SÉVRYSMES VARIQtTECX

iuifes. Ainsi que les affections précédentes , l'anévrysme variqueux dépend stamment de causes traumatiques. Il résulte, comme elles, de divisions faites parois artérielles ; mais le sang qui doit le former, au lieu de s'épancher au ièu du tissu cellulaire , trouvant une voie plus libre et plus facile pour pénér dans quelque veine , adossée à l'artère et ouverte , passe dans ce vaisseau f'y mêle au sang noir qui revient des réseaux capillaires vers le cœur. Décrite

DiCT. DE MÉDECIKE ET DE ChIRUECIE PRATIQUES.

d'abord par Hunter , cette maladie a été observée ensuite par un grand nombre de praticiens , tels que Gleghorn , Guattani , Earle , Dorsey , Hodgson , MM. Larrey , Dupuytren , Richerand , Willaume de Metz , et quelques autres.

On conçoit facilement que l'anévrysme variqueux exigeant l'ouverture simultanée d'une artère et d'une veine adossées, ne saurait, comme les lésions du même genre qui nous ont occupé jusqu'ici, se développer sur toutes les régions du corps. Le bras est la partie qui eu offre le plus d'exemples. Il résulte presque toujours alors de l'opération de la saignée , pratiquée sur la veine médiane basilique , lorsque la lancette , après avoir traversé celte veine , pénètre jusqu'à l'artère sous-jacente et en divise les parois. La compression exercée sur l'ouverture extérieure de la saignée, par laquelle du sang artériel, mêlé au sang veineux, s'est échappé, provoque assez promptement la cicatrisation des tégumens, et le malade se croit parfaitement guéri, lorsque les phénomènes de l'anévrysme variqueux se manifestent. Cette affection a toutefois été observée à la cuisse , à la suite d'ouvertures de l'artère et de la veine fémorales , opérées plus ou moins haut par divers corps vulnérans ; à la jambe, après la blessure de l'artère tibiale postérieure et de la veine qui l'accompagne, au-dessous du genou ; à la région poplitée , chez des militaires atteints de coups de sabre sur cette partie; au cou, à la suite de divisions trés-peu étendues , soit de la sousclavière et de sa veine satellite , soit de quelqu'une des branches de ce vaisseau ou de la carotide externe , et des rameaux veineux placés à leur voisinage; soit même enfin de la carotide primitive et de la jugulaire interne.

Sur quelque région du corps qu'il se développe, l'anévrysme variqueux n'apparaît presque jamais au moment même des blessures qui doivent déterminer sa formation. Dans la plupart des cas, la compression exercée afin d'arrêter la sortie du sang artériel qui s'échappe par la plaie , détermine la cicatrisation et de l'ouverture superficielle de la veine, et de la plaie des tégumens qui lui correspond. Mais la division profonde du canal veineux , ainsi que la solution de continuité de l'artère avec laquelle il est en contact, restent béantes , ou ne se ferment qu'à l'aide d'une exsudation plastique peu solide, insuffisante pour résister à l'effort du sang, et qui se détache ou se rompt , lorsque l'appareil compressif étant enlevé , la circulation reprend toute son énergie. C'est ordinairement alors que se manifestent les phénomènes propres à la varice anévrysmale.

Diagnostic. Les signes de l'anévrysme variqueux sont presque toujours faciles à reconnaître. A la suite d'une blessure plus ou moins étendue et profonde , une veine placée sur le trajet de l'artère que la cause vulnérante a pu atteindre, présente des pulsations manifestes et un bruissement sensible au tact aussi bien qu'à l'ouïe; ce bruissement, isochrone au mouvement du pouls, augmente et figure assez bien le bruit d'un soufflet, toutes les fois que les contractions des ventricules chassent le sang dans les vaisseaux. Si l'on comprime l'artère blessée entre le cœur et le point où le bruissement se fait entendre, il cesse tout à coup; en la comprimant au-dessous, au contraire, il augmente sensiblement d'intensité. En interceptant le cours du sang dans la veine devenue pulsatile, au-dessous de la lésion, le bruissement et les soulèvemens de ses parois continuent dans sa partie supérieure ; si l'on agit sur celle-ci , tout mouvement s'arrête dans la portion de veine située plus haut encore; mais il augmente inférieurement , et se propage en descendant, autant que le permettent les valvules dont elle est garnie , vers les branches d'où elle tire son origine.

Tels sont les signes pathognomoniques et constans de la maladie. Les phénomènes qui s'y ajoutent quelquefois encore sont variables et dépendent des dispositions spéciales des parties blessées. Lorsque la veine ouverte est profonde, volumineuse , protégée par des feuillets aponévrotiques solides, l'augmentation de volume du liquide qu'elle transporte, qui résulte du passage du sang artériel dans sa cavité , ne devient qu'à peine sensible. On n'aperçoit ordinairement ui tumeur distincte , ni même de dilatation considérable ; les veines superficielles, suppléant aisément à l'embarras produit par la surcharge qu'éprouve le tronc principal, le membre ne présente ni engorgement ni varices. Telle était la situation de deux sujets présentés à l'Académie royale de médecine, et qui offraient, l'un, un anévrysme variqueux des vaisseaux cruraux, et l'autre, une lésion analogue de quelque artère profonde du cou et de la veine jugulaire interne.

Mais lorsqu'une artère volumineuse est ouverte dans une veine superficielle, libre de tout soutien extérieur et d'un calibre peu considérable , la colonne de sang rouge , poussée avec violence , agit en proportion de sa force sur les parois trop faibles du canal à sang noir, et y détermine graduellement une dilatation très-apparente. C'est ce qui a lieu après l'ouverture de l'artère brachiale dans la veine médiane. Alors l'endroit de la blessure présente ordinairement une tumeur ovoide , pulsatile, bruissante, alongée du côté de la base du membre. La partie supérieure de la veine, plus ou moins fortement distendue , devient quelquefois flexueuse , et semble supporter difficilement la surcharge sanguine qu'elle éprouve. A la partie inférieure de la région affectée, les branches d'origine et les radicules du même vaisseau , ne pouvant se débarrasser avec une entière liberté du sang que leur transmettent les réseaux capillaires, deviennent plus volumineuses, et forment des cordons variqueux, dont la saillie et la tension augmentent lorsque le bras est abandonné à lui-même et reste alongé le long du tronc. Une élévation prolongée du membre détermine, au contraire, la diminution des pulsations veineuses et des varices situées au-dessous de l'ouverture qui les occasionne.

Lorsque , entre l'artère et la veine ouvertes, existe du tissu cellulaire lâche et facile k distendre, un dernier phénomène accompagne la maladie. Il arrive assez souvent qu'au lieu de se rendre directement dans le canal vemeux , le ^ Cl

ANÉVRYSME

sang artériel dilate graduellement le trajet très-court qui l'en sépare, et cfu'après avoir écarte' les lames celhileuses placées entre les deux vaisseaux , il se forme un kyste intermédiaire aux deux ouvertures qu'il traverse. Dans la plupart des cas, cette tumeur additionnelle ne peut être distinctement sentie à travers la peau ; et comme le liquide qui la remplit trouve constamment une issue facile dans le canal veineux, elle ne supporte que peu d'efforts, n'acquiert presque jamais un volume considérable , n'exerce qu'une action médiocre sur les parties voisines, et n'est exposée ni à faire de grands progrès, ni à subir les terminaisons des anéviysmes ordinaires.

Les chirurgiens anglais , et à leur exemple quelques écrivains des autres nations , ont exclusivement donné le nom d'anéfrj's/ne varicfueux à cette tumeur intermédiaire et accidentelle placée entre la veine et l'artère ouvertes , réservant celui de varice anéi>rysmale pour la dilatation veineuse produite par le sang artériel. Mais cette modification dans la nomenclature est à la fois dénuée de justesse et sans utilité réelle. Le kyste anévrysmal intermédiaire aux deux vaisseaux entre lesquels la communication normale a été établie, n'est pas plus variqueux que ne le sont tous les anévrysmes traumatiques, et la dénomination d'anévrysmes variqueux appliquée à la maladie principale , en présente une idée aussi exacte que celle de varice anévrysmale. Il est temps d'abandonner d'aussi futiles distinctions.

Pronostic. L'anévrysme variqueux ne constitue presque jamais une maladie très-grave. Les sujets qui en sont atteints n'éprouvent ordinairement que des incommodités peu gênantes, et il est plus rare encore qu'ils soient exposés , par suite de ses progrés , à de véritables dangers. Dans la plupart des cas, la maladie reste stationnaire , lorsque la veine dans laquelle passe le sang artériel s'est dilatée au point de mettre sa cavité en rapport avec la quantité de sang qu'elle doit désormais recevoir et ramener vers le cœur. Il est même arrivé alors, chez quelques sujets, que la gêne qu'éprouvait jusque-là le retour du sang veineux au-dessus de la blessure n'existant plus, les varices de la partie inférieure du membre ont diminué , et avec elles l'engourdissement qui les accompagnait. Arrivée à ce point , la maladie peut exister pendant un grand nombre d'années , ou même durant toute la vie des sujets sans occasioner d'accident. On n'a jamais remarqué que le mélange d'une quantité de sang artériel avec le sang veineux, quelque considérable et rapproché du centre circulatoire qu'il parût, ait entraîné , dans les cas qui nous occupent , la plus légère altération dans la santé.

Malgré ce que la plupart des observations recueillies jusqu'ici présentent de rassurant , il n'est cependant pas sans exemple de voir l'anévrysme variqueux augmenter graduellement de volume , les veines de la surface du membre s'engorger de plus en plus , l'engourdissement et la gêne dans les mouvemens faire des progrès , et ces incommodités réclamer enfin la pratique d'opérations dont , en d'autres circonstances , les praticiens ont pu s'abstenir sans inconvénient. Dans un cas fort remarquable , que rapporte le docteur Fleischer, un anévrysme variqueux s'était formé à la partie moyenne de la cuisse , à la suite d'un coup de couteau reçu dans celte partie. La plaie avait été bientôt cicatrisée ; mais dix ans après une tumeur énorme s'était développée , et une incision qu'on y pratiqua détermina la gangrène du membre. Il fallut recourir à l'amputation , et l'examen du membre fit reconnaître qu'une large communication existait entre l'artère et la veine crurales.

TKAITEMEHT DES AHÉVKYSMES EXTERIEURS.

La guérison des anévrysmes externes ne peut avoir lieu qu'autant que les parois distendues de la tumeur sanguine reviennent sur elles-mêmes , se replacent de niveau avec le reste du tube artériel , et cessent de former la cavité anormale qu'on y observait , ou que celle-ci , obstruée et remplie par des caillots solides , se convertisse en un kyste plein , résistant , désormais imperméable au sang liquide, et dont l'absorption réduit graduellement le volume au point de le faire presque entièrement disparaître. De ces deux modes de guérison , par rétraction ou par obstruction des cavités anévrysmales , le premier , qu'on a pu obtenir au cœur et aux dilatations commençantes de l'aorte , doit être considéré comme à peu près impossible à produire dans les anévrysmes des artères des membres : le second, le seul que la nature ait opéré alors , et que l'art puisse déterminer avec quelque certitude de succès , est presque toujours accompagné de l'oblitération du vaisseau malade à une certaine distance au-dessus et au-dessous de la tumeur. Ce qui a été dit précédemment , concernant les causes et les dispositions organiques des anévrysmes des artères extérieures , rend parfaitement compte de ces résultats de l'observation clinique. On conçoit aisément que , déterminés dans tous les cas n peu près , par l'ulcération , la déchirure ou la division traumatique de quelques-unes des membranes des artères, les autres tuniques, ou les lames celluleuses voisines , qui forment les parois de la tumeur , ne pourront jamais revenir vers le vaisseau , de manière à rétablir, sur le point malade, sa disposition normale. Et, bien que, comme nous l'avons vu plus haut, l'examen direct des parties ait permis de constater que des anévrysmes peuvent se remplir de caillcts , cesser d'admettre le sang lancé par le cœur, et guérir enfin en laissant libre le canal d'où ils tirent leur origine , on comprend cependant que l'oblilération de ce canal est le moyen le plus sûr que l'art puisse employer pour arriver à celle de la tumeur qui lui est annexée.

