APPROXIMATIF

nombre des morts à celui des guèrisons.

Masculin.

De 3 à 15 ans.

1 sur 1 1 1 sur 7 1 entre 4 et 5 sur 4 1 entre 3 et 4

9 sur 100 13i ?4

Féminin.

De 3 à 15 ans.

OU a /U

1 sur 3 3/9 1 entres et9 1 entre 3 et 4

0 sur 100

Total. .

De 3 à 90

1 sur 6

Hommes.

De 3 à 90

1 entre 5 et 6

Femmes.

De 3 à 90

1 sur 9

Dis. 100

En prenant le terme moyen des proportions indiquées dans ce tableau, on arrive à ce résultat général , que les chances de mort varient relativement à celles des guèrisons entre les termes de 1 à 5 , et de 1 à 6; proportion effrayante; sans doute, mais qui n'a rien de surprenant, lorsque l'on considère l'importance et la structure des parties sur lesquelles on agit, ainsi que les lésions or-' ganiques locales ou éloignées qui , cliez un grand nombre de sujets, accompa gnent la maladie principale et ajoutent aux dangers de l'opération.

Si les relevés, publiés par c[uelques écrivains, s'écartent sensiblement del ces résultats , la cause principale de cette différence en est dans la proportion! des jeunes sujets opérés, qu'ils ont fait entrer dans l^-urs calculs. On peut voirl déjà par le tableau précèdent , combien les probabilités de succès varient selon l'âge des individus ; les détails suivans achèveront de démontrer toute l étendue de cette influence. Ainsi, Saucerotte , qui affirme n'avoir perdu , par le grand appareil latéralisé, que 1 opéré sur 10 i, environ , et par le procédé de Hawkins, que I sur 19 j, comptait, sur 1G29 calculeux, qui forment l.i base de son | travail , 1 195 sujets au-dessous de quinze ans; parmi eux, 777 étaient entre leur troisième et leur neuvième année ; 18 seulement des autres avait dépassé 1 soixante ans.

A l'hôpital de Norwich, tous les calculs extraits depuis quarante-quatre ans sont conservés , avec l'histoire et l'issue de chaque opération exactement décrites. M. Marcet en a résumé ainsi les résultats :

Opérés, Morts.

Enfans mâles au-dessous de 14 ans 227. 12 : I su:

Adulte 251. 56 : 1 —

Enfans du sexe féminin au-dessous de 14 ans. 8. 1:1 —

Adultes 20. 1:1--

Moyenne générale approximative pour les hommes 1 —

pour les femmes 1 —

A l'hôpital de Bristol, selon M. Smith , la mortalité serait plus considérable et autrement distribuée.

Ainsi , de lO ans et au-dessous , on comptait 1 mort sur ^\

De 50 ans à 60, on comptait 1 4^

Moyenne générale 1

Si dans ce tableau , l'époque moj'enne de la vie est celle où l'opèri'tion scm- 1 ble le mieux supportée, on voit les chances favorables diminuer rapidement! durant les périodes suivantes , tandis que dans la jeunesse elles se soutiennent , en proportions avantageuses. Sous ce point de vue, les nfsultats énoncés par 1 M. Smith ne sont pas en contradition avec ceux de Saucerotte, de Marcel et I de nous-mêmes. ]

Au surplus , le climat , les saisons et les lieux ; l'âge , le sexe et le tempéra- i ment; l'état de simplicité ou de complication de la lésion qu'on doit combattre; j le choix et la préparation des malades; les méthodes et les procédés mis en I usage ; leur exécution plus ou moins habile ; les soins consécutifs donnés aux opérés; et enfin le basant lui-même, qui produit tant de combinaisons fortuite»,^ de circonstances favorables ou contraires : toutes ces causes réunies ou séparées font varier , dans certaines limites, pour chaque praticien, les suites de la ; cystotomie ; mais la pratique générale , formée de toutes les pratiques particu- , hères, loin de détruire les résultats indiqués plus haut, les confirme au cou- ; traire, du moins dans nos contrées.

En définitive, la cystotomie réussit mieux au printemps et en automne que | durant l'été et pendant l'hiver , les enfans et les femmes guérissent après y j avoir été soumis, en nombre plus considérable et plus promplement que k» ^

CYSTOTOMIE.

limes adultes et les vieillards ; les sujets irritables et sensibles la support moins bien que ceux dont le système nerveux est peu mobile et les symhies peu actives ; elle est suivie de succès d'autant plus assurés que Topeon elle-même est moins longue , moins douloureuse, accompagnée de moins [atonneraens et d'efforts pour découvrir, charger et extraire la pierre; in , le pronostic doit être d'autant plus circonspect que le sujet souffre )uis un temps plus long, que sa constitution est plus détériorée , et qu il •sente, soit dans l'appareil urinaire, soit dans les autres organes, des lésions s étendues et plus nouibreuses.

II. Anat.omie des parties à trufers lesquelles on partaient à la vessie. — Rcsrée dans tous les sens chez le jeune enfant, et à peine distincte de 1 abdon , la cavité pidvienne s'agrandit successivement apr'es la naissance , et jusà l'époque de la puberté, de manière à permettre aux organes qu'elle est itinée à contenir , de descendre de plus en plus dans sa profondeur , et a r assurer une protection de plus en plus complète. Parmi ces organes , la isie urinaire, placée derrière les pubis, et appuyée en arrière contre le ■tum , chez l'homme , et chez la femme, contre le vagin et l'ulérus, doit spelement nous occuper. Sa forme est celle d'un sphéroïde irrégulier, dont le nmet , dirige vers l'abdomen, et susceptible de s'élever en ce sens jusqu a ; hauteur considérable, en refoulant la masse intestinale , est tapissé dans te son étendue par le péritoine , qui lui adhère intimement. Sur les côtes , os coxaux et les parties charnues qui les garnissent, lui forment un remt impénétrable aux instrumens chirurgicaux. La vessie n'est donc accessible en avant , au-dessus des pubis ; en bas , par le périnée ; en arrière , par le lum ou le vagin, qui lui sont, dans les deux sexes, immédiatement juxtaés. La structure, les dimensions et les rapports des nombreux élémens aniques dont se composent ces trois régions, doivent être l'ojet d'une étude întive, sans laquelle le chirurgien ne saurait diriger avec précision et assuce les instrumens qu'il emploie pour arriver à travers leur épaisseur jusqu à

Iessieetaux calculs qu'elle renferme.

Bégion sus-pubienne. — La partie inférieure du ventre présente dans son îmble une surface médiocrement saillante ; circonscrite, en haut, par une e horizontale , étendue d'une épine iliaque antérieure et supérieure à l'auet en bas , par le contour presque demi-circulaire que figurent les pubis ligamens de Fallope. La ligne supérieure forme la corde d'un segment de lie , dont l'inférieure constitue l'arc; et c'est par la partie moyenne de l'esainsi limité que l'on peut arriver le plus facilement à la face antérieure périeure de la vessie, milieu de celte région, la peau , qui est assez dense , et garnie de poils ou moins nombreux, chez les sujets adultes, recouvre un tissu cellulaire sseu.x dont l'épaisseur varie depuis quelques lignes jusqu'à deux pouces et mtage. Aucun vaisseau considérable n'existe au-dessous d'elle; quelques eaux des artères génitales externes et tégumenteuses de rabdoinen, parcouseuls de dehors en dedans cette région , et viennent se terminer sur la limédiane.

arrière ces premières parties, se présente l'aponévrose du muscle grand que, lecouverte par une lame celluleuse qui lui est intimement unie. Les 1, épaisses, serrées et très-solides, de celte aponévrose s'enlre-croisent former la ligne blanche; sorte de lien ligamenteux qui sert d'appui à la li abdominale antérieure, et unit le sternum , dont elle semble le prolonent , à la symphyse des pubis. Derrière le plan aponévrolique , et sur les de son entrecroisement, existent les muscles droits. Les bords internes eux-ci , parallèles , séparés seulement dans toute leur étendue par la ligne che, logent inférieurement entre eux les petits muscles pyramidaux , dont auteur et le volume sont très-variables , et qu'on ne rencontre pas même tous les sujets. Le bord externe de chacun des muscles droits descend juement de dehors en deilans , pour aller joindre le tendon inférieur, qui plante au pubis. Plus en dehors , on rencontre les muscles oblique interne ansverse, qui contribuent inférieurement à former le canal inguinal, et dont uillet aponévrolique passe au devant des muscles droits et s'ajoute à l'apo- 1 ose de l'oblique externe. L'artère épigastrique , née de la lin de l'iliaque rne , croise le canal inguinal près de sou orifice abdominal , et s'élève oblic nent en haut et en dedans , de manière à gagner le bord externe du muscle c t, à peu près à la hauteur de la ligne horizontale indiquée plus haut comme te supérieure de la région qui nous occupe.

3rès avoir enlevé les muscles de l'abdomen, on trouve un feuillet celluleux, e et résistant, qui est intimement uni à leur face interne , et auquel on a lé le nom assez Ijizarre de fascia internalis par opposition au feuillet anae placé en dehors , dont il a été question plus haut , et qu'on a nomméyài- •xternalis. Ce feuillet interne devient 'pais et presque fibreux, aux envide l'orifice abdominal du canal inguinal et de la ligne blanche, avec laie il contracte d'intimes adhérences, de manière à prolonger en bas la £ e que forment supérieurement aux muscles droits les aponévrose.-^ de l'obliinterne et du transverse.

k péritoine descend de la région ombilicale , derrière les muscles, les apone oses et le fascia internalis de l'abdomen ; arrivé au-dessus de la symphyse diiiubis, il s'écarte de ces parties, pour se reployer en arrière et gagner le sooiet de la vessie. Plus on l'examine bas , et plus on le trouve lâchement UBi la paroi abdominale, et susceptible d'en être facilement écarté. Tout-àfaiîontre le rebord supérieur des pubis et de leur symphyse, existe même, ene lui et les parties dont il s'écarte , un tissu cellulaire lâche et fragile, ordhirement chargé d'une sérosité rougeàtre à demi graisseuse, et qui, lorsqun a ouvert la portion la plus inférieure de la ligne blanche, se présente

DiCT. DE MÉDECINE ET DE CjHBURGIE PRATIQUES.

quelquefois à travers les lèvres de l'incision, comme le ferait un flocon épijdoïque.

La vessie, dans son état de vacuité , ou lorsqu'elle ne contient que quelques onces d'urine, n'atteint pas au niveau de la symphyse pubienne. Sa face antérieure est cachée derrière cette articulation. Elle ne s'élève pas même, ainsi qu'on pourrait le croire , au-dessus des pubis , aussitôt qu'elle commence à s'emplir. Ses parois se dilatent d'abord dans tous les sens , à mesure que le liquide arrive dans sa cavité, de telle sorte qu'elle remplit le bassin, s'applique à son enceinte et pèse contre le rectum ou le vagin, avant de proéminer dans le ventre , et de refouler supérieurement les viscères qui appuient sur sou sommet. Mais lorsqu'elle est distendue au point de se mettre de toutes parts en contact avec l intérieur du bassin , si plus d'urine la surcharge encore , elle soulève la région hypogastrique , dont elle détache le péritoine, et se rapproche, ainsi applicpiée immédiatement contre le fascia internalis et les muscles abdominaux , de l'ombilic qu'elle atteint ou dépasse même quelquefois.

A raison de sa forme arrondie , la vessie est plus près des pubis et de la portion attenante de la paroi abdominale , sur la ligne médiane que sur les côtés, où les circonvolutions de la lin de l'intestin grêle, le cœcum à droite, et à gauche l'S iliaque du colon , viennent occuper la place qu'elle laisse libi e. Chez la femme, sa lorme légèrement aplatie d'avant en arriére, qui est commandée p.ir la présence de la matrice et l'élargissement latéral tlu bassin , lend ses points de contact avec la symphyse et la partie inférieure des muscles liroits plus étendus d'un côté à l'autre que chez l'homme. Mais dans tous les cas, à mesure cju'on s'éloigne , en dehors, du muscle droit , on s'approche des artères épigastriques, et l'on trouve plus profond l'intervalle qui sépare la vessie des parois abdomiuales. Enfin , il est important de remarquer, Cfu'alors même que la vessie est vide, il est assez facile, d'une part, d'élever son sommet ar.-dessus de la symphyse des pubis, avec un instrument porté dans sa cavité, à travers l'urètre, et de l autre, après avoir incisé la partie inférieure de la ligne blanche, d ecarter et de refouler en haut le repli du péritoine, de manière à arriver immédiatement h la face antérieure de son corps.

Entre cet organe et la symphyse ou la ligne blanche, au-dessous du péritoine, ne se trouve aucun vaisseau digne d'attention , aucun cordon nerveux important, aucun viscère susceptible d'être atteint. La membrane séreuse établit rigoureusement les limites dans lesquelles l'opération doit être renfermée , et qu'on ne saurait dépasser sans qu'une foule de chances défavorables ne l'accompagnent.

II. Région périnéale. — Examiné à l'extériaur , chez l'homme, le périnée occupe l'espace compris entre l'anus et la partie postérieure du scrotum ; mais il s'étend en effet au dessous de ce repli jusqu'au bas de la symphyse pubienne. Bornée, en arrière, par une ligne qui s'étendrait d'une tubérosilé ischiatique à l'autre , en passant au devant de l'ouverture anale , et sur les côtés . par les branches ascendantes des ischions et descendantes des pubis , celte région a la forme d'un triangle alongé, dont la base correspond au plus grand ccartemeiit du détroit inférieur du bassin et le sommet à l'arcade des pubis. Cet espace est divisé longitudinalement en deux parties égales, une droite et l'autre gauche , par le raplié , sorte de ligne saillante produite par la jonction des deux moitiés latérales du corps, et qui règne le long de la surface inférieure du pénis , au-dessous de la cloison des bourses , et va gagner la partie antérieure de l'anus.

La peau du périnée est mince, garnie de poils, et douée à un très-haut degré de la propriété élastique. Elle cède et s'alonge avec la plus grande facilité sous Tactioii des instrumens tranchans, pour revenir ensuite sur elle même; et l'on ne peut la diviser convenablement qu'autant qu'on la fixe au préalable avec beaucoup d'exactitude. Au-dessous de celte première enveloppe, se trouve une couche de tissu cellulaire, dépourvu de graisse aussi bien que de sérosité, mais lâche et élastique, afin de se prêter aux déplacemens que la peau peut éprouver. Plus piofondéraent encore, les muscles du périnée, le bulbe et la portion spongieuse de l'urètre sout recouverts par une lame très-mince de tissu cellulo fibreux, analogue aw facia superjicialis de l'abdomen , qui se prolonge en avant dans le dartos, et se reploie sur les côlés dans les parties internes des cuisses , avec les couches aponévroliques sous-culanées desquelles elle se confond. En arrière , elle se termine autour du rectum , dont elle enveloppe l'extrémité. C'est Vapon?u?-ose snpeificielle du périnée.

Ces premières couches étant enlevées, on découvre, en arrière et sur la ligne médiane, les fibres antérieures du sphincter externe de l'anus, lesquelles se partagent en deux faisceaux, dont un, superficiel, adhère à la couche cellulolibreuse qu'il recouvre , et l'autre , plus profond , qui va s'attacher à une autre membrane que nous indiquerons bientôt , et se confondre avec les muscles bulbo-caverneux et traverses du périnée. Il résulte de cette double connexion que le sphincter externe ne saurait agir sans étendre les membranes superficielles de cette région , et sans attirer le bulbe de l'urètre en arrière.

En avant du sphincter externe, et toujours sur la ligne médiane , existe le bulbe de l'urètre, placé à huit ou dix lignes de l'anus, et recouvert par les muscles bulbo-caverneux, lesquels, réunis et confondus en arrière, lui fournissent une gaine mobile et contractile , qui l'embrasse , et au besoin l'élève et le comprime. En avant, les bulbo-caverneux se séparent et forment de chaque côté un plan charnu et membraneux qui , après avoir recouvert l'origine de la portion spongieuse de l'urètre , se jette en dehors , et se termine sur le corps caverneux correspondant.

Un peu plus profondément, à l'union des bidbo caverneux et du sphincter, sont les muscles transverses du périnée. Ils présentent deux faisceau.x charnus, assez épais, obliquement étendus d'arrière en avant et de dehors en dedans

CTSTOTOMIE.

de la lubérosité de l'ischion à la ligne médiane , sur laquelle ils se confondent enire eux et avec les muscles indiqués plus haut. L'union de toutes ces parties conslitue, derrière le bulbe urétral , et vis-à-vis de la région membraneuse de l'urètre , une masse épaisse , consistante , qui caciie et protège cette portion du canal, en même temps qu'elle peut la resserrer avec une lorce considérable.

Sur les côtés du périnée , et au niveau des muscles du bulbe , se trouvent les muscles iscliio-caverneux , qui s'étendent de la tubérosité de l'ischion à la surface du corps caverneux, en cachant l'origine de celui-ci , et en lui fournissant une sorte de gouttière par laquelle il est embrassé, et au besoin comprimé , comme l'est le bulbe par les muscles bulbo-caverneux.

Des rebords internes des branches ascendantes des ischions et descendantes des pubis, se détache une lame aponévrotique épaisse et solide , qui s'étend transversalement vers la ligne médiane , et laisse au-dessous d'elle les muscles ischio et bulbo-caverneux , le bulbe et la portion spongieuse de l'urètre. C'est le ligament périnéal , ou Vnponéi^rose moyenne du /jérinée. En avant , elle s'attache au contour de l'arcade des pubis. En dehors , un feuillet détaché d'elle remonte vers l'intérieur du bassin , le long des attaches du muscle releveur de l'anus, et fixe, en la recouvrant, l'artère honteuse interne contre la gouttière qui la loge. Sur la ligne médiane , cette aponévrose embrasse la portion membraneuse de l'urètre, qui la traverse , et contribue à augmenter la solidité de l'entrecroisement des muscles transverses, bulbo caverneux et sphincter externe ; puis elle va se perdre en enveloppant la prostate, à la face postérieure de laquelle elle fournit une tunique immédiate.

Entre l'urètre et ses muscles , qu'on laisse en tiedans , et les corps caverneux , revêtus à leur origine de leur gaîue charnue , existe , de chaque coté du périnée , un intervalle , étroit en avant, plus large en arrière , que remplit un tissu cellulaire graisseu.x abondant. Interrompu seulement par les muscles ti-ansverses du périnée, cet intervalle, de forme triangulaire , se prolonge , postérieurement , sur les côtés du rectum et de la prostate, n'ayant d'autres limites ea ce sens que le muscle releveur de l'anus et l'aponévrose pcrinèale supérieure. C'est le long de cet espace triangulaire que rampent, parallèlement au corps caverneux , et obliquement dirigées d'arrière en avant , et de dehors ea dedans, les artères superticielles du périnée; c'est vers le milieu du même espace que se trouvent transversalement placées les artères Iransverses; enfin, c'est dans la partie postérieure qu'on rencontre les rameaux des arlères hémorroïdales superficielles et moyennes et la terminaison de 1 hcmorroidale supérieure.

Au-dessus des divers plans que nous venons d'examiner, se trouve la prostate, qui s'appuie sur la partie antérieure du rectum. Autour de ces organes , descentlent obliquement de dehors en dedans et de haut en bas, les fibres convergentes des releveurs de l'anus , qui les end)rassent , les soutiennent , et forment dans cette région un plan contractile que la nalure oppose efficacement à l'action d,i diaphi agme et des muscles abdominaux. Celte couche charnue est fortifiée encore supérieurement par le prolongement île l aponévrose pelvienne , qui, de toutes les parties du détroit abdominal du bassni , descend sur le releveur de l'anus , s'applique au contour de la prostate , enveloppe le rectum, et achève de fermer le détroit inférieur, en n'y laissant d'autre ouverture que celles par lesquelles doivent être expulsées les matières stercorales et l'urine. Ce feuillet fibreu.x constitue Vaponévrose supérieure ou profonde du périnée.

Il résulte de ces dispositions générales que le bulbe de l'urètre, la portion spongieuse de ce eanal , le sphincter externe de l'anus , les muscles ischio- (taverueux et les corps caverneux , sont placés entre l'aponévrose moyenne et l'expansion fibro-celluleuse superficielle du périnée, que la partie meuibraiieuse de l'urètre, la prostate, la région correspondante du rectum et le releveur de l'anus sont compris entre l'aponévrose moyenne et la profonde; enfin , qu'audessus de celle-ci existent le tissu cellulaire souspéritonéal , et les replis que forme le péritoine autour de la vessie et du rectum. Cetle distribution des lames fibreuses du |)ériuée entre les muscles et les organes qu'elles entourent et fortifient, explicjue parfaitement pourquoi les crevasses de la région spongieuse et du bulbe de l'urètre, qui usent et perforent l'aponévrose siq)erficielle , ne donnent lieu qu'à des éjiancheniens urineux sous-cutanés , qui se bornent coustamuieni ;i la région périnéale elle-même; tandis que les perforations de la région membraneuse , de même que celles de la portion du rectum supcrienre au spiiincter externe, délermiiient des abcès plus profonds, étendus sur les côtés du périnée cl de la marge de l'anus , mais sans communication encore avec l'intérieur du bassin. Elle explique , enfin , pourquoi les ruptures de la vessie au-dessus du rebord de la prostate , et les incisions qui dépassent les limites périphéi iques de cetle glande permettent ii l'urine de glisser sous le pèiitoine, de s'étendre dans le tissu cellulaire pelvien , et de devenir ainsi la cause d'un des dangers les plus graves dont l'opération de la cystotomie puisse être suivie.

Entre le bulbe de l'urètre et la partie la plus inférieure du recliim, existe, sur la ligne métiiane, un espace triangulaire fort important à étudier. Sa base, appuyée contre les légumeiis, l'aponévrose superficielle et le sphincter externe, a de huit à dix lignes d'étendue d'avant en arrière; son sommet correspond h la pointe de la prostate, à l'endroit où ce cor|)s s'appuie contre l'intestin, et par consé(pient à neuf lignes environ de profondeur au-dessus des tégumens; son bord antérieur est formé par la portion membraneuse de l'urètre , qui est rceojirbée et convi;xe en arrière; son boni postérieur, également convexe et saillant en avant, est représenté par la ilernière partie du rectum. Dans le sens transversal, ce triangle s'élend d'une lubérosité ischialiquc à l'autre, et pré-

sente une largeur de deux pouces et quelques lignes. Sa partie moyenne cî occupée par l'entrecroisement musculeux et aponévrotique dont nous avon parlé, et il est parcouru latéralement par les deux muscles transverses du pé rinée. C'est à travers cet espace triangulaire que doit être pratiquée la cysto tomie bilaléraliséc.

