RÉTENTION DES MATIERES FECALES

2» Rétention des corps étrangers. — La même étroitesse relative , les plis verticaux que réunissent des plis transverses ou brides, en dehors desquels s'enfonce quelquefois la muqueuse, sous la foime de godet, expliquent la rétention des corps étrangers, arêtes , épingles , aiguilles , fragmens d'os , etc., qui blessent, déchirent la muqueuse et sont la source d'abcès stercoraux et de fistules. {l'''oyez Corps étrangers, Auciis stercoraux. Fistules.)

3" Enlozoaires de l'anus. De petits corps étrangers vivans^ de petits vers presque microscopiques, semblables à ceux qu'on, désigne sous le nom de vers de bois, se logent souvent entre les plis de la muqueuse, où ou les trouve sous la forme d'une poussière blanche , donnent lieu à des douleurs intolérables que j'ai vues se renouveler périodiquement toutes les nuits pendant plusieurs mois et simuler une fièvre larvée, {voyez Vers I^■TESTl^Aux. )

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Fissures. — Les fissures de l'anus se cachent aussi dans le fond de ces plis et écliappent à un examen supeiliciel Combien de fois n'est-il pas arrive à des jeunes praticiens de reconnaître des âssures que des praticiens célèbres, mais inattentifs , avaient méconnues ?

5° Conséquences de Vétfoitesie de l'anus relativement au traiicment des fistules , des héinorrhagies. L'étroitesse de l'anus , comparée à la vaste poche rectale , explique l'impossibilité d'exercer sur les parois du reclum une compression quelconque par l'introduction d'un corps étranger solide; d'où l'impossibilité de traiter les fistules à l'anus à la manière des fistules des autres parties du corps, par dilatation ou compression; d'où les pocédés plus ou moins ingénieux imaginés pour arrêter les hémorrhagies ,tels qu'une vessie introduite ville et qu'on remplit ensuite d'air ou d'eau, un carré de linge dont on enfonce la partie moyenne , de manière à former une espèce de bourse qu'on bourre de charpie. {Voyez Fistules a l'anus, Hémohuhagies du rectum.) L'anus est néanmoins dilatable comme tous les orifices, et cette dilatabilité est mesurée par le déplisscraent de la muqueuse, qui se déchire aussitôt que la dilatation est portée plus loin. Consulté, il y a quelques jours, pour une maladie de l'anus , je reconnus en arrière et à droite une déchirure considérable dont je devinai la cause honteuse , que la malade fut forcée de m'avouer.

G" Rétrécissement congénial , accidentel , spasmodiqw. , symptornatique . — Pour une bonne conformation de l'anus, ilfaut donc qu'il existe une proportion déterminée entre sa dilatabilité , la capacité du rectum et la consistance des matières fécales. Ainsi le nouveau-né qui a l'orifice anal suffisamment dilatable pour l'expulsion du méconium, pourra l'avoir trop étroit pour celle des matières de consistance ordinaire, et tel individu qui l'a convenable pour la sortie des matières demi-molles ne l'a pas pour des matières durcies ; la dessiccation , la dureté pierreuse des matières fécales sont une cause de constipation opiniâtre qui peut être portée jusqu'à la maladie. {Voyez Pierres stercorales.) Au reste, les dimensions de l'orifice anal présentent beaucoup de différences, ce qui tient bien plus encore aux habitudes qu'a une conformation originelle. Il n'y a, à proprement parler, de vice de conformation que lorsque ce réirécisseracnt est porté au point de rendre difficile l'expulsion du méconium et des matières qui doivent le suivre : l'art vient au secours de la nature par un déhridcment méthodique. {Voyez Rétrécissemest congénial de l'anus.) D'autres fois ce rétrécissement est acciilentel et symptomatique d'hémorrhoïdes, de végétations syphilitiques, de squirre du rectum, de fistules anciennes avec induration. ( Voyez ces mots.) Dans d'autres cas il est spasmodique : c'est une névrose du sphincter, qui est tantôt idiopathique , tantôt symptomatique d'une fissure, d'hémorrhoïdes. {voyez Fissures.)

1° Imperjoration de l'anus. — L'anus peut être congénialcment oblitéré par une membrane ou par absence du rectum, ilans une étendue plus ou moins grande, avec ou sans vestige d'anus. Celte imperforation est ordinairement accompagnée de l'ouverture du rectum; A. Dans le vagin; R. Dans la vessie; C. Dans la portion prostatique du canal de l'urètre ; D. Quelquefois cette ouverture existe à l'extérieur, à l'un des points de la paroi antérieure de l'abdomen; E. J'ai vu le rectum s'ouvrir au-dessous du gland , à travers un canal creusé dans l'épaisseur du raphé scrotal. ( Anat. pathologic/ue , planche 6 , l'» livraison. )

8" Dilatation de Vanns. — La coiitraclilité du sphincter peut être vaincue par des efforts exagérés et continuels d'expulsion. A chaque effort que nous faisons pour aller à la selle , la muqueuse rectale , lâchement unie aux couches adjacentes, sort à la manière d'un bouri elet, mais elle rentre aussitôt ; si les efforts se multiplient, le sphincter, se contractant sur la muqueuse relâchée, l'étrangle au lieu de la faire rentrer dans le rectum; d'autres fois c'est le rectum luimême qui se déplace dans toute son épaisseur ; le sphincter lutte quelque temps contre la cause qui tend à surmonter sa confractilité , mais enfin il cède, et, par son relâchement, par son excessive dilatabilité, devient la source d'un obstacle invincible h la guérison. J'ai vu des sphincters permettre aisément l'introduction de la main. On avait beau réduire le rectum , l'ouverture béante de l'anus le laissait passer au moindre mouvement du malade. L'indication fondamentale, lorsque la maladie est arrivée à ce degré, consiste donc à rendre au sphincter la contractilité qu'il a perdue : pour y parvenir, M. Dupuytren a propose d'exciser la peau en plusieurs points de la circonférence ; le froncement qui en résulte prévient tout déplacement ultérieur. { Voyez Déplacement du rectum. )

9" Dartres, Syphilis. La grande vitalité de la peau qui revêt le spliiucter de l'anus ,1a sécrétion habituelle qui s'y opère expliquent la fréquence des éruptions ilailreuses dans cette région. Du voisinage des parties génitales de la femme, et quelquefois même d'une infection immédiate résultent des symptômes syphilitiques primitifs. La sensibilité exquise de la peau et de la muqueuse anales est une cause suflisante des nombreux symptômes syphilitiques consécutifs, tels que pustules , végétations , etc., qtu s'y développent.

10" Hémorrhagies , Hémorrhoides. — La grande vascularité de la portion de muqueuse qui revêt le sphincter, la lenteur de la circulation veineuse, qui se fafl en sens inverse du cours du sang, expliquent les flux sanguins non hémorrhoidaux qui sont beaucoup plus fréquens qu'on ne l'imagine; et la communication de ces vaisseaux avec le système de la veine-porte rend compte de la prodigieuse influence de ces flux sur l'économie en général, et sur les maladies du foie en particulier. — Celte même lenteur de la circulation veineuse , la ténuité des parois de ces veines , l'absence de valvules , la compression qu'éprouvent ([uelques veinules dans leur passage a travers les fibres du sphincter, rinfliicnce de l'effort sur la circulation de ces veines, rendent compte de la fréquence des varices des veines anales, varices molles, dures, avec ou sans concrétion ossiforme , varices qui portent ici le nom d'iicraorrboïdes, et qui

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; entourent quelquefois comme un cercle l'orifice externe ou l'orifice interne de ' j j l'anus. {Voyez Hémorrhoides. ) Toutefois le tissu érectile de la muqueuse est \ ■ : susceptible de prendre de raccroissemcnt pour constituer de petites tumeurs : i érectiles bien distinctes des hémorrhoides ordinaires. Le grand développement t : qu'acquièrent les veinules qui aboutissent aux hémorrhoides rend raison des 1 ■ hémorrhagies graves qui ont accompagné l'extirpation des hémorrhoides ; tandis j I que, d'une autre part, l'absence de gros vaisseaux explique la rareté des hé- i j morrhagies par l'incision de l'anus et du rectum. La structure veineuse explique | les accidens quelquefois mortels qui sont survenus après cette extirpation. (Je ' j pense qu'il y a eu phlébite dans quelques-uns de ces cas). Les communications i multipliées qui existent entre les veines du col de la vessie et les veines anales i expliquent l'étroite sympathie qui unit ce col et l'anus. j 1 1° Néi'roses anales. Cette sympathie ne s'explique pas moins par la commu- ' nauté de nerfs. Leur grande quantité et le mélange des nerfs cérébraux et tris- j planchniques donnent à la douleur qui siège à l'anus un caractère tout spécial et en quelque sorte mixte, qui brise les forces. Ces névroses sont sympathiques i i d une maladie des voies iirinaires , telle que pierre, cystites du corps et du col; , elles sont symptomatiques d'une fissure; elles paraissent plus souvent résider | dans le sphincter, et d'autres fois c'est dans la peau elle-même. {Voyez Ni- 1 vnosEs. ) ' 11° Inflammations ^ Fistules. Les inflammations si fréquentes qui ont lieu | soit dans les hémorrhoides , soit dans les follicules sébacées , soit dans l'épais- j seur des replis, expliquent ces petits abcès, ces petites fistules sous-cutanées i qui se forment à l'anus , avec ou sans pénétration dans la cavité , et dont l'orifice ] interne est quelquefois situé immédiatement au-dessus du sphincter. Ce n'est j qu'avec une extrême attention qu'on parvient quelquefois à reconnaître ces ' j petits pertuis qui fournissent chaque jour quelques gouttelettes de pus. Quel- ( quefois le point de départ des fistules est dans rinflammation de quelque foUi- 1 ■ cule muqueux qui s'est ouvert et au dedans et au dehors. La grande quantité , de tissu cellulaire qui entoure l'anus et la partie inférieure du rectum explique •) la fréquence des inflammations phlcgmoneuses de cette région et des fistule» n i stercorales et non stercorales. {Voyez Abcès , Fistules a l'anus.) ' \

13» Ca/ic<?ri. Enfin, l'anus soumis à l'action de causes d'irritation mécanique, >] pour l'expulsion des matières , l'introduction des canules , etc., h une foule de il déchirures, de fluxions sanguines, d'inflammations spécifiques et autres , pourvu I d'une très-grande quantité de capillaires veineux, que je regarde comme le J siège immédiat et de l'inflammation et de toute lésion organique , l'anus , dis-je, J est sujet à la dégénération cancéreuse ; et cette affreuse maladie, qui jusqu'à ce j jour était regardée comme au-dessus des ressources de l'art , vient d'être, avec I un rare bonheur, soumise à l'extirpation, comme tous les cancers accessibles I à nos moyens chirurgicaux. Celte heureuse innovation est due à M. Lisfranc. I

( Cruveilhier. ) 1 ANUS ANORMAL, ouverture placée sur quelque point de l'enceinte abdominale , ou à l'intérieur de quelqu'un des organes de celte cavité qui commu- X niquent au dehors , et par laquelle s'écoulent la totalité ou des proportions ^ variables des matières stercorales. , ;

Les anus anormaux peuvent être le résultat soit de conformations anormales i primitii^es des organes qui en sont le siège , soit de lésions intestinales acciden- i telles ; siirrenues après la naissance, soit enfin d'opérations pratiquées par le '.1 chirurgi'-n lui-même, obligé de les établir, afin de conserver, dans certain» t >| cas, la vie îles sujets.

Anus anormal congénital. Dérobées à nos investigations directes, et se rattachant aux lois encore imparfaitement connues qui président au développement régulier de nos parties, les causes de ce vice de conformation nt sauraient toujours être rigoureusement déterminées. Il semble, cependant; dépendre ordinairement d'un arrêt survenu, à une époque plus ou moins avancée de la vie fœtale, dans l'organisation de la partie inférieure du canali digestif. On sait que le colon et le rectum ne s'alougent que graduellement , et ' ne gagnent que par un accroissement successif la région par laquelle doivent ; sortir les matières qu'ils renferment, et que cette ouverture même reste pcnilant ' assez long-temps encore fermée paf une lame membraneuse épaisse et dense. '■ Que, durant ce travail, le rectum s'arrête plus ou moins haut, ou que, dévié ( de sa direction, il s'ouvre ailleurs qu'à l'endroit habituel , et l'on aura soit une ' absence complète d'anus, soit un anus situé ailleurs que dans le lieu ordinaire. Or, nous ne connaissons pas de cas dans lesquels la fin du tube intestinal, au lieu de gagner l'anus et de s'y terminer, se serait ouverte sur un des points de ' la circonférence extérieure de l'abdomen. Lorsque le rectum est dévié de sa ' direction habituelle, c'est toujours pour s'aboucher avec quelqu'un des organes ' ou des conduits qui l'avoisincnt, tels que le vagin, l'urèthre ou la vessie. Ces I parties semblent même confondues aux premiers temps de l'existence embryon- ' naire , et leur communication dépendrait encore alors de rimperfeclion ' j d'organisation des cloisons <iui, plus tard, doivent les séparer. Tantôt alors > l'anus normal n'existe pas , et la totalité de l'excrétion alvine doit s'opérer par ! la voie supplémentaire qui lui est préparée ; tantôt le reclum paraît seulement percé de quelque ouverture insolite de communication avec un des organes adjaeens, et il n'existe à travers celui-ci qu'une fistule plus ou moins large, qui partage avec l'orifice naturel l'évacuation des matières stercorales.

Les dispositions anatomiques des parties destinées à former l'anus anormsJ ! congénital varient singulièrement chez les divers sujets. Lorsque le rectum tout entier s'abouche dans la vessie, l'urèthre ou le vagin, on le voit s'incliner graduellement vers ces conduits, y adhérer et se confondre avec eux , sans qu'il reste au-dessous du point de terminaison autre chose qu'un tissu cellulaire condensé, ou une sorte de cordon fibreux fixé inférieurement à la peau.

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Quelquefois alors l'anus uorraal est indiqué à la place qu'il devrait occuper par un enfoncement plus ou moins profond à replis rayonnans, et garni des ruditnens des spincters. Dans d'autres cas, au contraire, on n'observe rien de emblabie, et le sillon qui sépare les fesses se prolongent sans interruption tntre les cuisses jusqu'au scrotum ou à lu vulve. En haut le péritoine se réfléchit lu rectum sur l'organe dans lequel il s'ouvre, etun éperon arrondi et mince lent le bord libre est recourbé en forme de croissant, termine la double cloison l[ui les sépare. Les adhérences placées entre l'extrémité de cet éperon et le ond du repli péritonéal présentent une hauteur variable , qui, en général^ ne !aurait être déterminée d'avance.

I Lorsque le rectum, au contraire, n'est pas partiellement ouvert dans les organes ou les canaux contigus, il contracte seulement avec leur surface posté- •ieurc des adhérences plus intimes , que dans l'état naturel et au centre desîjuelles se trouve l'oriflce de la fistule. En haut , l'éperon et la double cloison, imités par le repli du péritoine dont nous avons parlé, existent encore ; en )as , les deux conduits se comportent comme à l'ordinaire. Le bout supérieur le l'intestin , c'est-à-dire de celle de ses parties qui est située au-dessus de la olution de continuité, présente des dimensions exagérées; l'inférieur, au conraire, est d'autant plus étroit que la fistule s'étend à une plus grande partie le la circonférence des parois intestinales, et donne par conséquent issue à Une proportion plus considérable des matières alvines. Ainsi , lorsque l'ouver- |:ure fistuleuse est fort petite, le bout anal du rectum conserve à peu près tout Ion diamètre ; mais si elle comprend la moitié, les deux tiers ou les trois quarts ku contour du canal, celui-ci est réduit en bas à des dimensions de plus en plus restreintes , jusqu'à ce qu'enfin il s'efface entièrement , dans le cas où la privation anormale de substance dont il est le siège , s'étend à la totalité de son diamètre.

! La paroi de l'intestin opposée à la fistule ne forme aucun repli sensible : pour s'aboucher avec la vessie ou l'urèlhre chez l'homme , ou avec le vagin chez la |"emme , le rectum n'a qu'à peine besoin de changer de direction , et ses tuni-

1|ues ne présentent jamais, en arrière, It-pcron plus ou moins saillant que nous errons exister constamment dans l'anus anormal accidentel placé à la circonérence extérieure de l'abdomen.

Dans la plupart des cas d'anus anormal congénital complet, l'issue du mécolium et des résidus alimentaires qui lui succèdent devant s'opérer à travers lies parties organisées pour remplir d'autres fonctions , est presque toujours si lifficile et si incomplète , que la vie du sujet ne tarde pas à être compromise. Des coliques , des nausées , des hoquets , des vomisseraens , et tous les accidens (ne détermine la rétention des matières stercorales , se manifestent bientôt. Lors même que l'excrétion se partage entre la voie anormale et le conduit liaturel, on lorsque, s'opérant avec liberté parle vagin ou l'urèthre , aucun feymptômc d'étranglement interne n'apparaît , la mort est encore fréquemment déterminée par l'action irritante que les matières stercorales exercent sur la membrane mnqueuse génito-urinaire, ainsi que sur les tégumens des cuisses, du |)érinée et des parties adjacentes , à la surface desquels, à raison de leur sortie bonlinuelle et involontaire , elles se répandent constamment. Le pronostic d'une infirmité aussi dégoûtante doit donc être toujours Uès-grave; et le plus grand nombre des sujets ne saurait' supporter long-temps l'influence funeste qu'elle exerce sur l'organisme.

L'art , toutefois , lui a , dans quelques circonstances , opposé des secours efficaces. Lorsque l'anus anormal congénital ne livre passage qu'à une partie des matières stercorales , la dilatation de l'ouverture naturelle par l'instrument tranchant , l'introduction dans le rectum de mèches de plus en plus volumineuses , portées jusqu'au-dessus de la fistule , la compression directe de l'orifice de celle-ci lorsqu'elle s'ouvre dans le vagin ou dans l'urèthre, tels sont quelques-uns des moyens curatifs dont il convient d'essayer l'usage. Mais on ne peut les employer avec l'exactitude, la continuité et la permanence nécessaires pour obtenir la guérison que lorsque les jeunes malades ont passé l'époque de la première enfance, et que leur raison naissante leur permet de se prêter aux manœuvres qu'ils exigent , et de supporter la gêne inséparable de leur application. Il faut, jusque là , se borner à assurer la liberté des excrétions alvines, et entretenir autour des sujets les soins minutieux d'une propreté sans laquelle les symptômes les plus graves ne tarderaient pas à se développer.

Lorsque l'anus anormal congénital est complet, et que l'ouverture inférieure du rectum manque entièrement on est imperforée, il est encore quelquefois possible de rétablir les voies naturelles de la défécation. Wagler cite l'obicrvation d'un enfant, qui, ne présentant aucune apparence d'anus normal, rendait avec l'urine une matière verdàlre semblable au méconium. Une incision sssez profonde faite à la partie postérieure du périnée, au-devant du coccyx, ne donna aucun résultat; et il fallut panser la plaie sans donner issue aux matières. Le lendemain, à la levée de l'appareil , on put voir au fond de la solution de continuité l'intestin distendu ; une lancette fut plongée dans sa cavité, et les matières stercorales ayant pris graduellement cette voie, la fistule recto-vésicale ne tarda pas à se fermer. Dans un autre cas, rapporté par M. Lépine , le vagin donnait issue à quelques parcelles de méconium ; l'enfant , né lepuis six jours , était en proie à tous les accidens produits par l'interruption du cours des matières stercorales, et la fistule recto-vaginale ne commençait à i'établir que depuis peu de temps. Bien qu'il n'existât pas même de sillon i'ntertessier , un chirurgien tenta de découvrir l'anus. Prenant pour guide le coccyx sn arrière, et en avant la commissure postérieure de la vulve, il fit une incinon à la peau du périnée. Entre les bords de la plaie parut une tumeur fluctuante , formée par l'intestin, et dont l'ouverture détermina aussitôt la sortie d'une grandy quantité de gaz et de méconium. La fistule recto-vaginale s'obli- I

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téra graduellement , et la petite malade ne succomba que trois ans après, à la suite d'une maladie étrangère à la lésion primitive dont elle avait été atteinte.

S'il était impossible de découvrir la partie inférieure du rectum à travers le périnée, et qu'il existât au vagin une fistule insiifiisante pour livrer passage aux matières stercorales, l'indication la plus pressante, celle qu'on devrait s'attacher d'abord à remplir, serait d'agrandir avec le bistouri ou de dilater à l'aide des mèches l'ouverture anormale afin d'assurer l'excrétion alvine. On s'occuperait plus tard du rétablissement des voies normales ; et si l'on ne pouvait y parvenir , l'anus artificiel vaginal devrait être conservé. Chez les sujets dont le rectum s'ouvre dans la vessie , sans que l'on puisse découvrir à travers le périnée la partie inférieure de l'intestin, il ne reste d'autre ressource que l'établissement d'un anus anormal dans le flanc gauche , opération dont il sera question plus loin ,■ 'mais dont les dangers et les suites ne sont peut-être guère moins graves que le mal auquel on veut remédier.

Anus anormal accidentel. — Cette infirmité, toujours dégoûtante, souvent dangereuse, et, dans certains cas, inévitablement mortelle, est une de celles que les travaux des chirurgiens modernes, et spécialement les recherches encore récentes de l'anatoniie pathologique, ont le mieux fait connaître. A peine , au milieu du dernier siècle, possédait-on sur les circonstances qui président à l'établissement et à la curationdes anus anormaux quelques notfons exactes, lorsque Lapeyronie et Louis fixèrent sur ce point l'attention générale. Sabatier observa ensuite, avec une rare sagacité, les renversemens de l'intestin qui compliquent souvent ces ouvertures ; Desault , quelque temps après, se livra aux premières tentatives rationnelles qui aient été faites pour les guérir, et Scarpa, enfin, vint expliquer de la manière la plus judicieuse et la plus exacte le mécanisme selon lequel la nature ou l'art parviennent à procurer leur obturation. Ces efforts successifs ont graduellement éclairé d'un nouveau jour la théorie de cette maladie , et préparé la découverte des moyens à l'aide desquels la chirurgie est parvenue durant ces dernières années à la combattre et la guérir.

