Des compresses longuettes, fines et nombreuses

6°. Une ou deux bandes longues de quatre à cinq aunes , et larges de trois travers de doigt.

7". De petits linges fins enduits de cérat , pour placer les extrémités des fils à ligature.

8". Enfin des éponges fines , de l'eau tiède, du vinaigre, et aussi un réchaud plein de feu pour faire chauffer les bandelettes agglutinatives.

Les différentes pièces d'appareil doivent être i-angées dans l'ordre où elles deviendront nécessaires, et cet ordre est aussi celui suivant lequel nous les avons énumérées. Le chirurgien , avant de commencer les manœuvres opératoires , s'assurera par lui-même si ces conditions ont été exactement remplies, et si tout est convenablement préparé.

§ VI. Des aides dans les amputations. — Le chirurgien ne peut sulfirej seul aux divers soins que réclame la manoeuvre d'une amputation; des aides lui sont toujours nécessaires, et en quantité variable , suivant que l'ablation doit simplement porter sur l'un des appendices terminaux des membres , ou suivant qu'elle doit avoir pour résultat une plus grande mutilation : dans le premier cas , un seul, aide suffit pour maintenir le pied ou la main ; dans le second , il en est tout autrement : alors un aide est nécessaire pour la compression de l'artère principale du membre, soit qu'il exerce lui-même cette action avec ses doigts, soit qu'il surveille seulement l'action d'un instrument spécial,

AMPUTATION

comme il sera dit plus bas; un deuxième aide, placé au-dessus du lieu où la section devra être pratiquée, se tiendra prêt à relever la peau ou les lambeaux, suivant les cas ; un troisième aide soutient dans une position convenable la partie inférieure du membre; un quatrième présente à l'opérateur les iustrumens dans l'ordre où ils deviennent nécessaires; un cinquième tient prêtes les pièces nécessaires au pansement; enfin , plusieurs personnes doivent être place'es autour du patient, pour lui fixer les autres membres, et l'empêcher d'exécuter des mouvemens pendant l'opération. Les aides doivent être choisis parmi des chirurgiens, ou parmi les élèves les plus instruits, afin que, suivant avec soin tous les temps de l'opération, ils comprennent mieux tous les besoins de l'opérateur, ei se portent en quelque sorte au-devant d'eux, conditions indispensables pour la rapidité et la sûreté de l'opération. Parmi les aides, il en est trois surtout dont l'instruction et le sang-froid sont spécialement indispensables ; ce sont ceux auxquels on confie les soins de la compression de l'artère, du retrait des parties molles et de la présentation des instrumens.

§ VII. Moyens liémostatiques provisoires dans les amputations. — Il est facile de concevoir la timidité avec laquelle les anciens chirurgiens parlaient des amputations, lorsque l'on réfléchit qu'ils ne possédaient aucun moyen de suspendre le cours du sang pendant l'opération.

Archigène d'Apamée sentit le premier ce grave inconvénient, et proposa, pour le faire disparaître, de placer une ligature circulaire autour du membre, d'asperger celui-ci d'eau froide, et même, suivant Peyrilhe, il eut l'idée hardie, po ur son temps, de lier préalablement les vaisseaux. Paré renouvela plus tard les conseils d'Archigène, qui avaient été oubliés, et revint à la ligature complète du membre, moyen douloureux, souvent infidèle, et auquel ce père de la chirurgie française attribuait l'avantage, non-seulement de la suspension du cours du sang , mais encore ceux de l'engourdissement du membre et de la diminution des douleurs pendant l'opération. Ce fut à une époque bien plus rapprochée de nous , que fut inventé le garrot. Pendant le siège de Besançon, Morel eut l'idée de cet instrument, qu'il composa tout simplement, en ajoutant au lien circulaire d'Archigène et de Paré, une plaque et deux bâtonnets destinés à la torsion et à la constriction du lien. Plus tard, on ajouta au garrot de Morel , une pelote et une plaque d'ivoire de chaque côté, sous les bâtonnets, pour empêcher le froissement de la peau par eux. Enfin, J. L. Petit porta de suite à la perfection, l'art de prévenir l'hémorrhagie pendant les amputations, en inventant son tourniquet , qui ne comprime que deux points diamétralement opposés du membre, instrument dont on trouvera la description, et dont les modifications nombreuses seront indiquées plus tard h l'article Tourniquet.

Les instrumens dont il vient d'être question sont absolument nécessaires à l'armée , dans les campagnes, et partout où l'on n'est point assuré d'être assisté par un nombre d'aides suflisans , ou lorsque l'on se méfie de l'intelligence de ceux-ci; dans les grandes villes et surtout dans les grands hôpitaux, ces précautions sont moins urgentes ; un chirurgien peut, à l'aide de ses doigts seulement, remplacer tous les instrumens compresseurs; il peut encore se servir, pour le même usage, d'une pelote à manche.

Lorsque l'on fait une amputation sur les membres inférieurs , on peut efiicacement appliquer les moyens hémostatiques provisoires sur l'artère crurale, au pli de l'aine, ou bien vers la partie interne et moyenne de la cuisse ; si, au contraire , c'est sur le membre thoracique que l'on opère , on doit comprimer l'artère sur la première côte , derrière la clavicule , ou vers la partie moyenne et interne du bras; dans ces difiérentes régions, soit du membre inférieur, soit du supérieur, les artères correspondantes sont voisines de l'os , et par conséquent susceptibles d'être assez facilement aplaties sur lui ; l'application du tourniquet, quelques modifications qu'on lui fasse subir, est difficile en haut des membres ; aussi , quand il s'agit de comprimer l'artère à ce niveau , les doigts d'un aide doivent lui être préférés ; là aussi, pour bien suspendre le cours du sang , il faut se rappeler exactement la direction des plans osseux sur lesquels appuie le vaisseau , et presser perpendiculairement à leur surface ; le plan de la face supérieure de la branche horizontale du pubis regarde en haut et en avant , et celui de la première côte en haut et légèrement en dehors; par conséquent, au pli de l'aine , les efforts compressifs doivent agir de haut en bas et d'avant en arrière , et dans le creux sus-claviculaire , de haut en bas et de dehors en dedans ; nous avons vu maintes fois la compression faite dans les points indiqués , pendant des amputations , manquer son effet, faute d'être pratiquée suivant ces pri icipes.

§ vm. Position du malade, pendant les amputations. — La position du malade , pendant les amputations , varie suivant le membre sur lequel on opère ; il doit être couché sur le bord d'un lit médiocrement élevé , si l'on doit agir sur le membre inférieur ; on le tiendra assis , au contraire, si l'opération doit porter sur l'une des extrémités supérieures. Pendant les amputations des membres inférieurs, la tête du malade doit être légèrement soulevée par des oreillers , et les membres écartés l'un de l'autre par des aides , tandis que d'autres soutiennent le bassin du malade , pour l'empêcher de glisser et de tomber pendant l'opération. Le chirurgien se place tantôt en dehors, tantôt en dedans, quelquefois au-devant du malade, d'une manière enfin qui varie constamment, et qui, pour cette raison, fera l'objet des spécialités de cet article.

§ IX. Mode opératoire général des amputations. — Tout étant disposé comme il a été successivement indiqué , il ne reste plus au chirurgien qu'à agir ; mais auparavant il doit déterminer quel mode opératoire il devra employer ; car, sous ce rapport, on connaît trois espèces principales d'amputations , qui n j,

diffèrent que par le mode de division des parties molles des membres, division ianVC^l circulaire , a lamleaux oa oblique. Ces méthodes peuvent , rigoureuse-* ment parlant, se suppléer partout, que l'amputation soit faite dans la couti-, nuité des os, ou dans leur contiguité ; par conséquent, leur description géné-j raie appartient dès ce moment à notre sujet. i Chap. 1er, Mode opératoire circulaire. — Les amputations circulairea: doivent être faites suivant ce principe : couper les chairs circulairement , maia\ à des hauteurs de plus en plus grandes , à mesure que celles-ci det^iennent plus, voisines de l'os, et couper ce dernier plus supérieurement encore que les chair»' les plus profondes. Delasorle, oa obtient un moignon qui représente assez bien | un cône creux, dont le sommet répond à l'os scié ; les chairs peuvent facilement' couvrir l'os par leur rapprochement ; celles-ci elles-mêmes sont facilement dérorj bées au contact del'air parla peau, dont on peut affronter les bords, etla cicatri-' sation se fait plus sûrement et avec plus de rapidité. Cette perfection opératoire, ; dont nous sommes véritablement redevables aux efforts de J. L. Petit et deChéselden, les anciens chirurgiens étaient loin de la posséder ; ils coupaient d'un seul) trait toutes les chairs jusqu'à l'os, et bientôt de la rétraction inégale des parties.; superficielles et profondes , au-dessus du niveau de l'os , résultait nécessairemcnl| une plaie conique, mais offrant la forme d'un cône saillant, au lieu d'un cône creusî qu'il importe d'obtenir; de là aussi toujours une suppuration longue et débilitanlfi pour le malade , la nécrose du bout de l'os, des douleurs intolérables produites pafï le contact del'air et des pièces d'appareil sur les extrémités des nerfs, et, dans les! cas les plus heureux et les plus rares, une cicatrice faible et facile àdéchir^ sous l'influence de la plus légère pression. Le défaut de notions positives, relalivé-? ment à la rétractilité différente des divers plans qui e ntrent dans la composi-, tion des membres, était certainement la principale cause de l'imperfection deit amputations chez les anciens ; mais il est aussi hors de doute que, dans leixÂ section, en un seul temps, de toutes les chairs, ils avaient pour but de terminer) plus rapidement l'opération, afin d'éviter au malade quelques douleurs, et sur4 tout une hémorrhagie, dont les suites pouvaient être d'autant plus graves, quê{ leurs moyens hémostatiques étaient d'une incertitude généralement reconnue.,; Toute l'attention des chirurgiens fut long-temps dirigée vers ce but , faire les;, plus promptement possible la section des parties molles : pour cet effet, RicharA] Wiseman crut avantageux de se servir de couteaux courbes, qui embrassaient 4, la fois une grande partie delà circonférence du membre. Ceux qu'il employai^ présentaient la forme de petites faucilles; c'est aussi dans la même intention que Léonard Botal proposa de couper les membres avec deux couperets larges efi assujettis entre deux jumelles de bois , l'une fixe , l'autre mobile. L'un étai^ rendu plus pesant par l'addition de poids en plomb , de sorte que ce dernieri tombant sur le premier avec force, le membre placé entre eux fût séparé du| corps au même instant, et en un seul coup. Une semblable machine est tellement vicieuse, qu'il est superflu de s'arrêter à en démontrer les inconvéniens ; on ne peut qu'être étonné , en voyant J. de Horne conseiller son usage , pourj l'amputation d'un os affecté de spina -ventosa. Toutefois on s'aperçut de bonn^ heure de la nécessité de scier l'os au-dessus du niveau des chairs , afin de pou-, voir ramener celles-ci par dessus lui ; Celse décrit , avec son élégance et concision accoutumées, un mode opératoire qui, s'il n'est pas la perfection, s'ett' rapproche au moins beaucoup, procédé oublié plus tard par P. d'Égine et le* chirurgiens arabes, mais que Théodoric de Ceivia, Hons de Gersdorf et plu^ sieurs autres cherchèrent à remettre en honneur, procédé enfin, qui aujourd'hut est presque exactement celui adopté par le professeur Dupuytren. Celse con-^ seillait d'amputer en trois temps : dans le premier, selon lui, on tranchait peali» et muscles , en un seul coup , jusqu'à l'os ; dans le second , les parties molleii| étant fortement relevées , on coupait de nouveau les chairs adhérentes à l'os,;! de manière à dénuder celui-ci assez haut; enfin , dans le troisième et dernier , on pratiquait la section de l'os le plus près possible des chairs profondes. Atf, reste, on jugera mieux encore le procédé de Celse, en lisant le passage suivant :< Igitur inter sanam -vitialamque partem incidenda scapello caro usqde ad os sic est, ut neque contra ipsum articulum id fiat , et potiùs ex sand parte aliqm'dl excidatur, quàm ex œgrd relinquatur. Ubi ad os ventum est , reducenda ah eoi sana caro , et circcc os subsecanda est , ut ed quoque parte aliquid assis nudetur;> dein id serruld prœcidendum est, quàm proximè sanœ carni etiam inhœrenti ; ac tiimjrons'.ossisquam scrrula exasperavit lœvanda est, supràque inducenda\ cutis quœ sub ejus modi curatione laxa esse débet , ut quàm maxime undiquè osi contegat. ( Cels. , lib. vu , cap. 4 , sec. 3. ) Depuis Celse jusqu'à J. L. Petit et Cliéselden, la méthode d'amputer , en coupant circulairement les chairs, souf-( frit peu de modifications :. tantôt les chirurgiens abandonnèrent le procédé del Celse, pour d'autres tout-à-fait vicieux ; tantôt ce procédé fut remis en pra-| tique , comme déjà nous l'avons dit; mais J. L. Petit et Chéselden attribuanti la conicité du moignon, après les amputations circulaires, à la section simultanée) des muscles et de la peau , et surtout à la rétractilité prépondérante de celle-ci,! proposèrent de couper dans un premier temps la peauseule, et de la relever paf< la dissection dans une certaine étendue ; ils voulaient que dans un second temps,j on intéressât tous les muscles jusqu'à l'os, et que dans le dernier, on fit l'ablationi de celui-ci. Malgré celte modification, on voyait encore survenir souventla conW cité du moignon; Louis en fit la remarque, et proposa , pour l'éviter, decoupeP| dans le premier temps, la peau et les musclessuperficiels, muscles auxquels de»| fibres très-longues communiquent une grande étendue de contraction, tandisi que dans le second on devait couper les muscles profonds au niveau de la rétraction des parties superficielles , muscles dont les fibres sont plus courtes , et qui> jouissent pour celte raison d'une moindre rétractilité; enfin , l'ablation de l'os j venait en dernier lieu. Ce procédé de Louis est exactement semblable à celui de Celse, avec celte différence pourtant, que Celse coupait véritablement deux

AMPUTATION

fois lès chairs profondes, tandis que Louis voulait qu'elles ne fussent intéressées qu'une seule fois ; mais dans les deux cas, on obtenait tout-à fait le môme résultat; nous devons mÊme remarquer que le procédé de Louis, très-séduisant en théorie, est moins facile à mettre en pratique qu'il ne le semble au premier abord; dans beaucoup de lieux, en effet, il n'y a pas deux couches musculaires distinctes ; alors où arrêtera-t-on le couteau , pour terminer le premier temps ? Cette difficulté est bien connue de tout le monde, aussi a t-elle fait adopter aujourd'hui le procédé de Celse, pour la section des muscles. Valentin (Recherches critiques sur la Chirurgie moderne ) a proposé un procédé spécial pour la section des muscles, de manière à obtenir, suivant lui, un cône creux plus parfait; son mode opératoire consiste à intéresser ces organes, en les mettant préalablement dans leur plus grand état de tension, circonstance dans laquelle ils se rétractent plus haut ; il faisait ainsi successivement y7é;'c/i/r, étendre , porter dans l'abduction et l'adduction les membres qu'il amputait, suivant qu'il procédait a la division des mxxic\esextenseurs,flèchisseurs,adducteursonabducteurs. Alanson, chirurgien de Liverpool, procédait à l'amputation circulaire de la manière suivante ■ il faisait saisir le membre par deux aides au-dessus et au-dessous du lieu de la section des chairs; il coupait d'abord la peau, et la laissasse rétracter en haut; puis il intéressait tous les muscles en un seul temps , et en tenant son couteau' obliquement de bas en haut et de dehors en dedans. B. Bell veut qu'après avoir coupé et relevé la peau comme dans le cas précédent, on divise tous les muscles perpendiculairement jusqu'à l'os, et qu'ensuite la pointe du couteau soit portée entre celui.ci et les chairs, afin de les séparer jusqu'à une hauteur convenable pour la section de l'os.

Voicimaintenantle mode opératoire quinous parait le meilleur pour l'amputat ion circulaire , celui que nous suivons depuis long temps , soit dans nos cours , soit dans notre pratique : un aide saisit le membre avec ses deux mains au-dessus du point où il doit être amputé; le chirurgien, de la main gauche , fixe les chairs et marque le lieu précis où il faut pratiquer la section , puis tenant fortement le couteau de la main droite , il le porte à la partie du membre opposée a lui, en le passant par-dessous, l'applique sur la peau, en inclinant la main sur le bord radial de l'avant- bras , et en s'elfaçant un peu pour ne pas se blesser, si le couteau est très-long ; alors il divise successivement la peau des régions postérieure , latérales et antérieure , en ramenant le couteau vers lui et le couchant ensuite sur la partie antérieure du membre , à l'aide d'un fort mouvement d'inclinaison de la main sur le bord cubital de l'avant-bras. Une fois coupée , la peau est relevée dans l'étendue de deux travers de doigt environ; et à cet efl'et , tantôt l'opérateur en saisit le bord avec le pouce et l'index de la main gauche , tandis qu'il se sert de l'autre main pour disséquer "es brides soiis-jacentes; tantôt, et cela dans les lieux où la peau glisse facilement, cette membrane est simplement attirée en haut par un aide , tandis que l'opérateur en facilite le glissement , par l'incision circulaire des brides cellulaires lâches qui la doublent. Ensuite, à l'aide d'un mouvement semblable au premier , le couteau est reporté sur le membre , près du bord de la peau rétractée , son tranchant est appuyé sur l'aponévrose , que l'on a dû laisser intacte, et à l'aide d'une pression un peu forte , exercée perpendiculairement à l'os , et secondée S'un mouvement de scie , on tranche toutes les chairs , sans insister toutefois sur la section parfaite des plus profondes. Aussitôt ces chairs se retirent d'une kjuantite qui est en rapport direct avec la longueur de leurs fibres , les superficielles très-haut , les profondes un peu moins ;' alors on porte rapidement le Uuteau sur les dernières , au niveau du point où se sont reportées les superficielles ; le tranchant de l'instrument est dirigé obliquement en haut et vers .'os , et la section circulaire de ces parties molles est achevée dans cette direcion : les chairs sont ensuite maintenues en haut par un aide, soit avec les aains, soit à l'aide d'un rétracteur particulier , puis on coupe circulairement e périoste le plus haut possible , si l'on fait une amputation dans la continuité, 5u bien ou pénètre dans l'articulation , si l'on pratique une amputation dans la lontiguité. Le mode opératoire que nous venons de décrire est soumis, comme Dn peut le voir, à un certain nombre de préceptes , parmi lesquels les uns appar- •tiennent au procédé de T. L. Petit et Chéselden , et les autres aux modes opératoires de Celse et d'Alanson. On coupe la peau et on la relève, comme le |iroulaient les deux premiers ; la section des muscles est véritablement celle de Celse , avec cette différence qu'en coupant les chairs qui adhèrent immédiatenent aux os, on dirige le couteau à la manière d'Alanson. Enfin, dans les imputations circulaires , on ne doit jamais oublier que le couteau, quelque 'bien affilé qu'il soit , doit toujours être conduit à la fois en pressant et en sciant; autrement son action serait moins prompte et plus douloureuse.

Chap. 2. Mode opératoire à lambeaux. — Les amputations à lambeaux consistent dans la formation, avec les chairs, d'une ou de plusieurs masses suffisantes pour recouvrir complètement l'extrémité des os. Ce mode opératoire , suivant Sprengel, remonte presque à l'époque où l'on eut l'idée de pratiquer l'amputation des membres ; mais il est bien positif qu'il fut décrit pour la première fois , d'une manière satisfaisante , par un Anglais nommé Jacob Yonge , k la fin d'une dissertation ayant pour titre : Currus triumphalis è terebintho , et jue cet auteur attribue l'honneur de cette découverte à son compatriote N. Lowdham , chirurgien d'Oxford. ( C'est en 1679 que J. Yonge publia sa dissertation, et plus tard, en 1702, Sabourin de Genève présenta à l'Académie les sciences un Mémoire dans lequel il revendiquait pour lui la découverte itlribuée à Lowdham.) Ce fut d'abord pour la jambe seule , que fut employée la DQéthode de l'amputation à lambeaux ; et c'est aussi à cette partie du membre pelvien , que s'appliquent les modifications proposées à cette opération par Veriuin d'Amsterdam. Verduin voulait que l'on ne fit qu'un lambeau , attribuant a :e procédé les avantages suivaus : 1» le lambeau appliqué sur l'extrémité des

os , est comprimé suffisamment pour qu'une hémorrhagie soit impossible ; 2° la gangrène est moins à craindre qu'après les amputations circulaires ; 3" les os ne s'exfolient pas, ce qui rend la cure plus prompte ; les malades se servent plus facilement de leur membre mutilé. On conçoit toutes les objections que l'on pourrait faire à ces prétentions ; Sabalier a déjà observé que la plupart de ces avantages sont illusoires.

Un chirurgien irlandais , O Halloran , modifia le procédé de Verduin , en ce qui concerne le moment de la réunion de la plaie ; il voulait que l'on n'appliquât le lambeau sur la surface du moignon, qu'au moment où l'os est déjà recouvert de bourgeons charnus.

Ravaton , chirurgien de l'hôpital militaire de Landau , et Vermalle , chirurgien de l'électeur palatin , commencèrent à étendre l'application de la méthode à lambeaux; ils la proposèrent spécialement pour la cuisse , et soutinrent qu'il v convenait de faire deux lambeaux susceptibles de s'affionler réciproquement.

Dans les amputations qui nous occupent, tantôt , et le plus souvent, on pratique deux lambeaux, tantôt on n'en forme qu'un seul, rarement un plus grand nombre. On se sert à cet effet d'un couteau droit et pointu ; les couteaux courbes sur le plat , proposés par Lafaye pour contourner l'os plus facilement , sont aujourd'hui totalement oubliés. On peut tailler le lambeau de dehors en dedans , ou de dedans en dehors; tantôt on lui donne une extrémité demi-circulaire , tantôt ou le termine carrément. Les lambeaux arrondis sont préférables ; eu général aussi la surface d'un bon lambeau doit représenter un plan oblique de dedans en dehors , et de la base vers le sommet. Les lambeaux peuvent être faits par ponction, ou par incision de dehors en dedans; en général, à notre avis , le premier mode est préférable ; quand on le suit , on se sert , le plus souvent , d'un couteau à deux tranchans , mais un couteau bien pointu , et à un seul tranchant, suffirait au besoin; il est même des cas particuliers pour lesquels ces couteaux conviennent mieux, comme nous le dirons plus tard. Quoi qu'il en soit, on enfonce le couteau dans le lieu où l'on veut scier l'os, là où doit être la base des lambeaux , et on le fait sortir par un point diamétralement opposé à celui de son entrée ; alors, fixant de l'œil le lieu où l'on veut terminer la section des chairs , on dirige obliquement le tranchant de l'instrument vers ce point, et l'on termine rapidement le lambeau, qui est immédiatement saisi et relevé par un aide. Toujours les vaisseaux principaux du membre doivent se trouver dans un des lambeaux, au lieu de correspondre à l'angle de réunion de ceux-ci ; et en général , on doit terminer une amputation à lambeau.x, eu formant le lambeau , dans lequel se trouvent les gros troncs vasculaires ; cette règle , toutefois, souffre quelques exceptions, que nous signalerons dans les détails. Enfin, dans les amputations à lambeaux , tantôt on termine l'opération par la division de la partie du squelette qui correspond au point sur lequel on opère, tantôt on accomplit ce temps de l'opération avant de former le dernier lambeau. La première méthode se rapporte spécialement aux amputations à lambeaux, dans la continuité, tandis que la seconde est plutôt celle que Ton suit dans certaines amputations à lambeaux, au niveau des articles. Au reste, on procède à la section ou à la séparation des os , dans les amputations à lambeaux, comme dans les amputations circulaires.

