DES ANÉVRTSMES EXTERIEURS EN PARTICULIER
I". Anévrjsmes des artères du pied. — Les anévrysmes vrais des vaisseaux du pied sont excessivement rares ; Guattani rapporte cependant l'observation d'une tumeur de ce genre qui s'était développée sur l'artère pédieuse, à la suite d'une saignée pratiquée à la face dorsale du pied. Dans un cas semblable il faudrait lier l'artère immédiatement au-dessus et au-dessous de la tumeur. Si le ligament annulaire du tarse s'opposait à l'opération , on devrait le respecter, et découvrir l'artère tibiale antérieure sur la partie inférieure de la jambe; la portion d'artère située au-desous de l'anévrysme ne serait ensuite liée qu'autant que la première opération, pratiquée supérieurement, se montrerait insuffisante.
On conçoit que des infiltrations sanguines puissent résulter de la division des artères plantaires. Ces blessures , toujours graves , exigeraient qu'on découvrît et qu'on liât l'artère tibiale "postérieure. Et si celte ligature n'arrêtait pas le désordre , le sang étant ramené dans les parties blessées par l'artère pédieuse , je ne pense pas qu'on dût hésiter à jeter une ligature sur cette dernière. La nutrition du membre ne serait pas compromise par là , et la circulation se trouverait interceptée dans le tronc artériel blessé ou malade pendant un temps assez long pour que la guérison pût avoir lieu.
C'est donc presque toujours sur les artères de la jambe qu'on doit agir dans les lésions anévrysmales des artères du pied. La pédieuse est la seule qu'il convienne quelquefois de lier sur ce dernier organe.
Ligature de l'artère pédieuse. — Étendue du ligament annulaire du tarse à la partie postérieure de l'intervalle qui sépare le premier du second os du métatarse, on la trouve au côté externe du tendon de l'extenseur propre du gros orteil , recouverte par la peau et par un feuillet aponévrotique fort mince. C'est au milieu de ces parties , en prenant pour guide le tendon de l'extenseur propre du gros orteil , qu'il faut laisser en dedans , et à l'aide d'une incision d'un pouce et demi à deux pouces , qu'on peut aisément la découvrir et la lier.
Les nombreuses communications de la pédieuse avec les plantaires et la fin de la première feront, après sa ligature, entretenir la circulation dans les parties auxquelles elle se distribue.
2°. Anéi^rysmes de la partie iriféi ieure de la jambe. — Parvenues au-dessous du tiers supérieur de la jambe, les artères de cette partie du membre abdominal deviennent de plus en plus superficielles , en même temps qu'elles s'éloignent davantage les unes des autres. Il résulte de cette double disposition , qu'il est facile à la fois et de reconnaître leurs lésions , et de les découvrir afin d'y remédier. Les anévrysmes vrais sont à peu près aussi rares à la région inférieure de la jambe qu'au pied lui-même. La tumeur anévrysmale dont parle Ruysch et qui fut ouverte pour un abcès était cependant située près du talon et appartenait à la fin de la tibiale postérieure. Lorsqu'ils existent, on doit , ainsi que nous l'avons fait observer précédemment , placer les ligatures aussi près que possible des tumeurs qu'ils forment , afin d'éviter que le sang ne soit ramené dans leurs cavités par les collatérales qui se détachent à chaque instant de leurs troncs. Deux ligatures , une supérieure et l'autre inférieure, sont ordinairement indispensables , à moins qu'on ne préfère , ce qui est moins méthodique et moins avantageux, ouvrir le sac , et lier les deux extrémités du vaisseau. M. Deschamps dans un anévrysme de la partie moyenne de l'artère tibiale antérieure, prit toutefois ce dernier parti , et le malade guérit fort bien.
Ligature de l'artère tibiale postérieure . Si l'on fait partir de la partie supérieure de la jambe, à quatre travers de doigts au-dessous de la tubérosiié du tibia , et à un pouce et demi en arrière du bord interne de cet os , une ligne qu'on prolonge ensuite jusqu'au milieu de l'espace compris entre la malléole interne et le calcanéum, cette ligne représente assez bien le trajet de l'artère tibiale postérieure. Le nerf côtoie son côté externe, et deux veines l'accompagnent assez souvent. En haut , elle est recouverte par la peau , le tissu cellulaire sous-cutané, le bord interne du jumeau interne, le muscle soléaire , et une aponévrose dense et solide , étendue sur les muscles profonds de la région postérieure de la jambe. Vers le milieu de ce membre, les muscles soléaire et jumeaux, en diminuant de largeur, se retirent d'elle, et laissent les tégumens s'en approcher. Dès lors on la trouve sous la peau , le tissu cellulaire souscutané et le feuillet aponévrotique de la région profonde , à une distance à peu près égale du tibia et du tendon d'Achille. Tout-à-fait en bas, elle est plus rapprochée du calcanéum que les tendons des muscles fléchisseurs dont les gaines sont accolées à la malléole interne.
Afin de découvrir cette artère, le membre doit être couché, demi-fléchi et dans le relâchement . sur sa face externe , de manière à mettre parfaitement à
ANÉVRYSME
ANETRYSME.
découvert sa région libiale postérieure. Si l'on voulait pratiquer la ligature très-bas , derrière la malléole , l'incision , longue de deux pouces et demi , et d'abord parallèle au tendon d'Achille, devrait, inféi-ieurement , se recourber vers la plante du pied, en suivant le trajet du sillon sous-malléolaire. La peau et le tissu cellulaire étant divisés, un feuillet aponévrotique , à fibres transversales très-solides, se présente; le tranchant du bistouri, porté dans une direction perpendiculaire à sa surface , et conduit avec légèreté, l'incise à son tour, et permet de découvrir l'artère qu'il protège. Celle-ci est située à un demipouce environ en arrière du bord postérieur de la malléole interne.
A la partie moyenne de la jambe , l'incision ne'cessaire pour découvrir la tibiale postérieure, doit être toujours parallèle au bord interne du tibia, et placée à un pouce derrière lui; elle forme par cela même, avec la direction du bord interne du tendon d'Achille, qui est plus large en haut qu'en bas, un angle aigu , ouvert inférieurement. Les mêmes parties que précédemment, et quelquefois les fibres les plus inférieures et les plus internes du soléaire étant divisées, l'artère se présente , située encore sous le feuillet aponévrotique dont il a été question. L'incision de ce feuillet exige à cet endroit que le tranchant du bistouri soit porté perpendiculairement à la surface postérieure du tibia , comme si l'on voulait entamer la substance de cet os lui-même. Sans cette précaution , l'instrument glisse quelquefois , et s'écarte de la direction qu'il doit suivre.
En haut , vers le tiers supérieur de la jambe , il faut pour découvrir l'artère tibiale postérieure , pratiquer une incision de trois pouces , parallèlement au tibia , à un pouce en arriére du bord interne de cet os. Le bord correspondant du jumeau interne étant déplacé en arrière avec la lèvre postérieure , de la plaie , les fibres du muscle soléaire se présentent et doivent être divisées , selon la direction de l'incison cutanée et dans la même étendue. Si alors l'instrument n'était pas porté perpendiculairement au plan de la face postérieure de l'os , il pourrait, ainsi que je l'ai vu plusieurs fois, s'égarer dans l'épaisseur du muscle et s'éloigner du vaisseau. On reconnaît que le muscle soléaire est entièrement incisé à l'aspect des fibres aponévrotiques placées à sa surface antérieure , et à l'espace libre qu'on rencontre entre lui et les muscles profonds. Le feuillet fibreux placé au-dessus de ceux-ci est , dans cet endroit , très-mince et facile à diviser. L'artère se présente, d'autant plus enfoncée dans la profondeur de la jambe et plus voisine de la partie moyenne de ce membre , qu'on cherche à la saisir plus haut. La contraction des soléaires et des jumeaux oppose quelquefois à cette partie de l'opération un tel obstacle, que M. Bouchet, de Lyon, fut obligé, afin de le faire cesser, de couper en travers une partie de leurs fibres les plus internes.
Ligature de l'artère péronière. — Il est rare qu'on soit obligé de porter des ligatures sur le tronc de l'artère péronière. A la partie inférieure de la jambe elle est trop faible pour que ses lésions donnent de sérieuses inquiétudes, en haut, elle se trouve si profondément placée qu'il serait difficile de la découvrir et de la lier. On pourrait cependant rencontrer ce vaisseau vers la partie moyenne de la jambe, derrière le péroné, entre cet os et le bord externe du tendon d'Achille. Une incision longitudinale pratiquée à cet endroit, met à découvert l'aponévrose des muscles profonds, qui doit à son tour être divisée; l'artère parcourt le côté intérieur du muscle long fléchisseur propre du gros orteil , et se trouve quelquefois entre les fibres qui le composent.
Ligature de l'artère tibiale antérieure. — Placée, supérieurement entre le jambier antérieur et l'extenseur commun des orteils, et, plus bas, entre le premier de ces muscles et l'extenseur propre du gros orteil , l'artère tibiale antérieure suit une ligne presque verticale. Appuyée dans la première partie de son trajet sur le ligament interosseux, elle repose dans l'autre contre la face externe du tibia. A la partie la plus inférieure de la jambe, on la trouve entre le tendon de l'extenseur commun des orteils et celui de l'extenseur propre du gros orteil , sous lequel elle glisse , et dont elle croise obliquement la direction. Le nerf libial se trouve placé le long de son côté externe et antérieur.
S'agit- il de découvrir l'artère tibiale antérieure le long du tiers inférieur de son trajet? on doit y procéder à l'aide d'une incision de deux pouces environ d'étendue , très-légèrement inclinée de haut en bas et de dehors en dedans, le long du côté externe du tendon du muscle jambier antérieur. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané étant incisés , l'aponévrose jambière doit l'être ensuite; puis, les tendons sont mis à nu, et on les écarte légèrement, afin de découvrir l'artère qui marche au milieu d'eux, et qui, près du ligament annulaire, est placée entre celui de l'extenseur propre du gros orteil et ceux de l'extenseur commun.
Plus haut, c'est-à-dire au niveau du tiers moyen de la jambe et au-dessus , prenant toujours pour guide le muscle jambier antérieur, l'incision doit être d'autant plus étendue et pratiquée à une distance d'autant plus grande , en dehors de la crête du tibia , que le sujet a le système musculaire plus développé et le membre plus volumineux. Il convient de lui donner une direction légèrement oblique de haut en bas , et de dehors en dedans , afin de suivre avec plus d'exactitude le bord externe du jambier antérieur. En faisant relever le pied, la ligne celluleuse qui sépare ce muscle de l'extenseur commun des orteils et de l'extenseur propre du gros orteil, devient sensible au toucher, et quelquefois même à la vue; c'est le long du sillon qu'elle forme , que l'incision doit être dirigée. Lorsque l'aponévrose tibiale est mise à découvert, ce sillon peut être encore plus facilement distingué, et servir ainsi de guide à l'instrument. Après l'incision du plan fibreux qui le recouvre , le doigt porté entre les muscles sépare leurs surfaces correspondantes, en déchirant le tissu cellulaire qui les unit, et l'artère se montre .^u fond de la plaie, accolée contre la face antérieure du ligament inter-osseux. Il est difficile, malgré l'étendue de trois pouces au
moins qu'on donne k la division des parties placées au-devant d'elle , de la séparer des veines qui la côtoient , et de glisser la sonde cannelée sous ses parois. Les contractions et le gonflement des muscles ajoutent encore sur le sujet vivant à cette difficulté , et si l'on considère qu'à moins d'une grande habitude , on est exposé à manquer l'interstice celluleux placé entre le jambier antérieur et les muscles qui correspondent à sa face externe , on jugera avec raison que la ligature de l'artère tibiale antérieure , à la partie supérieure de la jambe, est une des plus laborieuses de la chirurgie.
3". Anéi'rjsmes de la partie supérieure de la jambe. — Lorsque les anévrysmes ou les blessures des artères delà jambe ont lieu très-haut, il devient quelquefois impossible de distinguer lequel des trois vaisseaux placés dans cette région en est le siège; ou si ce diagnostic peut être établi, la ligature de la branche affectée est , en beaucoup de cas , à peu près impraticable. Dans un cas d'anévrysme traumatique primitif, occasioné, dans une fracture de la jambe, par la déchirure de l'une des artères de ce membre , qu'un fragment osseux avait sans doute entamée , M. Dupuytren , ne voulant pas inciser sur les parties blessées , lia l'artère fémorale. Le succès couronna cette conduite dictée par les vues chirurgicales les plus saines. M. Delpech obtint de la même opération, pratiquée à l'occasion d'un coup de feu qui avait dans son trajet atteint une des artères de la jambe , un résultat également heureux.
Ligature de l'artère poplilée. — On recommande alors de remonter jusqu'à l'artère fémorale, à raison de la situation profonde de l'artère poplitée et des difficultés qui accompagneraient l'opération pratiquée sur elle. Cependant il serait assez simple , et dans quelques cas peut-être avantageux , de découvrir ce dernier vaisseau dans la moitié inférieure de son trajet. Après avoir dépassé l'articulation du genou, le tronc poplité se rapproche efifectivementde lapeau, en glissant derrière le tibia, et en s'engageant entre les jumeaux pour gagner la face postérieure de la jambe. C'est sur ce point qu'on peut assez aisément le découvrir. Il suffit pour cela, le sujet étant couché sur le ventre, et un aide maintenant la jambe légèrement relevée sur la cuisse , de conduire une incision de la partie moyenne du creux du jarret jusqu'à deux pouces et demi ou trois pouces plus bas , sur la face postérieure de la jambe. Au-dessous de la peau et du tissu cellulaire qu'elle recouvre , on rencontre les extrémités des muscles jumeaux, qu'on écarte , et au-devant desquels la fin de l'artère poplitée se montre , accompagnée de la veine , et ayant à son côté externe et postérieur le tronc du nerf sciatique poplité interne.