Revenons un instant sur les dimensions et les dispositions spéciales de q»el| ques-unes des parties dont nous venons d'indiquer les principaux rapports. L portion membraneuse de l'urètre a , selon les sujets , de sept à neuf lignes d. longueur; recourbée et fortifiée extérieurement par des fibres charnues e aponévrotiques , elle oppose quelquefois de sérieux obstacles au cathélérisine La prostate qui lui fait suite, présente du côté du périnée une surface réguliè. rement convexe dans tous les sens , légèrement aplatie du côté du rectum , c percée, au-dessus de son point central, pour le passage de l'urètre. Son tissi est éminemment solide et résistant; d'un blanc grisâtre , homogène et serré i crie presque sous l'instrument tranchant , présente dans sa section quelque apparences de structure fibreuse, et laisse suinter, île la surface incisée, de gouttelettes d'un li({uide lactescent. Malgré sa consistance, ce tissu serait sus ceptible d'être facilement distendu et surtout déchiré si une expension l'aponévrose moyenne du périnée ne le recouvrait et n'augmentait sa résistance Ses diuiensions , plus considérables chez l'adulte que chez l entant, et plus en core dans la vieillesse que vers le milieu de la vie, sont généralement, à celt dernière époque , prises pour terme de comparaison : de treize lignes dans 1 diamètre coccy pubien ou antéro postérieur , et de dix-neuf lignes dans le sen inter-ischiatique ou transversal. Si, prenant l'urètre pour terme de départ, oi mesure 1 étendue îles rayons qui de cet organe conduisent aux points principaii delà circonférence de la prostate, on trouve, selon les résultats indiqués pa M. Senn, pour le rayon qui conduit directement en arrière, vers le rectum, sep à huit lignes; pour le rayon transversal neuf lignes; pour le rayon oblique Cj! dehors et en arrière, dans le sens de l'incision qu'exige la cystotomie latéralisée! dix à onze lignes ; enfin, pour le rayon directement conduit vers la symphys' deux à trois lignes. Quelquefois même, dans ce dernier sens, le parenchyme d ' la prostate manque entièrement, et est remplacé par un tissu cellulo-fibreu qui réunit ses deux parties latérales , et auquel viennent aboutir les fibres d muscle pubio-prostatiqiie ou muscle de Wilson.

La face vésicale de !a prostate , tournée du côté de l'abdomen , est générale' ment concave, pour s'adaptera la forme du col de la vessie qu'elle embrasse, <• auquel elle est unie par un tissu cellulaire très-serré. Infèrieurement, elleeil en rapport avec les conduits déférens qui sont adossés sur la ligne médianil L'origine de l'urètre enveloppée par la prostate , présente sur la ligne mcdiai le 7jeru montunuin et sur ses côtés les orilices des conduis éjaculateurs. ,'

On pensait autrefois que le col de la vessie est immédiatement placé conll ' l'arcade des pubis; mais la prostate en est séparée au contraire, antérieuremen par un intervalle d'environ neuf lignes , qui est rempli par les fibres déj ii indi quées du muscle pubio-prostatique , par les lames fibro-celluleuses dèsignct sous le nom de ligamens de la |n'ostate, par du tissu cellulaire dans lequel s'ai | cumule quelquelois de la graisse, et par un plexus veineux souvent considèrablt Sur les côtés de cet espace marchent les branches de terminaison desartèrf' honteuses, qui se réunissent chez certains sujets en arcade pour ne forme i qu'une seule artère dorsale du pénis. Cette situation reculée du col vésical ' pour effet d'alonger la portion droite de l'urètre, de rendre sa courbure sous pubienne moins marquée , et de faciliter, par l'alongement des ligamens de I ' prostate et du muscle de Wilson, sou redressement complet.

A la hauteur de la partie antérieure de la prostate , l'arcade des pubis pré sente déjà vingt-et-une lignes de largeur; au niveau de la partie moyenne de cl corps , les branches des ischions sont séparées par un intervalle de deux pouce! environ; enfin sa partie postérieure ou rectacle correspond à un cearlemeni des tubérosités ischialiques d'à peu près deux pouces trois lignes. L'épaisseu l du périui'e, mesurée à l'aide d'un pelvimètre dont une branche était appuyé sur le col de la vessie et l'autre contre les tégumens , est tl'environ deux pouce I et un quart. Ces mesures , prises sur des sujets adultes et bien eonibrmés, son' susceptibles de présenter, toutefois, de grandes ditiérences, puisque l'écartemen. des tubérosités a fourni , sur vingt trois cadavres , pour termes extrêmes dcu i pouces et trois pouces et demi , et que l'épaisseur des parties molles , chez I : même nombre d'individus, a varié depuis un pouce et quelques lignes jusqu' i quatre pouces; cependant elles suflisent pour donner une idée a|)proximaliT i assez juste de la disposition des parties qui nous occupent. I

Chez la femme, la région inférieure ou périnéale du bassin présente, relativement à la vessie et à l'opération de la cystotomie , une composition beaucouii plus simple que chez l'homme. Des deux parties en lesquelles cette régiou es! divisée par l'orifice du vagin , l'antérieure offre une surface triangulaire, don : le sommet correspond à l'arcade des pubis et la base h une ligne (pii, tirée d'un branche de l'ischimi ;i l'autre , passerait au-devant du vagin. Cette base est mo ; bile, et susceptible d'être facilement élevée vers la symphyse , ou déprlDiée e.'l arrière du côté de l'anus avec la paroi vaginale à la(|uelle elle appartient. Le côtés, ayant pour limites les branches ossituses des pubis, sont immobiles ai> contraire, et résistent à tous les efforts d'écartement , aussi long temps que I symphyse qui les unit conserve sa solidité. Au dehors , on remarque latérale ment les grandes et petites lèvres , et sous la membrane muqueuse les corps ci verneiix, ainsi que les muscles érecleurs et les arlères honteuses superficielle et profondes. Le clitoris occupe le sommet du triangle , dont l'aire est rempli par un tissu cellulaire spongieux trcs-élastique , très-extensible, dans lequel » raminent un grand nombre de vaisseaux veineux. Les angles postérieurs de I surface qui nous occupe se prolongeât un peu eu arrière, entre le yag'n e''*

CYSTOTOMIE.

ranclies Jes ischions , de manière à agrandir dans ce sens le champ laissé au lirurgien pour parvenir jasqu a la vessie.

L'urètre, séparé du clitoris, qui repiésenle rudimentaireraeut le pcnis de autre sexe, est reculé en arriére , à la base du triangle que nous venons dexaliner, contre le vagin, au-dessus de lorifice duquel il s'ouvre, et dont û suit la aroi antérieure , en faisant même dans sa cavité une légère saillie. Long de uit à dix lignes , ce canal est large, très dilatable, et suit une direction presque ^rticale depuis la vessie jusqu'à l'extérieur. On ne trouve point de tissu sponleux dans sa structure , et son origine n'est pas fortifiée par un corps glandu- •ux, comme chez l'homme. Au lieu de prostate, le col de la vessie de la imm'e est entouré seulement d'un tissu cellulaire extensible, qui n'établit aucun ttervalle marqué , aucune ligne sensible de démarcation entre le réservoir de jurine et son canal excréteur. Le périnée a d'ailleurs une épaissseur de moitié loindre chez la femme que cliez I homrae.

III, R'-gion postérieure, ou recLacLe chez L'homme, et vaginale chez lafamme. ,e rectum descend d'abord obliquement de gauche à droite depuis la fin de I S iaque du colon jusqu'à la hauteur de la vessie où il se place à peu près sur la gne médiane. Il se recourbe ensuite d'arrière en avant sous la face postérieure Il corps de la vessie, le long de la concavité du sacrum et du coccyx jusqu'à la ointe de la prostate, où il change de nouveau de direction et se porte en bas tun peu en arrière, entre les fibres des sphincters, jusqu'à l'ouverture anale, ui le termine.

La première portion, ou la plus élevée, est légèrement flexueuse, libre, lisse, evètue par le péritoine, et fixée d'une manière assez lâche, au moyen du mésoectura , à la paroi postérieure du bassin. Elle n'a pour notre objet que peu ['intérêt.

La seconde partie, ou la partie moyenne, est fixe, immobile, dégagée du pen- Dine, et correspond constamment, en arrière, à la partie inférieure du sacrum, u coccyx et aux muscles ischio-coccygiens ; en avant , elle contourne le basand de la vessie , dont elle est séparée , en dehors, par les uretères , les vesiules séminales et les conduits déférens , et plus bas par la prostate. Sur les ôtés, elle est plongée dans un tissu cellulaire abondant. Entre elle et la protale existe un tissu cellulaire lamelleux et lâche, toujours dépourvu de graisse, [iii unit leurs parois correspondantes et rend leurs rapports invariables. Cette lartie du rectum est souvent dilatée, chez les vieillards , au point de former, ur les côtés du corps prostatique , deux saillies latérales , proéminentes , qui iennent en quelque sorte se présenter au tranchant du cystolome, dans la praique de la taille latéralisée.

La troisième portion , ou portion inférieure du rectum , commence à la pointe le la prostate et s'étend jusqu'à l'anus. Elle est concave en arrière et convexe m avant , où elle forme le coté postérieur du triangle périnéal moyen dont il a lté précédemment question. Sa hauteur varie depuis dix lignes jusqu'à un )ouce ou un pouce et demi, à raison de son obliquité. Les sphincters envelop- )ent tonte son éîendue, et lui forment une espèce d'anneau, d'autant plus épais [u'on l'examine plus bas , et qui, arrivé sous les tégumens, s'élargit et se proouge, en avant du coté du bulbe urétral, en arrière vers les coccyx, et figure, ian's ces deux sens , des prolongemens qui servent d'appui à l'anus.

La partie de la vessie qui, au-dessous du repli vésico-rectal du péritoine, correspond au rectum, est parcourue obliquement, d'arrière en ayant et de iilehors en dedans, parles uretères et les conduits déférens, de manière à pouvoir être divisée en trois régions distinctes. De ces régions , deux sont latérales , convexes, plus larges en avant qu'en arrière, et placées en dehors des canaux Indiqués et des vésicules séminales; elles correspondent à un tissu cellulaire l^raisseux, qui les sépare des releveurs de l'anus. La troisième région est méliane , comprise entre les deux réservoirs spermatiqnes et triangulaire ; elle a ,a base dirigée en haut et en arrière, du côté du péritoine, tandis que son iommet , appuyé à la prostate , est immédiatement uni au rectum.

La prostate est obliquement traversée , d'arrière en avant et de dehors en [dedans, par les canaux éjaculateurs , qui proviennent des conduits déférens et Ses vésicules séminales. Écartés en arrière , près de la circonlérence de la flande par un intervalle de deux lignes environ , ces canaux se rapprochent , a mesure qu'ils avancent, jusqu'à ce que, accolés près de leur ouve.-ture au veru montanum, ils soient si intimement unis qu'il devient fort difficile de les

'^En mesurant , des tégumens vers l'intérieur du bassin, l'espace dans lequel le rectum correspond à la région postérieure de la vessie et de l'urètre, on trouve : 1° pour le triangle compris entre l'anus et la portion membraneuse du canal excréteur de l'urine, l'espace indiqué plus haut de huit à dix lignes; 2o pour la hauteur de la prostate , depuis sa pointe jusqu'à la partie moyenne et postérieure de sa circonférence, entre les uretères, les canaux delerens et Ses vésicules séminales, de sept à dix lignes ; 3° enfin, entre cette portion la iplus élevée de la prostate et le repli vés co rectal du péritoine , quinze à dix huit iignes. C'est le long de cette ligne, dont la hauteur totale varie entre deux pouces et demi et trois pouces deux lignes, que doit être pratiquée la taille recto-vésicale.

Il est à remarquer que , quels que soient les états de réplétion et de relâchement, ou de coiitra'ction et de raccornissement de la vessie et du rectum , ces rapports changent peu. En se distendant par l'accumulation de l'urine ou l'inijection des lii[uides, la vessie s'étend d'abord , comme nous l'avons déjà dit , (dans le bassin, déprime le rectum et rapproche son bas-fond de l'anus ; mais 1 elle n'élève pas d'une manière sensible , sur la ligne médiane , le repli postérieur du péritoine. Des déplacemens inverses ont lieu, et déterminent, relativement BiU péritoine , des résultats identiques, lorsque le rectum, au coutiaire , est

distendu et soulève la vessie en proéminant dans sa cavité. Le seul cas où le repli séreux recto-vésical descende près de la portion postérieure de la circonférence de la prostate est celui où l'intestin et le réservoir de l'urine sont en même temps rétractés et revenus sur eux mêmes. On a vu alors le péritoine s'approcher jusqu'à deux ou trois lignes de la prostate , ou même y atteindre en quelque sorte. On conçoit combien il est important d'être prévenu île la possibilité de semblables anomalies, et de s'assurer, avant d'inciser les organes entre lesquels on les observe, de l'état de leurs parois et des degrés vaiiables de rétraction ou de flaccidité qu'elles présentent.

Chez la femme, la vessie appuie , au delà de son col, contre la paroi antérieure du vagin , à laquelle elle est unie par un tissu cellulaire dense et dépourvu de graisse. L'étendue de la surface par laquelle ces organes sont en contact varie entre dix à douze lisrnes. Le repli du péritoine qui s'étend du réservoir de l'urine à luléru.i ne se prolon;;e, dans aucun cas, au-dessous du col de ce dernier organe; de telle sorte que les incisions , lorsqu'elles restent en deçà de cette limite, ne sauraient ouvrir la cavité du ventre. D'ailleurs, les uretères, dans leur marche oblique de ileliors en dedans et de haut en bas, séparent, de même que chez l'homme, le bas-fond de la vessie en une région moyenne, triangulaire, à base postérieure et à connexions intimes avec le vagin, et en deux régions latérales, plus étendues en avant qu'en arrière, et qui s'éloignent graduellement du conduit vulvo-ulérin , dont un tissu cellulaire de plus eu plus abondant les sépare.

Telles sont les |)rincipales dispositions des parties à travers lesquelles on peut, chez les sujets de l'un et de l'autre sexe, parvenir jusqu'à la vessie. Il est à remarquer, d'une manière générale, qu'autour de cet organe , surtout aux environs de son bas-fond et de son col, les vaisseaux artériels et veineux se dévelo[)pent constamment sous la double influence de l'âge et des stimulations que provoquent et entretiennent les calculs urinaires. Des plexus veineux considérables entourent fréquemment, chez les sujets adultes et chez les vieillards , l'exlrêmité inféiieurc du rectum , les vésicules séminales , la prostate, le col et les parties adjacentes de la vessie, de telle sorte qu'il n'est pas rare de voir s'écouler en nappe , des incisions de ces parties , des flots de sang , auxquels on ne peut ojiposer ni ligature ni cautérisation, parce qu'ils ne sont fournis par aucun vaisseau considérable susceptible d'être distingué.

§ m. Opération delà cjstotomie. Quelque nombreux que soient les procédés que les âges passés et l'époque actuelle ont vu s'accumuler pour pratiquer l'incision de la vessie et l'extraction des calculs qu'elle renlcrme, on peut les réduire, d'après les régions décrites plus haut, à trois méthodes générales, selon qu'ils consistent à attaquer la vessie par l'hy pogasi re , par le périnée ou par sa face postérieure. Ce sont les cystotomies siispubienne , péi'inéale et rectovésicale. Chez la femme , la troisième de ces méthodes , étant exécutée à travers le vagin, doit porter le nom de vagino-2'ésicale. Quant aux subdivisions de ces méthoiles, la eyslotomie pcrinéale, chez l'homme, en présente seule d'assez multipliées , mais qui se réduisent toutes maintenant à déterminer suivant quelle direction , la portion membraneuse de l'urètre étant ouverte, on incisera la prostate et le col de la vessie. Elles deviennent dès lors faciles à classer , à décrire, et à comparer entre elles.

Mais de quelque manière qu'on se soit ouvert une voie jusqu'à la vessie , il faut presque toujours y introduire ensuite desteneltes, chercher , saisir , dégager quelquefois , et enfin extraire le calcul. Ce second temps de ro|)éralion, moins biillant sans doute, miis aussi délicat, et en certains cas plus difficile que le premier , sera décrit après que nous aurons examiné tout ce qui concerne 1 incision des tissus.

Enfin, après rachèvemenf entier de l'opération, des accidens immédiats et spéciau.x à la cystotomie surviennent trop souvent , compromettent les succès qui semblaient les plus assurés , et font naitre des dangers plus ou moins graves : nous terminerons ce travail par l'indication des moyens qu'il convient le mieux d'employer afin d'y remédier.

Indépendamment des préparations générales auxquelles on soumet les individus qui doivent supporter de grandes et importantes opérations, et qui consistent dans la prescription de boissons délayantes , de bains , d'un régime doux, d'un repos salutaire, et , selon le besoin, de quelques évacuations sanguines ou de légers purgatifs, indépendamment, disons-nous, de ces moyens hygiéniques, dont l'usage est presque toujours utile, il convient tl 'employer , avant la cystotomie , quelques préparations spéciales , indiquées par la disposition des organes sur lesquels on va opérer. Ainsi, le chirurgien devra s'assurer de la liberté de l'urètre, combattre, s'il en existe, les surexcitations dont il peut être le siège, et accoutumer ses parois à la présence des sondes dont il pourra devenir indispensable de se servir après ro[)érafion. Si la vessie, les uretères ou les reins , sont douloureux et irrités , il conviendra de combattre et d'éteindre ces lésions à l'aide des métlications antiphlogistiques ou révulsives les mieux appropriées. Enfin, quelques heures avant l'opération, un lavement émollient sera administré au malade, afin de vider le rectum , d'écarter ses parois de la route que le bistouri doit suivre dans les cystotomies périnéales, et dans fous les cas d'éloigner l'époque où , après l'opération , le sujet sera sollicité à faire des en"orts toujours pe'nibles de défécation. En un mot , la prudence ne permet de négliger aucun des moyens généraux ou locaux susceptibles de diminuer les dangers et d'assurer le succès de l'opération , d'ailleurs grave , qui nous occupe.

Avant de pratiquer la cystotomie, selon quelque méthode et quelque procédé qu'on se propose d'agir, il importe d'introduire le cathéter une dernière fois dans la vessie , et de s'assurer encore , à l'aide de cet instrument , de la présence de la pierre. On doit même la faire loucher à quelques-uns des assistans , ou leur faire entendre le sou qui résulte de sa percussion, afin de leur faire

C YSTOTOMIE.

CYSTOTOMIE,

partager sur son exlslerice, la conviction dont on est pénétré. Cette précaution est indispensable. Dans le recueillement qui précède une opération par laquelle la vie d'un individu va être compromise , les sens sont plus attentifs qu'en loute autre circonstance à ce qui les frappe , et mieux arme's contre les illusions dont ils pourraient devenir le jouet. Il est arrivé trop souvent que, prévenus par les symptômes, toujours incertains , que les malades éprouvaient, et trompés, durant les premières explorations avec le cathéter ou l'algalie d'argent, par le choc du liquide ou le contact des parois de la vessie , des chirurgiens d'ailleurs recommandables ont pratiqué la cystotomie sans qu'il existât de pierres dans le réservoir de l'urine. Il n'est donc permis en aucun cas de négliger de toucher encore distinctement le corps étranger avant d'en venir à la division des tissus. Ce précepte nous semble si important qu'à la clinique de l'Hôtel-Dieu , celui de nous qui est chargé de cet enseignement, a plusieurs fois fait reconduire a leurs lits des sujets dont la pierre avait été sentie quelques jours auparavant, mais dans la vessie desquels on ne pouvait la retrouvera l'instant de l'opération.

l" CYSTOTOMIE CHEZ l'hOMME.

Première méthode. — Cjstntomie sus pubienne^ ou hj-pogastriquc. — Imaginée par Franco, vers le milieu du 16= siècle, à l'occasion des difficullés insurmontables que présentait l'extiaction d'un calcul trop volumineux à travers le périnée, la cystotomie sus-pubienne fut le résultat d'une de ces inspirations subites autant qu'heureuses qui honorent le génie lui-même. Après avoir incisé le périnée, et ne pouvant, sur un enfant de deux ans , extraire la pierre, Franco introduisit l'indicateur et le médius de la main gauche dans le rectum , souleva le corps étranger, l'appliqua derrière la région hy pogastriquc , ou un aide le fixa , tandis que lui-même incisa successivement les parties molles qui le recouvraient , et en fit Textraclion. Cette hasardeuse tentative réussit , et son auteur en parut si effrayé qu'il n'osa conseiller à personne de marcher sur ses traces.

Ce procédé semble être à la méthode abdominale ce qu'est à la méthode périnéale le procédé de Celse , dont il sera question plus loin. On y retrouve la même difficulté à porter et à fixer le calcul sous les parties que l'on va inciser ; la même incertitude sur les tissus qu'il soulève et qu'il faut traverser pour le découvrir , le dégager et l'extraire. Quoique préconisé par Heister , il a donc dû être rejeté.

On songea bientôt qu'en distendant la vessie par quelques injections aqueuses on mucilagineuses , dont on retiendrait le liquide à l'aide de la ligature de la verge ou de la compression de l'urètre', on parviendrait à soulever cet organe, à le rapprocher, au-des'us ilu pubis, de la paroi abdominale antérieure, à écarter le prritoine qui le recouvre, et à rendre aussi facile que peu dangereuse l'incision de ses parois. Ce procède fut proposé en 158(t par Rousset, qui reprit l'opération déjà abandonnée de Franco , et en décrivit toutes les parties avec une rare sagacité. Objet des stériles éloges de Riolan , de Nicolas Piètre, censurée par F. Colot et pratiquée à de longs intervalles par Bonnet et Probi , la cj'stotomic sus-pubienne fut enfin adoptée au commencement du siècle dernier en Angleterre par les deux Douglass , Midillon et Cheselden, et en France par Morand ; mais le procédé de Rousset, dont ces praticiens firent usage , en ne lui imprimant que d'insignifiantes modifications , fut peu de temps après rejeté à son tour, et serait resté dans l'oubli si quelques travau.x récens ne tendaient à y ramener la chirurgie , comme à une invention toute nouvelle.

