ANEMIE
ANENCEPHALIE.
voie de la respiration, mais en trop petite quantité pour produire des effets imédiats appréciables , il a peu à peu diminué les qualités stimulantes de ce juide, avec lequel d'ailleurs il s'est combiné chaque jour par petites doses ; le transporte sur tous les organes, il a exercé sur chacun d'eux une action upéfiante faible mais continue ; qu'il en est résulté la diminution de leur ilrition et par suite l'affaiblissement de leurs fonctions ; que le cœur en irticulier ne recevait plus qu'un sang de moins en moins stimulant, et pour
nutrition et pour l'action de ses contractions ; que les organes de l'hématose, s poumons et le foie , ont surtout ressenti les effets délétères du gaz , en lison de l'énorme quantité de sang qui les traverse ; enfin , que le défaut de mière solaire, dont les fâcheux effets sur l'hématose sont incontestables, outant son influence à celle de l'hydrogène sulfuré , ces deux causes réunies it produit un état général d'asthénie , beaucoup plus considérable cependant ries organes de la sanguification et de la circulation que sur les autres, et je la diminution de la quantité du sang en devait être et en a été l'effet icessaire. En admettant cette étiologie , l'anémie des mines d'Anzain aurait ^nc consisté dans une asthénie de tout le système sanguin. Mais, si telle parait être la nature de l'anémie dans l'unique circonstance i l'on a pu bien connaître l'agent qui l'avait produite, étudier le mode action de cet agent et en apprécier les effets , n'est-on pas en droit d'en nclure que sa nature est la même dans tous les cas où elle est primitive , en que les rapports des causes à l'effet nous échappent ? Oui , sans doute ;
lorsqu'elle succède à une alimentation insufîisante , ou , ce qui revient au ?me, k l'usage prolongé de substances alimentaires trop peu nutritives, rsqu'elle est le résultat de fatigues excessives ou d'évacuations trop abonnies , causes qui , au dire des auteurs , peuvent lui donner naissance, il est obable qu'elle dépend encore de l'asthénie du système sanguin. Toutefois, est nécessaire que les individus qui la contractent sous l'influence de ces lises y soient prédisposés ; on concevrait difficilement sans cela que des lises qui agissent également sur toute l'économie pussent produire des tels morbides bornés à un seul système.
Quoi qu'il en soit de cette étiologie, voici les symptômes auxquels on iconnait l'anémie. Le principal consiste dans la décoloration des tissus et I disparition des vaisseaux sanguins sous-cutanés. La pâleur de la peau est itrème, elles membranes muqueuses visibles la partagent; on cherche vainelîntsur toute leur surface quelques traces des vaisseaux sainguins qu'on y (serve dans l'état normal ; la conjonctive et la membrane muqueuse de la luche en sont elles-mêmes dépourvues ; que si l'on en rencontre quelques-uns sont tout-^à-fait filiformes et ne contiennent que du sang d'un rose très-pâle, la face, la peau prend en général une teinte analogue à celle de la cire inie par le temps, mais cela n'est pas constant, et je l'ai vue d'une pâleur it-à-fait cadavérique. A ces symptômes se joignent un peu de bouffissure du âge , une faiblesse extrême , de l'anxiété,, des palpitations et de l'essouflle- \nt par le moindre exercice, des sueurs et des urines abondantes, quelquefois dévoiement, l'impossibilité de porter la moindre attention à un sujet Iconque, des siflleme:is d'oreilles, des défaillances, des syncopes et un érissement continuel. Chez plusieurs des ouvriers de la mine de charbon terre d'Anzain , l'anémie était précédée pendant dix à douze 'jours par des iques violentes , du météorisme , des déjections noires ou vertes , de la pnée, des palpitations, et une grande faiblesse. Mais ces symptômes ne me 'aissent pas appartenir k l'anémie; ce qui le prouve, c'est qu'une partie malades ne les offrit pas, bien qu'on n'ait pu méconnaître chez eux l'exice de l'anémie. Ils étaient dus sans doute à une lésion concomitante des les digestives; je les ai observés chez une anémique qui était atteinte en
e temps d'une maladie du foie et d'une gastro-entérite, l'anémie est assez rare pour que je croie devoir reproduire succinctement les deux seuls exemples que j'en aie observé. Le premier fut sur un garçon rentier, chez lequel l'investigation la plus minutieuse ne m'a jamais pu faire :ouvrir de lésion dans aucun organe. Cet homme se nourrissait assez bien, 'avait pas de chagrin ; il s'était vu pâlir et affaibhr sans cause connue, si .'est qu'il travaillait habituellement dans une cave ; peu k peu sa peau s'était lolorée et avait pris l'aspect de la cire ; il avait été pris de syncopes de plus plus fréquentes , et quoique ses fonctions s'exécutassent encore parfaitet , effrayé de son état , il s'était décidé à entrer k l'Hôtel-Dieu. Un mois ■epos , d'alimentation copieuse et de l'usage d'un vin amer, ont suffi pour le blir entièrement , k cela près du coloris naturel de la peau qui n'était pas Dre rétabli lorsque le malade sortit de l'hôpital. Le second exemple est ns curieux, en ce que l'anémie n'était pas essentielle; elle accompagnait affection chronique du foie et des voies digestives ; mais la décoloration ,t portée k un point extrême ( il n'est pas possible de confondre cette décoition avec celle qui est ordinaire aux affections chroniques ) : c'était sur une ae femme. On cherchait en vain sur sa peau extrêmement fine la trace d'un sseau sanguin; ses lèvres étaient absolument de la même couleur] que le le du visage; son aspect était cadavéreux et en quelque sorte effrayant; is le repos, elle paraissait morte ; quelquefois ses idées se perdaient, sa gue s'embarrassait ; elle voulait parler et ne le pouvait plus ; elle sentait la lui échapper , perdait bientôt tout sentiment , restait pendant quelques us comme suspendue entre la vie et la mort , reprenait ensuite peu k peu sens , et racontait alors avec le plus grand effroi l'horrible anxiété qu'elle ait d'éprouver en se "sentant abandonner par la vie sans qu'elle eût p« e le moindre effort comme pour la retenir. Elle succomba dans une de syncopes; malheureusement l'ouverture du cadavre ne fut pas pratiquée, u'anémie est une maladie assez grave ; il £st facile de la contracter de nou-
veau quand on a été une fois atteint, et lorsqu'on reste exposé k l'aclion des causes , comme les ouvriers des mines de houille ; elle peut entraîner la mort,qui survient quelquefois dans une syncope. A l'ouverture des cadavres , on trouve toutes les veines elles artères vides de sang coloré, et contenant seulement une petite quantité d'un liquide séreux; les chairs ne laissent écouler aucune goutte de sang k la section , si ce n'est dans les parties très-musculeuses , et les cadavres semblent être de cire. Outre ces particularités , Hallé fit d'autres remarques très-importantes chez le sujet qui succomba k l'hospice de perfectionnement ; la chair du cœur était pâle comme si elle eût été macérée et lavée ; ses parois étaient molasses , et les colonnes charnues grêles ; il ne s'écoula de ses cavités aucune goutte de sang rouge; le ventricule gauche contenait un caillot pâle comme la chair du cœur. Les autres lésions que présenta ce cadavre n'ayant rien de commun avec la maladie qui nous occupe, ne doivent pas être décrites ici.
Le traitement de l'anémie exempte de complication est entièrement tonique. 11 doit donc consister dans l'emploi des ferrugineux , des amers et des toniques de la nature du quinquina, dans une alimentation stimulante et analeptique dont les viandes rôties doivent faire la base principale , et dans les soins hygiéniques propres k fortifier les malades , tels que les frictions sèches ou aromatiques , un exercice modéré , un air sec et vif et l'insolation. La limaille de fer, k la dose d'un gros par jour, est le moyen médicamenteux qui compte le plus de succès.
Mais lorsque i'anémie est accompagnée de symptômes d'irritation gastrointestinale , il faut s'abstenir du traitement stimulant que nous venons d'indiquer; il aggraverait les symptômes au lieu de les diminuer, ainsi que cela est arrivé au malade qui a succombé k l'hospice de perfectionnement. J'ignore jusqu'à quel point on pourrait se hasarder k recourir aux saignées locales, contreindiquées par l'anémie; il serait plus prudent , je pense , de n'en pas faire usage ; mais on devrait ne pas négliger l'emploi des autres moyens antiphlogis" tiques conseillés contre la gastro-entérite. La même conduite est k tenir dans les cas où elle est symptomatique d'une affection chronique; c'est contre celle-ci que doivent se diriger tous les efforts du médecin. Au reste . il peut être avantageux, dans certains cas, de combiner les deux médications , mais on sent qu'il n'est pas possible de tracer de règles k cet égard, et que c'est k Tliabileté du praticien k le guider dans ces cas difficiles.
Hallé, Journal de médeciae , chirurgie et pharmacie , publié par MM. Corvisart , Leroux et Boyer , tome 1 . ( L. Ch. RoChe. )
ANENCiPHALIE , s. f. , de « privatif, et de l'vx'ax^-r, encéphale ; vice de conformation essentiellement caractérisé par l'absence plus ou moins complète de la portion encéphalique de la tête. 'L'anencéphalie , comme on voit, diffère de Vacéphalie par le degré de l'altération de l'extrémité supérieure du tronc ; dans la première , le crâne seul , ou tout au plus le crâne et le rachis , sont affectés ; dans la seconde, au contraire , c'est sur la tête tout entière que porte le vice de conformation.
Le mot anencéphalie , ainsi que le fait remarquer M. Geoffroy-Saiat-Hilaire , n'est pas plus heureux que celui d^acépkalie , dans son acception ; il va au delk des résultats de l'observation ; jamais ,en effet, on ne voit une absence complète de Yencéphale et des parties qui le protègent; toujours, au contraire, on en rencontre au moins quelques rudimens. Celte imperfection du langage pathologique , en ce qui touche l'anencéphalie , a été sentie par tous les savans , mais aucun ne l'a complètement corrigée. Les autres dénominations du vice de conformation qui nous occupe , ne sont pas plus parfaites que celle qu'il porte; ainsi, anencéphalie , acranie , hémicéphalie ; le nom d'acéphalie Jausse , acephalia spuria , a été proposé k l'époque où l'on regardait l'anencéphalie simplement comme une espèce d'acéphalie.
L'anencéphalie présente plusieurs degrés , qui constituent autant d'espèces ou de variétés de cette déformation de la tête : I» tantôt le cerveau manque complètement, et les pièces de la voûte du crâne, séparées sur la ligne médiane, et restées dans un étal rudimentaire , sont déjelées en dehors, et retournées en bas (anencéphalie proprement dite , de M. Geoffroy Saint-Hilaire) ; 2o tantôt un liquide plus ou moins abondant renfermé dans les membranes du cerveau , tient la place de cet organe , dont on n'aperçoit aucune trace , k moins que l'on ne considère ce liquide comme le cerveau rudimentaire [cjstencéphalie de M. Geoffroy-Sainl-Hilaire); 3" tantôt quelques parties du cerveau apparaissent sur la base du crâne déformé, ou bien dans la partie supérieure du canal rachidien , lieu vers lequel cet organe a été refoulé (déréncephalie , Geoffroy) ; 4" tantôt le cerveau est complètement formé ; on peut reconnaître toutes ses. parties , mais il est placé hors du crâne , et supporté sur une sorte de pédicule qui traverse le sommet de la boîte cérébrale , à l'aide d'une imperfection dans le développement de celle ci (podencéphalie , Geoffroy); 5° tantôt enfin , le cerveau comme précédemment a son volume ordinaire , mais il s'est en partie placé hors du crâne , k la faveur d'une bifidité de la partie occipitale de cette cavité , et se dirige vers la re'gion dorsale sous les te'gumens communs ( notencéphalie , Geoffroy).
La plupart des anencéphales paraissent appartenir au sexe féminin; Morgagni, Meckel, Sœmmering, Sandifort, sont d'accord sur ce point; toutefois quelques personnes, notamment M. Breschet , pensent que la proportion des femelles aux mâles est moins grande pour l'anencéphalie que pour l'acéphalie; j'ai seulement disséqué deux anencéphales , et tous les deux appartenaient au sexe féminin.
Les anencéphales sont, comme les acéphales , presque toujours jumeaux de fcetus bien conformés.
La conformation extérieure des fœtus anencéphales 3st fort remarquable :
AKENCEPHALIE.
ANENCEPHALIE.
c'est surtout la tête qui présente de grandes modifications , et quelquefois , avec elle , la partie dorsale du troncj les membres , à vrai dire , sont disposés comme dans l'état normal ; les chairs conservent en général leur fermeté ordinaire ; les formes sont arrondies , et semblables à celles du fœtus le mieux organisé. M. Breschet a remarqué que certains anencéphales présentent un développement considérable du système pileux de quelques régions du corps ; ce qu'il explique par le transport vers ces lieux de la force formatrice , dont l'action est diminuée dans les parties encéphaliques.
La tête des anencéphales est renversée en arrière, vers la nuque, et paraît comme enfoncée entre les épaules; tantôt elle offre un volume plus considérable que dans l'état régulier; tantôt, au contraire, elle est beaucoup plus petite. Chez certains anencéphales à poche , la tète présente la forme d'une gourde , dont le collet médian correspond au point vers lequel les parties contenues dans le crâne font hernie à travers une ouverture de leur boite osseuse ; et, dans ces cas, tantôt la partie antérieure de la tête prédomine par son volume, tantôt c'est la partie opposée , suivant la masse plus ou moins grande des parties herniées; la moitié inférieure de la face est plus saillante que de coutume , mais elle conserve sa direction ordinaire ; il en est autrement de la partie supe'rieure de la même région : entraînée en arrière par le crâne , auquel elle est liée immédiatement , celle-ci est fortement abaissée dans cette direction , quelquefois elle est devenue horizontale ; le nez est écrasé et peu séparé du front vers sa racine ; les yeux, très-saillans, forment le point culminant de la tête, ils sont dirigés en haut à peu près comme ceux du poisson appelé uranoscope ; quelquefois , comme je l'ai observé , les sourcils manquent ; dans d'autres cas , ils ne sont séparés des cheveux que par un intervalle très-peu considérable ; le pavillon de l'oreille est souvent dirigé en bas et en dehors vers l'épaule; le front et le sommet de la tête fuient en arrière ; tantôt la peau du crâne est bien formée, et pourvue de cheveux, comme à l'état régulier ; tantôt les tégumens cessent en arrière et en haut du crâne déformé , et a leur place on trouve une membrane rouge, très-vasculaire, soulevée dans quelques points par des fongositès de même nature , ou par des kystes remplis d'une humeur rougeâtre , membrane enfin qui présente quelquefois de petites ouvertures terminées en cul-de-sac. Le col des anencéphales est court et recourbé en arrière ; dans ce sens , il est presque tout-à-fait effacé , quelquefois même il parait manquer ; en avant, au contraire, il est très-prononcé et saillant. L'aplatissement de la tête de certains anencéphales explique les fables que l'on a débitées si souvent touchant des femmes qui auraient mis au monde certains reptiles ou poissons.
Mais les caractères les plus importans de l'anencéphalie se déduisent de la conformation intérieure de la tête; car hâtons-nous de le dire, c'est cette partie cérébrale du tropc qui presque seule ici présente des modifications dans sa composition organique; différent en cela de Vacéphalie, le vice de conformation qui nous occupe maintenant n'entraîne presque jamais l'absence ou la déformation des viscères thoraciques ou abdominaux; les parties de face, en général, sont régulièrement conformées ; elles ont seulement une direction particulière, qui déjà a été indiquée ; mais le crâne a subi, soit dans ses parois, soit dans les parties qu'il renferme , des changemens fort curieux.
Toujours la boîte osseuse du crâne est incomplète dans l'anencéphalie, surtout vers la voûte. On peut dire qu'en général cette dernière partie est alors restée dans un état inférieur de développement , tandis que la base delà même cavité offre à peu près l'accroissement normal ; serait-ce , comme l'ont avancé plusieurs anatomistes, parce que la base du crâne est plus précoce que la voûte dans sa formation , et qu'elle devait déjà être en partie constituée lorsque l'évolution crânienne a été arrêtée ? La voûte crânienne est toujours bifide, ou formée de pièces plus ou moins séparées sur la ligne médiane; tantôt cette bifidité s'étend du nez au trou occipital inclusivement; tantôt , au contraire, la séparation est bornée à l'occiput et au vertex , ou bien à l'occipital seul ; rarement on voit seulement un écartement simple des deux pariétaux; plus rarement encore la bifidité porte exclusivement sur le frontal, comme l'a vu M. Geoffroy. H est extrêmement rare de trouver la base du crâne bifide; la chose cependant a été observée par M . Serres , chez un curieux fœtus, dont une partie du cerveau faisait hernie vers le pharynx; ces vices du crâne consistent en un défaut de réunion des pièces qui , dans les premiers temps de la vie, sont toujours séparées; c'est un état qui reproduit d'une manière permanente une conformation transitoire de l'embryon. Les pièces de la voûte du crâne , fort petites , sont réduites à la condition d'arceaux osseux qui conservent néanmoins les relations ordinaires de contiguïté avec les pièces osseuses du même côté du crâne; elles sont déjetées en dehors et retournées sur elles-mêmes, de façon que leur face cérébrale est devenue convexe, tandis que leur face cutanée est concave. Lorsque la bifidité du crâne est considérable , et que le cerveau a été complètement détruit, les os de la base du crâne s'élèvent en voûte , ils s'approchent de la pellicule qui tient lieu delà peau vers le sommet de la tête; etleurface cérébrale, aulieu de demeurer plate ou concave, comme dans l'état régulier , présente une forme convexe ; on dirait que celte base ne conservait sa disposition ordinaire qu'à la condition d'être pressée dans deux directions opposées : en haut , par le poids de l'encéphale tout entier ; en bas, par la face , le pharynx et le rachis; et que la pression supérieure cessant dans certaines espèces d'anencéphalie, cette base du crâne est refoulée en ^aut par l'effort des parties sous-cfanienncs , qui ont perdu leur antagoniste, l'encéphale. Les différens trous de transmission de nerfs ou de vaisseaux peuvent être facilement reconnus vers la base du crâne.
L'état de l'encéphale dans l'anencéphalie est très-variable; et d'abord il n'est pas indifférent de remarquer que son altération est portée plus loin que celle îles pièces osseuses du crâne ; différence qui tient k la destination différente des
parties : les os de la base du crâne ont un double usage , celui de protéger le j cerveau, et celui de concourir à former l'enceinte de cavités propres aux or-'j ganes des sens. Or, lorsque l'encéphale manque, la partie encéphalique du;: crâne peut bien ne pas se développer ou rester à l'état rudimentaire j tandis; que l'apparition de la portion inférieure est forcée; mais alors , comme on l'a i vu, celle-ci ne tend en rien à former en haut une cavité de réception ; loin dcj' là, elle devient convexe dans ce sens. Dans les cas les plus avancés d'anencé-,; phalie , dans ceux que nous avons reconnus comme appartenant à la première; espèce, le cerveau manque complètement, ainsi que les centres nerveux cra-J niens , la moelle se termine au-dessous du niveau de l'occipital , d'une manière,, qui sera indiquée plus bas ; alors il n'y a point, à proprement parler , de cavité^ crânienne, elle est oblitérée par une foule de filamens ou brides , représentant! un tissu cellulaire rougeâtre ; l'arachnoïde et la pie-mère ne sont plus recon»,; naissables ; elles ont disparu au milieu des brides précédentes qui les représen-^ tent certainement en partie, puisque l'on voit au milieu d'elles se perdre le»;] origines des nerfs; la dure-mère peut être facilement aperçue sur la base doll crâne; mais elle cesse sur les bords de la séparation des os de la voûte, et? adhère à ce niveau avec la membrane plus ou moins rouge , plus ou moins fon-' gueuse , qui tient toujours lieu de tégumens dans ces cas. J'ai disséqué récem-( ment un auencéphale de cette espèce, sur lequel j'ai distinctement reconnu ce4i caractères. (Voy. Journ. hebdomadaire, ïi° 4, 25 octobre 1828.) Dans la^ deuxième espèce d'anencéphalie ( la cystocéphalie de M. Geoffroy ) , on n«i trouve aucune trace d'encéphale; seulement à sa place , existe un liquide séreuj^j plus ou moins trouble, liquide d'abondance variable, et renfermé dans doÇl membranes qui sont évidemment celles de l'encéphale, et qui sont unies à klj peau sous laquelle on les trouve presque immédiatement placées. Klein , danéf un cas de ce genre , a trouvé à la place du cerveau une collection d'hydatidea,^ ou de kystes , divisée en deux grappes ; les plus grosses de ces hydatides avaientj le volume d'une aveline ; d'autres égalaient à peine la tête d'une épingle. 11 me» paraît probable que ces deux grappes hydatiques n'étaient autre chose que leij deux plexus choroïdes dans lesquels, comme on sait, se forment fréquemment! des acéphalocystes. Dans la troisième espèce (la dérencéphalie de Geoffroy ),i on trouve sur la base du crâne quelques restes d'encéphale recouverts d'uBj liquide séreux qui distend les méninges. Tantôt, comme Béclard disait l'avoii^ vu , on trouve tout entier le bulbe supérieur de la moelle , et les pédoncules^ cérébraux terminés par un renflement ou bulbe; tantôt, comme dans un caij observé par Penchiénati, on rencontre les couches optiques, les corps striés^ les tubercules quadrijumeaux , le conarium , les ventricules latéraux et moyensi très-élargis , et enfin un cervelet mou ; toute cette masse supérieurement esfi rouge, fongueuse et plus ou moins libre en dehors ; tantôt, enfin, le cerveaui parait exister en totalité ; mais il est petit , atrophié et fongueux ; il est déprimc| sur la base du crâne, comme Wepfer, Stalpart '^''ander-'Viel et Caldani en| ont rapporté des exemples ; ou bien il est déprimé jusque dans la partie cervi-j cale du canal rachidien bifide et très-élargi. Dans les autres espèces d'anencé-l phalie (la podencéphalie etla notencéphalie de M. Geofiroy) , le cerveau , pla^ ou moins parfait , existe encore ; mais il est loin de rester dans la cavité cë-« phalo-rachidienne ; il fait hernie au dehors , tantôt en totalité , et alors il esl; supporté par un pédicule formé par la partie supérieure de la moelle ; tantôiti en partie. Dans le premier cas , l'encéphale hernié est ordinairement cntrainéi en arrière par son propre poids; quelquefois on l'a vu alors s'avancer jusque* sous la peau du dos. Ces vastes hernies cérébrales , dans lesquelles on trouvej presque toujours avec le cerveau une certaine quantité de sérosité , ont toujourn pour kystes les méninges distendues , déprimées et recouvertes par les tégumen^l communs. :
L'origine des nerfs crâniens, dans l'anencéphalie, offre aussi de remarqoa-ij bles particularités. Quelques personnes ont avancé que toujours les nerfs àei' anencéphales sont très-gros à leur extrémité crânienne ; je pùis assurer , d'apr^ mes propres observations , que cette proposition est du moins beaucoup tro{i générale. Chez deux anencéphales de la première espèce que j'ai disséqués , leti origines des nerfs étaient au contraire réellement atrophiées et réduites à leu; simple enveloppe névrilématique, qui s'allait perdre dans le tissu cellulaire i reste de la méningine , qui se trouvait sur la base du crâne. Lorsqu'il existe ui ' liquide à la place du cerveau , on dit avoir trouvé les origines des nerfs flot : tantes au milieu de lui : les observations de M. Geoffroy-Saint-Hilaire ne s'ac ■ cordent pas avec ces faits. Enfin les nerfs plus ou moins déviés se rendent ver i les centres nerveux déplacés , lorsque ceux-ci ont été trouvés.
Les vaisseaux artériels et veineux crâniens sont peu développés chez le ! anencéphales; mais ils y existent certainement, et se ramifient dans les méDÏn ' ges J dans l'encéphale , ou dans le tissu cellulaire qui occupe sa place.
Dans un cas j'ai vu l'artère carotide interne cinq fois plus petite que daB i l'état normal ; toujours elle contraste singulièrement par son volume avec 1 1 carotide externe , qui a subi une augmentation proportionnelle. On sait qu dans l'état ordinaire, chez le fœtus, la carotide offre un volume environ doubl de l'externe.
Le canal vertébral des anencéphales présente aussi eu général des modifies tions qui ne sont pas constantes, mais que l'on ne peut passer sous silence : ] j rachis peut être bifide jusqu'à une hauteur plus ou moins grande , tantôt sei ! lement au col , tantôt au col et au dos , plus rarement dans toute son étendue ] toujours les lames des vertèbres bifides sont déjetées en dehors à peu pr< j comme le sont les os de la voûte du crâne ; la moelle manque quelquefois cod plélement soit dans toute son étendue, soit seulement en haut ; alors elle e remplacée, comme le cerveau, par un tissu cellulaire rougeâtre ou par i liquide séreux ; d'autres fojs la moelle existe, mais atrophiée et recouverte i !
ANEWCEPHAHE.
ANEWCÉPHALIE.
couches pseudo-membraneuses placées entre son tissu et le feuillet de l'arach- j noïde qui lui appartient; cette dernière lésion, je l'ai, en particulier, très- ] exactement observée dans un cas. Sur le même sujet la moelle était en général trés-molle, et son tissu, injecté partout d'un rouge foncé, présentait ça et là des épanchemens sanguins; et, chose surtout digne d'être très-soigneusement notée, ces diverses lésions de la moelle étaient d'autant plus prononcées, qu'on examinait l'organe dans un point plus voisin de la tète, lieu' aussi où les couches pseudo-membraneuses et la moelle elle-même étaient remplacées par un tissu cellulaire bien organisé. En dehors du rachis , et au niveau des lieux où il i;st bifide , tantôt on observe une poche plus ou moins distendue par un liquide; tantôt une simple membrane rougeàtre remplace les tégumens à la même hauteur , et la poche alors peut exister , ou manquer complètement , comme je l'ai vn en particulier.
. On peut rapporter à deux chefs les opinions qui régnent dans la science sur la cause de l'anencéphalie : les uns , en effet, soutiennent que l'anencéphale est le produit d'un germe primitivement et essentiellement incomplet et défectueux; les autres au contraire avancent que ce vite de conformation est acquis, et qu'il est le résultat de causes qui ont modifié le nouvel être dans son organisation primitivement régulière.
MM. Gall et Spurzheim ont principalement émis la première théorie ; mais, il faut l'avouer , rien ne peut en démontrer la réalité, elle est tout-à-fait hypothétique. Qui pourrait , eu effet , au milieu de la molécule à peine organisée et si peu connue à l'état normal qui constitue le germe , qui pourrait apercevoir et montrer les défectuosités qu'ont admises ces physiologistes célèbres? Personne assurément.
La doctrine de la formation postérieure de l'anencéphalie et sous l'influence de causes. fortuites , me paraît bien plus facile à soutenir ; elle a été partagée par Morgagni, Haller, Rossi , Sandifort>, Siébold , Penada , Meckel, Chaussier, Béclard , et par la plupart des modernes. Mais quelques-uns pensent que l'anencéphalie est produite par des causes mécaniques qui agiraient de dehors en dedans , comme des pressions exercées d'une manière soutenue sur le ventre de la mère pendant la grossesse , ou bien celle qui résulte de la présence d'un fœtus occupant l'utérus en même temps que l'anencéphale , ainsi que la position ivicieuse de celui-ci dans le sein maternel. Haller, Siébold, Rossi et Sandifort (sont de cet avis ; au contraire Morgagni, Penada , Chaussier, Meckel, Béclard îsoutiennent que la cause modificatrice de la tête du foetus a porté son action de dedans en dehors , et a détruit d'abord l'encéphale , et secondairement les parties qui le protègent. Quelques personnes enfin , rejetant les idées exclusives des savails que nous avons cités , ont admis que l'anencéphalie pouvait être le produit de causes tantôt extérieures et tantôt intérieures , opinion mixte qui iune paraît bien plus voisine de la vérité.