Chap. 3. Mode opératoire oblique. — Les amputations obliques, désignées par M. Scoutetten sous le nom d'amputations ovalaires , ont pour caractère essentiel une section sui^?ant un plan oblique , ou en bec de flûte , des parties molles des membres. Ces amputations forment, pour ainsi dire, le passage des amputations circulaires, aux amputations à lambeaux.- Elles furent d'abord employées par Langenbeck pour l'ablation des premier et cinquième métacarpiens et métatarsiens, et plus tard Guthrie appliqua cette méthode à la désarticulation du bras. On pourrait l'employer dans beaucoup d'autres cas, comme le propose M. Scoutetten.

La ligne suivant laquelle on incise les chairs dans les amputations obliques , représente «ssez bien un V, ou un triangle à sommet supérieur, et dont la base inférieure serait arrondie ; la pointe ou sommet de cette section en V , doit dépasser en haut, de quelques lignes, le lieu où l'on doit opérer la section ou la disjonction des os ; il est surtout nécessaire qu'elle réponde au point du membre le moins ordinairement pourvu de chairs, et de gros troncs vasculaires et nerveux.

Tels sont les préceptes généraux relatifs à la manœuvre des amputations ; mais il faut bien l'avouer, dans la pratique on rencontre des circonstances pour lesquelles il est impossible de se soumettre à ces règles, et dans lesquelles le mode opératoire a tellement été tracé par la maladie , que force est bien au chirurgien de s'y conformer. Ainsi, lorsque la gangrène , ou une violence extérieure portée très-loin, ont détruit d'un côté les parties molles d'un membre jusque dans le voisinage du tronc, et les ont laissées intactes dans un point opposé, c'est bien là forcément qu'il faut prendre le lambeau destiné à recouvrir les os , sans s'inquiéter s'il sera interne ou externe , antérieur ou postérieur , sans regarder s'il contiendra ou non l'artère principale du membre ; il faut se soumettre à la nécessité qui presse d'agir pour éviter au malade do graves accidens. Bien plus encore , dans les cas que nous venons de supposer , on n'a pas le choix de la méthode générale à suivre ; ce n'est pas le lieu<le discuter si l'on préfère la méthode circulaire, oblique ou à lambeaux; quelques masses de chairs ont été heureusement ménagées par le mal , il faut s'en servir telles qu'elles se présentent. Véritablement on peut dire, en général, pour toutes les amputations, que la méthode opératoire est forcée ou d'élection, et que son mode d'exécution est normal ou anormal.

§ X. Moyens hémostatiques définitifs. — Aussitôt que le membre est sépare, dans une amputation, on doit s'occuper d'arrêter l'effusion du sang, ou bien on doit se mettre en mesure d'empêcher l'hémorrhagie de paraître au moment

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( ISi )

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où l'on cessera la compression provisoire de l'artère principale ; c'est à l'aide de la ligature qu'aujourd'hui on remplit cette importante indication. Examinons la manière d'y procéder, ensuite nous étudierons l'histoire de l'art sous ce rapport. Toutefois, disons auparavant que le moment de faire les ligatures vasculaires, dans les amputations , bien que généralement celui que nous venons d'indiquer peut cependant, au moins dans quelques cas particuliers, offrir des variétés , en ce qui concerne l'artère principale; quelquefois il est de précepte, eu effet, de commencer l'opération par lier l'artère principale ; Garangeot , Ledran , procédaient ainsi à l'extirpation du bras ; et aujourd'hui encore, le plus ordinairement, dans l'extirpation de la cuisse, on conseille de faire la ligature préalable de l'artère fémorale ; en outre, si le malade, épuisé par la maladie et presque exsangue, ne pouvait supporter l'opération qu'à la condition de ne perdre qu'une très-petite quantité de sang, on devrait faire la ligature préalable du vaisseau principal , un peu au-dessus du point où le tranchant du couteau devrait l'atteindre. Nous avons suivi cette pratique avec succès, M. Marjolin et moi, pour une amputation de la cuisse , chez un sujet dont la débilité était tellement grande , qu'il fut mis en question pendant quelque temps , s'il pourrait supporter l'opération. Quelquefois , on fait la ligature de l'artère principale du membre amputé, après la section des parties molles , et avant celle de l'os , lorsque les moyens hémostatiques provisoires , quelle qu'en soit la cause , ne suffisent pas pour ai-rêter la circulation dans ce vaisseau.

En France , on emploie plus spécialement, pour la ligature des vaisseaux, les pinces à disséquer ; on réserve le tenaculum de Bromfleld et les aiguilles pour les cas où la ligature est difficile, par exemple, lorsque les vaisseaux doivent être saisis au milieu de parties endurcies par un état d'inflammation chronique. Au reste , c'est ici le cas de le dire , le tenaculum est un excellent instrument, que les Anglais ont peut-être raison d'employer presque exclusivement , et qui a sur les pinces l'avantage de convenir dans tous les cas , même les plus difficiles.

Lorsque l'on emploie les pinces h disséquer pour faire la ligature des vaisseaux, sur un moignon d'amputation, voici comment on procède ; le moignon est relevé par un aide , tandis qu'un second muni d'un fil convenable ( voyez plus bas ) , se tient prêt à entourer le vaisseau , aussitôt qu'il aura été saisi ; alors le chirurgien éponge la surface saignante , et guidé par ses connaissances anatomiques, il va à la recherche des vaisseaux, en commençant toujours par les plus importans, ceux qui donnent du sang par jet. Plus tard , on doit saisir tout ce qui fournit du sang, même en nappe; cette précaution est nécessaire pour éviter une hémorrhagie après le pansement, car telle artère qui, au moment de l'opération , saigne , comme on dit, en bavant, fournit souvent un jet, même très-fort, quelque temps après , lorsque le spasme de ses tuniques a cessé , ou plutôt , lorsque celui des parties environnantes n'est plus la cause de la compression et de l'occlusion de son tube. Avec la piuce , on embrasse l'artère en dehors, en plaçant les mors aux deux extrémités de l'un de ces diamètres ; on attire légèrement à soi, puis ou couche l'instrument parallèlement à la surface du moignon , pour empêcher son extrémité d'être prise dans le nœud; im aide passe un fil autour de la pince , fait avec lui un premier nœud fort lâche , qu'il pousse sur l'artère avec l'index de chaque main ; ensuite les chefs du fil étant tortillés autour des derniers doigts, une traction est exercée sur eux pour serrer le nœud , traction qui doit être faite sans secousses , et que l'on rend perpendiculaire au trajet de l'artère, h l'aide des deux index enfoncés jusque près d'elle , et sur la pulpe desquels le fil est réfléchi comme sur une poulie de renvoi. Quelques chirurgiens entourent préalablement la pince, avec laquelle doit être saisie l'artère, d'un nœud de fil, qui n'a plus besoin que d'être poussé ensuite sur le vaisseau , et serré au degré convenable.

Si l'on emploie le tenaculum pour faire les ligatures , on accroche tout simplement l'artère en la transperçant de part en part, et l'on jette un nœud sur elle, au-delà de la pointe de l'instrument; la convexité de celui-ci favorise le glissement du fil au lieu convenable et sa constriction est très-facile; on ne court jamais le risque de prendre dans le nœud, à la fois , le vaisseau et l'instrument, ce qui arrive quelquefois avec la pince , circonstance qui oblige à recommencer la ligature. Le tenaculum offre encore l'avantage de ne point lâcher prise aussi facilement que la pincie ; et avec lui , surtout, il n'est rigoureusement besoin que d'un chirurgien pour faire les ligatures; car, lorsque l'instrument est placé sur le vaisseau , l'opérateur peut le donner à tenir, même à un enfant , tandis qu'il prend le fil , et fait le nœud lui-même; cet avantage immense pour les campagnes , et souvent pour la ville, lorsque l'on est isolé, la pince ordinaire ne le possède point ; celle même qui est munie d'un valet à patin , est encore , sous ce rapport , d'un usage beaucoup m.oins sûr.

Enfin , lorsque les pinces et le tenaculum ont été successivement et inutilement mis en usage , pour saisir un vaisseau peu volumineux , retiré un peu haut dans sa gaine cellulaire, ou collé contre un os , on peut employer , avec avantage pour en faire la ligature , une aiguille courbe à suture ; un fil est passé dans son chas , on fait parcourir à sa pointe une demi-circonférence , à travers les parties molles qui avoisinent immédiatement le lieu d'où l'on voit jaillir le sang . et de manière à embrasser le vaisseau daos l'anse du fil , puis on fait un nœud double comme dans les cas précédens.

La ligature des grosses artères doit être faite d'une manière immédiate, autant que possible; tandis qu'il y a^ moins d'inconvéniens à faire un peu médiatement la ligature des petites. Les premières sont entourées d'organes importans qu'il convient, en effet, de ne pas comprendre dans l'anse du fil , tandis qu'il n'en est pas tout-à-fait de même pour les secondes. Le chirurgien doit mettre le plus grand soin à ne point lier de gros nerfs , ou de fortes veines ; des douleurs vives , cl souvent des accidcps très-graves résulteraient immédiate-

ment de la ligature d'un tronc nerveux ; la constriction de grosses veines ne produit pas d'accidens instantanés , mais consécutivement elle a souvent été le principe de phlébites , et des accidens variés qui suivent cette maladie, accidens le plus souvent mortels, dont nous tracerons bientôt l'histoire. Enfin, il faut se garder de saisir une artère, en accrochant seulement un de ses côtés, l'un des mors de la pince étant placé dans son canal ; il est en effet arrivé de la sorte quelquefois qu'une partie seule de la circonférence de l'artère avait été comprise dans l'anse du fil , et qu'une hémorrhagie s'est manifestée immédiate» ment après le pansement de la plaie.

11 est des cas dans lesquels les ligatures sont rendues difficiles , après les . amputations , par suite de conditions inhérentes aux artères : lorsqu'elles sont logées dans un canal osseux, au niveau du lieu où l'on a amputé, comme les artères médullaires ; ou bien lorsqu'elles ont subi cette dégénérescence osteocrétacée , si commune dans les dernières périodes de la vie. Dans le premier cas , on comprime l'extrémité du vaisseau avec un petit tampon de charpie , ou mieux encore ou introduit dans sa cavité un petit bouchon de cire molle ; dans le second , il faut faire les ligatures avec des fils larges qui puissent aplatir l'artère sans la couper; cette précaution est d'autant plus nécessaire, que la fragilité de ces vaisseaux est alors beaucoup augmentée. Rarement la dureté des parois de l'artère est portée jusqu'au point de s'opposer à leur affaissement; si la chose arrivait , il conviendrait de mettre en usage les moyens indiqués pour arrêter l'hémorrhagie d'une artère renfermée étroitement dans un canal osseux.

Le nombre des artères dont on fait faire la ligature varie , suivant le volume du membre , et surtout suivant la masse des parties molles divisées ; ce-pendant, dans quelques-unes des circonstances qui réclament impérieusement l'amputation, le nombre des vaisseaux dont la ligature est nécessaire, paraît de beaucoup accru ; par exemple , dans les cas de fongus hématodes , de dégénérescence érectile et de gangrène sénile par obstacle à la circulation dans l'artère principale. Nous avons assisté M. le professeur Marjolin dans une amputation qu'il fit en ville, il y a deux ans environ, sur un vieillard placé dans la dernière circonstance : c'était l'amputation de la jambe ; près de vingt ligatures durent être appliquées. Au reste , il est de précepte de lier tout ce qui donne du sang, même en nappe , comme nous en avons déjà fait la remarque.

Nous renvoyons à l'article Ligature , tout ce qui a trait aux conditions variées dos lacs que l'on peut employer pour faire la constriction des artères , apr'es les amputations. Toutefois, nous ferons remarquer , que c'est surtout dans les ablations des membres, et pour favoriser la cicatrisation immédiate de la plaie qui en résulte, qne Lawrence a proposé d'employer des fils de soie très-fins , de faire la section de leurs chefs près du nœud , et de réunir sans s'inquiéter du lac ; méthode qu'ont essayée , avec des succès variés , MM. Guthrie , Collier , Delpech, et que nous- mêmes avons tentée, dans deux cas particuliers , sans en retirer de notables avantages.

Nous devons encore rapporter ici un conseil donné par Béclard , celui d'employer préférablement , pour les ligatures , des lacs de substances animales , lacs dont on peut plus facilement espérer la résorption , en raison de l'analogie de composition qu'ils présentent avec nos tissus. C'est, en effet, pour le» amputations que cet habile professeur employait au lieu des fils ordinaires à ligatures , des lanières de cuir ou d'intestin , des morceaux de cordes à boyau.

Tel est l'état actuel de la science sous le rapport des moyens hémostatiques après les amputations ; mais pour arriver à ce point , combien de tentatives , combien d'hésitations de la part des chirurgiens ! Hippocrate , tout en convenant qu'après les amputations il survient souvent de graves hémorrhagies , ne propose rien autre chose pour les éviter, si ce n'est un régime adoucissant , substantiel , et une position élei^ée du moignon. Celse ne connaissait rien de plus convenable que l'application sur la plaie, d'une éponge imbibée de vinaigre , moyen qui pouvait bien déterminer l'astriction des petits vaisseaux, mais dont > l'utilité pour arrêter l'hémorrhagie des troncs est plus que douteuse. Archigène j d'Apamée, suivant quelques historiens, Peyrilfae en particulier, dans le double» motif de prévenir l'hémorrhagie pendant et après les amputations, pratiquaient la ligature préalable des vaisseaux ; mais il est permis d'élever des doutes sur cette donnée historique , si l'on réfléchit surtout que cette opération suppose une connaissance minutieuse du système vasculaire et des fonctions de chacune de ses parties; connaissance étrangère à l'époque où vivait Archigène. Du temps de P. d'Égine , on appliquait le fer rouge sur le moignon. Cette cautéri-i sation , lorsqu'elle est portée très-loin , suffit bien pour arrêter d'abord l'hémor-i rhagie des grosses artères; mais à la chute de l'escarre produite, l'hémorrhagi^l apparaît de nouveau , plus difficile à étancher-

Les chirurgiens arabes , dont la timidité égalait en général l'ignorance, proposèrent de couper les membres avec des couteaux rougis au feu, tant ilsii redoutaient le plus léger écoulement de sang. Cette pratique barbare a été employée jusqu'au temps d'Ambroise Paré, A peine voyait-on quelques médecins tenter des moyens plus rloux; Théodoric de Cervia appliquait sur le moignon des préparations opiacées , et le célèbre Guy de Chauliac voulait qu'on fît tomber' le membre par gangrène; à cet effet, Guy de Chauliac enveloppait toute l'extré.' mité avec des emplâtres de poix , et serrait si fortement à l'endroit où il voulait faire l'amputation , qu'il étranglait complètement le membre à ce niveau. ObA conçoit que la crainte de l'hémorrhagie ait suggéré ce procédé à Guy de i Chauliac , qui ne connaissait pas les ressources de la ligature ; de son temps : même on peut dire que c'était un véritable progrès; mais n'a-t-on pas lieu d'êtn ; surpris en voyant ce mode opératoire préconisé en 1781 et 1786, par J. Wrabeti i et G. Ploucquct ?

Il faut véritablement arriver à notre célèbre compatriote Ambroisc Paré

AMPUTATION

pour trouver lïndication d'une conduite rationnelle , sous le rapport de la ligature des vaisseaux après les amputations. 11 inventa des pinces et des aiguilles un peu recourbées pour saisir et attirer hors de leurs gaines, les e.'strémités des vaisseaux, dont il pratiquait la ligature immédiate. Tous les chirurgiens ne suivirent pas , dès le principe , les préceptes de Paré ; plusieurs , parmi lesquels on cite Pigray, F. Plazzoni , professeur de l'Université de jPadoue , et Pierre Rossi , chirurgien à Florence, continuèrent à employer la cautérisation du moignon ; d'autres préconisèrent la compression et le tamponnement ; quelques-uns proposèrent de porter sur les extrémités des vaisseaux, et jusque dans leur intérieur , des boutons de sulfate de cuwre ou d'alun calciné.

Brossart , chirurgien de la Châtre en Berri , préconisa , en [750 , un moyen nouveau, et selon lui, infaillible, pour arrêter Thémorrhagie sans ligature , après les amputations. Il en faisait un secret ; le gouvernement le lui acheta. Brossart appliquait tout simplement sur l'extrémité des vaisseaux, des morceaux l'agaric qu'il soutenait à l'aide d'une légère compression ; il attribuait à cette substance des propriéte's astringentes : mais la vérité est qu'elle agit seulement comme un corps mollet et absorbant , qui s'applique plus exactement que la charpie sur les embouchures vasculaires. L'agaric forme une sorte de bouchon qui peut bien retenir le sang des petites artères, jusqu'au moment où la suppu- I a lion s'établit; mais c'est un moyen qui devient alors inefficace, sous ce

I apport, pour les gros troncs , parce que la nature n'a pas encore eu le temps nécessaire , à cette époque , pour en déterminer l'oblitération. L'agaric n'a donc aucune propriété styptique particulière ; et l'on peut, sans inconvénient , lui substituer une éponge fine, comme le font souvent les Anglais : toutefois,

II éponge ne doit pas être long temps laissée en place, parce que , se laissant (pénétrer par les bourgeons cellulo-vasculaires qui s'élèvent de la plaie , elle deviendrait d'une extraction difficile et douloureuse. Au reste, tous ces moyens sont moins sûrs et plus dangereux que la ligature; celle-ci a dû par conséquent leur être de beaucoup préférée.

Dans ces derniers temps enfin M. C. Kock, chirurgien de Munich , conçut le projet de se passer de la ligature des vaisseaux, dans les amputations ; il assure avoir souvent fait heureusement l'essai de cette méthode; il réunit la plaie par première intention , puis il exerce une forte compression, à l'aide d une compresse graduée , sur le trajet de l'artère principale du moignon ; M. Kock fonde cette pratique sur l'observation qu'il dit avoir faite du défaut d'oblitération des artères , qu'elles aient été liées ou non , et sur l'inflammation que produisent souvent les ligatures. Cette méthode n'est applicable malheureusement qu'aux très-petites amputations; il serait superflu de s'attacher à montrer les inconvéniens de son emploi plus général.

§ XI. Pansemens dans les amputations . — Lorsqu'on s'est rendu maître du sang après une amputation, il faut procéder au pansement en ramenant , d'une manière plus ou moins immédiate , les chairs sur l'extrémité de l'os ; le mode de pansement difi'ère suivant que l'on cherche à obtenir une agglutination \ immédiate ou médiate.

[ Pour obtenir une réunion immédiate , ou par première intention , le pansement doit être fait suivant ces principes : maintenir les lèvres de la plaie accolées , en laissant le moins possible , entre elles , de corps étrangers. Dans cette intention on a du d'abord se servir de lacs un peu fins pour les ligatures ; on icoupe un de leurs chefs près du nœud, puis on laisse l'autre pour servir à entraîner le nœud, lorsque l'artère aura été coupée par lui; on fait sortir les fils au niveau du point de la plaie auquel ils correspondent, et, autant que possible , on choisit pour cela la partie inférieure du moignon. Toutefois , il faut se garder de coucher tous les fils vers le même point ; cette disposition empêcherait infailliblement l'agglutination immédiate de tout le fond de la plaie. Déjà nous avons (lit que Lawrence avait proposé de couper les deux chefs des fils , et de fermer la plaie complètement par-dessus. Cette précaution nous semble bonne , mais elle a besoin de la sanction de l'expérience. Béclard, Delpech et plusieurs autres ont essayé ce mode de pansement, que nous-mêmes avons mis deux fois en usage : on voit alors constamment les fils être entraînés par la suppuration , |[si elle s'établit, malgré les efforts des chirurgiens pour l'empêcher ; ou bien , 'ils sortent au bout d'un certain temps après la cicatrisation de la plaie , et à la faveur de petits abcès auxquels ils donnent naissance. Au reste , quelle que jSoit la méthode que l'on suive, relativement aux fils des ligatures , on rabat les chairs vers la surface du moignon , et on les pousse les unes vers les autres , dans le sens du plus petit diamètre du membre , si l'on a fait une amputation circulaire; de façon à appliquer les lambeaux l'un contre l'autre par leur face saignante , si l'on a fait deux lambeaux ; et de manière enfin à réunir la plaie suivant le grand diamètre de l'ovale qu'elle représente , si l'on a procédé à l'opération suivant la méthode oblique. Un aide maintient les chairs dans cet état, en pressant avec la paume des deux mains ; alors le chirurgien prend des bandelettes agglutinatives préalablement échauffées ; il en applique une extrémité sur un des côtés de la plaie à une distance variable , et la fait tenir par un aide jusqu'à ce que l'adhérence soit parfaite , pendant qu'il dirige lui-même l'autre extrémité par-dessus les lèvres réunies de la plaie , et qu'après avoir serré doucement , il applique cette extrémité sur l'autre côté du moignon , et la fait encore fixer par un aide, jusqu'à son agglutination entière. D'autres bandelettes sont placées de la même manière , et en nombre suffisant pour recouvrir la plus grande partie de la plaie ; nous disons plus grande partie et non la totalité de la plaie, parce qu'il est nécessaire délaisser çà et là quelques points libres", surtout inférieurement, afin que les humidités qui s'écoulent toujours de la sMrface du moignon, puissent trouver une issue facile au-dehors. Par une conduite contraire , on emprisonnerait ces corps étrangers an sein du moignon ,

DiCT. DE MkDECIKE et DE ChIRDBCÏE PRATIQUES.

ce qui aurait le grave mconvénient d'irriter la plaie et d'empêcher l'agglutinat.on immcdiate ; bien plus , ce qui est pis encore, on favoriserait les fusées dans les games ûbreuses qu. entourent les muscles du moignon, comme cela est maintes fois arrive. Lorsque les chairs conservées ont dû dépasser l'extrémité de 1 os dune certaine longueur, il importe , pour qu'elles soient également accolées , vers le fond et vers le bord de la plaie , circonstance importante pour 1 agglutination complète , il importe d'appliquer sur leur base une petite compresse graduée ou un rouleau de charpie au-dessous des bandelettes, à peu près comme on le fait dans l'application du bandage des plaies en long, ou entravers

aux fusées purulentes ou autres. Si les chairs sont molles , et ont besoin d'être soutenues, si l'on craint trop d'autre part leur rétraction, on peut appliquer sur le moignon quelques circulaires de bande. Les Anglais se servent, à cet effet , de bandes en flanelle , dont l'élasticité préserve de la pression trop forte que produisent quelquefois les bandes ordinaires. On reproche cependant, et non sans quelque raison, à cette compression, de gêner la circulation de la lymphe et du sang veineux, défavoriser l'engorgement des moignons, d'empêcher la cicatrisation immédiate, et enfin de favoriser quelquefois l'apparition d'une hémorrhagie veineuse. Quelques personnes ont beaucoup trop exagéré ces inconvéniens , que l'on évite au reste à l'aide des bandes élastiques médiocrement serrées.