§ 1. Causes. — Les circonstances qui donnent lieu à l'établissement de l'anus anormal, quelquefois aussi appelé anus contre nature, ou anus accidentel , sont assez nombreuses. Au premier rang, dans l'ordre de leur fréquence, se placent les hernies étranglées ou engouées , non réduites , et dont l'inflammation se termine parla gangrène. Si la nature alors est abandonnée à elle-même, aux phénomènes de l'étranglement et à ceux de l'extrême intensité de la phlogose localje, succèdent, par gradation, la diminution de la fréquence et de la raideur du pouls, la chute de l'agitation générale et de l'anxiété, en même temps que la surface de la tumeur acquiert une teinte livide, que son volume augmente, et que sa rénitence aussi bien que sa sensibilité diminuent. L'abcès se prononce de plus en plus, et bientôt les escarres formées sur quelques points ou sur la totalité de son étendue permettent, en se détachant d'avec les parties demeurées vivantes , à des matières fétides, stercorales, mêlées de pus et de gaz intestinaux, de se faire jour au dehors. Si la hernie déjà gangrenée, mais lion spontanément ouverte, est incisée avec l'instrument tranchant, on y trouve tantôt l'intestin frappé de mort quoique encore intact, tantôt les matières qu'il contenait déjà sorties de sa cavité , et remplissant le sac herniaire , et tantôt enfin les parties constituantes ainsi que les enveloppes de la hernie confondues en line niasse commune, complètement envahie par la mortification. Il est assez rare, ainsi qu'on le conçoit aisément, que les malades résistent aux désordres locaux et aux accidens généraux que des lésions aussi graves et aussi profondes entraînent après elles.

A mesure, cependant, que s'opèrent les évacuations devenues libres par l'ouverture spontanée de l'intestin , ou par la levée de l'étranglement, le calme se rétablit; les escarres achèvent ensuite de se détacher , les plaies deviennent vermeilles, les tissus voisins se rapprochent, et l'anus anormal s'organise d'une manière définitive ou passagère , selon l'étendue des pertes de substances que le canal alimentaire a éprouvées.

Les plaies des intestins produites par des instrumens Iranchans ou contondans, constituent une seconde série de causes assez fréquentes des anus anormaux. Lorsque la portion intestinale blessée est retenue au dehors , les matières alimentaires ou stercorales qu'elle renferme continuent de s'écouler par son ouverture ; des adhérences la fixent à la plaie des parois du ventre , et l'ouverture anale accidentelle présente les dispositions les plus simples, le trajet le moins étendu. Dans les cas plus rares, où l'organe blessé demeure contenu dans l'enceinte de l'abdomen , il arrive quelquefois que les matières échappées de sa cavité parcourent une route assez longue, avant de parvenir à la plaie extérieure et de s'éjDancher à la surface cutanée du corps. Mais, le plus ordinairement, elles glissent à la surface du péritoine et y déterminent une inûammafion suraigué, rapidement mortelle. C'est à ces plaies pénétrantes de l'abdomen, avec lésion de l'intestin, que se rapporte l'exemple le plus anciennement connu d'anus anormal, celui dont parle Hippocrate a,u septième livre des épidémies. Les chirurgiens ont depuis souvent observé cette lésion, surtout parmi les militaires.

Certains corps étrangers ingérés et parvenus dans l'intestin , ont pu, chez quelques sujets, irriter les tuniques de cet organe, et provoquer leur adhérence avec le péritoine des parois de l'abdomen, de manière à donner lieu ensuite au développement d'une inflammation ulcérative, et à la formation d'abcès stercoraux dont l'ouverture s'est graduellement convertie eu fistule stercorale ou en véritable anus accidentel. On se rappelle l'histoire de ce bateleur, qui avait laissé tomber dans son estomac une lame de fer-blanc , laquelle pénétra dans le colon et vint se faire jour à travers la région inguinale droite. Les causes de ce genre agissent moins fre'quemment que les précédentes. On a, mais plus

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larcmeut encore, observé que des vers lombrics , contenus clans les dernières portions de l'intestin grêle, se sont ouvert de la même manière des voies anormales pour parvenir au dehors. Les abcès stercoraux développés dans ces différentes circonstances , sont remarquables par la lenteur avec laquelle se manifestent les phénomènes qui précédent leur formation. A une douleur profonde et fixe, à des coliques habituelles, à des désordres plus ou moins considérables dans les fonctions digestives , succèdent alors , sur quelque point de l'enceinte de l'abilomcn, et presque toujours aux régions inguinales, un empâtement profond , puis une tumeur plus marquée, dont la surface devient graduellement d'un rouge bleuâtre, et à l'ouverture de laquelle sortent du pus, des matières stercorales facilement reconnaissables, etdes^az stercoraux.

Les anus anormaux accidentels peuvent enfin, ainsi que nous l'avons déjà dit, être le résultat d'opérations pratiquées par l'art, réduit en certains cas , à cette dernière et déplorable extrémité, pour empêcher l'issue plus funeste encore de quelques lésions intestinales. C'est ainsi que dans les plaies avec division complète de l'intestin en travers, l'établissement d'une ouverture anale accidentelle est considérée , avec raison, par le plus grand nombre des chirurgiens, comme offrant aux blessés des probabilités de salut et de guérison plus grandes que les sutures , autrefois préconisées , et depuis quelque temps reproduites avec un fanatisme qui, malgré son ardeur, ne les relèvera pas de la proscription dont elles sont généralement frappées. Après les gangrènes des hernies entérocèles , l'incision de l'intestin, la levée de son étranglement, et la formation d'un anus anormal, constituent encore des opérations plus avantageuses et plus sûres que l'excision des parties frappées de mort, la destruction des adhérences établies parla nature avec les ouvertures abdominales, et la pratique des invaginations que l'on a récemment encore tenté de remettre en honneur. Chez les enfaus dont l'anus normal est imperforé, et lorsque l'oblitération dç la partie inférieure du rectum ne permet pas aux matières de descendre assez bas pour être senties et pour servir de guide au bistouri ou au troisquarls, avec lesquels on pourrait leur ouvrir une issue directe; dans ces cas graves, où une conformation anormale menace d'éteindre la vie à l'instant où commence son exercice, l'établissement d'un anus anormal dans la région iliaque gauche est la seule opération que le chirurgien puisse raisonnablement proposer et mettre en usage. M. Martin de Lyon a imaginé, lorsque le rectum s'ouvre dans la vessie , d'inciser le périnée comfue pour l'opération de la taille et d'établir sur ce point «ne fistule qui donnerait passage à-la-fois à l'urine et aux matières stercorales. Mais qui ne voit combien une semblable ouverture serait féconde en inconvéniens graves, en dangers de toute espèce, et quels obstacles elle apporterait à l'exercice des fonctions génitales? Pratiquée une fois par M. Cavenne, celte opération fut rapidement suivie de la mort du sujet. L'anus artificiel inguinal serait, sous tous les rapports, préférable au cloaque infect qu'elle tend à établir. En pjermettant à la portion du rectum située au-dessous de lui de s'oblitérer, cet anus déterminerait l'occlusion de la fistule vésicale, et débarrasserait ainsi les voies gcnito-urinaires de la lésion dont elles sont le siège.

Enfin , par analogie , dans plusieurs cas d'altérations organiques des parois du gros intestin, dont l'effet est d'arrêter le cours des matières stercorales, et qui menacent d'entrainer inévitablement la mort des malades, l'anus anormal offrirait une ressource dei-nière, peut-être trop négligée. Si le rectum, par exemple , était oblitéré, et si toutes les médications et toutes les manœuvres directes tentées pour rétablir sa continuité n'avaient eu aucun résultat favorable, ne serait-on pas autorisé à inciser la paroi abdominale vers le flanc gauche, à attirer au dehors la portion descendante du colon, et à ouvrir par cet intestin un anus contre nature , dont l'établissement remédierait à des accidens mortels , et prolongerait la vie du sujet?

L'établissement de l'anus anormal a été proposé contre quelques variétés des ctranglemens internes de l'intestin grêle. Dans un cas rapporté par Draillict , des coliques , des nausées , des hoquets , des vomissemens étant survenus , chez un oflicier , à la suite d'une chute dans laquelle le ventre avait porté contre le pommeau de l'épée , ce chirurgien assura que l'intestin contus s'était rétréci à l'endroit de la maladie. La douleur était fixée près de l'ombilic. Brailliet proposait d'ouvrir l'abdomen , de rechercher la partie malade du canal et de l'ouvrir, de manière à établir un anus anormal. Mais bien que l'autopsie du cadavre ait justifié la conjecture de ce praticien, le projet d'établir alors un anus anormal ne sa\uait définitivement être mis à exécution dans les circonstances analogues. Les causes de l'étranglement interne sont trop variées et trop difhcilcs à déterminer pendant la vie pour que l'on puisse être assuré d'y remédier par aucune opérition de ce genre. 11 n'en est pas de même, ainsi que nous venons de le dire ■ lorsque l'obstacle provient d'une altération organique bien constatée du rectum. Lafaye rapporte que sur un officier atteint de rétention des matières stercorales, le rectum se montra à l'ouverture du corps tellement rétréci, à son miion avec le colon , qu'il ne pouvait admettre l'extrémité du petit doigt. Dans un cas analogue , Charve trouva la partie supérieure du rectum resserrée au point de ne pouvoir y introduire une ])lumc d'oie. Ces observations rappellent celle de Talnia , publiée dans la Répertoire cTanatoinie et de physiologie pathologiques. Dans les cas de ce geui c , la nature ainsi que le siège de la maladie sont connus, le danger est pressant, inévil.ible; et l'on ne peut dcs-lors que lui opposer le secours d'une opération qui , si elle ne place pas le sujet dans une situation exempte d'incouvéniens graves, prolonge au moins son existence.

Cette opération d'ailleurs a été déjà pratiquée en 1814 , avec succès , parle docteur Martland. Un homme robuste ressentait depuis quatre mois des colicjues violentes; les matières sortaient dures et aplaties; elles se .Hipprimèieul ciirin

entièrement, et les purgatifs drastiques les plus violens ne purent rappeler leur évacuation. L'exploration par l'anus fit découvrir une tumeur considérable qui obturait le rectum et empêchait toute introduction de bougies ou d'autres ' instrumens. Dans cet état désespéré une incision oblique de quatre pouces fut faite à la région iliaque gauche. Le péritoine ouvert laissa apercevoir les fibres du colon, qu'on fi.xa aux deux côtés de la plaie par deux points de suture. Après l'ouverture de cet intestin, beaucoup de matières et de gaz s-ortirent avec force; les accidens se dissipèrent; et bien que la plaie fût un peu trop grande, dix-huit jours après l'opération, le sujet put reprendre ses travaux accoutumés. L'anus anormal articifiel était alors définitivement établi, et donnait issue à la tolalité des matières stercorales. L'écoulement de celles-ci fut rendu intermittent au moyen d'une compression exercée sur la plaie extérieure, et que le malade levait toutes les fois que le besoin de la défécation se faisait sentir. Un an après , la santé du sujet n'avait éprouvé aucune altération. Cet exemple pourrait être imité dans les cas semblables.

Il est d'ailleurs permis de recouiir avec moins de répugnance aujourd'hui qu'autrefois à l'établissement des anus anormaux. Chez beaucoup de sujets, cet ouvertures pourront n'être que temporaires. Grâce aux progrès récens delà chirurgie , leur guérison sera presque toujours entreprise avec succès , lorsque, après les hernies étranglées, la chute des accidens qui avaient obligé de les former et le rétablissement de la liberté des voies intestinales permettront d'y procéder ; et dans les cas plus graves où la persistance des obstacles intérieurs au cours des matières stercorales, obligera de les maintenir, leur établissement ne saurait exciter de regrets , puisqu'ils étaient la seule voie possible d'évacuation de ces matières, et le seul moyeu à l'aide duquel l'existence pût être continuée.

Faisons toutefois remarquer que l'établissement de l'anus anormal, alors que i la nature n'a point encore préparé les adhérences qui doivent fixer l'intestin aux parois de l'abdomen, est une entreprise difficile à exécuter et susceptible ■ d'échouer fréquemment. Il est indispensable, afin qu'elle réussisse, que l'intestin aux dépens duquel l'ouverture artificielle doit être formée, soit naturellement placé vis-à-vis du point des parois abdominales par lequel les matières devront sortir. Il faut, de plus, que cet intestin, retenu dans le voisinage, ou, mieux encore, engagé entre le.s bords de l'ouverture faite à l'enceinte de l'abdomen, y contracte des adhérences solides, disposées de manière à prévenir le moindre épanchement dans la cavité péritonéale , et tellement organisées qu'il en résulte une communication facile entre l'extérieur du corps et l'intérieur des voies alimentaires. Or, l'expérience démontre que la réunion de ces circonstances n'est pas facile à obtenir.

Dans les hernies, dans les abcès stercoraux déterminés par l'action de corps étrangers qui tendent à se faire jour au dehors , les adhérences entre l'intestin et la membrane séreuse qui tapisse les parois de l'abdomen précèdent la destruction des parties, et préviennent, dans la plupart des cas, l'épanchement des matières dans le ventre. A la suite des plaies ou des opérations chirurgicales, au contraire, ces mêmes adhérences ne s'opèrent qu'après la division de l'intestin , que ces mouvemens peuvent éloigner avant qu'elles soient formées, de manière à déterminer des épanchemens qui n'ont que trop souvent lieu, et qu'on ne saurait trop s'attacher à prévenir.

L'opération rélative à l'établissement de l'anus anormal , hors les cas des hernies frappées de gangrène, et lorsque des obstacles caches , ou l'imperforation de l'anus naturel obligent de la pratiquer, bien que positivement indiquée,i ne doit donc être faite qu'avec beaucoup de circonspection.

Opération relative à l'établissement de l'anus anormal. — L'appareil nécessaire se compose de bistouris droits et convexes, de ciseaux, de pinces à ligature, de fils cirés, d'aiguilles à suture, d'épongés fines, d'eau froide et de vases propres à recevoir les matières dont on va provoquer l'évacuation. Le malade, couché sur son lit, dans une situation commode, et telle que les paroi» abdominales soient relâchées, sera maintenu par des aides, et devra, autant que possible , s'abstenir des cris étouffés et des efforts violens durant lesquels les viscères sont portés contre les muscles, et tendent à se présenter aux instrumens ou à s'échapper à travers la plaie.

Tout étant disposé , le chirurgien fait aux tégumens de l'abdomen , dans le lieu qu'il juge le plus convenable, au flanc gauche ou le long de la région iliaque correspondante , par exemple , s'il s'agit de l'iraperforation congénitale ou de l'oblitération morbide du rectum, une incision d'autant plus étenilue que les parois abdominales sont plus épaisses. Les muscles doivent être successivement divisés , dans la longueur et selon la même direction que les tégumens, l'instrument étant porté sur les parties avec une légèreté de plus en plus grande à mesure qu'il pénètre plus profondément. Les vaisseaux ouverts seront immédiatement liés, et la plaie continuellement abstergée avec les éponges, aOn de permettre de reconnaître à chaque coup de bistouri les parties auxquelles on parvient. Le péritoine étant mis à nu, il convient d'y pratiquer d'abord, avec le bistouri porté en dédolant, une petite ouverture à travers laquelle sera introduite la sonde cannelée , qui servira ensuite de guide pour agrandir l'incision. L'intestin qu'on se propose d'ouvrir doit être alors cherché, attiré au dehors à l'aide du doigt, et maintenu en rapport avec la plaie, au moyen d'un fil passé à travers son mésentère; les deux extrémités de ce fil sont fi.xécs sur les tégumens voisins au moyeu d'un emplâtre agglutinatif. On peut remettre à c[uelques heures l'incision de l'intestin, afin do laisser aux adhérences qui doivent le fixer à la plaie le temps de commencer à se former. Lorsqu'il a été ouvert, et qu'on a donné un libre cours aux matières accumulées qu'il renferme, de la chaipie molle, des comjjrcsscs et un bandage (le corps très-peu serré, aliu de permettre aux liquides qui contiiuieront de s'écouler après l'opéralion

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ie parvenir au dehors, constituent les pièces du pansement qu'il convient le Mieux d'appliquer sur les parties.

j Cette opération , proposée d'aÈord par Littre, puis pratiquée sans succès, [■n 1783, par M. Dubois, réussit à M. Duret , de Brest, en 1793 , et ensuite à Pilor, de Rouen. Callisen proposa de pénétrer jusqu'au colon descendant à ravers une incision pratiquée en arrière , entre l'épine iliaque et le rebord des lernières côles , parallèlement au bord externe du muscle carré des lombes. 1 espérait attaquer de cette manière le gros intestin entre les deux lames de on mésentère, sans toucher au péritoine, et en évitant tous les dangers de 'épanchement des matières stercorales dans le ventre. Selon lui, l'anus placé unsi devait être moins incommode que lorsqu'il correspond à la région anté- ■ieure du tronc. Mais ce dernier avantage n'est en aucune façon démontré, et a situation du colon varie trop, son repli péritonéal a trop peu d'épaisseur jour qu'on puisse aisément et sûrement pénétrer entre les deux feuillets qui le composent sans ouvrir la cavité de l'abdomen. Callisen lui-même, en essayant son 'Opération sur le cadavre , ne put éviter cet écueil. Aussi sa proposition est-elle -estée sans approbateurs et sans être mise en pratique. Il en a été de même de :el]e qui consistait à introduire, dans le bout inférieure du colon ouvert, une onde de gomme élastique, dont l'extrémité devait pousser en bas le cul-de-sac lu rectum , et servir de guide, après l'incision du périué, pour reconnaître la losition de cet intestin et l'ouvrir sans crainte de se fourvoyer. On a senti (u'un anus anormal, dépourvu de sphincters, serait aussi incommode au périné [u'à la région iliaque, et qu'on multiplierait ainsi, sans utilité réelle, les osions de l'intestin, les solutions de continuité des parties extérieures, les louleurs du malade, et par suite les dangers dont il est menacé.

Un petit nombre d'heures suffisent, dans les cas ordinaires , pour déterminer e développement de l'inflammation adhésive; mais plusieurs jours doivent 'écouler avant que les adhérences qu'elle organise acquièrent de la solidité, ^e lendemain de l'opération , le fil passé dans le mésentère peut être ôté comme nutile. La douce et constante pressiouexercée parles parois de l'abdomen sur les isceres qu'elles protègent , tend d'ailleurs à repousser au dehors ces viscères t les matières qu'ils renferment, plutôt qu'à laisser celles-ci se i-épandre dans a cavité du péritoine. L'es contractions péristaltiques de l'intestin agissent dans e même sens. Cependant, il convient île tenir le sujet dans un état complet de epos , de ne lui accorder que des boissons adoucissantes , et de prévenir toutes es causes susceptibles , en irritant le tube alimentaire et en y déterminant des ontractions trop intenses , d'écarter la plaie faite à cet organe de celle des uiscles abdominaux. Le défaut d'organisation des adhérences , ou leur rup- Lire prématurée compromettrait de la manière la plus grave le succès del'opéatiou.

§ II. Disposilions anatomiques des anus anormaux. — Les solutions de contiuilé par lesquelles s'échappent au dehors les matières intestinales s'offrent en énéral , et quelle que soit la cause qui les ait produites , sous l'aspect d'ouveriires arrondies, quelquefois incgulières, dont les dimensions varient depuis uelques lignes jusqu'à un pouce et plus de diamètre. Chez le plus grand nomre de sujets, leurs bords sont épais, enfoncés, adhérens aux parties sousiceutes, inclinés vers la cavité abdominale, et immédiatement continus avec \ membrane muqueuse de l'intestin. Un cercle rougeàtre indique à l'œil endroit de cette union. Les tégumens du voisinage sont sillonnés de replis ;>yonnans, analogues à ceux qui se rencontrent aux environs des cicatrices ites en cul de poule ; et presque toujours , malgré les soins de propreté les plus liniilieux, les matières stercorales les irritent par leur contact, les rendent i-ysipélateux , ou les excorient à tles profondeurs vari .bles.

Mais cette disposition n'est pas semblable dans tous les cas : il est arrivé, par xemple, qu'une portion d'intestin restée au dehors et frappée sur divers points e gangrène , s'est recouverie d'une cicatrice rougeàtre , de manière à constituer ne tumeur, perforée en plusieurs endroits, et de laquelle s'échappaient, Dmme de la tête d'un arrosoir, des matières stercorales liquides. Lorsque des bcès stercoraux ont précédé et occasioné la maladie , il n'est pas rare de voir ïs orifices fistuleux cutanés situés à des distances assez éloignées de la plaie es parois de l'abdomen qui communique avec l'intestin. Ces ouvertures, à ords rougeàtres et enfoncés, sont quelquefois multipliées, et le tissu celiulire, irrité dans leur voisinage , présente les traces d'un endurcissement condérable et d'une altération profonde. Tous les trajets accidentels successivelent formés, qu'on observe alors, sont revêtus à leur surface interne par une lembrane muqueuse de nouvelle formation , qui se [irolonge à travers la periration , toujours unique, des muscles abdominaux , jusqu'à celle qui revêt la jvité intestinale. .