En la liant en cet endroit, on conserverait les artères articulaires, et par conséquent , la circulation n'éprouverait dans le membre que peu de changemens. Cette ligature, d'ailleurs, serait plus facile et aussi efficace que celle des artères tibiales , à la partie la plus élevée de leur trajet.
Les communications établies entre les diverses artères de la jambe sont tellement larges et multipliées, que chacune d'elles est bientôt et facilement suppléée, après son oblitération, par les autres. On n'est inquiet, dans les opérations pratiquées sur ce membre, que de l'étendue de ces anastomoses, qui menacent incessamment de renouveler les hémorrhagies ou de reproduire les anévrysmes à l'occasion desquels elles ont été pratiquées. Après la ligature de la fin de l'artère poplitée, la circulation inférieure éprouve quelques entraves de plus. Elle ne se continue qu'au moyen des artères articulaires supérieures et inférieures , qui versent le sang dans la récurrente ainsi que dans les rameaux ascendans supérieurs des artères tibiales postérieures et péronières.
i' . Anéurj^smes du jarret. La région poplitée présente à sa portion supérieure : et moyenne une excavation profonde, limitée en dehors et en dedans par les tendons du biceps et des muscles demi-tendineux et demi-membraneux , doutla saillie considérable est remplie par une grande quantité de tissu cellulaire graisseux. Cette excavation est fermée en arrière par une lame aponévrotique • assez solide, étendue d'un des bords tendineux à l'autre, et séparée de la peau par une lame de tissu adipeux d'épaisseur variable selon les sujets. C'e/t au fond de cette cavité , immédiatement accolée au fémur en haut , et plus bas au ligament postérieur de l'articulation, ainsi qu'au muscle poplité,, qu'est située l'artère. Elle descend obliquement de dedans en dehors , depuis trois pouces environ au-dessus de la jointure jusqu'à son niveau , où elle correspond au milieu de la région et devient perpendiculaire. La veine la recouvre presque entièrement, et les deux branches, déjà séparées, du nerf sciatique, plus superficiellement placées , correspondent à la face profonde de la lame aponévrotique qui limite et protège en ce sens la cavité poplitée.
Il résulte de ces dispositions que l'anévrysme poplité peut acquérir un volume assez notable avant de produire aucune tumeur qui soulève la peau. Il remplit graduellement l'excavation au fond de laquelle il est placé. A mesure qu'il i s'accroît , le fémur , l'articulation et ses ligamens le rejettent en arrière , où il rencontre l'aponévrose qui le comprime. De là la forme aplatie et la largeur considérable qu'il présente à une époque avancée de son développement. En augmentant de volume , il soulève , distend et comprime en arrière , contre le feuillet fibreux qui limite la région , l'une ou l'autre , et quelquefois les deus branches du nerf sciatique ; sa face antérieure appuie en même temps sur le fémur, sur l'articulation et sur les liens qui l'affermissent ; elle gêne , aplatit et comprime également la veine poplitée et les vaisseaux lymphatiques qui proviennent de la jambe; enfin, latéralement, elle écarte et dévie de leur direction normale les tendons des muscles biceps, demi-tendineux et demi-membraneux. Dans les anévrysmes anciens , ces pressions entraînent de la difficulté dans les mouvemens du genou , de l'engourdissement et des douleurs dans les muscles de la jambe et du pied, de l'infiltration à l'une et à l'autre de ces parties; quelquefois même , lorsque la tumeur est devenue très-volumineuse et qu'elle existe depuis fort long-temps , on observe l'aplatissement et la désorganisation du nerf
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scialique , la carie du fémur, la destruction des ligamens postérieurs de l'articulation , et l'érosion des extrémités osseuses qui la forment. Arrivé à ce point, ^surtout si des diffusions sanguines considérables se sont opérées dans la jambe , l'anévrysmepoplité n'est plus susceptible d'être guéri par la ligature: il réclame l'amputation de la cuisse.
Ligature de l'artère fémorale. — L'artére fémorale peut être découverte à l'occasion de cette maladie , depuis trois pouces environ au-dessus du genou , jusqu'à deux pouces deux pouces et demi au-dessous du ligament de Fallope. Ces deux points sont limités , en bas, par son passage sous le tendon du troisième adducteur de la cuisse; en haut, par la naissance de l'artère profonde. [Dans toute cette partie de son trajet, l'artère fémorale est recouverte par une llame aponévrotique épaisse, attachée inférieurement au tendon du troisième adducteur, et supérieurement à l'arcade crurale. Cette aponévrose, en dehors [de laquelle reste le muscle couturier , limite la gouttière oblique qui reçoit [l'artère, la veine et le nerf, et qui est formée, en avant, par la portion interne (du muscle triceps , et en arrière par le plan des adducteurs. Le muscle coufturier place d'abord son bord interne sur l'artère; puis, en croisant sa direcition , il la recouvre par sa partie moyenne , et inférieurement il ne lui corresipond plus que par son bord antérieur. La veine saphène , qui rampe sous la ipeau, est située un peu plus en arrière; elle ne se rapproche qu'au haut de la jrégion antérieure du membre. Enfin, un tissu cellulaire graisseux plus ou imoins abondant , et la peau, qui est, à la face interne de la cuisse, plus lisse et plus mince , enveloppent et protègent toutes ces parties, j A la région la plus supérieure du membre, on observe un triangle , limité fen haut par l'arcade crurale , qui en constitue la base , en dehors par le bord Interne du muscle couturier, et en dedans par le second adducteur , qui se approchent en bas pour en former le sommet. La peau , le tissu cellulaire et fies ganglions lymphatiques superficiels occupent cette région. Au-dessous , se présente l'aponévrose crurale , et la grande veine saphène , qui vient la percer i un pouce environ de l'arcade crurale , afin de s'ouvrir dans la veine fémo- •ale. C'est sous cette aponévrose et obliquement placée , de la partie moyenne le la base jusqu'au sommet du triangle dont nous avons parlé , que se trouve 'artère fémorale; la veine est en dedans et le nerf en arrière, séparé d'elle, !n haut . par un feuillet fibreux profond , venu de l'aponévrose pelvienne , et ^ui forme la paroi postérieure du canal crural. De l'artère partent, en haut, plusieurs branches musculaires internes et externes ; à deux pouces ou un peu plus de l'arcade, elle fournit le gros tronc de la profonde, puis elle ne donne ' 9lus que des rameaux peu importans qui se rendent aux muscles du voisinage. ! Les chirurgiens, à l'occasion des anéviysmes poplités , ont attaqué toutes les parties de ce trajet de l'artère fémorale. Desault l'a lié immédiatement au-dessus le la tumeur , en arrière du tendon de l'adducteur. Himter établit le précepte le la découvrir au-dessus de ce tendon , à l'instant où elle s'engage dans la aîne qu'il lui présente; la plupart des praticiens ont préféré agir sur le milieu le son trajet, vers la partie moyenne de la cuisse, et Scarpa s'est efforcé de
iiire adopter son procédé, qui consiste à l'étreindre à son tiers supérieur , à endroit où elle s'approche du sommet du triangle crural. Si l'on opère très-bas , comme Desault et même comme Hunter , la ligature , lacée trop près de l'anévrysme , peut tomber sur des portions malades du bisseau. En opérant aussi haut que le prescrit Scarpa , on s'approche trop de [arcade crurale , de l'origine de la profonde : et si des hémorrhagies consécu- Ives se manifestent , il devient difficile de pratiquer des ligatures plus haut |ncore. En agissant , au contraire , sur la partie supérieure du tiers moyen de > cuisse, l'opération est aussi facile que près de l'arcade crurale ; la ligature st assez éloignée de la tumeur ; et au-dessus d'elle existe une longueur suffiante de vaisseau pour en placer aisément une seconde , dans le cas où l'action e la première viendrait à échouer. Ce lieu présente donc tous les avantages ésirables , sans aucun mélange d'inconvéniens.
Le sujet doit être placé sur le dos , la cuisse inclinée en dehors, et tout le lembre légèrement fléchi et relâché. Les pulsations de l'artère peuvent être isément reconnues près de l'arcade crurale, et si, du point où elles se font , |entir , on conduit une ligne obliquement en bas et en dedans, puis en arrière, lers la région poplitée, cette ligne suivra parfaitement le trajet de l'artère, l'est sur sa longueur que le chirurgien doit inciser les parties qui recouvrent î vaisseau. Dans tous les cas , avant de commencer cette incision, il convient e reconnaître la présence et le trajet de la veine saphène , afin d'éviter de la iviser, accident qui peut, en quelques circonstances , devenir très-grave. Lorsqu'on opère à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen de la cuisse, 'instrumeut doit diviser les parties depuis deux pouces et demi environ auessous de la partie moyenne de l'arcade crurale jusqu'à deux pouces et demi trois pouces plus bas. Après la section des tégumens et du tissu cellulaire, îs fibres internes ou postérieure du muscle couturier se présentent et doivent tre relevées vers la lèvre antérieure de la plaie. Au-dessous d'elles on aperçoit aponévrose qui recouvre la gaine des vaisseaux. Aussitôt qu'elle est incisée, artère, mise à découvert, peut être aisément isolée des parties qui l'environnent. Au milieu de la cuisse , l'incision doit correspondre au milieu du couturier, t il est indifférent , lorsqu'il est mis à découvert , de le déplacer en dedans ou n dehors. En bas, au contraire , l'instrument doit suivre la direction du bord ntérieur du muscle , et il faut l'abaisser vers la lèvre postérieure de la plaie , fin de mieux découvrir l'artère. Dans cet endroit, la ligne saillante formée ar le tendon du grand adducteur doit être exactement reconnue ; en incisant nmédiatement entre elle et le fémur , on trouve sans difficulté le vaisseau dont n ouvre ainsi la gaine. Lorsque , après avoir incisé au milieu de la cuisse, on st obligé de déplacer beaucoup le couturier, il arrive quelquefois que ce mus-
V ANÉVRTSME.
cle irrité se raidit et s'oppose à la continuation de l'opération. On a même été obligé en certains cas de le couper en travers. Un rameau nerveux accolé contre l'artère doit en être séparé avec soin avant l'introduction de la ligature.
Sur un sujet atteint d'un anévrysme traumatique , suite d'un coup de sabre à la région poplitée, la ligature de l'artère crurale fut suivie de la gangrène du membre. A l'examen des parties, on reconnut que la veine saphène avait été divisée pendant l'opération , tandis que la crurale , atteinte en même temps que l'artère , était oblitérée à l'endroit de la blessure. La mortification était le résultat de l'obstacle que ces lésions simultanées des deux veines principales de la cuisse avaient apporté au retour du sang vers le coeur.
Lorsque l'artère fémorale est liée immédiatement au-dessus de son passage à travers le tendon du troisième adducteur, la branche inférieure de la profonde, d'une part , et de l'autre les ramifications musculaires inférieures du tronc lié , portent le sang dans les artères articulaires supérieures ; de là , le liquide pénètre dans les articulaires inférieures et dans les rameaux ascendans des artères de la jambe , qui le conduisent jusqu'aux troncs des tibiales et de la péronière. Si les origines des articulaires sont comprises dans l'anévrysme poplité, et oblitérées par les caillots qu'il contient, le sang dilate les rameaux anoslomotiques par lesquels elles sont unies, en haut, avec les artères de la cuisse, en bas , avec celles de la jambe , et il se crée ainsi des artères supplémentaires , plus ou moins nombreuses , qui remplacent autour de l'articulation le tronc oblitéré.
L'artère profonde supplée presque complètement la fémorale dans tous les cas où celle-ci est oblitérée à quelque distance au-dessous de son origine. Les ramifications supplémentaires régnent dans ce cas le long de la partie postérieure de la cuisse. Les branches de terminaison des perforantes se transmettent de l'une à l'autre le sang qui a pénétré dans leur tronc commun , et le versent dans les artères articulaires supérieures, d'où il gagne, par la voie qui vient d'être indiquée, les artères de la jambe , au-dessous de l'anévrysme. Chez quelques sujets , surtout lorsque la fémorale a été liée très-haut, le sang pénètre, des terminaisons de la profonde , dans les musculaires nées de la fémorale audessous de la ligature ; entre celle-ci et l'anévrysme , l'artère liée , quoique diminuée de volume, est, dans ces cas , encore perméable, et devient le siège "d'une circulation intermédiaire , au moyen de laquelle les perforantes nées de la profonde communiquent avec les articulaires, dont les extrémités s'ouvrent à leur tour dans les artères de la jambe.
Ces communications, ordinairement trop faibles pour entretenir ou renouveler l'anévrysme, sont cependant quelquefois telles qu'elles exercent une influence défavorable sur la tumeur. Pott, en Angleterre , et Guérin, en France, rapportent des observations dans lesquelles on voit la tumeur poplitée, malgré la ligature de l'artère fémorale , continuer de s'accroître; mais on a révoqué en doute la réalité de ces ligatures. Cependant, quelques autres faits semblent venir à l'appui des inductions qu'on en a déduites. Le docteur Monteith , de Glascow, entre autres , assure avoir vu un anévrysme consolidé en très-grande partie et réduit à une nodosité peu considérable , redevenir pulsalile et s'accroître de nouveau quelques mois après la ligature de l'artère fémorale. Le repos et la compression furent employés avec succès pour réprimer ces premiers symptômes de retour de la maladie et pour assurer définitivement la guérison.
