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lans leur continuité , nous voulons que Ton préfère les amputations Imméro- •ubitale ou scapulo-humérale ; loin de là , nous n'avons pas oublie' le précepte fue les amputations sont d'autant moins graves qu elles sont pratiquéei plus loin lu tronc ; aussi conseillons-nous seulement de faire certaines amputations arti- ;ulaires, dans les cas où l'on peut se tenir à une distance du tronc au moins gale à celle vers laquelle on amputerait dans la continuité , à fortiori, lors- (u'en faisant cette désarticulation, on peut laisser au membre une plus grande ongueur.

On peut amputer au niveau de presque toutes les articulations des membres ; ;ependant il en est quelques-unes sur lesquelles il convient de ne pas le faire, îxaminons d'abord les amputations dans les articles du membre thoracique ; «DUS étudierons ensuite , sous le même rapport , celles du membre abdominal.

Chap. 1er. Amputations dans la contiguïté du membre thoracique. — Ces iperations peuvent être faites dans les articulations scapulo - humérale , lumero-cubitale , radio-carpienne , carpo-mélacarpienne , métacarpo-plialanliennes et phalangiennes .

Art. ic. Amputation capulo-humérale ou du bras dans l'article, extirpaion du bras. — Cette opération paraît avoir été pratiquée , pour la première ois, par Morand le père, quoique beaucoup d'auteurs attribuent l'honneur de el,te première tentative à Ledran. Depuis , presque tous les chirurgiens l'ont Qise en usage dans certains cas , et avec des modifications variées que nous liions successivement faire connaître. Au reste , cette opération est indiquée pécialement dans les cas de fracture comminutive de la partie supérieure de 'humérus, de gangrène bornée très-haut; tout récemment , nous l'avons prali- [uée avec succès à l'hôpital Beaujon , pour une tumeur blanche énorme du oude, accompagnée d'altération des parties molles , jusqu'à la région la plus levée du bras. M. le baron Larrey la piéfère à l'amputation de la partie supéieure du bras ; le professeur Richerand pense , au contraire, que si petite que oit la portion de l'humérus que l'on puisse conserver, elle sera toujours utile u malade , et doit, par conséquent, être ménagée.

Toutes les méthodes générales d'amputations ont été essayées pour l'extir- )ation du bras : les méthodes à lambeaux , circulaire et oblique.

Amputation scapulo-humérale , d'après le mode opératoire à lambeaux. — rantôtl'on n'a formé qu'un seul lambeau , tantôt on a laissé deux ou même trois usqu'à un certain point.

Amputation scapulo-humérale. — Un lambeau. — Ledran est le seul parmi les îhirurgiens qui se soit contenté d'un seul lambeau inférieur qu'il releva sur la urface articulaire du scapulum. Voici, au reste, comment il pratiqua son ipération sur un individu affecté d'un gonflement avec carie de l'extrémité upérieure de l'humérus. Il commença par se rendre maître du sang, en )assant un long fil entre l'humérus et l'artère axillaire , de la partie antérieure lu bras à sa partie postérieure , et à l'aide d'une aiguille droite , fil dont il noua es deux chefs sur une compresse plac(5e en dedans du membre. Ensuite , avec in couteau droit et peu large, il coupa transversalement la peau et le dello'ide lu niveau de l'acromion, divisa la partie supérieure de la capsule fibreuse, fit oulever le bras par un aide, pendant qu'avec le couteau il contournait la tête le l'humérus et terminait en laissant un lambeau inférieur, dont le sommet lépassait inférieurement la ligature préalablement appliquée. Ou pourrait avec ivantagc peut-être faire cette amputation à un seul lambeau i'ni(?7V2e et anté- •ieure , méthode semblable à celle qu'emploie le professeur Delpech pour 'amputation coxo-fèmorale ; on inciserait sur le niveau de l'article, depuis la )artie la plus élevée du moignon de l'épaule jusqu'à l'aisselle. On traverserait 'espace articulaire et l'on terminerait par le lambeau; nous avons souvent fait linsi et avec succès sur le cadavre.

Amputation scapulo-humérale. — Deux lambeaux. — Tantôt on a disposé ces ambeaux supérieurement et inférieurement, en arrière et en avant , en haut ;n dehors et en bas en dedans , ce qui caractérise les méthodes de Lafaye , de Desault et de M. Lisfranc. J. L. Petit et Garangeot s'aperçurent promptement le l'imperfection de la méthode de Ledran , et la modifièrent de la manière iuivante : ils pratiquaient un lambeau supérieur beaucoup plus court que 'autre , en coupant perpendiculairement la peau et le deltoïde à deux travers 3c doigt au-dessous de l'acromion; ils conservèrent l'usage de la ligature préaable de l'artère axillaire, et la pratiquèrent avec une aiguille courbe et tranchante sur les bords. C'est véritablement, comme on le voit, aux deux chirurgiens que nous venons de citer qu'appartient l'honneur de la méthode à deux .ambeaux, l'un supérieur et l'autre inférieur, méthode que l'on attribue à Lafaye parce qu'il l'a rendue beaucoup plus parfaite.

Méthode de Lafaye. — Lafaye faisait asseoir son malade sur une chaise , et placer le bras dans la position horizontale , autant que possible; puis avec un Distouri ordinaire il pratiquait , à la distance de quatre travers de doigt do l'acromion, une incision transversale qui devait pénétrer jusqu'à l'os, Deux autres incisions, l'une antérieure partant du bec de l'apophyse coraco'ide , l'autre postérieure commençant derrière l'acromion, devaient tomber perpendiculairement sur les extrémités de la première , de manière à circonscrire un lambeau quadrilatère formé de la peau, de quelques fibres du peaucier , du deltoïde et de l'aponévrose mince qui le recouvre, lambeau qu'un aide relevait en haut en le tordant sur sa base. Les deux faisceaux du biceps et la partie supérieure de la capsule étaient ensuite divisés , puis , après avoir fait lever eu haut l'humérus, Lafaye glissait le bistouri au-dessous de la tête de cet os, jusqu'aux vaisseaux axillaires dont il faisait, la ligature très-haut , et achevait ensuite le lambeau au-dessous. Le mode opératoire de Lafaye est presque parfait; il a été suivi par beaucoup de chirurgiens, et il est encore adopté aujourd'hui par plusieurs ; mais en général on ne fait plus la ligature qu'aprcu

DiCT. DE MÉDECINE ET DE ChîKUUGIE PRATIOtlES.

avoir terminé l'opération ; dans le dernier temps de l'opération un aide, placé derrière le malade , passe les deux mains au-dessus du couteau et presse fortement l'artère dans le lambeau inférieur.

Le professeur Dupuytren a proposé un procédé qui se rattache tout-à-fait à cette méthode de Lafaye ; il consiste essentiellement à tailler, en un seul temps, le lambeau supérieur pour lequel auparavant on faisait trois incisions. Ce procédé est plus simple, plus expéditif et plus convenable : pour l'exécuter, le malade étant assis comme le recommande Lafaye, et le bras élevé horizontalement , le chirurgien , placé en dehors lorsqu'il opère à gauche , et en dedans lorsqu'il opère sur le côté droit , saisit avec la main gauche les chairs qui forment en haut le moignon de l'épaule, puis tenant le couteau de la main droite, il l'enfonce horizontalement d'arrière en avant du côté gauche, d'avant en arrière du côté droit , au niveau du bord libre de l'acromion , en lui faisant raser la partie supérieure de l'humérus ; lorsque l'instrument a traversé les parties , le bras étant promptement abaissé , le lambeau est termine obliquement en un seul coup, et à quatre liavers de doigt au-dessous de l'acromion. Aussitôt le bras est porté successivement dans la rotation en dedans , et dans la rotation en dehors, pour tendre les tendons des muscles petit rond sousépineux , sus-épineux et sous-scapulaire , et faciliter leur division et l'ouverture de la capsule fibreuse. Ensuite l'opération est terminée , comme dans le procédé de Lafaye ; seulement un aide saisit le lambeau inférieur avant sa section pour comprimer l'artère axillaire.

Sharp , Bromfield, Dalh et Camper avaient auparavant apporté à la méthode de Lafaye quelques modifications qui sont aujourd'hui complètement négligées : Sharp voulait que l'on fit à la partie siqjérieure de l'épaule une incision qui comprît les muscles deltoïde et grand pectoral jusqu'à l'aisselle, et que l'on pratiquât la ligature de l'artère. Bromfield incisait préalablement dans le même but la peau du creux de l'aisselle. Camper montra la possibilité de comprimer l'artère de l'aisselle sur la, deuxième côte , au-dessous de la clavicule ; et Dalh , en 1760, proposa de l'exécuter à l'aide d'un compresseur spécial.

Méthode de Desault. — Cette méthode est essentiellement caractérisée par la formation de deux lambeaux , l'un en avant , l'autre en arrière ; elle comprend plusieui's procédés : celui que Desault lui-même employait était vicieux ; il consistait à tailler d'abord le lambeau antérieur, à ouvrir l'articulation en dedans et à finir par le lambeau postérieur; Desault faisait comprimer l'artère axillaire au-dessus de la clavicule, mais, ainsi qu'on l'a judicieusement observé , il ne faut pas trop se fier à la compression exercée par un aide ; elle est trop souvent insuffisante pour empêcher le passage du sang. Dès lors on conçoit l'inconvénient du procédé de Desault, dans lequel on coupe d'abord les parties au milieu desquelles se trouvent les plus importans vaisseaux.

Le baron Larrey proposa le premier, pour la méthode de Desault, un procédé fort avantageux , qui consiste à commencer par le lambeau postérieur, que l'on taille en plongeant le couteau de haut en bas à travers les chairs , à ouvrir l'article d'arrière en avant, et à terminer par le lambeau antérieur. M. Larrey ne fait point, dans ce procédé, saisir le lambeau interne par un aide; mais, comme Desault, il veut que l'on comprime l'artère axillaire sur la première côte. M. Larrey exécute encore cette amputation d'une autre manière. {Voyez plus bas.)

Le professeur Dupuytren a praliqué plusieurs fois la méthode de Desault, en suivant un procédé qui lui appartient, el dans lequel , en procédant comme M. Larrey d'arrière en avant , il forme le premier lambeau de dehors en dedans , sans plonger l'instrument, et fait comprimer le lambeau interne au moment où il en termine la section.

Méthode de M. Lisfranc. — Elle est caractérisée,' I" parla formation de deux lambeaux, l'un supérieur et externe, l'autre inférieur et interne; 2" par sa terminaison en deux temps , tandis que les méthodes précédentes en réclament au moins trois, un pour chaque lambeau , et un troisième dans lequel on divise la capsule.

M. Lisfranc a lui-même proposé deux modes d'exécution de sa méthode : dans l'un, on plonge le couteau de haut en bas et d'avant en arrière; dans l'autre , on fait suivre à l'instrument une marche inverse. Le premier procédé est commun à MM. Lisfranc et Champesme , le second appartient à M. Lisfranc seul ; voici , au reste , comment on doit les exécuter.

Premier jjrocédé. — Le malade est assis sur une chaise , un aide placé derrière lui se tient prêt à saisir le lambeau inférieur pour le comprimer ; un autre , placé en dehors , doit relever le premier lambeau aussitôt qu'il est formé ; le chirurgien est en devant du malade; il abandonne le membre thoracique à son propre poids sur les côtés du tronc, et il cherche au-devant du moignon de l'épaule l'espace triangulaire coraco-claviculaire ; c'est là qu'il enfonce le couteau obliquement de haut en bas et d'avant en arrière, et en donnant au plan de la lame une inclinaison de 35 degrés environ , afin de lui faire traverser plus facilement l'intervalle articulaire ; l'instrument chemine sous l'acromion , on élève le plus possible son manche , de manière à faire sortir la pointe très-bas , et en même temps on soulève les chairs qui forment le bord postérieur de l'aisselle, chairs qu'il importe de comprendre, en partie au moins , dans le premier lambeau. Bientôt la pointe de l'instrument sort dans le lieu convenable , c'est-à-dire au niveau ou même au-dessous du bord postérieur de l'aisselle ; alors le chirurgien saisit lui-même la partie inférieure du bras qu'il déprime en bas , afin d'écarter davantage les surfaces articulaires , puis il dégage le talon du couteau ; retenu par le bec de l'acromion , en le faisant marcher et en le déprimant un peu vers l'apophyse coracoïde , et aussitôt il dirige le tranchant de l'instrument en bas, et taille un lambeau qui doit se terminer à quatre travers de doigt au-dessous de l'acromion, et dans lequel

AMPUTATION

doit entrer presque toute la partie postérieure du deltoïde. Dès lors l'articulatioa est ouverte, le couteau a traversé la partie supérieure de sa capsule j il ne reste plus, pour terminer, qu'à lever en haut la tête de l'humérus , à passer le couteau en dedans d'elle, et à couper en un seul temps la dernière partie de la capsule, et les chairs qui doivent former le second lambeau, dans lequel un aide saisit et comprime aussitôt l'artère axillaire.

Deuxième procédé. — Tout étantdisposé comme précédemment, le chirurgien se place en dehors et un peu en arrière du malade, pendant que le bras est abandonné à son poids sur les parties latérales du tronc ; il soulève d'une main le bord postérieur de l'aisselle, sur lequel il enfonce le couteau perpendiculairement de bas en haut ; bientôt la pointe de l'instrument touche la face inférieure de l'acromion ; alors, en même temps que l'on soulève davantage les chairs postérieures , on imprime à l'instrument une direction oblique de bas en haut et d'arrière en avant, à l'aide de laquelle sa pointe vient bientôt paraître en perçant la peau dans l'espace coraco-claviculaire. Aussitôt le chirurgien saisit le bras et le déprime , tandis qu'il fait marcher la pointe du couteau en l'appuyant vers l'apophyse coracoïde, afin qu'elle évite le crochet antérieur de l'acromion; ensuite le lambeau externe, elle reste de l'opération, sont achevés comme dans le premier procédé.

Pour exécuter l'un ou l'autre de ces deux procédés a droite et à gauche , il faut être ambidextre ; mais on peut , sans cette condition , employer le premier pour le bras droit , et le second du côté gauche.

Méthode de M. Larrey. — Le mode opératoire que nous allons décrire est en quelque sorte caractérisé parla formation de trois lambeaux, un postérieur, un autre antérieur, et un troisième plus petit qui contient les parties comprises entre les bords antérieur et postérieur de l'aisselle, et dans lequel spécialement se trouvent placés les vaisseaux axillaires que l'on coupe plus tard que lorsque l'on suit les autres procédés. Voici au reste comment M. Larrey exécute sa méthode.

Le malade est assis et le bras légèrement écarté du tronc; le chirurgien aroié d'un petit couteau à amputation , fait sur la partie supérieure du moignon de l'épaule, une incision qui, partie de l'acromion, s'étend à quatre travers de doigt au-dessous ; aussitôt le bras est placé horizontalement, et le couteau plongé successivement, d'abord en arrière, puis en avant de l'humérus dans les lèvres postérieure et antérieure de la plaie ; on le fait sortir au-dessous des bords axillaires correspondans , et l'on taille deux petits lambeaux , qui sont immédiatement écartés par des aides ; dès ce moment, la capsule fibreuse est à nu en haut , en avant et en arrière ; on l'incise , et le couteau étant passé sous l'humérus , on termine doucement par le lambeau uervoso-vasculaire inférieur, en donnant le temps à un aide de le saisir derrière-le couteau.

Amputation scapulo-humérale suivant le mode circulaire . — Cette méthode a été décrite dans l'Encyclopédie méthodique , mais il paraît qu'elle n'a jamais été employée que sur le cadavre ; elle offre le grave inconvénient de la section des vaisseaux axillaires avant que la désarticulation soit opérée. Pour l'exécuter , le bras doit être horizontalement placé et l'artère axillaire comprimée sur la première côte ; le chirurgien , placé en dehors , pratique à quatre travers de doigt, au-dessous de l'acromion, au-delà de l'insertion à l'humérus des muscles grand pectoral , grand dorsal et grand rond , une section circulaire qui du premier coup doit arriver jusqu'à l'os; un aide avec ses deux mains relève fortement les chairs divisées, elles glissent facilement en haut jusque sur le niveau de l'article , et le chirurgien peut immédiatement, dans un second temps , couper rapidement la capsule fibreuse articulaire. Ce mode opératoire est sans contredit le plus simple et celui qui permet la plus grande rapidité d'exécution ; mais ces avantages seraient achetés trop cher , par les inconvéniens qui se présentent d'un autre côté.

Amputation scapulo-humérale suivant le mode oblique. — Cette méthode a été préconisée par Guthrie , et attribuée à tort à Béclard et à M. Dupuytren ; nous la regardons comme de beaucoup inférieure à la méthode à deux lambeaux, l'un antérieur, l'autre postérieur par exemple. Au reste, voici comment on l'exécute.

Du côté gauche, le malade étant assis, le chirurgien placé en dehors saisit le bras par sa partie moyenne avec la main gauche , et l'écarté légèrement du tronc; avec un couteau de médiocre longueur, il fait une incision qui s'étend obliquement de l'acromion à la partie postérieure du moignon de l'épaule , vers le bord correspondant de l'aisselle , incision qui doit avoir trois pouces de longueur et pénétrer jusqu'à l'os; puis abandonnant cette première section, il en pratique une secondr qu'il dirige du bord antérieur de l'aisselle près de l'humérus, vers le point d'origine de la première; il détache le lambeau triangulaire ainsi formé et le renverse en bas : la partie supérieure de la capsule fibreuse paraît alors à nu; elle est incisée, l'os est luxé, le couteau est glissé sous lui et dirigé obliquement en bas , de manière à réunir en bec de flûte la partie inférieure des deux incisions premières. Avant de terminer, on fait saisir l'artère axillaire par uu aide qui comprime les parties molles correspondantes.

Du côté droit on commence par faire de haut en bas rincision oblique interne , on pratique ensuite de bas en haut l'incision oblique externe , et pour le reste on termine comme il a été indiqué.

Pendant l'extirpation du bras, et au moment où l'on taille le lambeau supérieur ou le postérieur , suivant les cas , un flot considérable de sang avertit de l'ouverture de l'artère circonflexe postérieure ; si le malade était très-faible , et surtout si l'on ne pouvait sans crainte lui laisser perdre une certaine quantité de sang, on devrait faire immédiatement la ligature de cette artère volumineuse et ensuite passer outre.

Le pansement après l'amputation du bras dans l'article , se fait d'une manière variable , suivant la méthode ou le procédé qui a été mis en usage ; il est nécessaire pour éviter les fusées dans le voisinage , et aussi pour réunir exactement le fond de la plaie, de comprimer les lambeaux vers leur base, avec delà charpie, ou des compresses graduées que l'on place sous les bandelettes agglutinatives; un tamponnement léger au-dessous de la plaie vers la base de l'aisselle , est encore avantageux , des infiltrations se sont souvent opérées de ce côté. Toujours on doit approcher immédiatement les lambeaux, car souvent la réunion s'opère par première intention.

L'amputation du bras dans l'article , malgré le lieu très-voisin du tronc où elle est pratiquée , malgré la grande surface saignante qu'elle laisse après elle, et aussi malgré la soustraction d'une grande portion du corps qu'elle produit, est loin cependant d'être aussi grave qu'on pourrait le croire au premier abord. Communément les malades guérissent en moins d'un mois. Cette opératiou entraîne peut-être moins souvent à sa suite des accidens graves que l'amputation daus la continuité du bras faite au-dessus de la partie moyenne de cette région. M. Larrey l'a pratiqué cent fois tant à l'armée que dans la pratique civile, et il compte le nombre bien remarquable de quatre-vingt-dix succès ; nous avons entendu dire à M. Ribes que rarement il avait vu cette opération amener des accidens mortels. Le fait de l'amputation du bras dans l'article vient tout-à-fait à l'appui de ce que nous avons dit en général, touchant l'exagération dans laquelle on est tombé, en estimant le degré de gravité des amputations articulaires ; il confirme également notre' opinion relative au danger comparé des amputations daus la continuité et dans la contiguïté.

Que si maintenant on nous demande , parmi les nombreux modes opératoires qui ont été suivis pour l'extirpation du bras , lequel est préférable, lequel doit être exclusivement employé, nous répondrons d'abord que nul ne doit être complètement rejeté. La méthode imparfaite de Ledrau à un seul lambeau inférieur , peut être même la seule convenable dans quelques cas. Le choix souvent en effet n'est pas possible ; la maladie , en détruisant les parties molles j du moignon de l'épaule , dans un sens , et les laissant intactes dans l'autre , trace i la seule marche qu'il convienne de suivre ; mais il est pourtant d'autres circon- i stances plus heureuses, où le chirurgien peut choisir; et alors pour quelle I méthode , pour quel procédé se décidera-t-il ? La méthode de Desault, exécutée suivant le procédé de M. Larrey ou celui de M. Dupuytren, nous paraît la plus convenable. Les deux lambeaux y sont d'un volume bien égal ; placés l'un en \ avant, l'autre en arriére , ils sont disposés le plus favorablement possible pour l'écoulement du pus par l'un de leurs angles de réunion qui occupe un point tout-à-fait déclive. Sous ce dernier rapport surtout cette méthode est préférable à celle de Lafaye , dans laquelle un des lambeaux, l'inférieur , reçoit le pus, s'en infiltre, s'oppose à son libre écoulement au-dehors. La méthode de MM. Lisfranc et Champesme a bien sur celle que nous adoptons l'avantage de la célérité , mais les lambeaux y sont moins égaux en masse et moins favorablement disposés pour l'écoulement du pus. La méthode oblique offre également i! ce dernier désavantage , et sous le rapport de l'exécution elle est moins brillante. Enfin la méthode proprement dite de M. Larrey , méthode qui offre une i certaine analogie avec la précédente, ne nous paraît pas plus avantageuse, qu'elle pour la réunion exacte des lèvres de la plaie.

Art. II. Amputation huméro-cubitale , extirpation de l'avant-bras. — Long- : temps cette opération a été négligée par les chirurgiens ; aujourd'hui encore, la plupart d'entre eux la considèrent comme peu rationnelle et lui préfèrent presque toujours l'amputation dans la continuité du bras ; à peine quelques-uns j la conseillent-ils dans les cas où l'avant-bras ayant été complètement séparé . du bras au niveau du coude, il ne reste plus à l'art que très-peu de choses à faire pour achever la division. Cependant Brasdor en jugea tout autrement; et non-seulement il conçut la possibilité de la convenance de cette amputation, mais encore il assigna la méthode la plus convenable pour la pratiquer. Depuis, cette opération, contre laquelle s'élèvent peut-être encore trop de préventions, a été légèrement modifiée par M. Dupuytren, et plusieurs fois pratiquée avec succès par ce professeur. Aussi la regardons-nous comme rationnelle. Sans répéter à son occasion ce que nous avons dit dans les généralités sur les v amputations articulaires , des avantages que présentent ces amputations cbm- { parées à celles qui se font dans la continuité , remarquons que l'amputation du ' coude a , sur celle du bras , l'avantage assez grand d'être pratiquée plus loin du tronc, et aussi de conserver intacte une plus grande partie du membre supérieur, i\

L'amputation dans l'articulation du coude convient spécialement dans les'! cas de comminution des os et des chairs de l'avant-bras , et dans ceux de ' sphacèle de la même région , lorsqu'alors il reste assez des chairs antérieures '} pour faire le lambeau. '

Un couteau un peu long, une scie , lorsqu'on veut employer le procédé de ^ M. Dupuytren, tels sont les instrumens spécialement nécessaires. Le pansement ne réclame rien de particulier.

Une seule méthode, instituée par Brasdor, appartient à l'amputation huméro- | cubitale , méthode modifiée par M. Dupuytren , comme nous le dirons bientôt. '

Méthode de Brasdor. — Le malade est assis sur une chaise peu élevée, l'avantbras affecté placé dans la supination ou horizontalement, et fléchi légèrement i sur le bras; l'artère brachiale est comprimée sur la face interne de l'humérus; M alors le chirurgien, placé en dehors s'il opère du côté gauche, en dedans s'il I «i opère sur le bras droit, détermine la hauteur de l'articulation (un travers de ' doigt au-dessous des condyles de l'humérus ) et fait fléchir plus fortement ' l'avant-bras sur le bras ; aussitôt les parties molles antérieures relâchées sont i saisies et élevées de la main gauche, pendant que, de l'autre, le couteau I enfoncé transversalement au-dessous d'elles, sur le niveau de la jointure et

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en rasant les os, sert à tailler un lambeau qui doit être long de quatre travers de doigt au moins. Pour terminer le lambeau , les chairs ont dû être lâchées , et i'avant-bras porté un peu dans l'extension. Le lambeau immédiatement saisi par un aide, est relevé par un mouvement de rotation sur sa base. Le chirurgien lui-même d'une main s'empare de la partie supérieure de I'avant-bras , applique le pouce sur la tête du radius au-dessous de la ligne articulaire , de l'autre main porte le couteau sous le coude , et pratique circulairement la section des chairs latérales et postérieures de la région en commençant à la base du lambeau d'un côté, et terminant de l'autre dans un point correspondant : en commençant cette section sur le bras droit , et en la terminant Sur le bras gauche , le couteau doit, en passant près du point qui lui indique la hauteur de l'articulation du côté du radius , pénétrer profondément entre les os , et désarticuler complètement ce dernier. On reporte ensuite le couteau intérieurement , pour couper le tendon du muscle brachial antérieur et le igament correspondant de l'articulation, ce que l'on fait facilement en suivant 3ar une ligne courbe la saillie de l'apophyse coronoïde; le ligament latéral nterne doit être immédiatement divisé, et l'articulation luxée par un mouvement de traction en bas de I'avant-bras ; dès ce moment le couteau glissant uccessivement sur le sommet de la partie postérieure de l'olécrane achève Jromptement l'amputation par la division du tendon du triceps.

Procédé de M. Dupuytren. — Il consiste essentiellement dans la section de 'ôlécrane et la conservation, dans le moignon j de l'insertion du triceps sur :ette éminence. Pour remplir ce but, après avoir luxé I'avant-bras, comme lous l'avons dit précédemmment, la scie est portée sur la face cartilagineuse le l'olécrane et cette éminence, coupée d'avant en arrière, rentre prompement dans la cavité olécranienne de l'humérus dans laquelle elle se cache.

L'artère brachiale n'est pas divisée dans celte amputation, mais seulement es divisions radiale et cubitale ; on doit en faire promptement la ligature , linsi que celle de quelques branches musculaires et récurrentes qui fourlissent du sang.

Le pansement, après cette amputation, est chose assez minutieuse; la réunion mmédiate doit être tentée comme dans toutes les amputations articulaires; le ambeau à cet effet sera retourné d'avant en arrière , et appliqué sur la surface mmérale. On mettra en contact la peau du lambeau avec la peau de la partie lostérieure du bras , et l'on maintiendra les choses en cet état par de nomireuses bandelettes agglutinatives , quelquefois même à l'aide de quelques ioints de suture entrecoupée. La plaie est ainsi bien disposée pour l'issue a-dehors des humidités qui s'en écoulent ; le point de réunion de ses lèvres st postérieure et dans le décubitus, il est le plus déclive. Cependant, pour mpêcher les infiltrations dans les gaines qui entourent lâchement le triceps t le brachial antérieur, nous pensons qu'il est convenable de mettre un andage roulé sur le bras en commençant le pansement.

Plusieurs personnes élèvent des doutes sur l'avantage que l'on peut retirer de I section de l'apophyse olécrane, et la considèrent au moins comme inutile; ous partageons complètement cet avis. En effet , en combinant ainsi, dans le recédé opératoire , une section dans la continuité avec un autre fait dans la ontiguité, on combine également, chez le malade, 'les risques de ces deux genres 'amputations.

L'olécrane en outre, privé de la plupart de ses vaisseaux nutriciers qu'il ne îçoit pas du côté de l'insertion du triceps, est exposé à être frappé de nécrose; afin que l'on ne croie pas que si l'on négligeait la section de l'olécrane , le îndon du triceps resterait libre dans le moignon; loin de là, il contracte de romptes adhérences avec la surface humérale dépouillée de son cartilage, il unit également à la cicatrice, et son utilité est aussi grande que dans les cas ]ù, l'olécrane ayant" été scié, cette éminence s'est réunie par ankylose avec jhumérus.

Art. III. Amputation radio-carpienne ou du poignet , extirpation de la main. - Cette opération convient dans tous les cas où la main est affectée de l'une 3S maladies qui réclament en général l'amputation , et lorsque l'articulation iidio-carpienne et les parties molles qui l'entourent sont tout-à fait saines, vaiîment a-t on dit souvent que cette amputation est inférieure pour les avanta- ;s à celle de I'avant-bras dans sa continuité ; une semblable opinion n'est plus intenable aujourd'hui ; une foule de chirurgiens , parmilesquels on peut citer osme Slotomus au rapport de Fabrice de Hilden , Brasdor , Paignon , An- )uillé, Hoin de Dijon, Sabatier , ont fait cette opération, et'presque toujours

I'ec un succès prompt et durable; l'occasion ne s'est encore offerte /à nous u'une fois de la pratiquer , et la guérison a été prompte : nous l'avons vu faire pis fois , et trois fois les malades ont été rapidement guéris , sans que le plus ger accident soit venu un instant troubler la marche favorable de la plaie, u'il nous soit permis d'invoquer encore le faitparticulier de cette amputation l'appui de ce que nous avons dit dans les généralités sur les amputations artililaires.

Un simple couteau à lame étroite suffit pour faire l'amputation du poignet , lelque mode que l'on adopte pour son exécution. Tantôt cette ope'ration a été ite circulairement, tantôt au contraire on a préfère' la pratiquer à lambeaux. Méthode circulaire. — Sabatier a préconise' surtout ce mode opératoire trèsnple, et qui suffit à presque tous les cas ; voici les règles auxquelles il est sou- I is : I'avant-bras et la main doivent être tournés dans la demi-pronation, et " aintenus horizontalement par un aide , pendant qu'un second comprime l'arre humérale en dedans du bras ; le chirurgien alors se place en dehors ou en ;dans , suivant qu'il doit agir sur le côté gauche ou sur le droit ; il s'assure de hauteur de la ligne articulaire par le toucher des apophyses malléolaires du dius et du cubitus, puis il incise circulairement avecle couteau à deux tra-

vers de doigt au-dessous de l'articulation , et suivant les règles indiquées dans les généralités sur les amputations circulaires . Cette incision doit comprendre les téguniens , et le plus possible d€s parties tendineuses et musculaires sous-jacentes ; ensuite lapeaude la face antérieure du poignet est disséquée avec soin; on entraîne avec elle quelques parties charnues, on fait la même opération vers le dos du poignet , et là il suffit de faire tirer la peau en haut sans la pincer, elle glisse facilement ; la dissection des parties molles doit être opérée jusques au-dessus de la pointe des apophyses malléolaires du radius et du cubitus , parce que , comme la ligne articulaire s'élève plus haut que ce point , la peau pourrait bien être échancrée par le couteau lors de la désarticulation. Dès lors l'opérateur saisissant la main du malade, et plaçant le pouce au-dessous de l'apophyse malléolaire du radius , porte son couteau au-dessus de lui , le dirige en haut et en dedans, et traverse la jointure d'un seul coup à plein tra?ichant , et en suivant bien exactement la surface supérieure des os du carpe, c'est-à-dire en faisant décrire au couteau, dans sa marche , une courbe à concavité inférieure.

Lorsque l'on préfère pratiquer à lambeaux l'amputation radio-carpienne , tantôt on fait un seul lambeau, tantôt on en forme deux.

Méthode à un seul lambeau. — L'articulation radio-carpienne recouverte uniquement en arriére par la peau et quelques tendons , plus avantageusement disposée pour l'opération en avant, est véritablement analogue anatomiquement aux articulations phalangiennes , d'où il suit qu'on peut facilement y transporter, pour la désarticulation, le mode opératoire employé pour celle de ces dernières , comme on le verra : voici au reste , pour le poignet , en quoi il consiste : Faites placer I'avant-bras et la main dans la pronation forcée; assurezvous de la hauteur de l'articulation, comme il a été dit ; faites sur son niveau en arrière une incision étendue transversalement d'une apophyse malléolaire à l'autre ; coupez dans ce premier temps tégumens et tendons ; puis , dans un second temps , divisez les ligameus latéraux et postérieurs de l'articulation , en vous servant de la pointe de votre couteau , et lui faisant suivre exactement la courbe indiquée de la ligne articulaire; passez ensuite votre instrument à plein tranchant à travers la jointure , appuyez-le sur le ligament radio-carpien antérieur , et le dirigeant vers la paume de la main , taillez en finissant un lambeau antérieur , long de trois travers de doigt ; surtout , pour que ce lambeau ne présente pas un bord échancré au niveau de la dépression de la paume de la main, terminez-le en arrondissant de dedans en dehors du côté droit, en sens inverse du côté gauche , c'est-à-dire en faisant décrire au couteau un mouvement d'arc de cercle , dont le centre correspond au manche , et dont la circonférence £st tracée par la pointe de l'instrument.

Méthode à deux lambeaux. — Il y a deux manières d'y procéder ; examinons, les successivement.

Premier procédé. — La main étant tournée dans une forte pronation, le chirurgien placé au-devant du malade, après avoir reconnu la hauteur de l'articulation, pratique une incision courbe et à convexité inférieure , dont les deux extrémités atteignent le niveau des apophyses styloïdes , incision qui doit atteindre la peau et les tendons , et à l'aide de laquelle il circonscrit un lambeau parfaitement convexe, qu'il dissèque en le faisant glisser jusqu'à l'articulation. Un aide relève ce lambeau , et l'opération est achevée, comme dans le cas précédent, avec la précaution de donner au lambeau antérieur une longueur moindre, longueur qui ne doit pas dépasser deux travers de doigt.

Deuxième procédé. — Celui-ci appartient à M. Lisfranc; voici en quoi il consiste la main étant placée dans la supination, on plonge le couteau au-devant de l'article , après avoir mis les chairs dans le plus grand état de relâchement , par la flexion delà main sur l'avant-bras ; alors dirigez le couteau en bas , évitez la saillie du scaphoïde et du pisiforme en relëvant un peu le tranchant de l'instrument, tendez ensuite la main, et affaissez les éminences thenar et hypothenar pour diminuer la profondeur du sillon qui les sépare, puis terminez le lambeau par un mouvement de rotation, comme il a été dit en décrivant la méthode à un seul lambeau; portez ensuite rapidement la main dans la demipronation; appuyez le pouce de la main gauche au-dessous de l'apophyse styloïde du radius pour marquer le côté externe de la ligue articulaire ; le manche du couteau étant placé en bas, du côté gauche , et en sens inverse du côté droit, appuyez son tranchant au-dessous del'apophyse styloïde du cubitus, faites-le frotter de la pointe vers le talon, et en, suivant une ligne courbe à convexité inférieure, dont l'extrémité opposée à l'origine doit venir se terminer au-dessous du pouce placé sous le radius; qu'un aide retire en haut promptement le lambeau à mesure qu'il est taillé , et , en le terminant , dirigez le tranchant du couteau un peu en haut sous l'apophyse styloïde du radius dont le doigt marque la hauteur ; traversez en un seul coup l'articulation de dehors en dedans et en suivant la direction indiquée plus haut.

Parmi les différens procédés que nous avons décrits, le dernier, celui de M. Lisfranc , est sans contredit le plus expéditif ; on lui fait le reproche , peu grave selon nous, de nécessiter une ponction avec le couteau pour la formation du lambeau antérieur ; cette objection ne l'empêche pas de convenir dans nu grand nombre de cas ; nous l'avons suivi récemment avec le plus grand succès , sur un malade affecté d'un cancer mélanique très-ètendude la main. La méthode circulaire décrite par Sabatier est également fort bonne et peut être employée avec succès.

Les artères radiale et cubitale , un rameau artériel satellite du nerf médian, enfin l'artère inter-osseuse, tels senties vaisseaux qui fournissent surtout du sang après cette amputation , et ceux qui réclament la ligature.

Dans le pansement il faut avoir soin d'appliquer des compresses graduées sur les faces antérieure et postérieure de I'avant-bras, et de placer par-de.ssus un bandage roillé; on empêche ainsi le pus ou le sang de faire des fusées, en suivant

AMPUTATION

la voie largement ouverte des coulisses osseo-fibreuses qui logent les tendons e.\lenseui s , fléchisseurs , adducteurs et abducteurs de la main et des doigts.

Art. IV. Amputation carpo-métacarpienne , extirpation des os du métacarpe. — On peut faire l'ablation des os du métacarpe , en emportant en même temps le doigt qu'ils supportent , ou bien en laissant ce dernier intact. Exammons successivement ces deux opérations bien diflférentes Tune de l'autre , bien que confondues sous le même nom.

1°. Extirpation simultanée du métacarpe et des doigts. — Toutes les maladies incurables autrement que par une amputation, et qui affectent à la fois la totalité de l'os du métacarpe et la première phalange du doigt correspondant, réclament cette opération. Nous avons dit qu'il fallait que l'os du métacarpe toutentierfùtmalade, parce que si sa tête seuleétait affectée, l'amputation dans sa continuité serait préférable eu général, pour les raisons indiquées plus haut.

Tantôt on extirpe seulement un os métacarpien et le doigt qui le supporte ; tantôt on fait h la fois la même opération sur plusieurs.

Extirpation d'un seul métacarpien. — L'extirpation qui nous occupe varie singulièrement, suivant qu'on l'applique aux deux doigts extrêmes , le premier et le cinquième , ou à ceux du milieu ; dans le premier cas elle est facile et peu grave; elle est au contraire laborieuse et d'un succès moins assuré dans le second. Semblable à la section des os du métacarpe dans leur continuité avec ablation des doigts , leur extirpation carpieane peut être faite suivant les méthodes oblique, ou à lambeaux.

