II. MARCHE ET TERMINAISON DES ABCÈS

ABCES.

A toutes les époques de sa durée , l'inflamiiiation peut s'éteindre dans les tissus vivans. Avec elle disparaissent presque constamment, en un temps variable , les produits morbides créés sous son influence. C'est ainsi que se résolvent et se dissipent les eiigorgemens les plus volumineux des ganglions lymphatiques , des glandes ou des articulations. C'est de cette manière qu'après avoir arrêté la marche désorganisatrice des tumeurs squirreuses ou cancéreuses, on voit les antiphlogistiques , les saignées locales , la compression , ou d'autres moyens appropriés , déterminer fréquemment la fonte graduelle de la tumeur. Le même phénomène se reproduit dans les abcès. Le pus qui les constitue est susceptible d'être repris par l'absorption , et de rentrer dans les voies circulatoires, soit que le mouvement inflammatoire s'éteigne successivement dans la tumeur, soit qu'une douleur et une phlogose intenses, développées dans quelque viscère important, exercent sur le foyer primitif du mal une véritable révulsion. Dans tous les cas , et ce fait doit être noté avec soin , la résorption du pus est constamment précédée de la disparition de tous les signes locau.^ de congestion et de phlogose. La partie perd sa coloration rouge, sa turgescence et sa chaleur; elle se ramollit, s'affaisse, et la fluctuation elle-même cesse d'y être sentie ; enfin, le sujet guérit, sans courir de danger, sans que la suppuration se prolonge, et surtout sans qu'il reste au voisinage des parties aflfectces aucune difformité, aucune cicatrice susceptible d'indiquer l'existence antérieure de la collection purulente.

Dans d'autres cas , la phlegmasie qui a produit la suppuration et l'abcès 5 ayant été peu intenç^ , ou s'étant complètement dissipée , et des tissus solides circonscrivant la collection purulente , de manière à s'opposer à son extenliou , on voit la maladie demeurer complètement stationnaire. Le pus, alors, constituant un liquide inofFensif, demeure inaperçu et stagnant dans les parties, à peu près comme le ferait un corps étranger lisse , poli , non susceptible de nuire , et autour duquel un kyste protecteur des tissus voisius se serait organisé. Nous avons vu maintes fois des abcès plus ou moins profondément situés se perpétuer ainsi, ne donner lieu k aucun accident, ne pas déterminer d'altération dans les organes contigus , et ne troubler en aucune manière la santé des sujets. Semblables en cela aux tumeurs enkystées , ces abcès s'étaient graduellement enveloppés d'une membrane propre , épaisse , et qui devenait de plus en plus solide, à mesure que la continuation de la maladie éloignait davantage, dans son tissu , les actions nutritives de leur type normal.

Mais les cas de ce genre sont les plus rares. Dans la plupart des abcès , la présence du pus fatigue les parties , les comprime, les distend, et contribue à y perpétuer une nujince obscure , mais permanente, d'excitation. La tumeur, loin de diminuer, augmente incessamment de volume, et tend à s'ouvrir , au lieu de se résoudre par la résorption , ou de demeurer stationnaire. Presque constamment alors , les abcès se rapprochent graduellement de l'une ou de l'autre des surfaces cutanée ou muqueuse du corps, et finissent par s'y frayer une ouverture plus ou moins large. Le pus est en cela soumis à la loi générale de l'organisme, qui tend à expulser hors de lui toutes les substances étrangères, susceptibles d'exciter les tissus qui entrent dans sa composition. Mais les tégumens extérieurs sont, bien plus souvent que les membranes muqueuses, le terme de ce mouvement , et la voie par laquelle cette expulsion s'opère.

Le mécanisme suivant lequel l'organisme se délivre ainsi de la matière qui le surcharge est assez simple. Presque toujours, la quantité de pus augmente graduellement, soit par l'extension de la suppuration dans la masse enflammée, soit par une exhalation continuelle , ou une véritable sécrétion d'un nouveau liquide purulent à la surface interne de la membrane de l'abcès , et dans la plupart des cas par l'une et l'autre de ces causes à la fois. Les parois de la cavité morbide s'étendent de plus en plus; elles s'appliquent aux parties voisines , les repoussent, les compriment de dedans en dehors , les affaissent et les usent. Cette action s'exerce avec une égale intensité du centre de l'abcès vers tous les points de sa circonférence; mais comme les parties qui l'environnent nesont pas partout également résistantes, le foyer s'étend de préférence sur les côtés les plus faibles , et par conséquent , dans la plupart des cas , selon la direction des surfaces libres. Les parties profondes étant'soutenues par toutes celles qui se trouvent situées plus profondément encore , offrent un obstacle considérable à ce mouvement; tandis que les tissus qui correspondent à l'extérieur , privés d'appui, se laissent facilement soulever et distendre par la matière étrangère.

