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DYSTOCIE.

vite lie cet organe, difficulté à passer entre ses parois et les surfaces du fœtus, dont on trouve aussi toujours les mouveniens volontaires nuls ou très-génés , et la partie présentée à l'oritice trcs-tunicfioe , si la vie existe encore.

L'une ou l'autre de ces formes de ilystoci-; peul être facilement méconnue si on la confond avec l'obstacle mécanique qui en est la cause, ou avec le séjour de la tête du foetus au ditroit supérieur ou dans tel autre point i.le la longueur du passage qui n'en est souvent que l elTet, et ce ne serait pas sans de graves inconvéniens que l'on commettrait de telles erreurs dans l'élablisbemeut du pronostic et îles indications.

En eli'et, si l inerlie par é[)uiseaient est si souvent fâcheuse, c'est le plus souvent parce qu'elle lient à quelque vice tlu bassin; c'est alors seulement qu'elle peut causer de graves acculens fiéhiles ou inflammatoires , la rupture de l'utérus, la formation d'escharies gangréneuses vers le col de cet organe ou au vagin, d'où résidtent des (istides souvent incurables. Quand elle est essentielle (rupture promalurée ou anormale des membranes) , le lepos peut la dissiper, et la nature se suflira ensuite; s'il n'en est pas ainsi, elle n'offi e , pour la mère, que des dangers éventuels; en rendant, par exemple, la version plus difiicile, la rupture de 1 utéi us plus à craindre ; mais, dans tous les cas , elle a toujours, relativement au fœtus , cet elfet fâcheux , qu'elle en comprime les organes circulatoires extérieurs (placenta et cortlon ) , et le menace d'as|jhyxie ; elle l'expose d ailleurs à des ecchymoses , des tlirouibus j)arfois d'une résorption difficile. La torpeur, au contraire, n'a aucun de ces désavantages; souvent elle cesse d'elle-mêuie , ou bien à l'aide de moyens simples ; souvent aussi elle se prolonge pendant plusieurs jours sans aucun danger; mais les douleurs qui lui succèdent sont, dans certains cas, si faibles, si insuffisantes qu'elles conduiraient inévitablement a l'épuisemen' si l'art ne mettait un terme à cette partulition lau<fiiissante. Souvent il suffit pour cela tle rompre les membranes trop pleines d'eau , ou bien de déchirer largement celles qui n'avaient qu'une ouverture étroite ou mal située. JNous avons dit ailleurs quelles conditions étaient nécessaires pour que cette petite opération lut sans danger, et comment on y procédait, [f^oycz .^^ccouchemekt. )

La marche, ou simplement la station directe, produit souvent des effets avanlaseux; les frictions circulaires sur le ventre h l'aitle de la main sèche, quelques pressions sur le contour de l'onfice utérin à l'aide du doigt, ou bien des pressions plus foites sur les muscles traiisverses du périnée, c est à-dire , vers la partie jioslérieure delà vulve, 1 exposition des organes génilaux à la vapeur de l'eau chaude, les laveraens irritans (eau salée, décoction de sené, etc ), peuvent réveiller, rendre plus fortes et plus fréquentes des douleurs faibles et rares, quelquefois même dissiper une torpeur complète.

On comptait beaucoup autrefois sur quelques remèdes aujourd'hui oubliés , comme le suc d'oranges aincres, les siernutatoires, etc. Mais le seigle ergoté jouit d'une faveur presque générale , et les exemples de succès sont si nombreux qu'il faut bien croire que dés circonstances particulières (ancienneté, altération) ont été causes de riueflicacité que lui ont trouvée des praticiens recommandables. On l'administre en poudre grossière à la dose de 18 à 36 grains , un gros nicme , dans queUpies onces il'eau qu'on jette bouillante sur la poudre. On peut aussi se contenter de donner 1 infusion sans la substance même. Nous avons obtenu une fois un succès complet de cette médication , après l avoir vu souvent infructueuse entre les mains de matlame Lachapelle.

Il est fort douteux qu'on réussit aussi bien dans l'inertie par épuisement que dans celle par torpeur à l'aide des inêiues moyens; le dernier du moins ne doit être tenté t|ue dans rin.?rtie essentielle, et lorsqu'aucun oh-iUic]e mécaii'c/ue ne se joint au dj iiamir/uc. C'est en pareil cas aussi qu'il suffit souvent d'un bain, d'une saifnée et du repos , pour dissiper l'inertie. Il n'est pas douteux que la torpeur, dépendant d'un état fi' brile , ne puisse aussi céder à des bains . à la saignée, etc. mais, dans l'un comme dans l'autre cas, si linerlie se montre opiniâtre , le mieux est encore d'en venir, surtout quand la terminaison du travail est urgente , à l'emploi des opérations propres à l'oblenir, et qui varient excessivement selon le degré d'avancement du travail, selon la posilion du fœlus, etc. La version , par exemple , ne convient qu'avant que la tète de l'enfant ait franchi l'orifice utérin ; le forceps n'est applicable que quand la tête se présente etc.

Lorsque l'inertie se déclare dans les derniers temps du travail , et qu'elle n'est pas complète, il suffit souvent de fiire placer la femme dans l'attitude propre 'a la parturilion artificielle, (/-^o/ei Forceps, Vehsion.) Elle peut alors ajouter 'a des contractions peu énergiques de l'utérus, les contractions de ses muscles abdominaux , fuit e valoir ses douL urs et accélérer ainsi le terme de ses angoisses.

B. Déi'iriiion de ioiijice utérin. — Qui'lques écrivains ont attribué aux diverses inclinaisons de l'axe de l'ulérus [oblu/uitè) des effi-ts dynamiques; ils n'ont vu qu'une direction idéalement viciée des forces utérines, là où il n'aurait fallu tenir compte que de celle f/'< fœtus, ou bien de la déviation de l'ouuei lure qui doit lui donner passage, genres d'obstacles qui n'ont rien que de mécanique. Pour ce qui est de la direction du fœtus , il en sera question plus loin ; et là nous exposerons, avec plus de détail , ce qui concerne les obli(|uitcs du fond de la matrice ; nous ne devons , en conséquence , parler ici que de ci lies de son col et de son orifice uléro-v^iginal. Ce déplacement est fréquemment dù à une inclinaison générale de l orgaue, à une sorte de bascule qui |)orte le fond d'un côlé , l'orifice de l'autre. Cette coïncidence n'est pourtant pas constante, et, comme le remarque Boër , dans un très-grand nombre de cas l'orifice est au centre du bassin, quo que le fond soit (ortement incliné; souvent aussi , avec un utérus dont le corps et le fond n'offrent aucune déviation , on trouve pourtant le col déjeté, éloigné du centre pelvien. 11 y a plus : cinq fois sur douze, selon le même écrivain , on verra, et nous l'avons quelquefois constaté, le museau de

tanche se diriger, contradictoirement aux idées reçues depuis Deventer, vers li même point où le fond s'incline et s'abaisse. Une différence notable dans l' ex tensibilité de deux parois opposées du viscère suffit pour expliquer cette singu lière disposition. Ces détails molivent assez , ce nous semble, la distribution qii, nous adoptons ici ilans les formes ou les espèces de la dystocie , comme déjà nou l'avons fait, à peu de chose près, dans la Praliijus des uccouc/iemens , rédige d'après les observations recueillies par madame Lachapelle , à la maternité d Pans.