Méthode oblique. — Appliquée à l'extirpation simultanée du métacarpe et des doigts, cette méthode ne diffère presque pas , quant à son exécution , de ce que nous en avons dit en la considérant à l'occasion des amputations dans la continuité' du métacarpe; seulement l'incision doit être commencée plus loin, audessus du niveau «.le l'articulation que l'on doit désunir; quant à la désarticulation elle-même , nous allons en indiquer le mode , à l'occasion des autres méthodes qui conviennent pour cette opération.

Méthode à lambeaux. — Elle diffère suivant que l'^n enlève l'un des métacarpiens du milieu , ou le premier et le cinquième.

On peut procéder de deux manières dans la formation du lambeau, pour l'extirpation métacarpo-digitalc du pouce et du doigt auriculaire; tantôt ou termine , et tantôt on commence par le lambeau.

Dans le premier cas , c'est-à-dire si l'on termine par le lambeau , l'avant-bras et la main étant tenus perpendiculairement, la dernière dirigée en haut, faites écarter par uu aide le doigt contigu à celui qui doit être emporté , saisissez vous-même de la main gauche le doigt malade ; portez le tranchant d'un couteau étroit sur le milieu du sommet de l'angle interdigital ; imprimez rapidement à l'instrument un mouvement de scie, jusqu'à ce que vous vous sentiez arrêté par les os ; couchez un peu le couteau successivement vers le dos et la paume de la main, afin de prolonger les angles de l'incision au-dessus de l'articulation ; tirez fortement à vous le doigt à moitié séparé ; si c'est le pouce, dirigez le tranchant du couteau vers lui, et vous atteindrez facilement l'articulation do son métacarpien avec le trapèze; si au contraire\ous agissez sur le petit doigt, vers le fond du dernier espace intermétacarpien dirigez le tranchant de votre couteau vers le quatrième os de cette région ; vous éviterez ainsi le renflement du cinquième, vous pénétrerez dans l'articulation de ces deux os, puis dans celle qui lie le cinquième h l'os crochu ; de la pointe du couteau , coupez dans l'un et dans l'autre cas les parties fibreuses qui entourent et fortifient l^articulation ; faites passer l'instrument entre les chairs externes ou internes et l'os métacarpien , et formez , en rasant ce dernier , un lambeau que vous terminerez tieu.x lignes au-dessous du lieu où l'opération a été commencée.

Dans le second cas , c'est-à-dire lorsque l'on commence par la formation du lambeau , le membre étant tenu comme précédemment, reconnaissez la hauteur de rarticuhîtion du premier ou du cinquième métacarpien avec le trapèze, ou l'os crochu. Pincez à ce niveau les chairs de l'éminence thenar ou hypoihenar , plongez au travers votre bistouri , en rasant l'articulation carpo-métacarpienne ; faites filer l'instrument le long de l'os , et préparez un lambeau que vous terminerez deux lignes au-dessous du fond du second ou quatrièrje angle interdigital; écartez ensuite le doigt, et coupez rapidement les chairs de l'espace inter-osseux correspondant ; puis séparez de dehors en dedans, ou de dedans en dehors , les surfaces articulaires comme précédemment.

L'ablation carpo-métacarpienne à lambeaux de l'index, du médius et de l'annulaire ne diffère de l'amputation des os du métacarpe dans la continuité, quant à la section des parties molles , que par la hauteur plus grande à laquelle ou commence celte sccticn; la désarticulation de ces os métacarpiens est beaucoup plus difficile que celle du premier et du cinquième ; et on ne peut véritablement donner aucune règle fixe pour y procéder ; ce sont les notions acquises par la pratique et l'étude anatomique de l'articulation qui doivent seules guider; ce point constitue le tenjps le plus long de l'opération.

Amputation carpo •métacai'picnne dis cjuntre derniers doigts, amputation partielle de la main. — On conçoit la possibilité d'une lésion qui réclamerait cette amputation , l'écrasement des quatre derniers doigts et d'une partie de la paume de la main par les rouages d'une mécanique, par exemple. Aussi, tout en reconnaissant que cette opération, à la faveur de laquelle on ménage le pouce avec la plupart de ses agens moteurs , est rendue grave parla disposition anfractucuse de la membrane synoviale des articulations du carpe , membrane que l'on met à nu dans ce cas , nous pensons avec M. Maingault, qui l'a spécialement décrite , qu'elle peut être rationnellement pratiquée. Voici le procédé opératoire que l'on peut suivre avec avantage à cet effet :

L'avant-bras et la main sont dans la supination ; le chirurgien, au-devant du malade , saisit <lc la main gauche les quatre derniers doigts, et fait tirer en

avant le pouce ; cependant il reconnaît la hauteur de l'interligne métacarpien, hauteur que lui indique en dedans une saillie légère de l'extrémité supérieure du cinquième os du métacarpe. Sur ce côté , il enfonce , de dehors en dedans du côté gauche , de dedans en dehors du côté droit , un couteau étroit et de médiocre largeur , à l'aide duquel il taille un lambeau arrondi avec les chairs de la paume de la main , lambeau qu'il termine par un mouvement de rotation de l'instrument, comme il a été dit à l'occasion de l'amputation radio-carpienne. Aussitôt la peau et les tendons postérieurs sont coupés au ras de la jointure, et celle-ci séparée de dedans en. dehors et d'avant en arrière , en commençant au-dessus de la saillie du cinquième métacai'pien.

L'artère radiale est souvent intéressée dans l'amputation carpo-métacarpienne du pouce ; cependant on peut l'éviter en rasant exactement le côté externe du premier os du métacarpe; constamment et nécessairement elle est ouyerlè dans le cas d'extirpation du second métacarpien. L'ablation à lambeaux des trois derniers est suivie de la lésion des arcades palmaire superficielle et profonde et des branches correspondantes qui en émanent. La méthode oblique offre l'avantage de ménager beaucoup plus les vaisseaux palmaires , parce que, lorsqu'on la suit , on pratique les incisions sur le dos ou les bords externe et interne de la main.

2o. Extirpation simple des os du métacarpe , sans ablation des doigts. — Cetto opération n'est indiquée que lorsque les os du métacarpe sont malades , les doigts et le carpe étant sains. Pour en retirer tout le fruit que l'on a droit d'en attendre , il faut ménager soigneusement les tendons qui s'insèrent sur les doigts correspondans ; une tentative de ce genre a été faite pour la première fois , avec succès , sur le premier métacarpien , par le professeur Roux , sur un malade de l'hôpital de la Charité, mais elle avait été presque complètement oubliée, lorsque l'occasion se présenta à nous de la répéter à l'hôpital Beaujon au mois de septembre 1827 ; l'opération réussit au-delà de nos espérances : un mois après , le malade put retourner à ses occupations , conservant un pouce un peu rétracté, mais très-mobile, et lui servant spécialement très-bien pow tenir une plume et pour écrire. Depuis ce temps , dans un Mémoire que nous avons publié sur ce sujet (voyez Nouvelle Bibliothèque médicale , janvier 1828), nous avons indiqué là le moyen d'étendre cette opération, non-seulement aux autres métacarpiens , mais encore aux os du métatarse comme nous le dirons plus bas.

Un simple bistouri suffit pour cette opération que nous conseillons d'exécuter de la manière suivante :

Extraction simple du premier métacarpien. — La main étant appuyée sur un plan résistant par son bord cubital, et maintenue par un aide qui, d'un côté , saisit le pouce et de l'autre les quatre derniers doigts , faites , sur le bord externe de la main , en longeant les muscles de l'éminence thenar , une incision {i longue de quatre li avers de doigt environ , et dépassant de quatre lignes les j articulations carpienne et phalangienne du premier os métacarpien ; écartez les i lèvres de la plaie en sens opposé, coupez promptement les attaches du muscle jj opposant du pouce sur l'os qui doit être enlevé; divisez également en dedans I; celles du premier muscle inter-osseux dorsal ; et , pendant cette dernière manœuvre , rasez bien exactement le premier os du métacarpe, de peur dei, léser l'artère radiale accolée au second ; refoulez les tendons des fléchisseurs et i extenseurs du pouce; incisez, au contraire , le tendon du grand abducteur de i ce doigt à son insertion ; attaquez et séparez de dehors en dedans l'articulation carpo-métacarpienne du pouce; soulevez l'os avec une forte pince à pansement, . et terminez en divisant les parties fibreuses qui fortifient l'articulation métiiearpo-phalangienne.

Pour ce doigt comme pour les autres il importe de désarticuler d'abord près ilu carpe, et de terminer par l'articulation opposée , parce qu'au niveau du j dernier point , les tendons qu'il s'agit de ménager sont plus voisins du lieu où l'on opère , et qu'on les évite mieux ainsi.

Extraction simple du second et du cinquième métacarpiens. — Faites xs^i incision sur le côté externe et uu peu postérieur du second os du métacarpe pifen dedans du cinquième; pour l'extraction du second métacarpien, divisez le; muscles du deuxième et du troisième espace inter-osseux ; pour celle du elfe; quième, séparez les attaches du muscle opposant du petit doigt en dedans, m\ celles des derniers muscles inter-osseux en dehors ; et enfin , pour l'extirpati^l (le l'os, procédez comme si c'était le premier. Dans l'ablation du deuxième # du métacarpe la lésion de la radiale est inévitable.

Extraction simple du troisième et du quatrième os du métacarpe. — Faites- 1 une incision sur le dos de la main, dans l'intervalle des tendons extenseurs des | doigts ; coupez avec soin les muscles inter-osseux voisins ; luxez d'abord, pourlc!| raisons indiquées , l'articulation serrée carpo-métacarpienne, et terminez p«i|| la désunion de la jointure métacarpo-phalangienne. Dans ce dernier temps de j l'opération, il est une précaution qu'il ne faut pas omettre , précaution égale-i ment nécessaire pour l'ablation des second et cinquième métacarpiens, c'es de laisser adhérente à la phalange du doigt la portion correspondante du ligai ment inétacarpien transverse inférieur; pour cela, opérez d'arrière en avan , la désarticulation métacarpo-phalangienne, et lorsque la jointure est à deœ luxée , relevez le bistouri au-devant de la tête de l'os du métacarpe, de façoi à couper en haut le ligament antérieur , ligament qui reste uni à la phalang , ainsi que le ligament métacarpien transverse avec lequel il est confondg. ^

L'extraction simple des os du métacarpe remplace aujourd'hui, dans cei tains cas, l'ablation simultanée des os du métacarpe et du doigt qu'il supporte et il n'est pas diflicile d'établir qu'elle procure à celui qui la supporte des aval tages très-grands, tout a-fait étrangers à cette dernière opération; appliqut^ au premier os métacarpien, elle offre la ressource immense de la conservatiCj

AMPUTATION

d'un pouce , à la vérité raccourci , mais très-mobile et très-utile ; appliquée aux quatre derniers , elle permet de conserver les doigts correspondans , doigts à a vérité moins indispensablement nécessaires que le pouce, mais dont l'inlégrité parfaite maintient à la main cette belle conformation qui en fait un ornement, particulièrement chez la femme Les quatre derniers doigts ne se rapetissent pas après l'ablation de leur os du métacarpe, parce qu'ils se trouvent retenus par la bride du ligament métacarpien transverse que l'on a eu soin de laisser adhérente à leur première phalange.

Nous ne devons pas dissimuler ici que l'ablation des quatre derniers métacarpiens est plus grave que celle du premier , parce que les articulations carpométacarpiennes communiquent entre elles , et avec les diverses articulations nfractueuses du carpe, au moyen de la même membrane synoviale ; et qu'ainsi, du contact de l'air peut résulter une phlegraasie synoviale susceptible de s'étendre au loin vers le poignet. L'articulation carpienne du premier métacarien est tout-à-fait isolée des autres , et par suite l'extraction du premier os du métacarpe , très-simple dans ses suites.

Art. V. Amputations digitales. — On fait ces opérations à diverses hauteurs uivant les cas, au niveau des articulations métacarpo-phalangienne ou phaangienue.

Amputations mètacarpo-phalangiennes , extirpation des doigts. — La carie 3U l'écrasement des phalanges sont les causes qui requièrent le plus souvent es petites amputations. Tantôt on extirpe seulement un des doigts , tantôt on n emporte d'un seul coup , deux , trois , ou même un plus grand nombre, suivant rétendue de la lésion déterminante.

Deux méthodes se présentent au chirurgien qui a dessein de faire la simple blation métacarpo-phalangienne d'un doigt : les méthodes à lambeaux ou oblique. S'il choisit la première, il fera deux lambeaux latéraux, dans lesquels e trouveront placés les vaisseaux et nerfs collatéraux , et qui se correspondront ans le sens du plus grand diamètre de la tête métacarpienne, le diamètre inte'ro-postérieur. A cet effet , la main étant tenue dans la pronation par un ide qui saisit la partie inférieure de l'avant-bras , l'opérateur se place en ivant, et détermine le niveau de l'articulation qu'il doit traverser (elle est }lacée,'pour les quatre derniers doigts , six lignes au-dessus du sommet de 'angle de réunion de chacun d'eux , etsur le niveau de ce point pour le pouce). 1 saisit avec la main gauche le doigt qu'il veut emporter, puis avec un bistouri )rdinaire ienu de la main droite , il fait une incision qu'il commence trois ignés au-dessus de l'articulation et sur son dos , incision qu'il continue sur l'un le ses côtes, entaillant , aux dépens des chairs corrcspomlantes , un petit lam- )eau convexe inférieurement qu'il termine du côté de la paume de la main , à 'opposite de son pointd'origine ; aussitôt le pouce et l'index de la main gauche ervent à pincer la peau laissée intacte , et à l'entraîner du côté opposé à la ection première, pendant que le bistouri, porté transversalement sur le ligauient atéral de l'articulation , le coupe, et pénètre entre les surfaces articulaires que 'on écarte l'une de l'autre en retirant un peu le doigt; alors la peau est lâchée ; 'instrument tranchant dirigé en bas est passé du côté de l'articulation où les hairs restent encore intactes , et en un seul coup on taille , en rasant la phaahge digitale, un lambeau opposé au premier , et en tout semblable à lui.

Si, au contraire, l'opérateur préfère employer ici la méthode oblique , il lommencera l'incision sur le dos et au-dessus de l'articulation métacarpo-phaangienne, et donnera en totalité à la plaie une direction oblique d'arrière en vant et de haut en bas ; le tendon extenseur sera coupé le premier, et l'articuation attaquée d'arrière en avant.

Après l'amputation métacarpo-phalangienne, on a toujours à lier les artères ollatérales des doigts ; on recommande avec raison de raser avec le bistouri la ête de l'os métacarpien qui supporte le doigt que l'on ampute; autrement on liviserait les troncs communs aux artères collatérales de ce doigt et de ceux ui l'avoisinent. Le pansement nécessite , comme il a été dit déjà pour d'autres mputations faites sur la main, la compression de la paume de cette région, lour y empêcher les fusées purulentes ou sanguines. La guérison est ordinaiement prompte et solide ; il reste un espace considérable d'abord entre les ioigts voisins, mais bientôt cette cause de difformité diminue, et quelquefois init par disparaître presque complètement, lorsque c'est un des doigts moyens ui a été enlevé. Nous avons disséqué la main d'un individu âgé de soixanterois ans, qui avait subi dans sa jeunesse l'amputation métacarpo-phalangienne ,u médius , il ne restait qu'un espace très-petit entre l'index et le doigt annujire ; disposition qu'avait produite l'aplatissement transversal de la tête de l'os létacarpien privé de son doigt par l'opération.

2<». Amputations phalangiennes. — On peut pratiquer de diverses manières es petites opérations : tantôt on conserve deux lambeaux, tantôt on n'en onserve qu'un seul , ce qui constitue véritablement deux méthodes distinctes , uxquelles se rattachent plusieurs procédés. Les lambeaux sont pris toujours n avant et en arrière, quand on en fait deux, et en avant seulement quand n n'en fait qu'un seul; nous ne concevons pas ce qui a pu engager M. Mainault à s'éloigner de ce précepte , et à donner le conseil de faire les lambeaux jtéralement. La disposition des chairs , la forme aplatie de l'os d'avant en rrière, tout ici se réunit pour engager à pratiquer les lambeaux en avant et m arrière, et en avant seulement si l'on préfère en avoir un seul. Au reste ces pérations se font de la même manière, h peu de chose près , sur la première t sur la seconde articulation phalangienne. Méthode à deux lambeaux. — La main étant placée dans la pronation, saisissez ous-même l'extrémité du doigt; fléchissez l'articulation que vous voulez lésunir ; déterminez la hauteur de V interligne phalangien (une ligne au-dessous ie l'espèce de genou formé par la flexion de la phalange inférieure); placez le

DiCT. DE MÉDECIHE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.

talon du bistouri sur un des côtés de l'articulation, attirez-le à vous; taillez lin lambeau long de trois à quatre lignes , convexe en bas , en remontant vers la partie latérale opposée de la jointure; faites relever le lambeau presque entièrement cutané; pénétrez dans l'articulation à la hauteur indiquée; coupez doucement le ligament antérieur ; tournez vers vous le tranchant du bistouri , et formez à l'aide des parties molles antérieures, en rasant la phalange inférieure, un lambeau convexe, et long de trois à quatre lignes.

Méthode à un seul lambeau. — M. Lisfranc a imaginé un double procédé pour l'exécution de cette méthode ; dans le premier , il attaque l'articulation par sa face dorsale , comme dans le cas précédent, mais au lieu de faire un lambeau de ce côté , il incise tout-à-fait sur le niveau de l'articulation , et y pénètre du premier coup; puis il termine comuie s'il avait suivi la mélhodeàdeux lambeaux; seulement il donne une longueur double au lambeau antérieur. Dans son second procédé, M. Lisfranc fait placer la main dans la supination, et il attaque l'articulation d'avant en arrière , après avoir formé son lambeau antérieur. Pour cela, la phalange inférieure étant légèrement fléchie, il enfonce le bistouri de dedans en dehors , sur le niveau de la jointure (au niveau du pli antérieur, pour l'articulation phalangienne supérieure , une ligne et demie au-dessous du pli correspondant pour l'articulation inférieure) ; puis , en un seul coup , il taille de dedans en dehors, un lambeau convexe, long de trois à quatre lignes, et termine en portant le bistouri à la base du lambeau , et en coupant en un seul temps les ligamens de l'articulation et les parties molles qui la revêtent en arrière.

Du sang s'écoule en petite quantité après ces amputations , et presque toujours il sufiit de rapprocher les lèvres delà plaie pour arrêter l'hémorrhagie : l'agglutination se fait presque toujours par première intention. Nous préférons la méthode qui consiste à pratiquer un seul lambeau antérieur, parce que ce lambeau est bien nourri, surtout parce qu'après la guérison la cicatrice est tout-à-fait reportée sur la face dorsale du doigt , avantage que l'on n'obtient pas avec la méthode à deux lambeaux.

Chap. 2. Amputations dans les articles du membre abdominal. — On pratique ces opérations sur les articulations coxo-fémorale , fémoro-tibiale , sur celles de l'astragale et du calcanéum avec le scaphoïde et le cuboïde, du tarse avec le métatarse, des métatarsiens avec les orteils, et enfin dans celles de ces derniers.

Art. ler. Amputation coxo-J'émorale , extirpation de la cuisse. — Cette grande opération est indiquée dans les affections du membre pelvien qui sont trop voisines du tronc pour permettre l'amputation de la cuisse dans sa continuité ; analogue à l'amputation scapulo-humérale , l'amputation coxo-fémorale est aux affections du membre pelvien ce qu'est celle-ci à celles du membre thoracique. Morand , le premier , conçut l'idée de l'amputation dans l'articulation de la hanche , et deux de ses élèves, Volner et Pethod , communiquèrent, en 1739, à l'Académie de chirurgie les résultats qu'ils avaient obtenus de deux essais en ce genre. Ra/aton, en 1743 , eut l'intention de pratiquer celte opération, mais il en fut détourné par l'avis contraire de quelques chirurgiens. Lalouette insista au.ssi sur les avantages de cette amputation ; mais il appartenait à l'Académie de chirurgie de l'instituer réellement, comme elle le fit en 1756, en proposant pour sujet du grand prix qu'elle distribuait annuellement, la question suivante : Dans le cas où l'amputation dans l'articulation coxo- Jémorale paraîtrait l'unique ressource pour saui'er la vie à un malade, déterminer si l'on doit pratiquer cette opération, et quelle serait la méthode la plus avantageuse de la /'aire. L'Académie ne fut pas satisfaite des Mémoires qui lui furent envoyés, et cependant, constante dans son désir de fixer ce point important de thérapeutique chirurgicale , elle proposa encore le même sujet pour l'année 1759. Ce nouveau concours fut plus heureux que le premier, et le Mémoire de Barbet fut couronné. L'auteur y établit que l'opération convient pour les cas dans lesquels un boulet, ou tout autre corps contondant aurait emporté ou écrasé la cuisse , de manière que peu de parties restassent à diviser pour opérer la séparation complète, et aussi dans le cas de sphacèle borné très-haut, etc. Outre le Mémoire de Barbet, trente-trois autres furent envoyés à l'Académie de chirurgie ; plusieurs aussi furent publiés dans les journaux de l'époque, notamment par Goursaud et Moublet. Cette amputation a été plusieurs fois pratiquée dans des cas de coxalgie; toutefois nous pensons avec Pott, que jamais en semblable circonstance on ne doit faire courir au malade la chance d'une opération aussi grave que celle dont il s'agit, d'autant plus que rien n'indique à priori si la cavité cotyloïde est ou n'est pas principalement affectée , et par conséquent s'il est ou non possible de détruire tout le mal par cette ablation.

Un très-long couteau pour couper les chairs , et un autre plus petit pour faire la section de la capsule fibreuse, tels sont les instrumens nécessaii-es pour cette opération.

Les méthodes à lambeaux et oblique ont ici été spécialement employées; ce n'est pas cependant qu'on ne puisse appliquer à cette désarticulation comme à celle du bras, la méthode circulaire , ainsi que Grœfe en a donné le conseil; mais la méthode à lambeaux a été généralement préférée.

Tantôt, et le plus souvent, on ménage ici deux lambeaux pour recouvrir l'os , tantôt on a préféré n'en former qu'un seul. Au mode opératoire à lambeaux se rattachent les méthodes de MM. Larrey , Béclard et Delpech, méthodes plus ou moins modifiées par MM. Baffos, Lisfranc et quelques autres.

Méthode de M. Larrej . —'EWe consiste essentiellement dans la formation de deux lambeaux, l'un externe et l'autre interne, et dans la ligature préalable de l'artère fémorale. Voici comment on doit l'exécuter : le malade est couché sur le

AMPUTATION

<los, le bassin appuyé tout-à-fait sur le bord du lit ou de la table; le chirurgien occupe le côté externe du membre qui doit être enlevé, et fait d'abord ave; un bistouri une incision parallèle à l'artère fémorale , et qui commence sous l'arcade crurale , incision à l'aide de laquelle doit être liée l'artère fémorale suivant les préceptes qui seront indiqués k l'article Ligature (voyez ce mot); puis, armé d'un long couteau, il le plonge perpendiculairement à la partie inférieure de l'incision qu'il a pratiquée pour la ligature préalable de l'artère , il rase la partie interne du fémur sur le niveau du petit trochanter , et fait sortir la pointe de l'instrument vers un point diamétralement oppose à celui de son entrée. Dirigeant ensuite le tranchant du couteau en bas et en dedans , il taille dans les chairs internes de la cuisse un lambeau de six travers de doigt de longueur environ, et qui varie , au reste, sons ce rapport , suivant la masse du membre. Un aide tire en dedans ce lambeau ; alors les parties internes et ante'rieures de la capsule fibreuse sont coupées , l'articulation luxée ; puis le couteau passé entre les surfaces articulaires, sert à diviser la partie externe de la capsule , et en terminant , à tailler , avec les chairs de la fesse , un lambeau long comme le premier, et pour la formation duquel il faut avec soin raser le grand trochanter , mais tourner un peu le couteau pour lui faire éviter le sommet de cette éminence.

M. Baffos a fait , chez un jeune enfant , l'extirpation de la cuisse suivant la méthode de M. Larrey , avec cette différence qu'au lieu de lier en commençant l'artère fémorale, il la fit comprimer sur la branche horizontale du pubis par un aide. Ce procédé a été ensuite suivi par plusieurs chirurgiens , et considéré comme une modification utile de la méthode précédente. Toute%)is nous ne partageons pas cet avis ; d'une part la ligature de l'artère fémorale est une opération si facile, de l'autre ou voit si souvent la compression de ce vaisseau manquer son effet , soit parce qu'elle est mal exécutée , soit parce qu'un mouvement a été imprimé à l'aide qui en est chargé; il, faut si peu de temps pour qu'un vaisseau du calibre de l'artère fémorale fournisse une quantité de sang effrayante; enfin, pendant cette amputation, du sang s'écoule par tant de voies, qu'il nous paraît convenable, rationnel et prudent de commencer l'opération par s'assurer de l'artère principale, en jetant sur elle une ligature. L'objection que nous avons entendu répéter souvent contre cette pratique, que c'est faire deux opérations pour une , parait bien faible, lorsque l'on réfléchit que l'incision qui sert à découvrir l'artère fémorale peut être considérée comme le commencement de celles qui seront nécessaires pour la formation des lambeaux, puisque l'on plonge le couteau sur son trajet.

M.Lisfranc a proposé aussi un procédé particulier pour l'exécution de la méthode de M. Larrey. D abord imitant M. Baffos sous ce rapport , il se dispense de la ligature préalable de l'artère principale , mais il commence par tailler le lambeau externe, il forme l'interne dans un second temps, et termine en coupant circulairement la capsule fibreuse. Voici, au reste, comment ce procédé doit être pratique :

Le malade place comme précédemment, plongez le couteau perpendiculairement à un pouce et quart au-dessous de l'épine antérieure et supérieure de l'os des îles, et un peu en dedans d'une ligne qui descendrait perpendiculairement de celte éminence; faites sortir la pointe en arrière; rasez la partie externe du col du fémur au-dessus du grand trochanter; évitez cette éminence en portant le tranchant de l'instrument d'abord en dehors, puis ensuite en bas , et taillez un lambeau long de six travers de doigt environ ; reportez l'instrument vers l'angle antérieur de l'incision, et, sans piquer la peau de nouveau, passezle entre les chairs et la partie interne du fémur , faites-le sortir par le point opposé sans piquer la peau une seconde fois ; évitez le petit trochanter en descendant, ce qui est chose extrêmement facile, et taillez avec les chairs internes le second lambeau ; enfin les chairs étant relevées fortement par des aides , saisissant de la main gauche la partie inférieure de la cuisse, coupez circulairement très-haut sur la tête fémorale la capsule articulaire, en avant et en dedans d'abord ; coupez dans la jointure le ligament rond , et l'opération est promptemenl terminée ; il ne reste plus qu'à lier les vaisseaux.

Lorsque l'on opère sur de jeunes enfans on peut se dispenser des précautions que nous avons indiquées pour éviter les trochanters ; ces émineuces tendres et cartilagineuses n'arrêtent alors que très-peu l'instrument.

En suivant le procédé de M. Lisfranc comme nous l'avons décrit, on obtient souvent deux lambeaux inégaux ; l'externe reste plus petit que l'interne. Nous préférons , nous surtout qui donnons le précepte de faire la ligature préalable de l'artère fémorale , commencer par tailler le lambeau interne, et alors il ne nous reste du procédé de M. Lisfranc que la manière de terminer l'opération par la désarticulation , au lieu d'achever celle-ci avant de tailler le lambeau dei'nier.

Méthode de Béclard. — Nous avons vu ce professeur tenter sur le cadavre la désarticulation coxo-fémorale en pratiquant deux lambeaux, l'un antérieur dans lequel se trouve l'artère , et l'autre postérieur ; cette méthode est très-simple et très-expéditive ; elle a sur la précédente l'avantage de donner deux lambeaux bien également nourris de chairs; mais enrevanche, on peut lui reprocher d'être moins favorable à l'écoulement du pus. Voici comment on l'exécute:

Le malade couché convenablement, les bourses et la verge étant relevées si l'on opère chez l'homme, fléchissez légèrement la cuisse pour relâcher les chairs antérieures; puis, enfonçant le couteau. transversalement au milieu de l'espace compris entre l'épine iliaque antérieure et supérieure et le grand trochanter , faites-lui raser la partie antérieure du col et de la tête du fémur ; relevez légèrement le manche de l'instrument, de manière à prendre avec sa pointe une plus grande partie des chairs internes de la cuisse ; enfin faites-le sortir dans un point diamétralement opposé à celui de son entrée ; alors dirigez en bas

tout l'instrument, et taillez un lambeau long de six travers de doigt au moins ; que ce lambeau soit immédiatement relevé et retourné sur sa base, par uu aide qui y comprime l'artère , et aussitôt vous voyez à nu la partie antérieure de la capsule; incisez-la , coupez le ligament rond, luxez en portant le membi e en arrière, traversez l'articulation avec le couteau, coupez la partie postérieure de la capsule, et taillez un lambeau postérieur semblable au premier pour la forme et la longueur.

Cette méthode permet mieux que tontes les autres de se passer de la ligature préalable de l'artère fémorale; elle est l'analogue, pour l'extirpation de la cuisse, de la méthode de Lafaye pour l'extirpation du bras; avec cette différence pourtant que , dans la seconde , on termine par le lambeau qui contient l'artère principale, tandis que l'on commence par là dans la première; au reste , cette méthode n'a encore , à notre connaissance au moins , été essayée que sur le cadavre ; elle y réussit à merveille.

Méthode de M. Delpech. — Elle consiste essentiellement dans la formation d'un seul lambeau interne ; on peut l'exécuter de deux manières. On peut en effet commencer par tailler le lambeau , ou finir par ce temps de l'opération.

Voici comment procède M. Delpech : le membre placé comme il a été dit, ce professeur lie d'abord l'artère fémorale , puis , plongeant sou couteau audessous de la ligature , il le place comme s'il voulait exécuter le procédé de M. Larrey, et taille un lambeau interne qui doit avoir huitpouces de longueur environ ; ensuite l'articulation est attaquée de dedans en dehors , et les chairs de la fesse coupées eu un seul temps sur le niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Comme nous l'avons déjà dit, on peut agir d'une manière inverse de la précé" dénie : la cuisse étant portée dans l'adduction , faites une section demi-circulaire sur les chairs de la fesse , depuis le grand trochanter jusqu'à l'épine iliaque antérieure et supérieure ; faites-les relever par un aide , ouvrez l'articulation de dehors en dedans , et terminez par le lambeau interne. Ce procédé a été imaginé par un de nos élèves et amis, M. Lenoir; il réussit très-bien.

M. Delpech a plusieurs fois éprouvé sa méthode ,et dans deux cas il a vu ses efforts couronnés d'un entier succès. Nous avons eu sous les yeux récemment un des individus sur lesquels il l'a suivie ; il porte une cicatrice solide, légèrement froncée, et placée en dehors , de sorte qu'elle n'est point exposée à être déchirée ou irritée par le cuissart sur lequel en réalité elle ne porte pas ; cette méthode offre encore le précieux avantage de permettre d'enfoncer les chairs du lambeau interne dans la cavité cotyloïde , en retournant celui-ci en dehors pour affronter la peau de son sommet avec celle de la fesse."

Méthode oblicjue de Guthrie. — Le malade est couché en travers de son lit et sur le côté opposé à celui sur lequel on doit opérer ; le chirurgien se place en avant s'il opère du côté gauche , et en arrière pour le côté droit; il s'assure de la hauteur du grand trochanter , puis saisissant le couteau avec la main droite ^ il l'enfonce perpendiculairement au-dessus de cette éminence. La lame est aussitôt abaissée et portée en bas et en avant , jusqu'à quatre travers de doigt au-dessous du pli de l'aine , coupant les tissus le plus profondément possible. L'opérateur abandonne cette première incision pour porter le couteau, sa pointe dirigée en bas , à la partie postérieure de la cuisse; il le dirige ensuite obliquement en haut et eu dehors , pour venir rejoindre au-dessus du trochanter l'origine de l'incision première. Aussitôt les chairs sont écartées, la capsule incisée en dehors et en avant, la jointure désunie , et les chairs internes de la cuisse divisées obliquement à cinq pouces au-dessous du bassin.

Méthode circulaire. — Grœfe et M. Weitch ont proposé de couper circulairement les chairs de la cuisse à quatre travers de doigt au-dessous de l'épine iliaque, de les faire relever et de désarticuler. M. Weitch conseille de scier le fémur au-dessous des trochanters, et de le désarticuler ensuite ; il pense que l'on doit ainsi agir plus vite , parce que l'on fait plus facilement manœuvrer ce bout très-court de l'os de la cuisse; cette modification est peu heureuse.

L'artère fémorale superficielle , la profonde, les circonflexes, l'obturatrice, la sciatique et les fessicres, telles sont les branches vasculaires qui doivent sur* tout être liées , celles qui fournissent du sang après l'opération.

On doit ici à tout prix chercher à obtenir l'agglutination immédiate , sinon de toute la surface, chose que les ligatures rendent impossible , au moins de plusieurs de ses parties. Quelques points de suture seront souvent employés avec succès pour maintenir affrontées les lèvres de la plaie.

Il n'est presque aucune des méthodes que nous avons décrites qui ne puisse dans certains cas être indiquée ; toutefois il est d'autres circonstances qui permettent un libre choix parmi elles ; aussi voici l'ordre dans lequel nous croyons devoir les ranger suivant leur mérite ; au premier rang nous plaçons la méthode de M. Delpech , puis ensuite successivement les méthodes de M. Larrey , de Béclard , et celles que caractérise une section oblique ou circulaire des chaira voisines.

L'extirpation de la cuisse a été pratiquée avec succès par M. Larrey à Witepsk; par M. Bowurigg sous les murs de Mérida (Espagne) , par M. Guthrie dans le Netberlands,par M. Delpech à Montpellier, et par M. Baffos à Paris. Plus souvent encore elle a été tentée sans succès par diverses personnes. Toutefois, si l'on réfléchit que c'est à l'armée surtout que presque toutes ces tentatives ont été faites , et le plus souvent pour remédier à des désordres affreux, sur des sujets débilités par des fatigues et des privations de tous les genres , et au milieu de toutes les cir» constances les plus propres à empêcher le succès d'une si grande opération, on sera frappé certainement de cette idée , que ses succès comparés aux revers , n'ont pas été au-dessous de ce qu'ils sont à la suite des autres grandes amputations. Bien plus, quand on songe à l'extrême gravité de l'amputation dans la continuité de la cuisse , même lorsqu'elle est faite dans les circonstances les

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AMPUTATION

)lus favorables, on est presque tenté de croire, avec Bilguer etTissot, ce ui toutefois n'est pas notre avis , que l'amputation coxo-fémorale est préfé- •ahle à celle de ta cuisse dans la continuité. Art. II. Amputation fèmoro-tihiale , extirpation de la jambe. — Cette opéraon a été pratiquée plusieurs fois , et plusieurs fois avec succès; Fabrice de lilden en parle comme d'une opération qui lui était familière. Hoin , de Dijon, pratiqua lieureusement à l'occasion d'une grangrène de cause externe et emontant très-haut à la jambe ; il la proposa une autre fois pour remédier aux ccidens produits par un coup de hache à la partie supérieure et externe du ibia. J. L. Petit a vu également faire deux fois l'amputation qui nous occupe, t deux fois avec succès : dans le premier cas , on adopta cette amputation , arceque l'on manquait d'une scie pour faire une amputation dans la continuité, 'après ces faits , n'a-t-on pas lieu d'être surpris que les chirurgiens modernes, )ujours mus par leurs craintes de laisser des surfaces cartilagineuses dans le lilieu d'un moignon d'amputation, craintes dont nous croyons avoir démontré peu de fondement , aient proscrit sans retour cette opération? Mais aujourhui que nous savons à quoi nous en tenir sur la gravité comparée des ampuitions dans la continuité et dans la contiguïté , ne devons-nous pas adopter une ratique un peu différente sous ce rapport ? Quoique l'expérience n'ait pas iicore prononcé à cet égard, nous l'avouerons, en songeant au très-petit Dmbre de malheureux qui survivent à l'amputation dans la continuité de la lisse, nous sommes tentés de croire que l'amputation Jeinoro-tihiale est moins ave , et nous n'hésiterions pas à la pratiquer dans les cas de fractures cominutives de la partie supérieure de la jambe; enfin , dans toutes les circonances qui ne laisseraient que le choix entre l'amputation delà cuisse et celle i genou. Nous avons tenu une semblable conduite il y a quelque temps à gard d'un malheureux dont la jambe avait été brisée en esquilles , et chez quel ayant inutilement tenté de conserver ce membre , nous résolûmes d'avoir cours à une amputation , au bout de quinze jours environ , pour arrêter les •ogres de l'épuisement produit par la suppuration ; mais ce fut sans succès , le alade succomba vers le sixième jour. Nous avons dû relater ce fait, pour ne en omettre qui soit relatif à notre sujet; mais il est juste de faire observer qu'il prouve que peu de chose contre l'amputation du genou , car le malade qui i fut le sujet se trouvait, au moment où il dut être opéré, dans les circonstances s plus défavorables au succès d'une amputation quelconque ; la jambe était ondée d'une suppuration intarissable , et des douleurs inouïes étaient prolites par une esquille appuyée profondément sur le nerf tibial postérieur. Dans us les cas où elle est possible, l'amputation delà jambe doit être préférée à lie de l'articulation du genou.

