situation convenable , abaisserait d'abord celle que recouvrent les ''

pubis , puis dégagerait totalement celle que le périnée arrête. j

B. Si par un mouvement spontané les troisième et quatrième positions du \ vertex se transforment eu première ou deuxième , l'accoucheur devra favoriser * autant qu'il est en lui cette permutation favorable : deux doigts placés sur unè \ tempe, deux autres derrière l'oreille opposée et agissant en sens inverse, ; aideront peut-être à la rotation étendue que nécessite ce mécanisme insolite ; et l'on peut en dire autant de ce qui concerne les positions transversales.

S'il n'en est point ainsi , si la nature ne fait rien dans cette direction , l'art ne-^

doit pas chercher à travailler dans ce sens. Le mécanisme ordinaire sera au <

contraire favorisé autant que possible ; on rendra aussi puissans qu'ils peuvent ;

l'être les efforts maternels par l'emploi des moyens indiqués plus haut, et j

lorsque la tête fera saillir le périnée, on soutiendra cette partie avec plus de !

soin et de force que jamais ; on la poussera en même temps vers le coccyx , afin !

de la faire glisser vers le vertex, et de relever en quelque sorte la fourchette ' sur l'occiput au lieu de la laisser entraîner fortement en bas et en avant comme elle l'est naturellement alors. L'occiput sorti , la plus légère pression sur le

front suffit pour dégager la face , et tout doit marcher alors comme dans le» j deux premières positions.

C. Lorsque les pieds ou les genoux s'avancent les premiers, on est souvent i

tenté de s'en servir pour opérer l'extraction de l'enfant, manœuvre toujours inutile et imprudente dans les cas normaux. En laissant descendre doucement ces parties , on permettra aux organes de la mère de se dilater par degrés , on ui épargnera des déchirures fâcheuses , soit ( ce qui n'est encore que trop fréquent, malgré cette précaution) à l'orifice utérin , soit à la vulve. En même temps on évitera à l'enfant le refoulement subit du sang vers la tête, qui ne manque jamais de suivre une extraction hâtée par l'extrémité inférieure du tronc , à moins que les passages ne soient très-îil>res et le fœtus peu volumineux. On se contentera donc de dégager sans efforts les membranes qui descendent , de les déployer s'il le faut , afin d'empêcher qu'ils ne prennent quelque pouit d'appui contre les parois du bassin. Quand ils auront frànchi la vulve, on les recevra dans un linge , on les soulèvera au-devant des cuisses et des pubis de la mère , et lorsque^les hanches , les épaules, puis la tête sortiront, on soutiendra modérément le périnée. On devra surtout se tenir sur ses gardes dans les derniers momens , car dès qu'une partie du tronc est sortie , le reste s'échappe si brusquement qu'on pourrait , si l'on n'était prévenu , n'avoir pas le temps de le recevoir. Si les bras ne sortaient point avec le thorax, si la tête offrait quelques difficultés, on se conduirait comme pour Inversion du fœtus ; nous dirons seulement qu'on facilite singulièrement l'expulsion des parties renfermées encore dans les organes génitaux, en élevant fortement au-devant de la vulve les parties déjà sorties, mais que l'abaissement serait nécessaire au contraire, si la face, tournée eu avant, devait se dégager dans l'arcade pubienne avant l'occiput.

Si les fesses s'avancent sans être précédées des membranes inférieures , le volume du tronc , un peu accru par celui de ces membres , rend la distension des passages plus à craindre encore, et doit par conséquent engager l'accoucheur à la patience. La lenteur des progrès du fœtus est utile ici dans les premiers temps du mécanisme , toutes les fois que l'on a la certitude que la mère est bien conformée et douée d'une vigueur suffisante pour que la parturition soit spontanée. Mais si cette lenteur est trop grande , la femme trop faible , on peut , surtout lorsque déjà les fesses se sont avancées dans l'excavation , aider puissamment à la nature au moyen des doigts seuls. Un ou deux doigts , glissés et recourbés en crochet dans les aines , imprimeront aisément aux hanches la rotation nécessaire à leur issue facile, et exerceront sur elles des tractions uffisantes, avec l'aide des contractions utérines , pour accélérer la naissance u fœtus. C'est sur l'aine placée en avant qu'on agira d'abord , puis sur celle ui regarde en arrière , et cela , pour des raisons que nous détaillerons plus amlementdans un autre article (vojrez Version, Crochet). Les doigts pénétreront dans l'aine par un côté externe ; mais si l'on y trouvait trop de difficulté , on pourrait essayer , suivant le conseil d'Asdrubali , d'y arriver par le côté interne, en insinuant le doigt entre les cuisses. Nous ne précisons point quelle main doit agir préférablement sur tel ou tel point, parce que le simple bon sens l'indiquera suffisamment à tout accoucheur qui connaîtra bien la situation respective des parties. Le crochet mousse dpit être réservé pour les cas difficiles.

D. Bien que les positions de la face soient àjuste titre comprises parmi celles qui peuvent permettre au fœtus de naître sans les secours de l'art, il n'en est pas moins vrai de dire que l'enfant , étant gêné dans son attitude , souffrira davantage de la longueur du travail que dans les positions du vertex.

On devra donc hâter , autant que possible, la marche de la parturition et se décider à opérer la version ou l'application du forceps, pour peu que les choses se présentent défavorablement. On conseille généralement de tenter de convertir les positions de la face en positions du vertex, opération qui n'est possible que dans la première ou dans la deuxième période du travail. Mais , à cette époque, il serait plus convenable , si l'on ne voulait pas s'en fier à la nature, de tenter la version. La réduction du vertex a pu être quelquefois opérée à l'aide du levier; mais le plus souvent, c'est avec la main, dont la face palmaire répond au vertex du fœtus { droite pour la première , gauche pour la deuxième position), qu'on l'obtient plus aisément. Cette main, glissée sur le front et le crâne , repousse de son talon la tête entière au-dessus du détroit supérieur , et du côté opposé à celui qui lui livre passage ; puis s'avançant plus encore, recourbant l'extrémité des doigts sur l'occiput, elle attire en bas cette partie, et la ramène au centre du bassin. La conduite ultérieure du chirurgien est ensuite celle que dictent les positions du premier genre.

Cette conversion artificielle serait bien plus utilement applicable aux positions incomplètes ou intermédiaires , aux frontales , par exemple. Mais , en pareil cas, on obtient, à bien moins de frais pour l'oi'dinaire, un changement tout opposé , la production d'une présentation franche de la face. On y parvient, jcomme l'expérience nous l'a plusieurs fois prouvé, en>soutenant simplement du bout des doigts, et en relevant vers le dos, le vertex d'abord, et le front ensuite , dans le moment où les douleurs se font sentir avec force.

Quand la marche est régulière, on u'a rien à faire de particulier jusqu'à ce que le menton vienne occuper l'arcade pubienne. On soutient alors le périnée, mais avec précaution, pour ne pas comprimer derrière les pubis la partie antérieure du cou, et ne point s'opposer au dégagement du front et du vertex devant la fourchette.

L'ecchymose considérable qui noircit en pareil cas la face , le gonflement dont elle est le siège , doivent peu inquiéter l'accoucheur s'il n'y a , du reste, aucun autre signe fâcheux; il doit, au contraire, rassurer les parens et se contenter de quelques lotions ou fomentations avec l'acétate de plomb étendu d'eau , l'eau vineuse , etc. , etc.

E. Lorsque l'une des épaules se présente à l'orifice utérin, on ne doit jamais attendre que la nature détermine le mécanisme indiqué ci-dessus; toujours la

version doit être tentée , et quelquefois même des opérations plus graves deviennent nécessaires. Une personne peu expérimentée ,peu sûre d'elle-même, doit se borner à reconnaître la position , à respecter les membranes en s'épargnant des explorations trop multipliées et inutiles, et en recommandant à la femme le repos et l'abstinence de tout effort. Elle devra sur-le-champ appeler les secours d'un praticien plus expérimenté, de peur de compromettre, par des manœuvres imprudentes , la vie de l'enfant et celle de la mère.

§ III. Soins relatifs à l'enfant nouueau-né- — Sans entrer dans de longs détails sur ces soins que le vulgaire même connaît à merveille, nous noterons pourtant ceux qui méritent le plus d'attention.

Le premier, le plus important , c'est la ligature du cordon ombilical. Bien que le sang s'arrête, en général , dans les artères du cordon dès que la respiration est bien établie , il est arrivé plus d'une fois qu'une liémorrhagie funeste a suivi l'omission de la ligature. Mais avant d'énoncer la manière d'y procéder, il est bon de dire quelque chose des circonstances qui doivent la hâter ou la retarder.

1°. Si l'enfant , né la tête la première , est sorti rapidement , s'il est naturellement grêle , abortif , si le cordon ou le placenta , déchirés par une cause quelconque , lui ont fait perdre du sang, on le trouve quelquefois dans un état de pâleur, de -langueur, de flaccidité extrême; il se refroidit très-aisément et pousse à peine quelques faibles vagissemens , ou bien même la respiration est plus ou moins complètement suspendue, interrompue; la circulation faible ou nulle, comme on peut en juger d'après les battemens du cœur ordinairement faciles h sentir et mieux encore à voir chez un nouveau-né. C'est là ce qu'on a nommé à tovi asphyxie , et mieux syncope, anémie , état beaucoup plus rare qu'on ne le dit en général dans les traités dogmatiques. En pareil cas, on a conseillé de laisser le fœtus en rapport avec lt( mère par le cordon ombilical , ou bien d'extraire le placenta, et de le placer dans du vin ou sur des cendres chaudes. Le premier de ces procédés pourrait avoir quelques avantages , si la syncope dépendait uniquement de la rapidité du travail. Le placenta encore adhérent pourrait fournir peut-être quelques matériaux de plus à la sustentation du fœtus; mais ce procédé ne peut être que nuisible s'il y a déchirure aux vaisseaux ombilicaux. Quant aux autres conseils que je viens de mentionner, leur effet doit être complètement nul. Ce qu'il y a de mieu.x à faire, c'est de lier le cordor^ aussitôt après, ou même avant sa section. On cherchera ensuite à rappeler l'enfant à la vie, et à soutenir ses forces à l'aide de frictions sèches ou animées avec le vin^ le vinaigre, l'alcool , et pratiquées sur le thorax , le dos, la plante des pieds et la paume des mains ; on y joindra l'emploi du bain chaud, des linges chauds et secs; ou approchera des narines le bouchon humide d'un flacon d'alcali volatil ou d'éther , un linge imbibé de vinaigre ; on irritera même légèrement les fosses nasales avec la barbe d'tfne plume fort douce ; on débarrassera, par le même moyen, la bouche et la gorge des mucosités qu'elles contiennent ; enfin on pratiquera l'insufflation de l'air dans les poumons sans y mettre trop de violence, et l'on se servira , à cet effet , d'un tube quelconque introduit dans la bouche, en ayant soin de serrer les lèvres de l'enfant tout autour et de fermer les narines. Le tube laryngien de Chaussier est trop difficile à placer dans la glotte, surtout si l'on veut y adapter une éponge pour qu'il ferme complètement autour de lui cette ouverture. S'il produisait cet effet,, d'ailleurs, l'insufflation portant toute sa force dans le poumon, on serait exposï^' à produire j comme nous l'avons vu , l'emphysème de cet organe, accident mortel de lui-même s'il est porté un peu loin. Privé de cette éponge , le tube laryngien n'empêche pas l'air de refluer dans la bouche et l'œsophage , et il n'a plus alors d'avantages réels sur une sonde ou un bout de sonde ordinaire. Les injections d'oxygène, proposées par Schéele , sont d'un emploi trop peu commode et trop peu avantageux pour mériter d'être conservées ; l'air qui sort de la poitrine d'une personne saine contient toujours encore assez d'oxygène pour exciter et alimenter momentanément la respiration du foetus en syncope. La transfusion du sang, conseillée par Héroldt , n'a rien de rationuel , et l'électricité, vantée par le même auteur et employée avec succès par Boër , doit être réservée pour les cas extrêmes , ceux de mort apparente , par exemple. Il faut surtout ne pas se décourager trop vite ; on a quelquefois rappelé à la vie , après trois quarts d'heure, ou même plus, de soins non-interrompus , des enfans que l'on croyait d'abord perdus sans retour.

2°. Il est des circonstances tout opposées à celles dont le détail vient de nous arrêter, et qui réclament, en conséquence , des soins tout differens. Si le travail a marché avec lenteur, que l'utérus soit resté long-temps resserré immédiatement sur le corps de l'enfant après l'évacuation de l'eau de l'amnios , si l'enfant est né par l'extrémité pelvienne, surtout si c'est d'une manière pénible et à laquelle les efforts de l'art aient pris paît, si le cordon ombilical a été longtemps comprimé , il existe alors une asphyxie véritable et comparable à celle des adultes après la strangulation, la submersion, l'inspiration de l'acide carbonique. Ici celte asphyxie avec pléthore est due à l'impossibilité du renouvellement du sang, à sa stase dans le corps du fœtus ; non-seulement le sang est alors privé de ses éléraens vivifians , il est encore en plus grande quantité dans les vaisseaux de tout le corps, ou seulement dans une partie de ses organes , dans l'encéphale en particulier ; de là un véritable état apoplectique manifesté par la rougeur universelle, le boursouflement et la couleur violette de la face , l'injection des conjonctives, des iris même, la dilatation des pupilles, la roideur des membres et les convulsions {voyez ce mot). On doit alors laisser couler, par la section du cordon ombilical , une ou plusieurs cuillerées de sang, soit en une seule fois, soit à plusieurs reprises. On rappelle cet écoulement , qui s'arrêterait bientôt de lui-même , en renouvelant la section des vaisseaux un peu plus près de l'ombilic. Il faut pourtant prendre garde d'aller trop loin dans celle

évacuation, et de la porter jusqu'à une débilité irréparable; on fera donc la ligature dès qu'on jugera approximativement qu'on a tiré assez de sang pour dissiper l'état pléthorique.

Quand il n'existe aucun de ces états morbides , on doit faire la ligature immédiatement après la naissance , mais sans se presser beaucoup , ni craindre de laisser échapper quelques gouttes de sang. C'est à un ou deux j^ouces du nombril qu'on lie le cordon ; non que de la longueur ou de la brièveté du bout qu'on en laisse adliérent dépende la saillie ou l'enfoncement de la cicatrice, mais parce qu'une trop longue portion serait gênante, tandis qu'une section trop voisine de l'ombilic itérait la ressource d'une nouvelle ligature , si la première venait à couper le cordon , ce qui arrive parfois quand il est infiltré , épais et comme gélatineux. Il est inutile d'exprimer le bout avant d'en faire la ligature : ni le peu de sang que peuvent renfermer ses vaisseaux , ni la lymphe qui l'infiltré ne contiennent des principes morbifiques qu'on puisse en extraire ainsi , comme le croit le vulgaire. La ligature doit être faite en deux ou trois tours avec autant de nœuds simples , et un nœud double après le dernier tour ; aussitôt après on enveloppe le cordon d'une petite compresse , et on le maintient relevé, au moyen d'une bande assez large, sur le côté gauche de l'abdomen. On évite ainsi de comprimer le foie , et on empêche que le cordon ne soit mouillé continuellement par l'urine. Lorsqu'il est tombé, on a soin de laver la petite ulcération qu'il laisse , et on la couvre d'un linge sec ou légèrement enduit de céral.

S'il existe des thrombus à la tête, ou ailleurs, on doit en essayer la résolution , et n'en venir à la ponction que dans le cas où la fluctuation est devenue bien manifeste, une quinzaine de jours après la naissance, par exemple.

Les vctemens de l'enfant ne doivent pas nous occuper en détail : on sait aujeurd'hui qu'il faut éviter les compressions, les tours de bande qu'on croyait nécessaires pour lui donner une bonne conformation, et qui ne pouvaient produire qu'un effet tout contraire. On sait aussi qu'il faut proportionner l'épaisseur de ces vêtemens à la rigueur de la saison et du climat, sans exagération cependant. L'enfant se refroidit plus aisément que l'adulte (Edwards) , et les sujets qu'on veut habituer au froid dès leur enfance , soit en les baignant dans Teau presque glacée, soit en les laissant presque nus, même en hiver, n'acquièrent pas une constitution plus vigoureuse, mais seulement des habitudes qui dans certaines circoilstances leur sont favorables , défavorables dans d'autres. Cette méthode produit d'ailleurs , comme nous en avons souvent eu la preuve , un grand nombre de victimes , soit en déterminant des inflammations aiguës très-graves , soit en amenant par degrés des maladies chroniques de la nature même de celles qu'on espère ainsi prévenir, l'hydrocéphalie, le rachitisme, etc.

Les bains , dont l'usage non abusif est utile aux enfans , seront donc toujours au moins tièdes en hiver; les premières lotions surtout ne se feront qu'à une température assez élevée. On a de plus, en agissant ainsi, l'avantage d'une propreté plus grande; l'eau chaude dissout mieux les impuretés qui salissent la peau. Elle ne dissoudrait point la matière grasse qui recouvre parfois abondamment le nouveau-né ; une huile , une graisse , un savon quelconque s'y combinent et l'enlèvent aisément.

On couche ordinairement le nouveau-né sur le côté pour lui permettre de rendre aisément les glaires que sa bouche peut contenir , et les empêcher de tomber dans le larynx. Plusieurs heures après la naissance, on peut, pour apaiser ses cris , lui donner quelques cuillerées d'eau sucrée ou miellée qui facilite l'expulsion du méconium. Ce n'est que quand cette évacuation tarde à se faire au-delà du premier , du deuxième jour qu'on peut administrer un léger laxatif, comme une cuillerée de sirop de roses pâles , de chicorée composée , de fleurs de pêcher : plus rarement encore un clystère , ou l'introduction dans l'anus d'un suppositoire de beurre de cacao , de savon ou de suif deviennent nécessaires. Mais dans tous les cas où la constipation se soutient, on doit toujours examiner soigneusement s'il n'existe point quelque imperforation de l'anus; et il faut en faire autant pour l'urètre, quand l'urine ne mouille point les langes dès les premiers jours.

Pour ce qui concerne la nourriture, njojezle mot Allaitement.

J. Spachius. Gynrtciorum , sive (le mulierum affectibus et morhis libri Graecorum, Arabum , etc., în-fol. , Ârgcntinœ, 1597. Ce recueil contient les ouvrages attribués à MoscUion, Clcopâtre et Trolula ou Eros , les monograpliies d'Akakia , Albosius, Albucasis , Baubin Boltoni, Cord>-EUS , Guillemcau, Lebon , Mercatus, Mercurialis , Montauus , Paré, Plaler Rocbeus, Rousset, Ruefi', Sylvius et TrincavcUi.

J. Guillemcau. De la grossesse et accoucbeinent des femmes , in-12, Paris , 1643.

fr. Mauriceau. Traite des maladies des femmes grosses et de celles qui sont accouchées, iu-4°, Paris, 1712.

Idem. Observations sur la grossesse cl l'accouchement, in-4", Paris , X715.

C. V iardel. Observations sur la pratique des accouchemens , etc., in-8°, Paris, 1671.

P. ForlaL La Pratique des accouchemens, in-S", Paris, 1685.

Peu. La Pratique dus accouchemens , in-S", Paris , 1694.

Dionis. Traité général des accouchemens, in-S", Paris , 1718.

H. Dei'enler. Observations importantes sur le Manuel des accouchemens , traduites du latin, par t/.-t/. Bruier-d'AOlitincourt, in-4'', Paris , 17.S4. Puzos. Traité des accouchemens, in-4", Paris , 1759. J. Mesnard. Le Guide des accoucheurs , in-S", Paris , 1753.

G. -M. de Lamotte. Traité complet des accouchemens, etc., 2 vol. in-S", Paris , 1763 A.Levret. L'Art des accouchemens , démontré par des principes de physique , etc. , in-S" Paris , 1766.

Idem. Essai sur l'abus des règles générales , etc., in-8<>, Paris , 1766. G. Srnellie. Tabulne anatomica;, etc., grand in-fol., Nuremberg, 1758.

Idem. Traité de la théorie et de la pratique des accouchemens, traduit de l'anglaij par de Préville, 4 vol. in-8»,' Paris , 1765-1771.

J{. Manntngliam . Artis obstetricaria: Conipendium, in-4°, Londres , 1754.

J.-G. Rcederer. Elementa Arlis obslelriciae , etc., in-8<>, Gœltingue, 1766. i

F. -A. De/ei/rj-e. Traité des accouchemens, in-S", Paris , 1770. ' A. -F. Barbant. Cours d'accouchement, 2 vol. in-12, Paris , 1775. ' J.-J. Plenk. Elémens de l'Art des accouchemens , traduits par J. Pitt, in-S", Lyon, 1789. \ J.-B. Jacobs. Ecole pratique des accouchemens , in-4°, Bruxelles, 1793. j J .-Ch.-T. Sclilegel . Sylloge operum minorum praestantiorura ad Artem obstelriciam spec- j

tantium, 2 vol. in-S», Leipsik , 1796. i J.-L. Baudelocque. L'Art des accouchemens, 2 vol. in-S", Paris, 1807. i L.'J^ Boër. Naturalis Medicinae obstetricîîe libri septem , în-8° , "Vienne , 181 2. ' Tk. Denman. Introduction à la pratique des accouchemens , traduite de l'anglais par ; J. F. Kluyshens , 2 vol. in-8», Gand , 1802. ;

G. -G. Stein. L'Art d'accoucher, traduit de l'allemand, par Briot , 2 vol in-8°, Paris, 1804. | C.-M. Gardien. Traité d'accoucheraens , de maladies des femmes, etc., 4 vol. in-S",

Paris, 1825.

Madame Boivin. Mémorial de l'Art des accouchemens , 2 vol. in-8°, Paris, 1817. .i J. Capuron. Cours théorique et pratique d'accouchemens , in-8°, Paris, 1816. ; J.-P. Maygrier. Nouvelles démonstrations d'accouchemens, avec planches, io-fol. , | Paris, 1822. ; Madame Lachapelle. Pratique des accouchemens ,3 vol. in-S", Paris , 1821 , 1825. j F. Chaussier. Table synoptique de l'accouchement. Mesures relatives à l'étude et à la pra- ' tique des accouchemens , in-fol., 1815-1824. (Ant. DugÈs.) '

ACCROISSEMENT, s. m. [incrementum , accretio) augmentation de laj masse d'un corps , par l'addition de molécules nouvelles , à celles qui le con-j stituent déjà. Tous les corps organisés naissent, s'accroissent jusqu'à un degréj déterminé , puis dépérissent et cessent d'exister. Il s'agit moins ici d'expliqueri le mécanisme de cet accroissement, qui caractérise la première période de leur! vie , que de signaler les lois selon lesquelles il a lieu , et d'indiquer les résultats] qu'il peut entraîner , relativement à la production et au traitement de certaines] maladies.

On sait que l'accroissement s'opère , dans les êtres vivans, non par l'additions de molécules nouvelles à leur surface , ou par juxta-position , mais à l'aide d'uni mouvement intérieur , qui soumet les substances alibiles à des élaborations spé-| ciales , les promène dans les aréoles des tissus , et enfin les applique à ces der-j niers , pour ainsi dire molécule à molécule, de manière à augmenter Iciirj volume par une véritable e\,\ev\\.eintussusception. On sait encore que l'accrois-l sèment , illimité pour les corps inertes , dans sa durée , dans ses périodes j] dans son extension , est constamment borné , au contraire , chez les êtrrs| vivans , à une portion plus ou moins prolongée de la vie , soumis à des oscil-l lations régulières, qui le dirigent tour à tour sur les divers appareils orga-J niques, et surtout circonscrit, pour chaque espèce, dans des limites qu'il ne] dépasse jamais ; ce qui leur permet de conserver les formes et le volume assi-! gnés par la nature à chacune d'elles. Les naturalistes et les médecins se sont: servis avec avantage de ces observations , afin de rendre plus saillantes les difTé; renées et les oppositions qui existent entre les corps privés d'organisation et de vie , et ceux qui sont doués de l'un et de l'autre de ces modes d'existence. y L'accroissement s'opère, dans l'homme et les animaux, sous l'influence d'uncj excitation plus ou moins vive des tissus qui en sont le siège. C'est cette excitation qui appelle et retient dans les parties vivantes une plus grande quantitél de liquide, qui rend leurs mouvemens organiques plus intenses, qui accélère] les élaborations nutritives , par l'intermédiaire desquelles leur substance esï renouvelée et augmente de volume. En observant avec attention les phéno-' mènes qui se manifestent alors, on voit que , spontanément , et sans autre! cause apparente que les lois mêmes auxquelles les être vivans sont subordonnés l'appareil nerveux , les viscères abdominaux, les organes de la respiration, dei la circulation et de la génération , et enfin les membres eux-mêmes sont succesJl sivement pénétrés de cette suractivité , de cette énergie vitale surabondante ,i qui préside à leur accroissement , et en accélère les progrès. ij Il importe de connaître avec exactitude l'ordre suivant lequel ce mouvement s'opère dans les diverses parties du corps, si l'on veut pouvoir distinguer les' aberrations dont il est susceptible, et remédier, de la manière la plus conve-. nable, aux maladies que déterminent trop souvent les anomalies qu'il peut; éprouver. L'embryon acquiert, durant le premier mois qui suit la fécondation , une extension rapide; cet accroissement se ralentit ensuite jusqu'à trois moisj et demi , époque à laquelle il reprend une activité nouvelle, qui se prolonge ,i en s'affaiblissant , dans le quatrième mois, pour s'accélérer de nouveau durant! les mois suivans. Les deux derniers mois de la grossesse semblent consacrés plutôt à augmenter la consistance et la force des tissus , dans les parties déjà organisées du fœtus, qu'à rendre leur longueur plus considérable.

Les désordres dont l'accroissement successif et le perfectionnement de texture] des divers organes sont susceptibles , pendant la durée de la gestation , dépen-^ dent de causes souvent obscures , qu'il ne convient pas de rechercher ici. Il en! résulte des difformités el des monstruosités de divers genres , auxquelles le' médecin peut rarement remédier , et qui entraînent , eu beaucoup de cas , l'extinc^ tion de la vie à l'instant où le sujet est appelé à une existence indépendante de: celle de sa mère. Tous ces désordres , dont l'anatoraie pathologique et lès soins! de l'organogénésie , expliquent assez bien les causes et le mécanisme, ne^ peuvent être ni prévus ni arrêtés dans leur progrès par le médecin ; leur consi-^ déralion n'est lu source d'aucune indication thérapeutique spéciale jusqu'à l'époque où l'enfant, sorti du sein qui l'a nourri , présente ses organes déformés] et les soumet à la puissance de l'art {xioyez Difformité). L'hygiène, de sonj côté , traçant aux femmes enceintes les règles qu'elles doivent observer afin dei conserver leur santé et d'arriver sans accident au terme de la gestation, peuti contribuer aussi à rendre moins communes les maladies et les altérations dei forme ou de texture des organes du fœtus ; mais il n'entre pas dans le plan dei cet article de traiter de ces spécialités. ( I^oy ez Grossesse. ) :

L'étude de l'accroissemeiit ne devient importante pour le médecin praticien, qu'à dater de la naissance. Ce n'est que de cette époque qu'il peut en observer directement les diverses périodes, en diriger les efforts, en corriger les anomalies, Durant les six premiers mois de la vie extra-utérine, l'accroissement se fait avec une certaine uniformité , dans toutes les parties du corps de l'enfant. Ses organes encéphaliques , abdominaux et pectoraux se fortifient et s'habituent à leur nouvelle manière d'être. Mais, vers le septième mois , une évolution nouvelle se prépare. La tête devient le siège d'une congestion plus intense ; les cavités de la face se développent ; les dents apparaissent , et les mâchoires s'alongent, afin d'offrir une étendue suffisante pour les loger. Après ce travail de la première dentition, les diverses parties du corps conservent de nouveau les mêmes rapports , et grandissent avec une rapidité à peu près égale jusqu'à la fin du premier septénaire, époque qui est signalée par la chute successive des premières dents , et par l'évolution correspondante des secondes. Ce travail reproduit tous les phénomènes de congestion céphalique, et détermine dans la face une nutrition plus active que partout ailleurs. Peu de temps après , la taille commence à s'élancer, les os se durcissent davantage, les formes perdent graduellement de leur mollesse j mais l'élongation de toutes les parties du corps a surtout lieu de quatorze à vingt ans. C'est alors que s'achève et se perfectionne l'organisation du squelette , que les épiphyses cessent d'être isolées du reste des os, que les muscles acquièrent une densité et une résistance plus considérables j c'est au début de cette période aussi que les organes génitaux d'une part , ceux de la respiration , de l'intelligence et de la voix de l'autre , prennent un développement rapide , et que les premiers entrent en action, tandis que les autres jouissent d'un surcroît de vigueur , et remplissent leurs fonctions avec plus d'énergie. A vingt-un ans chez les femmes , et à vingt-cinq chez les hommes, l'accroissement en hauteur est terminé; mais il se continue encore dans le sens de l'épaisseur; et jusqu'à trente-cinq à quarante ans, tous les organes sont le siège d'une nutrition qui augmente leur volume , leur densité, et assure de plus en plus l'exercice régulier de leurs fonctions.

L'accroissement réel est alors terminé. Si , après ce temps, une alimentation trop copieuse, relativement aux pertes que fait le sujet, introduit encore dans l'organisme des matériaux nutritifs trop abondans, ceux-ci sont, ou transformés en graisse , qui se dépose dans les aréoles des tissus adipeux , et souvent entre les élémens constitutifs des organes, ou évacués périodiquement par diverses exhalations capillaires , telles que les épistaxis , les hémorrhoides , les flux menstruels trop abondans, les suppurations devenues habituelics, etc., ou enfin retenus dans l'appareil sanguin , qu'ils surchargent, et où ils occasionent un état de pléthore qui dispose singulièrement aux congestions hémorrhagiques et aux inflammations; mais, dans aucun de ces cas, les trames organiques et les substances propres des tissus n'éprouvent plus d'accroissement proprement dit.

La rapidité et les limites de ce développement général des diverses parties du corps vivant, sont subordonnées à des circonstances qu'il n'est pas inutile de signaler. L'accroissement est plus prompt et porté plus loin dans les climats tempérés que sous l'influence d'une chaleur excessive ou d'un froid trop rigoureux. Une température habituellement basse, une atmosphère humide et privée de lumière s'opposent surtout au développement régulier et complet des corps vivaus. L'insufiisance de l'alimentation, ou l'usage de substances qui ne fournissent que des matériaux nutritifs de mauvaise qualité , produisent encore le même effet. Entre les diverses parties du corps , les tissus les plus mous et les plus vasculeux se développent les premiers ; la perfection de l'organisation des os n'a lieu qu'aux dernières périodes de l'accroissement. Enfin , les sujets à texture molle et abreuvés de sucs arrivent presque toujours les premiers au terme de leur croissance. Chez les femmes et chez les personnes lymphatiques et nerveuses , ce développement est plus tôt achevé que chez les individus doués d'une constitution sèche et de la prédominance bilieuse.

En revenant sur les considérations précédentes , il est manifeste que l'organisme s'accroît, non par un mouvement continu et uniforme, mais par des alternatives d'activité très-grande et de repos plus ou moins prolongé, durant lesquelles les parties qui ont grandi deviennent plus denses , plus fermes et plus solides. 11 semble qu'après chaque pas il faille, le travail d'ôlongation étant opéré , que ses résultats perfectionnent , et que les parties se préparent , en se solidifiant dans leur nouvel état, à éprouver sans danger un accroissement ultérieur. On constate aisément ce phénomène aux diverses périodes de la vie embryonnaire ; après la naissance , il n'est pas moins facile à remarquer, et l'on sait que l'accroissement ne s'opère jamais avec trop de rapidité et pendant des périodes de temps trop prolongées , sans préjudice pour les individus, et sans que les parties ainsi alongées outre mesure ne soient exposées à rester plus faibles que dans l'état normal.

Les conditions de la santé ne sont pas subordonnées à l'élévation ou à la petitesse de la taille. Les Samoïèdes , les Lapons et tous les peuples de la race hyperboréeune, vivent aussi long-temps que les hommes plus grands et plus massifs de l'Allemagne ou de la Hollande. L'accroissement irrégulier est celui qui , restant incomplet dans toutes ou dans quelques-unes des régions du corps , ne permet pas aux parties demeurées en arrière, quel que soit d'ailleurs leur volume, d'acquérir la perfection de texture indispensable pour assurer leur longue durée , et entraîne par là des inconvéniens qui doivent être l'objet des méditations du médecin.

Le développement des organes ne pouvant s'opérer qu'à l'aide de matériau.x nutritifs abondans et convenablement élaborés , il en résulte que l'encéphale , ainsi que les viscères abdominaux et thoraciques , chargés de reconnaître dans le monde extérieur, puis de recevoir, de préparer et de distribuer ces matériaux, sont ceux qui se développent et se perfectionnent les premiers. L'appareil ner-

DiCT. DE MÉDECINE ET DE CniRURGIE PRATIQUES.

veux , source de toute impulsion vitale , et le système sanguin , réservoir de tous les élémens de nutrition, apparaissent d'abord distinctement chez le fœtus. La tige cérébro-spinale et les nerfs, le cœur et les vaisseaux, semblent parleur accroissement successif créer, pour ainsi dire, à leurs extrémités toutes les autres parties. Les viscères digestifs et les poumons ne sont que préparés à l'action qu'ils devront exercer plus tard ; le foie seul , chargé , selon toute apparence , chez le fœtus , de quelques fonctions relatives à l'hématose, prend un développement considérable, et jouit d'une activité organique plus grande que le reste de l'appareil dont il fait partie. A l'époque de la naissance , le système nerveux est le plus avancé, et il préside à toutes les actions organiques qui préparent l'accroissement des autres parties. L'estomac et le canal intestinal , mis en coutact avec les substances alimentaires , ne tardent pas à atteindre le même degré de perfection; le poumon, chargé de fonctions nouvelles, suit le morne mouvement, et, pendant les premiers temps de la vie extra-utérine, l'accroissement semble borné à ces parties intérieures qui tiennent toutes les autres sous leur dépendance , et qui élaborent les matériaux à l'aide desquels elles prendront bientôt un développement plus considérable.

Toute la période de la vie qui est consacrée à l'accroissement est donc caractérisée par une suractivité remarquable, et des parties centrales de l'appareil nerveux, et des organes digestifs, et du poumon et du cœur. Cette suractivité des principaux foyers du mouvement vital est constamment proportionnée à la vivacité ainsi qu'à l'énergie du développement organique, quel qu'en soit d'ailleurs le siège. Lorsque l'accroissement s'opère avec une rapidité exagérée , il n'est pas rare de voir les organes digestifs , le poumon ou le cœur, excités par l'appareil nerveux, redoubler d'efforts, afin de suffire à ce mouvement, et contracter des irritations plus ou moins intenses et profondes. Delà, les gastroentérites, ordinairement compliquées d'angio-cardite, qui caractérisent les fièvres dites de croissance; de là, les dispositions aux bronchites, aux hémoptysies, aux phlegmasies lentes et obscures du parenchyme pulmonaire, qui se manifestent à l'époque de la vie qui précède , qui accompagne et qui suit immédiatement la puberté ; de là, enfin, les mouvemens précipités, irréguliers et douloureux du cœur, qui simulent l'anévrisme de cet organe , et qui se dissipent ordinairement lorsque, l'accroissement étant terminé, les causes excitatrices de l'appareil circulatoire cessent d'exercer la même influence. Le cerveau lui-même n'est pas à l'abri de ces stimulations anormales. Perfectionné le premier, et prédominant sur l'ensemble de l'organisme, il est le siège d'une activité vitale qui le dispose singulièrement à la méningite , ou à l'hydrocéphalie aiguë et chronique.

On doit remarquer , au sujet de ces considérations, que la plupart des inflammations prolongées des viscères ont pour effet de ralentir ou même d'arrêter presque complètement l'évolution normale des autres parties du corps. La gastrite et surtout l'entérite prolongées, avec ou sans tuméfaction des ganglions mésentériques, n'arrêtent-elles pas , presque constamment, le développement organique de toutes les parties externes ? Qui n'a observe la maigreur , l'étiolement , la couleur blafarde des enfans atteints , soit de ces lésions gastrointestinales, soit des phlegmasies chroniques du poumon , soit d'encéphalites, compliquées ou non d'accumulation de sérosité dans les ventricules? Dans tous ces cas , les matériaux nutritifs n'étant plus convenablement élaborés , ou l'innervation qui préside à la nutrition ayant perdu de son énergie , il faut bien que les élaborations indispensables à l'expansion et à l'accroissement de l'organisme languissent, et que tous les tissus restent imparfaits. L'angiocardite ne produit pas alors d'aussi désastreux effets chez les enfans, parce qu'elle atteint rarement à ce degré qui entrave d'une manière notable le cours du sang , et nuit aux actions nutritives , en menaçant la vie des sujets.

Toutefois, lorsque les viscères sont atteints de phlegmasies aiguës , il n'est pas rare de voir, pendant leur séjour au lit, et malgré l'abstinence à laquelle on les soumet , les sujets grandir avec une extrême rapidité , et acquérir en peu de jours une taille qu'ils n'auraient dû avoir qu'après plusieurs mois ou même plusieurs années. CejDhénomène ne saurait être expliqué que par cette considération, que , durant l'inaction et le repos nécessités par les maladies, les pertes de l'organisme étant réduites presque à rien, la petite quantité de matériaux nutritifs introduits dans l'économie tourne entièrement au profit de son accroissement. Peut-être aussi que la stimulation des surfaces muqueuses gastrointestinales ou pulmonaires contribue sympathiquement, c'est-à-dire par l'intermédiaire du système nerveux , à déterminer le mouvement qu'on observe alors. Toujours est-il que l'élongation du squelette et des muscles, opérée sous de tels auspices, s'accompagne constamment d'une émaciation portée très-loin, et d'une faiblesse générale quelquefois si profonde , que dans certains cas elle entraîne la perte des sujets. Il est manifeste que l'organisme est devenu, en ces occasions, le théâtre de mouvemens nutritifs irréguliers, et que, sous l'influence de stimulations intérieures intenses , la direction de l'assimilation a été changée en même temps que ses résultats ont cessé de présenter les caractères de vigueur et de durée qu'ils devaient posséder.

Mais, indépendamment de l'influence exercée , soit par l'accroissement en général sur les viscères, soit par les irritations viscérales sur les produits de ce mouvement organique , on observe encore, dans les parties vivantes, des lésions de texture plus ou moins notables, selon qu'elles sont affectées à un très-haut degré de l'excitation nutritive, ou qu'elles semblent en être plus ou moins complètement privées. Dans ce dernier cas , elles i estent pâles , molles , froides, étiolées , et comme abandonnées par le mouvement vital. S'agit-il de muscles , on les trouve émaciës , aplatis, sans énergie , ne présentant que des fibres peu saillantes , et quelquefois à peine distinctes des lames celluleuses voisines. La débilité porte-t elle sur les os, ils restent cartilagineux, sans consistance,

faciles à ployer dans le sens de leurs courbures normales , soit par l'influence du poids des parties qu'ils devraient supporter, soit par l'action prépondérante des muscles qui les environnent, et presque toujours par la réunion de l'une et de l'autre de ces causes. Si les organes de la génération sont le siège de cet arrêt de développement , ils restent faibles , languissans , ne donnent aucun signe de leur existence, et les phénomènes de la puberté ne se manifestent pas , ou sont à peine appréciables. L'encépliale offre quelquefois , quoique plus rarement que les parties précédentes , des exemples de ce défaut d'accroissement régulier et complet; mais alors une débilité notable existe presque toujours en même temps dans les autres appareils organiques. Les fonctions intellectuelles s'exercent avec lenteur et imperfeclion. L'ensemble de l'économie parait en même temps ne pas être aiguillonné avec assez de stimulation intérieure , d'énergie, par celte innervation qui devrait l'animer. Son développement reste donc incomplet, ses mouvemens ne sont ni énergiques, ni soutenus, et les actions vitales y languissentsurtous les points. Tels sont les caractères que présentent la plupart des idiots, quelques crétins, et, dans le monde, certains individus , notamment ceux qui proviennent de fécondations opérées par des vieillards , qui présentent unaccroissement imparfait et les signes précoces de la vieillesse.

Mais il est rare que la débilité dont il s'agit soit générale; elle n'affecte par exemple que très-rarement les viscères digestifs et le poumon. Cependant on en possède de remarquables exemples , chez des individus dont l'estomac inhabile à supporter les alimens calides, se montre faible, susceptible et facile à irriter; l'appareil respiratoire lui-même , malgré l'intensité et la continuité de son action, reste quelquefois en arrière. Cela a lieu, surtout, lorsque l'accroissement en longueur étant très-rapide , toutes les parties s'effilent, pour ainsi dire , et n'acquièrent que peu de solidité. Alors le poumon , large dans une cavité étroite , surchargé par la masse sanguine considérable , nécessaire pour alimenter les autres parties, redouble d'efforts , se 'fatigue incessamment et contracte enfin des irritations plus ou moins vives. Lorsque la débilité qui nous occupe affecte le cœur, le pouls reste faible, languissant, et toutes les autres parties se ressentent encore de cet état de faiblesse du centre circulatoire , état qui coïncide presque toujours , comme cause ou comme effet , avec le développement incomplet et le défaut d'énergie des portions centrales du système nerveux.

Il importe , chez les sujets à viscères débiles , de distinguer la susceptibilité de la faiblesse réelle. Dans celle-ci , les fonctions ne peuvent être exécutées parce que l'organe est impuissant ; dans l'autre, le tissu vivantne peut supporter le contact des modificateurs ni se livrer à une action intense, sans que son excitation passe facilement au degré d'irritation. Nous reviendrons sur les causes de ces deux états à l'article Enfance.

Lorsque les tissus vivans sont le siège au contraire d'un accroissement trop rapide , on observe dans leur organisation des phénomènes opposés à ceux qui viennent d'être indiqués. Les muscles sont plus fermes, plus rouges, plus denses plus saillans que dans l'état normal; les os présentent un surcroît de dureté, des empreintes musculaires plus profondes , des apophyses d'inse"rlion plus proéminentes; les organes génitaux, souvent développés avant l'époque ordinaire, jouissent d'une vigueur insolite; l'appareil nerveux, le poumon, le cœur, les organes digestifs, lorsqu'ils participent à cette exubérance d'accroissement, sont plus forts, plus énergiques , et remplissent leurs fonctions avec un surcroît de puissance et de facilité. Quelquefois, quoique rarement, l'ensemble de l'organisme présente à la fois les caractères de cet état, et, dès l'âge le plus tendre , les sujets offrent les signes d'une virilité confirmée. Tel était le jeune garçon qui fut présenté il y a plusieurs années à l'École de Médecine, et dont M. Breschct a donné une bonne description.

Cependant, chez le plus grand nombre des individus, l'accroissement exagéré d'une partie ne s'obtient qu'aux dépens de plusieurs autres, dont l'état de langueur et de débilité se montre d'autant phis remarquable , que la premièi-e présente à un plus haut degré les phénomènes opposés. C'est ce qui a lieu , comme nous venons de le voir, pour le poumon. Il y a plus ; dans les organes très-compliqués et qui remplissent diverses fonctions, l'excès de développement et d'énergie peut ne porter que sur quelques-unes de leurs parties, de manière à n'exagérer que certaines de leurs actions, et à laisser languir toutes les autres. Ce phénomène est surtout remarquable dans l'encéphale. Il arrive souvent, lorsque la partie de ses fonctions qui est relative aux opérations de l'intelligence acquiert une grande extension et devient prédominante, que ce viscère oublie pour ainsi dire d'exciter convenablement les organes intérieurs, et que l'accroissement des autres parties du corps reste tardif ou incomplet; et réciproquement, on a observé que certains sujets peu spirituels, peu susceptibles d'émotions profondes, se développent avec beaucoup de rapidité, et par- •yiennent à un degré remarr^uable de développement.

Indépendamment de certaines dispositions natives , ou de l'inégale répartition de l'énergie vitale entre les divers organes , l'accroissement insolite qui nous occupe s'opère presque toujours par l'effet de la stimulation plus vive et de l'exercice trop soutenu des parties qui en sont le siège. Sous l'influence de ces causes d'excitation, le sang est appelé en plus grande abondance dans les parties stimulées, dont la substance, surchargée pour ainsi dire de matériaux nutritifs, s'alimente avec excès, et acquiert un surcroît de volume. Mais cet état, que l'on ne saurait considérer comme morbide, bien qu'il s'éloigne déjà de l'ordre normal , atteint facilement au degré de la maladie. Si la stimulation produite par l'excès d'exercice est exagérée, elle provoque l'inflammation aiguë des parties sur-excitées, et quelquefois leur destruction rapide. Dans d'autres cas, on observe que les organes, après avoir acquis un volume exubérant, deviennent, en continuant d'être soumis aux mêmes excitations, le siège de nutritions

anormales, qui développent en eux des produits pathologiques, tels que les tubercules, les hydatides, les dégénérescences fibreuses, etc. Enfin, il arrive quelquefois que l'excès d'action imposé à certaines parties épuise leurs forces , les use prématurément, elles plonge dans un élat de faiblesse et d'impuissance dont ils ne peuvent presque jamais se relever.

L'organe qui est le siège d'un accroissement trop rapide, et par conséquent d'une excitabilité plus grande , domine sur tous les autres. Toutes ces stimulations énergiques convergent vers lui , et tendent à l'afTecter. De là sa disposition plus grande aux maladies inflammatoires , aux congestions sanguines , aux désorganisations de tousles genres. Ce ne sont jamais les parties les plus faibles, mais les plus irritables et les plus vivantes , qui tendent à devenir le siège des maladies. Cette remarque a été faite depuis long-temps.

Les observations qui précèdent, quelque soit leur degré d'importance, sont évidemment d'une application journalière à l'exercice de la médecine. En faisant connaître ces causes , qui président soit à la diminution et à la longueur de l'accroissement , soit aux développemens insolites des organes , soit enfin à la production des maladies qui résultent de l'un et de l'autre élat , elles indiquent au praticien les moyens qu'il doit employer de préférence , afin de remédier aux désordres qui peuvent se manifester dans l'organisme.

S'agit-il, par exemple , d'irritations développées dans les viscères digestifs , dans le poumon ou au cœur, par l'excitation et le surcroît de travail qu'une croissance trop rapide détermine au sein de ces organes, le médecin éclairé se gardera bien de recourir aux stimulans , aux amers et à d'autres substances de même genre, dans l'intention d'augmenter l'énergie des viscères, et de mettre leur action en rapport avec le développement prématuré qu'il observe à l'extérieur. Il prescrira, au contraire , des substances douces , de digestion facile, susceptibles de fournir, sans fatigue et sans occasioner de stimulation trop vive, des matériaux nutritifs abondans et de bonne qualité , en même temps que par des exercices modérés, des bains tièdes ou froids, des distractions sagement ménagées , il préviendra les concentrations vitales dont les organes intérieurs tendent à devenir le siège.

S'aperçoit-on, durant la convalescence d'une maladie aiguë , que l'accroissement a été considérable et pour ainsi dire instantané , il faut éviter d'insister trop long-temps sur l'abstinence , lorsque l'intensité des phlegmasies a forcé de l'imposer au sujet, et se hâter de profiter de la diminution des symptômes , afin de l'alimenter graduellement et avec prudence. Ici encore, il faut préférer aux stimulans énergiques des surfaces muqueuses , les substances véritablement alibiles , celles qui fournissent à la digestion des matériaux susceptibles d'être appliqués aux organes, et de les nourrir, au lieu de provoquer seulement l'accélération de leurs mouvemens.

Il ne convient de stimuler, d'échaufi'er la membrane muqueuse gastrointestinale que dans les cas où elle serait elle-même frappée de débilité ; mais ces cas, je le répète, sont rares ; et chez le plus grand nombre des sujets dont l'accroissement est arrêté , cet effet a lieu sous l'influence d'irritations intérieures chroniques et profondes , dont les excitans viscéraux hâteraient les progrès. L'histoire entière du carreau et des phthisies chez les enfans démontre l'exactitude de celte proposition. C'est à combattre ces irritations gastriques , entériques ou autres qu'il faut s'attacher ; le retard de l'accroissement n'en est qu'un effet, et ce mouvement reprendra son cours aussitôt que les organes affectés, rendus à l'état normal , reprendront eux-mêmes l'exercice régulier de leurs fonctions. Il en est ici comme des aménorrhées occasionées par des phlegmasies du poumon ou de l'estomac ; ce n'est pas en administrant des toniques qu'on rappelle les règles , mais bien en éteignant les foyers de stimulation qui s'opposent à leur écoulement.