Deux moyens peuvent être employés pour préparer la vessie à ce mode d'opération. Selon le premier, le chirurgien injecte lentement dans le réservoir de l'urine de l'eau tiède, qu'il y retient en faisant comprimer la verge par un aide, ou au moyen d'un bandage de Nuck; le second consiste à s'opposer , pendant vingt-quatre ou trente-six heures, à la sortie de l'urine, et à forcer ainsi ce liquide à s'accumuler dans la cavité vésicale. Ce dernier moyeu de distension n'était mis en usage que lorsque la vessie , trop irritable, ne se prétait pas à l'action plus prompte et moins pénible de l'injection. La quantité d'eau injectée variait entre huit et douze onces.

Ces dispositions étant faites , le sujet doit être couché horizontalement sur Je dos, les jambes et les cuisses légèrement relevées vers le bassin, la tète soulevée par des oreillei s , et la paroi abdominale antérieure laissée dans le i-elâchement. Le chirurgien, placé au côté droit du sujet , fait alors sur la ligne médiane, avec un bistouri convexe , une incision de trois h quatre travers de doigts , dont l'extrémité inférieure touche à la symphyse des pubis. La peau , le tissu cellulaire sous cutané et la ligne blanche sont coupés successivement selon la même direction et dans la même étendue , jusqu'à ce que la vessie soit mise à découvert. Rousset prescrit alors de plonger la pointe d'un bistouri concave 'a la partie inférieure de ce viscère, près de son col, et d"y faire une ouverture petite, afin de prévenir la sortie trop rapide de l'injection et TafTaissement des parois de l'organe. Par cette ouverture est introduite ensuite l'extrémité d'un second bistouri, également courbe , mais lenticule , et l'incision doit être agrandie de bas en haut, avec la précaution d'aller jusqu'au péritoine. Moranil , au lieu d'inciser ainsi la vessie de bas en haut, prescrivit , après la division de la ligne blanche , d'introduire le doigt indicateur de la main gauche dans l'angle supérieur de la plaie , et de l'appuyer contre la vessie , afin de maintenir le péritoine soulevé, et de servir de guide au bistouri, dont le tranchant est dirigé en bas. Aussitôt que cet instrument a pénétré dans la vessie, l'eau s'échappe, et le chirurgien prévient l'afTiussemeut des parois vésicales,en portant le doigt indicateur dans la plaie qu'il y a faite , en l'y recourbant en crochet, et en soutenant ces parois pendant qu'il achève d'inciser de bas en haut, jusque derrière les pubis. Sans retirer ensuite l'indicateur gauche de la plaie , il quitte le bistouri, et, avec les doigts de la main droite,

ou avec une tenctte appropriée , il cherche le calcul, et termine l'opérât ^ Les inconvéniens graves attachés aux injections vésicales , d'une part, et l'autre le danger de blesser le péritoine, malgré les précautions indiquées Morand, portèrent frère Côme à imaginer son procédé. On sait qu'il débu par faire au périnée, près de l'anus , une incision longitudinale, qui pénét jusqu'au col de la vessie, et à travers laquelle il portait dans cet organe i sonde à dard. Cette incision était destinée ensuite à recevoir une canule dérivation, à l'aide de laquelle il croyait pouvoir prévenir la sortie de l'ur par la plaie supérieure. Mais les deux ouvertures pratiquées , d'un côté à région antérieure delà vessie, et de l'autre h l'urètre, augmentaient ma festement les chances d'inflammation dans les parties divisées , sans que plaie inférieure fut d'aucune utilité réelle contre les infiltrations de l'ur vers l'hypogastre. 11 est bien démontré , en effet , que , par une action invii ble de leurs parois , les canaux musculeux tendent constamment à diriger v les ouvertures accidentelles qui leursont faites, les matériaux solides ou liquic qu'ils contiennent.

Dès l'année 1811, dans une dissertation présentée au concours pour chaire de médecine opératoire de la faculté de Paris, un de nous , M. Dupi tren , exposa et les dangers attachés à l'incision périiicale de frère Côme , et avantages qui devaient résulter de sa suppression ; Ev. Home , en Angleterr Scarpa , en Italie , et ensuite le plus grand nombre des chirurgiens de l'Euro y ont renoncé depuis. Il ne doit même plus en être question; car, partout, sonde à dard est introduite aujourd'hui directement dans la vessie par l'ur'etr

Celle du religieux lithotomiste ne diflérait que peu des algalies ordinaifl en argent. Elle était seulement ouverte à ses deux extrémités , fendue sur concavité, et contenait une tige, terminée d'un côté par un bouton aplati, de l'autre par une pointe il'acier en forme de dard, également cannelée du et de sa concavité et dont la rainure se continuait avec la fente de l'instrumer Cette sonde avait une courbure trop étendue. Portée d'abord vers le somm; de la vessie, son cxirêmité n'était que secondairement ramenée derrière I pubis , et ce mouvement pouvait abaisser le sommet de l'organe et conduire ]iéritoine sous le bistouri du chirurgien, et relâchait la face antérieure l'organe, dont l'incision n'était plus aussi facile. M. Belmas a corrigé cet convénient en n'imprimant à l'extrémité de son algalie .î dard qu'une courbul brusque et courte j de telle sorte qu'arrivée dans la vessie, son extiêiiiilé s' puie d i'bord immédiatement derrière les pubis. 'Une seconde pièce de la soni contenue dans la première, et fendue du côté de sa concavité, est ensuil] poussée en haut, et remonte dans l'organe, de son col vers son sommet, ( tendant ses parois et en repoussant, par la même action, ou en favorisai» l'effort par lequel on soulève et l'on écarte le péritoine. Celte seconde pièc plus longue que la première , présente à son extrémité libre un bourrelet saii lant , destiné à soutenir les parois de la vessie lorsque le dard les a traversée)!

La plupart des instrumens spéciaux imaginés en même temps par le chiru gien distingué que nous venons de citer , pour diviser les parties molles l'hypogasti e et la vessie , ne sont que d'une médiocre utilité; leur complicati seule suffirait pour les écarter de la pratique. M. Belmas, au lieu de se placi au côté droit du malade , pour l'opérer , fait coucher celui-ci en travers du \W les jambes fléchies et soutenues sur des tabourets. Il se place ensuite entrai cuisses du sujet, afin d'avoir plus de facilité pour inciser les parties et p< manœuvrer sa sonde h dard. Mais cette disposition est peu importante, careH ne saurait exercer la moindre influence sur le résultat définitif de l'opératioi

Nous avons indiqué , en parlant du procédé de Rousset , la position du sujet ainsi que celles du chirurgien et des aides ; la sonde à dard a dû être iniroduiti dans la vessie, et servira toucher une dernière fois la pierre; enfin, les iiK trumens nécessaires, et que la descriplion que nous allons tracer de l'opératii fera connaître, auront dû être déposés sur un appareil préparé à l'avance* Toutes ces dispositions étant faites, le procédé le plus généralement adopti maintenant, pour la pratique de la cystotomie sus-pubienne, se compose dei circonstances suivantes :

\°. Incision des parties extérieures. — Cette première section , faite à l'aide d'un bistouri convexe, comprend les tégumens et le tissu cellulaire sous-cutané. Dirigée de haut en bas, au devant de la ligue blanche, et dans l'étenduei de trois pouces environ , elle doit descendre un peu sur le pubis, afin de divisel complètement le fascia superficialis , et de prévenir l'infiltration de l'uriné entre lui et l'aponévrose abdominale. Exécuté à l'aide de divisions successives ce premier temps de l'opération ne présente rien de particulier.

2°. Incision de ta ligne blanche. — L'entrecroisement fibreux médian de l'abdomen étant mis à découvert, c'est par l'angle inférieur de la plaie que la section doit en être commencée, parce que ce point est le plus éloigné possible du péritoine. Cette première incision peut être faite avec le bistouri trois-quarts, enfoncé au-dessus du pubis. La tige de cet instrument est terminée d'un côté par une pointe acérée , près de laquelle est fixée l'extrémité de la lame. Tenu comme une plume à écrire , il est enfoncé perpendiculairement au-dessus de la symphyse , sa lame tournée du C()té de l'ombilic. Lorsque le défaut de résistance annonce qu'il a pénétré , la main gauche tient le manche immobile , tandis que la droite saisit la lame , l'abaisse , et par ce mouvement incise U ligne blanche en pressant plus tôt qu'en sciant , de bas en haut et dans une petite étendue. Maison préfère généralement à cet instrument spécial le bistouri ordinaire, qu'on porte avec précaution sur la partie inférieure de I entrecroisement fibreux qui sépare les muscles droits et avec lequel on pénètre successivement, dans une petite étendue , jusque ilerrière les pubis. Le sentiment d'une résistance surmontée, l'espace libre dans lequel se trouve 1 instrument, et quelquefois la sortie d'un flocon du tissu cellulaire adipo-sércux

CYSTOTOMIE.

placé au devant de la vessie, annoncent que l'on est parvenu près de cet organe.

3°. Agrandissement de l'incision de la ligne blanche. — La plaie ainsi faite peut être agrautiie à l'aide d'un bistouri droit boutonné ordinaire , ou au moyen d'un bistouri aigu, dirigé sur une sonde cannelée, ou bien enfin , selon le conseil de M. Belnias , en se servant d'un bistouri boutonné , à tranchant concexe, et (ixe sur son manche. Si l'on fait usage de la sonde cannelée, introduite de bas en haut, sous la ligne blanche, sa cannelure doit s'appliquer exactement derrière cet entrecroisement fibreux, entre sa face interne et le péritoine , de manière à ce que celui-ci ne puisse être atteint par le bistouri promené sur cette cannelure , dans toute l'étendue de la plaie extérieure. Si l'on préfère le bistouri droit boutonné , on doit le coucher dans la paume de la main droite , le doigt indicateur étendu le long de son dos, puis le porter ainsi dans la phiie et le faire agir de bas en haut , en pressant plutôt qu'ensciant , et de telle sorte que son bouton , recouvert par la pulpe du doigt, marche le premier et s'applique à la face interne du plan fibreux , afin de repousser et d'écarter le péritoine au devant du tranchant qui le suit. Le bistouri boutonné convexe , tenu de la même manière , ne présente tl'aulre avantage que celui de presser davantage et de scier moins que l'instrument droit.

4°. Incision de lu vessie. — Lu soude à dard , qui a du être placée dans la ressie au début de l'opération , et qui a servi , comme nous l'avons dil plus liant , à s'assurer une dernière fois de la présence du calcul , est alors saisie îles nains de l'aide à qui on l'avait confiée, et le chirurgien rapproche son bec de |a paroi vésicale antérieure ou pubienne. Le doigt indicateur et le pouce de la main gauche , portés dans la plaie du ventre , reconnaissent aisément sa silualion , et écartent en le soulevant le repli du péritoine. Si l'on fait usage de la ionde de M. Belmas , sa seconde pièce , poussée en haut par un aide alteulif, ioulève , sous les doigts, et tend, du pubis vers l'ombilic , la face aniciieure le la vessie. Si l'on fait usage de celle de frère Corne , le chirurgien lui-même olace convenablement son extrémité. Dans l'un comme dans l'autre cas, cette :xl)èmité de la sonde est saisie latéralement par le pouce et l'indicateur de la nain gauche, qui fixent en même temps sur elle les parois de la vessie; c'est !ntre ces doigts que l'aide fait sortir le dard de l'instrument. Sur la cannelure lont la face concave de celui-ci est creusée , on porte un bistouri ordinaire , .lu, scion M. Beluias, un bistouri concave, et l'on pratique, de bas en haut , la vessie , une incision qui s'étend jusque près de son col. 5". IiiLi oduclion des iiistrumcns d'extraction. — Lorsque l'ouverture des ;ois vésicales est achevée , le chirurgien introduit dans l'angle s;i|)éiieur de .■plaie son doigt indicateur gauche, et le recourbe de manière à soutenir ,9 lèvres de rincision de la vessie, et à faciliter l'introduction des tenette?. |ère Côme préférait au doigt un crochet mousse. M. Belmas fait us.ige d'un "-eret suspcnseur, brisé selon sa longueur, et dont les deux parties , en ^,"rtant , protègent les lèvres de l'incision. Ce chirurgien, placé entre les lisses du malade , porte en outre son doigt indicateur dans l'angle inférieur ".la plaie, et guide aiuai plus sûremeut encore les Icnettes jus(jue sur le dcul.

Il est rare qu'après la cj^sfotomie hypogastrique , l'extraction du coi-ps ranger éprouve de sérieuses difficultés. On a vu , cependant , les muscles 5pits se contracter avec une telle violence , qu'ils s'opposaient à l'introduction ss lenettes , et nécessitèrent l'incision en travers d'une partie de leurs bords |ernes. En 1820, Ev. Home fut obligé tle détacher ainsi, de chacjue côté , partie de l'insertion des muscles pyramidaux aux pubis. Dans certains cas, indicateur de la main droite, porté dans la vessie, trouve le calcid , le sou- |e du bas-fond sur lequel il repose et ramène au dehors, soit en se repliant ps lui en crochet, soit parce que le pouce vient l'aider à le saisir. Loi sque ^te manœuvre ne réussit pas , la situation du corps étranger étant reconnue , îs teneltes sont aiséuient portées sur lui , le saisissent et le re tirent. Les doigts un aide , introduits dans le rectum , afin de le soulever, sont ordinairement utiles, excepté cependant dans quelques cas d'enehâtonnement ou d autres spositions spéciales, qui exigent que, pour le dégager sûrement, on le ipproche de l'ouverture par laquelle il faut agir sur les parties qui le reijennent.

I Parvenue à ce degré de sûreté et de simplicité ,1a cystotomie sus-pubienne )mble ne rien laisser à désirer. Elle permet d'arriver dans la vessie à l'aiile ,'un guide sûr , commode , et jamais dangereux. Quelques personnes ont jisayé d aller plus loin. Ce guide leur a paru superflu. Revenant aux injections je Roussel, M. Amussat pousse dans la vessie assez de liquide pour en écarler |;ollement les parois, lui donner une forme globuleuse, et la rendre plus kcile a distinguer derrière les pubis. Un aide est chargé de comprimer la |;rge afin de prévenir la sortie du liquide. Après l'incision ordinaire des tégulens et de la ligue blanche , le chirurgien ])orte le doigt indicateur gauche jans la plaie, reconnaît la vessie, écarte de bas en haut le rei)li du péritoine Jacé au devant d'elle, et tend sa paroi aniérieure. Sur la face dorsale de ce pigt , resté en place , il porte ensuite un bistouri droit aigu , avec lequel il ;icise de haut en bas les membranes de la vessie , depuis le doigt qui contient i péritoine jusque derrière les pubis. Le reste de l'opération ne présente rien e particulier.

II M. Baudens , jeune chirurgien distingué de l'armée, a trois fois pratiqué pte opération en supprimant entièrement l'injection dans la vessie. Il conpille aussi d'inciser les tissus, non sur la ligne blanche, mais à coté de cet entrecroisement, de manière à le laisser intact d'un côté, et â découvrir , de autre, en divisant au devant de lui l'aponévrose du grand oblique , le bord iilerne du muscle droit. De cette manière, ce muscle est écarté, et le doigt, Oiié dans la plaie , pénètre directement dans le bassin. Ce procédé est fort

DlCT. DE MÉDECIKE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.

simple et fait disparaître l'embarras attaché à l'incision de la ligne blanche.

Dirons-nous ici que M. Di ivon a proposé d'inciser la paroi abdominale le long du bord externe du muscle droit , prétendant que sur ce point les plans charnus étant plus minces et plus lâches , on parviendrait plus facilement a la vessie , et ne tenant pas compte des dangers attachés au voisinage de l'artère épigastrique ? Rappellerons-nous que M. Vernière , s'étayant des recherches de l'un de nous sur les adhérences des viscères abdominaux , a pensé qu'on pourrait , après avoir incisé dans une très-petite étendue les tégumens et les muscles de l'abdomen , introduire dans la vessie une tige qui, se recourbant ensuite à angle droit, de bas en haut , soulèverait la paroi antérieure de cet organe, l'appliquerait contre la partie correspondante de la ligne blanche , et l'y ferait adhérer au moyen d'une pression plus ou moins forte ; ce qui permettrait, en incisant huit ou dix jours plus lard , de pénétrer ilans le réservoir de l'urine au milieu de l'adhésion , sans pouvoir occasioner d'infiltration urineuse? Il nous suffit d'indiquer ces procédés , qui n'ont pas reçu encore la sanction de l'expérience.

Le pansement ordinaire après la cystotomie abdominale consiste dans l'introduclion d une ban leletre de linge clfilée entre les lèvres de la plaie, jusqu'à la vessie, et dans l'application de char[)ie et de compresse que soutiennent un bandage île corps mèdiociement serré. La bandelette a pour objet de s'imbiber de l'urine , de faciliter son écoulement au dehors , et de rendre son infiltration plus difficile. Une sonde de gomme élastique , introduite par l'urètre, fait , d'ailleurs , lorsque les malades peuvent en supporter la présence , l'office d'un canal de déri\ation.

M. Amussat a , dans ces derniers temps remplacé la bandelette par une large canule, longue de six à huit pouces , recourbée sur elle-même , terminée du côté de la vessie par une extrémité percée de deux yeux , et de l'autre par un pavillon, auquel peut être adaptée une vessie de porc. Après l'extraction du calcul , cette canule est placée dans l'angle inférieur de la plaie , sa partie extérieure étant dirigée en bas , sur les pubis. Le reste de la solution de continuité est ensuite immédiatement réuni avec exactitude, à l'aide de longues bandelettes agg"lutinnti\ es , soutenues par des compresses et un bandage de corps. La vessie de porc , fixée à la canule , repose sur les cuisses du malade et reçoit l'urine , qui s'y rend goutte h goutte : on la change toutes les fois qu'elle se trouve sufîisamment remplie. Après huit il dix jours, lorsque l'urine commence à reprendre la voie de l'urètre , la canule est extraite il son four, et la portion de plaie qu'elle traversait se rapproche graduellement et se cicatrise à mesure que le canal normal d'excrétion remplit mieux son office.

Ce système de pansement imité de Sharp , et fondé sur la crainte de l'infiltration iirineuse dans le tissu cellulaire pelvien , est séduisant au premier abord. Cependant la canule fatigue souvent la vessie et ne peut toujours être supportée par les malades. Il est difticile, d'ailleurs, que durant les premiers instans , la plaie de la vessie s'applique avec assez d'exactitude à sa surface pour qu'aucune infiltration urincuse ne puisse avoir lieu entre elle et les lèvres de l'incision. "Vingt-quatre ou trente-six heures après l'opération , cet accident n'est plus à craindre , parce que le tissu cellulaire enflammé s'épaissit, devient imperméable et s'organise en un conduit nouveau , le long duquel le liquide est porté au dehors. La canule , à cette époque , est donc inutile lorsqu'elle ne devient pas incommode ou dangereuse , ainsi qu'une observation publiée en 1828 tend à le faire croire. IMais il importe beaucoup, durant l'opération , d'éviter de déchirer et de de'truire au loin le tissu cellulaire antérieur à la vessie, comme cela a lieu lorsque les doigts , portés sans art et sans mesure dans la plaie, labourent la surface vésicale et la dénudent de son envelo])pe extérieure. Après trois ou quatre jours , la canule ou la mèche peuvent èl re supprimées sans inconvénient , le conduit cellulaire anormal étant assez solide pour se passer de leur appui , et la présence de ces corps étrangers pouvant entretenir dans la vessie et dans le canal de la plaie une excitation nuisible.

M. Pinel Graud-Cliarap a proposé de pratiquer la suture de la vessie; mais cette laboiieuse opération tentée une fois sur l'hnmme n'a pas empêché, ainsi qu'on devait s'y attendre, l'urine de s'infiltrer entre les lèvres de la plaie et de sortir par la division de l'hypogastre. Il est évident d'ailleurs qu'elle ne peut qu'ajouter aux chances d'inflammation de la vessie et du tissu cellulaire souspéritonéal qu'on a tant d'intérêt de prévenir.

M. Soubei bielle a cru s'opposer à l'accuraulalion de l'urine dans la vessie , et à sa sortie par l'hypogastre, en transformant en un syphon la sonde placée à demeure dans l'urètre. Pour cela une algalie de gomme élastique, terminée du côté de la vessie par une extrémité percée de sept à huit trous, est introduite à la manière ordinaire dans l'urètre; sur le pavillon de cette algalie, on en ajuste une seconde assez longue pour que sa partie opposée descende entre les cuisses du sujet , au-dessous du niveau du bas-fond du réservoir de l'urine. L'effet aspirateur doit résulter de cette disposition L'inventeur assure que , par son syphon, il a parfaitement empêché l'issue de l'urine à travers l'hypogastre ; d'autres personnes prétendent, au contraire , et nous sommes portés à partager leur sentiment , que l'action de cet appareil est à peu près nulle. Dans tous les cas, l'usage de ce moyen est subordonné à la possibilité de faire supporter au malade la sonde à demeure dans l'urètre ; circonstance qui est loin d'être constante. La pompe aspiratrice de M. Cloquet est plus compliquée que le syphon dont il s'agit , sans présenter aucun avantage qui doive la faire préférer. Ces moyens sont trop incertains dans leur effet ; d'une application trop (lifiicile et trop rarement supportée par les malades pour être jamais employés dans la pratique générale. Quant aux canules placées dans la vessie par le périnée selon le conseil de Pabicci , ou par le rectum ainsi que le proposait Descliamps d'après Fleurent , ces moyens sont depuis long-temps proscrits.

CYSTOTOMIE.

CTSTOTOMIE.

Considérée en elle-même , la cystotoraie sus-pubienne présente , pour avantages principaux , d'attaquer la vessie en n'intéressant que des parties peu épaisses, dont la lésion ne saurait exposer à aucune hémorrhagie notable , et à travers lesquelles les calculs les plus volumineux peuvent être aisément extraits. Comme méthode exceptionnelle , et bornée dans son application aux cas spéciaux de pierres très-considérables , et de lésion île la prostate qui rendent les incisions périnéales dangereuses, elle ne mérite que des éloges et tloit êtie incontestablement préférée à toutes les mélhodes qu'on pourrait essayer de lui opposer.