Les extrémités des fils qui ont été conservées, si l'on a suivi cette méthode, doivent dépasser les bords de la plaie de quelques pouces ; on les enveloppe dans de petites compresses enduites de cérat, pour les pouvoir distinguer des brins de charpie; des plumasseaux , très-légèrement enduits de cérat, sont places sur la plaie ; ils sont maintenus par des compresses longuettes : la première est placée dans le sens du diamètre antéro-postérieur, la deuxième dans le sens transversal , et la troisième et dernière circulaircment. Enfin ces pièces d'appareil sont elles-mêmes fixées par une bande , avec laquelle ou a fait une sorte de bandage appelé capeline des amputations.

Le pansement qui convient clans les cas où l'on n'a point en vue de tenter la cicatrisation immédiate , diffère du précédent par l'interposition entre les lèvres de la plaie de quelques corps étrangers, tantôt de l'agaric, tantôt de la charpie fine ou mollette; l'agaric offre le double avantage , clans ces cas , de s'opposer à l'écoulement du sang par les petits vaisseaux qui peuvent avoir échappé aux recherches de l'opérateur , et de pouvoir être enlevée bien plus facilement, et moins douloureusement que la charpie, lors des premiers pansemens ; cependant , avec la charpie , on peut obtenir ce dernier avantage en plaçant entre elle et la surface de la plaie une compresse fine enduite de cérat; la charpie alors occupe le cul-de-sac du linge, sans toucher en rien la plaie, et le tout peut, dès le premier pansement, être enlevé d'une seule pièce.

On a abandonné aujourd'hui la pratique qui consiste à tamponner fortement le moignon ; en effet, ses inconvéniens frappent tellement les yeux, qu'il est superflu de les signaler. Lorsque l'on craint, pour les raisons que nous signalerons bientôt , d'affronter immédiatement les lèvres delà plaie , il convient, après avoir placé tous les fils des ligatures dans son angle inférieur, d'interposer un très-petit coussinet de charpie entre ses lèvres, et de rapprocher mollement avec des bandelettes agglutinatives.

La suture que les anciens employaient si fréquemment à la réunion des plaies , a été aussi mise en usage après les amputations; le professeur Delpech, de Montpellier, l'a souvent faite avec succès; ce mode de réunion convient d'une manière toutç particulière, dans certaines amputations à lambeaux , où les chairs ont beaucoup de tendance à s'écarter les unes des autres. Au reste , la suture n'exclut pas l'emploi des bandelettes ; celles-ci peuvent même trèsutilement être appliquées , dans ces cas , pour empêcher que les fils ne coupent trop prompteraent les parties qu'ils traversent; il est évident , au reste, que la suture ne convient que lorsque l'on veut tenter la cicatrisation immédiate.

Comme déjà nous l'avons fait remarquer, on se propose l'un de ces buts, après l'amputation: ou la réunion T^ar première intention , ou bien la réunion après suppuration; c'est pour chercher à atteindre l'un ou l'autre, que l'on applique les deux appareils différens qui viennent d'être décrits. Mais quels sont les résultats pour les malades , de ces deux méthodes opposées? En est-il une que le chirurgien doive toujours préférer, et qui doive faire la règle de sa conduite? Ou bien enfin chacune est-elle exclusivement applicable dans certaines circonstances, qu'il faut alors chercher à apprécier? Voilà plusieurs questions qui seront résolues complètement, et d'une manière générale à l'article Réuûion {vojez ce mot J , et que nous allons seulement envisager dans leur application au sujet qui nous occupe. Auparavant, nous remarquerons que les anciens ne connaissaient pas la difficulté qui nous arrête ici; leurs procédés opératoires ne pouvaient comporter en rien la réunion immédiate , parce que le plus souvent ils ne conservaient pas suffisamment de chairs pour les pouvoir affronter par-dessus l'extrémité de l'os, et plus encore, à cause des moyens, tels que la compression, la cautérisation, les applications emplastiques, qu'ils employaient pour empêcher l'hémorrhagie après l'opération; leurs procédés ne leur permettaient que l'espoir d'une cicatrice après suppuration , cicatrice toujours tardive , faible et susceptible de se rompre avec la plus grande facilité. C'est à Alanson qu'est due l'idée première d'affronter immédiatement les chairs après les amputations des membres, afin d'obtenir la cicatrisation immédiate. Cette méthode, d'abord adoptée en Angleterre, a été employée d'une manière exclusive en ce pays, et préconisée par Graefe

AMPUTATION

et Guthiie; mais les chirurgiens français, en général, se sont montrés plus réservés; ils ont admis ce mode de pansement pour certains cas, ils l'ont rejeté dans les autres , et se sont attachés surtout à déterminer les circonstances qui en indiquent spécialement la convenance.

On attribue à la réunion immédiate les avantages de procurer une plus prompte guérison , d'épargner des douleurs au malade, et de lui éviter les incouvéniens d'une longue suppuration ; mais d'une autre part , dans cet état , lo l'affrontement des lèvres de la plaie du moignon empêche l'écoulement facile, au-dehors , des fluides qui se répandent sur la surface des chairs divisées; d'où la macération du bout de l'os, et quelquefois des infiltrations dans les gaines musculaires , ou bien des clapiers dont on connaît la fâcheuse influence ; 2" la reunion ne peut se faire que là où ne sont point les flls , et , par suite , il reste sur le trajet de ceux-ci des sinus, au sein desquels séjourne le pus , et d'où l'on ne peut le faire sortir , le plus souvent, qu'à l'aide de pressions douloureuses, irritantes , et à la suite desquelles la cicatrice commencée s'est plus d'une fois rompue.

Lorsque l'on a au contraire pansé médiatement la plaie d'une amputation, si l'on a eu soin de ne pas trop tamponner, et si l'on a seulement interposé un peu de charpie entre les lèvres de la peau , l'appareil s'imbibe facilement de toutes les humidités séro-purulentes , qui sont fournies par le moignon ; la plaie comprimée très-doucement , s'enflamme à un degré médiocre ; et comme on n'affronte les bords de la peau qu'après la chute des fîls à ligature , alors des bourgeons charnus nés de l'os peuvent servir de base à la cicatrice ; enfin , au bout de vingt jours ou un mois , on peut fermer de la sorte la plaie d'une des plus grandes amputations. Mais cette méthode de traitement présente aussi ses inconvéniens : d'abord on lui a reproché, 1° ledéveloppement d'une forte inflammation du moignon, inflammation dont la surface de la plaie règle l'étendue , inflammation qui détermine de la fièvre et une suppuration abondante; 2» la douleur ; 3° l'exfoliation de l'extrémité de l'os ; 4» la rétraction des chairs irritées , et 5° la conicité du moignon. '

Il faut l'avouer , les partisans exclusifs de l'une ou de l'autre de ces méthodes de pansement après les amputations , ont beaucoup trop exagéré les vices de la m«?thode opposée , et généralement , ils ont trop fermé les yeux sur les inconvéniens inhérens à celle qu'ils vantaient ; les réunions immédiate et médiate après les amputations , ne peuvent pas , au reste , être toujours employées d'une manière indifférente : il est des circonstances qui requièrent plus spécialement l'une d'elles. Ainsi, comme nous le dirons plus tard , la réunion immédiate est presque de rigueur après l'amputation dans les articles , tandis qu'il n'en est pas de inême pour les amputations faites dans la continuité. En outre, si l'opération a été pratiquée sur des chairs confuses, infiltrées, ou enflammées, la réunion immédiate ne convient pas ; elle ne pourrait être que difficilement , ou douloureusement effectuée , et presque toujours inutilement.

Enfin, on ne doit pas perdre de vue , dans l'examen de la question qui nous occupe , qu'il n'est pas à la disposition du chirurgien de faire que la cicatrisation immédiate arrive comme il le désire ; il peut bien disposer tout de la manière la plus favorable ; mais c'est la nature qui opère le reste , suivant les conditions dans lesquelles se trouve le malade ; et trop souvent les résultats de ses efforts sont loin d'être en rapport avec les vœux du chirurgien.

Au reste , l'appareil que les anciens appliquaient immédiatement après les amputations , participait tout-à-fait de l'imperfection de l'art opératoire chez eux, ils employaient des topiques sur les chairs encore palpitantes du moignon, et toujours dans le double but de produire l'astrictiondes vaisseaux pour empêcher rhémorrhagie,et d'exciter la suppuration, qu'ils regardaient comme une condition essentielle à la cicatrisation. Fabrice de Hilden enveloppait tout le moignon, et les pièces d'appareil immédiatement appliquées sur lui , dans un petit sac de laine. Richard Wiseman se servait de la suture, comme moyen de réunion de la plaie; il recouvrait le moignon d'un emplâtre disposé en croix, il appliquait par-dessus une couche épaisse de bol d'Arménie, de poix , de mastic, de sang-dragon et d'aloès, qui maintenait h l'aide d'une vessie de bœuf, et terminait le tout par un bandage roulé , qu'il étendait jusqu'à l'articulation voisine. Monro imagina également un bandage particulier , qui trouva beaucoup d'approbateurs.

§ xu. Position du malade , après l'amputation , et soins consécutifs. — Après les amputations , quelles qu'elles soient, même les plus petites , le repos le plus absolu est rigoureusement nécessaire ; les douleurs et la perte de sang , inséparables de l'opération, plongent le malade dans un anéantissement profond, dès les premiers instans. On doit immédiatement transporter l'opéré dans son lit, et l'y placer de manière que le moignon n'occupe pas une partie déclive , et que les couvertures , retenues par un cerceau, ne le fatiguent point par leur poids Hippocrate recommandait de placer le moignon dans une position horizontale, ou même légèrement élevée. Ce précepte est encore bon aujourd'hui ; toutefois l'habitude contractée par quelques chirurgiens , d'élever beaucoup le moignon eu le plaçant sur un plan fortement incliné vers le tronc , est vicieuse : d'abord , elle favorise beaucoup trop la rétraction musculaire dans un point du moignon; en second lieu , cette attitude rend très-faciles l'infiltration et les fusées purulentes dans les gaines fibreuses , musculaires , ou vasculaires. Il est avantageux , dans tous les cas, si l'opération a été faite sur une région importante des membres, de fixer le moignon au lit, à l'aide d'une bande ou d'une alaise ; ^ar là, on modère les effets des soubresauts quise manifestent toujours dans les premiers momens. On administre ensuite quelques cuillerées d'une potion calmante , en éloignant du malade tout ce qui pourrait occuper son esprit , et l'empêcher de s'abandonner au sommeil ; pendant les quinze jours qui suivent immédiatement l'opération , le malade doit être tenu à une diète sévère , dont la mesure cependant doit être réglée par l'espèce et la grayité de l'opération. Nous renvoyons

un peu plus loin l'indication des autres moyens médicaux que réclame le traitement des amputés ; moyens qui toujours sont employés dans le dessein de i prévenir divers accidens , malheureusement trop communs , que nous passerons en revue. I

Mais les secours de la chirurgie, dans les amputations , ne se bornent pas à la seule opération ; sans parler des accidens nombreux contre lesquels l'homme de l'art doit toujours se tenir en garde , accidens qui nous occuperont bientôt , il importe encore, dans les premiers jours, de dirigertoule son attention et tous ses moyens vers le but que l'on se propose immédiatement : par exemple , si l'on a tenté la réunion immédiate , il importe d'entretenir à un degré modéré l'inflammation du moignon. Le degré inflammatoire nécessaire à ragglutination immédiate, est bien inférieur à celui auquel se forme la suppuration. Or ci empêche efficacement le développement d'une trop vive inflammation du moi- i gnon , en le recouvrant peu , surtout en l'arrosant d'eau froide, ou même d'eau glacée, comme le recommandent les chirurgiens anglais, en particulier, et comme M. Marjolin et nous l'avons fait plusieurs fois avec succès. Lorsque l'opération a été faite dans le voisinage du tronc , pour ne pas inonder le lit du I malade, ce qui aurait des inconvéniens qu'il est superflu d'indiquer , et cependant pour produire sur le moignon cette action réfrigérante que nous regardons i comme très-importante, on applique sur lui , avec avantage, une vessie rem-' ; plie d'eau froide ou de glace.

Vers le troisième jour, il convient de lever l'appareil , en partie ou en tota- | lité , suivant que l'amputation pratiquée est plus ou moins grande. A cette épo- | que , s'il a coulé du sang , le^ pièces extérieures de l'appareil en sont imbibées ; par leur dessiccation elles ont contracté une sécheresse et une rigidité doulou- t reuses pour le malade , et leur ablation produit un soulagement avantageux. Si I d'autre part il s'est formé du pus, l'appareil peut en être pénétré , et son chan- { gement est facile. Au reste, il convient à cette époque de n'enlever que la par- * lie extérieure de l'appareil, la seule bande quelquefois , dans d'autres cas la .i bande et les compresses , ou bien la bande , les compresses et une quantité plus ( ou moins grande de la charpie. En un mot , il faut enlever le plus possible des i pièces d'appareil , si l'on ne cause pas de douleurs , et s'arrêter dès l'instant que i le malade en ressent (fuelques-unes. Le temps n'est plus où l'on s'obstinait dès 'j les premiers jours , à enlever l'appareil tout entier , sans s'inquiéter des cris du ii patient, non plus que des tiraillemens que l'on était obligé d'exercer sur le 1 moignon , et de l'inflammation qui en était la conséquence. La levée d'un pre- | mier appareil d'amputation est encore aujourd'hui bien redoutée des malades; ■ mais aussi le plus souvent ils sont heureusement trompés dans leur crainte. Au ■ premier pansement, on doit presque toujours respecter les bandelettes agglufinatives ; les fils à ligature doivent être distingués avec soin des brins de charpie ; I toute traction exercée sur eux à cette époque serait douloureuse et nuisible. On t place sur la plaie des plumasseaux fortement chargés de cérat , comme moyen * émollient, et on réapplique le reste de l'appareil comme auparavant, mais avec la précaution de ne le serrer que très-peu : dès ce moment , les pansemens doi- I vent être répétés chaque jour. Au second , au troisième pansement consécutif, I on enlève les bandelettes agglutinatives, et on les remplace par d'autres.

Si la plaie a été pansée médiatement , on n'enlève la charpie, l'agaric, ou les • autres corps étrangers que l'on avait interposés entre ses lèvres , que lorsque la suppuration est parfaitement établie.

S'il se manifestait quelque tendance à la rétraction des chairs , il faudrait ap- ^ pliquer au-dessus du moignon quelques circulaires de bandes , si déjà cette pré- ' caution n'avait été prise lors de l'application du premier appareil. A partir du ! huitième jour environ , les ligatures commencent à se détacher en coupant lc« - l i vaisseaux; à chaque pansement , on doit alors exercer sur chacune d'elles une ' j légère traction , pour ne pas les laisser séjourner dans la plaie après leur sépa- > ration.

Si la plaie s'est réunie par première intention dans tous les points où n'existaient pas les fils, après leur chute, on pratiquera une compression expulsive J sur le fond du trajet qu'ils laissent à leur suite et l'on réunira la plaie à ce niveau, i Dans le cas, au contraire, où la réunion immédiate ne s'est pas effectuée, soit < que le chirurgien n'ait pas voulu l'obtenir, soit que le résultat ait trompé son attente, pour les pansemens consécutifs , il faut placer jusque dans le fond delà plaie , un peu de charpie très-fine et très-douce , jusqu'à ce que toutes lesliga- ! tures soient tombées , et que des bourgeons cellulo-vasculaires bien vermeils se I soient élevés de la surface osseuse; alors, mais seulement alors, la réunion devient nécessaire, et est en général promptement suivie d'une agglutination I « solide. ' '

§ XIII. Marche de la plaie qui résulte de l'amputation des membres. — Dé)à ' « nous avons dit l'époque de la chute des fils qui ont servi à faire la ligature des ' |i artères à la surface du moignon ; mais, dans sa marche , la plaie d'une amputa- I» tion présente encore beaucoup de phénomènes qu'il n'importe pas moins de ' I signaler. Pour les comprendre tous , nous diviserons en différentes périodes le i temps qui s'écoule depuis l'opération jusqu'à l'époquesi désirable d'une guérison i 1 entière; époque trop souvent retardée, et d'autres fois rendue impossible par divers accidens. Ces périodes sont celles que présentent toutes les plaies en f( général; la première qui s'étend du premier au troisième jour , est marquée par ' le des phénomènes nerveux, etparceuxquirésultentd'uncommencementd'inflam- ' li mation; la seconde, comprenant le temps qui s'écoule du quatrième au douzième | lu jour, est tout inflammatoire; elle est surtout caractérisée par la formation des ' k bourgeons charnus. Enfin, au-delà de ce terme , des bourgeons charnus établis j n de toutes parts, même au niveau des os, fournissent une suppuration abondante, ; li et la tendance vers la cicatrisation est évidente. Toutes les plaies d'amputation j !t ne présentent pas ces diverses phases; celles qui sont suivies d'une agglutination ! i

AMPUTATION

I mmédiate parcourent seulement la première; malheureusement, il faut l'avouer, cette agglutination complètement immédiate est rare , excepté dans les cas de Irès-petites amputations ; et par suite, ce que nous avons dit des périodes de la plaie des amputations , reste vrai en général.

Jusqu'au second jour, le malade qui a subi une amputation même un peu grande, ne présente, à proprement parler, aucune fièvre; son pouls est fréquent, fcais petit , quelquefois tremblotant et irrégulier ; la peau conserve sa chaleur lormale; les évacuations alvines sont nulles; rarement les yeux sont brillans, le ihis souvent ils sont mornes; la face est pâle, et porte généralement l'empreinte Je l'abattement ; les forces sont anéanties , le malade se sent comme défaillir ; juelquefois fatigué il s'abandonne spontanément à un léger sommeil, après l'opé- , ation , mais il ne goûte aucun repos dans cet état ; des rêves pénibles viennent ;:ontinuellement le surprendre et le troubler. Plus souvent, le repos est imposible sans le secours des préparations opiacées; des soubresauts agitent le noignon, et se font particulièrement ressentir le soir et pendant la nuit; tantôt Is sont faibles et peu douloureux, tantôt ils sont très-forts : tout le moignon en est oulevé, et ils produisent des tiraillemens et de vives douleurs, qui font jeter des ris au malade, et l'arrachent au sommeil presque chaque fois qu'il commence à ermer la paupière. Cependant un fluide d'abord sanguinolent, puis séro-sanguilolent, et plus tard séro-purulent s'écoule de la surface de la plaie , humecte les larties les plus voisines, et de proche en proche envahit tout le reste de l'appareil.

Du troisième au quatrième jour, les soubresauts sont moins fréquens etmoins iolens , la face s'anime, les yeux deviennent brillans , le pouls prend plus de orce , la peau plus de chaleur , souvent elle s'humecte de sueurs ; de légères louleurs pulsatives se font ressentir dans le moignon; la tète est un peu douloueuse dans la région sus-orbitaire; la langue, rouge à la pointe et sur les bords, st chargée d'un enduit jaunâtre à la base et au centre ; de légères douleurs bJominales se manifestent. En un mot, la fièvre dite traumatique existe, et son iitensité , plus remarquable le soir et pendant la nuit , est toujours en raison ilirecte de l'étendue de la surface divisée. Cette fièvre a bien évidemment son irincipe dans le moignon; elle résulte bien certainement de la réaction produite )ar l'inflammation qui vient de s'emparer des divers organes divisés pendant 'opération; seulement, les symptômes qui la caractérisent, et il en est plusieurs, Icnotent un trouble considérable, éprouvé sympathiquement par le tubeintesiiial. A celte époque, la plaie est grisâtre, ses lèvres sont tuméfiées, et le pancment douloureux; un peu de suppuration séreuse teint d'abord les pièces 'appareil; maisensuite la fièvre diminue, la surface de la plaie reprend graduel- ?ment une couleur de plus en plus louable, et la suppuration devient mieux ée et plus abondante. C'est pendant cette période longue et douloureuse de établissement de la suppuration dans tous les points delà surface du moignon, lie les fils à ligature se séparent, après avoir coupé, par ulcération, le bout des aisseaux sur lesquels ils étaient placés.

Dans la dernière période, la fièvre a totalement disparu , le courage et les jrces commencent à se faire sentir, les malades demandent avec instance des limens ; la plaie , d'une belle couleur vermeille , se rétrécit de plus en plus , et ientôt se ferme complètement.

§ XIV. Changcmens opérés dans le moignon, après la formation de la icatrice. — Quelque forme qu'on ait donnée à la plaie , en réunissant ses

vres dans le pansement, rarement, surtout après les amputations circulaires, 1 cicatrice s'établit suivant cette direction ; elle présente toujours un véritable

oncement, qui devient plus prononcé, lorsque la réunion s'est fait attendre )ng-temps. L'observation de ce phénomène suggéra à M. Roux , il y a quelques nnées , l'idée de réunir, de prime-abord , les plaies des amputations d'une tanière foncée. Les essais qu'il a faits à cet égard ne lui ont donné aucun i'sultat avantageux.

La peau au niveau de la cicatrice n'oflfre rien de spécial.

Le tissu cellulaire d'abord est très-dense , mais plus tard il acquiert graduel- ;ment plus de laxilé. Souvent, à la faveur des frottemens qui s'exercent sur extrémité de l'os , le tissu cellulaire de ce point se transforme en une bourse luqueuse véritable, dans laquelle nous avons rencontré, une fois, de la latière synoviale épanchée.

Les muscles s'amincissent à leur extrémité , deviennent blanchâtres , puis se ansforment en une production fibreuse , sorte de petit tendon qui vient insérer sur le tissu de la cicatrice.

Les extrémités des nerfs adhèrent à la cicatrice par un prolongement cellulire , reste de leur tronc atrophié ; à quelques lignes au-desSus de la peau , ces rganes ont subi un renflement très-remarquable, que l'on a mal à propos Dmparé aux ganglions ; renflement olivaire , et formé essentiellement par le ssu névrilématique induré. Cette disposition des nerfs dans les moignons , sert

expliquer les douleurs que ressentent si facilement les amputés, lorsque lalmosphère devient plus chargée de vapeurs. La cicatrice et les renflemens erveux dont nous venons de parler , se chargent d'humidité, parce qu'ils sont ès-hygrométriques , et le nerf s'en trouve immédiatement affecté.