Il est indiqué , toutefois, dans les cas qui nous occupent, de chercher à rappeler les actions vitales à l'extérieur et à provoquer l'accroissement des organes frappés de langueur et d'inertie; mais c'est en stimulant directement ces organes, c'est en agissant immédiatement sur eux, et non en plaçant de prétendus toniques dans les viscères irrités , que cette indication doit être remplie. Les frictions excitantes sur les membres , les bains froids , les exercices gymuasliques bien ménagés seront utiles , alors que les phlegmasies intérieures , combattues par des moyens appropriés , commencent à céder, et permettent au médecin d'opérer de salutaires dérivations. On voit souvent , dans ces cas , les viscères reprendre leurs fonctions à mesure que les membres se développent et que les muscles acquièrent plus de puissance. J'ai plusieurs fois observé ce résultat au gymnase normal de Paris. L'appétit alors ne tarde pas à devenir de plus en plus vif; mais il faut se bien garder de le satisfaire entièrement, afin de ne pas trop surcharger les organes digestifs, et surtout de le provoquer, lorsqu'il tarde à paraître, à l'aide des substances excitantes. L'alimentation doit se borner alors à réparer les pertes occasionées par l'exercice; il faut qu'elle succède à ces pertes, et non qu'elle les précède , car dans le premier cas la stimulation préalable des parties extérieures disposera les viscères à les supporter tandis que , dans l'autre , ceux-ci étant excités seuls seront exposés à conserver ou à reprendre leur irritation. 11 importe donc de suivre alors pas à pas les progrès de l'organisme vers un élat meilleur, et de favoriser ses mouvemens , sans aller au-delà , dans la crainte de reproduire le désordre que l'on s'efforce de faire cesser.

Lorsque l'accroissement est rendu languissant par la pénurie des matériaux nutritifs, par l'exposition constante du sujet à un air froid , humide et privé de lumière , la première indication à remplir consiste dans le changement de nourriture et d'habitation. Mais il faut encore , dans ces cas , procéder avec une certaine circonspection cl observer attentivement l'effet que produisent les nouveaux modificateurs à l'influence desquels on soumet le malade. Souvent ,

ACÉPHALIE. 53

dans ces circonstances , les viscères digestifs , et surtout le poumon , ont contracté des irritations lentes et profondes , qui ne leur permettent plus de supporter les stimulans, ou qui, du moins, exigent que ceux-ci ne leur soient administrés qu'avec une grande réserve. Si les viscères paraissent sains , si les alimens nourrissans , ainsi que l'air vif, pur et chaud sont bien supportés , et (jue cependant l'organisme reste languissant et étiolé, on peut avec avantage s'efforcer de rendre les actions vitales plus actives et d'accroître leur énergie m administrant à doses convenables, soit les amers, soit les stimulans alcooliques , tels que les vins généreux ou le vin de Bordeaux , soit enfin des alimens le plus en plus solides et excitans , comme les viandes rôties , et surtout celles les animaux dont l'accroissement est arrivé à la perfection, comme le bœuf et le mouton. Mais alors encore, je ne saurais trop le répéter, on ne doit prescrire ces moyens qu'en observant attentivement les effets qu'ils produisent , et l'en adopter de plus énergiques qu'après s'être bien assuré que les précédens jiont supportés sans fatigue et sans peine.

i! Enfin , lorsque l'accroissement s'opère avec inégalité entre les diverses paries du corps, le médecin doit s'efforcer de condamnera l'inaction, ou du noins de réduire à des mouvemens peu considérables, celles de ses parties qui ;ont le siège d'une nutrition exubérante , en même temps qu'il provoquera au contraire l'activité des autres. Les facultés intellectuelles, par exemple, sontîlles trop précoces, trop développées , et l'appareil nerveux central semble t-il j .lisser languir les mouvemens vitaux dans l'ensemble de l'organisuie , il faut lîloigner du sujet les occasions susceptibles de l'exciter trop vivement à l'exer- :ice de la pensée, créer autour de lui des occupations mécaniques, lui faire laître par gradation le goût des mouvemens du corps , des jeux de la gymnasique, et s'efforcer de rétablir ainsi l'équilibre entre les actions vitales. Cerains muscles , trop souvent mis en action, acquièrent-ils une prépondérance nsolite sur d'autres , et menacent-ils d'entraîner de leur côté les os auxquels Is s'attachent , de manière à occasioner des difformités plus ou moins graves , 1 faut encore, à l'aide d'exercices coordonnés avec méthode , stimuler les Duscles les plus faibles , leur rendre de la vigueur , et élever leur puissance au liveau de celle de leurs antagonistes, qu'on s'efforce pendant ce temps de aisser dans un état de repos presque absolu. L'Orthopédie obtient d'immenses ivantages de l'emploi de ces traitemens gymnastiques , auxquels elle ajoute, elon le besoin, et des moyens intérieurs susceptibles de provoquer l'accroisement plus rapide ou plus complet des individus , et des machines , dont l'acion aide aux muscles les plus faibles à redresser les parties, jusqu'à ce qu'euxaêmes aient acquis assez de forces pour la maintenir dans cet état.

C'est moins, en définitive, à l'aide des agens médicamenteux, qu'au moyen le l'observation scrupuleuse des règles de l'hygiène et surtout d'une éducation ihysique bien dirigée , que le médecin doit chercher à développer l'accroissenent resté incomplet, à le régulariser et à le rendre uniforme entre toutes les orties du corps, de manière à assurer leur équilibre d'action, et par suite la onservation de leur état normal et leur longue durée. C'est presque toujours •endant cette période d'accroissement que se préparent les dispositions orgaliques , les susceptibilités locales qui, plus tard, disposeront à certaines maadies et compromettront la vie du sujet. Celte période de l'existence ne sauait donc être l'objet d'attentions trop soutenues et d'examens trop souvent épétés , afin de s'assurer que le développement de tous les organes s'opère avec 1 régularité désirable et qu'aucun d'eux ne jouit ni d'une activité trop grande li d'une faiblesse insolite, (l^ojez Adolescence , Adult e , Age , Enfance.)

(L. J. BÉGIN

ACEPHALIE , s. f. de « privatif, et de x;acùi, tête. On donne généralement e nom à un état vicieux de conformation dont le caractère le plus essentiel est 'absence de l'extrémité supérieure du tronc ; les êtres qui en sont affectés sont lits acéphales. Telle est la définition adoptée aujourd'hui , et fixée par les travaux des Chaussier, des Béclard , des Tiedemann et desMeckel; auparavant in désignait indistinctement par ce terme la plupart des vices de conformation [e la tête ; Chaussier et Béclard surtout contribuèrent à montrer les caractères le la véritable acéphalie , ils la séparèrent complètement de cet état dans lequel l'encéphale seul manque avec quelques-unes des parties qui le protègent, yanencéphalie , vice de conformation , qui sera décrit à part dans ce Dictionpaire, (f^oj-ez ce mot.)

La science en était à peu près à ce point, sous le rapport de la définition de l'acéphalie, lorsqu'un laborieux investigateur dont notre patrie s'honore, pl. Geoffroy Saint-Hilaire , crut reconnaître, dans l'examen de la partie supérieure des acéphales, des restes plus ou moins incomplets de la tête; dès lors il proposa de rayer de la science le nom d'acéphalie , et, donnant une classification générale des monstruosités de la tête, il les rassembla d'abord toutes sous le titre générique à'anomo cèphalie , puis il y établit dans ce genre des espèces nombreuses, parmi lesquelles la première et la seconde , la coccjcéphalie et la crjpto céphalie, rentrent seules dans le cadre de l'acéphalie, suivant l'acception que nous donnons ici à ce mot. Les idées de M. Geoffroy-Saint- Hilaire , relativement à l'acéphalie , sont de la plus haute importance ; à priori même nous sommes portés aies considérer comme tout-à-fait exactes, tant elles satisfont l'esprit; mais les faits sur lesquels elles reposent ont encore été trop peu examinés, pour que nous nous croyions engagés ici à ne point traiter de l'acéphalie comme auparavant.

L'acéphalie présente plusievfrs degrés , sur lesquels on a édifié à l'envi toutes les classifications de ce vice de conformation. Sandifort divisa l'acéphalie en I trois espèces : dans la première il rangeait celle que caractériserait la seule absence de la tète; dans la seconde, celle dans laquelle la tête manquerait avec d'autres organes ou régions ; enfin à la troisième il rapportait les foetus réduits

) ACÉPHALIE.

à une masse informe et grossière. Cette classification ne saurait être admise , et pour citer seulement un de ses nombreux défauts , qu'il nous suffise de faire remarquer que la première espèce en est complètement imaginaire ; jamais, en effet , on ne rencontre de véritables acéphales, auxquels la tête manque toute seule; constamment, au contraire, ces fœtus présentent en outre de nombreuses défectuosités, soit extérieures, soit intérieures. Tantôt l'acéphale porte à la partie supérieure une saillie membraneuse plus ou moins conique; tantôt il ne présente rien de semblable; d'où la division de l'acéphalie par M. Geoffroy, en coccj-céphalie et en crfpto ccphalie. Béclard , d'une autre part , a proposé une classification fondée sur l'absence d'une partie plus ou moins considérable des grandes sections supérieures du tronc. Tantôt, en effet , la tète manque toute seule , acéphalie simple ; tantôt avec la têlea disparu la partie supérieure de la portion cervicale du rachis , atrachélo céphalie; ici on ne trouve ni la tête , ni les parties supérieures et intérieures du cou ; les bras manquent en même temps , abrachio céphnlie ; la on ne trouve pas la partie la plus élevée du thorax, celle qui constitue à proprement parler la poitrine , a/^ecfo-ce/j/ta/je ; dans d'autres cas , on ne rencontre rien de la région thoracique , pas même les côtes inférieures , alhoraco céphalie. Cette classification de Béclard a été longtemps adoptée , et représente assez bien les principaux degrés de la maladie. Enfin, dans le Dictionnaire en vingt et un volumes , M. Breschet admet quatre genres seulement d'acéphalie : 1" l'acéphalie simple , 2" Vacéphalo-slomie , 3° Yacéphalo thorie , 4° Vacèphalo-gastrie.

Les caractères de l'acéphalie se tirent de la considération des formes extérieures, et de la structure de l'être qui en est affecté. Ces caractères , au reste, sont très-différens sous le rapport de leur importance diagnostique ; les uns , en effet , forment les traits distinclifs de la maladie , ils sont essentiels; les autres , au contraire, sont secondaires , et peuvent d'ailleurs manquer, sans exclure pour cela l'acéphalie.

La forme extérieure des acéphales varie shigulièrement. Tous cependant sont remarquables, en général, par la brièveté de leur tronc, l'insertion très-haut du cordon ombilical, la rondeur de leurs contours, la bouffissure et l'infiltration des parties sous-cutanées; tous présentent d'une manière plus ou moins marquée, à leur partie supérieure, une sorte de cicatrice ou mamelon plus ou moins rougeàtre , plus ou moins saillant , et entouré de poils ; sur ce mamelon , que plusieurs personnes , M. Geoffroy-Saint-Hilaire en particulier , considèrent comme le reste des parties supérieures du corps détruites , ou restées dans un état inférieur de développement , le plus souvent il existe une ou plusieurs ouvertures, presque toujours conduisant dans des kystes, ou terminées en cul-de-sac , mais dont une, quelquefois, aboutit au canal intestinal, communication qui constitue, lorsqu'elle existe, le caractère de Vacéphalo-stomie. Presque toujours les pieds des acéphales sont vicieusement dirigés ; leur bord pérouier regarde en bas , la pointe est portée en dedans ; presque toujours aussi les doigts des pieds ou des mains présentent des dispositions anormales; tantôt plusieurs d'entre eux sont réunis par une membrane, comme ceux des pieds des oiseaux nageurs; tantôt on observe quelques doigts surnuméraires. Presque tous les acéphales appartiennent au sexe féminin; presque toujours ils sont jumeaux, ou trijumeaux , de pères'et mères parfaitement conformés, et, chose fort digne de remarque, en général, dans l'accouchement, ils sont chassés de l'utérus après les fœtus bien conformés, et paraissent être en arrière d'eux de plusieurs mois , sous le rapport du développement. Ajoutons que leur cordon ombilical est le plus souvent court , gros et infiltré de cette substance connue sous le nom de gélatine de Warton , qu'il n'existe qu'un seul placenta pour les deux fœtus ; enfin, dans un cas que nous avons eu occasion d'observer, chaque fœtus avait son amnios particulier, mais un seul chorion et une seule membrane caduque appartenaient en commun à l'un et à l'autre. La classification des acéphales proposée par Béclard , et rappelée plus haut, indique suffisamment les principales variétés de forme extérieure des acéphales : comme on l'a vu, la tête manque toujours , c'est là le caractère le plus saillant de leur forme extérieure; mais tantôt elle manque seule, tantôt on voit disparaître avec elle la partie supérieure du cou; dans d'autres cas , tout le cou, et en même temps , comme d'une manière nécessaire,^ les membres improprement appelés thoraci<jues; une autre fois, la partie supérieure du thorax et le cou ont disparu avec la tête ; enfin , dans un degré plus avancé, la partie supérieure ou épisgastrique de l'abdomen est absente. Jamais l'abdomen ne manque totalement; c'est sur lui, en effet, que s'insère le cordon, c'est la partie du corps qui se forme la première; elle est comme la racine du reste de l'individu , et c'est toujours de ce point qu'il procède pour se développer, même d'une manière anormale [vojez Abdomen). La connexion intime des membres inférieurs avec l'abdomen, duquel ils procèdent réellement , implique la nécessité de l'absence peu fréquente de ces membres ; on a vu cependant des cas où un seul d'entre eux existait; ils peuvent également, comme les supérieurs , être plus ou moins tronqués.

Les caractères acéphaliques ti/'és de la structure sont nombreux et fort importans. Nous allons succinctement les exposer tous par ordre d'appareils, et abstraction faite de toutes les considérations qui pourraient faire établir entre eux des rapports d'antécédence et de conséquence; considérations qui trouveront naturellement leur place plus bas , lorsque nous examinerons le mode de formation de l'acéphalie.

1°. Le système nerveux dont l'importance est si grande dans les animaux, et dont la forme el la disposition paraissent se traduire à l'extérieur, par la forme et la disposition des parties de l'animal , le système nerveux peut cependant m^>nquer en grande partie chez les acéphales; si même on ajoute foi entière à l'observation rapportée par Clarke dans les Transactions pluloso ■

ACEPHALIE.

ACÉPHALIE,

phitjues. il faudra aJoplcr l'opiuion que ce système peut manquer entièrement. Il paraît , en efl'et, que ce médecin a dissèque un fœtus acéphale , chez lequel il n'a rencontré aucune trace de l'axe cérébro-spinal, ni des nerfs qui en procèdent. Dans quelques exemples on a trouve des nerfs , mais point d'axe cérébro-spinal. Un cas de ce genre a été rapporté par Desault. Les anatomistes ne paraissent pas avoir soigneusement examiné le nerf trisplanchnique chez les acéphales j aussi n'en disent-ils presque rien de positif ; sans doute ce nerf ne manque jamais , car il paraît essentiellement se développer avec et sur les artères, comme il résulte des recherches savantes d'Ackermann , et ces vaisseaux ne manquent eux-mêmes jamais complètement. J'ai eu occasion de disséquer deux acéphales ; tous les deux présentaient très-développé le trisplanchnique; chez l'un et l'autre la partie supérieure du cou manquait, ainsi que le ganglion cervical supérieur , mais , du ganglion moyen que l'on trouvait dans son lieu ordinaire, partait un gros filet, qui bientôt après s'être amoindri considérablement, se perdait à l'extrémité supérieure tronquée du fœtus. En général , on trouve chez les acéphales une portion de la moelle en rapport de longueur avec la portion développée du rachis ; souvent cette partie de l'encéphale est remplacée par un liquide plus ou moins abondant , dans lequel se perdent flottantes les extrémités des nerfs, et qui , parfois , chasse au-dehors la poché qui le renferme ; alors , il y a spina-bifida. Au reste , sous le rapport de l'organisation , il ne manque rien aux cordons nerveux que l'on trouve prives chez lès acéphales de leur centre commun. Il est superflu de dire qu'il n'y a jamais ici de traces d'encéphale.

2°. Les os sont essentiellement destinés k protéger les parties nerveuses ; aussi les trouve-t-on, chez les acéphales, d'autant moins complètement et d'autant moins régulièrement développés que le système nerveux est plus imparfait. Les os de la tête manquent toujours; toutefois, nous devons remar- «juer que , dans le mamelon plus ou moins prononcé, qui termine supérieurement ces fœtus, ou rencontre presque toujours des pièces osseuses, dites jusqu'ici anormales , tantôt libres , tantôt articulées avec la partie supérieure du rachis; ce sont ces pièces que M. GeofFroy-Saint-Hilaire considère comme les rudimens des os de la tête. Sur le squelette d'acéphale que représente la planche m du Mémoire de Bèclard , le sommet du sternum et celui du rachis sont réunis, et, de ce point de contact, on voit s'élever une éminence conique, que M. Geoffroy compare au coccyx. Cet habile anatomiste n'est pas le premier qui ait comparé le coccyx avec la tête, en montrant que les mêmes pièces élémentaires forment ces deux parties; que , dans l'une seulement, ces pièces sont restées rudimenlaires , en raison de l'état imparfait de la portion du système nerveux qui les avoisine , tandis que , dans l'autre , des conditions inverses ont produit un état également inverse; mais qui n'aperçoit tout le poids qu'acquerrait cet ingénieux rapprochement, s'il devenait évident que la tête prend une forme coccygienue, lorsque l'encéphale ne s'y est point formé? Nous avons dit précédemment tout ce qui peut manquer des régions principales du corps chez l'acéphale ; il est évident que le système osseux éprouve des mutilations correspondantes. Le rachis est toujours en rapport de longueur avec la portion existante du tronc ; le cas de Clarté est le seul où cette tige osseuse ait été trouvée tout-a-fait absente. Dans d'autres circonstances la colonne vertébrale se trouvait réduite à quelques pièces annexées au sacrum et au coccyx. Gourraigne, Sue et Busch en citent des exemples. Dans tous les cas d'acéphalie, la colonne vertébrale a été trouvée fortement courbée en avant; celte circonstance , signalée avec soin parbeaucoup d'anatomistes , n'est d'aucune importance; en effet, cette courbure est la manière d'être de cette tige osseuse à l'état normal, pendant la vie intra-utérine, et même encore à l'époque de la naissance; par conséquent l'acéphale dont la vie cesse nécessairement à cet âge, doit toujours offrir cette conformation. Les vertèbres peuvent être incomplètement formées ; souvent elles sont séparées sur la ligne médiane eu segmens latéraux; disposition qui constitue un des caractères du spina-bifida , et que l'on rencontre souvent en arrièi-e , mais rarement en avant: le bassin est plus rarement vicieux; cependant on l'a vu bifide en avant, au niveau de la symphyse, ou bien en arrière, du côté du sacrum; Clarke a observé l'absence d'un os coxal, et Mappus rapporte un exemple d'une simple déformation de l'un des os iliaques et du sacrum.

3°. Le système musculaire des acéphales est réduit à quelques muscles pâles, mous , et dont la quantité est subordonnée à l'état plus ou moins complet de la moelle. Dans le fœtus informe de Clarke on ne découvrit aucune trace de muscles ; d'autres fois on les a trouvés réduits à leurs extrémités tendineuses insérées sur les os : dans ces cas , à la place de la portion charnue , existe un tissu cellulaire, infiltré de sérosité.

4^». Parmi les organes des sens , celui du toucher existe seul dans son état légulier de conformation.

5°. Le canal digestif ne manque jamais totalement chez les acéphales, ce que l'on dètluit facilement de cette considération, que la vésicule ombilicale forme les premiers rudimens de l'œuf, et que cette vésicule elle-même est spécialement le principe de l'intestin. La partie du canal intestinal qui est la plus constante , est celle que loge la cavité abdominale; et le plus souvent chez les acépiialcs l'intestin a été en grande partie trouvé dans l'épaisseur du cordon ombilical : faits qu'interprètent encore d'une manière parfaite les notions récemment acquises sur l'évolution de cette partie, puisque, constamment, dans les premiers temps de la vie utérine , cet intestin et la vésicule d'où ils procèdent se trouvent dans le cordon. Des deux moitiés de l'intestin abdominal , rinfèrieure, celle que l'on peut appeler anale , a été démontrée la plus constante. Le plus souvent on l'a vue se terminer anormalement sous la vessie, l'urètre ou le vagin, tantôt en formant un cul dc-sac, tantôt en s'abouchant

avec ces conduits ou réservoirs. Diverses interruptions intestinales ont égal ment été aperçues dans les mêmes circonstances , mais plus fréquemment ve la moitié buccale de l'intestin abdominal. Ces interruptions peuvent se renco trer au nombre de deux , trois , ou même en plus grand nombre ; tantôt leur niveau , les bouts fermés des intestins se correspondent et sont unis p un filament cellulaire ; tantôt le défaut de rapport est complet. Nous poss dons un fœtus sur lequel on peut constater ces deux espèces de solutior Bèclard pensait que ces interruptions intestinales s'opéraient par suite d'u; oblitération morbide; nous croyons au contraire, en nous fondant sur 1 interruptions de la seconde espèce , que ces interruptions sont normales prin tivement, et que leur persistance constitue un simple arrêt de développemen il est probable , en effet , que les intestins, comme beaucoup d'autres partie les os spécialement, se forment ordinairement de pièces plus ou moins non breuses, bien distinctes d'abord, et se réunissant par la suite lors du compl développement. Le plus souvent les intestins des acéphales offrent de nombrei diverticules ou appendices. Au reste ,1a hauteur vers laquelle remonte l'intest des acéphales est eu général déterminée par la mutilation plus ou moins grani du fœtus. L'appendice cœcal existe presque toujours ; cependant Coope Meckel, Piochaska et plusieurs autres anatomistes l'ont vu manquer, ce q cadre assez bien avec les observations de M. Meckel , sur l'époque à laque! cet appendice commence à se former, c'est-à-dire à la neuvième semaii environ. Les intestins des acéphales ne contiennent qu'une substance douceâtn semi-fétide, et différente du méconium ordinaire; on y a vu quelquefois ui matière semblable au coagulum du lait. Gilibert dit avoir trouvé , chez i acéphale, du méconium caillé. Les mésentères ont été toujours vus retena les intestins d'une manière plus ou moins parfaite au-devant du rachis; ce n'u que dans les cas rares , observés par Supperville , Gourraigne et Prochasl qu'il en fut autrement. D'après ce que nous avons dit, le plus souvent le can intestinal des acéphales est fermé en cul-de-sac supérieurement et inférieur ment, plus souvent dans la première direction que dans la deuxième; mais qu'il importe de dire surtout, c'est que, dans les cas, assez commun d'absence de l'anus non-seulement chez les acéphales, mais encore chez d fœtus bien conformés d'ailleurs , le défaut d'ouverture inférieure de l'intest entraîne aussi le défaut du sphincter, qui entoure cette ouverture dans l'ét normal. On conçoit alors combien cette circonstance, chez les enfans n( acéphales, et venus au monde avec une atrésie complète de l'anus, dt détourner les chirurgiens de l'idée de pratiquer dans ces cas un anus artifici sur-le lieu même que devrait occuper l'anus naturel. En effet, en supposa' cette opération toujours facile , elle ne procure jamais qu'une véritable fistuli qui laisse continuellement écouler des matières que le malade ne peut retcnî fistule dont la position , en outre , est très-défavorable pour l'emploi des moye de propreté les plus simples, comme les lotions , ou l'application d'un appari approprié.

Le foie manque presque constamment, et, parmi les cas où l'on a ci l'apercevoir, il est permis de croire qu'on a pris pour lui le rein dro: Constamment cet organe est absent chez les fœtus qui manquent de la part épigastrique de l'abdomen. Lorsqu'on l'a trouvé, il était, en général, plus loi que dans l'état normal ; la vésicule ne s'y était point développée. Schelhamm et Klein sont les seuls qui aient rencontré, le premier la rate, le second pancréas ; ces viscères manquent le plus souvent. •

6°. Les organes urinaires et génitaux ne manquent jamais en entier, ce qi l'on pourrait sans doute déduire de leurs relations originelles avec l'allantoul Les reins ont presque toujours été observés , quelquefois réunis en un se au-devant du rachis, mais toujours présentant des divisions lobulaires pl' nombreuses que le comporterait , à l'état régulier, l'âge du fœtus. La vess est plus constante encore que les reins; elle est longue, sans aucun bas-foni et remonte dans l'épaisseur du cordon ombilical ; quelquefois elle manque < paroi antérieure et d'urètre ; dans le premier cas la paroi postérieur( retournée extérieurement en forme de mamelon, vient faire saillie au-deho entre les deux pubis réunis , ou dans la région hypogastrique , sur le trajet ( la ligne blanche, qui est incomplète inférieurement ; c'est Yexstrophie àe^ vessie. ( Voyez ce mot. )

7". Les organes génitaux internes sont plus constans que les externes; plus souvent ils sont assez imparfaits pour rendre difficile la déterminalit des sexes; on a, dit-on, plus fréquemment chez les acéphales, rencontré 1 organes du sexe féminin; mais cela ne veut pas dire positivement, que l'indivic eût été nécessairement une femelle : on sait , en effet, que l'état permanei des organes sexuels féminins est un état transitoire pour les organes mâle et qu'ainsi un développement retardé ou arrêté chez le mâle peut, comme < le sait, lui donner d'une manière frappante la conformation de la femell Peut-être venons-nous de donner la raison de cette proposition, émise p; Morgagni et reproduite par nous au commencement de cet article, que l acéphales sont presque toujours du sexe féminin.

8". Jamais ou n'a trouvé les poumons chez les acéphales, même chez cei dont le thorax extérieurement parait bien conformé ; à leur place existe i tissu cellulaire mollasse et infiltré de sérosité.

9°. Le système vasculaire des acéphales est digne surtout de fixer noti attention. Il impliquerait de supposer que jamais ces êtres , quelque mutil qu'ils soient], puissent être complètement dépourvus de vaisseaux; car ci organes sont placés au premier rang sous le rapport du développement, et c les rencoi'tre à toutes les phases de la vie embryonnaire, auxquelles l'évoli tion peut être arrêtée. Toutefois , si toujours il y a des vaisseaux chez L acéphales ces monstres diffèrent cependant beaucoup les uns des autres soi

ACEPHALIE. ( 57

ce rapport. Le cœur manque presque toujours : c'est à peine, en effet, s'il y a des exceptions à cette loi ; les cas d'existence du cœur dans l'acéphalie attribués à Vallisnieri et à Kalzki sont loin d'être authentiques : on peut croire au moins que les fœtus qu'ont disséqués ces médecins étaient simplement des anencéphales ; supposition que fortifie singulièrement le vague de l'ancienne nomenclature des monstruosités dans laquelle Tanencéphalie était confondue avec l'acéphalie, et considérée comme en étant une simple variété. Il existe toutefois dans la science un exemple bien constaté de persistance du cœur dans l'acéphalie; il a été rapporté par M. Serres. A la place du centre circulatoire on a quelquefois trouvé dans la poitrine , au-devant du rachis , un renflement vasculaire analogue au vaisseau dorsal des insectes. Toujours le système vasculaire des acéphales offre une foule de variétés de disposition , jusqu'à sa terminaison dans le système capillaire. Pujol , dans un cas, n'a trouvé qu'une seule artère ombilicale dans le cordon; Clarté a trouvé une artère et une veine ombilicales. Presque toujours il s'est rencontré "d(?s défectuosités vasculaires , mettant un obstacle plus ou moins grand au retour du sang vers le placenta. Dans quelques cas, on a trouvé les vaisseaux tellement disposés qu'on n'a pu déterminer quels étaient ceux qui apportaient le sang, quels étaient ceux qui exportaient ce fluide.

10°. Le tissu cellulaire des acéphales est mollasse et partout humecté d'une grande quantité de fluides séreux.

Vitalité des acéphales. — Les imperfections organiques chez les acéphales sont tellement nombreuses, comme on vient de le voir, qu'il paraît au premier abord impossible de concevoir la possibilité de la vie avec un semblable état de choses ; et pourtant le fait en démontre sans réplique la réalité : quelques acéphales ont exécuté des mouvemens en venant au monde, presque tous en ont dû présenter dans le sein de leur mère; enfin, leur accroissement, bien qu'anormal, ne peut être expliqué autrement que par la vie. Toutefois, si l'on ne peut refuser la vie aux acéphales, il faut cependant bien convenir qu'elle est chez eux singulièrement restreinte; jamais elle ne peut durer au-delà de l'accouchement; l'enfant naissant, en effet, ne vit qu'à la condition expresse de l'introduction de l'air dans les poumons, où le sang doit subir des modifications importantes; or, l'acéphale, comme on l'a vu , manque de poumons ; donc il ne peut vivre à l'air libre. Il en est tout autrement pendant la vie intra-utérine; dans la matrice, en effet, le fœtus vit uniquement de la vie végétative; par conséquent, quelque grandes que soient, chez l'acéphale, les défectuosités que présentent les organes des fonctions des rapports extérieurs et de la génération, la vie lui sera toujours possible , puisque , parmi les organes nutritifs proprement dits, il possède les plus essentiels : en effet, les organes nutritifs véritablement essentiels sont les vaisseaux; on les rencontre jusque dans les végétaux; et les animaux infusoires , que l'on dit simplement cellulaires, en ont certainement aussi quelques-uns qui échappent à notre investigation. Dans les végétaux et dans beaucoup d'animaux inférieurs, à toutes les époques les vaisseaux sont presque les seuls organes nutritifs comme chez l'acéphale; mais, dans les animaux les plus élevés, le système vasculaire ne jouit de ce privilège que pendant la vie intra-utérine ; alors , les organes nombreux placés en dehors des vaisseaux , et dont le développement s'achève , sont pre'parés seulement pour la vie extérieure, et demeurent, pour la nutrition du fœtus, d'une nullité presque complète et généralement reconnue par les physiologistes ; le canal digestif et le foie , dans lesquels , chez le fœtus , il paraît se passer un travail particulier, font à peine exception à la règle que nous venons d'établir.

Chez les acéphales, malgré les nombreuses anomalies du système vasculaire, comme chez le fœtus bien conformé , ce sont les vaisseaux qui , après avoir charrié le sang dans tous les points du corps , le portent en partie vers le placenta, où il subit une sorte d'élaboration respiratoire, et duquel toujours il revient chargé des matériaux nutritifs que les vaisseaux de la mère ont déposés dans les aréoles de sa face utérine; tous les acéphales, en effet , ont des vaisseaux ombilicaux efférens etafférens; la masse acéphalique informe, décrite par Clarke, était même dans ce cas ; le seul fœtus de Pujol fait excepti»n , et encore cette circonstance pourrait-elle permettre d'élever quelques doutes sur l'exactitude de cette observation. Il suit de tout ceci que, chez les acéphales , le placenta reçoit par des artères un sang qui retourne ensuite vers le fœtus , modifié comme dans les circonstances normales ; ensuite comme les artères et les veines ont été toujours trouvées réunies plus ou moins exactement par des anastomoses dans la poitrine, il paraît clair que le sang passe des unes aux autres. Il reste seulement à décider comment la circulation peut se faire sans cœur. Méry pensait que la circulation du fœtus est sous l'influence immédiate du cœur de la mère , et par là il expliquait facilement la circulation chez les acéphales ; mais il est aujourd'hui inutile de s'arrêter à démontrer la fausseté de cette explication appuyée sur une base également fausse; qu'il nous suffise de dire que la circulation , chez le fœtus bien conformé , se fait très-bien dans les premières périodes de la vie, aune époque où le cœur n'existe point encore, et l'on concevra facilement comment cet état physiologique peut continuer dans le cas où un arrêt de formation ayant lieu , le cœur ou bien reste rudimcntaire, ou bien même ne se forme pas du tout. Seulement, chez les acéphales , la circulation se fait difllcilement ; de là en partie ces infiltrations cellulaires et cette mollesse des organes que nous avons signalées. Ce fait (la circulation chez les monstres privés de cœur) milite, d'une manière bien forte, contre l'opinion de ceux qui pensent que les vaisseaux sont purement passifs dans la circulation.

Telle est du moins notre manière de voir relativement au mécanisme de la circulation chez les acéphales. Outre l'explication de ce mécanisme proposée

DiCT. DE MÉDECIKE ET DE ChiBBRGIE PRATIQUES.

I ACÉPHALÏE.

par Méry, explication que déjà nous avons citée, les auteurs en ont proposé plusieurs autres. Ainsi Pujol se fondant sur le fait de ce fœtus auquel il ne trouva , dans le cordon ombilical , que la veine de ce nom , avança que tout le sang de la veine ombilicale est employé chez les acéphales à la nutrition , et qu'il n'en i-evient aucune partie vers le placenta. Winslow, qui assure n'avoir trouvé dans le cordon que des artères et pas de veines , partageaitla même opinion que Pujol ; il disait seulement que c'étaient les artères qui apportaient; et le premier il fit remarquer que le défaut de retour du sang était la cause de l'infiltration du tissu cellulaire. Monro pensait que la veine ombilicale faisait l'office de veine à son extrémité placentaire, et que, réunie avec les veines du reste du corps à son extrémité fœtale , avec elles elle faisait l'office d'artères , puisqu'en sens inverse, les artères avaient leurs fonctions normales dans le placenta , et celles de veines dans le corps du fœtus. Mais il n'est point difficile de réfuter cette hypothèse; comment, en effet, les veines du corps qui font suite à la veine ombilicale pourraient-elles , avec leur organisation valvulaire , porter le sang du centre vers la circonférence? La chose est complètement impossible. Tiedemann croit, avec Winslow et Monro , que les artères ombilicales portent vers l'aorte du fœtus le sang du placenta; qu'ensuite ce sang est distribué dans tout le corps , puis revient en partie vers le placenta par la veine ombilicale. Celte explication est fort ingénieuse ; mais nous ne pouvons l'adopter.

En effet, on conçoit à la rigueur comment se forme originairement l'acéphalie , ainsi qu'il sera dit plus tard ; mais il impliquerait d'admettre que, chez nn fœtus qui présente dans son cordon et son placenta des artères et des veines avec toutes leurs conditions normales sous le rapport de la structure, et même, le plus souvent, sous celui de la disposition extérieure, que, chez ce fœtus, la circulation soit intervertie au point de rendre efférens les vaisseaux qui ordinairement sont affércns , et réciproquement. En second lieu, chez beaucoup d'acéphales la veine ombilicale est loin d'être disposée de manière à remplir, pour le placenta, la fonction cjférente que lui attribue M. Tiedemann; en effet, un acéphale, décrit par Desault, et dont Béclard a donné la figure extérieure, pl. VIII de son Mémoire sur racéphalie , avait sa veine ombilicale terminée dans la grande saphène du côté droit; certes cette veine n'aurait pu rapporter au placenta que le sang de la saphène interne de ce membre, à moins de supposer que le sang du reste du corps se dirigeait vers la saphène indiquée, supposition que détruit la plus simple réflexion, surtout si l'on a égard à la disposition des valvules dont les veines sont remplies. Dans quelques cas, on a trouvé , dit-on, une veine ombilicale ramifiée dans un grand nombre d'organes, ime artère du même nom continuée avec l'aorte , et point de veines caves. Alors la circulation se faisait encore dans la même direction ; seulement la veine ombilicale distribuait le sang à beaucoup d'organes, puis, par quelques anastomoses, versait dans l'aorte une portion de sang qui était portée , partie dans le reste des organes , et partie vers le placenta par l'artère ombilicale : quant au retour du sang hors des organes, il ne s'effectuait point; d"où , surtout, les infiltrations décrites plus haut. La distribution artérielle de la veine .ombilicale dans un grand nombre d'organes de certains acéphales ne doit point étonner; cette veine, en effet, offre cette disposition dans l'état normal relativement an lobe gauche du foie. Au reste, dans certains acéphales , comme celui de Pujol, où l'on a trouvé seulement la veine ombilicale, et point d'artères , il est trop évident que ce vaisseau ne pouvait être qu'afférent pour le fœtus , et non efférent suivant l'opinion de M. Tiedemann.

Il est encore une fonction que les acéphales accomplissent comme les fœtus les mieux conformés , nous voulons parler d'une respiration aquatique dont l'organe est la peau , tandis que le modificateur qui agit sur elle et sur le sang qu'elle tient en circulation, est représenté par un gaz respirable, tenu en dissolution dans l'eau de l'amnios, et découvert récemment par M. Lassaigne , l'un de nos plus jeunes et de nos plus habiles chimistes; véritable respiration cutanée, que l'analogie ne permet plus de refuser au fœtus, et que les expériences de M. Edwards ont directement démontrée dans les reptiles batraciens.

Causes de l'acéphalie. — Les auteurs ont beaucoup varié d'opinion sous le i-apport des causes de l'acéphalie. Sans parler des idées bizarres et ridicules des anciens sur le hasard, le mélange irrégulier de la semence, l'action des astres ; sans compter les idées vulgaires touchant l'influence de l'imagination frappée par la vue d'objets hideux , nous voyons Winslow , Prochaska , Gall , Spurhzeim et plusieurs autres, attribuer l'acéphalie à une défectuosité primitive des germes, tandis que Lecat, Sandifort, et la plupart des modernes croient qu'elle dépend de causes purement accidentelles. La première espèce de causes ne saurait plus guères être soutenue aujourd'hui. En effet, comme le fait remarquer Béclard , 1° ce serait une singulière rencontre que cette fécondation simultanée chez la même femme de deux germes , l'un bien et l'autre mal conformés; 2" comment se ferait-il que l'on rencontrât presque constamment des débris de tête , de bras , etc. , dans des fœtus qui auraient été primitivement privés de ces parties? Parmi les partisans des causes accidentelles postérieures, Béclard soutint que l'acéphalie était produite originairement par une maladie du cerveau, et souvent d'une partie plus ou moins considérable de la moelle, à la suite de laquelle ces organes importaus auraient été détruits. Ce savant professeur croyait que , consécutivement à la destruction du cerveau , les nerfs ne se formaient point, et par suite les organes dans lesquels ceux-ci se distribuent: mais ici une erreur, sous le rapport de l'ordre du développement du système nerveux, avait entraîné cet habile anatomiste à de fausses idées sur l'étiologie de cette affection. Les nerfs , en effet, se forment avant les centres nerveux céphalorachidiens ; aussi la destruction du cei-veau ne peut empêcher leur développement, puisqu'ils étaient formés avant que lui-même existât. Béclard, d'ailleurs, dans les derniers temps de sa vie, avait reconnu cette erreur,

(3 ACEPHAHE. I

et abjuré cette doclrine. M. Serres, d'autre part, a cherché à expliquer l'absence de la tête par le non-développement de ses artères ; on a objecté qu'ici le produit a été pris pour la cause. Les vaisseaux, cfFectivemcnt, commencent dans les organes , et de là ils se prolongent pour se tenir entre eux et former un système , ce qui suppose déjà une ébauche plus ou moins parfaite de ceuxci; donc, a-t-on ajouté , dans l'acéphalie , si les vaisseaux céphaliques manquent, c'est parce que la tête, partie dans laquelle ils se seraient formés , ne s'était point développée auparavant. Toutefois ces objections faites à la doctrine de M. Serres pourraient bien être seulement spécieuses ; car on trouve toujours chez des acéphales quelques débris des parties supérieures du corps, parties que l'on peut alors considérer comme s'étant atrophiées par suite du non-développement , ou au moins du développement irrégulier de leurs vaisseaux. Chaussier, Meckel , Tiederaann , Geoffroy-Saint-Hilaire , et la plupart de ceux qui ont écrit sur l'acéphalie dans ces derniers temps, considèrent cet état comme un simple arrêt de développement, sans toutefois rendre compte bien positivement des causes premières de cette évolution arrêtée. Cette doctrine de l'acéphaUe est aussi celle que nous adoptons: elle suffit à tous les cas ; elle est tout-à-fait satisfaisante pour l'esprit , et, du reste, elle a pour base des observations positives faites récemment , tant en France qu'en Allemagne , sur le développement embryonnaire des organes. Il ne convient pas, etd'ailleurs il nous est impossible de relater ici tous les faits curieux d'embryogénie qui peuvent confirmer la théorie de l'acéplialie , suivant l'arrêt de développement : qu'il nous suffise d'en citer un seul. On sait que l'embryon commence sur la vésicule ombilicale , et que la première partie formée de son corps est l'intestin et la cavité qui le contient; si donc le développement du nouvel être s'arrête de très-bonne heure , il restera ultérieurement formé exclusivement de l'abdomen, et de l'intestin; ce sera un des acéphales les plus informes , et ainsi de suite. Tout en admettant les arrêts de formation comme les causes immédiates les plus satisfaisantes de l'acéphalie , hâtons-nous de dire qu'elles ne suffisent pas cependant pour expliquer toutes les défectuosités que présentent les fœtus affectés de cette monstruosité. Comment , par exemple , se rendre compte , dans la théorie précédente , de la terminaison de la veine ombilicale dans la saphène droite, comme dans le foetus disséqué par Desault, ou dans le rein droit, comme dans un autre cas de M. Duperrier , chirurgien d'Agen? Parmi les partisans de l'arrêt de développement, M. Geoffroy-Saint-Hilaire est celui qui s'est livré le plus opiniâtrément à la recherche des influences capables de produire chez le fœtus une si grande perturbation de l'état normal. Après beaucoup de recherches et d'expérienres , il a reconnu que des adhérences anormalement établies entre le fœtus et l'œuf produisent les monstruosités et l'acéphalie en particulier; il est pai-venu , sur des œufs, à obtenir artificiellement divers genres de monstruosités , en les plaçant dans diverses conditions (i-oj-es Monstruosités). Sans doute les impressions morales vives, les pressions exercées d'une manière continue sur l'abdomen , dans l'espoir de déguiser une grossesse , les diverses maladies du placenta , en gênant la circulation fœtale , ou bien en entravant la libre communication de la mère avec l'enfant , toutes ces circonstances sont susceptibles de produire l'acéphalie; les faits rapportés par les auteurs ne laissent même aucun doute à cet égard.

Ambroise Paré.ÏÀy . 25, ctiap. 8.

J. Schenkius . Obs. med. rar. nov.,etc., oLs. 27.

Ltcctus . De Monstris , ex recensione Blasii.

IJ^epfer. De Puellà sine ceieLro iiatâ.

H. Colombits . Aoat., lib. 15.

Planque. Bibl. médicale choisie.

David Spielenberger. Epli. acad. nat. cur., dec. 1, an. 13, obs. 108. Reg-n. de Graajf, De utriusque sexûs Organis gêner. ïnserv., etc. iÎKj-ic/;. Adversaria , dec. 1, cap. 8, de Monstris, n» 14. Mappus. Hist. med. de aceph,, Argentor., 1687. Schelhammer. Epb. acad. cur. nat., doc. 11, an. 9, obs. 148. Méiy. Acad. des se, 1703 , pag. 29 , 1720 , pag. 8 et 13. Pujol. Acad. des se. de Montp. , lom. 1, pag. 103. T^allisnieri , Opère diverse, lom. 3 , pag. 466.

Salzmann. Journal des Savans, 1726; et Acad. des se. , 1740 , pag. 586.

De Supperville . Phil. trans., 1740.

Winslow. Acad. des se, 1740 , pag. 586.

Burlon. Syst. of midwifery, g 126.

Daubenton. Descript. du cab. du roi , n° 348.

Morand. Acad. des se, 1746, p. 40, et 1727.

Burdach. De Lœsione part, nutrit. fœt. inserv., 1768.

Chr. Gott. Butner. Obs. anat. , 1769 , 13" obs.

Ed. Sandifort. Opusc. patU., lib. 2, cap. 4 , pag. 101 ; et Anat. inf. cerebro deslit. Clarhe. Phil. trans. , 1793.

Suc. Reeb. et e-tpcr. sur la vUalité, Paris , 1797. Elmer. Journ. de lilt. méd. étrang., tome 8, p. 343.

F'inc. Malacarne . Ogetti piu incressanti di ostetricla , etc., 1807, cap. 2 et 4. Gall et Spurhzeim. RecU. sur le syst. ncrv., et Dict. des se. méd. Brodie. Pbil. trans., 1806.

Prochaska. Discjuis. anat. pbys. organismi hum. corp. ejusque processus vitalis, cap. 63, Viennœ, 1812; et Annotation, acad., fase. 3, 1784. Haller. Op. min. de monstris, lib. 1 , cap. 10. Mec/tel. Anat. patb., 1812.

Tiedemann, Anat. der missgeb , etc., c. a. d., Anat. des monstres humains nés sans lélc Landsbut, 1813, avec planches.

C. Wern. Curtius. De MoDstr. Uumano , cum infante gemello nato Diss. inaue. , Lucd Balav., 1762. 6 ' b"-

Lecat. Phil. Irans., 1767.

Cooper. Ibid., 1775.

Otto. Monstrorum scx Iiumano:um anat. et pbys. disquisitio, Breslaw , in-4'', 1811.

ACEPHALOCTSTES.

Bèclard. Mém. sur les acéphales , Bull, de la Fac. de méd. de Paris , 1815etl817. j

Geoffroy-Saint- HUaire . Phil. anat. hist. des monstruosités humaines, Paris, 1822. i

Adelon. Dict. des se. méd., art. MONSTRUOSIxis. '

Serres. Essai sur une théorie anat. des monstruosités animales, Bulletins de la Soc. méd. i d'éra. '

F. Blandin. Description anatornique d'un anencéphale, dans le Journal hebdomadaire de I Médecine , u" 4, oc(. 1828. '

Brescket, Dict. en 21 vol , art. Acéphale. (Fréd. BlANDIN.) \

ACIilPHALOCTSTES (kystes, tumeurs) {Anatomie pathologique , Patho-^ logie et Thérapeutique) , vessies sans adhérences , hjdatides de la plupart des | auteurs anciens; echinococcus liominis ( Rudolphi , Bremser ), /JoZyce/j/iaZus ] humanus,polfcephalus echinococcus (Zeder ) , Jischiosoma policejalo ( Brera ) , \ echinococcus hominis , l'échinocoque de l'homme, de Lamarck. I

Ce nom dérivé de « priv. , y^f^à-q , tète , et xujr!?, vessie (vessie sans tête ) , ; a été donné par Laënnec à une production organique qui consiste en des vési- | cules ou globes sphéroïdaux contenus dans une poche particulière ou kyste quii les isole des parties environnantes , et avec laquelle ils n'ont aucune espèce^ d'adhérences : confondues avec l'échinocoque ou le polycéphale par les uns , | reléguées par les autres parmi les concrétions inorganiques, les acéphalocystes, i lors même qu'elles ne mériteraient pas d'être élevées au rang d'espèce en histoire naturelle, méritent de l'être en pathologie, et nou.s allons voir que tout! tend à prouver qu'elles jouissent d'une vie individuelle. '

Parmi les nombreuses transformations et productions organiques dont l'éco- ! nomie est susceptible , il n'en est peut-être aucune qui soit plus digne de médi- ■ tation que cette singulière production; elle offre à l'observateur étonné un' nombre plus ou moins considérable de sphéroïdes transparens , libres , régu-^ liers , tous taillés sur le même modèle, ne différant que par le volume , nais-j sant sans cause connue dans l'épaisseur de nos organes, se développant, se] multipliant , se détruisant à l'insu de l'individu qui les porte et qui les nourrit, ] et ne manifestant leur présence que par la compression qu'ils exercent sur les i parties voisines , à moins qu'un travail morbide ne s'empare de la poche dans | laquelle ils sont renfermés ; cas dans lequel surviennent des symptômes plus ' ou moins graves, et la mort quelquefois. ■

Les acéphalocystes furent connues dès la plus haute antiquité. On ne peut' méconnaître des acéphalocystes abdominales dans le passage suivant d'Arétée (lib. IV, cap. I, deSignis etcausis diuturnorum morborum) : Hj dropici morhitalis , species agnoscitur : in eâ uesiculœ quœdam pusillœ crebrœ , humoris plenœ , in j loco ubi ascites Jieri solet excitanlur , etc. Un grand nombre de faits d'acépha- ] locystes se trouvent épars dans les observateurs de la fin du xvii" siècle et des ' siècles suivans. Laënnec a étudié ces corps en naturaliste , et les a regardéscomme une espèce particulière d'hydatides , qu'il a séparée avec raison de l'é- ' chinocoque ou du polycéphale avec lesquels elle était confondue. Rudolphi, j n'y trouvant ni suçoirs ni crochets, les a considérées comme les hydatides non ; vivantes ; Bremser , se fondant sur ce que ces vésicules ressemblent exactement j aux échinocoques et sur le défaut absolu d'adhérences, revendique pour elles la vitalité.

Dans cet article , je mepropose, I» d'examiner les caractères anatomiques des ' acéphalocystes et des kystes qui les contiennent; 2° d'étudier leur pathologie ' et leur thérapeutique générales ; 3° d'appliquer ces notions générales aux divers ! cas particuliers, de les suivre successivement dans les divers organes où elles ■ ont été plus spécialement rencontrées , d'étudier leurs causes présumées, leur : diagnostic et leur traitement. La fréquence des acéphalocystes qui sont l'hy- ] datide de l'homme par excellence , le défaut de monographie sur ce sujet, sont j à la fois le motif et l'excuse des détails dans lesquels je vais entrer. ^

§ ler. CAHACTÈRES anatomiques des acéphalocystes et des K.ÏSTES QUI LES !