Les défectuosités organiques qui caractérisent l'anencéphalie consistent-elles en une atrophie , ou destruction des parties sur lesquelles elles portent? ou bien ne sont-elles que l'effet d'un arrêt de développement qui nous montre à une épdque avancée de la gestation certaines dispositions organiques qui n'apparitiennent qu'à une période de la vie beaucoup plus voisine de la conception, état irudimentaire formant un contraste singulier avec l'état des organes d'autres jrégions qui, ayant éprouvé leurs métamorphoses régulières, sont beaucoup joii-eux et beaucoup plus complètement développés? La première opinion a été admise par Chaussier, Béclard, Meckel, etc. MM. Geoffroy-Sainl-Hilaire et Breschet partagent au contraire la seconde. En réalité la solution de celte Jquestion est en dehors de celle des causes accidentelles premières de l'anencé-
iljphalie; en effet , que l'influence productrice de ce vice agisse de dedans en {dehors, ou de dehors en dedans, ou des deux manières à la fois, il est clair Iqu'elle peut avoir simplement arrêté le développement de certaines parties de lia tête , ou en avoir produit la destruction. Toutefois il me semble qu'ici encore on doit admettre une opinion mixte ; en effet, il est impossible de nier que , chez les anencéphales, certaines défectuosités , celles des tégumens du crâne , dépendent d'un arrêt ou suspension de développement; mais cela pourrait bien ne rien prouver pour la cause première de l'anencéphalie , car ces parties protectrices de l'encéphale se forment après cet organe, et de manière à calquer leur forme sur la sienne, d'où il résulte qu'en admettant, ce qui ne me paraît pas contestable , que ces parties extérieures se sont arrêtées dans leur évolution, il faut cependant , poui- décider la question qui nous occupe , ne pas s'en tenir là , mais porter son attention encore sur les centres nerveux crâniens. Ces organes, eu effet, ont-ils ou non subi eux-mêmes un simple arrêt de développement? Là, si je ne m'abuse , est la question tout entière, question que je vais examiner en peu de mots.
On ne peut prouver , selon moi , que de deux manières l'arrêt primitif de développement dans l'anencéphalie : l" en montrant que les défectuosités de cet état, ne sont autre chose, pour l'encéphale en particulier, que la reproduction des manières d'être élémentaires de cet organe; 2° en établissant l'impossibilité d'une semblable formation sous d'autres influences. En ce qui concerne le premier point, on sait que l'encéphale, dans les cas qui nous occupent, manque complètement, ou qu'il est réduit à quelques-unes de ses parties; ou bien encore qu'un liquide abondant occupe la place des parties absentes , ou enfin que l'on rencontre dans les mêmes lieux des brides cellulo-vasculaires parfaitement organisées, quelquefois même, comme chez un foetus que j'ai disséqué , des couches pseudo-membraneuses. Or , sont-ce là les états que revêt l'encéphale dans les premières périodes de sa formation? Je ne pense pas qu'on puisse le croire. Voici d'ailleurs les raisons sur lesquelles je me fonde : 1° chacun sait que l'encéphale se forme assez tard ; mais à cette époque, vers laquelle ! on dit qu'il n'existe pas encore, sa place est déjà marquée, déjà uu liquide
' DlCT. DE MÉDECINE ET DE ChIKURGIE PRATIQUES.
demi-organisé contient quelques-uns de ses èlèmens ; par conséquent si l'anencéphalie élait le produit d'un arrêt de développement de l'encéphale, dans les cas les plus vicieux, ceux dans lesquels on suppose que l'évolution s'est le plus promptement arrêtée , on devrait au moins trouver le liquide élémentaire dont il vient d'être question; cependant, comme je l'ai fait remarquer, souvent le crâne est vide , et l'on n'y trouve qu'un tissu cellulo vasculaire ; 2° dans d'autres circonstances, à la vérité, on rencontre un fluide renfermé dans le crâne; mais si ce fluide élait la représentation de l'état rudimentaire de l'encéphale, comment arriverait-il qu'il fût tellement abondant, qu'il y eût pour lui impossibilité de rester contenu dans le lieu ordinaire du cerveau, et qu'il fût forcé de faire hernie au dehors , en poussant devant lui les membranes encéphaliques ? 3° Comment un arrêt de développement pouirait-il produire les brides cellulaires qui remplissent toute la cavité crânienne, et qui établissent des adhérences anormales entre la voûte et la base? assurément cet état n'est normal à aucune période de l'organisation embryonnaire, quelque voisine de la conception qu'on la suppose. 4o Enfin l'existence de pseudo-membranes mollasses rencontrées quelquefois dans des points où l'encéphale avait subi moins de destruction, ne saurait non plus être expliquée dans la théorie que je combats. 5o Que si l'on objecte que les brides et les pseudo-membranes en question , indiquent seulement une inflammation développée dans le crâne , mais postérieurement à l'arrêt du développement, je prendrai seulement acte de cette concession ; quant à l'apparition de cette inflammation , avant ou après l'époque de développement de l'anencéphalie, c'est là toute la question que nous résoudrons plus bas.
Pour ce qui touche le second point , c'est-à-dire, s'il y a impossibilité d'une formation semblable à celle de l'anencéphalie, autrement que par un arrêt de développement, je ferai remarquer que Haller, Chaussier, Meckel, et plusieurs autres, ont cru, comme il a été dit, que sous l'influence de diverses causes mécaniques, soit extérieures , soit internes , il pouvait arriver que le crâne se séparât vers le haut , que ses pièces se disjoignissent, et que l'encéphale mou et détruit se répandit dans les eaux de l'amnios ; les derniers, en particulier , attribuent ces résultats à une hydrocéphale survenue de bonne heure ; le premier, au contraire , pensait qu'il était toujours l'effet d'une pression extérieure qui aurait d'abord agi sur les parois crâniennes, et consécutivement sur l'encéphale. Beaucoup d'objections plus ou moins valables ont été dirigées contre cette double théorie , et me paraissent l'avoir fortement ébranlée; entr'autres raisons alléguées, je me contenterai de rapporter les deux suivantes : si la rupture du crâne avait lieu lors de la formation de l'anencéphalie , quelquefois, au moins, on devrait trouver dans l'eau de l'amnios des débris du cerveau , et quelque chose qui annonçât la rupture indiquée ; or , jamais on n'a rien trouvé de semblable. La membrane rouge qui existe souvent à la voûte du crâne , la fissure de la peau vers ce niveau , et la séparation des os, ne sont pas du tout la trace d'une rupture , ainsi qu'on l'a cru , mais bien évidemment un arrêt de développement; cet état est en effet normal dans les premières périodes de la vie intra-utérine. Une semblable disposition se rencontre quelquefois chez les foetus , au niveau de l'abdomen , sur la ligne médiane, surtout à la base du cordon ; et jamais on ne s'est avisé de croire à une rupture et à une cicatrice consécutive de cette région du corps ; chacun a reconnu au contraire dans cet état une imperfection de formation. N'est-il pas évident qu'il y aurait une inconséquence choquante à expliquer autrement l'état en question du crâuc ?
Mais de ce qu'il est impossible d'admettre que le cerveau a été détruit et le crâne rompu sous l'influence d'une hydropisie, ou par une pression extérieure, faut-il pour cela en conclure, avec quelques personnes , que l'anencéphalie ne peut pas avoir été produite dans l'origine par une cause morbide? faut-il admettre la théorie pure et simple de l'arrêt de développement? Telle n'est pas du tout ma manière de voir; sans d'abord faire remarquer que, dans cette théorie , on n'indique pas le plus souvent la cause de l'arrêt d'évolution , il me sera facile de montrer qu'une inflammation soit de l'encéphale , soit de ses membranes , inflammation sun'enue dans les premiers jours de la vie intra-utérine , doit être le principe de l'anencéphalie , opinion que je professe hardiment, et qui me parait interpréter d'une manière Irès-claire les faits nombreux de cette monstruosité, qui déjà sont du domaine de la science.
Ce n'est pas seulement en théorie que j'admets l'inflammation de l'encéphale comme cause de l'anencéphalie; en effet, je le demande, les brides que l'on trouve souvent dans le crâne , étendues de la voûte à la base de cette cavité , peuvent-elles s'être établies autrement qu'à la suite d'une inflammation? n'estce pas également cette cause qui explique la formation des pseudo-membranes mollasses que l'on a trouvées dans les mêmes circonstances? Au reste, ici comme ailleurs , l'inflammation de l'encéphale amène la destruction plus oa moins complète de l'organe, et cela d'autant plus facilement que le cerveau , très-mou dans les premiers temps , est plus facilement altéi'able. Dans quelques cas , le cerveau disparaît complètement par une véritable atrophie , comme on voit un rein disparaître à la suite d'une néphrite ancienne ; dans d'autres circonstances la partie supérieure des hémisphères, plus tardive dans son développement , et plus molle par conséquent au moment où apparaît la cause inflammatoire , s'atrophie seule, comme on a vu la chose arriver chez quelques vieillards , à la suite de phlegmasies évidentes et chroniques de la même partie ; dans d'autres cas enfin, l'inflammation , étendue à la partie supérieure de la moelle, ou même à toute sa longueur, entraîne l'atrophie ou la disparition de celle-ci , ce qui est plus rare, pour deux raisons : 1° parce que la moelle , plus précoce dans son développement, est nécessairement surprise par l'mflammation dans un état d'organisation plus avancé , et qu'ainsi la résistance vitale y est plus facile; 2° parce que la moelle est plus efficacement protégée
ANENCEPHALIE.
AWEVRTSME.
contre les causes inflammatoires, son canal se développant plus promptement que le crâne.
A la suite de l'inflammation développée dans une cavité séreuse , comme on le sait, tantôt la cavité s'oblitère par la formation d'adhérences qui constituent un véritable tissu cellulaire accidentel ; tantôt la cavité reste distendue plus ou moins fortement par un liquide qui comprime , refoule et détruit même quelquefois l'organe principal de la cavité ; ainsi à la suite de la pleurésie , le poumon se trouve quelquefois adhérent aux côtes ; d'autres fois un épanchement existant dans la plèvre , il est refoulé vers le médiastin et plus ou moins atrophié. Tout cela se rencontre dans l'anencéphalie ; nous avons en effet cité des cas où la cavité crânienne était remplie par des adhérences , et des fœtus qui avaient une véritable hydropisie crânienne. Ces faits paraîtront, j'espère , concluans en faveur de la théorie que je propose. Je ne reviens pas sur ce que j'ai dit plus haut des raisons qui ne permettent pas de considérer le fluide crânien des anencéphales comme représentant le cerveau rudimentaire.
Que si l'on objecte à cette explication l'origine de l'anencéphalie relative à la conformation régulière de toutes les parties du corps, autres que celles qui ont des rapports immédiats avec Vaxe cérébro-spinal , et le peu d'influence qu'aurait eue, sur la plus grande partie de l'économie, une inflammation aussi étendue et aussi profonde que celle que je suppose , je répondrai que l'action des centres nerveux est nulle , ou presque nulle, pendantles premiers temps de la vie intra-utérine; que les nerfs sont eux-mêmes alors des centres d'action, et que par suite les organes à cette époque n'ont dû que très-peu se ressentir des des lésions des centres nerveux.
Au reste, le cerveau étant atrophié ou détruit par une inflammation dans les premiers jours de la vie intra-utérine , époque vers laquelle les parties protectrices de cet organe ne sont pas encore complètement formées, rien de plus simple que de concevoir l'arrêt de développement de ces derniers. Ces parties, véritables tutamina ancephali , sont subordonnées pour la formation à l'organe important qu'elles sont appelées à protéger , et reçoivent de lui, en quelque sorte , l'ordre de se développer et de s'accroître, et ainsi leur-moteur essentiel disparaissant ou restant atrophié , elles restent stationnaires.
Dans cette théorie , c'est l'encéphale seul qui subit une altération morbide, les parties qui le protègent sont au contraire arrêtées dans leur évolution. Telles sont les idées que je me suis formées sur les causes de l'anencéphalie; je les livre à la méditation des savàns , parce que j'ai l'intime persuasion qu'elles sont l'expression des faits. C'est au temps et à l'expérience à décider si elles peuvent en être considérées comme l'expression la plus générale.
Pour qui se rappelle la trés-grande variété des lésions des centres nerveux crâniens dans l'anencéphalie, depuis leur destruction complète jusqu'à leur simple refoulement par un liquide à travers une fissure de la voûte de leur cavité, variété qui résulte de l'époque de la vie utérine à laquelle l'inflammation de cet organne s'est développée , rien n'est facile à concevoir comme les différences notées par les auteurs dans la persistance plus ou moins longue de la vie chez les anencéphales , après la naissance. Le plus ordinairement, le même instant les voit naître et mourir; quelquefois ils manifestent leur vie extérieure par quelques mouvemens qui cessent promptement. J'ai disséqué un anencéphale qui jeta un cri en venant au monde, et cessa de vivre immédiatement; d'autres fois la respiration s'établit plus grandement, quoique avec peine ; Wepfer a observé un anencéphale qui vécut pendant quinze minutes ; Kouhault et Saviard en ont vu un autre vivre six heures; on connaît d'autres cas dans lesquels la vie s'est prolongée plus long-temps encore ; Buther en a vu un qui vécut quinze heures ; un autre de Klein et Paaw vingt-quatre heures ; un de Schellhose deux jours ; un de Jacobœus trois jours ; un de Saviard quatre jours; un de Heyshan six jours. On a vu dans quelques cas l'anencéphale prendre de la nourriture ; celui de Saviard prit le sein de sa nourrice; chez quelques-uns tous les mouvemens étaient brusques et comme convulsifs; celui de Klein était dans un état continuel d'assoupissement.
Mais, s'il est bien établi que l'anencéphale ne saurait vivre au-delà de limites très-étroites après sa naissance , il n'en est pas de même dans le sein de sa mère : il s'y développe , en effet , d'une manière assez parfaite et assez régulière ; toutes les parties , excepté celles dont l'altération caractérise essentiellement la monstruosité qui nous occupe, acquièrent leur forme, leur structure et leur disposition normales ; M. Breschet a observé spécialement que chez ces foetus la graisse sous-cutanée est fort abondante. Le fait de la nutrition régulièfe des anencéphales dans le sein de la mère est digne de toute l'attention des physiologistes ; il n'établit pas que la nutrition chez l'adulte doit être totalement soustraite à l'influence des centres nerveux; mais il montre que , dans les premiers temps de la vie , les organes vivent d'une manière indépendante , que leurs actions sont concentrées en eux-mêmes , en quelque sorte, et qu'ils sont étrangers à ces relations sympathiques si variffes qui unissent ensemble plus tard les divers points de l'organisme, relations qui se traduisent à l'extérieur d'une manière si frappante dans l'état sain comme dans l'état pathologique.
La vie régulière de l'anencéphale dans le sein maternel n'est pas plus surprenante que sa mort après l'accouchement : dans l'utérus, en effet, le foetus vit d'une vie végétative; sa racine, le cordon ombilical, existe bien régulièrement et lui peut ainsi fournir tous les sucs nutritifs nécessaires ; après la naissance, au contraire , la vie ne peut exister qu'à la condition de l'établissement de la respiration d'une manière facile ; condition dont l'impossibilité résulte précisément de l'altération de l'encéphale dans lequel réside le principe des mouvemens respiratoires.
Rarement pendant la grossesse on a pu prévoir la déformation du produit
de la conception qui vient d'être décrite; l'anencéphale exécute dans le sein de sa mère des mouvemens comme le fœtus le mieux conformé ; presque toujours l'accouchement se fait d'une manière prématurée , à sept ou huit mois, sans que l'on puisse bien expliquer cette circonstance.
, ( Fréd. B. Blandin. )
ANEVRYSME , aneurjrsma , «'-A-iI^uff/ix. On n'est pas bien d'accord sur l'étymologie de ce mot. Suivant quelques-uns, il dérive du verbe «ù^bvw, dilata, je dilate.
Section peemière. — Des anèvTysmes en général.
5 fr. Définition , division et caractères anatomiques des anévrysmes. — Les pathologistes,les chirurgiens spécialement , ont donné le nom A^anévrjsme à une tumeur formée , soit par la dilatation des artères , soit par une certaine quantité de sang qui, à la faveur d'une solution de continuité des parois artérielles, s'est infiltrée au-dessous de la membrane celluleuse qui lui forme une espèce de kyste. Le mot anéfrjsme s'applique également aux dilatations du cœur , organe où l'on a d'ailleurs observé , comme nous le verrons bientôt, les diverses formes anévrysmales qui ont été rencontrées dans les artères.
Remarquez, d'ailleurs, que les artères et le cœur ne sont pas les seuls organes où l'on puisse rencontrer les lésions qui ont été décrites sous le nom (ï'anéi'rjsme , ou de dilatation. La dilatation , en effet, est une maladie commune à tous les organes creux. Celle du cœur et des artères n'en est qu'une espèce. Elle mérite sans doute un nom particulier , mais non une expression I générique. On a proposé , dans ces derniers temps , de désigner la dilatation | des artères parle mot d''artériectasie ; celle du cœur, sous celui de cardiec- j tasie , et la dilatation des veines , sous le nom de phlébectasie. Quoi qu'il en soit, | jusqu'ici l'usage a décidé que le mot anéurysme devait être consacré à la ij désignation des maladies des artères et du cœur que nous avons indiquées | plus haut. ij
On a divisé les anéfrjrsmes en spontanés et en traumatiques , en anévrysmes, vrais et en anévrysmes faux. Il est évident, d'abord, que l'expression de spontanés devrait être complètement abandonnée, car, à rigoureusement parler, il n'existe point d'anévrysmes spontanés. On a aussi désigné les anévrysmes de cette espèce sous le nom anévrysmes de cause interne. On ne peut se dissimuler , d'ailleurs , qu'il existe trop peu d'analogie , d'aflînité , entre la maladie décrite sous le nom d'anéviysme spontané, et celle qui a reçu la dénomination d'anévrysme traumatique , pour qu'il soit permis de faire un seul et même genre de ces deux maladies.
La division en anévrysmes vrais et en anévrysmes faux repose sur des fondemens assez solides. Est-ce une même maladie , en effet , que la dilatation des artères (anévrysme vrai), et une tumeur formée par du sang qui s'est amassé dans un kyste celluleux, à la faveur d'une ulcération, d'une perforation des membranes propres d'une artère (anévrysme faux)? Non, sans doute; peut-être même ne devrait-on pas donner un nom commun à des affections si différentes entre elles , sous plusieurs rapports. D'ailleurs , les adjectifs vrais et faux , par lesquels on les distingue l'une de l'autre , ne sont pas , il faut eu convenir, des mots heureusement choisis.
C'est à tort que , partisans de Fernel , quelques-uns ont cru que tous les cas ili d'anévrysme appartenaient à la dilatation des parois artérielles, tandis que d'autres auteurs, fidèles à la doctrine de Sennert développée avec un admirable talent par le célèbre Scarpa , ont soutenu qu'il ne pouvait exister d'anévrysme ii de cette espèce, et que la maladie décrite sous ce nom n'était jamais autre (1 chose qu'une tumeur formée par le sang épanché sous la membrane celluleuse m de l'artère, à la suite d'une solution de continuité des membranes interne et ( moyenne. En effet , il est démontré aujourd'hui , par les faits les plus nom- i breux et les plus authentiques , que les tumeurs dites anévrysmales peuvent \ être produites par l'un et l'autre de ces mécanismes, quoique, à la vérité, très-différens entre eux. ■■ (
Les pathologistes ont divisé en deux espèces l'anévrysme faux. Ils ont donné ( \q nom anévrysme mixte externe Wa. tumeur formée par la dilatation delà i tunique extérieure ou celluleuse des artères , consécutivement à la solution de 1 continuité des membranes interne et moyenne. Ils appellent, au contraire, anévrysme mixte interne , la tumeur formée par la dilatation des couches inté- | rieures , avec destruction de la celluleuse , à travers laquelle les premières i feraient en quelque sorte hernie. Cette espèce d'anévrysme, si elle existe '■ réellement, comme tend à le faire croire un fait recueilli par MM. Dubois et ,f Dupuytren , doit être excessivement rare. j
Nous ferons abstraction des maladies faussement décrites sous le nom jj d'anévrysme traumatique , dans les rapides considérations générales qu'il nom reste à présenter. Ces considérations ne s'appliqueront qu'à la double maladie que divers auteurs ont confondue sous le nom d'anévrysme , en ajoutant à ce mot l'épithète de vrai, pour désigner la simple dilatation des artères, et l'épithète de faux pour indiquer la tumeur formée par le sang qui , consécutivement à une ulcération des membranes interne et moyenne , s'est infiltré sous la ti 1
celluleuse qu'il a distendue en forme de sac ou de kyste. Comme la dilatation des parois des artères ou des diverses cavités du cœur, du moins dans quelques cas , précède la rupture et l'épanchement sanguin qui en est la suite, il y a quelque avantage à ne pas étudier séparément deux maladies dont la nature intime est cependant bien loin d'être la même.
Personne , au reste, ne désire plus vivement que moi de voir se réformer la nomenclature des diverses maladies du cœur et des artères , ce qui serait d'autant plus facile aujourd'hui que nos connaissances sur ces maladies sont portées à un haut degré de perfectionnement.
ANEVRYSME.
ANEVRYSME.
Avant d'aller plus loin , n'oublions pas que la dilatation à laquelle on a conïcré le nom d'auévrysme vrai présente deux formes principales. En effet, le oeur ou les artères offrent tantôt une dilatation dans toute leur circonférence, t tantôt une dilatation dans un seul point de cette même circonférence Cette ernière, dont l'illustre chirurgien de Pavie avait à tort nié l'existence, peut ;re désignée sous le nom de dilatation latérale ou mieux encore de dilatation artielle.
Une différence injportante entre les dilatations partielles et celles qui occupent toute la circonférence d'une artère ou d'une des cavités du cœur , c'est que ! sang ne tarde pas à se coaguler dans les premières et à y former des couches incentriques , susceptibles de s'organiser à divers degrés, tandis que rien de irablable ne s'opère dans les secondes , ce qui ne pourrait même avoir lieu ms le cœur et les grandes artères , sans déterminer des accidens mortels.
Cette coagulation du sang a lieu dans les dilatations partielles, qu'elles soient mples ou compliquées d'une érosion des couches intérieures qui concourent
former les parois artérielles ou cardiaques. Nous reviendrons sur ce phénolène , en nous occupant des anévrysraes dç l'aorte.
§ II. Causes des anéfrj-sines en général. — Les causes déterminantes des anéysmes artériels sont toutes les circonstances qui ont pour effet d'augmenter force avec laquelle le sang se meut dans les artères. Le mouvement dont ce 7uide est animé se décompose, comme tout le monde sait, en deux aulres , >nt l'un tend à éloigner les parois artérielles de l'axe de la cavité qu'elles cirmscrivent , tandis que l'autre a lieu parallèlement à cet axe. C'est en vertu de résistance élastique dont les artères sont douées, qu'elles conservent, dans tat physiologique, leur calibre normal, malgré les efforts qui, à chaque intraction des ventricules , tendent à l'agrandir. Mais s'il arrive que l'impulon du cœur soit trop considérable , ou que la résistance des artères soit dimilée dans quelques points de leur étendue, ou bien encore que le sang ne puisse jverser librement une portion de ces canaux , on conçoit qu'une dilatation se anifestera , au bout d'un temps plus ou moins long , ou que même il s'opérera le solution de continuité dans l'endroit qui offrira le moins de résistance. Ces ets auront surtout lieu, si plusieurs des conditions indiquées ci-dessus se ncontrent simultanément. S'il est bien vrai que l'effort latéral du sang soit le des principales causes de l'anévrysme artériel, il s'ensuit que cette maladie, iites choses égales d'ailleurs , devra occuper plus fréquemment , et pour ainsi ire de préférence, les points du système artériel où cet effort s'exerce natu, llement avec le plus d'intensité , c'est-à-dire, les différentes courbures des ar- 1 es. Or, c'est précisément ce que l'observation démontre chaque jour. Au premier rang des causes qui prédisposent les artères à la dilatation, il faut jnger , ainsi que nous l'avons établi ailleurs ( Traité des maladies du cœur et \;s gros vaisseaux) , l'inflammation chronique de ces vaisseaux. En effet , l'ar- (rite chronique diminue la force de cohésion des parois artérielles, les prive ( grande partie de leur contractilité ; or , nous venons de voir que ce n'est l 'en raison de cette propriété que, dans l'état normal, les artères résistent à 1 force qui , agissant perpendiculairement ou obliquement à leur axe, tend , à l aque mouvement des ventricules , à dilater leur cavité. Cette propriété étant ; aiblie dans un point d'une artère , la dilatation devient donc presque iné- 1 able. Celte dilatation sera générale ou partielle, selon que l'artère, chroni- < ement enflammée , l'aura été dans toute sa circonférence , ou dans une partie ! llement de cette circonférence, ou bien encore suivant que la phlegmasie :ra également altéré tout le contour du tube artériel, ou qu'elle en aura affai- 1 plus profondément un des côtés. On sait que Scarpa a signalé, parmi les ( jses les plus favorables à la production des anévrysmes , les dégénérescences t caire, terreuse, athéromateuse , ulcéreuse , des artères : eh bien ! nous déiDntrerons aux articles Artérite , Aortite , que ces dégénérescences , ~au moins cfns un très-grand nombre de cas, sont la suite d'une phlegmasie chonique. il en est ainsi , l'opinion que nous avons émise sur l'influence de l'artérite onique dans la formation des anévrysmes ne saurait être contestée par perne.
La cardite chronique , par les raisons exposées plus haut, est également une constance qui- facilite le développement des anévrysmes du cœur, uant à la cause déterminante des anévrysmes du cœur, comme elle diffère ablement de celle des anévrysmes artériels, nous ne l'indiquerons qu'en s occupant ci-après des premiers.
'il est facile de comprendre comment l'inflammation chronique favorise la duction des anévrysmes vrais ou par simple dilatation , il l'est encore bien is d'expliquer de quelle manière cette inflammation concourt à la formation anévrysmes faux , ou avec érosion des membranes interne et moyenne. En t, l'ulcération ou l'érosion n'est autre chose qu'une forme de cette phlegsie, et dire qu'il y a des anévrysmes par érosion ou solution de continuité le'reuse , c'est réellement dire que l'artérite chronique est la principale cause ces anévrysmes. Il serait donc superflu d'insister plus longuement sur ce nt, que nous serons obligé de traiter ailleurs dans tous ses détails, (f^oj^.
BTITE, AeTÉRITE, CARDITE. )
es expériences faites par Nicholls devant la Société royale de Londres , et étées par un grand nombre d'auteurs, expliquent très-bien comment, à la te d'une ulcération des membranes interne et moyenne , le sang , animé d'un uvement latéral , soulève peu à peu la membrane celluleuse, s'infiltre dans s environs , la distend , s'en enveloppe, et finit par former une tumeur plus c moins volumineuse. Il résulte , en effet, de ces expériences , que , quand les r mbranes interne et moyenne d'une artère sont divisées en un point, et qu'on i 5cte de l'eau ou de l'air dans ce vaisseau , on voit aussitôt se gonfler la mem- Lne externe de manière à former un petit sac anévrysmal. Ainsi donc, dans
le cas de solution de continuité des membranes interne et moyenne d'une artère, la membrane celluleuse soutient seule l'effort latéral du sang, et lorsque sa résistance est vaincue , elle s'étend, se déploie en une poche où le sang s'accumule ; mais, comme heureusement le sang se concrète et cristallise pour ainsi dire dans cette poche, où il s'organise même à la longue , il en résulte un obstacle à lu rupture du sac , et la vie n'est pas prochainement compromise. Ajoutons que l'inflammation épaissit, hypeithrophie en quelque sorte la gaîne celluleuse des artères, ainsi que les parties voisines, ce qui augmente encore la résistance du sac anévrysmal.
Le kyste anévrysmal communique dans la cavité artérielle par une ouverture plus étroite que son fond, circonscrite par un rebord plus ou moins saillant. A l'extérieur de l'artère, une sorte d'étranglement correspond à l'ouverture du sac dans la cavité artérielle. Celte disposition a été parfaitement décrite par Scarpa , et représentée avec une admirable exactitude dans les planches dont il a enrichi son excellent ouvrage sur l'anévrysme.