C'est d'après le degré de certitude avec lequel elles permettent d'atteindre ce but que doivent être jugées les diverses méthodes de traitement proposées contre les anévrysmes externes.

lo. Traitement débilitant général et local. — La méthode par anémie, ou e traitement dit de Valsalva , dont il a été question plus haut, et qui a réussi

2i2) ANÉVRYSME. à

contre les dilatations des cavités du cœu;- et de ï'aorte , est non-seulement inef- ! ficace , mais dangereuse dans les anévrysmes externes. Employée alors avec \ toute sa rigueur , elle affaiblit , selon la remarque de M. Dupuytren, l'action \ du centre circulatoire dans une moindre proportion que la résistance des ! parois anévrysmales; de telle sorte qu'à l'époque où, lassé de la mettre en i usage sans résultat, le praticien veut recommencer à alimenter le malade, \ afin de le préparer à l'opération , la tumeur , entourée de parties dont le ressort est perdu , prend subitement , sous l'effort du sang dont se remplissent les vaisseaux, un accroissement rapide, qui peut devenir mortel lors- ; qu'elle a son siège aux régions sous-clavières ou iliaques. Faisons observer ' encore qu'en rendant le sang de plus en plus séreux, liquide , et pauvre de ; matière coagulable, la diète très-sévère et les saignées souvent répétées ren- i dent presque impossible , dans les anévrysmes externes , la formation des ' concrétions fibrineuses par l'intermédiaire desquelles leur guérison peut être I exclusivement obtenue. Enfin , en plongeant le malade dans un état d'extrême ! faiblesse , il peut arriver qu'on l'amène au point de ne pouvoir plus supporter les opérations que son état réclame , et que les secours les plus efficaces de l'art lui deviennent ensuite inutiles.

Les évacuations sanguines et le régime sévère ne doivent donc être employés, dans la thérapeutique des ane'vrymes extérieurs , qu'afin de remédier à la pléthore et à l'excès d'énergie circulatoire que présentent certains sujets, et seulement dans l'intention de favoriser l'action de procédés plus directs et plu8 sûrs. Comme méthode générale et unique de traitement, la médication anémique doit être rejetée d'une manière absolue.

Les antiphlogistiques directs et les saignées capillaires , à l'emploi desquels on pourrait être conduit par la connaissance de la nature des lésions artérielles qui produisent les anévrysmes , ne sont alors d'aucune efficacité réelle. Si l'on pouvait reconnaître les premiers développemens des artérites locales, il n'est pas douteux qu'en les combattant on ne pût espérer d'en arrêter les progrès , et de prévenir la maladie qui doit leur succéder. Mais ce diagnostic est à peu près impossible ; et lorsque la tumeur a paru , Je sang lancé par le cœur devient un agent trop actif de son accroissement, pour que les antiphlo- ! gistiques puissent contrebalancer ses effets. Cependant , après les lésions I extérieures, tels que les coups et les distensions, le jrepos , les saignées | locales , les applications réfrigérantes , et une compression* douce et permanente^ seront utiles , comme moyens prophylactiques des anévrysmes , chez 1 les sujets que l'on croirait menacés du développement de tumeurs de ce genre. Ces médication^ peuvent encore être mises en usage , lorsque le kyste i anévrysmal est trop vivement irrité, lorsque les tissus qui l'entourent menacent de contracter quelque inflammation aiguë , ou bien enfin , lorsque des contu- « sions ou d'autres violences accidentelles déterminent dans la tumeur, de la chaleur, de la douleur et les phénomènes précurseurs des abcès ou de la i gangrène. Il convient , toutefois , dans tous les cas , d'être extrêmement 1 réservé sur l'application des topiques émoUiens et des cataplasmes h la surface des anévrysmes. En pénétrant les tissus d'humidité, en les relâchant, en affaiblissant leur résistance, ces moyens provoquent l'accroissement plus i rapide des tumeurs , hâtent leur terminaison par rupture , et pourraient les [ amener rapidement au point de rendre impraticables des opérations qui, i exécutées plus tôt, eussent été accompagnées de probabilités de succès. '

2o. Traitement par la compression. — Plus ancienne , plus naturelle en ( quelque sorte, et agissant d'une manière plus directe et plus énergique sur I les parties malades , la compression a fait naître , pour guérir les anévrysmes ' r de tous les genres, des espérances qui commencent à peine à se dissiper. « Portée assez loin pour modérer, pour suspendre même le mouvement circulatoire dans le vaisseau malade , elle parut susceptible de déterminer ainsi la i coagulation solide du sang qui remplit la tumeur , d'affaisSer celle-ci, et de i provoquer la guérison. L'art a employé cet agent, soit sur l'anévrysme lui- lii même , soit sur l'artère aux dépens de laquelle il est formé , soit enfin sur I la totalité du membre qui est le siège de la maladie. loi

A. Appliquée directement et exclusivement aux kystes anévrysmaux, la i (il compression est peu efficace. On peut l'opérer dans la continuité des mem- ifiii bres, comme à l'avant-bras, au bras, à la cuisse, et même à l'aine ou à la liJi région sous-claviculaire, au moyen de bandages appropriés, ou d'instrumenJ disposés à cet effet, tels que le tourniquet de J. L. Petit, ou le compresseur > iji de M. Dupuytren. Mais les tumeurs sur lesquelles on agit ainsi supportent dilS- ' al cilement une pression assez forte pour y suspendre le mouvement circulatoire, in La douleur que le malade éprouve obligerait seule d'y renoncer , si l'irritation .iin des tégumens , la chaleur développée autour de l'anévrysme , et la menace (isi d'accidens plus graves n'en imposaient promptement la loi. Les tumeun il/in situées au pli du coude et au jarret ne peuvent, à raison. de la mobilité de ce» Hi* parties, et du défaut de point d'appui fixe et solide autour d'elles, être compri- iiîs mées isolément qu'à l'aide de compresses et de bandages, dont les tours , croisés i: ni sur l'anévrysme , agissent avec moins de violence que les pelottes, mais qui i p( présentent aussi le double inconvénient , et d'être moins efficaces encore , et < ca de déterminer , par la constriction de toute la circonférence des régions affectées, la gêne du retour du sang veineux, le gonflement œdémateux delà iiwé partie inférieure des membres , et surtout l'affaissement des branches collaté- nte( raies , qui seront si nécessaires pour entretenir la circulation dans les parties Iten après l'oblitération du tronc malade. (ilwe

B. On a essayé , à diverses reprises , depuis Desault, de comprimer les artères On au-dessous des tumeurs formées par les anévrysmes , lorsque leur situation ne i trjin permet pas d'appliquer ce moyen entre elles et le cœur. Les chirurgiens avaient iplm^ e'té conduits à l'emploi de ce procédé , par ce qui a liea dans les artères à la i ttiu^

iNÉVRYSME.

ANÉVRYSME

lite de leur ligature. On voit, en effet, se former alors , dans le tube oblitéré, a caillot sanguin, qui s'étend depuis le point lié jusqu'à la naissance de la ranche collatérale supérieure la plus voisine. Toute la portion du tube qui ne urnit aucune branche devenant inutile à la circulation, le sang s'y arrête , Y coagule, et y opère une oblitération solide. On était donc fondé à penser ii'il en serait de même dans la tumeur anévrysmale , si la circulation était endant quelque temps interceptée au-dessous d'elle. L'analogie semblait idiquer qu'elle partagerait la destinée du tube qui la supportait, et que l'obliration s'étendrait sans obstacle jusqu'à sa cavité; mais l'expérience est venue smentir ces séduisantes illusions. Elle a démontré que toutes les fois que les ■tères sont comprimées au-dessous des anévrysmes , ceux-ci reçoivent plus de ng, sont agités de pulsations plus intenses, supportent un effort circulatoire us considérable, et font des progrès plus rapides que lorsqu'on abandonne s parties à elles-mêmes. La compression ne peut d'ailleurs jamais être exercée 'ec assez de force, et supportée pendant un temps assez long, à ce degré, pour roduire les mêmes effets que la ligature , et déterminer la formation de cailts au-dessus du point qui en est le siège. Ce moyen est donc , à juste titre, roscrit delà pratique des chirurgiens éclairés, qui ne croient pas devoir revenir cessamment sur les épreuves déjà faites, et recommencer tous les jours la ience, eu renouvelant les résultats malheureux des procédés qu'elle rejette. C. Il ne reste donc plus, des divers modes de compression indiqués précéjmment , que ceux qui consistent à agir au-dessus des anévrysmes , ou , à la is, sur la totalité des membres. Ce dernier procédé a été mis en usage avec ccés par Guattani , Monteggia et autres. Pour l'employer, il faut placer bord sur la tumeur quelques compresses carrées , épaisses , imbibées d'une [aeur styptique et résolutive , et destinées à augmenter la saillie de l'anéysme. Ces compresses seront soutenues par d'autres , entrecroisées sur elles, nt on entourera le membre, et quelques tours de bande également entreoisés en huit de chiffre sur la tumeur compléteront cette première portion l'appareil. Une bande, de longueur convenable, servira ensuite à envepper de doloirs serrés la partie inférieure du membre , depuis les extrémités is doigts ou des orteils jusqu'au bandage appliqué sur la tumeur elle-même , li en sera recouverte. Plaçant enfin au-dessus de l'anévrysme une compresse coite, épaisse, assez longue pour s'étendre à tout le trajet supérieur de rtère, et la comprimer avec une force médiocre , les doloirs seront continués ^-dessus cette compresse, depuis la tumeur jusqu'à la base du membre, où elques jets de bande, portés autour du tronc, affermiront la portion supésure de l'appareil.

Ainsi exécutée, la compression a évidemment pour effet, d'abord, de modérer, l'aide de la partie du bandage placée au-dessus de l'anévrysme , la force mpulsion du sang que reçoit l'artère malade; ensuite , d'affaisser la tumeur r la pression directement exercée sur elle , de la vider autant que possible du ng liquide qu'elle renferme, et d'y favoriser la coagulation complète de celui 'elle peut encore admettre ; enfin , par sa portion inférieure ce bandage pré- ;nt l'infiltration séreuse , l'engorgement veineux et la gangrène des doigts ou s orteils , ainsi que des régions adjacentes du membre , dont, sans elle, la se serait étranglée et la circulation gravement compromise. Mais , à côté de s avantages incontestables etprécieux, le bandage compressifqui nous occupe ésente l'inconvénient non moins remarquable de diminuer l'énergie circulare dans toutes les artères collatérales , aussi bien que dans le tronc malade , ne favoriser en rien, ou même d'empêcher directement le développement des emières, sans lesquelles la circulation ne saurait se rétablir après l'obturation la ligature de l'autre. De telle sorte que quand ce mode de compression n'a pas ussi , son emploi n'a préparé en aucune manière le succès de l'opération qu'il idra pratiquer, ou plutôt lui a été nuisible, précisément dans la proportion de nergie avec laquelle il agissait , et de la puissance de l'obstacle qu'il opposait

«abord du sang dans le membre malade, îien que Guattani assure avoir guéri quatre anévrysmes sur vingt par l'emsi de son bandage, l'efficacité de ce moyen n'est jamais très-grande. L'appail que nous venons de décrire se relâche bientôt , soit par l'extension des ndes et des compresses qui servent à le construire, soitpar ledérangement et désunion des circonvolutions dont il se compose, soit enfin par l'affaissement adué et l'émaciation assez rapide des parties qu'il comprime. Il perd en peu jours la plus grande partie de son action ; les tissus et les artères redeviennt' libres au-dessous de lui , et la circulation se rétablit à peu de chose près même degré qu'avant son application. Le chirurgien est donc obligé de le rer assez fréquemment, afin de le replacer avec plus d'exactitude ; et durant manœuvres, le sang afQuant dans l'artère et dans la tumeur, détruit en peu nstans les commencemens de modifications utiles que la compression des m précédens avait pu y produire. Enfin , dans les cas où le bandage comessif est assez fortement serré pour suspendre le cours du sang d'une maère continue et permanente, son action devient bientôt douloureuse, insuptrtable , et on est obligé de le desserrer, ce qui replace les parties dans les nditions d'une compression imparfaite et peu utile. On doit considérer comme cas rare et exceptionnel le fait cité par le docteur Fabris de Padoue , d'un .éyrysme poplité, qui , recouvert d'étoupes imprégnées de blanc d'œuf battu . ec du bol d'Arménie et de l'alun de roche , et convenablement comprimé , ssa de battre au bout de huit jours, La tumeur avait mis huit ans à se ^velopper.

On a conseillé l'emploi du bandage compressif qui nous occupe dans les anéysmes traumatiques diffus et circonscrits ; mais son efficacité n'est pas alors us grande que lorsqu'il s'agit d'anévrysmes consécutifs à l'artérite. Les tueurs sanguines anciennes et circonscrites par des kystes solidement organisés

rentrent entièrement , en effet , dans la catégorie de celles qui sont spontanées , et les considérations précédentes sont applicables aux résultats que doit produire la compression exercée sur elles.