REHFERMEKT. j

Qu'on se représente des bulles de savon de diverses grosseurs, l'air remplacé \

-par Un liquide d'une limpidité parfaite, l'enveloppe formée par une couche \

mince de blanc d'œuf coagulé, et on aura une idée aussi exacte que possible \

des acéphalocystes , dont le volume varie depuis celui d'un grain de mil jus- ■

qu'à celui d'une grosse orange et même davantage. Leur forme est un sphé- ;

roïde parfait : de là le nom Aliydatides sphéroidales qHÏ leur a été donné par |

quelques auteurs. Plongées dans l'eau, elles se précipitent; leur pesanteur I

spécifique diffère cependant bien peu de celle de l'eau , car il suffit du plus '.

léger mouvement imprimé au vase qui les contient pour voir ces globes s'a- i

giter, s'entrechoquer, se repousser par leur élasticité, paraître à la surface du j

liquide ; et ce sont sans doute ces mouvemens communiqués que quelques 1

observateurs ont pris pour des mouvemens propres. Comprimée, l'acéphalo- j

cyste s'aplatit dans le sens delà compression, pour reprendre incontinent sa \

forme sphérique. Mollement projetée sur un plan solide , toutes ses molécules j

s'ébranlent à la manière d'une masse gélatineuse ; elle rebondit un peu comme \

un corps élastique, si ses parois ont une certaine résistance (ce qui n'arrive j

guères qu'aux petites acéphalocystes); plus souvent elle se rompt pour peu que |

le choc soit considérable, et la rupture a lieu tantôt sur le point percuté , f

tantôt sur le point diamétralement opposé, d'autrefois sur des points différens, \

ce qui prouve que les parois n'ont pas une résistance uniforme. j

L'acéphalocyste est , en général, transparente à la manière de l'eau de roche j

ou du cristal le plus pur. Il est rare que le liquide contenu soit trouble. Les, i

nuances de coloration dépendent le plus souvent des enveloppes qui ont la !

blancheur de l'opale , soit dans quelques points , soit dans une partie plus ou \

moins considérable de leur surface. '

On voit très-fréquemment nager au milieu du liquide des flocons demi-transpareus comme réticulés , plissés sur eux-mêmes , qu'on ne peut mieux comparer

ACÉPHALOCYSTES.

ACEPHALOCYSTES,

pour l'aspect qu'à la rétine. Ces flocons sont bien évidemment les débris de la pellicule interne; car, pour peu qu'on agite le globe acéphalocysle, on voit lotter les bords déchirés de la pellicule, dont l'absence se reconnaît à la transparence plus grande des parois. J'ai acquis la conviction que ces flocons sont L résultat d'une altération cadavérique; car ayant conservé pendant plusieurs 'jours des acéphalocystes , je voyais chaque jour le nombre des flocons augliinenter , jusqu'à ce que la totalité de la pellicule interne fût détachée. Il arrive quelquefois que cette pellicule interne se sépare en masse , et représente exactement une hydatide contenue dans une autre hydalide. Tel est le cas rapporté par Bremser ( Sur les vers intestinaux de l'homme, pag. 298 , pl. vu ) fig. 2, 2 c.). Une acéphalocyste fut dessinée immédiatement après sa sortie du iyste et mise dans l'eau. Le lendemain on trouva que la membrane interne était ;omplétement séparée de l'externe.

Ces flocons membraneux, réticulés, plissés sur eux-mêmes, dont l'auteur jue je viens de citer ne fait mention nulle part , seraient-ils ces petites boules ;ontenues dans les hydatides qu'il a fait graver (pl. vm , fig. 26, 2 c), et ju'il regarde comme étant de la troisième génération ? Serait-ce encore à ces locons irréguliers qu'il faut rapporter les hydatides difformes dont parle le nême auteur (opei-e citato , pag. 300). » 11 me paraît également probable que 1 les animalcules développés en premier lieu doivent empêcher complètement, 1 ou au moins en partie , l'accroissement des autres ; aussi voyons-nous égale- I ment un grand nombre de ceux-ci dans un état de difformité ; » et la fig. 20, )1. viii, à laquelle il renvoie , présente une acéphalocyste de forme irrégulière [ui renferme des corps irréguliers , floconneux , dont plusieurs se détachent les parois. Je ne crois pas exagérer en disant que j'ai eu occasion de voir plus le mille acéphalocystes humaines. Or, dans tous ces cas , je n'ai rencontré rien lutre chose que des flocons foimés aux dépens de la pellicule interne , jamais le petites boules lisses ou olivaires, comme dit l'avoir vu Bremser sur des lydatides que lui avait remises Soemmering; à plus forte raison dois -je uspendre mon jugement sur les petits corps de forme olivaire , pourvus d'une ouronne de crochets , que Goëze prétend avoir observés dans l'intérieur des céphalocystes humaines que Meckel lui avait communiquées.

Les acéphalocystes présentent une surface lisse, uniforme (d'où le nom lydatis levis ) , qui examinée , soit à l'oeil nu , soit au microscope , ne présente li crochets ni suçoirs. Lorsqu'on comprime légèrement entre deux verres une céphalocyste , soit après une évaporation que permet son alongement, soit nfin après l'évacuation complète de la poche , on ne découvre nulle part ni chancrure , ni point rentrant , ni bouche , ni suçoir. Si les acéphalocystes ont des animaux, elles font donc exception à cette loi en vertu de laquelle un anal digestif, ou, ce qui revient au même, la présence d'une bouche, dans I aquelle l'individu introduise son aliment par un mouvement spontané , est egardé comme l'attribut de l'animalité. Home disait que l'hydatide sphéroïdale !;st l'animal le plus simple {hydatis simplex); qu'elle est pour ainsi dire tout istomac. L'examen microscopique (je parle du microscope simple ) permet de oir que la couleur opaline des parois consiste tantôt dans un épaississement les membranes, tantôt dans de petites granulations blanches, très-dures, qui ont saillie à l'intérieur. On ne distingue d'ailleurs aucun vaisseau.

Si on fait une ponction à l'enveloppe , le liquide s'échappe par un jet assez ort et continu. L'enveloppe, éminemment élastique , revient sur elle-même ; n sorte que le globe ne s'affaisse qu'au bout d'un certain temps. La poche idée ne présente pas le tiers de la capacité qu'elle avait d'abord. Ses parois mt doublé et même triplé d'épaisseur , en proportion du retrait qu'elles ont prouvé. Quelque transparente qu'elle fût d'abord, la membrane devient demiipaque, opaline. Elle est très-extensible , très- élastique ; mais à peine a-t-elle lilteint les limites de son extensibilité qu'elle se déchire avec la plus grande lacilité. Pressée entre les doigts, elle se morcelle comme un caillot récent, une susse membrane récente, du.blanc d'œuf coagulé. Chimiquement examiné, le iquide des acéphalocystes n'est pas coagulé en masse par la chaleur et 'alcool, à la manière des liquides albumineux , ainsi qu'on l'a dit; il ne outient que très-peu d'albumine , et quelques sels , parmi lesquels prédomine 'hydrochlorate de soude. La membrane des acéphalocystes est composée, [ après M. Collard, membre de la Société anatomique, qui a bien voulu analyser )lusieurs acéphalocystes du foie retirées de sujets différens , des acéphalocystes nères et de petites acéphalocystes de l'ovaire :

l". D'une trame albuminiforme , ne différant de l'albumine que par sa solubiité dans l'acide hydrochlorique;

2o. D'une substance qui a quelque analogie avec le mucus, mais qui en liffère essentiellement: 1° par son insolubilité dans les alcalis; 1° par son défaut l'action sur l'acétate de plomb; 3° par sa grande solubilité dans les acides lydrochlorique , sulfurique et nitrique concentrés , sans dégagement de gaz ; 1° parce que l'eau lui rend , quand elle est desséchée , les propriétés physiques ;t chimiques qu'elle possédait. En conséquence , M. Collard est porté à i-egarder ce produit immédiat pathologique comme une substance particulière.

Sous le rapport anatomique , la poche des acéphalocystes est composée de quatre à cinq feuillets d'inégale épaisseur. Chaque feuillet lui-même présente une épaisseur variable , d'où l'opacité dans quelques points , la transparence iians d'autres. Les petites granulations blanches dont je parlais tout à l'heure me paraissent devoir fixer l'attention. On dirait de petits grains de plâtre ou lie phosphate de chaux irrégulièrement jetés sur la membrane , et l'illusion est si complète , que , dans les premiers temps , ce n'est qu'après avoir abstergé avec soin que j'ai pu m'en garantir. Au reste, il est beaucoup d'acéphalocystes qui ne pre'sentent pas de granulations; d'autres en sont couvertes, et ce sont ordinairement les plus volunaineuses. Examinées au microscope , ces granu-

lations n'ont pas une forme régulière ; on dirait deux ou trois grains de sable blanc placés les uns à côté des autres. Lorsque la pellicule interne est enlevée on voit que ces granulations font saillie à l'intérieur; on reconnait aussi qu'elles sont beaucoup plus solides que le reste de la membrane.

Voilà à quoi se bornent mes observations relativement aux acéphalocystes. Himly dit que quelques hydatides sphéroïdales contiennent encore une autre membrane plus mince, qui offre çà ctlà, et le plus souvent par groupes, des corpuscules d'une apparence glanduleuse; qu'enfin il en est qui i enferment d'autres hydatides plus petites , et qui réalisent pour ainsi dire le système d'emboîtement des germes. Bremser dit avoir vu , dans des acéphalocystes libres , des globules libres aussi ; dans l'intérieur de ces globules on en trouvait de plus petits encore : il y avait donc quatre générations successives dans la même poche. Laënnec appelle acéphalocyste ovoïde celle qui contient des acéplialoc3''stes plus petites. Je ne l'ai jamais rencontrée, à moins qu'il n'entende parler de la membrane acéphalocyste mère. Je ne sais ce que c'est que l'espèce acéphalocyste surculigère caractérisée par de petits bourgeons d'une forme irrégulière et variée, alongés , cuboides, pleins ou creux, à peine visibles ou du volume d'un grain de chenevis , naissant, soit de la surface intérieure, soit de la surface extérieure de la membrane d'enveloppe. Je crains que l'auteur si recommandable que je viens de citer ne se soit abandonné à sa facilité pour établir des distinctions et créer des dénominations nouvelles.

J'ai étudié jusqu'à ce moment les acéphalocystes indépendamment de leur situation et de leurs rapports. Or, il existe deux espèces bien distinctes d'acéphalocystes : les unes sont solitaires, les autres sont multiples. Cette distinction me paraît bien plus importante et surtout bien plus éminemment pratique que beaucoup d'autres classifications indiquées. Ainsi j'admettrai une acéphalocyste solitaire (accphalocystis eremita vel ifer/Z/i) et une acéphalocyste multiple { acephalocystis socialis -uel proliféra). La première espèce est, sans contredit, la plus fréquente chez les animaux; la seconde est la plus fréquente chez riiomme. Celle-là se développe raremeut dans un seul point; presque toujours elle envahit à la fois un grand nombre de points dans le même organe ou dans plusieurs organes. L'hydatide multiple, au contraire, se développe rarement dans plusieurs organes et dans plusieurs points du même organe en même temps. Il semble que les hydatides , qui sont disséminées dans un grand nombre de poches dans l'hydatide simple , soient accumulées dans la même poche dans l'hydatide multiple.

L^ acéphalocy stes solitaires se rencontrent souvent par milliers dans les poumons ou le foie des ruminaris. J'en ai vu en même temps dans les poumons , la rate, les reins et le cœur des mêmes individus (moutons, bœufs ). La membrane d'enveloppe ou la vessie tapisse immédiatement le tyste, mais sans avoir avec lui aucune espèce d'adhérence. Cette membrane est aréolaire, demi-transparenle , offrant une multitude de petits points blancs ou granulations. Le kyste est en général fibro-cartilagineux ; il n'est pas toujours sphéroïde ; quelquefois une bride ou plusieurs brides le divisent en deux , trois, quatre cellules, sur lesquelles la membrane acéphalocyste se moule exactement. Le tissu de l'organe intermédiaire aux kystes acéphalocystes est parfaitement sain.

Les acéphalocystes multiples {acephalocystis socialis vel proliféra) sont en nombre plus ou moins considérable : on en trouve souvent cent , deux cents , cinq cents, mille contenues dans la même poche, inégales en volume, depuis celui d'un grain de mil jusqu'à celui du poing : elles nagent au milieu d'un liquide dont les qualités diffèrent; tantôt ce liquide est d'une limpidité parfaite-, aussi parfaite que celle du liquide contenu daus l'acéphalocyste ellemême ; tantôt il est jaunâtre , coloration qui s'observe surtout dans les kystes du foie : d'autres fois il est purulent. Ricliter {Bihlioth. germanique) a vu ce liquide remplacé par une matière semblable à de la graisse concrète, mais alors les acéphalocystes étaient vides , altérées. Dans un cas où le liquide extérieur était jaunâtre, j'ai vu la membrane de l'acéphalocyste et le liquide contenu teints absolument de la même couleur. Mais dans tous les cas où le liquide est purulent, chose remarquable, les acéphalocystes conservent toute leur limpidité. Cette cii'constance me paraît tout-à-fait probante en faveur de la vitalité de ces corps. Cependant on pourrait objecter que les lames successives poreuses qui constituent les parois du kyste ont la propriété de filtrer le liquide et d'opérer, en vertu de la capillarité, le départ de la partie aqueuse d'avec la partie épaisse. Pour connaître la vérité à cet égard, il faudrait voir si les mêmes acéphalocystes qui se sont maintenues transparentes au milieu du pus pendant la vie se laisseraient pénétrer par ce liquide après la mort : or, clans plusieurs cas où l'ouverture du corps n'a été faite que trente-six heures après la mort, les acéphalocystes, bien qu'entourées de pus, avaient conservé leur limpidité. J'ai fait quelques expériences pour m'assurer de la perméabilité de la membrane d'enveloppe; j'ai plongé plusieurs acéphalocystes dans de l'encre étendue d'eau , et bientôt le liquide s'est troublé , et est devenu successivement violet et noir. Pour rendre le phénomène plus observable, j'ai mis de l'encre sur la partie supérieure d'une acéphalocyste; j'ai vu à travers la transparence des parois un nuage se former à la partie supérieure, puis s'étendre; de légers mouvemens favorisaient singulièrement le mélange des liquides. La même expérience devrait être répétée avec du sang ou du pus.

Le kyste qui renferme les acéphalocystes solitaires ou multiples est en général très-résistant , composé de plusieurs lames qui se séparent avec la plus grande facilité , et qui ont le caractère du tissu fibreux, sans disposition linéaire ou mieux du tissu cartilagineux flexible. On y rencontre souvent des plaques irrégulières d'ossification ou de pétrification. L'épaisseur des kystes est en général proportionnelle au volume et à l'ancienneté de la tumeur; j'en ai vu

ACÉPHALOCYSTES. ' ( CO

plusicui-s dont l'épaisseur était de quatre à cinq lignes. Il est rare que ces kystes soient celluleux ; je n'ai observé cette texture celluleuse que dans le cas d'acéphalocystes récentes ou solitaires. Par leur face externe ces kystes adhèrent aux parties voisines au moyen d'un tissu cellulaire lâche qui permet aisément leur énucléalion; ce tissu cellulaire peut devenir le siège d'un travail morbide qui a pour résultat son adhe'sion , sa transformation en tissu fibreux , et alors l'adhérence est intime. Le tissu de l'organe est ordinairement sain tout autour; mais quand il a été le siège d'une pression considérable , il se transforme en tissu fibreux; c'est ce qu'on voit surtout dans le cas de développement de plusieurs kystes entre lesquels le tissu propre est altéré , atrophié ou converti en tissu fibreux. La surface interne de ces kystes est souvent rugueuse, comme chagrinée; rarement est-elle lisse; jamais elle n'a l'aspèct de celle des membranes fibro séreuses , et cependant c'est cette surface interne qui exhale la sérosité qui remplit la cavité. Dans quelques cas , la face interne de la poche représente parfaitement celle d'un anévrisme avec déchirure , mais vide de caillots ; c'est la même densité ; ce sont les mêmes plaques cartilagineuses, osseuses, la même matière plâtreuse qui infiltre les parois. Enfin , pour compléter l'analogie , il y a des apparences d'ulcération ; ou plutôt des solutions de continuité s'établissent sous l'influence de la distension , et tantôt la rupture a lieu immédiatement, tantôt il se forme, aux dépens des parties voisines , une arrière-cavité qui finit elle-même par se rompre. Nous n'avons point ici, comme dans les anévrismes, l'impulsion du sang artériel, cause toujours agissante; mais nous avons une distension graduelle; or la distension, quelque graduelle , quelque ménagée qu'on la suppose, amène tôt ou tard l'inflammation iilcéralive des tissus sur lesquels elle agit, pour me servir des expressions deHunter.

Tous les kystes acéphalocystes , sans exception, sont tapissés par une membrane entièrement semblable aux membranes propres des acéphalocystes elles-mêmes ; même fi-agilité , même élasticité , même couleur , mêmes propriétés physiques et chmiiques. Leur épaisseur est toujours en raison directe de la capacité du kyste. Elles se divisent en un nombre plus ou moins considérable de lamelles qui se séparent avec la plus grande facilité. Leur face externe n'adhère nullement aux parois du kyste ; leur face interne est en général lisse. Nous pouvons donc considérer la membrane d'enveloppe comme une grande accphalocyste contenant des acéphalocystes plus petites. Jusque la cette membrane d'enveloppe des acéphalocystes multiples ressemble exactement à celle des acéphalocystes solitaires; mais si on l'étudié plus attentivement encore , on verra que , tantôt la surface interne est comme hérissée de granulations dont les unes sont isolées et les autres agglomérées , tantôt il existe dans un point plus ou moins circonscrit un épaississement notable , une agoloméralion de petites vésicules ou granulations qui, dans quelques cas, semblent naître de la face interne, et plus souvent occupent toute l'épaisseur de la membrane , granulations que tous les observateurs ont regardées comme les germes des acéphalocystes libres. Cette présomption s'est convertie pour moi en certitude depuis que j'ai eu occasion d'observer vingt-cinq à trente vésicules grosses comme un grain de raisin, adhérentes seulement par un pédicule et naissant d'une surface qui avait le diam'etre d'une pièce de 6 livres et quatre lignes d'épaisseur. Sous ces vésicules, prêtes à se détacher, pullulaient une foule innombrable de vésicules plus petites , qui ressemblaient à des grains de mil, et qui paraissaient devoir devenir à leur tour des vésicules plus volumineuses.

Lorsqu'un travail morbide s'est emparé des parois du kyste, lorsque ces parois sécrètent du pus au lieu de sérosité , alors la membrane acéphalocyste d'enveloppe se détache , et l'on trouve ses débris mêlés au pus; alors les germes des acéphalocystes , les granulations sont elles-mêmes altérées. Dans les cas que je viens de citer, les vésicules , prêtes à se détacher, étaient pleines, les unes de pus, les autres de matière plâtreuse délayée ; plusieurs étaient déchirées , quelques-unes intactes.

S'il est vrai que les granulations ou vésicules dont je viens de parler soient les germes des acéphalocystes, la vitalité de ces corps sphéroïdaux ne saurait être contestée , et il n'est pas nécessaire d'avoir recours à des mouvemens spontanés , car le mouvement (au moins le mouvement appréciable ) n'est pas indispensable pour caractériser la vie, et les acéphalocystes, placées au dernier degré de l'échelle de la vitalité, ne peuvent pas exécuter de mouvemens, puisqu'elles n'ont aucun organe de locomotion.

La reproduction est un caractère bien plus général que la locomotion , et cette reproduction dans les acéphalocystes paraît se faire , tantôt dans un lieu déterminé comme celle des végétaux et des animaux plus élevés , tantôt dans un lieu indéterminé. Chaque point peut se reproduire , parce que l'organisation est aussi simple que poss'.ble , et que chaque portion de l'individu contient les mêmes clémens d'organisation que le tout. Ces granulations, ces vésicules constituent la reproduction gemmipare que l'on voit dans quelques polypes, ou peut-être, ainsi que ledit HImly, ces corpuscules, d'apparence glanduleuse, se comportent-ils comme les gemmules sphéroïdales de la conferve des fontaines , qui se détachent , et vont former de nouvelles conferves.

D'après celte manière devoir, l'acéphalocyste serait l'animal le plus simple qui existe, ou plutôt, quoique composée d'une matière organique animale , elle serait bien au-dessous du dernier végétal , sous le rapport de la vie; elle serait au minimum de l'organisation et de la vie; mais elle jouit d'une vie propre , car elle est sans adhérence avec les tissus au milieu desquels elle s'est développée; elle ne se putréfie pas, même au milieu des liquides altérés; elle ne meurt que lorsqu'elle ne trouve plus autour d'elle les conditions nécessaires à son existence. Si vous n'admettez pas l'organisation , ce serait donc par la rencontre fortuite des produits'de sécrétions solidifiablcs que vous expliqueriez

) ACEPHALOCYSTES.

la formation de ces globes si réguliers, si constans, si uniformes. Pourqu donc , dans les pleurésies avec sécrétiou de fausses membranes , celles-ci i prennent-elles jamais la forme sphéroïdale? Où est la loi physique à l'aide i laquelle on puisse interpréter les phénomènes que présentent les acéphal cystes ? Nous est-il plus difficile de concevoir que des molécules de substan plastique et vivante , de cette même substance que nous verrons ailleurs form sous nos yeux des membranes organiques, des molécules , dis-je, détache d'un animal , et déposées dans l'épaisseur de nos parties , puissent vivre p elles-mêmes, que de concevoir la génération? Faut-il exhumer avec Oken 1 monades de Leihnitz, qui ne seraient autre chose que des œùfs primitifs ? PI j'étudie les phénomènes de l'organisme, plus je suis porté à admettre une i propre dans certains produits des corps vivans. L'analogie qui existe entre 1 fausses membranes et les poches hydatiques me paraît surtout propre à éclaii le sujet qui nous occupe; analogie de forme, analogie de texture. Mais tan( que la fausse membrane ordinaire demeure en communication de vitalité av l'individu , la fausse membrane acéphalocyste s'en détache , et jouit d'une a indépendante; aussi bien la fausse membrane acquiert-elle une vitalité qui la f rivaliser avec les tissus normaux. L'acéphalocyste , au contraire, livrée à elî même , est réduite à une vie inférieure ; vie tellement circonscrite , qu'elle i encore contestée, sorte de cristallisation vitale empreinte du sceau de la ^ dans sa forme sphéroïdale , la plus régulière , sans contredit, qui existe da le règne organique; dans son origine, dans son développement par intus-s ception ou par imbibition , par endosmose et exosmose , comme on le voudi dans sa reproduction, dans son inaltérabilité au milieu des conditions phy ques les plus propres à opérer leur destruction.

Au reste , quand on a vu l'es globules organiques'microscopiques en lesqu se résolvent tous les tissus organiques végétaux et animaux ; quand on a témoin des mouvemens spontanés exécutés par ces globules (et M. Fray, < s'est occupé avec tant de succès de ce genre de recherches , m'en a ren plusieurs fois le témoin), on aura moins de peine à admettre la vitalité d; ces gros globules organiques que l'on appelle acéphalocystes. Quant au déf; de cellulosité ou de trame organique, n'est-ce pas une cellulosité , une tra organique que cette substance arcolaire qui constitue l'enveloppe des acépl locystes?

§ II. PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE CÉkÉRALES DES ACÉPHALOCYSTES.

Après avoir déterminé les caractères anatomiques des acéphalocystes , et ( kystes dans lesquels elles sont contenues, je dois passer à la partie pratique mon sujet, c'est-à-dire à leur siège , à leurs causes présumées, à leur diagnos et à leur traitement. Les praticiens, pour lesquels cet ouvrage est spécialemi destiné, ne me sauront pas mauvais gré des détails scientifiques dans lesqu je viens d'entrer; car sans ces notions préliminaires, où serait l'appréciati exacte du véritable caractère de la maladie, de sa marche, de ses terminais( observées ou possibles, des indications thérapeutiques?

Les kystes acéphalocystes , comme d'ailleurs toutes les productions morbid présentent un grand nombre d'altérations consécutives, véritables maladies ( productions morbides elles-mêmes, qui constituent une partie très-importa: de leur histoire.

Quelquefois les kystes se rompent soit à l'extérieur , soit dans une ca'v séreuse, soit dans une cavité muqueuse; cette ouverture est quelquefois bienfait, et, dans d'autres cas, une cause prochaine de mort. La rupture une surface cutanée ou muqueuse, toujours suivie de la pénétration de l'a peut entraîner une suppuration longue , fétide , intarissable; quelquefois pendant ( et il n'est même pas besoin pour cela de l'ouverture du kyste ; il st de la mort de l'acéphalocyste et de l'absorption des liquides) , les parois kyste se rapprochent de la circonférence vers le centre, ce kyste forme -noyau fibreux , dans l'intérieur duquel s'opère ou ne s'opère pas une sécréii plâtreuse , tuberculeuse , purulente ; dans quelques cas , lorsque l'ouverture coaimunication est étroite , les membranes acéphalocystes , plissées sur ell mêmes , plus ou moins altérées , constituent une sorte de tubercule qui s doute finira tôt ou tard par disparaître. J'ai eu occasion de voir toutes' transformations dans les acéphalocystes du mouton et du bœuf. Ruysch rappc ( Ohs. anatom. , pag. 25 ) qu'il a trouvé dans le foie , tant à sa surface que d son épaisseur, des hydatides dans lesquelles la matière contenue ressembla de la pulpe, à du caséum, à du coagulum. Hfdatides in atheromata , stea mata , in meliccndes aliquando des^enerare certum facit autopsia. Bremser (pag. 278) qu'il a toujours pensé que les athéromes n'étaient que des hydatî désorganisées. Il rapporte à ce sujet un fait consigné dans le journal de mé cine de M. Horn. Il s'agit d'une ossification de l'ovaire, observée chez i femme âgée de soixante-quatre ans, qui avait reçu de fortes contusions l'abdomen à l'âge de douze ans. Suivant Bremser, les prétendues dents que 1 a trouvées dans cet ovaire ne sont autre chose que des hydatides dégénéré Je suis bien loin de partager cette opinion.

Les kystes acéphalocystes s'ouvrent quelquefois dans les cavités séreusesi cette circonstance rare , exceptionnelle , parfaitement observée par les ciens , les avait conduits à reconnaître la rupture des hydatides comme cause unique des hydropisies. Morgagui, dans son immortel ouvrage, revi sans cesse sur cet objet. Mais nous verrons plus bas que cette rupture est ci stamraent la source d'une inflammation mortelle. Les propriétés des membra séreuses mieux appréciées ont fait justice de cette erreur, quia évidemm sa source dans la fréquence vraiment extraordinaire des kystes acéphalocyi chez les animaux. L'anatomie pathologique a pu d'ailleurs expliquer, s avoir recours à des ruptures de kystes , les épaississcments circonscrits ( présente la surface des organes.

ACÉPHALOC YSTE s. (61) ACEPH ALOC YSTES.

Une opinion plus digne de fixer notre attention découle nécessairement des détails dans lesquels je viens d'entrer, c'est celle da chirurgien anglais Barron , qui établit que les tubercules ne sont autre chose que des hydatides. La coexistence des tubercules et des acéphalocystes semblerait prouver en faveur de ceite assertion. C'est ainsi que j'ai eu occasion de rencontrer maintes fois , chez le mouton , des poumons farcis à la fois et des uns et des autres. Le même lobule présentait de très-petits kystes acéphalocystes et des tubercules. Les tubercules ne paraissaient différer des vésicules que par la densité du produit de sécrétion et le peu d'épaisseur des parois. Quelquefois trois ou quatre petits kystes acéphalocystes du volume d'un tubercule communiquaient entre Bux; plusieurs étaient ouverts dans les bronches; du reste, les portions de poumons qui avoisinent les kyste.s étaient tantôt saines, tantôt fibreuses. Ce rapprochement paradoxal au premier abord des kystes acéphalocystes et des tubercules a quelque chose de philosophique en ce qu'il tend à présenter les lésions organiques sous le point de vue le plus élevé. Nous voyons , dans le tubercule comme dans le kyste acéphalocyste , une lésion qui attaque un grand ttombre de points à la fois en laissant intactes les parties intermédiaires. Dans l'un et l'autre, il y a un produit de sécrétion cohobé et contenu dans une portion de tissu cellulaire organisée en poche ; l'un de ces produits de sécrétion est liquide et membraneux , et parait susceptible d'une vie individuelle; l'autre est concrescible, c'est un corps étranger à expulser au-dehors. La différence fondamentale , celle qui nous importe , c'est que le kyste acéphalocyste est rarement suivi d'un travail désorganisateur dans les parties environnantes , ce Cfui tient à son isolement parfait, tandis que le tubercule , enveloppé d'un kyste extrêmement mince , agit à la manière d'un corps irritant , et entraine ce désordre si profond qui constitue la phthisie. Il serait inutile de pousser plus loin ce rapprochement.

Enfin on a dit que le cancer n'était autre chose que des hydatides altérées. Sans doute, dans les hydatides comme dans le cancer, il y a sécrétion morbide, dépôt des produits dans les mailles du tissu cellulaire; sans doute les altérations organiques les plus dissemblables sont réunies par des intermédiaires qui leur servent comme de passage; mais il serait tout aussi peu rationnel de ne vouloir trouver entre elles aucune analogie que de les confondre. Nous verrons , à l'article Cancer, que, parmi les nombreuses formes du cancer, il en existe une qui consiste en des aréoles infiltrées de matière gélatineuse , et que je crois devoir appeler cancer aréolaire.

Cette forme présente une variété qui consiste en une agglomération de vésicules ayant le volume et la forme d'un œuf de moineau, libres de toutes parts au milieu du tissu cellulaire, à l'exception d'un pédicule par lequel elles tiennent a ux parties environnantes , contenant une matière gélatiniforme , transparente , au milieu de laquelle j'ai trouvé des vaisseaux sanguins qui me représentaient parfaitement les premiers linéamens vasculaires de l'œuf de poulet.

Cela posé , je me hâte de passer k la pathologie et à la thérapeutique générale des acéphalocystes , à la véritable cause de leur développement. Dans [combien de circonstances n'a-t-il pas été impossible d'arriver par l'observation à quelque cause externe appréciable! Cependant nous devons dire que la compression, la contusion ou la commotion, sources si fécondes des maladies chroniques de toute espèce, paraissent jouer ici un rôle remarquable, ainsi que le prouveront plusieurs des observations particulières qu'on lira dans le cours de cet article. N'est-ce pas , en effet, aux dépens du tissu cellulaire que se forment les kystes acéphalocystes, comme d'ailleurs tous les autres kystes? Or, pourquoi la compression , que nous voyons présider à la formation des synoviales sous-cutanées , tendineuses , et même articulaires dans les fausses articulations , pourquoi, dis-je , ne produirait-elle pas des kystes acéphalocystes ? .Te ferai ici une observation générale , c'est que les a gens extérieurs déterminent souvent des maladies tout-à-fait identiques à celles que produisent des agens intérieurs. Ainsi, il est un érysipèle par cause externe analogue à l'érysipéle par cause interne ; les contusions du cerveau ressemblent exactement aux apoplexies; les inflammations par cause externe ont absolument les mêmes caractères que les inflammations par cause interne; toute la série des fièvres qui surviennent à la suite de lésions externes se présente sous la même forme que les fièvres primitives , etc.

Vitet a dit, en 1797, que les hydatides en général sont le produit de l'inflammation, et Tœger a développé cette théorie. Mais, à moins de faire de l'inflammation un mot aussi vague que celui de maladie , je crois qu'il est impossible d'admettre cette doctrine : qu'une partie qui a été modifiée dans sa texture et dans sa vitalité par une inflammation antérieure soit plus exposée qu'aucune autre à ce travail morbide qui amène la formation des acéphalocystes , cela ne me paraît pas douteux ; mais ce travail est essentiellement distinct de l'inflammation.

La fréquence des acéphalocystes pulmonaires ou hépatiques chez les ruminans, tels que le bœuf et le mouton , fréquence qui est surtout marquée dans certaines saisons humides, dans certaines localités où règne une humidité permanente, me paraît prouver l'influence de la nourriture végétale d'une part, et de l'humidité de l'autre; cela est si vrai que, pendant plusieurs années de mon séjour à Limoges , m'étant fait apporter les principaux organes altérés des animaux tués dans la boucherie , il y avait des temps où les acéphalocystes du foie et des poumons étaient si communes que je recommandais de ne pas me les envoyer. Rapprochons de ces faits le fait si connu de l'influence de l'humidité du heu, d'une nourriture humide sur la production des cysticerques des lapins; ceux de ces animaux que je faisais nourrir avec du son ne me présentaient aucun ou presque aucun cysticerque , tandis que ceux que je faisais nourrir d'herbes en avaient une multitude dans les différens replis du péritoine, dans

DiCT. DE MÉDECIKE ET DE ChIRCRCIE PRATIQUES.

le foie , etc. Enfin pourquoi les cysticerques infestent-ils si souvent tous les tissus du cochon , animal si glouton? pourquoi les entozoaires de toute espèce affectent-ils de préférence les herbivores ? La diète végétale , les sucs d'herbes seraient-ils donc contr'indiqués dans ce genre de maladies?

L'humidité , l'abondance , la mauvaise qualité ou la qualité végétale de la nourriture sont donc une source non équivoque d'acéphalocystes : mais comment expliquer le mode d'action de ces influences? Avec le chyle circuleraient donc, dans certaines conditions déterminées, les élémens propres à former les acéphalocystes? D'après cette manière devoir, des molécules non assimilées ou non assimilables, des germes , si l'on veut, déposés dans nos tissus, et y trouvant toutes les conditions de leur développement, s'y épancheraient pour ainsi dire , s'y réuniraient pour former un tout individuel. Le tissu cellulaire ambiant subirait cette irritation de transformation que nous verrons jouer un si grand rôle dans l'économie ; il devient fibreux , s'organise en kyste, et suit , dans son développement, tous les accroiss^ens que lui impriment les parties contenues. Ce qui confirmerait cette théorie que je donne comme un aperçu plutôt que comme un point de doctrine , c'est ce fait incontestable, que , chez l'homme comme chez les animaux, c'est dans les poumons et le foie, organes d'hématose qui reçoivent , les premiers la totalité , le second une bonne partie du sang, que se forment principalement les acéphalocystes.

Cette étiologie me parait bien plus conforme aux faits , que celle établie par les anciens, dont Bidloo a parlé avec beaucoup de talent (God. Bidloo , Exercitat. anatom. chirurgie. ; décades 1708 , de Hydatidihus , pag. 10). Suivant cette théorie , les acéphalocystes, qui étaient comprises avec les kystes séreux sous le nom vague d'hydatides, résulteraient de la dilatation des vaisseaux lymphatiques. Les valvules situées de distance en distance établiraient la limite entre les vésicules. Dans le principe, les hydatides seraient donc liées les unes aux autres à la manière de grains de chapelet en même temps qu'elles sellaient fixées au sac; mais aussitôt que leur masse augmente, si elles sont agitées par un mouvement violent , elles se séparent les unes des autres , se détachent des parties environnantes et restent appendues seulement à un pédicule. Si leur masse s'accroit encore, si le mouvement qui leur est imprimé est plus violent, elles deviennent tout-à-fait libres. Enfin se trouvent-elles déposées dans des cavités remplies de matières destinées à être éliminées , elles sont rejetées au-dehors parles lois qui régissent l'économie : Eruntque nuncupandœ, rejiciendœ , videlicet virtute machinas corporis , medicè , raro chirurgicè (loc. cit., pag. 17.)

Sjmptômes généraux. La symptomalogie découle tout entière des détails dans lesquels je viens d'entrer. Puisque le développement des kystes acéphalocystes tient à des accidens de nutrition ; puisque le désordre se passe tout entier dans quelques cellules isolées du tissu cellulaire, sans travail fluxionnaire appréciable , au milieu de tissus qui conservent leur intégrité parfaite , il est évident qu'aucun trouble général dans les fonctions n'annoncera la présence et le développement de cette maladie. Bien plus , l'organe lui-même aux dépens duquel cette production organique est formée n'en éprouvera aucun dommage. Il s'habituera peu à peu à la compression , en sorte que ses fonctions n'en seront nullement troublées; et comme cette maladie naît sourdement, s'accroît par degrés insensibles, est incapable de dégénération , n'imprime à l'économie aucune altération particulière , il arrive très-communément que les malades portent ces kystes toute leur vie sans avoir réclamé les secours de l'art ; et bien souvent l'autopsie cadavérique a seule révélé leur existence. Il n'est donc pas de maladie dont le diagnostic soit pins obscur.

Ce n'est que lorsque le kyste a acquis un volume assez considérable pour gêner mécaniquement l'action de l'organe , ou pour faire une saillie appréciable que l'on est averti de l'existence d'une affection organique ; et le défaut complet de toute altération fonctionnelle , en même temps qu'existe une tuméfaction considérable, est déjà une présomption pour l'existence d'un kyste de cette nature. Il n'est pas besoin de dire que les symptômes de compression , de gêne mécanique dans l'exercice des fonctions , doivent varier suivant l'organe, suivant que cet organe sera logé dans une cavité dilatable , ou dans une cavité non dilatable : ainsi autres choses seront un kyste acéphalocyste dans le cerveau , et un kyste acéphalocyste dans les poumons , dans le foie , etc.

Lorsque ce kyste se trouve placé de manière k pouvoir être soumis à l'exploration du toucher, un sentiment de fluctuation plus ou moins manifeste est un signe positif de la collection d'un liquide séreux ; on a ajouté une sensation de frémissement ou de collision des boules acéphalocystes , mais il y a lieu de croire que cette sensation est tout-à-f;iit illusoire , et d'ailleurs elle ne pourrait avoir lieu que dans le cas d'acéphalocystes multiples.

Je ne saurais trop insister sur la fluctuation. C'est à l'aide de ce signe qu'on reconnaîtra l'existence du kyste acéphalocyste du foie, de l'ovaire, du corps thyroïde. La fluctuation indique la présence d'un liquide; c'est du pus ou de la sérosité ; or , la présence du pus est accompagnée ou précédée de symptômes qui la décèlent en général; reste donc un liquide : que ce soit un kyste acéphalocyste , la médication est la même.

Il est des cas où la présence de ces kystes devient la source de phénomènes morbides généraux et locaux , c'est lorsqu'un travail de suppuration s'empare de leurs parois ; alors fièvre lente, décoloration de la face, amaigrissement rapide , tous les symptômes d'une suppuration intérieure , d'une affection organique grave. Il arrive quelquefois que l'inflammation s'étend aux parties enviromnautes , que le pus cherche à se faire jour au-dehors, que la poche se vide spontanément; en un mot se déclarent tous les symptômes qui accompagnent le travail d'élimination spontanée des grands foyers.

Thérapeutique générale. L'incertitude qui règne au sujet des causes des ace-

ACÉPHALOCYSTES

phalocysles rend la médecine prophylactique nulle ou presque nulle. Les données fournies par l'hygiène générale s'appliquent à cette maladie comme k toutes les maladies chroniques ; le froid et l'humidité, une alimentation trop copieuse, trop exclusivement végétale, paraissent avoir une influence particulière sur le développement de cette maladie : c'est donc contre ces influences qu'il faudra surtout se garantir.

Faut-il faire la ponction des kystes acéphalocystes lorsque ces kystes sont à la portée de nos moyens chirurgicaux? Cette question, pour être pratique, a besoin d'être posée ainsi : étant donnés les symptômes vagues , incertains , -qui peuvent faire soupçonner l'existence d'un kyste acéphalocyste , doit-on tenter la ponction comme moyen explorateur? Je réponds avec confiance, non, parce que le premier précepte en médecine est de ne point nuire; non , parce qu'il vaut mieux passer pour un praticien vulgaire , que d'acheter une cure brillante par vingt revers; non parce que la ponction ne doit être considérée comme moyen explorateur que lorsqu'on peut immédiatement réparer le mal qu'aura fait la ponction, où l'on se sera trompé, comme dans les sarcocèles douteux; parce que la ponction faite dans une tumeur encéphaloïde ou dans la vésicule du fiel serait presque nécessairement mortelle , soit par l'épanchement du sang, soit par le travail désorganisateur que vous imprimerez à cette tumeur; parce qu'enfin la ponction faite dans un abcès sans adhérence sera suivie d'épanchement dans la membrane séreuse que vous aurez traversée.

Ces inconvénients ne s'appliquent qu'en partie à la ponction exploratrice avec un trois-quarts presque capillaire, que M. Récamier a appliqué avec tantde bonheur à plusieurs cas particuliers. Nous aurons occasion de revenir sur ce poiflt.

La ponction faite dans un kyste acéphalocyste sera suivie : 1° d'épancliement dans l'abdomen; 2° de travail de suppuration dans le kyste, peut-être de péritonite ; 3" qui vous assure d'ailleurs que votre trois-quarts ne rencontrera pas des troncs vasculaires ?

Autre chose est le cas où des adhérences sont établies , où les tégumens enflammés et acuminés décèlent la tendance de la nature à porter un corps étranger au-dehors. Que ce soit du sang, que ce soit du pus, des tubercules, des calculs , des acéphalocystes , des cysticerques , peu vous importe : une indication positive existe; vous la remplissez à temps, sans témérité comme sans faiblesse.

Ces données générales établies , venons aux cas particuliers : ici les détails sont tout; car les kystes acéphalocystes, bien qu'en tous lieux identiques, n'impriment pas à l'économie cette altération profonde générale, qui nous révèle l'existence d'une dégénération; les kystes acéphalocystes compriment les organes; ils ne font que cela : conséquemment les eff"ets de leur présence ou les symptômes doivent varier comme l'organe. Il faut donc que je suive les kystes acéphalocystes dans tous les organes , que j'indique les modifications qu'ils présentent , les erreurs de diagnostic auxquels ils ont donné lieu, les moyens de s'en garantir. Les praticiens me pardonneront, j'en suis sûr, d'être long, car il pourra se présenter à eux un cas tout-à-fait semblable à un de ceux que je décrirai, et, dans l'impossibilité de rapporter ici toutes les variétés, au moins je ferai en sorte de n'omettre aucune espèce essentielle.

Rigoureusement parlant, tous les organes peuvent être le siège d'acéphalocystes : je suis persuadé qu'on en trouvera partout , parce que partout est du tissu cellulaire dans lequel peuvent se déposer des molécules organiques susceptibles d'une vie individuelle. Mais tous les organes n'y sont pas également sujets : en première ligne, sons le rapport de la fréquence, se place le foie; les poumons et les ovaires se disputent la seconde place. Nous énumèrerons ensuite plutôt que nous ne décrirons les kystes acéphalocystes de l'utérus , du corps thyroïde, du tissu cellulaire libre de certaines régions , etc.

§ m. DES ACÉPHALOCYSTES DANS LES DIFFEREMS ORGABES.

Première espèce. — Acèphalocj-stes du Joie. — De tous les organes, il n'en est aucun qui soit plus sujet aux acéphalocystes que le foie; à lui seul il égale , s'il ne surpasse sous ce rapport tout le leste de l'économie. Chez l'homme , l'acéphalocyste multiple ou féconde est bien plus fréquente que l'acéphalocyste solitaire ou stérile. Chez les animaux, on trouve quelquefois des centaines, des milliers de kystes acéphalocystes stériles; chaque granulation du foie semble convertie en une vessie. Je n'ai jamais rencontré plus de quatre kystes acéphalocystes dans le foie de l'homme ; le plus souvent il n'en existe qu'un , quelquefois deux. Cependant Ruysch ( Thésaurus analomicus , n° 12, pag. 3-1) dit avoir ouvert en 1696 un hydropique dont le foie tout entier était transformé en vésicules , de telle manière qu'on ne pouvait pas distinguer le moindre rameau de la veine-porte , de la veine cave et du canal hépatique. Mais je n'ai pas la certitude que ces vésicules fussent de véritables acéphalocystes, car elles contenaient une matière limoneuse transparente , c'est-à-dire une matière gélatiniforme.

Si nous cherchons la raison de cette fréquence si remarquable des acéphalocystes hépatiques, nous la trouverons, non point dans des contusions, des compressions, auxquelles le foie est en partie soustrait par sa situation, non point dans des commotions, causes vagues /auxquelles on x-apporte tout, auxquelles d'ailleurs un petit nombre de nos malades a été soumis; mais nous invoquerons une cause bien plus physiologique , que nous avons déjà abordée, dans les fonctions du foie , qui est l'aboutissant de tout le système veineux abdominal , qui reçoit conséquemment avec le sang des matériaux souvent mal e'iaborés , des molécules organiques non assimilables; lesquelles, déposées soit dans une granulation, soit dans le tissu cellulaire , deviennent capables d'une TÏe individuelle. Remarquons que ce n'est qu'après avoir traversé le foie que

ACÉPHALOCYSTES. î

ce sang veineux, chargé des liquides absorbés dans le canal digestif , va se' porter dans le poumon ; il est vrai que le poumon reçoit lui-même immédiates ment, au moyen de l'air , un grand nombre de causes morbides. j Le kyste est-il commençant? le diagnostic est absolument impossible; ct^ d'ailleurs les malades, le plus souvent, ne réclament pas les secours de l'art.! Est-il plus volumineux ? il manifeste sa présence par un sentiment de gêne ,1 d'embarras , de pesanteur dans la région du foie. Fait-il ses progrès du côté dej l'abdomen? il déprime l'estomac, le duodénum, l'arc du colon, soulève lesi parois abdominales , et se manifeste à l'observateur sous la forme d'une tumeuri circonscrite, ayant une résistance molle , une fluctuation plus ou moins mani-j feste , dans laquelle on a cru démêler un sentiment de collision qui résulterait du frottement des acéphalocystes. Qu'on y prenne garde cependant, le reiaj droit, volumineux, semble attache au foie, et en a quelquefois imposé pouri une maladie de cet organe. J'ai vu plusieurs fois commettre cette erreur. Il est vrai que le trouble dans la sécrétion des urines, qui précède et accompagne en; général les affections du rein , nous fixera sur le véritable siège de la maladie •^ mais quelquefois ce trouble n'existe pas , et alors il est bien difficile d'éviterl toute espèce de méprise. La vésicule du fiel distendue , une tumeur encépha-j loïde peuvent aussi en imposer. Si le kyste se développe au contraire du côté; de la convexité, il soulève le diaphragme , comprime le poumon et gêne plus; ou moins la respiration. Dans ce cas la percussion immédiate ou médiate et| l'auscultation peuvent être d'un grand secours si la matité hépatique sej prolonge beaucoup plus haut que de coutume; si , d'une autre part , il n'existe] ancun signe de lésion dans le poumon correspondant, on sera porté à penser! qu'il existe une maladie au foie : mais quelle maladie ? C'est ici que les symp^j tomes généraux et locaux seront d'un grand secours. La présence d'un kystei acéphalocyste tantôt altère , tantôt n'altère pas la sécrétion du foie ; il y aura] donc quelquefois ictère , le plus souvent l'ictère n'existe pas. Les fonctions, digestives sont rarement troublées , la nutrition se fait en général très-bien, la] circulation et la respiration sont mécaniquement gênées. Où est la dégénératiou^ qui se concilie avec de semblables symptômes ? j Les acéphalocystes du foie pouvant donc être seulement soupçonnées,] rarement positivement reconnues , excepté dans le cas où le kyste s'est ouvert! au-dehors, on conçoit que le traitement doit être subordonné au vague, àj l'incertitude du diagnostic. C'est ici que le savant comme l'ignorant dira : Ce sont des obstructions. L'ignorant le dira comme la garde-malade, et aussitôt] suivra l'emploi des fondans , des apéritifs , des désobstruans consacrés par la] routine autant que par l'expérience. L'homme éclairé ne dédaignera pas< d'accommoder son langage aux préjugés du malade; s'il lui parle iVobstructions, j d'empdtemens , à^engorgemens du foie ou d'autres organes , c'est parce qu'il sait ] que dans le monde on n'attache pas une idée bien grave à ce genre de maladie , i parce qu'il faut bien d'ailleurs qu'il se mette en rapport avec son malade par ) une communauté d'idées qu'il cherche à rectifier; mais, de son côté, il analy-j sera les symptômes locaux et généraux , rationnels et sensibles, et d'induction i en induction il arrivera à une somme de probabilités qui équivaudra presque à j une certitude. i Que de terminaisons différentes dans celte maladie ! Parmi les malades , les j uns portent toute leur vie des kystes acéphalocystes du foie, sans qu'aucune ; fonction soit altérée, et succombent à une autre maladie plus ou moins indé- 1 pendante, presque toujours à une pleuro-pneumonie. Chez d'autres les fonc.1 tiens du foie et l'économie tout entière sont troublées dès la première appa- î rition du kyste; on dirait une affection du plus mauvais caractère; les malades j succombent dans le marasme. Dans le plus grand nombre des cas , le dépérisse- \ sèment , la fièvre hectique et la mort sont le résultat d'une suppuration dans la i cavité du kyste. Souvent ces kystes éprouvent dans quelques-uns des points de ( leur surface interne une inflammation ulcérative , et s'ouvrent, soit à l'e.xté- ■ rieur , soit dans l'estomac , le duodénum , l'arc du colon , les plèvres , les ; poumons ; et la guérison ou la mort sont le résultat de ces ouvertures : la i guérison , lorsque la poche se resserre et n'est le siège d'aucun travail de J mauvaise nature ; la mort , quand le pus , acquérant des qualités délétères par l'accès de l'air, devient une cause de fièvre hectique. Quant à la thérapeutique ,' des acéphalocystes du foie , elle est nulle tant que la nature ne fait pas effort , pour porter le liquide au-dehors. Faut-il ouvrir une tumeur acéphalocyste: lorsque des adhérences sont établies et qu'un travail éliminatoire a commencé? Ji Doit-on pratiquer une ponction exploratrice avec un trois-quarts très-fin , lors- l| qu'il n'y a aucun signe d'adhérence? Doit-on préférer la potasse caustique à l'in- [ strument tranchant , et ce moyen a-t-il l'avantage de déterminer des adhérences , | et de rendre inoffensive une nouvelle application de caustique? Faut-il maintenir la cavité habituellement remplie par des liquides plus ou moins irritans? ; Voilà des questions que résoudront d'une manière aussi satisfaisante que i possible les observations suivantes. Ce sont, d'une part, toutes les différences^ ! toutes les phases ou périodes que présentent les acéphalocystes du foie ; d'une ; autre part, la conduite du praticien, incertaine, vacillante jusqu'à ce jour, J faute de règles que j'ai cru devoir signaler dans une série de propositions dont la démonstration suivra immédiatement , et cette démonstration sera ce qu'elle doit être en médecine , je veux dire des faits.