§ m. Effets des anéi^rj-smes sur les parties voisines. — Les parties qui se trouvent en contact avec les tumeurs anévrysraales , éprouvent des altérations diverses; elles sont refoulées, distendues, comprimées, atrophiées par les progrès et le développement de ces tumeurs; une sorte de phlegmasie lente, ou même la gangrène , peut s'y manifester. L'ulcération , la gangrène des parties molles, celles de la peau , par exemple, sont ordinairement suivies d'une hémorrhagie mortelle due à la rupture du sac anévrysmal.
Les os, en contact avec une tumeur anévrysmale, sont soulevés, déplacés par ses battemens , et, ce qui est plus commun encore, usés, atrophiés, et comme rongés par une sorte de carie sèche. Cette érosion des os paraît être dans quelques cas le résultat pur et simple du frottement exercé contre ces parties dures par suite des battemens de la tumeur. Hunteret Scarpa expliquent ce phénomène par l'absorption de la matière terreuse, absorption dont ils placent la cause dans la pression du sac. Il est probable que, dans le plus grand nombre de cas, le phénomène qui nous occupe est la suite d'une mortification partielle de l'os. La compression et les battemens de la tumeur doivent peu à peu détruire ou oblitérer les vaisseaux du périoste de la partie osseuse sousjacente. Or cette lésion entrahie nécessairement la nécrose. Ne serait-il pas possible que , dans quelques cas , la carie des os dépendît aussi d'une phlegmasie du tissu osseux? Ce n'est pas seulement le tissu osseux , en effet, qui éprouve ainsi une perte de substance , par suite du contact d'une tumeur anévrysmale. Nous venons de dire que la peau s'ulcérait quelquefois : on voit s'ulcérer ainsi d'autres parties, telles que les bronches ou la trachée, l'œsophage, les artères ou les veines, etc. Or, ce n'est pas par une action purement mécanique que s'opèrent ces ulcérations, mais bien par une inflammation chronique. Pourquoi donc, dans certains cas, cette même inflammation ne pourrait-elle pas être considérée comme la cause de la destruction des os?
§ IV. Des signes des anéi'rysmes . — Il est difficile d'exposer des signes communs à tous les anévrysmes. Chaque espèce a des signes qui lui sont propres , qui dépendent de sa position, de son siège, de ses complications. C'est pourquoi nous renvoyons le lecteur à l'histoire des divers anévrysmes en particulier , dont nous allons nous occuper ci-après.
§ V. Pronostic. — Le pronostic des anévrysmes est généralement grave; néanmoins ce pronostic varie singulièrement suivant que la maladie occupe le cœur, les grosses artères, inaccessibles à la main du chirurgien, ou bien des artères d'un volume peu considérable, et situées à l'extérieur. Les complications diverses , l'étendue des'altérations du système artériel, l'espèce de l'anévrysme, etc. , etc. , sont autant de circonstances qu'il faut prendre en considération , quand il s'agit de déterminer les degrés de gravité d'un anévrysme.
§ VI. Guérison spontanée et traitement des anéfrjsmes. — Nous avons vu précédemment que l'une des circonstances qui accompagnent la dilatation partielle est la formation d'un coagulum fibrineux dans le sac anévrysmal. Ce dépôt de fibrine dans le sac anévrysmal peut devenir le moyeu d'une guérison , à laquelle on est convenu de donner le nom de spontanée. Il est évident que , à mesure que les lames fibrineuses s'accumulent dans le sac, sa cavité diminue, en même temps que s'accroît la résistance à l'effort du sang. Enfin il arrive un moment où l'amas du coagulum lamelleux est tel qu'il interdit toute communication entre la cavité du sac et celle -de l'artère. A cette époque, le kyste anévrysmal, ainsi fortifié par la présence des couches fibrineuses dont il est revêtu , n'est plus menacé de rupture, et la nature ne tarde pas k se livrer à un travail d'absorption, dont le résultat est la diminution graduelle du volume du^ coagulum, déjà plus ou moins organisé, et dont les couches extérieures ont contracté d'intimes adhérences avec la face interne du kyste. Celui-ci se rétrécit à proportion que le coagulum diminue, s'épaissit et se convertit en une sorte de substance compacte et comme fibreuse ou charnue. Quand la tumeur se trouve ainsi transformée en une sorte de nœud fibreux, la maladie est réellement guérie. On trouve dans les observateurs un assez grand nombre de cas de ce genre. Il est encore pour les anévrysmes des artères d'autres modes de guérison spontanée , dans lesquels la nature imite en quelque sorte les moyens que l'art met lui-même en usage pour la cure de ces maladies; il en sera parlé plus loin.
Passons maintenant au traitement des anévrysmes en général. Le seul mode de traitement qui puisse être employé contre les anéyrysmes , quels que soient leur siège et leur espèce , est celui que l'on connaît sous le nom de méthode de Valsalva et d'Albertini. Quant aux autres moyens curatifs, ils diffèrent tellement dans leur application, suivant que les anévrysmes sont intérieurs ou extérieurs, qu'ils ne sauraient être le sujet de considérations générales : telles sont les réfrigérans , les astringens , la compression et la ligature. Ainsi donc.
ANÉVKYSaiE.
ANÉVRYSME
nous allons nous borner à faire counailre ici les tiétaiis île la mélhoile de Valsalva et d'Albertini. Elle consiste à condamner les malades au repos le plus absolu, et à les affaiblir par la diète et les saignées répétées, au point qu'ils puissent à peine tirer leurs bras hors du lit. Cette méthode a le double avantage de diminuer l'impulsion du sang contre le sac anévrysmal , et tle permettre à la nature de se livrer au travail, par lequel nous avons vu qu'elle pouvait parvenir à opérer la diminution graduelle de la tumeur et sa conversion en uu nœud fibreux. Dans les artères d'un petit volume, il n'est pas rare de voir se produire une oblitération complète de leur canal. Enfin, comme ce traitement est éminemment antiphlogistique , il favorise la guérison des diverses altérations de nature inflammatoire qui peuvent compliquer la tumeur anévrysmale proprement dite.
Valsalva et Albertini, au rapport de Morgagni , ont obtenu la guérison d'un grand nombre d'anévrysmes, tant internes qu'externes, par l'emploi rigoureux du traitement qui porte leur nom. Morgagni lui-même, Lancisi , Guattani, Sabatier, Corvisart, MM. Pelletan, Ilodgson, Laennec, etc., etc., recommandent cette méthode et rapportent des faits à l'appui de son eflicacité. M. Hodgson conseille de ne pas pousser la saignée jusqu'à la lipothymie, dans les cas d'anévrysmes de l'aorte , parce que , dit-il, alors le sang pourrait s'accumuler dans le sac anévrysmal, et opposer un obstacle à la circulation, au moment où le cœur reprendrait ses fonctions. La raison sur laquelle se fonde M. Hodgson pour proscrire les saignées portées jusqu'à la syncope, n'est peut-être pas aussi solide qu'il le pense; mais le conseil n'en est pas moins sage, puisque ce praticien dit avoir vu, dans les cas dont il est question , des défaillances durer assez longtemps pour exciter les plus vives alarmes. Morgagni assure les avoir vues suivies de la mort. Pour prévenir ces accidens , ainsi que des mouvemens convulsifs , on doit faire des saignées modérées, fréquemment répétées, et donner issue au sang par une ouverture peu étendue de la veine, ou bien encore, comme l'a pratiqué avec succès M. Pelletan^ ne pas appliquer de ligature au-dessus de la saignée, ce qui permet au sang de s'écouler lentement et pour ainsi dire en nappe.
Quant au régime des malades, il faut imiter la conduite de Valsalva, qui avait coutume de diminuer chaque jour les alimens et les boissons, jusqu'à ce qu'il fût parvenu à ne donner des premiers qu'une demi-livre le matin et un quarteron le soir, et rien autre chose que de l'eau pour boisson, avec la précaution de n'en pas accorder au-delà d'une certaine quantité.
Lorsque les symptômes de l'anévrysme ont disparu, on augmente graduellement la dose des alimens, jusqu'à ce que les forces soient revenues à leur état primitif, et l'on recommande aux malades d'éviter soigneusement toute espèce d'exercices violens, les passions qui précipitent et développent la circulation , les mets excitans, trop nourrissaus , et les boissons spiritueuses.
Après ces considérations générales sur les anévrysmes , passons à la description particulière de chacune des espèces de cette maladie, et coBomençons par les anévrysmes du cœur.
Section deuxième. — AnéiTjsmes du cœur.
^ i«r. Caractères anatomLques des anéfryswes du cœur. — Les cavités du cœur sont susceptibles des diverses formes anévrysmales que nous avons précédemment admises.
lo. De la dilatation générale ou suivant toute la circo/iférence. — Baillou et Lancisi sont les premiers qui aient appliqué aux tlilatations du cœur la dénomination d'auévrysme, dénomination qui, long-temps avant eux, avait été donnée exclusivement aux tumeuz's formées par les dilatations artérielles. Morgagni employa indifféremment le terme de dilatation et celui d'anévrysme pour désigner l'augmentation de capacité des diverses cavités du cœur. Toutefois cet illustre médecin, imité en cela par notre Corvisart, avait cru devoir ajouter que la dénomination d'anévrysme du cœur était loin d'être parfaitement exacte, si l'on voulait désigner par elle une maladie du cœur absolument semblable k l'anévrysme artériel. Quant à moi, malgré le respect que je professe pour l'autorité de ces grands maitres , je ne reconnais aucune différence essentielle entre la dilatation des artères et celle du cœur , car une différence dans la structure des parties ne suflit pas pour eu faire admettre une dans la nature même de la maladie. 11 est d'aillçurs évident que si la maladie n'était pas essentiellement la même, soit qu'elle occupe le cœur, soit qu'elle affecte les artères , Morgagni et Corvisart n'auraient pas dû lui donner un seul et même nom.
Le premier de ces deux célèbres observateurs , comme aussi ceux qui l'avaient précédé , confondirent sous le nom commun d'anévrysme du cœur plusieurs formes morbides qui méritaient d'être distinguées, telles que la dilatation simple ou sans épaississement ni amincissement notable des parois , la dilatation avec épaississement ou hypertrophie des parois , et la dilatation avec amincissement de ces mêmes parois. Ajoutons qu'en parlant de l'augmentation d'épaisseur des parois du cœur, ils ne séparèrent pas assez nettement les cas où l'épaississement était le simple résultat d'un accroissement de la nutrition, de ceux où il coïncidait avec une altération de cette même nutrition, comme cela arrive dans le ramollissement , l'induration , etc.
Corvisart est le premier qui ait classé les anévrysmes du cœur. Il en admet deux espèces, savoir, les anévrysmes actifs et les anévrysmes passifs. Dans la première espèce , les parois du cœur sont en même temps dilatées et épaissies, affection qui coïncide avec l'augmentation de la force du cœur (de là le nom d'acii/i que Corvisart a imposé à cette espèce d'anévrysmes). La seconde espèce est caractérisée par la dilatation avec amincissement des parois , et par l'affaiblissement des fonctions de l'organe ( de là l'expression de passifs sous laquelle Corvisart a désigné celle seconde espèce ).
Il est bien étonnant que ce grand observateur n'ait pas admis une troisième : espèce d'anévrysme, laquelle consiste dans la dilatation du cœur , sans épaissis- J sèment ni amincissement notable des parois de cet organe , et qui est poiu- • ainsi dire intermédiaire aux deux autres. Cette forme anévrysmale est loin : d'être rare , et Morgagni lui-même , bien qu'il n'en ait fait l'objet ni d'une division , ni d'une dénomination particulière , en a rapporté divers exemples î dans son immortel ouvrage , De sedibus et causis morhorum , etc.
Quoi qu'il en soit, il résulte des réflexions précédentes que les deux genres i d'anévrysme établis par Corvisart , constituent chacun une maladie composée ' d'un double élément, savoir, de la dilatation et de l'hypertrophie pour le genre ' anévrysmes actifs , et de la dilatation et d'une atrophie plus ou moins marquée ! pour le genre anévrysmes passifs. Ces deux élémens morbides ne se trouvent ] pas toujours réunis , comme nous le verrons en traitant de l'hypertrophie et de ! l'atrophie du cœur. i La dilatation peut affecter une , plusieurs ou la totalité des cavités du cœur, ' soit qu'elle existe avec ou sans épaississement , avec ou sans amincissement des ; parois dilatées. Suivant que la dilatation des cavités du cœur est plus ou moins, étendue , ou qu'elle se trouve ou non compliquée d'hypertrophie , le cœur offre un volume variable. La dilatation est-elle énorme et compliquée avec l'hyper- ' trophie , le cœur peut présenter un volume prodigieux et tel , qu'il ressemble , [ comme on l'a dit, à celui d'un bœuf (cor boifinum). En même temps que lo ' cœur acquiert ainsi un volume extraordinaire, il change souvent de forme ft j de position. C'est ainsi qu'il représente quelquefois une sorte de gibecière ) ( Laennec) , et qu'il se trouve placé tout-à-fait transversalement, au lieu d'avoi*'! sa pointe simplement dirigée un peu à gauche , comme dans l'état normal. | Suivant Corvisart, l'anévrysme passif est plus fréquent que l'anévrysmsii: actif dans le ventricule droit , tandis que le contraire a lieu pour le ventri* : cule gauche. 'j La dilatation du cœur est ordinairement accompagnée d'un engorgement des.'; vaisseaux veineux de cet organe, ce qui donne une teinte plus ou moins foncéa j à sa substance. Quant au ramollissement et autres altérations de texture drt ' cœur, elles constituent de véritables complications , et non des caractères essentiels de l'anévrysme de cet organe. i 2o. De la dilatation partielle ou latérale, et de l'anéi^rysme faux-consécuiiJ\ du cœur. — Il y a long-temps que cette espèce d'anévrysme a été signalée pan les observateurs; mais ce n'est que tout récemment qu'elle a été étudiée aveéj détail dans une monographie dont M. Breschet est l'auteur. Cette monographie! contient dix observations recueillies par Mathieu Baillie , Zannini , Corvisart,] MM. Bérard frères, Cruveilhier, Dance et Breschet lui-même. Toutes ces observations sont autant d'exemples d'une tumeur anévrysmale produite parld dilatation d'une partie seulement des parois d'une des cavités du cœur, tumeur tout-à-fait comparable aux tumeurs anévrysmales formées par la dilatation laté-i raie des artères, compliquée ou non de la solution de continuité des membrancsl interne et moyenne.
Comme on ne saurait trop multiplier les faits de ce genre, j'en rapporteraij ici un très-remarquable, qui m'a été communiqué par mon ami M. Reynaud.i Ce fait a été recueilli en 1826, à l'hôpital de la Charité, dans le service de; M. Lerminier. M. Reynaud m'a montré la pièce anatomique , qu'il a soigneii-i sèment conservée.
L'individu chez lequel on trouva l'altération qui va être décrite ci-dessous,: était âgé d'environ trente ans. Il ne présenta aucun symptôme qui put fairei même soupçonner la maladie du cœur dont il était affecté. Il succomba à la suite d'accidens nerveux formidables, survenus pendant le cours d'une affectioni saturnine , qu'il avait contractée en travaillant dans une manufacture de blaoej de céruse , à Clichy.
A l'ouverture du cadavre , le cœur offrit les altérations suivantes : il était uni peu plus volumineux que dans l'état normal, en raison d'une légère hypers trophie avec dilatation, dont le ventricule gauche était le siège. La membraMi interne des cavités gauches était épaissie, d'un blanc laiteux, dans presqutj toute son étendu^. La valvule bicuspide était épaissie vers son bord librey spécialement là où viennent s'insérer les colonnes tendineuses , qui étaieiijl ellermêmes épaissies et d'un blanc opaque. Cette altération affectait surtoull celles qui partaient d'un des principaux piliers charnus , situés à la partial postérieure du ventricule. Là, dans l'étendue de plus d'un pouce carrétl l'épaississement de la membrane interne était plus considérable. Cette meni-| brane se détachait avec facilité d'une couche sous-jacente , qui paraissait êfw! du tissu cellulaire hypertrophié, et qui pouvait être séparée en plusie**j feuillets. Ces feuillets réunis offraient une structure qui rappelait celle deii artères. Au centre de cette portion de membrane ainsi altérée, et dans uni point correspondant à la partie moyenne du bord postérieur du cœur, on* voyait une ouverture arrondie, capable de recevoir le bout du doigt, con-j duisant dans une cavité presque sphérique, pouvant contenir une petite noii.j et s'étendant jusqu'au feuillet viscéral du péricarde, dont elle n'était séparé* que par une très-mince couche de fibres charnues. Cette sorte de poche anéi vrysmale contenait, dans sa partie la plus déclive, une petite quantité df coagulum fibrineux, qui, entassé dans le fond du kyste, s'étendait en meini brane à la surface. Les parois du sac étaient formées par une membrantj épaisse, dense, de texture fibreuse, composée elle-même de deux feuilietsj l'un superficiel , plus mince , d'un blanc opaque ; l'autre plus épais , semblablij à la membrane moyenne des artères altérée , et contenant dans son épaisseni quelques points fibro-cartilagineux et calcaires. Cette membrane se conlinuaiH] sans interruption et en s'épaississant au collet du sac, avec la membrane intcrn'j 1 du ventricule dont elle offrait d'ailleurs en grande partie les apparences. Le
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îbres musculaiies du cœur étaient étrangères à la formation du sac ; elles en taieiit séparées par une couche de tissu cellulaire , et il eût été facile de les n détacher. L'adhérence paraissait néanmoins plus intime vers la partie du ac la plus voisine du péricarde.
Une autre poche, mais plus petite, remplie en totalité par un coagulum brineux qui paraissait ancien, existait à la partie moyenne de la paroi antc-
iieure du ventricule " non loin de la cloison interventriculaire. Son col était gaiement plus étroit que le fond ; et la membrane interne du ventricule qui y continuait, également épaissie, formait une espèce de bourrelet à l'orifice ke la cavité anévrysmale. Les parois de celle-ci étaient denses, comme tibreuses. 6a forme était moins exactement sphéroïdale que celle de la première , mais Ln peu alongée de telle sorte que son grand axe, au lieu de regarder la surface extérieure du cœur, se dirigeait obliquement dans l'épaisseur des parois du Ventricule.
I Les orifices du cœur étaient libres. L'aorte présentait quelques plaques taillantes à son intérieur.
Il est de toute évidence que, dans ce cas , la double dilatation partielle dont e ventricule gauche était le siège, ne diffère pas essentiellement des dilatations atérales des artères. L'observation de M. Reynaud est une preuve incontesiible que les tumeurs anévrysmales du cœur ne sont pas toujours et nécessai- ■eaient précédées d'ulcération ou de rupture de la membrane interne et de a substance musculaire du cœur, en sorte que, sous ce nouveau point de vue, "anévrysme latéral et partiel du cœur est tout-à-fait semblable à celui des irtères. C'est donc avec raison que M. Reynaud, dans les réflexions qui sont ointes à son observation, établit que l'on ne peut pas, ainsi que l'a fait 'il. Breschet, comprendre sous le titre d'ancvrysme faux consécutif du cœur, outes les tumeurs anévrysmales partielles dont cet organe peut être le siège , ;t qui lui sont comme surajoutées. De plus, réfléchissant que les fibres charlues du cœur n'avaient point participé à la dilatation de la membrane interne lu ventricule , et qu'elles étaient simplement refoulées , ainsi que le sont les parties voisines d'un sac anévrysmal artériel, M. Reynaud considère le cas ju'il a observé comme dépendant uniquement de l'altération de la membrane nterne du ventricule. Cette membrane tendait, pour ainsi dire, à faire hernie i travers la substance charnue du cœur, de même que , dans un cas rapporté jar MM. Dubois et Dupuytren, on voyait la membrane interne d'une artère aire tumeur à travers la membrane moyenne. Quoi qu'il en soit de cette lernière assertion, ce qu'il y a de certain, d'après l'observation de M. Reylaud, c'est que le cœur peut être aff'ecté d'un anévrysme latéral, semblable i celui des artères , sans solution de continuité de la membrane interne. Un el fait est d'une grande importance.
Suivant M. Breschet , les dix cas qu'il a rassemblés dans son mémoire appariennent à la catégorie de ceux dans lesquels la tumeur anévrysmale ne s'effectue jue consécutivement à une solution de continuité du tissu du cœur.
Que l'anévrysme dont il s'agit ici ait été ou non précédé d'une solution de :ontinuité de la membrane interne et de la substance charnue du cœur, on le ■econnaît à une tumeur plus ou moins volumineuse qui s'élève et semble naître )ar un col ou pédicule large d'un des points de la circonférence du cœur. Cette umeur est tantôt sphéroïdale, tantôt ovoïde, quelquefois conoïde. Elle peut ivoir le volume d'une noix, d'une orange, ou même du poing d'un adulte. Celle qui a été rencontrée sur le cœur du célèbre tragédien Talma , dont kl. Breschet nous a donné la description , avait la grosseur d'un petit œuf.
Il est remarquable que , dans le cas recueilli par M. Reynaud, et rapporté ;i-avant , l'anévrysme ne formait pas encore de relief apparent à la surface du œur. Le kyste avait seulement refoulé et écarté les fibres charnues tout autour le lui , et avait, en quelque sorte , usurpé leur place.
Le kyste anévrysmal est quelquefois formé par les diverses couches qui eurent dans la composition du cœur. Il parait que , dans certains cas , analogues i celui de M. Reynaud , la membrane interne concourt seule avec le feuillet 'iscéral du péricarde à la composition du sac. Plus souvent , d'après les rechex-- :hes de M. Breschet, les deux feuillets du péricarde adossés forment les prinipaux élémens de la poche anévrysmale. A partir du point qui constitue le col le la tumeur , les feuillets opposés du péricarde adhèrent intimement entre eux lans toute l'étendue du sac. La cavité du kyste communique avec celle du venricule par une ouverture plus étroite que son fond , et elle est remplie de :aillots fibrineux, plus ou moins denses, formant des couches concentriques, inalogues à celles qui se rencontrent dans les dilatations latérales des artères. 3ans les cas où l'on a reconnu ou supposé qu'il existait une solution de contiluité de la membrane interne du cœur , la cavité du kyste anévrysmal est ordilairement tapissée par une membrane fine , de nouvelle formation , et tout-àait semblable à celle qui revêt les cavités du cœur.
Lorsque la membrane interne de cet organe concourt à la formation du sac , ;lle est plus ou moins altérée, épaissie, chroniquement enflammée (voyez jncore l'observation de M. Reynaud) , ainsi que le tissu cellulaire sousjacent, ;e qui lui donne quelque apparence avec la membrane moyenne des artères.
L'anévrysme partiel peut se rencontrer sur divers poipts de la circonférence lu cœur. Jusqu'ici on ne l'a guère observé que sur les ventricules, et spécialeiient sur le ventricule gauche , lequel est aussi , plus fréqueinraent que le droit , iffecté de rupture. Ce n'est pas toujours à l.i pointe de ce ventricule que la umeur se présente; elle occupe asse? souvent la paroi antérieure de cette ;avilé.
Nous avons rencontré un assez grand nombre de fois une dilatation isolée de a partie du ventricule droit où s'insère l'artère pulmonaire. Cette dilatation partielle , toutes les fois que nous l'avons observée , n'était point accompagnée
DlCT. DE MÉDECINE LT DE CniRDRGIE PRATIQTIES.
de solution de continuité' des couches intérieures de la substance ventriculaire. § II. Mode de formation et principales causes des anévrysmes du cœur. A . — Dilatation générale ou suivant toute la circonférence de la cavité. — La dilatation dont il s'agit actuellement s'opère, du moins dans le plus grand nombre des cas, sous l'influence d'un obstacle à la libre sortie du sang à travers les orifices de cet organe. Sous ce point de vue , l'anévrysme du cœur ne diff'ére pas de la dilatation des autres organes creux. En effet, l'observation démontre que ces derniers , quels qu'ils soient , ne tardent pas à se dilater d'une manière plus ou moins notable , lorsque, en vertu d'un obstacle quelconque , les matières qu'ils sont destinés à contenir pendant un certain temps , ne trouvant plus une libre issue , s'accumulent dans leur cavité , réagissent contre leurs parois , et les distendent outre mesure. L'organe se laissera d'autant plus facilement dilater, que ses parois seront douées d'une moindre épaisseur , et que les causes de dilatation agiront avec plus de force et de vitesse. Si ces causes ne sont pas permanentes , si elles ne s'exercent que pendant un temps assez court, ordinairement l'organe dont la résistance a été momentanément vaincue ne tarde pas à revenir sur lui-même , et à se rétablir dans son état normal. Que si , au contraire , les causes agissent d'une manière continue , ou qu'elles s'exercent du moins très-fréquemment , la dilatation de l'organe devient constante , et par-là se transforme en un véritable état pathologique. C'est par ce mécanisme que surviennent la dilatation de l'estomac dans les cas de cancer avec rétrécissement du pylore , celle de la vessie , par suite d'un rétrécissement du col de cet organe ou du canal de l'urèthre, etc.
C'est aussi par la même raison que l'on voit s'opérer une dilatation du cœur chez les individus atteints de rétrécissement de quelqu'un des orifices de ce centre de la circulation. En vain la structure du cœur est plus robuste que celle des autres viscères creux, le mécanisme de sa dilatation n'en est pas moins essentiellement le même. Le sang qui s'accumule dans les cavités de cet organe, toutes les fois qu'il ne peut pas en être expulsé librement, est une véritable force dilatante, qui tend nécessairement à éloigner les parois de l'axe delà cavité qu'elles constituent, et qui finit, à la longue, par triompher de leur résistance. Je dis à la longue, car il est bien certain que si la cause qui détermine l'engorgement des cavités du cœur disparaît au bout d'un certain temps , pour ne plus se renouveler, les parois distendues ne tardent pas à revenir à leurs premières dimensions. C'est ce qui a lieu, par exemple, dans les cas où une maladie aiguë des poumons, telle qu'une hépatisation , empêchant le sang de traverser librement leurs vaisseaux , force ce liquide à s'accumuler dans les cavités droites du cœur. Il est impossible de fixer positivement l'espace de temps pendant lequel la force contractile de cet organe peut lutter eflicacement contre la puissance qui tend à la surmonter. On sait seulement que le cœur résistera d'autant plus long-temps que son tissu musculeux sera plus robuste. C'est pour cela que, toutes choses égales d'ailleurs, les oreillettes se dilatent plus facilement que les ventricules , et que le ventricule droit , comparativement au ventricule gauche , est , en quelque sorte , prédisposé à la dilatation.
Nous venons de voir comment le sang , accumulé dans l'inférieur du cœur , devient la véritable force sous l'impulsion de laquelle les parois de cet organe se développent , s'agrandissent , se dilatent. Nous avons établi que , pour mettre enjeu cette force dilatante , il fallait qu'il existât un obstacle au-devant du point où elle s'exerce. Il y a , entre le siège de cet obstacle et celui de l'anévrysme du cœur, un rapport nécessaire et trop évident pour qu'on puisse le mettre en doute. Cette sorte de loi est que les cavités du cœur, situées immédiatement derrière l'obstacle, se dilatent les premières. C'est ainsi que les obstacles à la circulation dans le système pulmonaire déterminent l'anévrysme du cœur à sang noir, tandis que l'anévrysme du cœur à sang rouge est produit par les obstacles au cours du sang dans le système aortique. Si nous voulions préciser encore davantage cette idée, nous dirions que chaque oreillette se dilate particulièrement par l'effet d'un obstacle à l'orifice auriculo-ventriculaire qui lui correspond , comme chacun des ventricules se dilate à l'occasion d'un obstacle à l'orifice artériel avec lequel sa cavité communique. Cependant il est bon d'ajouter qu'en raison de l'inégale résistance des diverses cavités du cœur, il doit arriver, comme il arrive en effet fréquemment, que ce n'est pas toujours la cavité la plus voisine de l'obstacle qui se dilate la première. C'est ainsi , par exemple , que , sous l'influence d'une induration des valvules aortiques avec rétrécissement de l'orifice qu'elles bordent, l'oreillette gauche pourra être le siège d'une dilatation plus ou moins sensible , avant que le ventricule gauche se soit lui-même dilaté. Enfin, on conçoit également qu'en vertu des connexions et des communications qui existent entre les diverses cavités du cœur, comme entre toutes les parties du système vasculaire, un grand obstacle au cours du sang, quel qu'en soit le siège, peut, au bout d'un certain temps, déterminer une dilatation générale de toutes les cavités du cœur et même de la plupart des gros canaux vasculaires.