Un mouvement organique , aussi manisfeste qu'important à étudier, devance constamment celte marche progressive de l'abcès , et prépare la voie à son extension. A mesure, en effet, que la membrane interne du foyer purulent applique , en s'étendant , d^, nouvelles parties à sa surface externe , l'inflammation s'empare de ces parties , l'absorption fait disparaître leurs clémens solides; elles s'amincissent , s'ulcèrent et se détruisent, jusqu'à ce qu'enfin une faible et dernière barrière, la peau ou quelque point des membranes muqueuses,s'oppose seule à l'écoulement du pus. La progression de cette phlogose est surtout remarquable dans la marche des abcès profonds. Qui n'a vu, alors la peau saine, épaisse , recouvrant un tissu cellulaire graisseux et mobile , et même des couches musculaires considérables , se montrer d'abord étrangère à la présence tlu foyer situé loin d'elle , devenir ensuite, successivement, bleuâtre et adhérente aux tissus sous-jacens, puis s'amincir de dedans en dehors , céder à la distension qui la pousse, s'élever en pointe , et, réduite enfin à ses élémens les plus solides, s'cntr'ouvrir et s'ulcérer pour livrer passage au pus ? Quelle autre cause que l'inflammation a déterminé , et ces adhérences successives des tissus , et leur aflaiblissement , et leur éiosion? Nous verrons plus loin que, dans les abcès des grandes cavités , ces signes de l'irritation de

a peau sont de la plus haute importance à considérer, et peuvent seuls indi-' quer l'existence intérieure d'adhésions , à l'aide desquelles on peut porter les' instrumens jusqu'au siège du pus , sans courir le danger de donner lieu ài des épanchemens toujours graves et quelquefois mortels. j Une considération importante, relativement aux progrès des abcès vers les! surfaces libres, se présente encore ici, et ne saurait être omise sans inconvé-i ment. Elle explique comment certaines collections purulentes parcourent',' avant d'arriver à l'extérieur, des trajets si compliqués , quelquefois contre le' poids des liquides qui les forment, bien que le chemin direct semble aussi court: que facile. Ces aberrations, plus apparentes que réelles, dépendent de la dispo-1 sition des plans aponévrotiques , ou des feuillets cellulo-fibreux, connus sous le' nom générique de fascia , dont les dispositions dans les diverses parties du^ corps n'ont été décrites que dans ces derniers temps avec exactitude. Ea' eflTet , les foyers purulens soulèvent et font disparaître avec rapidité les lames) celluleuses ordinaires ; mais qu'une aponévrose se trouve tendue au-devant du! chemin qu'ils tendent à suivre , l'obstacle que l'abcès en éprouvera le forcera \ à distendre plus fortement d'autres points; il pourra dès lors se porter en haut '•• sur les côtés ou en bas , glisser le long Avi fascia qui le retient, jusqu'à cl\ que, trouvant un espace libre, il reprenne sa direction vers la surface exté- ' rieure. Si ce mécanisme se répète plusieurs fois , on conçoit que le trajet de i l'abcès , depuis le point où la suppuration s'est formée jusqu'à celui par lequel i elle s'écoule, pourra présenter des flexuosités aussi multipliées que diflîciles : à suivre avec les instrumens explorateurs. \