Proposition l'e. — Les hystes acéphalocystes du Joie ne donnent quelquefois aucun signe de leur présence et ne déterminent aucun symptôme morbide.

L'observation suivante , à laquelle se rallient une foule de faits qui trouveront leur place plus bas , le prouve d'une manière manifeste ; s'il est quelques individus à constitution irritable, qui reconnaissent, dès le premier moment, qu'il se passe en eux quelque chose de morbide, combien souvent n'arrive-t-il

àcéphâlôctstes.

ACEPHALOCTSTES.

pas que c'est par hasard et en portant leurs mains sur l'abdomen qu'ils s'aperçoivent d'une tuméfaction insolite! Les kystes acéphalocystes ne déterminent "quelquefois aucun symplôme morbide.

Observation i^e. — Un homme détenu à la maison centrale de détention de Limces fut pris de pneumonie. L'exploration de l'abdomen permit de reconnaître une tumeur volumineuse, mais indolente , dans la région du foie, tumeur que le malade portait depuis long-temps et pour laquelle il n'avait jamais consulté , parce qu'il n'en éprouvait aucune incommodité. Il mourut des suites de la pneumonie. M. le docteur Lebloys m'envoya le foie, qui était creusé par un kyste énorme, formé aux dépens du lobe gauche du foie, lequel lobe paraissait avoir complètement disparu. Ce kyste était fibreux, tapissé par une membrane blanche , molle , élastique, lamelleuse , telle , en un mot , que j'ai décrit l'enveloppe générale des acéphalocysles , de l'acéphalocysle mère. La face interne de cette membrane était comme hérissée de granulations , les unes isolées , les autres agglomérées. Ces granulations étaient remplies d'eau ; il était facile de suivre tous les degrés de leur développement, depuis le moment où elles commencèrent à éclore jusqu'à celui où elles ont acquis un assez grand développement pour vivre indépendamment de la mère, c'est-à-dire le volume d'un grain de raisin. Quant aux acéphalocystes libres , elles présentaient de nombreuses différences dans le volume. Feoposition II. — Dans quelques cas , l'ictère , le dépérissement , une douleur

sourde dans lliypochondre droit , peuvent se manifester dès les premiers

momens , pour ainsi dire , de la formation d'un kyste acéphalocjste dufoie;

de là une grande source d'obscurité dans le diagnostic.

Telle me paraît être l'interprétation du fait suivant, dans lequel l'exploration la plus attentive ne permettait de découvrir aucune tuméfaction dans la région du foie; une pneumonie du sommet termine les jours du malade. ( Andral , Clinique médic. )

Observation ii. — Un chantre , âgé de 31 ans, se présente dans l'étatsuivant : teinte verdàtre de la peau; marasme; sentiment d'embarras plutôt que de douleur dans l'hypochondre droit; le palpern'y fait reconaître aucune tumeur; l'abdomen est souple et indolent; appétit; constipation plutôt que diarrhée; pouls sans fréquence ; peau sans chaleur ; urines rouges et rares ; gaité; peu d'inquiétude sur son état. Au bout d'un certain laps de temps , dyspnée , respiration bronchique en avant et en arriére au niveau des fosses sus et sousépineuses; son mat dans la même étendue. Mort : à l'ouverture on trouva deux kystes acéphalocystes dans l'épaisseur du foie , et deux autres kystes dans l'épaisseur de la rate; pneumonie dans le lieu indique'.

Observation m. — Dans une observation de M. Mérat {Dictionnaire des sciences médicales, t. 16, p. 168 , Maladies dufoie) , l'ictère se manifesta dès les premiers temps , et le malade présenta, lors de son entrée à l'hôpital , une couleur d'un jaune cuivreux, la conjonctive d'une teinte citron, les urines safrane'es , etc.; à l'ouverture, on signale une couleur jaune-noirâtre de la peau ; il y avait dans le foie deux kystes acéphalocystes volumineux.

Proposition m. — On peut mourir par le seul fait de la présence d'un ou de plusieurs kystes acéphalocystes dans l'épaisseur dufoie , indépendamment de tout travail inflammatoire des parois.

L'observation suivante , recueillie par MM. Corvisart et Leroux ( Journal de Médecine, t. l^r, p. 21), le prouve manifestement. L'osbtacle mécanique qu'une tumeur aussi volumineuse apportait à la circulation , à la respiration , à la digestion stomacale, rend parfaitement compte de tous les phénomènes.

Observation iv. ■ — Grœff reçoit un coup de timon de voiture sur l'hypochondre droit. Au bout de quelques mois , tuméfaction de cette région; au bout de six ans , il est obligé de suspendre ses travaux ; il entre à l'hôpital au commencement de la huitième année. On sent dans l'hypochondre droit une tumeur égale, douce au toucher, qui s'étend dans l'hypochondre gauche , et se prolonge vers la région iliaque du même côté. Douleur le long du côté droit, qui allait se terminer derrière l'épaule. Amaigrissement ; teint pâle; point de toux; langue bonne; appétit, mais digestion longue et pénible. « On présume que ce viscère est obstrué , rempli de matière d'une apparence graisseuse, disséminée dans sa substance. »

La percussion permet de reconnaître une matité complète à la partie inférieure et droite du thorax , ce qu'on explique aisément par le refoulement du diaphragme. Infiltration des exti-êmités inférieures ; diverses complications ; érysipèle; fièvre quotidienne opiniâtre qui ne cède qu'au quinquina; toux avec expectoration puriforme. Mort dans le marasme.

A l'ouverture , on trouve le poumon droit refoulé jusqu'au-dessus de la troisième côte ; le grand lobe du foie était converti en un énorme kyste, contenant cinq litres de liquide limpide , et un litre environ de liquide trouble, d'apparence laiteuse; des débris nombreux s'étaient ramassés au fond du kyste et formaient une masse plus volumineuse que le poing (acéphalocyste solitaire ). Tous les autres organes sains ; bronchite.

Proposition iy. — Tout le temps que les parois du kyste ne sont le siège d'aucun travail de suppuration , il n'existe point en général de mouvement fébrile; souvent même on n'observe aucune gêne , aucun sentiment de douleur dans la région du foie, aucune altération notable dans la santé et les forces ; mais , aussitôt que le travail de suppuration commence , surviennent le dépérissement, la fièvre lente, qui se terminent par une mort plus ou moins prompte.

Je pourrais citer à l'appui un grand nombre de faits; car c'est le cas le plus commun (celui de Corvisart et de Leroux, celui de M. Andral qui le précède

peuvent être regardés comme des exceptions). Les malades portent dans la région du foie une tumeur plus ou moins considérable. Le plus ordinairement l'absence de tout symptôme grave donne le change , et il arrive même souvent que le malade ne consulte pas le médecin. Mais après un temps plus ou moins long d'état stationnaire , tout à coup l'hypochondre et l'épigastre deviennent douloureux , un mouvement fébrile se manifeste , les traits s'étirent , l'amaigrissement est rapide , et les malades succombent dans le marasme. A l'ouverture, on trouve un ou plusieurs kystes remplis de pus , au milieu duquel nagent les acéphalocystes ou saines ou altérées. Je rapporterai à l'article des acéphalocystes des ovaires une observation détaillée du même genre. Proposition v. — Lorsque le malade est dans un grand état de maigreur , le diagnostic est en général de la plus grande facilité , parce qu'alors on peut aisément circonscrire la tumeur et reconnaître la fluctuation. La gastro-entérite peut terminer cette maladie , comme d'ailleurs tant d'autres affections chroniques qui lui sont étrangères.

Observation v. — L'observation suivante , que M. Monod a présentée à la Société anatomique , va prouver cette proposition, en même temps qu'elle nous fournira un exemple d'acéphalocyste existant simultanément dans le foie , la rate, le mésocolon transverse.

Un homme, âgé de soixante-dix-sept ans, cuisinier, entre à Bicêtre pour cause de misère et de vieillesse. Il est petit, maigre, bien qu'il ait été autrefois pourvu d'un gros embonpoint.

Il y a quinze ans qu'il s'est aperçu d'une tumeur à l'épigastre : cette tumeur, qui était indolente , n'avait jamais causé de dérangement dans les fonctions digestives. Une hernie inguinale gauche parut quelque temps après. La tumeur, qui a augmenié insensiblement de volume , occupe l'épigastre au niveau de la ligne blanche, à quelques pouces au-dessus de l'ombilic , soulève l'appendice xiphoïde et les fausses côtes droites ; elle est sphéroïde , fluctuante , et donne à la percussion la sensation d'un flot de liquide. Cette tumeur se prolonge dans l'hypochondre droit , qu'elle parait remplir entièrement, ainsi que l'hypochondre gauche.

La maigreur est très-considérable, l'haleine très-fétide, la langue jaunâtre, l'appétit presque nul. Les extrémités inférieures sont considérablement infiltrées depuis plusieurs jours , et parsemées de taches violacées.

L'infiltration augmenta les jours suivans, et le malade s'éteignit le lermaj avec tous les symptômes d'une gastro-entérite adynamique.

A l'ouverture , on trouve trois tumeurs dans l'abdomen. L'une, formée aux dépens du lobe gauche du foie, a le volume de la tête d'un enfant. Elle est lisse à sa surface extérieure , et offre une plaque cartilagineuse alongée et irréguliére. Cette tumeur occupait la place du lobe gauche du foie , dont il ne restait qu'une petite lame mince , renversée sur le sillon enléro-postérieur. Le lobe droit est flasque, peu volumineux, d'une couleur verdâtre. La vésicule du fiel, très-volumineuse, contient une bile épaisse , d'une couleur foncée.

La rate est convertie en un kyste de même volume , sur les parties antérieures et internes duquel on trouve une couche mince de tissu splénique dans lequel se rendent et duquel partent les vaisseaux accoutumés; de sorte qu'il nous a semblé que ce kyste était formé aux dépens de l'épiploon gastrosplénique. Dans l'épaisseur des mésocolons, au-dessous dufoie, se trouve une tumeur acéphalocyste du volume du poing.

L'estomac , situé entre le kyste hépatique et le kyste splénique , était d'un petit volume et avait changé de direction , de telle manière que son grand axe était devenu vertical. L'arc du colon répondait au niveau de l'ombilic. Les intestins grêles avaient été refoulés dans les régions inférieures , et probablement la hernie avait été favorisée par ce refoulement.

Les trois tumeurs, présentées à la Société anatomique, étaient toutes formées par un kyste fibreux, ou plutôt cartilagineux, susceptible de se diviser en plusieurs lames.

Une membrane acéphalocyste sans adhérence les tapissait, et dans cette membrane se trouvait un nombre considérable d'hydatides nageant au milieu d'un liquide limpide pour le kyste du mésocolon , jaunâtre dans les autres kystes. Membrane et liquide, tout était jaunâtre. Quelques lambeaux d'acéphalocyste mère avaient une couleur légèrement brunâtre ; l'acéphalocyste mère du mésocolon était extraordinairement épaissie dans l'espace que mesurerait une pièce de 5 francs , et présentait une multitude de vésicules ou granulations qui m'ont paru les germes d'acéphalocystes.

L'estomac et les intestins offraient des traces nombreuses d'une inflammation violente. ,^ -

Le tissu cellulaire sous-arachnoïdien , les ventricules latéraux , contenaient beaucoup de sérosité; l'arachnoïde était épaisse et opaque.

Proposition vi. — Les kystes acéphalocystes du foie, malgré leur résistance , peuvent se rompre par l'effet d'une violence extérieure, et la mort est le résultat immédiat de cette rupture.

Observation vi. — Lassus {Journ. de Médecine , par Corvisart, Leroux et Boyer, vol. 1 ) raconte qu'un homme, affecté d'obstructions dufoie, avait le teint pâle et se plaignait habituellement de pesanteur et de douleur -au creux de l'estomac, ou sentait dans la région épigastrique une tumeur dure, résistante et inégale. Il avait de la peine à respirer, le pouls fébrile, un dégoût marqué pour toute espèce d'alimens ; on le traitait pour des obstmctions au foie, en conséquence on l'avait soumis à un régime dans lequel entrait l'équitation. Or, ce malheureux ayant fait une chute de cheval , mourut six heures après. A l'ouverture, Lassus trouva trois pintes environ d'une eau limpide épanchée dails la cavité abdominale, et à la partie inférieure et concave du foie,

ACÉPHALOCYSTES.

ACÉPHALOCYSTES.

un nrand kyste très-épais contenant un peu d'eau et une douzaine d'hydatides.

Il est bien plus commun de voir la rupture spontanée des kystes par l'efTet de cette inflammation , si bien décrite par Hunter sous le nom d'ulcérative. C'est ce qui est prouvé dans la proposition suivante.

Proposition vu. — L'inflammation des parois du kyste, que nous avons vue ( Proposition iv) causer la mort en déterminant une suppuration abondante , a souvent pour résultat la solution de continuité de ces mêmes parois ; et , si une adhérence salutaire n'a pas précédé, il en résulte un épancliement mortel dans la cavité péritonéale.

Les faits suivans nous démontrent que la rupture spontanée du kyste est plus fréquente qu'on ne le croit communément.

Observation vu. — Lassus rapporte [loc. citato , pag. 13) robservation d'une jeune fille qui fit, à l'âge de 9 à 10 ans, une cliute sur le côté droit; depuis ce moment , elle y éprouve une douleur assez vive qui ne trouble nullement les fonctions digestives. Au bout d'un an , tumeur dure k l'épigastre. L'enfant maigrit rapidement et mourut inopinément trois ans après l'invasion de la douleur. A rouvertuie on trouva deux kystes développés , l'un dans le lobe droit, l'autre dans le lobe gauche. Chacun contenait de trois à quatre pintes d'eau ; l'un d'eux s'était rompu et avait fourni l'eau épanchée dans l'abdomen. On les ouvrit et on vit sortir une membrane blanche , épaisse , semblable à la couenne du sang des pleurétiques.

Ce fut encore inopinément que s'ouvrit un kyste acéphalocyste dans l'observation suivante. (Andral, Clinique médic, t. 4, p. 314.)

Observation vin. — Une femme, âgée de vingt-sept ans, entre à la Charité avec tous les symptômes d'une phthisie pulmonaire déjà assez avancée : caverne reconnue par l'auscultation dans le lobe supérieur du poumon j diarrhée, sueur , fièvre hectique, peu d'appétit, sans autres symptômes du côté de l'estomac ; abdomen souple , indolent dans tous ses points. Cette femme approchait lentement du terme fatal , lorsqu'elle fut prise tout à coup , sans cause connue , d'une vive douleur abdominale que la moindre pression exaspérait. Pendant les quatre jours qui suivirent l'invasion de cette douleur, on vit l'abdomen se tuméfier en restant toujours très-douloureux, le pouls prendre une grande fréquence , et devenir de plus en plus misérable ; l'affaiblissement arrive au dernier degré. La mort eut lieu pendant que la malade vomissait de la bile verdâtre.

« A l'ouverture , sérosité trouble , floconneuse dans le péritoine , anses intestinales unies entre elles par des pseudo-membranes blanches , inorganiques , de formation récente. En soulevant le foie , nous ne fûmes pas peu surpris de trouver à la face inférieure, un peu à droite de la vésicule, une solution de continuité qui aurait pu admettre l'extrémité de trois doigts réunis , et qui conduisait dans une vaste cavité remplie d'hydatides rompues. Nous pensâmes alors que la péritonite reconnaissait pour cause l'ouverture du sac hydatifère dans la cavité de la séreuse. Un nouvel examen nous fit, en effet , découvrir des débris de membranes hydatiques nageant dans la sérosité péritonéale ; traces d'inflammation dans la membrane muqueuse gastro- intestinale; tubercules à divers degrés dans les poumons. »

Je ferai remarquer la coexistence des tubercules du poumon et des acéphalocystes du foie , le défaut complet de symptômes du côté du foie, et l'intensité de la péritonite. Peut-être les péritonites subites, presque instantanément mortelles , reconnaissent-elles plus souvent qu'on ne le croit communément , des causes spéciales analogues à celles que je viens d'indiquer. Supposons qu'un observateur superficiel eût pratiqué cette ouverture, il aurait noté une péritonite , et ne se serait pas donné la peine d'en rechercher la cause.

Proposition vm. — L'incision des parois abdominales ne doit pas être pratiquée dans le cas de rupture présumée d'un kjste acéphalocyste du Joie et d'épanchement dans le péritoine.

L'art peut-il être de quelque secours aux malades chez lesquels un kyste acéphalocyste hépatique vient de se rompre dans l'abdomen ? Évidemment il ne peut être que spectateur d'accidens dont il ignorera le plus souvent la cause. Cependant , si un individu portait depuis long - temps une tumeur acéphalocyste du foie ; si tout à coup , à l'occasion d'un effort , d'une violence extérieure ou même sans cause connue , la tumeur s'affaissait, que le ventre se tuméfiât, qu'une péritonite se déclarât, on devrait soupçonner, diagnostiquer même la rupture du kyste. Il est vrai que ce diagnostic n'éclairera que bien peu la thérapeutique , car quel traitement employer autre que le traitement général dirigé contre les inflammations du péritoine? Ira-t-on inciser hardiment les parois abdominales, pour enlever la cause matérielle de l'inflammation ? C'est cette pratique qu'a suivie M. Roux (Chinique des hôpitaux, tome 2 , page 46) dans un cas désespéré ; mais le succès n'a pas couronné ses elTorts.

Observation ix. — Une jeune fille entre dans les salles de médecine de l'hôpital Beaujon pour une tumeur volumineuse que l'on sentait profondément dans l'hypochondre droit sous le rebord des côtes. La tumeur avait évidemment son siège dans le foie, mais sa nature était inconnue. Du reste , l'état général était bon , et la malade pouvait se livrer à l'exercice et à quelques occupations. Un jour, à l'occasion d'un effort , elle éprouve tout h coup une douleur vive ; la tumeur s'affjisse , disparait; le ventre se tuméfie vers l'Iiypogastre , qui est le siège d'une fluctuation évidente. On crut devoir donner issue au liquide épanché. Une incision, pratiquée à la partie inférieure de la ligne blanche, évacue un liquide transparent , légèrement cilrin , dans lequel flottaient un très-grand nombre d'hydatides. La malade ne survécut pas long-temps,

l'ouverture , on trouva des hydatides en grand nombre dans la cavité abdominale , et dans le foie un énorme kyste hydatique qui s'était rompu à la surface de l'organe. C'est ce kyste qui renfermait tout le liquide et les hydatides , dont l'épanchement dans la cavité du péritoine avait occasioné des accidens mortels.

Ainsi le contact du liquide limpide , transparent , si peu irritant en apparence , qui remplit les poches acëphalocystes , devient la source d'une péritonite constamment et promptement mortelle, tandis que dans l'ascite le j péritoine peut être impunément en contact avec une quantité énorme de sérosité et même de sérosité altérée, d'albumine gélatiniforme (mais de sérosité qu'il a sécrétée) , sans être frappé de phlegmasie. Serait-ce la perforation de la poche qui établit des différences entre les deux cas ? Mais la ponction que l'on pratique tous les jours dans l'ascite ne peut-elle pas entrer en balance avec la perforation spontanée? C'est donc aux qualités chimiques des liquides, c'est à la différence des conditions dans lesquelles se trouve le péritoine dans j les deux cas, qu'il faut rapporter cette différence d'effets. On voit , d'après cela, combien était peu fondée l'opinion des anciens , de Morgagni lui-même , qui attribuaient toutes ou presque toutes les hydropisies à la rupture des poches < séreuses qu'ils avaient eu occasion d'observer dans divers viscères , et qui j regardaient les épaississemens ou tubercules fibreux, cartilagineux, qu'ils rencontraient sur ces mêmes viscères, comme des traces de cicatrices. Il se pourrait cependant que l'épanchement d'une petite quantité de liquide n'eût j pas des résultats aussi graves. Il se pourrait d'ailleurs que la présence des acéphalocystes , soit entières , soit lacérées, fût la principale cause d'irritation I du péritoine. Dans quelques expériences sur l'absorption, j'ai voulu soumettre j le mercure métallique à l'absorption des membranes séreuses ; eh bien , je ne connais aucun agent qui produise une inflammation plus intense , plus rapide que ce métal; l'encre que j'ai insinuée comparativement ne l'emporte pas sur le mercure. Pourquoi cela? C'est que les globules mercuriels , roulant continuellement sur des surfaces enflammées , augmentent , doublent, triplent cette inflammation. L'encre que vous introduisez détermine immédiatement une douleur très-vive ; mais, la première irritation produite, les liquides qui affluent délaient, étendent le liquide, qui est en partie absorbé. Il n'en est pas de même du mercure ; l'animal ne témoigne aucune douleur au moment de l'introduction ; mais aussitôt que commence l'inflammation , l'irritation mécanique et toujours agissante devient une cause toujours nouvelle d'inflammation ; aussi la mort est-elle aussi prompte que dans le cas d'injection d'encre. Les acéphalocystes n'agiraient-elles pas sur le péritoine d'une manière analogue , et ces corps, incapables d'adhésion, ne deviendraient-ils pas une cause puissante d'irritation qui doublât, qui triplât les effets de l'épanchement pur et simple d'un liquide ? Les membranes séreuses supportent , il est vrai , presque impunément de fausses membranes , et ces produits solidifiés , bien loin d'être une cause d'irritation, deviennent un moyen d'adhérence et de guérison. Mais voyez ces fausses membranes formées molécule par molécule, tapissant les séreuses auxquelles elles adhèrent, ayant d'ailleurs une nature chimique en rapport avec la sensibilité du péritoine ; les hydatides au contraire s'épanchent de suite dans le péritoine , en masse et sans que cette membrane y soit pour ainsi dire préparée, agissant mécaniquement par leur poids, se déplaçant dans le mouvement , et douées d'ailleurs de propriétés chimiques différentes

de celles des fausses membranes.

Proposition ix. — Z,a rupture d'un kyste acéphalocyste du Joie peut-elle avoir lieu sans que la mort en soit le résultat immédiat ?

Nous pourrions citer à l'appui deux observations , l'une extraite des Mé moires de l' Académie royale des sciences ( 1777, pag. 212), l'autre du Die tionnaire des sciences médicales (tom. 16, pag. 138); les malades éprouvèrent en effet subitement un sentiment de rupture, et succombèrent peu de, temps après à une péritonite chronique; mais on conçoit qu'il ne peut y avoir que des présomptions à ce sujet; les observateurs , n'ayant pas l'éveil sur ce point, n'ont pas dirigé leurs recherches dans ce sens , et exploré avec assez de soin les parois des kystes. D'ailleurs, l'invasion de la péritonite spontanée , sans cause matérielle, est quelquefois aussi subite que si une rupture avait lieu dans l'abdomen, et la simple irritation occasionée sur le péritoine par la présence d'une tumeur , par la distension , peut oceasioner une péritonite consécutive : ici, comme dans toutes les maladies chroniques, arrive un moment où la distension , la compression ne peuvent plus être supportées. Tous les jours on voit le cerveau supporter impunément une compression considérable produite par une tumeur qui s'est développée peu à peu; tout à coup la mesure est dépassée, et aussitôt surviennent des accidens presque immédiatement mortels; à l'ouverture, on est tout étonne de trouver une lésion qui pi-ésentc des signes non équivoques de son ancienneté.

Proposition x . — Les kystes acéphalocystes du Joie se dirigent souvent vers l'un des points des parois abdominales , y adhèrent , et s'ouvrent spontanément à l'extérieur.

Les cas de rupture des kystes acéphalocystes , dans la cavité du péritoine . peuvent être considérés comme des cas exceptionnels. Il est, en effet , excessivement rare que le travail inflammatoire , nécessaire pour la perforation du kyste , n'entraîne pas l'adhésion du feuillet péritonéal qui le revêt avec U feuillet péritonéal correspondant. Il n'est pas moins rare de voir les kystes acquérir un certain volume sans contracter des adhérences soit avec le diaphragme , quand ils occupent la partie supérieure du foie ; soit avec l'estomac. Je duodénum, l'arc du colon, lorsqu'ils occupent la partie inférieure; soi:

ACÉPHALOCTSTES. (

ivec les parois abdominales , lorsqu'ils avoisinent ces parois : et le phénonène de l'adhésion , que nous verrons ailleurs {voj-ez Adhésions) jouer un si ;rand rôle dans les maladies, mérite ici de fixer toute notre attention, par .'importance et quelquefois parla singularité des efTets qu'il produit.

Lorsque le kyste acéphalocyste se développe du côté des parois abdominales, 1 les soulève et se manifeste à travers les tégumens sous la forme d'une tumeur )lus ou moins circonscrite , fluctuante , dans laquelle des praticiens subtils lisent avoir pu reconnaître une sorte de frémissement qui résulterait du conact, de la collision des corps élastiques contenus dans la cavité; phénomène [ui , s'il était appréciable , serait tout-à-fait caractéristique des acéphalocystes écondes. On conçoit difficilement que le feuillet péritonéal hépatique ne conracte pas d'adhérence avec le feuillet pariétal correspondant. Il arrive sou- 'ent alors qu'une inflammation éliminatoire s'empare des parois de la poche lans le lieu de cette adhérence ; que l'inflammation se propage aux parois ablominales; alors parait une tumeur fluctuante, molle, acuminée, que l'on a )rise bien souvent pour un abcès , et traitée comme telle. Les faits suivans inliqueront la plupart des circonstances que peuvent présenter les kystes accihalocystes lorsqu'ils soulèvent les parois abdominales.

La nature s'est quelquefois suffi à elle-même pour obtenir la guérison.

Observation x. — Plater (Ohserv. select., obs. 18, pag. 44) parle d'une ille âgée de vingt ans qui, après avoir éprouvé long-temps une tension douloueuse dans rhypochondre droit, vit s'y former une tumeur qui fut prise pour in squirre , et s'ouvrit spontanément ; il sortit à diverses reprises de la sérosité impide et des hydatides qui étaient lancées au loin : la malade guérit parfaiement. — Un paysan , dit Rivière, devenu hydropique , vit se former un abcès lia partie droite de l'abdomen. Cet abcès s'étant ouvert, il sortit un nombre le vésicules qui excédaient deux cents , et cela pendant plusieurs jours. Le [lalade guérit parfaitement.

Obsert^ation xi. — Guattani (De ext. aneur. , pag. 109, Romœ , 1772) raonte qu'un homme âgé de quarante ans avait dans la région du foie une tuteur dure, rénitente, circonscrite avec tension, et qui se prolongeait vers la igne blanche et l'ombilic. On sentait au centre une fluctuation obscure. Guatani , incertain du véritable caractère de cette maladie, se décide à temporiser, ^euf mois après , la fluctuation devient manifeste ; la peau rougit, s'ouvre , et lar l'ouverture s'échappent plus de trois cents hydatides entières. Un stylet ntroduit fait reconnaître un grand vide dont il n'est pas possible de parcourir oute l'étendue. La plaie resta fistuleuse pendant long temps sans que le majde en fût incommodé. Elle guérit six ans après.

M. Roux m'a raconté qu'il fut appelé auprès d'une dame qui avait 'a l'ombilic ne tumeur qu'on avait prise pour une hernie, et sur laquelle, je crois, on avait ppliqué un bandage. La peau qui recouvrait la tumeur s'ouvrit spontanément; uivirent quelques accidens qu'on crut devoir attribuer à l'étranglement; une urface convexe, blanche, proéminait à travers l'ouverture de la peau, on la irit pour le sac herniaire ; M. Roux fait quelques débridemeus qui lui paraisent nécessaires pour lever l'étranglement. Quelle n'est pas sa surprise lors- [u'il voit que ce prétendu sac herniaire n'était autre chose qu'une acépha- Dcyste ! La malade guérit parfaitement.il me semble qu'en pareil cas la surfa'ce xterne du sac herniaire se couvrirait de bourgeons vasculaires , et ne présenîrait jamais la blancheur et l'inaltérabilité d'une membrane acéphalocyste.

'roposition XI. — L'art peut-il interfejiir avec succès dans le traitement local des kystes acéphalocystes du J'oie cjui tendent à s'ouvrir à l'extérieur, en pratiquant une ouverture soit par le fer , soit par la potasse caustique sur le point culminant ?

Il est arrivé bien souvent que les praticiens , croyant avoir afTaire à un abcès u foie , ont ouvert un kyste acéphalocyste ; et l'attention est en général si peu :xée sur ce genre de productions organiques, les traités dogmatiques de méecine et de chirurgie en font si peu mention malgré sa fréquence , que la pluart des observateurs ont été comme saisis d'étonnement à la vue des acépha- 3cystes qui s'échappaient par l'ouverture, et qu'ignorant la nature de la îsion organique, les caractères de la poche acéphalocyste , ils ont procédé omme au hasard , sans règle et sans principes , dans le traitement consécutif, în voici quelques exemples.

Observation xii. — Camérarius, professeur à Tubinge, parle d'un homme d'un empérament flegmatique qui, à la suite de chagrins, d'une toux fréquente et i'une vie sédentaire , s'aperçut qu'il avait à la région du foie une tumeur dure, ndolente. sans changement de couleur à la peau ; il devient cachectique , perd 'appétit ; les forces s'affaiblissent; la face et les pieds se tuméfient. La tumeur ugmente, et devient douloureuse au point de l'obliger d'avoir, en marchant, e corps courbé en avant. Il est tourmenté par des vomissemens et par la toux, j'est dans cet état, et au bout de cinq ans de souffrances , qu'il consulte les lommes de l'art. On décide que la tumeur est un abcès qu'il faut ouvrir. Elle tait molle, proéminente et du volume du poing. Une incision est pratiquée et ionne issue, non à du pus , mais à une grande quantité d'hydatides qu'accom- )agne une matière épaisse, visqueuse, semblable à du suif fondu. Les conultans décidèrent que la maladie était un abcès stéatomateux. Plus de trois ents hydatides sortirent à diverses reprises. Le malade mourut un an après lans le marasme. A l'ouverture on trouva dans le foie un grand kyste rempli ['hydatides et d'un liquide purulent ; le foie paraissait détruit par érosion , de- )uis sa face convexe jusqu'à la vésicule ; on trouva un abcès dans un des pounons. Les autres viscères étaient sains.

Dans ce cas, il est évident que le marasme et la mort ont été le résultat de 'abondance et de la longue durée de la suppuration. On conçoit en effet qu'une

DiCT. DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.

65 l ACÉPHALOCYSTES.

poche fibreuse ou cartilagineuse , telle que celle qui constitue le kyste , éprouve difficilement cette inflammation adhésive qui suppose en général l'intégrité des tissus , et lors même qu'elle l'éprouverait et que les parois de la poche seraient dans les conditions les plus favorables à la réunion, le défaut de contiguïté réciproque des parois est un obstacle à la cicatrisation. Il est vrai qu'ici, comme dans beaucoup de cas , où un tissu a été comprimé , atrophié , le foie , qui n'est plus refoulé par une cause de compression, réagit à son tour, est sollicité pour ainsi dire au développement par le défaut de résistance, et le vide est peu à peu rempli. Nous devons également noter parmi les causes de dépérissement et de moitié second kyste acéphalocyste purulent trouvé dans le foie et l'abcès du poumon.

Dans l'observation précédente le malade a survécu un an ; presque toujours la mort a suivi de près l'ouverture artificielle de semblables tumeurs. En voici plusieurs exemples.

Observation xiii. — Panaroli ouvrit, à l'hôpital Saint-Esprit de Rome, une tumeur acéphalocyste qu'il croyait être un abcès au foie. Il sortit quelques hydatides , les unes entières , les autres ouvertes. Le malade ne survécut à cette ouverture que quinze jours, pendant lesquels il s'échappa un millier d'hydatides. A l'ouverture, on trouva la surface du foie couverte d'hydatides de diverses grosseurs : les autres viscères étaient dans l'état naturel.

Observation xiv. — M. Sue, chirurgien en chef de l'hôpital de la Charité, fait une incision à la région épigastrique en croyant ouvrir un abcès. Il s'écoule aussitôt deux pintes environ de sérosité limpide; le malade éprouve des hoquets, des nausées et des vomissemens , et meurt dix jours après. A l'ouverture , on trouva un grand kyste dans le foie ; on ne dit pas s'il était tapissé par une membrane hydatigène; on ne dit pas s'il y avait des adhérences entre les parois abdominales et la poche , si les limites des adhérences furent dépassées, s'il y eut épanchement dans la cavité péritonéale.

Observation xy. — M. Pinault a présenté à la Société analomique, en janvier 1826, le foie et les épiploons d'un individu dont l'histoire a été consignée dans le 2« bulletin des travaux de cette société.

Merlin, cordonnier, âgé de 35 ans, avait toujours joui d'une bonne santé jusqu'au mois d'août 1824, bien qu'il eût habituellement le ventre volumineux. A cette époque douleur très-vive dans la partie latérale du thorax; toux; grande difficulté de respirer. Il entre à l'Hôtel-Dieu : saignées générales, plusieurs applications de sangsues sur le point douloureux. Au bout de deux mois il sort de l'hôpital incomplètement guéri. Il conserve une douleur obtuse dans le côlé droit du thorax, une toux sèche et une assez grande gêne dans la respiration. Il reprend son métier , et continue de travailler pendant huit mois. En octobre 1825, douleur très-vive au niveau des côtes asternales droites; il entre de nouveau à l'Hôtel-Dieu : la douleur fut combattue par des sangsues et des cataplasmes émoUieus. Bientôt il se manifeste à l'endroit de la douleur une tumeur qui acquiert chaque jour plus de volume. Le malade impatient demande la sortie; mais, trop faible pour pouvoir reprendre son travail, il entre huit jours après à l'hôpital Cochin dans l'état suivant.

Sous les cartilages des côtes asternales droites existait une tumeur plus volumineuse que le pouce, indolente, fluctuante dans tous les points, acuminée; la peau qui répond au sommet est d'un rouge livide, et parait prête à se rompre. Le ventre est très-volumineux, très-dur, et peu sensible à la pression. On sentait le foie se prolonger au-dessous des fausses côtes, mais il n'était pas possible d'en assigner les limites. Les fonctions digestives sont régulières. Amaigrissement, pâleur, point d'infiltration. La tumeur est recouverte de cataplasmes émolliens. Deux jours après , M. Guerbois se décide à ouvrir la tumeur. Aussitôt jaillit un liquide séro-purulent , sans odeur; mais bientôt le jet est interrompu par une sorte de membrane qui vient se présenter à l'ouverture; celle-ci est agrandie, il s'échappe un grand nombre d'autres membranes parmi lesquelles se trouvaient de petites vésicules transparentes. On fut alors convaincu qu'on avait affaire à un kyste hydatique , et que la tumeur communiquait avec le foie, ainsi qu'on l'avait présumé. Une mèche de linge effilé fut introduite dans l'ouverture, le pansement renouvelé tous les jours, et à chaque fois on trouvait des hydatides dans les pièces qui composaient l'appareil ; le liquide contracte une légère fétidité. Rien de remarquable pendant cinq jours ; le cinquième jour, selle sanguinolente; pouls petit, à peine sensible; la poitrine percutée présente à droite un son mat , qu'on regarde d'abord comme le résultat du volume excessif du foie qui refoulait en haut le diaphragme; mais le stéthoscope ayant fait reconnaître l'cgophonie au niveau de l'angle inférieur droit de l'omoplate, une respiration plus sonore que dans l'état naturel à gauche, on fut convaincu de l'existence d'un épanchement dans la plèvre droite.

Le sixième jour, la région du foie était devenue douloureuse; le liquide était d'un jaune brun et d'une assez grande fétidité. Le malade mourut pendant la nuit après s'être mis sur la garde-robe.

A l'ouverture de l'abdomen, on trouva un foie très-volumineux, remplissant tout rhypochondre droit, l'épigaslre et l'hypochondre gauche, les épiploons parsemés de kystes qui s'étendaient jusque dans le bassin. La face convexe du foie adhérait intimement au diaphragme et aux parois abdominales des côtes asternales droites. L'incision faite à la tumeur conduisait dans une vaste poche creusée dans l'épaisseur du foie. Ces premières observations faites, le foie, les épiploons furent détachés avec précaution, et présentés intacts à la Société anatomique; nous vîmes quatre kystes hépatiques , dont deux gros comme un œuf de dinde; le plus considérable, célui dans lequel on avait pénétré , avait le volume de la tête d'un fœtus ; le quatrième avait le tiers du volume du précédent. L'un des petits kystes contenait une matière boueuse , jaune, d'odeur fécale. Un kyste acéphalocyste développé dans l'épaisseur du

ACEPHA.LOCYSTES. (06}

petit cpiploon comprimait la rate. Enfin l'epiploon gastro-hépatique, le grand épiploon . contenaient dans leur épaisseur plus de cinquante kjstes hydatiques dont le volume variait depuis celui d'une noix jusqu'à celui des deux poings , et qui formaient une sorte de chapelet étendu de la face concave du foie dans le petit bassin , où l'on voyait un grand kyste remplissant la cavité pelvienne , situé entre le rectum et la vessie , adhèrent à la vésicule séminale droite , aux dépens de laquelle il paraît formé.

1". Sous le rapport de l'anatomie pathologique, que de choses présente cette observation ! Elle nous permet de voir les kystes acéphalocystes dans toutes les conditions possibles ; nous voyons dans le grand kyste hépatique un kyste acdphalocyste suppuré ; dans le petit kyste hépatique un kyste acéphalocysfe avec mort des acéphalocystes ; une matière boueuse remplaçant le liquide si limpide qui caractérise les kystes acéphalocystes dans leur état d'intégrité. Dans un autre kyste situé à la concavité du foie nous ne trouvons plus de traces d'acéphalocystes , mais une boue jaunâtre, semblable par sa couleur et son odeur à la matière fécale, odeur qui s'explique aisément par le voisinage du colon , couleur qui s'explique par la présence de la matière colorante de la bile, ou mieux par la matière colorante du sang.

A côté nous voyons le premier degré de cette altération : la membrane acéphalocysle d'enveloppe repliée plusieurs fois sur elle-même : le kyste revenu sur lui-même : ou dirait un tubercule. J'ai rencontré très-souvent cette disposition dans les kystes , soit des poumons , soit du foie des ruminans.

2°. Sous le rapport de la pathologie et de la thérapeutique, nous voyons une sorte de diathèse hydatique circonscrite dans le péritoine eu plutôt dans le tissu cellulaire sous-péritonéalj et remarquons que c'est absolument le même siège qu'occupe le cysticerque dfi lapin , auquel personne ne conteste la vitalité. Quelle en est la cause? nous l'ignorons absolument. A quelle époque se sont développés ces kystes? voici l'interprétation comparative des symptômes et des lésions qui me paraît la plus probable. Merlin portait depuis long-temps ces kystes bydaliques : le développement du kyste hépatique droit a été suivi de l'inflammation adhésive du foie au diaphragme , du diaphragme à la base des poumons. Cette inflammation , adhésive par elle-même ou à l'occasion de causes accidentelles , a déterminé une inflammation aiguë dans la plèvre droite ; la phlegmasie a été incomplètement détruite; il est resté un épanchement pleurétique qui n"empêcha pas le malade de sortir et de reprendre son métier au bout de deux mois de séjour à l'hôpital. Mais état de langueur, to^ix sèche, respiration diflicile. Huit mois après, une inflammation se déclare dans le kyste hépatique le plus considérable ; elle s'étend aux parties qui avoisinent |a partie supérieure de la poche ; une tumeur paraît au niveau des côtes asternales droites ; cette tumeur présente de suite une fluctuation dans tous les points; elle augmente de volume, la peau devient violette ; une ponction est pratiquée, il s'échappe un liquide séro-purulent , sans odeur; le pus devient fétide, et le malade meurt sept jours après l'ouverture avec toute sa connaissance , épuisé à la fois et par la pleurésie chronique et par la suppuration de la poche acéphalocyste. Certes, si l'ouverture de semblables tumeurs a pu être blâmée dans quelques cas , ce n'est pas dans celui dont il s'agit. Toutes les indications d'une ouverture artificielle se trouvaient réunies.

Proposition xii. — La ponction de la tumeur, si sowent funeste , doit-elle être employée comme méthode exploratrice? Une ponction faite ai' ec un trois quarts n'es fin n'apas les mêmes inconi'éniens qu'une ponction ordinaire; néanmoins, dans l'élat actuel de ta science , ce moyen ne saurait être adopté comme méthode générale, à moins d'adhérence constatée et de tendance bien prononcée de la tumeur à se porter au-dehors.

La ponction dans un kyste acéphalocyste non suppuré a été faite par méprise, et l'issue funeste de cette opération, bien que des adhérences salutaires ait prévenu tout épanchement dans l'abdomen , est bien propre à éloigner de l'idée toute opération chirurgicale. L'observation suivante, que j'ai trouvée dans Ruyscli ( Opéra anatom. medic. chirurgie. , obs. 65, pag. 61 ), se rapporte parfaitement à cet objet ; en voici l'extrait.

Observation xvi. — Un individu présentait tous les signes d'un hydrolhorax ( probablement dilatation marquée de la partie inférieure du thorax à droite , décubitus forcé sur le côté, oppression). Un chirurgien appelé se décide à l'opération de l'empyèmc; il la pratique non sur le thorax, mais dans l'hypochondre droit , ce qui suppose que la tumeur faisait saillie sous les côtes ou entre les côtes; des acéphalocystes s'échappent; le chirurgien stupéfait introduit dans l'ouverture un bouchon (oJifu/>Mce/2i , turundam indidit ). Le malade meurt peu de temps après (on ne précise pas l'époque; il parait que ce fut bien promptement , puisque Ruysch appelé n'a pas le temps de voir le malade). A l'ouverture on trouve les organes contenus dans le thorax parfaitement sains. L'instrument avait pénétré dans une cavité remplie d'hydatides, creusée dans l'épaisseur du foie. Des adhérences intimes existaient entre ce viscère et les parois abdominales.

Il est diflicile de se rendre compte d'une mort aussi prompte , après une opération qui peut-être ne méritait pas le ton amer et satirique avec lequel Ruysch l'a rapportée. Sans doute il y avait eu erreur de diagnostic quant au siège précis, mais nullement quant au caractère essentiel de la maladie; et privé qu'on était alors des ressources de la percussion et de l'auscultation , et des notions fournies par l'anatomie pathologique, le diagnostic ne pouvait pas aller plus loin. Il me parait même positif qu'une tumeur fluctuante a dirigé J'instrument de l'opérateur : sans cela , comment expliquer le lieu de la ponction ?

Cette ponction, sur laquelle Ruysch déverse tant de blâme, vient d'être

ACÉPHALOCYSTES.

érigée en méthode exploratrice par M. Récamier , et cinq fois le' succès le plus complet est venu justifier son heureuse audace.

Observationnyn. — (Rei/ue médic. , Janv. 1825.) Une jeune femme portait depuis plusieurs années une tumeur située dans Thypochondre droit, laquelle s'étendait jusqu'à la ligne blanche et faisait saillie à l'extérieur; cette tumeur était arrondie, dure, immobile, et ne développait pas de douleur par la pression. M. Récamier, y ayant reconnu de la fluctuation, la regarda comme dépendant d'une hydropisie enkystée du foie , et se décida à pratiquer une ponction. A cet effet , il enfonça dans la partie la plus déclive un trois-quarts très-fin , qui donna issue à un liquide aqueux et limpide. Cette opération fut suivie d'un plein succès; tous les accidens qui avaient été la suite du développement de l'abdomen se dissipèrent complètement, et la malade sortit de l'hôpital parfaitement guérie.

L'analyse du liquide ne démontre ni albumine, ni gélatine, rii principe muqueux, mais bien une matière analogue à l'osmazome. Voici le résultat de cette analyse , qui est indiqué sans proportion : soufre , grande quantité d'hydrochlorate de soude, peu d'hydrochlorate d'ammoniaque, matière, animale entièrement soluble dans l'alcool , d'une odeur empyreumatique attirant l'humidité de l'air, et analogue à l'osmazome, très-petite quantité d'hydrochlorate de potasse, de phosphate de chaux, de sous-carbonate de soude , un peu de matière grasse.

Il est possible que, dans ce cas, on eût afl'aire à une acéphalocyste solitaire. Au reste , pour avoir la certitude d'une guérison pleine et entière , il aurait fallu suivre pendant long-temps cette malade ; on conçoit que la poche vidée soit revenue sur elle-même , qu'elle ait circonscrit de toutes parts l'acéphalocystc morte , qui aura été soumise à l'absorption ; mais il serait possible que le liquide eût été reproduit, comme dans l'ascite, l'hydrocèle et toutes les hydropisies enkystées. Cependant je suis porté à croire qu'il y a une grande différence , sous îe rapport des résultats de la ponction , entre un kyste acépha- ij locyste solitaire et un kyste séreux ; dans le premier cas , la ponction suffit pour îj opérer la guérison , parce que l'acéphalocyste meurt , se racornit ; le kyste , qui ir est pour ainsi dire sous sa dépendance , qui n'existe que pour elle et par elle , ![ revient sur lui-même et s'oblitère. Il serait possible que la même chose eût lieu | dans le cas d'acéphalocystes multiples. Dans les kystes séreux au contraire, le |j liquide est sous la dépendance de la poche; vous évacueriez ce liquide vingt ji fois, qu'il se reproduirait vingt fois si l'on n'agissait pas sur la poche elle-même, et si l'on ne déterminait pas son inflammation adhésive.

Bien que l'observation qu'on vient de lire soit indiquée sous le titre d'hydropisie enkystée du foie , je pense donc qu'elle doit être rapportée aux kystes acéphalocystes solitaires ; l'analyse du liquide en est pour moi une nouvelle preuve; car le liquide des kystes séreux est essentiellement albumineux, et celui qui a été retiré ne l'était pas. Toujours est-il que cette observation est extrêmement intéressante sous le rapport de l'innocuité de la ponction , et qu'elle a probablement conduit le praticien distingué, de la Clinique duquel elle est extraite , à généraliser cette méthode ainsi qu'on va le voir.' Proposition xiii. — L'application de la potasse caustique convient-elle comme moyen d'évacuation de la poche , en ce sens que la première application déterminera des adhérences qui permettront à la seconde application d'ar- jj river impunément jusqu'au foyer? n'est-il pas à craindre que le degré d' in ■ " Jlammation nécessaire pour l'inflammation adhésive ne soit dépassé, et qu'une péritonite mortelle ne soit la suite ordinaire d'une première application ? L'observation suivante sèmblerait nous enhardir contre cet accident; mais ne serait-il pas possible que des adhérences eussent précédé l'emploi du | caustique , et conséquemment circonscrit son action?