Examinées à l'intérieur, les parties qui constituent l'anus anormal offrent es dispositions qu'il est de la plus haute importance de bien connaître. On voit lors la portion de l'intestin qui est le siège de la solution de continuité , s'aprocher de la paroi abdominale ; elle y est retenue , dans une étendue plus ou loms considérable, par de solides adhérences; puis elle s'en éloigne de nou- ;au et poursuit sa marche, en formant le bout inférieur du canal. Ses deux itrémités, villeuses et tapissées par des mucosités en dedans, au dehors lisses L lubrifiées par la sérosité péritonéale , s'éloignent de ce point adhérent et ignent l'intérieur du ventre , tantôt en se croisant , tantôt en se contournant , intôl enfin en marchant parallèlement , ou en s'écartant à angle plus ou moins gu , jusqu'à ce qu'elles se perdent, en se recourbant de plus en plus au milieu es circonvolutions du tube digestif. Le péritoine intestinal se confond , au iveau des adhérences , avec celui qui tapisse les parois de l'abdomen. Après incision de l'intestin , on découvre sa membrane muqueuse , qui se continue lanifcstement avec le contour de l'ouverture anormale des muscles et des apo-

DlCÏ. DE MÉDECINE liT DE CHIRURGIE PRATIQUES.

névroses , et plus loin avec les trajets plus ou moins prolongés qui s'étendent jusqu'aux tégumens.

Lorsqu'une partie seulement du calibre de l'intestin est perforée , cet organe semble ne toucher qu'à peine à la paroi abdominale. Ses deux bouts présentent en arrière un angle rentrant fort obtus. Le repli saillant , ou éperon , que forme à l'intérieur la portion mésentérique du canal , est court, peu marqué, et séparé de l'orifice de communication par lequel les matières stercorales s'échappent au dehors , par toute l'étendue du diamètre de l'organe.

Plus cette déperdition de substance est considérable, et pUis aussi l'angle formé en arrière, vis a vis de l'anus accidentel, par la réunion des deux extrémités du tube intestinal devient aigu. L'éperon se rapproche de plus en plus du plan que représente la surface interne des muscles abdominaux. Lorsque le calibre entier de l'organe a été détruit , et dans les cas plus graves encore où il a éprouvé une perte de substance de plusieurs pouces , ses deux bouts marchent parallèlement et sont adossés l'un à l'autre dans une assez grande étendue par leurs parois mésentériques ; le supérieur vient s'aboucher directement dans l'orifice anormal de l'enceinte du ventre , tandis que l'inférieur s'en éloigne comme s'il y prenait naissance , et que l'éperon qui les sépare l'un de l'autre s'avance aussi près que possible de la plaie extérieure.

Examiné du côté de la cavité intestinale, l'éperon présente constamment la forme d'un croissant dont les angles , dirigés de la concavité vers la convexité de la courbure nouvelle de l'intestin, se confondent , en s'effaçant par gradation , ou avec les parois de cet organe , ou avec les bords de la partie la plus profonde de la plaie du ventre. La saillie variable de ce repli , dans les divers anus anormaux, détermine l'inégalité observée chez les différens sujets, dans le partage des matières excrémentitielles entre l'ouverture morbide et le bout inférieur de l'intestin. La perte de substance supportée par celui-ci est-elle peu considérable, et son repli postérieur peu saillant? les substances intestinales suivent un plan incliné , une sorte de gouttière, qui les dévie peu de leur route naturelle, et, arrivées à l'extrémité du bout supérieur, trouvent l'inférieur béant, dans lequel elles s'engagent en grande partie. La plus faible portion d'entre elles s'écarte seule de cette direction, pénètre dans linfundibulum que présente le fond de l'anus accidentel et parvient directement au dehors. Chez quelques sujets, cet anus ne constitue qu'une fistule stercorale, par laquelle ne sortent que les portions les plus déliées des liquides intestinaux, ou seulement même quelques mucosités teintes à peine par les matières stercorales. Mais à mesure que , par la destruction plus considérable qu'a supportée le cylindre de l'intestin, son repli postérieur s'avance davantage , le bout inférieur , de plus en plus effacé , devient moins propre à admettre les subtances que lui amène le bout supérieur. L'éperon forme une saillie anguleuse , qui occupe le fond de la plaie, et se porte jusque près des muscles; de telle sorte que les matières qui arrivent à son extrémité ont bien plus de tendance , à s'échapper immédiatement au dehors , qu'à le conlonrner et à rentrer pour ainsi dire dans le ventre, pour suivre leur cours vers l'anus. Aussi , quelques parcelles à peine sensibles des fèces prennent-elles seules cette voie, et forment-elles la matière des selles rares, peu abondantes, et composées de globules compactes enveloppés de mucosités que rendent certains sujets. Enfin , dans le cas de destruction com- ]>lète d'une anse intestinale, cette disposition défavorable devenant aussi marquée que possible , aucune partie des substances excrémenlitielles ne s'engage dans le bout inférieur; dirigées par l'éperon , elles franchisscNt en lolalité l'épaisseur des parois abdominales et s'épanchent continuellement au dehors.

Quelle qu'ait été primitivement la saillie de l'éperon , celui-ci ne partage pas, après un certain temps, en deux parties égales la cavité dans laquelle s'ouvrent, au fond de l'anus anormal , les deux bouts de l'intestin. Incessamment repoussé par les matières qu'amène le bout supérieur, ce repli cède à leur pression et se porte graduellement vers le bout inférieur, sur lequel il avance de plus en plus, jusqu'à ce qu'il recouvre enfin son orifice d'une sorte de valvule , qui ferme hermétiquement son entrée, et le rend fort difficile à découvrir.

En tout semblables l'un à l'autre durant les premiers temps de la maladie , les deux bouts de l'intestin ne tardent pas à acquérir des disposilions très-dilfercntes. La portion supérieure ou stomacale, continuant de recevoir les matières alimentaires, et toujours soumise à l'excitation que leur présence détermine, non-seulement conserve son calibre, son aspect et ses mouvemens; mais, chargée seule d'un travail auquel concourait autrefois toute l'étendue du canal , elle acquiert plus d'ampleur ; ses parois , plus épaisses et plus robustes , deviennent le siège d'une circulation plus énergique, ainsi que d'une sécrétion et d'une absorption plus actives. Cet excès dévie se propage même aux ganglions lymphatiques et aux portions du mésentère qui lui appartiennent. Le bout inférieur , au contraire, plus ou moins complètement privé de ses fonctions, cessant d'être excité par les matières alimentaires et les fèces , et n'ayant rien ni à contenir , ni à élaborer , revient sur lui-même , se flétrit en quelque sorte , perd de son épaisseur, de sa solidité , et devient le siège d'une atrophie qui se propage aux portions correspondantes du mésentère , aussi bien (ju'aiix ganglions lymphatiques qu'il supporte. La différence qui s'établit entre ces deux parties du canal intestinal est telle , qu'après quelques années , elles semblent appartenir à deux individus différens et à deux âges éloignés de la vie ; savoir , le bout supérieur à un sujet adulte et l'inférieur à un enfant nouveau-né.

Il est à remarquer, toutefois , que la portion inférieure de l'intestin , à quelque degré de réduction et d'airophie qu'elle parvienne, ne s'oblitère et ne s'efface presque jamais complètement. Sa membrane interne, en contact avec elle-même, secrète encore une mucosité blanchâtre, filante , qui , par un reste d'action élaboratrice , est convertie en une substance molle , blanch.-ître , d'apparence albumineuse, susceptible de séjourner pendant des mois ou des année.*

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dans les lieux où elle a été formée, sans s'altérer ni contracter l'odeur propre des matières fécales, et qui sort sous la forme de longs cylindres, soit spontanément, soit par l'effet de quelques lavemens excitans. Cette difficulté bien constatée de l'obliléralion des intestins, est généralement reconnue. Cependant, M. Bégin a observé, au Val-de-Grâce , il y a quelques années, un fait qui semble indiquer que la disparition complète de la cavité intestinale n'est pas impossible. Sur un vieillard d'environ quatre-vingts ans, et qui portait depuis plus de quarante ans, à l'aine gauche, un anus anormal formé aux dépens du colon transverse, abaissé jusqu'au niveau de l'anneau inguinal correspondant, ce chirurgien a trouvé que le bout supérieur ou afTéraat s'ouvrait seul k la plaie. Il fut impossible de découvrir, ni sur la cicatrice, ni aux parties environnantes, ni à la surface de ce bout supérieur, aucun pertuis formant l'entrée du bout inférieur. Celui-ci, sous la forme d'un cordon blanc, gros k peine comme une plume ordinaire et d'une grande solidité , remontait vers le rein gauche, pour redescendre ensuite, en formant quelques flexuosités, jusqu'à l'anus. A mesure qu'il s'approchait de cette ouverture son volume augmentait, et sa résistance paraissait moins grande. A sa partie inférieure il était libre encore et contenait des mucosités blanchâtres; mais plus haut, il se rétrécissait au point de ne pouvoir admettre qu'un stylet très-délié; et le long de la portion ascendante de son trajet , dans l'étendue de six à huit pouces , il était , au voisinage de l'anus accidentel , si complètement oblitéré, qu'il fut impossible d'y découvrir la moindre trace d'un canal intérieur.

§ III. Effets déterminés par la présence des anus anormaux accidentels. — L'intestin est, dans les lésions qui nous occupent, à raison des adhérences qu'il a contractées avec quelques parties des parois abdominales, dévié de sa direction naturelle , et rendu immobile dans une plus ou moins grande étendue de son trajet. La circulation des matières alimentaires et stercorales y est par cela même troublée, et ses fonctions deviennent plus difficiles et moins parfaites. L'ouverture de l'intestin et sa fixité entraînent cette autre conséquence , que la portion adhérente et perforée, fournit un point d'appui nouveau pour la partie supérieure de l'organe , dont les contractions péristaltiques augmentent d'énergie, de manière à accélérer la marche des matières alimentaires depuis l'estomac jusqu'à l'anus anormal. De là vient la rapidité avec laquelle les substances digérées se présentent ordinairement à l'ouverture des parois du ventre. Mais ce qui est beaucoup plus grave que ces inconvéniens, est la diminution du trajet que doivent parcourir les alimens. La durée de leur séjour dans la cavité intestinale étant abrégée, leur digestion reste incomplète, et l'absorption de leurs principes nutritifs s'opère avec moins d'exactitude. La nutrition s'altère dès-lors , et l'épuisement menace de rendre toutes les actions organiques impossibles. Qui n'a été frappé du mélange hétérogène de substances entièrement digérées, de matières encore reconnaissables. et d'alimens dont les caractères primitifs n'ont éprouvé aucune altération, que laissent échapper la plupart des anus anormaux? Toutes ces substances se seraient évidemment confondues par une élaboration plus calme et plus prolongée , si la présence de l'ouverture accidentelle n'était venue déterminer leur sortie prématurée, et priver la nutrition des matériaux qu'elles lui auraient fournis.

Ajoutons à ces graves incommodités, à ces dangers réels, la perte continuelle et involontaire de matières muqueuses , bilieuses , alimentaires ou stercorales qui se succèdent sans interruption , selon l'état de réplétion ou de vacuité du canal digestif , et la hauteur variable à laquelle l'anus anormal est établi. De cette affiuence de substances plus ou moins acres et irritantes , résultent les excoriations, les fissures , les érysipèles , un prurit insupportable , des éruptions variées, qui tourmentent à chaque instant les malades , et s'ajoutent à l'odeur infecte qu'exalent leurs vêtemens et leur corps lui-même. Les onctions , les lotions répétées, les réservoirs métalliques ou autres , ne remédient qu'imparfaitement à ces incommodités; et la compression, qui pourrait jusqu'à un certain point suspendre l'écoulement continuel des matières, et suppléer aux muscles sphincters, dont l'ouverture anormale est nécessairement dépourvue, ne saurait être employée sans inconvénient ou sans danger chez beaucoup de sujets.

§ IV. Diagnostic. — L'existence de l'anus anormal ne donne presque jamais lieu à la moindre incertitude. Il suffit de se rappeler les caractères que nous avons précédemment assignés aux ouvertures qui le constituent, et d'examiner la nature des liquides qu'elles fournissent, pour ne pas^être exposé à méconnaître sa présence. Les anus anormaux s'établissent, le plus ordinairement, d'ailleurs au voisinage de l'ombilic, de l'arcade crurale ou de l'anneau inguinal, à la suite des hernies étranglées; et lorsqu'ils apparaissent dans d'autres régions , ils y ont été encore précédés , ou de la sortie et de l'étranglement des intestins, ou de plaies pénétrantes avec lésion de ces organes et écoulement des matières qu'ils renferment, ou d'abcès dont l'ouverture a donné issue à ces matières. Dans les cas les moins évidens, lorsqu'il n'existe que des fistules à trajets longs et sinueux , par lesquelles ne s'écoule que du pus à peine coloré par les liquides intestinaux, on parvient aisément encore à distinguer la véritable nature delà maladie, en remontant à son origine, en se rappelant les accidens qui ont précédé et accompagné son développement, enfin en explorant avec attention le trajet des fistules et en soumettant à un examen attentif les matières qu'elles fournissent.

§ y. Complications et terminaisons. — L'anus anormal ne constitue pas chez tous les sujets une maladie aussi simpleque nous l'avons supposée jusqu'ici; les parties qui concourent à le former éprouvent à la longue , comme tous les appareils organiques vivans , des modifications importantes, qui exercent une grande influence sur la gravité des accidens inséparables de sa présence, aussi bien que sur l'issue favorable ou funeste de la lésion qu'il constitue!

Dépourvu d'un appareil musculeux de resserrement, et de réservoir destiné à contenir pendant quelque temps les matières avant leur expulsion, l'anus anormal laisse continuellement échapper , non-seulement les liquides intestinaux, les résidus de la digestion, et les parties d'alimens qui n'ont pas été jusque là altérées, mais, quelquefois encore, les membranes intestinales. Chez un assez grand nombre de sujets , durant la station debout, après des travaux fatigans ou de longues marches, la tunique muqueuse se présente à l'ouverture accidentelle et y forme un bourrelet rougeâtre, souvent irrité et douloureux. Dans quelques cas ce bourrelet augmente , l'intestin se renverse , et au devant de la plaie apparaît une tumeur, que Desault a vu acquérir neuf pouces de longueur , et qui peut atteindre, ainsi que Sabaîier en rapporte des exemples, k des dimensions encore plus considérables. La surface externe de ce renversement, formée parla membrane muqueuse, est rougeâtre, humectée de mucosités , sillonnée par les valvules conuiventes , et à sa partie inférieure existe un enfoncement, à bords épais et arrondis, d'où s'échappent, selon les cas, soit des matières alimentaires ou stercorales , soit des mucosités plus ou moins abondantes. Ces tumeurs intestinales , plus ou moins fortement comprimées à leur origine, s'engorgent, augmentent de volume par l'obstacle apporté au cours du sang dans les vaisseaux mésentériques , et affectent des formes plus ou moins irrégulières. Un mouvement d'ondulation péristaltique ou vermiculaire les agite orginairement , et augmente d'intensité lorsque des matières plus abondantes se présentent à l'ouverture anormale. L'engorgement de cette portion renversée de l'intestin peut être portée au point de supprimer entièrement les excrétions alvines et d'oecasioner , comme l'ont observé Puy, Lange, Hoin, Leblanc et Sabatier, tous les phénomènes de l'étranglement. L'ouverture de l'anus anormal exerce alors, sur la portion flottante du canal digestif, la même action que l'anneau inguinal ou l'arcade crurale sur les parties contenues dans les hernies.

Le bout supérieur , siège ordinaire de ces renversemens , n'en est cependant pas si exclusivement atteint que le bout inférieur n'en ait aussi présenté des exemples. Mais ceux-ci sont moins fréfjuens, et les tumeurs qu'ils forment n'acquièrent presque jamais un volume aussi considérable. On distingue ces renversemens des autres, en ce que par l'ouverture de leur sommet ne s'écoulent que des mucosités repoussées hors le canal par un mouvement autipéristaltique manifeste, tandis que les évacuations stercorales proviennent de leur base. Quelquefois les deux bouts sont en même temps renversés , ainsi que Sabatier en cite et que nous en avons nous-raême observé des exemples. Il est toujours facile alors en observant la nature des excrétions dont les deux tumeurs sont le siège, de distinguer. la partie de l'intestin qui forme chacune d'elles.

Des tiraillemens excessivement douloureux dans l'abdomen, l'impossibilité de relever le tronc, et quelquefois l'obligation de marcher le corps presque horizontalement courbé sur deux béquilles , tels sont les résultats du renversement considérable de l'iutestin dans l'anus anormal. Alors s'accroissent toutes les incommodités inhérentes à la maladie : la douleur s'ajoute à l'imperfection de la digestion et de la nutrition; le trajet que les substances alimentaires doivent parcourir dans le tube digestif est encore diminué, la maigreur fait de plus rapides progrès, et le marasme ne tarde pas à se manifester, si l'art ne vient replacer les parties dans des conditions moins défavorables.

Lorsque , dans les anus anormaux qui livrent passage à la plus grande partie des matières stercorales , la nature est abandonnée à elle-même, l'éperon, qui i est fort saillant, s'incline, ainsi que nous l'avons dit, vers le bout inférieur, le recouvre , et rétrécit graduellement son orifice , au point de le rendre à peine perceptible, ou même de le faire entièrement disparaître. Il résulte de ces changemens que la quantité des matières qui prenaient la voie de l'anus naturel diminue successivement, tandis que celle des substances expulsées par l'ouverture anormale augmente dans la même proportion. C'est alors que l'on voit les excrétions alvines devenir de plus en plus rares , puis se supprimer presque complètement, en même temps que ces dispositions morbides acquièrent plus de permanence et se consolident d'avantage.

Chez des sujets plus heureux , lorsque l'intestin n'a éprouvé qu'une simple division de ses parois, ou n'a perdu que le quart , le tiers ou la moitié de son diamètre, la nature travaille quelquefois efficacement à la guérison spontanée de l'anus anormal. En contournant l'éperon assez obtus qui existe alors, en glissant sur la gouttière qu'il leur présente , les matières stercorales agissent avec une certaine efficacité sur ce repli , diminuent graduellement sa saillie, et le refoident en arrière avec une force proportionnée à l'obstacle que rencontre leur écoulement à travers la plaie plus ou moins étroite de l'abdomen. Les contractions péristaltiques , les agitations plus ou moins vives des deux bouts de l'intestin et les ondulationsdu canal tout entier, tendent également à ébranler, à relâcher et à rendre moins intimes les adhérences qui retiennent la portion perforée contre la paroi abdominale.

Une troisième et dernière circonstance, plus importante et plus digne de i remarque, vient s'ajouter aux deux précédentes et favoriser leur influence. Si l'on examine , du côté du ventre , les tleux bouts de l'intestin ouvert, on voit que le mésentère , qui correspond, en arrière , à la concavité de l'angle rentrant formé par leur courbure , est tendu , tiraillé , et présente des replis trèsmarqués , dirigés de son attache lombaire vers le point devenu immobile du canal. Dans toutes les hernies , le mésentère n'obéit à la force qui pousse l'intestin au dehors , qu'en éprouvant une extension considérable ; et lorsque les , adhérences retiennent les parties déplacées au fond du sac herniaire , il forme souvent une corde dirigée dans le sens de la colonne vertébrale , et qui retient le corps incliné en avant, et s'oppose à ce que le sujet le redresse et le porte

A.WUS.

ANUS

;n arrière. Il résulte de cette disposition que, dans l'anus anormal, la bride ne'sentéi'ique tend constamment à retirer l'intestin du côté du ventre, à l'éloi- ;uer de la paroi à laquelle il est fixé, à le rendi-e de nouveau flottant et mobile ■omnie le reste du canal dont il fait partie. Il est facile d'expliquer dès-lors omment le coucher en supination, sur un plan horizontal , ou même le corps tant renversé en arrière, favorise , en beaucoup de cas , la guérison spontanée le l'anus anormal. Cette rétraction du mésentère et le tiraillement des moyens l'union de l'intestin qui en résulte ,ne sauraient toutefois être portés trop loin 'ans daager. On a vu, sur quelques sujets, ces causes entraîner la déchirure des dhérences qui unissaient les deux bouts du canal à l'ouverture de l'abdomen , tdonner lieu à des épanchemens mortels de matières stercorales dans cette cavité.

Quoi qu'il en soit, les causes que nous venons d'énumérer ont pour effet commun d'écarter graduellement de la paroi abdominale le point perforé et adhéent de l'intestin , et de lui rendre sa mobilité naturelle. A mesure que ce etrait a lieu, on voit s'agrandir l'espace infundibuliforme qui sépare l'éperon e l'ouverture externe de l'anus anormal. Les matières trouvent dès-lors , au evant de la saillie formée par la courbure de l'intestin, une cavité de plus en lus large , dans laquelle elles sont moins pressées, et qui, servant d'interméiaires aux deux oriQces, leur permet de passer avec moins de peine du bout apérieur dans l'autre. Moins fortement refoulées contre l'ouverture externe, lies y arrivent en moindre abondance , et permettent à la plaie des tégumens e revenir sur elle-même et de diminuer successivement d'étendue. La cavité bfundibuliforrae , ou l'entonnoir membraneux , selon l'expression de Scarpa , i'alonge donc de plus en plus. Du côté de l'intestin, elle conserve un diamètre gai à celui de l'ouverture de cet organe; mais, vers la paroi abdominale, son pmmet se rétrécit en proportion de l'éloignement graduel de sa base. Après un ertain temps , ce sommet n'admet plus que les matières stercorales les plus iquides ou les mucosités que sécrète sa surface interne , et il finit même par 'oblitérer entièrement. Alors rien ne parvenant plus à l'orifice externe de la laie, celle-ci se cicatrise , et la guérison de l'anus anormal est opérée. Dans ne observation fort curieuse , publiée par M. Wedemeyer de Hanovre , on oit que, chez une femme, dont l'anus anormal situé à l'orifice de l'arcade rurale avait résisté à tous les moyens ordinaires du traitement , la grossesse a uffi pour amener enfin une guérison qu'on croyait impossible. A mesure que 1 matrice remonta dans l'abdomen , la sortie des matières par l'orifice accientel diminua, et les selles par l'anus naturel augmentèrent en proportion, 'endant les derniers mois, l'ouverture crurale n'a plus fourni que delà sérosité t du pus , et un mois après l'accouchement, dix-sept depuis le commencement e la maladie , l'anus anormal était complètement guéri. Nul doute qu'alors 'utérus , en refoulant en haut la portion d'intestin ouverte , ne l'ait graduellelent éloignée de la plaie extérieure , et n'ait ainsi déterminé l'alongemeut de entonnoir membraneux et le rétablissement des voies naturelles.