Les artères et les veines , rétractées légèrement dans leur gaine , sont trans- )rmées en un cordon cellulaire dans les moignons anciens, mais seulement à ■ur extrémité ; au-dessus , elles sont simplement rétrécies et contractées jusqu'à 1 naissance des premières branches un peu volumineuses ; si l'amputation a u pour effet la soustraction d'une partie considérable de l'un des membres , Lrtère principale subit, à la longue, une légère diminution de calibre, jisqu'à son point d'origine supérieure. Avant la formation de la cicatrice , un jaillot se forme à l'extrémité des vaisseaux, et constitue une sorte de bouchon, ont la forme , d'après nos propres observations, est celle d'un fuseau , moins (filé du côté de la ligature , qu'à son extrémité opposée. D'abord ce caillot a

la couleur rouge du sang , couleur qui l'abandonne graduellement de jour en jour ; il diminue de longueur de haut en bas , et finit par disparaître , lorsque le bout de l'artère , confondu dans la cicatrice du moignon , est devenu solidement fermé; le caillot évidemment n'est jamais qu'un moyen hémostatique provisoire. A l'article ligature des artères , on exposera surtout cette théorie ; nous dirons seulement ici , par avance , que le caillot adhère à la paroi artérielle, en raison de sa propre plasticité, et non par suite de l'inflammation et de l'exsudation membraniforme des parois de ces vaisseaux ; explication qui a été proposée théoriquement , et dont l'observation directe montre joui-nellement le peu de valeur. Au reste, veut-on savoir ce qui arrive lorsque l'inflammation s'empare des extrémités des vaisseaux divisés dans une amputation ? Une exsudation est produite en effet, à l'intérieur du vaisseau; le caillot en est rendu plus mou , plus liquide , moins plastique ; son expulsion par l'effort du sang devient très-facile , et l'on voit bientôt survenir une hémorrhagie.

Les extrémités osseuses éprouvent également, après les amputations , des modifications particulières , fort curieuses à étudier, mais qui varient suivant que l'amputation a été pratiquée dans la continuité , ou dans la conliguité, et que, pour celte raison ,nous examinerons seulement à l'occasion de ces amputations considérées en particulier.

§ XV. Modifications généi^alcs de la constitution des amputés. — L'ablation d'une portion d'un membre , ou même de plusieurs de ces appendices du tronc, n'altère en rien , par la suite , les organes centraux de la nutrition ; des besoins aussi pressans qu'auparavant se font ressentir, et le malheureux mutilé introduit habituellement autant d'alimens dans son estomac. Il résulte de ces circonstances réunies , un afflux plus considérable de sucs nutritifs vers les diverses parties du corps conservées, et bientôt un état de pléthore général et d'embonpoint, contre lequel il faut se mettre en garde. En général, chez les amputés, les palpitations sont fort communes; ce qui dépend non-seulement del'excès du fluide sanguin, mais encore de ce que le cœur subit un certain degré d'hypertrophie comme les autres organes; hypertrophie presque toujours compliquée d'une dilatation ventriculaire , à laquelle dispose la résistance plus grande qu'éprouve le centre de la circulation , pour chasser toute la masse du sang dans un système artériel , rétréci par la soustraction de l'une de ses divisions. L'embonpoint, chez les amputés, dépend, pour quelques-uns encore , de la soustraction du foyer de suppuration, dont l'action débilitante menaçait les jours au moment de l'opération.

Des saignées répétées de temps en temps , des exutoires , surtout dans les cas où la maladie qui nécessite l'amputation était ancienne et accompagnée d'une suppuration dont le corps avait en quelque sorte contracté l'iiabilude , tels sont les moyens principaux qu'il convient d'employer pour prévenir les accidens qui pourraient résulter des changemens survenus dans l'organisme, quelque temps après les amputations.

§ XVI. Accidens qui peuvent suri>enir chez les amputés. — Nous venons d'exposer la marche que Suit la nature dans les cas les plus heureux d'amputation des membres. Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi : de nombreuses complications apportent trop souvent des entraves de divers genres à la guérison de nos opérés ; et ces circonstances ne sont pas moins importantes à connaître que les premières , soit qu'on veuille se mettre en garde contre leur apparition, soit qu'on cherche les moyens d'y apporter un prompt et salutaire remède. Nous diviserons les accidens qui surviennent chez certains amputés , en primitifs et en consécutifs.

Cha'p. l". Accidens primitifs des amputations. — Les plus redoutables de ces accidens sont l'hémorrhagie , l'excès des douleurs , la mort même dans quelques cas.

Art. ler. L'hémorrhagie immédiate peut arriver pendant l'opération ellemême, lors du pansement, ou bien immédiatement après celui ci. L'hémorrhagie peut se faire pendant l'opération , lorsque la compression prophylactique confiée à un aide, n'est pas exercée suivant les principes que nous avons indiqués plus haut ; lorsque la compression de l'artère principale est impossible; enfin lorsque la maladie qui nécessite l'opération a produit au loin une dilatation considérable de tous les vaisseaux , comme dans certaines tumeurs érectiles. Dans tous ces cas, il faut se hâter de terminer l'opération pour en venir aux ligatures , si toutefois l'hémorrhagie n'est pas tellement abondante que l'on doive craindre pour la vie du malade , en suivant cette conduite • dans les cas contraires , si l'on fait une amputation à lambeaux, on fait saisir et comprimer les artères dans les lambeaux par un aide; mais si l'on a pratiqué l'opération suivant la méthode circulaire ou oblique, on doit, avant de séparer l'os, faire la ligature des vaisseaux les plus gros , de ceux dont l'hémorrhagijB effraie le plus. Il est des cas dans lesquels le plus léger écoulement de sang pendant l'amputation, pourrait compromettre les jours d'un malade trcs-débilité déjà par les circonstances antérieures ; alors il importe surtout de lier l'artère avant de faire la section de l'os; alors aussi on peut faire la ligature préalable de l'artère principale , au niveau du lieu où l'on doit opérer.

Comme nous l'avons dit'plus haut , pendant le pansement on voit quelquefois survenir un écoulement abondant de sang noir , venant des veines; il ne faut pas, pour cette raison, se hâter de lier ces vaisseaux, ce qui, en général, est une chose mauvaise ; mais on doit rechercher la cause de ce reflux sanguin , et la faire cesser. Le plus ordinairement , cette hémorrhagie veineuse dépend d'une pression trop forte exercée sur le membre amputé par les mains de l'aide qui retient le moignon , ou par la bande qu'on applique quelquefois audessus de celui-ci. Enfin , dans quelques cas , le tourniquet ou le garrot qu'on avait omis d'enlever , ont produit cet accident peu grave , et auquel, nous le répétons , ou remédie presque toujours facilement san: ligatures veineuses.

AMPUTATION

Lorsque le pansement est terminé, peu de temps après le transport du malade dans son lit, et lorsque les premières douleurs se sont calmées , on voit habituellement survenir un écoulement de sang ; écoulement peu abondant , lorsque les ligatures ont été faites convenablement, mais très-copieux, et constituant une véritable héuiorrhagie , dans les cas contraires. Il faut alors essayer l'application du tourniquet sur l'artère principale , au-dessus du moignon : mais ce moyen a l'inconvénient , comme nous l'avons dit , de favoriser l'apparition d'un écoulement de sang veineux, en empêchant l'hémorrhagie artérielle. En général , il vaut mieux dépanser le malade, et lier les vaisseaux qui donnent du sang. Pour empêcher toute hémorrliagie , le meilleur moyen est assurément de faire bien les ligatures artérielles, de lier , comme nous l'avons dit, tout ce qui donne du sang , même en nappe. C'est dans le même but que M. le professeur Dupuylren recommande de ne panser les amputés qu'au bout de plusieurs heures, lorsque l'on doit supposer que le spasme qui empêche l'écoulement du sang par certains vaisseaux de médiocre calibre, a cessé complètement. Toutefois , quelques personnes blâment cette pratique , en faisant observer, 1° qu'elle prolonge les douleurs du malade, dont les chairs restent exposées plus long temps au contact de l'air; 2° qu'elle expose à une plus forte inflammation du moignon; 3" qu'elle oblige à confier les pansemens à des aides qui peuvent bien, à la vérité, être souvent très-capables de les faire convenablement , mais qui pourraient bien aussi se trouver dans des conditions inverses ; 4o enfin , que cette conduite n'est pas applicable , dans une foule de circonstances , surtout à l'armée , après les batailles , où les opérés doivent être promptement pansés et dirigés sur les hôpitaux voisins.

Art. II. Des douleurs excessives persistent quelque temps chez certains amputés , et les disposent singulièrement à tous les accidens nerveux , surtout au tétanos. Lorsque l'opération a été faite régulièrement , il est en général difficile de dire quelle est la cause de cet accident fâcheux , accident que l'on doit, en général, regarder comme d'un très-mauvais augure pour les suites. La trop grande constriction du bandage a quelquefois eu ce résultat.

On fait avec beaucoup d'avantage, dans ces cas, des lotions narcotiques sur le moignon, avec la décoclion de tête de pavot, ou la solution d'extrait aqueux d'opium , en même temps que l'on administre les caïmans à l'intérieur.

Art. III. La mort enûn est quelquefois survenue pendant une amputation : assurément le manque d'aides intclligens peut être la cause de ce fatal événement, dans quelques cas; par exemple, lorsqu'une amputation est pratiquée tout-'a-fait dans le voisinage du tronc ; mais nous devons également reconnaître que, pendant une amputation, la mort peut encore survenir, sans qu'elle soit en rien imputable ni au chirurgien, ni aux personnes qui sont chargées du soin de l'assister. Au reste, ce ne sont pas seulement les amputations des membres qui peuvent avoir ce fâcheux résultat ; il a été aussi observé après d'autres opérations ; aussi renvoyons-nous au mot Opération pour les détails de causalité relatifs à cet objet.

Chap. 2. Les accidens consécutifs des amputations sont iplas nombreux que les précédens; les principaux sont : l'hémorrhagie , V injlammation violente du moignon , lesjlisces purulentes et les abcès dans le moignon , la nécrose , la saillie de l'os, la cystite, la phlébite et les collections purulentes dans dijférens points du corps.

AuT. 1". L'hémorrhagie secondaire , dans les amputations , peut survenir à dilTérentes époques. Déjh nous avons parlé de celle qui suit immédiatement le pansement. J. L. Petit l'a vue paraître le vingtième jour après l'opération. Nous avons observé nous-mêmes , à l'hôpital de la Charité', un malade chez lequel une hémorrhagie se manifesta deux mois environ après une amputation de la jambe , au fond d'un trajet fistuleux qui ne s'était pas encore totalement fermé.

Kien que les cas d'hémorrhagie secondaire après les amputations ne soient pas rares, cependant, au premier abord, on est frappé delà différence qui existe , sous ce rapport , entre ces opérations et celles qui ont pour résultat la ligature d'une artère dans la continuité d'un membre , pour une plaie ou un anévrisme ; mais aussi les circonstances ne sont pas les mêmes ; en effet, après une amputation , on lie toutes les artères ; aussi ne trouvant plus d'écoulement vers le membre mutilé, soit par lemoyen du tronc principal, soit par l'intermédiaire des voies collatérales qui sont elles-mêmes bouchées en grande partie, le sang n'y aborde plus qu'en médiocre quantité; il est refoulé vers les autres régions du corps , et ne vient que peu heurter le caillot formé à l'extrémité des vaisseaux coupés. Au contraire, dans le cas de ligature de l'artère principale d'un membre sans amputation, celui-ci reçoit une masse de sang égale à celle qui y arrivait auparavant , et le caillot placé au-dessus de la ligature , se trouve fortement heurté par toute cette colonne de sang , qui doit refluer par les voies collatérales.

L'inflammation et.la suppuration de l'intérieur des artères du moignon , disposent singulièrement, comme nous l'avons déjà indiqué, à l'expulsion du caillot qu'elles renferment, et 'a une hémorrhagie consécutive; une inflammation qui persiste d'une manière chronique dans le voisinage d'une artère ; celle, par exemple, qui entretient un trajet fistuleux, suffit pour déterminer l'ulcération d'une artère , et une hémorrhagie consécutive : ce fut le cas du malade de l'hôpital de la Charité , que nous avons cité ; il avait une ouverture ulcéreuse de l'artère poplitée.

Divers moyens ont été proposés contre l'hémorrhagie secondaire après les amputations. Si cet accident se développe avant le troisième ou le quatrième jour , on peut facilement saisir le vaisseau et l'attirer suffisamment pour en faire la ligature , mais plus tard , l'inflammation de la totaliié du moignon et la tuméfaction qui en résulte, empêchent presque toujours de faire la ligature; l'artère ne peut être aperçue et saisie, et, dans quelques cas, elle se déchire

avant d'avoir e'té étreinte. Alors on a proposé de cautériser l'ouverture du vaisseau , moyen justement abandonné , car , tout-à-fait insuffisant pour les gros vaisseaux , il est inutile contre l'hémorrhagie fournie par les petits. La compression sur la lumière du vaisseau a surtout été préconisée par J. L. Petit, qui l'employa avec succès dans un cas particulier, compression qu'il fit d'abord exercer par ses élèves , jnsqu'à ce qu'il eût fait fabriquer un instrument propre à cet usage.

Cette compression est trop douloureuse , et sujette à trop d'inconvéniens pour avoir cours dans la pratique ; on l'a abandonnée. 11 est bien plus convenable , pour peu que l'hémorrhagie soit abondante , et qu'elle ait résisté à l'emploi de la compression de l'artère principale au-dessus du moignon, de lier à une certaine distance au-dessus l'artère principale du membre, en la découvrant comme pour l'opération de l'anévrisme; on est certain alors d'agir sur un point où le vaisseau est sain, et dont le fil ne déterminera pas trop promptement la section. Ce moyen a été plusieurs fois employé avec succès par les professeurs Dupuytren et Roux; toutefois, nous devons dire qu'il ne convient pas dans le cas d'hémorrhagie produite par l'ulcération latérale de l'artère dans le fond d'un trajet fistuleux. Chez le malade de la Charité que nous avons de'jà cité , et qui eut une hémorrhagie produite par l'ulcération de la poplitée, après une amputation de la jambe, M. Roux pratiqua la ligature de la fémorale ; mais bientôt le sang, reporté par les voies collatérales dans la partie inférieure de l'artère , arriva jusqu'à la poplitée; l'hémorrhagie reparut | aussi terrible qu'auparavant, et le malheureux malade fut obligé, pour échapper à une mort prochaine, de se soumettre à une troisième opératiou, l'amputation de la cuisse.

Art. II. L'inflammation violente dumoignon est un accident assez commun, et l'un de ceux qui portent le plus de préjudice au malade; elle s'annonce par i une vive douleur locale, accompagnée d'un sentiment de pulsation , douleur i et pulsation qui se font ressentir sur le trajet des vaisseaux lymphatiques , et jusqu'aux ganglions les plus élevés du membre; quelquefois on observe des traînées rouges sur le trajet des vaisseaux lymphatiques et le gonflement de I leurs ganglions; toujours le moignon est le siège d'une tuméfaction plus ou moins considérable par suite de laquelle les bandelettes et le reste de l'appa- \ reil, devenus trop serrés, produisent une sorte d'étranglement des parties. Les bords de la plaie sont d'un rouge livide ; toute la surface, au contraire, offre une teinte d'un gris sale, qui ressemble véritablement beaucoup à celle de la gangrène humide ou pourriture d'hôpital. Les muscles sont retirés plus haut dans leur gaine , le pus est peu abondant; toujours il reste sanieuxel\ un peu sanguinolent. Plus tard , la peau et l'os sont dénudés par la suppuration qui se forme sous la peau, d'une part, sous le périoste de l'autre. Le pouls est plein et très-fréquent, la face animée, la langue rouge, et tous les autres symptômes de la fièvre traumatique ont augmenté d'intensité.

En semblable occurrence, ce qu'il importe de faire promptement, c'est d'enlever l'appareil tout entier, afin de faire cesser l'étranglement qu'il produit sur le moignon , d'en réappliquer un autre dont la construction soitnulle , ou au moins très-inférieure à celle du précédent , d'arroser le moignon avec une liqueur émoUiente et légèrement narcotique; dans quelques cas , de placer immédiatement sur la plaie un cataplasme de farine de graine de lin ; c'est enfin de tenir le malade à une diète rigoureuse.

Art. III. Les fusées purulentes et les abcès sont la conséquence d'une trop violente inflammation du moignon et des parties voisines. Les abcès en particulier se développent quelquefois sur le trajet des vaisseaux ou ganglioni lymphatiques qui se ressentent si facilement de l'irritation de la plaie; ils lie réclament aucun traitement spécial. Les fusées qui se font dans le voisinage du moignon, sont souvent rendues très-faciles parla disposition de certaines gaines tendineuses ou musculaires remplies d'un tissu cellulaire lâche, gaines, qui restent continuellement béantes sur la surface du moignon. Aussitôt que l'ouest averti de l'apparition de ces fusées, on ne saurait prendre trop de précautions pour les empêcher de s'accroître vers la partie supérieure des membres, comme cela malheureusement est quelquefois arrivé. Il convienti dans ce but de donner au moignon une position légèrement déclive, de pra--. tiquer sur le fond du foyer une contre-ouverture, suivant les règles qui ont» été posées par l'un de nous à l'article Abcès [voyez ce mot), et enfin plus tard, on doit exercer une légère compression expulsive au-dessus du moignon, eu plaçant quelques compresses graduées sur le trajet des gaines les plus disposées à recevoir le fluide purulent, et à s'en infiltrer. Nous croyons qu'il existe peu d'exemples à la fois plus affreux et plus frappans du danger de ces fusées purulentes après les amputations, même les plus nécessaires, que le suivant : un homme auquel nous avions pratiqué l'amputation de la dernière phalange du pouce droit à la consultation de l'hôpital Beaujon,el qui ne voulut pas rester dans nos salles , malgré les conseils que nous lui en donnions, commit chez lui plusieurs erreurs de régime; il fut pansé peu régulièrement ; bientôt il vint se présenter à nous derechef, portant ur gonflement considérable de la main , de l'avant-bras, du bras et de l'épaule. , Cette fois , accablé de faiblesse et de douleurs , il reconnut la nécessité de suivre un traitement méthodique], et se décida à entrer dans l'hôpital. De nombreuses incisions durent être pratiquées , et le furent en effet, depuis la main jusqu'à l'aisselle, pour donner issue à la matière infiltrée dans tous cei points, mais le tout inutilement : le malade ne tarda pas à succomber, épuisii par cette abondante suppuration. L'examen du membre démontra que le pus s'était successivement porté de la gaîne du muscle long fléchisseur du poucedans la paume de la main , sous le ligament annulaire antérieur du carpe, J l'avant-bras dans la g^ine des iqusclcs fléchisseurs profonds des doigts; puis

AMPUTATION

en suivant le nerf cubital, il s'était ouvert un passage en haut entre l'épitrochlée et l'olécrane dans la gaine du triceps, avait décollé ce muscle dans toute son étendue, et qu'enfin, plus tard, il avait suivi en haut et en dedans le nerf radial, était parvenu dans l'aisselle, et de là en passant sous la clavicule , il avait atteint la région sus-claviculaire.

Art. IV. La nécrose est un accident qui n'arrive guère qu'après les amputations dans la continuité; elle peut dépendre de ce que l'os a été ruginé et dépouillé de son périoste d'une manière peu convenable pendant l'opération , ou de ce qu'il a été dénudé par suite d'une inflammation trop violente ou trop ong-temps continuée du moignon. Tantôt toute l'extrémité de l'os se détache, tantôt la nécrose aff'ecte seulement les couches les plus extérieures de celui-ci; un séquestre de forme annulaire se sépare au bout d'un temps plus ou moins ong, quelquefois très-tard, et alors ce nouveau corps étranger soulève la cicatrice, et s'échappe bientôt à la faveur de son ulcération.

Art. v. Saillie de l'os. — L'os, après une amputation , peut devenir proéminent, et le moignon représenter, contre les règles que nous avons établies, la disposition d'un cône saillant; cet accident peut dépendre de causes nombreuses. Autrefois, cette saillie de l'os était une chose ordinaire, et le résultat nécessaire les méthodes vicieuses en usage pour les amputations. La même cause produit bien encore aujourd'hui quelquefois le même résultat, mais alors il doit tout nitier être attribué à la faute du chirurgien qui n'a pas suivi les préceptes que 'art lui enseigne. L'irritation de la plaie par un pansement peu méthodique , es douleurs très-variées qui se font quelquefois sentir, la nécessité, dans aquelle on a pu se trouver, d'exercer un tamponnement serré, ou de cautériser a plaie pour étancher une hemorrhagie , ime inflammation très-vive ou chronique du moignon , ont souvent aussi déterminé la même complication. On a )bservé, avec raison, que la conicité du moignon s'observe plus fréquemment à 'armée que partout ailleurs. C'est surtout à l'armée, en effet , que toutes les îirconstances productrices de cet accident se trouvent réunies. La conicité du oignon, quelle que soit la cause qui l'ait déterminée, est un grand obstacle à a cicatrisation de la plaie : elle s'oppose au rapprochement des bords delà peau, a cicatrice ne peut se faire que par la formation d'un tissu cutané nouveau, et nème dans les cas rares où l'on est assez heureux pour l'obtenir, cette cicatrice este sensible, faible, et disposée à se laisser déchirer par l'extrémité de l'os eus l'influence du plus léger choc, circonstance qui le plus souvent met le noignon dans l'impossibilité de servir à aucun usage , soit de préhension , soit e sustentation. Plus souventla cicatrice est impossible, et le moignon conserve lu niveau' de l'os une ulcération presque aussi fâcheuse que la maladie pour aquelle l'opération a été pratiquée. Heureux le malade , lorsqu'au bout d'un emps toujours très-long, l'extrémité de l'os frappé de nécrose, se détache dans ne suffisante étendue, et permet le rapprochement des chairs par-dessus son xtrémité vivante !

Divers moyens ont été proposés pour remédier aux inconvéniens que nous enons de signaler , alors qu'il existe une saillie de l'os après une amputation ; DUS so nt imités du procédé que suit quelquefois la nature pour arriver au même mt. Quelques personnes ont conseillé de déterminer artificiellement la nécrose le l'os , en le cautérisant , soit avec le fer rouge , soit avec divers caustiques ; ette pratique irritante est sujette à des inconvéniens , elle a été abandonnée. )'autres ont proposé de faire la résection de la portion d'os excédante , en oupant préalablement la cicatrice, en relevant les chairs à quelques lignes autessus; cette opération secondaire n'est pas sans danger; elle est moins grave et (ioins douloureuse que la première, puisque la section qui la caractérise porte ûrtout sur des tissus endurcis par l'inflammation , et dans lesquels se renconrent peu de nerfs et de vaisseaux; cependant elle a souvent causé de graves ccidents, même la mort, comme plusieurs auteurs l'ont rapporté; toutefois, il st juste aussi de dire que le célèbre Sabatier a eu souvent occasion de lapratiuer , et que jamais il n'a vu rien de fâcheux en résulter pour les blessés , qui léme en ont été à peine incommodés.