Observation xviii. — Démange , peintre en bâtiment ; vingt-ans , assez Ai fortement constitué , sujet à des coliques depuis plusieurs années; bonne santé |i( d'ailleurs. Le 26 avril 1827 , un plancher s'écroule sous lui ; il tombe dans une M cave de dix à douze pieds de profondeur, et perd connaissance. Le lendemain f\ il ne se ressent pas de sa chute , seulement il est jaune; il reprend ses travaux Ri le 28, mais, le 30, douleur gravafive dans l'hypochondre droit, décubitus im- jftj possible de l'un et de l'autre côté , en sorte que le malade est obligé de se ,* tenir sur le ventre; rétraction du testicule droit ; soif, fièvre. |p Le 3 mai, il entre à l'Hôtel-Dieu ; voici dans quel état: teinte ictérique iit^1 légère; l'hypochondre droit est soulevé par une tumeur non bosselée , qui \\) s'étendait en bas jusqu'à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic , et à ! gauche jusqu'au niveau de l'appendice xiphoïde. Le malade ne s'en était \\\ jamais aperçu, la pression ne déterminant aucune douleur. On crut sentir ' i plusieurs corps , qui semblaient immobiles , assez durs , saillans, inégaux; dans f '\ plusieurs points une fluctuation obscure. La percussion de l'abdomen rendait , ' dans toute cette région un son mat qui se prolongeait jusque dans le petit bassin. En frappant d'une main sur un des points de l'abdomen, tandis que i . l'autre était appliquée sur la tumeur, on ne donnait lieu à aucune impulsion. | La percussion sur la tumeur ne faisait sentir aucun frémissement, et, combinée I avec l'auscultation, elle ne permettait d'y découvrir aucun bruit particulier. ; | L'épaule droite n'est le siège d'aucune douleur; peu de fièvre, langue blan- | I châtre, constipation depuis quatre jours , saignée , diète. I Le 5 mai , point de fièvre , point de douleur. Afin de s'assurer de la nature de ' latumeur, on y fait une ponction avec un trois-quarts très fin dans le point ou la * \ fluctuation paraît la moins douteuse. Une ventouse est appliquée sur la canule , et quelques gouttes d'un liquide fort limpide s'écoulent par son ouverture. Les jours suivans , la santé de ce jeune homme est parfaite ; l'ictère diminue ; application d'un large morceau de potasse caustique sur le point le plus saillant de la tumeur; le lendemain, incision de l'escarre, au centre de laquelle on

ACléPHALOCYSTES. (67)

insinue un second morceau de potasse Depuis ces applications , la tumeur paraît diminuer de volume.

Quelques jours après , chute de l'escarre , ouverture spontanée de la tumeur ; des flots de liquide jaunâtre et limpide , mêlés d'un grand nombre d'acéplialocystes de toutes les grosseurs , sont chassés avec force au-dehors. Trois bassins, chacun de la capacité de deux litres, furent remplis à l'instant. L'abdomen perdit considérablement de son volume. Le même jour , une injection d'eau d'orge miellée fut faite dans le kyste, dans l'intention de prévenir J'introduction de l'air. Les trois jours suivans , un nombre considérable d'hydatides continuent à sortir. Le malade n'avait point de tîcvre, et sa santé n'avait souffert en aucune manière. A l'eau d'orge on substitue l'eau salée , le liquide qu'on injecte sort fétide. Décoction d'orge et de quinquina, puis solution de chlorure de chaux en injection ; un grain d'extrait gommeux d'opium , la nuit. La capacité dulyste diminue tous les jours. Trois semaines après la chute de l'escarre, il ne pénétrait que quatre onces de liquide dans la poche au lieu d'une pinte et un quart qu'elle recevait dans le principe. Au bout d'un mois et demi , il ne reste qu'une ouverture fistuleuse par laquelle s'échappe , pendant la toux , un liquide purulent et fétide. Tout à coup la matière est plus abondante, verdâtre, d'une odeur stercorale , semblable à celle qui appartient au dernier intestin grêle. Bientôt on y reconnaît des fragmens de pois que le malade avait pris h dîner , et cependant sa santé n'a pas été un instant troublée ; on reconnaît des épinards et autres herbes. Bientôt les matières fécales ne passent plus; l'ouverture de communication est évidemment cicatrisée. Une fistule purulente existe toujours. On essaie à plusieurs reprises, mais inutilement, d'obtenir la guérison au moyen de la suture entortillée.

Le malade sort le 30 juillet; c'était le 19 mai que s'était vidée la tumeur. Il restait encore une fistule étroite qui donnait issue à une petite quantité de pus fétide et verdâtre. Une espèce d'escarre noirâtre se fait jour à travers la fistule, qui marche rapidement vers la guérison.

Il y a dans cette observation deux choses qui doivent plus particulièrement fixer notre attention : 1» la ponction employée comme moyen explorateur; 2° le moyen dont on s'est servi pour évider la poche. L'emploi de la ponction comme moyen explorateur dans une maladie d'un viscère aussi important que le foie me paraît mériter de bien graves objections ; car enfin , si vous n'avez aucun signe positif de l'existence d'un kyste acéphalocyste ou séreux , s'il est dans les choses possibles que vous ayez affaire à une tumeur encéphaloïde, à une hypertrophie du foie, à la vésicule du fiel énormément distendue, pouvezvous impunément plonger votre trois-quarts dans un organe aussi susceptible d'inflammation, aussi éminemment vasculaire , ou dans une tumeur qui n'attend que le plus léger stimulant pour entrer dans un travail de suppuration? Voyez le chirurgien qui plonge son trois-quarts ou son bistouri dans une tumeur, ignotce vel incerlœ indolis , soit des testicules , soit des membres sur le trajet d'un vaisseau ; il a son appareil prêt pour emporter le testicule dans le premier cas, pour lier le vaisseau dans l'autre. Que faire pour s'opposer aux efiets que va entraîner cette plaie par instrument piquant? vous n'avez que dss moyens généraux, moyens bien insufîisans lorsqu'un travail morbide désorganisateur est imprimé à une masse de tissus déjà malades. Je sais bien que les dangers de la ponction sont diminués par l'étroitesse du trois-quarts; qu'alors on a, pour ainsi dire, des effets analogues à ceux de l'acupuncture; qu'à supposer qu'il n'existe point d'adhérence entre la poche et les parois abdominales, la petite ouverture faite à cette poche ne permettra guères l'épanchement du liquide dans la cavité abdominale; je sais bien que la ponction a été motivée par une fluctuation bien évidente , signe pathognomonique de l'existence d'un liquide; mais je n'en dirai pas moins que, pour agir chirurgicalement dans les maladies internes , il faut avoir une certitude chirurgicale.

L'ouverture de la tumeur par la potasse caustique est préférée à l'instrument tranchant par M. Récamier, non point par pusillanimité, comme il arrive assez souvent, mais dans le but important de provoquer une adhérence salutaire entre la poche et les parois abdominales. Une première application de potasse n'atteint pas le péritoine , mais l'irritation consécutive s'étend jusqu'à cette membrane et détermine l'adhésion; cette adhésion une fois obtenue , on peut impunément traverser le péritoine et la poche par une seconde application, s'il est nécessaire. Voilà la théorie ; mais n'est-il pas plus probable que, dans le cas précédent, il y avait des adhérences anciennes, lesquelles , isolant du reste du péritoine la portion de membrane qui en est le siège , ont permis impunément au caustique d'aller au-delà ? et croit-on qu'une action aussi circonscrite du caustique aurait lieu s'il n'y avait pas d'adhérences , ou si ces adhérences étaient de nouvelle formation, pseudo-membraneuses?.Pour peu qu'on connaisse l'aptitude des séreuses à l'inflammation, qui n'est effrayé de l'idée d'un caustique comme la potasse, prolongeant son action jusque sur le péritoine ? >

Sans doute un kyste acépkalocyste du foie est une maladie grave, mais elle n'est pas nécessairement mortelle ; on peut vivre dix , vingt , trente ans avec elle. Mais il présente des périodes dans son développement ; or il est une période où l'intervention de l'art chirurgical est nécessaire , c'est lorsque la tumeur devenue adhérente aux parois fait saillie à l'extérieur, lorsqu'un travail d'élimination est commencé : alors on peut faire une ponction exploratrice, alors on peut préférer la potasse caustique à l'instrument tranchant; mais tant que des signes positifs ne nous auront pas révélé l'existence d'un kyste acéphalocyste , l'existence d'adhérences de ce kyste aux parois abdominales , il nous semble qu'il convient de s'en tenir aux moyens généraux. Trop d'exemples, d'ailleurs, prouvent les dangers consécutifs de l'inflammation d'une poche aussi mal organisée que celle d'un kyste acéphalocyste, pour qu'on ne

ACEPHALOCYSTES.

doive pas redouter une semblable opération. Toujours est-il que cet exemple et plusieurs autres déjà cités doivent nous faire revenir sur l'opinion de Lassus {Journal de Médecine, tom. 1 , pag. 135 ) : n C'est donc un acte d'impé- » ritie que de la prendre (l'hydropisie ou kyste du foie) pour un abcès , et » c'est un acte d'impéritie que de l'ouvrir, lorsque l'on sait que c'est vérita- 11 blement une tumeur enkystée; car c'est accélérer la mort du malade, )i l'adhésion, la destruction ou l'excision du kyste étant absolument imprati-

)i cables pai^un procédé quelconque Je ne crois pas qu'on ait jamais pensé

» pouvoir guérir , le malade en vidant la tumeur et en faisant des injections » dans le kyste , avec l'espoir frivole de le fermer et de le rétrécir. Il est donc » vrai que l'hydropisie du foie est , comme toutes les autres hydropisies » enkystées , une maladie chronique et mortelle. »

Telles étaient les réflexions que m'avait suggérées la lecture de l'observation intéressante qu'on vient de lire : un autre fait absolument semblable est venu me prouver que j'avais été trop sévère dans mon jugement relativement à la ponction ; plusieurs expériences m'ont également rassuré sur l'action de la potasse caustique chez des sujets amaigris , et m'ont prouvé qu'à l'aide d'une exploration attentive , la fluctuation peut être assez manifeste pour qu'on puisse reconnaître l'existence d'un kyste séreux.

Je ne dois pas non plus passer sous silence la précaution de maintenir la poche toujours remplie , pour prévenir l'introduction de l'air ; d'obstruer l'ouverture avec un bouchon perméable, méthode qui pourra prévenir les inconvéniens si graves de la décomposition du pus et de la résorption de ce pus altéré. Cette méthode est employée comme méthode générale par M. Récamier, dans tous les cas de collection profonde de pus et de liquide évacués par la ponction. 11 assure en avoir obtenu d'excellens effets dans l'empyème.

Observation xix. — Un homme âgé de trente-quatre ans , d'une stature moyenne, brun, pâle, porte depuis dix-huit mois une'tumeur à la région du foie. Cette tumeur est complètement indolente à la pression et sans la pression ; toutes les fonctions de l'économie s'exécutent dans l'état le plus régulier, mais la tumeur l'incommode par son volume et l'inquiète pour l'avenir. Quelques personnes ont cru reconnaître par l'exploration ce bruit de crépitation , de collision que donnent les hydatides en frottant les unes contre les autres : mais cette sensation n'a pas paru assez distincte au plus grand nombre pour qu'on puisse en tirer quelque induction. M. Récamier a donc eu recours au moyen d'exploration qu'il aie premier employé. Le 22 avril 1828, un trois-quarts extrême ment délié a été enfoncé dans la partie la plus saillante de la tumeur; il s'est échappé un liquide limpide comme dans les cas rapportés plus haut. Ce liquide ne se coagule pas par la chaleur de même que celui précédemment obtenu. Il y a donc presque certitude d'analogie. Aucun accident n'a suivi la ponction. On a attendu que la tumeur fûtdenouveau distendue parla sérosité pour appliquer la potasse caustique. Celte application a été faite le 29 avril ; il paraît qu'elle a été faite trop haut ou que le caustique s'est déplacé , car son action a porté sur les dernières côtes. Ce malade a succombé 25 jours après la ponction, à la suite d'accidens nerveux qu'on a qualifiés de tétaniques.

Observation xx. — Enfin , il existe en ce moment dans les salles de M. Récamier un jeune homme excessivement nerveux qui a été soumis au même traitement; savoir : l» à une ponction , acupuncture explomlrice ; 2° à l'application de la potasse caustique ; 3° à des injections émoUientes d'abord , puis légèi'ement stimulantes. Il est en voie de guérison.

Si de nouvelles observations viennent confirmer celles qu'on vient de lire, peut-être arrivera-t-on à établir cette proposition que , l'époque à laquelle l'art peut agir avec le plus de succès dans ce genre de maladie , c'est celle où les parois de la poche n'ont pas encore subi l'altération en vertu de laquelle elles sécrètent du pus.

Proposition xiv. — L'application de la potasse caustique ne produit pas en général de péritonite ; elle n'a d'autre résultat que des adhérences , lors même que son action s'étend au-delà du péritoine.

Le raisonnement semblait indiquer , ainsi que je l'ai déjà dit , que l'application de la potasse caustique ou n'atteindrait pas ou dépasserait le but qu'on s'était proposé : était-elle faite d'une manière timide , son action ne se propageait pas jusqu'au péritoine; placée en trop grande quantité, n'était-il pas à craindre qu'elle ne traversât le péritoine , et qu'elle ne déterminât une péritonite «mortelle? L'expérience seule pourrait décider la question : or l'expérience a été tout entière en faveur de ce moyen. Six grains de potasse caustique placés sous la peau de l'épigastre d'un lapin n'ont déterminé aucun accident primitif. Craignant que le caustique n'eût pas suffisamment pénétré , six jours après j'en ai appliqué plus bas une plus grande quantité. L'animal étant mort au bout de quinze jours , j'ai vu que l'arc du colon adhérait aux parois abdominales dans le lieu de la première application , que cette adhérence avait lieu au moyen de filamens d'une ligne et demie à deux lignes de longueur : le caustique avait non-seulement entamé le péritoine, mais l'arc du colon qui présentait une escarre blanche circulaire : des vaisseaux flexueux étaient développés tout autour de l'escarre et au niveau de l'adhérence. L'autre application avait porté son action jusqu'à la face externe du péritoine qui présentait une injection vasculaire, mais sans adhérence. Pour expliquer le défaut de péritonite , il faut admettre que l'adhésion s'établit avant que l'action du caustique sur le péritoine soit assez intense pour déterminer une inflammation générale.

Proposition xv. — Les kystes acéphalocystes du Joie, situés près la face convexe, font leur progrès du côté du thorax , soulèvent le diaphragme jusqu'à une hauteur plus ou moins grande , s'ouvrent dans la cavité de la plèvre, et plus souvent dans le poumon.

Mais tous ces kystes acéphalocystes du foie ne se dirigent pas du côté des

ACÉPHALOCTSTES.

AClépHALOCTSTES,

parois abJominalcs. Il en est qui, voisins de la face convexe de cet organe, font leurs progrès aux dépens de la cavité ihoracique. D'autres qui , se dirigeant du côté des viscères abdominaux , contractent avec restomac , le duodénum , l'arc du colon , des adhérences solides , et s'ouvrent dans leur cavité. Les observations suivantes feront connaître quelques espèces. Commençons par les kystes développés du côté de la cavité thoracique.

Nous avons déjà vu un grand nombre de kystes acéphalocystes du foie se développer du coté de la cavité thoracique. Dans l'observation m, le poumon droit était refoulé jusqu'au-dessus de la troisième côte, et le malade avait éprouvé une bronchite avec crachats puriformes.

Dans l'observation vu, les deux poumons comprimés et refoulés en haut n'étaient pas plus gros qu'une petite pomme. Les côtes déjetées en dehors étaient en même temps rapprochées les unes des autres ; il y avait grande difficulté de respirer.

Dans l'observation xiv , le malade a succombé autant à la pleurésie chronique qu'à l'ouverture du kyste, et cette pleurésie a été évidemment consécutive au développement du kyste. M. Esquirol a rencontré dans le foie d'un paraplégique affecté de spleen , lequel recouvra la faculté de se mouvoir quelques heures avant sa mort, et se précipita par la fenêtre ; il trouva , dis-je, deux kystes hydaliques énorrjes,et deux petits kystes hydatiques. Le plus considérable adhérait au diaphragme , lequel adhérait lui-même à la base du poumon. Supposons qu'une inflammation se fût déclarée dans la poche , cette poche se serait peu à peu usée au niveau de l'adhérence et ouverte dans les poumons.

J'ai montré à une de mes leçons d'anatomie un kyste acéphalocyste solitaire très-volumineux , occupant la face convexe du foie et à moitié logé dans une excavation creusée aux dépens de cet organe. Le diaphragme était fortement soulevé, et adhérait d'une part au kyste , de l'autre à la base du poumon ; les parois du kyste étaient extrêmement épaisses et cartilagineuses. Collet ( Commentarii de rébus in scient, nat. , vol. 19, page 222) rapporte qu'une femme avait évacué en toussant, depuis le 6 septembre. 1771 jusqu'au I"janvier 1772, cent trente -cinq hydatides (acéphalocystes) d'un volume variable, depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'un œuf de poule. Toutes ces hydatides étaient déchirées. Cette femme avait également une tumeur à la région du foie. N'est il pas probable que les hydatides expectorées provenaient de la tumeur du foie ? Dans l'observation suivante le foie atteignait presque la clavicule : le poumon droit adhérait au diaphragme et celui-ci au foie.

Observation xxi. — En 1763 , Gooch (Cases and Remarks of Surgery 170) fut appelé en consultation auprès d'une petite fille âgée d'environ neuf ans ; elle avait dans la région du foie une tumeur qui s'étendait transversalement dans l'abdomen et qui se prolongeait au-dessous des côtes soulevées et repoussées de bas en haut. Cette tumeur était la suite d'une contusion du foie dans une chute qu'avait faite cette enfant trois ou quatre ans auparavant. Le toucher faisait reconnaître une fluctuation manifeste. L'enfant y éprouvait des douleurs habituelles et une grande gène dans la respiration. Quelques jours après un chirurgien Et, d'après le désir de la mère de l'enfant, une ponction dans la tumeur avec une lancette. Il ne sortit qu'un peu de sérosité. L'enfant mourut le lendemain. A l'ouverture , dit Gooch , nous trouvâmes que le foie avait un volume considérable , qu'il repoussait le diaphragme presque jusqu'aux clavicules, que le poumon adhérent au diaidiragme était tellement comprimé qu'on ne put le gonfler d'air en insufflant la trachée-artère. Il y avait dans le foie un kyste épais , semblable à un morceau de tripe , et contenant cinq pintes environ d'un fluide lymphatique légèrement jaunâtre, comme s'il eût été teint par la bile. En faisant une grande incision longitudinale dans le foie , ce kyste isolé glissa et se détacha subitement à notre grande sin-prise.

Il est évident que ce kyste semblable à un morceau de tripe qui se détache subitement n'est autre chose qu'une acéphalocyste solitaire. La présence de cette membrane explique ce qui s'est passé lors de la ponction faite par le chirurgien avec une lancette : la membrane acéphalocyste a été ouverte comme le kyste, mais par une ouverture si petite qu'elle n'a donné issue qu'à une petite quantité de sérosité, et alors, le parallélisme étant détruit, la membrane a fait soupape. Ce n'est nullement à cette ponction qu'il faut attribuer la mort , mais aux progrès toujours croissans de la suffocation.

Je ne sais quelle confiance il faut apporter à cette circonstance que le poumon comprime ne put recevoir l'air insulflé dans la trachée. J'ai vu des poumons réduits à une lame très-mince ou à une petite masse du volume d'un fiBuf, par suite d'une hydroplèvre ; on eût dit qu'ils avaient été détruits, et néanmoins rinsufllation les développait au point de leur rendre immédiatement les deux tiers de leur volume.

Il n'y a qu'un pas de ces kystes adhérens au diaphragme, et par le diaphragme à la base des poumons, aux kystes ouverts dans le poumon. J'ai la conviction qu'un grand nombre d'acéplialocystes expectorées , dont on trouve beaucoup d'exemples dans les auteurs , provenaient du foie.

L'obj» rvation suivante, que j'ai consignée ailleurs (Essai sur l'Anat. pathol., tome l, page IG'l), nous fournit un exemple remarquable de rupture d'un kj'sle acéphalocyste du foie , dans la cavité de la plèvre.

Observation xxii. — Une femme âgée de trente-six ans est tout à coup prise de vomissemcns et de déjections très-abondantes , de douleurs vives à Thypochondre droit et de fièvre : son teint devient ictérique. Un médecin appelé la traite pour des obstructions. T)c\.i\ mois se passent sans aucun soulagement, et la malade se décide à entrer à l'IIôtel Dieu. La, région du foie était bombée, douloureuse; le foie dépassait sensiblement le rebord des fausses côtes ; la fièvre était continue avec frisson et léger redoublement le soir; il y avait douleur à

l'e'paule droite , oppression , impossibilité de se coucher sur le côté droit. M.Montaigut, médecin de la salle , soupçonne un abcès au foie. M. Dupuytren appelé reconnaît une fluctuation profonde : il ajoute même qu'il doit y avoir plusieurs pintes de liquide. Des cataplasmes émolliens sont appliqués ; la douleur, de lancinante qu'elle était d'abord, devient gravative : la malade peut se coucher aisément sur le côté droit ; elle s'applaudissait d'un mieux aussi sensible, lorsque tout à coup elle meurt suffoquée , un mois après son entrée à l'hôpital. MM. Louvct - Lamarre et Marchand firent cette ouverture avec d'autant plus de soin que nous avions eu, quelque temps auparavant, une discussion à ce sujet , et que je leur avais manifesté mes doutes sur la possibilili de l'ouverture des abcès ou des collections de liquide dans la cavité de la plèvre , à moins d'un épanchement antérieur qui eût éloigné la base de; poumons du diaphragme. La poitrine percutée rendait un son mat à sa partit inférieure droite; on l'ouvre, et on trouve dans la cavité thoracique de deux à trois pintes de sérosité jaunâtre, au milieu de laquelle nageaient une multitude de poches arrondies , à parois transparentes, en un mot des acéphalocystes, Le poumon avait peu diminué de volume ; il était parfaitement sain , libre de toute espèce d'adhérence. Le diaphragme et la plèvre correspondante étaient perforés par une ouverture inégale, circulaire, du diamèti-e d'une pièce de vingl francs, qui conduisait dans un kyste énorme , contenu dans l'épaisseur du foie, près de son bord postérieur. Les parois de ce kyste étaient très-denses fibreuses, ossifiées dans quelques points, et tapissées par une multitude de lamelles membraniformes, transparentes, sans consistance. Ce kyste adhérail intimement au foie par sa face externe ; il contenait de la sérosité , qu'on fai sait refluer élans la poitrine parla pression , et un grand nombre d'acéphaloeystes.

La rupture des kystes acéphalocystes dans la cavité thoracique ne doit pas plus étonner que leur rupture élans la cavité péritonéale. Il n'est même pas toujours nécessaire d'un épanchement préalable qui éloigne les poumons ele la surface du kyste pour expliquer celte ouverture. Lors même que, dans le ca! actuel, on admettrait qu'il y avait épanchement antérieur dans la cavité de Is plèvre , je pourrais opposer les cas de perforation dans la cavité péritonéale rapportés plus haut, les cas bien plus nombreux de perforation des intestins élans le cas d'ulcération; je pourrais invoquer encore les cas nombreux d'abcès du foie ouverts élans la cavité de la plèvre. Il semble dans beaucoup de cas que la plèvre et le péritoine ne participent pas activement au travail qui a poui résultat la perforation, et que cette perforation ait lieu d'une manière toute mécanique, j

Proposition xvi. — Les kj-stes acéphalocystes du Joie s'ouvrent assez Jréquemment dans l'estomac , le duodénum et le colon. Ils peuvent s' ouvrir en ménu temps ou successivement dans quelqu'un de ces viscères et à l'extérieur. ^

Les kystes acéphalocystes ne se font pas seulement jour à travers les parois abdominales ou à travers le diaphragme. Les rapports de la face plane du foie avec l'estomac , avec le duodénum et l'are du colon , les adhérences que contractent les kystes de la concavité avec ces viscères , adhérences dont non; avons fourni , chemin faisant, quelques exemples , doivent nous faire pressentii que ces kystes , Comme fi'ailleurs les abcès élu foie , peuvent s'ouvrir dans l'uii ou l'autre ele ces viscères , et il est souvent arrivé qu'après l'expulsion pai l'anus et même par la bouche du liquiele et des membranes acéphalocystes . d'acéplialocystes entièx^es , les malades ont parfaitement guéri.

On trouve dans les auteurs un assez grand nombre d'exemples de kystes acéphalocystes du foie qui se sont vidés par l'anus. Rudolphi , en rendani compte de ces faits , professe la même opinion. Il pense que les acéphalocyste; ont passé du kyste hépatique dans le eluodénum : Et procul dubio Irydatidœex hepatis abscessu in duodénum penetranti derivandœ (vol. 2, part. 2, pag. 248). Il dit avoir vu exécuter des mouvemens à plusieurs ele ces hydatides rendues par l'anus.

Je crois bien que dans beaucoup de cas ces kystes se sont ouverts dans le eluodénum, mais pourquoi le colon serait-il excepté? Si les kystes du lobe gauche ou ele la partie la plus voisine du lobe droit ont des rapports plus immédiats avec le eluodénum , les kystes du lobe droit en auront davantage avec le colon.

Les exemples de kyste acéphalocyste d» foie ouvert dans l'estomac sont plus rares ; en voici un exemple que j'ai eu l'occasion el'observer en 1823 à l'hôpital de la Charité dans le service ele M. Laënnec.

Observation xxixi. — Une femme entre à l'hôpital ele la Charité , dans un état ele marasme. Elle portait au-dessous de l'appendice xiphoïde une tumcus très-facile à circonscrire , mais dont le véritable caractère et même le véritabla siège ne pouvaient être déterminés. Elle nous raconta qu'elle avait plusieur."j fois vomi des membranes semblables à du blanc d'oeuf cuit. Elle succomba pecj de jours après son entrée. A l'ouverture, nous vîmes que le lobe gauche Aé foie était converti en une vaste poche , aelhérente à l'estomac, et communiquan» avec la cavité de ce viscère par une ouverture assez considérable. Cette poch(| adhérait assez intimement au colon transverse , mais ne présentait d'ailleunj aucune communication avec la cavité de cet intestin. Un grand nombre el'acéphalocystes , parfaitement intactes, étaient encore contenues dans le kyste. Oi' conçoit que si la poche s'était vidée dans le colon transverse au lieu de se videi dans l'estomac , la malade aurait renelu les acéphalocystes par l'anus au lieu dil les rendre par le vomissement. C'est ce qui arriva probablement dans les fait suivans , tous deux incomplets , mais qui prouvent que les kystes acéphalocyste peuvent s'ouvrir successivement et dans l'intestin et sur quelqu'un des point elcs parois abdominales.

ACIÉPHALOCYSTES.

Observation xxiv. — Une femme âgée de cinquanle-cinq ans portait depuis plus de trente ans une tumeur dans l'hypochondre droit, lorsque tout à coup elle éprouve un sentiment de déchirement dans celte région, et rend par l'anus deshydatides (évidemment ce sont des acéphalocystes ) au nombre de quatre ou cinq par jour pendant plusieurs semaines. Comme ces vers avaient presque le volume d'un œuf, le bruit se répandit dans son quartier qu'elle pondait des œufs, et elle devint un objet de curiosité. Cependant les acéphalocystes ayant cessé d'être évacuées par l'anus, il se forma successivement, dans la région épigastrique , trois abcès par où s'échappèrent des hydatides d'abord, puis do la bile jaune (probablement de la sérosité teinte en jaune). La malade sortit de l'hôpital environ un mois après son entrée, en sorte qu'on ignore ce qu'elle sera devenue. (Mérat, Dict. des scienc. médic. , tom. 16 , pag. 139.)

Les acéphalocystes ne se sont fait jour à travers les parois abdominales qu'après la cicatrisation de l'ouverture de communication entre le kyste et l'intestin.

Tel est encore le cas rapporté par M. Andral. ( Clinique méd., tom. 4, pag. 321. )

Observation xxv. — Un homme habitant près Montfort-Lamaury avait depuis plus de vingt ans ce qu'il appelait des obstructions; il y a sept ans qu'il avait rendu des hydatides par l'anus. Les trois quarts de la partie supérieure de l'abdomen étaient occupés par une tumeur dont le siège était difficile à déterminer. Deux mois environ avant l'époque où cette observation a été rédigée, le malade ressentit de vives douleurs dans l'abdomen, et un mouvement fébrile se manitcsta ; sept semaines après l'apjjarition de ces nouveaux symptômes , une des bosselure le,? plus saillantes de la tumeur devint fluctuante. Le malade y éprouvait de très-vives douleurs. Une incision fut pratiquée sur le sommet de la tumeur, il en sortit par jet une assiette de pus , et un liquide brun semblable h celui que l'on rencontre quelquefois dans les kystes de l'ovaire : il en sortit de plus des membranes de plusieurs pouces de longueur, molles, friables , que M. le docteur Desoscieux , auteur de cette obsei'vation, regarda comme des débris d'hydatides; du pus et des débris d hydatides s'ccoulcrent d'abord, puis du pus seulement. Nous ignorons ce qu'est devenu ce malade; mais il est bien à craindre que, de même que le sujet de l'observation précédente, il n'ait succombé à l'abondance d'une suppuration intarissable et fétide.

PiiOPOsiTio»'. xvii. — Les kj-stes acéphalocjstes du foie peuvent éprouver des altérations qui les rendent pour ainsi dire méconnaissables , et qui simulent des stéatomes ou athéromss , des tubercules ramollis ; cet état peut être considéré comme un mode de guérison.

Il suffit en effet d'ouvrir le foie d'un certain nombre de ruminans attaqués de cette maladie , si commune chez eux, pour rencontrer des kystes racornis pour ainsi dire, pleins de membranes acéphalocystes plissécs sur elles-mêmes et plus ou moins altérées, ou bien d'une matière albumineuse ou pulpeuse jaunâtre. J'en ai déjà cité plusieurs exemples chez l'homme. A l'une des leçons de mon dernier couVs d'anatomie , on m'a présenté un foie humain contenant plusieurs kystes remplis de pus épais, caséiforme, que j'aurais pris pour des tubercules si I organisation des kystes , si la présence des membranes acéphalocystes altérées ne m'avaient préservé de cette erreur. De Haca. {Ratio medendi , pag. 125) dit que le foie d'un individu était rempli de tumeurs qui ressemblaient à des squirres. On fit des incisions sur plusieurs des tumeurs , qui contenaient un liquide transparent dans, une vessie .sans adhérence (acéphalocystes solitaires ) ; d'autres contenaient beaucoup de semblables vessies ( acéphalocystes multiples) ; d'autres une matière grasse ( amurca) ; d'autres une matière sablonneuse. Tontes ces altérations sont sans doute la suite de la mort des acéphalocystes; le liquide est absorbé , et les parois de la poche sécrètent des matières de qualités différentes. On peut considérer cette transformation des kystes acéphalocystes comme une sorte de guérison ; il arrive même, dans certains cas , que la matière contenue devient plâtreuse , phosphatique , ou bien que les parois du kyste deviennent adhérentes à elles-mêmes. Alors plus d'accroissement possible , plus de trouble dans les fonctions.

D'après les détails qu'on vient de lire, il est évident que Thisloire des kystes acéphalocystes du foie constitue un des points les plus importans des maladies de cet organe; et le moment n'est peut-être pas éloigné où le diagnostic de cette affection si fréquente et si peu connue sera établi sur des fondemens aussi solides que le diagnostic de l'hydrothorax , des maladies du cœur; mais pour cela il faut des faits nouveaux observés ayec cet esprit sévère qui préside maintenant à l'étude de la médecine. Je me hâte de passer aux kystes acéphalocystes de la rate , que nous pouvons considérer comme une annexe des kystes acéphalocystes du foie.

ESPÈCE DEUXIÈME. — AcépJialocjstes de la rate. Proposition i^e. — Les kystes acéphalocystes de la rate existent rarement seuls. La plupart paraissent se développer dans l'épaisseur de l'épiploon gastrosplénique. Ils sont sujets aux mêmes phases ou périodes que les kjstes acéphalocystes du foie, et donneraient lieu aux mêmes indications thérapeutiques. Nous avons déjà vu quelques kystes acéphalocystes de la rate coïncidant avec la même maladie dans le foie. Dans l'observation v il existait dans l'épaisseur de la rate , qui paraissait saine à l'extérieur , un kyste acéphalocyste multiple , tout-à-fait semblable à ceux qu'on a trouvés dans l'épaisseur du foie , avec cette différence que les parois du kyste étaient celluleuses dans la rate et fibreuses dans le foie.

Dans l'observation de M. Monod, il y avait kyste du lobe gauche du foie, kyste de la rate, entre lesquels l'estomac était comprimé, et kyste du mésocolon transverse.

DlCT. DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES,

ACEPHALOCVSTËS.

Dans l'observation xiv nous avons vu un kyste du volume d'une orange développé à la face intertie de la rate, qu'il comprimait de manière à s'y creuser une cavité. On se rappelle qu'il existait en même temps quatre kystes de même nature' dans le foie, et environ cinquante dans l'épaisseur des épiploons et des mésentères. On lira plus bas une observation de kyste énorme de la rate coïncidant avec un kyste plus considérable encore de l'ovaire. Dans tous ces cas nous avons pu douter du véritable siège de la maladie ; car la rate paraissait intacte, et s'était moulée sur la partie latérale gauche du kyste : il serait donc possible que ces kystes se fussent développés dans l'épaisseur de l'épiploon gastro-splénique.

Liïdersen a trouvé, sur le cadavre d'un homme mort d'hydropisie, la rate transformée en un sac d'un volume énorme , et qui contenait une quantité extraordinaire d'hydatides. La plus volumineuse était de la grosseur d'un citron, et pesait à peu près trois onces ; les plus petites étaient de la grosseur des grains de moutarde.

Ce que j'ai dit relativement aux kystes acéphalocystes du foie s'applique exactement à ceux de la rate. J'ai trouvé un de. ces kystes rempli de pus et de débris d'acéphalocystes ; j'ai vu dans un cas les parois amincies dans un point, et présentant un commencement d'inflammation ulcéreuse, en sorte que , si le malade eût vécu assez long-temps, il y aurait eu rupture.

Espèce troisième. — Acéphalocystes du poumon. — Les observateurs , Bonnet, Morgagni sont pleins d'exemples d'hydatides développées dans le poumon j mais, comme ces auteurs ne distinguaient pas les hydatides des kystes séreux, je suis obligé de renoncer aux faits qu'ils nous fournissent, bien que certainement un grand nombre appartiennent au sujet qui nous occupe.

Proposition — Les acéphalocystes du poumon peuvent causer la mort par le seul foit de leur présence , ç/z déterminant la suffocation ; mais , comme leur développement se foit d'une manière insensible , il faut que leur volume soit énorme pour amener ce résultat.

Le premier cas bien décrit d'acéphalocyste dans les poumons se trouve consigné dans les Mémoires dv l'Académie royale des sciences , 1 732. On ne peut méconnaître les membranes acéphalocystes à la description que Malloët donne de ces fragmens membraneux, semblables à du blanc d'œuf cuit , élastiques, trcmblotans : tant il est vrai que les faits bien recueillis sont de tous les temps. L'observation suivante étant la plus remarquable de ce genre qui existe, je la consignerai ici tout entière. (Bw7e£i« ^/e la Société de la faculté , 1805, n" 12. )

Observation — TJn jeune homme éprouve à dix-huit ans une pneumonie dont il guérit parfaitement. De dix-huit à vingt sa santé s'altère par des excès de tout genre. A vingt-quatre , catarrhe pulmonaire très-violent et trèsopiniàtre, accompagné de douleurs vives au côté gauche qui l'empêchaient de pouvoir se coucher de ce côté. La douleur, qui cessa avec le rhume, reparaissait pour la cause la plus légère.

Au mois de juillet 1800, ictère qui ne céda qu'au bout de trois mois ; expulsion de quelques fragmens de tœnia. Peu de temps après, la douleur de côté et une toux sèche reparaissent et sont d'une extrême violence. Les douleurs et la toux diminuent. Bientôt, apparition d'une petite tumeur dont le siège est dans l'hypochondre droit. Cette tumeur fait des progrès et devient sensible au toucher.

Au mois de mai 1803, le malade se présente à MM. Andry et Geofl'roy dans l'état suivant : Maigreur; faciès des malades qui ont des obstructions. Sa tumeur était si volumineuse que la main pouvait à peine embrasser un de ses hémisphères. Elle était dure , ne cédait nullement sous le doigt. Sa surface se^nblait être très-large; elle était mobile et pouvait être facilement déplacée, soit à droite, soit à gauche. La peau qui la recouvrait ne présentait aucun changement de couleur. Le cœur battait dans la région épigastrique avec une violence que l'œil saisissait facilement. Le malade se plaignait d'un étouffement continuel et d'une espèce d'étranglement en montant les escaliers; cet étouffement occasionait un mouvement des mâchoires assez analogue à un bâillement répété. Il éprouvait des faiblesses assez grandes , toussait de temps en temps , et crachait parfois un peu de sang. Il avait aussi un tremblement presque continuel. Cependant l'appétit était toujours bon, quelquefois même excessif; le sommeil, quoique agité, lui avait toujours procuré du repos. Le pouls n'offrait point de dérangement notable. Les urines étaient plus chargées , et les selles avaient besoin d'être provoquées par des lavemens.

Cet état se soutint jusqu'au mois de janvier 1804 , où la gêne de la respiration augmenta considérablement. Il eut encore quelques alternatives de mieux jusqu'au mois de mai. Vers le milieu de ce mois il éprouva deux accès de fièvre très-violens , à un jour de distance, qui faillirent le suffoquer. Il revint à Paris pour consulter M, Geoffroy : il avait fait dix lieues en voiture. Rendu chez lui , il se trouva assez bien, soupa très-légèrement, et fut pris, quelques heures après , d'un nouvel accès de strangulation, dans lequel il périt. Il avait vingthuit ans révolus.

L'ouverture fut faite par MM. Geoffroy et Dupuytren. Ils trouvèrent, dans le lobe gauche du foie , un kyste en partie caché dans la substance de cet organe, en partie saillant dans la cavité abdominale, et semblable à une vessie qu'on pouvait déplacer a volonté. Les parois du kyste étaient minces, fibreuses et comme racornies. (Le kyste se serait-il rompu, et les accidens éprouvés dans le mois de juin tenaient-ils à cette rupture?) Il adhérait intimement à la partie moyenne de la courbure de l'estomac , dont la surface interne ne présentait aucune trace de cicatrice correspondante. La cavité du kyste contenait, 1° vme certaine quantité d'un liquide de couleur brune (donc le kyste avait été le siège d'un travail) ; 2o un grand nombre de petites hydatides, la plupart de

ACEPHALOCYSTES.

la grosseur d'un pois : on en remarquait une ou deux qui pouvaient avoir celle d'un jaune d'œuf.

La poitrine avait une dimension considérable, et était si exactement remplie que le cœur , repoussé en bas , correspondait , comme M. Geoffroy l'avait remarqué sur le sujet vivant, à la partie supérieure de l'épigastre. Les deux poumons, comprimés, aplatis et réduits à un feuillet très-mince, étaient relégués à la partie antérieure de la poitrine derrière les cartilages des côtes. Le reste de ces cavités était occupé par deux tumeurs très-volumineuses, placées de chaque côté, étendues l'une et l'autre du sommet de la poitrine au diaphragme et le long des côtes, auxquelles elles adhéraient intimement, ainsi qu'à la totalité du médiastin , ayant repoussé le cœur loin de la cavité de la poitrine. Ces deux tumeurs , également tendues et fluctuantes de chaque côté, avaient une enveloppe blanche , fibreuse , assez mince quoique fort résistante , et renfermaient dans leur cavité ime énorme hydatide. Ces hydatides , qu'on nomme viscérales, remplissaient exactement chaque kysle , et semblaient y adhérera l'aide d'une matière glutineuse. Le liquide, parfaitement limpide, qu'elles contenaient a été évalué à cinq pintes et demie pour chacune. Leur longueur était d'environ onze pouces.

Il est évident par la description ci-dessus que les kystes développés dans la cavité thoracique contenaient des acéphalocystes solitaires. Mais aux dépens de quelles parties ces kystes étaient-ils développés? était-ce dans l'épaisseur des poumons? était-ce dans le tissu cellulaire sous-pleural? Les détails de l'autopsie cadavérique ne sont pas assez circonstanciés pour permettre de prononcer à cet égard. On a peine à concevoir comment la vie a pu se maintenir quoique les poumons eussent à peine la vingtième , peut-être même la trentième partie de leur volume naturel ; tant il est vrai que l'économie peut supporter les lésions les plus graves, opérées sur les organes les plus vitaux, lorsque ces lésions se produisent par degrés insensibles.

L'auteur de l'observation se demande par quel moyen l'on pourrait reconnaître la nature et la cause d'une semblable affection ? si en pareil cas on ne pourrait pas tenter la ponction dans la poitrine? 11 est évident que l'auscultation et la pei-cussion auraient appri.s que la plus grande partie des poumons ne remplissait pas ses fonctions ; de plus , pratiquées à divers intei'valles , elles auraient montré que le poumon , sans présenter aucune altération dans sa propre substance, était refoulé peu à peu par une accumulation de matière étrangère, et cette matière étrangère est bien rarement autre chose qu'un liquide; si à tous ces signes locaux vous ajoutez l'intégrité de toutes les fonctions autres que la respiration, l'absence de tout signe qui annonçât une affection organique grave de l'appareil respiratoire, en un mot une lésion autre qu'une lésion mécanique, on verra que dans un cas semblable il ne faudrait pas hésiter à tenter la ponction ou plutôt l'opération de l'empyème comme moj'en explorateur. Ici la lésion du foie devait jeter quelque obscurité sur le diagnostic : on pouvait penser qu'il existait sur la face convexe du foie une tumeur semblable à celle qu'on sentait à la face inférieure , que la difliculté delà respiration tenait uniquement à ce que le poumon était refoulé exi haut par le foie développé; mais a gauche cette opinion n'était pas admissible, et même à droite, le poumon occupant en avant tout le diamètre vertical du thorax , il était évident que la source de la matité et de la non-perméabilité du poumon et de la suffocation était dans le thorax lui-même.

Proposition ii. — Les kjrstes acéphalocystes du poumon peuvent suhir un grand nombre de transf orinations . Ils coïncident quelquefois avec des tubercules , en sorte qu'on ne saurait méconnaître quelque analogie entre les uns elles autres.

Rien de plus commun, ainsi que je l'ai déjà dit , que les acéphalocystes des poumons chez les ruminans. Ils sont beaucoup plus rares chez l'homme ; mais personne ne récusera l'application à l'homme des observations de ce genre faites chez les animaux. Or il m'est arrivé bien souvent de trouver les poumons farcis pour ainsi dire de milliers de kystes acéphalocystes de toutes dimensions, tous globuleux; quelquefois deux, trois et même un plus grand nombre de kystes se réunissaient dans une cavité commune; et, chose remarquable , la pellicule acéphalocyste présentait la même disposition. J'ai rencontré ces kystes dans tous les états possibles; à l'état d'intégrité , le liquide étant d'une limpidité parfaite; d'autres fois j'ai trouvé un liquide boueux, jaunâtre , brunâtre; quelquefois le kyste était racorni, et ne contenait que la membrane acéphalocyste plus ou moins altérée. J'ai vu chez plusieurs animaux une coexistence bien frappante des tubercules et des kystes des poumons. Cette coexistence prouve manifestement que les uns et les autres dépendaient de la même cause : des lobules moitié tuberculeux, moitié enkystés; d'autres entièrement tuberculeux , d'aalrcs entièrement enkystés. Ces kystes présentaient toutes sortes de dimensions; les uns aussi petits que les tubercules pulmonaires, les autres d'un volume considérable , tous tapissés par une membrane acéphalocyste. Plusieurs de ces kj'stes communiquaient avec les canaux bronchiques , et les uns et les autres étaient remplis de mucosités épaisses. Le tissu pulmonaire intermédiaire était tantôt parfaitement sain, tantôt fibreux. Ce rapprochement de lésions si différentes prouve combien il nous reste encore à faire pour l'interprétation des altérations organiques.

Je dois également signaler ici le peu d'épaisseur des parois des kystes acéphalocystes pulmonaires qui contraste avec l'épaisseur et la dureté des kystes acéphalocystes hépatiques.

Proposition m. — Les kystes acéphalocystes du poumon s 'ouvrent souvent dans les voies aériennes.

Les exemples de kystes acéphalocystes du poumon ouverts dans les voies

AC:éPHALOCYSTES.

aériennes sont très-communs chez l'homme. Il est vrai que la plupail des individus ayant guéri, on n'a pas eu l'occasion d'acquérir la preuve matérielle que le siège des acéphalocystes fût dans le poumon lui-même. Il pourrait se faire qu'ils vinssent du foie : toutefois le défaut de signes autres que ceux qui résultent d'une gêne extrême dans la respiration^ semble établir que le foie n'entre pour rien dans cette maladie.

Proposition IV. Les kystes acéphalocystes du poumon peuvent se diriger à V ex ~ térieur et guérir par la ponction .

C'est ce que démontre l'observation suivante. {Recueil périodique de la Société de Médecine de Paris , fév. 1812. )

Observation ii. — Un ferblantier , âgé de vingt-huit ans, affecté depuis environ six mois de douleurs rhumatismales erratiques , fut pris tout à coup de vives douleurs dans les reins , dans le côté droit du thorax, l'épaule et le bras du même côté. Ces douleurs étaient accompagnées de fièvre, d'oppression et de hoquet. Le repos, la diète, les sangsues font disparaître la fièvre , et dès lors la douleur paraît circonscrite dans un petit espace. Au bout d'un mois environ, il survient une toux sèche et pénible ; la gêne de la respiration augmente : le malade ne peut se coucher que sur le dos ou sur le côté droit, qui rendaient un son mat par la percussion; enfin on reconnaît à la partie postérieure et inférieure du même côté un empâtement considérable et circonscrit. On couvre cette partie d'un cataplasme : bientôt la fluctuation y devient manifeste , et l'on se décide à y pratiquer une ouverture dausTendroit qui correspond à I intervalle de la troisième à la quatrième fausse côte. Après l'incision de la peau, on découvre un kyste blanc , faisant hernie à travers les muscles intercostaux détruits : on l'ouvre ; il s'en écoule quelques cuillerées d'une eau limpide , et immédiatement après une grande quantité de pus jaunâtre. Le lendemain , à la levée de l'appareil , le kyste se trouve dans la compresse : c'est un sac formé par une substance mucilagineuse , blanchâtre, affaissé sur luimême , et qui dans son état de distension égalerait le volume d'un œuf d'oie. Bientôt de nouveaux kjrstes de même nature, mais de différentes grosseurs, s'échappent par la plaie : on en recueille à chaque pansement une quantité plus ou moins considérable ; plusieurs ressemblent par le volume comme par la forme à des œufs de petits oiseaux ; quelques-uns ont une forme arrondie ; les urs sont distendus par une sérosité gélatineuse, dont la couleur varie depuis le blanc jusqu'au plus beau rouge; les autres sont affaissés, déchirés ou même réduits en détritus et confondus avec la matière purulente dans laquelle ils nagent; examinés très-soigneusement et soumis à différens essais, ils présentent tous les caractères de l'acéphalocyste.

Les accideus diminuent : le malade rend à diverses reprises , soit par l'expectoration, soit par la plaie, plus de cinq cents hydatides. Leur expulsion était précédée d'accidens de suffocation; les unes étaient blanches ou blanchâtres, les autres rouges : parmi celles-là , trois avaient le volume d'un œuf d'oie, une celui d'un œuf de poule, et douze environ pouvaient être comparées à des œufs de pigeon. Les hydatides rouges avaient la grosseur d'un grain de raisin; il y en avait de petites comme une lentille. Quarante jours après l'opération, le malade était sans fièvre , reprenait de l'embonpoint, et la plaie, réduite à une petite ouverture fistuleuse , fournissait une suppuration de bonne qualité.

A la rigueur on pourrait soutenir que l'histoire qu'on vient de lire appartient tout aussi bien "a un kyste acéphalocyste de la région convexe du foie, ouvert successivement et à l'extérieur, au niveau des fausses côtes et dans le poumon ; mais cela importe peu quant au fond , les phénomènes étant absolument les mêmes dans les deux cas.

Proposition v. — Les kystes acéphalocystes du poumon peuvent s'ouvj'ir dans la cavité de la plèvre , de même que les kystes acéphalocystes du foie s'ouvrent dans la cavité dupéritoine.

Observation m. — Une femme de trente-six ans, d'une bonne santé apparente, est prise tout à coup, à la suite d'une violente colère, de suffocation extrême, d'anxiété, de douleur très vive dans le côté droit du thorax, avec toux fréquente et expectoration. Deux jours après , le 3 janvier , elle entre à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. Fouquier. On crut d'abord à l'existence d'un catarrhe pulmonaire aigu , très-étendu ; les deu.\ côtés résonnaient parfaitement par la percussion (on n'eut pas recours à l'auscultation). La malade a la tête et les épaules élevées à cause de l'oppression ; efforts de. toux accompagnés de vomissemens; crachats très abondans , séreux en grande; partie; pouls fréquent, déprimé; chaleur sèche à la peau; langue rouge;, soif vive.