Plusieurs sujets délivrés, par les seuls efforts organiques, de la maladie égoûtanle qui nous occupe , étant rentrés à I Hôtel-Dieu après quelques nnées, et ayant succombé à des affections entièrement étrangères à celle-là , I fut facile de constater, par des dissections attentives , que l'intestin, au lieu fêtre attaché, ainsi qu'on aurait pu le croire, aux parois de l'abdomen, était, ju contraire, flottant et libre dans le ventre. Un cordon fibro-celluleux, étendu, iu point cicatrisé de l'enceinte abdominale jusqu'à l'intestin , constituait les iCrniers vestiges des adhérences qui avaient autrefois retenu l'ouverture de cet rgane en rapport avec celle de l'anus anormal. Ce cordon, de quelques lignes e diamètre et de quelques pouces de longueur, plus gros à ses extrémités [u'à sa partie moyenne, revêtu par le péritoine, et analogue aux ligamens onds de la matrice, était formé intérieurement par un tissu cellulaire assez ense et assez résistant. En essayant de séparer ses diverses parties, on pouvait assurer qu'il était plein , sans cavité intérieure , depuis les parois de l'intestin isqu'h sa terminaison. Nous ne connaissons pas d'exemple de l'entière dispaition de ces cordons fibreux, résultats de l'alongeraent des adhérences intesnales , et qui deviennent si fréquemment la cause d'un accident plus grave ncore que la maladie dont ils présentent les traces , c'est-à-dire , de l'étranlement interne, soit que des anses du tube digestif s'entortillent autour d'eux, oit qu'au contraire ils serrent des portions de cet organe, et les compriment ans une sorte de nœud.

La facilité avec laquelle s'opèrent les mutations dont nous venons de parlée , 'est pas égale dans tous les cas, alors même que les lésions affectent les mêmes égions et dépendent de pertes également étendues de substance du canal itestinal. A la suite des plaies , en effet, l'intestin adhère immédiatement avec ; péritoine de l'enceinte du ventre, et celle-ci ne présente qu'une solution de ontinuité dont les bords se durcissent bientôt, en prenant la texture des memranes muqueuses accidentelles. Dès-lors , les moyens d'union des deux strémités du canal avec le pourtour de cette ouverture deviennent solides , Uimes, et ne peuvent que très-diflicilement s'alonger. Après les hernies tranglées, au contraire, le sac herniaire a presque toujours été respecté, au loins en très-grande partie, et l'intestin contracte avec son collet seul les dhérences qui le retiennent. Lorsque, par la suite, les causes dont il a été ueslion plus haut tendent à l'éloigner, ce sac, qui est, jusqu'à un certain point, lobile dans le canal de la plaie, obéit à cette traction, se laisse attirer en rriere , et sert de base à l'entonnoir membraneux, qui s'établit avec une rande facilité. Scarpa a parfaitement décrit ce retrait du sac herniaire, et la ransformation de sa surface interne en membrane murqueuse accidentelle. |)n doit considérer , à la suite des hernies , ces débris du sac comme les moyens 3S plus efficaces que l'organisme mette en usage pour opérer la guérison p.ontanéc de l'infirmité qui nous occupe.

§ Yi. Pronostic. L'anus anormal accidentel est constamment , ainsi qu'il résulte de tout ce qui précède , une maladie grave , féconde en incommodités pénibles , douloureuses , et qui , dans certaines circonstances , entraîne inévitablement la mort. Toutes choses d'ailleurs égales , l'ouverture anormale de l'intestin à travers les parois de l'abdomen exerce sur la nutrition une influence d'autant plus dangereuse qu'elle résulte de la lésion d'une partie de l'organe plus rapprochée de l'estomac. On conçoit que l'absorption et l'assimilation resteront incomplètes et insuffisantes pour satisfaire aux besoins de l'organisation , en proportion de la brièveté du trajet que les alimens auront à parcourir dans le canal destiné à leur élaboratien. L'ouverture produite par la lésion du rectum, du colon et du cœcum n'exerce presque aucune influence sur l'assimilation ; celle à laquelle aboutit l'iléon s'accompagne déjà d'effets plus marqués ; enfin, l'abouchement du jéjunum, et surtout de ses portions supérieures, dans l'anus anormal, est suivi d'un amaigrissement rapide et d'une prompte consomption. On reconnaît à la consistance, à l'odeur et au degré d'altération des matières expulsées, le genre d'intestin dont la perforation entrelient la maladie.

Sous un autre point de vue, l'anus anormal, quel que soit son siège, est en général d'autant plus grave que de plus grandes proportions de matières alimentaires ou stercorales s'écoulent par l'ouverture qu'il leur présente.

L'anus anormal accidentel , au fond duquel les orifices des deux bouts de l'intestin ouvert sont facilement trouvés , donne lieu à un pronostic beaucoup plus favorable que celui dont l'exploration ne peut faire découvrir que l'ouverture du bout supérieur.

Plus la maladie est simple et exempte d'accidens et de complications , et moins elle entraîne d'incommodités ou de dangers. Les anns anormaux situés dans des régions où les soins de la propreté sont facdesà remplir, et auxquelles s'adaptent avec aisance et exactitude les appareils destinés à recevoir les matières expulsées, sont, dans tous les cas, moins fâcheux que les autres.

En général , le degré d'altération, imprimé à la nutrition par l'anus anormal, doit servir de base fondamentale à son pronostic; les autres circonstances sont , près de celle-là , d'un intérêt secondaire.

§ vu. Traitement des anus anormaux accidentels ou artificiels. — Ces affections présentent constamment les deux indications suivantes à remplir :

10 rendre la communication qui doit exister entre les portions supérieures et inférieures de l'intestin assez large et assez facile pour que les matières puissent, sans difficulté et sans danger , prendre spontanément cette route , ou être obligées de s'y engager, pour l'obturation de la plaie extérieure; 2° favoriser ou opérer, par des moyens convenables, le rapprochement et la cicatrisation des bords de celle-ci. Il est manifeste que cette marche, la seule rationnelle et méthodique, ne saurait être intervertie sans qu'il en résultât les inconvéniens les plus graves ou même des accidens mortels.

Mais , avant d'attaquer la maladie principale , il importe de détruire d'abord les lésions accidentelles et les complications dentelle est, dans certain cas , accompagnée. Ainsi, lorsque les tégumens sont au loin irrités, douloureux, affectés d'inflammation érysipélateuse , on doit les ramener à l'état normal , à l'aide du repos , de soins assidus de propreté, de fomentations émollientes , de bains , et d'autres moyens analogues. Si les tissus présentent des indurations considérables, si des callosités occupent et rétrécissent l'orifice externe de la plaie, l'usage continué des mêmes médications suffit presque toujours pour diminuer le volume de ces altérations et pour les faire disparaître. Chez les sujets sur lesquels des trajets fistuleux prolongés existent entre l'ouverture des muscles abdominaux et celles des tégumens , il faut , à l'aide d'incisions méthodiques, diviser toute l'étendue de ces conduits accidentels, mettre à découvert les clapiers qu'ils forment, et simplifier la maladie, en établissant un parallélisme complet entre la plaie de l'intestin et celle par laquelle sortent au dehors les matières échappées de sa cavité. Sans ces opérations préalables

11 serait impossible d'explorer avec exactitude les parties profondes de l'anus anormal , de reconnaître la situation des deux bouts du canal intestinal qui s'y abouchent , et d'agir sur eux d'une manière convenable. Il est presque inutile d'ajouter, qu'avant de passer outre et de procéder à aucune tentative ultérieure, on doit attendre que les parties divisées soient réunies par des cicatrices solides, et que le conduit anormal direct et court , que l'on a substitué aux trajets obliques et sinueux qui existaient d'abord, soit dépourvu de toute inflammation intense. Dans un cas qui s'est présenté à l'Hôtel-Dieu, nous avons été obligé de retrancher, à l'aide du bistouri, ime partie de la tumeur formée par les débris d'une anse intestinale, percée d'ouvertures multipliées, et couverte d'une cicatrice imparfaite , de manière à ramener l'anus anormal à un orifice unique et simple, au fond duquel l'intestin , privé d'une partie de sa longueur, venait adhérer.

Mais la complication la plus fréquente, et dont il est le plus indispensable de débarrasser promptement les malades , est le renversement du canal intestinal à travers la plaie. Il suffit ordinairement , pour obtenir la réduction de la partie saillante de cet organe , de maintenir pendant quelques jours le sujet couché sur le dos , dans une situation horizontale , et de soumettre la tumeur à de légers efforts de taxis, ou à une compression douce et soutenue. Quelquefois même on voit l'intestin se contracter sous les doigts qui le pressent , et fuir rapidement sous leur contact : preuves nouvelles de l'exquise sensibilité de la membrane muqueuse du canal intestinal, et de la promptitude avec laquelle son excitation met en mouvement les plans charnus qui revêient sa face externe.

Si ces moyens ne suffisent pas pour réduire l'intestin, on peut, à l'exemple de Desault, entourer la tumeur avec un bandage roulé , médiocrement serré.

ANUS

Cette dépression circulaire a pour effet d'affaisser les parois tuméfiées de l'intestin sorti , de refouler au dedans du ventre les liquides stagnans qui augmentent son volume, et de rendre ensuite sa réduction plus facile. Mais l'emploi de ce procédé exige d'assez grandes précautions. Il faut en effet que l'action compressive soit suffisante pour opérer la diminution du diamètre de la tumeur, sans cependant s' opposer a la sortie des matières stercoralcs, ce qui déterminerait un étranglement que les accidens les plus graves ne manqueraient pas d'accompagner. Il importe également de diriger l'application du bandage de telle sorte qu'il agisse avec plus de force sur la portion flottante ou le sommet de la tumeur , que sur son pétlicule , qui doit rester exempt de toute constriction, alîn que rien ne s'oppose au refoulement des parties et des liquides dont on se propose de procurer la rentrée. Mis en usage avec cette prudente circonspection, le bandage corapressif ne saurait présenter le moindre inconvénient, lie chirurgien peut d'ailleurs tliminuer ou augmenter , selon le besoin, le degré de constriction qu'il exerce, et rendre son action efficace, en remédiant aux accidens qu'elle est .susceptible d'occasioner. Il serait possible que des adhérences contractées entre les surfaces séreuses , mises en contact , de l'intestin renversé, s'opposassent a son refoulement dans la cavité' abdominale; mais, d'une part, cette disposition doit être très -rare , et de 1 autre, il est impossible de constater, ou même de prévoir son existence, avant d'avoir essayé tl'opérer la réduction désirée.

Les parties qui constituent l'anus anormal étant, par l'emploi judicieux des moyens dont il vient d'être question , ramenées à leur organisation la plus simple, le traitement ultérieur de la maladie doit être entrepris.

Toutes les fois que l'ouverture morbide n'est entretenue que par d'étroites pciforations de l'intestin, la guérison peut être obtenue sans opération chirurgicale proprement dite. Ces cas ne donnent lieu , en effet, qu'à des fislules stercoralcs , derrière lesquelles le tube intestinal existe presque tout entier, sans avoir éprouvé ni perte de substance appréciable , ni rétrécissement manifeste , ni changement bien marqué de direction. Il suffit des efforts spontanés de l'organisme, qui tend, en général, à fermer toutes les ouvertures accidentelles, et de l'action d'une compression légère, exercée sur la plaie extérieure, pour oblitérer le pîus grand nombre de ces fislules. Des guérisons de ce genre ont été observées par la plupart des praticiens , et il est peu d'auteurs qui n'en rapportent des exemples.

Des moyens aussi simples ne suffisent plus , lorsque l'anus anormal est produit p>ir la destruction ou l'enlèvement d'un tiers ou de la moitié de la circonférence de l'intestin , dans une étendue variable depuis quelques lignes jusqu'à un pouce. La perte de substance et le changement de direction du tube alimentaire, ainsi que la saillie de l'éperon qui sépare les deux portions de cet organe, ne sont cependant pas encore , dans ces cas , assez considérables pour que l'art ne puisse, par un traitement convenable, y remédier , et déterminer le rétablissement du cours normal des matières alimentaires. Il y a plus : les anus anormaux qui résultent de la perte de substance des deux tiers ou des trois quarts de la circonférence des parois intestinales, et d'une étendue proportionnée de leur longueur , ne sont pas même absolument incurables , si on leur oppose l'emploi méthodique des moyens conseillés jusqu'à ce jour.

Ce sont les cas de ce genre que les chirurgiens , tels que Ddsault et ses imitateurs, sont parvenus le plus souvent à guérir, en éprouvant toutefois des difficultés d'autant plus grandes que la déperdition de substance et le'changement ds direction de l'intestin étaient plus considérables.

La Peyronie , un des premiers parmi ceux qui se sont occupés de l'oblitération lies anus anormaux , pensa que la cicatrisation de leur ouverture extérieure devait s'opérer avec une facilité proportionnée à la sévérité du régime ou plutôt de l'abstinence à laquelle on soumettrait les malades. Louis , qui vint ensuite, t t qui porta dans l'examen de ce sujet l'esprit judicieux dont il donna tant de preuves, fit voir tous les inconvéniens et tous les dangers de cette pratique. Il démontra que si , à l'aide d'un régime excessivement restreint, on peut diminuer la quantité des matières fournies par l'anus anormal et favoriser la cicatrisation de son ouverture , on ne produit cet effet qu'en laissant l'intestin se rétrécir de plus en plus à l'endroit de la maladie. Celte pratique doit dès lors , selon Louis, dont l'expérience a justifié les prévisions, exposer les malades, lorsqu'ils reprennent leur alimentation habituelle , à des coliques , à des embarras intestinaux, à des engoueraens intérieurs, toujours graves et quelquefois mortels. La plupart des sujets traités selon la méthode de La Peyronie furent en effet exposés à des coliques intenses, et condamnés à ne s'écarter jamais du régime le plus rigoureux. Dufouart et La Peyronie lui-même, Morand et quelques autres, ont rapporté des exemples de ruptures de l'intestin , survenues au-dessus du point rétréci et adhérent à la p iroi abdominale qui était le siège de la perforation. Dans une observation de Dubertrand, on voit la cicatrice de l'anus anormal se (l»chirer plusieurs fois et le malade succomber enfin. Ces faits ne doivent pas entraîner sans doute celte conséquence , déduite par Louis , qu'il convient mieux de former et d'entretenir l'anus anormal , que de chercher à l'éviter ou à le guérir; mais ils doivent engager à abandonner pour toujours la méthode de traitement sous l'influence de laquelle ils ont eu lieu.

Une comluile opposée est donc sous tous les rapports préférable. Il est utile que les alimens accordes aux sujets atteints d'anus anormaux soient abondans et choisis parmi ceux qui fournissent d'assez grandes proportions de résidus stercoraux. A leur emploi on ajoutera l'usage fréquent de lavemens laxatifs, et l'administration de purgatifs légers , destinés, les uns et les autres , à exciter l'action intestinale , à déterminer la' distension et l'alongement de l'entonnoir membraneux, et enfin à solliciter les contractions péristaltiqucs , -ainsi ([ue la sécrétion muqueuse du bout inférieur du canal. Une coiiiprcssion , portée aussi

loin que possible sans atteindre jamais à un degré tel qu'il en résulte des coliques, de l'embarras, ou une suspension entière dans le cours des matières alimentaires, devra favoriser l'emploi de ces moyens , en s'opposant à l'écoulement trop facile des substances qui tendent à s'engager dans la plaie. Afin d'ajouter encore à l'efficacité de ce traitement , le coucher prolongé des malades sur le dos, dans une situation horizontale ou renversée en arrière , et des mouvemens du corps dirigés dans le même sens, seront employés avec avantage, ainsi que l'a plusieurs fois constaté la clinique de l'Hôtel-Dieu. Tiraillé durant ce mode de décubitus et durant ces exercices , le mésentère exerce une action plus forte sur le sommet de l'éperon ; celui-ci est attiré avec plus de violence vers la cavité abdominale, sa saillie diminue plus rapidement, en même temps que l'entonnoir membraneux, form é au-devant de lui, s'alonge par gradation, et laisse les matières excrémentitielles parvenir de plus en plus difFicilement jusqu'à l'ouverture morbide qui leur livre passage.

A ces moyens variés de traitement, tant inférieurs que locaux, divers praticiens se sont efforcés d'ajouter des soins et des pansemens appropriés aux dispositions anormales qu'ils voulaient faire cesser. Desault, par exemple, conçut un des premiers l'idée de repousser en arrière l'angle formé par la saillie de la paroi mésentérique de l'intestin , et d'effacer ainsi , successivement, l'éperon qui en résulte. Des mèches longues et volumineuses, introduites dans les deox bouts du canal , lui semblaient présenter le triple avantage de retenir dans le ventre celles de ses portions qui tendaient à se renverser au dehors , de dilater j la cavité intermédiaire aux parties supérieures et inférieures de l'intestin, et de guider les matières stercorales, ainsi que les gaz stercoraux , de l'une dans I l'autre. Lorsque , après un temps plus ou moins long, l'angle interne de l'éperon j Paraissait convenablement effacé, et que l'alongement de la cavité intermé- | diaire était jugée suffisante, Desault supprimait les mèches, et abandonnait l'intestin à lui-même, en obturant seulement l'ouverture extérieure de l'anus accidentel avec un tampon de linge soutenu par un bandage convenable. Ce tampon ne devait jamais être enfoncé au point de toucher à la paroi postérieure ou à l'éperon du canal ; il n'avait pour objet que d'obliger les matières à abandonner la route de la fistule, et à reprendre la voie naturelle, à laquelle elles contribuaient encore , par leur présence , à donner plus de liberté.

Les malades et le chirurgien étaient avertis de la réussite et des progrès de ce traitement par les gargouillemens et les coliques légères, suivies d'évacuations de matières stercorales et de gaz , qui avaient lieu dans la portion inférieure du tube alimentaire. Des purgatifs légers et des lavemens stimulans étaient administrés avec avantage, afin de favoriser la progression des substances excrémentitielles vers l'anus, dans le cas où l'intestin affaibli ne reprenait que difficilement ' l'exercice de sa contractilité. Enfin , lorsque la plus grande partie des excré- ' lions avait lieu par les voies normales, Desault supprimait le tampon, enfoncé ; jusque là dans le trajet de l'anus abdominal , et se contentait d'appliquer sur la plaie des compresses épaisses , surmontées par la peiotte d'un bandage herniaire. Soutenue et fermée par cette compression habituelle, l'ouverture accidentelle tendait, dès-lors , à se rétrécir graduellement, et se cicatrisait enfin, ou devenait si étroite qu'elle livrait à peine passage à de faibles quantités de mucus légère-t ment coloré, ainsi qu'à des gaz stercoraux assez rares.

Telles sont les trois périodes succesives du trsitement institué par Desawlt.îj Durant la première on dilatait le bout inférieur de l'intestin et on le préparait à recevoir les matières que les mèches guidaient dans sa cavité; la seconde avait ' pour objet de forcer de plus en plus ces matières à prendre la direction del'anus! normal; dans la troisième, enfin, le chirurgien, en fermant la fistule, et en obligeant les excrétions alvinesà s'opérer entièrement par l'extrémité inférieuïfei du canal, déterminait la cicatrisation de la plaie de l'abdomen. Ce n'est qu'aldl que l'anus anormal peut être considér<!- comme entièrement guéri. Mais ceHel troisième partie du traitement est toujours la plus difficile et la plus longue à terminer. On obtient quelquefois, en quelques mois, la dilatation du bout inférieur, l'agrandissement de l'entonnoir membraneux, le passage de la totalité des matières par l'anus , et cependant la fistule, réduite aux plus faibles dimensions possibles, persiste encore avec opiniâtreté pendant un temps considérable. Nous verrons plus loin quels moyens plus actifs on a proposé d'employer afin de hâter la cicatrisation de ses bords et sa complète oblitération.