Jusqu'ici, nous n'avons considéré notre sujet que sous un point de vue purement mécanique. Mais ce n'est pas seulement sous ce rapport que nous devons l'étudier. Le sang qui s'accumule dans les cavités du cœur ne joue pas uniquement le rôle d'une force mécanique; il exerce aussi une action excitante , stimulante ou irritante. En vertu de cette excitation , la nutrition de l'organe tend à devenir plus active , et le devient effectivement dans beaucoup de cas : d'où il résulte que la même cause, savoir un obstacle à la circulation est à la fois suivie de dilatation et d'hypertrophie. C'est à la production de ce double effet qu'est due l'espèce d'anévrysme que Corvisart appelle actif. Si le cœur ne s'hypei trophiait pas ainsi dans les mêmes circonstances où il se dilate, sa contractililé serait bien plus fréquemment vaincue par les puissances de dilatation
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auxquelles il peut être soumis, et la cirnulation deviendrait tout-à-fait impossible. Malheureusement , en même temps que cette hypertrophie du cœur augmente sa résistance, elle devient elle-même une véritable maladie , dont nous tracerons ailleurs l'histoire. ( /^oj-ez Hypertrophie.)
Toutefois , par des raisons qui ne sont pas encore bien connues , l'hypertrophie ne se combine pas toujours avec la dilatation du cœur. Dans certains cas , au contraire , les parois dilatées du cœur sont amincies au lieu d'être épaissies. Alors le sang ne joue plus que le rôle de puissance dilatante , et, comme ces parois perdent en épaisseur et en force ce qu'elles gagnent en étendue, il en résulte la forme d'anévrysme que Corvisart désigne sous le nom àepassif.
Burns a donné de la dilatation hypertrophique , ou de l'anévrysme actif du cœur, une explication qui, si elle n'est pas exacte, est du moins fort ingénieuse : selon cet auteur, le mécanisme de la dilatation du cœur avec hypertrophie est comparable à celui par lequel l'utérus , pendant la grossesse , se dilate , se développe et s'épaissit en tous sens. Cette théorie serait bien plus satisfaisante si l'on connaissait le mécanisme même du développement de l'utérus pendant la gestation.
B. — Dilatation latérale ou partielle. — Les réflexions que nous avons exposées en nous occupant de la formation de cette espèce d'anévrysme , considérée d'une manière générale, s'appliquent à celle du cœur comme à celle des artères. Ainsi , dans les cas où , par suite d'une inflammation chronique , ou d'une autre cause capable d'altérer la nutrition, le tissu du cœur aura perdu plus ou moins complètement sa force de cohésion et sa contraclilité dans un point de son étendue , il est évident que la force avec laquelle le sang presse contre les parois de l'organe pendant les contractions de celui-ci, doit, à la longue, dilater le point devenu le moins résistant. L'inflammation a-t-elle déterminé une solution de continuité , une ulcération de la membrane interne et de la couche musculaire du cœur, il est encore évident que, si cette ulcération n'aboutit pas à une perforation ou à une rupture promptement mortelle , le sang soulèvera peu k peu le feuillet séreux et le dilatera sous forme de sac. Sans doute cette lame séreuse ne résisterait pas long-temps à l'elTusion du sang, si elle ne s'épaississait et ne contractait des adhérences avec le feuillet pariétal du péricarde , lequel, en raison de la lame fibreuse sur laquelle il se déploie, jouit d'une grande force de résistance.
Voilà comment nous concevons la formation des tumeurs anévrysmales du cœur. Nous ne croyons pas pouvoir adopter l'opinion exclusive de M. Breschet, savoir , que constamment ces tumeurs sont précédées d'une rupture du tissu charnu du cœur. Selon ce savant anatoraiste , la rupture serait aussi l'effet purement mécanique des contractions du cœur , et non la suite d'une solution de continuité ulcéreuse, ou produite par l'inflammation chronique.
Examinons maintenant les principales causes des diverses dilations du cœur.'
Au nombre des causes capables de donner lieu aux divers anévrysmes du cœur, se placent naturellement les efforts , les exercices violens , les professions qui exigent habituellement le déploiement de forces musculaires très-considérables. Aussi les charretiers, les portefaix, les charrons , les paveurs , etc. , sont-ils souvent affectés de la maladie qui nous occupe. Ces diverses causes agissent en déterminant une accumulation de sang dans le cœur.
Les grandes passions , telles que la colère , la haine , la jalousie , etc. , surtout quand elles sont concentrées , peuvent également produire l'anévrysme du cœur; et remarquez que ce n'est pas ce qu'il y a de moral dans les passions , mais bien la réaction organique au moyen de laquelle cet effet moral se manifeste ou tend à se manifester, qui est la cause réelle de l'anévrysme. Cela est si vrai que les professions qui ont particulièrement pour objet l'expression des passions , celle d'acteur tragique , par exemple , sont de puissantes causes d'anévrysme du cœur. Or , la réaction est essentiellement la même , et chez l'homme vraiment en proie à une vive affection morale, et chez celui qui se borne à exprimer une passion qu'il n'éprouve pas , ce qui est précisément le cas de l'acteur. Pour expliquer l'influence des passions , il suffira de faire attention que de grandes contractions musculaires, des efforts plus ou moins énergiques, et partant un refoulement du sang vers le cœur , ont également lieu , soit que l'individu fortement passionné exprime librement la passion dont il est agité, soit qu'il cherche à la comprimer.
Les déviations de la colonne vertébrale , et tous les autres vices de conformation qui diminuent la capacité de la poitrine, constituent autant de causes productrices ou du moins prédisposantes de l'anévrysme du cœur. Il en est ainsi de tous les vêtemens qui compriment avec trop de forcela poitrine et l'abdomen. Enfin, la pléthore et par conséquent les diverses causes qui peuvent la provoquer, la suppression d'hemorrhagies habituelles, la cessation du flux menstruel, ne doivent pas être oubliées , quand il est question d'indiquer tout ce qui peut concourir à la production des dilatations du centre circulatoire.
§ III. Signes ou diagnostic des anévrysmes du cœur. — Les signes des anévrysmes diffèrent suivant les diverses espèces que nous avons admises, et suivant la cavité du cœur affectée.
A. — Dilatation générale ou dans toute la circonférence.
1°. Diagnostic de l'anévrjsme avec hypertrophie ou épaississement des parois du cœur (anévrysme actif de Corvisart). — On reconnaît cette espcèce d'anévrysme à l'augmentation de la force , de l'étendue et du bruit des battemens du cœur. Lorsque les ventricules en sont le siège, leurs contractions sont tellement fortes qu'elles ressemblent à des coups de marteau ; elles repoussent en quelque sorte la main appliquée sur la région précordiale , et sont visibles à travers les vêtemens dont In poitrine peut être enveloppée. Ces contractions s'entendent, chez les personnes qui n'ont pas beaucoup d'embonpoint, jusque dans la partie postérieure du thorax. En même temps la région précordiale
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rend un son mat dans une étendue proportionnelle à celle de la dilatation*! hypertrophique. Corvisart assure que, au moyen de ce seul mode d'explora- 1 ti'on, il a souvent déterminé avec exactitude le volume du cœur. M. Piorry ■ afiîrme aussi que, par l'emploi du plessimètre ou de la percussion médiate \\] apprécie, d'une manière pour ainsi dire géométrique, l'étendue et la dispo'siJ tion du centre circulatoire. Néanmoins l'auscultation et l'inspection de la région s précordiale nous paraissent des moyens de diagnostic" qu'il ne faut jamais ^ négliger. L'exploration avec la main est également très-utile. Dans des cas où ! la maladie complexe que nous examinons est portée à un degré extrême et '■ qu'elle affecte toutes les cavités du cœur, la main sent les battemens de cet' organe, et l'œil les distingue dans presque tout le côté gauche de la poitrine 1 jusque vers la région sous-claviculaire. Quelquefois la région correspondante ' aux battemens ventriculaires , long-temps repoussée par leur impulsion augmen- * tée , présente un relief, une sorte de voussure qui n'existe pas dans l'état normal. Aux signes que nous venons d'indiquer , il faut ajouter, quand la dilatation ■ avec hypertrophie occupe le ventricule gauche, et qu'il n'existe pas d'obstacle ; au cours du sang, la force , l'étendue, la raideur et la vibrance du pouls. Les ' malades sentent battre avec force les principales artères, et spécialement i l'aorte et les artères du cou et de la tête. Les battemens artériels sont quelque- ' fois accompagnés d'un bruit de soufflet plus ou moins marqué. Ce phénomène peut aussi exister dans la région précordiale elle-même. La largeur et la plénitude du pouls ne permettent pas de confondre le bruit de soufflet qui peut avoir lieu dans ce cas avec celui qui serait le résultat d'un rétrécissement de ' l'orifice aortique , avec induration des valvules semi-lumaires. ,^ Lorsque les malades se livrent à quelque exercice , qu'ils montent un escai-'l lier , les battemens du cœur deviennent plus forts , plus précipités , et sont^i alors désignés sous le nom de palpitations. . |
Les individus affectés d'anévrysme actij" ou hypertrophique du ventricule | gauche sont sujets aux hémorrhagies nasales, aux étourdissemens, et quelques- i uns éprouvent même des attaques d'apoplexie (hémorrhagie cérébrale) , trop 'j souvent mortelles. Quand le ventricule droit est le siège de la maladie , on voit S quelquefois se manifester des crachemens de sang , phénomène qui est l'indice de l'augmentation de force avec laquelle le sang est projeté dans l'artère pul* 1 monaire ; comme les épistaxis , les congestations cérébrales attestent la vio- i lence avec laquelle ce liquide est lancé par le ventricule gauche dans le sys- J tème artériel aortique. Les hémorrhagies vraiment actives que nous signalons I ici ne sauraient être confondues avec celles que l'on voit aussi se manifester ! par suite d'un obstacle considérable au cours du sang , lesquelles sont , au con- I traire , passives.
Enfin pour ne négliger aucun des signes qui peuvent faire distinguer l'ané- Ji vrysme avec l'hypertrophie du ventricule gauche de celui qui occupe le ventri- i cule droit, j'ajouterai que, dans le premier cas, les battemens, tels qu'ils ont (i été décrits plus haut, se font plus particulièrement sentir dans la région des ii cartilages des cinquième et sixième côtes, et dans le côté gauche du thorax, ' tandis que , dans le second cas , les contractions sont plus prononcées sous la | partie inférieure du sternum et dans le côté droit de la poitrine. Il parait assefc ' singulier, au premier abord , que l'on puisse ainsi assigner le point précis etH distinct où se font sentir les battemens propres à chacun des ventricules. Je conviendrai, pour ma part , que cette distinction n'est guère possible que dans certains cas extrêmes. Mais je me souviendrai toujours d'une malade qui, il| atteinte d'un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche , accom- «j pagné de violentes et continuelles palpitations, m'assurait que les battemens «^j dont elle était tourmentée, et qu'elle comparait à des coups de maillet, étaient»! beaucoup plus forts à droite qu'à gauche , et chez laquelle , à l'ouverture dit >\ cadavre, nous rencontrâmes une hypertrophie, avec induration notable du ' ventricule droit (ce ventricule était aussi dilaté). Ce fait pourra convaincre ^ le lecteur de l'importance du signe différentiel que nous avons indiqué pltti i' haut. '•' !
2». Signes de l'anévrysme avec amincissement des parois (anévrysme passif <' de Corvisart). — L'anévrysme avec amincissement des parois des ventricules, ; est caractérisé par les signes suivans : les battemens ventriculaires sont accom- ' pagnés d'un son clair, éclatant, qui, lorsque l'amincissement des parois' ventriculaires est trcs-considérable , ressemble presque parfaitement au bruit.normal des oreillettes ; l'impulsion du cœur est très-faible , quelquefois tout-à- f fait inappréciable. De plus , lorsque c'est le ventricule gauche qui est le siège de la maladie, le pouls est faible, mou, facile à déprimer; il imite e6 quelque sorte les oscillations d'une corde lâchement tendue, que l'on feraft vibrer.
C'est particulièrement à la forme anévrysmale qui nous occupe que s» rapportent les divers phénomènes que les auteurs ont désignés sous le nom dW symptômes généraux des maladies du cœur. Ces phénomènes indiquent un obstacle à la circulation, et sont les suivans : lèvres violettes , livides , gonflées,' visage bouflî , infiltration séreuse des membres, ascité, hydrothorax, hé-< morrhagies passives, oppression (anhélation , semi-orthopnée , étouffement), ' anxiété précordiale , insomnie complète, ou sommeil troublé par des rêves pénibles et des réveils en sursaut. On conçoit très-bien comment un affaiblis- ' sèment dans la force contractile et expultrice des ventricules peut produi» les symptômes que nous venons d'indiquer. Toutefois , nous devons signalei une erreur commise par quelques auteurs. Ou rencontre souvent les phénomènes décrits tout à l'heure , chez des individus affectés d'un anévrysme dt cœur avec hypertrophie considérable des parois ventriculaires. Est-il rationne de penser avec certains auteurs que , même dans ces cas, c'est à l'anévrysra» I du cœur qu'il faut rapporter les symptômes d'obstacle à la circulation ? Non
ANÉVRYSME
ANÉVRTSME,
sans doute ; car dans les cas que nous examinons , les contractions du cœur sont vigoureuses, le pouls fort, vibrant, la circulation artérielle accrue par conséquent plutôt que diminuée. D'où proviennent donc ici les phénomènes le congestion veineuse? 11 faut en chercher la cause ailleurs que dans l'anétrysme du cœur, et c'est en effet dans ces cas que l'on rencontre soit une nduration des valvules du cœur avec rétrécissement des orifices , soit des altérations profondes de l'artère pulmonaire et bien plus ordinairement de 'aorte. N'est-il pas évident que ces dernières lésions constituent alors la véritable cause des congestions passives que l'on observe, et que, comme jelles-ci , la maladie du cœur est consécutive à celle des valvules ou des gros /aisseaux laquelle oppose un obstacle à la circulation?
Long-temps avant que l'ingénieuse méthode de l'auscultation eût été décou- 'erte , on avait cherché des signes capables de faire distinguer l'anévrysme 'les cavités droites de celui des cavités gauches du cœur. Lancisi avait donné )our signe de l'anévrysme du cœur droit, la fluctuation des veines jugulaires, ^orvisart regarde le diagnostic différentiel dont il s'agit comme très-difficile. Néanmoins il assure que, dans l'anévrysme des cavités droites , l'étouffement •st plus considérable, la diathèse séreuse plus prononcée, l'hémoptysie plus Véquente , la teinte livide de la face plus foncée. Il résulte de tout ce que lous avons e.tposé précédemment, que les phénomènes signalés par ces deux I illustres observateurs annoncent en effet une dilatation des cavités droites, ,iu du moins une gêne dans leur circulation ; mais ils ne nous apprennent point I >ù réside la véritable cause de la lésion des cavités droites. Nous reviendrons , ur l'explication de ces phénomènes en traitant des maladies des valvules et ijes artères aorte et pulmonaire. Disons seulement ici que la fluctuation des ijeines jugulaires, ou d'autres veines plus éloignées du cœur , désignée sous le V\om àe pouls veineux, n'est pas toujours isochrone aux battemens du ventri- } |ule droit , et qu'elle ne dépend pas constamment , comme le croyait Lancisi , je ce que , en raison d'une dilatation de l'orifice auriculo-ventriculaire droit, ne certaine quantité de sang est repoussée dans l'oreillette, et de là dans s jugulaires, pendant la contraction du ventricule droit. En effet, cette uctuation peut avoir lieu pendant les contractions de l'oreillette droite, rsqu'il existe un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire droit; on observe également toutes les fois que le cours du sang dans les poumons t notablement gêné , et dans ce cas , les mouvemens d'expansion et de conaction des veines sont isochrones aux mouvemens respiratoires et non aux pntractions du cœur. Chez quelques sujets, les veines jugulaires sont à la lis le siège d'une double fluctuation , l'une isochrone aux contractions du beur, et l'autre correspondante aux mouvemens respiratoires. ! Outre les phénomènes nombreux que nous venons de passer en revue, les ïiévrysmes du cœur, parvenus à un grand volume , déterminent encore une pmpression plus ou moins forte sur les parties voisines , savoir, le? poumons , diaphragme, les gros vaisseaux, et deviennent ainsi une nouvelle cause de yspnée et de gêne dans la circulation. Cette effet des grands anévrysmes avait point échappé à la sagacité de Morgagni , comme on le voit par le tre des deux lettres qu'il a consacrées à cette maladie ( sermo est de respiitione lœsd à cordis , aut magnœ arterœ intra tlioracem , aneurysmatibus ) , par le début de la première lettre que voici : Interna aneurysmata et mole dmones compritnunt , et sanguinis per ipsos motum peri'ertunt , etsœpe etiam ondere diaphragma prœgravant , ut multifariam Icedant respirationem. 3o. Signes de V anévrysme simple ou sans épaississemeat ni amincissement Jtable des parois des cai>ités dilatées. — La forme d'anévrysme dont il jgit maintenant suppose évidemment qu'en même temps que les parois des vités du cœur se sont agrandies , leur nutrition s'est accrue proportionnelleent à la dilatation , sans quoi il serait impossible que leur épaisseur ne fût is diminuée , puisqu'une partie quelconque qui s'élargit doit nécessairement ;rdre en épaisseur ce qu'elle gagne en largeur. Or , si dans l'anévrysme sime 5 le cœur conserve , quoique agrandi , les proportions qui doivent exister itre l'épaisseur des parois et la capacité des cavités , il ne doit résulter de cet a t aucun trouble notable dans les fonctions du cœur. C'est en effet ce quia ;u , et l'on ne peut réellement reconnaître l'existence des anévrysme du cœur l'autant qu'ils coïncident avec un épaississement ou un amincissement des irois , tel qu'il s'ensuive une augmentation ou une dimunition remarquable fns la force , dans l'étendue et le bruit des contractions du cœur. Jusqu'ici , nous avons supposé que l'anévrysme avait son siège dans les venicules. Il nous reste maintenant à indiquer les signes de celui qui affecte les leillettes. Lorsque la dilatation des oreillettes est ^ccompagnée d'une hyperfophie considérable, le bruit de leurs contractions est plus sourd, plus étouffé le dans l'état normal. Leur impulsion est en même temps plus marquée. Des lénomènes contraires se font observer lorsque la dilatation des oreillettes -existe avec un amincissement de leurs parois. Ajoutons que, dans le plus and nombre des cas , l'anévrysme des ventricules coïncide avec celui des eillettes, de sorte que le diagnostic de l'anévrysme de ceux-ci étant établi, 1 peut présumer l'existence de l'anévrysme de celles-là.
B- — Dilatation partielle du cœur — Dans l'état actuel de la science, il est ut-à-fait impossible de dire rien de positif sur le diagnostic des tumeurs anéiysmales du cœur.
|§ IV. Traitement des anévrysmes du cœur.
1". Traittfient de l'anévrysme actif ou avec épaississement des parois. — iisque l'hypertrophie du cœur est le caractère essentiel de cette espèce d'ané. ijysme , et que l'hypertrophie a pour effet d'imprimer à tout le système arté- Ibl des secousses trop violentes, et de déterminer assez fréquemment des
morrhagies actives , il est évident que dans le traitement de la maladie qui
nous occupe, les débilitans et les sédatifs du sysicme circulatoire doivent occuper le premier rang. L'expérience confirme ici les préceptes de la théorie. En effet, il est établi par les observations les plus nombreuses que l'emploi des saignées plus ou moins répétées, combiné avec un régime sévère, et avec l'administration des diverses préparations de la digitale , produit constamment une diminution notable des symptômes. Il convient donc de recourir à la méthode de Valsalva et d'Albertini. Quelques faits, celui surtout publié par M. Laennec (de l'Auscull. méd., t. II, pag. 293 etsuiv. Ire édit.) , autorisent à , penser que par l'appHcation de celte méthode , non-seulement le cœur peut revenir à son volume normal, mais encore s'atrophier en quelque sorte comme tous les organes qui ne reçoivent pas la quantité de sang artériel nécessaire à leur nutrition. Au reste , il ne faut pas oublier que la première indication , dans le traitement de l'anévrysme du cœur , est de combatre les causes qui ont concouru à la production de la maladie. Le repos le plus parfait ou du moins la suppression de tout exercice pénible , le calme de l'esprit, l'abstinence de tous les alimens excitans , soit solides , soit liquides , sont des conditions sans lesquelles tous les autres moyens de l'art ne sauraient produire tout le succès qu'on a droit d'en attendre.
Lorsque l'anévrysme actif du cœur est consécutif à une profonde altération de l'aorte , à une induration des yalvules du cœur, il est clair que les moyens précédens sont purement palliatifs et que l'on ne peut espérer de guérir l'a/ievrysme qu'après avoir détruit les affections indiquées. Malheureusement dans la plupart des cas de cette catégorie , on ne peut guère espérer de guérison radicale , mais il est certain que l'on peut, par l'emploi méthodique des caïmans , du régime, du repos et des saignées, procurer aux malades un soulagement considérable, et éloigner même de plusieurs années le terme fatal.
On a proposé et employé contre l'anévrysme actif du cœur différens exutoires apphqués sur la i-égion précordiale (vésicatoires , cautères, moxas). Ces moyens ne doivent pas être négligés et concourront avec les précédens , préliminairement mis en usage , au soulagement des malades.
On peut aussi recourir à l'application de la glace sur la région du cœur.
L'application des sangsues sur la même région a été pratiquée avec quelque succès dans ces derniers temps, par un grand nombre de médecins. Elle doit être précédée de la phlébotomie , laquelle est surtout efficace , indispensable même, toutes les fois qu'il existe une dyspnée un peu forte, de la raideur, de la largeur et de la vibrance dans les pulsations artérielles.
2° Traitement de l'anévrysme passif. La médecine ne possède pas de moyens bien efficaces contre cette espèce d'anévrysme. Lorsque l'amincissement des parois du cœur est très-considérable , il n'est , dans l'état actuel de la thérapeutique , aucun espoir , je ne dis pas de guérison complète , mais même d'un soulagement durable. Il convient cependant encore ici de recourir aux saignées modérées , dans le but de diminuer la quantité de sang qui engorge les cavités du cœur, et de permettre aux parois de cet organe de revenir sur elles-mêmes , si leur contractilité n'est pas complètement épuisée. Ces émissions sanguines ont encore l'avantage de dégorger le système pulmonaire , de diminuer par conséquent la dyspnée. Enfin, elles désemplissent le système veineux en général, et s'opposent à une trop grande accumulation de sérosité dans le tissu cellulaire et des diverses membranes séreuses, accumulation qui peut devenir la source des plus graves accidens et même de la mort.
Au reste , ces congestions séreuses peuvent être combattues par d'autres moyens que nous aurons soin de faire connaître à l'article Htdropisies.
L'administration de divers médicamens astrigens, et de l'acétate de pjomb en particulier , essayé récemment contre les anévrysmes de l'gtTrte;, eom iefti-
drait-elle dans les cas d'anévrysme passif du cœur? La iCi^ce ne possède
point encore assez de faits pour répondre positivement à cdtte question. Mais il n'est que trop probable que les moyens astrigens , introduits daûi le système sanguin, n'auraient que bien peu de prise contre la dilatation du cœur. Ils agiraient moins efficacement encore, appliqués sur la région précordiale. Ainsi donc , rechercher la cause de la dilatation, s'efforcer de la détruire, prescrire le repos de l'esprit et du corps , un régime adoucissant, analeptique ; pratiquer de petites saiguées, pour s'opposer autant que possible aux accidens produits par les congestions veineuses qui s'opèrent dans différentes parties ; telles sont les faibles et uniques ressources que le médecin puisse employer dans les cas qui nous occupent. C'est à la nature à faire le reste.
Le traitement de l'anévrysme simple , ou sans épaississement ni amincissement notable des parois dilatées , ne doit pas différer essentiellement de celui qui convient à l'anévrysme actif , dont l'anévrysme simple n'est , en quelque sorte, que le premier degré. Ajoutons seulement que c'est surtout dans cette dernière espèce d'anévrysme que l'on peut se promettre un plein succès de l'emploi des moyens que nous avons recommandés plus haut.
Puisque nous n'avons aucun moyen de reconnaître l'existence de l'anévrysme latéral du cœur, que dire de son traitement? Cet anévrysme peut guérir spontanément par le mécanisme que nous avons indiqué précédemment.
En terminant cet article , je ne puis m'empêcher de revenir sur un fait que je me suis efforcé de bien établir. C'est que, dans la plupart des cas, les anévrysmes du cœur sont produits par une autre maladie de cet organe ou des gros vaisseaux. Ce fait est d'une grande importance pratique; car le secret de bien traiter une maladie est de commencer par attaquer la cause dont elle dépend : Sublata causa tollitur effectua. Je ne doute point que l'on ne parvienne à des résultats thérapeutiques plus satisfaisans que ceux obtenusjusqu'ici , en se pénétrant mieux de la véritable nature et du mode de développement des maladies désignées sous le nom d'anévrysmes du cœur, {^ty^ez Atbophie dd coeup. , Cardite, Hypertrophie, etc. )
ANEVRTSHE.
ANÊVRTSaiE,
Section troisième. — jénéfrjsmes de l'aorte.
§ icr. Description anutomique des diverses espèces d'anévrysme de l'aorte. — L'aorte est susceptible des différentes formes anévrysmales que nous avons précédemment indiquées.
I". L'aoïte est quelquefois dilatée, suivant toute sa circonférence, dans une étendue plus ou moins considérable de son trajet. La dilatation dont il s'agit peut occuper toute la longueur de la grande artère; néanmoins, elle est plus souvent bornée à une portion du vaisseau , et paraît aflecler une fâcheuse préférence pour la portion sous-sternale. La dilatation est quelquefois telle , que le calibre de l'aorte est doublé ou même triplé. Dans un cas que j'ai observé , cette artère avait le volume du colon , et ce qui augmentait sa ressemblance avec cet intestin, c'est qu'elle était parsemée comme lui de bosselures extérieures , correspondantes à des cavités intérieures. Dans ce cas. les parois aortiques étaient amincies dans les points soulevés en manière de bosselures, tandis qu'elles étaient épaissies dans le reste de la circonférence du vaisseau. Chacune de ces bosselures pourrait être considérée comme une sorte d'anévrysme latéral greffé sur une dilatation générale.
Lorsque la dilatation générale n'occupe qu'une portion peu étendue de l'aorte , elle est ordinairement fusiforme ou ovoïde. Toutefois , cette forme est rarement toul-à-fait régulière, la dilatation étant, en général , plus considérable sur quelqu'un des côtés de l'artère.
Les parois dilatées de l'aorte sont quelquefois amincies , bien plus souvent épaissies , hypertrophiées ; de sorte que l'aorte , comme le cœur , a ses anévrysmes actifs et ses auévrysmes passifs. Les parois dilatées sont presque constamment le siège d'incrustiitions cartilagineuses , calcaires , et d'autres altérations qui seront décrites à l'article Aortite.
2°. Une portion de l'aorte peut n'être dilatée que dans une partie de son contour. Cette dilatation latérale constitue l'anévrysme vrai de certains auteurs. Le grand sinus de l'aorte est comme le premier degré de cette forme d'anévrysme ou de dilatation. Quand la maladie occupe la portion sous-sternale de l'aorte, les parties antérieure et latérales sont dilatées, tandis que la partie postérieure a souvent conservé son état normal. On conçoit que cette espèce anévrysmale ne diffère pas beaucoup de celle qui vient d'être décrite un peu plus haut. La dilatation de Taortc sous-sternale est quelquefois énorme. Il en résuite , dans plusieurs cas, une tumeur de la grosseur de la tête d'un fœtus à terme. Cette tumeur est inclinée vers le côté droit du thorax, et refoule en haut et en arrière le poumon correspondant. Je n'ai jamais rencontré de tumeur de cette espèce , sans qu'il existât en même temps des traces de phlegmasie chronique dans les parois aortiques. Le plus ordinairement ces parois sont considérablement épaissies. Quand on rencontre un amincissement, il est rarement général ; le plus souvent cet amincissement se remarque sur un point où les parois plus dilatées forment une de ces bosselures dont nous avons déjà parlé.