Le 10 janvier, on avait déjà pratiqué quatre saignées, fait deux applicationsi de sangsues à l'épigastre pour une douleur que la malade accusait dans cette! région; plusieurs sinapismes avaient été promenés sur les extrémités infé-l rieures, cependant point d'amélioration sensible ; le côté droit du thorax ré- i sonnait fort bien par la percussion, mais la respiration ne s'y faisait que quand la malade parlait; voix métallique, amphorique , au niveau des fosses sus et sous-épineuses.

Le 12, oppression extrême; vomissemens plus fréquens; pouls accéléré^ Boissons adoucissantes : les jours suivans un peu de mieux. Le 20, quintes de; toux très-rapprochées , suivies d'expectoration très abondante et de vomisse- , mens; anxiété extrême; menaces de suffocation; orthopnée. L'auscultation donne les mêmes résultats. Morte le 25.

Ouverture du cadavre. — Au moment où le scalpel a pénétré dans la cavité droite du thorax, il s'en est échappé un gaz inodore; cette cavité était à moitié remplie d'un liquide trouble, jaunâtre, légèrement odorant, dans

ACEPHALOCYSTES.

lequel nageait une poche à parois molles , d'un blanc laiteux. , demi-transparente, du volume d'une grosse noix, qu'on ne tarde pas à reconnaître pour une acéphalocyste rompue. En insulBant la trachée-artère, on fait bouillonner le liquide, ce qui suppose une communication entre les bronches et la cavité pleurale. En effet, sur la face externe du lobe inférieur du poumon, près de la scissure qui le sépare du lobe supérieur, existe une ouverture arrondie, à bords relevés, dans laquelle on peut facilement introduire l'extrémité de l'index, et qui conduit dans une poche creusée dans l'épaisseur du poumon , tout près de sa surface externe , qui n'a guères que deux lignes d'épaisseur : cette cavité dont la capacité se trouve assez bien en rapport avec l'acéphalocyste, est tapissée par une membrane mince, lisse, intimement adhérente au tissu pulmonaire ; deux divisions bronchiques assez volumineuses viennent s'ouvrir dans la poche indiquée. La membrane muqueuse est rouge et épaisse , le tissu pulmonaire est sain ; au voisinage de l'ouverture est vme bride arrondie, très-résistante , de la grosseur d'une plume à écrire , étendue de la plèvre costale à la plèvre pulmonaire.

Dans l'abdomen , rien de remarquable , si ce n'est un emphysème sousmuqueux de la grosse extrémité de l'estomac. ( Clinique des Hôpitaux , Journal analj-t., n" 5 , pag. 204. )

Ainsi l'acéphalocyste existait dans le poumon, sans avoir donné signe de sa présence. Tout à coup , à la suite d'une violente colère , le kyste se rompt j aussitôt se déclarent tous les signes d'une inflammation aiguë de la plèvre, avec suffocation, angoisses insolites : la toux fréquente, la résonnance amphorique observées le neuvième jour de l'entrée de la malade prouvent manifestement que la poche s'était ouverte en même temps dans les bronches et dans la cavité de la plèvre. Pour se rendre compte de cette double communication , de la rupture subite dans la cavité de la plèvre, il faut admettre qu'ici, comme dans les cas que j'ai signalés chez les animaux , le kyste s'est préalablement ouvert dans les divisions bronchiques , que l'air arrivant dans la poche acéphalocyste est devenu une cause d'irritation, et que la couche mince de tissu pulmonaire qui séparait le kyste de la plèvre étant devenu fragile ainsi que cette plèvre, les changemens dans la respiration et dans la circulation qui ont eu lieu dans la colère ont suffi pour amener la rupture de cette couche mince et de la plèvre correspondante.

Je n'attache pas une aussi grande importance que le rédacteur de l'observation à l'emphysème sous-muqueux de l'estomac; il me paraît résulter d'un commencement d'altération cadavérique ; peut-être atteste-t-il la part que la muqueuse de l'estomac avait prise à la lésion thoracique. Les vomissemens sympathiques, dans le principe, ont pu devenir k leur tour la source d'une irritation locale, laquelle s'est manifestée après la mort par un développement de gaz précoce.

Il serait curieux de voir une acéphalocyste pulmonaire ouverte dans la cavité de la plèvre sans communication avec les v.oies aériennes ; il est probable que la présence du liquide et de l'acéphalocyste seraient la source d'une pleurésie intense , de la même manière que nous avons vu la péritonite se déclarer dans la rupture des kystes acéphalocystes du foie. L'origine des Lydroplévres par rupture des hydatides pulmonaires est donc aussi peu fondée que celle des hydropéritoines par la même cause.

Proposition vi. — Les kystes acéphalocystes du poumon peuvent devenir une caverne pulmonaire.

J'ai vu un grand nombre de cas semblables chez les ruminans; chez les uns, le kyste venait de se rompre, et la poche, communiquant avec les bronches par une ouverture très-étroite , était remplie d'une membrane acéphalocyste plissée sur elle-même; plus tard, cette vessie avait été évacuée , une muqueuse s'était organisée, et la cavité présentait tous les caractères d'une caverne pulmonaire. Dans l'observation qui précède , supposons que le kyste , au lieu de s'ouvrir dans laTTavité de la plèvre , se fût ouvert dans les bronches seulement, nous aurions eu une caverne pulmonaire.

Proposition vu.— -Les acéphalocystes pulmonaires peuvent se faire jour à travers le diaphragme et s'ouvrir du côté de l'ombilic , de la même manière que nous avons vu les acéphalocystes hépatiques s'ouvrir dans le poumon.

Observation iv. — J'ai vu en 1811, à i'Hôtel-Dieu , une femme qui entra dans les salles de M. Dupuytren pour une tumeur inflammatoire à l'ombilic. On se contente d'abord d'appliquer des cataplasmes émolliens ; mais bientôt la fluctuation est manifeste; la peau menace de s'ouvrir; alors une incision pratiquée avec précaution donne issue à une grande quantité de pus et à quelques acéphalocystes. Cette femme ne tarda pas à succomber. A l'ouverture, nous trouvâmes une large communication établie entre l'ouverture ombilicale et une caverne pulmonaire , par une espèce de canal formé à travers le diaphragme, entre le foie et les paiois abdominales. La cavité du poumon contenait encore une grande quantité d'acéphalocystes. Nous ne remarquâmes aucune communication entre la poche pulmonaire et les voies aériennes. Il était évident que c'était dans l'épaisseur du poumon que s'était formé le kyste acéphalocyste. Je ne me rappelle pas si la malade avait présenté quelques symptômes du côté des organes de la respiration. L'auscultation aurait pu être d'un grand secours api-ès l'ouverture du kyste au-dehors.

Dans tous les cas de mort à la suite de l'ouverture des poches acéphalocystes , l'épuisement rapide m'a paru provenir moins de l'abondance que de la mauvaise qualité de la suppuration , et cette mauvaise qualité elle-même résulter de la pénétration de l'air. Par quel moy en s'opposer à cette pénétration ? Je n'en vois pas d'autre que l'introduction d'un liquide non irritant qui

( '1 ) ACEPHALOCYSTES/

remplira la poche, et dont on permettra la sortie graduelle en plaçant sur la plaie un obturateur perméable , moyen qui a été employé avec un grand succès par M. Récamier , même dans l'empyème. La distension légère, ou , si l'on veut, l'irritation légère causée par l'injecUon déterminera peu à peu le retrait de la poche et sa prompte cicatrisation.

Espèce quatrième. — Acéphalocystes des ovaires. — La texture des ovaires se prête bien plus que celle de tous les autres organes à la formation des kystes. C'est là qu'on a découvert , la première fois , ces kystes séreux qu'on a appelés du nom vague d'hydatides ; les vésicules ou ovules que ces organes présentent dans l'état naturel n'attendent, pour ainsi dire, qu'une cause d'irritation pour se convertir en kystes de diverse nature , lesquels sont susceptibles d'acquérir un développement presque indéfini.

Proposition ire. — Ji existe plusieurs espèces d'hydropisies enkystées des ovaires qui sont souvent confondues avec les kystes acéphalocystes .

J'ai établi ailleurs plusieurs espèces principales de kystes ou d'hydropisies enkystées des ovaires. Dans la première variété, c'est une poche unique, pleine d'un liquide qui peut présenter divers caractères : il semble alors qu'une seule vésicule ait par son développement effacé le reste de l'organe, qu'on rencontre atrophié , plus ou moins confondu avec des épaississemens cartilagineux , osseux , sur l'un des points de la circonférence du kyste.

Dans la deuxième , il n'y a qu'une poche , mais de sa face interne s'élèvent des espèces de mamelons plus ou moins considérables , transparens , formés par une matière filante comme du blanc d'œuf, contenue dans des cellules irrégulières : ce ne sont pas là des acéphalocystes , bien que souvent ils aient été pris pour tels.

Dans la troisième espèce , l'ovaire est divisé en une multitude de loges ou cellules remplies par une matière de qualités variables : tantôt c'est un liquide filant, limpide; tantôt c'est de la sérosité; dans d'autres cas, lorsque les parois ont éprouvé une inflammation plus ou moins vive , c'est un liquide purulent , brunâtre. Quelquefois l'une de ces poches l'emporte pour le volume sur toutes les autres et coustitue la moitié , les deux tiers ou les trois quarts de la tumeur; d'autres fois, les kystes sont à peu près de même dimension. J'ai rencontré chez la femme affectée d'acéphalocystes du foie, dont le kyste s'ouvrit dans l'estomac , l'ovaire transformé en une volumineuse tumeur multiloculaire, dont les loges étaient remplies par une matière crétacée.

Dans la quatrième espèce sont les kystes qui contiennent des poils et une matière athéromateuse.

Dans une cinquième sont les kystes ovariques qui contiennent les débris d'un fœtus.

Enfin dans la sixième sont les kystes acéphalocystes que j'ai eu occasion d'observer un assez grand nombre de fois. Ces kystes acéphalocystes acquièrent rarement un aussi grand volume que les autres espèces de kystes dont je viens de parler.

Proposition ii. — Les kystes acéphalocystes des ovaires se développent dans le bassin, gênent l'excrétion des matières fécales, surtout celle des urines.leur saillie à travers le vagin et le rectum permet de les reconnaître à une époque peu avancée , et plus tard une correspondance de fluctuation entre la portion de tumeur qui fait saillie à l'hypogastre et celle qui proé mine dans le vagin, rend le diagnostic à peu près certain. Enfin la mort peut survenir par le seul fait d'un travail de suppuration qui a lieu dans l'intérieur de la poche.

Cette proposition trouvera sa preuve dans l'observation suivante , qui donnera en même temps une idée exacte de la marché de cette maladie.

Observation ire.M. Barret a présenté à la Société anatomique deux kystes acéphalocystes, l'un trouvé dans le bassin, l'autre à la face interne de la rate d'une malade dont voici l'histoire abrégée.

La femme Boulanger, âgée de trente ans, entre au mois d'août 1827 à l'hôpital de la Pitié pour une péritonite chronique , et sort guérie peu de temps après.

Quelques mois se passent sans qu'elle éprouve aucun symptôme de maladie. Suppression des règles pendant les mois de décembre 1827 et janvier 1828; apparition à l'hypogastre d'une tumeur dure , indolente : la malade se croit enceinte.

Dans le mois de février , la tumeur devient douloureuse ; vomissemens , apparition des règles , qui soulagent momentanément ; les douleurs reparaissent avec plus d'intensité , la malade entre à l'Hôtel-Dieu. Son état ne s'améliorant nullement , elle demande à sortir et se fait transporter à la Pitié.

Soumise à l'observation le 22 mars 1828 , elle présente à l'hypogastre «ne tumeur qui s'élevait de trois pouces environ au-dessus de la symphyse ; cette tumeur sphéroïdalc, fluctuante, offrait tous les signes de la présence d'un liquide: elle était douloureuse , extrêmement sensible à la pression. Les urines et les selles sont rendues avec difficulté d'abord; bientôt l'émission des urines devient impossible. On est obligé de sonder la malade plusieurs fois le jour.

Déjà le 30 mars, la tumeur avait gagné l'ombilic, les douleurs hypogastriques étaient vives et lancinantes. Trente sangsues à l'hypogastre ; cataplasmes , bains de siège.

Le 9 avril, la religieuse de la salle, qui sondait la malade habituellement, ne put parvenir jusque dans la vessie. La sonde , en effet, était arrêtée à quelques lignes du méat urinaire , et ce ne fut qu'en changeant la direction de l'instrument qu'on put terminer le cathétérisme. Le doigt introduit dans le vagin rencontre un obstacle, et les douleurs qu'on détermine en voulant le

ACÉPHALOCYSTES.

franchir obligent de s'arrêter. La malade n'était pas allée à la selle depuis plnsicurs jours ; on put croire que le rectum , soulevé par les matières fécales accumulées, rendait raison de cet obstacle. Un bain de siège et plusieurs demi-lavemens amenèrent une évacuation abondante. Alors , touchant de nouveau la malade , on eut la conviction que les matières fécales n'étaient pour rien dans la difficulté éprouvée ; on vit que le vagin était refoulé contre l'arcade du pubis ; on franchit l'obstacle, non sans efforts et sans douleur, et on arriva à l'orifice utérin, qui était parfaitement sain. Alors laissant le doigt dans le vagin, et portant l'index de l'autre main dans le rectum, on vit que ces deux organes étaient séparés par une tumeur dure , qui se laissait comprimer avec difficulté, et qui revenait à l'instant sur elle-même. A cette époque, la tumeur, toujpurs extrêmement douloureuse , se prolongeait jusqu'aux fausses côtes gauches.

Les jours suivans , les extrémités inférieures s'infiltrent, et la malade succombe le 16 avril , au milieu de très-vives douleurs.

A l'ouverture, ou trouve dans l'abdomen une tumeur énorme, développée entre le vagin et l'utérus , qui étaient en avant, et le rectum qui était en arrière. La vessie était très-vaste et refoulée au-dessous du petit bassin.

Cette tumeur avait au moins le volume de la tête d'un adulte; elle était ovoïde , sa base dirigée en haut et son sommet en bas. Elle remplissait le petit bassin et s'élevait dans l'abdomen jusqu'à un pouce et demi au-dessus de l'ombilic. L'utérus qui avait doublé de longueur et d'épaisseur, adhérait intimensent à la partie antérieure de la tumeur. Le rectum et le vagin adhéraient également par des liens filamenteux.

Des angles supérieurs de l'utérus partai^it les trompes utérines; étroites dans leur moitié interne , elles augmentaient progressivement à leur moitié externe, de manière à former un c'Sne dont la base contournée en spirale et évasée s'appliquait, en y adhérant fortement , sur le kyste, lequel présentait une bosselure à l'endroit de cette insertion. En comprimant la trompe du pavillon vers l'utérus, on voyait suinter une matière purulente par l'orifice utérin de cette trompe. J'ai cherché à rompre l'adhérence qui unissait la trompe au kyste ; j'y suis parvenu en partie ; mais en voulant la détruire complètement, la poche principale a été ouverte , du pus s'est écoulé, en sorte quïl m'a paru évident qu'il y avait communication entre la cavité du kyste et la cavité de la trompe, et que l'étroitesse de la moitié utérine de la trompe s'opposait seule au passage du pus dans la cavité de l'utérus. Toujours est-il que si cette communication n'existait pas , elle était imminente : et ce fait peut servir à expliquer comment des hydropisies de l'ovaire ont pu se vidier dans la cavité de l'utérus. L'adhérence avec le vagin, l'utérus et le rectum, peut également faire pressentir comment le liquide peut se faire jour par quelqu'une de ces voies. Les petites bosselures sur lesquelles s'appliquait la trompe étaient formées par des cellules incomplètes , communiquant avec la cavité principale. Le kyste ouvert a donné issue à une quantité énorme de pus , et avec le pus à des globes acéphalocystes innombrables , dont les plus considérables dépassaient le volume du poing , et dont les plus petits égalaient celui d'un grain de raisin. L'acéphaloeyste mète était brunâtre dans quelques points , extrêmement épaisse. Elle offrait dans un espace grand comme un écu de six livres un épaississement considérable formé par des vésicules innombrables, mais très-petites , suruiontées par des vésicules grosses comme un grain de raisin , saillantes dans l'intérieur de la tumeur et prêtes à se détacher, en sorte que ce cas nous explique parfaitement la génération des acéphalocystes. ( Voyez les généralités. )

La rate présentait un kyste de même nature du volume de la tête d'un fœtus. Ce kyste était également rempli de pus, ses parois fibreuses pénétrées çà et là de plaques calcaires; la rate, aplatie, était appliquée comme moulée sur ses parois; plusieurs points avaient été le siège d'un travail d'ulcération, qui aurait infaillibleoient amené une perforation spontanée si la malade eût vécu. Nous devons faire remarquer combien ont été violentes les douleurs éprouvées par la malade ; elle a succombé autant par l'effet de leur violence que par l'abondante suppuration des parois. La rapidité du développement du kyste , les ulcérations commençantes des parois tant du kyste splénique que du kyste ovariaue , prouvent bien manifestement par quel mécanisme s'opère la rupture des kystes de ce genre.

Proposition m. — L'art doit-il venir, parla ponction, au secours des femmes ajfcclé-es de kjste acéphalocjste des ovaires ?

Les praticiens qui ont proposé et qui ont même pratiqué l'extirpation des ovaires affectés d'hydropisic enkystée doivent appliquer la même opération aux kystes acéphalocystes ; mais la saine chirurgie repousse de semblables opérations, qui supposent autant d'audace que d'ignorance. Les adhérences intimes que nous venons de voir exister entre l'utérus et le vagin , adhérences qui pouvaient être aussi intimes avec le rectum ou avec le vessie','sont les moindres obstacles, je ne dis pas à la possibilité, car tout est possible Bn chirurgie , mais à la légitimité de cette opération.

Un hasard iieureut, une heureuse méprjse viennent, à mon avis . d'ouvrir une nouvelle voie au traitement des kystes des ovaires. Voici le fait qui m'a été communiqué par M. Roux , et que je trouve consigné avec beaucoup d'exactitude dans la Clinique des Hôpitaux ( tom. 2 , n" 46).

Madame B. , âgée de treute-huit ans , lymphatique, eut, il y a huit ans , un accouchement long et pénible. L'accoucheur reconnut la cause de ces difficultés dans une tumeur existant dans le bassin, au cOté gauche <'u vagin, et ne dissimula pas à la malade l'obstacle qu'elle pourrait apporter à un accouchement ultérieur. Cette tumeur s'acnrut , mais sans déterminer aucune espèce d'accident

(72) ACEPHALOCYSTES.

pendant l'espace de cinq ans. Il y a trois ans que madame B. commença à éprouver quelques embarras dans l'émission des urines et des matières fécales. Depuis quatre mois celle des urines était devenue impossible. Le mari de la malade V avait appris à la sonder , et vidait la vessie par le cathétérisme trois ou quatre fois par vingt-quatre heures. La malade entra à l'hôpital de la Charité. Le toucher fit reconnaître au côté gauche du vagin une tumeur dure, s'étendant de la marge du bassin à la grande lèvre. Le vagin était déjeté du côté droit, et paraissait immobile. La malade éprouvait un sentiment de pesanteur, de distension douloureuse dans le bassin , un engourdissement du membre pelvien gauche.

Quelle était la nature de cette tumeur? Sa dureté pouvait faire présumer qu'elle était osseuse. Quelle que fût sa nature, le voisinage delà vessie, du rectum , et surtout celui des vaisseaux hypogastriques rendaient toute tentative d'extirpation extrêmement chanceuse. M. Roux , s'abandonnant aux inspirations du moment, forma le projet de mettre à découvert la partie vaginale de cette tumeur par une incision en T, dont une branche diviseraitlongitudinalementle vagin , depuis son insertion à l'utérus jusqu'à son orifice inférieur, et l'autre, perpendiculaire , diviserait la face interne de la grande lèvre suivant sa longueur.

A peine l'instrument conduit sur la face palmaire de l'index gauche a-t-il entamé la poche , qu'il s'écoule une grande quantité de liquide diaphane , de couleur citrine. Le doigt , introduit dans l'ouverture , pénètre dans une vaste poche aux parois de laquelle paraissent adhérer des flocons membraneux. On extrait avec une pince à pansement quelques lambeaux de membrane d'un blanc perlé, de consistance gélatineuse : une pince à polypes, qui lui est substituée, amène audehors , sans la morceler , une membrane d'un grand volume , d'un blanc nacré, épaisse, tremblotante , se roulant sur elle-même, qu'on reconnut être une grosse acéphalocyste.

La grande cavité est remplie de bourdonnets de charpie dont plusieurs sont liés par le milieu. Aucune douleur. Trois jours après, hémorrhagie considérable qui va jusqu'à la syncope, et qu'on attribue à l'introduction maladroite de la canule à injection. Le sixième et le septième jour , on finit d'enlever les bourdonnets de cliarpie. La suppuration diinin ic chaque jour, et la guérison complète ne tarde pas à s'opérer.

On voit que , dans ce cas , la tum~eur occupait la partie latérale gauche du vagin, qu'elle refoulait à droite, tandis que dans celui cité précédemment la tumeur était située entre le vagin elle rectum. Cette différence de situation me paraît tenir à des dispositions mécaniques, et non point à une différence de siège primitif. Il est possible que, dans ce dernier cas, l'utérus , chargé du produit de la conception, ait refoulé en avant et à gauche la tumeur, tandis que dans le premier, le kyste ovarique se sera porté primitivement entre la vessie et le rectum , aura contracté des adhérences, et y aura acquis son développement. Je ne nie pas que les acéphalocystes ne puissent se former dans le tissu cellulaire du bassin , dans l'épaisseur des ligamens larges ; mais de toutes les explications nous devons admettre celle qui est la plus naturelle.

L'observation qu'on vient de lire ne doit pas être perdue pour la science. Les kystes acéphalocystes des ovaires doivent donc fixer l'attention des chirurgiens, car les moyens médicaux sont tout-à fait nuls. Si doue une tumeur, développée dans le bassin , refoulait les parois antérieure ou postérieure da vagin, si par sa présence elle occasionait des accidens du côté de la mixtion et de la défécation, s'il y avait des probabilités pour l'existence d'un kyste hydatique ou séreux, il me semble qu'on pourrait , qu'on devrait tenter une ponction exploratrice avec un trois-quarts très-délié , et on agrandirait l'ouverture . si la sortie d'un liquide transparent dénotait l'existence d'un kyste.

Je suis persuadé qu'il, doit quelquefois suffn-e d'une ponction dans le kyste acéphalocyste pour obtenir la guérison , et c'est en cela que les kystes acéphalocystes diffèrent essentiellement des kystes séreux. Dans ces derniers , le liquide se reproduit lorsqu'il a été évacué ; dans les premiers , l'acéphaloeyste étant morte, le liquide ne se reproduit plus , le kyste se resserre et se convertit en un petit noyau fibreux.

ESPÈCE CINQUIÈME. — Acéplialocj stes utérines.

PnoposiTiON. — // est douteux s'il existe des acéphalocystes utérines distinctes des hjydatides placentaires. Les hydatides placentaires semblent tenir le milieu entre les kystes séreux et les acéplialocystes .

Devons-nous considérer comme des acéphalocystes, c'est-à-dire des individus doués d'une vie propre, mais sans bouche ni suçoirs, les hydatides placentaires, c'est-à-dire cette transformation singulière par laquelle le placenta est converti en une multitude infinie de kystes séreux ou grappes vésiculaires ?

Avant de répondre à cette question décrivons succinctement l'état du placenta hydatique : Une femme éprouve tous les symptômes de la grossesse , qu'interrompent ordinairement quelques pertes ou simplement l'apparence d'un peu de sang à des intervalles plus ou moins réguliers. A une époque plus ou moins avancée, elle rend, au milieu de douleurs rénales très-vives, de pertes considérables , d'accidens nerveux extraordinaires , une masse plus ou moins considérable de vésicules qui s'échappent en une fois ou en plusieurs fois , avec ou sans traces de fœtus. On dit alors que la malade est accouchée d'une mole hydatique, qu'elle avait une hydropisie hydatique ou vésiculeusc, hydrometra hydatica, vesicularis. J'ai eu occasion d'observer dans ma pratique particulière deux cas de ce genre. Dans un premier cas , la femme était arrivée au septième mois de sa grossesse, la masse était énorme, la. totalité du placenta était convertie en vésicules. Dans le second, la grossesse était moins avancée , les vésicules n'occupaient qu'une partie de la masse placentaire.

ACÉPHALOCYSTES.

ACÉPHALOCYSTES.

Dans toules c'étaient des vésicules de volume variable , depuis celui d'un grain de mil jusqu'à celui d'un grain de raisin , d'une petite noix , ovoïdes , appendues à des pédicules très-déliés , plus ou moins longs , assez régulièrement distribuées tout autour d'un pédicule commun , lequel venait se rendre à un pédicule plus considérable à la manière des grappes de raisin , d'où vient le nom de mole en grappes qui leur a été donné par quelques auteurs.

Ces vésicules sont constituées par une poche excessivement mince , transparente , assez consistante , sur laquelle je ne n'ai vu se ramifier aucun vaisseau , et par un liquide d'une limpidité parfaite que ne coagulent ni le feu , ni l'alcool, ce qui le rapproche du liquide acéphalocyste.

D'après cela, n'est-il pas manifeste qu'il y a entre les acéphalocystes et les kystes placentaires celte différence immense, que les premières jouissent d'une vie individuelle, indépendante, et que les seconds reçoivent leur vie par le pédicule qui les soutient , en sorte que , semblables aux kystes séreux qui adhèrent de tous côtés par leur face externe , ils ne jouissent que d'une vie empruntée ; rompez leurs pédicules , ces kystes placentaires auront beau rester dans les mêmes conditions extérieures , ils deviennent des corps morts , à la manière des kystes séreux, dont les liens avec les parties environnantes ont été détruits. Je ne vois aucun inconvénient à considérer les productions organiques de nouvelle formation , les kystes de diverse nature, corps fibreux, polypes, comme des individus, des espèces de parasites, entés pour ainsi dire sur le corps d'autres individus , dont ils reçoivent les matériaux de leur vie, à la manière d'un grand nombre d'animaux inférieurs , vivant dans l'eau , qui sont tous supportés par la même tige. Sous ce point de vue je ne serais donc pas éloigné de rapprocher les kystes placentaires des acéphalocystes , avec Bremser , qui , après les avoir considérés comme des vers particuliers, les range cependant parmi les pseudo-helminthes , avec M. H. Cloquet qui en fait une espèce , accphalocystis racemosa. Mais on conçoit que , d'après ma manière devoir, c'est un simple rapprochement et non point une identité

: parfaite, et les kystes placentaires établissent pour ainsi dire le passage entre les kystes entozoaires et les kystes séreux et autres.

Quant au mode de développement de ces kystes, il ne diffère nullement de celui des autres kystes : je ne les regarderai donc pas comme formés par la dilatation des vaisseaux; et je m'étonne que Bremser ait cru réfuter cette opinion en remplissant de mercure les vésicules, et en prouvant que ce métal ne passe pas dans les pédicules ; je ne m'étonne pas moins que M. H. Cloquet ait également cru la repousser en disant que les vésicules étaient alternes , et qu'on ne concevait pas comment, avec l'hypotlièse de la dilatation des vaisseaux lymphati(^ues , cette disposition alterne aurait lieu. Car , d'une part , les partisans de la dilatation des vaisseau.^ lymphatiques , Ruysoh , Bidloo , admettaient que ces vaisseaux variqueux s'oblitéraient dans l'intervalle des varices : d'une autre part, les vésicules ne sont point alternes , mais se développent irrégulièrement entre des pédicules ; et si d'ailleurs l'on examine sous l'eau les rudimcns placentaires, ainsi que l'ont fait Albinus et M. Desormeaux, on voit qu'ils consistent en des espèces de pinceaux vasculaires appendus irrégulièrement autour des vaisseaux. Eh bien , ce sont ces pinceaux vasculaires qui , par l'effet d'une perversion dans l'acte nutritif, se convertissent en kystes séreux , par un mécanisme analogue à celui qui préside à la formation des kystes des autres parties du corps. Je sais bien que ce n'est pas là une explication, mais uu simple rapprochement; mais, en médecine comme en tout, les explications ne sont que des rapports logiques bien établis.

Faut-il rapporter aux kystes placentaires toutes les observations d'hydatides utérines mentionnées par Percy ? certainement la plupart présentent les mêmes caractères que ceux que je viens d'assigner aux hj'datides placentaires. Elles ont pour sujets des femmes qui , après avoir éprouvé tous les symptômes d'une grossesse, ont rendu spontauément , ou à l'aide d'injections irritantes, avec l'oxycrat et le sel , des bulles aqueuses, des hjnlatidcs qui s'agitèrent un instant dans la main de M. Percy. Il est évident que celte agitation n'es* autre chose que le tremblotement physique qui persiste quelques instans dans un liquide cohibé par une membrane élastique. A ce titre , toute drscussion

I devrait être terminée relativement à la vitalité des acéphalocystes; car ces

, vésicules , les grosses surtout , sont dans un état d'oscillation perpétuel dans la main qui les supporte ; la seule secousse que produit le battement des artères suffit pour perpétuer l'agitation ou tremblotement.

Il est possible que de véritables acéphalocj'stes se développent dans l'utérus

^ 1 comme dans le foie , la rate et les autres parties du corps. Or , ici comme partout ailleurs , elles peuvent se développer indépendamment de la conception, tandis que les hydatides placentaires accompagnées de fœtus se sont toujours produites dans les conditions de la maternité ; c'est ainsi que le célèbre chirurgien que je viens de citer, en montrant que la formation d'hydatides

' utérines pouvait se concilier avec la virginité , sauva l'honneur d'une fem.me injustement soupçonnée.

^ L issue des acéphalocystes , voilà le seul signe pathognomonique des acéphalo.

^ cystes utérines. Les injections acétiques ou salées, préconisées par Percy,

^ ! paraissent agir comme corps irritant plutôt que par une propriété spécifique.

^1 Espèce sixième. — Acéphalocystes du corps thyroïde. — Les kystes acéphalocystes du corps thyroïde constituent une espèce de goitre que je ne trouve pas

■ mentionnée dans les auteurs même les plus récens.

1^ ^ Que les kystes séreux du corps thyroïde aient été souvent pris pour des hyda- ^ tides ou acéphalocystes , la chose ne saurait être contestée; mais il est certain que, dans un grand nombre de cas , on avait affaire à un kyste acéphalocyste. ' Tel me paraît être le cas rapporté par De Haen ( Ratio Med. , tom. 7,

DiCT. DE MkDECIKE et DE ClIIRUKGIE PKATIQTJES.

pag. 131 ); tel est le cas rapporté par Bremser, qui a vu plusieurs hydatides contenues dans une tumeur située au-dessus du sternum , et extirpée par M. Kern.

Bidloo raconte (pag. 14 de Hydatidihus) qu'il fut appelé pour une tumeur étendue depuis l'oreille droite jusqu'à la partie supérieure de l'épaule; il l'ouvre , et aussitôt jaillit une quantité énorme de liquide et trente-six hydatides au moins. Le malade guérit parfaitement. A cette occasion, Bidloo parle d'un charlatan (medicaster impostor, lucripeta) qui faisait accroire à un grand nombre de personnes qu'une demoiselle pondait des œufs par la région antérieure du cou , et Bidloo eut beaucoup de peine à décréditer cette fable, tant les hommes sont amis du merveilleux.

J'ai été consulté , il y a quatre ans environ, par une dame qui portait depuis cinq ans une tumeur dans l'épaisseur du corps thyroïde : dans le principe, je crus à un goitre ordinaire ; l'hydriodate de potasse à l'extérieur et à l'intérieur fut sans suites ; cette dame est venue à Paris il y a quelques mois : j'ai reconnu une fluctuation manifeste , l'existence d'un kyste très-volumineux dans l'épaisseur du corps thyroïde. M. Dupuytren, appelé en consultation , a partagé la même opinion. J'ai vu à Montpellier, en déceml)re 1813, une malade à qui M. Delpech avait pratiqué l'ouverture d'un kyste énorme du corps thyroïde; je sais qu'il sortit un liquide limpide ; je ne demandai pas s'il sortit une acéphalocyste. La malade guérit parfaitement. Mais le cas le plus remarquable et le moins équivoque est sans contredit celui rapporté par Lieutaud , que je suis étonné de ne voir mentionné nulle part. Le kyste s'ouvrit dans la trachée , et les accidens de suffocation qui se déclarèrent étaient produits par des membranes acéphalocystes. On me pardonnera de rapporter ici l'observation tout entière.

Une jeune fille , âgée de dix-huit ans , se trouva par hasard dans une chambre où le tonnerre tomba avec fracas. La frayeur supprima à l'instant l'évacuation mensiruelle qui avait lieu. De là des incommodités variées , qui se dissipèrent par le retour des règles. Quelques mois après, elle s'aperçut d'une tumeur placée à la région antérieure et inférieure du cou. Cette tumeur augmente peu à peu pendant dix ans , au bout desquels elle devient si considérable , ou plutôt cause des accidens de suffocation si graves , que la malade se décide à venir chercher du secours à l'hôpital de Versailles, dont Lieutaud était alors médecin. La situation de la tumeur ne lui permit pas de douter que la glande thyroïde n'en fût le siège. Cette glande était très-saillante, mais peu douloureuse ; la respiration était extrêmement gênée ; la malade ne pouvait respirer qu'en portant la tête fort en avant , et n'osait , depuis quelques jours , se coucher horizontalement , de peur d'être suffoquée. Il était évident que cette dyspnée extrême n'était pas uniquement du fait de la tumeur extérieure. On soupçonna un vice quelconque dans l'intérieur des voies aériennes , et l'on eut bientôt la triste occasion de s'en assurer; car, le sixième jour de son entrée, la malade mourut en causant avec sa compagne.

Lieutaud trouva le corps thyroïde d'un volume très-considérable, et ayant enlevé en même temps ce corps , le larynx et la trachée-artère , il commença son examen par la trachée-artère qu'il ouvrit dans toute sa longueur , et il trouva au-dessous du larynx un corps membraneux, blanchâtre, très-irrégulier , faisant cinq ou six lignes de saillie , flottant et tenant par une base assez large à la face interne de la trachée , laquelle était perforée pour le recevoir.

Restait à découvrir l'origine de cette tumeur. Lieutaud incise le corps thyroïde avec beaucoup de précaution ; mais à peine l'a-t-il entamé, qu'il jaillit par l'ouverture un flot de liquide parfaitement transparent et insipide; la poche qui le contenait étant ouverte , il vit que celte poche , d'un volume assez considérable pour admettre une orange , renfermait un grand nombre de vessies, véritables hydatides remplies d'eau ( évidemment des acéphalocystes), n'ayant que de très-légères adhérences (il est évident qu'il n'y en avait pas du fout) ; lorsqu'on en détachait une , il en roulait à l'instant plusieurs sur la table, et bientôt il ne resta dans le grand sac que celles qui étaient ouvertes. Ayant ainsi vidé la poche, Lieutaud reconnut aisément qu'elle communiquait avec la cavité de la trachée par une ouverture exactement circulaire , de cinq lignes de diamètre; c'était par cette ouverture que s'étaient engagées plusieurs hydatides vides qui constituaient le corps mollasse et flottant dont nous avons parlé. La suffocation a été le résultat, soit de l'ouverture des acéphalocystes et de l'épanchemeut du liquide dans la trachée, soit de l'espèce de bouchon qu'aura formé la tumeur indiquée et qui se sera engagé dans la glotte.

Le corps thyroïde Jui-même était parfaitement sain dans son tissu, mais la compression à laquelle il avait été soumis l'avait fait se mouler sur la poche. Cette observation , extrêmement curieuse (iï/it. acad. des scienc. , pag. 71 , 1754) , prouve 1° que des tumeurs non pulsatiles peuvent user les cartilages à la manière des anévrismes; 2° elle prouve combien l'art aurait pu être utile à la malade.

C'est bien dans des cas de ce genre qu'une ponction exploratrice devrait être conseillée ; la canule du petit trois-quarts serait cannelée , et servirait de conducteur au bistouri à l'aide duquel on pratiquerait une incision convenable. Je ne crois pas en effet qu'on puisse distinguer à pj-iori dans un grand nombrede cas, et d'une manière positive , si l'on a affaire à une hypertrophie du corps thyroïde , à une transformation enkystée d'un grand nombre de grains glanduleux, ou bien à un kyste séreux, à un kyste acéphalocyste. Le sentiment de fluctuation est souvent illusoire. La transparence de la tumeur est un signe positif, comme dans l'hydrocèle ; mais le défaut de transparence ne prouve -rien, vu l'épaisseur des parois du kyste qu'augmente souvent encore le corps thyroïde lui-même , moulé sur la partie antérieure de la tumeur.

Espèce septième. — Acéphalocystes de l'amygdale. — M. Robert, membre de

ACÉPHALOCYSTES.

ACÉPHALOCYSTES.

la Société anatomique , a présenté à cette société un corps membraneux blanCj opaque, arrondi en poche, qui venait d'être extrait de l'amygdale. Voicilefait en substance. Un homme éprouvait une grande gêne dans la déglutition, l'ar» ticulation des sons et même la respiration, causée par une tumeur développée dans l'épaisseur de l'amygdale gauche. Cette tumeur n'avait acquis que peu à peu le volume qu'elle présentait au moment de l'observation. On crut à l'existence d'un abcès chronique ; une large incision est pratiquée; aussitôt avec un flot de liquide transparent s'échappe une membrane blanche , élastique , arrondie en poche, qui présentait tous les caractères d'une acéplialocyste solitaire. Cet individu succomba bientôt aux suites de cette opération. Sa mort fut occasionée , dit-on , par une gastro-entérite. A l'ouverture , on trouva une vaste poche creusée au niveau de l'amygdale qui avait disparu. Il existait dans l'abdomen une tumeur absolument semblable.

Les opérations pratiquées à la région hyoïdienne supérieure, lorsqu'elles intéressent des parties profondément situées, sont très-souvent funestes, soit par l'inflammation du tissu cellulaire qui entoure le pharynx et le larynx, soit par l'extension de l'inflammation à ces organes eux-mêmes.

Espèce nviiii-nt,. -—Acéphalocystes du cerveau. — Je ne range nullement , parmi les acéphalocystes , les kystes séreux qu'on rencontre si fréquemment dans les plexus choroïdes de l'homme. Les hydatides qui déterminent le tournis chez les ruminans ne sont nullement des acéphalocystes , mais bien des hydatides polycépkales. J'ai eu occasion de les étudier plusieurs fois. Chose remarquable! elles se produisent chez ces animaux dans les saisons froides et humides , favorables au développement de la douve du foie et des cysticerques celluleux. Leurs effets sur les os du crâne sont prodigieux, ils les amincissent et finissent par les perforer. Dans certains pays , les habitans des campagnes , avertis par l'amincissement des os qui cèdent comme une lame de parchemin, incisent les tégumens , ouvrent le crâne, enlèvent l'hydatide et guérissent quelquefois. J'ai observé le cysticerque celluleux dans le cerveau et la moelle épinière de l'homme, mais je n'ai pas eu l'occasion d'observer l'acéphalocyste. Morrach, cité par Bremser (pag. 305) , rapporte qu'une fille de seize ans avait toutes les semaines deux accès de syncopes très-violens à la fois; elle perdit l'ouïe, la vue et l'odorat; elle devint ensuite paralytique de tout le côté gauche; huit mois après, à compter de la première syncope, elle mourut d'une attaque d'apoplexie. A l'ouverture , on trouva dans l'hémisphère droit du «erveau , une hydatide de la longueur de trois pouces et de la largeur de deux. Était-ce une acéphalocyste ? M. le docteur Danse m'a assuré avoir vu, dans les salles de M. Récamier, un épileptique dans le cerveau duquel on trouva une acéphalocyste. Il n'a pas remarqué de kyste tout autour; mais il est évident que sa ténuité l'aura dérobé à l'observation de M. Danse , qui n'avait pas encore fixé son attention sur ce genre de production. Je pourrais rappeler ici les observations de Morgagni , qui dit avoir rencontré bien souvent des hydatides dans le cerveau, la moelle épinière et leurs membranes; mais je n'ai trouvé dans la description que les caractères des kystes séreux.

Du reste, les malades éprouvent tous les symptômes d'une compression lente , mais toujours croissante du cerveau , et finissent presque toujours au milieu de convulsions épileptiformes , ou avec les symptômes d'un ramollissement blanc ou rouge de la substance cérébrale ambiante.

Espèce keuvième. — Acéphalocystes des reins. — J'ai souvent rencontré des milliers de kystes séreux dans les reins de l'homme ; il semble que chaque granulation soit convertie en une vésicule. Mais ce ne sont pas là de véritables acéphalocystes. Bidioo dit avoir vu dans les reins un kyste qui pesait quarante livres, et où les hydatides étaient comme entassées : on ne saurait méconnaître les acéphalocystes à la description qu'il en donne. Chopart en a trouvé chez le même sujet dans les reins et dans les intestins ; quelques-unes , arrêtées à l'orifice vésical , ont donné lieu à des rétentions d'urine. Baillie (pag. 275) a vu et fait graver des hydatides rénales , évidemment des acéphalocystes qui étaient enveloppées dans un kyste épais, lamelleux, d'une dureté cartilagineuse dans une partie de son étendue. Ces hydatides différaient pour le volume depuis celui d'une petite orange jusqu'à celui de la tête d'une épingle. Quelques-unes de ces dernières étaient descendues jusque dans la vessie qui présentait une tunique musculeuse très-épaisse. On conçoit trèsbien que les acéphalocystes volumineuses peuvent se rompre, se morceler, descendre dans la vessie, et être expulsées ensuite avec les urines. C'est probablement un cas de ce genre qu'on rencontre dans les Éphémérides des Cur. de la Nature (tom. 1 , pag. 227, obs. ll'l), où il est question d'un homme qui rendit par les urines une substance glanduleuse. On conçoit encore qu'un kyste acéphalocyste peut se développer dans le tissu cellulaire du bassin, et s'ouvrir directement dans la vessie; c'est ce qui paraît avoir eu lieu dans une observation de M. le docteur Lesauvage, consignée dans la précieuse collection des Bulletins de la Faculté de Médecine. C'est ce qui aurait pu arriver dans l'observation de Richter, professeur à Gœttingue , qui, entre autres kystes acéphalocystes, trouva derrière la vessie refoulée en avant, une tumeur volumineuse remplie d'une grande quantité d'eau limpide , dans laquelle nageaient de grosses hydatides , tumeur qu'on prit d'abord pour la vessie. Loder a trouvé un kyste situé entre \e rectum et la vessie. Hunter ( Trans. , Lond. , 1793 ) en a également vu un dans le même lieu.

Espèce dixième. — Acéphalocystes des mamelles. — Je ne doute nullement que plusieurs prétendues glandes squirreuses de la mamelle , mobiles, sphéroïdes, ne soient des kystes acéphalocystes. J'ai assisté à l'extirpation d'un prétendu squirre, qui n'était autre chose qu'un kyste séreux.

Espèce onzième. — Acéphalocystes de la glande lacrymale , du corps pituitaire. — Adam Schmidt, cité par Brcœscr , a observé une hydatide dans

répaisseur de la glande lacrymale ; était-ce une acéphalocyste ? J'ai extirpé chez une petite fille de sept à huit ans un kyste séreux situé dans la région de la glande lacrymale , et dont les progrès se faisaient autant dans l'intérieur qu'au-devant de la cavité orbitaire.

Bremser dit qu'il possède quelques ecchinocoques (et cet auteur comprend sous ce nom les achéphalocystes) provenant du corps pituitaire; qu'il doit ces vers à la bonté de Sœmmering. Ils sont plus petits que les graines de sénevé.

Espèce douzième. — Acéphalocystes développées sous l'omoplate. — Un homme entra à l'hôpital de la Charité pour une tumeur fluctuante qu'il portait à la partie postérieure de l'épaule. On la prit pour un abcès froid. Cette tumeur fut ouverte ; il s'en écoula un liquide diaphane, légèrement citrin : des accidens graves survinrent à la suite de cette incision , et le malade succomba. A l'ouverture on trouva un kyste hydatide énorme, situé en partie dans la fosse sous-scapulaire , et partie dans la fosse sous-épineuse. Ces deux parties i du kyste communiquaient entre elles par une ouverture étroite creusée | aux dépens de l'omoplate. On ne dit pas s'il sortit des membranes acépha- | locystes. {

Enfin on a rencontré , et on peut rencontrer des acéphalocystes partout , [ parce que partout on rencontre du tissu cellulaire. j

David Priée (Méd. et Chir. transcend. , vol. Il , pag. I) a trouvé des i hydatides dans l'épa isseur du cœur, chez une personne morte subitement; et j M. Cullerier a rencontré, dans l'épaisseur du tibia, une cavité qui renfermait une grosse hydatide d'un pouce et demi de diamètre, et plusieurs autres ! petites hydatides semblables.

C'est ainsi que Maclay, cité par Bremser, a vu un kyste acéphalocyste développé dans le tissu cellulaire des mésentères , qui contenait trente-cinq pintes de liquide et d'hydatides (évidemment acéphalocystes) dont plusieurs égalaient le volume d'une orange ; que Boudet ( Giornale de Brera , vu , 1812) rencontra , entre les muscles abdominaux et le péritoine , un sac qui contenait environ quatre mille vessies remplies d'eau; que Richter a rencontré, dans le même lieu , plusieurs kystes acéphalocystes de diverses dimensions , dont plusieurs adhéraient entre eux, et dont quelques-uns étaient isolés. Chez le même sujet il y avait des kystes acéphalocystes dans le foie , dans l'épaisseur des poumons, de l'estomac , dans la rate , dans la région de la vessie , et enfin dans la région du cœur, au-devant du péricarde. C'est à ces kystes acéphalocystes, ou peut-être encore aux kystes séreux qu'il faut rapporter l'observation de Coïter( Ohserv. anatom.) qui , chez un professeur de Bologne, rencontra des vésicules de grandeurs inégales remplies d'une eau limpide , sur les mésentères , le péritoine, la rate, le foie, et enfin sur tous les viscères ; celle de Pusius , cité par Bonnet ( Sepulch. , sect. 21 , obs. 21 , § 8 ) , qui, sur une femme hydropique par suite de suppression des menstrues , trouva les reins , l'utérus , l'estomac , les intestins , le cœur , le péricarde , le foie et , la rate hérissés pour ainsi dire de vésicules ; celle de Cordaeus , qui en compta huit cents; celle de Baillou, qui raconte avoir vu tous les viscères abdominaux et thoraciques assiégés pour ainsi dire de vésicules remplies de l'eau la plus pure.

Dois-je rapprocher des acéphalocystes ces petits corps blancs , tous taillé* sur le même modèle, semblables à des pépins de poire, dont j'ai rapporté ailleurs dix observations (Essai sur V anatom. pathol., pag. 306), et que M. Laënnec a proposé d'appeler acéphalocystes planes? J'ai discuté, à cet article , la question de leur animalité ; j'ai dit que M. Dupuytren avait cru apercevoir quelques mouvemens ; que MM. Bosc et Duméril les avaient inutilement soumis à toutes les observations microscopiques , sans pouvoir y reconnaître ni bouche, ni suçoir, ni crochets. Aux faits que j'ai rapportés j'ajouterai le suivant , qui me paraît propre à éclaircir cette question obscure. ' ,

Les élèves de l'école pratique de Montpellier m'invitent à venir voir l'avant-bras d'un sujet qui présèutait une tumeur au-dessus et au-dessous du ligament annulaire antérieur du carpe. Je fais porter l'extrémité supérieure à ma leçon du 8 décembre 1824 , et, avant d'entamer la tumeur, je préviens les auditeurs que nous allons trouver dans la synoviale épaissie des tendons une foule de petits corps blancs semblables à des pépins de poire pour la forme, et j'insiste sur la sensation de collision , de frottement que l'on éprouvait en faisant passer ces petits corps de la moitié supérieure de la poche dans la moitié inférieure et réciproquement. J'ouvre la poche ; il s'échappe d'abord des corps demi-transparens , aplatis, courbés sur eux-mêmes en manière de demicylindres , irréguliers pour l'épaisseur , et , à la suite de ces espèces de concrétions , se présentent une foule de petits corps ovoïdes , aplatis , demitransparens , ayant le double du volume des pépins de poires ordinaires.