Art. VI. Cystite. — La cystite , même l'inflammation de la totalité des voies rinaires, sont des accidens auxquels succombent quelques amputés, accidents ùe nous avons quelquefois, quoique rarement, observés. Au reste, il se pourrait att bien que cette complication, lorsqu'elle a été remarquée, eût été plutôt le èsultat du mode de traitement employé pour combattre d'autres accidens , u'un accidentproduit directement par l'opération; en effet, lorsque nous l'avons bservée, des vésicatoires en plus ou moins grand nombre avaient été mis en sage pour prévenir ou calmer une irritation fixée sur un point du côrps, et 'on peut croire qu'alors les cantharides avaient seules porté leur action irriinte sur les voies urinaires : quoi qu'il en soit, ces remarques auront toujours et avantage pour la pratique , qu'elles apprendront à être avare de l'emploi es cantharides comme moyen vésicant chez les amputés ; car , ou bien les imputations disposent à la cystite, et alors il ne faut pas imprudemment , at>ec es cantharides, exciter cette tendance ; ou bien elles sont capables de produire Bellement cette maladie dans quelques cas, et alors les cantharides sont d'un .sage encoT-e plus funeste.

Art. VII. Phlébite. — Très-souvent on trouve du pus dans le système veineux .es individus qui succombent après les amputations ; sur vingt-trois observaions d'individus morts des accidens amenés par des amputations que nous ylons vu pratiquer, ou que nous avions pratiquées nous-mêmes, il en existe ^ ix-huit dans lesquelles nous avons noté cette remarquable circonstance. Cette ésion , dans le cas qui nous occupe , est chose fort commune ; et nous ne douons pas que si elle a été souvent méconnue , c'est faute de recherches assez piniâtres pour le constater.

La présence du pus dans les veines des amputés établit-elle qu'il a existé

DlCT. DE MÉDECINE ET I)E CHIRURGIE PRATIQUES.

une phlébite sous l'influence de laquelle le pus aurait été sécrété ? ou bien estelle simplement la preuve que ce liquide a été absorbé sur la surface de la plaie ? C'est là une question capitale , sur laquelle le titre de cet article peut bien faire présager noire opinion particulière, question toutefois que les chirurgiens ont diversement résolue , et à la solution de laquelle nous ne nous arrêterons qu'après avoir exposé les faits anatomico-pathologiques qui seuls peuvent ici faire luire la vérité.

Ce n'est pas , comme on pourrait le croire au premier abord , vers la surface du moignon, que les veines contiennent le plus de matière purulente; souvent on a vu presque toutes les veines de ce point du corps présenter l'état normal, tandis que celles d'autres parties plus ou moins éloignées étaient remplies de pus ; le plus souvent les veines du moignon ne renferment du pus que dans les lieux très-circonscrits ; chez les uns ce sont les troncs qui contiennent la matière morbide ; chez les autres, et le plus souvent, ce sont les veines secondaires ; six fois nous avons vu affectée la veine médullaire du moignon. En général le pus est limité entre des valvules , au-dessus et au-dessous de branches collatérales volumineuses; quelquefois toutes les veines d'un point du corps sont distendues par du pus , de sorte qu'en faisant une incision , on voit ce liquide sortir de toutes parts , comme si l'on avait ouvert autant de petits abcès ; circonstance qui a souvent induit en erreur , comme nous l'avons directement observé. Quelquefois, non -seulement du pus existe dans les veines, mais encore elles en sont entourées ou leurs parois en sont infiltrées, lésion que l'on rencontre également dans d'autres circonstances où personne n'élève de doutes sur la réalité de la phlébite. La circulation cesse dans une veine là où existe le pus à l'état de pureté parfaite; mais elle continue audessus et au-dessous du point obstrué , seulement un peu modifiée , le sang se trouvant forcé de prendre la route des voies collatérales , au lieu de passer par le tronc du vaisseau. Il résulte nécessairement de ce dernier fait, que là où le sang s'arrêle dans la veine pour refluer dans la branche voisine , et que là où il est rapporté supérieurement, il touche le pus incomplètement retenu par les valvules , et qu'il peut en entraîner une partie qui se combine avec lui. Souvent , nous avons vu la grande saphènc pleine de pus jusqu'à son embouchure avec la veine fémorale , tandis que la circulation se faisait régulièrement dans cette dernière.

Le pus que Ton trouve dans les veines des amputés s'y présente sous trois états : lo à l'état de mélange intime avec le sang qu'il rend plus noir et plus fluide ; 2° à l'état de sanie grisâtre et sanguinolente plus ou moins liquide ; S*^ à l'état de pureté parfaite , tantôt présentant l'apparence du pus phlegmoneux, tantôt offrant davantage les caractères de la matière séro-purulente des membranes séreuses. Toujours ces trois espèces de pus se trouvent à la fois chez 1<; même individu ; le premier, répandu partout , circule dans toute l'économie ; le second existe dans des veines plus voisines du tronc que celles où l'on rencontre le dernier , veines vers lesquelles il a été entraîné , et dans lesquelles , mêlé avec le sang en grande proportion , il a formé le fluide sanieux qui le caractérise; le dernier occupe un point plus excentrique que le précédent, point duquel il peut être emporté en partie par les courans sanguins du voisinage. A la suite d'amputation de la jambe, nous avons vu la veine saphène interne pleine de pus louable , tandis que les veines fémorale et iliaque externe étaient distendues par une sanie purulente- sanguinolente.

Les parois veineuses, dans les circonstances qui nous occupent, méritent toute notre attention ; dans les lieux où existe du pus à l'état pur , les valvules sont quelquefois détruites ou colorées en rouge par une véritable injection capillaire ; d'autres fois la membrane interne de la veine est recouverte de couches pseudo-membraneuses; très-souvent , néanmoins , semblable à certaines membranes séreuses enflammées , la membrane des veines reste pâle. Les parois de la veine sont en général épaissies; elles ont perdu leur souplesse , et en dehors elles offrent une forte et constante injection rosée. Dans les points où l'on ne rencontre que de la matière sanieuse , les parois veineuses n'ont subi aucun épaississcraent ; seulement elles offrent une teinte livide , comme si elles avaient été macérées par la matière putride qu'elles renferment. Dans le reste du système veineux où se trouve encore du pus à l'état de combinaison intime avec le sang , les parois de ces vaisseaux présentent aussi en général une teinte sublivide très-prononcée, teinte très-évidente , dans les organes à trame vasculaire , la rate , les corps caverneux , etc., et qui , moins prononcée cependant, se remarque encore dans le système artériel.

Telles sont les lésions veineuses principales que l'on rencontre chez certains amputés; mais il s'en faut bien qu'elles soient les seules que l'on observe après l'opération; en effet, sans parler de la couleur noire, de la fluidité plus grande, et de la putrescibilité remarquable du sang dans ces cas , n'oublions pas de noter cette tendance aux ecchymoses qu'ont observée beaucoup de personnes , ecchymoses qui, dans la peau, constituent les pétéchies , et qui, pins nombreuses dans le foie et dans les poumons , apparaissent surtout à la périphérie de ces organes.

Quelle est maintenant la source du pus qui se rencontre si souvent dans les veines après les amputations? ainsi que nous l'avons dit en commençant, deux opinions régnent à cet égard parmi les médecins ; les uns soutiennent que le pus est entré dans les vaisseaux par voie d'absorption; d'autres, sans nier la faculté absorbante des veines , faculté bien établie aujourd'hui , assurent que le pus est le produit d'une véritable phlébite : MM. Ribes , Cruveilhicr, Velpeau , Maréchal , partagent la première opinion ; pour nous , nous adoptons la seconde , à laquelle notre confrère M. Dance a donné un grand poids par ses observations propres ; opinion aussi qui nous semble ressortir comme cojisequence de la description précédente. " ^

AMPUTATION. ( 190

Parmi les faits que nous pourrions citer clans l'intention d'établir la doctrine que nous professons, faits qui nous paraissent concluans, et qui certes sont nombreux, les uns constituent des preuves directes, les autres sont négatifs de la doctrine de l'absoi-ption.

Remarquons d'abord combien de causes de phlébite se rencontrent dans le moignon d'un amputé'. Sans parler de l'inflammation générale du moignon, inflammation que doivent subir les veines suivant leur degré très-grand de vitalité, ne sait-on pas que la seule ligature de ces vaisseaux suflit pour eu déterminer au loin l'inflammation ? ne sait-on pas surtout que, quel que soit le soin que l'on mette à lier les artères dans les amputations, on n'évite, et l'on ne peut éviter, que les veines principales, tandis que les veines secondaires sont toujours saisies avec leurs artères satellites ; fait qui cadre admirablement avec ce qui a été dit du siège du pus principalement dans les veines secondaires du moignon?

Trois causes ont concouru, selon nous, à empêcher les partisans de l'absorption d'apercevoir les traces non douteuses de phlébite là où du pus se rencontre : |o le peu de modification que subit souvent la membrane interne des veines enflammées; 2» le défaut de distinction entre les lieux où le pus a été formé, et ceux vers lesquels il a seulement été entraîné, distinction capitale , car, dans le premier, la phlébite est primitive, tandis qu'elle est nulle au niveau des seconds ou n'est que consécutive ; 3° enfin l'existence de la phlébite véritable dans les veines secondaires du moignon , veines sur lesquelles plus rarement on porte son attention.

On conçoit que la présence du pus dans les veines du moignon n'établit pas qu'il y est arrivé par absorption ; car là existe une inflammation vive , à laquelle participent la peau, les muscles, le tissu cellulaire, les nerfs; inflammation dont il est assez singulier de nier l'extension possible vers les veines , dont on connaît la trop grande tendance vers cet état. Si le pus avait été absorbé, il devrait avoir les mêmes caractères sur la surface de la plaie et dans les vaisseaux; il porterait à supposer le contraire; c'est pourtant ce que l'on observe constamment : que l'on compare en eff'et le pus blanc et pur que contiennent certaines veines , avec la sanie séreuse et grisâtre qui découle du moignon, et l'on acquerra promptement la preuve de ce que nous avançons ici.

Au reste , on ne pourrait concevoir que de deux manières l'absorption du pus sur la surface d'un moignon : ou bien cette matière est prise par les procédés ordinaires de l'absorption , ou bien elle pénètre par les oui'ej'tures des veines divisées, comme l'a dit notre ami M . Maréchal , un des plus chauds partisans de l'hypothèse de l'absorption. Mais dans le premier cas , le pus pénétrant dans le sang molécules à molécules, se mélangerait intimement avec ce fluide, et nulle part dans les veines on ne le pourrait trouver à l'état d'isolement, de même que l'on ne retrouve jamais à l'état isolé dans les vaisseaux , l'eau et les autres liquides miscibles au sang, qui ont pu être absorbés; nous disons les liquides miscibles au sang, afin que l'on n'infère rien contre nous d'expériences dans lesquelles du mercure métallique a été ti-ouvé à l'état de globules dans certains points des veines ; on conçoit que la chose est tout-à-fait diflérente. Ces objections qui ont embarrassé notre ami M. Maréchal , lui ont fait proposer une explication ingénieuse, mais spécieuse, du passage du pus dans les veines du moignon ; il croit que cette matière est attirée dans les veines ouvertes, par l'aspiration que produisent sur ses vaisseaux les mouvemens d'inspiration , et ceux par lesquels l'oreillette droite se dilate. Mais qui n'aperçoit que le vide en question , se faisant surtout ressentir dans les gros troncs , ceux-ci devraient le plus souvent contenir le pus ? ce qui est contraire à l'observation , comme nous l'avons dit. Pour une autre raison, les veines principales devraient seules contenir le pus, car seules ou presque seules elles sont restées béantes, les autres ayant été liées et oblitérées avec les artères correspondantes.

Que si l'on nous objecte qu'il serait assez singulier que les veines qui absorbent le mercure et mille autres substances, ne pussent pas absorber le pus, nous répondrions que nous ne leur refusons pas cette faculté; mais que là n'est pus la question : ce qu'il s'agit ici de savoir , c'est seulement si le pus, trouvé à l'état pur dans certaines veines qu'il obstrue , y est arrivé ou non par absorption. Au reste, de ce que l'absorption du pus par les veines est possible, gardezvous d'en conclure qu'elle a lieu ; un tel raisonnement pourrait être à tout aussi bon droit rétorqué en faveur de la phlébite ; car cette phlébite aussi est possible.

En résumé , nous croyons pouvoir établir que chez la plupart des amputés qui succombent dans les vingt premiers jours de l'opération, 1» une phlébite plus ou moins étendue exijte dans le moignon; 2» que cette inflammation siège surtout dans les veines secondaires, et spécialement dans celles des muscles; 3o qu'elle est principalement produite par l'impossibihté d'éviter ces vaisseaux dans la ligature des artères secondaires, mais qu'elle peut simplement résulter de l'extension de l'inflammation du moignon aux veines qui s'y trouvent ; /(o que le pus formé dans ces veines , dont les parois sont évidemment enflammées, les obstruent plus ou moins loin jusqu'à l'embouchure de grosses branches collatérales saines; 5» qu'au niveau de ce dernier point, le courant de sang veineux qu'apporte la veine collatérale intacte , entraîne incessamment une certaine quantité du pus sécrété , le trop plein, en quelque sorte; 6» que le pus , entraîné en petite quantité d'abord , se mêle et se combine avec le sang, au milieu duquel la chimie n'en a point encore constaté la présence, et qu'il circule à cet état dans tout l'organisme; mais que plus taid, devenu beaucoup plus abondant, il se combine en grande proportion avec le sang des veines voisines vers lesquelles il est porté , et se trouve ainsi transformé en une bôuillie d'un gris sale; 7° qu'en raison de la facilité avec laquelle le pus se mêle an sang, rarement on' le trouve pur et sans mélange, dans des lieux où

AMPUTATION

les veines ne l'ont pas elles-mêmes produit ; que cependant la chose est possible ; 8° que le sang , altéré par le mélange d'une faible proportion de pus , est plus noir , plus visqueux, et moins coagulable, et qu'il s'épanche facilement dans les tissus ; d'où des ecchymoses et des pétéchies très-remarquables.

Au reste, l'opinion que nous professons ici n'est point nouvelle , elle a été hautement exprimée par T. Hunter; ce célèbre médecin avait en efi'et nonseulement reconnu que les veines s'enflamment à la suite des amputations des membres, mais il attribuait à cette circoustanpe la mort d'un grand nombre de ceux qui les subissent ; surtout il considérait le développement de la phlébite , dans ces cas , ainsi que Travers, comme le résultat de la ligature des veines. Hunter , et la plupart des médecins qui ont étudie la phlébite , soit celle qui suit les amputations , soit la phlébite qui se développe sous d'autres conditions , se sont rendu compte des fâcheuses conséquences de cette maladie , en disant qu'elle a une tendance très-grande à se propager vers le tronc, et à s'étendre jusqu'au centre circulatoire ; il y a là une légère erreur : ce n'est pas la phlegmasie elle-même qui se propage ainsi au loin; c'est au contraire le produit de cette pblegmasie qui , emporté par le sang , et combiné avec lui , l'altère d'une manière particulière , et le dispose à devenir la cause d'une foule d'accidens , parmi lesquels les collections purulentes sont les plus communs.

Abt. viii. Collections purulentes chez les amputés. — Ce ne sont pas seulement les veines qui contiennent souvent du pus à la suite des amputations malheureuses ; sans parler des fusées qui s'établissent quelquefois dans l'épaisseur du moignon , et qui sont favorisées dans leurs productions par certaines dispositions des organes voisins, on trouve souvent des collections de même nature dans le tissu cellulaire , les cavités séreuses , les viscères splanchniques , etc. , collections plus ou moins nombreuses , plus ou moins étendues. Étudions d'abord leurs caractères anatomiques , plus tard nous chercherons à déterminer leurs causes et leurs fâcheuses influences.

Plusieurs auteurs ont connu et indiqué les collections purulentes qui nous occupent : Quesnay , en particulier, dans son Mémoire sur les vices des humeurs , les désigne sous le nom de dépôts purulens ; mais il a eu en vue uniquement ces abcès plus ou moins critiques que l'on observe à la suite de certaines fièvres graves; il émet aussi à cette occasion une singulière opinion que nous citerons plus bas , mais l'étal de la science était encore si peu avancé sous ce rapport , il y a environ sept ou huit ans , que les chirurgiens qui pratiquaient alors le plus souvent les amputations des membres, séduits par une trompeuse analogie , confondaient les masses blanches , souvent concrètes , que; nous allons décrire , avec les gros tubercules. Nous avons souvent entendu à cette époque les professeurs les plus habiles se consoler presque de la mort de plusieurs de leurs amputés, en voyant, à l'ouverture de leur corps, les poumons et le foie farcis des productions en question; productions qu'ils croyaient faussement antérieures à l'opération , et dont , suivant eux , celle-ci n'avait fait que hâter le ramollissement et les funestes effets; il faut l'avouer pourtant, les circonstances dans lesquelles on pratique habituellement les amputations dans les hôpitaux civils, ont favorisé long-temps et entretenu cette erreur ; la plupart de ces opérations sont nécessitées par des maladies scrophuleuses , chez des individus par conséquent éminemment lymphatiques , et chez lesquels à priori, il est au moins permis de craindre l'existence de tubercules dans les viscères thoraciques. Wous croyons avoir contribué un des premiers à élever des doutes sur l'existence antérieure à l'opération , de ces productions qui simulent quelquefois les tubercules ordinaires. Dès l'année 1821 , époque à laquellç nous étions interne à l'hôpital de la Chai-ité , notre attention et celle de notre ami le docteur Maréchal furent éveillées sur ce sujet , et nous dirigeâmes nos recherches de ce côté ; bientôt une foule de faits relatés par nous deux avec soin ne nous laissèrent plus de doutes à cet égard ; nous avions vu succomber à des. amputations plusieurs individus véritablement athlétiques , chez lesquels l'opé ration avait été nécessitée par des lésions physiques, et qui auparavant jouissaient de la santé la plus florissante ; tous avaient les poumons remplis des ^ productions qui nous occupent maintenant. Dans ma thèse inaugurale , je î résumai en peu de mots les idées que j'avais alors à cet égard : je notai la position ordinaire de ces productions à la périphérie des organes, la facilité i avec laquelle l'inflammation qui les accompagne se propage aux membranes ' séreuses viscérales. J'avais reconnu que , dans les poumons , elles ont une sorte i de prédilection pour le lobe supérieur de ces organes ; et par-là j'avais établi i entre elles et les tubercules des phthisiques une différence remarquable ; j'avais ' noté le développement de ces masses sous l'influence de pneumonies lobulaires I dont les périodes se succédaient rapidement jusqu'à la suppuration; et enfin la I densité de quelques-unes d'entre elles , en me les représentant comme analogues il à ces gros tubercules que l'on voit se développer chez les scrophuleux , me les I fit considérer comme des tubercules véritables , mais des tubercules aigus et i développés par suite d'une inflammation ; je crus avoir apporté un fait en faveur I de la doctrine de M. Broussais, en ce qui touche au moins le développement des tubercules. Quelque temps avant cette époque, MM. Ribes et Velpeau avaient effleuré cette matière, et spécialement agité la question du mode de formation de ces collections purulentes ; ils admirent l'opinion d'après laquelle elles seraient le résultat de la déposition d'un pus qui aurait été absorbé sur la surface suppurante , opinion qu'adopta plus tard M. Maréchal. Enfin M. Dance a publié depuis sur la phlébite utérine un travail fort remarquable, dans lequel il établit par des faits nombreux que ces collections , ainsi que je l'avais dit, se > forment sous l'influence de l'inflammation , et dans lequel il démontré qu'elles ont presque toujours pour principe une phlébite plus ou moins bornée. 'Voici , au reste, ce que nous a appris l'observation sur ce sujet important:

Après les amputations , des collections purulentes apparaissent fréquemment

AMPUTATIOrî.

AMPUTATION

dans les poumons, le foie , les membranes séreuses splanchniques el articulaires ; on les observe également, mais plus rarement, dans la rate , les reins, les muscles , le tissu cellulaire des membres; dans les organes parenchymateux; ces collections sont circonscrites , elles sont diffuses au contraire dans le tissu cellulaire et les cavités séreuses. Dans les premiers points elles forment des masses de volume variable , siégeant à la périphérie des organes ; dans quelques-uns le pus de ces collections est plilegmoneux, ailleurs il est séreux ; dans lôs organes parenchymateux, le pus est souvent combiné avec les molécules dlémentaires des organes, de manière k former des masses compactes, de consistance caséeuse, qui offrent quelque analogie avec les gros tubercules scrophuleux. Tantôt la matière est logée dans une cavité qu'elle s est formée h elle-même parla destruction du tissu propre de l'organe ; cavité tapissée quelquefois par une couche pseudo-membraneuse; tantôt, dans le foie surtout, le pus tient en suspension des espèces de grumeaux que constituent les molécules détachées de l'organe , et que l'on prendrait de prime-abord pour des morceaux de tubercules incomplètement ramollis. Le tissu environnant est le siège d'une vive injection, ou d'une coloration brunâtre très-marquée; souvent 'de larges ecchymoses existent aussi dans le même point. L'altération que nous décrivons est rarement bornée à une seule partie ; presque toujours , au contraire , beauoup de points la présentent simultanément et à des degrés différens : ici l'on voit le pus liquide au milieu d'une cavité remplie de détritus organiques ; là pparait une masse blanche , compacte; tantôt, dans le poumon par exemple, in observe un point grisâtre, comme s'il était le siège d'une pneumonie au Toisième degré; tantôt un lobule paraît simplement rouge, ecchymosé et nfiltré d'un sang noir; enfin, dans d'autres circonstances on ne voit qu'une )etite tache semblable à celles qui constituent les pétéchies, circonstance que lous avions en partie notée dès long-temps , mais que M. Dance a bien plus «mplétement décrite. Lorsque l'on presse sur une de ces masses divisée à l'aide u scalpel , on en exprime du pus qui souvent nous a semblé sortir en partie de ►ranches veineuses. Toujours à l'aide d'une dissection attentive faite sous eau, avec un microscope, ou tout simplement à un beau soleil , ou reconnaît isément, surtout dans les poumons, qvie les vaisseaux veineux du voisinage ont remplis d'un pus pur, et que leurs parois sont colorées extérieurement 'une vive injection.