En même temps que , dans sa progression des parties centrales vers l'une ou l'autre des surfaces libres du corps, l'abcès provoque la détérioration et ' l'érosion des parties vivantes, la stimulation dont il est la cause détermine, ■ sur les tissus profonds d'où il s'éloigne , des efi'ets opposés. Au-devant de lui ■ tout s'amincit et s'ulcère ; en arrière , au contraire , les tissus s'épaississent I fréquemment, et acquièrent plus de consistance, ou du moins ne perdent ' pas de leur solidité normale. C'est ainsi que les abcès situés au voisinage des os , des parois abdominales ou thoraciques , des capsules fibreuses ou syno- i viales, loin de dépouiller et d'affaiblir ces parties, déterminent souvent, au ' contraire, l'épaississement du périoste, des plèvres, du péritoine ou des enve- ' loppes articulaires. | Toutefois , cette règle , à raison de laquelle les collections purulentes se ; dirigent vers la peau , en respectant ou en fortifiant même les enveloppes i protectrices des cavités ou des organes intérieurs , n'est pas à l'abri de nom- ' breuses exceptions. Si un abcès placé dans le parenchyme pulmonaire peut ainsi que l'expérience l'atteste , déterminer l'adhérence des deux feuillets de \a ; plèvre , user les muscles intercostaux et se frayer une voie à travers les parois \ thoraciques , on a vu , par un mécanisme inverse, non moins exactement i démontré , des collections purulentes situées à l'extérieur du thorax , et en I contact immédiat avec les côtes , s'insinuer entre ces os, refouler la' plèvre I correspondante , et s'épancher dans sa cavité. Le fils de J. L. Petit succomba ' dit-on , à une affection de ce genre. D'autres faits analogues ont été observés I dans les collections purulentes situées à l'extérieur du péritoine, et notamment ' dans ces abcès inguinaux qui sont si communs chez les femmes nouvellement ' accouchées. Il peut en être de même pour les collections développées au voisi- ' nage des cavités articulaires. Tout dépend alors des degrés variables de résis- I tance que les enveloppes du kyste purulent éprouvent dans leur extension de la part des parties voisines. La phlogose a t-elle altéré et rendu friables les j tissus situés à la face interne du foyer, alors que ceux du côté opposé ont été ' épargnés , ou sont fortifiés par de nombreuxyàjcm celluleux et aponévroti- > ques ? il est vraisemblable que l'abcès se dirigera du côté des premiers , qui ! lui présentent moins de résistance , en épargnant les autres , et que , contre i ce qui a lieu le plus ordinairement, il s'ouvrira dans quelque cavité intérieure, j Remarquez, cependant, qu'alors même qu'une collection purulente est ' immédiatement adossée à une membrane séreuse ou à une enveloppe arti- ^ culaire, elle tend encore, chez le plus grand nombre de sujets à se ' rapprocher de la peau, parce que cette membrane n'est soutenue par aucune i barrière, tandis que le feuillet séreux, quoique plus faible, s'appuie sur i les organes internes, qui le fortifient et s'opposent à son refoulement. Aussi ' des dispositions morbides spéciales et insolites sont-elles seules susceptibles i d'intervertir la progression à peu près constante des abcès de dedans en dehors.

L'ouverture spontanée des abcès s'opère donc par l'usure et l'érosion i successive de toutes les parties qui les séparent de l'une ou de l'autre des i surfaces libres du corps. La peau s'amincit graduellement au point d'être réduite à une pellicule épidermique excessivement mince; une phlyctène, ' formée par le soulèvement de l'épiderme , précède quelquefois la sortie du pus. Enfin la déchirure s'opère, et le foyer laisse échapper le liquide qu'il contient. Ces ouvertures, ordinairement petites, ne livrent passage qu'à la j portion de matière dont les parois de l'abcès, en revenant sur elles-mêmes i provoquent la sortie. Aussitôt que la pression, déterminée par ce retrait des tissus que le foyer distendait, s'affaiblit ou cesse, l'évacuation du pus se ralentit ou se suspend. Elle se renouvelle toutes les fois que l'cihalation d'une certaine quantité de liquide redonne à la tumeur de la tension , et tend à accroître de nouveau son volume. Ces évacuations successives , provoquées par le retrait des parois des abcès, qui s'opposent à ce qu'aucun vide s'établisse entre elles, sont spécialement favorables dans les collections puru- i lentes très - volumineuses. Les empyèmes du thorax, par exemple, dont ] l'ouverture artificielle est si souvent suivie de la mort, guérissent quelquefois, après un temps plus ou moins long, lorsque l'organisme en opère spontanément l'évacuation. C'est afin d'imiter ce proce'dé, et d'assurer au

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malade les mêmes avantages, que dans certains cas d'abcès symptomaliques, la chirurgie conseille de pratiquer l'ouverture des foyers purulens, non par de larges incisions , qui laisseraient l'air pénétrer librement dans la cavité du pus , mais par des ponctions successives , dont les bords sont immédiatement réunis, aussitôt que le trop plein de la tumeur est évacué, et qu'on réitère aussi souvent que la tension du foyer se renouvelle.

La pénétration de l'air dans les parties profondes de l'organisme est constamment suivie de phénomènes remarquables d'irritation, qu'il importe fréquemment d'éviter. Cette action du fluide atmosphérique , bien que révoquée en doute par quelques observateurs, est cependant incontestable , et se montre évidente dans une foule de lésions chirurgicales. Qui n'a vu les fractures les plus graves guérir avec facilité , lorsque la peau qui recouvrait les fragmens n'était pas divisée; tandis que d'autres, plus simples, au contraire, trouvaient dans cette division , peu importante en apparence, une complication qui rendait la phlogose plus violente , la suppuration inévitable, et alongeait le traitement au-delà des bornes ordinaires? Qui ne sait quels accidens subits et souvent mortels résultent de la pénétration de l'air dans les cavités enflammées des plèvres , à la suite de l'opération de l'empyème ? Qui n'a constaté, enfin, les bons effets des réunions immédiates et des pansemens rares des plaies dans lesquelles des parties profondes ont été atteintes ou découvertes ?