La méthode de Desault semblait parfaitement adaptée aux indications que i présente l'organisation de l'anus accidentel. Scarpa, lui-même , expliqua plutôt ' f" la manière d'agir des moyens qu'elle comporte , qu'il n'y ajouta de nouveaux ' " perfectionnemens , et l'art était généralement arrêté au degré d'efficacité dont' elle est susceptible lorsque nous entreprîmes de perfectionner sur ce point les '\ procédés de l'art , et d'étendre sa puissance bienfaisante à tous les cas d'anus J anormal. ['

De quelque manière qu'on procédât en effet, les ouvertures de ce genre, dans I** lesquelles l'intestin avait perdu les quatre cinquièmes ou la totalité de sa circon- < férence , sur une longueur variable, depuis plusieurs pouces jusqu'à un , deux • ou trois pieds , se montraient rebelles aux efforts combinés de l'art et de l'organisme. Le changement de direction du canal, le rétrécissement porté très- loir de son bout inférieur, et, par-dessus tout, la saillie de l'éperon, opposaient, dans ces cas, des obstacles invincibles au rétablissement du cours normal des matières alimentaires. La compression , de tous les moyens curatifs proposés le plus efficace , ne pouvait êire employée contre eux sans atteindre la crête de l'éperon , et sans déterminer, presque immédiatement . par l'obturation complète du bout supérieur de l'intestin , l'apparition de coliques intenses, de nausées, de hoquets, de vomisscmens et de tous les accidens qui sont la suit( inévitable de l'étranglement. De rares exceptions peuvent à peine être invoquée; Contre ces faits. Pipelet a bien vu guérir spontanément un anus anormal fornu

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ar la chute, suite de gangrène, d'une anse inlestinale de cinq pouces de lonjeur. Bourgoin a rapporté un exemple analogue, observé chez un sujet sur iquel quatre travers de doigts d'intestin avaient été mortifiés dans une hernie, lais il serait peu raisonnable de compter sur le renouvellement de semblables lerveilles, et l'on peut affirmer, d'après les observations faites à l'Hôtol-Dieu, Il recueillies dans les auteurs, que le nombre des anus accidentels, susceptibles 'être guéris spontanément ou par l'emploi des moyens indiqués plus haut, 'est pas à celui des afl'ections du même genre qui résistent à tous les procédés e l'art jusqu'ici recommandés , au-dessus de 3 à I . Et il est à remarquer encore ue ce dernier quart des sujets , sur lesquels la maladie persistait opiniâtrement, t malgré l'emploi des traitemens les plus méthodiques, se compose précisément e ceux qui , à raison de l'écoulement par la plaie abdominale de la totalité des ésidus de la digestion, sont le plus gravement affectés, et ressentent le plus ivement le besoin de secours efficaces , afin de mettre un terme à des incomlodités devenues insupportables, et de raffermir la vie menacée dans sa source remière, l'alimentation des organes. C'est contre ces anus, jusque là rebelles tous les efforts et à tous les procédés , que furent dirigés les travaux dont nous lions exposer la succession et les résullats. On ne doit pas oublier que l'obstacle unique h la gucrison des anus anormaux Dnsiste dans l'étendue de la perte de substance que l'intestin a éprouvée , et ans la saillie considérable de l'éperon, qui résulte de l'adossement de ses denx ortions accolées l'une à l'autre , derrière l'ouverture fistuleuse. Il n'est perjnue qui ne voie d'abord que la perte de substance ne saurait être directement pparée. Une première idée se présenta cependant à notre esprit : pouvait-on, Q détruisant les adhérences des deux extrémités de l'intestin abouchées à janus , et en les rendant entièrement libres, les invaginer ,ou provoquer entre ')]es des adhérences , de manière à rétablir immédiatement la continuité du |ibe digestif? Mais une telle opération serait accompagnée de trop de difficultés |t de dangers pour jamais être entreprise par un chirurgien prudent; elle Remettrait évidemment en question, non-seulement la gucrison de la maladie, bais la vie même des malades.

I Les adhérences que l'intestin ouvert a contractées avec la paroi abdominale, pivent donc être constamment respectées. Il ne reste dès-lors à l'art d'autre loyen d'action que celui qui consiste à attaquer l'éperon placé immédiatement arrière la plaie. Le diviser d'un seul coup et dans une grande étendue, ainsi ue la cloison qui lui fait suite , eût été une opération proposable , si les adhéënces établies, en arrière, entre les deux bouts rapprochés de l'intestin , 'étaient prolongées jusqu'au-delà des limites de l'incision projetée. Sans celte ondition première , il est manifeste que l'on eût ouvert la cavité du péritoine t donné lieu à un épancheraent mortel. Or , l'expérience a démontré que les ^hérences dont il s'agit, n'unissent les deux parties reployées du canal intesnal que dans l'étendue de quelques lignes, au-delà desquelles leurs parois 3nt libres, contiguës et recouvertes par le péritoine.

j Le refoulement de l'éperon, à la manière de Desault, pouvait être rendu lus sûr, plus énergique, et par conséquent plus efficace. Un croissant d'ivoire, pointes et à bords mousses, ayant trois quarts de pouce d'ouverture, garni e linge, et monté sur une tige longue de deux à trois pouces , terminée elle- 4ême par une plaque alongèe, un peu recourbée et percée de trous pour ecevoir les liens destinés à la fixer, parut devoir être substitué avec avantage ,ux mèches et aux tampons employés jusque là. Pressé directement d'avant en rrière, par le croissant appliqué contre lui , l'éperon ne devait pas manquer [e s'éloigner de la plaie extérieure , en même temps que l'entonnoir membra- [eux , n'étant occupé que par une tige peu volumineuse, aurait laissé les katières parvenir librement du bout supérieur de l'intestin dans l'inférieur, l'obturation de l'ouverture cutanée par la plaque de l'instrument , en empêhant ces matières de sortir au dehors, devait favoriser encore ce résultat. Il lemblait facile de réunir ainsi une répulsion active à la compression, sans êner en rien la liberté des voies intérieures c[u'on se proposait d'agrandir.

Mais tout porte à croire que cet instrument, trop peu connu, et dont nous ne lisons mention qu'à raison de l'utilité que peut offrir son emploi , ne convienrait encore que dans les cas où l'intestin n'a pas perdu la totalité de sa circonérence. Appliqué une fois à l'Hôtel-Dieu , en 1809, sur un malade dont l'anus normal était complet, il excita des douleurs , des coliques , des nausées ; et la rainte de voir ces accidens augmenter , ou les adhérences intérieures se ompre , et un épancheraent mortel survenir , imposa la loi de le retirer.

La facilité bien connue avec laquelle les membranes séreuses rapprochées , jontractenl l'inflammation adhésive, et s'unissent l'une à l'autre par leurs surbees libres, nous parut enfii: fournir le moyen tant cherché de guérir sans danger es anus anormaux accidentels les plus complets, et par conséquent aussi les plus hcommodcs, les plus dangereux et les plus rebelles. Le premier procédé, ondé sur ce fait important de physiologie pathologique, auquel la réflexion

Ious conduisit, consistait à traverser avec une aiguille, portée aussi loin que ossible, au-delà de la partie saillante de l'éperon, les parois adossées des deux outs de l'intestin. Cette aiguille devait laisser à sa suite dans les parties un fil iré, dont le volume , augmenté chaque fois , ne pouvait manquer de permettre uccessiveraent à une mèche de prendre sa place. Une ouverture , susceptible l'être agrandie, devait être ainsi opérée sans danger, en arrière de l'éperon, lu milieu d'adhérences nouvelles , créées par les instrumens de perforation pux-mêmes, et de manière à établir entre les deux bouts de l'intestin une telle i^ommunication que les matières ne pourraient plus arriver jusqu'à la plaie jbxtérieure.

Conçu plusieurs années auparavant, durant lesquelles furent faites sur les inimaux nn grand nombre d'expériences destinées à constater ses avantages ou

DiCT. DE MEDECINE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.

ses inconvéniens, ce projet fut mis enfin en praliquele 17 mai 1813. Unhomnie de 36 ans, atteint de hernie étranglée , compliquée de gangrène, et qui comprenait une anse intestinale de quatre à cinq pouces, fut réduit, après la chute des escarres, à porter un anus anormal , qui résista à l'emploi de la compression , et que tout semblait ranger parmi ceux auxquels la chirurgie n'opposait jusque là que des moyens insuffisans. Un examen attentif des parties fit découvrir que les deux bouts de l'intestin étaient parallèles et séparés par un éperon et une cloison très-saillans. Une aiguille courbe fut portée , avec précaution, le plus haut possible , dans la cavité du bout supérieur; sa pointe, reçue dans le bout inférieur, fut saisie et tirée au dehors ; et un fil dont cette aiguille était armée la remplaça dans le court trajet qu'elle venait de parcourir.

Quelques jours après, une mèche fut portée à l'aide du fil dans l'ouverture de la cloison; des gaz stercoraux sortirent dès-lors par l'anus , et huit jours s'étaient à peine écoulés , durant lesquels le volume de la mèche avait été graduellement augmenté , que le malade éprouva des coliques et rendit des matières stercorales parle fondement. Aminci par l'agrandissement successif de l'ouverture faite àla cloison, l'éperon, réduit à l état d'une faible bride, se rompit bientôt, et rendit plus large encore la communication établie entre les deux bouts de l'intestin. Quelques matières s'écoulaient toutefois encore par lu plaie du ventre ; le désir d'en détourner définitivement la source , fit concevoir l'idée de pratiquer à la partie reculée de la cloison , au-delà de l'ouverture faite par les mèches , des incisions successives , d'un quart de ligne à une demi-ligne. Les ciseaux, dirigés sur le doigt indicateur, servirent à ces opérations , qui , répétées tous les trois ou quatre jours , déterminaient au-tlelà du point où elles s'arrêtaient des adhérences, à l'aide desquelles on pouvait chaque fois aller plus loin. Cédant au désir devenu de plus en plus vif qu'éprouvait le malade de voir sa guérison se compléter, on porta un jour plus loin qu'elle ne l'avait encore été la division tle la cloison, et quelque temps après survinrent les symptômes d'une péritonite intense, qui fut inutilement combattue à l'aide des moyens les plus actifs, et qui entraîna rapidement la mort du sujet. A l'ouverture du corps, faite publiquement, on constata qu'il n'existait dans le péritoine aucune trace de matières stercorales épanchées; et nulle part, dans l'épaisseur de la cloison ou à son voisinage, on ne put découvrir d'ouverture à travers laquelle cet épanchemcnt aurait pu s'opérer. La communication entre les deux bouts de l'intestin avait environ deux pouces d'étendue- Ses deux extrémités, auparavant séparées par l'éperon , ne présentaient plus qu'une cavité unique, sur la paroi postérieure de laquelle envoyait ua raphé produit par la cicatrice delà section faite à la cloison. Tout porte à penser que la péritonite, si brusquement survenue, fut le résultat d'une de ces complications fortuites, qui coïncident trop souvent, par un funeste hasard, avec les opérations chirurgicales les plus heureusement pratiquées , et laissent peser sur elles toute la responsabilité des événemens.

Quelques personnes, mues par des motifs ou des intérêts qu'il ne convient pas d'approfondir, ont prétendu que l'opération dont il vient d'être question n'était pas nouvelle; Schmalkalden , il est vrai, avait, en 1793, conçu et exécuté le projet de perforer la cloison qui sépare les deux bouts de l'intestin ; mais non-seulement , en 1813 , personne en France n'avait parlé île cette tentative, elle semblait même ignorée en Allemagne , puisque Sprengel n'en parle pas dans son excellente Histoire de la médecine. Physick , à Philadelphie tenta la même opération, mais il n'eu fut question, pour la première fois, qu'en 1813, dans les Elémens de chirurgie du docteur Dorsey , son gendre. Est-il donc besoin d'insister plus longuement, pour démontrer qu'au milieu de la guerre de cette époque, et des prohibitions qu'elle entraînait, des idées nées en Allemagne ou en Amérique n'aient pu servir de base à des tentatives analogues faites en France , alors que les unes y étaient inconnues , et précisé ment à l'époque ou les autres étaient publiées pour la première fois dans un autre hémisphère? Laissons cette polémique à des esprits chagrins et envieux; eux seuls peuvent attacher quelque prix à couvrir les étrangers des dépouilles de leurs rivaux ou de leurs maîtres.

Cependant l'opération en elle-même présentait des inconvéniens et devait exposer à des dangers. L'aiguille ne pouvait que très-diflicilement être portée assez haut dans l'intestin, pour que l'ouverture produite par la mèche, et même par la destruction consécutive de la partie antérieure de l'éperon, présentât aux matières une voie assez large. On pouvait bien améliorer ainsi la situation des malades; mais il était douteux qu'on réussît jamais à assurer leur guérison complète. Dans les cas, d'ailleurs, où les deux bouts de l'intestin, au lieu d'être accolés comme les deux canons d'un fusil double , marchent obliquement vers l'anus anormal, et sont séparés , en arrière , au-delà de l'éperon , par un intervalle de plus en plus considérable , il devenait manifeste que l'aiguille, et ensuite le fil, n'opérant entre les deux parties traversées aucun rapprochement, auraient pu parcourir, dans le péritoine, un assez long trajet, dépourvu d'adhérences, et susceptible de donner lieu à des épanchcmcns mortels.

Ces motifs , bien sentis, nous firent donc abandonner le système des perforations directes, de quelque manière qu'on procédât à son exécution. Nous fondant toujours sur la propriété adhésive des membranes séreuses , mises en contact, et enflammées sous l'influence d'une pression plus ou moins forte , nous imaginâmes alors qu'un instrument susceptible de saisir une grande longueur de chaque bout de l'intestin, de rapprocher, de comprimer, d'enflaramei', et enfin de diviser toute cette étendue de la double cloison placée derrière l'éperon, ferait atteindre parfaitement le but proposé. L'adhésion devait, de toute nécessité, précéder ici la section des parties , et cette section, opérée par pression ne pouvait jamais s'étendre au-delà des adhérences préalablement faites. Il était bien à craindre que l'inflammation, au lieu de se borner aux

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limites étroites des tissus embrassés par rinstriimenl , s'étendit au reste du péritoine; mais on sait , par Thistoire des corps étrangers qui perforent lentement le canal intestinal , et parviennent au dehors , après avoir fait adhérér et divisé par pression les parties comprises dans le trajet qu'ils parcourent , que cette extension n'a pas lieu. Des expériences directes , répétées un grand nombre de fois sur les animaux vivans , vinrent encore novis rassurer à cet égard, et démontrer que l'opération proposée ne ferait courir aux malades que les dangers ordinairement attachés a toutes celles qu'on pratique sur le basventre.

Après bien des essais, l'entérotome, ou l'instrument destiné à diviser les parois adossées des deux bouts de l'intestin, fut définitivement construit, de la manière suivante : il se compose de trois pièces, ou de deux branches latérales, et d'une vis de pression à plusieurs filets. Les branches ont sept pouces environ de longueur ; une d'elles, qu'on peut appeler la branche màle , parce qu'elle est reçue dans l'autre , est formée d'une lame , longue de quatre pouces , large de trois lignes , et d'une demi-ligne d'épaisseur sur sou tranchant. Celai-ci est ondulé , et son extrémité libre se termine par un renflement sphéroïde. A l'union de cette lauie avec le manche est une mortaise, de quelques lignes d'étendue, derrière laquelle est le manche lui-même, qui a deux à trois pouces de longueur, et qui est fendu dans presque toute son étendue par une autre mortaise large de quatre lignes.

La branche femelle de l'ente'rotome est un peu moins longue que la précédente. Elle présente sur un de ses côtés une gouttière dont les bords d'épaisseur et de largeur égales à la lame de la branche màle, sont séparés par un intervalle destiné à recevoir et à loger complètement celle-ci. Le fond de' cette gouttière est creusé d'ondulations dont les saillies et les enfoncemens corres' pondent aux enfoncemens et aux saillies du bord ondulé de l'autre branche ; à son extrémité est une cavité destinée à recevoir le bouton qui termine celte dernière. A l'union de la gouttière avec le manche existe un pivot tournant, qui doit être reçu dans la mortaise de la branche mâle; enfin, vient le manche lui-même, qui est percé à son extrémité d'un trou taraudé , destiné à recevoir la vis de pression.

Celle-ci, ou la troisième partie de l'entérotome, est longue d'un pouce et demi, terminée par une plaque ou pavillon de forme ovalaire, et faite à plusieurs filets. Passée dans la longue mortaise de la branche mâle, cette vis est engagée ensuite dans le trou de la branche femelle, et son action consiste à rapprocher à volonté les lames de l'instrument.

Telles sont les bases sur lesquelles fut construit l'entérotome , auquel nous n'avons fait subir depuis aucune modification. Il est évident que son action , dont le mécanisme peut être facilement conçu , se prête à toutes les indications établies plus haut. A l'aide des ondulations correspondantes des branches, et de l'introduction de l'une d'elles dans la gouttière de l'autre , il saisit avec force les parties qu'il embrasse. Rapprochées et mises en contact, ces parties sont pressées au point de cesser de vivre, et leur division s'opère, non pas immédiatement, à raison de l'épaisseur du tranchant, mais par une action graduée de la vie. Appliqué d'abord sur les animaux, l'entérotome détermina, dès le second ou le troisième jour , dans toutes les parties comprises entre ses lames , une adhésion, faible durant les premières heures, mais qui est parfaitement solide lorsque, vers le septième ou le huitième jour, la solution de continuité est achevée. Celte adhésion, si importante et si nécessaire, s'étend de chaque côté à toute la longueur des branches de l'instrument , et au-delà de ses extrémités, qu'elle circonscrit exactement. Elle est environnée de tous les signes d'une inflammation modérée. D'abord faible et facile à déchirer , elle devient, au bout de cinq à six jours , assez forte pour résister k des efforts considérables. Plus tard , son tissu passe à l'état celluleux, et dès lors sa solidité est égale à celle d'un tissu naturel.

Nous insistons sur ces phénomènes anatomico-palhologiques , résultant de l'application de l'entérotome sur les animaux vivans , parce qu'il n'est pas douteux qu'ils se reproduisent chez l'homme, et que leur connaissance est importante afin de diriger et de graduer convenablement l'action de l'instrument, dans les opérations qu'on pratique sur celui-ci.

Il est à remarquer , et nous ne saurions trop insister sur ce point , que l'entérotome ne divise pas les parois intestinales qu'il embrasse à la manière des instrumens tranchans ordinaires, tels que les ciseaux, par exemple. Ceux ci séparent à l'instant même les élémens des tissus soumis à leur action , sans leur faire éprouver aucune perte de substance; l'autre, au contraire, commence par frapper de mort tout ce qui est entraîné par la branche mâle au fond de la gouttière de la branche femelle. Il détermine la formation et la chute d'une véi itable escarre , qu'il entraîne avec lui, lorsqu'il sort de la plaie abdominale. En examinant alors le fond de sa rainure , on y trouve réunies , pressées les unes contre les autres et complètement mortifiées , les tuniques adossées des deux bouts de l'intestin. L'innocuité de son application frappe d'autant plus l'esprit que l'étendue de cette déperdition de substance s'étend à un développement de six à huit pouces , tant du péritoine que des fibres charnues et de la membrane muqueuse intestinale, c'est-à-dire de tissus remarquables autant par leur exquise sensibilité que par la facilité extrême avec laquelle ils contractent les inflammations les plus redoutables.

L'instrument destiné à l'opération étant connu, il ne nous reste plus qu'à indiquer les règles générales d'après lesquelles il convient de procéder à son application. Les complications accidentelles de la maladie ayant été , ainsi que nous l'avons dit plus haut, combattues et détruites, le premier soin à prendre doit être de rechercher les deux bouts de l'intestin et de déterminer leur direction , ainsi que la situation exacte de l'éperon qui les sépare. Celte partie est

ordinairement assez difficile et assez longue. L'écoulement des matières stercorales et la dilation qu'elles entretiennent dans la portion stomacale du tube alimentaire , permettent , il est vrai , de trouver sans beaucoup de peine l'ouverture de celle-ci , les instrumens explorateurs ont même une grande tendance à s'y engager ; mais le bout inférieur , revenu sur lui-même ; caché pour ainsi dire dans quelques anfractuosités de la plaie , se dérobe quelquefois aux recherches les plus attentives, et il faut souvent , pour le découvrir, consacrer plusieurs jours à l'emploi des sondes mousses , du doigt, et aux observations les plus exactes sur les dispositions de la maladie.

Lorsque, cependant, ce premier but a été atteint, le sujet doit être couché) sur le dos, la paroi abdominale étant relâchée par la demi-flexion des membres inférieurs , aussi bien que par l'élévation de la poitrine et de la tête. Le chirurgien saisit alors de la main droite une des branches de l'entérotome, et la dirigeant sur le doigt indicateur de la main gauche, engagé dans la plaie , il le porte dans un des bouts de l'intestin jusqu'à une profondeur qui varie selon les cas , depuis un jusqu'à deux, trois et même quatre pouces. Un aide est chargé de maintenir en place cette première partie de l'instrument, tandis qu'au moyen du doigt resté dans la plaie, et dirigé vers l'autre orifice intestinal, le chirurgien introduit la seconde branche, avec les mêmes précautions et à la même hauteur. Les deux parties sont ensuite réunies et articulées à la manière du forceps, en engageant le tenon de l'une dans la mortaise de l'autre, et en faisant exécuter au premier un demi tour qui le place en travers de l'ouverture de la seconde. Le rapprochement gradué des branches peut alors être opéré , de telle sorte que l'iiitestin se trouve pincé avec plus ou moins de force. La vis de pression , passée dans la longue mortaise de la branche femelle , et engagée dans le trou taraudé de la branche mâle, sert à fixer invariablement» l'entérotome au degré d'action qu'on a cru devoir lui donner.