Ces! le plus souvent en arrière que se porte le museau de tanche, surtou qu und sa déviation dépend il'un mouvement gênerai de la matrice , dont Icfon descend alors en avant Cette circonstance peut faire souj)çonner déjà lu dévii" tion , et les lèvres du col ulériii sont alors quelquelois si cliliiciles à atteindre d bout du iloigt, situées si haut dans la courbure du sacrum , que ce signe visibl et extérieur ( inelinaisoii du fond en avant) , tout conjectural qu'il est, peut di venir d'un grand prix. Par exemple, quand la déviation est d'abord considéra ble, la p.iroi antérieure du col, iléjà plus amincie, plus étendue que la posti rieure, cède seule à la pression du fœtus poussé par les contractions utérines la déviation s'accroit encore; la jiaroi distendue fait poche dans le vagin, ell empêche le doigt d'arriver aisément à l'orilice de plus en plus élevé, de plu en plus reculé en a])[)arence; et i on pourrait croire aisément (ju'il n'existe pa; ou qu il est lotaleuieni oblitéré. On a vu, dans ce cas, une déchirure s'opérer ou la gangrène envahir celte poche poussée au voisinage île la vulve (Moi gagni Slevogt, baudeloeque ) , et se laisser traverser par I enfaat ; on a vu aussi, e pareil cas, la matrice se rompre dans sa partie supérieure (Muller) ; mais pli; souvent, par bonheur, la nature seule rectifie une déviation qui n'est pas ei tréuie; la paroi de l'utérus qui résistait davantage cède enfin à la presiioii d fœtus; l'orilice se rapproche du centre, se dilate, et la jiarturilion s'aclièvt Cette heureuse issue est singulièrement favorisée par le redressement artificii' de l'utérus dont nous parlerons plus loin ( obliquité du fœtus ). Accrocher avc( le doigt , l'orifice éloigné du centre, l'attirer vers ce poiut , comme le veulei.j Baudelocque et autres, c est une manœuvre très-secoiidaire quant à son efficti cité, et qui ne réussira que quand il y aura , du reste, des dispositions laverai bles. Il ne faut pas la négliger cependant, et l'on doit réserver pour les cas extrei mes l'incision de la paroi du col dilaté en forme de sac, bien que cette opérij tion eorafile pliisieui ssuccès (Cathral,Lauverjat). On senlassez avec quelles pu cautions une semblable incision doit être pratiquée pour que nous nous croyoi,| dispensé d'en décrire minutieusement l'exécution , voj ez d'ailleurs , sur ce sij jet, comme pour la jilupart des paragraphes qui suivent immédiatement celui ci, le motCÉSAfliENKE (art. Vaginale). |

C. Hernies et proLi/jsus de La matrice. — PI usieu rs observations données comoijj cas de hernie utérine n'étaient en réal té que des éventrations dues à l'extens j bilité d'une cicatrice : telle fut la prétendue hernie inguinale citée par Riiysd; et dont la facile réduction, lors du travail, permit à la parturitiou de se Iei iuiu6j spontanément. Telle fut encore une éveutration sur la ligne médiane, raulgi^ laquelle raccouchemeut fut naturel sans aucun secours extérieur, au témoigna} ■ de Roussel. Mais il parait qu'il existait bien réellement hernie inguinale ou cri raie chez deux femmes dont on trouve I histoire relatée à la fuis ilans Senne ; (t. 6, p. 654), et dans Fabrice de Hilden (lettre de Doringius, p. 893). Cliil l'une et l'autre , la matrice en plénitude avait traversé , vers l'aine gauche, 1(1 enveloppes aponévroliques de l'abdomen, et ne paraissait pas susceptible de ni duction ; aussi f.dlut-il recourir à l'hystérotomie , qui fut funeste à I une et j l'autre. M. Velpeau parle cependant, d'après un accoucheur danois qu'il i;î nomme pas , d'une hernie crurale de l'utérus qui n'empêcha pas une p;jrtui'itio| naturelle , malgré le fâcheux jironostic qu'on avait porté primitivement de ceti i circonslance.

Le prolapsus de la matrice ne semblerait pas d'abord devoir être mis au non i bre des obstacles, mais bien îles accidens qui peuvent compliquer la parturilior l'expérience a prouvé cependant que cet accident pouvait ameiiernon seulcmei j de longs retards , mais du ilanger, peut-être l'impossibililé môme d'une expii sion spontanée du fœtus , soit que la matrice , descendue au plus bas de l'abdi men, fut comme soustraite à l'influence des muscles abdominaux ; soit quel serrée entre la surface du fœtus et les parois du bassin, elle perde son énergi ; soit enfin ( chose en plusieurs cas évidente ) que l'orifice utérin , habituelleinei soumis au contact de l'air et des vètemeiis , au fi ottemeut des cuisses , ait acqii ' une densité , une rigidité qui en rende la ililatation didieile , impossible mém i Sous ce rapport, il est essentiel de sc|)arer les cas de prolapsus instantaii dont on a quelques exemples avec ceux de piolapsus habituel et irréduclibi

l". Chez une femme affectée d'une descente de matrice ancienne mais rédu tible, et qui ne reparut qu'aux premières douleurs du travail, Paul PorI (obs. x) trouva le col de la matrice faisant, hors de la vulve une énorme sai ' lie ; il dilata avec ses doigts l'orifice utérin , et obtint ainsi la facile sortie ( l'enfant. Telle fut aussi la conduite et le succès de Mauriceau, lors d'un pi lapsus survenu ilurant le travail, et qui saillait île plus d un ilemi-pied hors i la vulve. La même manœuvre |iroduisit le même résultat dans deux cas pare: observés par Saviard et par Duereux (Méatoire de Sabatier, Je. cliir., tom. : i chez des femmes dont l'utérus , réduit durant la grossesse, s'était de neuve. ! précipité dur.mt l'accouchement. '

Il est arrivé quelquefois que cette précipitation a eu lieu avant le travail, j que la réduction a été possible : c'est ce qu'a fait au terme île cinq mois Waui | ceau , et dix jours avant l'accouchement , un chirurgien nommé Giroud. {/In • Jonrn. de riièd. )

2". Un prolapsus non réduit produisit , durant la grossesse , tant de gène de douleur que l'avortcmcnl eut lieu vers le cinquième mois, chez une femu

DYSTOCIE.

' ml M. Capuron a rapporté l'histoire. La grossesse parvint à son terme normal lez une autre iloiil la matrice , onliuairemcul réductible , cessa de l'être après is premiers mois de la gestation, il fallut l'aire d'assez nombreuses incisions au ourtour de l'orifice utérin, qu'on avait eu peine à trouver au milieu des callotés qui l'entouraient. 11 l'ailut aussi l'aire une incision à droite et à gauche sur ; col uléiin de cette femme dont Cbopart ( Mal. des vuics urin. , t. t, p. 3a9) evait l'obserxalion au cliirurjiien Marrigues , et qui, all'ectée d'un prolapsus abituel, avait subi l'iraprégnalion par l'introduction directe et immédiate du rincipe fécondant dans l'utérus à travers son orilico graduellement dilaté, j Dans toutes ces observations on ne cite que des suites heureuses pour la lère : elles peuvent donc servir de règle de conduite pour des cas analogues.