Les anastomoses entre les artères de la cuisse ne sont heureusement pas, chez le plus grand nombre de sujets, assez développées pour entretenir la perméabilité de la fin de la fémorale , et pour produire de semblables résultats. Toute la portion comprise entre la ligature placée à la partie supérieure de la cuisse et l'anévrysme poplité s'oblitère ordinairement; et les extrémités de la perforante, aussi bien que celles des musculaires, nées au-dessous de la profonde , font passer le sang de proche en proche parla voie des anastomoses qui se dilatent et forment des canaux supplémentaires , jusque dans les articulaires , les récurrentes tibiales et les artères de la jambe.
Ces modifications diverses imprimées au système artériel du membre pelvien ont été surtout constatées par les recherches de Guattani , Desault , Pelletan , Ribes, A. Cooper, Scarpa et quelques autres chirurgiens également recommandables.
5°. Anèvry$mes cruraux et inguinaux. — Après la région poplitée , celle de l'aine est la partie du membre abdominal où se rencontrent le plus souvent les anévrysmes vrais. Les mêmes circonstances de mouvemens étendus et d'alternatives d'extension et de flexion s'y reproduisent , et doivent y déterminer des effets analogues. Dans son trajet inférieur, l'artère fémorale n'est guère exposée qu'à des blessures directes , qui donnent lieu à des anévrysmes traumatiques , circonscrits ou diffus.
Tontes les fois qu'une tumeur anévrysmale , placée à la cuisse , permet de découvrir et de lier l'artère crurale à un pouce au moins au-dessous de l'origine de l'artère profonde , cette opération doit être pratiquée ; mais lorsque la maladie existe si haut qu'elle atteint le tronc qui nous occupe , le chirurgien doit remonter sans hésiter jusqu'à l'artère iliaque externe.
Ligature de l'artère iliaque externe.— Ce vaisseau est la prolongation directe de l'artère iliaque primitive. Placé très-superficiellement, à son passage sur la branche horizontale du pubis , vers le milieu de l'arcade crurale , il remonte en haut et en dedans , en s'approchant de la ligne médiane, jusqu'à la partie inférieure de la colonne lombaire. Accolé au muscle psoas , et suivant le contour du détroit supérieur du bassin , il est successivement séparé de la peau par toute l'épaisseur des parois abdominales et par la portion des viscères qui occupent les régions iliaques. Le tronctotalde l'iliaque primitive et de l'iliaque externe est un peu moins long à gauche qu'à droite ; un peu en avant de la
ANEVRYSME.
ANÉVRYSME
symphyse ilio-sacrée, la branche iliaque interne s'en de'tache et se plonge clans le petit bassin. La veine iliaque côtoie le côté interne de l'artère , et se trouve placée en haut, un peu plus en arrière; celle du côté gauche est un peu plus longue que la droite à raison de la situation de la veine-cave sur la partie droite de la colonne vertébrale. Le péritoine qui recouvre les fosses iliaques glisse aussi sur ces vaisseaux; mais il n'a dans ces régions que des adhérences fort lâches , qui permettent de le soulever et de le déplacer avec facilité pour découvrir les parties qu'il tapisse. C'est sur cette disposition qu'est fondée la possibilité de lier les iliaques sans pénétrer dans la cavité péritonéale et sans exposer par conséquent les sujets aux dangers des péritonites , toujours graves et souvent mortelles , que les ligatures placées dans l'abdomen pourraient facilement déterminer.
Plusieurs procédés ont été indiqués afin de parvenir à l'artère iliaque externe. Celui de A. Cooper consiste à pratiquer à la région iliaque une incision semilunaire, dont la convexité est dirigée en bas, et qui, commençant près de l'épine de l'os des îles, se termine un peu au-dessus du pilier interne de l'anneau sus-pubien. L'aponévrose du muscle grand oblique étant mise à découvert, on la divise dans la même étendue et selon la même direction que la plaie extérieure. En relevant le lambeau produit par cette section , on découvre, eu bas, le passage du cordon spermatique sous le muscle petit oblique , et , vers le milieu de la plaie , l'endroit où le cordon s'engage dans l'ouverture du Jascia transi'ersalis. L'artère épigastrique correspond au côté interne de cette ouverture. En y glissant le doigt , et en soulevant le cordon, on découvre immédiatement 1 artère iliaque externe. Le péritoine n'est alors que trés-peu dérangé de sa situation , et la ligature peut être placée très-près de la terminaison inférieure du vaisseau.
Selon le procédé d'Abernethy , uiie incision droite , commencée k un pouce et demi au-devant de l'épine iliaque, doit être dirigée en bas et un peu en dedans, jusqu'à un demi-pouce du ligament de Poupart, en dehors de l'anneau inguinal- Après avoir incisé de la même manière l'aponévrose du muscle grand oblique, on engage le doigt indicateur de la main gauche sous les rebords inférieurs des muscles oblique interne et transverse afin de protéger le péritoine, et d'inciser plus sûrement les fibres charnues avec le bistouri ordinaire ou avec le bistouri boutonné. Une sonde cannelée mousse pourrait remplacer le doigt. Le péritoine étant ainsi découvert dans une grande étendue, on le refoule en dedans et en haut jusqu'à ce que le doigt , arrivé au côté interne du muscle psoas , sente les pulsations de l'artère.
Bogros, dont les travaux anatomiques firent naître tant d'espérances, proposa pour lier l'artère iliaque externe le procédé suivant: Le malade étant couché horizontalement et en supination , on fait une incision de deux pouces aux tégumens de l'abdomen , immédiatement au-dessus de l'arcade crurale, dont l'extrémité externe est à la même distance de l'épine de l'iléum que l'extrémité interne de la symphyse des pubis. La peau et le Jascia superficialis étant coupés, et les bords de cette division écartés, par une dissection soignée, on met dans toute l'étendue de la plaie le ligament de l'arcade crurale à découvert. Ensuite, l'opérateur, à l'aide d'une sonde cannelée, introduite sous l'aponévrose du grand oblique, par une petite ouverture faite à cette aponévrose à l'angle interne de la plaie , la divise , de l'angle interne à l'externe , parallèlement au ligament de Poupart, avec un bistouri glissé dans la cannelure de la sonde. Les bords de celle seconde section écartés , les vaisseaux spermatiques ainsi que le muscle crémaster , relevés sous la lèvre supérieure de la plaie , et les légères adhérences que ce faisceau musculeux contracte étant déchirées, avec le bout de la soude cannelée, on voit une surface aponévrotique appartenant au Jascia transt^^rsalis. Au milieu de celle surface existe l'ouverture par laquelle les vaisseaux îesticulaires s'introduisent dans le canal crural. L'opérateur dilate fortement cette ouverture, puis , suivant la direction de l'artère épigastrique, du côté de son origine , avec le doigt indicateur il écarte les lames celluleuses et les ganglions lymphatiques situés au-dessus de l'arcade crurale et sur l'artère iliaque. Après avoir mis celle-ci à découvert, et séparé d'elle la veine qui lui correspond, il glisse entre la veine et l'artère l'instrument conducteur de la ligature qui doit embrasser cette dernière.
Cette incision permet , selon Bogros , de lier l'artère iliaque à un pouce audessus de l'arcade crurale; mais si l'étendue de la maladie exigeait qu'on portât les fils beaucoup plus haut, il faudrait, avec un bistouri boutonné, inciser l'angle externe de la plaie en haut et en dehors , de manière à donner à l'incision une forme semi-lunaire. Quelques lignes d'agrandissement suffisent pour porter la ligature à deux pouces au-dessus de l'ai cade.
Il est à remarquer que toutes ces incisions s'éloignent plus ou moins de la «lirection connue de l'artère iliaque. Ce vaisseau remonte effectivement en dedans , et les ouvertures pratiquées pour le découvrir s'étendent au contraire vers le côté externe, eu se rapprochant de l'épine antérieure et supérieure de l'os des iles. Dans le procédé de Cooper, la partie interne de l'incision correspond seule à l'artère ; ses deux tiers externes sont presque inutiles , et n'ont que peu d'influence sur l'opération. Bogros , il est vrai , incisait les tissus extérieurs de telle sorte que l'arlcre était placée à la partie moyenne de la plaie des tégumens et de l'aponévrose du grand oblique ; mais cette division , exactement perpendiculaire à la direction du vaisseau, ne permettait, malgré qu'on tiraillât fortement sa lèvre supérieure , de porter les ligatures qu'à un pouce au-dessus de l'arcade crurale. En incisant l'angle externe de la division vers l'épine iliaque, on se donnerait sans contredit plus de facilité , mais on rentrerait dans le procédé de Cooper et dans tous ses inconvéniens. Le procédé d'Abernelhy l'emporte sous ce rapport sur les deux autres; son incision, moins transversale, s'éloigne moins de la direction de l'iliaque, cl il permet
du premier coup de porter la ligature aussi haut que l'indique la situation de l'anévrysme et jusque près de la naissance de l'iliaque interne. Aussi , ce procédé a-t-il été préféré par MM. Dupuytren, Bouchet, Delaporte, Mouland, qui ont pratiqué en France la ligature de l'iliaque.
Malgré d'aussi imposans suffrages je pense qu'on parvient plus directement et plus facilement que par l'incision d'Abernethy à l'artère iliaque, en divisant la paroi abdominale dans une direction presque verticale. Commencée à deux pouces et demi au-dessus de l'arcade crurale et près du bord externe du muscle droit, cette incision doit être légèrement inclinée en dehors » afin d'arriver à l'arcade crurale en passant au côté externe de l'anneau inguinal. Elle suit à peu près le trajet de l'épigastrique, qui elle-même est presque parallèle à l'iliaque externe'. Les lèvres de la plaie des tégumens étant écartées, on divise l'aponévrose du muscle grand oblique dans la même étendue et suivant la même direction. Les bords de cette ouverture s'éloignent ensuite sans effort, et laissent voir les bords inférieurs des muscles petit oblique et transverse, qu'on soulève aisément, de manière à découvrir aussitôt l'artère iliaque. Il est facile de remonter fort haut sur cette artère , en divisant en travers les fibres charnues les plus inférieures des deux muscles profonds qu'il suffit de déplacer dans les cas ordinaires. L'épigastrique rampe le long de la lèvre interne de la plaie. Elle sert de guide au chirurgien et peut être facilement liée, toutes les fois que la disposition de l'anévrysme le rend nécessaire. Rien n'égale la simplicité et la rapidité d'exécution de ce procédé, lorsqu'on le manœuvre sur le cadavre. Présenterait-il sur le sujet vivant des inconvéniens pai-ticuliers ? Je ne le pense pas. Le seul reproche que M. Dupuytren lui ait adressé en l'indiquant , est qu'il expose à la lésion du péritoine qui , à mesure qu'il s'éloigne de l'arcade crurale pour remonter vers l'ombilic, adhère plus intimement aux parois de l'abdomen. Mais la sonde cannelée et le doigt indicateur suffiront toujours pour protéger efficacement le péritoine, il i Quant k l'objection tirée de l'étroitesse de la plaie, elle n'est pas plus fondée ' ' pour l'iliaque que pour toutes les autres artères au-devant desquelles il est r i de précepte de faire des incisions parallèles à leur trajet. Il suffit de répéter i J l'opération pour s'assurer qu'on obtient alors sans difficulté un écartementi' suffisant pour découvrir l'artère et manœuvrer les instrumens autour d'elle.
Quoi qu'il en soit, lorsqu'on est arrivé , à l'aide d'une des incisions qui viennent d'être décrites , à l'artère iliaque , l'ongle du doigt indicateur de la main gauche doit déchirer une lame fibreuse très-mince placée au-devant d'elle, ainsi que le tissu cellulaire qui l'unit à la veine ; ce doigt sert ensuite de guide à la soude cannelée mousse et flexible , à l'aide de laquelle le stylet aiguillé, armé de la ligature , est porté sous le vaisseau. On pourrait , pour ces ligatures difficiles, ' se servir d'une sonde dont la cannelure fût percée d'une ouverture près de son extrémité. Après avoir glissé l'instrument sous le vaisseau , on engagerait le fil dans celte ouverture, et, au lieu de se servir du stylet aiguillé, il suffirait de retirer la sonde ainsi armée pour que la ligature fût placée.
N'oublions pas de faire observer que s'il convient de faire étendre les cuisses, et le tronc du malade pendant qu'on pratique l'incision des tégumens et de l'aponévrose du grand oblique, on doit, aussitôt après l'exécution de ce pre- ' mier temps de l'opération , faire relever les membres pelviens, et incliner la' poitrine sur le ventre; afin de relâcher le paroi abdominale, et de faciliter la manœuvre qui reste à exécuter dans les parties profondes. Les doigts d'un aide intelligent, placés dans la plaie, retiendront le péritoine soulevé, et l'on in^ sistera pour que le malade s'abstienne des cris et des efforts qui tendraient à le porter, ainsi que les viscères abdominaux, vers la plaie, à la rencontre des instrumens que fait agir le chirurgien.