L'air, en pénétrant dans la cavité des abcès, y détermine toujours aussi un surcroit d'irritation et de phlogose. Peu d'heures après l'ouverture du foyer , les parties qui le recouvrent augmentent de chaleur et deviennent rénitentes. Cette réaction, ainsi que nous l'avons souvent remarqué, peut être assez vive pour renouveler l'inflammation aiguë de la tumeur, et pour y reproduire la rougeur, la tension et la douleur qui avaient précédé la suppuration. Dans les cas ordinaires, elle est moins apparente et peu sentie parle malade, à raison du soulagement qui succède à l'évacuation du pus, et à la cessation de la distension des parties. Les applications émollientes, employées en pareil cas , contribuent d'ailleurs à la modérer et à la contenir dans de justes limites. Cependant, la suppuration prend bientôt un aspect difiërent de celui qu'elle avait à l'instant de l'ouverture du foyer; elle devient moins blanche, moins liée, et ressemble davantage à celle que fournissent les plaies durant la période de leur détersion. Plus tard, et lorsque les parois de l'abcès commencent à contracter des adhérences qui précédent les cicatrices , elle ne consiste plus, dans beaucoup de cas, qu'en une sérosité citrine plus ou moins abondante , autrefois désignée sous le nom d'eau rousse.

Après l'ouverture des abcès lents, et non précédés de vive inflammation, le pus séreux, ténu et chargé de flocons alburaineux que nous avons vus remplir ces tumeurs, est remplacé par une suppuration liée, homogène , crémeuse, qui annonce encore la modification survenue dans les mouvemens organiques etdans le degré d'irritation des parois du foyer.

Si l'on examine l'intérieur des abcès ouverts , on voit que leurs parois se dégorgent graduellement, qu'elles se dépouillent de la pellicule grisâtre et floconneuse qui les tapissait d'abord , qu'elles se couvrent de bourgeons celluleux et vasculaires, vermeils, solides, analogues à ceux de la surface des plaies, et d'où suinte la suppuration qui succède à la première évacuation du foyer. Ces parois , ainsi détergées , se rapprochent, du fond et des parties latérales de la tumeur , vers son centre ; elles s'unissent ensuite, de manière à rétrécir dans les mêmes proportions , et à faire enfin disparaître la cavité qu'elles circonscrivaient. A la place de l'abcès , on ne trouve plus , après sa cicatrisation , dans l'intérieur des parties , qu'une lame ou plaque eelluleuse, plus ou moins épaisse, compacte, pénétrée de lymphe plastique , et dont la densité diminue successivement, jusqu'à ce qu'elle se convertisse en une ligne eelluleuse à peine apparente, qui finit par disparaître à son tour. Les parties ont repris à cette époque leur texture normale, et la guérison est complète.

Mais la marche de la maladie n'est pas toujours aussi simple et aussi heureuse. Faisons d'abord remarquer que les phénomènes d'irritation qui succèdent à l'ouverture des abcès et à la pénétration de l'air dans leur cavité, sont, en général, proportionnés au volume de la tumeur et à la fixité de ses parois. Lorsque l'abcès est peu volumineux, la surface irritée n'ayant qu'une médiocre étendue, les accidens sont très-modérés ou à peine appréciables. Si la tumeur , au contraire, présente un vaste développement, si elle pénètre au loin dans l'intérieur des tissus , et jusque dans la profondeur des cavités splanchniques , la phlogose d'une membrane accidentelle aussi considérable réagit inévitablement sur les viscères , détermine de la fièvre, des vomissemens , delà diarrhée, et d'autres accidens dont la mort des malades peut être le résultat. La mobilité des parois des abcès , et la possibilité de leur rapprochement, sont autant de circonstances susceptibles de contrebalancer les mauvais effets qui résultent de leur étendue. Lorsque les surfaces morbides, devenues libres par la sortie du pus, peuvent être appliquées les unes sur les autres, l'air s'introduit plus difiicilement entre elles , les stimule moins vivement; et les adhérences, qui s'opèrent avec rapidité, diminuent bientôt le danger de la maladie. Il n'en est pas de même lorsque les abcès ont des parois peu mobiles ou rendues fixes par leur connexion avec les os, ainsi que cela a lieu pour certaines collections purulentes du thorax , pour celles qui ont entraîné des destructions considérables dans le tissu cellulaire de la marge de l'anus , du bassin , etc. Dans tous ces cas, à mesure que le pus sort , l'air prend sa place , et remplit l'espace devenu libre , à peu près comme il le fait lorsqu'on vide une bouteille. Les parois écartées du foyer reçoivent alors , dans toute sa force, l'excitation déterminée par la présence du fluide atmosphérique ; et

DiCT. DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.