Toutes les fois qu'on agit par pression sur les tissus vivans , le moyen le plus ».'] sûr d'y prévenir le développement de l'inflammation et tous les accidens qu'elle '■ entraine à sa suite , consiste à porter rapidement cette pression jusqu'au point il d'éteindre la vie dans les parties qui en sont le siège. C'est ainsi que les liga- i j turcs, placées sur les polypes ou les excroissances cutanées , ne sont jamais ] suivies de moins d'accidens que lorsqu'on les serre à l'instant de leur applica- j lion , au point d'étrangler tout à coup le pédicule de ces tumeurs. On ne doit ' donc pas craindre de porter, dès le premier jour , la pression de l'entéronome i i assez loin ])our éteindre la vie dans les tuniques intestinales qu'il embrasse : i,, on évite par là tout sentiment prolongé de douleur et tout danger d'inflamma- i tion. Il faut même augmenter ensuite cette pression, en imprimant de temps à autre -quelques tours de plus à la vis , afin de s'opposer à ce que la circulation j|

ne se rétablisse sur quelques points de parties comprises dans l'instrument, et ne rende ainsi l'opération plus longue, moins parfaite, et ne la complique j d'une phlogose intense des tuniques intestinales irritées etnon privées de la vie. 1

Malgré tout ce qu'au premier abord l'action de l'entérotome seiuble présen- i ter de dangereux, il est très-rare que les malades éprouvent d'autre incommo- i dité que de faibles douleurs à l'instant de son application. Les résultats obtenus i sur l'homme ont été en cela parfaitement conformes à ceux qu'avaient fournis i ^ les expériences sur les animaux vivans. Un petit nombre de sujets seulement a i éprouvé des coliques , des nausées et des vomissemens. Les matières ont conli- i nué de suivre leur cours habituel ; l'inflammation du péritoine et de l'intestin il: ne s'est pas étendu au-delà du contour des branches de l'instrument; le calme t le plus parfait a persévéré dans les fonctions nutritives , et on n'a vu se manifes- ■<! ter ni frisson , ni fièvre, ni agitation.

D'abord fixé avec force dans l'endroit qu'il occupe, l'entérotome devient, au bout de quelques jours , saillant et mobile , à raison du commencement de séparation qui s'opère dans les tuniques intestinales. Cette mobilité augmente graduellement, jusqu'à ce que, vers le huitième jour, il s'échappe tout-à-fait et tombe, entraînant avec lui une bande des parois de l'intestin , de six à huit pouces de développement , large de quelques lignes , aplatie et afi'aissée , et à laquelle la macération rend son volume , de manière à permettre d'y reconnaître tous les élémens des deux bouts du canal soumis à la pression.

Cette perte de substance , opérée sur l'éperon et sur la double cloison placée derrière lui, rétablit, entre les parties supérieures et inférieures du canal , une*! communication directe, long-temps interceptée. Il n'est pas rare de voir lei<i matières stercorales reprendre en grande partie leur cours normal avant la il chute complète de l'entérotome. Des coliques légères et la sortie par l'anus de matières blanches analogues à l'albumine , précèdent ordinairement les selles naturelles. Celles-ci sont, durant les premiers temps, fréquentes, liquides, accompagnées de coliques et d'éprcintes. Il est manifeste que l'intestin inférieur, inaccoirtumé à la présence des matières stercorales, est d'abord douloureusement afl'ectc et plus ou moins irrité jiar elles. Ces phénomènes , d'autant plus marqués que l'anus anormal donnait issue à de plus grandes quantités de matières stercorales , diminuent cependant bientôt; les évacuations alvines deviennent plus rares, plus régulières, composées de substances plus liées , et tout( rentre graduelleraenl dans l'ordre naturel.

Après la chute de l'-entérolome , et lorsque la voie qu'il a ouverte entre les^ deux bouts de l'intestin remplit sa destination , l'ouverture extérieure de l'anim abdominal diminue rapidement d'étendue. Il ne reste plus , pour achever la guérison , qu'à en déterminer la cicatrisation entière. Cette partie de la tâche du chirurgien est la plus longue et la plus laborieuse. Huit à dix jours suffisenli pour que l'entérotome opère son effet; les selles sont ordinairement régularisées en un temps égal, et des semaines, ou même plusieurs mois, sont fréquemment nécessaires pour obtenir l'oblitération complète de l'ouverture anormale. Quelquefois même il a été impossible de l'opérer entièrement, bien que, réduite

ANUS

l I f -M,., ,Ii.nensions , elle (àt devenue iautLle , et pût être tenue fermée Iront: [f^fe.;" inconvénient et sans donner issue h la .oindre cpanlté de matières stercorales.

uture ênchevillée. Nous avons même imaginé , afir «•un h l aut e les bords de l'anus anormal, de les rapprocher au moyen de deux loties oblongues, fixées à une ceinture , et unies entre elles au moyen de deu^ vis de rappel. Cet apppareil n'a pas mieux réuss. que les procèdes Lt il vie t d'être Question. On pourrait encore, après avo.r av.ve les bords l'anus anormal, Iséquer une portion de p.au dans le voxsmage, e par une Lification du procédé rhinoplastique des Indiens obturer a 1 a.de d lam- .eau de grandeur convenable l'ouverture qu. perpétue la maladie Mais bien ,ue M. Collier ait employé ce moyen avec succès , on conçoit que le plus léger uintement stercoral suffira pour le faire échouer. La compression seu e , opeée à l'aide d'un brayer ou d'un autre bandage herniaire approprie a la situaion de la maladie, et sous la pâlotte duquel sont placées quelques compresses .liées en plusieurs doubles , a réussi aussi bien que la plupart de ces tentaties Lorsque la liberté des selles est complètement rétablie et que l'anus anortial ne livre plus passage aux matières intestinales , il convient ordinairement Fe se borner à cette compression , en attendant du temps et des efforts de l'orjanisme l'achèvement de la guérison.

Bien avant que ce résultat définitif soit obtenu, le malade peut être consileré comme guéri , tant la situation nouvelle, créée par l'opération , diffère de elle dans laquelle il se trouvait. Un pertuis , facile à maintenir fermé , d'où ne /échappent qu'à de longs intervalles quelques mucosités faiblement colorées, et [ui n'exige presque aucun autre soin que ceux de la propreté la plus ordinaire, ie constitue qu'une incommodité à peine sensible, comparé à l'anus anormal, ui était à-la fois une source de gêne, de dégoût, et une lésion dangereuse. Un régime sévère, des boissons délayantes, le repos le plus complet, des iomentations émoUientes continuelles el des lavemens mucilagineux fréquemment administrés, tels sont les moyens qu'il convient d'employer pendant la lurée de l'application de l'entérotome. Quelques coliques, une chaleur médio. Ire à la peau, une légère accélération du pouls ne doivent exciter aucune larme. Mais si ces phénomènes s'élevaient à un notable degré d'intensité; si les nausées, des hoquets, des vomissemens s'y ajoutaient, il faudrait se hâter fêles combattre à l'aide des évacuations sanguines générales et locales convenablement répétées , en imposant au malade la diète la plus sévère , et en recollant au besoin aux narcotiques et aux antispasmodiques , administrés soit par a voie de l'estomac , soit par celle de l'anus.

Si, après la cicatrisation complète , ou le re'trécissement'très considérable de 'ouverture anormale , le malade éprouvait tout-à-coup des douleurs intestiiiales, des nausées, des vomissemens, et tous les accidens que détermine la jétention des matières stercorales, on devrait, si ces symptômes ne cédaient las aux boissons délayantes , aux lavemens laxatifs, aux fomentations émolienlcs et à tous les moyens ordinairement employés contre l'engouement des lernies; on devrait, disons-nous, si le danger devenait pressant, inciser sans iésiter la cicatrice et ouvrir aux matières accumulées au-dessus d'elle, une ibre issue au dehors. Cette opération, déjà conseillée par Louis, ne serait pas outèfois exempte de difficultés , et l'on ne devrait y procéder qu'avec la pruiente lenteur indispensable pour bien reconnaître l'état des parties à mesure [u'on les divise, et pour éviter d'occasioner aucun épanchement dans la cavité bdotninale.

Quelques personnes ont essayé de modifier notre entérotome; mais, sans ttacher aucune importance exagérée à la construction de cet instrument tel [ue nous l'avons décrit plus haut, nous pensons que les modifications dont il 'agit sont loin d'y avoir ajouté aucun perfectionnement. Des anneaux, placés

l'extrémité des branches de l'instrument , et portés avec elles dans les deux louts de l'intestin , de manière à les rapprocher et à y déterminer, derrière éperon , une perforation de dix-huit lignes de longueur sur six à huit de large, eraient d'une introduction difficile et souvent impossible. Ils distendraient atéralement le canal, et exposeraient à pincer, entre les deux bouts rapprofhés, quelque partie importante, comme une portion d'épiploon ou même une les circonvolutions voisines de l'intestin. Enfin , il est douteux que l'éperon lût être conservé, et il est presque certain que cette conservation serait inuile , soit pour opérer le rétablissement des selles , soit pour faciliter la cicatriation de la plaie extérieure. Saisir entre les deux branches fenêtrées d'une )ince analogue aux pinces à ligature , les deux portions de l'intestin ; les rap- )rocher , les serrer l'une contre l'autre , et, au moyen d'une lame tranchante, liviser immédiatement les tuniques intestinales, mises en contact est une opéraion rapide , sans doute , et peut-être brillante ; mais il est évident que si , en igissant ainsi , les branches de la pince ne pressent pas avec beaucoup de force es membranes intestinales, celles-ci, par leur rétraction, se dégageront de

instrument, avant qu'aucune adhérence lésait unies, et laisseront passer les natières stercorales dans le péritoine; tandis que, au contraire , si l'on presse jissez vigoureusement pour prévenir ce résultat , la mortification des parties embrassées aura lieu comme dans notre procédé. On ajoute donc gratuitement 'dors , à l'entérotomie, une section inutile , puisque , dans tous ces cas, elle aura ieu plus tard , et un danger résultant de la possibilité du déplacement préma-

ture de la pince , et de la formation d'un épanchement entre les lèvres non encore réunies de la plaie. Plusieurs jours sont en effet nécessaires pour que les adhérences , dont on provoque la formation , aient acquis une telle solidité que la présence des matières ou les mouvemens du canal ne puissent les rompre. Or, pendant ce temps , ou la pression sera légère et permettra aux membranes de s'échapper , ou elle sera forte et elle déterminera leur gangrène. Dans l'un comme dans l'autre cas , l'inflammation est indispensable pour déterminer l'union des parties mises en contact , et le procédé indiqué n'est en aucune manière à l'abri des inconvéniens ou des dangers qui peuvent résulter de son extension.

Parmi les applications de notre entérotome, une des plus ingénieuses est celle que vient de faire M. Casamayor. Il s'agissait d'un anus anormal ouvert dans le vagin , et rc'sultant de la perforation de la paroi postérieure de cet organe, durant un accouchement laborieux. Un anse de l'intestin grêle, placé au devant du rectum, avait été alors appliqué avec force contre le conduit vaginal , et , après avoir contracté des adhérences , avait participé à la gangrène qui s'y développa , de manière qu'un anus anormal s'y établit. La malade voulait absolument être délivrée de cette infirmité qui lui rendait la vie insupportable.

Plusieurs médecins lui proposèrent de se faire ouviirle ventre, afin de détacher l'intestin perforé, d'en aboucher les bouts et de les coudre l'un à l'autre. Mais M. Casamayor était trop habile pour adopter un pareil système. Il imagina d'établir , entre l'intestin perforé et le rectum , une communication à l'aide de laquelle les matières pussent passer de l'un de ces organes dans l'autre et se détourner ainsi du vagin , dont la plaie devait alors s'oblitérer complètement. La nature des matiè/ es fournies par l'anus anormal indiquait qu'il dépendait de l'iléon ; l'abouchement proposé ne devait donc exercer qu'une médiocre influence sur la nutrition.

M. Casamayor fit construire une pince en fer , longue de dix pouces et demi, dont les branches , grosses comme une forte plume à écrire, étaient recourbées de manière à laisser entre leur base un espace libre. L'extrémité de chacune de ces branches supportait des mors longs de huit lignes et larges de quatre. La malade étant couchée en supination , une des branches fut portée par le vagin dans l'intestin grêle , à un pouce et demi environ au-dessus de son ouverture , et l'autre à une hauteur égale dans le rectum. Le chirurgien s'assura qu'elles ne comprenaient rien autre chose que les parois adossées des deux intestins , et procéda ensuite à leur rapprochement. Quelques accidens peu considérables survinrent et se dissipèrent spontanément. L'instrument fut enlevé six jours après son application, laissant au-dessus de l'ouverture intestino-vaginale, un orifice de dérivation, à travers lequel les matières passèrent directement de l'intestin grêle dans le rectum. Dès-lors les selles furent rétablies , mais des matières coulaient encore , en petite quantité , parle vagin, et M. Casamayor était occupé à leur fermer entièrement cette vote, lorsque la malade, qui se disposait h retourner dans son pays , fut saisie d'une pleuro-puenmonie foudroyante, à laquelle elle succomba en cjuatre jours.

Cette observation est importante en ce qu'elle trace la conduite qu'il conviendrait de suivre constamment dans des cas du même genre. Mais revenons à notre sujet.

Lorsque l'anus anormal ne peut être ni opéré à l'aide de l'entérotome, ni guéri par les moyens indiqués plus haut, ni maintenu fermé sous l'effort d'un bandage conipressif, on doit s'efforcer et de prévenir les complications qui tendent à le rendre plus insupportable ou plus dangereux, et de remédier aux incommodités dégoûtantes dont il est la source. On préserve assez facilement le malade du renversement de l'intestin , en soutenant les bords de l'ouverture anormale au moyen d'un cercle d'ivoire ou de quelque autre matière peu altérable , qui ne laisse à son centre qu'une ouverture par laquelle l'excrétion alvine s'écoule facilement. Ce cercle fait partie d'un bandage à ressort , qui le maintient appliqué avec un degré convenable de force. A l'ouverture qu'il présente est ajusté un tube de métal ou de gomme élastique , lequel se termine dans une boite destinée à servir de réceptacle aux matières fournies par l'intestin. Cette boîte , diversement disposée , afin de s'adapter aux formes des parties, est maintenue par des rubans ou par des courroies qui entourent le tronc et ne lui permettent pas de s'écarter de l'endroit où elle a été placée. Quelquefois, l'orifice de l'anus anormal se prête à l'introduction du tube conducteur des matières jusque dans la cavité de l'intestin , et l'appareil se trouve ainsi de beaucoup simplifié. Dans tous les cas , la plus grande propreté est indispensable aux malades, afin de prévenir l'irritation des tégumens voisins de l'ouverture morbide, et surtout le développement d'une odeur infecte, qui pénètre leurs vêtemens , et se fait sentir au loin. Les lotions faites sur les parties malades , et les lavages fréquens de l'appareil avec la dissolution des chlorures alcalins, présenteront alors de précieux avantages, et les malades ne devront jamais manquer d'y recourir.

Mais, nous le répétons, la méthode de traitement décrite plus haut rendra de plus en plus rares les cas d'anUs anormaux que l'art ne pourra guérir.

Il est évident qu'elle s'applique aux affections de ce genre , occasionées par les plaies des intestins avec perte de substance , aussi bien qu'à celles dont les hernies étranglées sont la cause.' L'entérotome a pu même être appliqué avec succès sur un homme qui, voulant se débarrasser d'une hernie, avait, à deux reprises différentes , porté sur elle un instrument tranchant, et s'était ainsi enlevé plusieurs pouces d'intestin. L'opération réussit alors, quoique l'anus anormal affectât une portion d'intestin encore contenue dans une hernie secondaire , irréductible, et fût compliqué du renversement du bout supérieur du canal. Le malade s'est trouvé , en moins de cinq mois, rendu à un état d'em-

bonpoint et de santé que lui avait fait perdre sa dégoûtante infirmité, et débarrassé à-la-fois de celle-ci et de l'énornie hernie adhérente dont les incommodités l'avaient porté à se pratiquer l'étrange mutilation dont il avait été failli être victime.

L'opération nouvelle de l'anus anormal a donc enrichi l'art, non d'une des spéculations qui le surchargent trop souvent, ou d'une de ces opérations insolites dont on trouve à peine , dans le cours d'une longue et laborieuse pratique, l'occasion de faire usage , mais d'une méthode simple, facile, efiicace contre une infirmité assez commune pour que chaque année un certain nombre de sujets en présentent des exemples dans nos hôpitaux. Il serait inutile de rapporter ici des observations particulières relatives à son emploi. Ces détails n'ajouteraient rien aux préceptes établis plus haut; mais nous ne saurions nous dispenser d'insister sur les résultats généraux que sa pratique a fournis.

Quarante-une opérations d'anus anormal avaientété pratiquées jusqu'en 1824, au moyen de î'entérotome : vingt-une par nous-même , à l'Hôtel-Dieu , ou dans notre pratique en ville, et vingt par d'autres chirurgiens , au nombre desquels nous nous plaisons à citer M. le professeur Lallcmand , de Montpellier, un des collaborateurs de cet ouvrage. Les trois premiers quarts de ces opérations ont été nécessités par des gangrènes d'intestins étranglés , et l'autre par des plaies abdominales , avec perte de substance plus ou moins considérable. au canal alimentaire. Trois sujets ont succombé , l'un à un épanchement présumé de matières stercorales dans le ventre; le second à la suite d'une indigestion, le dernier à une péritonite intense. Chez tous trois, les accidens inflammatoires ont résisté aux moyens de traitement les plus énergiques. Des trente-huit malades restant, le plus grand nombre n'a éprouvé aucun accident fâcheux ; les coliques, les nausées, les vomissemens dont quelques-uns furent cependant affectes, ont cédé aux. boissons chargées d'acide carbonique , aux sangsues appliquées au fondement , aux fomentations émoUientes sur le ventre et à une abstinence rigoureuse des substances alimentaires.

La guérison ne fut pas également parfaite sur chacun de ces trente-huit individus. Parmi eux, neuf ont conservé des fistules d'étendues variables, qui les ont obligés à porter constamment un bandage compressif , afin de prévenir la sortie plus ou moins abondante de gaz, de mucosités , de liquides biliaires et même de matières stercorales. Les vingt-neuf autres au contraire ont été complètement et pour toujours délivrés de leur incommodité, dans l'espace de deux à six mois. D'où il résulte , qu'en définitive , la nouvelle opération n'a été mortelle qu'à un individu sur quatorze , et même , si l'on écarte le sujet qui périt d'indigestion , à un sur vingt , proportion de beaucoup plus favorable que celle que présentent la plupart des grandes opérations de la chirurgie. Il est h remarquer aussi que les trois quarts des sujets opérés ont élé entièrement et radicalement guéris; que ceux du dernier quart, quoique obligés encore de porter un bandage obturateur, ont été amenés à une condition incomparablement meilleure que celle dans laquelle ils étaient précédemment, et que, chez les uns comme chez les autres, on pouvait considérer comme ayant entièrement cessé une lésion qui rendait leur existence presque insupportable ou menaçait même de les faire périr. Depuis quatre ans d'autres opérations d'aniis anormal ont été pratiquées, tant en France qu'à l'étranger, mais leurs résultats n'altèrent pas sensiblement ceux que fournit la série que nous avons prise pour exemple.

Sabatier. Mémoire sur les anus contre nature (dans la Colleclioa de l'Académie royale de chirurgie, lom. 5, pag. 391 , in-8°.)

Travers. Intjuij y iulo llie j rocess of nalure in rejiairing llie injuries of intestines , London , 1812 , iD-8°.

Schmalhaldcn. Nova meiliodus inleslina uniendi , Vileb., 1798.

Leblanc. Sur l'anus contre nalure , Paris, an XIII , in-4°.

A. Liotard. Traitement des anus contre nature , Paris , 1819 , in-4''.

G. H. Pa;«. Traitement des anus contre nature , Paris , 1824,in-4<'.

Baron Dupuy Iran. Mémoire sur une niélboile nouvelle pour traiter Iqs anus accidentels ,

lu à r.icadémie des sciences en janvier 1824. (Dans la collection des mémoires de l'Académie

royale de médecine , Paris , 1828 , in-4°.)

Les principes qui servent de base à ce travail avaient été professés depuis long-temps par l'auteur dans ses leçons cliniques. M. Reisinger les a fait connaître en Allemagne dans un ouvrage qui a pour titre : Exposé du procédé de M. Dupuyiren pour guérir l'anus contre nature , Augsbourg, 1817. Us ont été également développés en France , par M. Breschet , par MM. Sanson et Bé^in dans la nouvelle édition de l'ouvrago de Sabatier , et par la plupart des écrivains qui se sont depuis quelques années occupés des bernies et de leur traitement.

Casamayor . Observation d'un anus contre nature ouvert dans le vagin ! Journal liebdomadaire de médecine , 1829 , tom. 4 , pag. 163;. (Baron DupilYTREN. )

AORTE ( maladies de 1' )• L'aorte est susceptible d'éprouver une foule de lésions , soit daus sa conformation , soit dans sa structure intime Nous ne parlerons pas ici des maladies purement chirurgicales dont elle peut être affectée , attendu qu'il en sera question aux articles Plaies, Blessures, Contusions, etc.

§ I. Lésions de la conformation ou de la structure esterne de l'aorte.

A. f-'ices de .ortforrnation congénilaux ou monstruosités. — Les principaux de ces vices de conformation sont les suivans : 1" l'aorte peut naiire à-la-fois des deux ventricules , et cette disposition coïncide surtout, soit avec l'absence de la cloison interventriculaire, soit avec la déviation de cette cloison, soit avec l'existence d'un cnnal accidentel qui fait communiquer médiatement le ventricule droit avec l'aorte. 2» Dans des manuscrits qu'il a laissés sur l'angiologie, Jos.-Exupère Bertin rapporte qu'il a trouvé la crosse de l'aorte double chez un enfant de dix à onze ans. » L'aorte, dit-il , sortait simple du ventricule » "auche, se divisait ensuite en deux branches qui se réunissaient pour pro.