Si les hémorrhagies ont été fréquentes à la suite de la ligature de l'iliaque i^, externe, et si plusieurs sujets en sont morts , cet accident a presque toujoun Ij' été causé par l'artère épigastrique, soit que, laissée au-dessus de la ligature, j.' elle ait empêché le caillot obturateur de se former du côté du cœur , soit "î^^ j'* restée au-dessous des fils , mais trop près d'eux , elle ait ramené dans le boul | inférieur, assez de sang pour entretenir sa liberté , et s'opposer à son obtura- j ' tion. Dans un cas de ce dernier genre, M. Dupuytren fut obligé de tamponnei la plaie avec force, et ne parvint qu'avec beaucoup de difficulté à guérir le malade. D'autres fois, l'épigastrique a ramené le sang dans des anévrysmes ingui'^ naux situés immédiatement au-dessous de sou origine, et l'on a prétendu qui. sur un malade opéré par Béclard , les fils ayant été placés entre elle et la tuj' meur , leur chute fut accompagnée d'un écoulement sanguin mortel. *
Il convient d'établir à ce sujet cette règle générale , que les ligatures (k l'iliaque externe doivent constamment être pratiquées à un pouce au moins au' dessus de la naissance de l'artère épigastrique , et que toutes les fois qu'on sen ' contraint d'opérer plus bas , cette dernière devra elle-même être liée. La perb de cette artère n'exercerait pas sans doute une grande influence sur la nutrii'|j'"" tion du membre , et il est démontré que sa conservation a donné lieu à plu; ' d'un accident funeste. Si les chirurgiens anglais ont éprouvé un moins granii y'' nombre de ces accidens , cela tient, selon toutes les vraisemblances, à ce qu'ei ! général ils lient le tronc de l'iliaque externe plus haut que nous. La terminaii J"' son de cette artère est donc un endroit dangereux , dont il convient d'éloiguei la ligature ; et l'on conçoit d'ailleurs qu'il importe peu , pour la nutrition d membre , une fois que les fils sont portés au-dessus de l'arcade crurale , de le f™ placera un pouce plus haut ou plus bas : dans cet intervalle au-dessus de l'épi ("'J gastrique, aucune branche n'est fournie par l'iliaque, et par conséquent e^( * adoptant ce conseil, on ne prive les parties d'aucune ressource, tandis qu'o, évite les hémorrhagies attachées , pour ainsi dire, aux ligatures trop infériei rement placées.
Pratiquée pour la première fois en 1796 par M. Abernetliy, la ligature c
ANÉVRTSME.
ANÉVRYSME
(Je l'iliaque externe échoua d'abord sur les deux premiers malades qui la supportèient. Cesiiisuccès n'arrêtèrent pas le génie opiniâtre du chirurgien anglais; il répéta ses tentatives, et, réussissant enfin au gré de ses désirs, il enrichit la chirurgie d'une arme nouvelle contre des affections considérées jusque-là comme placées au-dessus de son pouvoir. Depuis lors la ligature de l'iliaque fut répétée dans toutes les parties du monde civilisé. On comptait en 1822 vingtpuit opérations de ce genre, parmi lesquelles vingt avaient réussi ; des huit autres sujets , sept ont péri , soit d'hémorrhagies consécutives , soit d'épuisement à la suite de douleurs ou de pertes de sang qu'ils avaient éprouvées avant l'opération , soit enfin de l'inflammation du sac anévrysmal ou de péritonite. Depuis lors la ligature de l'iliaque externe est, en quelque sorte, entrée dans le domaine commun de la chirurgie, et il serait presque impossible Je rassembler tous les faits qui s'y rapportent. Dans cette carrière toute nouvelle , dont MM. Abernethy , Freer , A. Cooper , De Laport, Dupuytren , Bouchetde Lyon, Mouland,ont marqué les premiers pas, sont entrés MM. Tenpinson , Goodlad, Ramsden , Collier , Cole , Smith , Kirby , Post , Vacca-Beriinghieri, Armedt, etc., etc.
I La gangrène n'est survenue que trois fois à la suite d'un si grand nombre l'opérations. Dans un cas rapporté par M. Kirby, une hernie se fit consécutiement parla plaie; M. Post ayant trouvé le péritoine épaissi et altéré, l'inisa , fit refouler les intestins et plaça la ligature à travers la cavité abdomininale; le malade guérit; M. Newbiggin fit disparaître à la fois, en liant 'iliaque externe, deux anévrysmes dont l'un existait au jarret et l'autre à l'aine. Snfin M. Armedt, de Saint-Pétersbourg, allé, à huit jours de distance, les leux artères iliaques externes , pour deux anévrysmes inguinaux; cette double opération fut suivie d'un succès complet.
Après la ligature de l'iliaque, la mammaire interne en avant, l'iléo-lombaire t les dernières lombaires en dehors, l'obturatrice et la honteuse interne en lledans ; en arrière , la fessière et l'ischiatique, versent le sang dans les radicules de l'épigastrique , de la circonflexe iliaque , des circonflexes de la cuisse, es honteuses externes et des branches supérieures de la profonde, d"où il est raduellement ramené dans le tronc fémoral, au-dessous de sa portion oblitérée. )n a vu le sang , ramené vers la fin de l'iliaque «externe par l'épigastrique et la irconflexe iliaque, ressortir par le tronc de la profonde qui était restée libre , e telle sorte qu'entre la ligature et l'anévrysme un faible courant sanguin exilait encore. Si ce courant menaçait de renouveler la tumeur , il faudrait exercer ur elle une compression aidée d'application réfrigérante ; et ces moyens uffiraient pour réprimer les pulsations et pour consolider l'oblitération déjà ommencée de sa cavité.
6". Anéi^rysmes des branches de l'Uiaque interne. — Ces afi'ections sont fort ares; la plupart des ramifications de l'iliaque interne étant cachées dans le assin et à l'abri de l'aètion des corps vulnérans, sont soustraites à la puissance es opérations que l'art pourrait employer pour y remédier. On rapporte cepenant que J. Bell lia l'artère fessière pour un anévrysmetraumatique volumineux e ce vaisseau.
Ligature de l'iliaque interne. — L'iliaque interne , née de l'iliaque primitive , u niveau ou un peu au-dessous de la symphyse sacro-iliaque, se dirige aussitôt û dedans , en bas et en arrière , pour pénétrer dans le petit bassin. La veine ni l'accompagne est située au-dessous d'elle. Le procédé conseillé par M.Aberelhy pour la ligature de l'iliaque externe est celui qui permet de découvrir interne avec plus de facilité. La ligature doit être placée à un pouce au moins u-dessous de son origine , afin de permettre à un caillot solide de se fox-mer u-dessus d'elle.
Dans un cas d'anévrysme spontané très--considérable , situé sur le trajet de artère fessière, Stevens de Santa-Cruz lia avec succès l'artère iliaque interae. I fit une incision de cinq pouces environ à la partie latérale du ventre, pénétra isqu'au péritoine, qui fut détaché des muscles psoas et iliaque, puis maintenu t refoulé en dedans et en avant parles doigts d'un aide. L'artère iliaque externe ^ant été découverte , le chirurgien en remonta le trajet jusqu'à l'iliaque interne iitour de laquelle la ligature fut portée.
En Angleterre , M. Atkinson a répété cette opération, mais sans succès. Une éraorrhagie consécutive survint à la chute delà ligature, et emporta le malade, n Amérique, le docteur Pommeroy White, de Hudson, y eut recours pour un névrysme de la fessière , dont le diagnostic était obscur , et ne put être fixé u'à l'aide de plusieurs ponctions exploratrices. La tumeur occupait le point de artère correspondant à l'échancrure ischiatique et avait le volume de la tète 'un enfant. Le sujet guérit.
Après la ligature de l'iliaque interne, le tronc du côté opposé et la sacrée loyenne suffisent pour entretenir la circulation dans les viscères pelviens , ixquels ce vaisseau se distribue presque exclusivement.
7». Anévrysmes iliaques proprement dits. — Ces afi'ections ne sont pas tou- )urs faciles à reconnaître ; il est même quelquefois impossible de distinguer , à avers les parois abdominales, et le siège précis et les limites exactes de la \meur anévrysmale de l'un des troncs iliaques , dont l'existence se manifeste 'ailleurs de la manière la plus évidente. Lors cependant que le diagnostic eu ît établi, il est indispensable, si l'on veut leur opposer quelque opération iiirurgicale, de porter les ligatures jusque sur le tronc commun des iliaques , n peu au-dessous de la bifurcation de l'aorte abdominale.
Ligature de l'iliaque primitii>e. — Placées dans la portion la plus reculée du étroit supérieur du bassin, accolées contre la fin de la colonne lombaire , les rtères iliaques primitives semblaient placées à l'abri des tentatives les plus /méraires de la chirurgie. L'oblitération subite d'un tronc aussi volumineux nr.blait d'ailleurs devoir rendre imminente, si ce n'est inévitable, la gangrène
DiCT. DE MÉCECINE FT DE CHIRURGIE PRATIOt'ES.
du membre inférieur. Cependant M. Valentine Mott, de New-York, surmontant ces appréhensions et ces difficultés , eut recours à cette opération dans un cas remarquable d'anévrysme, qui comprenait la totalité de l'iliaque externe, et dépassait même de quelque chose l'origine de l'iliaque interne. La tumeur datait seulement de dix jours, mais elle avait acquis un développement considérable, occasionait de violentes douleurs , et soulevait avec force les parois abdominales. Une incision fut pratiquée depuis le côté externe de l'anneau sus-pubien jusqu'à deux pouces environ au-dessus de la crête de l'os des Ues. On souleva ensuite le péritoine, l'artère anévrysmatique fut mise à découvert , et la ligature portée un peu au-dessous de la bifurcation de l'aorte , sur l'angle sacro-vertébral. Le membre , d'abord i-efroidi , avait repris mie heure plus tard sa chaleur normale , et le sujet guérit heureusement.
Après une semblable opération, les dernières lombaires d'une part, de l'autre les branches de l'hypogastrique du côté sain , et enfin la sacrée moyenne doivent être les principaux agens de la continuation du mouvement circulatoire, et porter le sang dans les diverses branches de l'hypogastrique du côté malade , et de là dans les l'ameaux circonflexes et musculaires de la fémorale correspondante. Ce cercle anastomotique est sans doute fort sinueux, les ramifications capillaires , dont la dilatation doit s'opérer, sont, il est vrai, aussi étendues que nombreuses; mais le fait démontre qu'elles peuvent suffire à la nutrition du membre, et que, par conséquent, la ligature de l'iliaque primitive peut être tentée sans imprudence dans des affections d'ailleurs mortelles.
Ligature de l'aorte. — Les anévrysmes des troncs des iliaques primitives, aussi bien que ceux de la portion la plus inférieure de l'aorte abdominale , ne laisseraient à la chirurgie d'autre ressource que la ligature de ce dernier vaisseau. On se rappelle que Graham, et, avant lui, Paris, prosecteur de Desault, ont trouvé l'aorte oblitérée sans que la circulation parût avoir éprouvé de gêne considérable; des altérations du même genre, qui n'avaient entravé en aucune manière la nutrition des membres pelviens , ont été observées par MM. A. Cooper, J. Bell, T. Goodison, Hodgson et Piorry. Il était permis de croire dès lors que la ligature de ce vaisseau n'est pas entourée de telles difficultés qu'elle ne puisse réussir. Exécutée sur les chiens, après avoir déterminé de la faiblesse et du refroidissement aux membres pelviens, elle ne causa cependant ensuite ni la gangrène , ni l'atrophie de ces parties, qui recouvrent en quelques jours leur force et leur agilité. Cette opération, pratiquée sur l'homme, réussirait-elle aussi bien? L'essai d'A. Cooper ne semble pas l'annoncer. Il faut toutefois attendre encore avant de proscrire cette opération : on se rappelle que les premières ligatures faites sur l'iliaque externe ne réussirent également pas.
Si l'on voulait répéter la ligature de l'aorte, au lieu d'inciser, comme le fit Cooper, la paroi abdominale , antérieure, et de porter les fils sur l'artère, en déplaçant les intestins, en déchirant le péritoine et en s'exposant à comprendre d'autres parties dans l'anse des fils ; au lieu , dis-je , de procéder ainsi, il vaudrait mieux diviser le flanc gauche, détacher le péritoine du carré des lombes et de la pointe du psoas , et arriver ainsi immédiatement au tronc aortique. Ce procédé, semblable à celui qu'on pratique sur les animaux, aurait l'avantage de ne laisser pénétrer ni l'air ni les doigts dans la cavité péritonéale, et de n'y introduire aucun corps étranger. Ce qui a lieu après la ligature de l'iliaque externe démontre que le décollement même étendu du péritoine n'occasionne pas d'accidens qui soient à comparer avec ceux que les manœuvres dont il s'agit sont susceptibles d'entraîner.
8». Anévrysmes de la main. — Les tumeurs anévrysmales de l'extrémité inférieure du membre thoraeique sont fort rares, et ordinairement le résultat de blessures de cette partie, et d'épanchemens ou d'infiltrations sanguines secondaires. Cependant Guattani rapporte l'exemple d'un anévrysme volumineux, situé à l'émiiience hypothénar. L'ouverture de la tumeur donna lieu à une héraorrhagie, qui se renouvela plusieurs fois et ne fut que difficilement arrêtée à l'aide du tamponnement. Cette conduite ne devrait pas être imitée. La main est un organe trop précieux pour qu'on ne doive pas éviter d'y pratiquer des divisions inutiles. Les anévrysmes vrais ou traumatiques des branches par lesquelles se terminent les artères radiales et cubitales réclament la ligature de l'une ou l'autre de ces artères, pratiquée à la partie inférieure de l'avantbras. Et si, après une première opération, la tumeur anormale était entretenue par les communications des aixades palmaires , il conviendrait encore de lier l'artère laissée intacte, à l'avant-bras , plutôt que d'ouvrir la paume de la main. La portion du trajet de la radiale qui contourne le côté externe de la base du pouce, et qu'on peut découvrir immédiatement avec facilité , fait seule exception à cette règle.