Mais en est-il encore ainsi, lorsque les calculs peuvent être extraits par d'autres voies ? Nous ne le pensons pas. L'incision de la vessie au-dessus des pubis expose manifestement i» la lésion du péritoine, accident toujours grave , s'il n'est pas constamment mortel, en ce qu'il peut être suivi de l'épanchement de l'uiine dans le ventre et du développement rapide d'une péritonite funeste. Quanta la sortie des intestins , encore contenus dans la membrane séreuse, à travers la plaie , l'expérience démonire qu'elle n'est ordinairement suivie d'aucun résultat fâcheux, et qu'il suffit de contenir pendant quelques instans les parties pour que l'opération s'achève sans obstacle. La situation et le bandage préviennent le renouvellement de la hernie, et la guérison n'éprouve ensuite aucun retard. Mais en sortant de la plaie de la vessie pour gagner l'ouverture faite à la ligne blanche , l'urine remonte contre son propre poids , et tend à s'infiltrer dans le tissu cellulaire du bassin ; et bien qu'il y ait en peutêtre quelque exagération clans les craintes conçues à ce sujet, il est indubitable cependant que des accidens produits par cette cause, que des inflammations graves et mortelles de l'intérieur du bassin, ainsi que l'atteste encore sir Everard Home , et que M. Roux en a , naguère , publié un exemple remarquable, ont été la suite trop fréquente de l'opération. Les faits récemment publiés par les nouveaux exclusifs partisans de la cystotomie sus-pubienne ne sont pas assez nombreux jusqu'à présent pour infirmer l'autorité de l'expérience antérieure, et pour faire admettre cette opération comme méthode générale , applicable à tous les cas.

Relativement aux procédés qui se rapportent à ce mode o^jc'ratoire, il est évident que le plus simple et en même temps le plus siir doit mériter la préférence. Parmi les moyens employés pour guider les instrumens jusque dans la vessie , le calcul soulevé à l'aide des doigts introduits dans le rectum , doit être rejeté parce qu'il n'est pas applicable à tous les cas : l'injection de Rousset est douloureuse , souvent insupportable, et dispose à des irritations vésicales graves. Elle ne peut, d'ailleurs , être mise en usage lorsque la vessie est contractée, raccornie, et devenue presque inextensible. Reste donc la sonde à dard , instrument ingénieux, simple , qui n'occasione dans les cas ordinaires aucun embarras, et que rien ne saurait complètement remplacer. 11 est sans doute possible d'inciser les parois vésicales sans Je secours ni de la sonde , ni de l'injection , ni du toucher du calcul ; mais il est plus certain de se servir du premier de ces moyens; et par conséquent il n'y a pas à hésiter sur son emploi. Il est arrivé trop souvent, à des hommes non dépourvus d'habilelé, de taillera côté de la vessie, au-dessus des pubis, pour qu'on doive rejeler le moyen le plus assuré d'éviter de semblables malheurs , surtout lorsque ce moyen ne saurait présenter le plus léger inconvénient. 11 est bien vrai que quelquefois , à raison du volume excessif de la pierre, et du raccornissement considérable de la vessie, l'introduction et le placement de la sonde à dard deviennent difficiles ou impossibles ; mais alors on a pour guide le corps étranger lui-même, et l'on n'est pas exposé à agir au hasard. En chirurgie ce ne sont pas les procédés les plus brillans , ceux qui resseuiblent le plus à des tours de force , mais ceux qui inspirent le plus de sécurité qu'on doit préférer.

Enfin, sous le rapport du pansement, le plus simple , celui qui consiste à rapprocher les lèvres de la plaie sans les réunir trop intimement sur une mèche de linge effilée , et à placer dans l'urètre une sonde à demeure, est encore celui qui réussit le mieux. Si l'algalie, quoique flexible, ne peut être supportée, on doit la supprimer. Quant aux canules laissées dans la plaie , elles sont d'une utilité douteuse , et les syphons n'ont pas été assez souvent employés pour que l'on puisse prononcer sur leur action un jugement assuré.

Seconde méthode. — CjstoLoniie soits-pitbienne ou périnéale. — C'est sur l'espace très étroit du périnée , et spécialement sur sa partie comprise entre le scrotum en avant, l'anus en arrière et latéralement les branches des pubis et des ischions, que se sont exercés les plus grands efforts des chirurgiens pour diminuer les incertitudes et les dangers attachés à la cystotomie. A l'exception d'un seul, les procédés opératoires qu'ils ont imaginés afin d'atteindre ce but , consistent à pénétrer daus la vessie en incisant l'urètre , et en divisant dans des directions diverses, ou en dilatant et en déchirant le col de la vessie et la prostate. Mais plusieurs de ces piocédés sont aujourd'hui abandonnés , voués à l'oubli , ou tombés dans un tel discrédit, parmi le plus grand nombie des chirurgiens, qu'il convient, sinon de les passer entièrement sous silence, du moins de ne les indiquer que rapidement, dans un ouvrage où ce qui est réellement utile k la pratique iloit occuper la principale place.

Parmi les opérations de cystotomie sous-pubienne que les progrès successifs de la chirurgie ont fait proscrire, sont celles qu'on nommait autrefois le grand appareil et l'appareil latéral.

I. Le ^rand appareil , imaginé au commencement du 16>ne siècle par Jean de Romani , décrit bientôt après par Mariano Santo di Barletta , qui lui donna son nom, et devenu en Erancc, pendant près de deux cents ans, le patrimoine de la famille des Colots; le grand appareil, disons-nous, fut ainsi désigné à raison du crand nombre d'insirumens qui étaient employés pour le pratiquer. Le sujet étant placé , ainsi que nous le dirons plus bas , et le cathéter étant introduit

dans la vessie , une incision longue de deux pouces environ était faite à l'ai( d'une sorte de lancette alongée , et fixée sur sa châsse , le long du côté gauci du raphé, depuis le scrotum jusqu'aupiès de l'anus. La peau, le tissu cellulai sous-cutané, l'aponévrose périnéale inférieure, la partie postérieure de la régi( spongieuse , le bulbe et quel(|ue peu de la portion membraneuse de rurètr(j étaient successivement divisés selon cette direction. Le cathéter étant déco l vert , sa cannelure servait à guider vers la vessie le conducteur màle, qu'on faisait pénétrer en élevant le premier instrument vers le sommet de l'arcac du pubis. Le cathéter, devenu inutile, était alois retiré, et, sur le conductei màle , le chirurgien glissait le conducteur femelle. Parvenu à son tour au de du col , celui-ci prenait, par son extrémité profonde , un point d appui sur premier, tantlis que le chirurgien , saisissant de chaque main le manche ext rieur de l'un et de l'autre , les écartait de haut en bas avec force, et dilatait ( plutôt déchirait violemment la portion membraneuse de l'urètre , la prosta et le col de la vessie. C'est par cette voie que le gorgeret mousse était introdui après le retrait du conducteur femelle; puis le conducteur màle étant retiré son tour, ce gorgeret servait de guide aux tenettes.

Le dernier des Colot , Maréchal et quelques autres litli^otomistes de l'époqi avaient alongé la lame du cystotome dont ils faisaient usage , et après l'incisic de l'urètre , ils portaient profondément cet instrument dans l'angle infériei de la plaie , afin d'inciser la portion membraneuse du canal excréteur, de s'a]! procher du col vésical , et de diminuer l'étendue des parties soumises à la dili tation , opérée, soit avec les conducteurs mentionnés plus haut , soit avec dilatateur à double branche, soit enfin à l'aide du doigt introduit sur le gogerl jusque dans le col de la vessie. Cette heureuse, quoique imparfaite modificati rapprochait le grand appareil des procédés inventés plus tard, et par lesqui devaient être incisées toutes les parties , qu'il soumellail à une dilacératic douloureuse, dont de violentes inflammations , des incontinences d'urine etdi fistules ui'inaires irrémédiables étaient, au rapport des contemporains de Colo Us et de ce praticien lui-même, la suite ordinaire. De vingt malades, à peine sauvait-on cinq ou six, qui languissaient presque tous ensuite, aflligés de que ûll]U ques-unes de ces cruelles incommodités.

11. Le second des procédés bannis sans retour de la pratique est ce qu'oi nommé V appareil latéral. Inventé en France, vers l'année 1727 , par Foube èf et Thomas , pendant que toute l'Europe médicale s'eflorçait de retrouver merveilleux procédé de Raw , si imparfaitement décrit par Albinus, cette opi ration consistait à laisser intacts, sur la ligne médiane, l'urètre, la proslaj isIjI et le col de la vessie , et à diviser la partie gauche de la face inférieure du cor|: de cet organe, le long du rebord périnéaldes branches de l'ischion et du pub correspondans.

Le sujet étant situé et maintenu à la manière accoutumée , une injection éta faite dans la vessie, afin de la dilater, ou bien on y laissait l'urine s'accumuli pendant un temps suflisant pour obtenir cet eflet. Après s'être assuré par toucher de la replélion de cet organe, Foubert introduisait dans l'anus le doi| indicateur de la main gauche , et lirait celte ouverture , ainsi que le rectum ,i droite et en arrière. Un trois-quarts , long de cinq pouces, creusé le long de canule d'une rainure profonde , était alors enfoncé horizontalement, à deii lignes en dedans de la tubérosité ischiatique gauche , et à un grand travers < doigt au devant de l'anus , jusqn'à ce qu'il eût traversé les membranes de vessie. Le défaut de résistance et l'issue d'un peu d'urine par la rainure d' l'instrument annonçaient que ce but était atteint. La cannelure du trois-quarl, dirigée en haut, servait ensuite de guide a un couteau droit, dont la laine éta i coudée du côté du tranchant sur le manche , et avec lequel Foubert incisait, d l'anus vers la symphyse , et parallèlement à la branche du pubis , toute l'épais seur du périnée ainsi que la vessie elle-même , dans l'étendue de douze à quai torze lignes. Un gorgeret brisé, porté sur le doigt jusque dans la vessiei écartait les lèvres de la plaie , et favorisait ensuite l'introduction des tenetlcii

Thomas préférait aux instrumens de Foubert le cystotome caché. Celui doi > il faisait usage était droit, long de six à huit pouces du côté de la lame , garni I à l'extrémité de sa gaine, d'une pointe d'acier aplatie, aigué et tranchanlii Tout étant préparé comme dans le cas précédent, Thomas enfonçait son ini strument au côté interne de la branche du pubis gauche , au niveau de la nais, sance du scrotum , en le dirigeant à la fois horizontalement et un peu de dehoi , en dedant. La lame du cystotome , tournée en bas , vers l'anus , était ouveil aussitôt , que la sortie de l'urine le long de sa gaine indiquait qu'il avait péncin dans la vessie. En relirant l'instrument, Thomas faisait au péiinée une incisio , suffisante pour l'introduction des tenettes et la sortie des calculs.

Les préventions élevées contre frère Côme, au sein de l'Académie de clii rurgie, valurent quelques instans de vogue aux procédés de Foubert et d Thomas; Louis, Senac, et quelques autres, leur accordèrent des éloges, e. tentèrent de les élever au-dessus de la cystotomie latéralisée; Pallucci cru même y ajouter un utile perfectionnement en recommandant d'inciser les pai | tics molles du périnée avant d'introduire dans la vessie le Irois-quarts ou 1 cystotome ; mais ses efforts ne purent retarder l'abandon général dans Icqiie tomba cette opération.

Elle entamait la peau, le tissu cellulaire, sous-cutané, les aponévroses pc rinéales superficielle et moyenne, le releveur de l'anus , et la partie latera ■ gauche de la face inférieure de la vessie, en suivant l'intervalle celluleu.'c plac entre les muscles bulbo et ischiocaverneux. Le muscle Iransverse pouvait êlr épargné; mais l'angle inférieur de la plaie n'avait aucune pente qui favorisa | l'écoulement de l urine. L'artère superficielle du périnée était difllcilemen, ménagée, le corps caverneux gauche devait être souvent entamé: on efai exposé à manquer la vessie, vers laquelle les instrumens n'étaient guides, q"'

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par une dirccfion souvent diflicile à calculer ; la phiie était étroite , profonde 5 non dilatable, placée dans une portion très-resserree du détroit pelvien inférieur; enfin , les infiltrations urineuses dans le bassin devenaient d'autant plus faciles, que l'ouverture de la vessie ne restait pas toujours parallèle à celle des parties extérieures , et que , située au-dela des limites de la prostate , elle ouvrait à ce liquide une libre voie pour pénétrer sous la péritoine. Cette opération réunissait donc souvent à des chances défavorables d hémorragie et d'inflammation , d'insurmontables difîicullés pour l'extraction des calculs d'un volume même médiocre.

Mais abandonnons ces piatiques oubliées, pour nous occuper de procédés mieux calculés , qui ont amené enfin la cystotoniie par la méthode périnéale au degré de perfection qu'elle présente aujourd'hui.

III. Le niotle de cystotomie péruiéale plus anciennement praliqué et décrit, le plus simple, et, dans quelques occasions , le seul qu'on doive mettre en jsage, est le procédé de Celse , désigné dans les auteurs sous le nom de petit ipparcil, à raison du petit nombre d'iustrumens nécessaires à son exécution.

On ne se contenterait plus aujourd'hui de placer le jeune sujet, auquel on roudrait pratiquer la cjslotomie de Celse, sur les genoux d'un homme vigoureux, assis lui-même sur une chaise un peu élevée, et chargé de contenir le oatient en saisissant ses pieds et ses mains réunis , de manière à ce que les misses soient écartées et le périnée rendu saillant. Si le malade approchait de 'âge adulte , on se bornerait encore moins à le renverser sur les genoux rapiiochés de deux aides, dont les cuisses et les sièges seraient attachés ensemble. Et, dans l'un comme dans l'autre cas un autre aide , placé derrière celui qui apporte le sujet , semblerait insuffisant pour contenir les épaules et prévenir esmouvemens de la partie supérieure du corps. Aussi , du temps de Celse , ne >raliquait-on guère la cystotomie que chez les enfans ou les adolescens de neuf quatorze anscnviron ; tandis que les adultes et surtout les vieillards , affectés le calculs urinaires, étaient abandonnés aux douleurs et à l'issue funeste de la aaladie.

Quoiqu'il en soit , le sujet étant convenablement placé , et maintenant il seait situé sur un lit disposé à cet elFet, et contenu à la manière ordinairement mployée pour toutes les opérations périnéalcs ,1e chirurgien doit introduire ;s doits indicateur et médius tie la main gauche, entluits d'un corps gras et urnés en supination , dans l'anus. Recourbés ensuite en haut , ces doigts cher- «nt à s'emparer du calcul, à le pousser vers le col de la vessie , à l'appliquer ntre la face profonde du périnée, et à lui faire soulever cette région , imméatement au devant de l'anus. Si la pierre se dérobe aux premières tentatives, convient d'exercer des |iressions méthodiques avec la main droite sur I hygastre, afin de l'appliquer contre le bas-fond de la vessie et île la rendre plus cile a saisir. I,e chirurgien peut recourir, au besoni, à des secousses impriees au corps du malade, que les anciens détachaient même quelquefois , et quel on prescrivait de sauter, dans l'intention défaire descendre le calcul rs la partie la plus déclive du bas-fond de la vessie.

Enfin , le corps étranger est trouvé , porté en avant, et fixé dans le lieu inqué. Le chirurgien alors , avec un couteau , à tranchant convexe , ou avec un stouri ordinaire , pratique sur la saillie formée par le calcul, une incision en rme de croissant, qui comprend les tégumens, le tissu celhdaire et les fibres ârnues du périnée. Parvenu au col de la vessie, il incise les tissus les plus fonds selon une ligne droite, et découvre la pierre. Cette dernière sort à "vers la plaie , ou par la continuation de la pression exercée d'arrière en avant, parce qu'on opère son extraction à l'aide d'une curette glissée derrière elle, qui agit comme un levier du premier genre.

Cette opération , d'ailleurs facile , et dont la description n'occupe que queles pages dans le livre admirable de Celse, a servi de texte à plusieurs voes de commentaires. Incidi super vesicœ ceri>icem dit Celse, jnxla annm , tu plagd lunatd , usqtte ad cer\^icem vesicœ débet ^ cornibus ad coxas spectibus paulidum. Ces derniers mots : cornibus ad coxas spectanlibus paulidum, X donné lieu aux interprétations les plus variées. Tantôt on a pensé avec innin , qu'il fallait diriger les entrèmités du croissant vers les aines; tantôt on sa, d'après 1 interprétation du plus grand nombre des chirurgiens, disposé (manière à tourner la concavité du croissant vers la cuisse gauche et ses ex- I îmités vers l'aine et la tubérosiié ischiatique du même côté , de telle sorte le l'incision droite, pratiquée au fond de la première plaie , se rapprochait aucoup de celle qui constitue le procédé latéralisé.

Les opinions étaient ainsi indécises et la pratique vacillante , lorsque Chaus- ;r, d'après des essais tentés sur le cadavre par M. Ribes , et se fondant sur itude approfondie du texte latin, crut pouvoir affirmer c[ue, selon Celse, ncision faite sur la pierre doit avoir la forme d'un croissant, dont la concaté embrasse l'anus, et dont les extrémités sont dirigées, vers l'une et l'autre bérosités ischiatiques. Cette interprétation, d('jà émise par Bromfield , etsouiiue en 1818 par M. ïurck, est aussi admissible que celles qui l'ont précédée, î mot coxa s'appliquait en effet , chez les Latins , soit à l'os de la hanche pris ns sa totalité , soit à l'articulation de la hanche en particulier , soit enfin, d'aès quelques personnes, et selon de judicieuses inductions, à la tubérosité Viatique prise isolément. Quoi qu'il en soit , cette interprctotion , adoptée r plusieurs chirurgiens, a donné naissance à un procédé nouveau, à la cystomie bilatérale, dont il sera bientôt question.

Faisons remarquer , en attendant , que , tel qu'il est recommandé par Celse, procédé qui nous occupe doit être proscrit comme méthoile générale. Il ne rmet en aucune façon au chirurgien de déterminer quelles parties , soulevées devant du calcul, seront atteintes par le bistouri. En l'essayant sur le 'davre, tantôt on pénètre dans la vessie par sou col, tantôt ou incise son

) CYSTOTOMIE.

corps; quelquefois on coupe l'urètre en travers; presque toujours les canaux déférens et les vésicules séminales sont atteints et divisés.

Mais lorsque des calculs sont engagés déj.'idans le col de la vessie, ou arrêtés dans les portions prostatique ou membraneuse de l'urètre, le procédé de Celse devient utile, et doit être préféré à fous les autres. Fixer la pierre h l'aide de doigts introduits dans l'anus et recourbés derrière elle, afin d'inciser sûrement sur la saillie qu'elle forme, est, dans ces occasions, une pratique plus simple que celle qui consisterait à introduire un cathéter et à s'exposer à faire retomber le corps étranger dans la vessie. La situation bien déterminée du calcul permet d'ailleurs de n'atteindre alors que les parties molles du milieu du périnée, et de ne diviser que la paroi inférieure de l'urètre, en ménageant le col de la vessie , ainsi que la prostate , et en évitant l'introduction des tenettes et les manœuvres inséparables de l'extraction de La pierre.

IV. Partant de l'opération de INIariano , la seule qui fût alors mise en pratique, les chirurgiens, après avoir pénétré jusqu'à la portion membraneuse de l'urètre, cherchèrent à substituer l'incision du col de la vessie et de la prostate à la dilacération de ces parties, dont les dangers ne pouvaient être méconnus.

La cjslolomie latëralisée , trouvée d'abord par frère Jacques de Beaulieu , moitié soldat, moitié moine , mais homme recommandable par le désintéressement le plus rare et par un gi-and amour pour l'humanité, ouvrit la carrière à de nouvelles et immenses recherches. Les mémoires du temps ont conservé trop exactement l'histoire de ce modeste opérateur, de ses essais d'abord heureux, ensuite funestes, et enfin de ses dégoûts et de ses voyages , durant lesquels il devint le précepteur de Raw , pour qu'il soit convenable de reproduire ici ces détails. Frère Jacques , sorti un instant de l'obscurité la plus profonde , y rentra bientôt , et mourut ignoré , laissant son nom inscrit parmi ceux des opérateurs extraordinaires et des bienfaiteurs de l'humanité.

Cheseldcn, en Angleterre, et frère Côme, en France, soumirent la cystotomie latéralisée, jusque-là dédaignée des praticiens , à des règles calculées d'après la disposition anatomique des parties. Cette opération étant encore celle qu'on préfère le plus généralement, il convient de clécrire à son occasion, et la situation du malade, et les précautions à l'aide desquelles on prévient ou l'on maîtrise ses mou vemens , et tous les détails relatifs à l'action des iustrumens dont on fait usage pour la pratiquer.

Dans les hôpitaux où l'on a souvent recours à la cystotomie, im lit fait exprès sert a recevoir les malades. Un peu plus haut qu'une table ordinaire, solide, étroit, et garni d'un matelas , ce lit est court et terminé du côté delà tète par un dossier médiocrement élevé. Le sujet doit y être couché de telle sorte que la partie supérieure du corps soit légèrement soulevée, et que les tubérosités ischiatiques dépassent un peu le rebord du matelas sur lequel il repose. Les jambes seront fléchies , écartées , et les cuisses relevées sur le bassin. Chacune des mains du malade , saisissant le pied correspondant par son côté externe , le pouce appuyant sur le dos du pied et les quatre doigts sur sa face plantaire, sera fixée dans cette situation à l'aide d'un long lac de laine ou de fil , dont la partie moyenne, reployée en forme de nœud coulant, a été passée autour du poignet, et avec les extrémités duquel on entourera plusieurs fois les deux organes réunis. Deux aides placés sur les côtés du lit contiendront , en les écartant, les membres Inférieurs ainsi attachés aux supérieurs. Il importe que ces aides placent celle de leurs mains qui correspond au pied du sujet sur le dos de cet organe, et non sous le talon, afin d'évilerde lui fournir un point d'appui ; avec l'avant-bras opposé, ils presseront la partie interne de la cuisse et de la jambe, en appuyant le genou du malade contre leur poitrine. Un troisième aide monté sur la table, derrière le patient, se tiendra prêt à maîtriser la partie supérieure du tronc. Un quatrième , placé au côté gauche du lit , doit être chargé de maintenir le cathéter , lorsqu'on en fait usage , et de relever le scrotum , afin de rendre plus facile au chirurgien la tâche de tendre les tégumens mobiles et élastiques du périnée. Un cinquième, enfin , aura pour ollice , de garder les instrumens et de les offrir au chirurgien , dans l'ordre de leur emploi.

