CATION

Je viens de parler de la sortie du bras, cette circonstance , très-commune lors des présentations de l'épaule, n'ajoute en réalité rien aux difficultés inhérentes à ces positions ; seulement, avant la version, on a soin d'appliquer un lacs sur le poignet pour empêcher le bras de rentrer tout-à-fait , de se tourner défavorablement et de gêner les manœuvres. Nous n'en dirons pas davantage sur ce sujet s'il n'avait été cause de bien des discussions, s'il n'avait donné lieu récemment eucore à des évènemens déplorables.

Des enfans sont nés avec ou les deux bras coupés ou arrachés plus ou moins près de l'épaule (Peu, Delamotte, Amand, etc. ) Le conseil en avait été donné , pour des enfans certainement morts ; mais , malgré les argumens plus ou moins spécieux des défenseurs modernes de celte pratique , elle n'est pas plus utile pour les morts que pour les vivans , qu'elle mutile d'une manière affreuse. Cette vérité, bien établie par Delamotte et plusieurs autres , est aujourd'hui univei selleuient adoptée, et tout praticien qui n'en est pas instruit fait au moins preuve d'ignorance, sinon d'incapacité. La réduction du bras sorti, dans la matrice , n'a pas plus d'avantage , et il arriverait même souvent qu'il gênerait alors, |>lus qu'auparavant, les manœuvres de l'accoucheur ( Deventer). Cela est si vrai , qu'il est généralement avantageux, quand les membranes sont rompues, de dégager, à l'exemple de Delcurye, le bras qui se présente : le diagnostic devient ainsi plus positif et les manœuvres plus certaines. Mais nous n'outierons pas les bons principes , et nous n'irons pas jusqu'à recommander , avec le même accoucheur, d'aller , dans les cas difficiles , chercher et attirer

le second bras. Deleurye espérait ainsi , sans doute , tourner le tronc , 'relevd l'épaule enfoncée dans le bassin, et rapprocher les pieds de l'orifice; mais ij courait risque de produire la confusion des membres , d'altérer davantage l'ati tilude de l'enfant, et enfin de gêner véritablement le passage delà main d l'opérateur et des pieds du fœtus à travers l'orifice et le vagin.

§111. Positioiîs compliquées. — La chute ou prociclence A\\ne main, d'iu pied, simultanément avec la tète ou les fesses, peut gêner le mécanisme del parturilion naturelle , si le bassin n'est pas bien large , si le fœtus est volumi' neux. Il ne faut pas confondre ces procidences, comme cela paraît être souveiii arrivé , a\ ec des positions réelles de l'épaule ou du pelvis qui compliqueraied celle de la tète. Si parfois la tête , violemment fléchie ou renversée sur le dos pouvait occrqîer , en même temps que le thorax, la région la plus élevée d| bassin ; si d'autre fois, en contact avec le pelvis d'un enfant ployé fortemeil sur le côté , ces deux parties s opposaient un obstacle mutuel , ce n'était qu'a' près (les manœuvres intempestives, ou dans l'opération même de la version qui ne doit pas nous occuper ici. Nous ne devons pas y parler davantage de complications produites par la présence de deux enfans dans la matrice.

Pour éviter des erreurs préjudiciables à la mère et à l'enfant, on aura soin toules les lois qu'une main ou un pied accompagneront une partie volumineuse: de procéder à d'exactes recherches pour rendre complet le diagnostic. Est " évident que la main a glissé près du crâne ou du pelvis bien reconnu , qii l'avant-bras même esta peine engagé , l'attitude bonne, le travail avancé, li passage bien conformé, on pourrait abandonner le travail à la nature et attenj dre la sortie spontanée de l'enfant. Il n'en serait pas ainsi d'un pied , et à plui forte raison d'une main et d'un pied à la fois , qui accompagneraient la tête à moins qu'on ne s'aperçût, comme il arrive assez souvent, qu'ils remonteD à mesure que la tête descend, sinon il faudrait le repousser jusqu'au dessu d'elle avec le bout du doigt; il pourrait même suffire de les soutenir pendant P douleur qui ferait descendre la tête. Mais si l'on éprouvait à cela de grande' difficultés , ou bien on appliquerait le forceps (tête basse, orifice franchi) , o:' bien la tête elle-même ( conilitions contraires ) serait repoussée au-dessus d détroit abdominal, et le pied saisi , attiré , pour opérer la version.