9°. Anév7-jsme de l'avant-bras. — Nées de la bifurcation de la brachiale, les artères radiale et cubitale sont d'abord placées au milieu des muscles nombreux qui forment la base de l'avant-bras. La radiale glisse entre le rond pronateur qu'elle laisse en dedans , et le long supinateur qui reste en dehors et la recouvre un peu. Au-dessous du tiers supérieur du membre , ce muscle dégénérant en tendon , l'artère devient superficielle , et on la trouve presque sous-cutanée , reposant contre la face antérieure du radius , entre le long supinateur qui reste à son côté externe et les muscles radial antérieur et fléchisseur superficiel des doigts. Une lame aponévrotique mince la recouvre immédiatement. Une ligne étendue de la partie moyenne du pli du coude au côté interne de l'apophyse styloide du radius représenterait assez exactement son trajet ; le nerf marche à son côté externe.
L'artère cubitale est, à son origine, recouverte par la masse commune aux muscles superficiels de l'avant-bras. Elle se rapproche graduellement du bord interne du bras , et du nerf cubital , qui reste à sou côté interne. On no la voit
ANÉVRYSME
se dégager des faisseaux musculeux que vers le tiers inférieur du membre. Elle lie devient cependant jamais aussi superficielle que la radiale , les tendons des muscles cubital antérieur et fléchisseur superficiel , entre lesquels elle marche, étant plus rapprochés et plus saillans que ceux dont l'artère radiale est environnée. Une ligne obliquement dirigée du milieu du pli du coude au bord interne du tiers supérieur de l'avant-bras, puis prolongée presque verticalement en bas, au-devant de l'extrémité inférieure du cubitus , donne une exacte idée de sou trajet.
Il faut toujours placer, à l'avant-bras , les ligatures aussi près que possible des anévrysmes. Ce précepte est fondé d'une part sur la situation des artères de ce membre , qui sont d'autant plus superficielles et plus faciles à découvrir qu'on les cherche plus inférieurement , et de l'autre sur la multiplicité de leurs communications, qui pourraient rendre inutiles des opérations pratiquées trop haut. Quelquefois même on est obligé, ainsi que Hodgson en rapporte un exemple, de lier les deux bouts du vaisseau malade. Les anévrysmes vrais sont au surplus fort rares dans cette région , et les foyers sanguins traumatiques sont à peu près les seuls qu'on y observe.
Ligature de l'artère radiale. — Afin de lier l'artère radiale à son tiers inférieur, le bras reposant sur sa face dorsale , et le chirurgien étant placé au côté externe du membre , une incision de deux pouces doit être faite entre le tendon du long supinateur dont la saillie est facile à reconnaître , et celui du radial antérieur. Le tissu cellulaire et la lame aponévrotique placés au-devant de l'artère étant incisés, le vaisseau est mis à découvert, et peut être facilement isolé.
En haut , l'intervalle musculeux qui sépare le rond pronateur et le radial antérieur du long supinateur, doit être d'abord cherché. Il fait suite au sillon placé au bras , entre le tendon du biceps et les muscles qui s'attachent à la tubérosité externe de l'humérus. Cette incision, longue de deux pouces et demi , doit être oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Les muscles indiqués étant mis à nu , on les sépare et l'on arrive ainsi à l'artère.
Ligature de l'artère cubitale. — La ligature de la cubitale au tiers inférieur de l'avant-bras exige une incision verticale de deux pouces d'étendue , placée au côté interne du membre. La peau , le tissu cellulaire et l'aponévrose de l'avantbras étant divisés, on découvre l'artère entre les tendons du muscle fléchisseur superficiel et celui du radial antérieur.
Plus haut , c'est-à-dire à l'union du tiers moyen de l'avant-bras avec son tiers supérieur, l'incision, au lieu d'avoir l'obliquité recommandée pour la ligature de la radiale , doit descendre verticalement, dans l'étendue de deux pouces et demi à trois pouces , le long d'une ligne tirée de la partie antérieure de l'épi- Iroclée à la face antérieure de l'extrémité inférieure du cubitus. Une légère dépression longitudinale indique en cet endroit l'intervalle celluleux qui sépare le corps du muscle fléchisseur superficiel de celui du cubital antérieur. Après l'incision de la peau et du tissu cellulaire , cet intervalle est mieux senti encore, et une ligne aponévrotique blanchâtre indique le point précis qu'il occupe. On doit inciser son trajet , puis séparer avec les doigts les deux couches musculeuses, superficielle et profonde, entre lesquelles on pénètre. Le nerf cubital se présente le premier , l'artère étant placée à une profondeur d'autant plus grande que l'opération est pratiquée plus haut.
Durant le premier temps des opérations que nécessitent les ligatures des artères de l'avant-bras, le membre peut être placé sur la même ligne que le bras, afin de donner plus de tension aux tégumens; mais avant de pénétrer entre ceux-ci, et de les écarter pour chercher les vaisseaux, il convient de mettre les parties dans un état de demi-flexion, qui les relâche et rende les corps charnus ainsi que les tendons plus faciles à déplacer.
Les anastomoses entre les artères de l'avant-bras sont telles que la circulation ne saurait éprouver la gêne la plus légère k la suite de l'oblitération de l'une d'elles; il est bien plus à craindre que le sang ne soit ramené par elles vers les tumeurs ou les extrémités divisées des vaisseaux, de manière à y entretenir les anévrysmes ou à y renouveler les hémorrhagies.
IQo. Anéurjsmes du pli du Iras. — Api ès ceux de l'artère poplitée , les anévrysmes du pli du bras sont peut-être les plus communs. Il est vrai qu'ils proviennent bien plus souvent de violences extérieures ^ et spécialement de la division ou de l'affaiblissement des tuniques de la fin de l'artère brachiale , que de maladies organiques de ce vaisseau. Il n'est pas rare non plus de rencontrer des lésions de quelqu'une des artères de l'avant-bras , si profondes et situées si haut qu'il est impossible de déterminer quelle branche des artères de cette ^ partie en est le siège, et par conséquent de pratiquer aucune opération sur elle. Les coups d'épée , dirigés obliquement le long de l'avant-bras , sont la cause fréquente des blessures di ce genre. J'ai vu le tronc commun des interosseuses, atteint de cette manière, donner lieu à une infiltration sanguine que rien ne put modérer et qui entraîna la mort du sujet.
Dans tous ces cas , c'est sur l'artère brachiale qu'il convient d'opérer. On se rappellera qu'elle est située au côté interne du muscle biceps , qui la recouvre légèrement à la partie moyenne du membre , mais dont elle s'écarte en haut pour gagner le creux de l'aisselle, et en bas pour se placer presque sous la peau, un peu en dedans du pli du coude. La veine céphalique indique assez bien le trajet qu'elle affecte , et qui correspond à une ligne tirée du milieu du creux de l'aisselle au côté interne du tendon inférieur du biceps. Le nerf médian est placé en dedans d'elle , et une ou deux veines profondes l'accompagnent.
Ligature de l'artère brachiale. — Cette opération est très-facile. Le membre étant légèrement écarté du tronc , et reposant sur sa face postérieure , l'avantbras doit être légèrement fléchi , et le chirurgien se place au côté externe du
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membre. Alors , une incision de deux pouces et demi , étendue le long du bord , interne du biceps, à la partie moyenne du bras , et comprenant la peau ainsi j que l'aponévrose d'enveloppe des muscles, permet d'arriver presque immédia- ! tement jusqu'à l'artère. Il suffit de relever en dehors les fibres les plus internes i du biceps pour découvrir le cordon vasculaire dont elle fait partie , et la sonde j cannelée l'isole sans difliculté des veines et du nerf, auxquels elle n'est que i faiblement unie. ^
Si l'on opérait au tiers supérieur du bras , l'incision devrait être un peu obliquement dirigée du creux de l'aisselle vers le biceps , c'est-à-dire de haut en bas et de dedans en dehors. 'i\
Une des anomalies artérielles les plus communes est celle qui consiste dans l\ la bifurcation de l'artère brachiale à la partie la plus élevée du bras , et même i au creux de l'aisselle. Nous avons rencontré un grand nombre de fois cette j disposition au Val-de-Grâce. Elle est assez facile à reconnaître sur le sujet ' vivant , à travers les tégumens du bras , et il est toujours prudent, avant d'opé- i rer la ligature de la brachiale , de rechercher si elle existe. On ne pourrait i d'ailleurs éviter de l'apercevoir durant l'opération , en supposant qu'on nel'eût i pu faire plus tôt, parce que les deux troncs étant accolés entre eux, on ren- i contrerait dans le faisceau commun deux artères au lieu d'une. Il faudrait alors < ; s'assurer , en les comprimant alternativement , de celle qui est le siège de l'ané- i j névrysme ou de la blessure, afin d'épargner la branche saine, dont la conser- i j vation rendra la nutrition du membre plus assurée , en augmentant , il est > i vrai , par compensation , les probabilités de voir le sang revenir dans l'ané- i ; vrysme par des communications vasculaires alors trop larges et trop nom- i i breuses. j
Si la maladie pour laquelle on pratique la ligature de la brachiale s'étendait i i jusqu'au tiers supérieur du bras, il faudrait découvrir la fin de l'artère axillaire I dans le creux de l'aisselle. Là, ce vaisseau se dégage du plexus brachial, la I ' peau seule et l'aponévrose du bras le recouvrent; la veine axillaire correspond : I à son côté interne, et le nerf médian forme un cordon remarquable en avant ,; du cylindre qu'elle présente. Le bras étant écarté du tronc, la tête de l'humérus ij fait saillie dans le creux de l'aisselle , et repousse encore toutes ces parties ij vers la peau. L'incision à l'aide de laquelle on cherche à découvrir l'artère ij doit occuper le inilieu de l'espace compris entre les tendons du grand pectoral \i et ceux du grand dorsal et du grand rond. Si on la prolonge sur le bras, il j convient d'incliner légèrement sa partie inférieure en bas et en avant. A raison '\ de la finesse des tégumens, de l'absence de la graisse dans le tissu cellulaire, '| et de la ténuité de l'aponévrose brachiale au creux de l'aisselle , il importe de ! conduire le bistouri avec beaucoup de légèreté , afin d'éviter de blesser ni l'artère , ni la veine , ni les nerfs ; lésions qui sont assez fréquentes dans les amphithéâtres , et de la possibilité desquelles on doit être averti dans la pratique. Après avoir ainsi divisé les parties extérieures, le bras doit être moins écarté de la poitrine, ce qui relâche le plexus, et permet d'isoler plus facilement l'artère, qui est encore accompagnée par plusieurs de ses divisions. Il est à remarquer qu'à travers les incisions ainsi faites au creux de l'aisselle , les ligatures peuvent être placées plus haut , sur la fin de l'axillaire , qu'on ne le croirait au premier abord. Il ne serait même pas très-difficile de les rapprocher beaucoup du bord inférieur du muscle petit pectoral , si l'on ne préférait alors attaquer la paroi ! antérieure de l'épaule. |
Après la ligature de l'artère brachiale , au tiers inférieur du membre , la circulation se continue à l'avant-bras , au moyen des anastomoses qui unissent la fin des branches collatérales supérieures et inférieures avec les récurrentes dfii la radiale et de la cubitale. Le sang arrive quelquefois par ces communications! avec une telle abondance, que les anévrysmes sont agités de pulsations qou-> velles et reprennent de l'accroissement.
Si la ligature est placée au-dessus de la partie moyenne du bras et de l'origiÀei de la grande collatérale , les anastomoses des circonflexes et de la scapulair^ inférieure avec les rameaux supérieurs et ascendans des musculaires du bras, | suffisent pour faire parvenir d'assez grandes quantités de sang dans ces mein-ii!|i bres. La route qu'il suit est plus longue et plus détournée que dans le cas pré- i i cèdent, mais la nutrition des parties se trouve également assurée. I
M. Breschet ayant , pour un anévrysme du pli du coude , appliqué une liga-.;l I ture à la partie moyenne du bras , les pulsations qui avaient d'abord disparu | se reproduisirent , et il fallut opéref par la méthode ancienne , c'est-à-dire en ' i ouvrant le sac et en liant les deux extrémités des vaisseaux. Nous avons vu, dans un cas semblable, M. Lacretelle être plus heureux, et réussir, à l'aide ( de la compression , à réprimer des pulsations qui s'étaient ainsi renouveléei. |
1 1°. Anévrjsmes axillaires. — Les tumeurs anévrysmales des artères axillaires sont très-fréquentes ; ce qui dépend et de la proximité de la base de Tarbr« | artériel , et des mouvemens étendus qu'exécute le bras , et de la facilité avec ( laquelle les causes vulnérantes peuvent atteindre des vaisseaux que les muscles ' pectoraux protègent seuls en avant. l
Si l'on examine l'artère axillaire , depuis la clavicule jusqu'au bras, on voitj I qu'elle suit le trajet d'une gouttière formée en dedans par les parois du thorax' jl et le muscle grand dentelé , en dehors par l'omoplate, l'articulation scapulo- y humérale , que garnit le muscle sous-scapulaire , la partie supérieure de la ; face interne de l'humérus et le muscle coraco-brachial qui la côtoie , en la | recouvrant un peu. Dans son trajet oblique , attachée en haut à la poitrine d'où i elle sort , elle se rapproche successivement du bras dont elle va faire partie- La gouttière qui la recèle est recouverte par le plan charnu des muscles grand ; ( pectoral et deltoïde dont les bords voisins sont réunis ; plan auquel il faut i ajouter , vers la partie moyenne de la région axillaire , le tendon aplati el | transversal du petit pectoral. Dans toute son étendue , la veine axillaire , dcve-
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nue volumineuse par la réunion de la plupart des veines du bras , est placée en avant et en dedans d'elle. On la trouve constamment à celui de ces côtés qui correspond au sternum. Le plexus brachial, au contraire , venant de la région latérale du cou , reste en dehors et en arriére de l'artère axillaire , qu'il enlace en jetant une branche considérable au-devant d'elle. Le plus grand nombre des jtroncs qui le forment sont situés du côlc de l'épaule. Un lissu cellulaire assez Abondamment pourvu de graisse, quelquefois infiltré de sérosité, et, chez quelques sujets, filamenteux et fort résistant , unit entre elles toutes ces parties , en forme une masse commune plus ou moins serrée.