Une seule méthode a été proposée pour cette amputation; elle consiste dans formation d'un seul lambeau en arrière, lieu vers lequel, en effet, sont plais les gros vaisseaux et les nerfs de la région , et le seul pourvu de chairs sufantes. Au reste plusieurs modifications ont été apportées à cette méthode dont )in , de Dijon , est l'auteur ; nous les indiquerons.

Méthode de Hoin. — Le malade étant couché sur le dos , et l'artère fémorale mprimée d'une manière convenable, fléchissez la jambe sur la cuisse , et [tes au-dessous de la rotule une incision demi-circulaire, étendue d'un con- ■le à l'autre ; coupez le ligament rotulien , traversez la jointure en divisant les ;amens latéraux et croisés ; puis, portez le couteau sur le ligament postérieur, , le dirigeant en bas , taillez, avec les chairs du mollet , et en rasant les os , 1 lambeau long de six pouces environ.

Brasdor a modifié la méthode de Hoin sous un rapport seulement; il voulait

■ le l'on enlevât la rotule avec son ligament tibial ; cette modification n'a point

■ i- adoptée; Sabatier l'a blâmée avec raison, et rapporte un cas dans lequel la jcsence de cet os n'a causé aucun accident; au contraire, son ablation laisse- : it à nu dans une grande étendue la surface rotulienne du fémur.

Nous pratiquons nous-mêmes cette opération suivant un procédé particulier us expéditif que celui de Hoin, procédé toutefois qui ressort tout-à fait de la iithode de ce chirurgien, et auquel nous croyons encore l'avantage de perlîttre la formation d'un lambeau postérieur plus régulier. Le voici : le malade

0 couché sur le ventre; l'artère fémorale est comprimée à l'aide d'un tourni-

1 et appliqué à la partie moyenne de la cuisse ; on reconnaît le niveau de l'ar- I le en arrière , et l'on fait tenir par un aide la jambe légèrement fléchie sur la lisse; cependant le couteau tenu de la main droite est plongé de dehors ( dedans du côté gauche, de dedans en dehors du côté droit, sur le niveau « la ligne articulaire; on le fait sortir du côté opposé, en ayant soin

< lui faire embrasser la plus grande étendue possible des chairs ; puis, rasant 1 os , on taille en un seul coup un lambeau postérieur long de cinq à six pou-

< ; ; aussitôt ce lambeau est saisi et relevé par un aide , le couteau est porté I culairement sur la peau et les parties sous-jacentes, antérieurement et latéilement, comme on le fait dans l'amputation huméro-cubitale; dans le liisième et dernier temps enfin, le couteau est appliqué sur le ligament jstérieur de l'articulation, et si l'on a soin de faire fléchir Ja jambe et de Ittirer en bas, il traverse à plein tranchant l'articulation , et en un seul coup (/ise le ligament postérieur, les ligamens latéraux et croisés , le rotulien, et t mine l'opération. Nous conseillons de faire ensuite une boutonnière vers la he du lambeau, pour permettre l'écoulement du pus par ce point déclive irès la réunion de la plaie. L'artère poplitée, les jumelles et quelques articu- Ijres, tels sont les vaisseaux dont on doit soigneusement faire la ligature. Après l'opération, la rotule reste collée contre le fémur, et la face inférieure nie de ce dernier os apparaît; on réapplique contre elle le lambeau poslieur, et on le maintient à l'aide de bandelettes agglutinatives et de quelques ]ints de suture; on place une mèche de linge dans la boutonnière faite au

lambeau , et un bandage roulé est appliqué sur la cuisse avec la précaution de placer un peu de charpie dans la partie supérieure du creux poplité pour empêcher des fusées purulentes de se faire vers ce point.

On a remarqué qu'après cette amputation , la rotule ce rétracte un peu , mais qu'elle s'ankylose avec le fémur, circonstance avantageuse pour l'action du triceps. Dans le pansement on doit toujours tenter l'agglutination immédiate, et favoriser sa formation par tous les moyens possibles, surtout en employant les applications réfrigérantes locales; toutefois la réunion immédiate n'est pas possible complètement, parce que l'extrémité supérieure du muscle solèaire, qui reste dans le lambeau séparée de son insertion tibiopéronière, et surtout privée de ses vaisseaux, se mortifie; cette circonstance est de peu d'importance, il faut cependant être prévenu de sa nécessité pour n'en concevoir aucune inquiétude.

Art. III. Amputation tibiu-tarsienne , extirpation du pied. — Une foule de raisons rendent irrationnelle cette amputation que les anciens cependant paraissent avoir pratiquée : 1° le peu de parties molles qui entourent la jointure ; 2o le grand volume relatif des surfaces osseuses, 3» la difîiculté de placer une jambe artificielle sur le moignon; 4» la gêne que produirait la longueur laissée à la jambe, si l'on appliquait le membre artificiel sur le genou.

Art. IV. Amputations partielles du pied. — On pratique ilans deux points les opérations que l'on est convenu de désigner ainsi : au niveau de l'articulation de l'astragale et du calcanéuuî avec le scaphoïde et le cuboïde , et à l'union du tarse avec le métatarse. La première a été imaginée par Chopart; l'autre, indiquée vaguement par Garangeot, a été réellement pratiquée pour la première fois par le baron Percy. Véritables conquêtes de la chirurgie moderne, les amputations partielles du pied ont sur l'amputation de la jambe, à laquelle on les a substituées , l'inappréciable avantage de permettre la station et la progression sans qu'il soit besoin d'un moyen artificiel , dont le moindre inconvénient consiste dans la difformité. Elles conviennent dans les affections bornées h la partie antérieure du pied.

1°. Amputation partielle du pied dans l'articulation astragalo-scaphoidienne et calcanéo-nuboidienne. — Cette opération peut être appliquée à la plupart des maladies du pied qui réclament des amputations, pourvu que le calcanéum et l'astragale soient intacts, et qu'il reste assez de parties molles plantaires pour faire uu lambeau convenable.

Méthode de Chopart. — Pour exécuter cette méthode, il faut avant tout reconnaître le niveau de l'articulation, et pour cela, M. le professeur Richerand a indiqué dès long-temps un excellent guide, la tubérosité interne du scaphoïde, tubérosité immédiatement placée en avant de la ligne articulaire. Cette règle à elle seule suffit dans tous les cas, et rend complètement inutiles tous les autres moyens employés dans ie même but. Au reste , il est également superflu de déterminer par des lignes , ou de toute autre manière , la partie externe de la jointure, car la ligne articulaire se termine sur le bord externe du pied, dans un point qui se trouve opposé transversalement à celui de son origine en dedans. Ces principes étant posés, voici comment on exécutera cette opération :

Le malade étant étendu horizontalement sur le dos, le bas de la jambe soutenu par un aide , l'artère fémorale comprimée à la cuisse et le pied étendu, placez-vous au-devant du malade, saisissez le pied par-dessous, le pouce ou l'index étant arcbouté sur la saillie scaphoïdienne ; faites avec un couteau d'une médiocre longueur et à lame étroite une incision courbe h convexité antérieure, s'ètendant sur le dos du pied, du bord externe au bord interne, incision qui commencera et finira sur les extrémités de la ligne articulaire, mais qui la dépassera sur le milieu du dos du pied, de façon à former avec la peau et les tendons sous-jacens , un petit lambeau qui , dans la position indiquée du pied, se rétracte promptement au-delà de la jointure ; portez alors le couteau au-dessus du doigt qui n'a pas abandonné la saillie du scaphoïde, et pénétrez dans l'articulation, en suivant exactement le plan des surfaces contiguës, c'est-à-dire en conduisant d'abord le couteau suivant une ligne courbe à concavité postérieure , au niveau de l'astragale , et ramenant le tranchant à une direction transversale en dehors ; attirez en avant les parties luxées , coupez avec soin les ligamens inférieurs de la jointure , puis passez le couteau entre les chairs plantaires et la face correspondante du scaphoïde et du calcanéum; dirigez-le en avant, et taillez jusque sous les têtes des os du métatarse , un long lambeau que vous terminerez après en avoir arroïKli les angles par un mouvement alternatif d'abaissement du talon et de la pointe de l'instrument.

Beaucoup de chirurgiens donnent le précepte de couper les chairs supérieures sur le niveau de l'articulation, mais il en résulte immédiatement une dénudation du col de l'astragale, sous l'influence de la rétraction qui s'opère : pour nous , nous insistons d'autant plus sur la règle d'inciser un peu en avant de la jointure , que par là nous laissons aux tendons dorsaux une plus grande longueur , et qu'ainsi nous facilitons leur adhérence ultérieure à la cicatrice.

Nous avons parlé plus haut, à l'occasion des amputations dans la continuité des os du tarse, de l'opération que M. Roux a tenté de substituer à celle qui nous occupe ici ; nous ne reviendrons pas sur ce sujet.

Les artères pédieuse et plantaire fournissent du sang, elles doivent être liées immédiatement; ensuite on retourne en haut le lambeau, on le réappliqiie contre les surfaces du calcanéum et de l'astragale , et l'on maintient les chairs affrontées à l'aide de bandelettes agglutinatives. Il faut avoir soin de placer un bandage roulé sur le bas de la jambe , pour empêcher des fusées purulentes de se faire sur le trajet des tendons dorsaux.

Malgré l'étendue relative très-grande des parties osseuses dénudées dans cette opération, malgré la présence de surfaces cartilagineuses considérables

AMPUTATION

au milieu du moignon, malgré les nombreux tendons qui occupent la face saignante du lambeau , la plaie qui résulte de cette amputation guérit avec la plus étonnante facilité. Dans la plupart des cas , elle se réunit en grande partie par première intention. A peine voit-on quelques-uns des tendons mis à nu et plus on moins intéressés, être frappés de nécrose; nous avons pratiqué quatre fois cette opération, et dans tous les cas la plaie a été cicatrisée presque complètement dans l'espace de vingt jours , sans que le plus petit accident soit venu déranger sa marche favorable. Nous ne connaissons pas d'amputation plus propre que celle-ci pour établir les avantages des amputations articulaires , et pour montrer combien sont vaines les craintes partagées par beaucoup de chirurgiens relativement à la présence de surfaces cartilagineuses au sein des plaies.

Après cette amputation , les tendons du pied, dorsaux et plantaires , contractent des adhérences avec la cicatrice , et aussi avec la tète de l'astragale et la facette du calcanéum dépouillées de leur cartilage ; cette adhérence est immédiate lorsque les tendons ont été coupés comme nous l'avons dit. Elle a lieu par l'intermédiaire d'un tissu cellulaire fibreux, lorsqu'il y a eu une rétraction considérable. Nous avons eu l'occasion de faire ces remarques dans la dissection du pied d'un malheureux enfant, sur lequel nous avions pratiqué l'amputation de Chopart, et qui succomba, après la guérison complète de la plaie de l'opération , à la suite d'une variole confluente ; nous avons rapporté l'histoire remarquable de cet examen dans le Journal hebdomadaire {vojez année 1828 ).

On a reproché à l'amputation partielle du pied, faite dans l'articulation astragalo-scaphoïdienne et calcanéo-cunéenne , d'entrainer à sa suite le renversement du talon en arrière , et par Ta l'impossibilité de la station ; nous devons dire que nous n'avons rien vu de semblable sur les malades que nous avons opérés ; loin de là, tous nous ont offert, dans le moignon du pied, des mouvemens opposés et faciles de flexion et d'extension ; et ceux qui sontle plus anciennement opérés peuvent aujourd'hui se livrer à la marche avec une telle facilité , qu'au premier abord on est loin de soupçonner toute l'étendue de la perte qu'ils ont éprouvée. Serait-il possible que les résultats avantageux que nous avons obtenus sous ce rapport dépendissent de la précaution que nous avons prise de faire un petit lambeau dorsal, et de conserver une plus grande étendue des tendons fléchisseurs du pied? S'il en était ainsi, et nous ne sommes pas éloignés de le croire , on conçoit combien il importerait plus encore de ne pas omettre de suivre exactement les régies que nous avons posées à cet égard.

2o. Amputation partielle du pied dans l'articulation tarso métatardennc. — M. Percy rapporte qu'il pratiqua en 1789 celte opération sur un moine profès de Clairvaux, qui était affecté de carie de la partie antérieure du pied, survenue à la suite d'un écrasement de cette partie : ce professeur n'a point décrit le procédé qu'il suivit; il avoue seulement avec candeur qu'il s'en tira avec beaucoup de peine. Depuis, MM. Villermé, Lisfranc, Hey et Béclard ont proposé plusieurs procédés que nous allons exposer.

Aucune amputation ne réclame plus impérieusement que celle-ci des connaissances minutieuses sur la hauteur et la direction de l'articulation ; que l'on se rappelle donc 1° qu'ici la ligne articulaire esttrès-flexueuse ; 2» qu'elle s'étend du milieu du bord interne du pied au milieu du bord externe de la même région; ou si l'on veut, que l'articulation se trouve en dehors, derrière la saillie de l'extrémité postérieure du cinquième os du métatarse , et qu'elle occupe en dedans du pied un point de deux travers de doigt plus antérieur; 3° que, dans sa moitié externe , la ligne articulaire est sensiblement oblique de dehors en dedans et d'arrière en avant , au niveau des trois derniers métatarsiens ; 4o qu'ensuite elle devient un peu oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans , entre le second métatarsien et le troisième cunéiforme ; 5° qu'elle est tout-à-fait transversale entre le second métatarsien et le second cunéiforme; G" qu'elle se dirige d'avant en arrière , entre le même métatarsien et le premier cunéiforme; 7" et qu'enfin elle se termine en dedans , suivant une direction légèrement oblique d'arrière en avant et de dedans en dehors , dans le point où se touchent le premier cunéiforme et le premier métatarsien.

|o. Procédé de M. Lisfranc (pied droit"). — Le malade est disposé comme pour l'amputation de Chopart; le chirurgien saisit le pied par sa face plantaire en ajk(>uyant le pouce sur l'extrémité postérieure du dernier métatarsien, et l'index ou le médius au-devant du côté interne de l'article ; il pratique avec le couteau, tenu de la m jin droite , de dedans en dehors , sur la face dorsale du pied , une incision semi-lunaire à convexité antérieure, dont les angles doivent répondre aux points marqués avec les doigts. Toutes les parties molles doivent avoir été divisées jusqu'aux os ; les tendons ne se rétractent que peu , on les refoule en disséquant. Le couteau est ensuite placé en arrière du pouce resté sur la tubérosité du cinquième métatarsien; il est dirigé obliquement, suivant une ligne qui se rendrait sur l'extrémité antérieure du premier métatarsien. Il entre et parcourt l'articulation jusqu'au troisième cunéiforme, et souvent jusqu'au second métatarsien; lorsque du premier coup il n'arrive pas jusqu'à ce dernier point, on le dirige un peu en avant, pour éviter la saillie très-peu considérable du troisième cunéiforme au-dessus du plan du cuboïde. Pendant toute cette partie de la désarticulation larso-métatarsienne , le couteau ne doit pas atteindre les ligamens plantaires, mais seulement ceux du dos du pied. Lorsque l'instrument a touché le second os du métatarse , on l'enlève pour le porter sur le bord interne du pied , en arrière du doigt médius ou de l'indicateur qui, restés en place, marquent la hauteur du cûté interne de la jointure ; on le dirige obliquement suivant une ligue qui irait se rendre vers le milieu du cinquième os du métatarse. Le tranchant du couteau est ensuite dirigé en

arrière , la pointe placée obliquement en bas; on l'enfonce suivant celte incli- î naison, entre le grand cunéiforme et le second métatarsien, et, lorsqu'il a j atteint les muscles plantaires , on le relève perpendiculairement pour couper le ; ligament très-fort qui lie, vers la plante du pied, le premier cunéiforme au second os du métatarse , ligament que M. Lisfranc appelle clef de l'articulation, { parce qu'en effet , après sa section, les surfaces se séparent avec facilité : le | couteau étant relevé et son tranchant dirigé en dehors, on coupe transversale- ' ment , à quatre lignes en arrière de la face métatarsienne du premier cunéiforme, le ligament dorsal qui lie le second métatarsien au second cunéiforme» j mais là on se garde de pénétrer entre les surfaces; on retoui-ne ensuite l'instru-' j ment en dehors et vers les orteils , pour couper, sur la face externe de la mor- ' taise cunéenne , le ligament qui y fixe le second métatarsien. j Pour faciliter la section des ligamens dorsaux de l'articulation tarso-métatar- i sienne, il faut exercer sur la partie antérieure du pied une douce pression de !' haut en bas : mais lorsque l'on est arrivé à la section des ligamens plantaires, 1 une semblable manœuvre serait directement contraire au but, elle serrerait!? les unes contre les autres les surfaces tarsiennes et métatarsiennes, et enipê- ^ cherait le passage libre du couteau ; la partie antérieure du pied doit alors être 1 attirée en avant et ramenée à une position horizontale : ensuite de la pointe du ' couteau on divise les ligamens inférieurs, puis on place le couteau entre les métatarsiens et les chairs , et l'on termine par la formation d'un lambeau dontî^ la longueur sera proportionnée à l'étendue de la surface tarsienne dénudée. Par conséquent il doit être plus long en dedans qu'en dehors , parce que, decè coté, les os à recouvrir sont plus élevés; son bord libre doit être cependant arrondi. Pour remplir ces deux indications, du côté droit on termine le lara beau en élevant le manche de l'instrument, et faisant marcher la pointe par uni mouvement de rotation de dehors en dedans, dont le centre est à la paume (feS; la main. "

Si l'on opère du côté gauche , on commence l'incision de la peau dorsale de i dedans en dehors ; ou attaque ensuite l'articulation au niveau du premier I métatarsien, puis de là on se porte en dehors, au niveau des trois derniers M i de la même région ; enfin , on revient sur le côté interne du deuxième métatar- i sien , que l'on sépare , comme précédemment, de la mortaise dans laquelle il | est engagé. Dans la formation du lambeau , ce n'est plus , comme du côté droit, I la pointe de l'instrument que l'on fait marcher, mais le talon, au contraire. < C'est lui qui décrit alors en tournant un arc de cercle dont le centre est occupé 1 par la pointe de l'instrumenl.

2". Pi-océdé de M. Hej. — Il consiste essentiellement dans la section de la^l partie du grand cunéiforme qui s'avance en avant des autres. Voici, au reste, comment M. Hey décrit lui-même son mode opératoire : commencez par tracer sur le dos du pied une ligne pour indiquer le point de réunion du tarse et du métatarse; à un demi-pouce environ au-devant de cette ligne , faites une inci« sion transversale sur les tègumens et les autres parties qui recouvrent les os du pied à cette hauteur ; de chaque extrémité de cette ineison , faites-en partir deox qui longeront les bords externe et interne du pied jusqu'aux orteils; séparez' ces derniers des os du métatarse ; formez , d'avant en arrière , un lambeau avec J les chairs de la plante du pied que vous détacherez avec soin de la face infé-l' rieure des os; enlevez ensuite, dans leurs articulations tarsiennes, les quatrei! métatarsiens externes , et terminez en sciant dans sa continuité le grand cunéiforme.

3". Procédé de Béclard. — Au lieu de s'arrêter à désunir l'articulation tarsométatarsienne , ce professeur pratiquait la section des os avec une scie , surki niveau de la jointure; ce procédé a l'inconvénient grave de soumettre àPactionij de la scie, non-seulement les os , mais encore beaucoup de parties fibreuses. ,

Après celle amputation partielle du pied, on coupe les mêmes vaisseaux qtM^ dans celle de Chopart; les mêmes ligatures sont nécessaires. Le pansement M présente rien non plus qui n'ait été indiqué déjà.

Cette opération a été pratiquée moins fréquemment que l'amputation partit tarsienne , sans doute parce qu'elle convient dans un moins grand nombre cas ; elle nous paraît souvent avoir déterminé des accidens graves. Malgré l'héni! bileté avec laquelle , comme on sait, M. Lisfranc exécute celte opération, les soins assidus qu'il prodigue à ses malades , nous savons que deux fois, ilj^ a deux ans, il l'a pratiquée sans succès; il se pourrait, à la vérité, que lesindî^ vidus qu'il a opérés eussent été dans des conditions très-défavorables , matU) néanmoins ce résultat contraste trop avec celui que nous avons obtenu nooiit' mêmes en pratiquant l'amputation de Chopart , pour que nous ne considérionil pas comme un devoir impérieux de le soumettre aux réflexions de nos lecteuH^ Au reste , nous avons essayé , dans un travail que nous avons lu à la Sociétéf anatomique {voyez Nouvelle Bibliothèque médicale, février 1828), de nooe^' rendre compte des chances défavorables que présente l'amputation tarso-métatarsienne. Nous croyons que cela pourrait bien tenir à l'étendue de la surfaciià et à la disposition très-anfractueuse de la membrane synoviale que l'on metîtj nu sur les cunéiformes elle cuboïde. Cette membrane, en effet, pénètre, «' J passant entre les deux premiers cunéiformes, dans les articulations scaphoïdo cunéennes, cunéennes et cunéo-cuboïdiennes. Irritée dans toute cette étendue cette membrane doit avoir de la tendance à subir une inûammation dont la gra vité est en raison directe de la nature serrée de ces articulations arthrodiales inflammation que nous avons vue plusieurs fois suivie d'accidens mortels , che des individus chez lesquels elle s'était développée sous la simple influence d'ub piqûre pénétrant dans l'une des articulations tarsiennes.

Quoi qu'il en soit, il ne peut y avoir de doute un instant sur le procédé l'on doit suivre en faisant celte désarticulation. Celui de M. Ijisfranc est £ effet , à notre avis , tellement supérieur aux autres, sous fous les rapports, qu

AMPUTATION

est inutile de discuter ce point de doctrine chirurgicale. Le procédé de M. Hey est trop imparfait sous le rapport de l'exécution, et de plus il a, comme celui de Béclard , l'inconvénient grave , selon nous , de combiner ensemble une amputation dans la contiguïté, et une amputation dans la continuité, et par suite d'exposer le malade à la fois aux accidens difFérens qui peuvent suivre ces différentes opérations.

Il est juste de remarquer que celte amputation procure l'avantage de conserver l'attache du tendon du muscle tibial antérieur , qui peut d'autant mieux concourir à empêcher le renversement du talon , qu'il agit sur le pied par un bras de levier très-long. Toutefois, cet avantage est médiocre , car il est aujourd'hui parfaitement établi que les tendons coupés dans l'amputation partielle du pied , viennent tous adhérer aux surfaces dénudées , et rétablissent de la sorte l'équilibre entre les muscles extenseurs et fléchisseurs du pied dans l'articulation tibio-tarsienne.

Parallèle entre les deux espèces d'amputations partielles du pied. — Dans les deux amputations partielles du pied, les lambeaux diffèrent peu sous le rapport de rétendue et des parties qui les constituent ; mais il en est autrement des surfaces osseuses mises à nu ; on a vu , en effet, qu'une membrane synoviale très-anfractueuse et très-étendue est mise à nu dans l'amputation tarso-métatarsienne , tandis que l'amputation tarsienne est plus favorablement disposée sous ce point de vue. L'amputation tarso-métatarsienne laisse une grande portion du pied , mais elle est applicable dans moins de circonstances que l'amputation tarsienne. Après ces deux opérations les tendons dorsaux et plantaires viennent adhérer fortement sur les surfaces dénudées , qui se dépouillent de leur cartilage diarthrodial. Lorsque l'amputation tarsienne a été faite d'une manière régulière , le moignon du pied jouit de mouvemens parfaits et opposés de flexion et d'extension , le renversement du talon est nul , et la station et la marche s'exécutent d'une manière presque aussi satisfaisante qu'après l'amputation tarso-métatarsienne. L'amputation tarsienne paraît exposée à beaucoup moins d'accidens que l'autre , la guërison de la plaie qui la suit est prompte et solide. Suit-il de là que l'amputation tarsienne est préférable à l'amputation tarso-métatarsienne ? nous le pensons ; tellement même , que dans les cas où le choix nous serait permis, nous pratiquerions hardiment la première.

Enfin les amputations partielles du pied ont sur celles de la jambe l'avantage d'être faites plus loin du tronc , par conséquent d'être moins graves; elles permettent, en outre, la station et la progression sans l'usage d'un moyen artificiel.

Amputation tarso-métatarsienne d'un seul métatarsien. — Semblable à l'amjputation carpo-métacarpienne des os du métacarpe, celle-ci présente deux Variétés : tantôt on enlève avec un os du métalarsel'orteil qu'il supporte; tantôt, u contraire , on laisse intact l'orteil , et l'on extrait seulement le métatarsien correspondant.

1°. Amputation des os du métatarse avec ablation des orteils correspondons. Cette opération se pratique au pied comme l'extirpation des os du métacarpe i la main, seulement elle est plus difficile parce que les articulations sont plus serrées; elle est aussi très-peu convenable, appliquée au premier métatarsien , parce qu'elle prive le bord interne du pied de l'un des points d'appui qui lui iont le plus indispensables pour la station et la progression, celui qu'il trouve ians l'éminence formée par la tête de l'os métatarsien et par l'extrémité postérieure de la première phalange du gros orteil. Nous avons dans ce moment-ci ious les yeux un homme qu'un accident a mis dans ce cas ; il éprouve les plus grandes difficultés à se servir de son pied, cette partie se renverse continuelleent en dedans; aussi croyons-nous que, dans une maladie qui nécessiterait 'extirpation du gros orteil et de son métatarsien, il serait peut-être plus avanageux de faire immédiatement l'amputation partielle du pied. C'est aussi l'avis jue M. le professeur Marjolin a plusieurs fois exprimé, en considérant le malade iont nons avons parlé plus haut.

2°. Extirpation simple des os du métatarse sans ablation des orteils corresondans. — Cette opération, que, le premier, nous avons eu l'idée de pratiquer, it qui est imitée de l'extirpation simple des os du métacarpe que nous avons lécrite précédemment , n'est véritablement applicable qu'au premier orteil , jarce que là seulement il est impérieusement nécessaire de conserver au bord nterne du pied, à l'aide de la première phalange de l'orteil, un point d'appui ju'il trouvait auparavant, surtout dans la tête de l'os métatarsien qui doit être nlevé. La première phalange du gros orteil peut d'autant mieux servir à cet

Ïsage que , retenue par le ligament métatarsien transverse inférieur, elle peut onserver une assez grande résistance, en s'appuyant contre le second orteil, u reste, d'après ce qui a été dit précédemment, du peu de valeur de l'extracion simultanée du premier métatarsien et de son orteil , et aussi de sa conveance dans les cas qui requerraient celte opération de l'amputation partielle u pied, on conçoit comment nous avons eu l'idée de cette opération : heureuemeut ce n'est pas seulement d'après des vues théoriques que nous donnons ci le conseil de la mettre en usage ; nous l'avons pratiquée à l'hôpital Beaujon vecun succès complet, sur une jeune fille affectée d'un-spina-ventosa de la tête "u premier métatarsien.

Voici le procédé opératoire que nous avons suivi et celui que nous conseilons d'adopter : le malade étant couché horizontalement, le pied appuyé sur son Dord péronier et fixé par des aides , déterminez la hauteur de l'articulation ;unéenne du premier métatarsien; un peu en arrière de ce point, plongez un ong bistouri étroit en dedans du tendon extenseur du gros orteil , dirigez la jointe de cet instrument vers la face interne du premier métatarsien , et, en nclinant le manche en dedans , faites sortir la pointe à la plante du pied , en ledans du tendon fléchisseur du gros orteil, puis taillez un lambeau qui doit répondre par son sommet à l'articulation métatarso-phalangienne. Le lambeau

DiCT. DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE PRiTIQUES.

étant relevé, pénétrez dans l'articulation postérieure du premier métatarsien, et coupez ensuite les chairs du premier espace inter-osseux, puis revenez à I cxtremitè postérieure de l'os, et séparez-la du tarse, en ayant soin d'éviter , pendant la désarticulation, les tendons extenseurs et fléchisseurs. Faites ensuite basculer l'os de dehors en dedans, à l'aide d'une forte pince à pansement, et divisez de haut en bas et d'avant en arrière l'articulation métatarso-phalangienne, atin de laisser adhérente à la phalange la portion correspondante du ligament métatarsien inférieur. On peut encore, avec beaucoup d'avantage , arriver au but que l'on se propose ici , en faisant le long du côté interne du premier os du métatarse une incision en T , dont la longue branche, parallèle au bord interne du pied, s'étendrait depuis l'articulation métatarso-phalangienne jusqu'à l'articulation tarso-métatarsienne, et dont la branche transversale serait placée sur le niveau de la dernière jointure ; enfin , si l'extraction de l'os est laborieuse, on peut le scier d'abord au milieu , et ensuite enlever séparément ses extrémités antérieure et postérieure. -

Le pansement et les ligatures doivent être faits comme après l'ablation simple du premier os du métacarpe; les mêmes précautions sont, en effet, nécessaires pour empêcher les fusées de pus vers la plante du pied.

Une circonstance avantageuse pour cette opération, c'est l'isolement de la membrane synoviale qui se déploie entre le premier cunéiforme et le premier métatarsien; elle ne se continue point avec celle qui tapisse le reste de l'article tarsormétatarsien.

Art. V. Amputation métatarso-phalangienne , extirpation des orteils. — CMt opération se pratique comme l'amputation métacarpo-phalangienne, soit que l'on veuille enlever un seul orteil , soit qu'il paraisse nécessaire de les extraire tous ensemble, ou au moins d'en emporter plusieurs. Seulement, dans l'extraction d'un seul orteil , il ne faut pas oublier que l'articulation tarso-métatarsienne est profondément enfoncée dans les chairs ; surtout il faut commencer l'incision en plongeant le bistouri par la pointe , pour couper dès le début le tendon extenseur correspondant. I^es accidens les plus communs après cette amputation sont les fusées purulentes vers la plante du pied ; elles sont favorisées par la position que garde cette partie après l'opération ; elle forme un plan descendant de la plaie vers le talon : pour cette raison, on ne saurait trop rigoureusement ici se conformer au précepte que nous avons donné pour la main , de comprimer sur le trajet des tendons fléchisseurs et extenseurs, afin d'empêcher les infiltrations dans leur gaine.

Amputation phalangienne des orteils. — Cette opération ne diffère en rien de l'amputation des phalanges des doigts ; on ne la pratique guère que sur le gros orteil, lorsque la phalange onguéale seule est malade; les autres orteils ont des phalanges tellement petites , que dans les cas où une ablation leur est applicable , c'est toujours celle qui se pratique dans l'articulation métatarsophalangienne.

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AMYGDALE , s. f. , de «//.y/JW/j , amande , tonsille , ganglion glandifortne occupant la partie latérale deristhme du gosier, de forme olivaire, en rapport, en avant et en arrière, avec les piliers correspondans du voile du palais, appliqué en dehors sur le muscle constricteur supérieur du pharynx par lequel il estsetilement séparé des gros vaisseaux carotidiens , et présentant une face hbre, muqueuse , et criblée d'ouvertures larges , sortes de conduits excréteurs qui mènent dans les lacunes muqueuses de cet organe.

Sans parler de l'inflamaiation de l'amygdale qui a été décrite par l'un de nous (voyez Amygdalite ) , cet organe présente plusieurs autres lésions morbides, du domaine de la chirurgie ; surtout on pratique fréquemment sur lui diverses opérations chirurgicales ; faisons connaître les unes et les autres.

1°. Des concrétions calculeuses se forment quelquefois dans les lacunes des amygdales, par l'épaississementde lamalière muqueuse qui s'y trouve déposée, et aussi par la cristallisation des sels qui entrent dans la composition de celleci. De ces concrétions, les unes sont en effet simplement muqueuses; les autres sont dures, cristallines, d'une couleur blanchâtre. Les premières sont susceptibles de s'altérer et de se putréfier véritablement au sein même de l'amygdale, ce qui produit une fétidité insupportable de la bouche; les autres , complètement imputrescibles comme les concrétions salines, sont exclusivement formées de phosphate de chaux. Les concrétions amygdaliennes distendent quelquefois beaucoup les amygdales , elles dilatent les ouvertures de leurs lacunes , et les lacunes elles-mêmes , et l'on peut souvent les apercevoir à l'œil nu, en faisant ouvrir la bouche et déprimer la langue; il est également facile de les toucher avec un stylet. De temps en temps , chez ceux qui sont sujets à cette maladie^ ces petits corps se détachent, ils tombent dans la bouche ou le pharynx, et sont rejetés immédiatement dans un effort d'expuition. Je connais un jeune homme qui se trouve dans ce cas, et chez lequel plusieurs fois j'ai fait l'extraction de quelques-uns de ces corps étrangers. Mais autant il est facile de constater la présence des calculs dans Içs amygdales , autant il est rare que les malades en éprouvent de la gêne; si cependaut le cas se présentait , si surtout ces concrétions , par leur nombre et leur volume, avaient fortement dilaté l'amygdale , il conviendrait de les extraire avec la pointe d'une pince à pansement un peu fine; et enfin si cette petite opération présentait des difficultés , il faudrait exciser l'amygdale, comme il sera dit plus bas; on enlèverait à la fois une partie de la glande et les corps étrangers, et l'on préviendrait leur reproduction. Cette conduite m'a parfaitement réussi dans une circonstance.

2°. De véritables acéphalocjstes peuvent se développer dans l'amygdale; peu d'observations de ce genre sont consignées dans les auteurs. Cependant le cas s'est offert, il y a un an environ, à l'Hôtel-Dieu, à M . le professeur Dupuytren; l'amygdale, sous cette influence, avait acquis un développement considérable qui imitait très-bien l'hypertrophie ordinaire de ce corps; on en pratiqua la résection; mais l'étonnement de l'opérateur et des assistans ne fut pas peu grand lorsque l'on vit, pendant l'incision, s'écouler un fluide limpide assez abondant, et lorsque sur le morceau enlevé de la glande on aperçut la moitié d'un kyste dont le peu d'adhérence , la teinte opaline et l'élasticité dénotèrent immédiatement la nature hydatique; le reste du kyste futextrait avec la plus grande facilité, et l'opération eut le plus complet succès. J'ai pu voir moi-même une partie de celte hydatide, qui fut présentée par M. Robert à la Société anatomique. Si un cas de ce genre se présentait de nouveau , et si à priori on reconnaissait la nature de la maladie , il conviendrait encore , à mon avis , de faire la résection de l'amygdale.

• 3°. Le cancer des amygdales heureusement est rare, il est tout-à-fait au-dessus des ressourses de l'art. En effet, l'ablation entière, ou l'extirpation des amygdales qu'il réclamerait, est une opération tout-à fait irrationnelle , et dont l'idée dénoterait seulement la témérité etl'ignoraiice du chirurgien, comaie nous

le démontrerons plus bas. Au reste , il ne faudrait pas confondre le cancer des amygdales avec l'engorgement que subissent ces organes sous l'influence d'irritations répétées dans l'amygdalite.

4°. Abcès des amygdales. — Parmi les lésions des amygdales que l'inflammation entraîne à sa suite , au premier rang sans contredit , on doit placer les abcès. De même que dans l'amygdalite , l'inflammation peut porter spécialelement son action sur la muqueuse amygdalienne , sur les granulations de l'organe , ou sur le tissu cellulaire qui le double en dehors ; de même aussi le pus peut être sécrété dans ces trois points. Dans le premier cas, ou bien il s'organise en pseudo-membrane sur la face libre de l'amygdale, ou bien il s'épanche dans les lacunes tonsillaires , et sort bientôt par leurs ouvertures , et jamais il ne forme abcès. Dans le second cas, au contraire, il est retenu par la muqueuse dans l'épaisseur de laquelle il se trouve placé , et forme une tumeur qui proémine en dedans, et tend naturellement à se faire jour de ce côté. Dans le troisième cas enfin, le pus forme encore un abcès, mais dont la saillie se fait remarquer vers la surface extérieure du col , un peu au-dessous de l'angle de la mâchoire ; c'est aussi de ce côté que l'issue de la matière purulente tend à s'établir. On est en droit de craindre la terminaison par abcès de l'amygdalite, lorsque la phlegmasie résiste aux. moyens anliphlogistiques dirigés contre elle pendant plusieurs jours , lorsque l'on voit la tuméfaction augmenter rapidement , et lorsque les douleurs deviennent distinctement pulsatives ; enfin la fluctuation vient bientôt fournir la preuve matérielle de l'existence du pus et de sa réunion en foyer.

Les abcès des amygdales s'ouvrent le plus souvent d'eux-mêmes dans le pharynx ; cependant il est des cas dans lesquels il serait dangereux d'attendre ce résultat, dans les abcès, par exemple , dans lesquels la suffocation devient imminente; ce qui n'a lieu toutefois que lorsque le pus a son siège sous la muqueuse , dans le tissu même de l'organe. Les abcès extérieurs aux amygdales ne sauraient produire que peu de gêne dans la respiration, puisqu'il est spécialement dans leur essence de proéminer vers la surface cutanée du col.