IjCs anévrysmes diffus , récens , dont les progrès ne sont pas encore arrêtés , semblent, au premier abord, se mieux prêter à l'emploi de ce moyen. On a conseillé d'affaisser avec le doigt la tumeur , de déplacer le sang infiltré , afin d'arriver à l'ouverture de l'artère , puis de placer à cet endroit , ou une pièce de monnaie enveloppée de linge, ou un tampon de papier mâché, ou des morceaux d'agaric, et, sur ces corps , d'élever, au moyen de compresses graduées, une pyramide plus ou moins saillante, sur laquelle porteraitla portion centrale du bandage, tandis que sa partie inférieure s'opposerait au gonflement des parties correspondantes du membre , et que la supérieure modérerait la vivacité du mouvement du sang dans l'artère blessée.

Cette méthode fut i-ecomraandée , entre autres, par Foubert, contre les anévrysmes faux primitifs du bras, à la suite de la saignée , et il rapporte plusieurs exemples de succès obtenus par son emploi. Mais l'expérience démontre qu'elle est fréquemment impuissante alors pour opérer la guérison. Excepté aux artères de la tête , que le point d'appui solide , formé par les os du crâne , rend faciles à comprimer, l'application du moyen préconisé par Foubert, présente le double inconvénient d'inspirer au praticien ainsi qu'au malade une fausse sécurité , et de faire perdre un temps précieux, durant lequel l'infiltration sanguine, faisant de continuels progrès, devient souvent tellement étendue qu'on ne peut y remédier que par l'amputation.

La compression la plus méthodique ne saurait réussir d'ailleurs dans les cas graves ; lors , par exemple, que l'anévrysme diffus est compliqué de la fracture d'un membre ; lorsqu'il est déjà très-volumineux , très-élendu , et qu'il dépend de l'ouverture cachée d'une artère considérable ou profondément située ; enfin , lorsqu'il a son siège dans une région où la compression ne peut être employée avec assez de persévérance ou de force, comme à l'aisselle, au cou, etc. Dans toutes ces occasions , il faut , sans hésiter, préférer sur-le-champ à la compression la ligature de l'artère blessée. De cette manière on mettra sans retour un terme aux accidens , et l'on placera le blessé dans les conditions les plus favorables et les plus sûres pour la guérison. Or , si cette opération met seule à l'abri de toute inquiétude et réussit généralement, lorsque la lésion est profonde , étendue et compliquée de désordres considérables , on ne voit pas pourquoi , dans les cas les plus simples où les artères ont peu de volume et d'importance , comme au pli du bras , on lui préférerait l'emploi d'un moyen lent , douloureux, fécond en inconve'niens et presque toujours inefficace.

L'anévrysme traumatique variqueux supporte mieux que les précédens , l'emploi du bandage compressif ; mais comme ses progrès sont lents , que les incommodités qu'il occasionne peuvent être long-temps supportées, et qu'on n'a pas à redouter les résultats funestes de sa rupture subite ,1a compression, étendue à la totalité du membre dont il affecte les principaux vaisseaux, a moins pour objet de produre sa guérison , que de remédier à l'obstacle apporté par sa présence aux fonctions des parties. C'est]ainsi que , dans l'anévrysme variqueux du bras ou de la cuisse, une compression uniforme et douce soutient les veines de l'avant-bras ou de la jambe, prévient leur développement variqueux trop considérable , s'oppose à l'engourdissement des muscles , et rend la contraction de ces organes plus libre, plus facile et plus étendue. Ce moyen n'est que palliatif; mais il suffit aux besoins du malade, puisqu'il rend son affection stationnaire , et que celle-ci n'entraîne à sa suite ni danger , ni impossibilité de se servir du membre qui en est le siège.

D. La compression exercée seulement sur les artères anévrysmatiques , audessus des tumeurs sanguines , est celle qu'on a , dans ces derniers temps , le plus communément employée. Des divers instrumens à l'aide desquels on peut l'opérer, tels que le garrot, qui a été rejeté, le tourniquet de Petit, demeuré seul pendant long-temps dans la pratique, et le compresseur de M. Dupuytren, celui-ci est à peu près exclusivement aujourd'hui mis en usage , et présente les conditions les plus favorables au succès. Composé d'un demi-cercle d'acier solide, il est surmonté , d'un côté , par une plaque garnie d'un coussinet large , épais , quadrilatère et concave, destiné à s'appliquer à la surface du membre opposée à l'artère. A l'autre extrémité du demi-cercle est une seconde plaque en fer , qui supporte , à l'aide de deux montans et d'une vis de rappel , une pelotte ai-rondie , légèrement alongée , susceptible d'être rapprochée ou écartée du coussinet qui lui est opposé. Les deux extrémités du demi-cercle, ou les plaques qu'il supporte, sont articulées sur sa portion centrale, au moyen d'une charnière , surmontée d'un cliquet du côté de la convexité de l'instrument , ce qui leur permet de prendre divers degrés d'inclinaison, et de s'accommoder à la situation des artères. Enfin, le demi-cercle lui-même est composé de deux parties , qui chevauchent l'une sur l'autre, et sont réunies , au milieu de l'instrument, par un coulant d'acier, surmonté d'une vis de pression. Cette disposition a pour objet de permettre d'accommoder le compresseur au volume varié des membres qu'il est destiné à embrasser. On en construit d'ailleurs de dimensions diverses , destinés au bras et à la cuisse , ou aux enfans et aux sujets adultes; un grand et un petit suffisent pour remplir toutes les indications et satisfaire à tous les besoins.

Cette description succincte permet de concevoir la manière d'agir et les avantages du compresseur. Isolé et libre autour du membre, il ne touche celui-ci que par deux points opposés de sa surface : l'endroit où passe l'artère a comprimer , et la région ordinairement résistante et peu yasculaire qui fournit le point d'appui. Élastique , quoique résistante et solide , la lame d'acier qui en forme la base permet aux pelottes , écartées lors de leur application , de se rapprocher à mesure que l'artère comprimée tend à redevenir libre par 1 af-

ANiVRYSME.

ANiVRYSME

faissetuent des tissus qui l'entourent. D'une part, la circulation n'étant suspendue que sur un point, toutes les branches collatérales peuvent recevoir, sans obstacle, le sang que le tronc principal affaissé refuse d'admettre, et aucun engorgement n'est à craindre pour le? portions inférieures du membre; de l'autre , la compression ayant pour agent une force vive en quelque sorte , s'exerce avec moins de dureté, se prête jusqu'à un certain point aux variations de volume des organes et suit la retraite des tissus lorsqu'ils diminuent d'épaisseur, de manière à exercer constamment sur eux la même puissance.

Cependant , malgré ce que ces dispositions ont de favorable, en dépit des résultats heureux que leur réunion semblait promettre, le compresseur a rarement réussi dans le traitement des anévrysmes. On cite bien quelques exemples de succès obtenus par son emploi. M. le professeur Dubois, entre autres , communiqua en 1810 à la société de la faculté de médecine l'observation d'une guérison d'anévrysme poplité , obtenue par l'application sur la cuisse d'un compresseur analogue à celui de M. Dupuytren. Fréer assure avoir, sur les chevaux, porté la compression au point d'enflammer les artères des jambes et d'en provoquer l'oblilération j mais les hommes ne sont pas aussi patiens , et il est douteux qu'ils puissent supporter un procédé aussi violent. Mais les cas de succès , à la suite de l'emploi des moyens compressifs, sont peu multipliés, si on les compare au nombre des sujets sur lesquels leur usage fut essayé. Les diflicultés de cette méthode sont inhérentes à ce moyen lui-même , et ne peuvent être surmontées par aucun instrument. Quelles que soient les précautions dont on l'entoure, sur quelque lieu qu'on la pratique, avec quelque prudence qu'on en gradue l'action , la compression devient bientôt douloureuse et insupportable pour le plus grand nombre des hommes. Les plus fermes courages, les volontés les plus tenaces ne lui résistent pas. En vain , M. Dupuytren à Paris , et à Strasbourg M. Gana , ont-ils tenté de distribuer l'effort sur plusieurs points de la cuisse , et d'y appliquer trois compresseurs dont on resserrait ou relâchait alternativement les pelotes, à mesure que l'une d'elles causait des sensations trop pénibles , les sujets n'obtinrent que peu de soulagement , et il fallut recourir à l'opération.

Quelques exemples , toutefois , attestent son efficacité , et justifient l'emploi qu'on en pourrait faire. Ainsi, M. Verdier a pu, au moyen d'un demi-cercle d'acier , analogue à celui des bandages herniaires , et surmonté en avant d'une pelote mue par une vis de pression , comprimer avec assez d'exactitude la fin de l'artère iliaque externe sur la branche horizontale d;u pubis, pour guérir un anévrysme de la partie supérieure de la cuisse. La tumeur s'affaissa, devint solide et cessa de présenter des pulsations. Mais le sujet soumis à l'emploi de ce moyen connaissait tout le danger de sa position ; il avait déjà supporté une amputation au membre malade, par suite d'un anévrysme poplité j des signes de lésions analogues dans les artères intérieures se manifestaient, et dès lors il déploya une patience et un courage qu'il serait difficile de rencontrer dans des circonstances moins graves. Le même appareil, appliqué sur un malade à l'Hôtel-Dieu ne produisit pas d'aussi heureux effets et ne put faire éviter la ligature de l'iliaque externe. M. Albers , de Brème, fut plus heureux sur un homme qui se refusait à l'opération ; il se décida à comprimer la fin de l'iliaque externe , et il réussit ; mais de vives douleurs, de l'agitation et d'autres accidens analogues forcèrent d'interrompre le traitement, et, après sa reprise , firent acheter cher la guérison. Les revers contrebalancent ici ou même surpassent les succès ; ces derniers ne sont obtenus qu'au prix de douleurs intenses, d'un traitement prolongé, d'incertitudes à chaque iustant renaissantes, enfin de menaces continuelles de voir la maladie s'accroitre et devenir plus grave. Je ne crois donc pas m'écarter des résultats fournis par la pratique la plus saine , en établissant que la conapression exercée sur le trajet des artère.» , au-dessus des anévrysmes, et considérée comme méthode curative de ceux-ci , ne doit exciter que peu de confiance.

Elle jouit, toutefois, d'une supériorité incontestable sur les autres procédés , dont il a été question plus haut, en ce que, exercée à l'aide d'instrumens plus simples, il est plus facile d'en surveiller et d'en graduer convenablement l'action. Lorsqu'on l'emploie , la tumeur, laissée entièrement libre pendant son emploi , peut être à volonté recouverte de topiques destinés à favoriser les changemens qu'on désire y voir survenir, ou ,du moins à ralentir ses progrès. Et par cela même qu'elle oppose au cours du sang dans le vaisseau malade une digue puissante , elle oblige ce liquide à prendre graduellement la voie des collatérales , à dilater celles-ci, et à établir, par avance, au milieu des parties , le mode de circulation que l'opération rendra ensuite inévitable. Peu employée et peu digne de l'être , s'il s'agit de guérir par elle les anévrysmes , la compression des artères au-dessus des anévrysmes l'est donc presque toujours, et dans la plup&rt des cas avec de notables avantages, comme moyen préparatoire au succès des ligatures artérielles que ces maladies réclament. Bien entendu qu'on ne doit alors insister ni pendant trop long-temps, ni avec trop de persévérance sur son emploi. Aussitôt que , malgré l'application du compresseur, les progrès de la tumeur sont manifestes, ou lorsque les douleurs déterminées par sa présence deviennent considérables, et font craindre le développement d'une artérite sur le point qu'il occupe , la raison conseille de le supprimer et de recourir à l'opération.

L'analogie qui existe entre les anévrysmes spontanés et les anévrysmes traumatiques circonscrits , rend parfaitement applicables à ces derniers les considérations que nous venons de présenter au sujet des autres. Quant aux tumeurs diffuses, récentes, dont les progrès ne sont point encore bornés, et au sein desquelles une quantité considérable de sang est extravasée, la compression qui nous occupe est trop incertaine dans ses résultats pour qu'en bonne chirurgie on doive recourir à son emploi. Plus l'artère blessée est volumi-

neuse 5 plus le désordre est grand , et plus aussi l'opération devient immédiatement indispensable. La compression du vaisseau au-dessus de la tumeur n'est applicable que dans les premiers instans, afin de ralentir ou de susprendre les progrès de l'extravasation , jusqu'à ce que le chirurgien ait préparé l'appareil nécessaire à la ligature du vaisseau. J'ai vu plusieurs fois l'adoption d'une conduite opposée , fondée sur l'opinion exagérée de la puissance de la compression, donner lieu à l'extension illimitée de la tumeur, à l'infiltration presque totale du membre et à la mort des sujets, que l'amputation pratiquée au milieu de désordres aussi considérables n'a pu prévenir.