Nous avons fait remarquer plus haut que long-temps on avait cru que ces asses purulentes, surtout celles des viscères parenchymateux, préexistaient à opération ; à cette époque on ne s'inquiétait guère des moyens d'expliquer !ur mpde de formation. Quesnay , qui a décrit non les dépôts qui suivent les pérations, mais ceux qui leur ressemblent sous plusieurs rapports, et que l'on oit survenir souvent vers le déclin de certaines fièvres graves, Quesnay avance ue dans ces cas le pus ne succède pas à l'inflammation du lieu où il apparaît, ais que , /brmé tout d'abord dans les artères, il est ensuite déposé par elles ins certains lieux. La fièvre, dit-il, qui est une inflammation du sang, supplée Mis ces dépôts aux inflammations qui précèdent la formation du pus dans les itres abcès. C'est cette opinion de Quesnay qu'ont partagée MM.Ribes, elpeau et Maréchal ; ils pensent en effet que du pus sort tout formé des lisseaux, et qu'il est déposé dans les organes : seulement ils croient que le is, au lieu d'être formé dans le système vasculaire, y pénètre par absorption;

sorte que celui des collections du poumon, du foie, etc. , ne serait autre 'une partie du pus qui aurait été pris à la surface de la plaie d'une amputam , par exemple, si c'est chez un amputé que l'on rencontre cette lésion. DUS ne reviendrons plus sur la théorie de l'absorption du pus, que nous oyons épuisée, et dont nous croyons avoir établi le peu de solidité; seuleent nous ferons remarquer qu'en admettant la théorie opposée , celle de la I débite de quelques points du moignon , on concevra tout aussi bien le transrt du pus au loin, et sa déposition hors des vaisseaux ; mais cette explication développement des collections purulentes qui nous occupent ne nous parait s rationnelle , bien qu'elle séduise au premier abord par sa simplicité ; en et , si le pus circule combiné intimement avec le sang dans tout le système Sculaire , comme nous l'avons établi plus haut , comment serait-il séparé dans rtains point seulement du système capillaire ? Comment se ferait-il que dans taines veines du foie ou du poumon , ce pus se trouvât libre et obstruât elques veines secondaires dans le voisinage des masses purulentes? A toutes questions la réponse est difficile.

Cal n'est pas à notre avis le mode d'apparition des collections purulentes qui occupent : depuis long temps nous avions avancé qu'elles sont le produit me inflammation locale; c'est encore l'opinion que nous partageons aujourmi, opinion que confirment les recherches de M. Dance. Mais quelle est BC la cause de ces inflammations lobulaires ou circonscrites après les ampuions et dans d'autres circonstances plus au moins analogues? Nous avons cru g-temps , pour les amputations , en particulier , à la suite desquelles nous ons surtout observé ces lésions, qu'elles dépendaient du refoulement, vers ronc , des fluides circulatoires , par suite de la soustraction d'une portion système vasculaire , et de la pléthore qui en doit résulter. Mais cette expli- |p|ion souffre des objections , et nous avons dû l'abandonner pour celle que f')pose M. Dance : selon ce médecin , le sang , altéré par son mélange intime a:cle pus et devenu plus fluide , s'épanche dans les interstices cellulaires des 0 anes et dans leur profondeur, il forme des ecchymoses, des pétéchies plus 0 moins étendues ; bientôt le sang sorti des vaisseaux , véritable corps étranger dutant plus irritant qu'il est plus altéré par le pus, détermine, dans le lieu cjil forme l'ecchymose, une inflammation toute particulière, comme la cause q lui a donné naissance, et qui parcourt très-rapidement ses périodes; inflam- « tion qui de sa nature se termine nécessairement par suppuration. Cette

phlogose s'étend, non-seulement au tissu, propre des organes, mais encore à leurs divers élémens , d'où letat indiqué des veines qui sont voisines de ces masses purulentes, et la suppuration que Ton trouve dans leur cavité.

Que si l'on demande comment il arrive que les poumons sont le plus fréquemment lésés de la sorte, nous répondrons qu'ils sont les premiers organes que traverse le sang altéré par le pus ; que toutes leurs parties en sont arrosées , et qu'en conséquence ils sont plus promptement, plus fortement et plus généralement irrités par son contact ; il n'est pas moins facile de concevoir que le foie , organe extrêmement vasculaire , et dont certaines veines ont des parois excessivement minces, et réduites à leur tunique interne, soit très-sensible 'a Tirritation produite par le sang altéré, et que par suite il présente de nombreux exemples de collections purulentes aiguës , produites sous son influence. Enfin , qui n'aperçoit la raison de la prédilection très-remarquable de ces abcès pour la périphérie des organes parenchymateux , dans l'apparition des ecchymoses qui en sont le principe , vers ces points ? Le sang pour former ces ecchymoses , en effet, tend à se répandre dans les lieux où il est soumis à la pression la moins forte; or il est notoire que cette condition se trouve près la surface extérieure des organes. Quant au siège plus commun , en bas et en arrière des poumons , il est simplement un effet de la tendance qu'ont les fluides, même pendant la vie, à obéir à l'action de la pesauteur.

De tout ce qui précède, on peut conclure, en dernière analyse, que ce sont choses presque toujours simultanées chez les amputés , que la phlébite et les collections purulentes ; que la première est le principe d'où les secondes découlent comme conséquence.

La gravité des accidens que nous avons décrits est telle , qu'il importe beaucoup de signaler les symptômes qui les indiquent à l'extérieur, dès leur origine. C'est aussi vers ce but que nous avons dirigé une partie de nos recherches depuis quelque temps ; or , il est facile de reconnaître que deux ordres de symptômes bien distincts appartiennent aux deux degrés de l'affection qui nous occupe : d'abord des douleurs vives dans le moignon, l'impatience avec laquelle le malade supporte les pausemens les plus doux et les plus méthodiques, une fièvre qui se prolonge au-delà du terme ordinaire, annoncent presque toujours une phlébite d'un point du moignon ; mais ordinairement ces symptômes ne sont pas de longue durée ; la suppuration de la veine survient ainsi que le mélange du pus avec le sang, et alors la scène change tout-à-fait : le malade éprouve , à des intervalles réguliers , des frissons violens , pendant lesquels tout son corps est le plus souvent agité d'une manière presque convulsive; frissons auxquels succède une chaleur brûlante , suivie d'une sueur abondante et visqueuse; le pouls devient petit, souple et fréquent; la face est terreuse; les yeux sont jaunâtres et abattus; la suppuration de la plaie se tarit; les chairs deviennent grisâtres ; la réunion se détruit , lorsqu'elle avait eu lieu dans quelques points ; les muscles se rétractent dans leurs gaines ; l'os se dénude ; souvent le malade éprouve une petite toux et de la douleur vers l'épigastre , ou bien il ressent une gêne dans un autre point du corps ; quelquefois on voit apparaître du délire , des taches livides dans le tissu de la peau, plusieurs des signes des fièvres dites typhoïdes , et le malade succombe.

Il serait enfin très-important de tracer les règles qwe l'on doit suivre dans le traitement des amputés , lorsque l'appareil effrayant des symptômes précédons apparaît ; mais ici la thérapeutique est encore malheureusement presque toujours eu défaut. Le dessèchement et l'état blafard de la plaie ont suggéré à plusieurs chirurgiens l'idée d'appliquer sur le moignon des excitans , des digestifs , du styra.x, etc. Ces moyens nous paraissent tout-à-fait irrationnels : ils augmentent l'irritation générale du moignon et celle qui s'est fixée en particulier sur les veines qui lui appartiennent. Au début il convient de ne serrer que très-médiocrement la plaie , et de l'arroser avec des décoctions èmollientes et narcotiques , en même temps que l'on pratique au loin des émissions sanguines , si le malade est fort , et s'il n'a trop perdu de sang pendant l'opération; peut-être même conviendrait-il, chez les sujets robustes, de ne pas attendre le commencement des accidens pour saigner; dès le début le mal se montre déjà rebelle; le plus souvent il l'est bien plus Encore dans son dernier pèi-iode , alors que des frissons violens ont annoncé le commencement de la suppuration veineuse. A cette époque , nous avons tenté avec M. Marjolin l'emploi du sulfate de quinine dans le but de prévenir le retour périodique des frissons , et aussi avec l'intention de chercher à relever les forces abattues , comme on le fait quelquefois avec succès dans les fièvres typhoïdes; ce médicament supprime les frissons , mais nous ne l'avons point vu arrêter les progrès menaçans des accidens. Enfin sur un malade chez lequel des frissons violens annonçaient le développement des accidens qui nous occupent , nous avons mis en usage récemment un mode de traitement différent , et dont le succès a été complet : successivement ont été appliqués sur les membres et 'sur le tronc plusieurs vésicatoires volans, pendant que nous donnions à l'intérieur les sudorifiques et les diurétiques. Aujourd'hui qu'il ne reste plus de doutes sur la possibilitité de l'altération morbide des humeurs , parties véritablement organisées , seulement dans un degré plus inférieur que les solides , aujourd'hui surtout où il est évident qu'à la suite de la phlébite , le pus mélangé avec le sang circule dans tout le système vasculaire, ne craignons plus de proc lamer la nécessité de purifier ce sang , en excitant l'action des principaux émonctoires de l'économie , la peau et les voies urinaires ; bientôt de nouveaux succès viendront s'ajouter à ceux que déjà nous avons obtenus.

^n-yni. Pronostic des amputations. — Il importe pour diverses raisons , au moment où l'on pratique une amputation, de savoir quel est son degré particulier de gravité , et jusqu'à quel point elle présente des chances de salut au malheureux qui s'y soumet.

AMPUTATION

Déjà nous avons incliqué d'une manière générale tout ce qui doit être fait avant, pendant et après l'opération, pour la rendre parfaite autant qu'il est possible; lorsque le chirurgien a satisfait à toutes ces conditions pour une amputation, il a fait tout ce qu'il lui est donné de faire pour le malade, il a rempli toutes les exigences de l'art; mais l'opéré reste encore exposé à un certain nombrode chances plus ou moins défavorables , et qui sont dépendantes de luimême , ou de l'affection pour laquelle il a réclamé des secours.

1". Les amputations réussissent mieux en général chez les enfans et les jeunes gens que chez les adultes et les vieillards; chez les derniers , la vitalité diminuée rend beaucoup plus tardif l'achèvement de la cicatrice , et en outre les artères sont alors devenues plus dures ; souvent elles sont osseuses , ce qui est la source de fréquentes liémorihagies par la section trop prompte, ou pur l'aplatissement imparfait de ces vaisseaux.

2". Toutes choses égales d'ailleurs , les amputations réussissent mieux chez les sujets faibles, lymphatiques, chez ceux qu'une longue suppuration chronique a épuisées , sans les avoir jetés dans un marasme trop grand. Les sujets très-forts sont plus exposés que les premiers à divers accidens inflammatoires dont les antiphlogistiques ne modèrent que difficilement la marche rapide.

3". L'état moral du malade au moment de l'opération et pendant qu'on la pratique , permet encore, jusqu'à un certain point , d'établir les chances de l'opération. Lorsqu'une amputation est réclamée immédiatement et promptemcnt, comme dans certains cas de lésions physiques très-graves , elle offre moins de chances favorables que lorsqu'elle est nécessitée par une maladie chronique. Dans le premier cas , le malheureux surpris à l'improviste déplore son propre malheur, celui de sa famille, que sa mutilation va peut-être plonger dans la misère la plus affreuse; absorbé par ces accablantes réflexions, plus encore que par la craints d'une opération cruelle , il ne se décide qu'à regret à f lire le sacrifice nécessaire de son membre , et souvent immédiatement après l'opération , les regrets, la douleur, le jettent dans un abattement profond, triste avant-coureur des plus sinistres accidens. Dans le second cas, au contraire, le malade a eu le temps de réfléchir à l'incurabilité de son mal , il a calculé toute l'étendue de la perte qu'il doit faire ; mais son imagination a pu Un indiquer les ressources qui lui resteront après la guérison. Les malades qui affectent le plus de courage et de résignation pendant l'opération , ne sont pas toujours les plus favorablement disposés pour la guérison; en effet, la secousse produite sur l'économie tout entière par une grande amputation est cruelle , et, pour arriver au point de pouvoir dans ce moment comprimer sa douleur, il faut faire sur soi-même un effort qui devient très-préjudiciable par la suite, en disposant d'une manière toute particulière aux accidens nerveux. On peut dire d'un malade qui ne pousse aucun gémissement et reste impassible pendant une amputation qu'il exerce sur lui-même une contrainte surnaturelle, ou bien ({ue sa sensibilité est tout-à-fait émoussée ; dans l'un et dans l'autre cas , on ue peut augurer bien favorablement des suites de l'opération.

40. Dans les cas de gangrène sénile les amputations offrent peu de chances de succès, parce que le plus souvent la fcause du mal siège au-dessus du lieu où l'on peut agir. Déjà nous avons fait remarquer le peu de succès que l'on doit attendre des amputations faites dans des cas de suppurations abondantes aiguës , après l'époque où des frissons violens sont venus annoncer le développement de la phlébite; nous ajouterons ici qu'alors il est superflu de tourmenter le malheureux malade en lui faisant supporter l'amputation ; cette opération n'offre plus aucune espérance de réussite.

5». Les amputations sont infiniment plus graves sur les membres pelviens que sur les membres thoraciques, leur gravité est toujours en raison directe de leur voisinage du tronc et de l'étendue de la surface divisée.

6°. S'il règne actuellement dans le lieu où l'on doit amputer une épidémie grave , principalement celle de pourriture d'hôpital , le pronostic de l'amputation est des plus fâcheux; cette affection en effet s'empare facilement du moignon , et presque toujours le malade succombe à l'épuisement qui en est la couséquence.

Quant aux chances comparées des diverses espèces d'amputations dans la continuité ou dans la contiguïté, il en sera question dans les Particdlabités.

Deuxième partie. — imputations en particulier. — § i". Amputations dans la continuité. — C'est surtout lorsque l'on ampute dans la continuité des membres que l'on emploie la méthode circulaire ; la méthode à lambeaux et celle dans laquelle on obtient une plaie oblique peuvent aussi être employées, mais la dernière avec moins d'avantage. C'est aussi à ce genre d'amputations qu'appartiennent spécialement, pour l'exécution, les scies et les rétracteurs. Les rétracteurs que l'on emploie varient suivant que la partie du membre sur laquelle doit porter la section est pourvue d'un seul ou de deux os ; dans le premier cas , le rétracteur le plus simple , et aussi le plus convenable , est une compresse fendue à deux chefs ; compresse qui doit au contraire être divisée en trois chefs, jusqu'à la moitié de sa longueur dans le second cas. Le professeur Percy a imaginé un rétracteur métallique que l'on n'emploie jamais, parce qu'on ne l'a pas toujours à sa disposition, et qui convient seulement d'ailleurs pour les amputations où l'on doit seulement couper un os. Il consiste en une plaque ovalaire séparée en deux parties échancrées au centre, pour recevoir l'os que l'on doit scier, et mobiles l'une sur l'autre à l'aide d'une charnière.

Lorsque l'on veut se servir du rétracteur, après avoir terminé la section des chairs jusqu'à l'os , on le porte au-dessous du membre , en prenant le soin d'introduire le chef moyen de la compresse dans l'intervalle des deux os ; on ramène les deux chefs principaux à l'extérieur de l'os ou des os ; on les croise l'un sur l'autre au niveau des 'jhairs antérieures ; on charge un aide de saisir les deu.\ extrémités du rétracteur, et en même temps on lui recommande

d'exercer sur elles une légère traction en haut. Dans ce moment , le chirurgien , avec le couteau qui a servi à faire la section des chairs, ou bien à l'aide* d'im bistouri à lame longue, coupe le périoste avec soin et circulairement sur le point où la scie doit tracer sa voie. Quelques chirurgiens sont dan^ l'habitude de gratter l'os pour le dépouiller de sa membrane ; si l'on suit cette pratique , il faut prendre garde de ne ruginer qu'au-dessous du point où l'on a fait la section circulaire du périoste, et bien faire agir la scie sur le bord laissé intact de cette membrane ; autrement l'extrémité de l'os du moignon, dépouillée de son enveloppe protectrice et nutricière , serait infailliblement frappée de nécrose.

On procède ensuite à la section de l'os ; pour cela , le chirurgien marque , avec l'ongle du pouce de la main gauche, le lieu où la scie doit être placée, puis il fait agir cet instrument sans peser sur lui, mais en l'attirant et le repoussant successivement de manière à faire frotter toute l'étendue de son bord tranchant. D'abord la scie doit être conduite doucement et soutenue avec l'ongle du pouce gauche pendant qu'elle commence sa voie ; ensuite on doit lui imprimer des mouvemens rapides, mouvemens qu'on ralentit à la fin seulement pour éviter de faire éclater l'os. Pendant ce dernier temps d'une amputation dans la continuité, l'aide chargé de la partie inférieure du membre le .soutient dans une position bien horizontale ; en l'élevant un peu, il serrerait la scie dans sa voie et l'empêcherait de marcher ; en abaissant le membre , au contraire , il ferait nécessairement éclater l'os , avant que la section fût terminée. Si l'accident dernier que nous venons de signaler arrivait, on devrait retrancher les pointes de l'extrémité de l'os avec de forts ciseaux, des tenailles incisives ou une très-petite scie, instrumens divers qu'on a soin de placer dans l'appareil.

Quel que soit l'art avec lequel on a fait le pansement et dirigé le traitement après une amputation dans la continuité , jamais l'agglutination de la plaie ne se fait immédiatement au niveau de l'extrémité osseuse sciée. Les propriétés vitales des os sont peu actives , ces organes réagissent lentement contre les causes irritantes ; surtout ils réagissent beaucoup plus tard que les parties > molles; et comme pour l'agglutination de deux surfaces il faut un certain degré 1 d'inflammation de part et d'autre , l'agglutination immédiate n'est possible 1 qu'entre des parties douées d'un degré à peu près semblable de vitalité. Telles i ne sont pas les conditions que présentent dans une amputation faite dans la i continuité l'os scié et les parties molles qui l'entourent : toujours de la suppuration se forme au niveau de l'exlrémitc de l'os , et les bourgeons charnus qui la fournissent servent de base à la cicatrice osseuse. Nous disons que toujours de la suppuration , dans les cas les plus heureux, se forme au niveau de l'os ; ! il nous suffirait , pour le prouver , d'en appeler à la seule expérience ; mais on conçoit que l'extrémité irrégulière et peu vivante des os doit nécessairement agir dans le voisinage à la manière d'un véritable corps étranger.

L'os scié , dans les amputations qui nous occupent, éprouve de remarquables modifications ; d'abord enflammé comme tous les autres élémens du moignon, il subit une sorte de tuméfaction ; son périoste et sa membrane médullaire sécrètent au loin une matière gélatiniforme, qui se dépose entre ces membranes et la substance osseuse et qui s'ossifie plus tard ; d'où cette sorte de bouchon qui ferme le canal médullaire , et ces lames osseuses plus ou moins épaisses qui recouvrent l'extérieur de l'os ; d'où encore ces sortes de stalactites osseuses qui hérissent si souvent en dehors l'os central du moignon. Toutefois , ces productions accidentelles ne sont réellement que temporaires ; bientôt elles sont résorbées , et l'extrémité de l'os s'atrophie et devient mince et pointue.

Après les amputations dans la continuité, on voit quelquefois apparaître une hémorrhagie d'une nature toute particulière à ce genre d'amputation; le sang conle en abondance de l'extrémité osseuse , soit qu'une artère volumineuse ait été ouverte dans la division de la membrane médullaire, soit que le tronc même de l'artère de la moelle ait été divisé au niveau du point où il est encore con-' tenu dans un canal osseux. Lorsque l'amputation a été rendue nécessaire par une maladie ancienne de l'os, une nécrose, un fongus médullaire , par exemple, les artères osseuses ont été développées , et leur division produi t plus facilement le phénomène dont nous parlons maintenant. Alors la ligature du vaisseau qui fournit le sang est impossible; il faut se contenter de le comprimer avec un morceau d'agaric, ou un bourdonnet de charpie. Une petite cheville de cire glissée dans le canal osseux, qui contient, à une certaine hauteur, l'artère médullaire, nous a suffi dans un cas pour arrêter une hémorrhagie fournie parce vaisseau. C'est surtout à la suite des amputations qui nous occupent , que l'on voit le bout de l'os se nécroser, après un temps variable.

Lorsque l'inflammation du moignon dure long-temps, des fongosités d'un gri» sale végètent du canal médullaire , et souvent sa membrane participe au loin à cette inflammation; circonstance de laquelle résultent souvent des accidens , et sur laquelle, à notre avis, l'attention des chirurgiens n'a point encore été suffisamment éveillée ; circonstance enfin que nous considérons comme capitale dans l'histoire des chances particulières aux amputations faites dans la continuité.

Nous croyons pouvoir conclure de nos propres observations , que les amputations dans la continuité disposent d'une manière plus spéciale à ces congestions purulentes dans les organes splanchniques , congestions dont nous avons dû faire l'histoire à l'occasion des amputations considérées en général ; nous croyons également avoir remarqué que la phlébite est plus commune après ces î sortes d'amputations ; peut-être pourrait-on théoriquement l'expliquer parla disposition aréolaire et en quelque sorte érectile des veines des os, disposition qui augmente de beaucoup la surface du tissu veineux divisé à la surface du' moignon. Que si d'ailleurs l'on n'admet, entre la phlébite elles congestions purulentes organiques qui suivent trop souvent les amputations , les rapports du tt

AMPUT ATïOiy.

AMPUTATION

causalité que nous avons cherché à établir plus haut , on sera forcé néanmoins d'avouer que l'histoire des amputations dans la continuité est très-favorable à cette théorie.

De toutes ces considérations, surtout de celles qui précèdent immédiatement, on peut conclure que les amputations dans la continuité sont des opérations Fort graves, plus graves même que beaucoupde personnes nesemblentle croire. Quant à ce qui concerne leur rapport de gravité avec les amputations dans la Contiguité, nous en parlerons plus tard; maintenant nous ne possédons encore qu'un des élémens de la question.

Amputations dans la continuité, considérées en particulier. — On ampute le membre thoracique dans sa continuité au bras , à l'avant-bras et au niveau du métacarpe. Dans le membre pelvien, on coupe dans leur continuité la cuisse la [ambe et les os du métatarse. On a proposé en outre de faire la même opération dans quelques points du tarse et sur la première phalange du gros orteil.

Art. ler. Amputation du bras dans sa continuité. — Les fractures avec écrasement des os de l'avant-bras, les plaies pénétrantes de l'articulation du coude compliquées de désordres considérables dans les parties molles extérieures, les humeurs blanches très-avancées du coude, le sphacèle du membre thoracique Dorne' au niveau ou un peu au-dessus du coude, une suppuration profonde et ntarissable dans la partie supérieure de l'avant-bras, telles sont les principales circonstances dans lesquelles on pratique l'amputation du bras.