Cet exemple suffit pour faire sentir quelle conduite on tiendrait si une ou le deux mains accompagnaient le pelvis. |

§ IV. Fices de conjormation du fœtus. — A. Le grand volume d''un, enfant^ lorsque le bassin n'a que des dimensions ordinaires , lorsque les organes géni taux n'ont pu encore être dilatés par une première couche, peut occasioiie des lenteurs, des difficultés dans la parturition, mais non y mettre, en soi] même, des obstacles insurmontables. On a souvent exagéré la taille et M poids des nouveau-nés, qui frappaient d étonnement les yeux de parens pei1 accoutumés à voir des enfans : on sait que presque tous les premiers -nés son réputés de gros garçons ou de grosses filles. Il ne paraît pas que cette taill dépasse jamais vingt-deux pouces, du verlex au talon ; etdans ce cas extrèmei la tête d'un enfant bien proportionne n'a pas, dans ses petits diamètres ( bi-pai| riétal et sous-occipito bregmatique ) , des dimensions au-dessus de celles d'ui»! bassin bien fait ( 4 pouces au plus) : or on sait que c'est de la tête surtout que; pourraient provenir des obstacles réels. Seulement , un grand volume réclamii des soins plus attentifs pour suivre exactement le mécanisme de la parturitior! naturelle , soit dans la version , soit dans l'application du forceps, afin d'empêil cher que ses plus grands diamètres ne viennent se présenter aux détroits dt/ bassin. Des tractions peu méthodiques ne pouvaient venir à bout d'extraire Isl tête d'un enfant volumineux amené par les pieds; on se décida à ra'appeleri mais, durant l'action où l'on restait en m'attendant , la nature fit ce que lei' gens de l'art auraient dû faire : elle fléchit la tête , enfonça la face avant le crâne, et fit passer celui-ci en rendant son plus grand diamètre parallèle à l'axe des détroits et de l'excavation pelvienne.

B. La lé te seule peut offrir un volume plus grand encore que dans le cas pré cèdent, et gêner, entraver tout-à-fait peut-être le travail ; mais ces têtes volu-| mineuses (sans hydropisie) sont infiniment plus rares que ne le croyaient lest anciens, qui attribuaient volontiers à une semblable cause des difficultés qu'ilsne savaient pas apprécier, celles, par exemple, qui dépendaient uniquemenit de l'inertie utérine. Un praticien peu expérimenté s'en laisse d'ailleurs aisé-i ment imposer par les résultats du toucher; s'il peut parcourir toute l'étenduei des sutures du crâne , la sagittale, par exemple : ce trajet lui semble toujours; énorme; ce n'est que par l'habitude, aue par l'attention de comparer, d'appré-| cier les rapports de la tête avec les parois du bassin , qu'on évite ces erreurs;^ et le doigt est encore ici le meilleur instrument d'exploration. IjCs compas, lesi arcs de cercles fixés au forceps, etc. , ne peuvent donner des mesures certaines parce qu'on ne sait pas au juste sur quels points ils sont appuyés, ni s'ils le sont près de leur extrémité ou près de la jonction de leurs branches : toutes circonstances qui doivent produire des variations, pour ainsi dire^ immenses.

En supposant le diagnostic bien établi , d'après un toucher attentif, mélho dique et raisonné, le parti à prendre dépendant entièrement de la proportion reconnue entre les dimensions de la tête et celles du bassin , les règles prali' ques se réduisent à celles que nous avons données pour les vices de cette cavité osseuse ; l'emploi du forceps , de la version , de la symphyséotomie , de la crâniotomie, sera tout-à-fait subordonné à ces règles.

Si quelque thrombus considérable augmentait seul le volume de la tête en lui donnant une forme capable d'empêcher ses mouvemens, sa rotation, par exemple (Harnier ), le forceps serait essentiellement indiqué.