Pour ouvi'ir un abcès développé en dedans des amygdales et du côté de l'isthme du gosier , on peut indifféremment , à peu près , se servir d'un bistouri pointu et garni de linge jusqu'à six lignes de sa pointe, ou bien mettre en usage l'instrument inventé par J. J. Petit , et nommé pharjngotûme , instrument composé essentiellement d'une lame longue, étroite, taillée en lancette à l'extrémité, et renfermée dans une canule ou gaine un peu recourbée sur ellemême; dans l'un et l'autre cas , on fait placer le malade sur une chaise un peu basse , en face d'une croisée bien éclairée ; un aide placé derrière lui renverse la tête du malade en l'appuyant sur sa poitrine , etl'y retenant avec les deux mains croisées sur le front. L'opérateur , placé devant le malade, lui ordonne d'ouvrir la bouche le plus largement possible, il déprime la base de la langue avec l'index de la main qui ne sert pas pour l'incision, puis avec la main droite si l'abcès siège dans l'amygdale droite, avec la gauche, si l'abcès occupe une position inverse, il saisit l'instrument ci-dessus désigné, et le porte horizontalement jusqu'au lieu malade : ensuite il le dirige obliquement de dedans en dehors, et d'arrière en avant sur la tumeur; il y plonge la pointe à la profondeur de deux lignes environ ; le pus s'e'coule aussitôt , remplit le pharynx, et détermine des nausées qui obligent de retirer promptemeut au-dehors les instrumens, et le doigt qui déprimait la base de la langue ; la tumeur s'affaisse promptement, et le malade , après avoir rejeté à plusieurs reprises des gorgées de pus , éprouve un soulagement marqué; surtout il cesse d'éprouver dans la respiration la gêne qu'il ressentait auparavant. Il est à peine nécessaire défaire remarquer que si l'on emploie le pharynglôme , l'instrument doit être porté jusqu'au siège de l'abcès , dans un état tel que la lame reste cachée dans la gaîne, qu'on l'en fait sortir au moment de la ponction, et qu'enfin elle doit être replacée dans cette gaîne , lorsqu'on retire le tout en dehors.

Mais si l'on est appelé à traiter un abcès développé en dehors de l'amygdale , ce qui n'est pas rare, comme déjà nous l'avons indiqué, alors il faut attendre,' pour pratiquer l'ouverture du foyer, que le pus se soit beaucoup approché de la peau , à moins toutefois qu'il ne paraisse avoir de la tendance à fuser en bas sur le trajet des vaisseaux carotidiens. En effet , au-dessous de l'angle de la mâchoire , dans le lieu 01:1 apparaissent ces sortes d'abcès , après avoir enlevé la peau , le peaucier et une lame fibreuse mince qui double ce muscle , on rencontre un plexus veineux compliqué , formé par les veines yàci^z/e , linguale, pharyngienne , laryngée, thyroïdienne supérieure, occipitale, et un rameau de communication des jugulaires externe et interne ; si l'on incisait de bonne heure, l'instrument devrait pénétrer au-dessous du plan formé par ce plexus , et la section de quelques-unes de ses branches serait inévitable; or, comme on le sait, des inflammations graves ne suivent que trop souvent la section des veines volumineuses dans le voisinage du cœur. Toutefois, dans le cas que j'ai supposé, celui où le pus manifesterait delà tendance à se porter en bas , le long des vaisseaux carotidiens , il n'y aurait point à hésiter , l'ouverture devrait être pratiquée de bonne heure, mais d'après le procédé suivant : la peau et le peaucier seraient divisés entièrement de dehors en dedans , dans une étendue d'uo pouce , en suivant une ligne parallèle à l'axe du corps ; au-dessous du peaucier, on cesserait d'employer l'instrument tranchant ; mais avec la pointe mousse d'une sonde cannelée , on déchirerait doucement le tissu cellulaire sousjacent, à peu prés comme il est de précepte de le pratiquer pour la ligature des artères , au moment oïl l'on cherche à soulever le vaisseau et à le séparer des parties voisines.

Soit qu'on ait ouvert du côté delà bouche un abcès des amygdales , ou que le pus se soit frayé naturellement une voie dans la môme direction , tout pansement est inutile. On doit seulement recommander au malade de se gargariser

AMYGDALE.

ABIYGDALÊ.

auvent avec un liquide détersif, de l'eau d'orge miellée , par exemple , et la uérison ne se fait pas long-temps attendre ; mais si l'abcès a été ouvert du côlé e la peau, il en est autrement : une mèche de linge , ou de charpie , doit être lacée dans la plaie ; un cataplasme émollient devient nécessaire jusqu'à ce ie les engorgemens ganglionnaires environnans aient disparu ; il faut aussi e le malade s'abstienne de beaucoup parler, ou de manger des alimens de fficile mastication , afin que les mouvemens répétés de la mâchoire inférieure nuisent point au travail de cicatrisation. Enfin , dans ce cas , la guérison mplète est beaucoup plus tardive qu'après les abcès amygdaliens internes. On it encore quelquefois du pus se développer dans plusieurs points du tissu de imygdale , et former plusieurs abcès distincts que l'on a besoin d'attaquer parément par l'instrument tranchant; d'autres fois, la cicatrisation trop

[ompte de l'ouverture pratiquée permet au pus de se reproduire dans son kyste in encore effacé.

50. Des ulcérations de diverses origines peuvent envahir la face muqueuse s am3'gdales. Nous avons déjà fait remarquer qu heureuseraent le cancer est Ire dans cette région; rarement par conséquent, on peut attribuer à cette use fâcheuse les ulcérations qu'on y rencontre ; mais au contraire les ulcérams syphilitiques se développent fréquemment sur les amygdales, soit primiement , soit d'une manière consécutive. Chez les enfans , en particulier , il 3St pas rare de rencontrer dans le lieu qui nous occupe, des ulcérations sount fort larges , à fond grisâtre , et à bords durs et rouges , ulcérations qui ésentent tout-à-fait l'aspect des plaies affectées de pourriture d'hôpital; ce it, en effet , des ulcérations gangreneuses de la bouche. D'autres ulcérations .ssi résultent momentanément de l'ouverture à l'intérieur des abcès des amygles ; mais il ne faudrait pas confondre, comme cela est arrivé , avec de véri- )les ulcérations des amygdales , cet état de dilatation des lacunes muqueuses ces organes que l'on observe au déclin de leur inflammation. Quelle que soit l'espèce d'ulcération qui existe sur l'amygdale , toujours on serve en mêaie temps un engorgement lymphatique plus ou moins doulouix de ceux des ganglions lymphatiques latéraux du col , qui siègent au-des- .13 de l'angle maxillaire.

Ces diverses ulcérations réclament des modes divers de traitement. Sont-elles nature syphilitique? Il convient, après quelques jours d'un traitement propre liminuer l'inflammation qui les entoure , de passer à l'usage des mercuriaux des sudorifiques. Ce n'est pas ici le cas , en effet , de tenter un mode de itemeut moins éprouvé par l'expérience, car l'ulcération peut faire de rapides )grès et devenir promptement la cause de ravages le plus souvent irréparas. J'ai vu vingt fois se présenter à la consultation de l'hôpital Beaujon , des lades dans ce cas, et qui avaient suivi spécialement la seule médication antilogistique. Au reste , lorsque l'ulcération se creuse promptement , il convient faire pratiquer les frictions avec l'onguent napolitain au col , sous l'angle de oaâchoire ; j'ai mis tout récemment ce moyen en usage avec un prompt succès : rs la salivation est produite promptement, mais aussi on borne promptement nal. Les ulcérations des amygdales sont-elles de nature douteuse , ou bien ilogues à celles que j'ai dit appartenir surtout aux enfans ? La cautérisation r convient beaucoup , elle change la nature de l'irritation de la surface, et même temps elle borne les progrès de la gangrène , s'il y en a un peu. Tou- )is , avant d'employer cette médication irritante de sa nature , il est impéiisement nécessaire d'apaiser le plus possible l'irritation actuellement stante , à l'aide des moyens appropriés.

a cautérisation des amygdales peut être pratiquée de diverses manières. Le tère actuel convient peu ici eu raison de la difficulté de le porter à cette fondeur ; il devrait être glissé dans une gaîne ou canule , qui absorberait sque tout le calorique de l'instrument , et alors, d'une part, l'effet serait nqué sur l'amygdale; et de l'autre , la canule affecterait douloureusement sa chaleur les parois de la bouche. On cautérise le plus souvent les amyges avec le nitrate d'argent fondu, le beurre d'antimoine, le nitrate acide de rcure , les acides muriatique , sulfurique , et aussi avec l'alun en poudre té par insufflation , suivant la méthode de M. Bretonneau , qui sera décrite eurs (vojez Akgike). Lorsque l'on emploie un caustique liquide , il faut le ter sur le lieu malade à l'aide d'un pinceau de linge ou de charpie , et avoir de ne pas le charger trop fortement , de peur que des gouttes du liquide ;qmbent sur des parties saines de la bouche ou du pharynx; il faut aussi , ique l'opération est terminée , recommander au malade de se gargariser , r,entraîner au-dehors les parties du caustique qui n'auraient point agi sur urface affectée.

». IShypertropliie des amygdales est, parmi les maladies de ces organes, des plus communes; elle se forme sous l'influence d'irritations et d'inamations fréquemment répétées; circonstances qui produisent à la longue dilatation permanente des vaisseaux lonsillaires , et par suite l'abord, s un temps donné , d'une plus grande quantité de matériaux nutritifs vers ygdale. L'hypertrophie des amygdales enfin est produite comme l'hyperhie du cœur chez les personnes sujettes aux palpitations, ou bien, comme sification prématurée des cartilages laryngés ou celle des cartilages sternotaux , dans l'angine laryngée ou la phthisie pulmonaire. Ce serait tout-àméconuaître la nature du gonflement des amygdales qui nous oecupe , de le désigner par les noms de sqairre ou induration des amygdales, organes, eu effet, n'ont subi aucune altération de densité ou structure, ciime on a pu maintes fois le constater; leurs élémens ont seulement acquis «{; masse plus considérable, ijj'hypertrophie des amygdales augmente de plus en plus , et presque en r ion directe du nombre des inflammations gutturales; d'abord cet état

s'accompagne seulement d'une gOne légère dans lu déglutition; mais bicnlôt les amygdales très développées touchent la luette et obturent en grande partie 1 isthme du gosier; elles soulèvent le voile du palais et rétrécissent la cavité pharyngée; alors la respiration et la déglutition deviennent laborieuses; alors pendant la déglutition, les alimens, surtout ceux qui sont liquides , reviennent facilement par les fosses nasales, parce que le voile du palais gêné dans ses fonctions ne ferme qu'incomplètement le passage de ce coté ; la même cause produit également une gêne très-grande dans la prononciation; la voix devient sourde et nasonnée , il semblerait que le malade parle toujours ayant des alimens dans le fond de la bouche. Lorsque le mal est parvenu à ce point, il est urgent d'y apporter remède. Ou a proposé d'atteindre ce but à l'aide des procédés suivans : la cautérisation, Vincision , Yarrachement , la ligature et l'excision.

Cautérisation. Marc-Aurèle Severin, Wiseman et Heisler ont proposé ce moyen; mais il est aujourd'hui totalement et justement abandonné. En efTcl , pratiquée avec le cautère actuel comme le voulait Severin , la cautérisation , non-seulement est effrayante pour le malade, mais encore elle a d'autres inconvéniens sur les lescjuels j'ai insisté plus haut, en parlant de son application aux ulcères des amygdales; les caustiques tels que la potasse concrèle qu'employaient Wiseman et Heister, ont l'inconvénient d'agir avec trop de lenteur, et par conséquent de nécessister de fréquentes applications qui ne sont pas sans danger.

L'incision ou les scarifications des amygdales ont bien quelques avantages dans la tuméfaction inflammatoire de ces organes , elles produisent un dégorgement local, souvent plus favorable pour la résolution que l'écoulement sanguin produit par les sangsues ou les ventouses scarifiées appliquées au coi ; mais dans Yliypertrophie des amygdales les scarifications seraient au moins inutiles ; elles sont entièrement abandonnées.

'Uarrachement des amygdales a été proposé par Celse. Tonsillas auteni quœ post injlammationem induruerunt , ciim sub levi tunicd sint , oportet digito circumradere et evellere; si ne sic quidem resoluuntur hamulo excipsre , et' scalpello excidere. Cette opération est possible, à la rigueur, comme je m'en suis directement assuré sur le cadavre, mais elle offre des difficultés que Celse semblait ignorer; aussi a-t-elle été complélement abanilonnée; déjà Fabrice d'Aquapendente l'avait hautement blâmée en montrant quelques-uns de ses inconvéniens. Au reste, l'arrachement des amygdales oj)éré avec le doigt, comme Celse le recommande, ne pourrait être suivi dhémorrhagie inquiétante; c'est seulement de cette manière qu'il conviendrait de procéder à Vextirpation , ou ablation complète des amygdales, si l'on tenait encore à faire cette opération justement réprouvée par la saine pratique.

Ligature . GmWexneaa , Heister, Wiseman , Shap et Moscati ont proposé et employé la ligature pour retrancher une portion des amygdales hypertrophiées : mais ce procédé aujourd'hui est tombé en désuétude , et non sans raison. En effet, sans parler de la lenteur de l'action du fil, ainsi que des douleurs qu'il détermine , il produit souvent dans le voisinage une inflammation vive et dangereuse. Moscati faillit perdre un malade qui était dans ce cas; la ligature de l'amygdale produisit chez lui une inflammation si considérable, qu'il fut réduit à l'état le plus fâcheux par la difficulté de respirer et d'avaler , quoiqu'on lui eût administré des secours de toute espèce ; Moscati fut obligé de retrancher la tumeur à l'endroit de la ligature, pour calmer les accidens.

L'excision des amygdales est véritablement la seule opération rationnelle dans le cas d'hypertrophie de ces corps glanduleux ; l'excision , ablation partielle ou amputation des amygdales, ne doit pas être confondue avec leur extirpation; cette dernière opération n'a jamais été tentée que par le charlatanisme ignorant ; elle expose d'autant plus à la lésion de l'artère carotide interne, que la glande n'est séparée en dehors de ce vaisseau que par~ le muscle constricteur supérieur du pharynx , dont on connaît le peu d'épaisseur. Au reste, ce que j'avance ici n'est pas une pure spéculation anatomicochirurgicale ; Béclard , eu effet, a été témoin d'un semblable accident arrivé à Angers. Un de ces charlatans opérateurs qui parcourent les provinces , ayant tenté l'extirpation d'une amygdale avec un bistouri aigu , fut bientôt arrêté par une hémorrhagie qui fit proQiptement périr le malade; le charlatan disparut , et , à l'ouverture du cadavre , on reconnut une lésion de la carotide interne.

Celse conseille de pratiquer l'excision des amygdales lorsque celles-ci nepeuvent facilement être extirpées {si ne sic quidem resoli^untur , hamulo excipere et scalpello excidere). Ensuite, l'excision a été pratiquée , avec des modifications diverses par P. d'Égine , Aétius et une foule d'autres chirurgiens. Fabrice d'Aquapendente , néanmoins , blâma non-seulement l'arrachement des amygdales proposé par Celse, mais encore l'opération qu'il substitue à l'arrachement, dans les cas difSciles ; il attribuait à cette dernière méthode l'inconvénient de produire souvent une grave hémorrhagie ; plusieurs chirurgiens , copistes de Fabrice , reproduisirent ces idées ; ils rejetèrent l'opération de Celse , parce qu'ils pensaient que ce médecin n'avait proposé que l'extirpation; mais, il faut l'avouer , c'est bien mal comprendre le sens du mot excidere , que de lui faire exprimer autre chose que l'idée d'une ablation superficielle.

Peu d'instrumens sont nécessaires pour faire l'excision des amygdales. Celse conseille un crochet et un scalpel; P. d'Égine employait un bistouri courbe sur le plat , bistouri dont la concavité devait correspondre à la convexité de la langue ; il se servait encore d'une airigne simple , ou du crochet de Celse ; Wiseman supprima l'airigne, et' voulait que l'on pratiquât la ligature de la moitié interne de la glande , et qu'ensuite on se servit du fil pour attirer celle-ci en dehors pendant sa section. Maurin proposa les ciseaux pour faire celle opération ; Caqué de Reims employait un bistouri mousse un peu long, recourbe

AMYGDALE.

légbrement dans le sens de sa longueur , el dépourvu de tranchant à quelques lignes de rextrémité. Museux proposa une pince à double crochet, dite pinceairigne; cet iustrutnent saisit exactement l'amygdale et lâche prise difficilement , trop difficilement quelquefois , lorsque le malade est pris , pendant l'opération, de toux et de vomissemens qui forcent à tout suspendre momentanément ; quelques chirurgiens lui préfèrent la simple airigne double. M. le professeur Marjolin a imaginé , pour cette opération, un instrument ingénieux que l'on peut appeler airigne à repoussoir, et que j'ai décrit à l'article Airigne {vojrez ce mot). Il a l'avantage de tenir l'amygdale aussi bien que la pince de Museux , mais il lâche prise plus facilement qu'elle , suivant la volonté du chirurgien. Aujourd'hui tous les chirurgiens se servent du bistouri boutonné ordinaire , qu'ils garnissent de linge jusqu'à une distance de huit lignes environ de son extrémité. Quelques-uns emploient les ciseaux qu'avait conseillés Maurin.

Diverses modifications ont été successivement apportées au mode opératoire qui convient à l'excision des amygdales ; de ces modifications, les unes dépendent de l'espèce des instrumeus mis en usage , les autres de la manœuvre particulière de l'opérateur. Les premières modifications, nous venons de les signaler; étudions maintenant les secondes. Moscati suivait deux procédés pour l'excision des amygdales : dans le premier, il coupait la glande de haut en bas en un seul temps ; mais bientôt il reconnut les vices inhéreus à cette manière d'agir; chez im malade sur lequel une toux violente le contraignit à suspendre l'opération , il survint une vive suffocation , produite par l'abaissement du lambeau de l'amygdale sur l'ouverture supérieure du larynx ; dans son second procédé , Moscati fendait l'amygdale crucialement sur sa face interne , il introduisait des mèches de charpie entre les lambeaux , et après quatre jours il emportait séparément les quatre segmens. Ce dernier procédé est tout-à-fait mauvais ; il a été justement blâmé par Maurin. Pour éviter l'accident survenu à Moscati , Louis conseilla de pratiquer la section de l'amygdale de bas en haut ; ce savant académicien observe avec raison qu'en procédant ainsi , on est moins exposé à blesser la langue ; mais il eût dû ajouter qu'en revanche , on est plus exposé à léser le voile du palais. On peut facilement éviter , dans la section des amygdales , la lésion de la langue , à la fois , et celle du voile du palais ; pour cela il suffit de couper d'abord de bas en haut les trois quarts inférieurs de l'amygdale, et de terminer de haut en bas la section de ce corps.

Au reste , voici comment il convient de procéder à cette opération : le malade et l'opérateur seront placés comme il a été dit plus haut , pour l'ouverture des abcès amygdaliens ; la base de la langue sera déprimée avec l'index de la main gauche, si l'on doit opérer du côté droit, et réciproquement ; en même temps , le chirurgien ayant la main opposée munie de l'un des instrumens destinés à saisir l'amygdale , soit Yairigne à repoussoir de M. Marjolin , soit la double airigne ou la pince de Museux , il accrochera l'organe malade en arrière, et l'attirera doucement en avant et en dedans. Les choses étant ainsi disposées , l'opérateur saisit le bistouri boutonné avec la main dont l'index lui sert à déprimer la langue ; il le dirige sur le dos de cet organe , son tranchant étant tourné eu haut; puis il pratique, en sciant, section des trois quarts inférieurs de l'amygdale sur le niveau des piliers du voile du palais; ensuite, sans retirer le bistouri hors de la bouche , il le porte à la partie supérieure de la tumeur, coupant de haut en bas la languette par laquelle elle tient encore à l'isthme du gosier , et aussitôt il retire ensemble le bistouri et l'airigne, entraînant avec cette dernière la portion de l'amygdale retranchée.

Après l'opération , il se fait un léger écoulement de sang qui s'arrête de luimême, ou que l'on étanche promptement en faisant gargariser le malade avec de l'eau froide pure, ou légèrement vinaigrée.

Si les deux amygdales sont tuméfiées à la fois, il faut, après la section de l'une d'elles, fan-e la même opération sur la seconde.

Quelques chirurgiens placent entre les arcades dentaires supérieure et inférieure , pour prévenir Tocclusion de la bouche , un petit coin de liège taillé en gouttière en haut et en bas, mais cette précaution est le plus souvent superflue. Chez les enfans, catte opération offre quelquefois de grandes difficultés; cependant il est remarquable qu'une fois que l'amygdale a été accrochée avec l'airigine, ces petits malades cessent de crier et de faire des efforts pour fermer la bouche. Pour éviter les mouvemens que les plus jeunes enfans exécutent toujours dans cette circonstance, on peut avec avantage, comme je l'ai vu pratiquer à M. Dupuytren, leur envelopper le corps et les membres supérieurs dans un drap, et dans cet état les faire asseoir sur les genoux d'un aide.

Pendant les^remiers jours qui suivent l'opération, le malade doit éviter de sortir, se tenir chaudement , mettre du coton dans ses oreilles, entourer le col d'une cravate un peu chaude, se gargariser de temps en temps avec des liquides adoucissans, et prendre seulement quelques alimens peu consistans ; en un mot, il doit se tenir en garde contre le développement d'une angine. Au bout de six ou huit jours la plaie est ordinairement cicatrisée.

Quelques accidens peuvent venir troubler le chirurgien pendant cette opération , ou se manifester à sa suite; parmi les premiers , il faut ranger surtout les nausées, les vomissemens et la douleur. Les nausées et les vomissemens , chez les sujets très-irritables , ont quelquefois forcé de remettre l'opération à un autre moment; dans celte occurrence , on doit , pour préparer le malade à de nouvelles tentatives , lui conseiller de porter souvent dans sa gorge le doigt ou tout autre corps, pour habituer celte région au contact nécessaire des instrumens. La douleur qui accompagne cette opération est médiocre ; le malade éprouve une gêne plutôt qu'une véritable douleur aiguë. L'inflammation du pharynx survient quelquefois après la rescision des amygdales , mais elle ne présente rien de spécial , dans le plus grand nombre des cas ; quelquefois seule-

) AMYGDALITE.

ment à sa suite la portion restée des amygdales est frappée de sphacèle, comme Ta observée M. Marjolin. Un accident consécutif moins rare , c'est une hémorrhagie, quelquefois assez abondante. Deux malades parmi ceux que j'ai opérés cette année m'ont offert ce phénomène vers le troisième ou le quatrième jour; chez l'ùn d'eux, l'hémorrhagie s'arrêta promptement et se reproduisit au bout de quelques jours. Au reste cet accident n'a point eu de suite fâcheuse.

(Fr. Ph. Blahdih.)

AMYGDALITE, s. f. , amj-gdalitis , amygdalite, inflammation des amygdales ; angine tonsiUaire des auteurs , esquinancie. Cette phlegmasie , l'une de celles qui se présentent le plus fréquemment à l'observation, se montre presque toujours sous forme aiguë; quelquefois, mais rarement, sous forme chronique, si ce n'est consécutivement à l'état aigu, nous n'en connaissons aucun exemple sous forme intermittente.

L'amygdalite affecte plus particulièrement les eufans , les jeunes gens elles femmes; parmi les adultes, on ne l'observe guère que chez ceux qui sont doués du tempérament lymphatique et sanguin ; elle est rare chez les vieillards. Le printemps et l'automne sont les deux saisons où elle est le plus fréquente; c'est évidemment aux alternatives brusques de la température, à ces deux époquesde l'année, qu'il faut l'attribuer. Il n'est pas rare cependant de la voir se développer pendant les froids vifs de l'hiver, mais c'est presque toujours à l'occasion du passage rapide d'un appartement très-échauffé à l'air froid du dehors.

La cause la plus puissante de cette phlegmasie est donc l'impression du froid, surtout lorsque le corps est échauffé. Nous l'avons vue très-souvent se développer chez les femmes à l'approche des règles et même au moment de leur apparition, sous l'influence de l'immersion passagère des mains dans l'eau froide, ou d'un léger refoidissement des pieds, des bras, des épaules ou du cou. L'humidité contribue beaucoup à la produire, principalement lorsqu'elle agit sur les pieds. On la voit survenir aussi quelquefois à la suite du contact d'un liquide trop | chaud ou trop froid ou d'un air chargé de vapeurs irritantes sur les amygdales, i L'usage des alimens acres, les stimulations répétées de l'estomac par les liqueurs I alcooliques , et les indigestions fréquentes en favorisent le développement, et i quelquefois même suffisent pour la produire. Enfin, il est des individus cheï i» lesquels elle se développe et se reproduit souvent sans qu'on puisse en deviner i la cause. \

Son invasion est tantôt subite et tantôt lente. Dans le premier cas , voici ce :l| qui se passe ordinairement : le malade est pris tout à coup d"un frisson violent^ 'I comme au début d'un accès de fièvre intermittente ; ce frisson dure peu , il est ' promptement remplacé par une chaleur vive de tout le corps ; bientôt le pouls s'accélère , il survient de la soif, des nausées, et une céphalalgie plus ou moins ' forte. Cet état se prolonge depuis quatre ou six heures jusqu'à un jour entier; ' il est suivi de sueur , et laisse après lui un sentiment de brisement des membres plus ou moins considérable; et ce n'est très- souvent qu'après la terminaison ' complète de cet accès de fièvre , que le malade commence à s'apercevoir qu'il il éprouve de la douleur en avalant sa salive et ses boissons. Si on l'examine alors , on trouve le pouls calme, la chaleur de la peau naturelle , la soif et la 'j' céphalalgie ne se font plus sentir; mais les nausées persistent, la bouche est pâteuse ou amère , la langue est recouverte d'un enduit limoneux ou jaunâtre, la luette est pendante, et une des amygdales ou toutes les deux sont rouges et ' tuméfiées. La marche ultérieure de la maladie , à partir de ce moment, est la 1 même que lorsque l'invasion a été lente. Le malade éprouve de la difficulté à j avaler et la sensation d'un corps étranger dans la gorge ; la douleur de cette f partie , d'abord peu vive , ne tarde pas à s'accroître , il s'y joint bientôt de la chaleur et un besoin continuel d'exercer des mouvemens de déglutition. Peu à peu ces symptômes s'accroissent; la déglutition devient de plus en plus difficile et douloureuse , elle est même quelquefois tout-à-fait impossible; le gonfle- i ment des amygdales augmente ; le malade crache avec peine des mucosités visqueuses et filantes qu'il ne détache qu'avec difficulté du fond de la gorge; l'articulation des sons est pénible et parfois même tout-à-fait impossible ; cufià, lorsque le gonflement des deux amygdales est très-considérable, il existe souvent une très-grande gêne de la respiration , et le malade éprouve de temps en temps des menaces de suffocation , occasionées par l'accumulation des mu- '| cosités dont la présence augmente encore l'étroitesse du passage qui reste a i l'air. Presque toujours , et pour peu que le gonflement des amygdales soit !|* marqué , on sent aisément ces deux glandes à l'extérieur , formant sous la peau ' des tumeurs arrondies et dures; mais quand l'inflammation est très-intense , 1« \ '^^ col.lui-même participe fréquemment à la tuméfaction, et les tégumens offrent)|'* une teinte légèrement rosée. ^ '

Il n'est pas toujours possible d'examiner l'intérieur de la gorge des malades ^ pour s'assurer du degré d'inflammation et de gonflement des amygdales. La douleur est quelquefois si vive qu'ils ne peuvent supporter sur la langue 1« contact du corps destiné à l'abaisser; d'autres fois, c'est l'écartement des mâchoires qui est impossible. On doit se borner alors à introduire un doigt et a le porter sur les amygdales , pour s'assurer de leur gonflement et de \evit dureté. Quand ces difficultés n'existent pas , ce qui est le plus ordinaire , ilfaut examiner la gorge au grand jour, ou à l'aide d'une lumière, après avoir déprimé la langue avec le doigt, et mieux avec une cuiller. On voit les amygdales plus ou moins augmentées de volume, dépassant de chaque côté les piliers du voile du palais , rapprochées l'une de l'autre par leur gonflement au poini , , / de se toucher quelquefois , ou ne laissant entre elles qu'un espace fort étroit^ que la luette alongée et pendante vient diminuer encore. La portion de meni brane muqueuse qui les recouvre est d'un rouge plus ou moins intense * , souvent foncé ; elle est sèche d'abord, et plus tard elle se recouvre ordinal ^ rement d'une matière 4)lancljiàtre , sébacée, disséminée par plaques, ou biei

AMYGDALITE.

'une couche grisâtre et tnembraniforme ; toutefois ces matières ne se forment as toujours, et les amygdales restent d'un rouge vif et foncé. Il est rare que inflammation soit exactement circonscrite aux amygdales; le plus ordinai- ?ment, elle s'étend un peu au voile du palais et à la luette; souvent même Ile se propage à la trompe d'Eustache , et alors la douleur se fait ressentir isque dans l'intérieur de l'oreille lorsque le malade veut avaler; il y a même n peu de dureté de l'ouïe. (Angine gutturale des anciens.) Dans quelques cas d'amygdalite très-intense , vers le sixième ou septième ,iur, quelquefois plus tôt , rarement plus tard , la douleur des amygdales délient gravative et sourde; eu portant le doigt sur ces glandes, on sent qu'elles )nlramollies, on y distingue même.quelquefois de la fluctuation. Bientôt l'abcès élève en pointe, il s'ouvre pendant un effort pour cracher, avaler ou vomir, I pendant le sommeil , et livre passage à une quantité de pus souvent si pete , que l'odeur seule, qui est toujours repoussante, en annonce l'issue. En néral , l'abcès se déterge assez lentement ; enfin ses parois se réunissent , et cicatrice s'opère. Quelquefois l'inflammation se propage jusqu'aux tégumens ; la région sous-maxillaire , et le pus de l'amygdalite , joint à celui qui proent du tissu cellulaire abondant de cette région , se fait jour au dehors par l ' tte voie. Dans quelques cas , heureusement fort rares , un phlegmon consij.jrable se développe , le pus décolle la peau dans une plus ou moins grande fendue , il fuse le long des principaux troncs veineux et artériels, et pénétre Sinsi dans la poitrine , où sa présence détermine bientôt des accidens inflammajires promptement mortels. M. Londe a observé un exemple de cette termijison funeste.

iMais ce ne sont pas seulement les amygdalites très-intenses qui se terminent r suppuration; ce mode de terminaison est même plus fréquent qu'on ne le oit généralement. Mais la quantité de pus , presque toujours mêlé de sang , qui :chappe à l'ouverture de l'abcès , est si faible , qu'on ne la remarque pas ou l'on n'en soupçonne pas la source. On est cependant toujours averti de cette me de la maladie, par la cessation ou une diminution considérable et instanaéede la douleur locale et de la difficulté d'avaler. Chez quelques individus ailleurs l'amygdalite se termine toujours ainsi. Enfin , on peut souvent , en mprimant l'amygdale avec le doigt , faire sortir de petites portions de la atière qu'elle contient , par l'ouverture spontanée qui s'y est faite . ouverture lelquefois visible.

Des symptômes généraux s'ajoutent presque toujours à ceux que nous venons décrire , lorsque l'amygdalite est intense. Tantôt ces symptômes consistent ns la chaleur et la moiteur de la peau , une forte coloration de la face , la santeur dé la tête , de l'insomnie , une soif modérée, la présence d'un enduit inchâtre ou jaunâtre sur la langue , sans rougeur de la pointe ni du pourtour cet organe , la dureté , la plénitude et l'accélération du pouls , et la rougeur l'urine , dont l'excrétion est en outre accompagnée d'ardeur. Tantôt la peau t chaude et sèche , la tête très-douloureuse , l'épigastre sensible à la pression brûlant, la soif très-vive, la langue rouge au pourtour et à la pointe , le pouls tit et très-fréquent, et le malade est tourmenté de nausées continuelles. Il porte de ne pas confondre ces deux groupes de phénomènes ; les premiers liqueut la participation du cœur et des gros vaisseaux à l'inflammation des lygdales; les seconds annoncent que la membrane muqueuse gastro-intestinale ; enflammée , qu'il existe, en un mot, une gastro-entérite compliquant mygdalite. Enfin , il faut bien distinguer ces deux états morbides d'un troime qui accompagne assez fréquemment l'inflammation des amygdales , et ntles symptômes sont : l'empâtement de la bouche, un goût désagréable , la idité de l'haleine et de fréquentes envies de vomir. Quelques médecins prenat ces phénomènes pour des symptômes d'irritation gastrique qu'ils croient voir combattre. C'est une erreur, car ces phénomènes sont purement locaux, empâtement de la bouche , le goût désagréable que ressentent les malades , la fétidité de l'haleine , dépendent de l'altération du mucus buccal , par suite l'inflammation de la membrane muqueuse qui recouvre les amygdales , et l'irritation plus ou moins vive qui s'est propagée par continuité de tissu à lté celle qui tapisse cette cavité ; et les nausées sont provoquées par l'inflamition de la luette ou par son contact sur la base de la langue et souvent par i deux causes réunies. Ce qui prouve bien que l'irritation de l'estomac est •angère à la production de ces symptômes , c'est l'absence complète de fréence du pouls , de chaleur anormale de la peau et de l'épigastre en particur, de sensibilité de cette partie, et de soif. Des nausées aussi fréquentes (car st surtout ce symptôme qui en impose), si elles dépendaient réellement état de phlogose de l'estomac , seraient nécessairement accompagnées de elques-uns des symptômes dont nous venons de signaler l'absence. Nous rrons bientôt que ces distinctions sont de la plus grande importance pour le bitement.

f Tous ces symptômes , tant locaux que généraux , parcourent leurs périodes accroissement et de déclin d'une manière en général assez rapide. La maladie ; dure souvent pas plus de trois à quatre jours ; elle se prolonge rarement au (jlà du quinzième , et ce n'est que lorsqu'elle passe à l'état chronique qu'on la ■^it continuer au-delà du vingtième. Sa terminaison la plus ordinaire est la jjsolution ; assez souvent aussi elle se termine par suppuration, ainsi que nous J vons déjà dit, quelquefois par induration, et rarement par gangrène. Quand . e se répète souvent chez le même individu , elle finit par laisser chaque fois i| peu d'engorgement dans la glande ; celte tuméfaction rend l'amygdale plus «iposée à contracter de nouvelles inflammations ; elle augmente sans cesse , et ;ae enfin au point de nécessiter une opération qui en débarrasse le malade. .''ojez Amygdales.) Quel que soit le degré d'intensité de l'amygdalite, c'est rement une maladie dangereuse lorsqu'elle existe seule ; il faut excepter

DiCT. DE MÉDECINE ET i)E CHIRURGIE PRATIQUES.

cependant les cas où elle se termine par gangrène , et ceux dans lesquels elle est accompagnée d'un phlegmon sous-maxillaire.

Les indications du traitement de l'amygdalite exempte de complication sont claires et précises. Elles consistent à appliquer de nombreuses sangsues au cou, à y revenir tant que l'inflammation persévère et ne commence pas à décroître d'une manière sensible , et à seconder les effets de ces saignées locales par des pédiluves sinapisés , par l'application de cataplasmes émolliens autour du cou , par des gargarismes de décoction d'orge ou de lait chaud sucré , par des vapeurs émollientes dirigées au fond de la gorge , par des boissons douces , mucilagineuses et peu sucrées, ou légèrement acides si elles ne provoquent pas la toux, et enfin par des tisanes laxatives, telles que le bouillon d'herbes, la décoction de tamarins, l'eau de casse, etc., ou par des lavemens purgatifs, lorsqu'il existe de la constipation. Quelques précautions sont à prendre pour que cette médication rationnelle ait toute l'efficacité qu'on est en droit d'en attendre. Ainsi , chez quelques personnes , chez les femmes surtout, les applications de sangsues au cou augmentent quelquefois la congestion locale ; on pare à cet inconvénient en faisant prendre les bains de pied aussitôt que l'écoulement de sang des piqûres se ralentit beaucoup ou s'arrête. Un autre inconvénient des sangsues , chez les femmes, c'est de laisser des cicatrices indélébiles qui les déparent; aussi vaut-il mieux, chez elles , avoir recours à la saignée générale, ou appliquer les sangsues aux cuisses ou à l'anus, et insister en même temps sur les autres moyens , tant locaux que révulsifs. L'action de se gargariser a aussi quelques inconvéniens : elle est douloureuse d'abord, et ensuite elle accroît l'inflammation par les efforts qu'elle nécessite; on doit donc conseiller aux malades d'éviter ces efforts et de se borner à garder , pendant quelques instans, au fond de la gorge et sans l'agiter, le liquide adoucissant dont se compose le gargarisme ; c'est alors une sorte de bain local qui produit d'excellens effets. Enfin, les vapeurs émollientes accroissent quelquefois le gonflement des amygdales, elles augmentent même la douleur lorsqu'elles sont trop chaudes; il faut donc ne les administrer qu'à chaleur modérée.

Quelques médecins ont conseillé et même employé avec succès l'application immédiate d'une ou deux sangsues sur les amygdales. Pour éviter que le malade n'avale ces animaux , on les traverse avant de les appliquer, chacune d'un fil, dont on retient les deux extrémités au dehors. Mais ce moyen répugne en général beaucoup aux malades ; il est d'un emploi difficile , et ses avantages ne nous paraissent pas assez grands pour contrebalancer ces deux inconvéniens. Il paraît cependant qu'une sangsue appliquée sur une amygdale produit autant d'effet que dix ou douze placées à l'extérieur. Enfin on a conseillé aussi la scarification des tumeurs; ce moyen ne doit être considéré que comme d'un ordre très-secondaire; il ne faut jamais l'employer seul, mais concurremment avec les précédens , et alors il peut être de quelque utilité; nous y avons eu recours dans [quelques cas, et il nous a paru contribuer à la diminution de la phlegmasie par l'écoulement de sang auquel il donnait lieu.