Ligature de l'artèj-e axillaire au-dessous de la clavicule. — Le tronc de i'axillaire doit être , en général, lié aussi bas que le permet la situation de l|la maladie pour laquelle on opère. Ses branches sont si importantes pour la [nutrition du bras , que , bien qu'elles ne soient pas indispensables , il convient jcependant d'en laisser le plus possible au-dessous de la ligature. Il n'y a pas au îbras comme à la cuisse d'artère iliaque interne ou de branche profonde qui puisse verser tout à coup de grandes masses de sang dans les parties , après la ligature du tronc principal destiné à les alimenter. L'artére axillaire peut être [liée au-dessous du tendon du petit pectoral , au niveau de cet organe, ou audessus de lui, dans l'espace celluleux qui le sépare de la clavicule.
Pour exécuter le premier de ces procédés, le sujet étant couché sur un lit, la tête et la poitrine élevées, ou assis renversé sur une chaise garnie d'oreillers, le chirurgien se place au côté externe du membre malade, qu'un aide 'soutient et écarte légèrement du tronc. Une incision, longue de trois pouces , idoit alors être pratiquée le long de la ligne celluleuse qui sépare le grand pectoral du deltoïde , et s'étendre jusqu'au niveau du bord antérieur de l'aisselle. La veine céphalique remonte le long de cet espace, et peut servir de guide à ^ instrument. Les fibres charnues des deux muscles accolés étant séparées , les ilévres de la plaie doivent être écartées , et , s'il en est besoin , maintenues éloignées l'une de l'autre au moyen de crochets mousses confiés à des aides intell^igens. La partie inférieure de la gouttière axillaire étant ainsi entr'ouverte, les ipordons vasculaires et nerveux qui l'occupent se montrent plongés dans le tissu Icellulaire. Il faut d'abord chercher la veine, qui est toujours plus superficielfiement placée et plus facile à reconnaître que l'artère ; on la porte en dedans vers le sternum , avec l'extrémitd de la sonde , et immédiatement en dehors du tronc bleuâtre qu'elle présente , l'œil distingue et le doigt fait sentir le itronc artériel lui-même. La sonde cannelée , pourvue d'une ouverture à son pttrémité , et convenablement recourbée , est alors glissée entre la veine et lui, de manière à ressortir du côté du plexus. L'attention la plus importante qu'il faille avoir durant ce temps de l'opération consiste, d'une part, à faire exécuter à la sonde de légers mouvemens le long de l'artère , afin de la séparer sans violence des parties qui l'entourent, et sans blesser aucune d'elles; de l'autre, à bien s'assurer, à l'aide de la vue et du toucher, que le vaisseau seul est compris sur l'instrument et dans l'anse du fil qu'il a entraîné après lui au fond de la plaie. Les accidens convulsifs les plus graves , la gangrène du membre, et, chez un sujet dont M. Lallemand a recueilli l'histoire , une encéphalite mortelle, ont été les résultats de la ligature de quelques branches du [plexus brachial avec l'artére axillaire.
I La même incision convient pour placer la ligature au niveau du tendon du muscle petit pectoral ; elle doit seulement être commencée plus haut et peut descendre moins bas. Les muscles grand pectoral et deltoïde étant séparés et maintenus écartés , ainsi qu'il a été dit plus haut , il convient , si l'on éprouve trop d'obstacle à placer la ligature immédiatement au-dessus du bord supérieur du tendon du muscle petit pectoral, de glisser sous lui une sonde cannelée, jet de l'inciser en travers. Son extrémité costale se rétracte aussitôt, même sur le cadavre ; et le faisceau commun aux nerfs , à la veine et à l'artère axillaire se présente au chirurgien. Ou procède alors, comme dans le cas précédent, à la recherche, à l'isolement et à la ligature du tronc artériel, i Afin de découvrir le vaisseau qui nous occupe , au-dessous du bord inférieur de la clavicule , Hodgson conseille de pratiquer à la peau une incision semilunaire , à convexité inférieure, et étendue depuis un pouce en dehors de l'extrémité sternale de la clavicule , jusqu'à une distance égale de l'acromion.^ Les fibres charnues du grand pectoral sont divisées ensuite dans la même (direction ; puis on relève l'avant-bras et l'on termine l'opération comme dans les autres procédés déjà décrits.
On ne saurait se dissimuler que la section du tendon du petit pectoral doit entraîner quelque affaiblissement dans l'épaule; et dès lors qu'il convient d'éviter autant que possible d'y recourir. Cependant la gêne déterminée par |une lésion semblable serait sans doute peu considérable, et ne devrait pas [prévaloir, dans quelques cas de dispositions insolites des parties malades , contre les considérations bien autrement graves qui résultent de la sûreté de l'opération , et des avantages de placer les fils aussi bas que le permettent les progrès de l'anévrysme.
Avant Hodgson , Chamberlaine avait fait parallèlement au bord inférieur de jla clavicule une incision transversale , longue de trois pouces , commencée à jtxois travers de doigt de l'articulation sterno-claviculaire , et terminée à un |pouce environ de l'acromion. Une seconde incision oblique , partie de la première , et dirigée vers le centre du deltoïde, permit de détacher la portion jclaviculaire du grand pectoral, et de découvrir les vaisseaux.
Ces deux procédés présentent le très-grand désavantage d'entraîner la section d'un grand nombre de fibres charnues, et d'occasioner un désordre considétrable. On préfère généralement inciser obliquement les tégumeus, depuis |l l'union du tiers interne de la clavicule avec ses deux tiers externes, à peu près vis-à-vis le bord externe du sterno-mastoïdien , jusqu'à trois pouces plus bas ,
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en suivant la direction des fibres du grand pectoral. Elles forment en cet endroit un plan peu épais , et sont faciles à écarter. Lorsqu'on les a séparées , le fond de la plaie, dont on éloigne les bords, présente les vaisseaux et les nerfs, étendus selon sa direction, et par conséquent assez faciles à isoler et à saisir. Si , à raison de la proximité de leurs attaches claviculaires , les fibres charnues opposaient de la résistance à l'écartement qu'il faut leur faire subir , on ne devrait pas hésiter à couper en travers, près de la clavicule , un aisez grand nombre d'entre elles, afin de se donner l'espace indispensable pour procéder avec sûreté à la recherche de l'artère et à la manœuvre des instrumens. Cette section , toutefois , exige quelque prudence , et doit être exécutée avec le bistouri boutonné, ou avec le bistouri ordinaire, guidé par la sonde cannelée, dans la crainte de blesser quelque partie importante , et surtout la veine , que les cris et les efforts du malade peuvent gonfler et porter contre les muscles, à la rencontre des inslrumens.
Il serait superflu de rappeler longuement, à l'exemple de quelques écrivains de nos jours , la tentative faite par White et par Pelletan pour lier l'artère axillaire au moyen d'une aiguille enfoncée à travers les tégumens dans l'épaisseur du muscle pectoral, jusque derrière le vaisseau. Ces opérations hasardeuses ne sont plus de notre époque; il convient de les laisser dans l'oubli qui commence à les couvrir.
12". Anéi'rjsmes sous-clat^iers . — Je donne ce nom aux tumeurs anévrysmales qui sont situées trop haut sur l'artère axillaire pour permettre de pratiqjier la ligature de ce vaisseau au-dessous de la clavicule.
Ligature de la sous-clavière. L'artère sous-clavière , et la portion sus claviculaire de I'axillaire , sur lesquelles il est indispensable de remonter alors , présentent dans leur trajet trois parties distinctes.
En dedans des muscles scalènes , la sous-clavière correspond par sa face postérieure à la colonne vertébrale et aux muscles longs du cou; en avant, le sternum , l'articulation sterno-claviculaire et l'attache inférieure du mv.scle sterno-mastoïdien , la recouvrent et la protègent; les nerfs diaphragmatique et pneumo-gastrique passent au-devant d'elle. Autour de la droite , qui est plus courte que la gauche, le nerf récurrent forme une anse avant de remonter le long de la trachée-artère. La sous-clavière gauche est presque immédiatement en rapport avec l'œsophage qui pénètre dans la poitrine , aussi bien qu'avec le canal thoracique , dont l'extrémité supérieure gagne la veine sousclavière. Par leur côté externe, toutes deux avoisinent la plèvre, qui les sépare du sommet du poumon, et appuient contre le rebord de la première côte sur laquelle elles se contournent.
Au niveau des muscles scalènes , dans l'étendue de quelques lignes , les sousclavières se présentent entièrenient libres de tout rapport avec des organes importans. En arrière elles appuient sur le scalène postérieur ; l'antérieur les sépare en avant de la veine sous-clavière; le plexus brachial , placé plus haut et plus en arrière, ne s'est pas encore uni avec elles, et ne les a pas environnées de ses branches. Ce point correspond à quelques lignes en dehors de l'attache claviculaire du muscle sterno-mastoïdien.
Au côté externe du muscle scalène, l'artère axillaire parcourt la base d'un triangle formé en bas par la clavicule , en dedans par les scalènes , en dehors par l'angulaire del'omophate. Ce triangle est en rapport avec l'espace circonscrit extérieurement par la clavicule , le bord externe du sferno-mastroïdien et le bord antérieur du trapèze. Il renferme , en procédant des parties superficielles vers les plus profondes , la peau qui est assez mince , un tissu cellulaire sous-cutané peu abondant et les fibres du muscle peaucier ; au-dessous de ces enveloppes existe une masse celluleuse considérable ; garnie de graisse , et dans laquelle sont plongés plusieurs ganglions lymphatiques souvent volumineux. Supérieurement , on observe le muscle omoplato-hyoïdien qui marche obliquement de bas en haut et de dehors en dedans. Au-devant de l'artère , immédiatement derrière la clavicule, marche la veine sous-clavière, qui reçoit à des distances assez variables les veines jugulaires externes. En dehors et en arrière, on observe le plexus brachial dont les branches descendent obliquement en dehors et en bas pour gagner la calvicule , et glissent derrière l'artère qu'ils accompagnent en l'enveloppant.
La sous-clavière peut-être liée sur chacun des trois points que nous venons d'examiner.
S'agit-il de placer la ligature en dehors des muscles scalènes ? le malade étant couché sur son lit , la tête et la poitrine très-élevées et solidement appuyées sur des oreillers , un aide porte l'épaule eu bas et en avant , tandis que l'opérateurfait àla peau, parallèlement au bord supérieur de la clavicule, une incision étendue depuis le bord antérieur du trapèze jusqu'au bord externe du muscl« sterno-mastoïdien. Le tissu cellulaire et le muscle peaucier doivent être divisés d'un second coup. Arrivé ensuite dans l'espace triangulaire dont il a été question plus haut , le chirurgien relève la lèvre supérieure de la plaie , reconnaît la situation de la veine jugulaire externe ,1a fait écarter avec un crochet mousse si elle le gêne , et au moyen du doigt indicateur de la main gauche , cherche , en dedans , la saillie verticale et arrondie du muscle scalène antérieur. En suivant en bas la direction de cet organe , le doigt s'arrête sur la première côté , à un tubercule qui lui sert d'insertion et derrière lequel l'artère se fait sentir. Écartant alors le manche du bistouri , ou à l'aide des pinces à ligature , le tissu cellulaire place au-devant et au-dessus du vaisseau , il le découvre avec plus d'exactitude, et glisse enfin, d'avant en arrière, la sonde cannelée audessous de lui.
Les rapports des parties doivent alors être parfaitement présens à l'esprit , afin d'éviter et la lésion de la veine, et la ligature de quelques branches du plexus. Oa a conseillé après l'incision horizontale de soulever la lèvre supérieure
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de la plaie, a6n de la diviser verticalement et de donner à la plaie la forme d'unT; mais celte addition est ordinairement superflue, et l'on ne devrait y recourir que si la première ouverture semblait insuffisante pour permettre d'achever l'opération. L'embonpoint du sujet , le soulèvement de la clavicule , la saillie du sternum et l'enfoncement du cou sont autant de dispositions susceptibles d'ajouter aux difficultés de l'opération , et contre lesquelles il convient de se familiariser. On se rappelle que A. Cooper, en voulant lier la sous-clavière, fut obligé d'abandonner l'opération sans l'achever, à raison du soulèvement trop considérable de la clavicule que la tumeur anévrysmale repoussait en haut.