Le sang contenu dans la tumeur produite par la dilatation de l'aorte est coagulé. Ordinairement les masses du coagulum sont confusément entassées. Quelquefois, néanmoins, elles sont disposées régulièrement, et forment des couches juxta-posées , où l'on ne peut méconnaître une organisation plus ou moins avancée.
3°. Enfin , on rencontre quelquefois, sur un des côtés de l'aorte , une tumeur plus ou moins volumineuse , formée par du sang contenu dans un kyste, à la composition duquelne concourent nullement les membranes interne etmoyenne de l'artère. Cette maladie constitue l'anévrysme par ulcération , ou par solution de continuité des parois aortiques (anévrysme faux consécutif de quelques auteurs). Ce kyste anévrysmal , formé par la membrane extérieure de l'aorte et le tissu cellulaire voisin , communique avec la cavité de l'aorte par une ouverture plus ou moins étroite, indice de la solution de continuité des membranes interne et moyenne. Les bords de cette ouverture sont plus ou moins saillans , tantôt lisses et polis , tantôt inégaux et rugueux. La plèvre dans la poitrine, le péritoine , et quelquefois les piliers du diaphragme dans l'abdomen, concourent à la formation du sac anévrysmal.
Dans un cas observé par M. Laennec , « l'aorte descendante , à environ deux » pouces de son orgine , présentait intérieurement une fente transversale, » occupant les deux tiers de son contour, et intéressant seulement ses mem- )i branes interne et moyenne. Les bords de cette division étaient amincis , n inégaux , et comme déchirés par endroits. La membrane cellulaire était saine » et décollée de la fibreuse, depuis cette fente jusqu'à l'origine des iliaques 11 primitives , de manière qu'au premier coup d'œil , on aurait pu croire que la « cavité de l'aorte était divisée par une cloison médiane. Le décollement n'était « pas complet, n'occupait que les deux tiers ou la moitié de la surface du Il cylindre artériel , et tournait pas divers endroits autour de ce cylindre. " Existant principalement à la partie postérieure , il s'étendait de quelques •> lignes sur le tronc cœliaque et les iliaques primitives , où il était complet. »
M. Laennec a donné le nom d'anévrysme disséquant de l'aorte à l'affection dont il s'agit ici.
Le sang contenu dans le kyste anévrysmal est constamment coagulé , et présente les différentes modifications que nous avons indiquées dans nos considérations générales sur les anévrysmes. Nous avons exposé, dans ces mêmes considérations , le mécanisme de l'anévrysme par érosion ; c'est pourquoi nous ne nous en occuperons pas ici.
Tandis que l'anévrysme vrai se rencontre plus fréquemment que l'anévrysme faux, ou par érosion, sur l'aorte ascendante , celui-ci , au contraire , est bien plus fréquent que l'autre dans l'aorte descendante.
L'existence d'un véritable kyste anévrysmal est à peu près complètement impossible à l'origine de l'aorte , où cette artère , fortifiée par un replj du péri-
, carde , n'est point enveloppée , comme dans le reste de son trajet , d'une abondante couche detissu cellulaire plus ou moins lâche et extensible. La destruction ' des membranes interne et moyenne, quand elle a lieu dans le point dont il 1 s'agit , est suivie d'une perforation et d'un épanchement sanguin mortel dans le péricarde, et non de la formation d'un sac anévrysmal, à moins de quelque '' circonstance particulière , telle que l'adhérence du péricarde , qui se réfléchit î sur le commencement de l'aorte, avec les parties voisines , etc.
L'anévrysme faux consécutif , ou par érosion , peut avoir été précédé d'une dilatation partielle de l'aorte. Mais, dans ce cas même, ce n'est pas, "en général , une rupture mécanique , mais bien une solution de continuité ulcéreuse des membranes interne et moyenne, qui précède la formation de la tumeur anévrysmale.
§ II. De l'état des parties avec lesquelles les anévrysmes de l'aorte se trouvent \ en contact, et de la rupture du sac anévrysmal.
1°. Les tumeurs anévrysmales , quelle que soit leur espèce, exercent sur les j parties voisines une compression proportionnelle à leur grosseur et à leur | dureté. Le cœur , les poumons , la trachée , les bronches , l'œsophage , l'artère pulmonaire , les grosses veines , le canal thoracique , les différens \ organes contenus dans la cavité abdominale , peuvent être déplacés , défo^ i més , atrophiés par cette compression. On trouve quelquefois les bronche» I ou la trachée applaties , rétrécie, déformées par la compression. M. Laennec a vu le canal thoracique comprimé et détruit par un anévrysme de l'aorte descendante. Il en était résulté un engorgement de tous les vaisseaux lactés, qui viennent se dégorger au-dessous du point comprimé.
On voit des tumeurs anévrysmales exercer sur la veine-cave une compression assez forte pour gêner ou même interrompre complètement le cours du sang dans ce vaisseau. J'ai connaissance d'un cas dans lequel un groupe de tumeuri anévrysmales de la crosse de l'aorte exerça sur la veine-cave supérieure une compression telle , qu'il en résultat plusieurs attaques de congestion apoplectique et un engorgement œdémateux de la face. Corrisart rapporte un fait analogue. j
Dans un cas publié par M. Reynaud (Journal hebdomadaire , tom. II , p. 109 'i' et suiv.), la veine-cave supérieure était presque complètement oblitérée , par ij suite de la pression qu'avait exercée sur elle un anévrysme de l'aorte ascen- tj dante. « Située en arrière et à droite de la tumeur, cette veine était aplatie, e « et un caillot fibrineux l'obstruait en grande partie , en sorte qu'il ne ) « pouvait parvenir à l'oreillette droite qu'une petite colonne de sang. Le ^ « caillot se terminait à un pouce environ de cette oreillette , et là les parois ij « de la veine étaient tellement rapprochées , qu'elles avaient contracté do! « adhérences. «
MM. Astley Cooper et Hodgson ont vu , l'un l'artère, carotide commune , l'autre la sous-clavière gauche, oblitérées par la pression d'une tumeur ané->! vrysmale de l'aorte.
IjCS poumons sont quelquefois refoulés vers les clavicules par une énorme a. tumeur anévrysmale de l'aorte thoracique. Il en résulte, à la longue, une •( véritable atrophie de ces organes.
Les viscères abdominaux , en raison de leur mobilité , fuient en quelque sork devant la tumeur anévrysmale, et souffrent moins que ceux de la poitrine de l'action purement mécanique de cette tumeur.
2". Des adhérences celluleuses plus ou moins intimes s'établissent souvent entre les tumeurs anévrysmales et les parties avec lesquelles elles se trouvent en contact. 11 arrive aussi quelquefois que l'inflammation ulcérative des parois artérielles se propage aux parties sous-jacentes, et détermine ainsi, danittl quelques circonstances, ces hémorragies foudroyantes au milieu desquelles (i| périssent plusieurs des sujets atteints d'anévrysme.
Ce ne sont pas seulement les parties molles, mais aussi les parties dures, telles que les os et les cartillages , qui éprouvent des altérations, par suite de leur contact avec les tumeurs anévrysmales de l'aorte. Le sternum , les 1' clavicules, le corps des vertèbres, les os des îles, deviennent souvent le siégeil d'une profonde corrosion, d'une destruction complète, à l'endroit où ils C(àrk\ respondent avec une tumeur anévrysmale ( nous avons expliqué ailleurs k mécanisme de cette altération des os). Il est digne de remarque que les tissai '['( fibro-cartilagineux restent assez souvent parfaitement intaces au milieu des plus profondes altérations des os. Dans certains cas, les tumeurs anévrysmales de l'aorte se bornent à amincir les os, à les atrophier; quelquefois, elles les soulèvent, les déplacent, les désarticulent. Corvisart rapporte un cas daniii lequel la clavicule n'avait point été usée, érodée, mais luxée, par la pressieDi d'une tumeur anévrysmale sur son extrémité sternale. i
Lorsque les tumeurs anévrysmales ont détruit les os avec lesquels elles sont'i en rapport, elles distendent et amincissent les parties molles qui les recouvrent, les tégumcns en particulier. Ceux-ci, soutiennent seuls, pendant quel' que temps , l'effort du sang; mais, soit par l'excès de la distension , soit par l'effet d'une inflammation ulcéreuse ou d'une gangrène, ils finissent par éprou-ver une solution de continuité par laquelle s'opère une hémorrhagie plus pu moins considérable, et les malades perdent la vie avec leur sang. .i j
Mais ce n'est pas toujours par la rupture du sac anévrysmal à l'extérieurWl corps que la mort arrive. Les anévrysmes de l'aorte peuvent, suivant Isuii siège , se rompre , s'ouvrir dans des parties très-différentes. '
L'anévrysme de l'aorte thoracique se rompt quelquefois dans le tissu niéoH i du poumon. M. Laennec en cite un exemple. Un cas de ce genre s'est présenté en 1828 , à l'hôpital de la Charité. Plus fréquemment on a vu la tumeur s'ouvri' ' ita tlans la trachée ou dans l'une des bronches. Dans quelques cas, la tumeur ane • çie vrysmale se fait jour à travers les parois de l'œsophage. Des observateur «it
ANEVRYSME.
ANEVRYSME,
MM. Payen et Zeinch , Wels ) ont vu des anëvrysmes de l'aorte communiquer i'cc l'artère pulmonaire. M. Laennec a recueilli une observation très-curieuse e rupture d'une tumeur anévrysmale dans le canal vertébral ( le corps de plueurs vertèbres avait été préliminairement détruit). Les tumeurs anévrysmales 3 l'aorte thoracique s'ouvrent aussi soit dans le médiastin , soit dans la cavité ;s plèvres , soit dans celle du péricarde. Celles de l'aorte abdominale se font ur le plus souvent dans la cavité du péritoine. Toutefois elles se rompent iielquefois dans la cavité de quelqu'un des viscères abdominaux , tels que l'esimac, l'intestin , la vessie.
Je ne connais pas d'exemple de communication entre une tumeur anévrysale de l'aorte et la veine cave , soit ascendante , soit descendante. Mais ce cas 3ut se présenter. Ce serait une variété de l'anévrysme variqueux. § m. Des causes et du mode de formation des anëvrysmes de l'aorte. — Nous ajouterons presque rien ici à ce que nous avons dit (section I"), en nous ;cupant des causes et du mécanisme des anévrysmes en général- La cause présposante des anévrysmes de l'aorte consiste dans la perte de résistance qui a m dans les parois de cette artère , par suite des altérations qu'y détermine le phlegmasie chronique. Une des causes déterminantes ou ellicientes est :ffort latéral du sang , mis en mouvement par la contraction du ventricule luche. D'où il suit que l'hypertrophie de ce ventricule doit être considérée )mme une cause réelle de dilatation de l'aorte. Il est évident que toutes les 1 constances qui accélèrent la circulation , ou qui refoulent le sang dans l'aorte, lies que les exercices violens, les efforts, sont des causes d'anévrysme de l'aorte, e sont aussi le plus ordinairement des circonstances de cette espèce qui déterinent la rupture des tumeurs anévrysmales aortiques. Toutefois cette rupture ;ut être le résultat pur et simple des progrès sans cesse croissans de la maladie. § IV. Des signes ou du diagnostic des anévi-jsmes de l'aorte. — Les signes ;s anévrysmes de l'aorte doivent être distingués en généraux ou communs et 1 spéciaux ou particuliers. Les premiers dépendent de la nature même de la aladie , les seconds sont relatifs à son siège , à l'influence qu'elle exerce sur s parties environnantes , etc.
Les signes delà première espèce sont peu nombreux. On regarde comme tels le tumeur plus ou moins volumineuse , située sur le trajet de l'aorte , et offrant ;s battemens isochrones à ceux du pouls avec ou sans ce bruissement particu. ;r, désigné par M. Laennec sous le nom de frémissement cataire. Lorsque la meur proémine à l'extérieur , on peut s'assurer de l'existence de ces batteens par la vue et le toucher ; mais , dans le cas contraire , ils peuvent n'être ^rceptibles qu'à l'ouïe , soit qu'on les écoute avec l'oreille nue , ou bien avec nstrument imaginé par M. Laennec. Quant à l'utilité de ce dernier mode exploration , voici ce qu'en pense lui-même son illustre inventeur : « Je ne sais trop encore , après dix ans de recherches, jusqu'à quel point l'auscultation médiate pourra servir à établir le diagnostic des anévrysmes de l'aorte. Quelques faits me donnent l'espérance et même la certitude que, dans plusieurs cas au moins, le cylindre fera reconnaître la maladie , avant qu'elle ait produit aucun symptôme local ou général grave. D'autres, au contraire, m'ont prouvé qu'un anévrysme très-volumineux de l'aorte pectorale peut ' exister sans que l'auscultation le fasse reconnaître , surtout si l'on n'a d'ailleurs aucun motif d'en soupçonner l'existence; et des raisons assez fortes me portent à croire que ce résultat sera le plus fréquent. J'ai observé depuis que je me sers du cylindre une trentaine de sujets chez lesquels j'ai cru reconnaître des anévrysmes de l'aorte pectorale.... : chez quelques-uns , une dilatation médiocre de l'aorte ascendante ou de la crosse , soupçonnée d'après les signes donnés par le cylindre et la percussion, a été vérifiée par l'autopsie ; chez deux , la tumeur faisait déjà une légère saillie sous les cartilages des
il premières côtes , et sa nature pouvait être reconnue par l'inspection seule et ! l'application de la main. Dans ces deux cas, les battemens de la tumeur, - parfaitement isochrones au pouls , donnaient une impulsion et un bruit beaucoup plus forts que la contraction des ventricules du cœur. On n'entendait nullement celle des oreillettes. Ces battemens que j'appellerai i/»2;o/e*, par opposition à ceux du cœur qui sont doubles ( à raison des contractions alternatives des ventricules et des oreillettes) , s'entendaient très-distinctement dans le dos. » {Traité de l'Auscultation médiate et des maladies des poumons du cœur, t. II , pag. 723-24, 2= édit.)
Deux fois j'ai reconnn un anévrysme de l'aorte ascendante au moyen de l'ausdtation. La tumeur ne faisait encore aucune saillie au dehors , bien que dans 1 cas elle égalât le volume de la tête d'un fœtus à terme.
Lorsque l'anévrysme occupe l'aorte sous-sternale , les battemens se font itendre sous le sternum et sous les cartilages des côtes (comme la tumeur est •dinairement inclinée du côté droit delà poitrine , c'est sous les cartilages des •tes droites que les battemens se font plus particulièrement sentir). L'étendue |; ces pulsations est proportionnelle au volume de la tumeur. Le bruit des ittemens dans cette espèce d'anévrysme est souvent très-fort et très-éclatant , ! qui dépend sans doute de ce que les parties osseuses, avec lesquelles la imeur se trouve en contact, sont très-propres à renforcer les vibrations mores dont celle-ci est agitée. Cette circonstance avait probablement échappé l'attention de M. Laennec , lorsqu'il a dit que les anévrysmes de l'aorte pectole, même très-volumineux, pourraient exister sans que le cylindre les fît connaître, tandis que le même moyen permettrait de reconnaître avec la plus ande facilité les anévrysmes de l'aorte ventrale.
Les anévrysmes de l'aorte pectorale descendante, surtout ceux qui détermisnt une érosion du corps des vertèbres , seront accompagnés de battemens , le l'on entendra en auscultant la région de la colonne vertébrale à laquelle respond la tumeur.
DiCT. DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.
Enfin, des battemens énormes qui font mal à l'oreille, et de l'intensité desquels la main ne peut donner une idée, lors même qu'elle les sent très-distinctement , existant dans la région de l'aorte abdominale , feront reconnaître , dit M. Laennec , l'anévrysme de cette artère.
Les battemens qui accompagnent l'anévrysme de l'aorte sous-sternale ne sont pas toujours simples, comme l'a dit M. Laennec. On peut entendre dans la région qui correspond à la tumeur les doubles battemens de la région précordiale elle-même , ce qui se conçoit d'autant plus facilement que celte tumeur constitue un très-bon conducteur du son produit par ces battemens : aussi n'estce pas d'après la simplicité, mais d'après la force, l'intensité et l'étendue du bruit des battemens , que l'on doit annoncer l'existence d'un anévrysme de l'aorte sous-sternale. Dans un des cas où j'ai pu reconnaître cette maladie , le bruit des battemens était si éclatant qu'il blessait pour ainsi dire l'oreille. Il semble que dans les anévrysmes de l'aorte abdominale , quelle que soit l'impulsion des battemens , le son qui les accompagne est plus sourd , moins retentissant que celui qui accompagne les anévrysmes de l'aorte sous-sternale. La mollesse des parois et des viscères de l'abdomen absorbe eu quelque sorte une partie du bruit.
M. Laennec attribue le frémissement cataire et le bruit de soufflet qui existent souvent dans les tumeurs anévrysmales de l'aorte à un état de spasme , ou à une action irrégulière de cette artère. Selon lui, ces phénomènes sont purement vitaux. Quel que soit notre respect pour l'autorité de ce célèbre, observateur , nous croyons que les phénomènes dont il s'agit peuvent s'expliquer physiquement, et qu'ils dépendent peut être de l'obstacle, de l'espèce de frottement que le sang éprouve en traversant la portion de l'aorte anévrysmée, et de l'altération matérielle profonde que les parois de cette artère ont ordinairement subie.
On observe assez souvent des battemens violens dans toute l'étendue de l'aorte abdominale, sans qu'il existe d'anévrysme de cette artère. On distinguera cette affection ( anévrysme simulé de M. Laennec ) du véritable anévrysme, en faisant attention que les pulsations anévrysmales n'existent pas, comme les précédentes, dans tout le trajet de l'aorte, mais dans une étendue plus ou moins circonscrite. D'ailleurs , on reconnaît que le calibre de cette artère est plus ou moins augmenté dans le cas d'anévrysme , et qu'il ne l'est pas dans l'affection que nous signalons ici.
Lorsque la tumeur anévrysmale, soit en raison des masses fibrineuses qu'elle contient, soit par toute autre cause, oppose un grand obstacle au cours du sang dans l'aorte , on observe des phénomènes éloignés , plus ou moins analogues à ceux qui accompagnent le rétrécissement des orifices du cœur.
Examinons maintenant les signes qui dépendent du siège de l'anévrysme de l'aorte et de ses effets sur les parties voisines.
Lorsque la tumeur anévrysmale occupe l'aorte pectorale , soit ascendante , soit descendante, et qu'elle comprime quelqu'une ou plusieurs des parties contenues dans la poitrine , il en résulte des troubles variés des fonctions de la respiration et de la circulation. La région des parois pectorales à laquelle correspond la tumeur , rend un son mat à la percussion. Cette même région peut offrir une saillie , une sorte de voussure plus ou moins marquée. Si les poumons, la trachée artère ou les bronches sont fortement comprimés , la respiration est plus ou moins gênée. La compression de la trachée et des bronches est quelquefois annoncée par un sifflement particulier quand le malade parle ou respire (Corvisart). M. Reynaud a constaté que, dans le cas dont il s'agit, il existe une espèce d'égophonie très-sensible. (Journal hebdomadaire de médecine, tom. II, pag. 3.) Chez quelques individus, un anévrysme de la crosse de l'aorte est accompagné d'une raucité ou même d'une extinction presque complète de la voix. Suivant M. Bourdon, ce phénomène dépend du tiraillement ou de la compression que la tumeur exerce sur le nerf récurrent, qui se trouve dans son voisinage.
Lorsque la veine-cave supérieure est comprimée parla tumeur anévrysmale, et que la circulation ne s'opère que très-difficilement dans cette veine , il peut en résulter une bouffissure de la face et des congestions cérébrales plus ou moins graves. Dans un cas publié par M. Reynaud, où la tumeur avait déterminé une oblitération de la veine-cave supérieure , le sang des parties supérieures, à la faveur du développement d'un système veineux anastomotique, était transmis dans la veine-cave inférieure et de là dans l'oreillette droite.
D'autres phénomènes se manifesteront si la tumeur comprime l'œsophage , l'estomac, ou quelqu'un des autres vsicères abdominaux .
Les lésions fonctionnelles produites par la compression d'une tumeur anévrysmale de l'aorte sur les parties avec lesquelles elle se trouve en contact, ne répandent qu'une lumière bien incertaine sur l'existence de cette tumeur. On conçoit, en effet, que les mêmes phénomènes peuvent être produits par toute autre tumeur capable d'exercer la même compression. Aussi le diagnostic des anévrysmes de l'aorte n'a-t-il pour fondement solide que les signes communs dont nous avons parlé précédemment. Et comme ces signes eux-mêmes ne sont bien frappans que lorsque la tumeur anèvi^ysmale a déjà acquis un volume assez considérable , il s'ensuit qu'il est à peu près impossible de reconnaître les anévrysmes de l'aorte commençans.
Les signes qui annoncent la rupture d'une tumeur anévrysmale de l'aorte sont la pâleur de la face, le refroidissement, les défaillances, le? syncopes. Quelques malades meurent aussi subitement que s'ils eussent été frappés d'un coup de foudre. On observe des phénomènes différons, suivant que l'anévrysme se rompt dans telle ou telle partie. Cette rupture a-t-elle lieu dans les bronches ou la trachée-artère , les malades succombent au milieu d'uue hémoptisie plus ou moins abondante. Si la tumeur s'ouvre dans l'estomjc ou l'œsophage , c'est
ATÎEYRTSME.
en vomissant le sang que périssent les malades. Il est facile de prévoir les accidens qui se manifesteraient dans les cas où la rupture de l'anévrysme s'opérerait dans d'autres parties.
§ V. Du traitement des anévrysmes de l'aorte, et du mécanisme de leur guérison . — Le traitement interne des anévrysmes de l'aorte ne différant point essentiellement de celui qui convient aux anévrysmes du cœur , nous renvoyons le lecteur à ce que nous avons dit en nous occupant de ces derniers. Quant au,^ moyens chirurgicaux, il n'est pas permis d'y songer dans l'anévrysme de l'aorte pectorale. Le célèbre Astley Cooper a , dans ces derniers temps , pratiqué la ligature de l'aorte abdominale. Le malade succomba. L'illustre chirurgien de Londres a pratiqué avec succès cette ligature sur des chiens. Toutefois, nous croyons qu'il est peu de praticiens assez hardis , pour ne pas dire téméraires , pour répéter sur l'homme l'opération que M. Astley Cooper y a exécutée une seule fois.
Quel que soit le traitement intérieur que l'on mette en usage, il est évident qu'il n'appartient qu'à la nature de faire disparaître l'altération (\m constitue la tumeur anévrysmale. Nous avons vu précédemment que, grâce aux efforts de la nature, cette tumeur, par suite de la résorption d'une grande partie du coagulum qui la remplit et l'organisation du reste, peut se tranformer en une sorte de nœud fibreux, très- résistant. Ce n'est que pour permettre à la nature d'achever cet admirable travail , que l'art doit recourir aux différens moyens que nous avons indiqués ailleurs.
Dans certains cas, la guérison dite spontanée a lieu par l'oblitération de l'aorte au-dessus de la tumeur anévrysmale. Il est évident qu'alors la nature suit dans la guérison de l'anévrysme de l'aorte le même procédé que l'art emploie pour obtenir la cure des anévrysmes extérieurs. La circulation se rétablit dans les parties situées au-dessous de l'oblitération de l'aorte , par le moyen du développement d'une circulation artérielle collatérale. La science possède aujourd'hui un assez grand nombre de faits qui ne permettent pas de douter de la possibilité du développement de cette circulation collatérale , sans laquelle la vie ne pourrait subsister dans les parties qui reçoivent le sang des artères naissant au-dessous du point oblitéré.
J. M. Lancisi. De anevrismatibus , Rom., 1728., iu-fol; Leide , 1740, ia-4".
J. Senac. Traité de la structure du cœur, de son action et de ses maladies , Paris , 1749 2 vol. in-i"; 2^ édition augmentée par A. Portai , Paris, 1783, 2 vol. in 4», figures.
J. B. Morgagni. De Sedibus et causis morborum , etc. Les lettres XVII et XVIII sont spécialement consacrées aux anévrysmes du cœur et de l'aorte. On y trouve les recbercbes propres à Morgagni , et celles de son illustre maître Valsalva.
J. N. Corsivart. Essai sur les maladies organiques du cœur et des gros vaisseaux , Paris, 1806, in-S". Cette première édition fut publiée par Horeau. 2" édition Kill. Troisième édition , Paris , 1818 , in-S».
A. Scarpa. Rillessioni ed osservazioni siill' anevrisma , etc., Pavia , 1804 , in-fol. — Traduit en français par M. DelpecU , Paris , 1809, in-8°., Atlas in-fol.
A. G. STef/a. Délie malattie del cuore , loro cagioni , specie , segni e cura, nova editio Napoli , 1826 , 3 vol. in-8».
F . £. Kreysig. Die Krankheiten des Hersens , Berlin, 1814-1816 , 4 vol. in-8<>. — Traduit en italien par G. Ballariui , sous ce titre : Malattie del cuore trattate sistemalicameute ed illustrate con singolari osservazioni , Pavia , 1819-23 , 7 vol. in-12.
A. Burns. Observations on some of the most fréquent and important diseases of tbe heart London, 1809, in-8<>.
iJ. T. H. laennec. Traité de l'Auscultation médiate et des maladies des poumons et du cœur, Paris, 1819, 2 vol. in-S". Seconde édition , fort augmentée , Paris, 1826, 2 vol. in-S" fi".
G. Noverre. Dissertation sur les anévrysmes de l'aorte , Paris , 1820, in-S".
J. Bouillaiid. Dissertation inaug. sur le diagnostic des anévrysmes de l'aorte , Paris, 1823. R. J. Berlin et J. Bouillaud. Traité des Maladies du cœur et des gros vaisseaux, Paris, 1824 1 vol. in-8°, fig.
G. Andral. Clinique médicale, ou Choix d'observations recueillies à la clinique delà Cbarité, tom. 3 , Paris , 1825.
G. Breschet. Kecbercbes et observations sur l'anévrysme faux consécutif du cœur, Lrocbure in-4o. , Paris , 1827.
Beynaud. Mémoire sur une espèce particulière d'anévrysme du cœur : dans le Journal hebdomadaire de médecine , 1829, t. ï". ( J. Bocillaud. )
Section quatrième. — Anéirysmes des artères extérieures. Les généralités placées à la tête de cet article, applicables à ce qu'ont de commun les anévrysmes du cœur et des artères, nous laissent quelques détails importants à ajouter relativement à cette partie de l'histoire des tumeurs anévrysmales, considérées spécialement sous le rapport de la chirurgie.
Les chirurgiens emploient la dénomination d'anévrysmes pour désigner les tumeurs formées par le sang artériel, soit que les vaisseaux qui renferment ce liquide aient éprouvé des dilatations anormales ou des érosions de quelquesunes de leurs tuniques ; soit que des blessures faites à ces canaux , permettent au sang de s'épancher ou de s'infiltrer dans le tissu cellulaire du voisinage ;soit enfin que des divisions simultanées d'artères et des veines adossées ouvrent au sang , contenu dans les premières , une libre voie pour pénétrer dans les . secondes.
Ces lésions des vaisseaux artériels donnent lieu à trois genres principaux d'anévrysmes , connus en chirurgie sous les dénominations di'anéi^rj-smes vrais, à^anévrysmes J'ai x, et A''anévrjsmes variqueux. Cette réunion , sous un même titre , d'affections de nature et d'origine si différentes , qu'accompagnent des symptômes quelquefois si peu analogues, a toujours jeté de la confusion dans les idées, en même temps qu'elle a perpétué une irrégularité choquante dans la pathologie chirurgicale. Des esprits sages ont essayé , à diverses reprises , de faire disparaître ces inconvéniens , en séparant des anévrysmes appelés vrais , les deux autres variétés , qu'ils considéraient comme traumatiques , et rangeaient avec raison parmi les accidens des plaies des artères. Mais leurs efforts
) ANEVRYSME.
ont été constamment inutiles : l'usage a prévalu , et sans l'approuver entièrement , nous avons dû nous conformer à ses décisions. Il est juste de faire observer, toutefois, que sous le rapport delà thérapeutique , le rapprochement des lésions artérielles anévrysmales de tous les genres présente des avantages réels. Leur traitement repose constamment, en effet, sur les mêmes principes ; les mêmes opérations , ainsi que nous le verrons plus loin , doivent leur être généralement opposées ; et dans presque tous les cas , leur guérison s'opère selon le même mécanisme : par l'oblitération des vaisseaux malades et par l'absorption des matières échappées de leurs cavités.