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comme l'oblitération de la cavité anormale ne peut être l'effet que du développement et de la végétation des tissus, la durée de la maladie se prolonge, en même temps que les chances défavorables attachées aux suppurations abondantes se multiplient.

Ce n'est pas tout encore : en pénétrant et en séjournant dans des cavités où du pus s'accumule en quantités quelquefois considérables, l'air y détermine un mouvement manifeste de décomposition putride. Le vénérable Chaussier ainsi que les partisans absolus du vitalisme, avaient nié la possibilité de ces altérations , opérées au sein de l'organisme. Mais si la réunion des circonstances les plus propres à la déterminer, c'est-à-dire la présence dans les mêmes lieux d'une matière décomposable, de l'air atmosphérique et de la chaleur humide, ne suffisaient pas pour les faire admettre , l'odeur infecte de la suppuration qui s'écoule , la nature ammoniacale du gaz qu'elle dégage, son action instantanée sur les instrumens métalliques dont elle ternit la surface, sont autant de phénomènes qui ne permettent pas de révoquer en doute leur réalité.

Il ne faut pas cependant négliger une autre circonstance qui contribue ordinairement aussi à provoquer l'altération profonde et le développement de la putridité dans les sécrétions purulentes des grands abcès. Nous voulons parler de la réaction que les viscères digestifs irrités, par sympathie , lors de l'ouverture de la tumeur, exercent ensuite à leur tour sur celle-ci. En s'introduisant dans la cavité d'un vaste foyer, l'air irrite et enflamme une surface très-étendue dont la lésion réagit par sympathie sur les principaux foyers de la vie. Dès lors, le canal alimentaire, le système nerveux et le cœur participent à cette excitation; la fièvre s'allume-, les mouvemens organiques sont troublés dans toute l'économie; et sous l'influence de cet état, la suppuration, qui d'ubord ne présentait aucune altération notable , acquiert une fétidité repoussante, parce que les surfaces d'où elle provient ont éprouvé un surcroit considérable de stimulation. Ces deux ordres de causes, les unes chimiques et les autres vitales , ne s'excluent pas ; loin de là , on les trouve presque toujours réunies dans les êtres vivans ; ou plutôt la plupart des phénomènes de l'organisme animal se réduisent à des combinaisons chimiques , modifiées par l'état de vie. On sait que les liquides sécrétés durant les maladies sont d'autant plus disposés à la putridité, que l'irritation et la phlogose , sous l'influence desquelles ils ont été produits, avaient plus de violence. Souvent, l'action seule de l'air ne suffit pas pour déterminer l'altération qui nous occupe, tandis que l'inflammation des organes intérieurs , et le trouble qu'elle entraîne dans les mouvemens organiques , l'occasione avec une extrême rapidité. Ouvrez, par exemple, un abcès symptomatique , peu éloigné du siège de l'altération qui le détermine, ou n'ayant que des parois peu étendues , et rarement vous observerez la fièvre et la dégénérescence fétide ou sauieusc de la suppuration. Mais que chez un sujet sur lequel un dépôt du même genre a été ouvert, surviennent une irritation gastro-intestinale intense et de la fièvre ; presque sûrement vous verrez la suppuration , qui auparavant était de bonne nature, prendre un mauvais caractère, exhaler une odeur désagréable , et dégénérer en sanie plus ou moins putride. Les plaies sont fréquemment le siège de phénomènes analogues : leur suppuration devient abondante, ou disparaît, ou s'altère, sous l'influence de toutes les excitations intérieures dont les sujets peuvent être atteints. Dans tous ces cas , à l'irritation plus ou moins vive des parties dénudées, s'ajoute, pour déterminer la fétidité et la dégénération sanieuse du pus , une irritation viscérale assez vive pour provoquer la fièvre et entraîner, par suite, la déviation de toutes les élaborations organiques. Mais comme , en dernière analyse , l'entrée de l'air dans la cavité des grands abcès , et notamment dans celle des abcès symptomatiques , est la cause déterminante de l'inflammation de ces tumeurs, et successivement de tous les accidens qui se manifestent, l'art doit toujours , ainsi que nous l'avons déjà dit, s'efforcer de prévenir celte introduction , et d'écarter par ce moyen le danger qu'elle entraine.

§ III. DIAGNOSTIC DES ABCÈs.