C. Lorsqu'une Ityr/rocéphalie donne à la tête ce volume cxtraordmai're , il en résulte des effjls bien plus prononcés enocre en raison des énormes dimeii-

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sions qu'elle possède (jiiclquefois , et des indications différentes eu éj^ard à son contenu. En effet, si l'hydrocéphalie ne distend quelquefois le crâne qu'au point de rendre nécessaire l'application du forceps; si, quoique assez volumineuse , la mollesse de ses parois , la mobilité de ses os lui permet de filer à travers le bassin, même sous la seule influence des efforts maternels, il n'est pas rare non plus qu'elle occupe au-dessus du détroit supérieur un espace tel qu'elle ne puisse en aucune façon s'introduire dans cette ouverture.

L'hydrocéphalie n'est pas aussi commune que l'ont cru les accoucheurs anciens qui , sous le nom d'hydrocéphale externe, ont souvent compris les infiltrations séreuses ou sanguinolentes du tissu cellulaire sous-cutané , des épanchemens semblables sur le péricrâne , et même dans la cavité crânienne chez des fœtus putréfiés , dont les os mobiles ont encore ajouté ;i l'équivoque. Une fois seulement, sur près de trois mille accoucheraeus , cette difformité a été observée à la Maternité de Paris.

On peut la reconuaitre par le toucher quand l'enfant présente le vertex , la largeur des sutures ou des fontanelles ( plusieurs pouces de diamètre ), leur mollesse, la fluctuation qu'on y perçoit, la mobilité des os, la grandeur de l'hémisphère du crâne que le doigt peut parcouiir et qui déborde manifestement le détroit, tels en sont les principaux caractères. Un état d'infiltration, d'asciie chez la mère, beaucoup d eau sortie de l'amnios , la naissance antécédente de quelque autre hydrocéphale de la même mère (sorte d'hérédité) peuvent [ajouter quelques signes rationnels aux signes sensibles que nous venons d'énoncer.

Lors même que la tête ne pouvait se mouler aux passages, comme nous l'avons indiqué plus haut, elle est quelquefois sortie spontanément, mais après rupture des parois renfermant le liquide ; cela s'est vu surtout dans des cas où l'hydropisie avait envahi à la fois le crâne et lerachis (Geoffroy-Saint-Hilaire) : ilim écoulement d'eau , ultérieur à celui des eaux amniotiques , en a donné le leignal. Quelquefois cette rupture ne s'est faite que durant l'application du forjpeps ou les efforts de la version ; d'autres fois enfin la rupture n'a pas été ^complète , la peau a résisté, et le tissu cellulaire souscutané s'est rempli de il'eau dont s'était vidé le crâne (Baudelocque). Sans de pareils accidens l accouphemcnt naturel est impossible, et la femme mourrait épuisée ou victime de quelque rupture utérine ( Ramsbotham ) , si on l'abandonnait sans secours. Heureusement il en est un très-efficace et facile à employer, c'est la ponction. ! La ponction sera faite avec un Iroqtmi l plongé dans un espace membraneux, 2t l'on n'ira pas (à moins que Tétroitesse du bassin n'établisse des indications :péciales) décbirer à plaisir une tète qui se réduirait sufiisamment par l'exlulsion du liquide qui la distendait, et sous la-pression du forceps qu'on appli- .quera si les contractions utérines paraissent insuffisantes. Le plus souvent, 'enfant naît mort ou meurt peu après la naissance; mais on n'a pas à se repro- ;her de l'avoir tué par des dilacérations inutiles. Bien des exemples prouvent jue les hydrocéphales ne sont nécessairement non viables , et qu'eu consc- (juence on ne doit point les traiter comme des enfans morts; mais certains faits trouvent aussi que la simple ponction n'est pas nécessairement mortelle pour ;ux; c'est même une opération qui a donné plusieurs fois des chances de guéison complète, chances peut-être même quelquefois réalisées ( Vose ). jl Si la tète ne s'est présentée au détroit abdominal qu'après la sortie du tronc , 1 est plus difficile de faire ainsi une ponction étroite; mais l'enfant ne tarde i)as à succomber à la situation même dans laquelle il se trouve , aux efforts |u'on fait pour l'extraire. Le tronc déjà sorti fournit les signes les plus éviïens d'une mort complète , et alors les divers céphalotomes , le chrochet aigu nême peuvent être appliqués en conscience.