Lorsqu'on se propose de porter la ligature entre les scalènes , l'incision extérieure doit être portée jusque sur la portion externe du muscle sterno-mastoïdicn. La saillie du scalène antérieur estensuite cherchée comme dans le cas précédent, puis on découvre ce muscle , en écartant le tissu cellulaire placé au-devant de lui. Une sonde cannelée est alors glissée sous le scalène, et ses fibres étant divisées près de leur insertion inférieure , la rétraction de sou corps permet de découvrir aisément l'artère elle-même. Cette partie de l'opération n'est pas exempte de dangers. Le doigt indicateur de la main restée libre doit être porté au côté interne du scalène, afinde recevoir en quelque sorte l'extrémité de la sonde aussitôt qu'elle le dépasse, et de la diriger de suite vers l'extérieur. Sans cette précaution , elle pourrait glisser sous le nerf diaphragmalique et le comprendre dans les parties qui doivent être divisées. Il importe également de veiller à ce que l'instrument n'aille piquer ni la vein&^ous-clavière , ni la jugulaire interne qui sont placées au-devant de lui. Enfin, avant de procéder k la section du scalène antérieur, on doit se rappeler que chez quelques sujets, les artères cervicale trausverse etscapulaire supérieure passent au-devant de ce muscle; si cette disposition existait, ce que le doigt porté dans la plaie ferait sûrement reconnaître, il faudrait, ou renoncer à la division du scalène , ou la pratiquer sur un point qui permit de laisser ces vaisseaux intacts. Lorsque, dans l'opération précédente ou dans celle-ci , les ganglions cervicaux placés dans le triangle que parcourt l'artère , sont engorgés , volumineux , et entravent la manœuvre des instrumens , on peut les saisir avec les pinces, et les extraire ; on évite ainsi des longueurs et des hésitations toujours nuisibles , en même temps qu'on prévient les résultats que pourraient entraîner la phlogose et la suppuration de leur parenchyme déjà altéré.
Afin de lier la sous-clavière en dedans des scalènes , la partie externe ou claviculaire du muscle sterno-mastoïdien doit être entièrement comprise dans l'incision extérieure , qu'on rapproche par conséquent de l'articulation sternoclaviculaire dans la même proportion qu'on l'éloigné du trapèze. Le bistouri boutonné, ou le bistouri ordinaire, guidés par la sonde cannelée, senties instrumens les plus propres à la section de la portion externe du sterno-mastoïdien. Aussitôt qu'elle est opérée , le scalène antérieur se présente, et le doigt porté à son côté trachéal y fait sentir les pulsations de l'artère. L'action par laquelle on glisse au-dessous d'elle la sonde recourbée , qui doit conduire ensuite la ligature , exige une attention toute spéciale , afin de n'y comprendre aucun des organes si importans qui entourent cette partie du vaisseau , et le touchent en quelque sorte par tous les points. Les connaissances anatomiques les plus positives , le plus imperturbable sang froid et l'habileté la plus consommée , suffisent à peine pour assurer le succès de cette périlleuse opération.
Des trois procédés qui se rattachent à la ligature de la sous-clavière, le dernier est celui qui recèle le plus de dangers immédiats et qui , alors même qu'il est le plus heureusement exécuté, compromet encore le plus consécutivement la vie des sujets. Durant l'opération , la blessure de la veine sous-clavière, celle de la jugulaire interne, à gauche la lésion du canal thoracique , des deux côtés celle de la trachée-artère, du nerf pneumogastrique, du diaphragmatique et de la plèvre, tels sont les accidens qui peuvent avoir lieu et entraîner en peu d'instans ou en peu de jours la mort du malade. La proximité des grosses branches nées près de la ligature, telles que la thyroïdienne inférieure , l'intercostale supérieure , la vertébrale , la cervicale trans. verse , laissent toujours à craindre que la chute des fils ne soit accompagnée d'une hém orrhagie foudroyante , résultat du défaut d'oblitération du bout supérieur du vaisseau.
Découvrir la sous-clavière entre les scalènes, ainsi que M. Dupuytren l'a proposé le premier, et qu'il l'eût exécuté si sa volonté n'avait été alors contrariée par une volonté plus puissante , présente l'immense avantage d'offrir au chirurgien le tronc artériel entièrement libre et isolé de tout organe important. La veine sous-clavière seule est placée devant lui , mais elle en est séparée par l'intervalle qu'occupait le scalène antérieur lui-même, dont on a pratiqué la section, et il devient facile de l'éviter. On évite également le nerf diaphragmatique en ayant l'attention de porter le doigt en dedans du scalène, afin d'y recevoir l'extrémité de la sonde et d'en écarter les organes du voisinage. Mais ces circonstances , favorables à la sûreté du manuel opératoire , sont compensées par le grave inconvénient de porter la ligature près des branches nées de la sous-clavière , avant d'entrer ou même pendant qu'elle glisse entre les scalènes. D'une autre part, en opérant sur ce point , on se prive de quelquesunes des branches nées plus loin, et qu'en liant au-delà du scalène, on eût pu conserver et faire servir à la nutrition du membre. Les dangers de la gangrène sont donc augmentés.
Lorsqu'on opère en dehors des scalènes, dans le triangle sus-claviculaire , on trouve, il est vrai, les branches du plexus brachial rapprochées de la sous-clavière , ou plutôt de J'axillaire , car elle prend alors ce nom, et exposées à être comprises dans l'anse de la ligature. La veine touche plus immédiatement à la partie antérieure du tronc artériel. La nécessité d'éviter ces
écueils peut rendre l'opération plus difKcile et plus délicate. Mais, lors^ qu'on est parvenu à surmonter les obstacles qu'ils présentent , la ligature se trouve placée plus loin de l'origine du tronc lié ; un plus grand nombre de branches , qui se distribuent au cou et à l'épaule , étant conservé , la nutrition du membre est exposée à moins de dangers , et si quelque hémorrhagie consécutive survient , on a encore la ressource de porter la hgature au côté interne des scalènes, ressource faible à la vérité, mais qui, dans certains cas, ne serait peut-être pas à dédaigner.
En résumant cette discussion, on voit que l'artère sous-elavière doit être constamment liée le plus loin possible en dehors des scalènes. A mesure que l'instrument se rapproche de l'origine de ce vaisseau , on voit augmenter les chances défavorables attachées à l'opération. Il ne convient donc d'agir entre les scalènes, malgré la simplicité et la sûreté du procédé , que quand les dispositions de la maladie ne permettent pas de placer la ligature au côté externe de ces muscles. Enfin, l'opération pratiquée sur le côté trachéal des scalènes, réunit aux périls de l'exécution les dangers secondaires attachés aux probabilités plus grandes de voir la gangrène s'emparer du membre.
On ne doit pas se dissimuler, en effet, que cet accident est presque constamment mortel : lorsqu'il a lieu, et que le sphacèle frappe toute l'épaisseur de l'avant-bras et du bras , l'amputation dans l'articulation scapulo-humérale n'offre qu'une faible ressource pour le combattre. Tous les sujets sur lesquels on l'a pratiquée, dans de semblables circonstances , étaient tellement affaiblis pst les progrès du mal, qu'ils ont bientôt succombé.
Cependant, on a quelquefois observé après la ligature de la sous-clavière, l'accident en quelque sorte opposé à la gangrène , c'est-à-dire, le rétablissement trop prompt et trop énergique de la circulation dans les membres. M. Roux a constaté sur un sujet , que deux jours après l'opération, le pouls avait reparu dans les artères radicale et cubitale. Dans un cas rapporté par M. Mayo , de Westminster, un vaisseau ayant été lié au-dessus de la clavicule, il survint quelques jours après deux hémorrhagies , du délire , de la fièvre , des pulsations nouvelles , et après la mort, on trouva que le sang provenait du bout inférieuç de l'artère ; la compression avait suffi pour en arrêter l'écoulement. C'est pres^ que toujours à la suite du délire , de la fièvre et d'une grande agitation, que sont morts les sujets auxquels on a pratiqué la ligature de la sous-clavière. Les observations de Ramsden , Biizard , Collier et quelques autres ne laissent aucun doute sur l'exactitude de ce fait. La subite interruption du cours du sang dans un vaisseau aussi considérable que la sous-clavière , déterminerait-elle donc une déviation telle vers l'encéphale, qu'il en résultât l'irritation et la phlogose de cet organe ou de ses membranes ? Quoi qu'il en soit, l'opération qui nous occupe a réussi chez quelques sujets, entre autres chez ceux qu'ont opérés MM. Post, de New- York , Dupuytren , Roux , Gibbs , de Saint-Pétersbourg, etc., etc. Ces succès sont à peine aussi nombreux que les revers observés par les praticiens qui n'ont pas obtenu d'aussi heureux résultats.
Lorsque l'axillaire est liée immédiatement au-dessus de l'origine des circonflexes , le sang est porté par l'acromiale et les scapulaires dans les extrémités de ces vaisseaux, et de là, par la voie des anastomoses, dans les rameaux ascendans des musculaires du bras , d'où il parvient dans les brachiales. Les thoraciques externes contribuent sans doute aussi à cette action. Le moignon à l'épaule est le siège principal du cercle anastomotique nouveau qui supplée le tronc lié.
Après l'opération pratiquée immédiatement au-dessous de la clavicule , l'acromiale et la scapulaire supérieure sont aidées par les cervicales; et les branches de la scapulaire inférieure également unies à celles des circonflexes, conduisent encore le sang dans les musclaires, si la fin de l'axillaire n'est pas libre pour le recevoir et pour abréger son trajet.
En liant immédiatement en dehors des scalènes , le cercle anastomotique remonte de l'épaule vers le cou. Les cervicales deviennent les premiers instrumens de la circulation dans les bras ; elles reçoivent le sang de la naissance dfi la sous-clavière et le portent dans les scapulaires , l'acromiale et les circonflexes. L'intercostale supérieure au moyen de ses communications avec les thoraciques et des anastomoses de celles-ci avec des branches antérieures ascendantes nées de la brachiale, ne doit pas rester étrangère au rétablissement de la circulation du bras.
Enfin , en liant la sous-clavière en dedans des scalènes , le sang ne parvient au membre correspondant qu'au moyen des anastomoses larges et fréquentes, i des thyroïdiennes, des vertébrales et des branches de la carotide externe avec les artères cervicales et de celles-ci avec les scapulaires. On conçoit que l'étendue de cette route laisse place à de grandes incertitudes sur le résultat d'une ligature placée aussi loin.
13». Anévrjsmes des dWisions des artères carotides. — Les ramificatioAS artérielles , répandues en si grand nombre dans les parties externes aussi biep qu'à l'intérieur de la tête , sont assez fréquemment le siège de lésions qui nécessiteraient la ligature du tronc d'où elles tirent leur origine. Cette opération n'est malheureusement pas praticable dans les cas d'anévrysmes des artères intra-craniennes, telles que la basilaire , la ményngée, ou même les divisions des cérébrales , puisque , comme on le voit dans les observations publiées par M. Serres , l'existence de ces affections ne peut être reconnue qu'après la mort des sujets, et qu'à peine elles déterminent, durant la vie, quelques phénomènes obscurs, incertains et insuflisans pour assurer leur diagnostic.
Le cas suivant fait cependant exception à celte règle. Une paysanne portait à la tempe gauche une tumeur du volume d'une noix, dure, mobile non doi»loureuse et sans changement de couleur à la peau. Un chirurgien croyant avoir affaire à une loupe , incise les tégumens , puis le muscle temporal , isole la
.i\ÈVRYSfflE.
tumeur et la trouvant fixée à l'os , l'emporte en coupant le pédicule qui la retenait. Un jet de sang artériel suivit cette section : après maintes tentatives 3our arrêter l'hémorrhagie , la malade succomba, et l'on put constater qu'il existait au temporal une ouverture par laquelle un anévrysme de la ményngée moyenne , après avoir usé cet os , s'était porté au dehors. Si la nature de cette tumeur avait pu être reconnue d'avance, il eût peut-être été possibk de lui opposer avec succès la ligature de la carotide.
Cette opération est indiquée , et a été pratiquée avec succès dans les cas d'anéifrysmes de l'orbite, placés sur l'artère ophthalmique, et qui sont facilement appréciables à l'extérieur. Des tumeurs anévrysmales , traumatiques ou autres, développées sur le trajet crânien des occipitales , des auriculaires et des temporales , pourraient nécessiter la ligature de ces artères , en général superficielles, faciles à comprimer, et sur lesquelles, par conséquent, on a rarement besoin de recourir à cette opération. Si cependant celle-ci paraissait indispensable, le vaisseau devrait être découvert et lié le plus près possible de ces ■umeurs, ou même au-dessus et au-dessous d'elles, afin d'éviter que les communications artérielles, qui sont si multipliées et si larges à la tète, n'y rapportent |e sang et n'entretiennent ses progrès. M. Gasté, après avoir, sans résultat, blacé un fil sur la temporale devenue anévrysmatique, fut obligé d'ouvrir le sac pt d'opérer à la manière ancienne. M. Murât, dans un cas analogue , eut recours
il la cautérisation, et réussit. M. Gama pratiqua la ligature de l'artère faciale lour un anévrysme traumatique situé au niveau de la commissure des lèvres ; a compression exercée sur cette artère, à son passage sur l'os maxillaire inféiegr, ne put suffire à empêcher le sang de se porter dans la tumeur. Après 'opération , le sang y fut encore ramené par les artères labiales ; mais elle l'éprouvait plus de pulsation , et une compression directe suffit pour l'affaisser t (léterçainer sa disparition.