Tels sont les apprêts plus efTrayans que pénibles ou douloureux que nécessite la pratique de tous les modes de cystotomie dans lesquels on intéresse le périnée ou la région rccto-vésicale. Les essais tentés pour supprimer les liens qui attachent les mains aux pieds ont été peu satisfaisans, et l'on est revenu h ce moyen de contention, le seul qui réunisse la commodité à la sûreté indispensable pour l'exécution méthodique de l'opération. Les aides, au surplus , doivent contenir le malade sans exercer sur lui de violence inutile , sans l'accabler de leur poids , et être uniquement attentifs à prévenir et à réprimer ses mouvemens. Quelques autres seront, en cas d'insuffisance de la lumière naturelle, armés de bougies, afin d'éclairer les parties sur lerquelles on opère.

L'appareil nécessaire pour la pratique de la cystotomie sous-pnbienne consiste ordinairement en un cathéter {voyez ce mol) , en des bistouris droits et convexes, aigus et boutonnes ; en un cystotome caché de frère Côme , un gorgeret de Hawkins ou quelques couteaux particuliers, comme celui de Ledran , celui de Cheselden ou celui de M. Dubois , destinés à pratiquer les incisions du col vésical; enfin , en des tenettes de diverses grandeurs propres à charger et à retirer la pierre. On ajoute à ces instrumens un gorgeret conducteur, des éponges, de l'eau froide et de l'eau chaude; et, pour les cas d'hémorrhagie , des pinces à ligatures, des fils cirés, et la canule à chemise destinée au tamponnement de la plaie.

Le cathéter étant introduit dans la vessie , il convient que le chirurgien le place lui même dans la direction exacte que l'aide devra lui conserver. Il importe que la tige de cet instrument soit perpendiculaire à l'axe du corps, pour que son bec ne sorte pas delavessie, et que sa plaque ait une inclinaison légère

C YSTOTOMIE.

CYSTOTOMIE,

vers l'aine droite, afin que la partie convexe de sa courbure soulève médiocrement la paroi inférieure gauclie de l urètre et le périnée. Quelques chirurgiens se chargent de tenir eux-mêmes la plaque du cathéter avec la main gauche ; mais s'ils préviennent ainsi les déphicemens qu'un aide inattentif peut imprimer à cet instrument , ils se privent de la facilité de tendre la peau du périnée sous l'instrument tranchant : aussi cette pratique n'est-elle pas généralement adoptée. 11 en est de même de celle par laquelle le chirurgien soutient le scrotum avec la paume de sa main gauche tournée en haut, tandis que le pouce et les deux autres doigts de la même main s'appliquent aux tégumens qui vont être incisés. Il est préférable de laisser à un aide sûr et instruit le double soin de tenir le cathéter avec la main droite, et de relever doucement le scrotum avec la gauche : le chirurgien conserve ainsi l'entière liberté de ses deux mains, et peut mieux remplir toutes les indications ou surmonter les difficultés insolites que l'opération est susceptible de présenter.

Le chirurgien se place au devant du périnée rendu saillant, et entre les jambes du malade. Avec le bord cubital delà main gauche appliqué en haut, le pouce et les doigts médius et indicateur, placés de chaque côté , il tend avec exactitude les tégumens de la région périnéale. Un bistou»i droit , tenu, comme line plume à écrire, entre le pouce, l'indicateur et le médius de la maiu droite , sert ensuite à faire, d'un seul trait, une incision oblique, étendue du raplié , à huit ou à dix lignes au devant de l'anus , jusqu'au milieu de l'espace compris entre cette ouverture et la tubérosité ischiatiqne gauclie. On ne doit pas redouter de faire cette première division des tégumens plus grande que plus petite: elle ne saurait entraîner aucun danger, et sa longueur favorise , soit l'extraction des gros calculs , soit la recherche , la ligature ou la cautérisation des vaisseaux artériels qui peuvent donner du sang dans le canal de la plaie. Celte pratique, conseillée et suivie par la plupart des chirurgiens anglais, nous a toujours semblé utile.

Lorsque la première section est ainsi terminée , le bistouri , reporté dans l'angle supérieur de la plaie, divise d'un second coup le tissu cellulaire souscutané. Le bulbe de l'urètre doit alors être reconnu, afin que l'on puisse éviter sa lésion. Avec la pointe de l'instrument, portée derrière lui, c esl-à-dire à huit lignes au plus de l'anus , on incise successivement ensuite , dans une petite étendue, l'aponévrose périnéale superficielle , l'entrecroisement fibro-musculaire formé au devant de la portion membraneuse de l'urètre par les muscles sphincters externe, transverse et bulbo-caverneux, et enfin l'urètre lui-nième, jusqu'à ce qu'on arrive à la rainure du cathéter , qui est inclinée à gauclie en proportion du ra])prochement de sa plaque vers l'aine droite. Le frottement de la pointe du bistouri conlie un corps métallique annonce que l'on a atteint ce but; et l'ongle du doigt indicateur de la main gauche, guidé par l'instrument tranchant, doit être aussitôt placé, le bord cubital tourné en haut, dans la cannelure du caihéter. Le bord droit de celle-ci est logé entre cet ongle et la pulpe même du doigt.

Il est essentiel , pendant que l'on divise les tissus appliqués à la portion membraneuse de l'urètre, d'éviter de porter la pointe de l'instrument eu ba^ , vers le rectum , de manière à lui faire quitter la rainure du cathéter. L'intestin , très-rapproché de la pointe de la prostate , et de la naissance de la partie de l'urètre qui s'en dégage , serait exposé à être piqué par cette manœuvre, ainsi que cela est arrivé à dos praticiens d'ailleurs habiles , et ce qui a donné liïiu à des fistules urélro-anales, d'abord inconnues, et ensuite fort difficiles à guérir.

Ces deux premiers temps de l'opération , l'incision des parties extérieures du périnée et celle de la portion membranense de l'urètre jusqu'à la mise à découvert de la rainure du cathéter, sont exécutées de la même manière dans tous les procédés qui se rattachent à la cystotomie latéralisée. Le troisième temps seul , ou celui qui consiste dans la section de la prostate et du col de la vessie, les distingue les uns des autres.

1". Dans le procéilé de frère Côine , celui qui nous occupe spécialement ici , ce troisième temps est exécute à l'aide du cystotome caché de ce célèbre opérateur. Imité du bistouri de Bienaise,cet instrument se compose de deux parties, \m manche et une lame. Le manche, long de cinq pouces, est taillé à pans inégalement éloignés de son axe, et tourne sur un pivot central. Il est surmonté en avant par une gaine, longue de quatre pouces et quelques lignes , légèrement concave sur un de ses bords, convexe sur l'autre , et terminée à son extrémité libre par une languette mousse et aplatie. Entre la gaine et le manche s'élève une noix pour l'articulation de la lame. Celle-ci, aussi longue que la gaine destinée à la loger, est mince, étroite, iégèreraeut convexe sur son tranchant, et coupée en angle droit à son extrèuiité libre, qui doit être émoussée. Par sa base, elle se continue avec un prolongement aplati et solide qui sert de bascule. L'union de la bascule avec la partie tranchante est large et placée dans la noix , où un clou à vis la retient. Un ressort étendu entre le manche et la bascule, maintient celle-ci relevée, et l'instrument fermé , jusqu'à ce qu'une pression plus forte vienne abaisser la première , et faire par conséquent sortir la lame de sa gaîne.

Selon qu'on place sous la bascule des parties de manche plus où moins élevées , elle s'abaisse proportionnellement , et déleruiine des degrés d'écartement variés de la lame. Ces degrés sont représentés par les n»' .5 , 7, 9 , 1 1 , 13 et 15, qui indiquent le nombre de lignes dont la lame s'éloigne de sa gaîiie vers le tiers supérieur de son extrémité libre. Au manche à facettes et mobile sur son axe, on a Siibstitué un uianchc enlièremciit fixe, et à pans réguliers ; mais on a placé sur la bascule un curseur , qui, selon qu'on l'éloigné ou qu'on le rapproche de l'articulation de la lame, louche plus tôt ou plus tard la surface correspondante du manche, et règle ainsi le degré d'ouverture de l'instrument. Des lignes numérotées indiquent encore , selon ce système , en tout préférable à l'ancien , le

degré d'écartement de la lame produit par chaque point sur lequel on arrête curseur. Les nos 5 et 9 conviennent aux enfans et aux adolescents ; on réserles nos n , 13 et surtout 15 pour les sujets adultes , et pour les cas de pierr très-volumineuses.

Quoi qu'il en soit des modifications précédentes, auxquelles il ne convie, pas d'attacher trop d'importance , après l'incision des parties extérieures et ( la partie membraneuse de l'urètre , le cystotome , fermé et apprêté pour s'o vrir au degré jugé convenable, d'après l'âge et la stature du sujet, est substiti au bistouri, dans la main droite du chirurgien; l'ongle du doigt indicatei gauche, resté dans la plaie, sert de guide à la languette qui termine sa gaîi pour arriver jusqu'à la rainure du cathéter. Le frottement, sans internjédiair des deux corps métalliques annonce qu'elle y est parvenue. Laissant alors main droite et le cystotome, dont le dos est tourné en haut, dans une parfai immobilité , le chirurgien saisit avec la main gauche la plaque du cathéter élève la courbure de cet instrument sous la symphyse des pubis. Ce mouvemei fait place, en bas, au cystotome , qui est dès-lors glissé sans obstacle dans vessie, en franchissant la portion prostatique de l'urètre et le col qui lui fa suite; on favorise cette manoeuvre, en faisant décrire au caihéter un mouvemei de bascule qui porte son extrémité vésicale profondément. La sortie de l'urii entre les deux instrumens, ou le long de la gaîne du cystotome, et la profondei à laquelle celui-ci est enfoncé, indiquent l'instant où il a pénétré dans la vessii

Le cathéter doit alors être dégagé et retiré de la vessie et de l'urètre. L chirurgien inclinant ensuite la lame du cystotome dans le sens de l'incision ej. téiieure , c'est-à-dire en bas et en dehors, vers le milieu de l'espace coropr entre l'anus et la lubérosilé ischiatique, saisit l'instrument de la main gauch près de la noix qui unit la bascule au manche, et de la main droite par manche lui même; puis, pressant avec celte main sur la bascule , il fait écarte la lame, et retire l'iustrument ainsi ouvert de la plaie, en suivant une directic parfaitement horizontale. Le doigt indicateur de la main gauche est aussitôt il troduit dans la plaie, afin d'en reconnaître les dimensions , d'en explorer trajet, et de servir de guide aux tenettes, ou au gorgeret mousse qui serviraj les diriger.

Par ce dernier temps de l'opération se trouvent divisés la portion proslatiqii de l'urètre , le col de la vessie et la prostate, jusqu'à des limites variables selon | degré d'ouverture du cystotome, et surtout selon qu'en le retirant le cliirurgid a élevé le dos de la gaine contre la paroi supérieure du canal et la syuipliysfj ou qu'il a pesé au contraire sur la lame de l'instrument et rendu aiusi son a| lion plus profonde. Ces diflérences expliquent comment avec un degré détei miné d'ouverture du cystotome caché on produit des incisions trop étendue.j ou à peine suffisantes pour entamer toute l'épaisseur du col. Il faut ajouter ei| core que la laxité plus ou moins grande des tissus , qui leur permet ou non (i s'étendre sous la pression exercée par la lame , sont de nouvelles causes des v^i rialions observées dans l'étendue des incisions faites, sur des sujets de mèa stature, avec des instrumens ouverts au même point.

II serait donc peu exact de croire qu'il suffit de placer une partie déterminij du manche du cystotome sous la bascule de la lame pour que l'incision du c de la vessie et de la prostate soit nécessai; ement limilée an nombre de ligni, marqué sur l'instrument. L'habileté et l'expérience peuvent seules faire arriv(j à ce degré de précision; et le cystotome caclié ne supplée pas mieux h ces quij lités précieuses que les autres instrumens mécaniques les plus vantés , et qui, au rapport de leurs auteurs, sembleraient à la rigueur pouvoir opérer tout seul sans qu'il fût besoin d'une main exercée pour les guider. i

Au lieu du cystotome de frère Corne, qui agit pendanl qu'on le retire , c'est à-dire des parties profondes vers les superficielles , et qui , tendant au dcvai de lui les tissus avant de les diviser, ne leur permet que difficilement d'échappc au tranchant de sa lauie ; au lieu du cystotome, disons-nous , des praticiens Ci employé, et quelques-uns préfèrent encore aujourd'hui, notamment en Anglii terre et en Allemagne, une lame tranchante , plus ou moins recourbée selon s longueur, qui incise la partie prostatique de l'urètre, le col de la vessie et 1 prostate , en même temps qu'on la fait pénétrer dqns le réservoir de l'urine.

2°. "Le procédé de [lawkins est fondé sur l'emploi de cet iustrumeut, vérilabi gorgeret , imité de celui dont on faisait usage dans l'opéralion par le grand af pareil, mais élargi et rendu tranchant sur celui de ses bords qui correspond la tubérosité ischialiql^e gauche du malade , lorsqu'on le présente au périnée sa convexité étant tournée vers le rectum. Pour faire usage de ce gorgeret, 1 rainure du caihéter étant mise à découvert et occupée par l'ongle du doigt n dicateur de la main gauche, comme il a été dit plus haut, le chirurgien dirig sur ce doigt, jusque dans la cannelure du conducteur, la languette aplatie qi termine la lame du gorgeret. Le frottement des deux corps métalliques annonc encore, comme dans le cas précédent , le contact immédiat des deux iustrii mens. Saisissant alors avec la main gauche la plaque du caihéter, ro|>éraleur 1 relève vers la symphyse des pubis , et le maintieni immobile, tandis que de I droite il enfonce la lame du gorgeret jusque dans la vessie. La sortie de l'urin et la sensation bien distincte d'une résistance vaincue indiquent la pénélralio de l'instrument et l'incision du col vésical.

Le gorgeret de Hawkins présente une telle courbure que, lorsque son bor mousse repose dans la cannelure du caihéter , le côlé tranchant se trouve dirig presque transversalement contre la branche de l'ischion gauche du maladt tandis que sa convexité correspond au rectum et le protège. Il semble avoir el spécialement imaginé dans l'inlention de prévenir la lésion de cet intestin ; c l'avantage de le ménager sûrement est encore l'argument le plus solide qi fassent valoir en sa faveur ceux de nos voisins qui persistent à lui accorder ui préférence exclusive.

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i Desault, séduit par la simplicité de l'action du gorgeret, l'adopta, mais en e modifiant et en faisant disparaitre en grande partie sa concavité. Cette cor- •eclion eut pour effet d'abaisser l'incision profonde du col de la vessie et de la Drostate, et de la rendre presque parallèle à celle des parties extérieures . ce jui l'approcha du rectum , et fit disparaître tout ce que le procédé primitif du îliirurgien anglais avait de distinct et de spécial. Aussi cette correction ne futille pas généralement goûtée, et les partisans du gorgeret continuèrent à se lervir de celui de Hawkins.

Les autres modification imprimées à l'instrument qui nous occupe, par B. Bell, Blick et Cruickshaiis . sont aujourd'hui pour nous sans intéiêt, car la pratique j'en a presque pas conservé de traces. Il s'agit moins ici de l'histoire 'de l'art jiie de l exposilion de ses richesses réelles.

Le gorgeret , quels que soient les inclinaisons de sa lame, et le degré de larjeur de son tranchant , expose évidemment à refouler devant lui , -sans les ateiodre , les parties qu'il doit inciser , ou à ne faire au col de la vessie et à la jointe de la prostate que des sections insuffisantes. Dans quelques cas, poussé ivec une force désordonnée, il a subitement franchi tous les obstacles et péiiéré jusqu'au fond de la vessie, qu'il a traversée. A ces inconvéniens manifestes, Ifaiit ajouter que, pas plus que le cystotome de frère Côine, il n'a la propriété Je faire aux organes qu'il doit entamer des incisions toujours semblables à illes-mèmes, puisque, selon que le cathéter sera plus ou moins élevé et le gor- ;eret poussé plus ou moins profondément., la division opérée par son tranchant iUir9 des dimensions ou considérables ou restreintes, et dès lors, en beaucoup !le<eas, hors de proportion avec le volume des calculs à extraire.

Jin Angleterre même, les inconvéniens et les dangers attachés à l'emploi du jorgeret de Hawkins ont été maintes fois signalés. On a vu le bec de cet instrument, abandonnant la cannelure du cathéter, s'enfoncer entie le rectum et la vessie, ou bien perforer l'intestin, au lieu de pénétrer dans le réservoir de ,'uïine. Je pourrais , dit A. Cooper, compter jusqu'à douze cas de ce genre , où l'sivii survenir les plus graves accidcns. Le chirurgien alors ne rencontre ni la ^^re ni la vessie; les tenettes s'égarent; il irrite et blesse les parties durant lesiiouliles tentatives, et abandonne enfin le malade sans l'avoir délivré de son :alcid. La vessie dont les parois ont été contuses. s'enflamme, et la mort a lieu.

Plus d'une fois, dit S. Earle, j'ai vu le gorgeret pénétrer si avant et avec tant le force qu'il traversait la vessie, bien que poussé cependant dans une dirccinn convenable. Cet accident est arrivé à Brouitîeld lui-même, et les intestins ortirent h travers la plaie du périnée. Enfin , ajoute M. S. Cooper, je connais m moins trois cas dans lesquels le gorgeret, en glissant hors de la cannelure du .athéter, a séparé coaiplètement l'urètre de la vessie.

Louis avait établi le précepte, lorsque le col de la vessie et la prostate se rouvent trop incomplètement divisés par le gorgeret, d'introduire sur le doigt udicateur gauche porté dans la plaie, un bistouri droit, à lame étroite et boulonnée à son extrémité , afin d'opérer sur ces parties un débridement secondaire, [lie le toucher dirigerait jusqu'au degré jugé indispensable. Cette pratique fort l^çieuse, adoptée par Saucerotte , est également applicable à la suite de To- [ation pratiquée à l'aide du cystotome de frère Corne; elle démontre mieux Hl^ore que ne le pourraient faire les plus longs raisonnemens , combien il est ijllliie de se passer de l'action mécanique de certains instrumens. jjilln des plus grands chirurgiens de l'Angleterre , avant frère Côme et Hawkins, ^tiquait la cystotomie latéralisée, en la .soumettant à des principes auxquels ■ bons esprits ont cru devoir revenir dans ces derniers temps. Selon de., chi- "•giens habiles, en effet, l'instrument qui a servi a pratiquer l'incision des %umens , du tissu cellulaire sous-cutané et de la portion membraneuse de 'urètre , peut sans danger être employé pour terminer l'opération tout entière.

3". ^^e procédé du Clic^elden repose sur cette base. On ne fait plus usage, il ;stvrai, de son couteau à lame courte, étroite, immobile sur son manche, )ourvue d'un tranchant très-convexe', et d'une pointe d'autant plus aiguë , qu'une 'OMcavité dont le dos était creusé la rendait plus saillante. Les instrumens analogues , inventés depuis, ont subi le même sort. Le bistouri ordinaire, à tranj:haul droit ou convexe , à lame médiocrement large , et susceptible d'être solilement arrêtée sur le manche, remplace parfaitement tous les instrumens spéiaux de ce genre.

Après l'incision des parties extérieures et celle de la portion membraneuse le l'urètre, la pointe du bistouri, dirigée sur l'ongle du doigt indicateur fsauche, doit être, selon ce procédé, placée dans la cannelure du cathéter. Le ;hirurgien s'empare alors de la plaque de cet instrument et le soulève un peu , pi rapprochant sa courbure de la symphyse des pubis. Le bistouri , dont le jranchant reste parallèle à la plaie des tégumens, est alors enfoncé jusqu'à ce Jiie son extrémité franchisse le col de la vessie. La sortie de l'uruie annonce ju'il a pénétré dans cet organe. Le chirurgien, abaissant alors la lame de l'inlitrument , applique son tranchant au côté gauche et inférieur du col vcsical , et l'incise, ainsi que la prostate ,dans une étendue proportionnée à la stature du iijet et au volume présumé de la pierre. Cette incision doit être faite en sciant )Uis qu'en pressant. Pendant qu'on retire le bistouri on abaisse ensuite le poi- ;net et l'on agrandit, s'il en est besoin, l'angle postérieur de la division extéieiire. Le canal de la plaie représente alors un triangle scalé.ie, dont un des :ôtés est à la peau , et les deux autres marqués, en avant, par l'urètre incisé, !t en arrière par une ligne étendue de l'angle postérieur de la plaie externe à [['angle correspondant de l'incision du corps prostatique. L'habitude etl'expérience apprennent à graduer , dans ce mode opératoire, l'action profonde de 'instrument tranchant, de telle sorte qu'il atteigne tout ce qui doit être incisé , ans rester en-deçà ou sans aller au-delà de ce qui est convenable.

Quelques chirurgiens préfèrent, dans la pratique de ce procédé , laisser le

DiCT. CE MjÎDECIKE et de CllIRUAGIE PK.ITIQOES,

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cathéter confié à l'aide chargé de le tenir, et emploient le doigt indicateur de la main gauche à suivre le bistouri durant sa marche vers la vessie , à le diriger; et lorsqu'ils portent l'instrumenl en bas et en dehors pour inciser les parties profondes , ils appuient avec ce doigt sur le côté interne du canal de la plaie, afin d'écarter le rectum, et de prévenir la dénudation ou la lésion de ses membranes. Cette manière d'agir est peut-être plus sure que l'autre , et, par conséquent, préférable.

Dans un autre procédé , Cliescldcn , après avoir incisé profondément les parties extérieures et pénétré jusqu'à la prostate, enfonçait son couteau derrière cette glande , pénétrait dans la cannelure du cathéter , et ramenant l'instrument en haut et en avant le long de ce conducteur, divisait successivement la prostate, le col de la vessie et la partie membraneuse de l'urètre. Ce procédé, dccrxt à:xniV Appendice historique àeJ . Douglas, et encore préconisé par J. Dell et par quelques-autres de ses compatriotes , ne présente aucun avantage sur les précédens , relativement aux ])arlios intéressées. Il y a seulement plus de difficulté à distinguer et à trouver la cannelure du cathéter, en arrière, à travers des tissus profonds et épais, que lorsqu'on la cherche en avant sous les parois minces et superficielles de la portion membraneuse de l'urètre.