Les anévrysmes traumatiques variqueux se refusent entièrement à l'emploi de la compression des artères au-dessus des ouvertures qui leur donnent naissance. Cette compression, en effet, ne pouvant porter en même temps sur les veines , deviendrait sans objet : le sang de celles-ci entretenant leur perméabilité ainsi que la liberté du passage par lequel elles communiquent avec l'artère blessée , la tumeur ne manquerait pas de reparaître aussitôt que l'obstacle apporté à la circulation dans cette dernière serait levé.

4°. Traitement par les réfrigérans et les styptiques. — La glace , les topiques astringens et styptiques , tels que les décoctions de tanin , les solutions alumineuses et d'autres moyens du même genre , ont encore été proposés contre les tumeurs anévrysmales. Mais on conçoit qu'employées seules, et aloi'S que la circulation conserve toujours sa liberté, ces applications ne sauraient agir avec 11 assez d'énergie pour déterminer le resserrement des tumeurs sanguines et la i coagulation du liquide qu'elles contiennent. La glace occasionne quelquefois en i outre une douleur intense , qui devient chez certains sujets insupportable , et I oblige de renoncer à son usage. C'est ce qui arriva sous les yeux de Hodgsoa i sur un sujet atteint d'un anévrysme inguinal. Ses effets d'ailleurs doivent être > surveillés , à raison de la phlogose ou même de la gangrène qu'elle est susceptible de provoquer dans les parties sur lesquelles elle séjourne pendant longtemps. Guérin de Bordeaux la préconisa cependant avec vivacité, et Sabatier dissipa , en trois mois , un anévrysme de l'artère poplitée par de constante» applications de glace pendant tout ce temps sur la tumeur. Celle-ci était peu i|| volumineuse , et sans doute une guérison plus prompte et plus facile serait il résultée de la ligature de l'artère fémorale. Les liquides astringens trés-froids l| sont plus facilement supportés , et ne présentent pas le même danger que la | glace. Mais aucun de ces moyens ne doit être mis en usage qu'autant que le ^'i cours du sang a été , au préalable, ralenti ou suspendu dans la tumeur anévrys- <1 maie; la glace ou le» styptiques deviennent alors pour la compression des , auxiliaires utiles, qui favorisent ses effets, et peuvent contribuer à hâter la solidification des caillots dans la tumeur. C'est ainsi qu'on a imbibé de liquides froids le bandage compressif décrit plus haut; que des anévrysmes ont été couverts de glace, en même temps que les artères étaient comprimées au-dessus d'eux. Des exemples de guérison sont invoqués à l'appui de ces combinaisons, qui n'ont rien que de méthodique; mais les écrivains qui les rapportent ne tien- , nent pas compte des cas plus nombreux dans lesquels il les ont vus échouer, et ; dont la considération aurait dû leur inspirer une juste défiance. On ne doit jamais en chirurgie se décider d'après quelques faits isolés ; les préceptes doi- • vent avoir pour base , l'ensemble des succès et des revers observés à la suite de i, l'emploi de chaque méthode ou de chaque procédé.

5". Traitemens mixtes. — Il ne doit qu'à peine être ici question d'un moyen i récemment proposé contre les anévrysmes , et qui consiste à y introduire uac , aiguille déliée , dont l'extrémité extérieure serait soumise à l'action d'une lampe, j afin que le calorique, communiqué au reste de sa longueur, agît directement i, sur le sang dans lequel on l'a plongée et opérât sa coagulation. M. Larrey a , communiqué des observations plus intéressantes sur des sujets atteints d'ané- ! vrysmes variqueux, l'un à la région iliaque et l'autre à la base du cou; il employa avec succès le traitement de Valsalva , aidé de l'application continuelle de la glace sur les tumeurs. Lorsque celles-ci commencèrent à diminue! -i et à cesser de battre , des moxas furent promenés sur elles. A mesure que la ' guérison avançait, leurs parois devinrent plus solides et plus dures ; l'oblitération des troncs malades fut obtenue et la circulation se continua par les collatérales.

Il résulte de tout ce qui précède que les procédés divers, autres que l'opération, proposés pour le traitement des anévrysmes, ne présentent dans leur emploi qu'incertitudes etinconvéniens, que rachètent à peine quelques probabilités de succès. < On n'est autorisé à y recourir que lorsque la maladie , encore à son début et présentant des dispositions à une guérison facile , peut sans danger être abaar* donnée durant quelque temps à l'action des moyens susceptibles d'être util»l*i sans devenir nuisibles. Alors la compression au-dessus de la tumeur , l'application de la glace ou des astringens froids à sa surface , aidées d'un repos absolu, <» d'un régime sévère, et au besoin de quelques évacuations sanguines , peuveoM-j être essayées. Si le sujet guérit , il s'estimera heureux d'avoir évité une opéMrt tion douloureuse ; si au contraire la maladie continue sa marche , la ligatuMt' y sera pratiquée avant qu'elle ait acquis trop de développement. CesmoyenSii] que le chirurgien emploie ici par choix, il est obligé de les mettre en usagtf I lorsque l'anévrysme, de quelque nature qu'il soit , est placé si haut et a acquMi i] un tel développement que ni la ligature, ni l'amputation ne peuvent lui êtW i: opposées. Dans ces cas, le repos, l'abstinence, une compression directe modérée , l'application de topiques froids et astringens retardent ses progrès, ! ou même peuvent y déterminer une réduction de volume qui rende ensuite t l'opération chirurgicale praticable.

6". Traitement par la ligature des artères. — Celle-ci est donc le moyen le plus certain , celui auquel on est , en dernier résultat , le plus souvent ramené I pour obtenir la guérison des anévrysmes. Il est possible d'y recourir avec un

AWEVRTSOTE.

égal succès aux périodes les plus récentes et aux époques les plus reculées du cours de la maladie. Si quelques praticiens n'obtiennent pas de cette opération tous les résultats heureux qu'ils seraient en droit d'en attendre , la raison en st d'une part dans le temps qu'ils perdent quelquefois , surtout durant les anéyrysmes trauipatiques , avant d'y recourir ; et de l'autre , dans une défiance [nalentendue qui leur fait abandonner trop facilement ce moyen , et considérer es tumeurs qui ont fait de grands progrès comme non susceptibles de guéi'ison par son emploi.

Il s'agit spécialement ici de l'opération par la méthode d'Anel, et nous pensons , malgré les conseils opposés de quelques chirurgiens habiles , tels que r.-L. Petit , Lafaye et Molinelli , qu'il est inutile d'y piéparer les malades par l'usage préalable de la compression. Il est également dangereux , sous prétexte l'attendre que les collatérales se soient suffisamment dilatées , de différer l'opél'ation jusqu'à ce que le mal ait fait des progrès considérables. Plus la maladie Sera simple et bornée dans son développement, plus la guérison par la ligature era assurée. Il faut se tenir en garde sous ce rapport contre des conseils, utiles lorsqu'on les suit avec discernement , mais dont l'exagération deviendrait angereuse.

Il est rare toutefois que l'extension outrée des anévrysmes oppose des obstales insurmontables au succès de la ligature. M. Cooper lia l'iliaque externe hez deux sujets pour des anévrysmes inguinaux qui commençaient à se ganrener; les foyers s'ouvraient consécutivement, les caillots sortirent et la iuerison s'acheva sans accident. L'altération des os , lorsqu'elle n'est pas portée

!rop loin , ne doit pas non plus empêcher de pratiquer l'opération; cette lésion étant accompagnée ni de nécrose ni de carie, guérit en même temps que l'anéysme lui-même , lorsque celui-ci cesse de comprimer les organes environnans. nfin l'ossification des artères, bien qu'elle puisse être sentie à travers les tégulens, ne devrait pas engager k renoncer à la ligature , pour un anévrysme dont ps progrès mettraient en danger la vie du malade. Lawrence a lié , dans un cas pmblable , l'artère fémorale avec le plus grand succès. Le procédé de l'aplatisfpmeut serait peut-être alors préférable à l'emploi des fils circulaires ; mais de une comme de l'autre manière l'opération de l'anévrysme ne devrait pas être fejetée. Il ne faudrait pas conclure cependant de ce précepte qu'il soit indifféent d'agir sur des portions altérées ou sur des portions saines des vaisseaux : ; veux établir seulement avec S. Cooper que lorsqu'il est impossible de faire .fitrement , le chirurgien , au lieu d'abandonner le malade à une mort assurée , eut opérer avec espoir de succès, alors même que les artères sont déjà parfemées de plaques osseuses.

A la pratique de l'opération de l'anévrysme se rattachent trois méthodes istinctes , selon qu'on ouvre d'abord le sac , afin de lier ensuite les deux extré- |iités du vaisseau qui s'y abouchent , ou que , sans toucher à la tumeur , les fils 3nt placés plus ou moins haut sur l'artère , entre elle et le cœur , ou bien enfin ;lou que la ligature est opérée en deçà de l'anévrysme , entre lui et les réseaux jpillaires auxquels se distribue le tronc malade.

A. Ire méthode ou méthode ancienne. — La première de ces méthodes est la lus ancienne. Pour la pratiquer, on doit se munir, l» d'un compresseur destiné (suspendre le cours du sang à la base du membre ; 2» de bistouris convexes et e bistouris droits ; 3o d'une sonde cannelée ou d'un gros stylet ; 4o d'aiguilles aurbes, de fils cirés, de ciseaux, d'épongés, d'eau froide et d'eau chaude, de ises convenables , et d'une quantité suffisante d'alèzes. A ces instrumens qui Jnstituent l'appareil d'opération , il faut ajouter de la charpie brute et en plujiasseaux, des compresses carrées et longuettes, des bandes, de l'agaric de rhêne , et de la colophane en poudre, objets qui sont destinés à servir au pan- ;> |sment.

Tout étant ainsi convenablement disposé , le compresseur , placé à l'origine u tronc malade , ayant fait cesser les pulsations dans l'anévrysme , et le sujet? tué de la manière la plus commode , étant maintenu par un assez grand ombre d'aides , le chirurgien éclairé par la lumière artificielle , si celle du jour «t insuffisante, fait avec le bistouri convexe, aux tégumens, une incision qui oit s'étendre depuis quelques lignes au-dessus des limites supérieures de la imeur jusqu'à une distance égale au-dessous de sa partie la plus déclive. Le istouri, ramené dans la plaie, sert à inciser d'un second coup les enveloppes ttérieures du sac, puis les parois de ce dernier, et pénètre enfin jusqu'au yer sanguin. A l'aide des doigts introduits dans la tumeur, ou la débarrasse ors et de la fibrine lamelleuse , et des caillots anciens , et du coagulum récent, L du sang liquide qu'elle renferme. Une éponge imbibée d'eau tiède achève, 1 lavant toutes les parties , de les mettre en évidence , et de permettre à l'œil e reconnaître les dispositions qu'elles affectent.

L'ouverture qui sert de communication entre le tube artériel et l'anévrysme doit ors être cherchée. D'après ce que nous avons dit plus haut , il ne faut pas , nsi que des praticiens semblent l'avoir fait , s'obstiner à vouloir découvrir en aut et en bas , aux extrémités de la tumeur, les deux bouts correspondans de artère : cette ouverture est unique , ordinairement arrondie , plus ou moins i ge, située plus près de la portion supérieure que de l'inférieure du sac ane'rysmal. Portée entre ses bords , l'extrémité du stylet ou de la sonde cannelée encontre bientôt la paroi profonde de l'artère qui est opposée à la tumeur , et H inclinant l'instrument selon la direction connue du vaisseau , on le fait péné- ■er en haut et en bas dans sa cavité. Ce corps étranger , en occupant le calibre e 1 artère , sert à la faire distinguer des parties voisines , k la soulever légèrelent , de telle sorte qu'il devient plus facile de passer derrière elle l'aiguille rmée du fil ciré, qui est destiné k en opérer la ligature. Les deux bouts de artère sont ainsi successivement recherchés , soulevés et liés. Les fils doivent tre placés aussi loin que possible de l'ouverture morbide , et leurs extré-

DlCT. DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.

( 245 ) ANEVRYSME.

mités , laissées au-dehors , seront couchées aux angles supérieur et inférieur de la plaie.

L'opération est alors terminée. On conçoit aisémeut que la situation insolite de l'ouverture artérielle du sac , que l'étendue de la perte de substance éprouvée par les vaisseaux, que la direction extraordinaire que la tumeur peut recevoir des parties entre lesquelles elle se développe; on conçoit, dis-je, que toutes ces circonstances sont susceptibles de rendre plus longues et plus difficiles la recherche et la découverte des extrémités du vaisseau. Mais ces difficultés, inhérentes au procédé lui-même , sont toujours surmontées par l'habitude pratique , aidée de connaissances anatomiques positives.