Anévrjsmes externes , vrais ou spontanés.
1° Dispositions anatomiques et développement. L'anatomie pathologique a' fourni, dans ces derniers temps , les notions les plus exactes et les plus positives, concernant la formation et la structure organique des tumeurs anévrysmales. Elle a détruit les derniers restes des opinions hypothétiques adoptées par nos devanciers, sur ce point important de l'histoire des maladies, et a rendu les opérations chirurgicales qui s'y rapportent plus simples dans leur exécution , plus assurées dans leurs résultats.
r Lorsque les parois des artères, surtout de celles qui parcourent les membres, s'affaiblissent ,Tcsistent mal à l'impulsion du cœur, et se dilatent sous l'effort latéral du sang , elles présentent moins de véritables anévrysmes , que des commencemens de tumeurs de ce genre. Ces ampliations, ordinairement fusiformes, et quelquefois multiples , dont Scarpa nia presque l'existence, ou que du moins il ne voulait pas considérer comme appartenant à la classe des anévrysmes, n'atteignent jamais à un volume considérable. MM. Boyer, Dupuytren, A. Burns, D. Monro, Richerand, C. F. Ludwig, Hodgson, en ont sur quelques sujets constaté l'existence , au début de la maladie. Mais lorsque , en se prolongeant, celle-ci fait des progrès, la dilatation est constamment et rapidement suivie de l'usure, de l'érosion, et par suite de la perforation plus ou moins large des deux tuniques interne et moyenne du vaisseau malade. Des tumeurs en quelque sorte rudimentaires, sont les seules sur lesquelles le scalpel ait suivi et démontré la présence des trois membranes artérielles. On ne doit pas ranger parmi les lésions anéyrysmales ces dilatations considérables de la totalité de certaines artères , qui , par l'irritation des tissus dans lesquels elles se ramifient , ou par l'oblitération de quelques branches voisines , peuvent admettre et distribuer aux organes des colonnes de sang plus considérables que dans l'état normal. MM. Pelletan et Dupuytren ont observé un exemple fort remarquable de dilatation de ce genre : tout le trajet des artères temporales était envahi, et ces vaisseaux présentaient çà et là des renflemens distincts ou de véritables anévrysmes commençans, médiocrement volumineux. Au surplus, ces altérations sont fort rares ; elles n'entraînent aucun changement dans la disposition auatomique des parties , autour des vaisseaux affectés ; ceux-ci conservent leur texture , 'leur apparence extérieure, leurs rapports,* et, durant la vie, la maladie détermine à peine des accidens appréciables. ^
L'anévrysme par dilatation est donc , dans tous les cas, bientôt suivi de l'anévrysme par érosion, si bien observé et si exactement décrit par Scarpa. Il ne doit , par conséquent , être considéré , dans le petit nombre de circonstances où on l'observe, que comme un premier degré de la lésion incomparablement plus générale et plus fréquente qui lui succède bientôt , lorsquelle ne donne pas primitivement lieu à la maladie. Des recherches assez étendues , et plusieurs dissections faites avec une extrême attention , me font considérer cette proposition comme incontestable.
Chez quelques sujets, l'inflammation, lorsqu'elle se prolonge à un degré modéré dans les artères, détermine , entre la tunique moyenne et l'interne de ces vaisseaux, la formation de tumeurs jaunâtres, plus ou moins larges et saillantes , remplies d'une substance épaisse , assez semblable à celle qu'on rencontre dans les athérômes du tissu cellulaire. Le membrane fibreuse est alors affaiblie, dénaturée, tandis qu'en soulevant de plus en plus la tuniqué artérielle interne , la matière anormale se fait jour dans le calibre du vaissean, Par l'ouverture ulcéreuse à travers laquelle elle s'échappe, le sang pénètreà; son tour , remplit le foyer qu'elle s'était creusé , et parvient jusqu'à la tunique celluleuse qu'il soulève.
L'ossification, cette conséquence si fréquente, chez les vieillards, de l'artérite chronique, lorsqu'elle est encore irrégulière et commençante, donne asseB facilement lieu à la sortie du sang de ses vaisseaux, et à la formation des ané^ vrysmes. Que les plaques osseuses soient , en effet , isolées ; que leurs borè irréguliers et comme tranchans se relèvent du côté du calibre de l'artère, le membrane interne de celle-ci ne manquera pas d'en être fatiguée , puis de contracter l'inflammation ulcéreuse, et de présenter au sang une ouverture plus ou moins large. La membrane moyenne , envahie graduellement elle-même par l'ossification , cessera d'opposer au liquide une barrière assez puissante ; ses couches extérieures, soulevées par l'effort exercé sur elles, s'aminciront de plus en plus, disparaîtront, et la tunique celluleuse deviendra le seul obstacle i susceptible de s'opposer à une infiltration plus considérable.
Sur plusieurs sujets , j'ai remarqué à la surface interne d'artères parseméei d'ailleurs, et de plaques jaunâtres athéromateuses, et d'ossifications irrégulières plus ou moins considérables, des ulcères à bords rouges, épais, saillans , à fond grisâtre, qui pénétraient jusque dans l'épaisseur, et quelquefois au-delà de la membrane moyenne du vaisseau. Sur ces points ulcéreux, la tunique extérieure était soulevée par le sang , et des anévrysmes encore rudimentaires existaient déjà. M. Trousseau a constaté l'existence de lésions analogues sur des chevaux. D'autres personnes ont observé soit la formation dans l'épaisseur de la tunique fibreuse de masses stéatomateuses considérables , soit le ramollissement et la
ArîivRTSME.
ANivRTSME.
igétation fongueuse des deux membranes internes, et dans l'un comme dans lutre cas, l'affaiblissement, la rupture et l'érosion consécutive de ces parties , à livraient ensuite passage au sang artériel pour arriver hors de ses vaisseaux. Est-il nécessaire , d'après ce qui précède , d'expliquer longuement ce que l'on )it entendre par cette diathèse anévrysmale , dont nos prédécesseurs ont tant irlé, et qui leur paraissait couverte de si impénétrables obscurités? Qui ne lit qu'elle ne consiste , chez les sujets sur lesquels on l'observe , que dans l'exisnce d'artérites chroniques, étendues et profondes, dont les progrès, en mnant lieu, sur divers points, aux mêmes désordres, multiplient successient aussi les mêmes résultats? N'est-il pas évident, par exemple, que si l'aorte ses divisions principales, atteintes d'inflammations circonscrites , s'ossifient, ramollissent ou s'ulcèrent aux endroits affectés , il en devra résulter la forition d'anévrysmes plus ou moins nombreux , qui apparaîtront h des époques riables , et présenteront divers degrés de développement , selon les progrès its ou rapides , et l'étendue considérable ou restreinte des altérations dont ils font les effets ? Lorsque cette prédisposition existe , les causes en apparence i plus légères suffisent pour déterminer les anévrysmes extérieurs. Le docteur ilentine Mott rapporte l'histoire d'un homme atteint autrefois de syphilis , li , à l'occasion d'un effort violent pour soulever un fardeau , vit se développer . anévrysme de l'artère fémorale gauche ; quelque temps après , en frappant pied avec impatience , un anévrysme poplité parut à droite. Le docteur . Wrigt vit de même des anévrysmes se développer successivement aux artès poplitée et fémorale du côté gauche. Sur un sujet dont M. Gosshalk raprte l'observation, on trouva un anévrysme à l'artère poplitée droite, deux à crurale gauche, un quatrième très-volumineux à l'aorte abdominale , et enfin dernier à la fin de la courbure de ce vaisseau , dans la poitrine. Les exemples ce genre ne sont pas i-ares dans les auteurs. De quelque manière que le sang ait pénétré au-delà delà barrière qu'oppoi ent à son extravasation les deux tuniques interne et moyenne des artères, tj jours, dès qu'il est parvenu à ce point, l'anévrysme présente des dispositions latomiques semblables , et s'accroît en parcourant les mêmes périodes , en (terminant des desordres de même nature.
Ainsi qu'on l'a déjà vu plus haut , le sang forme , au début de la maladie, sur 1 des côtés du vaisseau malade, en soulevant sa tunique externe ou cellulaire, \ e tumeur d'abord peu apparente , mais qui se dessine graduellement davant;c, et qui se trouve annexée, pour ainsi dire, au grand courant sanguin iirésenté parle canal de l'artère. Ce n'est, au premier abord , comme Tobser- 1 tien le démontre, qu'une ecchymose de la membrane celluleuse, qui, détachée pduellement, enveloppe et coiffe le liquide , dont la quantité ne tarde pas à ïgmeuter. Les formes de ces décoUemens et leur étendue variable ne doivent js nous occuper : il en a été question dans la première partie de cet article.
Fortifiée 'par l'application des feuillets celluleux qu'elle déplace , en s'éloi- £ant de sa situation normale, et tendue en proportion de la masse de liquide (i la soulève et la repousse , la membrane externe des artères devient d'abord fis dense et plus solide ; elle communique aux tumeurs anévrysmales , durant 1 premiers temps de leur apparition , une résistance élastique très-remarqible. Aussi long-temps que le sang existe en petite quantité dans la tumeur, s tout si l'ouverture par laquelle il s'est échappé présente quelque étendue , if reste liquide , et une compression extérieure directe peut le faire rentrer (lis le vaisseau. La seule élasticité des tissus opère, au moins en partie ,1e I me effet, lorsque par la compression exercée au-dessus de lui , on a permis Varlère de se vider et de recevoir de nouveau ce qui s'est échappé de sa cavité, î is à mesure que la tumeur s'accroît , l'action circulatoire s'y fait sentir avec r ins d'énergie; le sang y est agité de mouvemens moins intenses ; une stagnatn complète permet même graduellement à ses portions les plus extérieures f se coaguler. Alors l'anévrysme est bien, à chaque mouvement du cœur, d tendu ou affaissé; il reçoit ou il rend encore à chaque alternative de systole c de diastole des ventricules , une portion du liquide qui le remplit ; mais c te agitation n'a lieu que dans les parties les plus voisines de l'ouverture par 1 uelle il communique avec l'artère , et le sang qui occupe son fond ne quitte jis sa cavité. Il résulte de ces dispositions que la tumeur se tapisse, à la jriphérie de sa surface interne, de caillots dont la portion la plus liquide est aiorbée, et qui , repoussés sans cesse et appliqués les uns contre les autres f l'abord de nouvelles quantités de sang, et par les impulsions à chaque i: tant réitérées du torrent circulatoire, s'étendent successivement à l'intérieur de 1 lévrysme et fortifient jusqu'à un certain pointses parois. Réduits àleur élément trineux , les plus anciens et plus extérieurs de ces caillots forment des couches E/mbraniformes, jaunâtres , denses , lamelleuses , adhérentes entre elles ainsi c, aux enveloppes de la tumeur, et qui semblent jouir d'une apparence d'orga- Eation. A mesure qu'ils se rapprochent du centre de l'anévrysme , ils devienr it plus mous , plus rouges , et sont moins fortement unis entre eux ; les plus ï érieurs sont flottans dans la cavité anévrysmale et confondus avec le sang ( 2ore liquide qui la remplit.
L<es tissus vivans placés au voisinage des tumeurs qui nous occupent , et leurs fois elles-mêmes , n'éprouvent pas de changemens moins dignes de remarque (]g le sang qu'elles renferment. Durant les premiers temps de leur existence, 1 anévrysmes n'agissent qu'en déplaçant les organes renfermés dans les mêmes g nés celluleuses ou dans les mêmes sillons que les artères. Ils s'approprient (3 bord en quelque sorte le tissu cellulaire environnant, qui , distendu par eux, spplique àleur surface externe. Mais, à mesure qu'ils augmentent de volume , 1 parties d'abord écartées sont à leur tour atteintes; leur contact avec la t neur devient plus intime ; des adhérences les unissent à ses parois ; comprioes de dedans en dehors , elles s'aplatissent, perdent leur texture propre,
deviennent membraneuses, et se confondent graduellement avec les enveloppes du sac. C'est ainsi que les muscles, les tendons , les aponévroses , les nerfs , les vaisseaux lymphatiques , les meaibranes séreuses , les viscères , et enfin la peau elle-même , sont successivement soulevés , distendus et enfin désorganisés par les tumeurs anévrysmales. Les os, malgré la solidité de leur texture, incessamment frappés par les pulsations dont l'anévrysme est agité, prennent d'abord l'empriente de ses formes extérieures , puis leur périoste disparaît ; enfin , leur parenchyme , mis à nu , est usé , détruit et absorbé , sous l'influence de la pression continue et toujours active qu'il éprouve. Il n'est frappé ni de carie , ni de nécrose; mais bien d'une excitation latente, qui accompagne la séparation successive de ses molécules , et qui détermine leur absorption ; de telle sorte que l'excavation ne présente ni débris du genre de démolition que l'organe a éprouvé, ni altération de ses portions encore épargnées et subsistantes , ni suppuration susceptible d'indiquer qu'il ait été le siège d'une inflammation intense. De tous les organes soumis à l'action destructive des anévrysmes , les cartilages articulaires et les fibro-cartilages sont ceux qui lui opposent la résistance la plus longue et la plus efficace. A la colonne rachidienne, on les voit subsister encore , et repousser la tumeur, alors que les corps des vertèbres sont profondément érodès et presque complètement détruits. Laennec fit voir , en 1825 , à l'académie de médecine, le rachis d'un sujet qui succomba à un anévrysme de l'aorte ouvert dans le canal vertébral ; le corps d'une vertèbre dorsale était entièrement détruit; la moelle épinière avait été comprimée; une paraplégie était survenue six heures avant la mort, et les cartilages intervertébraux étaient bien moins altérés que les os eux-mêmes. A l'arliculalion du genou, les cartilages survivent en quelque sorte aux condyles du fémur et aux tubérosités du tibia qu'ils encroûtaient, et que les anévrysmes poplités très-anciens font quelquefois disparaître en partie. Ce phénomène ne dépendrait-il pas de ce que les cartilages étant doués d'une élasticité Irès-marquée , cèdent à l'effort de la tumeur lorsqu'elle les presse , et la repoussent ensuite, par une réaction véritable, lorsqu'à son tourelle revient sur elle-même? Ce balancement alternatif n'est-il pas propre à retarder la destruction de celui des deux corps qui supporte l'action de l'autre ? Mais cependant , en dernier résultat , l'anévrysme s'accroît et s'avance toujours , et la pression qu'il exerce devenant nécessairement plus considérable , les cartilages les plus résistans et les plus élastiques finissent à leur tour par disparaître.
Il importe de ne pas oublier qu'un état manifeste d'excitation accompagne et favorise constamment ces progrès des anévrysmes. Sous l'effort organique qui les rapproche à chaque instant de l'une ou de l'autre des surfaces libres du corps , l'excitation dont il s'agit détermine la formation des adhérences parlésquelles ils s'unissent à toutes les parties qu'ils atteignent ; cette excitation provoque ensuite l'absorption des matériaux propres à ces parties ; elle favorise leur aplatissement membraniforme , leur réduction en tissu cellulaire , et opère enfin leur destruction complète. C'est évidemment par suite de ce mouvement exagéré des extrémités vasculaires absorbantes qu'un anévrysme , développé d'abord à une grande profondeur, et séparé des tégumens par des membranes, des muscles, du tissu cellulaire, des cartilages et des os, devient cependant sous-cutané, et après s'être successivement recouvert de toutes ces parties , les a si bien usées et détruites qu'il n'en reste plus de traces dans la pellicule mince et fragile qui sépare son sommet de l'extérieur du corps.
Et remarquez que cet état d'excitation des tissus appelés pour ainsi dire à faire partie des parois des anévrysmes explique parfaitement les lésions accidentelles dont ces parois deviennent le siège , et qui compliquent assez souvent la maladie principale. C'est ainsi que les nerfs, froissés et distendus, donnent lieu à des douleurs , à de l'engourdissement, à des crampes , à des paralysies , qui peuvent dégénérer en convulsions lorsque leur tissu s'irrite avec trop de violence. Si le tissu cellulaire , affaissé par la tumeur ,.en éprouve une stimulation plus considérable que dans les cas ordinaires, des collections séreuses , des kystes de divers genres , et même des abcès , pourront s'y développer. Sous l'influence d'une modification organique semblable, les parois des tumeurs anévrysmales deviennent quelquefois partiellement fibreuses, fibro-cartilagineuses , ou même se garnissent de plaques osseuses plus ou moins larges et épaisses. En connaissant les causes et l'origine de ces complications , le praticien possède déjà les moyens de les prévenir ou de les combattre.
Relativement aux troncs artériels eux-mêmes , les anévrysmes exercent sur le cours du sang qui les traverse, une notable influence. Ces tumeurs compriment toujours avec plus ou moins de force l'endroit qu'elles occupent, diminuent là le diamètre du vaisseau, et, par conséquent, obligent ses branches collatérales supérieures à se dilater , et à recevoir plus de liquide. M. Boyer a trouvé sur un sujet que Desault opérait d'un anévrysme poplité, une des branches de l'artère articulaire interne supérieure tellement volumineuse qu'on sentait ses pulsations sur le condyle interne du fémur. Des faits analogues sont contenus dans les écrits des observateurs. Si des branches , quelque volumineuses qu'elles soient, naissent du point anévrysmatique , et ont leurs orgines comprises dans les parois de la tumeur, elles se remplissent comme elle de caillots fibrineux , s'oblitèrent jusqu'à une distance variable du sac morbide , et deviennent ainsi imperméables au sang. Mais les ramifications plus éloignées qu'elles fournissent aux organes restent libres : les supérieures communiquent avec des branches dilatées, nées au-dessus de la maladie ; les inférieures avec les rameaux ascendans des troncs fournis plus bas, et qui rapportent le sang qu'ils eu reçoivent vers bs artères principales, au-dessous de l'anévrysme, afin de continuer la circulation dans le membre. C'est ainsi que se disposent d'avance , par l'effet même de la présence de la tumeur , les voies par lesquelles le grand courant sanguin sera suppléé, après la ligature de l'artère malade, par un courant détourné , anor-
ANEVRYSME.
ANEVRYSME.
mal, assez large cependant pour suffire à tous les besoins derexcitation et delà nutrition des parties.
Ce travail contribue puissamment à préparer le succès des opérations d'anévrysmes. Tous les praticiens ont remarqué que les ligatures artérielles réussissent mieux sur les sujets dont les tumeurs anévrysmales , déjà anciennes , ont préparé rétablissement de la circulation collatérale, que dans les cas de lésions récentes , qui obligent à opérer immédiatement, et à substituer brusquement à l'état normal un état nouveau, qui peut ne pas s'établir avec assez de rapidité et laisser aux tissus le temps de se grangréner. De là le précepte généralement admis de n'opérer les anévrysmes que lorsqu'ils ont déjà acquis un certain développement et que la circulation locale a ressenti l'influence qu'ils doivent exercer sur elle : bien entendu que cette temporisation, dont on a exagéré la nécessité , ne doit pas aller jusqu'à laisser faire à la maladie des progrès qui ajouteraient aux incertitudes et aux difficultés de l.i guérison.
L'étendue considérable ou restreinte des ouvertures par lesquelles s'échappe le sang, la résistance puissante ou faible des tissus au milieu desquels se développent les tumeurs , et l'état énergique ou languissant de la circulation chez le sujet malade, sont autant de conditions qui rendent rapide ou lente la marche des anévrysmes. Lorsque les tuniques interne et moyenne ne sont encore que dilatées, ils peuvent rester long-temps stationnaires. Il en est de même dans les circonstances favorables où l'ouverture faite à ces tuniques étant étroite et difficile à s'agrandir , la membrane externe paraît en même temps robuste, peu extensible, et fortifiée par des tissus fibreux placés à son voisinage. Presque toujours on observe qu'après s'être d'abord accrus avec lenteur, les anévrysmes prennent tout à coup un développement plus considérable et marchent avec plus de rapidité. Des mouvemens considérables,, des percussions directes, l'exercice de violens efforts , les emportemens de la colère ou de passions analogues, sont les causes occasionelles les plus ordinaires de ce phénomène. Il dépend de la rupture subite de quelqu'une des digues qui contenaient encore le sang et s'opposaient à son trop facile épanchement. Lorsque la saillie anévrysmale n'est produite que par la dilatation des trois tuniques artérielles , la rupti:re des deux plus internes détermine inévitablement l'effet qui nous occupe; mais l'anévrysme par distension étant le plus rare , ce cas est aussi le moins fréquent. Lorsqu'on l'observe , ce qui est loin d'être aussi général qu'on l'a écrit, l'accroissement qui signale le passage de la tumeur de sa première période à la seconde , doit être rapporté à la déchirure de la membrane celliileuse, qui formait jusque-là la première et la plus solide des enveloppes de la tumeur. Celle-ci rentre dès-lors dans la catégorie des anévrysmes traumatiques circonscrits. Réduite aux paroi« accidentelles et inégales que lui fournissent les parties voisines, elle peut dès lors se développer en liberté et prendre l'extension la plus considérable et la plus rapide. Heureux lorsque des points du kyste, plus faibles que les autres , n'ouvrent pas au sang un passage dans les parties voisines , et n'occasionnent pas des diffusions susceptibles d'agraver la maladie au point de la rendre incurable.
La direction des anévrysmes, qui d'abord était perpendiculaire à l'axe des vaisseaux affectés , ne tarde pas à s'incliner sur cet axe. En même temps que les tumeurs s'accroissent, leur fond descend dans le sens du cours du sang ; de telle sorte que l'ouverture de communication de l'artère avec le sac , au lieu de correspondre au centre de la paroi interne de celui-ci , se trouve généralement placée au-dessus de ce point, et quelquefois au tiers supérieur de la poche morbide. Ce déplacement est le résultat de l'impulsion communiquée par le torrent sanguin aux parois de la cavité dans laquelle s'engage une portion de sa masse. A mesure qu'il a lieu, la tumeur, que les parties voisines tendent à refouler et à presser contre l'artère , au lieu de s'appliquer sur la perfoiation , agit au contraire sur des points du vaisseau situés d'autant plus bas au dessous de celle-ci , qu'elle a déjà acquis un plus grand volume. Sa présence oppose un obstacle plus ou moins appréciable au cours du sang, qui reflue et s'engage dans sa cavité avec une rapidité et une violence toujours croissantes. Les anévrysmes deviennent ainsi assez souvent la cause la plus efficace de leur ampliation et de leur terminaison funeste.
En procédant à l'autopsie des tumeurs anévrysmales, on trouve ordinairement de dedans en dehors , après avoir longitudinalement divisé le paroi de l'artère qui leur est opposée , les dispositions suivantes : le vaisseau , quelquefois dilaté, a, le plus communément, conservé son calibre normal. Son côté malade présente une ouverture plus ou moins large , tantôt arrondie et tantôt irrégulière, qui communique avec la cavité de l'anévrysme. Celle-ci est plus ou moins vaste et séparée de la cavité de l'artère, par une sorte de diaphragme, formé par les deux tuniques internes du vaisseau, et qui présente à son centre ou à sa partie inférieure l'ouverture de communication. Quelquefois, cette cloison , usée par les progrès de la maladie, et par l'érosion persévérante de la membrane interne et de la moyenne, est réduite à un bourrelet épais , saillant, irrégulier, garni de points cartilagineux ou même osseux. Dans d'autres cas plus rares , la cavité de l'anévrysme se confond avec celle de l'artère par une ouverture si large, qu'aucune ligne de démarcation ne semble d'abord pouvoir être établie entre les parois de l'une et celles de l'autre. La cloison a disparu, les restes de l'érosion se sont effacés , des cicatrices ont consolidé les bords de l'ulcère artériel , et la membrane interne du vaisseau se continue en apparence avec la surface interne de la tumeur. Enfin, l'on a vu , et M. Delpech rapporte un exemple de ce genre, l'artère détruite dans toute sa circonférence, s'aboucher par son bout supérieur dans l'anévrysme , qui se continuait à son tour avec le bout inférieur , en rétablissant ainsi la continuité interrompue du vaisseau. La tumeur présentait une surface arrondie, et se prolongeait en haut et en bas avec les parois artcriplles par des orifices infundibuliformes, régu-
liers, lisses, et exempts de la moindre trace d'ulcération. On conçoit que ces circonstances auraient pu en imposer pour la dilatation et l'amincissement uniformes de toutes les tuniques de l'artère. La dissection seule pouvait lever tous les doutes, et elle n'eu laissa subsister aucun.
La cavité de l'anévrysme , examinée par son côté interne, présente d'abord une excavation remplie de sang noirâtre, à demi liquide , à demi coagulé , dont l'évacuation laisse voir des caillots encore récens, mais déjà attachés aux couches fibrineuses qu'ils recouvrent. Ces caillots étant extraits , les lames de fibrine formées par les dépôts antérieurs se montrent d'autant plus minces, plus denses , plus sèches, plus intimement unies entre elles, qu'elles se rapprochent davantage de la surface interne de la tumeur. Mise à nu et dépouillée de ces produits additionnels de la coagulation du sang, l'intérieur de la cavité anévrysmale est lisse, polie, et présente une sorte de membrane, qui, arrivée aux bords de l'ouverture de communication , semble se continuer avec celle qui tapisse l'intérieur de l'arbre artériel. Si l'on veut suivre , depuis les portions saines du vaisseau jusque sur la tumeur, les tuniques interne et moyenne , on voit bientôt qu'elles s'interrompent sur le contour de l'érosion qu'elles ont supportée ; et alors même qu'une ligne de démarcation n'existe pas entre le vaisseau et la tumeur, et que les membranes du premier se sont dilatées au voisinage de la seconde, presque toujours on les voit cesser sur les parois de cette dernière , à la partie la plus élevée de laquelle o^ n'en aperçoit plus de vestige. Je le répète encore, l'anévrysme vrai ou pa^ dilatation, tel qu'on l'a défini jusqu'à présent, n'existe que dans des circonstances excessivement rares , et seulement au début des anévrysmes , alors qu'ils donnent à peine des signes de leur existence.
A l'extérieur des parois du sac , on trouve toutes les parties environnantes qu'il a refoulées , distendues , et d'autant plus profondément altérées qu'elles étaient plus rapprochées de lui. Les plus voisines, celles qui ont été atteintes les premières, sont confondues avec le kyste. Les muscles , aplatis, devenus rubanés ou étalés en membranes, ont perdu leur fibrine , sont jaunâtres, celluleux, et disparaissent quelquefois entièrement au sommet de la tumeur, qui n'a laissé subsister là aucune trace de leur existence. Les aponévroses , les tendons, les nerfs ont éprouvé le même sort; les os sont usés, plus ou moins profondément détruits , et la tumeur envahissant ainsi tous les organes, s'est plus ou moins rapprochée de la peau , avec laquelle elle a même pu contracter des adhérences , ou qu'elle a perforée à son tour, si elle s'est ouverte audehors. Enfin , on rencontre dans l'épaisseur de ces parties , au milieu de cet assemblage, de cette confusion de tissus et d'organes pressés les uns contre les autres , les traces des altérations accidentelles que l'ii-ritation peut y avoir produites , et dont il a été précédemment question. Les caries , les infiltrations séreuses , les atrophies , les ankyloses , les gangrènes elles-mêmes , auxquelles la présence de l'anévrysme donne quelquefois lieu, constituent une dernière série de lésions susceptibles de s'ajouter à toutes les autres , et d'augmenter leur gravité , mais qui n'appartiennent pas à la maladie elle-même , et ne sont que des conséquences éloignées de son développement.
Causes des anétTjrsmes spontanés extérieurs. —hes idées mécaniques ont conservé pendant plus long-temps leur influence sur la théorie des anévrysmes extérieurs que sur celle des tumeurs du même genre situées près du centre circulatoire. La même doctrine s'applique cependant aux uns et aux autres, et les causes des premiers comme celles des seconds ne prédisposent à leur apparition qu'en développant de l'irritation et de la phlogose dans les artères, Ce fait ne saurait être trop souvent répété , et l'idée de la supériorité d'énergie du cœur sur la résistance latérale des parois artérielles , doit lui être constamment subordonnée. La puissance de l'agent d'impulsion du sang ne paraît jamais l'emporter sur celle des artères , que parce que ces dernières ont participé à l'irritation dont cet accroissement de force est le résultat , ou parce qu'elles ont été primitivement soumises à ces agens spéciaux d'excitation et de phlogose.