La poche n'était autre chose que la synoviale épaissie des tendons des muscles fléchisseurs , superficiels et profonds ; cette synoviale présentait des anfraotuosités ou des prolongemens inégaux en haut et en bas , mais principalement en haut. Je crus m'apercevoir que quelques-uns de ces corps étaieni adhérens par une de leurs extrémités; et mes soupçons furent convertis en certitude , lorsque je vis plusieurs de ces corps tenant à la synoviale par leur petite extrémité; la forme régulière , uniforme, de ces petits corps fut expliquée poui moi , lorsque je vis qu'il existait autour de chaque tendon une demi-gaîne épaisse, de même aspect que les petits corps adhérens ou libres ; je vis que la matière demi-transparente , albuminiforme , dense , qui les constituait , étail pour ainsi dire exprimée , criblée à travers tous ces tendons , ce qui lui donnait et même forme , et même aspect ; mais que la portion de cette matière qui ne se trouvait pas dans^ les mêmes conditions , celle qui était située entre ceS

ACETIQUE.

tendons, se moulait sur eux. Dès lors j'ai adopté l'idée que ces petits corps ne sont que des produits de sécrétion. Du reste, ils ne sont point creusés d'une cavité comme les acéphalocystes , mais composés de pellicules qui s'emboîtent les unes dans les autres , et dont chacune représente assez bien la membrane des acéphalocystes ordinaires.

Conclusion. — Il suit de tout ce qui précède, que les kystes acéphalocystes constituent une production organique beaucoup plus fréquente qu'on ne le croit communément, l'espèce d'hydatide la plus commune chez l'homme ; que l'étude de cette production devrait tenir un rang distingué dans les ouvrages de médecine et de chirurgie; que, semblable aux lésions générales qui ont leur siège dans le tissu cellulaire , elle peut se développer dans toutes les parties du corps ; que , dan's les tumeurs ignotœ vel incertœ indolis, soit externes , soit internes , il faut toujours, dans le calcul des probabilités auquel se livre le médecin prudent, faire entrer en ligne de compte les kystes acéphalocystes, et raisonner d'après l'éventualité de l'existence de ces productions : on ne s'obstinera pas à travailler à la résolution des tumeurs qui ne sont pas susceptibles de résolution ; on ne sera pas comme stupéfait à la vue d'acéphalocystes qui s'échappent d'une tumeur ouverte spontanément ou artificiellement; on agira plus rationnellement dans une foule de cas. C'est ainsi que l'étude approfondie et comparative des lésions organiques , si elle ne met pas dans les mains du praticien des armes thérapeutiques nouvelles, lui permettra de dominer pour ainsi dire les maladies; elle le rendra positif et sévère dans son diagnostic, plein de sagacité dans les indications qu'il saisit, qu'il devine, là où d'autres tergiversent encore et ont besoin de voir se dérouler sous leurs yeux la succession des phénomènes. Voilà, à mon avis , le seul instinct , le seul coup d'oeil médical , et eu même temps la source de ce qu'on appelle ou de ce qu'où devrait appeler le bonheur en médecine.

Les principaux ouvrages qu'on peut consulter sur cette matière sont les suivans :

J{ujsch. Thésaurus anatomicus , Amstelodami , 1701 , thcs. 1 , n" 12 ; Opéra omnia anatomica-medica-chirurgica , Ânistel.i vol. 3.

Lassus. Recherches et Observations sur l'hydropisie enkystée du foie , dans le Journal de Méd, Chirur. Pharm, , par Corvisart et Boyer, t. 1 > p. 115.

Laënnec. Mémoire sur les vers vésicul. et principalement sur ceux qui se trouvent dans le corps humain, lu i la séance du 26 pluv., an xii, 1804.

Rudolphi. Entozoorum sive vermium intestinal, historia naturalis.

Bremser. Traité zoologique et physiologique sur les vers intestinaux de l'homme , traduit de l'allemand ,revu et augmenté de notes , par M. Blainville.

Hipp. Clof/uet. Faune des médecins. (Cruveilhier.)

ACETATES , corps résultant de la combinaison de l'acide acétique avec les bases salifiables. Les acétates sont presque tous solubles dans l'eau ; traités par l'acide sulfurique, ils dégagent de l'acide acétique, reconnaissable à son odeur, et laissent leur base à l'état de sulfate. Excepté l'acétate d'ammoniaque , qui est volatil , et ceux à base organique, tous les autres se décomposent par le calorique, et donnent pour produits : de Veau, de Yacide acétique non décomposé, un liquide inflammable et volatil, nomme' esprit pjro -acétique, de Y huile , des gaz acide carbonique et hydrogène carburé, du charbon , enfin la hase de l'acétate qui reste dans le vase distillatoire , ou libre, ou carbonatée ou réduite à l'état métallique. On remarque que la quantité d'acide acétique non décomposée est d'autant plus grande , et celle d'esprit pyro-acétique formé d'autant plus petite , au contraire , que la base est plus facilement réductible , et tient moins à l'acide acétique ; tels sont les oxydes d'argent , de cuivre et de nickel; aussi les acétates de ces bases, et surtout celui de cuivre, qui est le plus commun , sont-ils employés pour l'extraction de l'acide acétique concentré , dit vinaigre radical.

Chacun des acétates usités en médecine sera traité en particulier , à la suite de sa base , et suivant l'ordre alphabélique de celle-ci. (Gcibobrt.)

ACETATES {Thérapeutique et Toxicologie). Voyez leurs bases salifiables.

ACÉTEUX (acide), nom donné, pendant quelques années, au vinaigre distillé. On le croyait alors moins oxygéné que l'acide acétique retiré de la distillation du verdet( acétate de cuivre) ; mais lorsqu'il fut reconnu que l'acide contenu dans ces deux produits ne différait que par son degré de concentration , le nom d'acide acétique lui est seul resté. • ( Gcibotiht. )

ACETIQUE (acide). Cet acide existe , combiné à la chaux et à la potasse , dans la séve d'un grand nombre de végétaux; c'est un produit presque constant de l'altération spontanée des matières organiques, et de leur décomposition par le feu ou les acides. On le forme surtout en convertissant le vin et les liquides analogues en vinaigre , par la fermentation acide, ou en distillant du bois dans des appareils fermés et purifiant les produits de la distillation.

Le vinaigre n'est pas de l'acide acétique pur; il contient de l'alcool échappé à la fermentation , le principe colorant jaune ou rouge du vin qui l'a formé , du sur-tartrate de potasse et de chaux , etc. Pour en retirer l'acide acétique , on l'introduit dans une grande cucurbite en grès que l'on recouvre d'un chapiteau de même matière , suivi d'un réfrigér.mt , et l'on distille au bain de sable les deux tiers du liquide soumis à l'opération. Le produit distillé est incolore , d'une acidité agréable , moins forte que celle du vinaigre , d'une odeur légère, ment aromatique. Il retient encore une matière organique qui colore les sels dans la composition desquels on le fait entrer. Autrefois on le concentrait eu l'exposant à la gelée , par un froid modéré ; la partie restée liquide se trouvait beaucoup plus acide qu'auparavant; aujourd'hui ce procédé est à peu près abandonné.

Il n'en est pas de même de celui qui consiste à retirer l'acide acétique de l'acétate de cuivre cristallisé , à cause de la suavité particulière au produit qui , sous le nom de vinaigre radical , est surtout usité pour irriter la membrane pituitaire dans les défaillances et les syncopes. Pour faire cette opération , on

introduit l'acétate, parfaitement sec, dans une cornue de grès lutée et placée dans un fourneau à réverbère ; on y adapte une alonge en verre et un récipient rafraîchi par un courant d'eau , et l'on chauffe graduellement la cornue jusqu'au rouge, et jusqu'à ce qu'il ne distille plus rien. Les produits de cette opération ont été suffisamment indiqués à l'article Acétates. Pour le liquide distillé, qui nous intéresse principalement, comme il est toujours coloré en vert par une portion d'acétate de cuivre, on le rectifie dans une cornue de verre placée au bain de sable, et munie d'une alonge et d'un récipient. On met à part les premières portions, qui sont aqueuses et mêlées d'esprit pyro-acétique. On continue la distillation presque jusqu'à siccité.

On obtient encore de l'acide acétique très-pur en découiposant dans une cornue de l'acétate de potasse , de plomb ou de soude , par l'acide sulfurique concentré. On rectifie le produit sur un peu de peroxyde de manganèse , afin d'oxygéner et de fixer l'acide sulfureux formé pendant la première opération.

L'acide acétique le plus pur est liquide à la température de 15 degrés centigrades ; mais il se prend en une masse cristalline à celle de 12 degrés. Il est incolore, d'une odeur très-piquante et d'une saveur caustique. Il rubéfie la peau, et peut même servir à former des vésicatoires , en concentrant son effet au moyen d'un taffetas gommé qui s'oppose à son évaporatiou. Il pèse spécifiquement 1,063 ; une certaine quantité d'eau en augmente la densité , qui peut aller jusqu'à 1,089; mais au-delà elle diminue et se rapproche de plus en plus de celle de l'eau distillée. D'après M. Berzélius, l'acide acétique est composé de Hydrogène. . . 6,21 Carbone. ... 47 Oxygène. . . . 46,79

( GciDOl'RT. )

ACETITES , nom donné aux sels formés avec le vinaigre distillé, lorsqu'on supposait cet acide différent de l'acide acétique. Aujourd'hui tous ces sels portent le nom d'acétates. ( Gcibocrt. )

ACHORES , s. m. fl.,achores, «y^^ii, de « privatif, etde y^i^'i^ l'eu 5 place , employé par Hippocrate et d'après lui par une foule d'auteurs, pour désigner l'inflammation aiguë des follicules de la peau, aujourd'hui connue, en France ? sous le nom de teigne muqueuse , et en Angleterre sous celui de porrigo lari'alis , et qui n'est probablement elle-même qu'une variété de Yimpéiigo , ou de Yeczéma impétiginodes. (Voyez Impétigo, Teigne.) (P. Rayer.)

ACIDES ( Chimie médic. ). Les acides sont des corps qui peuvent se combiner aux alcalis, dont ils font disparaître les propriétés, en perdant eux-mêmes celles qui leur sont particulières. On exprime ce résultat en disant que ces deux genres de corps se neutralisent réciproquement. Les nouveaux composés qui en résultent portent le nom de sels; ils peuvent être entièrement neutres, avec excès d'acide encore, ou avec prédominance d'alcali.

Les acides se reconnaissent généralement à la propriété qu'ils ont de rougir la teinture du tournesol. On leur accorde ensuite une certaine solubilité dans l'eau, et une saveur plus ou moins aigre et piquante; mais ils diffèrent tellement à cet égard , que les uns , comme les acides tungstique et antimonique , sont entièrement insolubles et insipides , tandis que d'autres , tels que les acides sulfurique et nitrique , ont vne saveur si forte et une si grande affinité pour l'eau , qu'on doit les mettre au nombre des caustiques les plus puissans. Il existe une foule d'intermédiaires entre ces deux extrêmes.

Avant Lavoisier , Yacidité n'exprimait qu'une qualité , ou que la réunion plus ou moins marquée des propriétés qui viennent d'être mentionnées. Mais cet illustre chimiste ayant retiré de Yoxygène de la plupart des acides connus jusqu'à lui, il en conclut que ce corps était le principe de toute acidité, et chez lui le mot acide est presque synonyme de corps très-oxygéné. Aujourd'hui cependant il est bien reconnu que le Jluor , le chlore, Yiode, le brome, le soufre même, ont la propriété d'acidifier d'autres corps ; de sorte qu'il en faut revenir à ne plus considérer Yacidité que comme une qualité opposée à Yalcalinité.

Ces qualités existent pour les corps simples comme pour les corps composés , et même elles ne sont , dans ceux-ci , que le résultat de la prédominance de Yénergie acide ou alcaline d'une partie des élémens , sur l'énergie opposée des autres. Cependant on n'a pas compris jusqu'ici les corps simples au nombre • des acides ou des alcalis , et l'on s'est borné à donner ces dénominations à certains corps composés.

Les acides sont donc des corps composés ; mais ils peuvent l'être de deux élémens, comme les acides minéraux ; de trois, comme les acides végétaux ; de quatre, comme les acides animaux ; de là la division généralement admise de ces trois classes d'acides , auxquelles il serait sans doute plus exact de donner les noms d'acides binaires, ternaires et quaternaires. Si, ensuite, il nous fallait diviser les premiers , nous le ferions en autant d'ordres qu'ils offrent d''élémens négatifs communs ; mais , dans ce Dictionnaire , nous nous bornerons à faire mention des acides usités en médecine , de ceux tirés des liqueurs et sécrétions animales , et de ceux qui peuvent être l'objet d'enquêtes légales. Le nombre en est encore considérable , comme on peut le voir par les noms suivans , que l'on trouvera placés selon l'ordre alphabétique de leur partie spécifique :

Acides acéteux, acétique, allantoïque , arsénieux , arsénique, benzoïque, borique , camphorique , carbonique ,chromique, citrique, formique ,gallique, hydriodique, hydrochlorique, hydrocyanique, hydrophthorique , hydrosulfuriq.ue, hypophosphorique, quinique, lactique, malique, méconique , mucique, nitrique, o?:alique, phosphorisque , purpurique , rosacique, sulfureux, sulfurique, tartarique, urique , zoonique. (Guiboubt.)

ICIDES (ThérapeuUque). Parmi les nombreux acides que la chimie nous présente il en est quelques-uns dont la thérapeutique a emprunté le secours pour rem'plir des indications diverses. On peut les partager en deux séries d'après leur mode d'acrion : les acides concentrés , et les acides affaiblis. Peut-être devrait-on en former une troisième dans laquelle se placeraient ceux dont les propriétés ont quelque chose de spécial; tels sont, par exemple, l'acide hydrocyanique , dont l'action sur l'économie ne ressemble à celle d'aucun autre, et l'acide pectique , nouvellement découvert, et dont l'emploi pourra présenter quelque utilité.

Quoi qu'il en soit, les acides, considérés d'une manière générale, lorsqu'ils sont concentrés, agissent sur nos parties à la façon des irritans , et ne peuvent être employés que pour désorganiser des parties plus ou moins altérées, pour exciter des surfaces malades, en changer le mode de sensibilité, et en tarir les sécrétions morbides. Lorsqu'au contraire ils sont délayés dans une quantité considérable d'eau , et de manière à ce que la solution ne présente plus qu'une saveur peu développée, ils peuvent être administrés à l'intérieur , non-seulement sans danger, mais encore avec avantage. En effet, ils tempèrent la soif et la chaleur fébriles ; et une sorte d'instinct porte les malades à les souhaiter vivement, dans les maladies où prédominent ces symptômes.

Mais il ne faut pas croire que ces propriétés tout opposées des acides dépendent uniquement , comme on le répète par habitude, de leur origine minérale ou végétale : car, on voit que l'acide oxalique concentré, introduit dans les voies digestives , par exemple , y produit des symptômes graves et de profondes désorganisations, tandis qu'un scrupule d'acide sulfurique , étendu d'une pinte d'eau , donne une boisson purement tempérante. On doit reconnaître cependant , que les acides minéraux ont une bien plus grande énergie désorganisatrice que les acides fournis par le règne végétal.

On trouve dans les auteurs de matière médicale des considérations sur les propriétés des acides; ils indiquent des cas où l'on doit préférer tel ou tel autre, et les effets qu'on en doit attendre; mais si l'on examine attentivement les choses , on voit que les divisions sont à peu près arbitraires , et que la seule qui doit être prise en considération , dans la pratique , est celle que nous avons établie au commencement de cet article. S'agit-il , en effet , de cautériser une plaie grangréneuse , la morsure d'un animal euragé , on prendra un acide concentré , minéral , parce qu'on sait qu'il est plus puissant. Mais prendra-t-on l'acide sulfurique plutôt que le nitrique ou l'hydrochlorique? voilà ce que l'expérience n'a pas indiqué jusqu'à présent : et le choix , s'il n'est pas laissé au hasard, ne sera pas dicté par une théorie rationnelle. Ainsi, pour prendre un exemple, dans les phlegmasies couenneuses de la bouche, pourquoi a-t-on préconisé l'acide hydrochlorique en applications locales ? C'est parce qu'alors on considérait ces affections comme gangréneuses , et l'acide comme anti-putride. Depuis, on a employé , avec le même succès , d'autres acides , le sulfate acide d'alumine , le nitrate d'argent. Il n'y avait donc pas de motif réel de préférence.

Pour ce qui concerne les acides étendus d'eau (limonades minérales, limonades végétales ) , on a répété jusqu'à satiété que les premières étaient toniques , anti-septiques , tandis que les autres étaient purement débilitantes et délayantes. En conséquence, on a placé celles-ci au rang des moyens utiles dans les maladies avec débilité, en les associant au vin , au quinquina , au camphre et à tout l'arsenal des médicamens excitans , et l'on a affecté spécialement celleslà au traitement des affections accompagnées de vive réaction , en leur joignant les saignées générales et locales, les bains , et tous les autres agens analogues. On sait combien les idées théoriques ont changé depuis quelques années , et quelles modifications a reçues le traitement des maladies.

L'emploi médical des acides devra donc être dirigé , en général, d'après les principes que nous venons d'exposer ; pour les détails il faut consulter les articles où il est question de chaque acide en particulier. ( F. Ratier. )

ACIDES ( Considérations générales toxicologifjues sur les ). Le nombre des acides connus aujourd'hui est très considéi able. Tous ne jouissent pas de la même énergie ; les uns , très-puissans , trcs-causliques , attaquent et détruisent les tissus avec une grande rapidité; les autres produisent à peine l'impression acide quand ils sont mis en contact avec l'organe du goût. Quelques-uns sont généralement connus et à la portée de tout le monde; le plus grand nombre est seulement du domaine de la chimie, et ne se trouve que dans les laboratoires ; aussi , quoique tous les acides puissent être considérés en général comme des poisons , la médecine légale a-t-clle dû les diviser en plusieurs classes , rejeter les uns pour s'attacher spécialement aux autres , et en faire l'objet de ses recherches. Ayant égard à ces diverses circonstances, nous citerons comme poisons les suivans : acides arsénique, hydrochlorique, hydrocyanique , hydrosulfuriqne, nitrique, oxalique, pbosphorique , phosphatique , sulfureux, sulfurique , lartarique et lij'drochloro nitrique ( eau régale ). Si l'acide arsénieux est exclu de celte liste, bien qu'il soit un des poisons le plus fréquemment employés et les plus violens, c'est que ce corps agit moins sur l'économie comme acide que comme composé arsenical , et que son histoire se rattache spécialameut à celle de l'arsenic.

On peut diviser en trois classes les acides que nous venons d'énumércr : 1" ceux 'qui peuvent se rencontrer à l'état solide et licpiide, tartarique . oxalique , arsénique; 2° ceux qui ne se trouvent presque jamais que dans l'état liquide ; phosphorique , sulfurique, hydrochlorique, nitrique, phosphatique, hydrocyanique, hydrochloro-nilrique ; S" ceux que l'on peut obtenir, .soit à l'état liquide , soit à l'état gazeux : sulfureux, hydrosulfuriquc.

Presque tous sont incolores; quelques-uns sont colorés ; l'acide sulfurique offre le plus souvent une teinte légèrement brunâtre ; l'acide nitrique présente

quelquefois une faible coloration en jaune-clair; l'acide hydrochlorique est r presque d'un jaune plus ou moins foncé. Plusieurs d'entr'eux ont une odeur ca- 1 ractéristique ; tel est l'acide sulfureux qui impressionne l'odorat à la manière du soufre qui brûle; l'acide hydrocyanique qui exhale une odeur forte d'amandes amères , surtout quand il est étendu d'eau ou que ses vapeurs sont répandues dans l'atmosphère ; l'acide hydrosulfurique qui a la plus grande analogie avec l'impression que les œufs pourris produisent sur l'odorat.

Il en est qui se distinguent des autres à leur poids spécifique : ainsi les acides sulfurique , phosphorique , arsénique sont très-pesans et offrent un aspect oléagineux. Ces divers caractères physiques sont très-importans dans la recherche analytique d'un acide , et par conséquent le médecin ne doit pas les négliger.

Parmi leurs caractères chimiques , il en est un qu'ils possèdent généralement , mais non pas au même degré. C'est la propriété de rougir la teinture de tournesol. En général on n'a pas assez appelé l'attention sur ce point. On peut décider il priori par ce seul caractère , si l'on a affaire à un acide fort ou à un acide faible , même quand les acides sont étendus d'une certaine quantité d'eau ; ainsi , une dissolution de gaz acide carbonique impressionne faiblement la teinture de tournesol un peu chargée en couleur , pourvu toutefois qu'on ne se serve pas d'une grande quantité d'acide : l'acide sulfurique, au contraire, rougit toujours fortement cette teinture, quoiqu'il soit mêlé à une grande quantité d'eau. Un essai de ce genre doit toujours être fait en plongeant l'extrémité d'une baguette de verre dans l'acide, et en reportant cette baguette ainsi humectée dans un demi-gros environ de teinture de tournesol. On déduira de l'intensité de la coloration la nature plus ou moins acide du liquide essayé. Les acides partagent cette propriété' avec les sels acides ; ce caractère ne suffit pas pour constater leur nature. Ils doivent donc, 1» rougir la teinture de tournesol; 2° ne pas préci- \ piter par la potasse; 3» saturée par cet alcali , la liqueur ne doit fournir aucun | précipité avec l'acide hydrosulfurique. i Les autres caractères chimiques varient comme les acides eux-mêmes et | seront exposés à l'article de chacun d'eux ; mais nous croyons devoir tracer i dans un tableau la marche à suivre dans la solution de cette question : Un '; acide étant donné, déterminer sa nature. Il.ne s'agira ici que des acides liquides ou susceptibles de se rencontrer dans cet état, les acides gazeux devant faire \ l'objet de l'asphyxie par les gaz délétères. Quant aux acides solides on peut ij toujours les dissoudre dans l'eau, et par conséquent les faire entrer dans le tableau suivant : î A. B. C. Plusieurs acides sont tellement reconnaissables à leur odeur qu'il !1 est impossible de les confondre avec les autres. Ce sont les acides hydro- i sulfurique, sulfureux et hydrocyanique. Ils se trouvent par cela même i exclus de la marche analytique. Cependant un médecin ne peut pas prononcer || sur leur nature sans avoir constaté les autres caractères chimiques qui leur sont propres. ( Voyez Htdbosx;i.fxjriqbe , etc.)

D. On recherchera si l'acide précipite l'eau de chaux en blanc (l'acide doit j toujours être A'ersé goutte à goutte dans le réactif). Si le précipité a lieu, il 1 peut être insoluble dans un excès d'acide (oxalate de chaux) , et alors il dénote l'existence de Vacide oxalique.

E. L'acide précipite en blanc l'eau de chaux : ce précipité est soluble dans ! un excès d'acide, arsénique, phosphareux , phosphorique, tartarique. (Si l'acide n'était pas versé dans l'eau de chaux en quantité extrêmement faible , le précipité pourrait disparaître avec une telle rapidité qu'il n'aurait pas été sensible pour l'opérateur.)

F. Pour distinguer ces acides, on les met en contact avec du nitrate ; d'argent dissous dans l'eau ; c'est encore dans le réactif que les acides doivent être versés. Il est important que le nitrate d'argent soit neutre, car dans le \ cas où il contient un excès d'acide, la formation de certains précipités peut ne pas avoir lieu : tel est celui d'arséniate d'argent qui est soluble dans un excès d'acide nitrique.

1. Si l'on obtient un précipité rouge-brique : Le précipité constate l'existence de Vacide arsénique. j

2. Il se forme un précipité noir ou blanc-grisâtre devenant brun par l'agata- I tion : Ce précipité caractérise Vacide phosphatique. [

3. Il ne se produit pas de précipité : Alors on a affaire à de l'acide phesphorique ou tartarique. \

Il faut prendre le mélange d'acide et de nitrate d'argent , y verser quelques gouttes de soude. (Si l'on mettait trop de soude, le précipité deviendrait de couleur olive.) S'il se produit un précipité jaune-serin (phosphate d'argent) , , c'est de Vacide phosphorique. Si le précipité est olive (oxyde d'argent), on acquiert une forte présomption sur l'existence de l'acide tartarique.

G. La liqueur ne précipite pas l'eau de chaux en blanc. Elle peut contenir les acides sulfurique, nitrique, hydrochlorique, ou hjdrochloro-nitriquc (eau régale).

1. 11 faut prendre un tube fermé à la lampe à l'une de ses extrémités; y introduire quelques grains de limaille de cuivre très -divisée et y verser quelques gouttes de liqueur acide ; fermer l'extrémité du tube avec un peu de papier et examiner ce qui se passe. S'il se produit des vapeurs jaunes-orangées , ; nul doute sur l'existence de Vacide nitrique ou de Veau régale. (S'il ne se' produisait pas de vapeurs à froid , elles pourraient se former à chaud. On ■ devrait donc élever la température du tube de manière à constater la présence '. ou l'absence du phénomène.)

Supposons le cas où le phénomène aurait eu lieu; il ne resterait plus qu'il distinguer l'eau régale de l'acide nitrique, en mettant la liqueur en contact avec | du nitrate d'argent dissous. La formation d'un précipité blanc ( chlorure d'ar-; geni ) indiquerait la présence de l'eau régale , et l'absence de précipité celle de j l'acide nitrique. j

2. 11 n'y a pas de dégagement de vapeurs jaunes orangées par le contact de la liqueur acide avec le cuivre. Tout porte à croire que Ton a affaire aux acides hydroclilorique ou sulfurique. Ou s'en assure en agissant sur eux avec l'eau de baryte , qui devra être précipitée en blanc par Yacide sulfurique , et qui ne sera pas troublée par ïacide hj drochloi'ique.

Règle générale , un précipité doit être franc, très visible. Il doit se déposer au fond du verre en peu de temps. Un réactif rendu louche par un acide ne peut indiquer qu'une altération d'acide et ne servir en rien pour constater sa nature. Ces observations sont d'autant plus importantes que les acides sont ti'ès-souvent altérés dans le commerce, et comme les substances qui les altèrent sont en petite quantité relativement à l'acide lui-même, elles pourront rarement induire en erreur si l'on prend dans tous les essais les précautions que nous avons indiquées à l'égard de la teinture de tournesol. Le médecin ne doit considérer cette marche que comme un guide pour arriver à la connaissance de la nature des acides ; elle ne le dispense pas de constater tous les caractères qui leur sont propres. Ainsi on pourrait frapper de nullité un rapport qui serait conçu de la manière suivante : la liqueur acide était inodore ; elle ne précipitait pas l'eau de chaux; traitée par la limaille de cuivre , elle ne dégageait pas de vapeurs jaunes- orangées , et elle ne précipitait pas l'eau de baryte : donc elle contenait de l'acide hydroclilorique.

Le même mode d'analyse devrait être adopté à l'égard des acides étendus d'eau. Cependant nous ferons remarquer que les recherches peuvent devenir plus difficiles. Il est bien entendu aussi que nous ne voulons pas parler des acides qui sont mêlés à des matières végétales ou animales , et que celte marche devrait éprouver des modilicatious dans ce dernier cas; nous les présenterons aux articles Lait, Café , Bière, Matières ahimales {Médecine légale ).

L'étude de l'action que les acides exercent sur les alimens est trop importante , pour que nous n'exposions pas les principaux faits qui la constituent. Tous les acides mêlés au lait le coagulent plus ou moins promptement , les uns à froid , les autres à chaud. L'acide sulfurique le colore en brun , et l'acide nitrique en jaune. La coagulation n'est que momentanée, car sion laisse l'acide et l'eau en contact pendant un certain temps, la matière caséeuse se dissout peu à peu. Cet effet est surtout sensible à l'égard des acides forts. On peut le produire en très-peu de temps en chauffant le mélange d'acide et de lait, et , chose fort remarquable , c'est que le résidu d'une ébullilion long-temps prolongée d'un pareil mélange offre toujours une teinte jaune , lorsque de l'acide nitrique entre dans sa composition, tandis qu'elle est brunâtre, lorsqu'on emploie tout autre acide. La connaissance de ce faiW nous sera d'une grande utilité lorsque nous traiterons des poisons mêlés au lait. ( Fojez Lait. — Mé decine légale. )

Les acides mêlés au vin avivent la couleur de ce liquide et altèrent peu son aspect; un pareil mélange peut très-bien être donné pour du vin pur. Leur séjour long-temps prolongé fait naître un faible dépôt brunâtre dans le vin et lui donne un aspect paillé, {l^ojez Vms. — Médecine légale.)

Le café , la bière et le cidre subissent peu de changemens de la part de ces corps, à moins que les acides ne soient employés en grande quantité. Jel serait, par exemple, l'acide sulfurique qui rendrait leur couleur plus foncée.

Quant aux matières animales, elles acquièrent toujours plus de densité quand elles sont en contact avec des acides peu concentrés. Il n'eu est pas de même à l'égard des acides sulfurique et nitrique dans un grand état de concentration. Le premier les ramollit , les réduit même en bouillie en même temps qu'il les colore en noir, phénomènes qui sont le résultat de la décomposition de la matière animale par l'acide { voyez Acide sulfdrique). L'acide nitrique diminue leur consistance , leur donne une couleur jaune, un toucher graisseux , et se combine intimement avec elles. Le médecin doit avoir égard à ces changemens pour établir des présomptions sur la nature de l'empoisonnement; il ne doit pas confondre ces aspects avec ceux produits parla présence de la bile décomposée par une matière acide, (f^oyez Autopsie. — Médecine légale. )

Action des acides sur l'économie animale. — Tous les acides exercent la même action sur l'économie, si l'on excepte les acides prussique et hydrosulfurique qui agissent chacun d'une manière toute spéciale, et dont il sera traité dans leur histoire particulière. Cette action dépend , l" de la nature chimique de l'acide; 2" des propriétés vitales dont sont douées les parties sur lesquelles elle s'exerce. En vertu de leur nature, les acides détruisent les tissus, ou attaquent avec plus ou moins d'intensité les réseaux nerveux qui entrent dans leur composition. De là, deux espèces d'action, l'une corrosive, l'autre irritante. Le même acide peut les posséder à la fois s'il est dans un état de concentration convenable. La première propriété est toujours liée à la seconde, car un acide ne peut pas détruire un tissu sans l'irriter; mais la seconde est indépendante de la première , car un acide peut irriter un tissu sans détruire son organisation. Quand un acide corrode une partie quelconque de l'économie, on observe en général deux ordres de phénomènes bien tranchés ; le premier se développe pendant la période de destruction de l'organe : un sentiment de cuisson , de chaleur vive , une douleur plus ou moins intense ayant leur siège dans le point cautérise, tels sont les symptômes qui le caractérisent. Le second, indépendant de toute action chimique, est le propre d'une action vitale ; il consiste dans le développement d'une phlegmasie autour du point cautérisé, phlegmasie qui peut envahir la totalité de l'organe , et qui entraine avec elle tous les symptômes locaux ou généraux qui accompagnent telle ou telle inflammation de tel ou tel organe. Il suit de là que dans tous les cas d'empoisonnement par les acides forts et concentrés , le médecin peut observer deux périodes bien distinctes , celle de l'action de l'acide et celle de la réaction de l'organe affecté. Ces deux périodes sont d'autant plus importantes à connaître, que de leur observa-

DlCT. DE MÉDECIRE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.

tion découle une conséquence pratique d'où peut dépendre quelquefois la vie du malade , savoir, que la réaction étant en général en raison de l'irritation , et l'irritation étant toujours très-forte dans les empoisonnemens par les acides, il fautréserver les évacuations sanguines pour l'époque de la réaction , et s'abstenir de saignées générales avant le développement de la période inflammatoire , à moins que l'on n'ait à traiter des individus extrêmement robustes. Ces deux périodes sont souvent si tranchées que l'état de bien-être intermédiaire qui les sépare en a souvent imposé aux médecins , et fait croire à une amélioration qui n'était réellement que l'état précurseur d'une phlegmasie mortelle.

Les acides moins concentrés agissent comme irritans très-énergiques ; leur action est long-temps prolongée, et les douleurs auxquelles ils donnent lieu sont beaucoup plus intenses, par cela même que les réseaux nerveux ne sont pas détruits, et que l'impression prolongée qu'ils reçoivent peut être transmise au système nerveux général; aussi, dans les empoisonnemens par les acides , observe-t on souvent des malades en proie à des souffrances horribles dans la première heure de l'empoisonnement, et qui, sous l'influence d'un traitement rationnel , recouvrent la santé.

L'action exercée par un acide peut être la même chez deux individus et ne pas présenter le même caractère de gravité ; c'est le cas où elle sei-a exercée sur des organes de nature différente. Toutes les observations d'empoisonnemens par ces substances, et les expériences faites sur les animaux tendent à démontrer que les acides ne sont pas absorbés , et par conséquent les désordres produits , quoique les mêmes, peuvent dans certains cas amener une mort prompte, et dans d'autres se borner à une brûlure plus ou moins profonde et souvent sans danger. La mort n'est donc jamais la suite immédiate du contact d'un acide avec un organe, mais bien de la phlegmasie à laquelle l'acide donne lieu ; en sorlequele pronostic d'un empoisonnement ne peut se déduire que de plusieurs circonstances : l" de la nature de l'acide ; 2o de son état de concentration plus ou moins grand ; 3° de la quantité d'acide introduite ; 4» de son contact plus ou moins long-temps prolongé; 5° de rimpoi'tance de l'organe lésé par rapport aux fonctions qu'il remplit, à sa sensibilité, aux sympathies qu'il a avec les autres organes. Les empoisonnemens ayant presque toujours lieu par les premières voies, leur gravité repose sur deux circonstances principales; la concentration de l'acide introduit et sa quantité. La première surtout est la plus puissante , puisque d'elle dépend la perforation de l'estomac et le développement d'une péritonite à laquelle la mort laisse à peine le temps de parcourir quelques-unes de ses périodes. C'est encore en ayant égard à cette cause que l'on peut expliquer pourquoi les empoisonnemens par l'acide sulfurique sont plus fréquemment mortels que les autres; en effet, l'huile de vitriol du commerce est presque toujours la même et constitue un acide très-puissant, tandis que les diverses variétés d'eaux fortes et <reaux secondes sont très-nombreuses à cause des usages divers auxquels on les destine.

Les acides introduits dans l'économie donnent lieu , en général , aux mêmes symptômes ; néanmoins nous croyons devoir faire ressortir plus fidèlement les nuances que nous avons établies en parlant de l'action de ces corps sur l'économie , en traçant trois tableaux différens. Dans le premier , nous exposerons les symptômes qui accompagnent les perforations de l'estomac et l'épanchement de l'acide dans le péritoine; dans le second, ceux qui se développent sous l'influence d'une cautérisation des membranes muqueuse et musculeuse de l'estomac; et dans le troisième, ceux qui sont propres aux phlegmasies dépendant d'une irritation très-vive , produite par un acide peu concentré qui se borne à irriter sans cautériser.

Premier ensemble de symptômes. — Au moment de l'ingestion de l'acide, sentiment de brûlure, de cautérisation delà bouche, du pharynx, de l'estomac; douleurs abdominales atroces exaspérées par la moindre pression , agitation extrême; le malade pousse des hurlemens affreux; il se roule sur le carreau ; il demande avec instance quelque soulagement à ses souffrances ; la physionomie est tellement altérée que son aspect est effrayant ; le pouls est à peine perceptible; les membres sont froids; le corps couvert d'une sueur froide et visqueuse ; il n'y a point de vomissemens , point d'évacuations alvines. L'ingestion de liquides dans l'estomac exaspère les douleurs. Mais bientôt les forces du malade s'épuisent par la continuité des souffrances , les membres se ■refroidissent de plus en plus, le pouls devient imperceptible , et le malheureux, conservant toute sa raison , expire au milieu des tourmens les plus affreux , deux , quatre ou six heures après l'introduction du poison dans l'estomac.

Second ensemble de symptômes. — Sentiment de chaleur et de brûlure dans les premières voies; nausées, vomissemens de malières qui bouillonnent sur le carreau; peau froide, couverte d'une sueur visqueuse; face contractée, pâle; yeux cernés, fixes, portant l'empreinte d'une souffrance profonde; frisson général ; mouvcmens involontaires et rapides des membres ; taches blanchâtres sur diverses parties de la peau, aux doigts, au menton , aux lèvres, à la figure ; coloration blanchâtre de la bouche ; soif vive ; sensibilité plus ou moins grande de l'épigastre ; le reste de l'abdomen est peu sensible à la pression; respiration gênée; pouls petit, concentré, filiforme et plus ou moins accéléré , mais presque toujours irrégulier.

Des secours sont le plus souvent administrés : des boissons délayantes , de la magnésie , des sangsues sont tour à tour employées. Les souffrances diminuent, les vomissemens cessent, un état de mieux-être survient au bout de quatre, six ou dix heures. Pendant cet intervalle de temps, qui peut varier suivant les moyens employés , le malade a rendu par les crachats beaucoup de mucosités filantes , plastiques , mêlées de stries sanguinolentes ; des vomissemens de même nature ont eu lieu , parfois des selles : le plus souvent il y a eu constipation; le

pouls s'est élevé, est devenu plus fréquent; les douleurs et la sensibilité ae l'estomac ont diminué , et cette amélioration persiste quelquefois pendant quinze à vingt heures. Mais bientôt la bouche, le pharynx, l'œsophage et l'estomac s'enflamment presque en même temps. Dès lors , chaleur brûlante dans ces organes, soif intense, déglutition très-difficile, quelquefois même impossible; sensibilité excessive de l'épigastre ; vomissemens de matières verdâtres ou brunâtres ; les boissons ingérées les provoquent ; l'ougeur très-vive de l'intérieui" de la bouche, pT)uls petit, fréquent; agitation. Plus tard, figure altérée, grippée; mouvemens convulsifs des membres, anxiété extrême, fétidité de l'haleine , chaleur générale insupportable , épigastre tellement douloureux que le malade ne peut souffrir le poids des couvertures ; sa chemise lui devient même incommode; on voit ensuite survenir des mouvemens désordonnés; la tête, les bras, sont jetés hors du lit; les malades demandent avec instance à être portés dans un lieu froid ; la physionomie s'altcre de plus en plus , et les malheureux expireut eu conservant une connaissance pleine et entière de leur position , tantôt dans des souffrances horribles , et tantôt dans un état complet d'affaissement.

Quelquefois , au milieu de l'agitation extrême du malade, une perforation de l'estomac s'effectue , et la péritonite qu'elle détermine amène la mort dans l'espace de quelques heures.

Troisième ensemble de sfmptùmes. — Ces symptômes ayant beaucoup d'analogie avec les précédéns , nous nous bornerons à faire remarquer, 1" qu'ils sont moins intenses ; 2» que le malade , un moment après l'ingestion du poison , est dans une agitation extrême et sous l'influence d'une douleur très-vive et tréslong-temps prolongée, douleur qui a son siège principal dans l'estomac; 3° que la sensibilité de la région épigastrique est telle que le malade jette des cris à l'approche delà main qui veut presser l'abdomen ; 4» que les symptômes primitifs sont bientôt calmés par les boissons délayantes , le savon ou la magnésie; mais la période inflammatoire se développe et renouvelle les mêmes souffrances. Le système nerveux fortement irrité donne lieu à une agitation extrême, à du délire et à des mouvemens convulsifs. Mais peu à peu un traitement antiphlogistique bien dirigé diminue ces accideus inflammatoires , et au bout de huit, dix ou quinze jours, le malade peut être mis au lait coupé, aux bouillies légères , ou à tout autre aliment liquide. Mais combien est longue sa convalescence ! Deux , quatre , six ou dix mois suffisent quelquefois à peine pour opérer une guérison. Encore, le malade conserve-t-il un estomac d'une susceptibilité extrême. Combien de malheureux n'avons-nous pas vus sortir de l'Hôtel-Dieu de Paris dans un état de rétablissement presque complet, et rentrer à cet hôpital après un mois ou six semaines d'absence pour y succomber à une phlegmasie gastro-intestinale chronique !

Les altérations pathologiques auxquelles donnent lieu les empoisonnemens par les acides sont très-nombreuses ; nous citerons les principales : taches blanchâtres , jaunâtres ou brunâtres aux doigts , aux lèvres , au pourtour de la bouche; dans quelques cas, croûtes brunes épaisses , au-dessous desquelles se trouve un ulcère , teinte blanchâtre ou grisâtre de la langue et du pharynx avec escarres à la luette et aux piliers du voile du palais; membrane muqueuse de l'œsophage raccornie, plissée longitudinalemeut, dans quelques cas manquant dans une étendue plus ou moins grande , où la membrane musculeuse est à nu : rougeur dans toute l'étendue de cet organe; ecchymoses entre les tuniques qui le composent; estomac le plus souvent distendu par la grande quantité de liquide que le malade a prise. Le long de sa grande courbure existent des parties diaphanes qui ne sont formées que par la tunique péritonéale, membrane qui a échappe à l'action de l'acide , et qui , dans certains cas , adhère aux parois abdominales. Cautérisation et ulcération à bords noirâtres ou jaunâtres des tuniques muqueuse et musculeuse de l'estomac. Injection des vaisseaux qui se rendent à toute la partie supérieure du canal intestinal. Phlogose du duodénum et du jéjunum ; iuteslins grêles tapissés de matières jaunes provenant de la décomposition de la bile sous l'influence de l'acide introduit. Telles sont les altérations le plus communément rencontrées à l'ouverture du corps des individus qui succombent à cette sorte d'empoisonnemens. Ces altérations ne peuvent être communes à tous les acides ; aussi établirons-nous dans chaque histoire particulière celles qui sont propres à chacun d'eux.

Le traitement de cette espèce d'empoisonnemens découle de la nature chimique de ce genre de poison et de son action sur l'économie. Il offre trois indications principales à remplir : !<> saturer l'acide qui peut encore être contenu dans le canal digestif afin d'arrêter ses ravages ; 2» attaquer la plilegmasie qu'il a déterniiuéc ; 3» conduire le malade vers la guérison à l'aide d'un régime alimentaire approprié. Pour remplir la première indication il faut employer les alcalis, et, parmi ces derniers, la magnésie en suspcnsiôn dans une grande quantité d'ea i doit être préférée; à défaut de magnésie, son souscarbonate ; l'eau de savon très-concentrée peut remplacer avec avantage cet alcali. Nous traiterons en détail de ces moyens , de leur valeur respective et de leur mode d'administration , à l'article Coktre-Poisons. Les phlegmasies doivent être traitées par les évacuations sanguines. L'expérience que nous avons acquise dans les hôpitaux , où les cas de ce genre sont très-nombreux, nous fait donner la préférence aux émissions sanguines locales sur les saignées générales. Il y a plus, nous pensons que ces dernières doivent être rarement employées. Il en est de ces gastrites aiguës comme des péritonites. Elles veulent un écoulement de sang continu et fort long-temps prolongé. Il faut autant que possible entretenir l'écoulement de sang sans multiplier le nombre des sangsues, l'irritation que produit leur piqûre ajoutant encore à l'afflux du sang vers un organe déjà le centre d'une irritation beaucoup trop vive. C'est sur l'épigastre qu'elles doivent être appliquées. Tout autre lieu serait trop éloigné de la partie malade

L'inflammation du pharynx et de l'œsophage sera combattue par le même^ moyen employé dans le lieu le plus voisin de la partie malade. Il faut que lé] médecin observe avec soin l'état des amygdales , leur tuméfaction pouvaatj devenir assez considérable pour déterminer l'asphyxie. Les boissons adoucis- 1 santés , et en particulier celles mucilagineuses , seront préférées ; mais comme: la déglutition est souvent très-difficile , il faut multiplier les lavemens, afin de*; faire pénétrer dans le torrent de la circulation la plus grande quantité d'eau! possible. Dans le cas où la phlegmasie du pharynx rendrait la déglutition impos-i sible , il faudrait bien se garder d'introduire une sonde dans l'œsophage pour y faire pénétrer des boissons ; ce moyen ajouterait à l'inflammation déjà tropj intense en irritant fortement toutes les parties avec lesquelles il serait erj contact; d'ailleurs il n'est jamais possible de déterminer avec quelque certitude l'étendue des désordres produits par le caustique , et par conséquent l'extrémit^ de la sonde pourrait déterminer des perfoi ations. Lorsqu'on a été assez heureusi' pour arrêter les progrès de phlegmasies aussi intenses; lorsque la fièvre es^ tombée, que le malade a recouvré un sommeil calme , alors on peut commencei^ à relever ses forces épuisées. Les premiers alimens devront être donnés par la rectum, de l'eau lactée, de l'eau panée, puis des lavemens gélatineux très-; légers. L'eau gommée contenant un cinquième, puis un quart , puis un tiers dej lait, est le premier aliment que l'estomac puisse supporter. On arrive progrès-* sivement au lait pur, et le malade doit y être maintenu, non pas pendant douz^ ou quinze jours , mais durant quatre , six ou dix mois au moins. Toute autre alimentation devient nuisible en ce qu'elle n'est pas uniforme. On remplacer!^ le lait par les bouillons de veau et de poulet, puis on commencera l'usage dui poisson et enfin des viandes blanches. C'est dans cette période du traitement que le médecin doit montrer la plus grande rigueur. 11 doit éclairer le malade sur sa situation , de manière à lui faire sentir l'importance qu'il doit mettre à l'observation de ses conseils. Heureux encore quand , après plusieurs mois de traitement, il ne perd pas le fruit d'une sollicitude aussi long-temps prolongée et de soins donnés avec une persévérance aussi grande ! \ Nous joignons aux considérations générales qui précèdent le tableau suivant, comme propre à diriger les praticiens dans la recherche des acides qui pourraient devenir l'objet d'enquêtes médico-légales. , Les recherches doivent être faites dans l'ordre des lettres ABCDEF.

(A. Devergie. ) ,»j

TABLEAU PROPRE A FAIRE CONNAÎTRE LA MARCHE QDE l'oN DOIT SUIVRE DANS l'analyse des acides CONSIDÉRÉS COMME POISONS.

La liqueur a

A L'odeur d'amandes amères Hydrocyanique .

B L'odeur du soufre qui hrûle.... SuLFUKECX.

C L'odeur d'œufs pourris HydhOSULFURIQ';

n Elle précipite l'eaii de chaux- en blanc ; le précipilé est insoluble dans un excès de

liqueur Oxalique.

JE Elle précipite Veau de chaux on blanc; le

précipité est solubledans un e,\cès do liqueur. Arsétiique .

Phosphalirjue .

l'hosphoriqiie .

Tartarique .

1 Traitée par le nitrate d'argetitt préci-

pité rouge-brique ARSjÏNIQt^E .

2 Traitée par le nitrate d^argcnt^ préci-

pité noir ou blanchâti'e, devenant

noir par l'agilatioii . .PliosPIlATIQUE .

3 Traitée par le nitrate d'argent , pas de

précipité Ph:isphoriqne .

Tartariqite .

Un peu de soude ajoutée au mélange y fait naître un précipité

jaune-serin. PiiosPHOUHjKE .

Un peu de soude ajoutée au mélange n'y fait pas naître de

précipité jaune-serin TarTARIQL'E .

V Elle ne précipite pas l'eau de chaux Eau régale. j

Nitrique. I

Sulfurique . \

Hydrochloriqne . I

1 Traitée par le cuivre , il y a dégage- |

ment de vapeurs jaunes-orangées .Nitrique . j

Eau régale. |

Traitée par le nitrate d'argent, précipité blanc Eau récvle.

Traitée par le nitrate d'argent, pas

de précipité NiTElQUE.

2 Traitée par le cuivre, pas de dégage- '

ment de vapeurs jaunes-orangées Hydrochlorique. !

Sulfurique . '

Traitée par Veau de baryte, prcci- |

pilé blanc Sulfurique. ;

Traitée par Veau de baryte , pas de I

précipilé Hydrochlorique j

ACIDITE (Chimie médicale). Qualité des substances acides. {Voyez ce mot.j ACIDITÉ {Pathologie). Toutes les humeurs excrétionnelles de l'économie' telles que l'urine , la transpiration , le lait , les fluides gastriques , etc. , jouissent j dans l'état de santé même , d'un certain degré d'acidité , qu'elles tiennent princ '

paiement des acides acétique et hydrochlorique ; mais cette propriété acquier

ACNÉ.

ACNE.

quelquefois sous uue influence moibide une intensité remarquable , surtout chez les enfans atteints de teigne muqueuse ou achores , chez les femmes nouvellement accouchées, chez les filles chlorotiqucs , chez les maniaques, les scrophuleux, les phthisiques , etc. On remarque aussi que dans les fièvres éruptives, les phlegmasies parenchymateuses, etc., les malades exhalent une odeur aigre plus ou moins pénétrante. Les anciens attachaient beaucoup d'importance à ce caractère sous le double rapport seméiologique et thérapeutique , mais il est bien peu de médecins qui en tiennent compte aujourd'hui. Il existe cependant î à Paris , un praticien dont tout l'art du diagnostic consiste à rechercher dans les maladies l'acidité ou l'alcalinité des humeurs. Toujours muni de papiers de tournesol et de curcuma , son premier soin , en arrivant près d'un malade , est de mettre ses deux réactifs en contact avec les différentes humeurs excrémentitielles; mais nous ignorons si , par ce genre d'épreuve , il est parvenu à saisir le rapport qui existe entre le phénomène de l'acidité des humeurs et les troubles fonctionnels de l'économie.