D. Densilé des meinbrani's de L'œuf. — Le cliorion et l'amuios sont quel(|ue- )is doués d une ténacité telle que la tête du fœtus, on telle autre partie par Quelle il s'avance, les pousse sans les rompre jusque hors de la vulve, de brte que l'enfant miit cmffé. Il existe alors aussi, dans ces membranes, une îrande extensibilité qui les empêche de mettre au progrès du travail un ob- ;tacle réel. Mais il est aussi des cas où à cette densité se joint une fermeté , une lextensibilité réellement nuisibles. Probablement aussi , dans ces eirconstanes , les membranes adhérent fortement et long temps aux parois de l'utérus, et e glissent point sur son col ; enfin , il parait qu'alors elles contiennent justelent autant d'eau qu'il en faut pour les tendre et leur donner la forme d'un lobe, dont la forme change dillicilement , en raison du défaut d'extensibilité t de mobilité dont je parlais à l'instant.

! De là il résulte qu'il ne se forme point de poche vis-à-vis de l'orifice utérin; ue cet orifice , quoique mince et dilatable, ne s'ouvre que très-facilement, arce que rien ne s'y engage : c'est là ce que quelques personnes ont nommé eaux lates , et qu'on reconnaît à l'existence de douleurs, à la vérité, souvent courtes t médiocres, quoique fréquentes, a la petite quantité d'eau qui se trouve ntre les membranes et la partie la plus avancée du fœtus, au peu de saillie des aembranes dans l'orifice utérin , à la dilatation peu avancée de celui-ci malgré (amincissement de ses bords. Cet état de choses se dissipe instantanément par ^ouverture artificielle des membranes, lorsque lien ne la contre-indique , l'est à-dire lorsque la version n'est pas réclamée par quelque mauvaise posijion du fœtus ou quelque accident grave.

E. Resserrameiil de L'orifice cevi/ico-ulérin. — Ce n'est guère que dans des iccoucliemcns prématurés qu'on voit cet orifice opposer long-temps une résisjance notable à l efToi t de la poche membraneuse et du fœtus , |)arce qu'alors I n'a pas encore été élargi par les progrès ordinaires de la gestation ; aussi une ois qu'il a cédé à l'action lente et graduelle qui , dès le sixième mois , tend à prccr son élasticité , il ne se resseire guère avec force que dans des circonsances assez rares. Cela arrive parfois après la naissance de l'enfant [voyez Déivrance] : on a pu le soiipçoinier , s'en assurer même d autres fois avec la main |ui faisait effort pour pénétrer dans l'uti tus ( madame Lachapelle, t. p. 99), près que la tête seule l avait franchi ; resserré sur le cou, il a apporté alors un

|bstacle puissant à la marche ultérieure des épaules en les maintenant sans jloute aussi dans des rapports fâcheux avec le bassin, comme nous le dirons ci- Iprès. Enfin, plus souvent encore, après la version ou la naissance presque jlomplète d'un enfant descendu par l'extrémité pelvienne, cet orifice a arrêté ija tète , a relevé désavantagiiusement la lace , et rendu plus difficile l'extrac- Ijion. Je n'en dirai pas davantage à ce sujet , et je renvoie a l'article Versiok pour l'exposé des moyens propres à remédier à ce genre d'obstacles. I F. Ressert emt'nl , iiiextenstbiliié , obltlératinn de L'orijice uléro-uaginal. — Ce !i|ui vient d'être dit de l orince interne peut être dit de l'externe; mais sa résislance, bien plus commune encore, est aussi bien plus facile à constater; elle fest toujours primitive à mon avis; et si quelquefois ses bords se resserrent sur e cou de l'enfant, ce ne peut être que quand ils ont été violemment et brus- [uement distendus par le passage forcé de la tète ou du tronc avant une dilatation suffisamment graduelle : encore faut-il alors qu'il ait résisté et échappé jt ces ruptures ou fissures si fréquentes dans un premier accouchement. C'est :hez les primipares que nous avons vu quelquefois le col utérin aminci , conveiiablemeiit et violemment tendu, opposer à la dilatation de son ouverture, jnalgré des douleurs énergi(]ues , une résistance qui semblait spasmodique. Une fois , en cas pareil , 1 extrait de belladone, appliqué sur ses bords , a produit un rel.'ichement presque instantané, et madame Legrand, sage-femme en ;hef 'a la Maternité de Paris, en a obtenu plusieurs fois un semblable. bienfait (Chaussier). Peut-être les lavemens opiacés auraient-ils une utilité pareille ( Asdrubali ).

Je ne sais si le même moyen aurait réussi dans d'autres circonstances où l'orifice également rii^ide offrait des bords éfjais et comme engorgés , où les idouleurs de reins étaient plus fortes que jamais ; il y avait alors un mouvement 'fébrile, et tout donnait 1 idée d un ét;U local analogue à celui que nous avons décrit plus haut, pour tout l'utérus, sous le nom d'inertie avec rigidité. Les [bains tièdes et la saignée ont eu alors des succès presque miraculeux. I Un état squirriieux n'est pas susceptible "de céder ainsi à des applications médicamenteuses ou à des relâchans généraux.' Que le squirrhe ait son siège dans le col même (Béclaril, Voigtel, etc.), ou seulement a ix lèvres de son orifice ( madame Laclia()elle , ]0« Mémoire) , des fissures sont inévitables , à moins que le mal ne soit restreint dans de très-étroites limites : il peut ne s'en former qu'une seule ; j)lusieurs peuvent partager les lobes du squirrhe ; elles peuvent s'élever à diver.ses hauteurs, endommager même jusqu'au corps de l'organe. Si ces fissures ne se forment pas , la femme court risque de périr sans accoucher; la matri.e s'est quelquefois alors rompue dans son corps , et l'un [des cvcnemens de ce genre les plus heureux à la fois et les plus extraordinaires

est celui où la rupture s'est faite , dit-on , du côté du rectum, qui a donné passage à l'enfant ( Arc/tiv^es de inéd., tléeembre 1823 ).

Pour prévenir ces suites lâcheuses , il a fallu, jdus d'une fois , porter le bistouri entre les lobes du squirrhe, scarifier, inciser avec le plus de méthode et de circonspection possibles ; mais d énormes cancers pourraient nécessiter même l'opération césarienne abdominale. Dans les cas les moins graves, ceux de squirrhe borné aux lèvres de l'orifice , on ilevrait peut-être , après la naissance de l'enfant, saisir les lobes flottans et isolés delà dégènéresence et les exciser l'un après l'autre. Plusieurs fuis nous avons pu apprécier, par le toucher, combien cette opération eût été facile si l'état général de la femme eut donné l'espoir de lui sauver la vie.