Plusieurs chirurgiens anglais ont adopté le procédé de Ledran. Ce praticien introduisait dans la vessie, par l'incision de l'urètre, une sonde cannelée droite , longue et volumineuse, qui remplaçait le cathéter, et servait de guide au couteau avec lequel le coi de la vessie était ensuite incisé. Cette complication est encore sans utilité réelle et doit être abandonnée.

Moreau se servait, pour exécuter la partie de l'opération qui nous occupe, d'un cystotome analogue à celui des Colot , après l'avoir fait pénétrer dans le col de la vessie, il élevait fortement le poignet, abaissait d'autant la pointe de l'instrument , et incisait le col de la vessie et la prostate ; après quoi il relevait la lame tranchante, la retirait presque complètement, et n'agrandissait, lorsqu'elle était près de sortir , que la partie la plus extérieure de la plaie. Ce chirurgien croyait, en ménageant ainsi le lissu cellulaire graisseux qui avoisine le rectum , éviter la lésion des vaisseaux hémorrhoïdaiix , et prévenir sûrement la lésion de l'intestin ; mais l'examen des ])a! lics après l'opération a démontré que dans la plupart des cas, ce tissu cellulaire était largement déchiré pentlant l'extraction du calcul , par le passage des tenettes ; et que la plaie présente alors sur ce point les dimensions ordinaires.

On connaît à peine aujourd'hui les instrumens de Lecat , de Pouteau , de Nannoni, et de plusieurs autres chirurgiens moins renommés.

4° . Le procédé de Guériii , quoique aplanissant quel((ues diflicultés manuelles, est également resté sans application générale. Ce chirurgien, au lieu de terminer son cathéter par une plaque , en a recourbé la tige , de telle sorte qu'elle redescend au devant de l'instrument jusqu'à l'origine de sa courbure, qui est très-prononcée et presque horizontale. Là , cette portion extérieure se termine par une mortaise, dans laquelle est reçue une lige cannelée , terminée par une pointe aiguë. Lorsque ce cathéter e.'-t placé dans la vessie, et tenu convenablement , la lige, poussée de la mortaise vers le corps de l'instrument , traverse la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'urètre, au-dessous du bulbe. On la fixe dans cette situation , à i'aide d'une vis de pression dont la mortaise est surmontée, et sa cannelure , faisant suite à celle du cathéter, permet de porter sans tâtonnement , jusque dans le col de la vessie , un couteau assez large , ou un bistouri ordinaire , et d'exécuter l'opération d'un seul coup. La sonde de sir J. Earle ne diffère qu'à peine du cathéter de Guérin. Ces instrumens ont pour objet spécial de détruire les difficultés qu'on rencontre quelquefois à trouver la rainure du cathéter, et de rendre l'opéiation plus simple et plus prompte. Les hommes habiles pourront toujours dédaigner de s'en servir ; mais ils ne sont pas dépourvus d'utilité pour ceux dont le coup d'oeil est moins juste , la main moins exercée, et qui n'ont pu se rendre l'opération aussi familière.

Au surplus, l'emploi du simple bistouri pour la pratique de la troisième et de la plus importante partie de la cystotomie périnéale n'offre pas plus de difficultés que l'usage du cystotome caché ou du gorgeret. Toujours maître de son instrument, et attentif à en graduer l'action , le chirurgien qui rem|)loie peut , selon les circonstances , donner à l'incision qu'il pratique les dimensions qui lui semblent le plus utiles. Si, après la sortie du bistouri, la plaie du col de la vessie et de la prostate parait insuffisante pour l'introduction des tenettes, le cathéter , resté en place, permet d'introduire de nouveau l'instrument et de l'agrandir, sans qu'il soit même besoin de recourir au bistouri boutonné. On devrait préférer ce dernier si le cathéter avait été déjà retiré.

Ajoutons cependant que l'habitude que chaque praticien acquiert bientôt, dans le maniement de l'instrument qu'il préfère, peut suppléer à toutes les qualités de celui-ci. C'est de cette manière qu'on réussit avec le cystotome caché, comme avec le gorgeret, avec le couteau convexe comme avec le bistouri : le succès n'est pas attaché à l'instrument , mais à la main qui le fait agir, et qui sait le mieux le diriger. Aucun instrument ne peut être universellement imposé à la pratique , et celle-ci restera ce qu'elle est depuis long-temps variable dans les moyens qu'elle emploie selon les traditions locales , l'éducation manuelle et l'influence de l'exemple des maîtres.

Nous avons souvent , sur les cadavres , pratiqué l'opération tout entière en un seul temps. Pour cela , tenant la plaque du cathéter de la main gauche, la pointe d'un long bistouri droit ou d'un petit couteau à amputation, portée sur le côté gauche du raphé , traversait la peau, le tissu cellulaire sous-cutanc, la paroi de l'urèlhre , et pénétrait dans la rainure du cathéter; puis elle était enfoncée immédiatement jusqu'à la vessie, dont la lame incisait le col, et servait enfin à agrandir en bas et en dehors la plaie extérieure , petidaut qu'on la reti-

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r.iit. Mais un procédé aussi expéditif pourrait devenir dangereux , appliqué à riîoinme vivant.

Quelques écueils doivent être spécialement évités lorsqu'on pratique la cystotoinie selon la méthode latéralisée ; ce sont :

|o. La lésion des troncs artériels. Ceux-ci entourent de toutes part3 le trajet que doivent parcourir les instrumens. On parvient cependant à s'en écarter pour les plexus veineux et les branches des arières liémorrhoidales qui avoisincnt le rectum, en évitant de prolonger trop loin en arrière, sur les cotés de l'intestin, l'incision des parties prol'ontles ; pour l'artère honteuse interne , en ayant l'attention , lorsqu'on incise le col de la vessie , et surtout lorsqu'on retire l'instrument tranchant, de tenir celui-ci parl'ailement droit, et d'incliner un peu le poignet à gauche , afin que sa lame , si elle s'approche de la branche de l'ischion , soit arrêtée par le rebord de cet os , et ne glisse pas derrière lui , vers la gouttière qui reçoit et protège le vaisseau. Quant aux artères superficielles du périnée et à la Iransverse, les anomalies de leur distribution les rendent faciles à atteindre; et l'on ne peut s'en écarter, autant que le comporte celle variabilité de leur trajet , qu'en suivant avec exactitude les ligues d'incision indiquées plus haut.

2». Zrt /?e/yo/'«ao/j c/h reciu/w. Avant de pratiquer aucune des opérations de cystotoraie sous-pubienne , il est prudent , surtout chez les vieillards, d'explorer cet infestin , afin de s'assurer du degré de dilatation qu'il peut avoir , etdes saillies plus ou moins marquées qu'il peut faire sur les côtés de la prostate. Un lavement sera administré au malaile une heure environ avant l'opération , comme nous l'avons déjà dit, pour vider cet organe , affaisser ses parois et les écarter du trajet des instrumens. En ouvrant l'urètre, la pointe de l'instrument doit rester dans la rainure du cathéter ; et, pentlant l'action du bistouri ou du cystotome sur les parties profondes , on peut écarter le rectum , en pressant avec le doigt indicateur gauche sur la portion anale du trajet de la plaie ; ce qui l éloignera, et rendra sa blessure presque impossible.

3". L' insuffisance ou l'étendue exagérée de la section du col de lu vessie et de la prostate. Ici , tout dépend de la dextérité du chirurgien. Une plaie trop étroite oblige à des manœuvres d'extraction plus pénibles , et expose le col de la vessie à des tiraillemens et à des dilacératioiis redoutables. Les incisions trop considérables ont cet autre inconvénient, de dépasser la prostate , d'atteindre l'aponévrose pelvienne profonde, et de permettre à l'urine de s'épancher audessous du péritoine. Les incisions de huit à douze lignes sont en général les plus favorables ; il convient rarement ou d'outrepasser ces limites ou de rester cn-deçà.

V. Incisions du col de la vessie dans d'autres directions qu'en bas et en dehors. Considérant combien la cystotomie périnéale latéralisée est accompagnée de dangers, plusieurs chirurgiens ont songé , après avoir pénétré jusqu'au col de la vessie , à inciser cet orifice d.ms des directions plus favorables que celle qui est généralement adoptée.

Et d'abord, l'un de nous , M. Dupuytren , conçut l'idée de diriger en haut, vers la symphyse des pubis , l'incision du col vésical et de la prostate. Selon ce procédé, les tégumens et la portion membraneuse de l'urètre étant divisés k la manière ordinaire , un bistouri droit boulonné ou le cystotome caché était in- Iroduitsurle cathéter jusque dans la vessie. Puis , le cathéter étant retire , le tranchant du bistouri ou la lame du cystotome était dirigé parallèlement à la ligne médiane, du côté de la symphyse , et servait h pratiquer à la partie supérieure du col, à la petite portion de prostate qui le recouvre, et au tissu cellulaire dense et serré qui constitue les liganiens prostatiques , une incision dont les limites ne pouvaient dépasser six à huit lignes. Ce mode opératoire a été plusieurs fois pratiqué à I Hotel-Dieu avec succès. M. Thomson , d'Edimbourg , fut également conduit par ses réflexions et ses essais à diriger quelquefois son bistouri dans le même sens , et obtint également des résultais heureux de ce mode opératoire.

Il est vrai que sur cette route ne se rencontre aucun vaisseau considérable; le plexus veineux , qui entoure le col de la vessie du côté de la symphyse chez les vieillards , est à peine marqué chez les jeunes sujets ; l'instrument s'éloigne du rectum ainsi que des branches superficielles du périnée et de l'artère honteuse interne. Mais ces avantages sont plus que compensés par l'inconvénient de diviser la portion la plus reculée de l'urètre sur c^eux points opposés de sa circonférence, de resserrer l'opération dans la partie la plus étroite du détroit pelvien , et , par suite , de n'être applicable que chez les jeunes sujets , et alors seulement que les calculs sont très-peu volumineux. Or, il est difficile, même sur les enfans, de déterminer rigoureusement d'avance si le calcul sera assez petit pour pouvoir sortir par la voie très-resserrée qu'on lui ouvre. Ce procédé ne saurait donc devenir d'une application générale.

Il est bien vrai que , dans les cas où le volume de la pierre est trop considérable pour sortir par la division supérieure de l'urètre et de la prostate, ]\I. Thomson reporte le bistouri boutonné dans le col de la vessie, et y pratique une incision nouvelle en bas et en dehors ; mais , en agissant ainsi , on revient à la cystotomie latéralisée, et aux dangers d'hémorrhagie et de lésion du rectum . dont elle peut cire accompagnée et iju'on croyait pouvoir éviter par Topération nouvelle.

M. Thomson incise quelquefois aussi l'urètre , la prostate et lecol de la vessie directement en deliors , vers la branche gauche du pubis. Ces incisions divisent les muscles buibo et ischio-cavei neux ; le corps caverneux n'est pas toujours ménagé ; les arières superficielles du périnée , ainsi que celle du bulbe sont presque certainement atteintes; l'artère honteuse interne elle-même peut être facilement ouverte, si le tranchant du bistouri est porté, afin de rendre la plaie aussi étendue que possible, jusque derrière la lèvre interne delà branche

osseuse qui doit l'arrêter. En agissant ainsi, on ouvre au calcul une voie pl large que lorsque l'incision est dirigée vers la symphyse; mais elle ne corn pond pas cependant encore à l'espace le plus considérable des ischions; et si procédé n'expose pas à la lésion du rectum , il fait courir de tels dangers d'h morrhagie qu'on ne doit , suivant nous , y recourir en aucun cas.

Les incisions obliques en haut et en dehors , c'est-à-dire intermédiaires a deux précédentes, divisent presque nécessairement encore l'artère superficie du périnée, et se rapprochent de la honteuse interne ; elles ont donc plus d'i convéniens que les incisions en haut, et autant que les divisions transversale sans présenter complètement les avantages des unes ou des autres. Elles sauraient , tout au plus , être employées que comme accessoires, dans les ( où le volume du calcul à extraire obligerait à agrandir une ouverture pratiqu d'abord dans une autre direction au col de la vessie.

Les incisions dirigées verticalement en bas contre le rectum intéressent peau , le tissu cellulaire , l'entrecroisement musculofibreux placé entre la p( tion menbraneuse de l'urètre et la fin de l'intestin, sans trouver sur leurtra de vaisseaux considérables. C'est à ce mode opératoire que s'était arrêté Va( Berlinghiéri. Il divisait toutes les parties qui étaient déchirées dans le gra appareil. Le professeur de Pise se servait d'un couteau à lame étroite , fixe s le manche , garni à son extrémité d'une crête ou languette de deux lignes longueur : sorte d'instrument assez usité maintenant en Angleterre. Le mala étant convenablement situé et maintenu, et le cathéter tenu verticalemc étant confié à un aide , 'Vacca pratiquait , sur la ligne médiane du périnée , u incision longue de vingt à vingt-deux lignes, étendue depuis le rebord ani rieur de l'anus, qui restait intact, jusque près du scrotum. Les fibres anI rieures dusphincter externe, le bulbo caverneux, le bulbe et l'origine de lape lion spongieuse de l'urètre, et enfin , ce canal lui même , étaient succe8Si^ ment divisés selon la même direction et dans une égale étendue. L'ongle doigt indicateur gauche étant placé vers l'angle anal de la plaie, dans la raint du cathéter, le couteau à languette devait être glissé sur lui. Le cathéter ét alors élevé contre la symphyse pubienne, soit par le chirurgien lui-même, c en prenait la plaque de la main gauche , soit par l'élève auquel il continuait , » le confier , et le couteau était porté dans la vessie jusqu'à la profondeur d'j | pouce environ. Élevant alors le manche de ce couteau vers le scrotum , s; ;i extrémité vésicale s'abaissait , s'éloignait du cathéter et se trouvait libre dansj vessie, tandis qu'une partie de son dos , voisine du manche , restait appuyj Ji contre la cannelure. Le chirurgien le relirait dans cette direction et il inçist le col de la vessie , la prostate et la partie membraneuse du l'urètre qui nj valent pas été intéressés pendant sont introduction. Le doigt porté dans la pli servait ensuite à mesurer la largeur de la division, et si elle semblait insu, | santé , on l'agrandissait en y reportant le couteau à languette. '

Il est manifeste que ce mode opératoire a l'inconvénient grave de faire , devant de l'anus une longue plaie qui sera presque inutile pour l'extraction ( calculs ; qu'étroite et peu susceptible de dilatation latérale , l'ouverture ne S£ rait donner issue à des corps étrangers volumineux; enfin, que rapprochée . bas du rectum , elle expose à la dénudation et à l'incision de cet intestin. M;, gré les trois succès obtenus et invoqués par Vacca; malgré même les h', exemples de cette opération rapportés par M. Balardini , et sur lesquels de ; ont eu une issue funeste, on doit renoncer à ce procédé , qui n'a pas mêmci mérite de mettre à l'abri delà lésion des conduits éjaculateurs. Mieux yaudri| pratiquer franchement la cystotomie recto-vésicale , dans laquelle, comti nous le verrrons plus loin , l'anus et la dernière portion de l'intestin sontd bord incisés. ' |

Quant aux combinaisons de quelques-unes des incisions précédentes ent ) elles, il est bien manifeste que l'union d'une section verticale vers la symphy, , avec une incision en bas , du côté de l'anus, ne fournirait encore que peu d'ti , pace pour l'extraction des calculs , puisque d'une part on arrive à la partie j plus resserrée de l'arcade des pubis , et de l'autre au rectum ; que rinci6i.| ! oblique eu haut , et en dehors , vers la branche de l'un des pubis , associée si| | à une division transversale , soit à une section oblique vers la tubérositc ischij ( tique du côté opposé , sera toujours accompagnée de dangers d'hémorrhagie qi i doivent y faire renoncer, au moins dans les cas ordinaires et comme méfho , i générale. Quant à la taille quadrilatérale , dans laquelle le col delà vessie serij i divisé en étoile . au-dessus et au dessous des extrémités de son diamètre tra| I sversales , elle ne paraît pas offrir, relativement à l'urètre et aux vaisseaux (j ) périnée , assez de gages de sécurité pour qu'on soit tenté de la mettre en pr i

tique. . .

Si maintenant on se rappelle que les inconvéniens attachés à 1 incision ' frère Jacques, et que la mortalité considérable qu'elle entraîne résulte évidemment, ou des chances d'inflammation qui accompagnent les incisio de ce genre qu'on laisse trop peu étendues, dans l'intention d'éviter les vai seaux du périnée, ou des hémorrhagies et des infiltrations urineuses qui suce dent à ces mêmes incisions , lorsqu'elles sont portées aussi loin que possibi afin de prévenir les froissemens , les délacératious ou les déchirures du col ; réfléchissant , disons nous , à ces faits, on concevra comment l'idée de pratiqu des deux côtés de la région périnéale deux incisions obliques , semblables celle qui constitue la cystotomie latéralisée, a dû se présenter à l'esprit de l'i de nous, M. Dupuytren. Le raisonnement indiquait qu'on devait, de cet manière , obtenir une ouverture assez grande pour ne pas apporter d'obslac à l'extraction des gros calculs, sans s'étendre , ni de l'un m de l'autre côt jusqu'aux vaisseaux susceptibles d'occasioner de graves hémorrhagies, ou ai limites au-delà desquelles les infiltrations urineuses sont faciles : l'experien sanctionna ces calculs et confirma les expériences qu'ils avaient fait naître.

CYST0T03IIE.

CYSTOTOMIE.

VI. Cfstotomie hilaléralisée. — En conséquence des réflexions précédentes, des essais furent tentés à l'Hôtel-Dieu sur les cadavres, et la cystotomie bilatérale acquit des modifications qu'un de nous , M. Dupuytren, cherchait depuis plusieurs années à introduire dans la pratique de la taille ; mais ce procédé s'était déjà présenté à plusieurs personnes, à la suite d'autres combinaisons d'idées. C'est ainsi que diverses voies conduisent quelquefois à la vérité, et que les esprits justes, quoique partis de différens points , finissent cependant, en beaucoup de cas, par être entraînés à des résultats identiques. Cliaussier , et M. Ribes , son digne collaborateur, pensèrent d'abord que l'incision en croissant, faite au périnée , et embrassant l'anus dans sa concavité, est celle ijue recommandait Celse et qu'auraient défiguré la plupart des interprèles modernes de l'écrivain latin. Ils la crurent susceptible de constituer un procédé préférable à la cystotomie latéralisée. Cette idée, émise en 1805 , dans une illèse recommandable , fut reproduite, huit ans après, dans une autre dissertation ; et aux deux époques les honorables candidats , en lui assignant cette srigine, ne craignirent pas de la recommander à l'attention des praticiens. iMais, comme beaucoup d'autres vœux de ce genre, celui-ci n'avait pas été entendu , et la proposition elle-même semblait totalement oubliée , lorsque, croyant travailler sur ses propres idées, tandis qu'il travaillait en réalité sur celles d'autrui , celui de nous qui est charge de l'enseignement clinique de l'Hôtel-Dieu pratiqua sur le sujet vivant, et introduisit enfin dans le domaine jsuel de l'art le procédé (jui nous occupe.

Il fallut d'abord modifier l'appareil instrumental généralement employé, afin [le l'approprier à ce nouveau mode de cystotomie. Au cathéter ordinaire , dont |e volume est uniforme et la rainure égale dans toute son étendue , il sembla Préférable de substituer un cathéter évidé aux extrémités de sa cannelure , et renflé à sa partie moyenne, c'est-à-dire à l'endroit de sa plus grande cour- 3ure, sur une longueur d'environ deux pouces , de manière à présenter, dans le point où l'urètre doit être incisé, une gouttière profonde , h bords arrondis, Icartés, en quelque sorte renversés, et qui , par sa largeur et par sa forme , [•endit plus facile la section du canal dont elle distendrait les parois. L'extêrpité de ce cathéter fut débarrassée du cul de sac, qui rend souvent le cystotome liflicile a dégager de sa rainure. Enfin, le bec de cet instrument fut terminé par renflement olivaire, qui lui permit de parcourir l'urètre sans difliculté , (ans dangers, en écartant doucement et en déplissant en quelque sorte ses parois.

Bien qu'un couteau convexe , comme celui de Cheselden , ou un bistouri olide orilinaire, puissent servir à la première incision des parties molles extélieures, il sembla plus commode d'employer un bistouri à lame fixe sur le iianche ; et tranchante, sur ses deu.\ bords, dans une étendue de quelques pgnes , à partir de la pointe. Ainsi construit , l'instrument offre plus de sûreté, iivise mieux les parties, et, une fois parvenu dans la cannelure du cathéter, )crmet d'inciser l'urètre d'arrière en avant sans qu'il soit besoin de retourner a lame, comme on est obligé de le faire lorsqu'elle n'a qu'un seul tranchant.

n'est également possible , sans aucun doute, de diviser les parties profondes ivec un couteau ou un bistouri boutonné droit , qu'on porterait dans le col de a vessie, et dont on dirigerait ensuite le tranchant à droite et à gauche succesivement. C'est même ainsi que, séduit par l'idée de rendre la cystotomie bilajéralisée aussi simple dans les instrumens que dans la pratique, M. Dupuytren i incisé d'abord les deux côtés de la prostate et du col de la vessie. Mais afin l'obtenir plus de régularité , ainsi qu'une rapidité plus grande dans la double jection des parties , il a pensé préférable de recourir non au gorgeret à double ranchant, tel que celui que proposa Béclard, ou à la plaque de Louis, nstrumens susceptibles de refouler devant eux les tissus, ou bien de les entamer |rop profondément , mais à un cystotome caché à deux lames , lesquelles , se lléployant à la fois dans la vessie, devaient faire , en sortant , au col de cet or-

Iane, à l'urètre et à la prostate, une double incision parfaitement symétrique. Le double cystotome est construit sur le même modèle que celui de frère !6me , à l'exception que ses Ijmes sont légèrementrecourbées sur une de leurs ices , et que sa gaine , inclinée dans le même sens , est percée à jour afin de les recevoir et de les cacher toutes deux. Au lieu d'être taillé à facettes, le hanche de l'instrument est arrondi, cônoïde, et tourne sur une vis centrale, |e telle sorte que, selon qu'on l'avance ou qu'on le recule, le cône qu'il con- |titue présente aux basculse des plans plus élevés ou plus abaissés , dont les |ainures numérotées expriment en chiffres le nombre de lignes d'écartement lue reçoivent les extrémités des lames tranchantes.