Il n'est pas de point de la continuité du bras où l'on ne puisse amputer au besoin ; il n'existe pas ici de lieu d'élection; la maladie pour laquelle on opère irace seule par ses limites le point sur lequel on doit faire agir l'instrument iranchant. Deux raisons prescrivent même ici d'agir le plus bas possible : le }esoin de s'éloigner du tronc , et celui de laisser intacts un plus grand nombre le muscles, afin que le membre puisse servir plus utilement par la suite.

Un seul couteau à un seul tranchant, et de longueur médiocre , un bistouri Iroit, une scie, une compresse fendue à deux chefs, suffisent pour l'opération ; e pansement ne réclame rien de spécial.

1°. Si on adopte la méthode circulaire , le malade sera assis sur une chaise m sur le bord de son lit , et maintenu dans cette position par des aides ; on iomprimera l'artère axillaire sur la première côte et suivant les principes étaalis plus haut ; le bras , l'avant-bras et la main seront tenus horizontalement ; la )eau du bras sera tendue en haut par un aide , comme pour toutes les autres imputations circulaires. Le chirurgien sera placé à la partie externe du membre, ïl armé du couteau; s'il adopte la méthode circulaire, qui est la plus convenable, I procédera successivement à la section de la peau, des muscles, du périoste et le l'os, suivant le mode général des amputations circulaires , mode qui a été lécrit plus haut. La peau lâchement unie à l'aponévrose brachiale glisse seule ur cette dernière; il suffit pour favoriser cette tendance de couper doucement es brides qui la retiennent; dans la section de? chairs profondes, il faut appuyer brtement le couteau en arrière, afin de bien couper le nerf radial, qui échappe [uelquefois. On doit lier ici l'artère brachiale que l'on trouve en dedans de l os it bien éviter de saisir avec elle le nerf médian. L'artère humérale profonde , (lacée en arriére de l'humérus et accolée à l'os et au nerf radial, est quelqueois difficile à saisir : le tenaculum peut être alors utile à cet effet; l'artère satelïte du nerf cubital en dedans , la collatérale interne et quelques musculaires loivent aussi ne point être oubliées.

Il est indifférent, après l'amputation du bras, de réunir transversalement , u d'avant en arrière; carie bras est assez régulièrement cylindrique; toutefois i prédominance légère du diamètre antéro-postérieur, et aussi la facilité de

écoulement du pus , font généralement adopter la réunion dans le sens

ntéro-postérieur.

11°. Si l'on voulait faire Yamputation du bras à lambeaux, on devrait tailler n lambeau en dehors , un autre en dedans , et commencer par le premier; e couteau serait porté sur la partie moyenne de la face antérieure du bras , t enfoncé perpendiculairement jusqu'à l'os, puis on dévierait la pointe en iehors pour la faire sortir perpendiculairement en arrière, dans un lieu diaméralement opposé à celui de son entrée; on achèverait ensuite le lambeau eu iédolant, et en lui donnant trois travers de doigt de longueur; ensuite le outeau serait passé à la même hauteur entre la face interne de l'humérus et es chairs restantes, avec lesquelles on taillerait un second lambeau de forme il de longueur semblable au précédent; après quoi on achèverait l'opération lomme si les chairs avaient été circulairement coupées. Art. u. Amputation de V avant-bras dans sa continuité. — On pratique cette pération pour certaines maladies de la main, de l'articulation du poignet, u de la partie inférieure de l'avant-bras. Il n'y a pas ici plus qu'au bras de ieu d'élection ; on doit agir le plus bas possible; le membre, en effet, va n diminuant graduellement vers le poignet, et par conséquent plus on se approche de ce point dans l'amputation de l'avant-bras, moins le moignon irésente de surface, plus par conséquent l'opération est" simple; en outre ette conduite est encore motivée par d'autres circonstances qui ont été ndiquées en général. La plupart des chirurgiens emploient spécialement ici m couteau inter-osseux ; mais on peut très-bien s'en passer, et terminer acilement l'opération; dans tous les cas cet instrument doit avoir une lame troite, plus chez les enfans que chez les adultes , parce que chez les premiers espace inter osseux qui doit traverser est beaucoup plus étroit. La compresse ■étracteur doit être fendue à trois chefs.

w Le malade étant assis et maintenu comme pour les autres amputations des ■|aembres thoraciques , un aide comprimera avec ses doigts l'artère brachiale 4| la partie moyenne de la face interne du bras ; un second saisira la main H t le bas de l'avant-bras , qu'il tiendra dans une position moyenne entre la

H DiCT. DE MÉDECINE ET DE CuiRUKGlE PRATIQUES.

pronation et la supination ; un troisième tendra la peau au-dessus du lieu où elle devra être coupée ; le chirurgien se placera en dedans , pour pouvoir scier ensemble les deux os, condition importante pour la rapidité d'exécution; on scie plus facilement de dédans en dehors , parce que dans la demipronation, le plan des deux os réunis est oblique, de dedans en dehors et de haut en bas. Tout étant ainsi disposé , on agit diversement suivant que l'on veut faire l'opération circulairement ou à lambeaux.

1». Si l'on adopte la méthode circulaire, on incise la peau comme il a été dit précédemment- Cette membrane glisse en général facilement sur l'aponévrose , aussi il n'est besoin que de couper ses adhérences cellulaires sans être obligé de la relever avec les doigts. Lorsque la peau a été refoulée en haut dans l'étendue d'un pouce et demi environ , on porte le couteau sur les chairs saillantes hors de l'espace inter-osseux , et on les coupe près du bord de la place rétractée. Dans un troisième temps enfin , on doit intéresser les chairs inter-osseuses , au niveau du retrait des premières; à cet eftét, on fait placer l'avant-bras dans la demi-pronation, on porte le couteau, la pointe dirigée en bas, sur la face externe du radius , on y applique le talon de cet instrument, puis on le tire à soi comme un archet de violon, de bas en haut, et du talon vers la pointe; lorsque celle-ci a touché le radius, on fait exécuter à tout l'instrument uu mouvement de rotation en dedans ; on l'attire à soi , en faisant frotter la pointe sur la face antérieure du radius; puis bientôt, lorsque celle-ci arrive sUr le ligament inter-osseux, on relève brusquement et perpendiculairement en haut le manche de l'instrument, de manière à enfoncer la pointe à travers les parties iuter- osseuses près du radius; on appuie le tranchant contre le cubitus, puis on l'attire à soi jusqu'à ce que la pointe,, dégagée de l'espace inter-osseux, puisse frotter sur la face antérieure du cubitus. On peut ensuite terminer cette partie de l'opération en faisant rouler le couteau sur la face interne du cubitus , de manière que , le manche étant placé en bas et la pointe en haut , l'on soit en mesure - de manœuvrer eu arrière des os, et de l'espace inter-osseux, comme on l'a fait en avant, seulement en marchant ici du cubitus vers le radius, tandis que l'on avait procédé en sens contraire antérieurement. D'autres fois, arrivé sur le cubitus, on retourne en haut la pointe du couteau , et on le porte d'arrière en avant , sur la face externe du radius; on l'attire en arrière; on fait frotter la pointe sur la face postérieure du radius , on la relève ensuite en haut pour la plonger dans l'espace inter-osseux, dont bientôt on la dégage pour l'incliner un peu et la faire frotter sur la face postérieure du cubitus. Quoi qu'il en soit, ou saisit ensuite le rétracteur; on place son chef moyen sur l'extrémité d'une pince à pansement , puis , en uu instant , il est passé d'arrière en avant dans l'espace inter-osseux, et couché sur la partie antérieure des chairs, pendant qu'on relève les chefs latéraux pour les croiser ensemble au-devant du premier; les chairs étant ainsi retenues et tirées en haut, on coupe avec soin le périoste sur les deux os, et l'on procède à la section de ceux-ci; pour cela, l'avant-bras est replacé dans la demi-pronation, le pouce delà main gauche est arcbouté sur la face externe du radius au niveau du périoste coupé ; on commence à faire agir la scie sur ce point exclusivement, et lorsque sa voie est enrayée , on l'incline de haut en bas et d'avant en arrière , sur le cubitus; on pénètre cet os, et lorsque la voie de la scie est bien tracée de son côté, on appuie l'instrument spécialement sur le radius dont la section doit toujours être terminée avant celle du cubitus. En efi"et, le radius est peu fixe dans son articulation supérieure ; s'il restait le dernier, il serait trop fortement ébranlé ; et l'articulation huméro-cubitale en pourrait être affectée; le cubitus est au contraire dans des conditions inverses.

En bas , on éprouve quelquefois de la difficulté à couper nettement les chairs superficielles, en raison de la très-grande quantité de tendons qui s'y trouvent confondus; pour obvier à cet inconvénient, M. J. Cloquet a proposé de les couper de dedans en dehors, en enfonçant le couteau, le tranchant dirigé en haut, près de la peau rétractée, en lui faisant exactement raser les os , et le relevant brusquement vers les parties superficielles. Ce procédé est ingénieux , il est plus expéditif que celui que l'on emploie ordinairement , et nous a plusieurs fois réussi sur le cadavre. Après l'amputation circulaire de l'avant-bras, la réunion propre à donner une plaie transversale est de rigueur, le diamètre transversal de cette région l'emporte en effet de beaucoup sur l'antéropostérieur.

2». L'avant-bras est peut-être le point des membres auquel convient le mieux l'amputation à lambeaux : les chairs y sont placées sur deux côtés opposés , et la région en totalité est aplatie dans le même sens ; aussi cette méthode a-telle été ici fréquemment mise en usage. Pour l'exécuter , l'avant-bras est placé dans la demi-pronation , on fait en premier lieu le lambeau antérieur et ensuite le lambeau postérieur : en se conduisant ainsi on est bien plus assuré de donner des dimensions égales aux deux lambeaux. Lorsque l'on commence par le lambeau postérieur , ce qui est conforme aux règles générales des amputations de ce genre, toujours ce lambeau est plus petit que celui qui est opposé; pour faire le lambeau antérieur, on plonge l'instrument du côté radial de l'avant-bras , si l'on opère sur le bras gauche, tandis qu'on l'enfonce de dedans en dehors lorsque l'on agit sur le membre opposé. Lorsqu'une fois les lambeaux ont été formés, on se conduit pour la section des parties interosseuses et pour tout le reste de l'opération comme si elle avait été faite suivant la méthode circulaire.

Art. III. Amputation des os métacarpiens dans leur continuité. — Ces opérations doivent être soigneusement distinguées de celles qui ont pour but l'extraction de la totahté ou d'une partie de l'un des os métacarpiens; dans les opérations que nous allons décrire, l'ablation d'une partie d'un os du métacarpe ^ ' 49

AMPUTATION

entraîne celle du doigt correspondant, tandis que dans les autres que nous décrirons h la fln de cet article, la mutilation est beaucoup moindre, le doigt est conservé en entier.

Les amputations des os métacarpiens dans la continuité sont indiquées dans les maladies de l'articulation métacarpe -phalangienne , et dans toutes les circonstances où le doigt est malade, en même temps que la tête métacarpienne qui le supporte. On ne doit plus regarder comme nécessitant la même opération les maladies bornées aux seuls os métacarpiens; nous montrerons bientôt l'opération qui convient alors. Quelques chirurgiens ont conseillé de substituer l'amputation dans la continuité des os métacarpiens à celle de l'articulation métacarpo-phalangienne ; nous ne partageons pas cet avis, l'amputation métacarpo-phalangienne nous paraissant et moins grave et moins douloureuse pour le malade. 11 faut convenir néanmoins que le résultat fourni par l'amputation des os métacarpiens dans leur continuité est plus séduisant que celui donné par l'amputation métacarpo-phalangienne; dans le premier cas, les doigts voisins de celui que l'on emporte se rapprochent facilement l'un de l'autre, et effacent ainsi presque complètement la difformité qui suit cette mutilation. Ledran a surtout préconisé l'amputation des os du métacarpe dans la continuité , mais non pour les cas précédens ; il considérait avec raison cette ablation comme préférable à la désarticulation carpienne des mêmes os, parce qu'en effet les diverses articulations carpo-métacarpiennes communiquent entre elles et aussi avec celles du carpe ; circonstance qui , tout en favorisant le développement d'une inflammation articulaire très-étendue, rend cette amputation carpo métacarpienne plus grave. Cependant il y a une exception à faire en faveur du premier os métacarpien dont l'articulation trapézienne est isolée.

Un bistouri un peu fort ou un petit couteau à amputation suffisent pour la section des chairs; il est encore besoin d'une scie à lame fine et étroite, et d'une petite plaque de bois , de corne ou de carton , pour placer du côté opposé à la scie, et empêcher cet instrument de léser les parties contre lesquelles il est tourné.

Deux méthodes peuvent être' employées pour ces amputations, la méthode à lambeaux et la méthode oblique; la dernière est préférable.

Veut-on emi)loyer la méthode à lambeaux? voici comment on procède à l'ablation partielle des premier , second et cinquième os du métacarpe. La main étant couchée sur le côté opposé à celui sur lequel on opère , le chirurgien saisit Livec la main gauche le doigt qui va être enlevé , il fait écarter les autres, puis , un peu au-dessus du lieu sur lequel l'os doit être scié, il plonge son couteau à travers les chairs des bords externes et internes de la main, ou bien au milieu de celles qui recouvrent le deuxième os du métacarpe en dehors , du côté du pouce; avec ces parties, il taille un lambeau qui doit être terminé au niveau de la dépression placée en avant de la base de chaque doigt. Ensuite le couteau est de nouveau plongé sur le même point , mais du côté opposé de l'os ; et en refoulant la peau pour ne pas l'intéresser une seconde fois, on coupe de ce côté toutes les chairs adhérentes , en faisant sortir l'instrument dans le fond de l'angle interdigital. On divise ensuite le périoste et les parties molles restantes, dans le lieu où l'on doit scier l'os; on les divise obliquement de haut en bas et de dehors en dedans , pour le premier et le second , de haut en bas et de dedans en dehors pour le cinquième. Enfin, on place la plaque de bois ou de corne du côté vers lequel on doit faire marcher la scie , et avec ce dernier instrument on retranche Tos, suivant la direction oblique que l'on a donnée à l'incision du périoste.

L'amputation à lambeaux du troisième et du quatrième métacarpiens est plus difficile que celle des premiers. Pour l'exécuter, la main doit être mise dans la pronation; alors le chirurgien saisit le doigt qui doit être enlevé avec une j)artie de son métacarpien , puis les doigts voisins étant séparés par un aide , il fait une première incision qui, commençant sur la partie dorsale de l'os, audessus du lieu où il devra être scié , s'étend vers l'un des côtés du doigt qui sera enlevé, en formant à ce niveau un petit lambeau avec les chairs correspondantes , incision qu'il termine à la paume de la main dans un point diamétralement opposé à celui de son origine ; ensuite le bistouri est reporté sur le dos de la main , et sert à pratiquer une seconde incision sur le côté opposé de la base du doigt malade , incision semblable à la première, se réunissant angulairement avec elle sur le dos et vers la paume de la main, et, comme elle, servant aussi à former un petit lambeau sur la partie latérale du doigt malade. On coupe ensuite obliquement le périoste de l'os métacarpien, et l'on pratique la section osseuse suivant la direction et avec les précautions précédemment indiquées.

Veut on employer , au contraire , pour cette petite amputation la méthode oblique ( que nous préférons) ? la main étant tenue comme il a été dit, le chirurgien saisissant de la main gauche le doigt malade, pratique avec le bistouri, tenu de la droite , une incision qui , commençant au-dessus du point où l'os sera scié, se prolongera obliquement vers un des côtés de l'articulation métacarpophalangienne, puis la contournera en dedans , si l'on opère sur le premier ou le deuxième métacarpien, en dehors pour le dernier , et en avant pour le troisième ou le quatrième; incision enfin qui viendra se terminer très-obliquement sur son point d'origine. On commence l'opération en dehors pour le premier et le second os du métacarpe , en dedans pour le cinquième, et sur le dos de la main pour le troisième et le quatrième. L'incision des parties molles se fait en deux temps : dans le premier , le bistouri est conduit de haut en bas jusqu'à la tète du métacarpien et autour de son articulation phalangienne; dans le second le chirurgien achève l'incision après l'avoir reprise de bas en haut, la main étant fortement tournée dans la pronalion, et la pointe de l'instrument étant dirigée contre lui. Pour le reste de l'opération on procède ici comme dans l'autre mélliode.

AMPUTATION

Deux artères fournissent surtout du sang après cette opération, quelle que soit la méthode employée, ce sont les troncs communs des artères interosseuses ; on doit en pratiquer immédiatement la ligature. Le pansement en général est facile ; il faut seulement avoir le soin de mettre dans la paume de la main une masse un peu considérable de charpie, afin d'exercer une compression qui empêche les fusées purulentes le long des tendons , accident contre lequel on ne saurait trop être en garde dans les plus petites amputations pratiquées sur la main.

Art. IV. Amputation dans la continuité de la cuisse. — Les tumeurs blanches avancées et incurables de l'articulation du genou , les fractures avec écrasement de la partie supérieure de la jambe, sont les maladies pour lesquelles on pratique le plus souvent cette opération. Une circonstance toute locale , la forme d'un cône renversé que présente la cuisse , disposition qui rend la surface du moignon d'autant plus étendue que l'opération est faite plus bas, prescrit la règle de ne point reconnaître ici de lieu d'élection, et d'amputer le plus bas possible , eu égard à la nature et au développement du mal.

L'appareil instrumental nécessaire est en tout semblable à celui qui a été indiqué pour l'amputation du bras , si ce n'est que les couteaux et les rétracteurs doivent être plus grands. Les pièces nécessaires pour le pansement ne diffèrent pas davantage.

Le malade sera couché sur un plan horizontal, sur le bord de son lit, ou sur une table garnie convenablement ; un aide, placé le genou en terre, fléchit, s'il est possible , la jambe sur la cuisse et la maintient dans cette position , ou , tout au moins , il soutient la partie inférieure du membre , de façon que la cuisse demeure horizontalement placée; un second aide tient écarté le membre du côté opposé; les autres sont disposés comme il a été dit pour l'amputation du bras ; on fait comprimer, suivant les préceptes posés plus haut , l'artère fémorale sur la branche horizontale du pubis. Le chirurgien se place toujours en dehors et procède d'une manière différente, suivant qu'il a dessein défaire l'opération circulairement , ou suivant qu'il adopte au contraire la méthode à lambeaux.

Le mode opératoire qui convient dans l'amputation circulaire de la cuisse ne diffère en rien de celui que nous avons indiqué dans les généralités sur les amputations circulaires; aussi renvoyons-nous, pour sa description, h ce que nous avons dit à cette occasion : l'amputation de la cuisse est aussi , plus en grand seulement, semblable à celle du bras.

La méthode à lambeaux a été appliquée à la cuisse par Ravaton et Vermalle; ils proposèrent de faire deux lambeaux : Ravaton , en coupant d'abord circulairement les chairs à quatre travers de doigt plus bas que le lieu où l'os doit être scié , et en faisant deux autres incisions tombant perpendiculairement sur la précédente, l'une en avant, l'autre en arrière; Vermalle, en plongeant le couteau d'avant en arrière, successivement en dehors, puis en dedans du fémur, et le faisant sortir obliquement de chaque côté à quatre travers de doigt au-dessous. A l'aide du premier procédé on obtient deux lambeaux carrés et également épais à la base et à l'extrémité ; avec le second, au contraire, on forme aussi deux lambeaux, mais ils sont arrondis à leur sommet, et coupés en biseau de dedans en dehors de la base vers le bord libre. C'est ce procédé de Vermalle que l'on devrait suivre aujourd'hui, si l'on voulait pratiquer à lambeaux l'amputation de la cuisse.

L'artère fémorale placée en dedans , la profonde, et quatre ou cinq musculaires de différens calibres , tels sont les vaisseaux dont il est urgent surtout de faire la ligature après cette opération; le pansement ici est simple comme au bras : ou donne nécessairement à la plaie une direction antéro-postérieure quand on a fait deux lambeaux latéraux; après l'amputation circulaire, la plupart des chirurgiens rendent encore la plaie antéro-postérieure, et placent les ligatures dans l'angle inférieur; mais on reproche à ce mode de réunion l'inconvénient d'exposer à la saillie de l'os dans l'angle antérieur; c'est pour l'éviter qu'Alanson réunissait de façon à avoir une plaie transversale. Les avantages et les inconvéniens de ces deux modes de pansement se compensent à peu près, et l'on peut après l'amputation circulaire de la cuisse indifféremment choisir l'un ou l'autre. Si l'on veut tenter à la cuisse l'agglutination immédiate, il est surtout nécessaire, en raison de la masse considérable des lambeaux, d'exercer sur leur base une compression légère, en interposant une compresse graduée ou des rouleaux de charpie entre la peau et les bandelettes agglutiuatives. Dans les pansemens qui suivent la levée du premier appareil, il est très-avantageux, afin d'imprimer le moins possible de mouvemens au moignon , de l'entourer simplement d'un bandage à bandelettes séparées , à peu près comme celui de Scultet pour les fractures compliquées des membres pelviens.

L'amputation de la cuisse expose plus que tout autre à la saillie de l'os, à cause de la position superficielle qu'elle affecte en avant; la méthode à deux lambeaux latéraux rend cette saillie plus facile encore; aussi partageons-nous l'opinion que l'amputation à lambeaux ne convient pas du tout à la cuisse. Les fusées sur le trajet des muscles se font encore après l'amputation de la cuisse avec facilité; aussi nulle part ailleurs l'application d'une bande sur le moignon n'est aussi avantageuse , non-seulement pour éviter cet accident , mai» encore pour empêcher la rétraction des muscles longs de cette région.

Lorsque la cuisse est très-grosse , le poids du moignon affaisse la plaie inférieurement , et lorsque l'on a donné à celle-ci une direction antéro-postérieure, elle devient béante au niveau de son angle inférieur, disposition qui est un obstacle à la réunion immédiate , et qui milite en faveur du mode de réunion qui rend la plaie transversale. Parmi les amputations dans la continuité, celleci est certainement la plus grave; nous ne possédons pas assez de faits pour

AMPUTATION

déterminer exactement ses probabilités de succès ; mais nous pouvons affirmer qu'elles sont bien plus restreintes qu'on le croit généralement.

Art. V. Amputation de la jambe dans la continuité. — Cette opération est indiquée dans certaines affections de la partie inférieure de la jambe , de l'articulation tibio-tarsienne et du pied. Toutefois les dernières la réclament seulement lorsqu'elles s'étendent jusqu'au talon vers le calcanéum et l'astragale ; autrement une autre amputation moins grave devrait être pratiquée ; nous voulons parler de l'amputation partielle du pied.