51 duire l'aorte inférieure à peu près comme les deux bras d'un fleuve confluent, » après avoir formé une île. « D'autres anatomistes ont vu deux aortes se déta' cher du ventricule gauche. Quelquefois , simple à son origine, l'aorte présente ensuite une bifurcation telle , que l'une des branches de la bifurcation se termine au tronc brachio-céphalique , tandis que l'autre branche, après avoir donné naissance aux artères carotide primitive et sous-clavière du côté gauche, va former l'aorte descendante. 3° On a vu l'aorte naître du ventricule droit. 4" Dans les cas de transposition du cœur et des aulres viscères , comme j'en ai observé un exemple à l'hôpital Cochin, avec mon ami M. Dubled , l'aorte, après s'étre contournée entre l'artère pulmonaire, qui est à sa droite, et la veinecave supérieure , qui est à sa gauche , descend le long du côté droit de la face antérieure de la colonne vertébrale, ce qui est l'inverse de sa marche normale. 5o Les valvules qui bordent intérieurement l'origine de l'aorte offrent aussi quelquefois certaines anomalies, soit dans leur disposition, soit dans leur nom'bre : il est des cas. par exemple, où il n'y en a que deux au lieu de trois, et alors elles sont beaucoup plus larges; on rencontre d'autres cas, au contraire, oi'i ces valvules sont au nombre de quatre et même de cinq. 6o Enfin, quelques faits portent à croire que, par uue sorte d'arrêt dans son développement , arrêt dont les causes ne sont pas encore connues , l'aorte , soit dans toute son étendue, soit dans une portion de son trajet , peut éprouver une diminution plus ou moins considérable de son calibre normal. C'est plus particulièrement h l'origine du vaisseau , ou bien au point où il reçoit l'insertion du canal artériel que se rencontre la lésion dont il s'agit.

Nous nous bornerons à cette indication pure et simple des vices de conformation congénitaux de l'aorte, dont les causes seront étudiées à l'article des monstruosités en général; on conçoit bien , d'ailleurs , que ces vices de conformation échappent aux puissances de la thérapeutique , et que , à l'exception de quelques-uns , tels que le rétrécissement, la situation sur le côté droit de la face antérieure du rachis , tous les autres vices de conformation et de position de l'aorle se jouent en quelque sorte de nos moyens de diagnostic. Quant à la situation de l'aorte sur le côté droit de la partie antérieure de la colonne vertébrale, comme elle coïncide avec une transposition du cœur, il suffira d'avoir constaté celle-ci pour reconnaître l'autre. Ajotitons que, si l'on explore les battemcus de cette artère, dans son trajet abdominal, on pourra remarquer qu'ils n'ont pas lieu précisément suivant la même direction que dans l'état ordinaire. Chez l'individu que j'ai observé avec M. Dubled , les battemens de l'aorte ainsi transposée offraient .une telle intensité que l'on pouvait soupçonner une sorte d'irritation de ce vaisseau. L'individu était d'ailleurs très-maigre , ce qui pouvait contribuer à l'augmentation apparente de la force des battemens de l'aorte abdominale. Quoi qu'il en soit, à l'ouverture du cadavre, l'aorte ne présenta aucune espèce d'altéralion dans sa structure intime : sa membrane interne était d'une parfaite blancheur.

B. Liîsions de conformation ACCIDE^TELLES. — I" Dilatation de l'aorti' Nous

avons fait l'histoire de cette maladie en traitant des anévrysmes. Wousne devons pas y revenir ici.

1" Rétrécissement de V aorte. — Nous dirons ici quelques mots de cette maladie, attendu que nous ne trouverions peut-être pas l'occasion d'en parler ailleurs. Aux faits déjà connus de cette maladie (voyez Traité des rriahidies du cœur et des gros vaisseaux , par Bertin et Bouillaud) , M. Reynaud vient d'en ajouter un qui doit trouver place dans ce Dictionnaire , bien que son auteur l'ait déjà publié dans le tome Ur du Journal hebdomadaire de Médecine. L'individu qui fait le sujet de l'observation de M. Reynaud était un cordonnier, âgé de 92 ans. A l'ouverture de son cadavre, le système artériel offrit les particularités suivantes : l'aorte, à son origine, avait à peu près son volume ordinaire ; après avoir fourni le tronc brachio-céphalique , qui était bien plus considérable que dans l'état naturel, l'aorte, considérablement diminuée, se dirigeait obliquement en haut et à gauche, puis , après avoir fourni la carotidi! Sfauche , se recourbant à angle presque aigu, elle descendait , en présentant iin léger renflement , jusqu'au point où elle reçoit l'insertion du ligament artériel. Pi'ès de ce point , elle fournissait l'artère sous-clavière gauche, qui , Irès-dilatée elle-même, à son origine, diminuait ensuite de volume, d'une manière bien sensible, avant d'avoir fourni aucune branche. Aussitôt après, l'aorte présentait un rétrécissement circulaire très-considérable, et tel qu'on le produirait a» moyen d'une ligature assez fortement serrée ; puis, reprenant son volume , elle offrait un léger renflement dont la courbure était plus marquée à gauche qu'à droite. L'aorte se dirigeait ensuite dans la cavité abdominale, où son calibre semblait plus petit que dans l'état normal, surtout vers sa partie inférieure. Les membranes de l'aorte n'offraient aucune altération de texture, si ce n'est dans quelques points isolés où elles étaient légèrement épaissies ; même près du point rétréci , ces membranes semblaient être dans un état parfiit d'intéjrilc. Vu à l'intérieur, le rétrécissement avait une forme circulaire très-régulière; son diamètre était celui d'une plume de corbeau (ce calibre était d'une ligne et demie, tandis que celui de l'aorte, à un pouce de son origine, était de dix lignes et demie ). Les artères iliaques externes ne semblaient pas en rapport avec le volume des membres inférieurs. La sous-claviére droite, remarquable par l'augmentation de son volume , donnait naissance, vers sa terminaison , a plusieurs artères d'un gros calibre. La transverse cervicale et la cervicale profonde, ayant chacune presque le volume de l'artère humérale, se faisaient distinguer par l'épaisseur de leurs parois et le grand nombre de leurs flexuosites. La première de ces artères, après être parvenue, sans diminuer de volume, vers l'angle des quatrième et cinquième côtes, pénétrait dans leur intervalle, fournissait les intercostales antérieures et postérieures correspondantes, puis, se continuant avec un tronc artériel intercostal , venait se jeter dans l'aorte , a

n demi-pouce au-dessous du point rétréci. La cervicale profonde se divisait n trois branches volumineuses qui , pénétrant séparément dans la poitrine entre les intervalles des quatre premières côtes , et fournissant également les intercostales correspondantes, allaient ensuite se déboucher dans Faorte par autant le larges ouvertures. A gauche , la cervicale transverse et la cervicale profonde, nu peu moins volumineuses que les droites , mais suivant un trajet analogue, venaient se terminer au coté gauche de l'aorte, également au-dessons du point rétréci. De ce côté , en outre , l'intercostale supérieure , née de la sous-clavière, venait se confondre avec le tronc de la deuxième intercostale aortique. Les artères mammaires internes droite et gauche offraient un volume trcs-considcrable, au point que leur calibre surpassait celui de l'humérale. Toutes, deux, après avoir parcouru leur trajet accoutumé, en diminuant un peu vers la partie inférieure du thorax, augmentaient ensuite sensiblement de calibre et devenaient très-flexucuscs ; puis, se continuant avec les épigaslriques , il en résultait, de chaque côté, un tronc unique dont le volume dépassait celui des iliaques externes; ce tronc se terminait dans l'artère crurale, qui s'en trouvait considérablement augmentée. L'artère épigastrique droite était un peu plus volumineuse que la gauche. Avant de donner naissance à la profonde, la crurale fournissait une assez grosse branche qui se perdait dans le muscle obturateur externe.

Les lésions qui viennent d'être décrites ne furent point reconnues pendant la \ ie. Le sujet qui les présenta était de petite stature ; sa tête était également petite, son front fuyant. Son intelligence, très-affaiblie , ne lui permit pas de donner des renseignemens bien satisfaisons sur son état antérieur. Il rapporta cependant qu'il avait été affecté de paralysie à droite (l'ouverture montra dans le cerveau des altérations que nous avons cru pouvoir passer ici sous silence). Sa tête était habituellement chaude, et les temporales battaient avec force ; le pouls était dur, fréquent et régulier, la peau chaude et sèche. Comme le malade restait constamment couché sur le dos , il survint une cscharre au sacrum. Cet accident joint à du dévoiement fut la principale cause de la mort de ce vieillard.

Je n'ignore pas que l'observation que je viens de rapporter pourrait être, à lia rigueur, classée parmi les vices de conformation congénitaux. Mais si l'on ! réfléchit que le rétrécissement de l'aorte, qu'il soit congénital ou formé après la naissance, est toujours, quant à la nature, une seule et même maladie, on verra qu'il importe peu d'avoir placé ici cette observation plutôt que dans le j paragraphe précédent. L'auteur de cette observation lui-même hésite à se prononcer sur la question de savoir si le rétrécissement de l'aorte, dans le cas actuel, est congénital , ou bien s'il est survenu à une époque plus ou moins éloignée de la naissance. Il se borne à exposer les raisons qui militent en faveur de l'une ou de l'antre opinion ; celte discussion est trop judicieuse pour que le lecteur ne nous sache pas gré de la mettre sous ses yeux, u La plupart des 11 déviations organiques congénitales, dit M. Reynaud, ont pu, dans ces derniers " temps , être rattachées à une loi générale, suivant laquelle elles ne seraient " autre chose que des arrêts de développement. Mais voit-on l'aorte offrir un >' rétrécissement semblable à celui dont il s'agit, à aucune époque de sa forman tion ? D'un autre côte' , l'absence de l'hypertrophie et de la dilatation du cœur I » dans ce cas; l'état presque sain des tuniques de l'aorte, la conservation de son \ » calibre normal au-dessus «lu rétrécissement; le peu d'altération des tuniques •1 artérielles dans le point rétréci lui-même, où l'artère se présentait comme si » elle eût été simplement resserrée dans une ligature; la dilatation considérable » des artères collatérales et l'épaississement de leurs parois, toutes ces circon- ! «stances doivent faire penser que, si le rétrécissement (pii nous occupe est » postérieur à la naissance , il a dû avoir lieu à une époque très-peu avancée de « la vie. n

jl II est important de noter, ainsi que l'a fait M. Reynaud, que dans les divers

f cas de rétrécissement de l'aorte, appartenant à l'espèce actuelle, la lésion existe à la fin de la crosse de l'aorte , au-dessous du point où vient s'insérer le canal artériel , lequel se transforme après la naissance en un cordon ligamen-

1 teux. Or, ce rétrécissement semble n'être que l'un des derniers degrés d'exa-

1 gération de l'état normal de l'aorte , laquelle présente ordinairement un froncement dans le point indiqué , avec une légère diminution de son calibre. Nous pensons, avec M. Reynaud, que le rétrécissement plus considérable de

!i l'aorte, dans certains cas, se rattache à quelques circonstances particulières de l'oblitération du canal artériel, oblitération dont le mode normal a été si exactement décrit, dans ces derniers temps, par M. le docteur Billard.

Quoi qu'il en soit, le rétrécissement de l'aorte n'est pas toujours de l'espèce qui vient d'être signalée. Il peut être le résultat d'une compression exercée sur

jl cette grande artère, soit par une tumeur dure et volumineuse, soit par une

I autre cause. L'accumulation des couches fibrineuses qui a lieu dans les tumeurs anévrysmales est une nouvelle cause de rétrécissement de l'aorte; il en est de

i même de certains produits anormaux qui se développent dans les parois ou à la surface interne de l'aorte. J'ai observé un cas où l'aorte abdominale était presque entièrement oblitérée par les ossifications énormes et nndtipliées dont ses parois étaient hérissées, et qui faisaient saillie à l'intérieur du vaisseau.

j Un cas de ce genre a été observé par MM. Astley Cooper cl Winstone , à

! l'endroit où vient s'insérer le canal artériel.

On ne possède pas encore un assez grand nombre de fait=i pour tracer une histoire complète et satisfaisante du rétrécissement de l'aorte, considéré surtout

: sous le rapport pathogénique et séméiologique. Que cette maladie soit congénitale ou non, existe-t-il quelques signes auxquels on puisse la reconnaître ou du moins la soupçonner ? Quelle influence exerce-t-elle sur les principaux organes et leurs fondions? Il est quelques-uns de ses effets que l'on pourrait prévoir à priori^ que le raisonnement nous ferait en quelque sorte deviner , DiCT. DE Médecine et de Chirurgie PRàTiouEs.

si les observations recueillies ne les avaient pas déjà révélés : telles sont la dilatation et l'hypertrophie des troncs artériels qui naissent de l'aorte, en deçà du rétrécissement, celles des cavités du cœur , leur rupture même , comme cela parait avoir eu lieu dans le cas observé par M. Astley Cooper ; des congestions plus ou moins violentes dans l'encéphale, tous efîéis qui seraient surtout h craindre, s'il pouvait arriver que la coarctation s'opérât avec une très-grande rapidité, au lieu de se former lentement, ce qui parait être la marche la plus ordinaire. Dans ce dernier cas, la nature prépare, ouvre pour ainsi dire insensiblement de nouvelles voies au sang que l'aorte refuse de recevoir, comme nous l'avons déj'a répété dans l'article Anévrysme , et prévient elle-même les accidens qui résulteraient inévitablement d'un si grand obstacle au cours du sang artériel. En même temps que la nature nous remplace en quelque sorte si heureusement dans le traitement de la maladie, en développant un vaste cercle aiiasfomotique , elle nous offre ainsi le moyen le moins incertain de parvenir au diagnostic de cette maladie. En effet, comme jusqu'ici, dans aucune autre circonstance, on n'a observé un développement aussi considérable des artères collatérales , n'est-il pas évident que le fait seul de ce développement doit nous faire soupçonner l'existence d'un rétrécissement dans quelque point de l'aorte? Il est vrai que, jusqu'à présent, ce signe lui-même n'a point été mis à profit, sous le rapport qui nous occupe, par la raison que les individus atteints de la maladie que nous étudions, n'en éprouvant aucune incommodité apparente, les médecins n'ont pas songé à explorer les artères anormalement développées et hypertrophiées. Il est digne de remarque, en effet, que la plupart des individus chez lesquels on a rencontré un rétrécissement de l'aorte , étaient parvenus à un âge plus ou moins avancé, et qu'ils ont succombé à des maladies qui, pour avoir , peut-être , quelque rapport avec ce rétrécissement , ne s'y rattachaient pas néanmoins d'une manière assez prochaine, assez exclusive, jiour qu'on pût remonter des effets à la cause.

Ces réflexions, que nous avons présentées en 1824 dans le Traité des maladies du cœur, sont confirmées par le nouveau fait que nous avons ^.emprunté à M. Reynaud , fait remarquable sous plusieurs points de vue , mais surtout par l'exactitude et la précision avec laquelle les divers élémens du cercle anastomolique ont été décrits. Nous terminerons cet article par le passage suivant des réflexions que M. Reynaud a jointes à son observation, et qui nous paraissent trèspropres à donner un nouveau poid;; à celles que nous avions exposées nous-mêmes: (( Nous avons trop'jpeu de renseignemens sur l'état antérieur de notre malade , » dit M. Reynaud, pour bien apprécier l'influence que le rétrécissement de >) l'aorte peut avoir exercée sur l'état général. Doit-on lui attribuer un état de

I langueur qui eut lieu pendant plus ou moins long-temps dans les membres " inférieurs, lesquels offraient des traces non équivoques d'une ancienne n affectionj'achitiquc ? Doit-on par une raison inverse, lui rapporter les nom- )i breuses congestions cérébrales auxquelles l'individu fut sujet, dont nous ïi observâmes quelques symptômes pendant la vie, et dont l'autopsie cadavén rique nous démontra l'existence? Ne soupçonnant pas l'altération de forme o dont l'aorte était le siège , à raison de l'absence de toute lésion fonctionnelle » qui eût pu liiriger notre attention de ce côté , nous n'avons pas cherché à la » reconnaître par l'auscultation, ni d'aucune autre manière.... Toutefois , nous >i présumons qu'une pareille lésion ne doit pas être entièrement inaccessible à )i tous nos moyens de diagnostic. En e ffet, si le volume exagéré des veines qui » rampent au-dessous des téguraens lie l'abdomen ou du thorax coïncide souvent « avec l'existence d'un obstacle à la circulation veineuse abdominale ou thora-

II cique , et peut, en quelque sorte, en donner la mesure; de même le déve- '1 loppemeut extraordinaire de certaines artères doit, quand on le constate, )) faire soupçonner un obstacle au cours du sang artériel par ses voies accoutu- 11 mées. Or, dans un cas semblable à celui que nous avons observé , on s'en » assurerait en cherchant à apprécier le volume des artères épigaslriques et » transverses. Nous ne faisons nul doute que, chez notre malade, où ces artères 11 avaient le volume de l'humérale, on n'eût senti de très-fortes pulsations dans t) leur trajet; d'où l'on eût pu conclure qu'un rétrécissement devait avoir lieu 0 dans un point quelconque de l'aorte. La force et l'étendue de leurs pulsations 11 eussent , peut-être , donné la mesure du rétrécissement et fait croire à une » oblitération presque complète, n {Journal hebdoma'lairc de médecine, tom. 1", pag. 173-74.)

Faut-il ajouter que le rétrécissement de l'aorte n'a été jusqu'ici l'objet d'aucunes tentatives thérai)eutiques ? Cela n'a pas besoin de se dire, puisque nous avons vu que cette maladie n'avait encore été reconnue qu'après la mort. Il est clair que si l'on parvient un jour, ce qui est loin d'être impossible, à diagnostiquer le rétrécissement de l'aorte , le premier soin du thérapeutiste devra être de combattre ou de prévenir les diverses congestions sanguines qui pourraient se manifester, par l'emploi méthodique et sage des saignées, soit générales soit locales; parla prescription d'un régime approprié et de tous les autres moyens hygiéniques. L'intelligence du praticien suppléera aux détails qu'il n'est pas ici le lieu d'exposer.

Au reste, nous conviendrons bien volontiers que si la médecine ne consistait qu'à étudier les maladies contre lesquelles ou a employé , soit des médications plus ou moins banales, soit au contraire des moyens rationnels, ou du moins sanctionnés par une saine expérience, on aurait pu supprimer de ce Diction- ^ naire l'étude du rétrécissement de l'aorte. Mais il n'en est pas ainsi , et quoique convaincu , autant que qui ce soit , de l'importance de la thérapeutique, j'avoue que j'ai peine à concevoir le dédain de quelques médecins très-recommandables pour les recherches approfondies d'anatomie et de physiologie pathologiques. Il m'est impossible, en efi'et, de concevoir d'autre base à la thérapeutique rationnelle. A Dieu ne plaise que je m'élève contre la thérapeutique purement

empirique, puisque je u'ignofC pas que, clans bien des cas, c'est la seule que iious puissions aujourd'hui mettre eu pratique ! mais je voudrais que , d'un autre côté , ou n'attaquât pas , avec une complaisance si peu philosophique , les recherches pénibles de ceux qui, dans l'espoir qu'une thérapeutique rationnelle pourra, peut-être, quelque jour succéder à une pratique lout-à-fait empirique, se vouent avez zèle à l'étude des sciences qu'ils considèrent comme l'unique fondement de cette thérapeutique rationnelle, jusqu'à présent réservée aux maladies chirurgicales presque exclusivement. Car enfin , quel mal y a-t-il qu'en même temps que le médecin prodigue à ses malades tous les secours que l'expérience lui suggère, il consacre les instans qui lui restent à la recherche des faits qui pourraient donner la forme rationnelle à un art qui ne supporte qu'avec impatience cette forme empirique, importun témoignage de l'imperfection de la science, et que tout praticien, pénétré de la dignité de sa profession, voudrait écarter loin de lui , comme un voile qui semble lui dérober la connaissance des objets ? Or , la véritable cause de l'obscurité dans laquelle l'art de guérir est plongé n'est autre chose que l'obscurité même de l'anatomie et de la j)hysiologie pathologiques. Sans ces deux sciences, le médecin, privé pour ainsi dire de ses yeux, marchera toujours incertain et en tâtonnant dans la route périlleuse de la pratique. Les cultiver, c'est donc, en dernière analyse, rendre la vue à cette aveugle-née que nous appelions la médecine.

3° Oblitération de l'aorte. — Cette maladie n'étant que le dernier degré de celle que nous venons d'étudier , il nous reste peu de chose à en dire. Comme le rétrécissement , elle peut être produite, 1° par une cause quelconque de compression suivie de l'adhésion des surfaces opposées de la cavité aortique ;

par des masses de coagulum accumulé dans cette cavité; 3» par des concrétions calcaires ou cartilagineuses saillantes dans cette même cavité. Il est donc des cas où l'oblitération est en quelque sorte immédiate (adhésion des points opposés de la membrane qui revêt la cavité de l'aorte) , et d'autres où cette oblitération n'est que médiate (présence de concrétions fibrineuses , calcaires, etc., dans l'intérieur de ce vaisseau).

Quand cette oblitération s'eflfectue lentement, la vie continue dans les parties qui reçoivent du sang des artères naissant au-dessous de l'oblitération , grâce au développement d'un système artériel collatéral ou anastomotique. Si cette oblitération s'opérait tout à coup, ou du moins assez rapidement, comme cela pourrait avoirlieu dans certains cas de coagulation du sang aortique, la paralysie et la gangrène des parties quecetteaffectionpriveraitdu sang quiles parcourt habituellement, seraient presque inévitables, et par suite la mort elle-même. Je n'ai jamais observé de cas de ce genre. Mais , ainsi que beaucoup d'autres observateurs, j'ai vu des cas de gangrène improprement appelée séuile coïncider avec une oblitération plus ou moins complète des artères principales des membres. Dans les cas qui se sont offerts à mon observation, les parois artérielles étaient converties en tissu cartilagineux , ou plaquées de concrétions calcaires, circonstances qui s'opposent nécessairement au libre exercice des mouvemens par lesquels ces artères concourent à la circulation du sang rouge.