Rarement des incisions ont été réellement nécessitées par des cicatrices résultant d'anciennes déchirures , à moins qu'il n'y eût adhérence du col avec le vagin , etc. Pour l'ordinaire, ces brilles se dilatent , s'eli'acent par degrés, ou bien se rompent tle nouveau sans difficultés et sans inconvénieiis sérieu.x. Il n'en serait pas de même si V obiitéralioa était compLèle. On dit qu'en effet, à la suite d'un accouchement laborieux, 1 imprégnation a pu s'opérer malgré le délabrement (le 1 orifice qui, se cicatrisant ensuite, a enfermé dans un utérus dé.sormais sans issue le produit de la coiice|)tion (Amand, Simson, Laiour, Weiss, Martin, Morlaiie, Flam.ind , etc.) liien qu'on ait pu en certains cas être trompé par une déviation du col utérin , il n'en est pas moins certain que quelquefois il y a eu sinon absolue oblitération, du moins rétrécissement, dcfonnation telle qu'il a fallu y lémédier par l'opération césarienne vaginale.

Mais il n'est pas non plus douteu.x pour nous qu'on ait quelquefois commis une erreur réelle, et qui eût pu coiuluire à une opération inutile. Nous avons observé, avec madame Lachapelle et sans elle, plusieurs cas dans lesquels le col utérin, aminci, distenilu, poussé dans le vagin par la tête de l'entant, n'offrait aucune apparence d'ouveiture; cependant quelque dépression semblant indiquer le lieu où siégeait l'orifice, le doigt a pu en décollerles lèvres ag^lw Unées par ces mucosités tenaces qu'on rencontre si souvent en cet endroit; dès lors il s'est ouve;"t et rapidement dilaté. La nature seule a suffi plus d'une fois à cet heureux événement qui a, non sans raison, surpris les observateurs. Qu'une aussi laible barrière ait pu résister aux efforts du travail , c'est ce dont on ne jieut s'ctonner si l'on n'attribue pas à la poche membraneuse cet effet, si bien apprécié par Ant. Petit , d'agir comme un coin pour dilater l'ouverture utrovaginale , effet dont nous avons plus haut reconnu la puissance dans des cas d'une autre nature (eaux plates.)

Une disposition qui pourrait en imposer aussi et faire croire à l'oblitération de l'orifice utéiin , c'est le croisement de ses deux lèvres. Plusieurs fois nous avons senti l'antérieure couverte et embrassée par la pusiérieure qui masquait ainsi l'orifice ; de sorte que le tloigt n'y pouvait entrer que dans une direction très-oblique. Cette iutroiluction donnait moyeu de rectifier promptement l'erreur , et de réduire les parties à un élat plus favorable.

§ 11, ObsLacles silnés au voisinage du col de L'ulérus oudu vagin — Un polype utérin a pu entraver la marche du fœtus, empêcher l'accouchement et rendre le travail mortel ; mais , plus communément, c'est à des tumeurs situées au voisinage ou dans l'épaisseur même des parois de la matrice ou du vagin qu'il faut rapi)oi ter de pareib obstacles.

Un calcul médiocre enfermé dans la vessie a queli[uefois été entraîné, à travers l'urètre , par la tète du fœtus. II pourrait se faire qu'on fût forcé de pratiquer immédiatement l'opération de la taille et l'extraction de la pierre, si elle était de diuiension considérable.

Des squirrhes , des tumeurs fibreuses on osseuses, des kystes, des thrombiis ont pu constituer aussi une forme spéciale de dystocie. Quatre coiulitions, qu'il est essentiel de noter, doivent, en de telles circonstances, modifier le pronostic

Iet les indications. !<> Le volume de la tumeur influera nécessairement sur ses effets, car, selon le ilegré auquel elle remplira les passages, elle pourra perj mettre la parturilion spontanée ou forcer île recourir à l'opération césarienne (Barbaut , t. 2 , p. 87) , d'après les règles que nous avons posées à l'occasion des vices du bassin (voj-ez ce mot). 2° La coiisist.ince est encore ici à considérer : une tumeur dure, quoique peu volumineuse, pourra gêner beaucoup; tandis qu'une grande masse très-compressible ne causera peut être que des difficultés aisées à vaincre. 3" Indépendammeut de ces consi lérati(jns , la certitude que la tumeur, dont le bassin est obstrué renferme un liquide (fluctuation) conduit à une conséquence très-importante; c'est que la ponction ou 1 incision jioiirront évacuer le liquide, affaisser la tumeur et rendre facile l'accouchement naturel ou artificiel. 4o Enfin , la mobilité d'un obstacle de ce genre est encore bien importante à considérer; les tumeurs volumineuses et formées par les ovaires descendus dans le bassin , derrière le vagin , ont pu ou auraient pu être rejjoussées au-dessus du détroit supérieur (llarbaut , t. 2 , p. 80) , et laisser le passage libre. Dans ce cas, le décubitus sur le dos , le bassin étant plus élevé que les épaules, aidera puissamaient à la réduction. Voilà des reinaraues essentiellement pratiques, et bien plus essentielles que celles qui n'auraient été relatives qu'à la nature même des tumeurs ; nous renvoyons pour cet objet aux ouvrages cités dans la notice bibliographique annexée au présent article.

§ 111. liélrécissemenl, vices de conjormalion du vagin et de la vulve.

A. Ce que nous avons dit des cicatrices de l'orifice utérin peut l'être de celle du vagin. Des brides accidentelles, X'hjincn presque imj)erlbré, voilà autant d'obstacles qui peuvent être reconnus par le toucher, que la nature franchit quelquefois, que des bains , des injections relâchent, que des incisions détruisent. Des excroissances, des enqorgeme/ts sr/uirrheux ou sy/j/iiLitir/ues rendent souvent aussi la dilatation du vagin très -lente et très-diffi^:ile ; unis on l'a vu avoir lieu dans des cas qui , au premier abord, seaiblaiciit éloigner toute espé-

DÏSTOCIE.

DTSTOCIE.

rance (Ricliter). Il faudrait donc qu'il y eût un désordre pour ainsi dire inoui , pour qu'on se crût , en cas pareil , réduit à l'hjstérolomie abdominale.

B. LVf/otVeise coiigénialc de la vulve met rarement un obstacle durable à la naissance de rcnfant. Les primipares sont néanmoins, comme on sait, exposées à la rupture du périnée pour cette cause ; mais , avec les précautions indicjuées au mot AccoLCHEMENT , on parvient presque toujours ou à les prévenir, ou à les motiérer. Ce n'est guère que quand une cicatrice (brûlure, gungiène) a fortement rétréci cette ouverture, qu'il peut être nécessaire de la débrider Ou le lera plutôt vers les côtés que vers la partie postérieure , si l'on craint de voir la solution de conliiiuité se propager jusqu'au rectum. Un œdème considérable des grandes lèvres s'oppose , dans certains cas , à leur extension, ou bien en rend la rupture bien plus facile , comme ou en donne des exemples (madame Lacliapelle). Peut-être des scarifications très superficielles , pratiquées a l'avance, préviendraient-elles cet accident, qu'on ne peut au reste empêcher qu'en soutenant soigneusement le pourtour de la vulve.

C. Parmi les vices de conforinatuMi qui changent la disposilion des organes génitaux externes, il en est deux surtout qui , bien que fort rares , méritent particulièrement il être mentionnés.