Les phénomènes qui annoncent, dans les parties enflammées, la formation elTaccumulation du pus, ne sont pas toujours également sensibles et faciles à distinguer. Ils se déduisent, et de la marche de la maladie, et des changemens qui s'opèreni. graduellement dans la tumeur. Toutes les fois que l'inflammation affecte des parties très-celluleuses , qu'elle est intense , que ses progrès sont rapides, et qu'elle s'accompagne de douleurs pulsatives, il est à craiiidrc qu'une suppuration plus ou moins abondante ne lui succède. Cette terminaison est annoncée , par la diminution de la douleur locale , par la sensation d'une pesanteur et d'une tension plus incommodes que pénibles , par le développement , dans la partie affectée , de pulsations isochrones aux battemens du pouls , et qui semblent à chaque instant distendre davantage les tissus et augmenter leur volume; par la diminution et la chute du mouvement fébrile, auquel succède un pouls large , souple et ondulant ; enfin par des frissons irréguliers , qui parcourent, à des intervalles variés, le dos, les lombes et quelquefois les membres inférieurs. Ces changemens , qui surviennent assez rapidement dans l'état général du malade , sont d'autant plus marqués , que , d'une part , l'inflammation antérieure a été plus violente et plus étendue, et, de l'autre, que l'abcès qui lui succède est plus considérable. Si celui-ci n'est point ouvert, les phénomènes des irritations chroniques succèdent graduellement à ceux dont il vient d'être question. La chaleur de la paume des mains et de la plante des pieds , le pouls périt et fréquent, les sueurs irrégulières et surtout nocturnes, la diminution des forces , et tous les symptômes de la fièvre hectique apparaissent et font des progrès variables selon le ^iége du mal, son étendue et l'état sain ou détérioré de la constitution du sujet. Ces phénomènes annoncent

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qu'un foyer permanent de stimulation a remplacé l'inflammation aiguë et intense qui existait d'abord.

La tuméfaction , suite de la pblogose, ne disparaît pas complètement lorsque la suppuration s'opère; mais elle abandonne la périphérie de la tumeur, et se concentre de plus en plus dans sa partie centrale, où le pus se développe ordinairement en premier lieu. Ce point s'élève, devient saillant et se ramollit. La rougeur et la tension suivent la même marche. La circonférence de la masse enflammée revient à son état normal , et reprend sa souplesse avec sa coloration; mais le point culminant acquiert une couleur rouge foncée, puis bleuâtre, et se tend de plus en plus, à mesure que les tégumens qui le recouvrent s'amincissent et deviennent incapables de résister à l'effort du pus qui les soulève. Enfin, en touchant la partie affectée, on peut imprimer au liquide qu'elle renferme un mouvement remarquable , connu sous le nom de fluctuation, et qui constitue le signe local le plus positif de la présence de la suppuration dans les abcès.

On reconnaît que du pus existe, accumulé eu foyer , au-dessous des parties qu'on explore, lorsque, appliquant à plat , sur nn des côtés de la tumeur, soit la totalité d'une des mains, soit les extrémités palmaires des doigts réunis , et imprimant, avec les doigts de l'autre main, de légères secousses au côté opposé de l'engorgement , on y détermine des ondulations qui vont frapper et soulever la main restée immobile. A chaque secousse imprimée à la tumeur, le liquide déplacé fait effort pour distendre les autres points de la circonférence du foyer, et c'est ce mouvement d'ondulation et de tension que le chirurgien doit apprécier avec le plus de soin. Il importe d'éviter alors une manœuvre trop souvent mise en usage, et qui consiste à placer un ou plusieurs doigts de chaque main sur des endroits opposés des parties , puis à les soulever et à les enfoncer alternativement. De cette manière, on ne fait qu'imprimer aux tissus un mouvement de balancement , auquel ils répondent avec une facilité presque égale , soit qu'ils contiennent du liquide , soit qu'un simple engorgement les occupe. Il faut , au contraire , qu'une des deux mains soit constamment immobile, et attentive, en quelque sorte, à ce qui va survenir, tandis que l'autre agit sur la tumeur et tend à y provoquer le mouvement de fluctuation.

Tels sont les signes divers qui annoncent l'accumulation du pus dans les abcès. Mais lorsque les collections purulentes occupent des cavités profondes , protégées par des enveloppes solides , ou par des parties fort épaisses , comme on l'observe pour les abcès de la poitrine , du crâne ou même de l'abdomen , les phénomènes locau.x ne pouvant être saisis , le diagnostic repose exclusivement sur les chaugemens survenus dans l'état général du sujet et dans l'exercice des fonctions de l'organe affecté. C'est alors que l'observateur doit s'efforcer de saisir les moindres mutalions qui s'opèrent dans la fréquence du pouls , dans la chaleur de la peau , dans l'intensité de la soif, dans la liberté des actions cérébrales , respiratoire^ , digestives , urinaires ou autres ; c'est alors que le chirurgien a besoin d'être guidé par le tact médical le plus exquis.