C'est manifestement en provoquant des artérites plus ou moins intensea, qu'agissent les excès habituels des liqueurs alcooliques , dont la pernicieuse influence sur le cœur et les vaisseaux ne saurait être révoquée en doute. La fréquente répétition du coït, qui s'accompagne toujours d'une excitation considérable du centre circulatoire; l'abus prolongé des mouvemens musculaires violens , et l'exercice des professions très-pénibles , à la suite desquelles ob observe souvent des désordres plus ou moins graves dans la structure du cœuTi et, dans les artères , un état d'épaississement , de rigidité , ou d'ossification qui atteste qu'elles ont été le siège de longues et profondes stimulations; enfin, les passions vives, l'usage porté trop loin des médicamens stimulans, eten particulier, selon quelques observateurs, des préparations mercurielles , sont autant de circonstances qui agissent à la manière des causes précédentes, quoique d'une façon plus obscure , et par conséquent moins facilement appréciable.
Si les anévrysmes sont plus multipliés dans les gros vaisseaux de l'esU- f rieur du corps que dans ceux d'un petit calibre , on doit moins attribuer ce fait à une prétendue disproportion entre la force des parois des premiers , relitivement à celle du cœur, qu'à cette disposition remarquable du système sanguin , à raison de laquelle ses parties centrales reçoivent plus vivement que les divisions périphériques l'influence des stimulans. On rencontre fréquemment des anévrysmes là où toutes les autres altérations des parois des artères sont habituellement fréquentes. Telles sont, après l'aorte dont il ne doit pas être ici question , les iliaques, les fémorales jusqu'à la poplitée, les sous-clavières , les axillaires et la partie supérieure de la brachiale. Au-delà de ces points. If» rougeurs de la membraiie interne , les ramollissemens et les ossifications de
AWÉVRTSME.
AwivRTSME.
> tunique moyenne , les dégénérescences stéatomateuses de l'une et de autre , non plus qu'aucune des autres traces de l'artérite aiguë ou chronique, e se rencontrent que fort rarement ; et dès-lors les anévrysmes , suites ordiaires de ces altérations , y deviennent moins fréquens qu'ailleurs. La situation superficielle de certaines artères et leur apposition contre des os isceptibles de servir de points d'appui aux violences extérieures , est une irconstance qui , en exposant ces vaisseaux à des contusions , à des ébranlelens , ou à d'autres lésions analogues , y rendent encore plus ordinaire le éveloppement des anévrysmes. Mais ces causes, toutes mécaniques, lorsu'elles ne sont point immédiatement suivies de l'apparition de la tumeur, .^'agissent, comme toutes les autres , qu'en développant dans les parties frapees une phlogose plus ou moins considérable et profonde. Attribuer à un Taiblissement mécanique Tanévrysme qui apparaît plusieurs semaines après u'un membre a été violemment contus ou ébranlé , c'est méconnaître les lis les plus positives de l'organisme. Si un muscle , un ligament, un os ou un irtilage , ainsi frappés , conservent pendant un grand nombre de jours de la Duleur et de l'irritation, qui pourrait douter qu'il n'en doive être de même Dur les artères ? et si , dans ces dernières , l'inflammation doit s'élever à un ;rtain degré d'intensité pour produire le ramollissement et la friabilité de la inique moyenne , comment s'étonner que l'anévrysme tarde quelque temps à araître , et comment ne pas l'attribuer à l'état d'irritation que le choc a jéveloppé? Si elle était due à la division ou à l'alFaiblissement mécanique de ' tunique moyenne du vaisseau , la tumeur n'aurait-elle pas annoncé dès s premiers inslans son existence ?
On a attribué, pour quelques troncs artériels situe's près des articulations, spécialement pour l'artère poplitée et pour l'artère brachiale, les anévrysmes )nt ces vaisseaux sont le siège aux subites et violentes extensions que peuvent ur faire éprouver les mouvemens de la jambe et du bras. Mais les plus fortes Ltensions , imprimées aux articulations du coude et du genou , alors même l'elles sont portées jusqu'à érailler les ligamens, ne déterminent dans les ■tères qui nous occupent , aucune lésion appréciable. Le tissu artériel est op extensible , trop élastique , trop mobile au milieu des autres organes , )ur ne pas s'accommoder à tous les mouvemens , à toutes les attitudes de nos lembres. Ce n'est que lorsque le yaisseau est malade , et que ses tuniques , imollies ou devenues friables , ont perdu leurs propriétés normales, que la )rtion de l'artère soumise à des variations d'étendue multipliées et considéibles, peut être facilement déchirée et rendue anévrysmatique. Ce que , dans îtat sain, elle supportait sans gêne et sans effort, lui devient impossible , rsque l'irritation Ta fixëe au parties voisines et a altéré ses parois. C'est ainsi le l'on a vu des anévrysmes popiités succéder à la vive extension de la mbe , à l'effort exercé pour mettre une botte étroite , etc. Dans tous ces cas, irtère était , selon toutes les vraisemblances , déjà malade , et l'action du embre n'a été que la cause occasionelle d'une déchirure à laquelle elle était sposée. L'extension d'ailleurs n'est pas le seul mouvement qui donne lieu IX lésions qui nous occupent. Plusieurs anévrysmes popiités ont été déterinés par l'effort exercé pour fléchir la jambe et retirer le pied de quelque idroit étroit. M. Pelletan cite un fait de ce genre. J'ai vu un officier chez u la tumeur anévrysmale du jarret était survenue pendant qu'il retirait une )tte trop serrée. L'artère axillaire est devenue anévrysmatique à la suite d'un Fort pour soulever un faiideau trop pesant ; des accès de toux ont pu exercer la ême influence sur la carotide. Dans tous ces cas, la tumeur n'a-t-elle pas é le résultat de ce que, durant les actions dont il s'agit, le sang artériel, mtinuant à être lancé par le cœur dans les vaisseaux , tandis que la suspension ; la respiration arrêtait le retour du sang veineux , il a dû en résulter la stension subite et considérable des artères dont les parties malades ont dû ider, se rompre et devenir anévrysmatiques.
L'altération inflammatoire des parois artérielles constitue donc la condition ■ganique qui favorise et qui précède le plus souvent l'apparition des ané- •ysmes. Lorsque cette prédisposition existe , le développement de la maladie sut être le résultat de tous les mouvemens ou de toutes les violences mécaniles susceptibles d'agir ou directement sur le vaisseau malade , ou sur le centre rculatoire.
L'influence des courbures artérielles sur la production des anévrysmes , n'a is moins été exagérée que celle des extensions subites des membres. Le système isculaire à sang rouge étant toujours rempli , chaque systole du cœur déterine sur toutes ses parties un effort égal de distension. Âussi observe-t on frélemment chez les vieillards des inflexions à des artères exemptes de toute alratiou anévrysmale , tandis que les mêmes lésions sont communes sur les artions droites de l'aorte , de la fémorale , de la carotide , etc. Si la théorie Imise était exacte, où les anévrysmes pourraient-ils être plus fréquens d'aux divisions de la carotide interne dans le crâne , à celles des mésentéqaes, de la splénique , de la coronaire stomachique dans l'abdomen , artères îcourbées cent fois sur elles-mêmes et privées de tout soutien étranger ? i la poplitée , l'axillaire , la crurale deviennent souvent anévrysmatiques , ela ne dépend-il pas , ainsi que je viens de le faire observer, de ce que, dans !S régions que ces vaisseaux occupent , les artères éprouvent , d'une part , les lêmes irritations que partout ailleurs , et que , de plus , il s'y joint des mouemens étendus auxquels leurs parois altérées ne peuvent se prêter comme dans état normal?
3». Signes des anévrjsmes vrais extérieurs. Lorsque , sur le trajet connu 'une artère plus ou moins volumineuse , se montre une tumeur , d'abord peu onsidérable et presque stationnaire , circonscrite , globuleuse ou ovoïde , pulitile , sans douleur, sans chaleur, sans changement de couleur à la peau , il
DiCT. DE MÉDECIME ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.
est permis de soupçonner qu'elle est le résultat de l'existence d'un anévrysme. Le moindre doute à ce sujet sera dissipé, si la tumeur en question se dilate et se resserre dans tous ses points avec l'arbre artériel ; si la compression directement exercée sur elle diminue son volume ou la fait disparaître; si elle s'affaisse et perd son mouvement lorsqu'on comprime au-dessus d'elle l'artère supposée malade; si enfin elle durcit, au contraire, devient plus saillante et transmet à la main qui l'explore de plus fortes impulsions , par la suspension du cours du sang dans le même tronc artériel, au-dessous du point qu'elle occupe.
Mais alors même que la tumeur est le plus superficielle et le mieux exempte de complication, il importe à la sûreté du diagnostic d'apporter une attention extrême à la nature du mouvement qu'on y remarque. Dans l'anévrysme véritable , la dilatation et le resserrement sont manifestes sous tous les points de la production morbide qu'on explore : on sent ses parois s'étendre, s'épanouir et augmenter de résistance, puis revenir'sur elles-mêmes, s'amollir et s'affaisser, selon que les contractions des ventricules du cœur poussent de nouvelles quantités de sang dans l'arbre artériel, ou que leur relâchement permet aux vaisseaux de se désemplir dans le système capillaire. L'habitude apprend bientôt à distinguer ces mouvemens propres aux tumeurs anévrysmales , des ébranlemens que les artères communiquent aux engorgemens situés à leur voisinage ou au-devant d'elles. Les unes s'épanouissent et se resserrent , en augmentant et en diminuant alternativement de volume et de tension , tandis que les autres n'éprouvent que des soulèvemens de leur masse , bientôt suivis du retour à leur situation première , et restent complètement passifs.
La situation profonde de l'anévrysme, l'épaisseur des couches musculaires placées au-devant de lui , peuvent jeter sur ses véritables caractères des incertitudes que l'on ne parvient à dissiper que par l'examen le plus attentif de l'état présent des organes , et par l'analyse la plus exacte des circonstances qui ont précédé le développement de la maladie. Si la tumeur est solide , elle ne saurait être formée par le sang; si elle paraît molle et fluctuante, on ne peut la rapporter qu'à une collection enkystée , à un abcès ou à un anévrysme. Mais le premier cas est assez rare; lorsqu'il a lieu , aucune compression ne parvient ni à affaisser, ni à rendre plus saillante ou plus tendue la tumeur qu'on observe: quoique mobile, elle conserve invariablement le même volume et la même apparence. Est-il question d'un abcès? indépendamment de ces caractères d'invariabilité de volume et de rénitence qui lui appartiennent également, il a été précédé de phénomènes d'inflammation plus ou moins appréciables, idiopathiques ou éloignés, qui suffisent pour attester son origine et pour faire présumer la nature du liquide qu'il renferme {vojez Abcès). Les mêmes règles sont appliquablës aux circonstances assez embarrassantes dans lesquelle des abcès se sont formés, soit au-devant de sacs anévrysmatiques, soit dans la gaîne et autour des vaisseaux artériels. Chez les sujets où l'anévrysme est compliqué d'abcès, ce dernier, faisant, en quelque sorte, partie des parois de la tumeur, en reçoit des mouvemens qu'il est diflicile de distinguer de ceux du système artériel. Mais si l'on interroge alors le sujet , on apprend qu'à la maladie première s'est ajoutée, depuis un temps plus ou moins long , une inflammation nouvelle, qui a été suivie de la rougeur et de la fluctuation que présenteutlesparties. Si ces abcès formés au-devant des anévrysmes , sont ouverts, le pus qui s'en écoule ne fait disparaître qu'une portion de la tumeur; ce qui en reste conserve les mêmes mouvemens d'expansion et de resserrement qu'offrait sa totalité , et le doigt , porté dans la cavité purulente, parvient à reconnaître et à circonscrire la poche sanguine à la surface de laquelle il parvient. Dans ces cas, les parties situées entre les deux tumeurs ayant été soumises à une double irritation ulcéreuse , sont affaiblies, usées , et à la suite du pus on voit bientôt paraître des caillots sanguins , puis du sang pur, et enfin des hémorrhagies abondantes , qui seraient suivies de la mort si on n'y mettait un terme par la ligature du vaisseau malade. Toutes les fois donc que la complication dont il s'agit existe, il faut, aussitôt après avoir ouvert une issue au pus de l'abcès , s'occuper de l'anévrysme : attendre la manifestation des accidens et des hémorrhagies serait compromettre la vie des malades , laisser aux altérations locales le temps de devenir plus profondes, et rendre plus douteux le succès d'opérations qu'on ne pourra d'ailleurs se dispenser de pratiquer plus tard.
Dans le second des cas dont nous venons de parler , c'est-à-dire lorsque des collections purulentes se sont formées dans la gaîne et autour des artères, le liquide qui remplit la tumeur reçoit de ces vaisseaux des impulsions parfaitement semblables à celles que présentent les anévrysmes eux-mêmes. Le diagnostic pourrait même devenir impossible , si l'existence antérieure de l'inflammation productrice du pus , si la circonscription assez vague du foyer purulent, si l'engorgement des parties voisines et l'élévation en pointe du centre de la tumeur, si enfin la marche de la maladie et sa terminaison par l'ouverture spontanée de la cavité purulente , ne venaient éclairer le praticien , et lui dévoiler la nature de la lésion qu'il a sous les yeux.
A mesure qu'ils acquièrent plus de volume , les anévrysmes présentent des mouvemens moins apparens et moins énergiques. La masse de liquide qui les remplit, en devenant de plus en plus considérable , et en s'éloignant incessamment du tronc artériel, se trouve moins immédintement soumise à l'influence de l'action du cœur , et, par conséquent, agitée par des impulsions plus faibles et plus obscures. Ce résultat est encore favorisé par la coagulation d'une partie du sang enfermé dans la tumeur, et par sa solidification à la face interne des parois de celles-ci , en couches fibrineuses d'autant plus denses qu'elles sont plus anciennes, et d'autant plus épaisses et multipliées que l'anévrysme luimême a reçu plus lentement un accroissement considérable. Si alors on presse sur la tumeur , elle n'éprouve qu'une réductiou peu remarquable , produite par
ANÉVRYSME
la rentrée dans le canal artériel de la faible portion de sang liquide et mobile qu'elle contient encore; mais la compression de l'artère au-dessus de la cavité anormale , arrête toujours ses mouvemens , la ramollit et diminue sa saillie , taudis que la même action , exercée plus bas , détermine sur elle des effets diamétralement opposés. Enfin , la tumeur , après avoir été plus ou moins fortement affaissée, reprend, lorsqu'on la laisse libre, son volume premier, par une série d'impulsions isochrones aux battemens du pouls , et qui indiquent la succession des ondées de sang qui viennent graduellement la remplir.
Lorsque j arrivés au plus haut degré de développement , les anévrysmes compriment les parties voisines, distendent outre mesure les tissus qui les recouvrent , gênent , en affaissant les troncs veineux , le retour du sang vers le cœur, et déterminent dans les membres des douleurs permanentes , ou de l'engourdissement et de la paralysie, par la distension ou la compression des nerfs placés près d'eux , le diagnostic de la maladie peut encore devenir assez obscur et assez difficile. La tumeur ne présente plus , effectivement, à cette période très-avancée de son existence , qu'une masse pâteuse , imparfaitement circonscrite au milieu des tissus affaiblis et usés par sa présence ; la tuméfaction œdémateuse qui s'étend au-dessous d'elle et l'enveloppe en partie , le gonflement variqueux des veines qui recouvrent le membre et sillonnent sa surface, sont autant de circonstances susceptibles de voiler au premier abord ses véritables caractères. Mais , dans ces cas mêmes, l'observateur attentif reconnaît encore les phénomènes principaux des anévrysmes ; et les circonstances commémoratives viennent ordinairement achever de dissiper les incertitudes que l'examen direct pourrait avoir laissées dans sou esprit. En interrogeant le malade , il apprend que la tumeur, d'abord peu volumineuse , s'est graduellement et lentement accrue jusqu'à un certain degré, puis qu'elle a pris tout à coup , à la suite d'un 'effort , ou sans cause connue , un volume plus considérable ; et qu'enfin , acquérant ensuite chaque jour plus d'ampleur, elle a successivement revêtu l'aspect qu'elle présente , et détermine' les incommodités et les accidens qui l'accompagnent.
Il est rare qu'avec une attention suffisante , le praticien exercé ne reconnaisse pas, dans tous ces cas , la présence des anévrysmes. Si des erreurs quelquefois funestes de diagnostic ont été commises à ce sujet; si des tumeurs anévrysmales ont été ouvertes pour des abcès , ces méprises dépendent moins de l'obscurité des signes de la maladie que de la légèreté de l'exploration dont elle a été l'objet. Cette vérité ressort de la lecture des observations de ce genre rapportées par Vésale , Ruysch , de Haen , Palfyn, Schlitting , Warner , Richerand et quelques autres écrivains. Il est possible, sans doute , que malgré le plus minutieux examen , et en dépit des plus judicieux efforts pour être exactement informé de tout ce qui a précédé l'état actuel de la maladie , la nature de celle-ci paraisse encore douteuse; mais plus ses caractères sont équivoques et plus la prudence impose la loi d'une sage circonspection. Il convient d'attendre alors patiemment que ses signes se prononcent davantage. En cas d'abcès , cette temporisation n'aura que de médiocres inconvéniens , le pus devant toujours finir pas se faire jour au dehors. Si , au contraire , un anévrysme existe , et que sa situation ou son développement ne le rendent pas susceptible d'être opéré, le praticien , en restant inactif, ne fera sans doute rien pour la guérison ; mais du moins on ne pourra l'accuser d'avoir contribué à accélérer l'issue funeste de la maladie.
Un intérêt puissant et immédiat peut seul engager à toucher aux tumeurs équivoques dont il s'agit, et cet intérêt existe , lorsque l'anévrysme , en supposant sou existence , est actuellement encore curable, tandis qu'en l'abandonnant à lui-même , ses progrès doivent bientôt le mettre au-dessus des ressources de l'art. Il faut alors agir et s'assurer du véritable état des choses. Tout ayant été préparé afin de remédier à une hémorrhagie abondante , le praticien pourra plonger avec précaution , dans la tumeur , la pointe d'un bistouri aigu à lame très-étroite. Si du pus ou tout autre liquide analogue s'échappe par la plaie, l'incision doit être agrandie , et le traitement ultérieur à suivre se trouve parfaitement tracé. Si, au contraire , un sang rouge et artériel se fait jour le long de la lame de l'instrument, celui-ci doit être retiré, et la petite plaie réunie avec exactitude , à l'aide d'emplâtres agglutinatifs superposés les uns aux autres, et soutenus par un bandage convenable. On a vu ces ponctions n'avoir pas de suites fâcheuses , et ne point accélérer la perte des sujets ; l'ouverture qui en était résultée s'était immédiatement cicatrisée sous l'influence de l'appareil unissant dont on les avait couvertes. Mais presque toujours , la réunion est incomplète ; le sang , qui fait effort pour s'échapper, la détruit consécutivement, et des hémorrhagies ne tardent pas à paraître. Il importe donc de prévenir ce résultat en recourant sans retard à l'opération , dont la nécessité est devenue plus urgente encore depuis la ponction exploratrice quia ajouté à la gravité de la maladie en faisant connaître sa nature.
Ajoutons que, dans les cas les plus obscurs , lorsque la main placée sur la tumeur n'y perçoit ni pulsations , ni bruissemens sensibles , le stéthoscope est susceptible de devenir fort utile. Appliqué aux anévrysmes , il y fait entendre un bruit de soufflet ou de râpe , produit par l'entrée et la sortie du sang dans la tumeur , à chaque contraction des ventricules, et qui se conserve , au moins en grande partie , aux époques les plus avancées de la maladie.
Des méprises opposées à celles dont il vient d'être question ont été quelquefois commises. Warner rapporte qu'un jeune garçon ayant eu le sternum fracturé dans une chute , il se forma entre les fragmens une tumeur pulsatile , que la pression faisait rentrer et qui reparaissait aussitôt j la circulation était gênée; on croyait à l'existence d'un anévrysme , lorsque l'abcès s'ouvrit , et donna issue à une grande quantité de pus. Une artère volumineuse , en passant sur la partie la plus saillante de certaines tumeurs osseuses , squirrhcuses ou autres , a pu
AN:éVRYSME.
ainsi que l'établit M. Pelletan , y déterminer des pulsations apparentes à l'œil aussi bien qu'au toucher, et devenues plus intenses que dans l'état normal à raison de l'aplatissement du vaisseau ; mais cet ensemble de circonstances , d'ailleurs très-rare, ne saurait nuire long-temps au diagnostic, parce que, en portant la main au-delà des parties ébranlées, on trouve la tumeur immobile, et que surtout, en saisissant sa base , et en faisant effort pour la soulever, on y distingue une inertie, un défaut d'impulsion contre les doigts que les anévrysmes ne présentent jamais.
40. Terminaisons des anévrysmes spontanés exte'ri'euri. — Les tumeurs anévrysmales ne restent presque jamais, pendant un temps considérable, dans un état complètement slationnaire. Leur tendance la plus générale est de faire de continuels progrès , d'acquérir un volume de plus en plus considérable, et enfin de s'ouvrir, soit à la surface cutanée du corps , soit dans quelque cavité séreuse , soit au sein d'organes tapissés par des membranes muqueuses et communiquant avec l'extérieur. |
Chez le plus grand nombre des sujets , la tumeur parvient, à raison de | son accroissement progressif, jusqu'au voisinage de la peau, distend de plus en plus cette membrane, se l'applique avec une exactitude et une force toujours croissantes , et contracte enfin d'intimes adhérences avec sa surface 1 interne. A mesure qu'elle s'amincit, cette membrane devient bleuâtre ; les | pulsations de la tumeur se font sentir plus immédiatement au-dessous d'elle, 1 jusqu'à ce qu'une escarre gangréneuse qui ne tarde pas à se rompre, ouvre | au sang un passage plus ou moins facile au-dehors. La mortification résulte 1 alors de la distension des parties et envahit non-seulement le tissu cutané, 1 mais toute l'épaisseur des parties sous-jacentes jusqu'au kyste anévrysmal. Dans la plupart des cas, les couches fibrineuses , dont le sac est tapissé, 1 opposent pendant quelque temps encore une digue à l'hémorrhagie , qui, malgré l'ouverture des tégumens, tarde assez souvent à paraître, ou s'arrête 1 avec facilité, pour se renouveler plus abondante, plus opiniâtre et plus dan- | gereuse , à des intervalles chaque fois plus courts. Les anévrysmes de l'aorte et des gros troncs qui en partent, ne donnent pas eux-mêmes toujours lieu, 1 en s'ouvrant, à des hémorrbagies instantanément mortelles. Cela n'arrive que j lorsque la rupture de l'anévrysme se fait dans une grande étendue , et que j les couches fibrineuses , brusquement déplacées , laissent le sang liquide s'élancer sans obstacle hors du vaisseau. 1
Les phénomènes se succèdent à peu près de la même manière , lorsque la i tumeur s'ouvre à travers une membrane séreuse, ou dans quelque cavité 1 revêtue d'une tunique muqueuse. Comme dans tous les autres cas , la dis- » tension et l'adhérence de la dernière enveloppe que rencontre l'anévrysme 1 précèdent alors son amincissement et son ouverture. L'analogie qui existe 1 entre la membrane muqueuse et la peau , fait que dans les premières la j distension produit la gangrène comme dans l'autre , tandis que les lames : séreuses se gercent et se déchirent sans présenter des signes de mortification, j A. Burns et Hodgson ont fort bien décrit les modes différens de l'ouverture i des anévrysmes, selon les tissus qui sont appelés à former leurs enveloppes. !
Chez quelques sujets, le kyste sanguin, bien que plongé encore au milieu des parties qui l'avoisinent, et éloigné de toute surface libre, s'amincit,' | s'ulcère et se rompt. Assez souvent déterminé par des coups, des chutes ou ij d'autres violences extérieures , cet accident survient quelquefois sans cause ■„ appréciable, et semble dépendre d'une sorte d'irritation ulcérative développée I dans les parois de l'anévrysme. Aussitôt qu'il a lieu, si l'ouverture est large, i la tumeur s'accroît avec rapidité, et se ramollit à son centre, en même temps ( que de la fluctuation s'y manifeste. A l'anévrysme vrai succède alors l'ané- ' vrysme diffus , complication à laquelle Monro l'ancien donnait exclusivement Ji le nom d'anévrysme mixte, qui a été depuis réservé pour la tumeur formée n par la hernie de la membrane interne des artères à travers leur tunique ^ moyenne, préalablement érodée ou divisée par un instrument tranchant. Quoi n qu'il en soit, la rupture du sac anévrysmal, et la diffusion du sang au milieu il des parties voisines, déterminent bientôt les accidens les plus graves. La il couleur des parties tuméfiées devient d'un bleu noirâtre , des escarres y appa- '| raissent fréquemment, et , à leur chute , du sang en partie liquide , en partie | coagulé, déjà altéré par son séjour hors de ses vaisseaux , s'écoule à travers les ouvertures qu'elles laissent libres. Cette évacuation, à laquelle se mêlent des lambeaux de tissu cellulaire infiltré et frappé de mort , est bientôt suivie I de l'expulsion de caillots plus rouges et plus récens que remplacent enfin du l| sang artériel liquide , et des hémorrhagies ordinairement funestes. Il est )| presque inutile de faire observer que ces derniers phénomènes de l'histoire ; des anévrysmes se succèdent avec lenteur ou rapidité, selon que les ouvertures | par lesquelles le sang s'échappe de la tumeur sont étendues ou étroites, et i que les couches fibrineuses situées derrière elles persistent dans leurs adhdfc I rences ou se détachent largement de la surface interne du kyste.
L'anévrysme , ouvert seulement par une crevasse très-resserrée , ne laisse } quelquefois échapper que de très-petites quantités de sang. Celui-ci , trouvant i le tissu cellulaire environnant spongieux et perméable, chemine à travers ses r aréoles, et se porte à des distances quelquefois considérables. Semblable au it pus qui doit déterminer des abcès symptomatiques , le liquide sorti de ses i| vaisseaux obéit aux lois de la pesanteur ou à l'impulsion des mouvemens 11 organiques, et va former, loin du lieu d'où il provient, des tumeurs secondaires iju dont les véritables caractères peuvent être fort difficiles à reconnaître. 11 M. Dupuytren a vu, dans une circonstance remarquable, le sang provenant \]i d'un anévrysme de la courbure de l'aorte, se porter, en glissant sous le II sternum, jusqu'à à la base du cou, et y donner lieu à une tumeur, qui» iti prise pour un abcès , fut ouverte, et devint la source d'hémorrhagies déplus ni
ANiyRYSME.
plus abondantes , et enfin mortelles. Les exemples de ce genre sont heureunent fort rares.
Les anévrysraes extérieurs peuvent occasioner la mort à la suite de la gêne 'ils entraînent, lorsque , remontant vers les cavités splanchniques , ils entrait l'action des principaux organes. Dans d'autres occasions, les sujets sucmbent aux douleurs continuelles qu'ils éprouvent , aux gangrènes qui se reloppent, aux infiltrations de parties du corps plus ou moins considérais , ou bien enfin à la diminution successive des forces organiques , épuis par la longue durée de la maladie et par les incommodités dont elle |. la source.