, D. h'hydrotorax , Vascile, une hydrorachis volumineuse , une tumeur pédimlée on non, une liydrosarcocèle même, ont plus d'une fois arrêté l'enfant lans un bassin bien fait; le doigt, porté jusqu'à l'obstacle , en a presque tou- ■ ours aisément reconnu la nature ; et tantôt des tractions un peu fortes ont aincu la résistance, tantôt une ponction, une incision ont vidé la tumeur et éduit le corps du fœtus à des dimensions normales. Jamais , l'enfant même ût il mort (à plus forte raison si l'on n'en a pas la certitude i , il ne faut déhirer avec les doigts, les ongles ou les crochets, les parois de semblables limeurs, encore moins arracher les viscères , comme le veulent quelques aeoucheurs ( Deventer , Jacobs ) ; lorsqu'ils se sont conduits ainsi , la plupart du emps sans doute ils ont eu aii'aire à des enfans putréfiés , macérés par l'eau de ïamnios , et d'autant plua ramollis par ces deux causes qu'ils étaient abortifs , omme le sont la plupart île ces enfans hydropiques (Portai , Ramsbotham).

E. Uanencèjjludie , diminuant le volume de la tète , semblerait devoir renre l'accouchement plus prompt et plus facile; il n'en a pas toujours été ainsi, Ibien que la nature seule soit généralement venue à bout de l'expulsion d'un lOustre anencéphale, ce n'a été quelquelois qu'après un travail long et pénile. C'est que souvent cette anencéphalie est jointe à la division du racliis , au inversement et à ia soudure de la tête sur le dos , dispositions qui pelotonnent enfant d'une manière solide, épaississent le tronc , en un mot composent un loc qui ne se prête, en aucune façon, aux mouveinens ordinaires du mécaisme naturel, et qui même apporterait souvent des difficultés bien plus séleuses si l'enfant n'était d'ordinaire en pareil cas abortif CViardel , Portai, [auriceau , Delamotte, Morgagni, etc.). De pareilles réflexions sont naturelleleut inspirées par des difformités d'un autre genre, des adhérences des memranes avec le tronc , etc. (Morlane , cite par Gardien).

F. La synadelphie ou soudure , avec ou sans fusion , de deux jumeaux , conitue un des cas de dyslocie les plus embarrassans que présente la pratique 98tétricale. Fort souvent abortifs , ces monstres doubles ne présentent pas aujours de bien fortes entraves ; mais celte raison même n'exclut pas toute

difficulté , comme le prouve un cas cité par Smellie. Le point par lequel s'est faite l'adhésion des deux individus influe au contraire beaucoup sur la marche des choses ; ainsi deux enfans unis par le vertex se suivront naturellement sans difficulté ; il en sera de même de ceux qui, accolés bout à bout par l'extrémité pelvienne , forment en quelque sorte un tronc unique terminé de part et d'autre jiar une tète , dont l'une ouvrira la marche qui sera fermée par l'autre ( Duvcrncy, Palfyn, etc.) Celles de ces monstruosités qui présenteront les chances les plus défavorables sont les synadelphies par soudure des faces latérales, antérieures ou postérieures du tronc. Les difficultés , en pareil cas , sont moins souvent causées par la nécessité du passage simultané des deux troncs , des deux bassins , que par la présence des deux têtes ; aussi ne distinguerons nous pas ici les cas où les doux têtes sont portées sur un seul tronc , à peu près comme chez cette petite fille qui a fait tant de bruit il y a peu de temps ( Rltta Christina ) , de ceux où les deux individus sont entiers ou presque entiei-s. Nous parlerons séparément seulement des dicéphales et des monocéphales.

1". Les dicéphales ou synadelphes à deux têtes naissent assez souvent spontanément; nous en avons cité de nombreux exemples dans un mémoires sur les obstacles apportés à l'accouchement par la difformité du fœtus ( Acad. roy. de méd., t. 1<?"-) , et nous avons faitvoir que c'esttoujours par l'extrémité pelvienne que la naissance s'est alors opérée. Si quelquefois les deux têtes sont sorties avant le reste du monstre , ce n'était que quand la putréfaction avait ramolli le corps et rendu toutes ses parties compressibles, et surtout mobiles les unes sur les autres. On conçoit en effet que, quand une tête s'enfonce dans le bassin , l'autre doit se renverser sur le bord de cette cavité et s'opposer ensuite à la marche ultérieure du travail. Au contraire, quand le tronc simple ou double est sorti , si l'une des têtes est en avant et l'autre en arrière (par rapport à la mère), celle-ci, par le seul effet de l'inclinaison imprimée au corps par l'excavation et le détroit inférieur, pénétrera la première, et sera suivie de l'autre, qui ne pourra, comme dans le premier cas, s'arcbouter contre les bords du détroit supérieur.