Après la constriction des ligatures, la compression doit être enlevée, ou du moins relâchée au point de ne plus exercer qu'une action modératrice légère sur la circulation du membre. De la charpie mollette sera placée dans la cavité du sac, des plumasseaux recouvriront les lèvres de la plaie , et des compresses ainsi qu'un bandage contentif affermiront cet appareil dont il importe de ne serrer en aucune façon les diverses parties , afin de n'exercer sur la circonférence du membre aucune constriction, et de ne pas opposer d'obstacle au développement des collatérales. Si des artères, divisées durant les premières incisions, donnaient du sang, il faudrait en faire immédiatement la ligature; de l'agaric et des boulettes de charpie imprégnées de colophane remédieraient aux suintemens capillaires en masse , dont on ne pourrait distinguer l'origine, et tout rentrerait ainsi dans l'ordre ordinaire.

Telle est l'opération de l'anévrysme selon la méthode ancienne, simplifiée et perfectionnée par les modernes. Les anciens, en effet, au lieu de lier les extrémités de l'artère , tamponnaient avec force la cavité de l'anévrysme , ou y portaient le cautère actuel , afin d'arrêter l'écoulement sanguin. Quelques-uns même procédaient k l'extirpation totale de la tumeur.

Cette opération, telle qu'on la pratique aujourd'hui, n'est cependant pas exempte de graves inconvéniens, et elle a presque entièrement disparu de la pratique. Pour l'exécuter, il faut en effet découvrir et vider une cavité souvent considérable; des parties déjk irritées, et plus ou moins profondément altérées, sont divisées par l'instrument tranchant et soumises k une inflammation nouvelle, ainsi qu'à une longue suppuration , dont le résultat n'est pas toujours favorable. Au milieu de tissus colorés par le sang, et k raison des variétés morbides qui se rencontrent en beaucoup de cas , il est quelquefois difficile de découvrir les deux bouts de l'artère ; les aiguilles dont on se sert afin de porter le fil derrière eux peuvent atteindre des troncs nerveux , des veines considérables ou d'autres organes placés dans le voisinage , et donner lieu aussi k de graves accidens. Les ligatures sont toujours placées alors sur des portions d'artères voisines de l'altération et qui y participent, ce qui rend leur chute plus prompte, et détermine assez souvent des hémorrhagies consécutives, plus dangereuses encore, k raison de la frayeur qu'elles inspirent aux malades que par la perte du sang qu'elles occasionnent. Enfin , lorsque l'opération elle-même a été le plus heureusement terminée, lorsqu'aucun accident n'en a immédiatement ou tardivement compromis les résultats , la guérison ne peut être obtenue que par l'intermédiaire d'un traitement fort long, durant lequel la fièvre ou l'épuisement des forces peuvent encore menacer la vie des sujets. Ces inconvéniens étaient si manifestes et si bien sentis que pour un grand nombre de praticiens , les anévrysmes volumineux des membres , tels que ceux de l'artère poplitée , l'amputation semblait préférable à l'opération qui eu était entachée. Il est cependant quelques occasions où l'on peut y recourir avec avantage. M. Larrey conseille , par exemple , d'inciser la tumeur, de la vider des caillots qu'elle renferme, et de rechercher et de lier les deux extiémités du vaisseau ouvert , dans certains anévrysmes diffus très-considérables , placés au creux de l'aisselle et qui , occasionés par l'ouverture de l'artère axillaire , ont déterminé l'infiltration énorme de l'épaule ; afin de pouvoir lier au-dessous de la profonde, dans un cas d'anévrysme faux primitif de la partie moyenne de la cuisse, M. Guillaume a incisé la tumeur et découvert le vaisseau au-devant duquel le sang avait monté jusque près de l'aîne. L'état sain des parois artérielles justifie cette conduite, lorsqu'elle est d'ailleurs indiquée par la situation et le développement de la maladie. Mais faudrait-il, k l'exemple de M. Roux , opérer un anévrysme vrai suivant la méthode ancienne , plutôt que de porter la ligature au-dessus de l'artère profonde , et ne serait-il pas k craindre qu'alors la ligature ne réussit pas ? Le succès lui-même ne nous semble pas justifier cette conduite.

B. Deuxième méthode ou méthode d'Anel. — Guillemeau , ayant k traiter un anévrysme du pli du bras , découvrit et lia l'artère au-dessus de la tumeur, puis ouvrit celle-ci , la vida , et la livra k la suppuration. Anel , un siècle plus tard, lia également, dans un cas semblable, l'artère brachiale ; mais il laissa l'anévrysme intact , et le vit disparaître graduellement. Ce chirurgien habile fonda ainsi une méthode opératoire nouvelle, qui , bien que négligée jusqu'à ce que Desault d'abord, et ensuite Hunter, l'aient appliquée k l'anévrysme poplité, devra cependant porter son nom aussi long-temps que les œuvres des hommes de eénie serviront k illustrer la mémoire de leurs auteurs. Desault lia l'artère au-dessous de l'anneau du troisième adducteur, immédiatement contre l'anévrysme, qu'il ne toucha pas; Hunter porta la ligature au-dessus de cet anneau du grand adducteur, et par conséquent k une distance plus éloignée de la tumeur; de nos jours, Scarpa a établi le précepte de découvrir toujours le tronc fémoral k l'union du tiers supérieur de la cuisse avec son tiers inférieur. Toutes ces modifications , aussi bien que les applications qu'on en a faites aux autres tumeurs anévrysmales, ne sont que des extensions successives du principe opératoire établi et mis en pratique par Anel , et dont tout l'honneur doit lui être réservé.

Les objets nécessaires , afin de pratiquer l'opération de l'anévrysme selon

ANEVRYSME.

AWEVRTSME.

cette méthode, sont, d'une part , des bistouris droits et convexes, des pinces à ligature , une sonde cannelée flexible et sans cul-de-sac , un stylet aiguille mince et délié , des ciseaux , des éponges et des vases remplis d'eau tiède et d'eau froide; de l'autre, delà charpie brute et en plumasseaux , des bandelettes agglutinatives , des compresses carrées et longuettes , et enfin des bandes d'une longueur et d'une largeur en rapport avec les dimensions des parties sur lesquelles on opère.

Le malade se trouvant placé et maintenu de la manière la plus convenable, le chirurgien , après avoir reconnu le trajet de l'artère à lier', et fixé le lieu aussi bien que les limites de l'incision qu'il doit faire , divise d'abord la peau dans l'étendue projetée , puis successivement les parties molles sous-jacentes. Arrivé à la gaine qui environne les artères et les réunit ordinairement aux veines et aux nerfs qui les accompagnent , il l'incise à son tour et découvre les organes qu'elle enveloppe. L'artère mise à nu est alors se'parée des veines et des nerfs du voisinage , au moyen de l'extrémité de la sonde cannelée , qu'on glisse derrière elle , de manière à l'isoler plus complètement du fond de la plaie et à la soulever au-devant du conducteur. Le stylet aiguillé , porté à son tour le long de la cannelure de la sonde, entraîne après lui le fil cire qui doit servir à étreindre le vaisseau et qui se trouve ainsi placé derrière lui. La ligature est enfin arrêtée par un nœud simple , convenablement serré, et surmonté d'nn second nœud , puis on procède au rapprochement des lèvres de la plaie et au pansement qu'elle exige.

Il n'est aucune des parties de cette opération , quelquefois diflicile et toujours délicate, qui ne réclame l'attention du chirurgien, et qui ne doive être exécutée avec des précautions sans lesquelles le succès pourrait être compromis, ou même de graves accideus déterminés. Et d'abord, relativement à la situation des parties malades , il importe de la choisir telle que les muscles placés au-devant ou au voisinage de l'artère à lier , soient dans un état parfait de tranquillité et de relâchement; la lumière du jour ou une lumière artificielle suffisante doit éclairer vivement les tissus , et ne permettre en aucun temps de l'opération d'hésiter sur la nature de ceux qu'on découvre. Le trajet et la situation du vaisseau qu'il s'agit de découvrir seront ensuite recherchés et fixés , à l'aide des saillies ainsi que des enfoncemens musculaires , et surtout par l'intermédiaire de lignes tirées de certains points à d'autres, et faciles à déterminer d'après les éminences presque constamment reconnaissables des os. L'anatomie chirurgicale a fait sur ce point de grands progrès ; elle fournit, pour arriver à la détermination précise de la position de chaque vaisseau , des données simples et rigoureuses, à peu près inconnues à nos devanciers. Aucun doute n'existant plus sous ce rapport dans l'esprit du chirurgien, il marque avec les extrémités rapprochées des doigts de la main gauche , la ligne selon laquelle il convient d'inciser; il porte ensuite le bistouri sur cette ligne et divise les tégumens avec prudence et légèreté , sans déranger ni ses doigts qui le guident, ni les relations des parties superficielles d'avec les profondes.

Afin de n'être pas exposé à enfoncer tout à coup l'instrument au-'delà de ce qui est utile , et à blesser ainsi des artères considérables , superficiellement placées, comme l'origine de la fémorale, la fin de l'axillaire , la carotide primitive, etc. , la portion arrondie de la lame du bistouri convexe doit être promenée sur toute la ligne de la plaie, de manière à ne diviser que l'épaisseur souvent peu considérable du tissu cutané. Le précepte, d'ailleurs judicieux, de commencer toutes les incisions par une ponction perpendiculaire opérée avec la pointe de l'instrument, afin de ne faire que des sections nettes et sans queue à leurs extrémités , serait ici , en beaucoup de cas , d'une observation inopportune ou dangereuse. A mesure que l'instrument pénètre plus profondément, parla division des feuillets celluleux , il importe de le faire agir avec plus de lenteur, de légèreté et de prudence. La plaie doit être souvent abstergée avec l'éponge sèche ou imprégnée d'eau froide, afin de la nettoyer du sang qui s'échappe de sa surface et de maintenir à nu , et toujours reconnaissables , les parties au milieu desquelles on opère. Quelques personnes font alors usage de la sonde cannelée , dont elles glissent l'extrémité sous les lames du tissu cellulaire , dans l'intention de les soulever et de les couper successivement, sans avoir à craindre d'arriver trop tôt sur l'artère , ou de l'entamer involontairement; mais cet excès de précaution, emprunté à l'opération de la hernie, est ordinairement superflu, et peut être négligé sans inconvénient, lorsqu'on joint à une main sûre des connaissances anatomiques exactes.

Les muscles, placés au-devant de certaines artères , doivent être écartés de leur direction normale, et maintenus soulevés ou abaissés par des aides, afin de laisser la voie libre pour parvenir au vaisseau sans occasioner trop de délabrement. C'est ainsi qu'on en agit au cou pour les muscles sterno-mastoïdien et omoplato-hyoïdien, à 1'. cuisse pour le couturier, au bras pour le biceps, enfin à l'avant-bras et à la jambç pour les muscles superficiels de ces régions. Cette manœuvre, assez facile, lorsque les muscles sont parfaitement relâchés, et chez les sujets peu irritables, devient quelquefois , dans les circonstances opposées, laborieuse ou même impossible. L'organe se raidit et s'irrite en proportion des efforts que fait l'aide pour le dévier et l'étendre. Il faut quelquefois alors, afin d'éviter des tiraillemens exagérés toujours nuisibles, et des résistances qui entravent la marche ou peuvent compromettre le succès de l'opération , glisser sous le muscle contracté une sonde cannelée ou un bistouri boutonné, et le couper en travers , de manière à ne léser aucune des parties qu'il recouvre. Le muscle couturier a été ainsi plusieurs fois divisé à la partie moyenne de la cuisse ; l'omoplato-hyoïdien n'est point épargné lorsqu'il gêne la ligature de la carotide ou de la sous-clavière , et le scalène antérieur doit toujours éprouver le même sort dans le cas où ce dernier vaisseau est lié selon le procédé de M. Dupuytren.