Toutefois , ainsi que l'ont observé les praticiens les ;plus recommandables , anévrysmes , loin d'avoir une issue constamment funeste , sont susceptibles le terminer par une guérison spontanée , d'autant plus digne de fixer l'atten-
a qu'elle s'opère sur un 'plus petit nombre de malades. Le mécanisme sui-
it lequel l'organisme parvient à ce résultat heureux peut être rapporté aux
atre modes suivans :
4. Une inflammation très-violente , suivie de la gangrène des parties , a quelefois , au lieu d'entraîner la mort du sujet , détermine la guérison de l'anérsme. Frappée de mortification , la masse morbide s'est vidée au-dehors j escarres se sont détachées , et une cicatrice solide a remplacé la large plaie 3 leur chute a mise à découvert. Aucune he'morrhagie n'a eu lieu , parce î la mortification des vaisseaux est toujours suivie de la formation de caillots ferment leur cavité , et dont l'inflammation augmente la résistance. Albert Il un anévrysme de l'artère iliaque externe se guérir ainsi par le sphacèle de enveloppes. Paoli , Moinichen et Guattani citent d'autres exemples de la
me terminaison , dont le résultat fut également heureux. Dans un cas fort curieux , rapporté par Lymàn Spalding , l'anévrysme situé creux du jarret avait acquis le volume de la tête d'un enfant, lorsque des jiénomènes de gangrène se manifestèrent à sa surface. L'opération selon la Bthode ancienne ayant été décidée , la tumeur fut vidée des caillots altérés q elle reufermait ; mais l'oblitération de l'artère s'était déjà faite , aucune liiture ne fut ne'cessaire , et la guérison s'acheva heureusement par la déters 11 et la cicatrisation de la plaie.
5. Lorsque la tumeur anévrysmale, au lieu de descendre dans la direction d mouvement circulatoire , et de comprimer l'artère au-delà du point de son 0 torture , se porte au contraire du côté du cœur, et presse le vaisseau en aint de la maladie , il peut se faire que le cours du sang soit , par cette compission, tellement aff"aibli et gêné , que la guérison s'opère. Le corps de l'ané-
V sme , en effet , aplatit alors le tronc artériel , au point de rendre presque it)ossibles le passage du liquide et son arrivée jusqu'à l'ouverture anormale q lui donnait passage. La collection sanguine ainsi privée par gradation d'une aamunication suflisante avec le torrent circulatoire, se remplit de caillots, dit l'absorption ne tarde pas à s'emparer. La tumeur durcit, diminue de
V urne , devient immobile , et finit par se réduire à un noyau fibreux , indol<t, qui ne présente plus aucun des caractères de l'aneVrysme.
^. Il a déjà e'té question de ce fait que , chez certains sujets , et dans d conditions difficiles à déterminer, les tumeurs anévrysmales, libres d'aillirs de toute gêne , et n'exerçant sur les artères aucun'e compression , se sont Il sées successivement envahir par des caillots , qui , occupant toute leur cité, y interceptèrent jusqu'au moindre mouvement circulatoire. Ajoutons qî la tumeur, qui cesse dès-lors de recevoir du sang liquide , et se solidifie , ^it revenir sur elle-même , et s'oblitérer complètement, sans que l'artère ^"de rien de son calibre , et remplisse moins bien ses fonctions. Ce mode é terminaison, le plus heureux de tous, a été observé non-seulement sur les 4::vrysmes de l'aorte et des principales artères des cavités , mais sur ceux des ^isseaux moins considérables des membres. Scarpa disséqua un anévrysme , ^ ultat de la piqûre de l'artère brachiale , qui s'était spontanément guéri en laisdj/t libre le canal du vaisseau à l'endroit qu'il occupait. Petit , Foubert , %'iard, A. Cooper , rapportent des faits analogues ; et le docteur Jonn a pu
reproduire dans ses expériences sur des chevaux. Il est vrai de dire, toutef '; , que ces cas sont rares , et que chez un grand nombre de sujets , ll'coagulement accumulé dans la tumeur anévrysmale envahit aussi la portjii correspondante de l'artère et en détermine l'oblitération. La fréquence dJ ce fait est constatée par les dissections de Guattani, J. L. Petit , Desault, Wlie , et de la plnpart des observateurs les plus modernes.
Enfin on a vu l'inflammation aiguë s'emparer de tumeurs anévrysmales nliocrement volumineuses, les transformer en abcès , avec le pus desquels s'ihappaient les caillots sanguins renfermés dans la tumeur, en même temps q; des caillots déposés dans l'art'ere , au-dessus et au-dessous de la maladie, s'oposaient à l'apparition d'hémorrhagies toujours dangereuses.
°. Pronostic — Ijcs anévrysmes , même ceux qui ont leur siège à l'extérieur d corps, constituent des maladies toujours graves, souvent dangereuses, et qilquefois inévitablement mortelles. Plus ils afiectent des vaisseaux considér les, rapprochés du tronc et du centre circulatoire, et plus la vie des malades e compromise par leur développement. Ce danger dépend et de ce que les r sources de l'art sont moins assurées en proportion de l'augmentation du
V urne des artères devenues anévrysmatiques , et de cette autre circonstance , q à mesure que l'on pratique des ligatures plus près de l'aorte et du cœur , la n ure possède moins de ramifications collatérales susceptibles de remplacer 1< troncs oblitérés , et d'entretenir la vie dans les parties de plus en plus consid ables auxquelles ils se distribuent. La carotide primitive fait presque seule e eption à cette règle. Sa ligature ne donne jamais lieu à la plus légère crainte, ritivement à la continuation de la circulation dans le cerveau et la face. H
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est à noter aussi que dans ses progrès , la chirurgie a singulièrement multiplié le nombre des cas dans lesquels ses procédés se montrent efficaces , et diminué» par conse'quent, celui des anévrysmes , jugés par nos prédécesseurs au-dessus de sa puissance. Les tumeurs anévrysmales de la portion supérieure de la crurale et de l'iliaque externe , de l'axillaire et de la carotide , autrefois abandonnées à elles-mêmes , peuvent être aujourd'hui guéries par des opérations dont le succès répond assez souvent à l'attente des praticiens et à l'espoir des malades.
Lorsque l'anévrysme est unique, que des causes accidentelles ont eu une grande part à son apparition, et que la constitution du sujet est vigoureuse et saine, le pronostic ne doit pas être aussi grave que si l'organisme paraissait altéré profondément, et que la maladie, liée à l'existence de lésions artérielles étendues, fût accompagnée de l'apparition, sur d'autres points, de tumeurs analogues. Il est à craindre , dans ces derniers cas , qu'une première ligature ne fasse que hâter les progrès des autres anévrysmes et n'occasionne au malade des douleurs superflues , ou même nuisibles à la prolongation de son existence.
Cette crainte est surtout fondée lorsque l'anévrysme extérieur est compliqué d'affections semblables au cœur, à l'aorte, au tronc brachio-cèphalique ou à d'autres divisions intérieures de l'arbre artériel. Le trouble circulatoire , inséparable de la ligature d'une artère volumineuse à l'un des membres , pourrait même alors déterminer instantanément la rupture de la tumeur interne et la mort du malade. Deux cas de ce genre ont été observés il y a quelques années à Londres. Dans tous deux , il existait , à la naissance de l'aorte , un petit anévrysme qui s'ouvrit dans le péricarde et dont la rupture eut lieu durant des opérations d'anévrysmes poplités.
Mais lorsque les anévrysmes co-existans sont tous situés à l'extérieur, l'expérience a démontré que, bien que l'on doive craindre encore une issue défavorable de la maladie , l'art peut cependant lui ôposer des moyens efficaces. On se rappelle que E. Home, un des plus célèbres disciples de Huuter, n'hésita pas à lier les deux artères fémorales d'un même sujet, pour deux anévrysmes aux jarrets, et que ces opérations , pratiquées à cinq semaines seulement de distance , ont été suivies d'un succès complet. M. Freer a également lié les deux fémorales pour deux anévrysmes poplités. Le docteur Valentine Motte, de New-York, vient d'imiter ces exemples et d'obtenir un résultat également heureux. Chez un homme atteint de deux anévrysmes , un à la partie supérieure de la cuisse gauche et l'autre au jarret droit , il lia d'abord l'artère fémorale sur ce dernier membre, et, quatorze jours après, l'artère iliaque externe du côté oposé. La guérison ne fut entravée par aucun accident grave. On sait que les ligatures successives des six gros troncs artériels des membres et du cou , pratiquées à quelques jours d'intervalle , réussissent toujours sur les animaux vivans.
Les altérations viscérales chroniques , dont l'influence est si défavorable au succès de toutes les opérations, de même que les dispositions scorbutique, scrophuleuse et les autres états analogues de l'organisme , sont autant de complications qui rendent les anévrysmes plus dangereux, lorsqu'on les abandonne à eux-mêmes, et plus difficiles à guérir , lorsqu'on se décide à pratiquer la ligature des artères qui en sont le siège.
Toutes choses d'ailleurs égales , on doit porter sur les tumeurs anévrysmales un pronostic d'autant plus grave qu'elles ont déjà fait plus de progrès, acquis une ampleur plus considérable , et occasioné des désordres plus profonds dans les parties qui les environnent. 11 est facile de concevoir que l'anévrysme, qui était d'abord simple, isolé, mobile au milieu des tissus voisins, et par conséquent facile à guérir , peut devenir graduellement trop volumineux , détruire trop de parties , provoquer des désorganisations trop étendues aux muscles , aux nerfs, aux articulations et aux os, pour pouvoir guérir autrement qu'au moyen de l'amputation du membre , ou pour entraîner infailliblement la mort du sujet , lorsque , à raison de la situation des parties affectées , cette amputation n'est pas piaticable.
AKÉVRYSMES TRAUMATKjUES.
Toujours déterminés par des violences extérieures , et le plus ordinairesment par des solutions de continuité apparentes ou cachées des artères, les anévrysmes de ce genre présentent deux variétés bien distinctes , selon que le sang qui les forme est contenu dans une cavité spéciale , ou infiltré au loin et dififus dans les aréoles du tissu cellulaire, le premier constitue l'anévrysme faux circonscrit , sacciforme ou consécutif des auteurs ; le second est l'anévrysme faux primitif, diffus ou non circonscrit, des mêmes écrivains.
1». Ânéi'rysme traumatique , circonscrit ou consécutif. Les tumeurs anévrysmales circonscrites sont celles qui présentent avec l'anévrysme spontané dont il a été précédemment question , le plus grand nombre de points de ressemblance. Nous avons vu d'ailleurs que la dilatation des tuniques artérielles ne pouvait être suivie de leur usure et de leur érosion sans faire passer l'anévrysme spontané à l'état qui caractérise , de premier abord , celui dont nous nous occupons en ce moment.
Causes. Les causes les plus ordinaires des anévrysmes traumatiques circonscrits consistent , soit en des contusions dirigées sur le trajet des artères , et qui ont froissé leurs parois ou déchiré quelques-unes des membranes qui les composent ; soit en des divisions peu étendues , que l'on a traitées par la compression , et qui ont paru d'abord se cicatriser solidement ; soit enfin en des piqûres surperficielles , qui ont atteint les tuniques celluleuse et fibreuse des artères , sans pénétrer dans la cavité des vaisseaux , et par conséquent sans donner immédiatement lieu à aucune hémorrhagie. Il n'est pas très-rare d'observer , à la suite de percussions opérées sur
ANÉVRYSME
AWÉVRTSME.
des artères siiperScielles , par des corps contondans , tels que des balles arrivées à la fin de leur course , la formation de tumeurs pulsatives , circonscrites, non douloureuses , qui ne sont autre chose que de véritables anévrysmes. Dans ces cas, la tunique fibreuse qui est éminemment friable, a été divisée ; la membrane interne , plus mince et aussi disposée à se rompre , a partagé le même sort, et les parois du vaisseau n'ont plus été formées, à l'endroit de la blessure , que par la membrane extérieure ou celluleuse , que son élasticité a préservée de toute atteinte et qui, soulevée par le liquide , constitue , comme dans la plupart des anévrysmes vrais, l'enveloppe immédiate de la tumeur.
Après les divisions peii e'tendues des artères , la compression exercée avec une exactitude et une énergie suffisantes, parvient quelquefois à déterminer le dépôt entre les lèvres de la plaie , d'une lymphe plastique ou d'un caillot solide, qui s'organise consécutivement, et constitue la base d'une cicatrice plus ou moins dense et épaisse. Mais l'oblitération du vaisseau blessé n'ayant point été en même temps obtenue, il arrive assez souvent , lorsque la circulation reprend sa liberté, que l'impulsion du cœur soulève, distende, et rompe enfin la cicatrice encore imparfaite , de manière à donner lieu à une tumeur anévrysmale, dont les progrès sont plus ou moins lents ou rapides, selon que la plaie était elle-même d'une étendue plus où moins considérable. Dans ce cas, la tunique fibreuse est demeurée affaiblie ; la membrane celluleuse s'est cicatrisée, et le sang, en sortant de la cavité du vaisseau, la rencontre encore , la pousse devant lui , et trouve en elle une barrière qui s'oppose à son infiltration ultérieure dans le tissu cellulaire.
Tous les praticiens savent qu'à la suite de saignées du bras faites sur la veine médiane basilique , et bien que l'opération n'ait , au premier abord , rien présenté de remarquable , des anévrysmes de la fin de l'artère brachiale se sont quelquefois développés. Il est évident qu'alors la lancette, après avoir traversé la veine qu'elle devait ouvrir, est arrivée jusque sur l'artère, et en a effleuré la surface externe, mais que la tunique celluleuse et la moyenne ayant seules été éraillées, le sang artériel n'a pu paraître immédiatement au-dehors. Un anévrysme consécutif se forme alors avec d'autant plus de certitude , que le chirurgien n'ayant été averti par aucun phénomène de la lésion plus profonde qu'il a produite , n'a pu prendre aucune précaution afin d'en prévenir les effets. M. Lacretelle a opéré, il y a peu de temps, au Val-de- Grâce, la ligature de l'artère brachiale, pour un cas de ce genre.
Enfin, les plaies sinueuses, profondes , faites par des instrumens piquans, et qui ont superficiellement atteint quelque artère considérable , sont assez souvent suivies, après la cicatrisation de leur orifice cutané, et de toute la profondeur de leur trajet, de l'appartition de tumeurs anévrysmales consécutives. Le sang sort, dans ces cas, eu petite quantité à la fois du canal de l'artère : il forme d'abord autour d'elle une ecchymose , puis écartant par gradation les lames celluleuses , se crée, au voisinage de l'orifice de la solution de continuité du vaisseau , une cavité anormale , à parois plus ou moins denses , et dont l'extension s'opère avec une rapidité proportionnée à l'intensité de riiémorrhagie cachée qui a déterminé sa première formation.
Diagnostic. Les signes de l'anévrysrae traumatique ne diffèrent pas de ceux de l'anévrysme appelé vrai ou spontané. La cause qui le produit est seule de nature différente. Il s'annonce par les mêmes phénomènes , parcourt, quoiqu'on général avec plus de rapidité, les mêmes périodes et détermine dans les tissus voisins des altérations identiques. Il présente partout cette disposition anatomique spéciale , que les parois artérielles sont saines immédiatement au-dessus et au-dessous de la tumeur qu'il constitue; tandis qu'au voisinage des orifices par lesquels les anévrysmes vrais communiquent avec les vaisseaux qui les fournissent, les membranes interne et moyennp de cRux-«i sont presque toujours, ainsi que nous l'avons déjà fait observer, altérées dans une étendue souvent considérable. Cette remarque n'est pas seulement intéressante en pathologie, elle sert de base, comme nous le verrons plus loin, \ àts préceptes thérapeutiques et opératoires imporlans.
Pronostic. Les lésions qui nous occupent sont d'autant plus dangereuses que les artères blessées ont un volume plus considérable , que des plaies plus larges les atteignent, et que les tumeurs qui en résultent s'étendent plus près du tronc. Les anévrysmes traumatiques, circonscrits, donnent lieu surtout à un pronostic très-grave , et nécessitent la prompte exécution des opérations chirurgicales , lorsqu'ils se développent dans les régions axillaires ou inguinales , aux environs de l'arcade crurale ou de la clavicule, à raison de la facilité avec laquelle ils peuvent, en se déchirant tout à coup, s'étendre dans le tissu cellulaire, atteindre le sommet de la poitrine ou la cavité abdominale , et se dérober, pour ainsi dire, aux efforts de l'art.
2". Anéi'rjsmes traumati</ues diffus. Ces tumeurs ne sont autre chose que les résultats, ordinairement primitifs, immédiats et rapides, de l'infiltration du sang échappé des artères accidentellement ouvertes.
Causes. Elles succèdent cependant aussi quelquefois aux dernières périodes de l'anévrysme spontané ou de l'anévrysme traumatique circonscrit , par la rupture fortuite de leurs enveloppes. Mais des blessures étroites, profondes, sinueuses, qui ont atteint des troncs artériels volumineux, sont la cause la plus fréquente de leur développement. Dans les fractures comminulives de la jambç ou de l'avant-bras , des anévrysmes diffus sont assez souvent produits par les fragmens déplacés des os, qui déchirent les artères accolées à leur surface , on par les corps étrangers qui ont occasioné la blessure. Les plaies d'armes à feu donnent quelquefois lieu à la même affection, lorsque, à la chute des escarres, leurs orifices extérieurs sont déjà rétrécis, et que le sang échappé de ses vaisseaux trouve plus de facilité à se répandre dans les aréoles cellulaires qu'à se
porter au dehors. On les a vus , enfin , succéder à de violens efforts , à des rup- \ tures d'artères déjà malades et affaiblies , de même qu'ils se sont quelquefois ( subitement développés après les ligatures qui avaient prématurément divisé les tuniques enflammées et devenues friables des vaisseaux à sang rouge. '
Diagnostic. Les signes des anévrysmes traum.itiques diffus ne sont pas tou- ' jours exempts d'obscurité. Lorsque l'artère ouverte, d'ailleurs profondément i située , est contenue et protégée par de fortes aponévroses , et surtout lorsque ! la solution de continuité faite par la cause vulnérante est étroite et sinueuse , il , se peut qu'aucune hémorrhagie n'ait lieu à l'instant de la blessure , et que jien i n'annonce d'abord l'accident qui doit survenir. Mais quelques jours plus tard) ' le membre se gonfle graduellement, se durcit, et les téguraens se tendent à sa i surface. Cette tuméfaction pourrait être attribuée à la phlogose commençante | des parties , si la peau ne conservait sa couleur normale , si le tissu cellulaire sous-jacent n'était souple et exempt d'engorgement, si la température n'était naturelle et la douleur à peu près nulle. Nous avons vu le sang envahir ainsi le tissu cellulaire de la presque totalité de la cuisse et s'insinuer entre la plupart des muscles de ce membre, sans donner lieu à d'autres phénomènes qu'à un gonflement vague , [uniforme , indolent , exempt de chaleur , et comme élas- i tique , étendu de la région du genou à celles de l'aine et de la fesse. La tumé- ' faction, commencée alors au voisinage de la blessure , s'étend de proche en proche auxextrémités du membre; et cette circonstance jointe aux phénomènes négatifs de la phlogose , aussi bien qu'aux signes déduits de la situation, delà ! profondeur et de la direction de la plaie, suffit ordinairement pour dissiper j toute incertitude et dévoiler la nature du mal.
Lorsque des vaisseaux artériels, superficiellement placés, sont le siège de blessures du genre de celles qui nous occupent , un jet de sang rouge et une hémorrhagie primitive abondante annonce ordinairement leur lésion. L'anévrysme ne succède guère qu'à l'emploi inefficace delà compression, par laquelle on s'efforce presque toujours d'abord de remédier aux premiers accidens. Sa formation peut cependant être encore le résultat soit du mouvement des parties, dont l'effet est de détruire le parallélisme des ouvertures des tégumens et du i vaisseau divisé , soit du gonflement qui ne tarde pas à s'emparer du trajet delà | plaie par laquelle le sang ne saurait dès lors trouver un écoulement facile au j dehors. j
La peau soulevée qui recouvre les parties infiltrées de sang conserve pendant i quelque temps sa couleur normale. Elle ne devient ensuite bleuâtre que lorsque |i le liquide sorti de ses canaux pénètre son tissu ; ce qui a lieu d'autant plus tard i que le vaisseau ouvert est plus profondément situé. En appliquant sur la partie || affectée la paume de la main, on y perçoit quelquefois la sensation d'une pul- l| sation manifeste , ou d'un bruissement plus obscur, qui sont des signes patho- | gnomiques de la maladie. Enfin , le gonflement s'accroît, par une progression j régulière j vers les parties où le tissu cellulaire est le plus lâche et ordinaire- | ment le long des gaines des vaisseaux , sans être précédé ni de rougeur appré- I ciable , ni de chaleur intense, ni même de vives douleurs. y i
Dans les cas les plus obscurs et les plus difficiles, l'absence de phénomènes i locaux ou sympathiques d'irritation en harmonie avec le gonflement local, la i marche progressivement croissante de celui-ci , ses progrès réguliers, depuis i le centre par lequel il a commencé , jusqu'aux limites d'une circonférence qui i s'étend à chaque instant, et surtout la circonstance d'une fracture comminutive t co-existante , d'une piqûre ou d'une contusion très-violente , reçue précédem- t ment sur la région qui s'est montrée malade la première, ou bien enfin d'un i effort considérable auquel a succédé une vive sensation de rupture et la tumeur i qui n'a cessé de s'accroître : telles sont donc , en définitive , les considérations j d'après lesquelles le diagnostic de l'anévrysme diffus doit s'établir. Dans la plu- j part des cas, la tumeur, malgré l'épaisseur des tissus qui la recouvrent, est agitée , sinon de pulsations ou d'un bruissement appréciables au toucher, du moins d'un mouvement alternatif de tension et de relâchement, qui est parfai- fi lement senti par le malade , et qui ne saurait être confondu avec les battemei» Il dont s'accompagne la formation des abcès. A
Caractères anatomiques et terminaisons. Les dispositions des parties mak- {|i des sont en rapport avec les degrés variables d'abondance de l'infiltratifili ||i sanguine. Tantôt celle-ci est bornée aux environs du vaisseau ouvert et je | constititue qu'une ecchymose circonscrite, dans laquelle des caillots sont dis- É séminés en plus ou moins grande quantité ; tantôt elle envahit l'épaisseur entière ik du membre , s'insinue entre les muscles , les sépare par des couches épaisses d« lt liquide , rend leurs mouvemens impossibles et détermine une distension excei- 111 sive des aponévroses et de la peau. Quelquefois enfin le sang trouvant quelque tu espace libre entre des fascia fibro-celluleux, s'y accumule, écarte les partie» i voisines, etse creuse au milieu d'elles un foyer considérable. C'est ainsi qu'on» \m vu des anévrysmes diffus remplir la région antérieure de l'aisselle, occuper la m fosse iliaque, former d'énormes cavités entre les muscles postérieurs de la cuisse là; ou de la jambe, et trouver, dans les feuillets fibreux qui circonscrivent cei di- \ verses régions, des barrières insurmontables à leur extension ultérieure. i \
Durant les premiers instans qui accompagnent et qui suivent la formation de « la tumeur, le sang interposé entre les lames du tissu cellulaire conserve sa liquidité et pénètre en quelque sorte les trames organiques, qu'il colore par une i véritable imbibition. Il se coagule graduellement ensuite et forme des caillot» renfermés dans des loges celluleuses, d'étendue variable, qu'ils se sont creu- i sées. Bien que l'infiltration ait cessé , la masse sanguine ainsi formée continue , j encore de s'étendre au loin entre les organes auxquels elle communique succesivement une teinte d'abord bleuâtre , puis marbrée , et enfin d'un jaune qu" finit à son tour par disparaître. Cette diffusion , toujours proportionnée au volume du liquide extravasc , a pour résultat de multiplier ses points de contact Y
Jk.NEVRTSME.
ANEVRYSME.
c les tissus solides, et par conséquent de rendre son absorption plus mpte et plus facile.
orsque Textrayasation sanguine est assez abondante pour déterminer de es décollemens et donner lieu à des amas considérables de liquide , celuid'abord coagulé par le repos qu'il éprouve , reste soumis à l'action orgaedes parties au milieu desquelles il séjourne. Tantôt, l'excitation provoquée sa présence étant modérée , on voit la tumeur qu'il forme diminuer grailement de volume , se fondre en quelque sorte , et disparaître en un temps ou moins long; tantôt, soit que les tissus infiltrés supportent difficilement istensiou qu'ils éprouvent , soit que le liquide sorti de ses vaisseaux, exerce eux une action stimulante trop intense , la tumeur anévrysmale s'échauffe , e ou devient douloureuse , et le sang qu'elle renferme éprouve un mouveit manifeste de décomposition. Une exhalation puriforme a lieu à la surface rne du foyer, et lorsqu'il s'ouvre au dehors, un liquide noirâtre, visqueux, :em£lé des caillots consistans , et , dans beaucoup de cas , en partie décoms'en échappe.
'outes les fois que les limites des anévrysmes diffus se circonscrivent , il ganise autour d'eux une sorte de kyste analogue à la membrane muqueuse rmale des abcès, par l'intermédiaire duquel s'opère l'absorption successive >ang épanché. Ce kyste préserve graduellement les parties voisines de toute usion ultérieure , et devient, sous l'influence des degrés divers d'excitation I contracte , l'agent actif et immédiat des toutes les transformations , et des les variés de terminaison que les anévrysmes diffus sont susceptibles de ienter.
orsque l'épanchement , au lieu de se borner, après avoir produit des infiltras plus ou moins considérables, se continue au contraire , le vaisseau blessé ie e'chapper de nouvelles quantités de sang à mesure que celui qui est déjà i se dissémine davantage. Le foyer ne s'agrandit souvent alors que par lades, ou par des irruptions successives, qui s'opèrent à mesure qu'il devient e , par les disséminations et les absorptions dont il est le siège. Chacune de irruptions , après avoir de nouveau distendu les parties , est suivie de la forion d'un caillot, qu'une dispersion nouvelle du sang prive bientôt de soutien, ui , devenu ainsi flottant avant d'avoir acquis assez de solidité , cède à l'imiion du cœur et se détache, pour permettre encore à l'épanchement de se roduire. Les membranes peuvent acquérir dans ces cas des dimensions d'au- ; plus considérables qu'à chaque instant l'hémorrhagie intérieure semble nitivement arrêtée , qu'alors les parties diminuent de volume , et que la rison paraît devoir faire des progrès assurés. Balancé par ces espérances issamment déçues, le praticien perd un temps précieux, reste dans une gereuse inaction et laisse au mal toute la liberté de s'accroître, jorsqueles aponévroses , tendues outre mesure , réagissent et sur l'épanoheit et sur le vaisseau ouvert, et sur les nerfs et les autres organes qu'elles ploppent, un étranglement interne survient; le retour du sang veineux est )êché; l'œdématie , le refroidissement, l'insensibilité s'ajoutent à la tension
Essive des tégumens , et la gangrène ne tarde pas à s'emparer des extrémités lembre blessé, pour de là remonter rapidement jusqu'au-dessus de l'origine lal. On conçoit aisément que de graves accidens généraux , que de la fièvre, tous les effets de la résorption de liquides altérés et putréfiés , et enfin que lort elle-même sont les résultats trop communs d'un travail aussi considéle, dont l'issue la plus heureuse serait encore accompagnée de la formation oyers purulens et sanguins , de la dénudation des organes , isolés par l'ination, de la chute des escarres gangreneuses , d'une abondante suppuration e souffrances prolongées.
est à remarquer encore que la présence du sang dans les aréoles du tissu ulaire développe une disposition évidentç à la phlogose et à la gangrène, tes les fois que l'air pénètre au milieu des anévrysmes traumatiques diffus, t à craindre que l'inflammation , déterminée par cet agent, ne provoque la tiËcation des parties mises à découvert. Il semble qu'alors la décomposition caillots se communique par le contact aux lames organiques entre lesquelles ont disséminés , et dont les mouvemeus vitaux sont dès lors déviés de leur bhme normal.
ronostic. Les anévrysmes traumatiques consécutifs sont d'autant plus graves Is dépendent de la blessure d'artères plus volumineuses , plus rapprochées ;ronc et plongées dans un tissu cellulaire qui , à raison de sa laxité , oppose BËltration sanguine moins de résistance. Le danger est également proporné, d'une part, à l'étendue de la plaie artérielle, et à l'abondance de l'extration qu'elle détermine , de l'autre , au volume communiqué par le sang aux lies qu'il infiltre , à la profondeur du foyer qu'il s'est creuse' , au degré de ension des aponévroses et des tégumens, et à l'intensité des étranglemens t il devient la cause occasionelle. Entin , la susceptibilité des sujets, la leur variable de leur constitution , la disposition plus ou moins grande de ifs viscères à participer aux désordres locaux et aux irritations dont la maladie susceptible de s'accompagner , sont autant de conditions que doit examiner ipraticien , lorsqu'il est appelé à déterminfiu l'issue probable des diffusions guines qui nous occupent.