En général l'amygdalite simple cède promptement à ces moyens lorsqu'ils sont employés de bonne heure et avec énergie. Cependant, il n'est pas trèsrare de le voir ne produire qu'à moitié l'effet qu'on en attend. Quand cela a lieu , on est à peu près certain que l'amygdalite se terminera par suppuration, et il est des malades chez lesquels, quoi qu'on fasse, on ne peut prévenir ce mode de terminaison. Cependant , dans la plupart des cas , on peut parvenir à faire avorter l'inflammation. Plusieurs personnes, depuis long-temps tourmentées d'amygdalites fréquentes , qui se terminent toujours par suppuration après les avoir fait beaucoup souffrir, auxquelles nous avons donné le conseil d'attaquer énergiquement par les saignées locales ces phlegmasies dès leur invasion , réussissent très-bien aujourd'hui aies faire avorter. Mais lorsque la suppuration est inévitable , il faut se borner à modérer l'intensité des symptômes par les moyens précédemment indiqués , et attendre l'ouverture spontanée de l'abcès, si la gêne n'est pas considérable. Si au contraire les tumeurs sont très-volumineuses , si l'anxiété est très-grande et que la rupture de l'abcès soit tardive, on donne issue au pus par une incision , faite à l'aide d'un bistouri ou d'une grosse lancette dont on enveloppe la lame avec une bandelette de linge jusqu'auprès de la pointe. On prescrit ensuite des gargarismes rendus détersifs par l'addition de quelques gouttes d'acide suUurique ou hydrochlorique , ou tout simplement par un peu de miel rosat ou de bon vinaigre ; et plus tard, on les rend astringens en les composant avec des infusions de feuilles de roses , d'écorce de grenadier , de noix de galle , de feuilles de noyer , etc. , auxquelles on ajoute au besoin quelques grains de sulfate de fer , de cuivre , ou d'alumine et de potasse.

Pour peu que l'amygdalite soit intense , lorsque l'anxiété est considérable et qu'il y a menace de sufibcation, chez tous les individus jeunes, sanguins et pléthoriques, il est toujours avantageux de commencer le traitement par une ou deux saignées du bras ou du pied, indifféremment. Mais lorsqu'en outre des symptômes de l'amygdalite , on observe ceux de l'irritation du cœur et des gros vaisseaux que nous avons signalés , l'emploi de saignées générales est indispensable, la guérison serait des plus incertaines sans leur secours. 11 ne faut donc pas hésiter, dans ce cas, à saigner largement les malades; en même temps que l'on combat rinffammation des amygdales par les saignées locales et par tous les autres moyens.

Lorsque l'amygdalite est compliquée de gastro-entérite , ce que l'on reconnaît aux signes que nous avons indiqués, on doit attaquer l'inflammation gastro-intestinale par des applications de sangsues à l'épigastre , et h l'anus s'il y a diarrhée , par les cataplasmes émolliens sur l'abdomen , en un mot par tous les moyens conseillés contre cette phlegmasie. (Fojez Gastro Entébite. } En négligeant de le faire, on verrait l'amygdalite se prolonger bien au-delà du

ANALEPTIQUE.

ANÀPHRODISIE.

ferme ordinaire, malgré le traitement le plus rationnel et le plus énergique , et passer à l'état chronique au lieu de guérir complètement.

Enfin , dans les cas où l'inflammation des amygdales n'est accompagnée d'aucun symptôme général, lorsque la rougeur de ces glandes est peu vive , que le pouls est calme , la chaleur de la peau naturelle , et qu'en même temps il exisie cet empâtement de la bouche , cette fétidité de l'haleine, et les envies de vomir dont nous avons parlé, il n'y a pas à balancer, il faut administrer un vomitif. L'effet de ce moyen est un des plus prompts; dès le jour même ou le lendemain au plus tard, l'amygdalite a disparu ; il est donc fâcheux que le nombre des circonstances où l'on peut y avoir recours sans crainte soit si peu considérable: ce serait rendre un grand service à la thérapeutique que d'en étendre l'emploi à d'autres cas bien déterminés.

Nous avons vu que l'amygdalite se terminait quelquefois par induration ou passaità l'état chronique. Cet état a beaucoup d'inconvéniens pour les malades; à chaque écart de régime, au moindre refroidissement des pieds , ils sont menacés et souvent pris d'une inflammation nouvelle , toujours très-douloureuse , très-gênante, et qui ajoute encore au gonflement que les inflammations antérieures avaient laissé après elles. Pendant long-temps encore, on peut dissiper cet engorgement par les applications de sangsues, les gargarismes émolliens et astringens et par les révulsifs ; mais il vient une époque où ces moyens sont impuissans , la maladie devient de plus en plus incommode , et il ne reste plus de ressource que dans une opération chirurgicale, l'excision des amygdales, (/^oj-ez Amygdales.) ( L.-Ch. Roche.)

ANAGALLIS (Anagallis arvensis) , mouron des oiseaux.

Il faut remonter jusqu'à Murray , compilateur plus zélé que judicieux, pour trouver quelques renseignemens sur ce médicament , auquel on avait attribue' des propriétés merveilleuses contre la folie , la rage, et même contre le cancer.

Cette plante, que tout le monde connaît, est sans odeur ; elle a une saveur herbacée , avec un arrière-goût acre et amer. Ce goût se montre plus marqué dans le suc exprime' et rapproché , dans l'infusion aqueuse et dans l'extrait de la plante. On n'a pas d'analyse chimique de l'anagallis.

Si l'on juge d'après ses propriétés physiques , on ne saurait attendre de cette herbe une grande énergie médicamenteuse, et l'on s'étonne qu'on ait jamais songé à l'introduire dans la matière médicale. On est confirmé dans cette opinion lorsqu'on lit les observations à l'appui, et l'on ne sait ce que l'on doit plus admirer, de la crédulité de leurs auteurs, ou de la facilité avec laquelle se propagent les plus graves erreurs.

Nous n'eussions pas même parlé de l'anagallis , si dans ces derniers temps on n'avait tenté à plusieurs reprises de lui donner une importance qu'elle ne mérite pas, en s'appuyant sur des faits mal observés , et peut-être sciemment altérés.

(F. Ratier.)

ANALEPTIQUE , adj. souvent pris substantivement , ana/eyafjcui. On donne ce nom aux substances et au régime propres à rétablir les forces épuisées. Fourcroy admet deux classes d'analeptiques : la première classe comprend les substances qui , en portant un stimulus rapide aux principaux foyers de la vie , relèvent avec vivacité les forces et augmentent l'énergie des mouvemens vitaux. Ces substances sont les vins les plus alcooliques , l'alcool chargé du principe des végétaux balsamiques , aromatiques et amers. La seconde classe des analeptiques de Fourcroy comprend toutes les substances alimentaires qui, sous un petit volume, contiennent beaucoup de sucs concentrés. M. Barbier (d'Amiens ) désigne sous le nom A' analeptiques des alimens très -nourrissans , lorsqu'ils sont en même temps chargés de principes stimulans. M. Guersent, qui partage l'opinion de Fourcroy , admet des analeptiques médicamenteux et des analeptiques alimentaires , et range parmi ces derniers les stimulans les plus énergiques delà matière médicale. Quels sont les caractères qui constituent une substance analeptique? Serait-ce la faculté de stimuler, de produire un développement soudain de force ? Non , certes : cet efiet passager des stimulans ne peut leur mériter l'épithète d'analeptiques , puisqu'au lieu d'être suivi d'une vigueur durable , d'une restauration véritable des tissus , il est suivi d'une faiblesse plus grande encore que celle qui existait avant leur ingestion. Le pouvoir de réparer promptement les pertes matérielles des organes et des tissus caractérise seul une substance analeptique. Nous ne pouvons donc , à l'exemple de M. Guersent, comprendre sous cette dénomination les racines de gingembre , de ginseug , de galanga , de serpentaire de Virginie , les écorces de canelle de Winter , de cascarille , la muscade, le macis , le girofle , les baies de genièvre, de laurier , de pimen}.. Nous n'accorderons pas davantage la dénomination d'analeptiques aux décoctions amères , regardées comme toniques par excellence. Ces médicamens peuvent, dans beaucoup de cas , disposer des estomacs frappés d'inertie à digérer des substances nutritives dont la chimification serait, nulle ou imparfaite si une impression stimulante n'excitait les forces digestives; mais, dans un bien plus grand nombre de cas, ils ne font qu'augmenter le mauvais état de l'estomac. Dans presque toutes les circonstances, d'ailleurs, ils peuvent être eflîcacement suppléés par d'autres moyens plus propres à aider la digestion, comme le repos après le repas, l'air vif et sec , le soin extrême de ne prendre que peu d'alimens à la fois , etc. Enfin , dans aucun cas , les substances médicamenteuses énoncées ne méritent le titre d'analeptiques , puisqu'elles ne contiennent en réalité par elles-mêmes rien qui puisse réparer les forces perdues. S'il en était autrement, il faudrait ranger dans les analeptiques, l'air, l'exercice du corps, le sommeil , etc., et il y aurait évidemment trop d'extension donnée au mot qui fait l'objet de cet article ; tous ces agens, qui , en réalité , entrent dans le régime analeptique, ne sont, comme les médicamens , que les auxiliaires des analeptiques proprement dits.

Quelles sont maintenantles substances analeptiques ? Quels sont leurs effets ? Dans quels cas et comment doit-on les administrer ? Les véritables analeptiques sont les alimens qui sont aptes à se convertir en un chile abondant et réparateur ; tels sont ceux qui sont rangés dans la classe des substances fibrineuses, i gélatineuses, albumineuses , féculentes , préparées de manière que les élémens i nutritifs ne soient pas dissipés par le mode de coction mis en usage. Ainsi, nous avons d'abord les viandes rôties et grillées , les bouillons chargés des sucs des f' animaux adultes, les gelées animales, les œufs des gallinacées, les fécules torré- j' fiées , et qui n'ont subi que peu de fermentation. On joint à,ces divers alimens j les vins rouges vieux, de Bordeaux, de Bourgogne, et même ceux plus excitans j !"' du midi de la France, selon les besoins et l'habitude de stimulation qu'ont les f organes et particulièrementl'estomac. Viennent ensuite, et comme analeptiques P du second ordre, les substances qui exigent un moindre déploiement des forces I F gastriques, etpar lesquelles, pourcette raison, on peut débuter dans la prescrip- P tion du régime analeptique. Ces substances sont les gelées de viandes blanches, les crèmes de riz , de fécules de pommes de terre , de sagou , le chocolat , les bouillons de poulet, de tortue, de grenouilles, et les décoctions de pain.

Les efiets des analeptiques n'étant autres que ceux de certaines classes d'alimens, ont été décrits à l'article Aliment.

Les circonstances dans lesquelles les analeptiques sont indiqués , sont toutes celles où il y a eu, par quelque cause que ce soit, déperdition de la matière animale qui compose nos tissus. La faiblesse et la maigreur ne suflisent pas pour ' exiger l'emploi des analeptiques. Il faut en général, pour que ceux-ci ne soient " pas nuisibles , que ces deux états existent indépendamment de toute espèce d'ir- ' ritation ; sans cela les analeptiques, loin de fournir des matériaux réparateurs et " des forces à l'économie animale, fournissent des matériaux au foyer d'irritation : ' existant , et augmentent la faiblesse. Il est pourtant quelques cas où , malgré la i * persistance des irritations , on peut donner les analeptiques. Ces cas sont ceux i j' où les malades sont désespérés, et où, quelque chose que l'on fasse, la destruc- 'j' tion d'un organe est inévitable. h Le mode d'administration des analeptiques doit être tel qu'on procède par W les plus doux , par ceux qui exigent le moins de travail de la part de l'estomac, if On les donne d'abord à très-petites doses;onaugmente graduellement celles-ci, if si le travail de la digestion n'est accompagné d'aucune sensation pénible. On il suspend au contraire leur emploi pour laisser l'estomac se reposer, si la diges- |i tion est accompagnée de pesanteur, de chaleur à l'épigastre, de rapport, de I fatigue dans les membres , etc. On aide , avec des exercices appropriés à la fai- f blesse du sujet, l'action des divers analeptiques ; ainsi, on seconde les analepti- ï' ques les plus doux et les premiers administrés, d'abord avec les exercices de la | voix, qui renouvellent très-efiicacement les besoins de l'estomac , et n'ont pas " l'inconvénient de distraire la somme des forces que cet organe doit employer dans l'acte de la digestion; ensuite avec l'exercice de la voiture, puis avec celui du cheval ; enfin quand les forces gastriques permettent de passer aux analeptiques très-réparateurs, on fait arriver les matériaux nutritifs dans les différentes pièces de l'appareil locomoteur, et on y favorise l'assimilation et le développement de la force matérielle, par les exercices actifs qui emploient fortement le» . • muscles , comme les armes en hiver , la natation en été , etc.

Il est une observation que nous pouvons faire ici , c'est que tous les exercices * possibles ne contribuent aux bonnes digestions et ne favorisent l'assimilation i que lorsqu'ils sont pris hors le temps où les alimens sont dans l'estomac. Cette :i règle est applicable au commencement de la convalescence comme dans la i plénitude de la santé. Si l'individu qui entre en convalescence et commence K à prendre des alimens veut donner quelques instans à une promenade , c'est r avant le repas qu'elle doit être faite, et non immédiatement après. Les motifs I de ce précepte seront exposés au mot Exercice. •

L'air, le sommeil et les autres moyens propres à seconder le régime analeptique doivent également être appropriés à l'état du sujet. ( Voyez les mots Air, Sommeil. ) (Ch. Londe. ) Il

ANAPHRODISIAQUES. Voyez Anti-aphrodisiaques. |t ANAPHRODISIE , s. f. anaphrodisia , Ae « privatif, et de Aj>^oc;ir),, Vénus, c'est-à-dire absence des désirs vénériens. li La génération n'exige pas seulement , dans les deux sexes, toutes les cir- i constances d'une organisation parfaite, mais encore certaines conditions de vitalité sans lesquelles l'acte générateur lui-même devient impossible on :| infructueux. Le plaisir entre comme élément essentiel dans l'acte par lequel :l l'espèce humaine se perpétue; par conséquent, la diminution , l'abolition de ii la sensibilité génitale ou l'anaphrodisie constitue un genre d'affections dont le praticien peut être appelé à rechercher les causes et le traitement , pour i lequel le médecin légiste peut être consulté. '

l». Envisagée sous un point de vue général, l'anaphrodisie peut reconnaître | une foule de causes hygiéniques ou physiologiques, qu'il importe d'apprécier, i L'usage exclusif ou trop long -temps continué d'alimens rafraîchissans, (|i notamment des fruits des cucurbitacées , des boissons acides, etc., peuvent (j jeter l'appareil génital dans une sorte de collapsus qui le rende sourd à tous «' les appels de la volupté. On a également observé que l'abus des liqueurs 'I spiritueuses, celui du café et de la plupart des solanées, pouvait avoir le même résultat; mais l'on ne doit pas perdre de vue qu'il en est du mode i| d'action de ces substances comme de toutes celles qui n'épuisent la sensibilité il des organes qu'à force de l'exciter. I Parmi les causes physiologiques de l'anaphrodisie , l'une des plus ordinaires i et des plus funestes est sans contredit l'exercice abusif et prématuré des i organes génitaux, et surtout l'excès de la masturbation; outre que le pénis, i flétri par des attouchemens fréquens , ne distille plus qu'un sperme séreux et i

AWAPHRODISIE.

( 2il )

ANASARQUE.

m prolifique , il finit souvent par tomber dans un état de flaccidité rebelle à lute espèce de sollicitations.

On a cru remarquer aussi que, par un effet tout opposé, l'abstinence absolue es plaisirs vénériens devait affaiblir, et même annihiler à la longue les cultés génitales. L'anaphrodisie peut être le fruit de l'influence des diverses tuatious morales de l'homme sur l'action des organes sexuels ; telle est en effet îtroite liaison qui unit l'organe de l'intelligence à l'appareil de la reproiction, que l'exercice de la pensée semble quelquefois appeler sur elle-mÊme iite l'activité nerveuse , et rendre les sens muets aux impressions de la >lupté. L'homme dont l'attention se soutient long-temps sur une même série idées, finit par oublier jusqu'aux objets de sensualité qui l'entourent; tout itier à sa pensée, il ne vit, pour ainsi dire , que dans l'objet de sa pensée; icune sensation , pas même celle de l'amour, ne l'avertit de son existence; qui a fait dire à Roussel , qu'une personne profondément livrée aux travaux tellectuels n'existe que par la tête. Certaines passions , telles que la haine , jalousie, la vue de quelque difformité, le dégoût inspiré par une haleine tide, des espérances déçues dans l'acte conjugal, péuvent donner lieu à naphrodisie. L'âge et le tempérament ont encore une influence bien maniite sur le degré d'énergie des facultés reproductives ; à mesure que les années tériorent la constitution et glacent les sens, la sensibilité génitale s'affaiblit même et finit par s'éteindre; de même que l'ardeur amoureuse s'allie dinairement avec les tempéramens bilieux et nerveux, de même aussi les Dstitutious éminemment lymphatiques s'accompagnent d'un état de frigidité peut aller jusqu'à l'impuissance. Cette espèce d'anaphrodisie atteint incipalement les individus qui sont doués d'un excessif embonpoint; les urs prolifères , qui ne sont anaphrodites que parce que leurs étamines sont verties en pétales par un excès de nourriture, semblent nous donner l'image me telle affection.

Enfin , il est une espèce d'anaphrodisie que l'on pourrait nommer essentielle , ce qu'elle tient uniquement à un défaut de tempérament génital, lequel ut être dû lui-même à une disposition originelle, anatomique ou physioque des organes de la sensibilité , ainsi que nous en fournissent des emples les malheureux que caractérisent assez le peu de développement, la ccidité du pénis , la laxité du scrotum, l'incontinence d'urine, le ton grêle la voix, la figure imberbe, etc.

l'anaphrodisie doit être considérée comme une maladie fort rare chez la ame , en ce que si le rapprochement des sexes exige de la part de l'homme la vivacité dans les désirs, une certaine ardeur dans l'acte, il ne demande femme, pour couronner l'acte conjugal, que des sens calmes , sans froideur sans aversion.

rraitement. ~— On voit , d'après ce qui précède , qu'il est assez difficile tablir des règles générales de traitement pour l'anaphrodisie , en ce qu'elle essite autant de modifications thérapeutiques qu'elle reconnaît de causes férentes. Celle que produit l'usage trop prolongé des substances dites réftigéites , se guérit le plus ordinairement au moyen des alimens à la fois nutritifs sxcitans, tels que les gelées animales chargées d'osmazome , la plupart des ssons , surtout leurs laitances, comme contenant plus de principes phosphocens , les crustacées , les huîtres , les écrevisses , diverses substances végéîs, telles que les truffes, les morilles , les topinambours , etc. jorsque l'anaphrodisie provient de fréquentes émissions de la semence , on t d'abord s'attacher à éloigner tous les excitans physiques et moraux capas d'entretenir l'excès de sensibilité des organes génitaux coëxistant avec at d'épuisement de l'individu. Un moyen dont il est permis d'espérer le plus nd succès est l'exercice de la natation. Lorsqu'on n'aura plus à craindre □ploi des stimulans, on obtiendra aussi les plus grands avantages des douches Barèges , pratiquées sur les lombes et le trajet de la moelle épinière , de lions faites au voisinage des parties sexuelles par des linimens stimulans , int soin de calculer l'action de ces moyens sur le degré d'excitation qu'il conat de donner aux organes génitaux.

lorsque l'anaphrodisie résulte d'une longue et forte contention d'esprit , on t commencer par éloigner de la pensée tout sujet de méditation, pour uper les sens d'objets capables de les réveiller de leur assoupissement. De me, si elle était le fruit d'une cause imaginaire quelconque , on ne pourrait xe espérer de la combattre qu'en modifiant l'impression morale actuelle, p ce n'est , comme l'a dit Montaigne , que dans l'imagination que l'on trouve remède à des maux imaginaires.

I/anaphrodisie qui tient à une disposition organique de l'individu , à un aut de tempérament génital , est sans contredit l'une des plus difficiles à C abattre ; surtout lorsque l'on est fondé à penser qu'elle est le résultat d'une p alysie du sentiment ou du mouvement des muscles du périnée par suite dne altération' congéniale ou acquise du cerveau ou du cervelet. Dans toute 6 iposition , on pourrait tenter, si aucune contre-indication ne s'y oppose, l'iplication d'un exutoire à la nuque, ainsi que l'emploi des médicameus que l'ipérience a prouvé exciter plus spécialement l'appareil génital , et que l'on kiour cela désignés sous le titre d' Aphrodisiaques. (F'oyez ce mot.) o. La médecine légale peut intervenir dans les débats judiciaires , soit pour stater l'anaphrodisie en cas de demande en séparation , soit pour établir si I a existé à l'époque prétendue du coït, lorsqu'il s'agit , par exemple, d'un aveu de paternité.

|)r , on sent déjà combien il est difficile d'établir un jugement sur ce point : 4aédecin légiste qui ne doit asseoir son opinion que sur des faits appréciables, n trouve le plus souvent ici qu'obscurité et incertitude. Et , bien qu'avec toutes 1( apparences d'une organisation parfaite , l'anaphrodisie puisse être réelle ,

l'impossibilité de la constater fait que la législation actuelle déclare non impuissant, tout sujet chez lequel il n'existe pas de signes positifs et matériels d'impuissance. Par la même raison, les causes morales de l'anaphrodisie , telles que la haine, le dégoût qu'inspire une infirmité repoussante, ne doivent, en cas de demande en séparation, être pjises en considération qu'autant qu'elles peuvent servir d'excuse à l'individu accusé d'iMPuissAucE. ( Fojez ce mot. )

(P. JOLLT.)

ANASARQUE , anasarca, de «vx , autour, et de ïk^?, chair , c'est-à-dire eau entre les chairs , le mot eau étant sous-entendu.

§1. Anaiomie pathologique. — L'anasarque , désignée aussi sous le nom de leucophlegmatie , provient d'une accumulation anormale de sérosité dans le tissu cellulaire des membres et du tronc. Lorsque la quantité de la sérosité est très-considérable , il en résulte une augmentation , quelquefois énorme , du volume du corps. En même temps les parties tuméfiées outre mesure deviennent dures , résistantes, et si on les comprime avec le doigt, elles en conservent assez long-temps l'impression. En général , l'infiltration séreuse est plus abondante dans les parties déclives que partout ailleurs, et plus marquée aussi dans les parties où existe un tissu cellulaire lâche que dans celles où ce tissu est plus ou moins serré. La peau des individus affectés d'anasarque offre une blancheur plus prononcée que dans l'état normal. A mesure que l'infiltration augmente , cette membrane , de plus en plus distendue , s'amincit et devient luisante. La distension peut même déterminer une rupture de la peau, rupture par laquelle s'écoule ensuite la sérosité des régions qui en sont voisines.

Ordinairement la sérosité que contient le tissu cellulaire , dans l'anasarque exempte de toute complication, conserve les caractères physiques et chimiques qu'elle présente dans l'état sain. Néanmoins , dans quelques cas , surtout lorsque l'anasarque dure depuis très-long-temps , la sérosité épanchée est susceptible d'éprouver quelques altérations, soit par suite d'une autre affection, comme une phlegmasie chronique, par exemple, qui pourrait s'emparer du tissu cellulaire , soit par le seul fait d'un très-long séjour dans les mailles de ce dernier. Chez une femme dont les membres inférieurs , infiltrés depuis un temps très -considérable, avaient un volume monstrueux, tel qu'on l'observe dans certains cas d'éléphantiasis des Arabes , la sérosité épanchée dans le tissu cellulaire s'était épaissie, et comme combinée en partie avec celui-ci et avec la peau , qu'elle avait en quelque sorte disséquée en s'insinuant dans ses aréoles. Mais , je le répète, dans l'anasarque bien franche , la sérosité que contient le réseau cellulaire n'a point épi'ouvé d'altérations dans ses qualités normales.

Les exemples d'infiltration générale sont beaucoup moins communs que ceux d'infiltrations partielles , surtout quand cette maladie ne dépend pas d'un obstacle à la circulation , situé soit au cœur, soit dans les gros vaisseaux. Dans une foule de cas , on rencontre une infiltration des membres inférieurs seulement, et même dans ceux où l'infiltration séreuse est devenue universelle; presque constamment elle a commencé par les membres inférieurs. Il est évident que je suppose ici que la maladie est le résultat d'une cause générale. Nous verrons comment certaines causes locales font que l'infiltration ne suit pas toujours cette marche.

On n'a point encore cherché à évaluer rigoureusement la quantité de sérosité qui distend le tissu cellulaire chez les sujets atteints d'anasarque. Dans les cas où la tuméfaction est devenue énorme on peut affirmer, sans crainte d'exagération, que la quantité de sérosité de l'anasarque égale celle de l'ascite la plus volumineuse.

Si l'on pratique une incision dans un membre infiltré , on remarque que le tissu cellulaire sous-cutané a considérablement augmenté d'épaisseur. Cette épaisseur peut être d'un pouce, d'un pouce et demi et même plus. On voit ruisseler une abondante sérosité de tous les points de la surface de l'incision ; et si l'on presse une portion du tissu cellulaire infiltré , le liquide en découle véritablement comme d'une éponge qu'on exprime après l'avoir plongée dans l'eau. Les aréoles du tissu cellulaire sont plus ou moins agrandies. Certaines masses de ce tissu ressemblent assez exactement à ces masses polypeuses décolorées que l'on trouve si souvent dans le cœur et les gros vaisseaux. Quand on en a complètement exprimé la sérosité qui s'y trouvait contenue , il ne reste plus de ces masses que quelques lambeaux floconneux , qui , lavés pour ainsi dire par la sérosité, offrent une teinte blanche, comme le péritoine dans l'ascite ancienne. Tandis que la couche cellulaire sous-cutanée a ainsi augmenté d'épaisseur, la peau elle-même est plus ou moins amincie, blanche, sèche et demi-transparente. Les mailles du derme sont comme macérées par la sérosité , et quelquefois cette sorte d'imbibition pénètre jusqu'à la surface libre de la peau.

Lorsque le tissu cellulaire qui enveloppe les muscles est lui-même le siège de l'infiltration séreuse , ceux-ci sont moins rouges que dans l'état normal , et quand l'anasarque a duré très-long-temps , ils finissent par se décolorer presque complètement.

Après avoir décrit rapidement les caractères anatomiques de l'anasarque , passons à d'autres points de son histoire.

§ n. Modes de formation de l'anasarque , et espèces de cette maladie. — On peut réduire à deux les modes qui président à la production de l'anasarque. Dans le premier, la maladie dépend d'une augmentation de la sécrétion qui s'opère normalement au sein du tissu cellulaire ; dans le second , c'est à la diminution où à la cessation complète de l'absorption cellulaire qu'il faut attribuer l'anasarque. L'une de ces espèces d'anasarque a reçu le nom d'acîiVe, l'autre celui de passive. La première est aussi désignée sous la dénomination de sthénique , et la seconde , sous celle d'asthénique. On a également distingué l'anasarque en celle dont la cause existe dans les parties mêmes où la sérosité s est infiltrée , et en celle dont la cause réside ailleurs que dans ces parties ; de là

ANASARQUE.

ANASARQUÈ.

Tanasarque idiopathique ou primitive et Tanasarque secondaire ou symptomatique. Ces divisions sont conformes k la nature , et méritent d'être conservées. Il serait seulement à désirer qu'elles fussent indiquées par des expressions plus rigoureuses et plus précises.

L'anasarque dite active se rapproche beaucoup par sa nature de la classe des phlegmasies. Quelques auteurs prétendent même qu'il n'est pas toujours possible de tracer une ligne de démarcation bien tranchée entre les hydropisies actives et les phlegmasies. MM. G. Breschet et Fodéré ont recueilli des observations précieuses sur les hydropisies actives ou aiguës. M. Billard s'est efforcé récemment de démontrer que l'endurcissement du tissu cellulaire des nouveaunés doit être regardé comme un œdème simple fort analogue à celui des adultes.

Quant à l'anasarque passive, il existe entre elle et les phlegmasies un immense intervalle qui ne permet pas de les confondre. Mais jusque dans ces derniers temps on avait proposé, sur le mécanisme des hydropisies passives en général , et sur celui de l'anasarque de cette espèce en particulier, des opinions qui n'étaient rien moins que fondées. L'opinion la plus généralement répandue était que l'accumulation de la sérosité provenait , dans les cas dont il s'agit, de Vatonie des vaisseaux absorbans ou lymphatiques. Cette opinion est bien loin de satisfaire à toutes les conditions du problème que nous examinons. D'abord il n'est pas vrai que les vaisseaux lymphatiques soient les organes essentiels de l'absorption de la sérosité; il n'est pas démontré, en second lieu, que l'atonie des veines , principaux organes de cette absorption, soit la cause constante des anasarques passives , puisque l'on observe celles-ci dans une foule de cas où rien n'atteste qu'il existe un état atonique des organes absorbans , et que , d'un autre côté, on n'observe pas la maladie indiquée toutes les fois que l'on peut supposer l'existence d'un semblable état. Avouons, d'ailleurs, qu'il est difficile de se faire une idée bien précise d'une lésion telle que Vatonie , et que rien ne prouve jusqu'ici que la tonicilé soit, je ne dirai pas la cause directe , mais la condition la plus favorable à l'absorption. Or , il faudrait que ce dernier fait fût au moins bien constaté , avant de soutenir que l'atonie ou Vatonicité est la cause des hydropisies par défaut d'absorption.

Quoi qu'il en soit , dans un mémoire que j'ai publié il y a quelques années , j'ai prouvé par un grand nombre de faits que plusieurs des hydropisies dites passives , sinon toutes , proviennent d'un obstacle mécanique au cours de la sérosité et du sang veineux. J'ai fait voir qu'un grand nombre d'infiltrations séreuses partielles reconnaissent pour cause une oblitération ou une compression des troncs veineux qui parcourent les parties où siègent ces infiltrations. Comme il faudra revenir sur ce sujet k l'article hydropisie, en cherchant à approfondir la théorie de cette maladie , je ne crois pas devoir y insister plus long-temps ici. Je dirai seulement que , depuis la publication de mou mémoire , j'ai eu occasion d'observer une multitude de faits qui confirment l'opinion que j'ai soutenue dans ce mémoire. Cette opinion se concilie, d'ailleurs, merveilleusement avec les expériences de M. Magendie , expériences qui ne permettent plus de douter que les veines ne soient les principaux agens de l'absorption séreuse. C'est donc, à mon avis, une vérité incontestable que les hydropisies dites passives, et celle dont nous nous occupons ici en particulier, sont produites, dans le plus grand nombre des cas , par un obsta cle purement mécanique à l'absorption et au cours de la sérosité. Jusqu'ici on n'a pu constater l'existence de cet obstacle que dans les gros troncs veineux et leurs branches principales; mais on conçoit , par la pensée, qu'il peut siéger également dans les radicules veineuses elles-mêmes, instrumens immédiats de l'absorption séreuse.

§ m. Sj-mptômes de l'anasarque, — Ses complications. — Le symptôme caractéristique de l'anasarque franche consiste dans la tuméfaction, la bouffissure de toute l'habitude extérieure du corps, coïncidant avec l'absence de douleur , de chaleur et de tout autre signe de phlegmasie. Si l'on comprime les parties infiltrées de sérosité , elles se laissent assez facilement déprimer, et conservent pendant quelques instans l'impression du corps comprimant. Il est rare que le gonflement se manifeste simultanément et également dans les diverses parties du corps. Les paupières , les lèvres, les membres inférieui-s, les organes génitaux externes sont, de toutes les régions extérieures, celles que l'infiltration envahit de préférence , et où la sérosité s'accumule en plus grande abondance • ce qui s'explique , d'une part, par la laxité du tissu cellulaire, et de plus , pour les membres inférieurs et les organes gépitaux, par l'influence de la pesanteur. Dans l'anasarque , ainsi que nous l'avons déjà dit , la blancheur de la peau devient plus prononcée; cette membrane est sèche, légèrement luisante, demitransparente. Lorsque l'anasarque est très considérable , les malades sentent que le poids de leur coi-ps est augmenté; leur marche est alors lente, pénible comme s'ils portaient un pesant fardeau; en même temps , la respiration est sensiblement gênée. Ces phénomènes se remarquent surtout quand à l'anasarque s'ajoutent des hydropisies intérieures. «

Les autres symptômes que l'on observe chez les leuco-phlegmatiques dépendent des diverses maladies dont l'anasarque peut être accompagnée.

L'anasarque dite symptomatique ou consécutive est ordinairement le résultat d'une maladie du cœur ou des gros vaisseaux. Il ne faudrait pas, à l'exemple de certains auteurs, rapporter à cette hydropisie les symptômes qui dépendent de cette dernière maladie. L'erreur serait jci d'autant plus grossière que nonseulement les symptômes dont il s'agit , tels que l'orthopnée , l'anxiété , les irrégularités du pouls et des battemens du cœur , diverses congestions sanguines, etc. , ne dépendent pas de l'anasarque, mais que celle-ci, au lieu de constituer une véritable cause, n'est qu'un efiét de celle qui détermine les autres symptômes indiqués tout à l'heure. Il n'existe donc , entre l'anasarque et ces symptômes , qu'un rapport de coïncidence , de simultanéité , et non de causalité.

De même que l'infiltration générale est souvent l'effet d'une affection des or-

ganes centraux de la circulation , ainsi certaines infiltrations locales dérivent d'un obstacle à la circulation veineuse des parties où elles se manifestent. Or dans ce dernier cas , il faut bien se garder aussi de rapporter à l'infiltration partielle divers phénomènes qui dépendent essentiellement de l'affection vasculaire, dont elle est elle-même le résultat.

Il importe de ne pas perdre de vue les idées que nous venons de présenter. Il est clair, d'ailleurs, que l'anasarque peut être compliquée d'une foule d'autres affections qui n'ont avec elle aucun rapport nécessaire. Il suffit d'énoncer ce fait, que nous ne pourrions développer sans entrer dans des détails que ne comporte Ipas cet article, et qui appartiennent à ceux qui seront consacrés à la pathologie ge'nérale.

§ IV. Des causes de l'anasarque. — Les causes principales de l'anasarque active sont les suivantes : L'action prolongée de l'humidité atmosphérique , la suppression brusque d'une transpiration cutanée abondante, l'usage immodéré de boissons aqueuses froides. L'anasarque, en effet, est très-commune dans les pays à la fois habituellement humides et froids. On la voit également surveniiavec une grande facilité chez les individus qui, convalescens d'une maladie éruptive , telle que la rougeole ou la scarlatine, s'exposent imprudemment à l'influence d'un air froid ou de l'humidité. On la voit assez fréquemment ausai se manifester chez les sujets depuis long-temps affectés de fièvres intermittentes, comme si la période de froid par laquelle débutent les accès de ces maladie» déterminait une sorte de reflux du liquide de la transpiration cutanée dans let aréoles du tissu cellulaire. Quoi qu'il en soit de cette hypothèse, ce qu'il y a de bien certaiû , c'est qu'il existe entre les divei'ses sécrétions qui appartiennent à une même classe, une sorte de solidarité , en vertu de laquelle, l'une d'elles étant diminuée, les autres augmentent en proportion, comme pour rétablir l'équilibre. Sans la connaissance de cette loi physiologique, il serait difficile de se rendre compte d'une foule de maladies, produites, comme l'anasarque active, par une augmentation de sécrétion.

Les causes de l'anasarque passive diffèrent essentiellement des précédentes, puisque , au lieu d'augmenter la sécrétion de la sérosité , elles s'opposent à la \ libre et facile absorption de ce liquide. Les auteurs qui ont considéré cette absorption comme étant sous la dépendance exclusive de ce qu'ils appellent la force vitale , ont été conduits à placer parmi les causes de l'anasarque passive toutes les influences débilitantes auxquelles l'économie peut être soumise, sans en excepter celles de l'ordre moral. Quant à nous, sans rejeter absolument cette explication des partisans du vitalisme , nous pensons que l'absorption étant un acte plus physique encore que vital , ses dérangemens doivent le plus souvent \ reconnaître pour principe des causes physiques ou mécaniques. Aussi est-ce un fait bien connu des bons observateurs , que tout ce qui tend à gêner le retour du sang vers le cœur , comme les compressions , les ligatures appliquées sur les membres, de manière à intercepter plus ou moins complètement la circulation veineuse de ces parties, produit ou tend à produire des collections séreuses dans les parties situées derrière le point où s'exercent les causes indiquées. C'est (te ( la même manière qu'agissent les oblitérations morbides des grosses veines , fc ^ rétrécissement des orifices du cœur , etc. Il est vrai que ce sont là des causes plus ou moins éloignées de l'anasarque passive, et qu'il reste maintenant à déterr miner, d'une part, s'il existe des causes de même espèce dans les agens immé» diats de l'absorption , et si , d'un autre côté , en admettant cet ordre de causes, f il n'en existerait pas d'un ordre différent, c'est-à-dire des causes vitales. Comme ; les faits me manquent pour résoudre la dernière partie de ce problème, je me i contenterai de l'avoir posé.