1° Barbaut ( t. Jer, p. 59) a donné l'observation de deux femmes chez qui le vagin s'ouvrait dans le rectum ; l'imprégnation avait eu lieu par cette voie , et , chez l'une, l'enfant se fit jour à travers une déchirure spontanée de la peau au devdut de l'anus ; chez l'autre , une incision dans la même région rendit la naissance plus prompte, plus facile et plus régulière.

Il en fut ainsi chez une femme dont Rossi a publié l'histoire , et qui sans doute est la même dont parle M. Marc ( Dicl. des se. métl. , art. Impcissakce ). Cette femme conçut une seconde fois, et la fécondation s'opéra parle canal artificiel qu'on avait subslitué à l'étroit pertuis du vagin ; l'accouchement fut naturel mais une péritonite enleva la malade.

2° Li'cxslroijhie ou e.xiroversion de la vessie, largement ouverte à l'hypogastre , est ordinairement accompagnée de séparation du pubis ; et la solution de continuité des parois abdominales se continue alors, chez la femme , avec la vulve niêuie : c'est ce qui a donné lieu de croire quelquefois que le vagin s'ouvrait sous l'ombilic. Dans le fait, il parait bien que c'est au-dessus des pubis non suffisamment écarlés , et à travers les restes de la vessie même, qu'on fit le débndemeiit devenu nécessaire pour permettre à l'enfant de sortir, dans un cas dont Gianclie a communiqué la relation à Morgagiii. Peut-être la nature de la lésion , mieux connue , eût-elle permis de mieux diriger les efforts naturels , et d'obtenir l'expid'sion ou l'extraction du foetus à moins de fi ais , ou du moins avec moins de danger, par la voie ordinaire agrandie ou non en arrière.

Artx. II. — Dystocie foetale.

La mauvaise direction de tout le fœtus , ou seulement de la parlie qu'il présente, la présentation île plusieurs parties à la fois , s'opposent souvent à son issue spontanée : sou volume anormal, général ou parliel ; les diverses difTormltés dont il est susceptible, composent encore une classe d'obstacles souvent très-sérieux. 11 n'y a pas jusqu'à la mort même île l enlant qui ne puisse aus.si amener des difficultés, moins graves sans doute qu'on ne l'imaginait autrefois , mais souvent re'elles. Telles sont les formes ou causes de dystocie dont il nous reste à traiter, et que nous allons exposer dans les cinq paragraphes suivans.

§ F. Obliquité de lotit l'ovdid' fœtal. — Nous avons déjà vu plus haut que l'obliquité de l'utérus pouvait être cause de difficultés dans la partuiition en déviant l'orifice; elle l'est bien souvent encore en déviant le fœtus. Non seulement, en effet, elle favorise les positions défavorables qui nous occuperont dans le lU paragraphe; mais encore l'inclinaison générale qu'elle imprime à la totalité de l'enfaut peut s'opposer même à l'établissement d'une position réelle, c'est-à dire à !a mise en rappori il'une région du fœtus avec l'orifice utérin et le détroit supérieur du bassin. D'autres fois encore , bien qu iuie position plus ou moins favorable existe, cette inclinaison est telle que l'eufant, poussé darrs la direction de son grand axe, ne peut enfiler les passages, et qu'il séjourne , sans faire aucun progrès , dans leur point le plus élevé. De ces deux genres de déviation , le premier (déviation partielle ou bornée à la paitie présente à l'orifice ) est celui qui peut le plus fréquemment appartenir à d'autres causes que l'obliquité utérine ; le second , bien que quelquefois indépendant de celle-ci ( Bœhmer , Henneman , Gardien ) lui est si fré(piemaient lié, que nous n'avons pas cru devoir les séparer, comme nous le faisons pour l'aulre : en effet , si quelquefois le fœtus est oblique sans que la matrice le soit , jamais du moins celle-ci ne l'est à un haut degré sans qu'elle n'entraîne l'enfant avec elle dans une direction vicieuse.

Nous ne disculerons point ici longuement les causes présumables des obliquités utérines : disons seulement que le décubitus à droite nous paraît la cause prédisposante la plus probable de la grande fréquence des ol)li([uités latérales droites (cent pour une gauche selon Baudelocque ). Ce qui semble le prouver , c'est que toujours la face antérieure de la matrice glisse vers le côté où elle s'incline, par une sorte de torsion : son inclinaison naturelle sur celte face indique assez comment elle tend encore ici à prendre la position la plus iléclive. Le relâchement des parois abdominales rend aussi évidemment plus faciles ces obliquités , et suitout ranlériem e , chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfans. On > oit quelquefois, chez elles , la matrice tomber en forme do sac vers la partie antérieure des misses.

Outre les deux obli<[uilt's latérales et l'anlériiure , outre leurs combinaisons, celle surtout si commune de l'antérieure et de la latérale droite, il faut, selon

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nous, en admettre avec Moschion, Deventer, Jaub et Hennemann . une qualribmi niée par Baudelocque et tous les modernes, la postérieure ou latéro-postérieiue Si on la rejette pour l'utérus , il faut l'admettre au moins pour l'ovoide fœtal.

J ai nommé ailleurs ( Prat. des acc. , tom. 3 , p. 297, 318, 342 ) posilions susi| pubiennes, ces cas, dans lesquels la tête du fœtus vient s'appuyer au-dessus de pubis contre les parois abdominales. Celte expression impropre doit être rem placée par celle plus ancienne d'obliquité postérieure. Presque exclusivemcn réservée aux primipares, elle est telle que non seulement le fœtus ne desceni pas dans l'excavation, mais que même la tête ne vient pas appuyer sur l'orific ulérin : il faot porter le doigt en haut et en avant pour la sentir; beaucoup d'eaj se trouve au dessous d'elle , et un grand vide derrière , c'est-à-dire, dans totil l'aire du détroit supérieur. On peut même juu fois sentir la tête et la pousser travers les parties molles de la région hypogasirique. M. 'Velpeau cite un ca où celte disposilion était portée à l'cxirême. C'est là l effet ordinaire de cetl dévialion; il n'est guère possible qu'il soit moindre et se borne à vicier la direc tion de 1 impulsion que le fond de l'utérus imprime à renfaut ; il n'en est pa de celle obliquité comme des autres , il faut qu'elle soit forte ou nulle.

Au coniraire, l'obliquité antérieure ne pourra produire que la vicialion don nous venons de parler, mais non transporter hors de l'aire du détroit la parlie 11 plus base du fœlus. L'un et l'autre effet sera possible dans les obliquités latéra les. Le dernier cependant est fort rare , par cela même que l'obliquité peut ac quérir ici une grande extension , surtout en se combinant avec l'aulérieure Supposons , par exemple , que la matrice soit assez oblique pour porler la têli du fœtus sur le bord de l'une des fosses iliaques , ainsi que j'ai pu le constate' une ou deux fois; il est difficile qu'elle reste à ce point, qu'elle ne glisse pa, plus avant , et que le fœtus , de plus en plus incliné , ne finisse pas par présen< ter une épaule au ilétroit supérieur.