L'amputation de la jambe doit toujours être pratiquée à l'union du quart supérieur de cette région avec ses trois quarts inférieurs. En un mot, chez l'adulte , les os doivent être sciés à quatre travers de doigt au-dessous de la tubérosité antérieure ou rotulienne du tibia. Celte règle est indiquée par diverses circonstances : si l'on amputait plus haut, on tomberait sur la division des vaisseaux poplités et sur l'articulation péronéo-tibiale supérieure ; plus bas, on laisserait au moignon une longueur inutile et gênante pour la marche. Ce n'est pas cependant que l'amputation de la jambe ait toujours été pratiquée sur le lieu d'élection que nous venons de signaler; Ravaton voulait que l'on amputât la jambe le plus bas possible , et que l'on enfermât , par la suite, le moignon dans une bottine creuse et conique , afin que toutes les parties du moignon portassent également sur elle. Bell a été partisan de cette méthode , que l'on a maintenant abandonnée. La pression que l'os exerçait sur la cicatrice en déterminait toujours la déchirure , et l'on a vu plusieurs fois des malheureux réclamer, dans ces circonstances , une seconde amputation de la ambe. M. Larrey a pratiqué plusieurs fois à l'armée, et dans des cas urgens , 'amputation de la jambe au-dessus du lieu d'élection; il se contentait de désarculer le péroné au lieu de le scier.

Pour l'amputation de la jambe comme pour celle de l'avant-bras, on peut ndifféremment employer un couteau inter-osseux ou un couteau ordinaire ; il st besoin d'ane compresse rétracteur, fendue à trois chefs. Le malade doit fre couché horizontalement, la jambe tenue horizontalement par un aide qui aisit le pied, et la porte dans la rotation en dedans; l'artère fémorale pourra fre comprimée sur le pubis, ou bien à la partie interne et moyenne de la uisse , avec un garrot ou un tourniquet; le membre du côté opposé sera aintenu écarté par un des aides ; un autre, placé en dehors, soutiendra le as de la cuisse et se tiendra prêt à relever les chairs lorsqu'elles auront été livisées. Le chirurgien se placera en dedans , et après avoir calculé le lieu où 1 doit scier l'os ( quatre travers de doigt sous la tubérosité rotulienne du ibia ) , il çoupera la peau circulairement, h deux travers de doigt et demi aujiessous, et suivant les règles tracées ; ensuite il en saisira le bord avec le pouce [t l'index de la main gauche , il la relèvera doucement , et disséquera , à grands oups , les brides cellulaires qui l'unissent à l'aponévrose jambière ; celte sépaalion doit être faite jusqu'au niveau du point où l'os devra être coupé ; là "ors,, d'un seul coup, seront divisés les muscles saillaus hors de l'espace itèr-osseux, puis aussitôt on agira sur les autres , en se conformant aux préeptes suivans : le couteau est porté d'abord d'avant en arrière sur la face xterne du péroné, la pointe dirigée en bas, son talon appliqué sur l'os; instrument est tiré de manière à glisser perpendiculairement du talon vers la ointe ; celle-ci est ensuite portée sur la face antérieure du péroné , puis , lorsu'en frottant elle est arrivée sur le ligament inter-osseux , le couteau étant slevé, elle est plongée à travers ce ligament et les chairs qui le recouvrent ès du péroné; ou retire ensuite le couteau en haut, pour en dégager la ointe et pour diviser les fibres qui s'insèrent sur le tibia ; on contourne isuite la face interne de cet os , puis , faisant rouler le couteau dans la main, t le dirigeant contre soi , on peut successivement le conduire en arrière du bia, vers l'espace inter-osseux et le péroné, comme on l'avait fait en sens mtraire en avant, et le ramener sur la face externe du péroné ; mais il est "us commode , après être arrivé sur la face interne du tibia , de porter le )uteau d'arrière en avant sur la face externe du péroné, et de l'attirer en rière sur le péroné, le ligament inter-osseux et le tibia, comme nous venons B le dire. Enfin, il est possible encore d'exécuter ce temps de l'opération de manière suivante : on passe de prime-abord le couteau sous la jambe, en tenant comme si l'on voulait faire la section circulaire de la peau ; on appliae son talon sur la crête du tibia ; on attire à soi l'instrument du talon vers pointe; ensuite celle-ci est dirigée sur la face externe du tibia , et à travers ispace inter-osseux par un mouvement d'élévation et de forte inclinaison du )ignet sur le bord radial de l'avant-bras ; enfin , après avoir retiré Je couau, on le fait successivement passer sur les faces antérieure, externe et posrieure du péroné, la partie postérieure de l'espace inter-osseux, et on le imène sur les faces postérieure et interne du tibia. On place immédiatement compresse rétracteur en passant d'arrière en avant son chef moyen à travers ispace inter-osseux ; on fait relever les chairs, on coupe avec soin le périoste ir les deux os , on place la sqie sur la crête du tibia , le plus haut possible , et 1 la soutenant avec l'ongle du pouce gauche, on commence k tracer la voie r cet os ; ensuite on incline la scie en dehors et en bas sur le péroné , de çon a amener d'abord de front la section des deux os , à achever prompteent celle du péroné , et à terminer , comme on a commencé, sur le tibia. Telle que nous venons de la décrire , la section du tibia est faite perpendicuirement à l'axe de cet os ; elle laisse son angle antérieur très-saillant dans le oignon, et très-disposé à irriter les chairs dans lesquelles il est caché ; pour Iter cet inconvénient , le professeur Marjolin , et non Béclard , comme on le pète généralement, a proposé dès long-temps d'abattre l'angle antérieur du lia; précepte excellent, qui a été adopté presque unanimement. A cet effet, peut, après avoir fait la section de l'os comme de coutume, reporter la scie sur

l'angle du tibia pour l'enlever ; ou mieux , après avoir coupé le périoste obliquement sur la partie antérieure de cet os , on y fait agir la scie très-obliquement de haut en bas , et lorsqu'elle s'est creusé un sillon oblique de cinq ou six ligues de profondeur, on la retire pour la replacer perpendiculairement sur l'os, au niveau de la base du petit lambeau osseux qui a été taillé ; on achève alors comme si l'on n'avait pas commencé par la section oblique. Lorsque l'on replace exactement la scie comme nous l'avons indiqué, l'angle du tibia se sépare complètement tout seul , et pendant que l'on achève la section des os. Béclard voulait que l'on ne commençât la section du tibia qu'après avoir divisé tout-à-fait le péroné , mais en les coupant tous deux sur le même niveau. M. Roux recommande au contraire de couper le péroné un peu plus haut que le tibia.

Après l'amputation de la jambe , trois artères principales fournissent du sang, les tibiales antérieure et postérieure et la péronière. Il faut promptement en pratiquer la ligature ; les artères jumelles, celle du soléaire , et souvent quelques autres musculaires en fournissent également et ne doivent pas être négligées ; ces artères principales souvent sont difliciles à saisir et à lier ; circonstance qui dépend delà forte rétraction de ces vaisseaux et aussi de leur accolement aux os. Suivant M. Ribes, cette grande rétraction des artères de la jambe est produite par la disposition de l'artère poplitée , qui est à cheval en quelque sorte sur la partie supérieure du ligament inter-osseux , qu'elle embrasse à l'aide de ses deux branches tibiale antérieure et tibio-péronière; disposition qui fait que ces vaisseaux, soutenus vers ce point, se retirent vers lui lorsqu'après l'amputation ils sont abandonnés à leur élasticité longitudinale.

Dans le pansement du moignon, on doit se proposer , après l'amputation de la jambe , de placer l'angle du tibia , émoussé ou non , dans un des angles de la plaie ; aussi est-il de précepte de donner à celle-ci , par la réunion des parties molles , une direction oblique de dedans en dehors et d'avant en arrière.

Il arrive quelquefois que l'on divise le tibia au niveau du point où son artère nutricière est encore contenue dans la paroi du canal médullaire ; alors elle fournit un écoulement sanguin que l'on ne peut arrêter par la ligature, et contre lequel on doit diriger les moyens que nous avons exposés à l'occasion des généralités sur les amputations dans la continuité A l'époque où l'on ne faisait point la section de l'angle du tibia , on voyait fréquemment survenir la gangrène de la portion correspondante des parties molles; cet accident est aujourd'hui beaucoup moins commun.

L'amputation de la jambe est moins grave que celle de la cuisse , mais elle l'est beaucoup plus que celle de l'avant-bras. En général , nous pouvons encore dire que les chances de succès sont plus bornées qu'on ne le croit, bien qu'il ne soit pas encore possible de les fixer positivement.

Art. VI. Amputation dans la continuité de quelques os du tarse. — M. Roux a tenté de substituer à l'amputation partielle du pied , suivant la méthode de Chopart, amputation qui se pratique dans l'articulation astragalo-scaphoïdienne et calcaneo-cuboïdienne , comme il sera dit plus tard , une autre amputation dans laquelle l'astragale et le calcanéum seraient divisés dans leur continuité , le premier au niveau de son col, le second en arrière de sa facette cuboïdienne: il nous est impossible de nous prononcer sur la valeur de cette modification ; elle n'a été essayée encore qu'une seule fois , malheureusement sans succès; ce que l'on peut dire , c'est que cette opération doit être plus longue à pratiquer , plus difficile, plus douloureuse, et qu'elle laisse une portion moins considérable du pied , que celle décrite par Chopart.

Quelques chirurgiens ont proposé de scier les cunéiformes et le cuboïde dans leur continuité , au lieu de faire régulièrement l'amputation tarso-métatarsienne. Plusieurs circonstances se réunissent, à noire avis , pour iaire rejeter cette opération ; nous signalerons surtout la nécessité dans laquelle on se trouverait de faire agir la scie à la fois sur les os et sur les ligamens qui les réunissent.

Art. vil. Amputation des os du métatarse dans leur continuité. — Ces amputations sont presque complètement semblables à celles que l'on pratique sur le métacarpe, et que nous avons déjà décrites. Elles sont indiquées dans les mêmes circonstances, et sont préférables à l'extirpation des métatarsiens dans leur articulation tarsienne , comme Ledran l'avait indiqué. On a proposé de substituer cette amputation dans la continuité des os métatarsiens , à la désarticulation simple des orteils ; mais cette modification , pour le premier métatarsien spécialement , offre le grave inconvénient de priver le pied de l'appui qu^'il trouve naturellement dans la tête volumineuse de cet os. Ce que l'on dit de la difficulté de la cicatrisation de la plaie , qui résulte de l'amputation métatarsophalangienne du gros orteil, n'est pas parfaitement exact, comme nous l'avons appris par notre propre expérience ; aussi pensons-nous que l'on doit toujours ménager l'exlrcmitè antérieure de cet os , lorsque la chose est possible. Nous avons vu un malade qui , après avoir subi l'amputation dans la continuité du premier métatarsien , avait beaucoup de peine à se soutenir sur son pied, celui-ci se tournait avec la plus grande facilité. L'amputation des métatarsiens dans leur continuité est indiquée positivement lorsqu'ils ont leur extrémité antérieure malade avec l'orteil correspondant ; une maladie bornée , au contraire , à la tête d'un os métatarsien ne réclame pas nécessairement l'ablation de l'orteil correspondant, comme il sera dit plus tard.

Les divers procédés indiqués pour les amputations dans la continuité des métacarpiens s'appliquent entièrement ici ; aussi nous renvoyons à ce que nous en avons dit. Il faut seulement observer que l'amputation des second, troisième et quatrième métatarsiens se fait suivant un mode semblable à celui adopte pour les troisième et quatrième métacarpiens. Le pansement des plaies se fait également comme après les amputations métacarpiennes. Le tampouuemeul de

AMPUTATION

la plante du pied est enfin très-nécessaire pour empêcher les fusées purulentes vers celte partie.

^ II. Amputations des membres dans les articles ou dans la contiguïté. — ^'Ces opérations étaient parfaitement connues des anciens; ils les préféraient même souvent aux amputations dans la continuité, parce que , plus proraptcment pratiquées , elles exposaient moins long temps à lliémorrhagie pendant l'opération , accident contre lequel ils ne savaient pas comme nous se mettre en garde. Les amputations dans les articles étaient cependant presque complètement tombées dans l'oubli, lorsque Heister, J. L. Petit, Hoin de Dijon et Brasdor les remirent en vigueur , et appelèrent sur ce point l'attention des chirurgiens. ,

Il n'est presque pas d'articulations dans lesquelles on n'ait pratiqué ce genre d'amputations ; mais examinons maintenant seulement les conditions communes qu'elles présentent.

Pour les amputations dans les articles , un seul instrument est le plus ordinairement nécessaire : un couteau qui peut être inter-osseux ou non, et qui toujours est proportionné en longueur au volume du membre , vers le niveau de l'articulation que l'on doit ouvrir ; la scie est nécessaire seulement dans quelques cas particuliers, dans lesquels on combine pour ainsi dire l'amputation dans la continuité et celle dans la contiguïté , ainsi que le procédé de M. Dupuytren pour l'amputation huméro-cubitale nous en fournira la preuve.

La méthode à lambeaux convient spécialement aux amputations dans les articles ; toutefois , elle est loin d'être encore exclusivement employée ; la méthode oblique et même la circulaire ont été proposées et mises en usage avec succès. Au reste , les difTérences qui caractérisent ces trois méthodes , ici comme ailleurs , portent seulement sur le mode de section des parties molles ; dans les unes et dans les autres , la désarticulation doit être opérée delà même manière : tantôt en coupant les parties molles sur le niveau de l'article , on y pénètre immédiatement, on le traverse, et l'on termine en faisant un lambeau unique ; tantôt on commence par faire un lambeau , on disjoint les surfaces articulaires et l'on termine par un second lambeau semblable au premier ; tantôt enfin on pratique d'abord deux lambeaux, ou un seul, et l'on termine parla section des parties articulaires. Pour désarticuler rapidement , il faut 1° se bien rappeler la hauteur et la direction de la ligne articulaire; 2» mettre les ligamens dans le plus grand état de tension possible , en attirant à soi la portion du membre que l'on doit enlever et en lui imprimant alternativement des mouvemens à droite, à gauche , en avant, en arrière , suivant que le couteau agit sur les parties gauche, droite , postérieure ou antérieure de la jointure ; 3» traverser l'articulation en dirigeant le couteau suivant la ligne de réunion des surfaces.

Après les amputations dans les articles, la réunion par première intention est de rigueur; une conduite inverse serait un véritable contresens; l'agglutination immédiate se fait dans ces cas av^c beaucoup de facilité; elle est très-ordinaire après les petites amputations de ce genre , souvent aussi nous l'avons observée après les grandes. Le reste du traitement ne présente d'ailleurs ici rien de particulier.

Le travail de la nature , dans la cicatrisation du moignon d'une amputation articulaire , est fort curieux à suivre, et d'autant plus important à signaler qu'il n'a été, à notre connaissance, décrit nulle part d'une manière satisfaisante. Suivant Béclard , quand la plaie est rapprochée immédiatement , le cartilage et sa membrane synoviale ne participent pas à l'agglutination immédiate , lorsqu'elle a lieu ; mais ils restent libres derrière la cicatrice. Si la plaie , au contraire , demeure out^erte , si elle s'enflamme et suppure, on voit, au bout de quelques jours , le cartilage se ramollir et disparaître ensuite successii'ementde la circonférence au centre, à mesure que les granulations s'élèvent de la surface de l'os.

Voici sur ce sujet ce que nous a fourni l'observation : quelle que soit la manière dont se fasse l'agglutination de la plaie, qu'elle soit immédiate ou médiate, toujours l'extrémité de l'os y participe, toujours les parties molles des lambeaux ou du lambeau appliquées sur lui , contractent des adhérences solides avec sa surface. Au bout d'un mois , en disséquant un pied sur lequel nous avions pratiqué l'amputation de Chopart , et sur lequel la réunion de la plaie s'était opérée par première intention , nous avons rencontré les tendons des muscles fléchisseurs et extenseurs insérés d'une manière extrêmement forte sur la partie convexe de la tête de l'astragale. Constamment après les amputations dans les articles, le cartilage diarthrodial se sépare, et c'est la partie osseuse sous-jacente qui sert de base à la cicatrice. Cette séparation est une condition indispensable pour la réunion; les cartilages diarthrodiaux sont réellement des couches inorganiques, sécrétées par l'extrémité de l'os, et renouvelée à mesure que les frottemens les détruisent, d'où il suit que la cicatrisation de l'os nest pas plus possible par-dessus ces lames , que celle de la peau par-dessus l'épiderme. Pour que la peau ou une surface articulaire deviennent la base d'une cicatrice, il est évidemment nécessaire qu'elles s'enflamment à un degré plus ou moins élevé , et qu'à la suite de ce travail arrive l'élimination de la couche inorganique sécrétée à la surface ; et alors, mais seulement alors, les parties mises en contact peuvent toutes concourir pour leur part au travail de réunion, parce que de part et d'auti'e se rencontrent des parties vivantes. Lorsque l'agglutination se fait immédiatement, le cartilage diarthrodial est atrophié et détruit plus ou moins promptement par une véritable résorption; et dans les cas où la plaie suppure, il est détaché et entraîné au-dehors avec le pus ; tantôt, comme nous l'avons observé chez un individu auquel nous pratiquâmes à la fois l'amputation métacarpo-phalangienne des quatre derniers doigts , les cartilages se séparent tout d'une pièce , sous la forme d'une calotte; tantôt ils sont éliminés parties par parties ; et toujours au-dessous d'eux , apparaissent immédiatement

des bourgeons cellulo-vasculaires très-vermeils. La cicatrisation ici est d'autant plus facile, que l'os laissé entier conserve tous ses vaisseaux nutriciers, et surtout qu'il est très-vasculaire près de la jointure; dans ce dernier point en effet , des matériaux lui sont nécessaires, non-seulement pour sa nutrition, mais encore pour fournir les frais de la sécrétion cartilagineuse qui se fait continuellement à sa surface. Qu'importe, contre la facilité de la cicatrisation, la grande étendue de la surface mise à nu après les amputations dans les articles, si cette surface osseuse, qui se dépouille facilement de son cartilage d'incrustation, est plus disposée que toute autre à la production des bourgeons charnus , en raison de sa plus grande vascularité?

Les accidens particuliers aux amputations dans les articles sont peu nombreux : on cite principalement les fistules synoviales; mais cet accident est beaucoup moins commun qu'on ne semble le croire. Il n'arrive jamais lorsque la plaie a suppuré , parce que le cartilage diarthrodial s'est facilement séparé ; on l'a seulement observé dans quelques cas où la réunion s'était faite immédiatement avec beaucoup de promptitude, l'extrémité osseuse ne s'étant pas suffisamment enflammée pour se séparer de tout son cartilage; mais , outre que cette circonstance est rare, lorsqu'elle arrive il est extrêmement facile, à l'aide d'injections irritantes, faites dans le trajet fistuleux, de produire une inflammation, bientôt suivie de la destruction du cartilage resté, et d'une adhésion solide entre les parties molles et l'os.

De toutes les erreurs relatives aux amputations qui nous occupent, iln'enest pas de plus grande que celle qui consiste à considérer les extrémités articulaires des os comme moins propres que la surface des os sciés à servir de base à une cicatrice prompte et solide. Pour se convaincre de la fausseté de celte opinion, il suflit d'examiner comparativement les résultats d'une amputation des os du métacarpe dans leur continuité ou dans leur contiguïté phalangienne. Sous le rapport de la promptitude de la cicatrisation, on verra que la réunion s'opère communément en quatre jours après les secondes, et que douze ou quinze jours , au moins , sont nécessaires pour la guérison des premières , après lesquelles une réunion complète, par première intention, est presque impossible, comme nous l'avons remarqué plus haut. D'un autre côté, nous ne croyons pas que jamais on ait observé une faiblesse plus grande de la cicatrice dans un cas que dans l'autre, lorsqu'elle est formée entièrement de part et d'autre. Tout ce qu'ont dit, sous ce rapport, la plupart des auteurs est certainement peu exact.

Nous sommes portés à croire, d'après les faits que nous avons observés, qu'après les amputations articulaires, la phlébite et les collections purulentes splanchniques qui en sont la conséquence, ainsi que nous l'avons dit, sont moms communes; peut-être est-il possible de trouver la raison de ce fait dans l'absence de toute section osseuse , circonstance qui exclut l'inflammation des veines aréolaires et nombreuses de l'os du moignon; enfin, si l'explication que nous avons proposée de la fréquence de ces accidens après les amputations dans la continuité paraît offrir quelque vraisemblance , celles que nous venons de donner pour en interpréter la rareté , après les amputations dans la contiguïté , doit paraître satisfaisante : l'admission de l'une entraîne nécessairement l'admission de l'autre ; déduites de conditions inverses de la structure du moignon dans les deux cas, elles doivent par conséquent être inverses elles-mêmes.

Parallèle entre les amputations dans la contiguïté et celles dans la continuité. — Si, maintenant que nous avons les deux termes de comparaison , nous mettons en parallèle les amputations faites dans la continuité et dans la contiguïté, afin d'en apprécier la valeur respective, nous dirons 1" que les amputations dans les articles permettent quelquefois d'opérer plus loin du tronc quf les amputations dans la continuité. Ainsi , l'avant-bras étant fracturé comminutivcment jusqu'en haut, si l'on ampute dans la contiguïté, l'opération pourra être pratiquée dans l'articulation du coude , tandis que le membre serait coupé audessus du coude, si l'on préférait l'amputation dans la continuité; 2° dans les amputations articulaires, beaucoup de tendons et peu de parties charnues forment souvent les lambeaux; le contraire a lieu après les amputations dans la. continuité; 3° dans les amputations articulaires ,une surface lisse , cartilagineuse et remarquable par son volume , forme le centre du moignon ; le même point est occupé par une surface osseuse sciée et peu étendue, après les amputations dans la continuité ; 4o toutefois , dans les premières , la cicatrisation se fait facilement, et à la faveur de l'élimination du cartilage d'incrustation , cicatrisation qui est facilitée, malgré l'étendue de la surface, par l'intégrité des vaisseaux de l'os et par la plus grande vascularité de celui-ci au voisinage des articula- ' lions ; dans les secondes , au contraire , la cicatrisation se fait long temps atten- \ dre; il est presque impossible qu'elle s'effectue immédiatement au niveau de i l'os; circonstance dont on peut se rendre compte par la perte d'une grande H quantité des voies par lesquelles arrivaient à l'os les matériaux nutritifs, et i aussi par sa moindre vascularité vers son centre ; S» la phlébite et les collections purulentes lointaines , accidens formidables des amputations, paraissent peu communes après les amputations articulaires , peut-être parce que l'os du moignon restant intact, les veines aréolaires qui le remplissent n'ont point étc divisées : ces accidens , au contraire, se développent plus facilement après les amputations dans la continuité, peut-être aussi parce que los du moignon se trouve dans des conditions inverses.

Il est aisé de voir, d'après ce qui précède, que les amputations dans la continuité sont plus graves en général que celles qui se font dans les articulations , opinion toutefois qui souffre quelques exceptions que nous signalerons dans la suite. Cependant il ne faudrait pas conclure, de ce que nous venons de dire, que nous donnerions le conseil de toujours opérer dans les articles ; et que, par exemple, dans les cas on l'on pourrait amputer en bas l'avant-bras pu le bras