C'est donc par les pieds qu'on doit s'attacher à faire sortir de semblables monstres foutes les fois que la version est possible , c'est-à-dire qu'une des deux têtes n'est que trop fortement engagée dans le bassin , qu'elle n'a pas franchi l'orifice utéi in. Il faut avoir la précaution d'amener successivement à la vulve les quatre pieds , s'il y en a quatre, avant de commencer les tractions (Peu, "VValger, Evrat , Bry , Regnoli , Molas ). Malheureusement la difformité n'est souvent reconnue que lors des retarcls qu'elle apporte à la terminaison de l'accouchement; ce n'est guère qu'en portant la main le plus haut possible qu'on la reconnaît , et si déjà la première tète est fort avancée , on se voit dans la nécessité de tirer sur elle avec le forceps , dans l'espérance de faire enfin arriver l'autre si elle est petite ; il faudra même retrancher la première , puis opérer la version ou appliquer le crochet aigu sur la deuxième , si l'une et l'autre sont fortes et solides et si l'enfant est déjà mort. C'est ce qui a été fait avec succès au moins une fois à ma connaissance (Ratel). Si l'enfant vivait encore , il ne nous parait pas permis de le mutiler d'une manière aussi meurtrière, puisque des exemples, dont plusieurs sont tous récens, prouvent que les s^'nadelplies dicéphales sont quelquefois viables aussi bien que les synadelj)hes complètement doubles.

2" Monocéjihales. Ceux-ci pourraient naître spontanément par la tête , si 1 1 fusion était assez forte pour avoir réduit aux dimensions normales les deux moitiés dont elle se compose : dans le cas contraire , il pourrait y avoir assez d'ampleur au double crâne pour qu'il ne pût traverser le bassin sans qu'on eût recours à la perforation du crâne; mais toujours elle ne devrait être opérée qu'après la version , et quand l'enfant ne donnerait plus signe de vie.

§ 'V. Mort du fœtus. — C'était pour les anciens une cause importante de dystocie ; car ils pensaient que l'enfant était le principal agent de sa propre délivrance ; mais depuis Ant. Petit on a peut-être exagéré l'opinion contraire. Il n'est pas douteux que la mort de l'enfant ne prédispose à l'inertie, sans doute en stupéfiant l'utérus, en le privant du stimulus que la circulation utéro-placentale , y entretient. A cette influence dynamique il faut ajouter encore un effet purement mécanique, celui de la flaccidité du ramollissement que produit la mort. Cette flaccidité dispose le tronc et les membres à se ployer en sens anormal, à se mêler pour ainsi dire, à présenter peut-être des positions défavorables, ou des parties que jamais n'offrirait un enfant vivant et à terme ( dos , ventre, etc. ) En outre , le fond delà matrice ne trouve pas , dans celte masse trop compressible , un moyen suiïisant de transmission à ses efforts. Le corps s'affaise , se ploie, au lieu de pousser la tête et de lui faire franchir les passages par le mécanisme normal. "Voilà, un peu exagérés peut-être, mais à dessein et pour les faire mieux ressortir , les inconvéniens de la mort du fœtus. Aussi trouve-t-on , dans un des tableaux annexes au premier volume de la Pratique des accouchemcns par Madame Lachapelle , qu'une fois sur trente il a fallu procéder à la parturition artificielle pour des enfans putréfiés ; tandis que ce n'est qu'une fois sur soixante qu'on y a eu recours pour des enfans yivans ou récemment morts.

Article III. — DrsxociE utéro- foetale.

A. Des adhérences plus ou moins étendues, plus ou moins intimes entre l'enfant et la matrice, par l'intermédiaire de son placenta ou de ses membranes, ont pu retenir le premier, jusqu'à ce qu'une rupture on un décollement , ordinairement naturel , mais que la main de l'accoucheur eût aisément produit, en permît l'expulsion. Il y avait , dans tous ces cas , quelque autre difformité grave du fœtus , comme une éveutratlon , une anencéphalie , etc. (Bcclard, Geoffroy- St-Hilaire ).