On conçoit assez quels sont les signes que le toucher fournira dans ces divers cas au diagnostic; c'est presque uniquement sur eux que se fonde la connaisJ sauce de l'obliquité posiérieure. On peut y joindre toutefois l'aplatissement * l'élévation du verlex vers le haut et la saillie de l'hypogaslre. Au coniraire, danij les aulies obliquités, c'est surtout la forme du ventre qui indique de quel côl^ l'inclinaison a lieu. j ifirtf

De fortes douleurs , une vive énergie de la femme , une ampleur suffisante di' bassin parviennent assez souvent à surmonter, sans aide extérieure, rinfluene( d'une obliquité niêdiocre. Dans l'obliquité postérieure il arrive quelquefois que lors de la rujdure des membranes , l'enfant se précipite , avec les eaux qui s'é' coulent, dans l'excavation pelvienne. D'autres fois la déviation du fœtus et d( la partie qu'il présente augmente de plus en plus, et réclame enfin des secouri particuliers.

Si l'on s'occupe de rémédier à ces inconvéniens avant qu'ils soient portés ; l'extrême, il suffit souvent de redresser l'utérus et l'enfant avec lui, pour ei prévenir les progrès et dissiper même des désordres déjà commencés. Le décu î bitus sur le dos dans l'obliquité antérieure, sur le côté opposé à celui qu'oc cupe le fond de la matrice dans l'obliquité latérale, l'aclion des mains employéei *i à soulever et maintenir l'organe dévié, un bandage I arge et convenablement ap- »ilis| pliqué i)our produire le même effet, voilà des moyens dont l'ifficacité est sou- 'J" vent instantanée et manifeste. Dans l'obliquité po-térieure, c'est sur l'hypogas^ "li" tre que la main devra appuyer, et elle réussira parfois ainsi à repousser au cen-' tre la tête du fœtus ; mais cet effet devra être soutenu , conservé ( il pourra mèmé "^f être produit) , par la station verticale , la marche , ou . s'il le faut , par une at ''•S titude telle que le fond de l'utérus pende , pour ainsi dire, en avant, la femme' s'appuyant, par exemple, sur les mains et sur les genoux ; il s'ensuit un moii>' F'e vemeiit de bascule qui . abaissant la parlie du fœtus qui occupe le fond de l« *V( matrice, relève celle qui en avoisine le col. | «ni

La version ne doit être mise en usage que quand quelque accident rend ur-l ifil gente la terminaison du travail, ou qu'il est bien démontré que la parturilionf ne saurait s'opérer sans secours. t kil

§ II. Positions viciées ou dé/hf arables du fœtus. — A. Position du vertexj sien — Nous avons dit, à l'article Accouchemknt , que la troisième et la quatrièmei 5i|ii position amenaient avec elles des difficultés assez grandes , mais que la na-f iis i tuve parvient souvent à vaincre. Nous avons ilit aussi quelques mots desl posilions transversales et de leur mécanismej il arrive souvent que, avant' iica lie se convertir en une occipito-antérieure , ces positions restent long-tempst «m sans changement , ce qui retarde d'autant le travail. Deux doigts appuyés der-l siei rière l'oreille du côté qui regarde en avant du bassin , deux de l'autre main ap-| hkik puyés sur la tempe qui regarde en arrière, pourraient peut-être décider la ro-J talion , sans laquelle il est bien rare que la parturition soit spontanée. On pour raiten faire autant pour une position occipito-posterieure qui aurait de la tendance à se convertir en occipilo antérieure ; le levier ou mieux le forceps pro-duiraient , pour les transversales , cet effet d'une manière encore plus assurée, et l'on pourrait ensuite achever l'exlraclion à l'aide du même instrument; mais pour obtenir l'un et l'autre de ces lésultats il faudrait appliquer bien exactement les cuillers sur les côtés delà tête, le bord concave du côté de l'occiput.

On a allribué aux positions transversales un autre effet fâcheux et tel que le forceps même ne pourrait y remédier, qu'il exposerait au contraire à tordre le col et à arracher la léle. Quoique bien rares , et beaucoup plus assurément que Levret {Aco. laborieux, suite) ne se l'est imaginé, ces sortes de cas se sont rencontrés pourtant dans la pratique. Les épaules alors , au lieu île se dévier de la ligne antéro-postérieure , se sont engagées justement entre les pubis et le promontoire sacro-vei lébral ; elles s'y sont encla\ ées , et la tête, fortement lirée , tournée sans doute en sens ilivers par des manœuvres violentes , a été séparée du cou. Mcrriiuan rapporte deux cas dans lesquels la décollation eut lieu, mais

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DTSTOCIE.

jlar l'action d'un lacs passé au delà du menton, tiré sans ménagement et sans oute aussi dans une mauvaise direction. Bien plus souvent c'est à la pointe du rochet aigu ( Delamotte , obs. 247 et 2-J8 ) que sont venus successivement au ehors les lambeaux de la tète , et il a fallu ensuite attirer le tronc , soit avec le rochet, soit avec la main. Sans doute , il n'y a pas toujours eu alors enclaement des épaules; souvent un bassin vicié leur refusait passage , comme il aurait refusé à la tête avant sa perforation , sa dilatation ; dans d'autres cas on pu prendre le change , et attribuer à l'enclavement des épaules des retards , es difficultés qui ne tenaient qu'à la déviation du vertex , à l'inclinaison de la ile vers le dos ( voj ez Levret, Suile des acc. laborieux , obs. 2", p. 6), que ous signalerons ci après ; mais cet enclavement a réellement existé sur d'autres ijets , chez lesquels la main , glissée entre la tête ou ses restes et les parois du lassin , est parvenue à diriger diagonaleraeut les épaules, à rendre le(ir grand pamètre parallèle à l'un des obliques du détroit supérieur (Delamotte , obs. Al] Levret, 1. <■., p. 9; Rujsch , d'apiès Fried). C'est aussi à ce moyeu qu'il ludrait recourir (et peut cire le crochet mousse pouirait-il quelquefois remllir cet office ), si l'on trouvait la tête bien dirigée, mobile, cédant , jusqu'à un srtain point, aux tractions du forceps, mais bientôt arrêtée par un obstacle ifidemment placé plus haut.

Les positions occipito-antérieures même peuvent, aussi bien que les autres, tre viciées par inclinaison de la tête, de manière à rendre difficile ou impossible accouchement naturel. Cette inclinaison a lieu en deux sens différcns, en arrière u vers le dos , de côté ou vers une épaule. Nous ne pensons pas qu'une flexion utrée , qu'une inclinaison en avant ou vers le sternum puisse avoir les inconsniens que Baudelocque lui attribue dans ses positions de l'occiput; nous ne arlerons donc que des deux autres.