Arrivé enfin à l'artère elle-même, le chirurgien doit, si du tissu cellulaire l'unit aux veines ou aux nerfs qui l'accompagnent , soulever légèrement la gaine commune à ces parties avec des pinces à ligature , et l'inciser dans une étendue suffisante pour permettre de distinguer et de séparer les uns des autres les élémens organiques qu'elle rassemble. La sonde cannelée doit remplacer alors le bistouri et servir exclusivement à la continuation de l'opération. Afin d'éviter la piqûre ou l'incision des parties délicates au milieu desquelles on agit, il convient de recourber d'autant plus fortement son extrémité du côté de sa rainure, que l'artère est placée à une plus grande profondeur. Tenue comme une plume à écrire , elle sera portée entre cette artère et les veines ou les nerfs duToisinage. A l'aide de légers mouvemens, exercés parallèlement au vaisseau , son extrémité détruira , dans une petite étendue, les lames celluleuses qui unissent ce dernier aux parties voisines, et s'engagera aous lui de manière à ressortir par une légère inclinaison du côté opposé à son entrée. Il faut constamment porter d'abord la sonde sur le côté de l'artère auquel la veine est accolée , afin de n'avoir pas à craindre de blesser celle-ci en accrochant ses parois , lors, qu'on voudra soulever le vaisseau. Ce précepte est important à observer dans la pratique, et Ton a vu son oubli donner lieu à de graves lésions. La sonde introduite , en effet , par le côté libre de l'artère , au lieu de ressortir entre elle et les veines ou les nerfs qui l'accompagnent, a plusieurs fois heurté contre ces organes , de manière à les déchirer, ou s'est glissée au-dessous d'eux, les a soulevés et les a présentés àla ligature. Des hémorrhagies veineuses considérables, des phlébites , des douleurs vives , des spasmes et même des paralysies opiniâ'^ très, ou des encéphalites mortelles sont autant d'accidens qu'on a observés à la suite de cette manœuvre irréfléchie , et qu'on évite sûrement , lorsqu'on dirige la sonde cannelée de manière à séparer d'abord l'artèi-e de tous les autres cordons vasculaires et nerveux qui doivent demeurer en dehors de la ligature.

L'expérience démontre qu'il serait inutile et même nuisible de dénuder le I vaisseau au-delà de ce qui est rigoureusement nécessaire pour glisser le fil au- ( dessous de ses parois. La saine chirurgie réprouve également cette pratique \ qui consiste à soulever avec violence les artères les plus profondes et à les ame- ^ ner au niveau des tégumens , afin de les exposer aux yeux des spectateurs. Les i manœuvres de ce genre , dictées par l'amour-propre de l'opération plutôt que. parle besoin de s'assurer de la présence du vaisseau devant l'instrument, ontiî; constamment pour effet d'exercer des tiraillemens et de provoquer des dénu- 'i dations, susceptibles d'entraîner à leur tour soit l'inflammation et l'érosion des tuniques interne et moyenne des artères , soit la formation, dans la gaîne cel- j luleuse de ces organes , de foyers purulens , et de compromettre ainsi le succès des opérations le plus habilement exécutées d'ailleurs.

Le stylet aiguillé doit être dirigé de la pointe vers la plaque de la sonde sur laquelle est placé le vaisseau , de telle sorte qu'il puisse être enlevé avec le conducteur et laisser après lui dans la plaie les fils dont il est armé. Avant de nouer et de serrer ceux-ci, la prudence conseille de réunir leurs extrémités, de les soulever légèrement , et , avec l'extrémité du doigt indicateur de la main gauche, porté au fond de l'anse qu'ils forment, de s'assurer que l'artère y est' comprise. Les pulsations qui agitent ce vaisseau et la cessation subite des pul sations de l'anévrysme toutes les fois qu'on le comprime , sont deux circonstances qui ne peuvent laisser de doute à cet égard.

Afin d'éviter d'inutiles répétitions , nous indiquerons , à l'article Ligature, ' les procédés divers, les substances nombreuses à l'aide desquelles on a proposé ! d'étreindre ou d'aplatir les artères, et nous discuterons les avantages compa-» ratifs de chacune de ces modifications apportées, avec le temps, à l'une des.» opérations les plus simples de la chirurgie. Bornons-nous à établir que les fih) cirés , réunis en forme de ruban , au nombre de deux ou trois , présentent! toutes les conditions désirables pour assurer le succès des ligatures. La constriction exercée par les liens ainsi formés peut, sans inconvénient, être portée* très-loin. Ils ne divisent que les tuniques moyenne et interne de l'artère; la membrane celluleuse résiste constamment à leur action, et l'époque de leur» chute est proportionnée, non à la section mécanique et consécutive de la portion de tissu étreinte, mais à l'activité du travail éliminatoire par lequel cettei portion , frappée de mort . est séparée , comme toutes les escarres , des parties vivantes. On conçoit dès-lors pourquoi des fils de volume égal, placés de la même manière , et serrés avec un semblable degré de force , tombent cependant , chez différens sujets , à des époques quelquefois fort éloignées.

Aucune ligature d'attente n'est , en aucun cas , utile. En excitant de l'inflammation dans les parties qu'elles soulèvent , en irritant et en ulcérant les parois *P artérielles, elles occasionnent souvent des hémorrhagies graves, aulieudefi fournir des moyens assurés pour les arrêter. Leur constriction secondaire est fi presque constamment inefficace, parce que, en supposant qu'elles n'aient pas encore déterminé l'érosion des parois artériellfes, elles les ont cependant irritées, rendues friables , et par cela même faciles à se rompre sous leur action. La tunique celluleuse se coupe alors aussi facilement que les membrane» ' interne et moyenne du vaisseau, et l'hémorrhagie ne tarde pas à reparaître, ' d'autant plus dangereuse que l'artère est altérée dans une plus grande étendue, et que les ligatures nouvelles doivent être placées plus haut, afin de tombersun des portions saines de ses parois. j '

La ligature unique dont il convient de faire exclusivement usage, étant doBCi nouée dans une direction exactement perpendiculaire à l'axe du vaisseau, au « moyen d'un nœud simple, surmonté d'un second nœud destiné à l'affermir, u ■ ». ne reste plus qu'à procéder au pansement de la plaie. Des deux chefs du lien il »( l'un peut être coupé près du nœud qui agit sur l'artère , tandis que l'autre pré-' k sentant dès-lors moins de volume, sera directement ramené entre les lèvres de i »i la division extérieure. Il convientde réunir ensuite celle-ci à l'aide d'emplâtres' ti

ANÉVRYSME

AWÉVRÏSME.

agglutinatifs. Un plutnasseau enduit de cérat , quelques compresses carrées et circulaires , et un bandage contentif approprié complètent et affermissent ensuite le pansement.

L'opération de l'anévrysme , telle qu'elle vient d'être décrite , a pour résultat Immédiat, incontestable, d'arrêter le cours du sang dans le vaisseau lié, de détourner le torrent circulatoire de ses voies normales, d'en isoler la tumeur, et de livrer à l'absorption les matériaux agglomérés ou diffus qu'elle contient. Soustraites au contact de l'air, exemptes de toute solution de continuité, de toute violence immédiate , et abandonnées directement à elles-mêmes , les par- Lies malades peuvent , dans ces conditions favorables , exécuter sans trouble st sans obstacle le travail de résorption à l'aide duquel la guérison doit ^'opérer.

La plus simple réflexion suffit pour démontrer que les ligatures artérielles conviennent dans les cas d'anévrysmes traumatiques circonscrits ou diffus , aussi Lien que dans les anévrysmes vrais ou spontanés. Toutes les fois , en effet , que [e sang ne parcourra plus le vaisseau blessé , celui-ci pourra revenir sur luijnême, s'oblitérer; et le foyer sanguin, délivré ainsi de la voie anormale qui fentretenait , ne tardera pas à son tour à disparaître. L'absorption interstitielle Ist une puissance toujours active, toujours disposée à s'emparer des substances itrangères disséminées dans nos tissus, et il suffit presque constamment pour pir dissiper les collections morbides les plus considéi-ables , de tarir les sources l'où elles proviennent , et de livrer leurs matériaux à son influence.

Combien d'ailleurs n'est-il pas plus facile de découvrir et de lier les artères u milieu de tissus sains et dont l'aspect ou la direction n'ont éprouvé aucun bangement , que d'aller à la recherche de ces vaisseaux , en incisant des pares infiltrées de sang , colorées par ce liquide , entremêlées de caillots volumieux et confondus sous une apparence couenneuse ! Quelle différence entre |i réunion immédiate et heureuse d'une plaie simple, et la phlogose intense,

Is suppurations prolongées , les dénudations presque inévitables des divisions ites dans des tissus contus, imprégnés de sang, et disposés à une irritation le le contact de l'air ne manque jamais de provoquer ! La méthode d'Anel jit donc être constammment préférée aux autres , à la suite des blessures arrielles et de l'infiltration du sang qui s'en échappe. Son adoption , fondée sur ;s préceptes établis par les maîtres de l'art, est chaque jour sanctionnée par expérience.

La méthode opposée, celle qui consiste à inciser la tumeur, à la débarrasser u sang infiltré et à lier l'artère ouverte près du point de sa blessure , n'a sans mte pas été constamment suivie d'accidens graves. Elle compte même en sa veur d'incontestables succès. Mais, considérée dans son application à lagénélitédesca!s, elle donne lieu à pliis de difficultés, entraîne à sa suite des ■sordres plus dangereux , et fait courir aux sujets un plus grand nombre de ances défavorables , que la méthode d'Anel. On ne doit donc l'employer que mme ressource dernière, et seulement, ainsi que nous l'avons déjà dit, rsqu'il est impossible d'agir autrement, comme, par exemple, lorsqu'une iSltration sanguine énorme , occupe le pli de l'aine et s'étend sous le péritoine ■ la région iliaque , ou lorsque les piqûres de la carotide ou de l'axillaire I terminent des anévrysmes diffus quis'étendent'jusqu'au-dessusdela clavicule I au sommet de la poitrine. Inciser sur les parties infiltrées et y chercher le •isseau , est le seul parti à prendre en de semblables circonstances, le seul c,i puisse dérober le malade à la mort , et il vaut mieux employer la ressource i^eertaine qu'il présente, que de rester dans une inaction funeste. Dans les anévrysmes variqueux , une seule ligature placée au-dessus de la liladie ne suffirait pas. Le sang en passant de la veine dans l'artère , entretienciit la liberté du bout inférieur de celle-ci, et lorsque la circulation anasto- Dtique y aurait ramené le sang, la tumeur variqueuse ne tarderait pas à rbaraître , moins volumineuse peut-être qu'auparavant , mais sans doute e;ore gênante. Il faut donc , dans ces cas , placer sur l'artère malade deux Iiiitures , une au-dessus et l'autre au-dessous de son ouverture anormale, (lté opération , exécutée deux fois , a été deux fois suivie de la mort des sbts , mais il est difficile d'attribuer cet événement funeste à la ligature «1 elle - même ; et si , ce qui est rare , l'anévrysme variqueux acquérait u grand volume , si sa présence rendait difficile ou impossible le mou- V aent d'un membre , ou s'il menaçait de s'ouvrir .spontanément , on ne d rait pas hésiter à lier l'artère au-des.sus et au-dessous de son origine. Le ti tement indique par M. Larrey pourrait cependant être d'abord essayé; n .s , dans les cas ordinaires , la maladie n'entraînant que peu de gêne et nicommodant presque pas le sujet, on l'abandonne à elle-même, en se conte tant de soutenir , par un appareil légèrement compressif, les portions des H nbres qui en sont le siège et de prévenir ainsi son extension trop considîble.

.joutons à ce qui précède quelques réflexions concernant les endroits où dirent être appliquées les ligatures dans les opérations de l'anévrysme , selon laaéthode d'Anel.

» /. La première règle à suivre est de s'éloigner assez de la tumeur pour que |H|>laie de l'opération n'exerce aucune influence sur la collection sanguine et excite , par la continuité des tissus, aucune inflammation. II importe égalent d'agir assez loin , au-dessus de l'anévrysme, pour découvrir et lier des ■•ijtions saines de l'artère.

I (. Mais en satisfaisant à ces deux conditions presque indispensables pour « rer le succès des ligatures , il faut éviter de laisser au-dessous de celles-ci , aife elles et l'anévrysme, aucune branche collatérale assez considérable pcr ramener trop tôt dans le tronc lié , et par suite dans la tumeur elle-même, un colonne de sang qui entretiendrait ou reproduirait son volume et même

ses pulsations. On conçoit que l'artère profonde , par exemple, laissée entre un sac anévrysmal et une ligature placée à la partie la plus élevée du pli de l'aine, serait susceptible de verser le sang qu'elle recevrait au moyen des anastomoses, dans la tumeur, et de rendre l'opération inutile.

C. Il importe également de placer les ligatures de telle sorte qu'il ne se trouve immédiatement au-dessus d'elles aucune branche artérielle volumineuse. L'expérience démontre en effet que Toblitération des artères ne s'étend du coté du cœur, après les ligatures, que jusqu'à la naissance de la branche collatérale la plus voisine ; or, plus celle-ci sera éloignée du lieu placé sur le vaisseau , plus le caillot oblitérateur formé au-dessus d'elle sera long et présentera de solidité. Dans le cas opposé, au contraire , si la ligature se trouvait immédiatement au-dessous de l'endroit d'où se détache une de ces collatérales, il se pourrait, ou qu'il ne se formât pas de caillot, ou que celui qui s'organisera fût trop faible et trop mou pour opposer au sang , lors de la chute des fils une digue assez puissante contre les hémorihagies.