§ V. Pronostic de l'anasarque. — Cette maladie, quand elle est exempte de ' complication , et qu'elle ne résulte pas d'une affection intérieure , de la nature : A de celles que nous avons indiquées , est généralement peu grave. Elle ne tardé " pas à se dissiper sous l'influence des moyens que l'art peut lui opposer, ou mênse \ quelquefois sans les secours de la médecine, et par le seul bienfait de la nature.' n Ce n'est pas ici le lieu de s'occuper du pronostic des lésions qui peuvent pr«f i duire ou simplement compliquer l'anasarque. Passons donc à son traitement, f § VI. t>u traitement et de la guérison spontanée de l'anasarque. — 1° 7V«F- *\ tement de l'anasarque active , idiopathique. — Deux indications principaless» présentent ici : premièrement , combattre la modification organique d'où prf-* vient l'augmentation de la sécrétion ; secondement, évacuer le liquide épancii* «I dans les aréoles cellulaires , ou bien en déterminer la résorption. Il n'est f " besoin d'ajouter que, dans cette maladie , comme dans toutes les autres, il fi commencer par éloigner les causes sous l'influence desquelles elle a pu se ^^'V lopper. Plusieurs moyens ont été employés pour remplir les deux indicati<WÎI que nous venons de signaler. Comme la modification oi'ganique qui présidait! la production de l'anasarque active paraît se rapprocher de celle qui constitue ' les congestions phlegmasiques, la méthode antiphlogistique a été proposée et employée avec succès pour satisfaire à la première de ces indications- Lé» émissions sanguines ont le double avantage de diminuer la congestion sanguines Ni qui peut exister, et de favoriser la résorption de la sérosité épanchée. La phlé- Wi botomie est en général bien préférable aux saignées capillaires. Celles-ci cun- Wal viendraient plus spécialement , si l'infiltration, au lieu d'être universelle , était (em bornée à une partie du corps, à un membre, par exemple. J'ai vu l'œdème des i^^p, femmes en couches céder à l'application des sangsues et des topiques émolliens^ jifeta 11 est vrai que, dans cette maladie , l'infiltration dépend le plus ordiuairemcnl i W( d'une phlegmasie des agens de l'absorption et spécialement des veines , phleg- 1 h masie dont un des effets est de produire la coagulation du sang que contienaen ces vaisseaux, et partant l'oblitération plus ou moins complète de leur canal < Or , dans ce cas , les saignées locales agissent spécialement contre la phlegmasii i kiij', dont l'infiltration est un effet médiat. Je crois d'ailleurs que l'anasarque, indc |i(„

Bit

ANASARQUÊ. (213

ndante de toute lésion des troncs veineux et lymphatiques , est une maladie rt râTC-

Des moyens assez nombreux ont été mis en usage pour remplir la seconde lication. Nous venons de voir que les émissions sanguines, par cela seul elles désemplissent en partie le système sanguin, favorisent la résorption la sérosité. On a cherché à produire le même résultat en administrant des )yens qui excitent certaines sécrétions, tels que les diurétiques, les vésitoires, les sudoriBques , les purgatifs. Cette médication compte de nombreux ccès en sa faveur, et nous pourrions expliquer son efficacité, en rappelant e, de même que nous voyons certaines sécrétions augmenter, par cela seul e d'autres sont diminuées , ainsi l'augmentation de certaines sécrétions doit oduire la diminution de celles dont elles sont pour ainsi dire congénères, est une conséquence de cette loi de solidarité que nous avons indiquée plus ut. Ce n'est pas toujours l'art qui provoque les sécrétions abondantes qui nt suivies de la disparition de certaines congestions séreuses. On a vu ces :rétions survenir naturellement, comme spontanément, et produire une érison solide. On leur donne alors le nom de crises, et celui de natuj-e 'dicatrice à la force qui les produit, laquelle n'est autre que celle tendance 'équilibre, qui s'exerce incessamment dans les corps vivans , et qui constitue le de leurs lois primordiales. Nous serons obligé de revenir sur l'emploi des dorifiques , des purgatifs, des diurétiques, et d'en indiquer les diverses pèces, en traitant des hydropisies en général. Pour éviter des répétitions, us devons nous borner ici à signaler ce mode de traitement, renvoyant ur de plus amples détails au mot Hvdropisie.

Quant à l'évacuation directe de la sérosité, dont il sera parlé ci-dessous, le n'est nullement indiquée dans l'anasarque active.

1". Traitement de l'anasarque passive. — Les auteurs qui ont considéré cette iladie comme étant le résultat de Vatonie des vaisseaux absorbans, ont mis i divers agens désignés sous le nom de toniques au rang des principaux jyens capables d'en procurer la guérisou. Mais une telle opinion me paraît )p vague pour qu'on puisse la faire servir de base à un traitement rationnel, est évident que dans l'anasarque passive, produite par un obstacle physique i mécanique au cours de la sérosité et du sang veineux, le premier soin du édecin doit être d'enlever cet obstacle , quand l'art lui en offre les moyens, i cause étant détruite, l'effet ne tarde pas ordinairement à disparaître. Si la rosité infiltrée dans le tissu cellulaire des membres n'était pas résorbée par 5 seuls efforts de la nature , lorsque l'obstacle dont il s'agit a cessé d'exister, faudrait donner issue au liquide, en pratiquant des mouchetures ou des irifications sur différentes régions de la peau. On pourrait aussi employer diurétiques , les sudorifiques ou les purgatifs , lesquels ont pour effet de foriser la résorption de la sérosité épanchée , à l'instar de la saignée elleme , c'est-à-dire en diminuant la quantité des liquides contenus dans le tème vasculaire. Quant aux mouchetures et aux incisions pratiquées pour érir l'anasarque , elles sont indiquées parla même raison que l'on fait une action dans les cas d'hydrocèle, la paracentèse dans certaines acites et pération de l'empyème dans quelques hydrothorax. On conçoit que dans cas nombreux où la sérosité, accumulée au sein du tissu cellulaire des mbres, n'est autre chose que le symptôme d'une maladie dite organique centre circulatoire ou de quelque gros vaisseau , l'évacuation du liquide constitue nullement un moyen de guérison radicale.

ja sérosité se reproduit en effet au bout d'un temps très-court. Il n'est pas e, dans ces cas, que les mouchetures ou les incisions donnent lieu à des érations que l'on ne peut parvenir à cicatriser, à des inflammations érysiateuses et même à de véritables gangrènes. Aussi ne doit-on recourir à ces rations qu'avec beaucoup de réserve. On préviendra, autant que possible , fâcheux accidens que nous venous d'indiquer en se servant d'instrumens us pour pratiquer les mouchetures. Mon savant ami , M. le docteur Roche , ploie avec avantage , dans les cas dont il s'agit, les aiguilles à acupuncture, es frictions, soit simples, soit faites avec diverses substances aromatiques, itueuses, les bandages compressifs, les vésicatoires volans, ont été employés c quelque succès.

Jous exposerons ailleurs le mode de traitement qui convient aux maladies it l'anasarque ainsi que les autres hydropisies peuvent être l'effet, fous avons vu que l'une des causes de l'anasarque dite passive , consiste dans ilitération des principaux troncs veineux des membres. On pourrait croire, premier abord , que .l'anasarque produite par cette cause est tout-à-fait inable. Cette croyance^erait cependant une erreur. Il est vrai que , jusqu'ici , [uérison de l'hydropisie , dans les cas de cette espèce , est un bienfait de la lire et non de l'art. En effet, lorsque l'hydropisie produite par l'oblitération gros tronc veineux vient ^ se dissiper , c'est que la nature , plus ingénieuse r.art, a trouvé le moyen de rétab'ir le cours de la sérosité et du sang veix par le développement d'un système veineux collatéral. C'est par un proé analogue, comme tout le monde sait, que la circulation du sang rouge se blit dans un membre , après la ligature du tronc artériel principal de ce bre. La science possède déjà un assez grand nombre de faits qui prouvent ossibilité du développement d'une circulation veineuse collatérale destinée tablir le cours interrompu de la sérosité. Je regrette de ne pouvoir consi- Irici ceux qui ont été récemment recueillis par un de nos jeunes observateurs jplus distingués , M. Reyuaud , interne des hôpitaux civils de Paris. Il résulte es recherches que les petites branches veineuses qui constituent d'abord le système anastomotique , ne tardent pas à augmenter de volume, et qu'au t d'un certain temps elles se réunissent pour former des troncs de plus en i considérables, et finalement un seul tronc, équivalant à celui où existe

Il DiCT. DB MÉDKCIKB ET DB ChIEUKGIÏ PRATIQUES.

ANATOMIE MiDICO-CHIRURGICALE.

l'oblitération ; d'où il résulte que, dans cette opération, la nature suit encore la même marche que dans la formation d'un système artériel collatéral. M. Reynaud pense , avec raison , que, dans les cas où l'on observe des veines collatérales beaucoup plus développées que dans l'état normal, on peut en induire qu'il existe une oblitération de quelque tronc veineux principal. Quoi qu'il en soit, on peut conclure des faits qui viennent d'être signalés, que l'on ne doit pas considérer comme nécessairement incurables les hydropisies qui reconnaissent pour cause un obstacle permanent à la circulation du sang dans un des principaux troncs veineux.

G. Noesler. De leucopblegmalia , Diss. , Altilorf, 1627, in-4.

Th. Tf^alher. De hydrope intercute , sive anasarcâ , Diss. , 1688, io-i.

J. G. Bergen. De liydrope anasarcâ , Diss. , 1716, in-4.

J. F. C«rf/(eMier. De leucoplilegmatiâ, Diss., 1760, \n-t\.

F. C. B. Ansel. Essai sui- l'anasarque (Diss. inaug.), Paris, 1810, in-4.

S. Z. Burdel. Diss. inaug. sur l'anasarque ou hydropisie du tissu cellulaire, Paris, 1810.

On trouve plusieurs autres disserlations sur l'anasarque dans la collection des thèses delà

faculté de médecine de Paris. D'autres dissertations sur le même sujet ont été soutenues à l'université d'Edimbourg.

C. Billard. De l'œdème ou endurcissement du tissu cellulaire des nouveau-nés (Archiv. gén. de Méd. , 1827) , et Traité des maladies des enfans nouveau-nés. Pari.?, 1828.— On ne saurait trop recommander la lecture du travail de M. Billard. (J, BoDILLAUD.)

ANATOMIE CHIRURGICALE ET MEDICALE (Application de Vanatomie à la médecine et à la chirurgie pratiques).

L'anatomie, science de l'organisation, peut être envisagée sous plusieurs points de vue bien distincts. Tantôt elle embrasse la série des êtres organisés , généralise les résultats de son observation , et en déduit les lois qui régissent l'organisme. C'est Vanatomie générale proprement dite, Vanatomie transcendante oa philosophique ; étude immense, étude du premier ordre qui nous montre une admirable uniformité au milieu de la prodigieuse diversité des êtres , justifie les anomalies en les rattachant à la forme normale , et qui , bien loin de les classer parmi les cas exceptionnels , les fait servir de preuves aux lois qu'elle a découvertes.

Tantôt l'anatomie étudie comparativement les mêmes organes dans les diverses espèces d'animaux, depuis l'espèce qui les possède au maximum \usqa\ celle qui les possède au minimum des développemens ; c'est Vanatomie comparée ou comparative.

Enfin , l'anatomie s'occupe exclusivement d'une seule espèce , c'est Vanatomie spéciale, qui prend le nom à''anatomiehumaine\orsc[Vi'eV\.e s'applique à l'homme, Vanatomie vétérinaire lorsqu'elle s'applique aux animaux domestiques.

L'anatomie humaine présente deux grandes divisions : s'occupe-t-elle des organes sains, c'est Vanatomie physiologique ; des organes malades, c'est anatomie pathologique. L'anatomie physiologique se subdivise en deux grands embranchemens; tantôt elle s'occupe de toutes les qualités des organes qu'on peut observer sans les diviser , c'est Vanatomie des formes et des connexions généralement appelée anatomie descriptive ; tantôt elle s'occupe de la texture proprement dite ou des élémens organiques , c'est Vanatomie de texture à laquelle je rattache Vanatomie générale de Bichat , et Vanatomie du fœtus.

Mais l'anatomie humaine, soit physiologique, soit pathologique, peut être étudiée de deux manières différentes , ou bien d'une manière abstraite , comme une science à part , ou bien dans le but d'en faire des applications continuelles au diagnostic et au traitement des maladies ; la première est l'a/zaîo/w/eaèiïraj'fe, la seconde Vanatomie appliquée. Celle-ci se subdivise en anatomie chirurgicale et en anatomie médicale , suivant qu'on l'applique à la chirurgie ou à la médecine. C'est sous le point de vue de ses applications à ces deux branches de l'art de guérir que nous devons envisager ici l'anatomie. Montrer les connexions qui existent entre l'anatomie d'une part, la chirurgie et la médecine de l'autre, prouver ainsi que l'anatomie est le seul fondement solide d'une bonne éducation médicale et d'une bonne pratique chirurgicale, tel est le but de cet article.

Je définis l'anatomie chirurgicale Vapplication de toutes les notions d'anatomie , soit physiologique , soit pathologique . à l'étude des maladies chirurgicales considérées dans leurs causes , dans leurs symptômes et dans leur thérapeutique ; et l'anatomie médicale , l'application de toutes les notions d'anatomie , soit physiologique , soit pathologique , à l'étude des maladies internes considérées dans leurs causes , dans leurs symptômes et dans leur thérapeutique. On voit donc que je distingue essentiellement l'anatomie topographique, ou anatomie des régions, de l'anatomie chirurgicale. Car cette anatomie topographique s'applique tout aussi bien à la médecine qu'à la chirurgie. Le corps humain doit être transparent , pour ainsi dire , comme le cristal pour le médecin aussi bien que pour le chirurgien. Si l'anatomie des régions est utile pour diriger l'œil et l'instrument du second, elle ne l'est pas moins pour éclairer le premier sur le siège des maladies.

§ 1er. Anatomie topographique. — Déterminer quelles sont les couches successives de parties que l'on rencontre depuis la peau jusqu'au centre des diverses régions , en sorte qu'on puisse résoudre dans toutes les circonstances possibles ce problême : étant donné un instrument acéré qui traverse dans une direction déterminée tel ou tel point de l'économie , quelles sont les parties qui ont été lésées, voilà le but de l'anatomie topographique.

Mais , pour arriver à cet important résultat , il faut d'abord étudier d'une manière exacte la conformation extérieure du corps humain, apprécier rigoureusement, à la manière des peintres et des sculpteurs, toutes les saillies, tous les enfoncemens , toutes les formes que présente chaque zône de l'économie dans ses diverses attitudes , et^ plus encore, découvrir la raison anatomique de ces saillies, de ces enfoncemens, de ces formes. 11 importe donc d'adopter l'ordre généralement suivi dans la description d'objets très-compliqués, cest-

ANATOMIE MEDICO-CHIRURGICALE

à -dire d'établir des divisions, de faire des coupes artificielles qui permettent à notre esprit de ne point se perdre dans la confusion des détails. Semblable au géomètre qui, pour lever le plan d'une surface de terrain très-étendue, commence par la diviser en bassins , en sections qu'il étudie cbacune en particulier comme un tout isolé dont il établira ensuite les rapports avec les autres sections , l'anatomiste dessine par la pensée sur le corps de l'bomme un certain nombre de lignes que circonscrivent des espaces plus ou moins considérables qu'il appelle métaphoriquement départemens , régions. Le but idéal qu'il doit atteindre , c'est de tracer sur sa carte géographique des limites tout aussi naturelles que les grands fleuves, les chaînes de montagnes, les différences de mœurs et de langage, le sont pour les états.

Or, quelle sera la base, de ses divisions? Évidemment ce ne peut être le compas et le mètre à la main que ces limites doivent être fixées. Il est telle partie linéaire qui offrira plus de considérations importantes que plusieurs régions réunies : ainsi la ligne blanche , le pli de l'aine , la re'gion claviculaire , l'anneau crural, ombilical, le trajet inguinal, etc., quelque circonscrits qu'ils soient , n'en méritent pas moins de constituer une région.

L'ordre physiologique doit évidemment être sacrifié; que serait Tanatomie topographique si elle admettait une région œsophagienne? l'œsophage traversant le col et le thorax et pénétrant dans l'abdomen; d'une autre part, plusieurs organes également importans se trouvant dans la même région, se disputeraient pour ainsi dire le droit de servir de base à ses divisions. Ainsi le larynx et la trachée occupent la région cervicale antérieure tout aussi bien que l'œsophage , etc.

Voici la règle que nous adopterons dans la délimitation des diverses régions. Toute partie qui offrira des considérations physiologiques et surtout pathologiques spéciales , lesquelles découleront des connexions et de la texture des diverses couches qui la constituent , cette partie formera une région.

C'est d'ailleurs la règle qui a été suivie avec plus ou moins de bonheur par tous les anatomistes qui se sont occupés de ce sujet ; mais il y aura entre eux et nous cette différence que l'anatomie topographique , ayant été principalement étudiée parles chirurgiens, a été tout entière exploitée au profit de l'art chirurgical, tandis que nous l'appliquerons aussi bien à la médecine qu'à la chirurgie.

Je devrais maintenant tracer la topographie du corps humain, e'tablir nettement ses régions ou départemens? exposer dans leur ordre de superposition les diflërentes couches qui constituent chaque région , ainsi que le faisaient Desault et M. Boyer à la tin de leurs cours d'anatomie ; de semblables détails seraient déplacés ici. Je me hâte d'arriver à l'anatomie chirurgicale.

§ IL Anatomie chirurgicale. — L'anatomie est le flambeau du chirurgien. De quoi s'occupe en effet la chirurgie ? des lésions dans la continuité , la contiguité , les formes , les rapports , et souvent aussi dans la structure des organes ; en un mot, des lésions dans les qualités physiques de ces organes , lesquelles exigent , soit primitivement , soit consécutivement , l'application de la main. Or, l'anatomie physiologique s'occupe de toutes ces qualités dans l'état sain , et l'anatomie pathologique de toutes ces qualités dans l'état morbide. Qui osera pratiquer la moindre opération chirurgicale , s'il ne connaît mathématiquement , pour ainsi dire , les parties sur lesquelles il doit opérer, les changemens de forme , de rapports et de texture qu'ont subis ces parties , la connexion de ces changemens avec d'autres altérations analogues ou différentes qui existent dans l'économie ? c'est l'anatomie qui conduit l'œil et la main du chirurgien à travers des parties dont la lésion serait dangereuse ou mortelle , sur ce vaisseau qu'il faut lier , sur cette tumeur qu'il faut extirper : c'est elle qui interprète les maladies , et donne soit des causes de ces maladies, soit de leurs symptômes , soit des effets thérapeutiques , ces raisons anatomiques les plus importantes, les plus positives de toutes. C'est l'anatomie qui juge en dernier ressort les méthodes et les procédés opératoires; elle va au-devant de l'expérience, et indique par quelles voies et de quelle manière nos organes sont attaquables. C'est encore l'anatomie qui , dans les revers, dévoile au chirurgien la source de ces revers, lui trace d'une main sûre les modifications à apporter aux procédés opératoires , si ces revers ont tenu aux procédés opératoires , impose des bornes à sa témérité , et lui découvre les médications à opposer à raffeclion locale ou éloignée qui a emporté le malade.

L'idée d'appliquer l'anatomie à la chirurgie est donc aussi ancienne que la science : des rapports que l'anatomie n'avait pas saisis de prime abord , des accidens graves survenus à la suite d'opérations chirurgicales, sont venus révéler leur importance ; ainsi il a fallu que l'opération de la hernie crurale étranglée chez l'homme . fût suivie de nombreux revers pour qu'Arnaud , Richter et Scarpa en découvrissent la source dans la disposition du cordon spermatique et de l'artère épigaslrique par rapport au collet du sac herniaire dont celle-ci longe le côté externe , et dont celui-là longe le côté supérieur.

On trouve en fait dans Hippocrate , Galien et surtout dans Celse les premiers rudimens de l'anatomie chirurgicale; Columbus, Ingrassias , Sévérin et surtout Riolan firent dans leurs écrits l'application de l'anatomie à la chirurgia , et l'ouvrage de Palfin , 'vaXïtvXé Anatomie du corps humain , at'ec des remarques utiles aux chirurgiens , ou Anatomie chimrgicale , ouvrage exhume' dans ces derniers temps, bien qu'il ne contienne rien d'original, malgré les additons d'Antoine Petit, prouve qu'on n'avait jamais cessé de faire des applications de l'anatomie à la chirurgie. Déjà toutes les régions importantes en chirurgie avaient été l'objet d'une description spéciale dirigée vers un but chirurgical. Il suffit de lire l'anatomie du périnée tracée par Deschamps à la tête de son ouvrage sur la lithotomie , et par M. Dupuytren dans sa thèse sur le même sujet , les travaux d'Hesselbach et de Scarpa sur les régions inguinales à l'occa-

sion des hernies, la discussion des diverses méthodes sur l'amputation des ' membres, dans les mémoires de l'Académie royale de chirurgie, pour être con- i vaincu de cette vérité , que l'anatomie chirurgicale a existé en même temps i que la chirurgie , et que de tout temps l'opérateur a dû connaître les parties qu'il fallait traverser et celles qu'il devait éviter. Aussi plusieurs praticiens \ avaient-ils adopté dans leurs cours l'usage de faire précéder la description d'un procédé opératoire du résumé rapide de l'anatomie de la région sur laquelle ^ ils opéraient.

Mais appliquer à toutes les régions du corps humain ce qu'on n'avait encore ! fait que pour quelques régions, étudier ces régions couche par couche , delà ' circonférence au centre , étudier les rapports de ces couches entre elles , les j rapports des parties constituantes de chaque couche ; déduire de ces rapports des conséquences pratiques relatives aux causes, au diagnostic et au traitement j des maladies chirurgicales; discuter à fond les questions anatomiques relativei ! aux méthodes et aux procédés opératoires ; en un mot , détacher de l'anatomie 1 toutes les notions applicables à la chirurgie, indépendamment de toute appli- ; cation à la physiologie et à la médecine , voilà ce qui constitue l'anatomie chirurgicale , telle qu'on l'entend aujourd'hui en France : et s'il peut être mis en question si cette description purement topographique des régions ne serait , pas plus convenablement placée à la tête de la description de chaque procédé ' opératoire , si elle ne devrait pas se borner aux régions sur lesquelles se prati- ; quent des opérations réglées et qui sont le siège de maladies spéciales, ilest| incontestable que cette anatomie chirurgicale a introduit dans la chirurgie une-^ précision inconnue jusqu'à ce jour ; qu'elle rendra le chirurgien non plus hardi, f car on a tout osé , même la ligature de l'artère aorte ; mais qu'elle le préservera \ à la fois de l'audace , fille de l'ignorance , et de la timidité , fille delà faiblesse. Et s'il est difficile d'attribuer cette idée , qui, depuis long-temps, était dnlj domaine public , à quelqu'un en particulier , il est incontestable que l'impulsion qui anime en ce moment l'école de Paris v«rs cette espèce d'anatomie , est due tout entière à mon célèbre prédécesseur dont le nom doit être attaché I ; l'anatomie chirurginale comme celui de Bichat à l'anatomie générale , et bieh j que deux de ses élèves ( MM. Velpeau et Blandin } aient publié le résultat de I ses leçons et de leurs recherches particulières , leurs ouvrages, quelque mérite I qu'ils aient d'ailleurs , ne sauraient dédommager la science de celui qu'avait | promis Béclard. ' ;

Pour donner une idée de l'anatomie chirurgicale , soit la région de la voûte | du crâne : la première couche qui se présente est la peau , remarquable par sa | densité presque cartilagineuse , par le volume et le nombre des bulbes pilifères |j qu'elle contient, par les poils longs et épais dont elle est recouverte , par son i adhérence intime à l'aponévrose sous-jacente. Le voisinage des os, sa grandet vascularité , sa position sur une surface osseuse , expliquent pourquoi les moin- f dres coups reçus sur le crâne ont des effets plus considérables que dans toute ► autre région; l'adhérence intime de la peau aux couches subjacentes expliquer pourquoi le sang s'infiltre moins facilement au loin que dans les autres régioM.Ji et se rassemble en bosse dure ou molle suivant les cas : de la laxité plus grande li du tissu cellulaire à la région frontale il suit que les bosses de cette région se dissipent plus promptement que celles des régions pariétale et occipitale , et sont suivies d'une infiltration sanguinolente des paupières et de la région temporale, toutes notions extrêmement importantes en médecine légale. Cette ; même position superficielle , la forme convexe de la voûte du crâne expliquent i comment des corps orbes , agissant sur le crâne , déterminent des plaies li- 1 néaires sans contusion manifeste , à peu près comme l'instrument le plus acéré. La peau se trouvant comprise entre deux surfaces convexes , ne peut toucher ces deux surfaces à la fois , que dans un seul point , et l'instrument vulnérani continuant à agir, la solution de continuité a lieu dans une série de point), c'est-à-dire linéairement. L'adhérence de la peau à l'aponévrose épicraniennejj explique pourquoi les plaies à lambeaux sont toujours formées aux dépens de îli "la peau et de l'aponévrose, et la laxité du tissu cellulaire sous-aponévrotiqm|j||i explique la formation de ces lambeaux.

La grande vascularité de la peau révèle le secret de la rapidité de la guérisOB I) des plaies du crâne, pourvu qu'on ait soin de les débarrasser de tous les corpii!ii étrangers, et les cheveux s'interposant entre les bords de la plaie, sont on i Is corps étranger spécial qui s'oppose bien plus souvent qu'on ne l'imagine aW iip réunions immédiates. D'où la nécessité de raser la tête, seul moyen d'ailleuri d'apprécier les lésions du crâne. Que d'erreurs commises parla négligence si de ce petit moyen ! :k

L'activité de la nutrition des bulbes des poils, le développement decei isi bulbes, nous rend compte de la fréquence des tumeurs enkystées athéroma- | [ teuses du cuir chevelu ; l'adhérence et le défaut d'extensibihté de la peau noui m exqliquent leur forme aplatie, l'amincissement extrême de la peau qui, dani |r; toute autre région, se prêterait sans amincissement notable au développemeil ili de tumeurs vingt fois plus considérables. La fréquence des tumeurs enkystéei j du crâne, la possibilité de les observer à toutes les périodes, m'ont servi! M établir contradictoirement à l'opinion de Bichat , qu'un grand nombre d' ! 1; tumeurs enkystées ne sont pas des productions organiques nouvelles, maisbiei le simple développement de ces follicules pileux ou de granulations préexi go stantes. - il 'ni

La densité du tissu cellulaire sous-cutané explique la rareté et la circoiJ'l { scription des inflammations dans ce tissu cellulaire, le défaut de proéminent i,^^ ou l'aplatissement des abcès , la difficulté avec laquelle ce tissu cellulaire s'it ((u, filtre de graisse ou de sérosité, et résiste presque toujours à l'anasarque. L i ide bondance, la laxité du tissu cellulaire sous-aponévrotique expliquent la fr'i k,! quence de ces inflammations qui constituent les phlegmons érysipélateui < | I,

APrATOMIE MEDICO-CHIRURGICALE.

AWATOmiE MEDICO-CHIRURGICALE.

rysipèles phlegmoneux du cuir chevelu ; elles expliquent leur étendue , qui iccupe le plus souvent la totalité du cuir chevelu, et que caractérise leur grailé , une inflammation avec étranglement , leur terminaison par gangrène , le •lus ordinairement bornée au tissu cellulaire , mais quelquefois s'étendant à 'aponévrose elle-même , au péricrâne, aux os. La terminaison par suppuration l la direction que suit le pus s'expliquent aisément par la position déclive ['une part , et par le peu d'épaisseur de l'aponévrose sur les parties latérales ; 'est aussi sur les parties latérales qu'il faut pratiquer le débridement pour donler issue au pus.

La situation des vaisseaux artériels et veineux entre la peau et l'aponévrose ;picranienne explique comment les légumens du crâne échappent à la gangrené [ui s'empare si facilement de la peau dans le cas de phlegmons érysipélateux. Ailleurs , en effet , la peau reçoit ses vaisseaux des parties sous-cutanécs corespondantes , ce sont des ramifications vasculaires ; tandis qu"ici la peau conient ses vaisseaux dans son épaisseur. La position superficielle de ces vaisseaux ■t la facilité d'arrêter l'hcmorrhagie expliquent la préférence qu'on a accordée ux vaisseaux du crâne pour l'artériotomie. Plusieurs des veines superficielles taient ouvertes autrefois, les veines frontalesoupréparates,les veines occipitales.

Enfin le grand nombre et le calibre des vaisseaux du cuir chevelu expliquent omment des lambeaux de peau adhérant seulement par un pédicule extrême- □ent délie, dans l'épaisseur duquel était contenu un rameau vasculaire, ont pu ulïïre aux frais de l'inflammation adhésive ; elle explique encore pourquoi 'opération de la rhinoplastique réussit infiniment mieux lorsqu'on prend un lez artificiel aux dépens du front , que lorsqu'on le prend aux dépens de toute utre partie du corps.

La densité du tissu cellulaire au milieu duquel les vaisseaux sont placés expli- |ue l'impossibilité où l'on est de pratiquer la ligature de ces vaisseaux divisés , t d'une autre part, la situation superficielle de ces vaisseaux rend compte de efficacité de la compression.

Le volume de ces vaisseaux explique comment une chute sur la tête peut être ccompagnce d'épanchement de sang énorme , d'un véritable anévrysme faux i imitif, que j'ai vu occuper la totalité du cuir chevelu; mais, d'une autre part, i grande vitalité de cette région explique la facilité etla rapidité de l'absorption. )u conçoit à peine comment une peau si adhérente , peut permettre l'épanchelent d'une aussi grande quantité de sang; c'est que toutes les adhérences sont étruites par l'épanchement, et la peau du crâne, rendue à son extensibilité ' dturelle, se comporte comme la peau des autres parties du corps; de-là les lumeurs sanguines proéminentes.

La position superficielle des os du crâne les rend très-exposés aux fractures, ont l'histoire forme un des chapitres les plus longs et les plus curieux de la hirurgie. L'indépendance des deux tables chez l'adulte explique pourquoi la ble externe peut se fracturer, même en éclats, la table interne restant intacte; t la fragilité plus grande de cette table interne explique pourquoi il arrive si

uvent qu'elle se brise indépendamment de la table externe ; pourquoi , dans

cas de fracture de toute l'épaisseur de l'os, la solution de continuité s'étend <eaucoup plus loin du côté de la table interne que du côté de la table externe, 'inégale résistance des os du crâne explique les fractures par contre-coup :

forme en voûte, combinée avec les circonstances de la blessure, savoir l'instru» lent, la direction du coup, la région ducrâneoùle coupa porté, la situation de i tête, sa fixité ou sa mobilité peuvent en général rendre compte du lieu de la 'acture par contre-coup. Le peu d'épaisseur, le défaut de tissu spongieux ans le crâne des enfans, explique la possibilité de l'enfoncement sans fracture ans le premier âge de la vie , pourquoi la nécrose occupe toute l'épaisseur de os à cette époque, et comment des encéphaloccles pourront avoir lieu après la aissance : le défaut de réunion des sutures , dans une étendue plus ou moins rande, explique encore l'encéphalocèle après la naissance: l'amincissement et 1 fragilité des os du crâne chez le vieillard, les dimensions des cellules de la ibstance spongieuse , la disparition des sutures expliquent la fréquence de lurs fractures ; l'engrénement re'ciproque des os du crâne explique pourquoi îcartement des os est impossible sans fracture. L'adhérence intime de ladurelère aux os du crâne au niveau des sutures , la multiplicité des vaisseaux qui 18 traversent, les sinus qui existent sous beaucoup de sutures, expliquent pournoi des couronnes de trépan ne doivent point être appliquées dans ce lieu , à oins de nécessité. Les canaux veineux qui rampent dans l'épaisseur des os du 'âne expliquent pourquoi l'application de la couronne de trépan est suivi d'un :oulement de sang si abondant dans quelques cas, tandis que, dans d'autres is, elle se fait pour ainsi dire à sec.

La situation des vaisseaux artériels et veineux de la dure-mère à la surface ;teme de cette membrane, dans des sillons creusés à la face interne des os du :âne, explique les épanchemens sanguins entre les os du crâne et cette memrane , épanchemens qui sont le plus souvent circonscrits comme les épanchelens sanguins sous-cutanés du cuir chevelu à cause des adhérences , mais qui, ans quelques cas, se font largement, lorsque le décollement est lui-même aussi rge que possible.

La multiplicité des vaisseaux qui pénètrent les os du crâne explique pournoi le décollement du périoste n'entraîne pas toujours la nécrose de ces os , irtout dans le jeune âge.

La position superficielle des os du crâne explique la fréquence des exostoses i périostoses syphilitiques ou autres ; c'est une loi de l'économie que le virus énérien, le vice scrophuleux se fixent plus particulièrement sur les os superciels, comme on le voit pour le sternum, le tibia, les clavicules; peut-être cela leot-il aux contusions auxquelles ils sont exposés.

La texture, fibreuse de la dure-mère rend parfaitement compte des tumeurs

fibreuses, des fongosités de cette membrane, lesquelles, incessamment soulevées par le battement artériel , ont pour résultat l'érosion des os.

La mollesse presque gélatineuse du cerveau explique l'ébranlement général auquel il est exposé par suite d'un coup violent porté sur le crâne , ébranlement qui peut aller jusqu'à la suspension subite et complète de ses facultés , sans qu'il y ait pourtant déchirure , c'est la commotion ; pourquoi il se déchire avec la plus grande facilité , soit dans l'endroit du choc , soit dans tout autre point, par contre-coup, d'où la contusion du cerveau par choc direct ou par contre-coup : elle explique ces lésions par contre-coup , variables dans le siège , comme les fractures par contre-coup du crâne occupent en général les parties les moins cohérentes de la masse cérébrale ; ainsi les corps striés , la substance grise des hémisphères sont le plus souvent compromis dans ce cas : de là des épanchemens avec déchirures, qui simulent exactement les foyers apoplectiques.

Ce peu de mots suffira sans doute pour donner une idée de l'esprit dans lequel je pense que doit être étudiée l'anatomie chirurgicale : on peut dire avec vérité que chaque région , envisagée sous ce point de vue , est une mine inépuisable , d'autant plus féconde , qu'elle est plus exploitée. Je me hâte d'arriver à l'anatomie médicale.

§ III. De l'Anatomie médicale. — La médecine interne puise dans l'anatomie une bonne partie de sa certitude. Sans doute , on peut être bon anatomiste sans être médecin ; mais je soutiens qu'on ne saurait être bon médecin , et surtout aspirer à faire marcher la science , sans être profondément versé dans l'anatomie. Le temps n'est plus où l'on disait qu'un médecin en sait toujours assez pour la pratique , quand il connaît la situation et la conformation générale des organes. Où siègent les maladies? n'est-ce pas dans lés organes? et si vous ne connaissez pas les organes sains, comment connaîtrez-vous les organes malades ? et si vous ne connaissez pas les organes malades, comment connaîtrez-vous la maladie? Que dirait-on d'un ouvrier stupide qui s'aviserait de vouloir rétablir une horloge dérangée , sans connaître autre chose que le mouvement des aiguilles. Sans anatomie, et surtout sans anatomie de texture, la médecine roulera sans cesse dans le même cercle d'erreurs, de solidisme , de mécanisme, de chimisme , de vilalisme ; elle sera, pour ainsi dire, la proie du premier novateur, homme d'esprit qui voudra bien s'en emparer; alternativement échauffante, rafraîchissante, évacuante, antiphlogistique , contro stimulanle , et assujettie à tous les caprices de la mode. On ne saurait trop le répéter , la connaissance approfondie des symptômes, des causes, de la marche des maladies et des effets des trailemens, l'observation en un mot, toute seule, ne suffit pas pour arriver au diagnostic des maladies. L'étude des lésions que les maladies laissent après la moi't doit lui être associée , subordonnée si l'on veut, mais toujours marcher avec elle , à moins qu'on ne se retranche dans une aveugle routine. Or, l'étude des lisions organiques est essentiellement fondée sur la connaissance de l'organisation dans l'état sain. Et si tant d'ouvertures cadavériques faites de toutes parts n'impriment pas à la science une marche plus rapide , cela tient sans doute à ce qu'un grand nombre de ceux qui se livrent à ce genre de recherches , n'ont pas acquis préalablement une connaissance assez approfondie de l'organisation dans l'état sain.

Nous trouvons dans Arétée les rudimens de l'anatomie médicale telle que je l'ai envisagée. Ainsi nous voyons ce grand observateur distinguer positivement la pleurésie de la pneumonie ; nous le voyons encore se fonder sur la texture de l'intestin pour établir que , dans l'entérite , la membrane interne seule est affectée , que , par conséquent , cette membrane peut être expulsée sans que l'individu succombe, la continuité de l'intestin étant maintenue.

Bonnet et Morgagni, en créant pour ainsi dire l'anatomie pathologique , ont ouvert à l'anatomie médicale le champ le plus vaste et le plus inépuisable ; M. Portai , en étudiant parallèlement les organes sains et les organes malades , en les éclairant les uns par les autres, a puissamment contribué à déraciner ce préjugé , que l'anatomie , indispensable au chirurgien , est d'un degré médiocre d'utilité pour le médecin , qu'elle n'est qu'une science accessoire de la médecine.

Pinel, qui s'était d'abord livré aux sciences naturelles et à l'anatomie en particulier , Pinel comprit que le siège précis des maladies , jusqu'alors négligé en nosologie , devait servir de base fondamentale à la détermination des classes , des genres et des espèces , et la classe des phlegmasies fut rédigée d'après cette grande et belle idée. Les névroses , les fièvres elles-mêmes , qui semblaient se refuser le plus à ce mode de classification, y furent soumises. Sans doute les idées de Pinel n'étaient pas bien arrêtées à cet égard ; mais c'était un pas immense vers la médecine positive, qui désormais devait prendre son point d'appui sur l'organisation.