1°. On peut qualifier du nom de hres^matAqucs ou de frontales toutes les posions du vertex déviées, par inclinaison vers le dos. Qn'une obliquité utérine lus ou moins consiilérable empêche la tête de se fléchir en pénétrant dans l'exivation pelvienne , le breguia occupant le centre ou à peu près du bassin , la ite mesurera le diamètre de ce passage osseux par l'un de ses plus grands dialètres, l'occipilo-frontal ; ce sera même roccipito-menlonnier si 1 inclinaison it portée au point que le Iront se trouve au centre. Ces positions imparfaites il été souvent confondues avec celles de la face, et peuvent seules mettre à parturition des ob.^tacles réels. En effet si l'inclinaison s'accroît encore, la arturition spontanée deviendra possible, parce que la face se présentera enfin leinement ^ comme il a été dit ailleurs.^

D'autres fois, en corrigeant l'obliquité utérine, on corrige aussi l'inclinaison e la tète, et on la sent se réduire à une position normale du vertex. Feutre , en cas de nécessité , ferait-on bien d'appliquer le levier sur l'occiput pour fibaisser ; la main ne pourrait guère pénétrer assez haut pour cet elTet , si déjà . tête occupait une partie de l'excavation pelvienne ; ou bien il faudrait la reousser au dessous dti tiétroit supérieur. On pourrait réussir aussi par un moyen lus simple, en soutenant et l epoussant le haut du front à l'aide de quelques oigts , lors de chaque contraction utérine. Si une position frontale paraissait lus disposée (ce qui est assez naturel) à se convertir en une faciale, c'est du ilé du menton qu'on pourrait chercher à abaisser la tête : c'est du côté du ont, mais en sens inverse du cas précédent, et vers le bas de cette région, qu'il udrait la pousser ou la soutenir, comme nous l'avons vu faire par madame lachapelle.

2». Nous donnons l'épithète de pariétale aux positions dans lesquelles le ver- !X entravé dans sa marche s'incline d'un côté , de manière qu'un pariétal ocipe le centre des passages , l'autre étant arrêté , pour l'ordinaire , sur l'angle icro-vertébral. C'est en effet de ce côté que pareille inclinaison s'opère le plus )uvent , surtout lorsqu'il existe un certain degré d'étroitesse du bassin. Une bliquité utérine consiilérable peut aussi causer une semblable inclinaison ou uelque autre analogue ; il est toutefois difficile qu'un des pariétaux s'arrête vers ) bord d'une des fosses iliaques pour les raisons que nous avons exposées plus aut en parlant de l'obliquiié de tout l'ovoïde fœtal : on y trouvera aussi les raiins qui empêcheraient une déviation partielle de la tête de s'opérer contre les ubis. Nous renvoyons au mot Bassin pour les déviations qui en dépendent , : quand à celles qu'une obliquité produirait, elles ne survivraient guère à ur cause : cependant, en cas de besoin , on pourrait appliquer ici ce que sus avons dit tout à l'heure du redressement de la tête ; la main on le levier iraient portés sur le pariétal relevé ; le forceps pourrait aussi forcer la tête à sscendre, à se redresser même : mais il faudrait, le plus souvent, l'appliquer u frout à l'occiput, car ce ne serait pas sans danger que l'une des cuillers orterait nécessairement sur le haut du col si on voulait appliquer l instruuient ir les côtés du crâne. Ce placement, plus régulier sans doute ne pourrait, du este, avoir lieu qu'après un redressement de la tête opéré , comme à l'aide du vier, par une branche du forceps glissé d'abord du côté du vertex : si l'enfant iait mort , un crochet aigu , fixé sur le pariétal le plus élevé , suffirait pour reresser la tête et l'attirer au dehors.

Je ne dois point terminer ce paragraphe sans faire une remarque qui s'ap- Hquera aussi à la plupart des positions inclinées dont nous parlerons plus bas; 'est qu'il ne faut pas croire à une inclinaison vicieuse parce que l'on touche las aisément du doigt , porté dans la vulve et selon l'axe du déiroit inférieur, In pariétal que l'autre ; et que d'ailleurs l'axe de la tête, pour être bien dirigé, |oit correspondre à celui du détroit qu'elle traverse, et que par conséquent il loit croiser presque à angle droit celui du détroit inférieur quand il traverse B supérieur. Un peu d'habitude met aisément à l'abri de pareilles erreurs, ton les évitera encore en donnant au doigt explorateur la direction de l'ate lu détroit ou région de l'excavation pelvienne qu'occupe le crîine de l'enfant.

DlCT. DE MÉDECIME ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.

B. Positions du peli>is. — La quatrième position , bien cfu'elle laisse marcher le foetus avec autant de facilite que les trois autres jusqu'à la sortie de la lêt<^, peut alors présenter des difficultés dues à la présence de la face derrière les pubis Le forceps appliqué sur les côtés de la têle (vnjez Fobceps) , ou bien la réduction de la face dans la courbure du sacrum à l'aide d'une main glissée d'arrière en avant jusque sur elle ( wj-es Version), remédieraient h cet inconvénient.

Les membres inférieurs, en partie déployés, pourraient quelquefois s'arcbouter contre les parois du bassin; il sera toujours facile de les déployer et do les tirer au dehors ; mais si ces membres sont retenus au devant du bassin de l'enfant, il peut se présenter encore d'autres obstacles dus à la présentation vicieuse des fesses. Ici, comme pour le vertex, une forte inclinaison pourra présenter à l'orifice une des régions du pourtour de l'extrêniilé pelvienne : qu'une fesse soit alors retenue par un des bords , postérieur ou latéral , du détroit abdominal , l'autre s'enfonce dans l'excavation (Ducoudray, Armand, Peu , madame Lachapelle) , et le doigt peut être porté jusqu'à la hanche. Une inclinaison dans le sens antéro-postérieur fera au contraire arriver à l'orifice utérin le sacrum et rendra accessible la région des lombes , ou bien abaissera les organes génitaux, avec issue du cordon ombilical si les cuisses sont écartées, en permettant au doigt d'atteindre jusqu'au ventre du fœtus. De là ces positions que nous avons rcjctées de notre classification parce qu'elles ne sont jamais franches et réelles, comme l'ont cru les auteurs qui en ont parlé , et qui nous semblent avoir été induits en erreur par des cas d'altération , d'imperfection de positions fort communes. Ija réduction de l'obliquité utérine qui souvent est cause de ces déviations, produira ici les mêmes effets que nous avons énoncés ci-dessus ; mais s'il faut en venir à redresser la partie inclinée , mieux vaut remonter plus haut, saisir les pieds avec la main qui se tournera plus aisément vers eux, et les amener au dehors pour achever l'accouchement comme dans le cas de version.

Il est douteux que le crochet mousse pût être porté jusqu'à l'aine la plus élevée , à moins qu'on ne le fit passer entre les deux cuisses, selon la méthode d'Asdrubali.

C. Positions de la face. — Beaucoup d'auteurs ont considéré ces positions comme apjiartcnant entièrement à la dystocie. On a vu ailleurs (Accouchement) qu'il n'en est pas ainsi, et nous avons dit la manière de ramener l'occiput au centre dans le cas où cette réduction semblerait utile.

Quant aux positions imparfaites ou vicieuses il a été question plus haut des frontales.

Pour les positions malaires ou d'une joue , elles se réduiraient souvent à une franche et directe parles progrès du travail et les soins propres à dissiper la cause de la déviation (obliquité). Il en serait probablement de même des positions mentonnières. Dans le cas contraire, la version serait indiquée.

D. Positions des épaules. — Celles-ci et toutes leurs variétés (voisinage du cou, du flanc, du ilos, du sternum , variétés dues à une inclinaison de la région de l'épaule dans un sens ou dans un autre) sont essentiellement du domaine de la dystocie.