D. Plus on approche des parties périphériques de l'appareil circulatoire et des extrémités des artères, plus les communications entre les diverses branches de celles-ci deviennent larges et fréquentes. A la téte les carotides, aux mains la radiale et la cubitale , aux pieds la pédieuse et la plantaire , s'unissent même par arcades à l'aide des ramifications considérables qui les terminent. 11 résulte de ces dispositions que, lorsque des ligatures sont placées dans ces régions , même le plus près des tumeurs anévrysmales , et au-dessus d'elles, le sang revenant de bas en haut, à l'aide des communications anastomotiques , entretient souvent la perméabilité du vaisseau et maintient la fluidité du liquide dans la collection anormale. Il faut alors découvrir l'artère au-dessus et au-dessous de l'anévrysme , et , en appliquant des ligatures sur ces points , isoler complètement la tumeur de l'arbre circulatoire. Cette conduite , qu'on fut obligé de suivre dans des anévrysmes ou des blessures des artères radiales , cubitales et tibiales , est alors la seule qui puisse assurer la guérison des malades.

On a établi que le sang , ainsi ramené dans les vaisseaux liés , par la voie des anastomoses , a perdu le mouvement saccadé que lui imprime le cœur, et qu'il entretient le volume des anévrysmes sans y reproduire de pulsations sensibles. Mais cette règle est trop générale. La reproduction ou l'absence des pulsations dans les tumeurs anévrysmales est alors subordonnée à l'étendue variable du trajet que le sang est obligé de parcourir et au degré de ténuité des vaisseaux capillaires à travers lesquels il doit passer avant de revenir au tronc artériel , et par suite à la tumeur. Si ce trajet est court et les canaux de communication considéi'ables , l'impulsion ne sera presque pas diminuée, et la tumeur, après être restée pendant quelques jours molle et immobile, redeviendra graduellement aussi pulsatile qu'auparavant. Dans le cas contraire , le sang aura perdu , en parcourant les tissus , le mouvement saccadé que lui communique le cœur, et il reviendra dans l'artère et dans l'anévrysme au-dessous delà ligature, à peu près comme il arrive aux troncs veineux , c'est-à-dire sous l'influence exclusive de la contraction lente des vaisseaux capillaires qui ne lui permettent de conserver aucune trace appréciable d'agitation pulsative. C'est alors qu'on trouve après la ligatui'e de la fémorale , par exemple , l'artère tibiale postérieure remplie de sang , et présentant sous le doigt un cordon très-sensible , mais dans lequel aucun battement ne se manifeste.

3°. Méthode de Brasdor. Une troisième méthode opératoire , différente de celle des anciens , aussi bien que de celle d'Anel , doit trouver place ici et entrer dans le domaine de l'art. Proposée par Brasdor , elle consiste à lier les artères au-dessous des tumeurs anévrysmales , entre celles-ci et les réseaux capillaires. On s'est fondé, pour la mettre en usage, comme pour employer la compression aux mêmes endroits , sur ce que , après les ligatures des troncs artériels , le sang se coagule et oblitère du côté du cœur le canal qu'il parcourait jusqu'à l'endroit d'où part la branche collatérale immédiatement supérieure; on a pensé que cette coagulation pourrait également avoir lieu dans un vaisseau dilaté ou anévrysmatique , de manière à produire la solidification de la tumeur, et à la livrer par suite à l'absorption. Mais les premières tentatives de cette opération furent malheureuses. Deschamps vit la ligature de l'artère fémorale faite au-dessous du sac, donner lieu au rapide accroissement de la tumeur et à sa rupture prématurée. Dans un cas semblable , Astley Cooper crut d'abord être plus heureux; la tumeur diminua durant les premiers jours, la ligature tomba sans hémorrhagie , et tout faisait présager le succès , lorsque la rupture du sac eut lieu et occasiona la mort du sujet.

Ces résultats défavorables semblent dépendre de ce que , dans l'un et dans l'autre des cas cités , quelque branche importante se détachait du troue artériel malade , entre la ligature et le sac anévrysmal. On conçoit dès lors que le cours du sang ait été, malgré l'application des fils , maintenu dans la tumeur, et que celle-ci se soit accrue et par suite déchirée , sous l'effort d'impulsions d'autant plus fortes et plus actives , que le liquide éprouvait plus d'obstacle à pénétrer dans la branche secondaire , qui lui donnait issue et qui remplaçait le tronc oblitéré.

Devait-on être plus heureux en évitant cet obstacle ? Il était permis de le penser, et malgré la défaveur attachée à une opération dont la mort avait deux fois été la suite , l'expérience vint confirmer cet espoir. MM. Wardrop et Lambert publièrent en 1827 , deux observations de ligature de la carotide pratiquée avec succès au-dessus d'anévrysmes de ce vaisseau , situés si bas qu'ils touchaient au sternum, et ne permettaient de placer aucune ligature entre eux et Je cœur. Chez une femme de 55 ans , atteinte d'un anévrysme placé au côté droit du cou , et s'étendant jusque sous le sternum , M. Wardrop découvrit et lia l'artère sous-clavière immédiatement au côté externe de la tumeur. Celle ci paraissait avoir comprimé et presque entièrement oblitéré la carotide droite,

AWÉVRYSME.

ANÉVRTSME.

dont on ne sentait plus les pulsations, tandis que celles de la carotide gauche étaient très-intenses et ébranlaient fortemeutles parties. Il y avait d'ailleurs de la dyspnée, de l'altération dans la vois , de l'anxiété et de l'irrégularité dans le pouls. La ligature fut suivie de l'affaissement et de la disparition graduée du sac. De faibles pulsations se rétablirent dans la carotide droite. Le bras droit ne perdit rien de sa nutrition, et trois mois environ après l'opération , tous les symptômes de la maladie avaient disparu. Quelle modification cet anévrysrae, affectant selon toutes les probabilités le tronc bracliio-céphalique et s'étendant à l'origine de la sous-clavière , avait-il produite dans les branches fournies par ce dernier vaisseau? étaient-elles oblitérées ? ou si elles avaient conservé leurs fonctions, comment n'ont-elles pas entretenu le mouvement circulatoire dans la tumeur? Si l'on ajoute que la carotide correspondante à la maladie ne recevait que fort peu ou point de sang , le rétablissement de la nutrition dans le bras , après la ligature de son artère principale, ajoutera encore à l'idée qu'on a de la puissance de l'organisme pour remédier à l'oblitération des canaux sanguins. M. Busch , ayant repété la ligature du tronc de la carotide pour un anévrysme de l'origine de ce vaisseau, obtint un succès égal à ceux de MM. Lambert et Wardrop.

Proscrite d'une manière absolue il y a quelques années , la méthode opératoire qui nous occupe doit donc être examinée de nouveau. Il est évident qu'elle ne saurait être appliquée qu'aux anévrysmes spontanés ou aux anévrysmes traumatiques circonscrits, à kystes solides. Les anévrysmes traumatiques récens et diffus, ainsi que les anévrysmes variqueux, se refusent positivement à son emploi. Mais ce qui importe le plus, est que cette méthode exige pour réussir qu'aucune artère considérable ne naisse de l'artère liée entre le sac anévrysmal et le point sur lequel on place les fils. Dans les cas où cette condition n'a pas e'té remplie , elle a constamment échoué , en hâtant même la mort des malades. Les artères des parties supérieures, et spécialement les carotides, sont presque les seules qui permettent d'agir sur une longueur considérable de vaisseau , en ayant la certitude qu'aucune branche ne s'en est détachée au-dessous de l'endroit mis à découvert. La présence de l'artère épigastrique est un obstacle à ce que cette méthode soit appliquée à la cuisse , parce que, si cette artère reste au-dessus de la ligature , elle entretiendra la perméabilité du sac , tandis que si elle est laissée au-dessous, elle ramènera le sang contre la ligature, et causera, à la chute de celle-ci, des hémorrhagies consécutives par le bout inférieur du vaisseau. Il faudrait donc s'en débarrasser en la liant elle-même , ainsi que nous l'établirons plus loin.

En dernière analyse, la méthode de Brasdor n'est applicable qu'à un nombre très limité de circonstances, et il n'est permis d'y recourir que dans les cas heureusement fort rares où il est absolument impossible de placer des ligatures entre les anévrysmes et le cœur. Le procédé opératoire qu'elle réclame est, d'ailleurs, en tout semblable à celui que nous avons décrit à l'occasion de la méthode d'Anel.

Phénomènes consécutifs aux ligatures des artères et traitement qu'il convient de leur opposer. — L'opération de l'anévrysme, de quelque manière qu'elle ait été e.técutée, occasione fréquemment, soit dans les parties qui en ont été le siège , soit dans la tumeur anormale , soit dans l'ensemble de l'organisme , des perturbations assez graves pour exciter l'attention du praticien et pour nécessiter l'emploi des moyens spéciaux de traitement destinés à les combattre.

A. Chez les sujets sanguins dont le cœur est irritable, il n'est pas rare d'observer, à la suite de la ligature des gros troncs artériels, une plénitude et une dureté remarquables du pouls , une augmentation trcs-sensible de la chaleur cutanée, un sentiment pénible de gêne et d'embarras dans les principaux viscères. Lorsque ces symptômes sont modérés, ils se dissipent spontanément en peu de jours , à mesure que les branches collatérales du vaisseau lié se dilatent, et que la circulation se régularise dans les parties situées au-dessous du lieu de l'opération. Mais si la pléthore artificielle produite par le rétrécissement subit du cercle circulatoire était portée plus loin , et si elle menaçait de déterminer quelque congestion sur des organes importans , comme le cerveau , le poumon, le foie , etc., il faudrait lui opposer des évacuations sanguines veineuses propoi'lioiHiées à son intensité aussi bien qu'aux forces du sujet.

B. Une potion avec le laudanum ou l'extrait gommeux d'opium , administrée quelques heures avant l'opération , constitue une préparation utile à la ligature des grosses artères, chez les sujets nerveux et disposés aux affections spasmodiques ou convulsives. Les mêmes moyens, auxquels on ajoute, selon l'indication, des quantités modérées d'éther, conviennent encore, lorsque l'opération et le panseuient étant terminés , le malade éprouve de l'anxiété , du froid h la peau , des contractions irrégulières et saccadées des membres , et que ces symptômes s'accompagnent de la petitesse et de la concentration du pouls. Nous avons récemment observé, sur un sujet nerveux, à la suite de la ligature de l'artère fémorale , opéré par M. Gama , une disposition singulièrement opiniâtre au délire et à l'agitation ; les accidens cédèrent aux opiacés , dont il fallut toutefois continuer l'administration pendant plusieurs jours.

C. Le refroidissement du membre , à la suite de la ligature des gros troncs artériels , est un phénomène dont on paraît avoir exagéré la fréquence , et auquel on a attribué plus d'importance qu'il ne convient. Porté trop loin, il nécessite l'application autour des parties qui en sont le siège, de sachets remplis de son , ou mieux encore d'oreillers épais, chauffés à un feu vif, et dont on entretient la température en les renouvelant de temps à autre. Les sachets remplis de sable chaud, souvent employés à cet usage, ont le grave inconvénient de peser trop sur les parties , de les brûler si leur température est trop élevée, ou, dans le cas contraire , de devenir presque complètement inutiles, et de ne pouvoir être renouvelés qu'avec diUicullé. Les oreillers ne pré-

sentent aucun de ces désavantages. Et d'ailleurs , il faut bien que le praticien sache que ces moyens n'ont que peu d'efficacité , et qu'il ne convient pas d'accorder trop de confiance à leur emploi. La dilatation des vaisseaux capillaires et des branches collatérales peut seule assurer la guérison et prévenir la gangrène. C'est à la favoriser qu'il convient avant tout de s'attacher. Ce qui doit dès lors exciter spécialement l'attention est la situation du membre qu'il faut choisir telle qu'il repose sur de larges surfaces , et que la circulation n'y éprouve aucun obstacle étranger à la ligature elle-même.

D. Dans la plupart des cas, le refroidissement dont il est question se dissipe en peu d'heures ou en peu de jours ; quelquefois il est remplacé par une réaction opposée. Chez quelques sujets l'irruption subite du sang dans les branches collatérales et dans les réseaux capillaires inhabitués à ce surcroît d'excitation est suivie d'une augmentation notable de la chaleur du membre , et d'une sorte de congestion qu'il conviendrait de modérer, si elle était exagérée, non-seulement en laissant les parties exposées à un air frais , mais en y appliquant un nombre plus ou moins considérable de sangsues.