Les artères, ainsi que les veines, dont le système constitue un appareil circulatoire collatéral, offrent des flexuosilés d'autant plus multipliées , que leur volume est plus considérable , comme si ces vaisseaux , soumis aux lois ordinaires de l'accroissement organique, ne pouvaient s'hyperlrophier en largeur et en épaisseur, sans s'hyperlrophier en même temps en longueur.

4° Imbibition sanguine , non inflammatoire de Vaortc. — On rencontre celte altération , qui est caractérisée pour une rougeur plus ou moins foncée et plus ou moins étendue, chez presque tous les individus qui ont éprouvé une putréfaction plus ou moins avancée , avant qu'on ait procédé à l'ouverture de leur corps. Cette imbibition est, en général, d'autant plus prononcée que les sujets sont morts plus rapidement, et qu'ils sont d'un tempérament plus sanguin. J'ai constaté plusieurs fois, dans le cours de l'année dernière, à l'hôpital delà Charité , que la roi'geur produite par cette imbibition , était constamment plus foncée, plus profonde à la partie postérieure, c'est-à-dire à la partie la plus déclive de l'aorte. On la rencontre plus fréquemment en été qu'en hiver, ce qui dépend , sans doute , de ce que la putréfaction commence plutôt dans la première que dans la seconde de ces saisons. Parmi les conditions qui favorisent l'imbibition dont il s'agit, il faut placer et la perle de cohésion que la décomposition putride détermine dans les tissus , et l'espèce de liquéfaction qu'elle fait subir au sang, liquéfaction que l'on pourrait aussi considérer comme une diminution de la cohésion des élémens et spécialement de la fibrine du sang.

Il importe beaucoup de ne pas confondre la rougeur que nous signalons ici avec celle qui peut être l'effet d'une irritation inflammatoire de l'aorte. Nous parlerons un peu plus bas de cette dernière.

§ II. LÉSIONS DE LA STRUCTURE INTIME OU DE NUTRITION ET DE LA SÉCRÉTION

DE l'aorte.

Parmi les lésions diverses qu'embrasse ce titre , telles que l'hypertrophie, le ramollissement, l'induration, l'ulcération , les productions purulentes , alhéromateuses , pseudo-membraneuses , fibro-cartilagineuses , cartilagineuses , osseuses, et quelques autres , plusieurs se rattachent , d'une manière plus ou moins directe, à l'inOammation des élémens anatomiques variés qui concourent à la composition de l'aorte ; je les décrirai ci-dessous à l'article Aortite. Assurément, je ne confonds pas ensemble toutes les lésions indiquées, et dès à présent je déclare que si l'irritation peut être considérée comme la condition sine quâ non ou essentielle de quelques-unes, savoir, les exsudations pseudomembraneuses, purulentes, l'ulcération, etc., elle est bien loin de jouer le même rôle à l'égard de quelques autres , de l'atrophie , par exemple , laquelle peut être produite par tout obstacle à la nutrition des parois aortiques. Mais

AORTITE.

on conçoit que s'il arrivait, ce qui n'est pas impossible, que les vaisseaux (vasa vasorum ) qui apportent à ces parois les élémens de leur nutrition s'oblitérassent par suite d'une inflammation, il eu pourrait résulter une véritable atrophie de l'aorte.

J'aurais consacré un article particulier à celte atrophie de l'aorte, si son importance l'eût exigé. Mais j'ai cru pouvoir m'en dispenser, et renvoyer'à l'article Atkophie en général ce que j'avais à en dire. On verra dans cet article que je suis loin de considérer l'atrophie comme se rattachant toujours à une inflammation.

§ m. LÉSIONS DÏNAMIQUES OU NERVEUSES DE l'aORTE.

Malgré les considérations que M. Laënnec a consacrées à cet ordre delésiou» et spécialement au spasme, soit de l'aorte en particulier , soit du système artériel en général, ce sujet me paraît encore enveloppé des plus profondes ténèbres. Tout ce que je puis dire à cet égard , c'est qu'il m'est arrivé quelquefois de rencontrer des batteraens violens et tout-à-fait anormaux de l'aorte que l'on ne pouvait guère attribuer à une lésion organique apparente de ce vaisseau. Néanmoins je n'ai eu qu'une seule fois l'occasion de m'assurer par l'ouverture du cadavre que des battemens de cette espèce n'étaient accompagnés d'aucune altération visible des parois aortiques, pas même d'une rougeur phlegmasique de la membrane interne, comme je l'avais , à tort soupçonné pendant la vie; peut-être, celui de nos collaborateurs chargé de présenter un aperçu général sur les maladies des artères , remplira t-il , en partie du moins , une lacune qui , si je m'en rapportais à ma propre observation , existerait dans ce pointde la pathologie artérielle.

Je vais m'occuper maintenant de l'inflammation de l'aorte et de ses suites. AORTITE. On désigne sous ce nom , l'inflammation de l'aorte , soit que cette inflammation affecte un seul , plusieurs ou la totalité des élémens anatomiques dont se compose la grande artère qui vient? d'être indiquée. Soit en raison de sa nature, qui se rapproche de celle des membranes séreuses , soit parce qu'elle est en contact immédiat avec le sang , soit en vertu d'autres circonstances qui nous échappent, la membrane interne de l'aorte paraît plus sujette que les deux autres à l'inflammation.

§ I. Caractères anatomiques de l'aortile , soit aiguë , soit chronique. — Ces ■ caractères se tirent des modifications survenues dans les parois artérielles d'une part, et de celles que présentent, d'autre part, les produits sécrétés par les membranes dont ces parois sont formées.

A. Lésions des parois aortiques. -r-lo Rougeur de l'aorte. — Il n'est pas facile, tlu moins dans l'état actuel de la science , de dire en quoi diffère précisément la rougeur inflammatoire de l'aorte de celle qui s'est produite après la mort, sous l'influence de l'imbibition , qui s'opère au moment où la putréfaction s'empare du cadavre. Nous reviendrons sur ce fait, en traitant un peu plus loin :1e l'inflammation des artères en général (voj-ez Artérite); il nous suffit ici de l'avoir énoncé. La rougeur de l'aorte offre des nuances variées , depuis la teinte rouge vif ou écarlate, jusqu'à la rougeur violet foncé; dans le degré. le I plus léger , la rougeur tire sur le jaune , tandis que, dans son plus haut degré t d'intensité , cette rougeur se rapproche de la teinte noire. Dans la première '< édition de son ouvrage, M. Laennec ne regardait comme inflammatoire que la rougeur vive et rutilante de l'aorte. La rougeur est plus ou moins étendue; tantôt elle n'occupe qu'une région du cylindre aortique , tantôt elle règne dans tout le contour de ce cylindre. Elle est disposée quelquefois sous forme de rubans, séparés par des intervalles d'une blancheur plus ou moins parfaite. M. Hodgson assure que dans les cas d'inflammation aiguë qu'il a examinés, la ■ membrane moyenne offrait un degré de vascularité contre nature. Pour moi, dans les cas infiniment nombreux de rougeur de l'aorte que j'ai observés , il n'en est qu'une senle où j'aie vu cette rougeur, dans un point très-circonscril, à la vérité, coïncider avéc la présence d'un réseau capillaire excessivement délié. Je suis porté a croire que, dans ce cas, le réseau capillaire était le résultat d'une formation accidentelle. Dans tous les autres cas, la rougeur était due ■ à \aJixation d'une quantité de la matière colorante du sang sur la membrane i interne de l'aorte. A moins qu'aucun des cas que j'ai eus sous les yeux ne se ( rapporte à l'aortile , je suis obligé de conclure de ma propre observation que, dans cette phlegmasie , la rougeur ne dépcyid pas , comme dans les phlegmasies ■ parenchymateuses , de la présence d'une quantité de sang plus ou moins considérable dans les réseaux capillaires. La rougeur n'affecte ordinairement que la membrane interne de l'aorte; quelquefois elle s'étend à la couche celluleuse placée sous célle-ci; ce n'est guère , je crois, que dans les cas d'imbibition par putréfaction , que la rougeur occupe toute l'épaisseur des parois aortiques.

La rougeur de l'aorte, quand elle existe seule, ne saurait être considérée comme un signe propre à faire reconnaître , d'une manière certaine , l'inflammation de l'aorte ; d'un autre côté , l'absence de cette rougeur n'est pas incompatible avec l'existence d'autres caractères de l'aortite, tels que l'ulcération, la suppuration, etc.

2» Epaississement , hypertrophie, des pavois de l'aorte. — L'épaississemcnt s'observe rarement dans l'aortite aiguë , mais il est très-commun dans l'aortite chronique. Il peut occuper les trois membranes artérielles. Néanmoins la membrane moyenne en est le siège le plus ordinaire; l'épaississement de la membrane interne est souvent plus apparent que réel , je veux dire qu'il provient souvent de la présence des couches pseudo-membraneuses qui se sont organisées à la surface de la membrane interne , et non d'une véritable hypertrophie de cette membrane elle-même ; quelquefois néanmoins cette membrane est réellement épaissie et fongueuse. L'épaississement des parois aortiques

AORTITE.

)ré3eiite, d'ailleius , divers degrés; il coïncide souvent avec la dilatation, [uelcjiiefois avec le rétrécissement de l'aorte.

30 Ramollissement, induration , f ragililé des parois de l'aorte. — En même emps que les parois aortiques augmentent d'épaisseur dans l'aorte chronique, lies offrent, en général, des modifications de leur consistance normale , et emblent changer de structure. Elles s'incrustent de ses sels calcaires ; des ilaques fibreuses , fibro-cartilagineuses , se développent dans leur épaisseur lU à leur surface interne, ou bien dans les espaces celluleux qui séparent ntre elles les diverses membranes. Les parois ainsi dégénérées et comme transormées en d'autres substances, ont perdu en grande partie leur élasticité , ont devenues friables, cassantes, /ra^/Zw, et par conséquent inhabiles à emplir exactement les fonctions qui leur ont été dévolues. C'est sans doute, n raison de la perte de son élasticité normale , que dans les cas dont il s'agit, h trouve l'aorte si souvent dilatée, et remplie d'une quantité de sang beauîoup plus considérable que cela n'a lieu dans l'état sain de ce même vaisseau.

Dans certains cas la membrane interne est ramollie au point qu'elle s'enlève ar un léger raclement.

40 Atrophie et ulcération de l'aorte. —Quelquefois les parois de l'aorte chroiquement enflammée , au lieu d'être épaissies, hypertrophiées, sont amincies i atrophiées ; A' oàv'ieal cette différence ? Faut-il considérer ce dernier état irectement opposé à l'autre, comme ne se rattachant pas d'une manière nécesîire àl'aortite? Maisaloisilfaudraitégalement retrancherl'ulcération du nombre es caractères anatomiques de l'aortite, car c'est aussi une circonstance oppoîc à l'hypertrophie. Je conviens qu'il n'est pas d'une bonne et saine logique 'attribuer à une seule et même maladie des caractères diamétralement opposés, i donc l'inflammation en général et celle de l'aorte en particulier , constilaient un état morbide rigoureusement défini , nous serions obligés d'opter Qtre les uns ou les autres des caractères opposés que nous rallions à ces malaies. Malheureusement , il n'en est pas ainsi, et l'on doit convenir quel'inflaraiiation est un des mots les plus vagues qui existent dans notre vocabulaire bientitiquc. Cette vérité a été bien sentie par M. Andral , qui , pour éviter les îscussions interminables qu'ent)raîne l'usage du mot inflammation , l'a exclu e la langue anatomico-pathologiquc. En attendant que cette innovation, eureusement fécondée, ait porté tous les fruits qu'elle contient dans son sein, ons serons réduits à nous traîner dans les routes battues, et à considérer inflammation comme une opération complexe, dont chaque élément a ses iractères propres. A l'un de ces élémens se rapporteront certains faits anatolico-pathologiques , l'hypertrophie, par exemple; à un autre , l'atrophie, etc. 'est ainsi que nous rattachons à la nutrition les phénomènes opposés de )mpositior) et de décomposition : or, qu'est-ce que l'inflammation, sinon une utritiou pathologiqne ? L'hypertrophie , la production de tissus nouveaux , à s uite de l'irritation , répondent au mouvement de composition de l'acte (ulritif; l'atrophie, l'ulcération, représentent au contraire le mouvement de ècoraposition de cet acte. Nous aurons l'occasion, dans d'autres articles, de é'velopper , d'analyser , autant que nos moyens nous le permettront , ce qui se îisse dans le double mouvement dont se compose l'acte inflammatoire. (On nous pardonnera cette petite digression, sans laquelle nous aurions Hiru le risque d'être mal compris , et celui , plus sérieux encore, d'être accusé ; rallier à un seul et même principe des conséquences diamétralement oppo- €s. Revenons maintenant à notre description.

Il n'est pas rare de rencontrer des ulcérations de l'aorte ; ces ulcérations irient beaucoup en étendue et en profondeur. Il en est de très-superficielles , jai n'intéressent que la membrane interne et qui ressemblent par leur forme : leur étendue à une lentille; d'autres, de la largeur d'une pièce de vingt sous

même plus, intéressent à-la-fois et la membrane interne et la moyenne, elles-ci se convertissent quelquefois en de véritables perforations; le plus luvent elles sont suivies de la formation d'une tumeur anévrysmale. Le

cmier cas se présente plus particulièrement lorsque la solution de continuité icéreuse siège à l'origine de l'aorte, là où, au lieu d'être enveloppée extéeurement d'une couche celluleuse abondante , lâche et extensible, elle n'est ivêtue que d'un feuillet réfléchi du péricarde. Cependant , des perforations îuvent s'opérer dans quelques autres portions de l'aorte , comme il arrive liand ce vaisseau vient à communiquer dans divers organes creux, tels que !s bronches, l'œsophage, etc. Le mécanisme des perforations de l'aorte a la lus grande analogie avec les perforations intestinales et celles de quelques itres organes creux. L'ulcération aortique ne se termine ordinairement par lé perforation qu'à la suite de quelque mouvement violent de la circulation , i sorte que la membrane extérieure , séreuse ou celluleuse , éprouve une ilution de continuité par rupture, plutôt que par érosion. • Les ulcères de l'aorte offrent souvent un aspect sale , sanieux , et même noi-

tre. On trouve quelquefois du sang infiltré à leur circonférence ; d'autres fois, 1 rencontre autour d'eux un décollement de la membrane interne , épaissie ,

sous les lambeaux plus ou moins étendus résultant de ce décollement existent îs espèces de clapiers d'une matière athèromateuse , mélicérique , sorte de pus ropre au tissu artériel.

Les ulcères de l'aorte ne sont pas moins variables en nombre qu'en forme, 1 profondeur et en étendue ; ils sont quelquefois peu nombreux ; dans certains is , au contraire , la surface interne de l'aorte en est véritablement criblée, à 2u près comme la membrane muqueuse du gros intestin et de la fin de l'intestin •èle à la suite de longues diarrhées. J'ai rencontré assez souvent des cas de ce inre. M. Andral en cite un fort remarquable dans son précis d'anatomie pathokique. Il paraît que les ulcères de l'aorte se terminent quelquefois par une catrisation solide. Eu effet, ne doit-on pas considérer comme de véritables

cicatrices de l'aorte , ces espaces froncés, légèrement déprimés et comme ridés que l'on aperçoit à la surface interne de ce vaisseau , chez des individus où l'on trouve, d'ailleurs, toutes les traces d'une aortite chronique? MM. Trousseau et Leblanc , qui ont eu de nombreuses occasions d'observer l'aortite chronique chez les chevaux , ont décrit avec une remarquable exactitude les cicatrices dont nous nous occupons ici.

B. Produits morbides sécrétés par l'aorte enflammée. — On trouve quelquefois la membrane interne de l'aorte recouverte, dans une étendue plus ou moins considérable, d'une exsudation pseudo-membraneuse, tout- à-fait semblable à celle que l'on rencontre sur les membranes séreuses frappées d'inflammation aiguë. J'ai rapporté un cas de ce genre dans le Traité des maladies du cœur. Je pense que ces fausses membranes de l'aorte sont susceptibles des mêmes métamorphoses que celles delà plèvre, de l'arachnoïde, etc., et qu'elles sont les rudimens de divers produits accidentels qui se rencontrent dans l'aorte. L'opacité de la membrane interne , les plaques jaunâtres , quelquefois blanchâtres (dans ce cas, elles ressemblent parfaitement à celles dont le péricarde est souvent le siège ) , dont la surface interne de l'aorte est tapissée , ou qui se trouvent entre elle et la membrane moyenne, ne sont autre chose, à mon avis, que le produit d'une sorte d'évolution de la matière pseudo-membraneuse sécrétée soit en dedans , soit en dehors de la membrane interne de l'aorte. Quant aux lames ou coquilles calcaires, plâtreuses, qui incrustent les parois de l'aorte ou qui hérissent sa surface interne, sur laquelle elles font quelquefois une saillie considérable , j'avoue que je ne puis m'empêcher de les considérer encore, au moins dans un trés-grand nombre de cas, comme des suites d'une aortite chronique, comme une des formes que peuvent revêtir les produits anormaux sécrétés en vertu de cette phlegmasie. On sait que M. Rayer a déterminé la formation de productions analogues à celles qui nous occupent, en enflammant artificiellement chez les animaux les tissus fibro-séreux qui concourent à former les articulations. {Archit>. génér. de méd. , t. I.)

On dirait que les plaques calcaires commencent par la cristallisation du phosphate calcaire dissous dans la matière liquide anormalement sécrétée par les parois aortiques , et qu'elles grossissent ensuite, à la manière des concrétions urinaires et autres , en attirant autour d'elles de nouvelles molécules salines. Mais il règne trop d'obscurité sur le mécanisme de la génération des produits anormaux, comme sur celui de la formation des organes normaux, pour que nous ne soyons pas dispensés de nous occuper plus long-temps de ce sujet.

On trouve quelquefois du véritable pus, à la suite d'une inflammation de l'aorte. M. Andral a trouvé une fois la membrane interne de l'aorte c. soulevée » par une demi-douzaine de petits abcès égalant chacun le volume d'une noi- » sette , et ayant leur siège entre celte membrane interne et la moyenne ; le pus >i contenu dans ces abcès ressemblait au pus ordinaire du phlegmon ; il n'y avait >i dans l'artère aucune rougeur, n (Précis d'anat. pathoL, t. 2, p. 379.)

Au lieu d'un véritable pus phlegmoneux , on trouve assez souvent , au-dessous de la membrane interne de l'aorte , des amas de cette matière athèromateuse dont il a été question un peu plus haut. Cette matière soulève parfois la membrane interne, de manière à former des espèces de pustules, et c'est par la rupture de celles-ci que s'opèrent certaines ulcérations de l'aorte. Enfin, dans quelques cas , on rencontre une matière friable, grumeleuse, qui ressemble beaucoup à celle désignée sous le nom de matière tuberculeuse.

Telles sont les lésions qui , combinées de différentes manières , peuvent se rencontrer dans l'aorte , à la suite de sa phlegmasie , soit aiguë , soit chronique.

Chez les individus qui ont atteint l'âge adulte , et surtout chez les vieillards , les lésions de nature chronique sont tellement communes qu'il est plus rare de ne pas les rencontrer que de les rencontrer. Chez les jeunes sujets, au contraire , les lésions de cette espèce sont peu fréquentes. Quelques auteurs attribuent même certaines lésions de l'aorte, les incrustations calcaires en parlicuculier, au seul progrès de l'âge. Mais comme le temps ne produit rien par lui-même, il reste à déterminer comment, avec l'âge, s'opèrent les produits dont il s'agit. Je veux bien que ces produits ne soient pas constamment la suite d'une phlegmasie chronique; mais j'avoue que ce serait faire preuve d'une logique peu rigoureuse que d'apporter pour tout argument à l'appui de cette assertion, leur fréquence chez les vieillards; comme si les phlegmasies chroniques et leurs suites n'étaient pas aussi très-fréquentes chez eux.

§ II. Simptômes de l'aortite aiguë ou chronique. — Le diagnostic de l'aortite est , sans contredit, environné des plus grandes difficultés; ce qui tient, d'une part, à la nature même des fonctions de la partie malade, et d'un autre côté , à ce que cette partie se dérobe à la vue.

Les phénomènes qui peuvent nous faire soupçonner l'existence d'une aorti'.e aiguë sont , I" l'augmentation de la force des battemens de l'aorte ; 2° une sensation de chaleur et de malaise dans la région de celte artère ; 3» quelquefois une anxiété et des défaillances analogues à celles qui accompagnent certaines maladies du cœur. De tous ces symptômes, celui qui mérite le plus de fixer l'attention est l'augmentation de la force et de la vivacité du pouls aortique.

Quant à l'aortite chronique, on ne peut guère en reconnaître l'existenco qu'à l'époque où les altérations des parois aortiques sont telles , qu'il en résulte un notable obstacle à la circulation. Alors , on observe de la dyspnée aux moindres efforts , et les malades ne peuvent se livrer à aucun exercice pénible. La marche même devient impossible. La nutrition générale s'altère profondément. Plusieurs malades ont le teint d'un jaune de paille. Le sang, ne pouvant se mouvoir librement dans l'aorte , s'accumule dans les cavités du cœur; de là des palpitations , des dilatations , des hypertrophies de cet organe. L'infiltration séreuse ne se manifeste pas toujours.

Lorsque j'ai rencontré les signes dont je viens de parler chez des individu*