L'évolution spontanée, dont il a été déjà dit un mot, ne peut être considérée que comme une terminaison rare et peu avantageuse de ces sortes d'accoucheniens , une terminaison sur laquelle il ne faut nullement compter, et qu'on ne doit favoriser que quanti elle est évidemment imminente. Je parle ici surtout de l'évolution du côté de l'extrémité pelvienne, telle que Denman , madame Lachapelle, etc., l'ont observée ; mais les mêmes réflexions peuvent se faire au sujet des cas où l'on a vu la tête prendre spontanément la place de l'épaule ( Bartholin, Flamand, Osiander, Ficker , cités par Champion ; Siebald cité par Capuron ; madame Lachapelle, tom. p. 26 ; Vclpeaii, Acc, pag. 686. )

J'y joindrai les exemples, plus rares encore, d'enfans nés en double, la tête sortant en même temps que les fesses ( Baudelocque aîué , Pézerat ) , s'ils n'avaient trait à des enfans abortifs ou putréfiés qui ne pouvaient opposer à la flexion outrée, à l'écrasement nécessaire des parties l'une contre l'autre, une grande résistance.

Le pronostic serait donc pi-esque constamment funeste et pour la mère (ruptures utérines) et pour l'enfant, si l'art ne venait ici changer l'état des choses. Dès qu'il intervient en temps convenable, il n'existe plus que les chances propres à l'opération même et dont il sera question en son lieu. Remarquons pourtant que la version donne des résultats moins avantageux pour les deuxièmes positions (dos en arrière) que pour les premières; sans doute parce qu'elle est alors plus difiicile et demande des manœuvres plus compliquées pour tourner en arrière la face antérieure de l'enfant. Cette considération surtout nous a fait réfléchir plus sérieusement à une méthode que nous avions d'abord accueillie avec assez de légèreté, et qui doit cependant amener plus de facilité, de promptitude et de sécurité dans l'exécution , si la pratique répond à la thi'orie.

On trouve , dans presque tous les traités élémentaires publiés depuis Baudelocque , les détails d'une manœuvre le plus souvent impossible et dont on sentira facilement les dangers.

La main introduite doit d'abord soulever, pousser de côté la totalité du fœtus, le faire virer même sur sa longueur pour rendre les pieds plus accessibles, et l'évolution ultérieure plusTacile. Apres cela, il faut faire tout encore pour tourner en arrière la face antérieure du fœtus, et tordre, pour cela, successivement les membres inférieurs , l'abdomen et le thorax. On peut , à la vérité , même en introduisant uniquement et exclusivement la main droite pour l'épaule droite, la gauche pour l'épaule gauche (vojez "Version), s'épargner une bonne partie df. ces violences : mais on y arriverait probablement (car je ne l'ai essayé que sur

BTSTOCIE.

le mannequin) d'une manière plus aise'e et plus sûre en se servant de la main qui peut passer le plus aisément du côlé opposé à la tète , la gauche pour la première position de l'épaule droite et la seconde de la gauche, et vice versa; alors aussi , au lieu de repousser, de transporter le fœtus , on le soulève seulement pour glisser la main sur le dos, la conduire sur les fesses, les contourner, et arriver ainsi avec certitude sur les pieds, dégager doucement ceux ci , et les extraire sans torsion, sans violence.

Dans cette manière d'agir nous supposons la position bien reconnue ; alors la main pénètre en supination pour une seconde, eu pronation pour une première position ; et ce n'est qu'en glissant sur les fesses ou sur la fesse la plus accessible qu'elle se tourne en sens inverse; c'est alors seulement aussi que, pour se donner plus d'espace et de facilité , elle pourrait pousser un peu la partie la plus élevée du tronc, c'est-à-dire le pelvis du fœtus. Celte manœuvre, qui dérange le moins possible l'attitude de l'enfant, n'expose point à la décussation des bras, à la confusion des membres, à la rupture de l'utérus, etc. Peut-être, il est vrai , dans la seconde position, exposera-t-elle à faire descendre eu avant la face proprement dite ; c'est un inconvénient moins grave qu'on ne le croit généralement et dont nous avons déjà parlé plus haut (positions pelviennes): encore cet inconvénient n'est-il pas plus inévitable ici que dans la méthode ordinaire; on l'éviterait même plus sûrement, et on faciliterait beaucoup la prise et l'extraction des pieds , si l'on pouvait, comme le pense M. Dculsch , professeur à l'Université de Dorpt , et à qui nous empruntons presque tout ce qui précède , imprimer au tronc , par le seul frottement de la main sur le dos à mesure qu'elle s'enfonce plus avant, une rotation qui tournât vers le bas , c'est-àdire, veis l'orifice utérin, le ventre du fœtus, et par conséquent les pieds. M. Deutscb , d'après les détails verbaux que je tiens de son fils, en appelle à l'expérience pour la facilité et les avant^iges de ce dernier mouvement qui , à priori, nous aurait semblé bien difficile à pi'oduire par des moyens aussi faibles , surtout dans des cas où la matrice serait depuis long-temps vide d'eau et contractée sur l enfant. Mais dans ces sortes de cas même le professeur russe a plusieurs fois réussi. Nous devons donc recommander sa méthode aux praticiens, persuadé d'ailleurs qu'elle serait encore fort bonne sans ce dernier avantage , certain même qu'elle a maintes fois été employée avec fruit par des gens peu au courant des règles classiques, ou bien par des personnes instruites qui ont reconnu l'impossibilité de les suivre ( madame Lachapelle , tom. 2, p. 21 j )

On a proposé de faire descendre les fesses et les pieds, c'est-à-dire, de procurer une évolution semblable à celle que la nature opère quelquefois, en repoussant peu à peu le corps de l'enfant avec la main ou line sorte de béquille placée sous l'aisselle ( Burton ) , en même temps qu'on attirerait le pelvis avec un lacs passé sur les hanches ( Peu ) , un crochet mousse porté sur les fesses ( Guerra ) , sur le jarret ( Champion ) ; mais la version ne sera jamais plus difficile ni plus dangereuse; cependant les faits pratiques sont tellement diversifiés qu'il n'est aucun de ces préceptes, du reste assez rationnels, qui ne puisse trouver son application.

Quant à la version parla fête, recommandée en théorie par des anciens, mais oublié depuis long-temps, pratiquée pourtant, mais non sans peine, par Fabrice de Hildtn, Smeilie, elle n'a point été réhabilitée de nos jours , malgré les efforts et peut-être les succès d'Osiander, Flamant, Schweighauser.

Jusqu'ici nous avons supposé l'enfant vivant et devant être , par conséquent, ménagé; mais quand la version est devenue très-difHcile , très-dangereuse pour ia mère en raison de la longueur du travail , de l'enfoncement de l'épaule dans le bassin , et que les autres procédés dont nous venons de parler n'obtiennent non plus aucun résultat avantageux, faut-il, avec Paré, Heister, Boër, déchirer, vider le thorax et l'abdomen, appliquer un crochet aigu sur les hanches? Une méthode plus rationnelle et plus régulière peut fournir des résultats plus certains ; c'est la section du cou recommandée par Celse , Van Ilorne , exécutée par Smeilie et Asdrubali, qui s'est servi avec avantage de forts et longs ciseaux; elle a été récemment faite par M. Paul Dubois (communication orale). Cette section opérée, on tire sur le bras sorti ou dégagé , et après l'extraction du tronc , on s'occupe de celle de la tête, comme il a été dit ailleurs ( Détbok-