L'altération qui survient alors dans les tissus, pour être difficile à déterminer , n'en est pas moins constante et paraît même susceptible d'occasioner la gangrène des parties, ou le développement d'une réaction générale également dangereuse. M. Larrey rapporte quelques exemples de mortification du bras survenues , quoique les pulsations eussent d'abord reparu dans l'artère radiale. Sur un sujet auquel Vacca Berlinghieri venait de lier l'artère iliaque externe, la jambe du côté malade était , quelques heures après , plus chaude que l'autre; sa couleur devmt rouge et même violette dans quelques points, la fièvre se déclara , et des douleurs se manifestèrent d'une manière intermittente dans le membre. Le malade mourut le huitième jour. Ces phénomènes d'irritation, à la suite des ligatures artérielles, doivent exciter toute l'attention du praticien , et il importe , plus qu'on ne l'a pensé jusqu'ici, de les surveiller» de les modérer et de les combattre.

E. La plaie elle-même devient quelquefois après l'opération de l'anévrysme le siège d'une irritation trop vive , qui compromet la réunion immédiate de ses parois, et qu'il faut s'empresser de combattre à l'aide des émolliens et des évacuations sanguines capillaires opérées à son voisinage. 3'ai vu cette inflammation se propager le long de la gaine du muscle couturier jusqu'à son attache supérieure , et menacer de déterminer un abcès considérable dans cette région.

F. La tumeur anévrysmale , au lieu de décroître , de se durcir et de disparaître par gradation , s'échauffe dans certains cas , s'élève en pointe , rougit et se convertit en un foyer purulent. Lorsque cet accident n'a pas lieu , et que la marche de la nature est simple et régulière , quelques applications résolutives suffisent pour favoriser et hâter l'absorption du sang accumulé dans l'anévrysme. Mais lorsque la phlogose de celui-ci se manifeste et menace de le transformer en abcès , il convient de recourir aux émolliens , aux saignées locales et à tous les moyens propres à prévenir cette terminaison. Si , malgré ce traitement antiphlogistique , le pus annonce sa présence par le ramollissement de la tumeur, la rénitence et la fluctuation de sa surface, on doit l'ouvrit comme un abcès ordinaire, laisser s'écouler le sang altéré, les caillots fibrineus et le pus qu'elle renferme , et favoriser ensuite la détersion et la cicatrisation du foyer à l'aide des moyens ordinaires. Cet accident peut avoir lieu longtemps après l'opération et alors que le malade se croit entièrement guéri. Dans un cas rapporté par M. Dupuytren , l'anévrysme, situé au creux de raisselle. et qui était très-volumineux , ne s'enflamma qu'un an après la ligature dt l'artère axillaire , à la suite de fatigues excessives du bras. Le malade étani rentré à l'Hôtel-Dieu , l'abcès fut ouvert et la guérison rendue complète.

Le traitement que ces inflammations consécutives de foyers sanguins nécessitent , ne diffère pas lorsque la tumeur, au lieu d'appartenir aux anévrysme vrais , est le résultat d'une infiltration ou d'un épanchement traumatique. Oi conçoit, en effet , que la ligature ayant isolé la masse anévrysmale du torren circulatoire , il importe assez peu de quel genre soit la tumeur abcédée don elle fournit les élémens. Ils est à remarquer seulement que , dans les infiltra lions sanguines , les surfaces malades étant toujours très-étendues, cette termi naison est plus défavorable que dans les épanchemens circonscrits ou dan les anévrysmes vrais, et qu'il faut redoubler de prudence et d'activité afînd la prévenir au moyen d'un traitement antiphlogistique convenable.

G. Lorsque , peu de jours après l'opération, la tumeur anévrysmale, qui aval < semblé devoir disparaître, reprend son volume primitif et présente de nouvelle ' pulsations , il convient de rechercher d'où provient le sang qui arrive de nou veau jusqu'à elle. Si les collatérales , à travers lesquelles ce liquide est rameu dans l'anévrysme , sont peu considérables et parcourent de longs trajets dan les parties, les pulsations , ainsi que nous l'avons vu , sont nulles ou peu intense: et l'application sur la tumeur, d'une compression méthodique, suffit presqu toujours pour l'affaisser eu y arrêtant le mouvement circulatoire , et pour e assurer la guérison. Nous avons vu cette conduite prudente réussir parfaiti ment au Val-de-Gràce , dans un cas d'anévrysme du pli du coude , opéré , pi M. Lacretelle, au moyen de la ligature de l'artére brachiale.

Mais si les pulsations sont intenses , si la compression se montre impuissan pour les réprimer, il devient indispensable de pratiquer de nouvelles ligature ' Lorsque, en comprimant au-dessous de la tumeur , on arrête ses mouvemens on l'affaisse , on doit penser que le sang y est rapporté de bas eu haut par bout inférieur de l'artère, et la ligature doit être placée sur ce point , en s'a | prochant le plus possible de l'anévrysme. Elle serait appliquée , au contrair sur le bout supérieur, entre la poche redevenue pulsativc et la première lig lure, si, en affaissant l'artère entre ces deux points , on déterminait la suspc:

anévrysme.

ANÉVRYSME

sion des battemens dans la tumeur ; car il est vraisemblable qu'alors le sang est ramené vers l'anévrysrae par des collatérales ouvertes entre lui et le lieu de la première opération.

H. Les hémorrhagies consécutives constituent un des accidens les plus graves parmi ceux qui nous occupent. Elles peuvent provenir , ou du bout supérieur de l'artère , ou de son bout inférieur, la section du vaisseau s'étant opérée dans l'un comme dans l'autre cas , sans qu'un caillot solide en ait oblitéré le calibre. Les hémorrhagies de retour sont , toutes choses d'ailleurs égales , moins dangereuses que celles qui ont lieu par l'impulsion directe du cœur, et par le bout supérieur du vaisseau lié. Celles-ci exigent presque constamment l'application de nouvelles ligatures sur des parties plus élevées; un tamponnement convenable suffit assez souvent , au contraire, pour arrêter sans retour l'écoulement peu considérable et peu actif que les autres constituent, lorscp'une grosse branche, comme l'épigastrique , ne les entretient pas. Il importe, lorsqu'on se décide à opposer la ligature à une hémorrhagie , de placer les nouveaux liens au-delà du cercle inflammatoire déterminé par la première opération ; sans cette précaution, les nouveaux fils agissant sur les parois phlogosées et devenues friables de l'artère, les diviseraient prématurément et l'hémorrhagie ne tarderait pas à reparaître. C'est à l'ignorance de ce fait d'anatomie pathologique , et à l'inobservation du précepte qui en découle, qu'il faut attribuer le peu de succès dont les chirurgiens les plus habiles se plaignent , à la suite des ligatures secondaires. Dans un cas de ce genre, M. Dupuytren lia trois ou quatre fois l'artère humérale le long du bras , et ne réussit enfin que lorsque , cessant d'agrandir en haut la plaie primitive, il porta la ligature au-delà des limites de l'inflammation , sur l'artère axillaire. Desault avait déjà vu plusieurs ligatures pratiquées successivement , et à des hauteurs toujours plus considérables , sur l'artère fémorale, être suivies du renouvellement de l'he'morrhagie, à laquelle, n'osant plus employer le même moyen , il opposa la compression en applatissant le vaisseau entre deux plaques de bois. Ce moyen lui réussit. Lawrence rapporte que le vingt-deuxième jour d'une ligature de la crurale qu'il avait pratiquée pour un anévrysme poplité , une hémorrhagie qui fit perdre au malade 16 à 20 onces de sang se déclara : le sang venait en nappe; un bandage roulé suffit pour l'arrêter , et le malade guérit. Cet accident n'était-il pas dû à la dilatation trop grande et à l'excitation des vaisseaux capillaires par lesquels devait s'entretenir la circulation, et dont il a été question plus haut?

/. Le dernier des accidens dont il nous reste à nous occuper , est la gangrène des membres , à la suite de la ligature de leurs artères principales. Les expériences physiologiques , les inductions puisées dans l'anatomie , et les résultats journaliers de la pratique démontrent que nos devanciers avaient conçu à ce sujet des craintes exagérées. Le développement des artères collatérales et l'immense étendue des communications vasculaires dans l'intérieur des tissus suffisent , dans presque tous les cas , pour prévenir la gangrène des parties. Quelques expérimentateurs ont cru, dans ces derniers temps, ajouteràla sécurité que la connaissance des lois organiques dpit inspirer à cet égard, et découvrir des voies nouvelles créées par la nature pour entretenir la circulation, après la ligature des principaux troncs artériels , et pour prévenir les funestes résultats de son interruption dans les tissus vivans. On se rappelle que le docteur G. L. Parry a prétendu découvrir que les deux extrémités des grosses artères liées se réunissent de nouveau , après l'opération, à l'aide d'artérioles de formation nouvelle , étendues en forme de réseau de l'une à l'autre. Le docteur Ebel, les professeurs Mayer , de Bonn , et Forster , de Vienne , annoncent qu'ayant répété les mêmes expériences ils ont obtenu des résultats analogues. Enfin M. Schoenberg , conseiller du roi de Danemarck , a publié récemment sur cette matière un mémoire dans lequel il confirme les assertions de ses prédécesseurs. Il se croit en droit de conclure de ses expériences: 1° que la circulation du sang se rétablit dans les parties, à la suite de la ligature des artères , non-seulement à l'aide des vaisseaux collatéraux dilatés , ou par d'autres moyens reconnus jusqu'ici, mais aussi par des rameaux artériels nouvellement produits ; 2o que si j^. Parry et ses imitateurs ont borné à un petit nombre de circonstances cette (régénération des artères, il est démontré maintenant qu'elle -est constante après toutes les ligatures ou résections de ces vaisseaux , quel que soit l'âge de l'animal ; 3° enfin , que cette production varie cependant selon les âges, étant plus prompte et plus abondante chez les jeunes sujets, plus tardive , au contraire , et formée de ramifications plus rares et plus déliées chez ceux dont la vie est plus avancée.

Ces faits, curieux sous le rapport de la physiologie pathologique, peuvent devenir importants à considérer dans la pratique chirurgicale. Ils ont besoin toutefois, malgré le nombre des témoignages émis à l'appui de leur exactitude, d'être reproduits et examinés de nouveau par des esprits sévères ; jusque-là , il convient de ne compter que peu sur la ressource nouvelle qu'ils semblent annoncer , et de se maintenir dans les limites d'une sage défiance.

Exécutées avec la simplicité recommandée plus haut, les ligatures les plus rapprochées de l'aorte sont rarement suivies de gangrène. Lorsque celle-ci se manifeste , elle est presque toujours bornée aux extrémités des doigts ou des orteils, et aux parties sur lesquelles repose le poids du membre. Elle atteint rarement à de grandes hauteurs ou à des profondeurs considérables. Des phlyctènes remplies d'une sérosité rougeâtre , des fourmillemens insolites de l'engourdissement, et enfin l'insensibilité des parties, sont les phénomènes qui précèdent et qui accompagnent son développement. A l'ouverture des phlyctènes, la peau présente une surface grisâtre, molle et inerte, qui constitue l'escarre. Celle-ci s'agrandit plus ou moins, et finit par se limiter, un cercle inflammatoire d'un rouge vif, l'entourant et la séparant des tissus restés doués de la vie.

DiCT. DE MÉDECINE ET DE CHIRtjnOIE PRATIQUES.

Par cela même que cette mortification puise son origine dans un obstacle mécanique insurmontable , l'art ne peut agir que faiblement , soit pour la prévenir, soit pour la combattre. On évite cependant autant que possible sou apparition en ne liant les artères qu'alors que les branches collatérales ont déjà acquis un certain développement ; en évitant de comprendre dans les ligatures les veines ou les nerfs accolés aux artères ; en entretenant après l'opération une douce température autour des parties menacées ; en favorisant par une situation convenable, par quelques frictions stimulantes, la circulation collatérale dans les tissus, où se fait remarquer la pénurie des matériau.x nutritifs. Dès qu'elle est consommée , la gangrène , à la suite des ligatures artérielles , doit être abandonnée à elle-même. On ne peut que couvrir de quelques topiques stimulans les parties qu'elle envahit , et attendre pour pratiquer les amputa,tions que l'étendue du mal peut rendre nécessaires , qu'elle ait entièrement borné ses ravages , et que le cercle inflammatoire tracé autour d'elle, marque ses limites. Voyez Gaugrène.