" Tel qu'il fut employé d'abord, ce cystotome faisait, malgré la courbure de

! es lames, une incision transversale de chaque côté du col de la vessie; mais il tait à désirer qu'à mesure de leur déploiement, ces lames pussent s'abaisser, le manière h pratiquer une double incision en bas et en dehors , comme dans î cystotomie latéralisée. C'est ce qu un mécanisme fort simple a permis d'obenir. Les cystotomes , tels que M. Charrière les exécute , ont des lames qui |écrivent , en s'ouvrant, une courbe de vingt lignes de longueur, sur cinq à Sx lignes de rayon , ce qui suffit à la latéralisation convenable de la double ncision. M. Lasserre , chirurgien fort estimable , est arrivé à un résultat anabgue, à l'aide d'un mécanisme qui, après avoir écarté horizontalement les |eux lames , les abaisse et les présente aux parties dans une double inclinaison |n bas et en dehors ; mais cet instrument n'a jamais été employé sur I homme livant.

t Avec le double cystotome on peut pratiquer aisément, et d'un seul coup , sur les côtés du col de la vesssie, des ouvertures qui varient depuis six lignes, îjerme de départ , jusqu'à vingt lignes, limite qu'il ne serait ni nécessaire ni prudent de dépasser. Il est à remarquer qu'ouvert au n" 20 , cet instrument pit aux parties qu'il divise une incision de cinq lignes plus étendue que le cys-

totome de frère Côme , ouvert au n" 15 , et que pourtant cette incision reste, de chaque côté, de cinq lignes moins longue que celle que pratiquait sur îe seul côté gauche notre religieux lithotomiste ; de telle sorte qu'ainsi partagée , elle est loin de s'approcher autant que la sienne , des artères latérales du périnée , et de la périphérie de la prostate.

Le malade doit être situé et maintenu comme il a été dit à l'occasion de la cystotomie latéralisée. Le cathéter est introduit dans la vessie, et confié à un aide, qui doit le tenir dansune direction parfaitement verticale. Le chirurgien, armé du couteau à double tranchant, fait alors au périnée une incision demicirculaire qui, commençant à droite, entre l'anus et l'ischion, se termine à gauche au point correspondant, en passant à cinq lignes en avant de l'anus , à la partie antérieure duquel elle est concentrique. Le tissu cellulaire sous cutané, l'aponévrose périnéale superficielle, et la pointe antérieure du sphincter externe de l'anus sont ensuite successivement divisés , suivant la même direction jusqu'à ce que l'instrument arrive au cathéter et à l'urètre. La paroi inférieure de ce canal étant mise à nu , doit être longitudinalement incisée ensuite , entre le bulbe et le rectum , dans l'étendue de quatre à cinq lignes. L'ongle du doigt indicateur gauche sert alors de guide au cystotome , qui, tenu de la main droite, le pouce appliqué en dessus, et les deux doigts suivans placé en dessous, est présenté à la rainure du cathéter, la convexité de sa courbure répondant en bas , à l'anus. Le contact des deux corps métalliques étant bien reconnu , le chirurgien saisit de la main gauche la plaque du cathéter , et , élevant cet instrument contre la symphyse, glisse sur lui le cystotome jusque dans la vessie.

Cela fait , le cathéter est retiré ; puis le cystotome est retourné , de telle sorte que sa concavité, de supérieure qu'elle était, devienne inférieure et corresponde à l'anus. Le chirurgien, tenant ensuite cet instrument à la manière ordinaire , presse de la main droite sur l'une et l'autre bascules , et le retire, non pas horizontalement, mais en inclinant par gradation son manche en bas jusqu'à ce que ses lames soient entièrement sorties.

Le doigt indicateur gauche introduit dans la plaie, aussitôt après ce dernier temps de l'incision des parties molles, pénètre aisément dans le col de la vessie mesure l'étendue de la double incision de son col , et guide jusque sur la pierre les tenettcs destinées à la saisir.

Comparée aux autres procédés qui se rattachent à la méthode périnéale. la cystotomie bilatéralisée présente les avantages suivans :

fo. Son exécution est plus facile, plus prompte et plus sûre que celle de la plupart des autres procédés;

2°. L'incision est faite sur la partie la plus large du détroit périnéal du bassin, et par conséquent sur le point le plus favorable à l'extraction des calculs, si volumineux qu'ils puissent être;

3°. Elle ouvre jusqu'à la vessie une voie plus directe que les incisions latéralisées ou verticales, et à travers laquelle il est plus facile d'introduire et de manœuvrer les instrumens d'extraction de la pierre, ainsi qu'à l'urine de s'écouler ;

4». Elle donne , plus qu'aucune autre incision dirigée d'un seul côté le moyen de faire au col de la vessie et à la prostate une ouverture suffisante pour l'extraction de tous les calculs, sans atteindre jusqu'aux limites où, parleur excès d'étendue, ces incisions peuvent devenir dangereuses;

5°. Elle ménage plus sûrement qu'aucun autre procédé sous-périnéal les canaux éjaculateurs , dont la lésion, sans être aussi féconde en inconvéniens que l'a prétendu Scarpa, ne doit pas cependant être considérée comme entièrement indifférente;

6°. Enfin, ce procédé peut être pratiqué sur les deux sexes, et à tous les âges de la vie.

La cystotomie latéralisée a été pratiquée soixante-dix fois environ à l'Hôtel- Dieu ou en ville ; et, sur ce nombre , six malades seulement succombèrent. Ou remarqua, surtout à l'Hôtel-Dieu , une série de vingt-six opérations pratiquées de suite avec succès. Les morts ont, en général, été dans la proportion de un sur douze environ. Cette expérience est bien restreinte sans doute; mais sans prétendre que le mode opératoire qui nous occupe doive mettre certainement à l'abri des hémorrhagies , des infiltrations urineuses et des inflammations que la cystotomie , de quelque manière qu'on l'exécute , et si propre à déterminer, il est évident que , ne fit-il qu'augmenter de trois ou de deux les chances favorables , dans une opération aussi grave, il devrait être préféré à tous ceux qui peuvent être pratiqués sur la même région.

Troisième méthode. — Cystotomie lecto-vésicale. — Les dangers inhérens à l'opération latéralisée de frère Jacques et de frère Côme étant bien démontrés et leurs cau.ses principales ne pouvant être méconnues , M. Sanson crut pouvoir les écarter en attaquant la vessie sur la ligne médiane, à l'aide d'une incision qui, après avoir d'abord fendu le sphincter externe de l'anus, pénétrerait dans le réservoir de l'urine, soit par son col, en divisant la prostate, soit par son bas-fond, entre le bord postérieur de ce corps glanduleux et le repli vésico rectal du péritoine.

Delà, deux procédés distincts, mis en usage par d'habiles praticiens , et qui méritent une description spéciale.

1». Incision du col de la vessie. — Tout étant disposé , et le sujet étant placé et maintenu comme s'il s'agissait de pratiquer quelqu'une des opérations pcrinéales , le cathéter doit être introduit dans la vessie et confié à un aide qui le tiendra dans une direction parfaitement verticale. Le chirurgien porte ensuite dans l'anus le doigt indicateur gauche, convenablement graissé, dont la face palmaire est tournée en haut. Sur ce doit est glissée, à plat, la lame il'un bistouri aigu , étroit , dont le tranchant a deux pouces et demi de longueur , et qui est tenu do la main droite. Lorsque la pointe de cet instrument est arrivée à six

CYSTOTOMIË.

ou huit lignes au-dessus de Tanus, le chirurgien relève son tranchant, abaisse le manche, et pique, à cette hauteur, que Tincision ne doit pas dépasser, hi partie la plus iiiféi ieure de la paroi antérieure du rectum. L'instrument étant soutenu avec le doigt indicateur laissé dans l'anus , son manche est ensuite relevé, et son tranchant, fortement appliqué aux parties , incise de bas en haut, pendant cju'on le retire , le rebord antérieur de l'anus , le sphincter externe et la partie postérieure du périnée. Celte première iucision comprend six à lur.t lignes du rectum , le périnée , depuis l'anus jusqu'au bulbe, et le triangle celluleux qui sépare ces deux parties.

Le doigt indicateur gauche , dont le chirurgien tourne le bord cubital en haut, doit être alors porté dans l'angle supérieur de la plaie, afin de reconnaître la portion membraneuse de l'urètre ainsi que la pointe de la prostate. L'ongle de ce doigt sert ensuite de guide au bistouri, dont le tranchant estilirigé en bas , vers le rectum , et dont la pointe pénètre à travers la faible épaisseur des parois urétrales jusque dans la rainure du cathéter. Le chirurgien élève alors verticalement cet instrument , le long de la cannelure duquel il fait glisser la lame du bistouri , en ayant soin de l'écarter le moins possible de la ligne médiane. Lorsqu'il est parvi-n'i dans la vessie, ce que fait conuaître la sortie de l'urine , il élève le manche de l'inslrimient et abaisse sa lame, en l'éloignant du cathéter, afin d'inciser de haut enbas le col de la vessie , la portion prostatique de l'urètre et la prostate jusque sur le rectum.

Toutes les incisions qui composent celle opération doivent être faites sur la ligne médiane ; et l'on conçoit combien il importe que l'aide maintienne le cathéter dans une direction parfaitement verticale , si l'on veut éviter la lésion des canaux éjaculateurs , ou celle d'une des vésicules séminales. Il est assez tlitficile que l'un des conduits ne soil pas divisé ; mais la blessure de la vésicule ne pourrait résulter que d'une latéralisation de l'incition portée au-delà de toutes les bornes. Au surplus, la blessure d'un des canaux éjaculateurs, qui ne peut qu'être fréquente dans le procédé périné.il latéralisé, n'entraiue pas généralement , d'après l'expérience , les accidens (.l'irritation du testicule et la diminution de la faculté génératrice que Scarpa redoutait à sa suite.

2°. Incision du bas-J'oml de la vessie. — Le sujet étant placé et maintenu comme dans le cas précétient, le chirui gien incise la partie inférieure du rectum , de la manière indiquée plus haut, mais dans l'étendue d'un pouce. La face inférieure de la prostate est ainsi mise à ilécouvert, et le doigt promené sur elle reconnaît facilement, au delà de ses limites postérieures, à travers l'épaisseur peu consiilérable du bas-fond de la vessie, le cathéter, dont la direction n'a pas dû varier. Le bistouri dirigé par le doigt indicateur gauche , est immédiatement plongé dans cet endroit, son tranchant tourne vers la profondeur des parties, et, à l'aide delà cannelure du cathéter, on fait aux tissus une insicion d'environ un pouce. Le doigt indicateur de la main gauche resté dans la plaie appuie, durant ce dernier temps de l'opération, contre la paroi postérieure de l'anus, et 1 éloigne du tranchant de l'instruQient, qui pourrait y toucher. Aussitôt après l'incision , la sortie de l'urine par la plaie indic[ue que le réservoir de l'uime est ouvert, et qu'il n'y a plus qu'à reconnaitre la situation du calcul , à le saisir et à l'exti-aire.

La dissection des parties, après celle opération, fait voir h la parlie supérieure de l'anus une plaie longitudin;ilc divisant le sphincter externe dans presque toute son épaisseur, et au fond de cette plaie une incision presque verticale , à travers laquelle on peut aisément explorer la vessie et même voir dans sa cavité. Exauiiné par sa face interne , celte organe présente une incision commençant deri ière son col , et qui s'étend , en suivant la ligne médiane , jusqu'au milieu environ de l'espace compris entre les uretères. Ces canaux, de même que les conduits déférens et les vésicules séminales, leslent intacts à droite et à gauche de la division qui , commencée au-ilelà de l'adossemeut des canaux éjaculateurs, les laisse au devant d'elle Les fibres du sphincter, la partie la plus base du rectum , la portion la plus reculée de la prostate et la partie antérieure du bas-fond de la vessie sont seuls intéressés par l'instrument tranchant. L'incision profonde, commencée à l'angle supérieur de la première division, est telle que le bistouri , porté la pointe la première, divise la vessie plus haut que le rectum, et que la plaie a une direction généralement obli([iie de haut en bas et d'avant en arrière. Cette disposit ion est aussi favorable à l'extraction des calculs et à la sortie de l'urine par le rectum, qu'elle se montre contraire au passage des matières stercorales de cet intestin dans la cavité urinaire.

Comparée à la mélliode sous-pubienne en général, et spécialement au procédé latéralisé , qu'elle fut destinée à remplacer , l'opération reclo-vésicale présente les avantages suivans :

1". De faire arriver les iustrumens jusqu'à la vessie par une voie à la fois courte, large et directe, à travers lafjuelle les calculs les plus volumineux peuvent aisément être extraits, et qui permet également, soit de retirer sans peine les fragmens brisés ou écrasés des pierres friables , soit de pratiquer immédialement et avec sûreté les débridemens que nécessitent quelquefois les calculs enchàlonnés ou adliérens ;

2°. De produire, en n'intéressant que des tissus membraneux, une plaie simple qui , étant placée sur la ligne médiane , et dirigée le long de cette ligne , s'éloigne sur tous les points des troncs artériels susceptibles de fournir de graves hémorriiagies , et ne peut diviser que les anastomoses, toujours ténues, deslmées à faire communiquer le système vasculaire d'un côté avec celui du côté opposé ;

3°. D'offrir à l'urine, après l'extraction des calculs, et le sujet étant couché sur le dos , une ouverture déclive , qui lui laisse un écoidement facile , prévient son cxtravasalion dans le tissu cellulaire du bassin , et ne se tarit que lorsque la totalité du liquide peut sortir par l'uiclre;

40. Enfin, dediminuer les difficultés attachées au manuel opératoire O! et d'écarler les chances d'inflammation qui résultent, soit des froissemei?ou des déchirures déterminées sur les parties molles durant les elTurts d'exl [cliou , soit de la mullitude des tissus et des organes compris dans les incisi soit enfin de l'infiltration de l'urine dans les couches celluleuses qu'elle contre sur son passage.

Ces avantages sont incontestables et sanctionnés par l'expérience; mais près d'eux se trouvent, comme de tristes compensations, les inconvéniens 1 chés à la cicatrisation quelquefois impai faite de la pldie, et à la persistai dans ces cas , de fistules urinaires reclo-vésicales plus ou moins larges et commodes. Il est à remarquer toutefois , ainsi que M. Sanson l'a fort judic sèment exposé, que la situation réciproque des ouvertures du rectum et ( vessie , la direciion du canal de la plaie , la position de celle ci à l'endroi les matières cessent de trouver aucun obstacle pour arriver au-dehors , et qu'au mécanisme de l'excrétion alvine, tendent à prévenir le passage des tières stercorales dans la cavité urinaire. D'une autre part , une foule de démontrent que les blessures simultanées du rectum et de la vessie , qu passage même des corps étrangers du réservoir de l'urine dans l'intestin des lésions que la nature guérit fréquemment sans laisser de fistule entre deux organes. Frère Côme , par exemple , rapporte le cas d'un malade qui ( alTecté d'une fistule vésico-rectale , entretenue parla présence d'un calcul q pouvait sentir par l'intestin. 11 agrandit l'ouverture fistuleuse , fit l'extracln du corps étranger, et obtint une guérison complète. Un homme , dont l'ob vation est consignée dans les mémoires de la Société médical de Londres, a| avoir souffert pendant plusieurs années les douleurs de vessie les plus violen rendit par l'anus une grande quantité de gravier et de petites pierres, cl l'expulsion rétablit promptement la santé. Un matelot tomba du haut d'un sur des éclats de bois , dont quelques fragmens lui entrèrent par l'anus jus :e dans la vessie. Il en résulta une fistule urinaire par le rectum. Consulté bout d'un an , Camper sentit les morceaux de b.'":is ; mais ils résistaient à la tion : la sonde iniroiluiie dans la vessie lui fit soupçonner que l'extrêuiilé di éclats était enlourée de matière calculeuse. Il incisa le trajet fistuleux, et de la vessie deux pierres oblougucs formées à l'exli èmité de chacun de ces étrangers. Le malade se rétablit en fort peu de temps. Ces faits sont d'i haute importance, en ce qu'ils tracent la conduite à tenir dans des cas ani gues , et indiquent sur quels elTorts de la nature on pourrait compter poun tenir la guérison.

Enfin, alors même qu'après la cyslotomie recto-vésicale des portiofli matières stercorales se glisseraient du rectum dans la vessie , on devrait^ redouter les inconvéniens de celte déviation , c[ui , par elle-même , n'ajoute] que peu de chose aux dangers de l'opération , ou au temps nécessaire obtenir le rétablissement du malade. On trouve , en effet , dans les écr| Fernel , de Fabrice de Hilden , de Morgagni , de Chopai t, un grand no d'observations relatives à des fistules intestino-vésicales avec passage de l'tti dans le rectum, et sortie des matières stercorales par l'urètre , sans qil soit résulté d'accidens immédials et graves du contact de ces substances ji' des membranes inaccoutumées à leur action.

Des deux procédés qui se rattachent à la méthode recto-vésicale et que ni avons décrits , le premier , celui qui consiste à inciser le col de la vessie , p sente l avantage d'exposer moins aux fistules urinaires que le second ; en p) longeant l'incision du col et de la prostate en arrière , jusque près du bas fpi on peut lui donner facilement toute l'étendue nécessaire pour rextraction plus gros calculs , sans entamer plus profondement le rectum, qui forme lors une valvule prolongée et suffisante, soif pour conduire l'urine au dehoi soit pour empêcher les matières stercorales de remonter vers la vessie. ^ second procédé ne présente en sa faveur que cette circonstance de lais: , intact le col vésical, et de ne l'exposer par conséquent, ni aux distensions, | aux déchirures cjui accompagnent trop souvent l'extraction des calculs , et (| sont la cause assez fréquente d'incontinences d'urine incurables ; mais il rs ! proche d^ivantage le bistouri du repli vésico-rcclal du péritoine et peut êl accompagné de sa lésion, en même temps que l'incision élaiit plus profonde, placée sur le point où les parois adossées du rectum et delà vessie ont le moi d'épaisseur , dégénère plus facilement en fistule. 1

C'est cependant ce dernier procédé , ou par le bas-fond , qui fut d'abord nj en pratique par M. Barbantini , puis par le professeur Géri de Turin et p quelques autres chirurgiens italiens. Bientôt le professeur 'Vacca , et à l'Hôti Dieu de Paris l'un des auteurs de cet arlicle , M. Dupuytren , préférèrent , procédé qui consiste dans l'incision du col , comme le plus facile et celui q entraine dans les parties les lésions les moins profondes et les plus susceptibi d'une guérison couqilète ou sans fistule. M. Sanson s'est lui-même range cette opinion , justifiée d'ailleurs par les résidtals de l'expérience.

Notre opinion surl'utililé réelle de la méthode reclo- vésic.de n'a pas chan. depuis l'époque où son habile inventeur nous fit part de ses premiers travau. nous la croyons toujours plus facile , plus prompte et moins dangereuse que plupart des autres méthodes connues; et bien qu'il soit difficile de fixer num riquement l'influence que son introduction dans le domaine de l'art , aurait S' la mortalité après la cystotomie , nous pensons qu'elle la réduirait à un suj sur sept ou huit opérés , au lieu de un sur quatre ou sur cinif qui succombent la suite de la taille latéralisée ordinaire ; résultat important que n'aurait pas f méconnaître Scarpa , lorsqu'il combattit et condamna sans réserve la métli0( de M. Sanson.

Les détails suivans , bien que laissant encore beaucoup à désirer , donneroi une idée assez exacte dés résultats obtenus par cette opération. Sur quatr-

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CYSTOTOMIE.

CTSTOTOMIE.

vingt-neuf exemples de sa pratique , recueillis sans choix dans les recueils périodiques les plus estimés , on voit que quinze sujets sont morts. Parmi eux , sept semblent avoir succombé à des alFcctions indépendantes de l'opération ellemême ; soixante-quatorze ont guéri. Sur ce nombre, dix ont conservé des fistules ; chez deux le bas-fond de la vessie avait été incisé ; chez un autre, le sperme était rendu , durant i'éjaculation par l'ouvertuie accidentelle. Par conséquent soixante-deux individus ont été guéris radicalement et sans fistules. Le terme de cette guérison a varié depuis huit et quinze jours jusqu'à septmois et plus.

La cystotomie recto-vésicale convient surtout pour les sujets adultes et pour les vieillards , chez lesquels les inflammations et Jes hémon hagies sont tant à redouter et si meurtrières ; tandis qu'on peut se dispenser d'y recourir chez les enlans , par cette raison qu'ils guérissent presque tous fort bien par les méthodes périnéales ordinaires , ou par la méthode hypogastrique , modes opératoires qui n'exposent pas , autant que celui qui nous occupe , aux fistules consécutives. M. Janson , de Lyon, pense, et peut-être avec raison , que la susceptibilité du canal intestinal et spécialement du rectum , ainsi que la disposition aux chutes de cet intestin , sont des circonstances qui contre nidiquent la cystotomie recto-vésicale durant le jeune âge, et qui tendent à la faire suivre alors d'accidens plus graves , ou de fistules plus nouibrcuses que chez les sujets adultes. Au surplus, cette possibilité de la persistance des fistules sera toujours le plus grand obstacle à l'adoption générale de la mélhode rectovésicale, aussi long-temps qu'on n'aura pas découvert le moyen de les prévenir, ou de les guérir sûrement, et que l'on fera plus de cas d'une chance d'incommodité que d'une chance de mort.

Tous les sujets qui semblent d'abord devoir être affligés de petites fistules recto-vésicales ne les conservent cependant pas ; il en est un assez grand nombre qui guérissent successivement, lorsque, sortis îles hOpitaux , ou remis des suites (leTopéi ation, ils reprennent , avec leurs occupations ordinaires , leurs forces et (le l'embonjioint. Parmi les individus cités plus haut, plusieurs furent dans ce cas. L'objection née de la persistance des fistules , quoique puissante , n'est donc pas aussi péremptoire que quelques personnes l'onl, prétendu.

Ajoutons encore qu'en opérant par le col de la vessie et avec les précautions indiquées plus haut, les fistules urinaires , loi squ on les observe , n'ont lieu ju'à la partie la plus basse du rectum , entre les fibres du sphincter externe , 3Ù elles sont moins incommodes , moins larges et plus accessibles aux instrumens jue lorsqu'elles existent dans la seconde poi lion ou portion sous-vésicale de l'intestin.