On sait que , d'après la doctrine de Sylvius et de Boerhaave , la propriété acide des fluides circulant dans leurs vaisseaux était regardée comme la cause prochaine d'un grand nombre de maladies ; mais cette opinion ne compte plus | aujourd'hui qu'un petit nombre de partisans. [Voyez Acbimonie, Doctrine, | Systèmes , etc. ) (P. Jolly.) j

ACNE {àxfj./! , cèxy.ùù , vigores) , s. f . , anciennement employé par Aétius , et, dans ces derniers temps, par Sauvages, pour désigner une variété de la | couperose. Plus récemment , Willan et Bateman ont compris , sous cette dénomination , la couperose , la dartre pustuleuse militaire , et la dartre pustuleuse disséminée de M. Alibert. La dénomination de couperose étant généralement usitée en France pour rappeler une inflammation chronique et pustuleuse des folhcules de la peau de la face, j'ai cru devoir employer le mot Acné dans une acception plus restreinte que les pathologistes anglais; je m'en suis servi pour désigner l'aff^ection déjà indiquée par M. Alibert sous le nom de dartre pustuleuse disséminée , et dont la description avait été fondue par Willan et Bateman avec celle de la couperose. Toutefois , en décrivant isolément ces deu.x affections , je m'empresse de reconnaître que l'acné { dartre pustuleuse disséminée ) se présente sous la même forme et affecte les mêmes élémens de la peau que la couperose. Je n'ai séparé ces deux variétés, que parce que la dénomination de couperose s'applique en France à une maladie de la face , et que l'acné est quelquefois exclusivement bornée à la peau du tronc.

Si l'on persistait à vouloir réunir l'acné et la couperose dans une même description, en les désignant sous les noms d'acné du tronc et d'acné de la face, il faudrait fondre avec elles I hisloirc de la mentagre , sous le nom d'acné du menton , car sous le rapport auatomique , elle constitue avec la couperose et l'acné une troisième variété d'une même inflammation pustuleuse. Les différences qu'on remarque entre ces trois affections s'expliquent par celles qu'on' observe dans la structure de la peau de la face du menton et du tronc , et surtout par celles qu'il est facile de constater dans le nombre , la disposition et la dimension des follicules sébacés de ces diverses régions.

En résumé , on désigne ici , sous le nom d'acne, une inflammation chronique des follicules sébacés , caractérisée par des pustules isolées, acuminées, le plus ordinairement développées sur les régions scapulaire et sternale, suivies, après leur dessiccation , de taches violace'es, d'indurations tuberculeuses ou de petites cicatrices , et presque toujours entremêlées de tannes et d'élevures foUiculeuses.

§ if^r. L'éruption des pustules de l'acné est toujoui-s successive et ordinairement disséminée sur le tronc; elle peut être bornée à la peau qui couvre le sternum , aux régions des épaules , ou étendue à toutes ces régions et même à la partie postérieure des bras. Elle se fait sans chaleur et sans douleurs locales, et le plus souvent sans prurit. J'ai vu plusieurs jeunes gens, dont le dos était couvert de ces pustules , a leur insu , venir réclamer des conseils pour de semblables élevures développées sur la région sternale. Parmi les pustules de l'acné, il en est de très-petites et d'autres un peu plus volumineuses. Les premières se montrent, à leur début, sous la forme de petites élevures enflammées , légèrement coniques , dont la base est dure et généralement entourée d'une auréole rouge. Ces pustules suppurent lentement; chacune d'elles suit sa marche indépendamment de celles qui l'avoisinent ; aussi rencontre-t-on presque constamment sur le même individu des élevures qui, plus tard, seront purulentes, des pustules en suppuration, et d'autres déjà transformées en tubercules ou remplacées par de petites cicatrices. Les pustules les plus volumineuses consistent évidemment , à leur début , dans une élevure folliculeuse, pleine de matière sébacée, et qui, plus tard, soit par suite de distension du foHicule ou par toute autre cause , s'est elle-même enflammée. En comprimant entre les doigts la peau surmontée par ces pustules , il est facile de reconnaître que la matière qui sort de leur sommet , ou du goulot du follicule, est du véritable pus , tandis que celle renfermée dans leur fond et qui en est ensuite exprimée en continuant la pression , est de la matière sébacée , semblable à celle que contiennent les élevures foUiculeuses disséminées en plus ou moins grand nombre , dans le voisinage de ces pustules. Lorsque ces dernières se dessèchent, leur sommet se couvre d'une petite croûte plus ou moins épaisse, qui se détache spontanément par le frottement des vêtemens sur la peau. De petites taches d'un rouge violacé , légèrement proéminentes et qui disparaissent peu à peu , indiquent plus tard les points qu'avaient occupés les pustules. Celles-ci sont quelquefois suivies de cicatrices de la dimension d'un petit pois , offrant quelque analogie avec les cicatrices produites par la morsure des sangsues , et qui en diffèrent cependant en ce que ces dernières sont triangulaires. Enfin les pustules de l'acné se transforment souvent en

indurations partielles plus ou moins étendues et dont la résolution se fuit long-temps attendre ; ces tubercules ont quelquefois une teinte rouge-violacée, fort analogue à celle des tubercules syphilitiques. Ils peuvent, au reste, en être distingués par des caractères plus positifs que ceux que l'on peut déduire de la nuance variable de leur couleur, et dont l'importance, comme signe diagnostique , a été exagérée par quelques pathologistes.

Indépendamment des pustules , les follicules sébacés présentent ordinairement , dans l'acné , trois phénomènes morbides remarquables. Les orifices des follicules de la peau da dos , des épaules et de la partie antérieure de la poitrine sont très-apparens ; la peau de ces mêmes régions est huileuse et luisante ; les pustules de l'acné sont entremêlées de tannes , indiquées par de petits points noirâtres plus ou moins saillans , formées par l'accumulation de la matière sébacée dans les follicules, d'où elle peut être extraite avec la pointe d'une épingle, ou en comprimant la peau entre les doigts. En outre, les follicules de la région sternale sont quelquefois hypertrophiés et se dessinent distinctement au-dessous de l'épiderme , sous la forme de globules circulaires, aplatis et non proéminens , d'un blanc plus mat que les espaces linéaires de la peau qui les séparent ; enfin , entre ces pustules et les tannes , on remarque souvent, surtout sur la partie antérieure de la poitrine, de petites granulations, blanchâtres , arrondies , du volume de la tête d'une épingle , formées par des follicules qui contiennent de la matière sébacée , et dont l'orifice est peu ou point apparent. Chez quelques individus, les élevures foUiculeuses sont plus nombreuses que les pustules; chez d'autres, on observe nne disposition contraire; aussi, en comparant entre eux plusieurs cas d'acné , remarque-t-on une foule de différences dans la disposition des pustules ou des indurations qu'elles laissent parfois à leur suite , et dans le nombre des tannes et des élevures folUculeuses.

Tels sont ordinairement la marche et l'aspect de l'acné. Il n'est pas rare de voir cette éruption associée à la couperose ou à la mentagre. Plusieurs autres inflammations peuvent accidentellement survenir dans le cours de l'acné, sans qu'elles paraissent avoir d'influence sur sa marche et sa terminaison. Tout récemment, mon collègue, M. Kapeler , m'a fait voir dans ses salles un adulte fort et robuste , qui était affecté à la fois d'une acné , d'un herpes-phlycténoide de la face , du tronc et des bourses , et d'un catarrhe pulmonaire. Au moment où j'écris cet article, je donne des soins à une jeune personne atteinte d'une acné, d'un lupus du nez et de tubercules pulmonaires , et à un adulte qui présente un exemple remarquable d'acné et de chloasma.

Dans tous les cas, que l'acné soit simple ou compliquée d'autres affections , abandonnée à elle-même ou combattue par un traitement opposé, sa durée est toujours longue et ne peut être calculée , même approximativement. Chez les jeunes sujets , il est rare , après une première attaque , de ne pas observer une ou plusieurs récidives.

§ 11. Le mode de formation des pustules de l'acné , les régions de la peau sur lesquelles elle se développe, les autres dispositions morbides qui l'accompagnent presque toujours ( e«i/aiï A«z7eux , tannes, éleuures Jblliculeuses) , Vahsence constante de l'acné sur les régions non pourvues de follicules sébacés , telles que la paume des mains et la plante des pieds , sont autant de circonstances qui conduisent à penser que le siège de l'acné est dans les follicules de la peau. Cette présomption devient une certitude, lorsqu'on examine, à la loupe, les pustules naissantes et intactes, qui la caractérisent, ou celles qui sont plus anciennes, après les avoir ouvertes avec la pointe d'une lancette. M. Plumbe a, le premier, signalé ce fait apatomique d'une manière non équivoque ; mais il s'est trompé en avançant que l'inflammation des follicules était toujours produite et entretenue par l'accumulation de la matière sébacée dans leur intérieur ; car, comme j'ai déjà eu l'occasion de le faire remarquer, toutes les pustules de l'acné ne commencent pas par être des tannes ou des élevures foUiculeuses. L'assertion de M. Plumbe ne peut s'appliquer qu'au plus petit nombre de pustules ; toutes les autres offrent, dès leur début, les caractères de l'inflammation ( injection sanguine , suiuie de formation de pus ), et l'on ne peut extraire de leur intérieur que du sang et du pus ; tandis qu'en comprimant les autres on en fait sortir du pus et de la matière sébacée endurcie. Au reste, il est évident que l'enduit huileux, les élevures foUiculeuses avec ou sans inflammation , et les pustules de l'acné sont le résultat de divers modes d'irritation . des follicules sébacés , lesquels donnent lieu à une sécrétion morbide dans certains follicules , et à la formation du pus dans quelques autres. L'e.xactitude de ces observations sur le siège de l'acné a été récemment contestée; mais de quel poids peut être une semblable dénégation , lorsqu'on l'oppose , dénuée de preuves , à des résultats fournis à la fois par une étude minutieuse du mode de formation des pustules , et par un examen comparatif des élémens de la peau du tronc et des membres ? ( Foyez Foilicdles , Peau. )

§ III. M. Billard , dans ses belles recherches sur les maladies des nouveaunés , déclare n'avoir pas observé l'acné chez les enfans à la mamelle. Les enfans d'un âge plus avancé en sont eux-mêmes très rarement affectés ; la plupart des exemples que j'ai recueillis avaient été fournis par des individus âgés de 14 à 36 ans. Chez ces derniers, l'acné était presque toujours associée à la couperose et plus rarement à la mentagre; maladies qui, pour des individus d'un âge mur, sont les analogues de l'acné. Quant aux causes de cette dernière éruption, elles sont le plus souvent fort obscures. Chez les filles pubères et les jeunes femmes, l'acné coïncide parfois avec la dysménorrhée; souvent aussi j'ai observé une large éruption d'acné chez des jeunes gens ou des adultes doués de la meilleure constitution; mais , d'un autre côté, une semblable inflammation de la peau se. développe quelquefois chez les jeunes gens adonnés à l'onanisme , sujets à des irritations abdominales, ou qui abusent des liqueurs spiritueuses.

ACNE.

ACONIT

§ IV. Le diagnostic Je l'acné est toujours facile. Si la couperose , la mentagre et l'acné sont des inflammations chroniques de même nature, si- elles affectent le même élément de la peau , ces trois variétés se distinguent facilement entre elles parles régions sur lesquelles elles se rencontrent {face, menton, tronc), et par quelques autres particularités qui résultent du développement inégal du réseau vasculàire de la peau et des follicules, sur ces différons points. Jamais on n'observe sur les épaules ou sur la région sternale parsemées de pustules ou de tubercules d'acné, les taches de feu qui accompagnent les pustules ou les tubercules d'une variété de couperose développée sur le nez et les joues {acne rosacea , Willan). Les pustules et les tubercules de la mentagre sont rarement entremêlés de tannes et d'élevures folliculeuses , disposition fréquemment observée dans l'acné. La syphilide pustuleuse psydraciée et quelques inflammations artificielles développées sur la peau du tronc, offrent seules une analogie apparente avec la dartre pustuleuse disséminée. Ainsi , les pustules psydraciées syphilitiques, comme celles de l'acné , présentent à leur sommet un petit point purulent , et sont quelquefois éparses et disséminées sur le tronc; mais il en existe toujours en même temps sur les membres. En outre , les pustules de l'acné sont plus saillantes que celles de la syphilide , qui offrent une teinte violacée , et dont la base présente une injection cuivrée. La peau qui sépare les pustules de l'acné est luisante , huileuse, ét parsemée de tannes ou d'élevures folliculeuses. Dans la syphilide psydraciée , on ne remarque point ces produits de la sécrétion augmentée des follicules; la peau placée entre les pustules syphilitiques offre souvent la teinte naturelle. Elle est aussi quelquefois terreuse et flétrie; mais cette disposition, fréquemment observée chez les vieillards et dans plusieurs maladies chroniques , n'a pu être donnée pour un caractère distinctif des éruptions vénériennes, que par des observateurs superficiels. Les petites cicatrices consécutives aux pustules psydraciées syphilitiques diflèrent de celles de l'acné en ce que les premières sont violacées et déprimées, tandis que les secondes sont ordinairement proéminentes. A un premier aperçu , les indurations circonscrites , consécutives aux pustules de l'acné, pourraient être prises pour des tubercules syphilitiques; mais ces derniers n'ont pas, comme les tubercules de l'acné, succédé à des pustules : abandonnés à eux-mêmes , ils finissent ordinairement par s'ulcérer , et se couvrent de croûtes épaisses au-dessous desquelles se forment , non pas de petites cicatrices arrondies, comme celles de l'acné , mais des espèces de brides, irrégulières , contournées en zigzag ou en spirale. Enfin les pustules et les tubercules syphilitiques, développés sur le tronc, sont souvent mélangés de plaques , de papules de même nature et accompagnés d'autres symptômes de la syphilis qui contribuent à la faire reconnaître. Les renseignemens obtenus 'sur les maladies antérieures au développement de ces éruptions ont beaucoup moins de valeur pour le diagnostic; ils ne peuvent constituer qu'une sorte de présomption , qui, adoptée avec trop de légèreté, conduirait à des erreurs graves. J'ai traité avec succès, par les émissions sanguines, remplacées plus tard par des bains sulfureux , des individus affectés de véritables acnés, auxquels on avait recommandé ou qui avaient déjà subi des traitemens mercuriels , par cela seul qu'ils avaient eu une ou plusieurs maladies vénériennes , et qu'ils portaient des indurations violacées et de petites cicatrices sur les épaules.

Les inflammations pustuleuses artificielles, produites sur la peau du tronc par les emplâtres de poix avec ou sans addition de tartre stibié, par les frictions faites avec l'huile de croton , le suc d'euphorbia latyris, etc. , diflèrent non-seulement de l'acné par la cause particulière qui produit chacune d'elles , mais encore' par leur marche et leurs caractères extérieurs ( voyez Ikfum- MATiONS CUTANÉES ARTIFICIELLES). EUcs 110 peuvciit en être rapprochées que sous un point de vue : sous le rapport de leur siège , qui , comme celui de l'acné, est primitivement dans les follicules de la peau.

§ y. Lorsque les pustules et les élcvurcs folliculeuses de l'acné sont peu nombreuses , elles deviennent rarement l'objet d'une médication , à moins qu'elles ne soient accompagnées de pustules de couperose ou de mentagre {^vojez Couperose, Mektagre). Les bains frais, fréquemment répétés, m'ont paru d'une grande utilité toutes les fois que le développement de l'acné était lié à l'habitude vicieuse de l'onanisme , sans être associé à quelque inflammation chronique des poumons ou de l'intestin. Lorsque l'acné est l'effet d'une semblable cause ou d'une excitation habituelle des organes digestifs déterminée par l'abus des liqueurs spiritueuses , il faut avant tout s'attacher à éloigner ou à détruire leur influence.

Une éruption considérable d'acné s'est-elle déclarée sur les épaules ou la partie antérieure de la poitrine, chez un individu jeune et bien constitué, il faut d'abord avoir recours aux émissions sanguines, aux boissons acidulés et aux bains frais, dont le malade secondera les effets par une vie sobre et régulière. Lorsque l'inflammation a été ainsi coaibaltue , on emploie les bains sulfureux frais, avec beaucoup de succès , ou alternés avec les bains simples; ils doivent être administrés , de deux jours l'un , dans le plus grand nombre de cas. J'ai aussi fait usage, avec non moins d'avantage, des douches sulfureuses froides, surtout dans l'acné compliquée de tannes ou d'élevures folliculeuses. Je n'ai fait qu'un petit nombre d'expériences sur l'action des eaux sulfureuses prises à l'intérieur, et elles ne leur ont point été favorables; d'ailleurs beaucoup de malades répugnent à prendre une boisson aussi désagréable. Si les eaux sulfureuses ainsi administrées ont quelquefois paru réussir, c'est qu'on les avait employées en même temps à l'extérieur , en douches ou en bains. Quant au nombre tie bains sulfureux nécessaires pour un traitement, il varie suivant l'étendue et l'ancienneté de l'éruption. Lorsque le cou , les épaules , le dos et la partis antérieure de la poitrine sont couverts d'indu-

rations tuberculeuses , survenues à la suite d'éruptions nombreuses et répétées, chez des individus bien constitués , les bains de vapeurs , dans l'étuve humide, favorisent toujours et déterminent quelquefois complètement la résolution de ces indurations.

Enfin on a vu des éruptions d'acné apparaître, chaque année , à l'approche du printemps, s'affaisser pendant l'automne et l'hiver, et disparaître complètement, sans aucune espèce de traitement, par le seul effet du développement ultérieur de l'organisation. (P. Rayer. )

ACONIT ( Renonculac. y. — Polyandrie frigyn. L.). Plusieurs plantes de ce nom ont été employées en médecine: 1° l'aconit à grandes fleurs {aconitum canimarum) , caractérisé par une tige grêle, longue, branchue, et par des feuilles lisses non luisantes , d'un vert foncé en dessus et d'un vert pâle en dessous; suivant Haller, c'est cette espèce dont Storck s'est servi dans ses expériences et qu'il a improprement figurée et décrite sous le nom A' aconit napel ; 2" l'aconit anthore {aconitum anthora), dont la racine, composée de corps charnus, arrondis et anguleux ou oblongs , brune en dehors, blanche en de- j dans, a une odeur agréable, mais dont la saveur, d'abord très-âcre et amère, de- | vient ensuite d'une douceur nauséeuse ; 3° enfin l'aconit napel {aconitum na- \ pellus), spécialement employé dans les expériences thérapeutiques, et dont Vaconitum neomontanum elVaconitum strictum ne sont que des variétés.

§1'^''. Ij^iconit napel est une belle plante, vivace , qui croît naturellement dans les Alpes et les Pyrénées , et que l'on cultive quelquefois, comme agrément ou pour l'usage des pharmacies, dans nos jardins. Elle se reconnaît aux caractères suivans : racine renflée en forme de navet; tige droite, simple, ferme, fouillée, haute de si.x décimètres, se terminant par un épi pendant , dont les fleurs sont d'un bleu violet , assez grandes , serrées , solitaires sur leur pédoncule; feuilles péliolées, palmées, multiflores, à découpures linéaires, d'un vert noirâtre , luisantes ; pédicules pubescens; casque des fleurs convexe et d'une longueur double de sa hauteur; deu.x pétales cachés sous le casque, ayant la sommité obtuse et tendant très-légèrement à se rouler en dehors.

I. Propriétés phjsi</ues et chimiques de l'aconit napel. — La racine, la tige et les feuilles de cette espèce d'aconit ont un goût âcre et une odeur légèrementvireuse. Les résultats des analyses chimiques de cette plante n'offrent encore, aujourd'hui, que bien peu d'intérêt pour le thérapeutiste. M. Braconnot assure en avoir extrait de l'acide malique , et M. Vauquelin en a retiré de l'acide critique. Suivant Steinacher, le napel contient: 1° de la fécule verte, 2° une substance odorante, gazeuse, 3° de l'hydrochlorate d'ammoniaque, ^° du carbonate et du phosphate de chaux. Enfin, dans ces derniers temps , M. Braiide avait annoncé qu'il existait dans l'aconit napel une substance alcaline à laquelle il devait ses principales propriétés ; mais cette assertion n'^ point été confirmée par de nouvelles expériences. |

§ II. Jction de l'aconit napel sur les animaux. • — Les effets de l'aconit napel , sur les animaux , varient suivant qu'on emploie des aconits recueillis dans les montagnes ou les jardins, dans le nord ou le midi , frais ou desséchés , ou qui | ont subi d'autres préparations ou diverses altérations; mais, dans tous les cas , j administré aune dose suffisamment élevée, l'aconit napel produit un trouble ' profond qui peut être suivi de la mort. Wepfer fit prendre à un loup deux morceaux de viande contenant environ deux gros de racine d'aconit napel ; fluit minutes s'étaient à peine écoulées que l'animal vomit un des morceaux avec ' des mucosités visqueuses et écumeuses ; il souffrait dans le bas-ventre et vomit do nouveau. Peu de temps après , voyant qu'il se portait assez bien, on lui donna , dans du petit lait , deux gros de la même racine , divisée : il ne tarda j pas à vomir plusieurs fois ; il contractait souvent l'abdomen ; une demi-heure ' après , il agita les jambes de devant avec force , creusa un fossé sur le sol et se coucha sur le côté. On îe fit lever et marcher , et il recommença à creuser; il j offrait un tremblement général , mais n'avait point de vertiges , ni de convulsions. Il se coucha de nouveau sur le côté et ft des efforts pour vomir. Sa , bouche était remplie d'écume. Cet animal expira deux heures après l'injection du premier bol; l'intérieur du canal intestinal était enflammé , dans plusieurs ; points. Bouet donna à un chien , âgé de trois semaines, un demi-gros de racine ! fraîche d'aconit napel bien divisée ; l'animal mourut deux heures après , éprouvant des vomissemens et des mouyemens com/ulsifs. L'estomac n'était point en- i flammé ; le sang était fluide. M. Brodie injecta , dans le rectum d'un chat , une once de suc de feuilles d'aconit; trois minutes après l'animal rejeta presque la ; totalité du fluide et resta tranquille pendant six minutes; alors i\ vomit et essaya de marcher; mais il chancelait comme s'il eût été ivre. Treize minutes après l'injection, il était tombé sur le côté, immobile, excepté qu'il offrait de | temps en temps de légers mouvemens convulsifs dans les membres. La respira- > tion devint lente et pénible , et il paraissait mort quarante-sept minutes après ' l'expérience; peu d'instans avant d'expirer, le cœur donnait cent pulsations ' régulières par minute. Le même physiologiste appliqua sur le tissu cellulaire du côté d'un jeune lapin, environ vingt gouttes de .suc de feuilles d'aconit. Au bout de vingt-trois minutes , les mêmes symptômes se déclarèrent, et l'animal mourut quarante-sept minutes après l'application de la substance délétère. Les expériences de M. Orfila ont confirmé ces premières observations. Un gros, d'extrait aqueux d'aconit napel ayant été appliqué par cet habile expérimentateur, sur le tissu cellulaire du dos d'un petit carlin assez fort, le lendemain ' l'animal était assoupi et paraissait peu porté au mouvement ; les battemens du cœur étaient accélérés ; il refusa les alimens; il n'avait ni vertiges ni convul- , sions. Il expira dans la nuit du jour suivant ; les poumons étaient un peu gorgés! de sang, moins crépitans qu'ils ne le sont ordinairement; le cerveau et l'cs-l tomac n'offraient aucune altération. - ;

J'ai fait moi-même des expériences analogues avec l'extrait aqueux, l'extrait j alcoolique et la teinture d'aconit napel; et elles ont donné de semblables résultats.

ACONIT

ACONIT

Première expérience. — A dix heures trente-cinq minutes cinquante secondes , j'introduisis dans la cavité du péritoine d'un lapin de moyenne taille , douze grains d'extrait aqueux d'aconit napel. Immédiatement après la suture delà plaie, l'animal, relâché, courut à peu près comme avant l'opération. A dix heures quarante-une minutes, il urina assez abondamment, à onze heures il était immobile et portait de temps a autre la tête fortement en arrière; les membres abdominaux étaient trcs-affaiblis. A onze heures dix minutes, l'animal tomba sur le flanc, la respiration était abdominale, et il mourut à midi un quart. Voulant déterminer jusqu'à quel point l'opération pouvait avoir eu influence sur les phénomènes observés , j'avais eu la précaution , à dix heures moins neuf minutes , d'introduire dans le péritoine d'un autre lapin un gros d'e.\.trait de pissenlit; or, cet animal ne succomba que vers quatre heures et demie. Ce qui prouve incontestablement que si un gros d'extrait de pissenlit, corps à peu près inerte, lorsqu'on l'introduit dans les organes digestifs , peut donner la mort, en le mettant dans la cavité du péritoine , une dose six fois moins forte d'extrait d'aconit produit, bien plus vite, le même résultat. L'aconit introduit dans le tissu cellulaire sous-cutané, à doses élevées, détermine aussi rapidement la mort, sans imprimer de lésions physiques appréciables des principaux organes.

Deuxième expérience. — A neuf heures trente-cinq minutes, j'introduisis dans le tissu cellulaire de la partie interne d'une des cuisses d'un lapin , un gros d'extrait d'aconit préparé par M. Guibourt , et je fis ensuite une suture pour empêcher l'extrait de s'écouler entre les lèvres de la plaie. A neuf heures cinquante minutes, un deuxième gros fut placé à la partie interne de l 'autre cuisse , en prenant la même précaution ; à dix heures , un troisième gros fut appliqué à la partie supérieure et interne d'un des membres thoraciqucs, et sur-le-champ l'animal fit des efforts répétés pour vomir. Les membres postérieurs parurent bientôt sans mouvement. A dix heures huit minutes , l'animal était couché sur le flanc , la respiration était abdominale, il dilatait fortement les narines , étendait et fléchissait la tête sur la colonne vertébrale comme dans les dyspnées considérables ; un scalpel enfoncé dans les membres abdominau.x et le membre thoracique droit ne détermina ni mouvement ni douleur, tandis que le membre thoracique gauche, dans lequel on n'avait point introduit d'aconit , put se mouvoir sous l'influence de cette excitation. A dix heures vingt minutes , l'animal fut pris de mouveniens convulsifs ; les membres et le tronc étaient portés dans une forte extension ; il mourut à dix heures vingt-deux minutes , c'est-à-dire quarante-sept minutes après l'introduction dans le tissu cellulaire du premier gros d'extrait d'aconit. A l'ouverture du cadavre , pratiquée sur-le-champ , nous reconnûmes qu'une assez grande partie de l'extrait introduit dans le tissu cellulaire était encore à l'état solide, et qu'une autre partie baignait la surface des plaies qu'on avait été dans le cas de pratiquer. Aussi me suis-je assuré depuis qu'une dose beaucoup moins considérable d'extrait d'aconit peut déterminer la mort. Au reste, je ne trouvai aucune altération appréciable dans le canal digestif, dans les poumons , le cerveau , et la moelle épinière; la mort avait été incontestablement le résultat de l'introduction du poison dans le sang , et de son action sur le système nerveux. L'estomac contenait une très-grande quantité de matières alimentaires ; disposition très-fréquente chez les lapins qu'on n'a pas pris la précaution de faire jeûner, et qui explique comment j'ai pu introduire deux gros d'extrait aqueux d'aconit dans l'estomac d'un de ces animaux, sans qu'il ait éprouvé d'accidens appréciables.

J'ai répété les expériences comparatives que M. Orfila a faites sur l'extrait aqueux d'aconit et l'extrait alcoolique, et je n'ai pas observé une différence aussi marquée dans leur action que celle indiquée par cet excellent observateur; circonstance qui tient probablement à la qualité variable des extraits. Enfin j'ai étudié comparativement l'action de l'alcool et celle de la teinture d'aconit.

Troisième expérience. — A dix heures dix-huit minutes cinquante secondes , j'introduisis dans le péritoine d'unlapindeux gros de teinture d'aconit. La suture n'était pas terminée que l'animal se trouvait dans un état complet d'ivresse qui persista jusqu'à la mort. Pendant quelques minutes, chaque effort inspiratoire fut accompagné d'un mouvement d'abaissement et d'élévation de le mâchoire inférieure , et l'animal ne fit plus, d'autre mouvement et mourut à midi et demi.

Quatrième expérience. — A dix heures cinquante minutes , j'avais versé dans le péritoine d'un autre lapin , quatre gros d'alcool à vingt-un degrés; et à peine la suture était terminée qu'il tomba ivre mort. Les membres étaient immobiles et conservaient toutes les attitudes qu'on leur imprimait; il fit plus tard quelques efforts pour vomir, et ne mourut qu'entre sept et huit heures du soir, c'est-à-dire, sept heures plus tard que le précédent, quoiqu'il eût été soumis à l'action d'une dose double d'alcool.

Il résulte donc de toutes ces expl^riences , l" que l'aconit napel, introduit dans l'estomac, dans le rectum , dans le tissu cellulaire ou le péritoine de certains animaux , à doses suflisamment élevées , produit des accidens graves suivis d'une mort plus ou moins prompte ;

2". Qu'introduit dans la cavité du péritoine et dans le tissu cellulaire, il tue les animaux sans qu'ils présentent de lésions appréciables indépendantes de l'opération , et qu'ils meurent avant qu'un travail inflammatoire se soit établi dans le point où elle a été pratiquée ;

3". Qu'introduit dans les voies digestives, il parait les enflammer, indépendamment de l'action qu'il exerce sur le système nerveux ; et que la vacuité ou la plénitude de l'estomac modifient singulièrement ses effets;

4°. Que, chez les lapins, les membres abdominaux nous ont paru se paralyser constamment avec les membres thoraciques;

'5p. Enfin que la teinture d'aconit tue plus vite les animaux que l'alcool, et les enivr£, comme ce dernier, avec une incroj'-able promptitude.

DiCT. DP, TlltDF.CTKE ET DE CmPa'RGIE PR.i.TIQr F.S .

§ III. Action de l'aconit napel sur l'homme sain. — Toutes les parties da l'aconit napel, à l'état frais, mâchées, déterminent un sentiment d'ardeur et des douleurs dans la bouche et le gosier; suivant M. lîrodie, si on mâche une petite quantité de feuilles d'aconit, on éprouve un sentiment d'engourdissement dans les lèvres et les gencives , qui ne diminue qu'après deux ou trois heures. L'aconit napel , introduit dans les organes digestifs de l'homme sain , à des doses élei^ées , détermine une inflammation gastro-intestinale et des accidens nerveux provenant très-probablement du passage des principes actifs de l'aconit, dans le sang. Au rapport de Haller, un homme mourut pour avoir mangé sept fleurs de napel avec du vinaigre. J. Crumpler mange , à huit heures du soir, de la salade dans laquelle on avait ajouté , par mégarde , une certaine quantité d'aconit napel. Il éprouve , sur-le-champ , une chaleur brûlante à la langue et aux gencives et une grande irritation dans les joues. Il croit que le sang ne circule plus dans les membres ; cependant il n'a aucune envie de vomir ; s'apercevant que les accidens augmentent, il boit environ une pinte d'huile et une assez grande quantité de thé, ce qui le fait vomir. Les symptômes s'aggravent. A dix heures , Vincent Bacon, chirurgien anglais, est appelé et trouve le malade couché dans son lit , les yeux et les dents fixes, les pieds et les mains froides, son corps généralement couvert d'une sueur froide , le pouls à peine sensible. 11 prit différents remèdes qui le firent vomir, et le lendemain il était beaucoup mieux. Enfin Mathiole et Willis rapportent des exemples de mort produits par cette plante vénéneuse. Plus récemment M. Degland ( /. de Chimie médic. tom. 3, p. 344 ) a rapporté trois exemples remarquables d'empoisonnement produits par une once eni'iron d'une teinture d'aconit napel , dont deux furent suivis de la mort. Louis Bresle mourut deux heures et demie environ après l'injection de la liqueur , et Martin Pestron une demi-heure plus tôt. Tous deux éprouvèrent les symptômes d'une violente irritation gastro-intestinale , et l'estomac et l'intestin en offrirent des traces non équivoques, après la mort. D'autres faits analogues sont consignés dans le Sepulcretum de Bonet , dans les Mémoires de V Académie royale de Suède, dans la Matière médicale de Haller, etc. , et tous tendent à établir que l'aconit napel est une substance vénéneuse. Cependant des voyageurs assurent qu'en Pologne, en Russie et en Laponie, cette plante est mise au nombre des herbes potagères. En supposant que cette assertion soit aussi exacte qu'elle paraît hasardée, elle ne détruirait aucune des observations faites en Frahce, en Allemagne, en Suisse, sur l'aconit napel, dont les effets cesseraient seulement d'être comparables, suivant les lieux où il aurait été recueilli ou cultivé.

Storck a , le premier, expérimenté sur lui-même l'action de l'aconit napel, à petite doie. Il prit d'abord , le matin , à jeun, six grains d'une poudre composée de deux grains d'extrait d'aconit et de deux dragmes de sucre blanc , c'est-à-dire un dixième de grain d'extrait ; le second jour , il en prit un peu plus d'un septième de grain ; enfin , le troisième, un sixième de grain, n Et ex his » audacioT'Jactus, ajoute-t-il, quarto manè, sumpsi grana viginti hujus pult'eris; » c'est-à-dire un tiers de grain. « Nulla indè actio corporis turhatur; id tantùm n adi'erti , extrematotumque corpus, prceter consuetudinem , toto die multiim » transpirai'e , madère. « Ce tiers de grain fut répété le cinquième, le sixième et le septième jour, et Storck continua de suer tous les jours. Le huitième, le quart de grain ne fut pas pris : point de sueurs. Le neuvième , le onzième , le douzième , et le treizième, Storck prit de nouveau celte dose minime d'extrait et sua tous les jours. Enfin c'est d'après cette seule expérience que Storck conclut que l'extrait d'aconit provoque la transpiration et la sueur, et qu'il s'est cru autorisé à l'introduire dans la thérapeutique.

J'ai répété, pendant les chaleurs du mois d'août, avec plusieurs de mes élèves , l'expérience de Storck. Cinq tl'entre nous ont pris pendant plusieurs jours , le matin à jeun , un quart , un demi-graur , puis un grain d'extrait aqueux d'aconit préparé, avec le plus grand soin,, par M. Guibourt (le môme dont je m'étais servi pour mes expériences sur les animaux ) , sans en é]irouver d'eflets appréciables. M. Gaide, interne de ma division , et M. le docteur Bisson en ont poussé la dose jusqu'à douze grains, sans ressentir la plus légère moiteur. Quoique ces expériences aient été plus nombreuses et plus variées que celles de l'auteur allemand , je n'en conclurai pas que l'idée du danger qu'il croyait attaché à une semblable épreuve n'a pas été étrangère à la production de la sueur qu'il dit avoir constamment éprouvée , après avoir pris un tiers de grain d'extrait aqueux d'aconit ; mais je me ci'ois fondé à conclure qu'un semblable extrait préparé, à Paris, par un habile pharmacien, avec l'aconit du commerce et cultivé dans les jardins, n'a point produit de phénomènes appréciables sur cinq personnes qui l'ont pris successivement, à des doses plus élevées que Storck. Les effets de l'extrait d'aconit , pris intérieurement, ne m'ont paru appréciables qu'à dose de poison, et alors ils se rapprochent plus ou moins de ceux que j'ai indiqués plus haut, suivant la quantité et l'activité de la préparation d'aconit administré. J'ajouterai enfin que M. Gaide a pris , le matin à jeun , vingt grains d'extrait aqueux d'aconit, préparé par M. Guibourt, sans éprouver d'autre effet appréciable qu'un léger sentiment de chaleur dans l'estomac et le pharynx.

Les extraits aqueux d'aconit préparés depuis plusieurs mois ou plus d'une année, ceux qui ont été altérés parla chaleiu- pendant leur préparation, jouissent, en général, de peu d'activité. C'est ainsi que j'ai graduellement porté jusqu'à soixante grains la dose d'un extrait d'aconit , chez plusieurs malades de l'hôpital Saint-Antoine, qui se trouvaient dans les conditions indiquées par Storck, et sans en obtenir d'effets appréciables. Témoin de ces résultats , M. Gaide , pleyi de zèle pour les progrès de notre art, résolut d'essayer sur lui-même 1 action de cet extrait. Il en prit successivement, le premier jour, dix grains; le quatrième , vingt grains ; le cinquième , trente grains ; le sixième , quarante grains ; le septième , soixante grains ; le huitième , quatre-vingts grains , et le neuvième , cent grains ; ayant soin de ne déjeuner que trois heures après , et cela sans rc-

ACOUSTIQUE

mal-quel- la plus légère moclificalion dans ses principales fonctions. A cette occasion, je crois devoir faire observer qu'il faudrait bien se garder de faire une semblable expérience avec un extrait d'aconit dont Yinertie n'aurait pas déjà été constatée; et combien il importe que le médecin d'un hôpital .s'informe soigneusement de la qualité des extraits qu'il prescrit , et du moment où celui qui est journellement employé pourra être remplacé par un autre plus frais ou mieux préparé. L'inégale activité de deux extraits pourrait donner lieu à des effets inattendus et même à des accidens graves.

§ IV. Action de l'aconit sur' t'homme malade. — Que n'a-t on pas écrit en faveur de l'aconit depuis le Mémoire de Storck? On a tour à tour vanté les effets du napel, dans le rhumatisme chronique (Roseu, Ludwig, Andrew, Nysten, etc.); dans la goutte (Reinhold, Collin, Murray); dans les fièvres intermittentes ( Baldinger , Reinhold ) ; dans le cancer , les anky loses , l;i syphilis constitutionnelle , les engorgemens glanduleux (Storck); dans l'amaurose , la paralysie, l'épilepsie , la névralgie sciatique ( Franck, etc. ). Pour moi, après avoir répété la plupart des expériences publiées en faveur des effets de l'aconit, j'ai le regret de ne pouvoir opposer que des insuccès à des résultats, en apparence , aussi satisfaisans. Dans l'intérêt de la vérité, je crois même devoir déclarer que le ne connais pas une seule maladie dans laquelle l'emploi de l'aconit mérite quelque préférence ; j'ai soulagé et guéri des rhumatismes à l'aide des préparations d'opium , après avoir inutilement employé l'aconit; j'ai essayé ce dernier, sans succès , contre la goutte ; le sulfate de quinine a surmonté des fièvres quartes contre lesquelles le napel avait constamment échoué ; comme remède palliatif, l'opium m'a toujours paru préférable chez les phthisiques, car ceKfi-ci calme l'insomnie et la diarrhée, tandis que l'aconit fatigue l'estomac, sans nulle compensation ; l'opium et la saignée ont sur lui des avantages incontestables dans les névralgies ; le nitre, la digitale, la scille et l'urée ont une action diurétique beaucoup plus appréciable; enfin, malgré les assertions de Storck, et celles des médecins dont sa réputation entraîna les sulî'rages , l'aconit échoue constamment contre le cancer , l'ankylose , et la syphilis constitutionnelle.

Il ne faut pas croire cependant que, parmi les malades auxquels j'ai administré l'extrait d'aconit, il ne s'en soit trouvé quelques-uns qui ne se soient loués de ses effets. Mais, le dirai-je? chez plusieurs, le soulagement était évidemment dû à la confiance qu'ils avaient dans ce remède. Tel était au moins le cas d'une femme hypochondriaquc , placée dans mon service à l'hôpital Saint-Antoine , et qui , après plusieurs jours de l'usage de cet extrait, déclara se trouver beaucoup moins souffrante. Je suspendis, à dessein, l'usage de ce remède pendant quelques jours; bientôt après, elle ne tarda pas à se plaindre du retour de ses maux habituels et me demanda instamment ses pilules d'aconit. Je les lui prescrivis , et je priai sur-le-champ le pharmacien de les remplacer par des pilules de gomme , de même dimension. Dès le lèndemain, la malade annonça qu'elle était très-soulagée ; les pilules de gomme furent continuées, toujours à la grande satisfaction de cette pauvre femme. Elles furent ensuite alternées avec des pilules d'extrait d'aconit, sans qu'elle ait jamais indiqué de différences dans les effets de ces deux agens qu'elle croyait identiques. Ajouterai je enfin que les variations que présentent dans leur cours les douleurs de rhumatisme, les névralgies , ou les maladies cancéreuses peuvent être encore une source d'erreurs pour le thérapeùtiste qui étudie l'action de l'aconit ? Ces douleurs s'apaisent et s'exaspèrent souvent, indépendamment de toute médication, comme j'ai pu plusieurs fois m'en convaincre. Dans ces conditions , le succès ou l'insuccès apparent de l'extrait dépend uniquement de la période dans laquelle il est administré. J'en ai acquis la preuve , en employant comparativement des pilules faites avec une poudre inerte, à laquelle les malades ne manquaient pas d'attribuer la cessation ou l'exaspération de leurs douleurs, suivant les modifications que le mal éprouvait dans sa marche naturelle.

§ V. Mode d'administration. — A l'extérieur, l'aconit peut être employé en frictions, sous la forme de suc ou d'extrait, à la dose de quinze, vingt , trente grains et au-delà, progressivement; en teinture, à la dose de deux gros à plusieurs onces. JjC suc détermine quelquefois la formation de vésicules ou de pustules accidentelles , qu'on observe rarement lorsqu'on emploie l'extrait incorporé dans l'axonge , ou la teinture d'aconit. A l'intérieur, l'aconit napel est ordinairement prescrit sous la forme d'extrait aqueux , ou alcoolique ; ce dernier , moins altéré par la chaleur, pendant sa préparation, passe pour être plus actif. On commence par un demi-grain par jour , et on augmente progressivement, jusqu'à dix, vingt, trente grains et au-delà. Mon habile collègue M. Kapeler a soigné un malade qui en prenait, chaque jour, cinq cents grains; ce qui suppose bien peu d'activité dans un semblable remède. On conseille généralement d'administr- r la teinture d'aconit à la dose de douze gouttes par jour; je l'ai portée progressivement jusqu'à soixante gouttes, sans en obtenir d'ellet appréciable.

Eu résumé, dans mon opinion, les extraits d'aconit napel, très-variables dans leur action, suivant qu'ils proviennent d'aconit des montagnes ou d'aconits cultivés, suivant le degré de soins apportés à leur préparation et à leur conservation , ne produisent , à dose médicamenteuse , que d'une manière fort incertaine, des phénomènes physiologiques déterminés, et plus rarement encore, des effets thérapeutiques coustans et salutaires. ( P. Rayeu. )

ACOUSTIQUE, 3, f. , acustica , de ày.ma-j , entendre ; partie de la physique qui traite de la théorie des sons , et qui sert de base aux explications à l'aide desquelles on rend compte des fonctions remplies par les diverses parties de l'appareil auditif.

L'adjectif acoustique sert aussi à désigner les cornets dont on fait usage afin de rciiiédicr à l'imperfection de l'audition. Des expériences positives ont

ACOUSTIQUE

démontre que les vibrations sonores de l'air , lersqu'elles sont reçues dans des ! cavifés à parois solides et élastiques , déterminent dans ces parois et dans l'air ; lui-même qu'elles renferment, des oscillations nouvelles qui renforcent le son , | et augmentent son intensité. C'est de cette manière que semblent agir et la^ conque extérieure de l'oreille , et la cavité du tympan ; la chaîne des osselets, | étendue de la membrane tympanique à celle qui ferme la fenêtre ovale du ] vestibule, remplace selon cette théorie l'àme des iiistrumens à caisse, tels quel le violon, tandis que l'ouverture de la trompe d'Eustachi, en assurant la libre-! communication de cette caisse avec l'air extérieur , permet à ses parois de,: Aibrer et de renforcer les sons arrivés du dehors. Mais que ces parties perdent , de leur mobilité, que la pulpe auditive cesse d'être aussi sensible et aussi { impressionnable que dans l'état normal, et l'art devra ajouter aux moyensnaturels du renforcement des sons des moyens artificiels destinés à leur com- : muniquer une plus grande intensité et à les rendre susceptibles d'émouvoir i des organes rebelles , ou frappés d'une inertie plus ou moins complète. Tels i sont les usages que remplissent en chirurgie les cornets acoustiques. ,\

Les parois de cet instrument ajonlent donc aux oscillations sonores primi- ; tives des oscillations nouvelles, qui les corroborent et augmentent leur effet, j Mais par cela même que le cornet remplit l'office d'une sorte d'écho , etj qu'un certain intervalle de temps s'écoule toujours entre l'instant où le son i frappe ses parois et celui où il y est répété, il en résulte que, lorsque ces j ondulations sonores se succèdent rapidement, il s'établit entre elles une con- ■ fusion qui les transforme en un bourdoBuement ou un bruit continu, au milieu ' duquel l'oreille ne peùt presque rien distinguer. Cet inconvénient existe dans ' tous les instrumens du genre de ceux qui nous occupent, et l'on ne parvient . à le corriger, en partie, qu'eu parlant aux sujets qui en font usage avec j beaucoup de lenteur et en accentuant avec force toutes les syllabes du dis- ' cours. 1

Le génie, et souvent le caprice des ouvriers, a varié presque à l'infini la | forme aussi bien que les dimensions des instrumens d'acoustique destinés àremédier à la surdité imparfaite. On peut toutefois rapporter ces instrumens ! à trois genres principaux, selon qu'ils dirigent les sous vers le conduit auditif! normal et la membrane du tympan, ou qu'ils ébranlent les arcades dentaires , ' en même temps qu'ils transmettent les ondulations sonores du côté du pharynx ( et de la trompe d'Eustachi, ou enfin qu'ils agissent en même temps et sur les <j parois externes du crâne et sur l'appareil auditif externe. i

A la première catégorie appartiennent les" tubes droits ou recourbés , i conoïdes , évasés d'un côté en forme de pavillon , et de l'autre resserrés en un j conduit étroit, susceptible d'être reçu dans le canal auditif externe. Ces ï cornets sont les plus simples et peut-être les plus généralement efficaces. Ils \ doivent avoir sept à huit pouces au moins de longueur, depuis leur pavillon i jusqu'à leur extrémité opposée; plus courts , ils perdraient de leur efficacité; 1 plus longs, leur volume deviendrait embarrassant et sans augmenter sensi- I blement leur utilité. M. Larrey a proposé l'usage de petits cornets , ou plutôt .) de conques auditives artificielles, en gomme élastique ou en métal, susceptibles ] d'être adaptés au pavillon naturel et cachés sur les côtés de la tête par les cheveux du malade ; mais ces instrumens ne produisent qu'un effet très-faible ; J ils ne conviennent que dans les cas où l'oreille n'a encore que peu perdu de su| sensibilité. M. Itard, afin de remédier à la confusion des sons produits par les '; cornets ordinaires , a cru devoir leur donner une forme analogue à celle de j l'appareil auditif lui-même. Un pavillon évasé communique dans ces instru- \ mens, par un collet plus étroit, à une cavité plus ou moins considérable, qui représente la cavité du tympan; celle-ci s'ouvre à son tour dans un conduit spiroïde, ou contourné en forme de limaçon, et terminé , du côté de l'oreil.'e, par un tube destiné à s'appliquer au méat auditif. Deux diaphragmes de Baudruche placés, l'un entre le pavillon et la cavité centrale, l'autre entre celle-ci etl'évasement spiroïde, séparent les trois parties principales du cornet; ils ont, selon M. Itard, pour effet, de rendre les sons beaucoup plus nets et i plus faciles à distinguer, sans diminuer d'une manière notable l'intensité qu'ils] doivent acquérir. EuUn, on a utilisé pour la construction des cornets les coquillages marins , de la classe des enroulés , en faisant ajuster , au sommet du \ limaçon qu'ils représentent , un tube d'argent propre à entrer dans le conduit I de l'oreille, et en plaçant, à l'autre extrémité de la coquille, un pavillon I métallique qui augmente son évasement , et la rend plus propre à rassembler j un grand nombre d'ondulations sonores.

On avait constaté depuis long-temps que chez les sourds , dont la pulpe j auditive n'est pas frappée de paralysie , les sons peuvent être communiqués à \ l'oreille à l'aide de corps placés entre les dents et mis en vibration. Borrisen j et Winkler, profitant de cette observation, conseillèrent l'usage de lattes 1 minces, longues de deux pieds, larges de deux pouces environ , faites en bois ! tendre, destinées à être placées entre les dents du malade, et qui devaient servir de conducteurs aux vibrations sonores dont elles augmentaient la force , en vibrant elles-mêmes. Ce moyen, très-simple et très-facile à se procurer, ' remplit assez bien l'indication proposée ; M. Itard y a cependant ajouté un )i perfectionnement notable , en transformant les lames de bois en une sorte de 11 porte-voix pyramidal, à parois peu épaisses ,' également en bois, et terminé |: d'une part par une extrémité amincie , taillée comme le bec d'une clarinette , M et de l'autre par un pavillon évasé plus ou moins large. Pour faire usage de ce J cornet guttural , il faut placer son extrémité amincie entre les dents du malade, : qui doit tenir les lèvres écartées, et présenter le pavillon à la personne qui i parle , et qui dirige les sons dans sa cavité. Les parois du cornet, ainsi que l'air i qu'il renferme , entrent alors en vibration , et les ébrauleracnsqui en résultent • < sont transmis , d'une part , aux dents , à la charpente solide de la face , et par »i