Les lésions profondes des régions latérales du cou , depuis la base de celte >artie jusqu'au sommet de l'espace parotidien au voisinage du conduit auricuaire, peuvent, lorsqu'elles s'accompagnent d'hémorrhagiés ou d'anévrysmes fj^HiQa tiques, déterminés par l'ouverture de quelques-unes des grosses branches purnies par la carotide externe , nécessiter la ligature de la carotide primitive. 1 est, en effet, impossible de déterminer positivement alors quelle branche est luverte , sur quel point précis existe la lésion , et il serait imprudent de tenter, lU milieu des organes importans et des nerfs du cou, des explorations dont le iiçcès incertain ne conipenserait pas les dangers. La carotide exlerne elleaême , en supposant qu'il parût indiqué de la lier , est toujours plus profondéi,ent située , plus difficile à découvrir , et environnée de nerfs plus nombreux iuç la carotide primitive.
Il faut donc , toutes les fois qu'on ne peut agir directement sur les branches e la carotide externe, dans les parties superficielles de leur trajet, à la face 1^ au crâne, revenir, dans les anévrysmes ou les blessures de ces vaisseaux , à I ligature de la carotide primitive.
fifgature des artères carotides primitives. — Nées, à droite , du tronc innoliné, et à gauche, de l'aorte, les carotides primitives se placent bientôt sur côtés de la trachée-artère et de l'œsophage. Elles sont recouvertes en bas par attaches des muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien, par l'attache l^viculaire du sterno-mastoïdien et par l'articulation sterno-claviculaire. A (fsure qu'elles s'élèvent, les sterno-mastoïdiens , en glissant en-dehors, les Ig^geut et leur permettent de se rapprocher des tégumens et du muscle peaur T. Au niveau du cartilage thyroïde , elles sont tellement superficielles que ion aperçoit à l'œil leurs baltemens à travers la peau; la saillie du larynx pible seule les protéger contre les corps extérieurs. Au-dessus de ce point , les se bifurquent, s'enfoncent vers la base du crâne, l'interne pour gagner le nal carotidieu , l'externe pour glisser derrière la parotide, et un peu dans épaisseur de celle glande, afin d'atteindre à la fosse maxillaire et à la partie rofonde de la fosse temporale. Toutes deux , presque parallèles , sont recourtes par des muscles nombreux, par du tissu cellulaire abondant, et cachées ans des parties trop profondes pour être facilement atteintes. La veine jugulire interne marche au côté externe de la carotide primitive ; les nerfs pneiunostrique et grand sympathique sont placés , en arrière de l'une et de l'autre , ilong de la ligne celluleuse qui les sépare. Un tissu cellulaire dépourvu de l'aisse réunit toutes ces parties , leur forme une gaine commune, et communijUe avec celui de la cavité pectorale,
jAfin de lier la carotide primitive , le sujet doit être couché sur une table ou Ur un lit étroit, la pojtrine élevée, la tête renversée et soutenue en arrière, n de faire saillir la partie antérieure du cou, sans cependant communiquer tijX muscles une tension exagérée. Placé au côté du malade qui correspond à I tumeur , le chirurgien fait, à la partie antérieure et latérale du cou , en avant u muscle sterno-mastoïdien , et parallèlement à la direction de son bord antéleur , une incision de trois pouces , étendue depuis un pouce au-dessus du sterum jusqu'au niveau de l'os hyoïde. Après la section des tégumens et du muse peaucier, les bords de 1? plaie doivent être écartés; le bord antérieur du erno-mastoïdien est rejeté et maintenu en arrière , et la gaîne des vaisseaux et es nerfs se présente. Son ouverture exige de grandes précautions : pour y proéder avec sûreté , il convient de glisser la sonde cannelée sous les feuillets elluleux qui la composent, et de ne les coupcr qu'après s'être assuré qu'aucun jerf ne se présente au-devant de la rainure que le bistouri doit parcourir. On ^rvient ainsi graduellement à isoler la carotide , et la sonde doit être glissée us elle , en exécutant de hfiut en bas des mouvemens légers qui écartent les erfs et préviennent leur tiraillement ; son extrémité doit être portée en dehors, tre la veine et l'artère, afin de ressortir au côté antérieur de celle-ci, entre le et la trachée-artère. Avant de serrer définitivement la ligature , il importe
DiCT. DE MÉDECIKE ET DE ChIRCRGIE PRATIQUES.
I ANEVRYSME.
<!« s*assurei' encore , en portant à plusieurs reprises le doigt indicateur au fond de l'anse qu'elle forme, que l'artère carotide y est seule engagée. Le reste de l'opération ne présente rien de spécial.
Après la ligature de la carotide primitive , la circulation est entretenue au cou et à la face à l'aide , d'une part , des anastomoses fréquentes , des ramifications des artères carotides externes, et de l'autre , des communications qui existent à la région cervicale externe et dans la thyroïde , entre les branches nées de l'artère du côté lié et plusieurs de celles que fournit la sous-clavière correspondante. Dans l'intérieur du crâne, les deux artères carotides et les vertébrales s'unissent par de si gros troncs que la circulation ne semble pas y être un moment ralentie. L'ensemble de ces communications vasculaires est si considérable, soit au-dedans, soit à l'extérieur de la tête, qu'il n'est pas rare de voir le sang rapporté dans les tumeurs anévrysmales ou dans les artères blessées, renouveler les pulsations des premières ou les hémorrhagies dont s'accompagnent les autres. La compression est alors le seul moyen qu'il reste à mettre en usage; et comme l'impulsion du sang a été fort affaiblie dans les parties malades à la suite de la ligature, elle suffit ordinairement pour dissiper les accidens qui tendent à reparaître.
14". Anévrysmes de la base des carotides primitives. — Nous avons vu plus haut que la ligature des artères carotides primitives a été plusieurs fois pratiquée avec succès au-dessus de tumeurs anévrysmales situées à la base ou près de l'origine de ces vaisseaux. Il ne nous reste rien à ajouter concernant cette opération, sinon qu'elle est la seule qu'on puisse employer lorsque la maladie atteint la carotide gauche. Mais dans les anévrysmes de la base de la carotide droite , aussi bien que dans ceux de l'origine de l'axillaire du même côté , on peut choisir en quelque sorte entre la ligature au-dessus de la tumeur et celle du tronc innominé, qui , en se bifurquant, donne naissance à l'une et à l'autre.
Ligature de l'artère brachio-céphalique. — Le tronc brachio-céphalique , né de la fin de la courbure aortique , a un pouce et demi ou deux pouces de longueur ; en contact avec la plèvre , il correspond au côté de l'extrémité supérieure du sternum et à l'articulation sterno-claviculaire correspondante. Le nerf pneumo-gastrique et la veine sous-clavière passent au-devant de lui , ainsi que des rameaux du grand symphatique. Sa situation profonde et voisine de la cavité pleurale semblait le mettre à l'abri des tentatives de la chirurgie, et cependant sa ligature a été proposée.
Pour l'exécuter , le malade sera situé comme s'il s'agissait de lier la carotide primitive, excepté que la tête doit être renversée davantage en arrière, et l'épaule correspondante fortement abaissée. Le chirurgien, placé au côté droit du sujet, fait à la partie inférieure du cou une incision longitudinale étendue depuis deux pouces au-dessus du sternum jusqu'au-dessous de l'extrémité supérieure de cet os , au-devant du sterno-mastoïdien. Le côté interne de ce muscle étant mis à découvert , une sonde cannelée, glissée transversalement , de dedans en dehors, derrière son attache au sternum , sert de guide au bistouri avec lequel on en opère la section. Un aide s'empare de cette partie el la relève en la portant en haut. Alors se présente la partie la plus inférieure des vaisseaux et des nerfs du cou. La carotide doit être mise à découvert à l'aide du manche du scalpel , et , en descendant le long du cylindre qu'elle forme , on arrive au tronc brachiocéphalique, derrière lequel la ligature doit être engagée.
On conçoit combien une telle opération est hasardeuse. Le diagnostic des anévrysmes susceptibles d'indiquer son exécution est rarement assez sûr pour qu'il soit prudent de l'entreprendre. Plusieurs d'entre eux , en effet , sont, dans leur accroissement , étranglés par le sternum et se développent dans la poitrine, alors qu'on serait porté à penser que la portion extérieure de leur sac les forme seule. On doit observer ensuite qu'après la ligature du tronc brachiocéphalique , la circulation ne pourrait être entretenue qu'à l'aide des communications établies dans l'intérieur du crâne entre les deux vertébrales et les carotides internes ; à la région cervicale postérieure , entre la carotide et l'axillaire gauches , et les branches cervicales du côté droit ; en avant et dans la thyroïde , entre les artères thyroïdiennes ; dans toutes les parties de la face et du cou, entre les carotides gauche et droite , et par contiguïté entre la carotide droite et l'axillaire correspondante; enfin, du côté de la poitrine, entre les intercostales nées de l'aorte et les branches thoraciques et mammaires fournies par l'axillaire.
Mais malgré la multiplicité de ces communications , il est fort douteux que la hutrition du bras puisse être alors entretenue , et si l'on ajoute que le peu d'étendue du tronc lié, et son voisinage du grand courant sanguin, représenté par l'aorte , ne permettent guère d'espérer qu'il se formera au-dessous de la ligature un caillot assez solide pour résister à toute la violence d'impulsion du cœur, on considérera l'occlusion du tronc brachio-céphalique comme l'opération de ce genre la plus dangereuse que la chirurgie puisse pratiquer. On n'y aura donc recours que dans quelques-unes de ces circonstances fort rares , où des dispositions spéciales sembleraient en favoriser le succès, en même temps qu'une mort inévitable et prochaine menacerait de terminer l'existence du sujet s'il était abandonné à lui-même.
ludépendaniment des traités généraux de chirurgie , tels que ceux de Lassus, Sabatier, MM. Boyer, Delpech , Richerand , etc., dans lesquels l'histoire des anévrysmes occupe une place importante et peut être consultée avec fruit, les princip^u.x écrits sur ce sujet sont :
A. F. T^tflter, Programma de aneurysmate, Argent. , 1738.
Guattqjii. De externis aneurysmatibiis, Romœ , 1772.
Cet écrit remargu^ble est ua Afi ceux (juj oat les premiers et le plus puissamment conti ilnio aux progrès modernes de la thérapeul'iue chirurgicale, relativemeut aux anévrysmes. ïlerraut. De aneurysmalibus externis, Monsp., 1775, in-i". Miirrnj, Observationes in aneurysniate femoris , 1781.
ANGEITE.
ÏVew. Aneurysmatis spurii, post venœ basilicfe sectionem, orli , Historia etCuratlo. (DaD« la collection de Laulh : Scriptorum latinorum de aneurysmatibus collectio. Argent, 1786.)
Deschamps. Observations et Réflexions sur la ligature des principales artères blessées, et particulièrement sur l'anévrysme de l'artère poplilée , in-8", Paris, 1797.
Descbamps ramena l'attention des chirurgiens français sur l'opération de l'anévrysme poplilé, pratiquée selon la méthode d'Anel , renouvelée par Desault et Hunier. Son travail, encore intéressant, est inséré à la suite du Traité de la Taille. Freer. Observations on aneurism , in-S», London , 1807. Pelletan. Clinique chirurgicale, 3 vol. in-8f, t. 1 et 2, Paris, 1810.
M. Pelletan fut, après Chopart, l'un des premiers qui remit en honneur l'opération de 1 anévrysme poplité par la ligature de l'artère , selon la méthode ancienne, ce qui était un grand progrès imprimé à la chirurgie pratique , puisqu'on n'opposait guère alors en France, a cette maladie , comme on le fit encore pendant quelque temps en Angleterre, que l'amputation du membre.
Scarpa. Additions au traité des ancvrysmes, traduction de l'italien par M. Ollîvier, in-S" avec atlas in-fol., Paris, 1821.
A. C. Hutchinson. Letters on popliteal aneurism, in-8°, London, 1811.
Scarpa. Memoria suUa ligatura délie principal! arteric degli arti , in-fol., Pavia, 1817.
Scarpa. Eseme comparaliva del sistema arterioso di amhedue gli arti inferiori , etc. , Annali universali di Med. d'Annibal Omodei , 182îi. [Archives générales de Médecine, t. 18, p. 66.) Ces écrits sont la suite et le complément du traité des anévrysmes , un des ouvrages sur
lesquels se fonde le plus spécialement la réputation de son illustre auteur. On doit à Scarpa ,
relativement à l'origine et aux dispositions anatomiques des anévrysmes , ime théorie qui ,
bien qu'attaquée par divers observateurs , est cependant généralement exacte, et a fait faire un
pas immense à cette partie de la science,
J. Hodgson. On the diseases of artcries and veins , in-S", London, 1815.
Ce traité , devenu classique , a été traduit en français cl enrichi de notes précieuses par M. Breschet, 2 vol. in-S", Paris, 1819. Il présente l'ensemble des connaissances les plus positives que nous possédions sur la branche importante de la pathologie chirurgicale qui en est l'objet.