On est encore borné , au moins pendant long-temps, aux signes éloignés , sympathiques ou fonctionnels de la suppuration, lorsque les abcès occupent les cavités articulaires ou les régions profondes de membres épais , garnis de muscles multipliés , ou enveloppés d'aponévroses solides et résistantes. De même que dans les cas précédons , on n'acquiert alors une certitude physique de la formation de la collection purulente , que lorsque , rapprochée de la périphérie , celle-ci soulève les parties externes, et devient accessible au toucher. Une saillie légère de la région affectée , l'empâtement plus ou moins remarquable du tissu cellulaire souscutané correspondant, indiquent, toutefois, dans presque tous les cas , avant que la fluctuation devienne très-apparente, l'existence des abcès profonds des membres ou des organes contenus dans les grandes cavités du tronc. L'infiltration celluleuse surtout doit fixer l'attention des praticiens ; car , lorsque sa présence coïncide avec les signes rationn els de la suppuration , elle contribue puissamment à dissiper tous les doutes sur la formation de l'abcès.

La fluctuation est dans tous les cas d'autant plus facile "a reconnaître , que les enveloppes de la tumeur sont moins épaisses et que le liquide est plus ténu et plus mobile. Lorsque la distension du kyste purulent est extrême , il présente une solidité et une résistance qui ne permettent qu'à peine d'y faire naître le moindre ballottement ; et si alors beaucoup de parties sont interposées entre lui et les doigts du chirurgien , le diagnostic peut devenir fort difficile. Nous avons rencontré un assez grand nombre de cas de ce genre. Une autre cause d'obscurité consiste quelquefois dans l'absence presque complète d'enveloppes à» pus. Cela arrive dans certains abcès situés sous des muscles larges, comme les |>ectorau.x , ou dans un tissu cellulaire très-làche , et qui , quoique formés rapidement, n'ont pas été précédés d'une vive inflammation. Alors, le pus est comme infiltré d;.ns les mailles celluleuses; il se déplace et se dissémine sous les doigts au lieu de les soulever; la partie présente l'aspect de l'œdème plutôt que celui de l'abcès. Certaines collections sous-aponévrotiques , disséminées entre les muscles des membres , font quelquefois naître les mêmes incertitudes. On pourrait y être trompé si l'inflammation qui existait précédemment, si la circonscription de la tumeur, si le soulèvement de jour en jour plus marqué des parties , et si enfin une fluctuation appréciable , quoique obscure et faible , n'éclairaient enfin le diagnostic.

Il est évident que plus les phénomènes d'irritation, précurseurs du développement des abcès , sont faibles ou latens, plus il devient difficile de distinguer l'époque où ils se terminent par l'élaboration du pus. Certaines collections purulentes Qu médiastin , du foie , du mésentère, des reins, des ovaires, ou d'autres organes intérieurs , lorsqu'elles ne sont précédées que de douleurs vagues et obscures , ou de pesanteurs mal déterminées dans ces parties , ne j)cavent être reconnues qu'à l'époque où elles apparaissent au-deliors. Jusque là,

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le praticien le plus habile ne peut qu'établir des conjectures plus ou moins ; vraisemblables sur leur existence. Et chez les sujets dans les organes desquels | ces abcès ne s'annoncent par aucun phénomène appréciable , ainsi qu'on I l'observe assez souvent pour les collections purulentes du foie, de la plèvre ou ' du poumon, à la suite des amputations ou des extirpations de tumeurs considérables , le diagnostic de la suppuration est presque entièrement impossible : ' l'ouverture du cadavre fait seule découvrir alors la cause de la mort, dans des ■ désordres dont rien n'était susceptible , durant la vie , de faire ap[irécier l'é-; ' tendue. | Lorsque les abcès lents ou chroniques des régions profondes des membres i n'ont eu qu'un accroissement très -tardif , et que leur enveloppe celluleuse a j acquis une grande consistance , il devient en beaucoup de cas impossible de I les distinguer, au premier abord , des tumeurs enkystées, stéatomateuses ou I autres. Les phénomènes antérieurs d'irritation , quelque peu marqués qu'ils ; aient été, une exploration attentive, qui fait reconnaître une fluctuation ob- \ scure, la circonscription de la tumeur, qui est moins exacte et moins tranchée ; dans les abcès que dans les productions enkystées, enfin, l'accroissement du i foyer purulent qui s'opère avec d'autant moins de lenteur qu'il devient plus j considérable, et qu'il s'approche davantage de la peau, telles sont les circon- i stances les plus propres à éclairer le jugement du praticien. !