Élève de Pinel , Bichat s'empare en maître de cette idée ; il la féconde , il l'étend , et bientôt le corps humain est décomposé , non plus en organes , mais en tissus qu'il étudie , abstraction faite de leur siège , sous le triple point de vue anatomique , physiologique et pathologique. Mais ce grand homme, bornant l'analyse anatomique à ses vingt-un tissus généraux , arrêta pour ainsi dire d'une main l'impulsion qu'il communiquait de l'autre , ces tissus ayant besoin d'être soumis à leur tour à l'analyse, et décomposés en leurs véritables élémens.

Avec un si grand nombre de matériaux, il n'était pas difficile de comprendre toute l'importance que devrait avoir une anatomie médicale qui consisterait essentiellement dans Z'izyo/^Zication </e ïou^ef les notions d' anatomie , soit physiologique , soit pathologique , à l'étude des maladies internes, considérées dans leurs causes , dans leurs symptômes et dans leur traitement; de faire en un mot, pour la médecine interne , ce que d'autres avaient fait pour la chirurgie .• et c'est là le but que je me suis proposé et que j'ai annoncé expressément dans mon premier cours à la faculté de Paris (1824). Mais pour arriver à ce but , il

ANATOMIE MEDICO-CHIRURGICALE

AHATOMIE MJÉDICO-CHIRURGICALE.

ne fallait pas se contenter d'étudier la conformation extérieure , les formes et les conncxtions des organes , la disposition des couches les unes par rapport aux autres ; il fallait approfondir autant que possible la texture des organes , il fallait étudier chaque organe comme on étudie le corps en masse ; or , chaque organe a une charpente celluleuse ou fibreuse qui en soutient les diverses parties; chaque organe a un appareil vasculaire, qu'il ne faut pas abandonner comme on le fait généralement h son entrée dans l'organe , mais bien suivre dans ses divisions et ses subdivisions, absolument comme on suit les ramifications des art'eres dans tout le corps. Il m'a été facile de voir que les artères ne se terminent pas en réseaux inextricables, mais que le système capillaire est essentiellement veineux ; que c'est dans ce système capillaire veineux, qui n'est autre chose qu'une trame spongieuse , ou si l'on veut un tissu caverneux extrêmement délié , que se passent les grands phénomènes de l'économie , la nutrition , les sécrétions et exhalations, l'inflammation; que tous les autres élémens organiques sont inaltérables , que les produits morbides sécrétés sont versés dans l'élément celluleux , soit à l'état solide , soit à l'état liquide , et de là toutes les lésions organiques : mais ces idées que j'ai émises en grande partie , il y a plusieurs années (Nout'. Bihlioth. médic, sur le siège de l'inflammation), ont besoin, pour paraître vraisemblables , d'être étayées par les faits et les expériences qui m'y ont conduit ; et ce n'est pas ici le lieu de développer ce point de doctrine.

Veut-on quelques exemples de la manière dont je conçois l'anatomie médicale ? Le chirurgien distingue dans le thorax une région médiane ou sternale , une région claviculaire , une région mammaire, une région costale; les parois seules du thorax fixent son attention , parce que ces parois sont le siège de maladies qui exigent un traitement chirurgical , et il ne s'occupe des viscères que sous le rapport des lésions physiques auxquelles ils sont exposés. L'anatomis médicale distingue une région cardiaque et une région pulmonaire, et pour la région cardiaque, elle ét\idiera : 1» le volume du cœur dans l'état naturel, les variations multipliées que présente son volume, sa capacité, l'épaisseur de ses parois ; 2° les rapports du cœur avec le sternum et les cartilages costaux , contre lesquels il frappe avec une violence facile à apprécier; avec les poumons qu'il comprime, surtout le gauche, lorsqu'il est dilaté; avec le diaphragme qui lui forme comme un plancher, et qu'il déprime considérablement dans certains cas , au point de faire croire à un anévrysme de l'aorte abdominale; 3° elle étudie la texture du cœur qu'elle rapproche des lésions organiques, et qui lui permet de les interpréter. Le cœur est essentiellement musculeux , donc il est sujet à l'atrophie et à l'hyperthrophie , comme tous les autres muscles , et plus que tous les autres, vu les variations qu'il présente dans son action; comme tous les autres muscles , il devient graisseux, excepté dans sa couche la plus interne; comme tous les autres muscles, il est susceptible de fluxion sanguine avec rupture de ses fibres, d"où la perforation spontanée du cœur, l'apoplexie du cœur, etc. ; comme tous les autres muscles, il est susceptible de transformation fibreuse , lorsqu'un point relativement moins résistant devient le siège d'une distension plus considérable qui agit à la manière d'un irritant : de là ces poches anévrysmales du cœur , fibreuses , cartilagineuses et osseuses. Il contient du tissu cellulaire; donc il est sujet aux tubercules, au cancer et à l'inflammation.

La membrane externe, séreuse, est susceptible de fluxion séreuse, d'où l'hydropéricarde aigu ou chronique, de fluxions sanguine , hémorrhagique , inflapmatoire , pseudo-membraneuse, puis d'adhérences filamenteuses , celluleuses , fibreuses , cartilagineuses , osseuses , tuberculeuses. La membane interne s'épaissit , devient fibreuse ; la valvule auriculo-ventriculaire que constitue du tissu fibreux contenu dans la duplicature de la membrane interne , ses valvules, sans cesse tiraillées, sans cesse percutées par le flot de sang , sont susceptibles d'épaississemeut , de transformation cartilagineuse, de dépôt de phosphate calcaire; elles présentent des végétations, des ulcérations , en un mot toutes les formes d'altération qui succèdent à une irritation long-temps continuée.

A la région costale du chirurgien répond la région pulmonaire du médecin qu'il divise en région postérieure , par laquelle il explore le bord postérieur, c'est-à-dire la partie principale des poumons; cette région postérieure, il la subdivise encore en sus-épineuse qui répond au sommet du poumon ; sousépineuse , qui répond à la partie moyenne; eu région de la base, et en région (le la racine , qui occupe l'intervalle qui sépare l'épine des bords internes de l'omoplate. Latéralement, il étudie la partie latérale du sommet du poumon en enfonçant le cylindre de bas en haut dans le creux de l'aisselle (région axillairedu sommet du poumon). Antérieurement , il distingue une région claviculaire du poumon , tout aussi importante pour le médecin que la région claviculaire l'est pour le chirurgien : celui-ci s'occupe des rapports de la clavicule avec les vaisseaux axillaires; il peut lier l'artère au-dessus et au-dessous de la clavicule, et j'ai lieu de m'étonner qu'on n'ait pas proposé et pratiqué la ligature des mêmes vaisseaux en sciant la partie moyenne de la clavicule elle-même. Rien de plus facile , rien de plus sur que cette méthode. On évitera sûrement la lésion de la veine et de l'artère en sciant la clavicule incomplètement et en la faisant éclater par un léger mouvement du bras, ou par l'inlroduclion d'un petit levier dans la perte de substance qui résulte de la section. Le muscle sousclavier, placé immédiatement au-dessous de la clavicule, protège d'ailleurs eflicacement la veine. Ici point de ces plaies sinueuses , anfractueuses , à plusieurs directions , qui sont si fréquemment suivies de fusées de pus. La plaie simple se réunira facilement, lors même que les deux bouts opposés de la clavicule se réuniraient p.ir fausse articulation.

La région claviculaire du médecin récèle le sommet du poumon, c'est-à-dire la partie de cet organe qui est le siège le plus habituel de la phthisie pulmonaire. Je me suis demandé bien souvent pourquoi celte funeste prédilection de

la phthisie pour le somm et du poumon ; j'en ai vainement cherché la cause dans i une disposition particulière de texture, mais j'ai cru la trouver dans les circon- ^ stances suivantes: |o le sommet du poumon déborde la première côte et même la \ clavicule de deux à trois travers de doigt; 2" à chaque inspiration le poumon dilaté i vient frapper contre le bord interne , concave et tranchant de la première côte; 4 une échancrure plus ou moins profonde , souvent une induration fibreuse sont ' un effet de cette percussion ; 3o la partie supérieure des poumons est celle qui \ joue le plus grand rôle dans l'inspiration; c'est elle qui se dilate proportionnelle- ; ment le plus. Si l'on insuffle la trachée , la première partie qui se remplit d'air, ' c'est le sommet du poumon : et sans doute l'action du sommet du poumon doit ^ redoubler lorsque la partie inférieure du thorax est étreinte par un corset. La I percussion et l'auscultation de la région claviculaire constituent un des points 1 les plus importans de l'exploration du thorax. Je renvoie à l'article Maladies I DU POUMON l'application de l'anatomie de texture aux maladies de cet organe. ;

Je terminerai cet article en étudiant médicalement la région de la voûte ' crânienne de la même manière que je l'ai étudiée sous le point de vue ^ chirurgical.

La grande vitalité de la peau du cuir chevelu explique la fréquence érysipèles de cette région : la sécrétion abondante qui se fait sur cette peau et i la qualité particulière de cette sécrétion expliqueront les funestes effets d'unf , suppression de transpiration de la tête , soit par la section des cheveux , sojt par la suppression de quelques vêtemens, ou par toute autre cause. Le déve- i loppement des bulbes des poils, la présence des cheveux expliquent la fréquence |' des maladies du cuir chevelu, connues sous les noms de teignes , croûtes lat teuses, maladies qui afl'ectent tantôt le réseau vasculaire, tantôt et le plot souvent les bulbes des poils.

Le grand nombre de nerfs sous-cutanés du cuir chevelu explique la fréquence: des névralgies , et spécialement du nerf frontal et de l'ophthalmique

Les nombreuses communications vasculaires qui existent entre le périostjs 4 externe du péricrâne et le périoste interne de la dure-mère , expliquent pour- f!j quoi les érysipèles se propagent si souvent aux membranes du cerveau , pour- :\ quoi des vésicatoires appliqués sur le cuir chevelu ont été suivis de l'inflammation j des mènynges, pourquoi des moxas ou des cautères appliqués sur le cuir chevelu .-j ont plusieurs fois occasioné la mort. |

La dure-mère étant revêtue par l'arachnoïde , on conçoit comment l'inflammation de l'arachnoïde ou plutôt du réseau vasculaire sous-arachnoïdien e*J. suivie d'extravasation sanguine entre la dure-mère et l'arachnoïde. , |

Mais l'arachnoïde cérébrale étant séparée de la pie-mère par du tissu cellup laire lâche , on conçoit comment la fluxion séreuse de cette membrane est plus habituellement suivie d'un épanchement dans ce tissu cellulaire que dans la cavité arachnoïdienne elle-même , comment la fluxion inflammatoire a pour résultat le dépôt du pus et de fausses membranes dans ce tissu cellulaire , et | comment ce pus ou ces fausses membranes occupent surtout les grands espaces | celluleux , la base , les scissures. Ce tissu cellulaire extérieur du cerveau com- i munique largement avec le tissu cellulaire si lâche, qui unit l'arachnoïde àl|^ j moelle ; on conçoit comment les épanchemens séreux ou sanguins de la pr^ i mière gagnent la partie inférieure du canal vertébral , comment les ûuxioqs ■ | sanguines sur l'arachnoïde ont pour résultat un épanchement de sang dans le j tissu cellulaire sous-arachnoïdien ou dans la cavité de l'arachnoïde, plus sou- ' vent dans ce dernier cas consécutivement. Enfin ce tissu cellulaire sous-arach- ( noïdien est aussi fréquemment le siège de dépôts de phosphate calcaire , de ( matières tuberculeuses , de matières grasses , de cholestèrine , de matièro I cancéreuses. , )

La substance cérébrale , molle , parcourue par des vaisseaux longs , déliés et à parois extrêmement minces, est sujette aux fluxions sanguines avec rupturp ou apoplexie, aux ruptures artérielles par altération crétacée des parois vasculaires ; c'est encore l'apoplexie. Les parties du cerveau qui sont le plus abondamment fournies en veines sanguines sont le siège de la première espèces c'est la substance grise. Les parties du cerveau où les artères sont le plw volumineuses, le plus susceptibles de l'altération crétacée, sont les pl sujettes à la seconde espèce ; c'est le voisinage de la base. Enfin la substan( cérébrale est sujette aux ramollissemens, à l'inflammation, à l'induration; ell] est le siège du développement des matières tuberculeuse, cancéreuse, etc., etc,,i et c'est dans le tissu cellulaire extrêmement délié , qui soutient les filameiii; fibreux ou lamelles du cerveau, que sont déposés tous ces produits de secrétiom." Or, ce tissu cellulaire existe, il est susceptible de démonstration, et 1^^ maladies le développent d'une manière très-remarquable.

Enfin , les cavités ventriculaires sont susceptibles de toutes les maladies que nous avons signalèés pour l'arachnoïde; la principale est l'hydropisie aiguji j| ou chronique, qui se lie presque toujours à l'infiltration séreuse ou pseudo» | membraneuse du tissu cellulaire de la base. Alors joue un grand rôle l'oa» verture décrite par M. Magendie, au bas du quatrième ventricule, entre le lobe médian du cervelet et le bec du calamus , ouverture que je regardf comme le résultat d'une déchirure qui se produit avec la plus grande facilité. Alors le liquide s'épanche dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la moelle; il en est de même de la portion liquide du sang", lorsq apoplectique s'est ouvert dans la cavité des ventricules. Enfin ce so les couches cérébrales adjacentes qui sont le siège du ramollissement pultacé séreux, bien distinct du ramollissement rouge ou purulent, et qui accompagna i presque toujours l'hydropisie aiguë des ventricules.

Je bornerai ici ces réflexions, que je prie de ne considérer que comme un? ébauche. L'anatomie chirurgicale et médicale de chaque région, de chaqiiç organe, sera d'ailleurs exposée à l'occasion de cette région ou de cet organe.

ïdien de la ju'un foyer j sont surtout I

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

)éjà l'article Abdomen a dû donner une idée de ma manière d'envisager l'anaomie appliquée à la médecine et à la chirurgie. Ainsi étudiée, cette belle cience présente un intérêt toujours nouveau ; les détails les plus minutieux en pparence perdent de leur sécheresse lorsqu'on peut y rattacher quelques onsidérations pratiques; car, en tout, l'homme veut savoir la fin. J. Palfin. Anatomie chirurgicale, Paris, 1716, in-8°. Nouvelle édition augmentée par . Petit , Paris , 1753 , 2 vol. in-S" , fig.

A. Burns. Observations on the surgical anatomy of Ùxe Uead and neck , London , 1811 , 1-8». A new édition hy G. S. Patcrson , London , 1S24 , ia-S". I A. Colles. Treatise on surgical anatomy , part the firsl , Dublin , 1811 , in-8°. ; . Malacarne. Ricordi délia anatumia cliirurgica , Padova, 1801 , in-8°. I G. C. Rosenmuller- Chirurgisch anatomisclie Abbildungen fur ferzte und wundarzte, li^eimar , 1811 , 3 vol. in-fol.

. Froriep. Ueber anatomie in Bezielmng auf chirurgie, Weimar , 1813 , in-4''.

A. Hesselbnch . Disquisitiones anatomico-palhologicfB de ortu et progressu herniarum iguinalium et cruralium, Wurtemburgi , 1816 , în-4<'. 27 planches.

F. Rosenthal. Handbuch der chirurgiscben anatomie , Berlin , 1817 , in-8°.

J. Cloquet, Recherches analomiques sur les hernies de l'abdomen , Paris , 1817-1819 , \ planches.

G. Breschet. Essai sur les veines du rachis. — Recherches sur la formation du cal. — Condérations anatomiques et pathologiques sur la hernie fémorale , etc. , Paris , 1819 , fig.

Poci. ïlandbucli der pratischen anatomie der menschlichen korpers, Meissen , 1819-1822, vol. in-8».

Harrison. The surgical anatomy ûf the arteries of the human body , Dublin, 1825, vol. in-12'>.

A. K elpeau. Traité d'anatomic chirurgicale ou anatomie des régions , Paris , 1825 , vol. in-S" , fig.

F. F. Blandin. Traité d'anatomie lopographique , considérée dans ses rapports avec la liirurgie , Paris , 1826 , atlas in-fol.

U. Leblanc et Trousseau. Anatomie chirurgicale des principaux animaux domestiques, iris , 1828, in-fol, avec 30 planches coloriées. J. CruVEILHIER.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE, considérée dans ses applications praques. — Les premiers qui observèrent l'homme souffrant, dans le noble but s connaître ses maux et de les guérir, durent chercher un point d'appui dans s phénomènes les plus sensibles, les plus matériels des maladies. Sans doute,

douleur , l'expression de la face , la température de la peau appelèrent abord leur attention ; mais les changemens survenus dans les produits des crétions , dans la sueur, les urines, les évacuations alvines, etc. , changemens ai coïncidaient en général avec une amélioration ou une exaspération des 'mptômes^ durent leur paraître d'un ordre bien plus relevé : ils crurent voir >ns ces produits la cause matérielle de l'état morbide. La maladie n'était l'une lutte entre une cause nuisible et la nature qui se soulevait contre cette luse, l'élaborait, l'atténuait, la domptait, et l'expulsait par les couloirs Jturels dans les cas heureux , la dirigeait sur des organes importans à la vie , 1 s'épuisait en vains efforts dans les cas malheureux : de là naquit l'humosme, théorie séduisante par la grande facilité avec laquelle elle se prête à ixplication de la plupart des phénomènes et par les grandes conséquences •aliques qui en découlent. J'appelle cette époque de l'art , relativement à inatomie pathologique, époque de l'anatomie pathologique des liquides,

je montrerai ailleurs l'humorisme, après un règne qui dura tout autant le celui de Galien , remplacé par les théories physiques, mathémaliques , limiques, vitales dominantes, s'associant le plus souvent à ces théories, produit à divers intervalles sous différentes formes, et presque toujours us celles de bile, de saburre , de lymphe, d'âcretés, de vices ou virus, et paraissant aujourd'hui de nouveau sur la scène médicale , mais dépouillé ; ce qu'il avait d'hypothétique et de suranné, et faisant chaque jour de )uvelles conquêtes. ^-

L'étude de l'anatomie , en fixant l'attention sur les organes , mina peu à peu ins ses fondemens l'édifice ruineux de l'antique humorisme ; et, par un autre xès,les solidistes déshéritèrent, pour ainsi dire , les liquides de tous leurs ■cits, et bientôt les altérations des liquides ne furent plus regardées que comme insécutives à celles des solides. Mais les solides ne s'allèrent que par suite de lésion de leur vitalité, et voilà que le vitalisme pur vient prendre possession

la science. Bien que soutenue par des hommes de génie , cette médecine anscendante devait s'évanouir devant les progrès toujours croissans de l'anamie , et surtout de l'anatomie pathologique. Dès lors les spéculations du éoricien cédèrent le pas au sens droit du praticien, elles causes occultes, taies et humorales furent remplacées par des causes matérielles organiques, lors parut la médecine organique ; mais faible dans son principe , elle plia us le joug des doctrines régnantes; bientôt, trop ambitieuse peut-être, elle voulu imposer exclusivement des lois à la science , et l'aveugle enthousiasme ;s uns a enfanté une opposition plus ."iveugle encore chez les autres. Je me

opose, dans cet article , d'étudier l'objet de l'anatomie pathologique, son iportance , ses rapports avec les diverses branches de la médecine , et surtout apprécier la mesure de son utihté.

§ L Objet et division de l'anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique t celte espèce d'anatomie qui a pour objet la connaissance et l'appréciation j; toutes les lésions matérielles dont le corps des animaux est susceptible. Ile s'occupe donc de toutes les lésions dans la situation, la continuité , la l^ntiguité , la consistance , Iç nombre , le volume , la forme , les rapports , \ couleur , les proportions et la texture des solides ; de toutes les altérations de 'lantité ou de qualité dans les liquides.

Mais de ces lésions , les unes constituent à elles seules la maladie , et de ur étude exclusive découlent et son histoire et son traitement. Ce sont les sions mécaniques, qui portent sur les propriétés physiques des organes:

DiCT. DE WlÎDEClKE ET DE CHIRURGIE PK.VTIQUES.

lésions chirurgicales, lésions des formes et des connexions, qui correspondent à l'anatomie des formes et des connexions. Les autres lésions sont le résultat de l'action vitale, et par conséquent subordonnées à cette action; d'où il résulte que , dans ce cas , les lésions matérielles ne doivent nous intéresser que comme des effets qui tantôt sont l'objet d'indications particulières , et tantôt sont destinés à nous faire remonter à la cause. Ce sont les lésions matérielles -vitales, lésions de texture, qui correspondent à l'anatomie de texture.

Mais les lésions mécaniques développent dans l'économie une réaction vitale qui devient à son tour la source de nouvelles lésions matérielles. D'un autre côté , les lésions de texture entraînent souvent à leur suite des lésions mécaniques; ces lésions de texture n'arrivent pas tout d'un coup à leur plus haut degré de développement ; elles présentent une foule de phases ou de périodes toutes subordonnées à l'action vitale : de là la nécessité de l'étude de cette action vitale , tantôt comme suite des lésions mécaniques , et réparant le désordre, tantôt comme produisant toutes les lésions matérielles qui surviennent dans nos organes. C'est le mécanisme (qu'on me passe cette expression) de ces lésions matérielles vitales , c'est la recherche du tissu élémentaire , ou des tissus élémentaires primitivement affectés dans ces lésions, de la génération , en quelque sorte , de ces lésions , que j'appelle appréciation des lésions matérielles.

On conçoit en effet qu'une anatomie pathologique qui se bornerait à l'exposition sèche et froide des lésions matérielles , pourrait tout au plus intéresser la curiosité à la manière d'un objet d'histoire naturelle; elle consliluerait une espèce d'anatomie pathologique générale , qui étudierait les tissus morbides et les altérations des liquides , abstraction faite de la lésion vitale qui les accompagne ou les détermine, des causes, des symptômes auxquels elles ont donné lieu, et des indications thérapeutiques. Mais l'anatomie pathologique vraiment utile est celle qui rattache toutes ses découvertes à l'observation clinique, qui donne des lois à celle-ci dans un grand nombre de cas, qui dans d'autres cas reconnaît sa prééminence, et fournit toujours au méilecin des moyens puissans de diagnostic , et des indications thérapeutiques , lors même qu'elle ne lui donne que des résultats négatifs.

C'est celle anatomie pathologique que j'appelle appliquée , c'est-à-dire l'étude approfondie des lésions matérielles de l'organisation, comparée à l'examen approfondi des symptômes et au?, effets du traitement, qui doit être l'objet constant de nos méditations. .11 importe d'établir ici d'une manière positive l'importance de cette anatomie pathologique exagérée parles uns, trop restreinte par les autres.

§ II. Importance de l'anatomie pathologique. — Cette importance sera mieux sentie si nous examinons successivement de quel secours elle peut être aux différentes branches de l'art de guérir.

A. Et d'abord , l'anatomie pathologique peut-elle concourir aux progrès de l'anatomie physiologique des formes et des connexions généralement nommée anatomie descriptive? Toutes deux s'occupent de l'organisation, celle-ci dans l'état sain , celle-là dans l'état de maladie : aussi l'anatomie pathologique a-t elle toujours suivi les progrès de l'anatomie physiologique; et s'il est vrai qu'un objet soit d'autant mieux connu qu'il est étudié sous un plus grand nombre de faces , il est évident que la connaissance des conditions qui constituent l'état de maladie conduit d'elle-même, et par voie d'exclusion, à celle des conditions qui constituent l étal sain , et ici les secours sont réciproques. Ainsi quel intérêt aurait pour nous l'anneau ou le trajet inguinal, l'anneau crural? à quoi bon étudier minutieusement la position respective des vaisseaux artériels et veineux, des nerfs et des muscles , s'il ne résultait de celte élude des conséquences pratiques extrêmement importantes pour le diagnostic et le traitement des hernies , pour les opérations chirurgicales ? Les plus petites circonstances de forme et de position deviennent pleines d'attrait, et se gravent profondément dans la mémoire, toutes les fois qu'on y attache des considérations pathologiques. L'anatomie chirurgicale elle-même n'est autre chose que l'étude des rapports appliqués à la pathologie et à la thérapeutique chirurgicales. D'un autre côté, c'est parce qu'on ne sait pas bien distinguer l'état normal de certaines parties de l'état morbide, qu'il existe tant d'incertitude sur leur ^altération. Rien ne fait mieux apprécier les formes, les rapports de conformation tant intérieure qu'extérieure dans l'état sain , que l'examen approfondi des lésions dans ces formes et dans les rapports de celle conformation; et c'est ainsi que l'on jette l'intérêt le plus vif sur des circonstances qui paraissaient minutieuses au premier abord. J'ai vu souvent des hommes exercés prendre pour une rougeur inflammatoire une teinture cadavérique de la membrane interne de l'aorte et du cœur. Combien d'incertitude, dans beaucoup de cas, sur l'état de la muqueuse intestinale ! Dois-je faire observer que nous ne voyons pas sur le cadavre les tissus colorés comme pendant la vie ; mais que ceux qui ont été le siège d'une congestion sanguine ou autre éprouvent un changement correspondant de couleur dont il est très-important d'être prévenu.

L'anatomie pathologique est un des fondemens de l'anatomie physiologique de texture. Deux tissus susceptibles d'altérations toujours identiques sont nécessairement de même nature. 'Voyez Bichat créant, pour ainsi dire, l'anatomie générale : lorsque les propriétés physiques, chimiques et vitales de quelque tissu lui laissent de l'incertitude, il a de suite recours aux lésions pathologiques, et cette méthode ne l'induit jamais en erreur. Veut-il prouver que Tarachnoïde est une membrane séreuse, et qu'elle tapisse la face interne de la dure mère et les ventricules cérébraux? pour complément de preuves , i! fait voir qu'elle est sujette aux hydropisies , aux fausses membranes, à la sécrétion d'une sérosité lactescente. Encore quelques exemples.

Plusieurs auteurs ont révoqué en doute l'existence c'e la muqueuse utérine , ' 55

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

et prétendent que l'ébuUition prouve tout aussi bien que rinspeclion directe son défaut d'existence. Je pourrais leur dire que l'inspection démontre seulement une muqueuse, et très-ténue, et très-adhérente, un réseau vasculaire tout-à-fait analogue à celui des muqueuses; que l'ébuUition qui convertit les membranes muqueuses en gélatine ne saurait être invoquée ; je pourrais leur demander par quelle singulière exception une cavité qui communique avec l'extérieur ne serait pas tapissée par une muqueuse. Mais je me contenterai de leur montrer des hémorrhagies utérines par exhalation, des catarrhes utérins qui développent la muqueuse et déterminent une sécrétion mucoso-purulente ; je leur montrerai enfin des polypes , production spéciale des membranes muqueuses; et je dirai : donc il existe une muqueuse utérine. D'autres anatomistes ont nié l'existence de la conjonctive sur la cornée transparente, et se sont fondés sur l'inspection et l'impossibilité de la démontrer par la dissection. Je ne leur dirai pas que l'inspection montre sur la cornée un tissu plus mince et plus adhérent que sur la sclérotique , que toute surface en contact avec l'air doit être recouverte par ime muqueuse ou par la peau ; mais je leur ferai voir les ophthalmies envahissant de proche en proche, et quelquefois jusqu'au centre, la lame très-mince qui revêt la cornée; et je dirai : donc, il existe une muqueuse sur la cornée. C'est ainsi qu'après avoir constaté par un grand nombre de faits que les cartilages diarthrodiaux ne sont susceptibles d'aucunes lésions autres que des lésions mécaniques , j'ai cru devoir les séparer des cartilages du larynx, des cartilages costaux et des cartilages synarthrodiaux.

Une grande question s'était élevée sur l'existence ou la non-existence de la synoviale sur les cartilages articulaires. J'ai long-temps cru, avec Doerner et M. Magendie, à sa non-existence, et je me fondais, non , comme ces auteurs , sur l'impossibilité de la démontrer anatomiquement, mais sur l'usure des cartilages par le frottement, sur l'inaltérabilité de la surface libre du cartilage exposé au contact de l'air , irrité par divers stimulans , dans les inflammations aiguës ou chroniques des synoviales, etc. Mais depuis cette époque, ayant eu occasion de rencontrer la synoviale fongueuse se continuant sur les cartilages, j'en ai conclu que la synoviale modifiée se prolongeait sur la surface libre de ces cartilages.

L'anatomie de texture ne fournit pas moins de secours à l'anatomie pathologique, mais elle ne doit pas servir de base à sa classification, ainsi que l'avait pensé Bichat, qui, malgré tout son génie, n'a pu se défendre de cette faiblesse de l'humaine nature qui nous porte a donner une importance exagérée à l'objet habituel de nos méditations. L'anatomie des tissus ne peut servir que pour les divisions secondaires. Les lésions générales, c'est-à-dire celles qui affectent tous les tissus, sont les plus communes de toutes ; et, en professant une opinion opposée sur ce point, Bichat semble avoir oublié son beau chapitre sur le tissu cellulaire, cet élément générateur par excellence, cette trame universelle de la vie, que j'appellei-ais volontiers organe de transformation, de réparation, parce que c'est à ses dépens que se forment tous ou presque tous les tissus morbides.

B. L'anatomie pathologique éclaire-t-elle la physiologie ? Qu'est-ce que la physiologie de l'homme ? c'est l'histoire naturelle de l'homme sain, de l'usage et des liens vitaux de ses différentes parties. Cette histoire se fonde 1° sur la connaissance de l'organisation; 2" sur l'observation attentive de ce qui se passe en non s et chez les autres ; 3° sur l'anatomie et la physiologie comparées ; 4° sur les vivisections. Sans doute, en combinant ces différens modes d'investigation , on découvre bien quelques lois physiologiques; mais dans ce concert admirable de l'organisme, l'œil le plus perçant ne saurait démêler quel est le système qui commande ctceluiqui obéit. L'anatomie humaine et comparée, en nous démontrant la structure des organes et des systèmes d'organes, leur simplification progressive, depuis l'animal qui les présente au maximum jusqu'à celui qui les présente au minimum de développement, et nous montrant ainsi une analyse sortie des mains mêmes de la nature; les ■vwisections , en faisant naître mille conditions nouvelles, en suspendant, en modifiant à volonté l'action de certains organes, soulèvent bien un coin du voile : mais c'est à Vanatomie pathologique, aidée de l'obsermtion clinique, à nous révéler ces rapports mystérieux qui lient entre elles nos diverses parties, à assigner le degré d'importance de chacune d'elles, à déterminer le degré d'altération en deçà duquel elles peuvent encore remplir leurs fonctions et au-delà duquel toute action cesse. Qu'un organe important soit profondément et subitement affecté , aussitôt toute l'économie s'ébranle, se bouleverse et semble régie par d'autres lois; des fonctions pathologiques succèdent aux fonctions physiologiques : des organes qui, dans l'état naturel, ne donnaient pour ainsi dire aucun signe de leur existence, développent tout à coup une vitalité piodigieuse; mille relationsnouvelless'établissent entre eux , et les phénomènes sympathiques étouffent souvent les symtômes qui parlent de l'organe malade. C'est au milieu de ce désordre apparent que le physiologiste doit chercher les lois de l'ordre et de la vie; c'est dans cejnomentoù la nature semble s'oublier qu'il peut la prendre sur le fait , lui arracher quelques-uns de ses secrets , et jeter les foudemens de la physiologie pathologique , ouvrage qui manquait encore à notre art , mais dont les matériaux épars viennent d'être rassemblés avec tant de talent par M. Bégin. Haller ne peut assez recottimander aux médecins de faire des ouvertures de cadavre pour découvrir l'usage des organes les plus incompréhensibles de l'économie, etpour apprécier les rapports d'action qui existent entre eux.

Voulez-vous quelques exemples de l'application de l'anatomie pathologique a la physiologie ? 11 existe un système de psychologie dans lequel on assigne à chaque faculté intellectuelle et affective un département spécial dans le cerveau : on devine que je veux parler du système de Gall. Combien de pages n'ont pas été écrites pour réfuter celte étrange assertion qu'on a regardée comme attentatoire et à la morale et aux principes de la métaphysique sur l'unité de

218) ANATOMIE PATHOLOGIQUE. l

l'être pensant et voulant. Eh bien ! un seul fait renverse cette doctrine défend • en comble, et ce fait le voici. A-t-on vu quelquefois des individus qui aient fait j une chute sur la tête d'un lieu élevé ? Parmi ces individus il en est qui perdent i connaissance pendant un temps plus ou moins long, puis reviennent à eux, recouvrent peu à peu la plénitude de leurs facultés intellectuelles , et le lende- \ main se plaignent à peine d'un léger embarras dans le cerveau. Mais le cin- i quième , lè sixième , ou , comme je l'ai vu, le quinzième, le vingtième jour , la i fièvre se déclare pi-écédée de frisson et suivie d'un assoupissement qui se dissipe | incomplètement le lendemain matin, se reproduit le soir, et emporte le malade || au bout de trois à quatre jours; à l'ouverture on trouve une désorganisation j complète des parties du cerveau où M. Gall place telle ou telle faculté : et j cependant cette faculté avait persisté pendant tout le temps qui s'est écoulé ^ depuis le moment de la chute jusqu'à l'invasion des symptômes inflammatoireSi';,!'

Encore un exemple. Voyez les belles conséquences physiologiques qu'à su a déduire M. le professeur Lallemand de l'observation d'un fœtus sans cerveau et J sans moelle. A quelque époque qu'ait eu lieu la destruction, il est néanmoins < certain que l'enfant a vécu sans cerveau et sans moelle, puisqu'il ne présentait j aucune trace de putréfaction , et que d'ailleurs la mère assure l'avoir senti re- | muer quelques heures avant l'accouchement ; donc, le cerveau et la moelle ne sont pas indispensables pour la vie intra-utérine , puisque l'enfant a pu vivre dans l'utérus, le cœur a battu ; donc les mouvemens du cœur ne dépendent pâsi essentiellement de la moelle pendant la vie intra-utérine : le fœtus a exécuté J des mouvemens ; donc les membres peuvent se mouvoir par l'effet de quelqufilœ impression viscérale , sans l'intermédiaire du cerveau et de la moelle : les nerftV des membres étaient trés-développés ; donc les nerfs ne naissent pas du cerveau|è| et de la moelle , et ne puisent pas dans le cerveau et dans la moelle le principei de leur action. ,1 Je pourrais rappeler ici les expériences extrêmement curieuses entreprises» dans ces derniers temps sur la masse encéphalique et sur la moelle, pour déterminer l'usage de leurs différentes parties ; je comparerais ces expériences îji avec les faits d'anatomie pathologique qui montrent les effets de la lésion de ' chacune des parties du cerveau, et j'en concluerais que les résultats obtenus par l'anatomie pathologique sont seuls incontestables, parce que les expériences intéressent nécessairement des parties autres que celles dont on veut constater les usages , et quelquefois causent un délabrement tel qu'il est impossible d'en déduire quelques conséquences rigoureuses.

C. La médecine pratique tire également de l'anatomie pathologique les plus I vives lumières. Si je consulte les autorités, je vois que les praticiens les plus i distingués de tous les âges reconnaissent que les ouvertures de cadavre sont le ii moyen le plus sûr d'éclairer la médecine ; les uns gémissant de ne l'avoir pas j( fait ou de ne pouvoir le faire , les autres se livrant avec une ardeur incroyable I à ce genre d'investigation.

Mais en médecine, les faits, voilà notre première, notre unique autorité. Interrogeons donc les faits. Que nous présente une maladie ? des symptôme» dont les uns sont perçus par le malade , les autres par le médecin. Les symp4 tômes ne sont autre chose, comme on l'a dit énergiquement, que l'expression ■ jj de la souffrance des organes; mais dans notre économie, un organe souffrant entraîne de suite la souffrance sympathique des principaux organes, et souvent ces organes sympathiquement affectés parlent plus haut que le premier mobile de tous les désordres. Qui nous éclairera dans ce dédale presque inextricable oùtout semble cause et effet, et qu'il est néanmoins si important de débrouiller?

Sera-ce dans les connaissances anatomiques les plus précises que nous trouverons un point d'appui ? Mais la science du cadavre n'est pas la science delà vie. La vie ne reconnaît ni rapports de contiguïté, ni rapports de continuité, ni faces , ni bords , ni angles. La vie associe les organes les plus éloignés, comme elle sépare les organes les plus rapprochés; elle s'exécute au moyen des organes , mais ne se mesure ni par le volume , ni par la masse , ni par la force de résistance de ces organes.