■ Il résulte de ce qui précède , que trois méthodes eystotomiques se partagent uellement, pour 1 homme , les suffrages et le choix des praticiens éclairés.

s chacune d elles, on rencontre des avantages et des inconvéniens tellement iéciaux, que peut-être il n'en est aucune des trois qui convienne à tous les as, et que l'habileté consistera désormais à bien distinguer les circonstances ît les sujets où l une d'elles doit particulièrement l'emporter sur les autres, tosi, la cystotomie sus-pubienne, qui expose à la lésion du péritoine et aux k\m écès urineux dans le bassin, est cependant la seule qui convienne, toutes les fois que les dimensions des calculs sont tt lles qu'il n'est pas vraisemblable ju'on puisse les faire sortir, sans exercer trop de violence , par le périnée. La "«« »|rstotomie recto-vésicale , qui présente l'inconlestuble désavantage de donner fiflu à des fistules urinaires urctro-anales plus ou moins larges etincommodes, lonvient peu chez les enfans et doit être préférée chez les adultes jiar les chirgiens que maîtrise et ellraye la crainte de l'hémorrhagie. Chez les vieillards nt le bulbe , très-développé , est quelquefois tellement rapproché de l'anus 'il couvre presque entièrement la portion membraneuse de l'urètre , elle mble spécialement convenable. Mais pour les cas ordinaires , nous pensons à iânner la préférence à la cystotomie périnéale bilatéralisce , par laquelle ou ibtient de grandes ouvertures , en même temps que l'incision reste, de chaque :ôlé, en-deçà des vaisseaux dont la lésion pourrait être dangereuse et de la ircontérence de la prostate , qu'on ne peut dépasser sans augmenter les ances d'infiltration d'urine et d'inflammation grave du tissu cellulaire pelvien, l'est entre ces trois principaux modes opératoires que les chirurgiens ont à iter; l'expérience seule pourra apprendre quelles modifications secondaires -b doivent subir encore , afin de s'approcher de plus en plus de cette perfection, i semble toujours se présenter comme prochaine , et qui s'éloigne cependant mesure que de nouveaux efforts sont tentés pour l'atteindre. § LV. Recherche et extraction des calculs vésicaux. — L'opération de la i:ystotomie a quelquefois été pratiquée en deux temps; c'est-h-dire qu'après 'incision des parties extérieures et des parois vésieales elles-mêmes, les malales ont été reportés dans leur lit , et que l'on a attendu , pour procéder à l'extraction des calculs, que l'époque des aecidens inflammatoires fût écoulée. Franco, et après lui plusieurs praticier^; établirent le précepte d'en agir ainsi. Mais le désir toujours vif qu'éprouvent les malades d'être imii.édiatement delicrés de la cause de leurs souffrances, et surtout les inconvéniens qui résulteraient de l'introduction des tenettes et de l'exécution de manœuvres plus ou noins pénibles dans le trajet de plaies déj'a resserrées, envahies par l'inflammation, faciles à faire saigner et à irriter davantage ; toutes ces considérations 3nt fait adopter la conduite universellement suivie, et qui consiste à procéder sans désemparer à l'extraction des calculs, aussitôt que l'on a pratiqué les ouivertures par lesquelles ils doivent sortir.

Rien n'est absolu toutefois dans cette règle. Si les conci élious élaient trop nombreuses; si, écrasées en beaucoup de fragmens, quelques-uns de ces derniers se dérobaient aux recherches faites pour les découvrir ; si elles étaient enchàtonnées , de manière à ce qu'on ne pût les dégager immédiatement et les

DiCT. DE MÉDEClKE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.

rendre libres ; si enfin, par quelque cause que ce soit, le sujet , très-irritable ou considérablement affaibli parla perte du sang , l'affaissement moral ou la douleur, ne supportait qu'avec de très-grandes difiicultcs la prolongation de l'opération, il vaudrait mieux remettre à des temps plus éloignés l'extraction du corps étranger ou du reste de ses fragmens, que de préparer, par une obstination mal entendue, le développement d'acciilens graves ou même funestes. Earle rapporte que , chez un enfant de cinq ans, le calcul qui avait été senti avant l'opération n'ayant pu être retrouvé avec le doigt, la sonde ou lestenettes, il fit remettre le jeune malade dans son lit, et qu'au bout de quelques jours une pierre petite et murale se présenta dans le canal de la plaie , d'où elle fut retirée sans douleur. Les cas de ce genre ne sont pas très-rares ; on peut les invoquer avec succès , et les présenter à l'esprit des malades , afin de les calmer, lorsqu'il semble que la persistance 'À vouloir débarrasser la vessie pourrait acci oître les chances de danger attachées déjà à l'opération.

Quoi qu'il en soit, après tous les cas de cystotomie périnéale ou recto-vésicale , le doigt indicateur de la main gauche doit être aussitôt porté dans la plaie, afin d'en explorer le trajet, d'en mesurer la profondeur, et de s'assuier des dimensions de l'ouverture faite à la vessie ou à son col. C'est alors que les incisions, si elles sont reconnues insuffisantes, doivent être agrandies avec le bistouri boutonne , guidé sur ce doigt , soit dans la direction primitive de la plaie , soit en haut, en travers ou du côté opposé, selon que l'indique le volume de la pierre. 11 vaut mieux, en général , recourir à ces sections partielles que de n'en pratiquer qu'une seule portée au-delà des limites d'un des côtés de la prostate.

Il convient encore de n'introduire le doigt dans la plaie qu'avec douceur et précaution ; car il est quelquefois arrivé que des calculs alongés et peu volumineux ont été entraînés par le flot de l'urine sortant du col de la vessie après son incision, et s'y sont en partie engagés. Il faut alors éviter de les faire retomber dans la cavité urinaire , et les saisir dans la situation favorable qu'ils occupent, avec de petites tenettes ou mieux encore avec des pinces ordinaires. On a vu, dans d'autres circonstances , des concrétions fort petites sortir entièrement ; et, après avoir été vainement cherchées dans la vessie, se trouver confondues avec le saug et l'urine sur les alèses placées au pied du lit du malade. Il suffit de signaler la possibilité de ces faits, pour que l'attention soit éveillée, et qu'on évite les méprises désagréables qu'ils peuvent occasioner. Dans tous les cas , il convient , avec le doigt introduit dans la plaie , de chercher à reconnaîtj e dans l'iiilérieur de la vessie la situation , le volume et la forme du calcul. Lorsqu'on parvient ainsi à le toucher, ce qui est loin d'être toujours possible, le reste de l'opération devient beaucoup plus prompt et plus facile.

On doit se rappeler que le rectum n'est séparé de la prostate , ainsi que du bas-fond de la vessie, que par un tissu cellulaire lamelleu.x, très-extensible , dépourvu dégraisse et facile à déchirer. Plus d'une fois , les tenettes se sont égarées entre les organes qu'il unit, y ont été ouvertes et ont produit des désordres considérables. Afin de prévenir cet accident, il importe que le doigt indicateur soit, après les explorations dont nous venons de parler , ramené à l'angle inférieur ou postérieur de la plaie, son extrémité appuyant contre le rebord de la division faite à la vessie ou à son col, et sa base correspondant aux tégumens. C'est sur cette sorte de pont que doit être glissé le gorgerct , dont la convexité regarde d'abord le pubis, et qu'on retourne ensuite dans la plaie , après en avoir retiré le doigt , de telle sorte que sa concavité soit dirigée en haut, que sa convexité appuie contre l'angle postérieur de la division , et que son manche, incliné en bas ou vers le côté droit du périnée ,soit maintenu avec la main gauche , tandis que la droite saisit les tenettes.

Ces instrumens ont été depuis quelques années l'objet d'heureuses modifications. Les anciennes tenettes étaient composées de deux pai-ties, articulées à la manière des ciseaux, et portant leurs anneaux dans la direction de l'axe de leurs branches. Lorsqu'on les introduisait à une certaine profondeur dans la vessie, ces branches subissaient un écarlement d'autant plus considérable pour de légers degrés d'ouverture des cuillers, que l'entrecroisement était plus approché de celles-ci. Il devenait dès-lors difiieile de chai ger les calculs un peu volumineux, sans que l'écartement des extrémités des cuillers et leur épaisseur considérable n'ajoutassent beaucoup à leur diamètre. On a remédié à ce double inconvénient , d'abord en plaçant les anneaux en dehors de l'axe des branches , et en donnant à celles-ci une courbure telle qu'elles s'entrecroisent, et deviennent seulement parallèles lorsque les cuillers sont déjà notablement écartées. D'un autre côté, on a alongé les extrémités prenantes en les évidant mieux. Par une troisième amélioration , l'on a place l'articulation des deux parties de l'instrument en dedans de leur axe , au moyen d'un élargissement de ce point, et l'on est parvenu ainsi à rendre les cuillers presque parallèles, et à leur donner une telle direction qu'elles n'ajoutent jamais que leur épaisseur propre au volume du calcul. Enfin, on a été plus loin encore : en permettant aux deux moitiés de la tenette de s'écarter l'une de l'autre , perpendiculairement à leur axe, on leur a donné la faculté de s'adapter en quelques manières au volume -des pierres les plus considérables , et de rester parallèles malgré l interposition de ces corps entre leurs cuillers. Ces perfectionncmens ingénieux sont dus au talent de M. Charrière.

Des tenettes à cuillers parall'eles , solides et proportionnées pour les dimensions à la stature du sujet ainsi qu'au volume présumé du corps étranger, ayant été choisies , elles doivent être préalablement enduites d'un corps gras à leur surface , et médiocrement échauffées. Le chirurgien les présente ensuite fermées à la plaie, et les introduit avec douceur , sur le doigt indicateur gauche ou sur le gorgeret mousse , jusqu'à ee que la liberté qu'acquiert tout à coup leur extrémité profonde indique qu'elles ont pénétré dans la vessie. Après les

CYSTOTOMIE.

incisions longitudinales ou obliques du périnée, leurs cuillers doivent être , duiant ce mouvement d'entrée, placées l'une à droite et l'autre à gauche; il convient mieux, au contraire, de les diriger en haut et en bas , lorsqu'on a pratiqué la cystolomie bilatéralisce : la diffcroice de situation des diamètres des ouvertures explique et motive suflisamnient cette diversité tlans le procédé opératoire.

Entré dans la cavité vésicale , et le gnrgeret ou le doigt conducteur étant à son tour reliré, les tenettes , dont les branches sont toujours réunies dans la main droite , doivent être portées , comme le serait un corps explorateur, jusqu'à ce qu'elles rencontrent le calcuf. Celui-ci occupe ordinairement, ainsi que nous l'avons déjà dit, le bas-fond de l'organe, dans lequel il repose sur une de ses faces, son grand diamètre étant ordinairement placé en travers. C'est donc de ce côté que doivent être dirigées les premières recherches dont il est l'objet. 11 importe, en parcourant cette région , d'élever le poignet et d'abaisser les cuillers , afin de ne pas glisser sans le toucher sur un calcul petit ou trèsdéprimé, qui occuperait la cavité que fortne le bas-foiid, an-dessous du niveau du col. Si la pierre n'existe pas dans cet endroit, on doit la chercher successivement vers le sommet, la face antérieure ou les côtés de l'organe.

Mais il ne suffit pas toujours de l'avoir senti pour être sur de le saisir ; il faut remarquer encore par quelle portion de l'instrument on le touche, et jusqu'à quel point il est mobile. Passant alors un doigt indicateur dans chacun des anneaux des tenettes, le chirurgien les écarte horizontalement, et leur imprime ensuite un mouvement de quart de cercle , qui a pour efi'et de placer une des cuillers en bas et de faire tomber le calcul dans sa cavité. Cette manœuvre, qui réussit dans la plui)art des cas, doit être répétée avec ménagement jusqu'à ce que la pierre soit enfin saisie. L'absence de douleurs nouvelles éprouvées par le malade , à l'instant où l'on appuie sur le corps étranger, et la possibilité d'imprimer aux tenettes qui le tiennent des mouvemens assez étendus , indiquent suffisamment que l'on n'a compris avec lui , dans les cuillers , aucune partie des parois vésicales. Réunissant alors une seconde fois les branches de l'instrument dans la main droite, et appliquant, pour soutenir le périnée, le bord radial de la main gauche contre la plaie, le pouce en dessus , l'indicateur en bas, et les trois autres doigts appuyés au-dessous de l'instrument afin d'aider à diriger sa sortie, le chirurgien procède à l'extraction du calcul. Les tractions doivent être faites avec lenteur et modération, en imprimant alternativement aux tenettes des mouvemens en haut, en bas et sur les côtés; ce qui permet de dégager graduellement les mors, de diminuer la contusion des parties, et de laisser au canal de la plaie le temps de se prêter à la forme du corps e'tranger. Il convient aussi d'appuyer avec l'instrument sur la partie inférieure de la ]daie, afin de le placer autant que possible dans le plus grand écartement des ischions. Après la cystotoraie rccto-vésiale cette situation est celle cfue prend naturellement l'instrument ; l'abaissement d* la lèvre anale de la plaie rend encore cette manœuvre facile après la taille bilatérale, mais à la suite du procédé latéralisé on ne peut l'exécuter qu'autant que l'on a suffisamment prolongé en arrière, entre l'anus et l'ischion, l'incision des tégumens. Les tenettes doivent d'ailleurs avoir , pendant ce dernier temps de l'opération , la même direction que lors de leur entrée.

Lorsque la pierre est saisie , et avant de procéder à l'extraction , le chirnrgien doit d'un coup d'œil mesurer , à l'écartement des branches de la teuette , si elle pourra sortir par le canal de la plaie. Si cet écartement est trop considérable , cela peut dépendre, ou de la manière dont est placé le corps étranger entre les cuillers, ou de son volume excessif. Les explorations faites avant l'opération et l'introduction du doigt par la plaie doivent avoir déjà fourni sur sa grosseur d'utiles notions. Dans le premier cas , on a conseillé de desserrer médiocrement le calcul, et à l'aide du bouton ou d'un stylet , de lui faire exécuter un mouvement de bascule entre les mors de la tenette , afin de l'y placer convenablement, mais cette manœuvre est difficile àexe'cuter, ou même en beaucoup de cas impossible , à raison des aspérités dont l'intérieur des cuillers est garni et de la profondeur à laquelle on est obligé d'agir. Elle n'est praticable qu'après la cystotomie sus pubienne, lorsque la pierre présente à la plaie son plus grand diamètre.

Mais lorsqu'on agit à travers le périnée , il vaut mieux lâcher entièrement le corps étranger et le reprendre une seconde ou une troisième fois, dans l'espérance de le saisir d'une manière plus favorable. Dans le cas où l'obstacle à l'extraction dépend de son excès de volume , on doit également le relâcher , parce que l'on peut espérer qu'en le chargeant de nouveau il pourra , quoique trèsgros , trouver encore place pour sortir. Enfin , lorsque ces manœuvres on été suffisamment répétées , et que l'extraction ne peut avoir lieu , plusieurs partis se présentent au chirurgien. Il conviendra d'essayer d'abord si, à l'aide de tenettes plus solides et garnies à l'intérieur de leurs cuillers d'aspérités plus saillantes que celles dont on se sert hahituellement , on ne pourrait pas écraser et réduire la pierre en fragmens qui seraient ensuite faciles à retirer. Les calculs friables se brisent sans trop d'efforts; mais il en est dont la consistance est telle qu'ils résistent aux plus puissantes pressions, et ne cèdent pas même à l'action de ces énormes brise-pierres dont l'arsenal de la chirurgie était autrefois armé. Ces in^ruraens sont plus dangereux qu'utiles, parce que leur volume considérable fatigue la plaie et la vessie; que les efforts qu'on doit exercer avec eux exposent à contondre ces parties ; et surtout , qu'en bi isant sous une pression très-considérable des pierres fort dures, les fragmens projetés avec violence peuvent occasioner dans l'organe des lésions pi-ofondes et graves. Les brise-pierres à double-leviers , imaginés et construits p;u- M. Sir Henry, dont riiabileté est d'ailleurs si généralement connue, ne sont pas exempts de cet incouvéniciït.

Il ne faut pas non plus croire trop légèrement qu'un écartement considérai des branches des tenettes sera un obstacle invincible à la sortie du coi étranger. On a vu, avec de l'adresse, des ménagemens et de la patience, lesp ties molles céder graduellement, l'extraction, jugée d'abord impossible, s'opé: sans accident. Cependant, toutes les fois que le diamètre du calcid recouvît par les cuillers dépasse vingt à vingt-deux lignes, il faut renoncer à le f a î sortir par le périnée. Lorsqu'il n'a que ce diamètre ou qu'il ne l'atteint pas, |i peut espérer que l'obstacle à son extraction dépend des parties molles, spécllement du col de la vessie et de la prostate , et que , en agrandissant la plaij, l'écartement des tubérosités ischiatiques lui permettra de s'échapper. Ci alors qu'il convient, si l'on n'a pratiqué que la cystotomie latéralisée, . reporter le bistouri boutonné dans le col de la vessie et de l'inciser une i conde fois du côté opposé , ce qui donne lien à une cystotomie bilatérale t condaire, et agrandit , ainsi que nous l'avons vu plus haut , de beaucoup , l'i pace par lequel le corps étranger doit passer. Cette manière de procéder av été érigée en précepte général par Béclard , qui ne considérait le procédé bii téralisé que comme supplémentaire de la méthode généralement suivie ; sa remarquer que s'il présente de précieuses ressources dans les cas difficiles exceptionnels , on doit manifestement lui donner la préférence dans les circc stances communes.

Enfin, lorsque le débridement dont il s'agit est jugé insuffisant, le chirurgii doit immédiatement se décider à pratiquer la cystotomie sus-pubienne. I malade se trouve à peu près placé dans les conditions ou étaient ceux qu'op rait frère Côme , et il a encore en sa faveur des chances de salut assez noc breuses pour qu'on ne doive pas désespérer du succès. Mais pour cela il fa que la plaie du périnée ait été respectée , qu'on n'y ait produit ni froissemen ni contusion , ni déchirures, qui auraient pour résultat de déterminer la vi liente et presque toujours mortelle inflammation de toutes les parties qui composent, et même de la totalité de la vessie, ainsi que de l'intérieur C' bassin et du péritoine. Il faut donc , et ce point de pratiqué est de la plus grand importance , il faut se regarder de ces efforts violons , de ces tentatives prolo ; gées outre mesure, que conseille l'amour-propre , que soutient l'entêtemeni et qui ont pour résultat de sacrifier la vie des sujets à la vaine gloire d'avo] terminé l'opération et extrait, sans désemparer, un calcul qu'on aurait pu reli rer , avec moins de dangers et plus de facilité, par une autre voie.

Les instrumens destinés à la lithotritie, construits sur des dimensions pl considérables , et d'ailleurs plus courts que ceux qu'on introduit par l'urêtri pourront peut-être, dans les cas de pierres excessivement volumineuses, ofTrii après les divers modes de cystotomie périnéale, de précieux avantages , afin c réduire les calculs en fragmens, sans occasioner de lésion à la vessie. Ile à désirer que , modifiés ainsi , ils prennent place dans l'appareil instrument jj"''™' de la taille.

Il arrive quelquefois que les mors des tenettes , n'étant que médiocremeil écartés, sortent presque entièrement de la vessie, et que cependant l'extractio éprouve, pour s'achever, d'invincibles obstacles. Cela résulte de ce que le calcu saisi en travers, présente à la plaie des parties saillantes qui dépassent lent veau des cuillers. On peut aisément soupçonner cette disposition lorsque le cuillers, presque entièrement sortis, ne peuvent cependant parvenir en dehoi sans laisser échapper le corps étranger. Il faut alors relâcher et saisir de noi veau le calcul , afin de le prendre dans un autre sens, et de l'extraire sans di& iclioi culté nouvelle.

Lorsqu'en retirant les tenettes le calcul échappe et que l'instrument sort seul le doigt indicateur gauche doit être aussitôt reporté avec précaution dans Ii 'M^ plaie. Si la pierre y est resté engagée et qu'elle soit peu volumineuse , il ser facile d'achever son extraction avec de petites tenettes ou à l'aide d'une curett ou d'un crochet mousse. Dans le cas contraire on doit la repousser dans la vessii et l'y saisir de nouveau comme si elle y était d'abord restée.

Des calculs très-petits se logent quelquefois dans la cavité des mors des t( nettes , sans les écarter , et sans donner par conséquent de signes de leur pré! sence. Le chirurgien multiplierait alors vainement les recherches, et fatiguerail sans résultat le malade, si, averti delà possibilité de ce fait, il ne fermait l'iu' Hfiè strument , afin de le retirer à tout hasard. Il peut encore, après avoir rapproch( «liici les branches des tenettes, s'en servir de nouveau comme d'un instrument e.\plo rateur, et acquérir, avant de les retirer, par cela seul qu'elles ne font senti: nulle partie corps étranger, la certitude que les cuillers le tiennent embrassé

Les calculs peu volumineux, logés dans le bas-fond de la vessie , et abritéi en quelque sorte par une prostate tuméfiée et saillante, ne sont quelquefoi qu'imparfaitement saisis parle rebord des tenettes ordinaires, et s'échappent lorsqu'on veut les retirer, ou se dérobent même aux cuillers, qui glissent sui eux sans les atteindre. C'est pour les cas de ce genre qu'ont été imaginées le; ij, tenettes recourbées sur un de leurs bords. Il faut les introduire dans une tellt ,„ direction que leur concavité corresponde en bas, afin qu'en élevant leurs an- , neaux les extrémités des cuillers , placés d'un côté à l'autre , aillent saisir It ' corps étranger au fond de l'excavation qui le protège. Pour procéder ensuite: a l'extraction , on doit retourner l'instrument, de manière à placer sa concavité i j,, sous le pubis, et le retirer en relevant graduellement ses anneaux et en contour „| nant la symphyse. Cette manœuvre permet de ménager l'angle inférieur de lai \ plaie et la saillie qu'y forme la prostate. ! k\

Certains calculs, ordinairement volumineux , sont étroitement embrassés paii la vessie revenue sur elle-même, et dont ils remplissent presque entièrement la j cavité. Les tenettes portées jusque sur eux, ne trouvent quelquefois pas de place pour s'ouvrir et les embrasser. Il est rare que ces corps puissent être rc-l ^ tirés eu entier par le périnée ; mais si l'on croyait pouvoir y parvenir , il cou- : j,

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