Les abcès symplomatiques ne sont presque jamais reconnaissablgs qu'à l'in- ■ stant où ils se prononcent au-dehors. Jusque là , on a bien pu observer de la ; douleur , de la gêne, de la tuméfaction , en un mot des signes de maladie dans I les organes d'où la collection doit provenir ; mais cette lésion , toujours pro- ; fonde et cachée , délermine-t-elle l'érosion des parties , et provoque-t-elle ^ une suppuration abondante? c'est ce qu'il est impossible de déterminer , aussi ^ long-temps que cette suppuration ne donne lieu à'aucûnè tumeur appréciable. ; Il est permis, toutefois, de penser que la rachialgie s'accompagne de l'élabo- j ration du pus, lorsqu'elle existe déjà depuis long temps, lorsque l'affaissement ] ou la destruction du corps d'une ou de plusieurs vertèbres se manifeste; lorsque '■ la fièvre irrégulière, les sueurs nocturnesi et les autres signes d'une suppuration j intérieure apparaissent ; enfin lorsque , à la maladie principale , s'ajoute , ou de j la gêne dans la respiration et un son mat à la base de la poitrine , ou de l'em- j barras , delà pesanteur et de l'élévation au ventre, ou de la pression surle>ec- , tum, la vessie et les autres organes contenus dans le bassin. Dans tous ces cas, i bien que nulle tuméfaction n'existe encore à l'aine , à la région crurale ou au i voisinage des ouvertures du bassin , il est vraisemblable que l'abcès ne tardera j pas à s'y montrer ; et ces circonstances , qui ont fait prévoir son apparition , ; sont aussi aidées de la fluctuation qu'on y reconnaît dès les premiers instans, ; et de l'absence complète d'accidens locaux d'irritation et de phlogose, propres j à faire distiiigûer la poche purulente des autres lésions dont les régions qu'elle j occupe sont susceptibles de devenir également le siège. !

Étant connus la force , la direction , les points d'attache et les ouvertures 1 normales des aponévroses sous lesquelles des abcès se développent , on peut ■ assez souvent déterminer à quel endroit ils se feront jour; et par une i-éeipro- ; cité rigoureuse , l'ouverture d'un abcès , et surtout d'un abcès symptomatique , i étant observée, on peut déjà, d'après sa situation , indiquer avec quelque cer- j titude le lieu d'où il provient. Ce que nous avons dit plus haut , de la marche du pus dans la profondeur des parties , explique la possibilité de ces jugemens, 1 entièrement fondés sur la connaissance anatomique d'aponévroses compliquées, , qu'il serait trop long de décrire ici pour toutes les parties du corps , mais dont ] les traités récens d'anatomie chirurgicale , et spécialement celui de M. Blandin ! donneront une idée exacte. ;

Il est important de tenir compte, dans l'histoire pathologique , et surtout i sous le rapport du diagnostic des abcès profonds ou précédés d'inflammation ■ peu active , de la facilité plus ou moins grande avec laquelle la suppuration est élaborée chez certains sujets. Il en est dont les moindres irritations entraînent la formation du pus ; tandis que d'autres se»montrent rebelles , même dans les i cas de phlegmasies celluleuses intenses , à ce mode de terminaison. Les sujets pâles , mous , lymphatiques , et spécialement ceux qui ont long-temps souffert , appartiennent à la première catégorie. Quelques maladies, telles que les gastro-entérites graves et les varioles confluentes , semblent développer d'une manière toute spéciale cette disposition à la puogénie et à la formation des abcès. ; Lorsque des foyers de suppuration ont existé pendant long-temps dans l'économie , et que des opérations chirurgicales ou des médications actives les ont , tout à coup supprimés , tous les organes ont également une singulière tendance | à devenir le siège d'une sécrétion semblable , et à se laisser creuser par des collections purulentes souvent énormes.' On remarque , enfin , la mêm^e disposition , lorsque des sécrétions abondantes , après avoir existé pendant long-temps dans l'organisme, sont rapidement interrompues. C'est ainsi que les nourricesi sont exposées aux abcès, à la suite de l'allaitement prolongé. Dans toutes eesi occasions , la nature ayant disposé les élémens de déperditions considérables , il semble qu'elle cherche toutes les voies possibles pour s'en débarrasser ; et lai formation des abcès est celle qu'elle adopte le plus fréquemment afin d'atteindrei ce but. Toutes les fois donc que, chez les sujets placés dans quelques-unes de ces circonstances, des inflammations se manifestent, le chirurgien doit redouter leur terminaison par la suppuration : et dans les cas douteux, elles contribuent aussi à éclairer le diagnostic et à faire reconnaître Texisteuce des collections encore cachées dans la profondeur des organes.