Invoquerons-nous la physiologie? mais quelle espèce de physiologie? est-cft cette physiologie d'observation et d'expérience qui ne vit que de faits , quM s'arrête toujours avec eux , et n'use de l'induction qu'avec une extrême réserveH Oui, cette physiologie peut éclairer la médecine pratique; en faisant connaîtr^ l'usage des parties et leur influence réciproque , elle nous donne la clef de plu^'. sieurs phénomènes impossibles à expliquer sans son secours. Cependant, l'état! morbide s'explique rarement par l'état sain ; il est une vie pathologique comm^ il est une vie physiologique , et trop souvent le flambeau de la physiologie nou»' |il abandonne au lit du malade. Aussi plusieurs praticiens, après avoir éprouvé le ii vide des théories physiologiques, proclament-ils l'inutilité de l'intervention de |i la physiologie dans l'étude des maladies. j Nous éleverons-nous vers cette physiologie ambitieuse , transcendante , qui, :\ dédaignant la route obscure de l'observation , va droit à la recherche des <l causes , et crée à priori des lois générales auxquelles elle soumet toute • l'économie? L'expérience a prononcé ; c'est cette physiologie qui de tout L temps a perdu la science; c'est elle qui, associée aux idées philosophiques, ilti physiques , chimiques régnantes , a servi de fondement aux innombrables sys- ilii tèmes des méthodistes , des dogmatiques, des théosophistes, des animistes, etc. , (iil et de tant d'autres dont j'épargnerai au' lecteur l'énumération ; et c'est dan», ijlii ce sens que doit être interprété le passage suivant d'Hippocrate que je me 'lu plais à rappeler ici ( de priscd medicind ) : a Medici quidam et sophistee dicunl 4 )> quod impossibile est eum medicinam cognoscere qui non novit quid sit » home et quomodô primo factus et compactus sit : ego verô ea quae ab tlti » aliquo sophistâ aut medico de naturâ dicta aut scripta sunt, minù* cen»eo » ad artem medicam spectare quàm ad pictoriam. »

ANi-TOMIE PATHOLOGIQUE.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Enfin, pour connaître la valeur des symptômes d'une maladie, aurons-nous 3cours aux causes de cette maladie? Mais les maladies les plus disparates iconnaissent souvent les mêmes causes , tant occasionelles qu'éloignées (j'en [cepte les maladies spécifiques). De tout temps, les observateurs ont senti vide de l'histoire des causes atmosphériques, physiologiques et individuelles )ur expliquer les maladies : aussi les voyez-vous admettre tantôt quelque lose de divin, de particulier, de mystérieux, ©=-mv , pour se rendre impte de la production des maladies, ou bien, à l'exemple de Sydenham, ire sortir ces causes spéciales, épidémiques , des entrailles de la terre, 'étiologie ne fournit en général que des indications prophylactiques. Invouerons-nous en désespoir de cause les indications thérapeutiques et les Fets du traitement? Sans doute, il serait bien à désirer que toutes les aladies fussent dans la même catégorie que les fièvres intermittentes , les us obscures de toutes peut-être en théorie, bien que les mieux connues en atique ; mais l'empirisme pur n'est applicable qu'à un petit nombre de cas; , dans les autres cas, irons-nous au hasard essayer successivement toutes s méthodes de traitement jusqu'à ce que nous ayons trouvé la véritable? tendrons-nous qu'une maladie soit terminée pour la diagnostiquer? Ainsi, l'anatomie, la physiologie, l'étiologie, la thérapeutique, la sympaiatologie , ne peuvent nous conduire, dans le plus grand nombre des cas, la détermination du siège de la maladie et du mode de lésion qui la consue. Reste donc l'anatomie pathologique. Et qui pourrait douter de son portance, de sa supériorité sur tous les autres moyens d'exploration , et de 1 indispensable nécessité dans une foule de cas? Comparez, pour vous en livaincre, les ouvrages publiés il y a cinquante ans et ceux qui sont publiés nos jours ; comparez les travaux des hommes versés en anatomie pathofique avec les travaux de ceux qui sont étrangers à cette science. Ici vous cuverez de l'esprit peut-être, de la sagacité ; mais au fond vous ne trouverez [le vague, qu'obscurité, qu'hypothèses; là vous serez frappé de l'esprit [inalyse , d'observation. L'un bâtit sur le sable, et élève péniblement un ifice qui s'écroule au moindre choc ; l'autre bâtit sur le roc ; son édifice est lins brillant peut-être , mais ses formes sont sévères , ses bases sont immua- !s, et il bravera l'épreuve du temps. A qui devons-nous la connaissance de te innombrable tribu de phlegmasies sans douleur et de phlegmasies chrofues ? n'est-ce pas à l'anatomie pathologique? Qui nous a montré des lésions terielles dans presque toutes les fièvres dites primitives ? qui a banni les îhexies de nos cadres nosologiques en les rapportant à des phlegmasies ■oniques ou à des dégénérations ? qui a répandu le jour le plus lumineux ' des dégénérations connues jusqu'à ce jour sous le nom vague d'obstruction , ngorgement, desquirrhe? n'est-ce ças encore l'anatomie pathologique ? 11 st pas jusqu'aux névroses qui n'aient subi depuis quelques années d'heuises modifications , grâce encore à l'anatomie pathologique, jisez donc tous les auteurs depuis Hippocrate jusqu'à nous, rapprochez les toires des maladies tracées parles meilleurs observateurs; soyez pénétrés doctrines hippocratique , méthodique, empirique, ayez un esprit droit, jugement supérieur, qui vous fassent démêler le vrai du faux avec une été de tact extraordinaire; soyez toute la journée ou au lit du malade ou c vos livres : vous aurez beau faire, votre esprit sera sans cesse dans un ue effrayant; vos observations ne vous seront d'aucune utilité pour votre tique ultérieure , parce que vous n'avez aucun point de ralliement, aucun yen. de lever vos doutes, de dissiper vos erreurs; votre longue expérience sera qu'une longue routine; vous aurez vu beaucoup de malades et presque une maladie. Ouvrez des cadavres , un nouvel horizon s'ouvre devant vous ; symptômes confus et presque inextricables viennent se classer dans un re lumineux. On fixait presque toute son attention sur ce symptôme plus 'nse que le malade accusait sans cesse , et c'était cet autre plus léger, igué dans la classe des épiphénomènes , qui devait prendre la première :e ; on croyait le foie malade, c'était le poumon; on accusait une fièvre nitive , c'était une phlegmasie latente ; on traitait un asthme essentiel , ait une maladie du cœur, un hydro-thorax, etc. On reconnaît sa méprise, se promet bien de ne plus s'en laisser imposer; on se trompe néanmoins seconde , une troisième fois ; mais enfin, on apprend à douter, on rejette on dogmatique et tranchant du théoricien qui croit faire à chaque malade plication de ces abstractions qui forment l'histoire générale des maladies. Qîlquefois , il est vrai, on fait moins de bien , parce qu'une prévoyance trop iive lie les mains, mais jamais on ne fait autant de mal; et, si l'on ne i: tient pas à éviter toute espèce d'erreur, ce n'est pas à l'anatomie pathoc que qu'il faut s'en prendre, mais aux bornes de l'esprit humain.

e vais même plus loin , et je dis que l'anatomie pathologique doit servir de 0 lement aux classifications nosologiques. Et de même que le naturaliste n'est ■« venu à établir l'histoire naturelle sur des bases inébranlables que depuis J' 1 a pris l'organisation pour point de départ , de même qu'il trouve toujours lis les mœurs, les besoins , l'instinct en an mot, une corrélation nécessaire aie cette organisation, de telle façon qu'il peut conclure de l'organisation à l'iitinct et réciproquement; de même le but idéal de la médecine est de cona: re , d'une part , les caractères extérieurs des maladies , de l'autre , les altérons d'organes correspondantes. Mais , quelle différence sous ce rapport entre le laturaliste et le médecin ! L'un et l'autre observent la nature ; mais le nature ste observe une nature régulière , la contemple à loisir , voit se reproduire mie fois les mêmes phénomènes , et emploie au besoin la voie expérimentale : leiédecin , au contraire, peut à peine suivre de la pensée la marche rapide des msdies aiguës, les innombrables variations que présentent leurs symptômes. 0 il n'existe peut-êtie pas une maladie simple : autant de maladies , autant

de problèmes nouveaux à résoudre ; les observations propres à s'éclairer réciproquement ne se présentent presque jamais les unes à la suite des autres. Aussi quoique la science soit une , l'art de l'application vient du tact du praticien , et ce tact n'est pas donné à tout le monde.

Ainsi , l'organe affecté, le mode d'affection ou de lésion de cet organe, voilà pour uous l'essence et la nature de la maladie , sa véritable cause , la source de tous les symptômes et de toutes les indications thérapeutiques : quelle base immuable pour la médecine pratique! En vain dira-ton que dans un grand nombre de cas cette lésion est trop générale pour laisser des traces après la mort, ou trop légère et disparaissant avec la vie, et qu'alors nous serions obbgés de n'imposer aucun nom à la maladie. Tant mieux : il faut que nous voyions les parties faibles de la science; et si ce siège et celte lésion nous ont échappé jusqu'à ce jour , tôt ou tard nous les découvrirons , ou du moins nous saurons pourquoi il n'en existe pas.

Je voudrais bien pouvoir, à l'aide de l'observation clinique toute seule, découvrir comme par inspiration la cause, le génie épidémique, et en déduire le traitement; je voudrais bien , avec quelques modernes, arriver de suite à la cause prochaine de tous les phénomènes. Alors je professerais une opinion toute contraire. Je dirais avec Sydenham , Grimaud , Stoll , Selle, etc. : la lésion des organes n'est rien; ce sont des circonstances de saison, d'âge, de sexe, qui déterminent la cause épidémique à se porter sur tel ou tel organe , en introduisant dans ces organes une débilité ou mieux une susceptibilité relatives. Que m'importent les connaissances anatomiques elles-mêmes ? elles ne servent qu'au chirurgien pour la pratique des opérations chirurgicales , ou au médecin pour l'intelligence plus facile de quelques maladies. Je dirai avec l'auteur de l'Examen des Doctrines médicales que » l'anatomie pathologique a peu avancé la science , qu'elle l'a fait rétro gader , quelle conduit à l'ontologie, n

Non, ce n'est pas d'un point de vue aussi élevé que je crois l'exercice de la médecine passible pour le commun des hommes. Sydenham et autres pouvaient avoir une intelligence supérieure , mais nous, nous sommes condamnés à nous traîner péniblement de faits en faits et à remonter des lésions d'organes observées sur le cadavre aux symptômes observés pendant la vie , et d'inductions en inductions nous tâcherons de concourir à la construction de cet édifice de la science dont les matériaux auront été ramassés et préparés pièce par pièce.

Puisque l'anatomie pathologique éclairele diagnostic des maladies, elle éclaire nécessairement le traitement. Car pour pouvoir traiter une maladie , il faut la connaître. Mais il est évident que l'anatomie pathologique ne conduit pas directement aux moyens thérapeutiques , et qu'elle le cède sous ce rapport à l'observation clinique. Je reviendrai dans un instant sur cet objet.

D. Le chirurgien , s'occupant des lésions mécaniques et des lésions organiques qui exigent des opérations , ne saurait faire un pas sans être éclairé de son flambeau. Si la connaissance de l'anatomie des rapports dans l'état sain lui est nécessaire pour pratiquer des opérations sur des parties saines , celle des changemens de ces rapports ne lui est pas moins indispensable pour apjirécier' les méthodes thérapeutiques les plus convenables et diriger son instrument au milieu des parties qui ont pour ainsi dire contracté d'autres liens. Osera-t-il entreprendre la moindre opération , s'il ne connaît mathématiquement, pour ainsi dire , la nature de la maladie , ses limites , sa tendance à se reproduire dans quelques cas, sa liaison avec telle ou telle affection intérieure ; les changemens de formes , de rapport, de texture , que la maladie détermine dans les organes, etc.? Qui a démontré à Scarpa la source des hémorrhagies dans l'opération de la hernie crurale chez l'homme? qui a suggéré à M. Dupuytren sa méthode pour la guérison des anus contre nature? n'est-ce pas l'anatomie pathologique? Qui a jeté quelque jour sur les hernies? ne sont- ce pas les Arnaud , les Richter , les Scarpa , c'est-à-dire les praticiens qui se sont occupés avec le plus de zèle de l'anatomie pathologique des hernies? Qui a inspiré aux chirurgiens modernes cette heureuse audace qui les porte à pratiquer des ligatures d'artères jusque dans l'intérieur des cavités splanchniques ? n'est-ce pas la connaissance des anastomoses, de l'augmentation de calibre des collatérales? La théorie de la cicatrisation des artères liées et divisées n'a-t-elle pus suggéré une foule de procédés différens pour ces ligatures et fait proscrire les ligatures d'attente ? Qui nous a éclairés sur le traitement des fractures et nous a montré en-deçà de quel temps le cal pouvait permettre la reproduction de la fracture dans le lieu même , et au-delà de quelle époque cette fracture était impossible dans le lieu primitif? qui a jeté le jour le plus lumineux sur la différence de résultats dans les fractures du col du fémur suivant le siège ? etc.

Pourra-t-on guérir des fistules anciennes , urinaires , stcrcorales ou autres, si l'on ignore qu'il s'est formé dans tout leur trajet un véritable tissu muqueux qui a acquis le droit d'exister par lui-même , indépendamment du passage des matières, etc. ? L'art des accouchemens, cette partie importante de la chirurgie , n'est-il pas fondé en grande partie sur la connaissance des vices de conformation que peut présenter le bassin, des maladies que peut présenter le fœtus?

E. La médecine légale est en grande partie fondée sur l'anatomie pathologique , puisque , dans un grand nombre de cas , elle a pour but de déterminer à quelle cause est due la mort d'individus soumis à notre examen. Les médecin.slégistes allemands ont même fait de l'anatomie pathologique appliquée à la médecine légale une espèce particulière d'anatomie qu'ils ont nommée anatomie du barreau, anatomia forensis : que de lumières , que de sagacité ne faut-il pas pour distinguer dans quelques cas les lésions , suite de maladie , des lésions , suite d'empoisonnement, et de faire la part des phçgpmènes cadavériques! Les annales de l'art ont recueilli les pièces de la cause célèbre où M. le professeur Chaussier arracha à l'échafaud un individu accusé d'empoisonnement par des rapporteurs ignorans et présomptueux. Je pourrais citer quelques ouverture»

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

cadavériques où la précipitation et l'ignorance des médecins ont coûté la vie à des innocens.

F. La chimie , qui a pris place dans nos écoles parmi les sciences médicales , a influé à différentes époques sur les destinées de la science. Le système chimiatrique , différemment modifié , diversement associé à d'autres opinions régnantes, qui florissaitdans le xvi^ siècle sous Paracelse , Vanhelmont , Sylvius de Le Boé, me paraît le plus funeste de tous les systèmes , car le pire de tous les excès est de faire servir une science aussi positive que la chimie , de fondement à des hypothèses. Tant que la chimie restera sous l'empire de la médecine, disait Boerhaave , elle pourra être utile à l'art et devenir nécessaire ; mais il faudra la suspecter et même la craindre dès qu'elle aspirera à lui donner des lois. Une seconde fois la chimie a menacé d'envahir la médecine à la fin du xviiie siècle et dans les premières années du xix^ ; déjà, dans leurs ridicules prétentions, les chimistes s'imaginaient expliquer tous les phénomènes des corps vivans, soit dans l'état de santé, soit dans l'état de maladie : les végétaux, c'était de l'oxigène, de l'hydrogène, du carbone; les animaux, de l'oxigène, de l'hydrogène , du carbone et de l'azote; un peu plus, un peu moins de ces principes élémentaires , joints à quelques principes de plus, voilà ce qui constituait les différences des parties, voilà ce qui occasionait les maladies. Mais l'esprit humain avait pris une trop bonne direction, la chimie elle-même fit des progrès trop rapides pour que cette révolution ne fût pas arrêtée dans son principe. N'exagérons rien ; étudions la chimie comme une des premières sciences accessoires ; admirons la certitude, l'étendue et la beauté de son domaine ; profitons des connaissances qu'elle nous fournit et surtout étudions-la dans un bon esprit , mais ne soyons pas comme travaillés du désir de prodiguer à chaque instant des explications chimiques. Que nous a appris la chimie, quand elle nous a dit que tel liquide, tel solide, traités par les acides, les alcalis elles autres réactifs, se comportent de telle ou telle manière ? Certes , dans l'état actuel delà science, si j'avais à choisir, je préférerais à l'analyse chimique une analyse médicinale , c'est-à-dire un résumé succinct et bien fait de toutes les propriétés physiolgiques et pathologiques de nos parties, parce que ces propriétés appartiennent essentiellement à la vie , tandis que l'analyse chimique n'a pour sujet que des cadavres, c'est-à-dire des corps dépourvus de leurs principaux attributs, qu'elle alt'ere et décompo.se par les moyens même qu'elle emploie pour en séparer les parties constituantes : aussi, tandis que la chimie minérale est si avancée, la chimie végétale et animale reste dans l'enfance , et je crains bien que cette enfance ne soit éternelle. Aujourd'hui , la chimie animale a pris une bien meilleure direction. Les belles analyses de M. Chevreul doivent nous ramener à des idées moins extrêmes , et bien que la chimie organique n'opère que sur des cadavres, elle peut trouver, dans les principes immédiats des solides et des liquides , des moyens de reconnaître les qualités spécifiques de tels ou tels liquides , de tels ou tels solides.

L'anatomie pathologique en fournissant à la chimie des solides et des liquides altérés pourra servir à agrandir le domaine de celle-ci et rendre de grands services à la médecine. Déjà les urines des diabétiques , les urines et le sang des iclériques, la matière colorante du sang trouvée dans les mélanoses, l'albumine trouvée dans la matière tuberculeuse comme dans le pus , le cancer et les fausses membranes , font espérer des résultats plus satisfaisans encore.

Pourquoi donc a-t-on dit que l'anatomie pathologique avait fait rétrograder la science ? c'est qu'on a pris l'abus pour la chose et les défauts de l'artiste pour ceux de l'art.

§ III. Appréciation de l'utilité de l'anatomie pathologic/ue. — D'après ce que nous venons de dire, ou ne saurait méconnaître les immenses avantages de l'anatomie pathologique, qui est le complément nécessaire de toutes les études médicales. Mais à Dieu ne plaise que, pour rehausser le sujet habituel de mes travaux , j'aille dire avec quelques enthousiastes : « Sans anatomie pathologique , point de médecine! » Ce langage est celui de l'exagération : il ne sera jamais le mien. Les ouvrages immortels d'Hippocrate , Baillou , Sydenham , Baglivi, Stoll , Dehaën, sont-ils le fruit de l'anatomie pathologique? Est-ce en fouillant dans les cadavres des vérolés qu'on a découvert le spécifique de la maladie vénérienne? Est-ce dans la contemplation des lésions organiques , suite des fièvres pernicieuses, ou dans celle des pustules varioliques, que Toiti et Jenner ont trouvé les merveilleux effets opérés par le quinquina et par la vaccine? Non, l'anatomie pathologique n'est qu'un moyen de diagnostic, un instrument dont on peut faire un bon comme un mauvais usage. Elle doit toujours, dans ses applications thérapeutiques , le céder à l'observation clinique, marcher avec elle et après elle , et soumettre ses découvertes à sa sanction. Je dis plus : étudiée dans un mauvais esprit, l'anatomie pathologique peut nous conduire à de graves erreurs. Que nous démontre-t-elle en effet ? des altérations d'organes; mais ces altérations ne sont que les effets du travail morbide, et ces effets ne peuvent être d'une utilité pratique que lorsqu'ils nous font remonter aux modifications vitales qui les ont produits. Aussi remarquez que, dans l'état actuel de la science, l'anatomie ne nous a guère servi que pour les inflammations qui sont le résultat d'une fluxion sanguine, et qui requièient en gt^néral les anliphlogisliques. C'est parce qu'elle ne peut nous faire remonter à la cause, qu'elle nous a été si peu utile, cliniquement parlant, pour les dégénérations. Quelle indication nouvelle a-t-elle fournie relativement à ce genre de maladie? Elle s'est bornée h les classer d'après des apparences grossières , à leur imposer un nom et à les déclarer incurables : aussi ne crains-je pas de dire, malgré les prétentions contraires , que les dégc'nérations sont très peu connues.

Voulez-vous quelques exemples de la mesure avec laquelle nous devons user des recherches cadavériques? Voyez les fièvres pernicieuses. Que nous importe

qu'à l'ouverture des corps d'individus morts de fièVres pernicieuses on trouve ' des traces d'inflammation très-intense des poumons, de l'estomac, de la rate, ! du cerveau ? En donnerons-nous moins le quinquina? Que nous importe qu'à ,' la suite de maladies épidémiques ou sporadiques dans lesquelles on a employé ■ avec succès telle ou telle méthode de traitement, que nous importe, dis-je, qu'on rencontre des rougeurs, des plaques, des ulcérations? Devrons-noiis \ rejeter les découvertes de l'observation clinique pour nous en tenir aux sang- ^ sues et à l'eau de gomme ? Vous aurez beau nous montrer des poumons désor- ■ ganisés par d'atroces phlegmasies , nous n'en dirons pas moins avec Baillou qu'il ] est des pneumonies dans lesquelles les évacuations sanguines sont nuisibles. ( Quœrebant nùm aliud adesset remedium propler istud solemne quod primum ducitur in pluritide : nam innameri Jùto eripiebantur quibus secta foretvena. ) Nous verrons Sarcone sauver avec l'opium , et Baglivi avec le camphre, un très- 'i grand nombre de pncumoniques ; Joseph Frank ne perdre qu'un seul malade | sur quati-e-vingt-quatre affectés de pneumonie , tandis que presque tous les malades qui avaient été saignés succombèrent; et, si je ne craignais pas de me | citer après de semblables autorités, je pourrais rapporter les résultats de ma ■ pratique particulière , les suites terribles que j'ai dues à la méthode antiphlogistique dans certaines pneumonies sporadiques et surtout épidémiques, elles succès de la méthode évacuante dans les mêmes cas. Nous établirons donc comme une vérité pratique qu'aucune recherche cadavérique ne saurait renverser qu'il existe deux espèces d'inflammations , les inflammations vraies, où la saignée fait merveille, et les inflammations que l'on appellera fausses, malignes , que l'on expliquera comme bon le semblera , et que la méthode antiphlogistique exaspère ; de même qu'il existe des inflammations externes qui guérissent par les émolliens, et d'autres qui guérissent par les stimulans. C'est sans douté à cette distinction , respectée par tous les observateurs , que la doctrine de Brown a dû le crédit dont elle a joui et dont elle jouit encore auprès d'un grand nombre de praticiens recommandables.

Mais indépendamment de la meaure avec laquelle on doit user des notions fournies par l'anatomie pathologique relativement à la pratique , que de patience, que d'habitude ne faut- il pas pour ne rien omettre dans l'investigation cadavérique ! que de sagacité pour bien interpréter les lésions !

«Il est plus aisé, disait Bordeu (t. I, p. 117, Malad.. chron. ) , défaire line opération sur le vivant que de porter un jugement solide d'après l'inspection d'un cadavre. » Et notez bien que Bordeu donne en même temps le précepte et l'exemple , en altribuant à une compression chimérique des viscères sur le diaphragme les taches , les ecchymoses, la gangrène dans les intestin», le diaphragme, les poumons et même la peau.

Combien d'altérations tellement légères qu'elles échappent à l'imperfection de nos sens ou au défaut d'attention! Combien que la mort dissipe ! Combien qui ne sont que des effets , des complications, tles épiphénomènes ! Qu'il est facile de mettre sur le compte de telle ou telle lésion des accidens qui tiennent à telle ou telle autre ! La question de savoir si les altérations que l'on ob.serve sont le point de départ de tous les accidens , si elles ont débuté avec la maladie, si elles ne sont pas un effet ou même un des derniers effets de la maladie,^ bien loin d'être résolue ; c'est là le dernier retranchement des médecin» qui admettent encore l'essentialité des fièvres, et il faut avouer que ce retranche- ^ meut est quelquefois inexpugnable.

Si les innombrables ouvertures cadavériques qui sont faites de toutes parts profitent si peu pour la science , c'est parce qu'elles sont faites ou légèrement, ou incomplètement , ou par des personnes qui ne sont pas suffisamment versées dans l'anatomie des organes sains, et surtout dans l'anatomie de texture. L'impeifection du langage vient se joindre à toutes ces difficultés , et ne nous permet pas de rendre les innombrables variétés de volume, de couleur, de consistance , de forme , de texture.

Une des sources les plus funestes et les plus communes d'erreur en anatomie pathologique , c'est certainement le défaut d'appréciation exacte de l'influence ' des phénomènes physiques et chimiques sur les organes dans l'agonie et aprèsla mort. A l'aide de quels sens déterminons-nous les lésions cadavériques ? à l'aide de la vue et du toucher. La vue apprécie spécialement les changemens dans la cou- : leur, le toucher les changemens de consistance : tous deux concourent presque éga- ; lement à la détermination de la forme ou du volume. Or, la couleur et la consistance sont les deux conditions les plus sujettes à varier : ce sont celles sur lesquelles porte principalement le commencement de la putréfaction. Quel est le ' premier phénomène qui se passe dans le cadavre ? c'est la combinaison chimique j des liquides et des solides. Ceux-ci, qui résistaient pendant la vie à toute espèce de combinaison autre que celle qui résulte des propriétés vitales , se laissent péné- ^ù^^ trer comme un corps inerte; ils s'imbibent comme tous les corps poreux; les parois vasculaires d'abord , puis les tissus adjaceus, se colorent comme parunc espèce de teinture : de là la rougeur vasculaire, à laquelle quelques praticiens ont attaché tant d'importance ; de là la rougeur des tissus. Voilà les phénomènes de capillarité : les liquides obéissent encore à la gravitation , et se portent dans les lieux les plus déclives : le gaz hydrogène sulfuré se dégage dans l'abilomen , et donne à la surface du foie une couleur noire : les vaisseaux ^ correspondans de l'estomac , et les parois de l'estomac elles-mêmes, contractent cette couleur noire. Les congestions sanguines passives ont souvent éti' ^ prises pour des effets de l'inflammation ; la surabondance des sucs du Lj postérieur des poumons est un phénomène purement cadavérique, car "".L détermine à volonté cet effet, suivant la position que l'on donne au cadavre. E"| |.|^^ suspendant le cadavre par les pieds , on détermine tous les phénomènes de !• ^ .^^^^ stase sanguine à la tête ; en le suspendant par la tête, tous les phénomènes di la stase sanguine aux pieds ; sur le côté, tous les phénomènes de la stase sao

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

line sur Ja partie latérale. Le ramollissement des tissus résulte de cette pénéation des sucs, et quelquefois le doigt s'enfouce dans les poumons, dans le )ie, ramollis par la transsudation cadavérique, de la même manière qu'il s'enihce dans les poumons et dans le foie enflammés.

J'ai été appelé par la cour d'assises pour discuter la valeur d'un procès-verbal ans lequel une, femme trouvée suspendue l'avait été , dit-on , pendant la vie , arce qu'on avait trouvé sous elle le plancher teint de sang , lequel provenait ddemment des organes génitaux. Il me fut facile de réfuter cette erreur , et de rouver que la suspension , en permettant au sang de se porter dans le lieu le lus déclive , expliquait parfaitement ce phénomène , ne supposait pas l'état 5 menstruation , comme on le disait, mais était ua phénomène purement idavérique.

L'espèce de teinture qui se fait par la transsudatioii du sang à travers les lisseaux a également lieu par rapport aux liquides contenus dans les divers servoirs de l'économie. Voyez la bile : avec quelle promptitude elle traverse s parois de la vésicule du fiel, et même les intestins et les parois abdominales mtiguës ! J'ai eu occasion d'ouvrir des individus morts peu de temps après un pas copieux ; chez plusieurs , la membrane était teinte par la partie colorante li vin : elle était d'un rouge vineux ; chez d'autres , cette matière colorante ait devenue noire parvenue dans l'intestin grêle : l'intestin était aussi □irâlre.

Les phénomènes de la putréfaction viennent bientôt s'ajouter aux effets lysiques que je viens d'indiquer , et la plupart des cadavres que l'on ouvre té dans les hôpitaux , après vingt-quatre heures , doivent être considérés •mme étant dans un état de putréfaction commençante. Béclard a très-bien pliqué que le développement des gaz abdominaux , refoulant le diaphragme, mprime les vaisseaux de l'abdomen , fait refluer le sang dans le cœur , dans s veines supérieures , d'où l'injection de la face , la rougeur des yeux , le resrrement des pupilles , et quelquefois des hémorrhagies , si on peut appeler asi des transsudations cadavériques. On sait quelle importance le vulgaire tache à ces transsudations; le sang l'a étouffé, dit-on. Je me rappellerai 'ujours qu'un de mes malades étant mort malgré plusieurs saignées, les parens «usèrent les saignées de ce funeste événement; mais une grande quantité de Bg s'étant éoulée par les narines quelques heures après la mort , je fus pleineent justifié aux yeux du public. La superstition attachait autrefois un caracre plus grave à ces hémorrhagies. On connaît les conséquences terribles des étendus jugemens de Dieu , qui consistaient dans l'hémorrhagie qui se faisait \t les plaies d'un cadavre en présence de son assassin.

Toute rougeur uniforme, sans injection vasculaire , pénicillée , est un effet davérique.

Le ramollissement des tissus est dans le même cas : il est en raison directe de quantité des sucs qui les pénètrent. Il y a bien long-temps qu'ayant observé ramollissement pultacé et brunâtre, sans épaississement de la muqueuse ni de grosse extrémité , dans une foule de maladies aiguës et chroniques , sans injec- >n vasculaire , j'avais pensé qu'il était un résultat cadavérique ; les observa- )Os ultérieures que j'ai eu occasion de faire , celles que j'ai lues dans les iteurs , et surtout dans l'ouvrage de M. Louis, n'ont pas modifié mon opinion cet égard. Le ramollissement gélatiniforme des tissus a été regardé , mais à ït, comme cadavérique par beaucoup d'observateurs. Je serais cependant lté de croire qu'il continue encore après la mort; car, dans un cas, j'ai trouvé esque la totalité du canal intestinal ramollie , désorganisée et réduite en dpe. Je ne puis penser que cette altération ait existé pendant la vie. Le ramollissement dés poumons , du foie , du cerveau , est bien souvent l'effet me putréfaction comuiencante et quelquefois précoce. J'ai ouvert le corps in épileptique douze heures après sa mort , qui eut lieu subitement pendant

e attaque. Le cerveau et le cervelet étaient convertis en bouillie ; mais c'était

mois de juin , par une température chaude et humide.

Le développement des gaz est encore une source d'erreur. Dans une observam extraite d'un journal de médecine on trouve que « le grand cul-de-sac , la grande courbure et une grande partie des faces antérieure et postérieure de l'estomac , offrent une multitude de bosselures très-volumineuses , dues à la présence de gaz dans le tissu cellulaire sous-muqueux; » et dans les esions : « Cet emphysème a-t-il été la cause des vomissemens qui se sont montrés dans les premiers jours de la maladie ? N'en serait-il pas l'effet ? » Il est évident pour moi que cet emphysème est le résultat d'une putréfaction mmençante. J'ai vu plusieurs fois des praticiens distingués accorder une ande importance à des gaz développés dans le système vasculaire. Le cerveau iabt été enlevé , on remplissait d'eau la base du crâne ; en comprimant le orax , on voyait se dégager des bulles d'air. Cet air était , suivant ces prafi- , la cause de la mort : un examen plus approfondi leur aurait prouvé qu'il Mt le résultat d'un commencement de putréfaction.

L'anatomie pathologique des liquides est encore si peu avancée, que nous ! pouvons noter que des altérations de couleur et de consistance ; et plus nous udions les maladies , plus nous cherchons à approfondir leur siège immédiat, us nous sommes conduits à penser que les liquides sont le véhicule d'un grand imbre de causes morbides , qu'un système complet de pathologie ou d'anatoie pathologique devrait embrasser les lésions des uns et des autres. Mais les altérations organiques sont-elles la cause unique des maladies , ou, d'autres termes , la raison suffisante de toutes les maladies se trouve t-elle ins quelque altération organique ? Ne devons-nous jamais remontrer dans •tude des maladies au-del'a des organes ? Non, sansdoute, au-delà des organes vans ; mais vouloir expliquer tous les phénomènes morbides par les lésions atérielles des organes me paraît une pi-étention aussi exagérée que de vouloir

DiCT. DE MÉDECINE ET DE CilIKUKGlE PRATIQUES.

trouver dans les conditions matérielles de ces mêmes organes sains la raison suffisante de leur action, du renouvellement de leurs molécules, deleur enchaînement, de leurs périodes d'accroissement et de déclin. Peut-on expliquer l'innervation par la structure du cerveau , de la moelle et des nerfs, la contraction par la structure des muscles , la digestion par la structure de l'estomac ? pourquoi telle espèce d'animal languit et meurt à côté des substances végétales , et telle autre à côté des substances animales? La structure du foie explique t-elle la sécrétion de la bile, et celle des reins la sécrétion de l'urine ? Aurdessus de la structure il y a donc quelque chose de plus subtil, de plus délié, qui est ajouté à cette structure et qui met l'organisation en œuvre. Toutefois ce quelque chose ne se manifeste que par la structure, et c'est pourquoi l'étude de cette structure est si importante. De même qu'il existe en physiologie deux ordres de phénomènes, les uns qui s'expliquent très-bien par la connaissance pure et simple des organes , les autres qui échappent à toute investigation cadavérique ; de même il existe en pathologie deux séries de phénomènes , les uns qui trouvent leur raison suffisante dans les lésions d'organes, les autres qui ne paraissent avoir aucune connexité avec ces lésions , ou qui certainement n'ont pas avec elles un rapport de cause à effet. Ainsi la pathologie, de même que la physiologie, doit être à la fois organique et vitale. Les médecins anciens accordaient trop à la partie des phénomènes qui ne s'observent que chez l'homme vivant , et ne s'expliquent que par la vie ; les médecins modernes tendent tous en général à trop accorder à l'organisation; le point essentiel est de saisir la véritable limite, et s'il fallait opter entre deux systèmes exclusifs, certes je préférerais celui qui accorde trop à l'organisation, parce qu'il force à une observation plus attentive et appelle l'attention sur la partie positive de la médecine.

Plus j'étudie l'homme malade , plus je suis convaincu que tous les désordres fonctionnels que présentent les lésions organiques les plus graves, soit aiguës, soit chroniques, peuvent également se rencontrer sans ces lésions. A côté de l'apoplexie vraie ou sanguine, qui frappe subitement et qui tue en désorganisant le cerveau, se voit l'apoplexie nerveuse, qui tue peut-être plus subitement encore en suspendant tout à coup l'innervation; à côté du délire arachnoïtique se trouve le délire nerveux, sans lésion correspondante; à côté de l'épilepsie par cause organique , vous trouverez l'épilepsie sans cause organique; à côté de Tasthmc symptomatique d'une maladie du cœur et du poumon , l'asthme nerveux avec intégrité parfaite de tous les organes. Il n'est pas jusqu'aux maladies les plus organiques, la phthisie, le cancer de l'estomac , l'entérite qui ne trouvent leurs homologues dans des maladies purement nerveuses. Que deviennent en présence de ces faits les pompeuses promesses des organicistes exclusifs ? En vain invoquerait-on des altérations qui échappent à nos sens grossiers. Eh bien ! si ces lésions ne sont pas de nature à être appréciées par nos sens , pourquoi dire qu'elles existent ? N'est-ce pas faire une pétition de principe que d'admettre le témoignage des sens comme le seul juge infaillible, et de reconnaître tout d'abord son insuffisance ? Il est aussi inconséquent d'affirmer que tout s'explique dans les êtres vivans par l'organisation, qu'il est absurde de dire que l'organisalion n'est pour rien dans tous ces phénomènes. Aussi voj'ons-iious les médecins dont je combats la doctrine dans ce qu'elle a d'exagéré, après des expériences nombreuses, avoir recours à des subterfuges, à des altérations inexplicables et insensibles des liquides et des solides, substituer aux propriétés vitales de Stahl et de Bichat, qu'ils repoussent avec dédain, des dispositions particulières, des modifications inconnues , inappréciables de l'agent nerveux et autres abstractions non moins ontologiques.

Non , certes , il n'y a pas de maladies sans siège, et ce n'est pas là ce qu'ont voulu dire les auteurs qui ont admis des maladies générales ; personne n'a compris que dans les maladies totius substantiœ , comme on le disait, tous les tissus fussent malades, depuis le tissu osseux, tendineux, celluleux , jusqu'au cerveau et aux nerfs; mais on a voulu dire que les systèmes fondamentaux de l'économie, le système circulatoire, le sang, le système nerveux, que toutes les fonctions pouvaient être altérées sans qu'il fût possible de reconnaître après la mort une lésion plus particulière dans tel ou tel organe.

La véritable médecine organique n'est pas celle qui proclame avec orgueil : il y a toujours lésion des organes ; remonter au-delà des organes , c'est remonter à des chimères ; mais bien celle qui étudie avec une scrupuleuse exactitude toutes les lésions observables dans les maladies , qui les analyse et les interprète ; en un mot , c'est la médecine qui prend un point d'appui sur l'anatomie pathologique. Sagement interprétée, cette médecine n'est pas nouvelle; ce qui est nouveau, c'est la prétention d'expliquer tout par l'organisation; c'est la prétention de trouver toujours une altération matérielle correspondante , et qui soit la raison suffisante des phénomènes. Il y a même plus : on pourrait soutenir que les maladies les plus locales , les pleurésies , les pneumonies , ont été générales avant d'être locales ; que les lésions organiques en elles-mêmes ne produisent rien autre chose que des phénomènes mécaniques , quand par le seul fait de leur présence elles s'opposent à l'accomplissement de la fonction. Un individu couvert de sueur s'expose brusquement à un air froid; qu'arrive-til d'abord? des frissons , phénomène neiTeux qui prouve une profonde atteinte portée à l'innervation. Pendant le frisson , on ignore quel organe sera affecté ; on ne sait pas si ce sera une fièvre éphémère , un rhumatisme , une fièvre inflammatoire , un érysipèle , une phlegmasie , une pneumonie , une péritonite ; peut-on dire à cette époque que la fièvre est symptomatique d'une lésion locale qui n'existe pas encore? Au frisson succède la chaleur, et ce n'est quelquciois qu'après douze, vingt-quatre heures, deux, trois jours que la fluxion s'établit, que la maladie se décide, et suivant que tel ou tel organe est plus ou moins prédisposé, suivant qu'un seul ou que plusieurs organes recevront plus particulièrement l'impression de la cause morbide , qu'on me passe cette e.\-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE