APHRODISIAQUE

APHTHES.

[ui est immédiatement frappé par le jet d'air pour les voyelles a , e , i , l'inervalle des dents légèrement écartées par la voyelle o , et les lèvres diversenent configurées pour les voyelles u, ou. Il résulte de ce fait que la voix n'ayant éellement pas d'organe spécial et exclusif, mais un appareil d'organes, sa )rivation doit constituer un état complexe dont il importe de rechercher les auses dans la diversité même des instrumcus qui composent l'appareil de la ilionation. En d'autres termes , il pourrait y avoir autant d'espèces d'aphonies (u'il y a de sons relatifs à chacune des voyelles prises isolément, et c'est en 'fictce que l'expérience permet de constater. M. Reynault, second chirurgien le la marine, a publié le fait d'un individu chez lequel la parole a persiste □algré l'oblitération complète du larynx.

On voit toutefois que l'aphonie est le pltis ordinairement symptomatique ; lar conséquent elle ne peut être étudiée par elle-même sous le rapport praique , c'est-à-dire indépendamment de l'état morbide qui la produit; mais en a considérant comme le symptôme le plus ordinaire de quelque autre atTection, :11e mérite la plus sérieuse attention de la part du praticien. Hippocrate la egardait comme du plus fâcheux augure dans les maladies aiguës , dans celles urtout qui se manisfeslent avec excès de douleur, et les livres des Coaques, les Épidémies contiennent plusieurs faits qui confirment pleinement, sous ce ■apport , la justesse de son pronostic. Elle constitue l'un des symptômes les dus ordinaires et les plus fâcheux des maladies chroniques de la poitrine , et ;n rend presque toujours le prognostic funeste.

Si , dans la plupart des cas , l'aphonie tient à un état pathologique de l'appa- •eil vocal, il est évident que son traitement doit être tout-à-fait subordonné à a nature même de l'atfection dont elle est le symptôme. ( f^oj-ez Bronchite , l,Ar,TKGiTE, Pharykgite , PiiTHisiE , ctc.) Dans le cas où elle persiste, après la ésiou qui l'a produite , comme dans celui où elle est entretenue par une cause isthénique des muscles du larynx , les moyens les plus propres à la combattre ont les frictions sur la partie antérieure du col avec des linimens irritans, des |>'ésicatoires , des moxas, et même un séton placé dans le voisinage du larynx- Li'électricité parait aussi avoir eu quelque succès dans ces derniers temps. Lorsque l'aphonie est le résultat de l'ingestion de boissons froides, ou de toute jutre cause capable d'opérer une suppression brusque de transpiration, etc., )n peut espérer de la faire cesser par des boissons chaudes, telles que Tinfulion de tilleul , de thé , de capillaire , de bourrache, etc.; mais on ne peut se îlissimuler qu'elle se montre quelquefois réfractaire à tous les moyens que l'art ;roit pouvoir mettre en usage pour la combattre. (P. Jolly.)

APHRODISIAQUE. On a donné ce nom à une classe de médicamens coniidérés comme propres à accroître la faculté génératrice et à la ranimer orsqu'elle était plus ou moins abolie. Mais existe-l-il vraiment des aphrodiiiaques ? ou bien les médecins et les malades ne se sont-ils pas abusés sur la (véritable cause des effets observés ? C'est ce qu'il faul examiner ici ; et d'abord jl se présente comme première question , s'il s'agit de provoquer seulement les lésirs vénériens , et l'érection, par exemple, ou bien démettre les sujets en r'tat d'exercer un coït complet. Il est à peine nécessaire de dire que le second )bjet est le seul que le médecin puisse avoir en vue.

Alors, si l'on examine cet inconvénient, les auteurs qui ont écrit sur les iphrodisiaques , et si, au lieu de chercher des explications forcées, on se conente de celles <[ui se présentent d'elles-mêmes et d'une manière naturelle , on voit évidemment qu'ils se sont mépris dans leurs observations. Ainsi , par jxemple, on a répété cent fois et plus que le poisson était aphrodisiaque, parce [ue les pays où les hommes, se livrant a la pêche, se nourrissent de son proiuit, présentent une population nombreuse et comme exubérante. Mais si i'on s'accorde sur le fait d'une génération plus active, il faudra dire aussi que !a viande est aphrodisiaque , caries Anglais, qui en mangent beaucoup, ont de nombreuses familles. Il faudra trouver aussi quehjues aphrodisiaques dont on use habituellement, pour se rendre raison de la population nombreuse de [certains pays. Mais remarquez que là où se trouve un aii- pur , l'aisance et une

! pourriture abondante et facile , que nous donne généralement l'industrie et la ïcivilisation éclairée qui en est la compagne , la population s'accroît et se conserve. La fonction génératrice alors est active comme toutes les autres; et c'est là ce qu'il y a de plus clair et de plus positi f. Maintenant existe-t-il des médicamens exerçant leur action stimulante d'une puanière spéciale sur les organes génitaux , indépendamment des circonstances jrécédentes? Nous ne saurions le croire; et quand il en existerait, on ne levrait pas les employer. Les médicamens appelés aphrodisiaques sont tous des !Xcitans généraux, qui ne stimulent les organes génitaux qu'après avoir agi l'abord sur l'économie fout entière. Les truffes , les champignons , n'excitent l'appétit vénérien que quand ils sont servis sur la table du riche, et accompagnés d'une alimentation substantielle et stimulante. Pour faire croire à leur ^erlu, il faudrait montrer qu'un homme nourri de pain et de truffes , arrosés [trcau pure ou de vin léger , a été fort tourmenté de l'œstrus vencrcus. \ Restent donc les caiitharides dont l'action irritanle sur un appareil voisin et dépendant de l'appareil génital en a probablement imposé aux observateurs témoins du priapisme qu'elles déterminent. Mais c'est une maladie et non pas Texercice normal et avantageux d'une fonction ; et il est peu croyable que le coït exercé sous l'influence de ce moyen ait des résultats favorables à la population. On peut en dire autant de l'érection provoquée sympathiquement par l'irritation douloureuse de la peau qui recouvre la partie postérieure du bassin.

On peut donc dire avec raison qu'il n'y a pas d'aphrodisiaques proprement dits, et que les organes génitaux n'ont pas de stimulans spéciaux , ainsi qu'il paraît en être pour quelques autres organes. Les règles générales de la thérapeutique sont les seules qu'on puisse leur appliquer, soit pour exciter leur

DiCT. DE MEDECINE ET DE ChIRURGI» PRATIQUES.

action languissante, soit pour modérer une énergie anormale ; c'est ce qui constitue la médication excitante ou débilitante exercée sur les organes de la génération.

Toute la théorie delà médication aphrodisiaque se réduit à ces deux points: le repos des organes génitaux pour ceux chez qui l'abus en a produit l'affaiblissement; l'usage des excitans généraux, tant alimentaires que médicamenteux, pour ceux chez qui l'anaphrodisie ne reconnaît pas la cause précédente. Nourrissez abondamment et d'une manière réparatoire et stimulante un adulte bien constitué, et les fonctions génitales s'exerceront à souhait.

Un point pratique assez important est celui de savoir dans quelles circotlstances il convient d'employer la médication aphrodisiaque. Nous ne saurions croire qu'un médecin se prête jamais aux désirs d'un vieillard ou d'un libertin devenus anaphrodites par des causes différentes , non plus qu'à l'indiscrète et dangereuse impatience d'un convalescent encore débile. Nous pensons que les organes génitaux participent à l'état de vigueur ou de faiblesse de l'économie ; et que, quand le 'besoin ne se fait point sentir, il est peu convenable de chercher à provoquer l'exercice d'une fonction qui n'est pas indispensable à la conservation de l'individu. D'après ces considérations , nous demandons quand il est non pas utile , mais seulement convenable de provoquer l'action des organes génitaux? (F.Ratier.)

APHTHES, aphthœ , «fjxi, mot par lequel on a désigné tantôt des ulcérations, tantôt une sorte d'éry thème de la membrane muqueuse de la bouche et de quelques autres parties revêtues , comme elle, d'un épilhélium. Dans tous les cas les aphthes sont le résultat d'une inflammation idiopathique ou symptomatique, variable en intensité, en étendue, et offrant aussi, relativement à la forme qu'elle adopte et aux produits qu'elle amène , des différences importantes. Cette dernière circonstance, qui renferme presque toutes les autres , servira de base à la division que nous allons suivre ; c'est celle qui nous paraît le plus propre à dissiper la confusion qu'on trouve à ce sujet dans les auteurs anciens, et dont les plus modernes même ne sont pas tout-à-fait exempts.

§ i^r. Aphthes érjtliématiques . — On les observe surtout au palais, à la langue , derrière les lèvres : ce sont de petites élevures rouges , douloureuses et très-sensibles au moindre frottement , qui reconnaissent ordinairement pour cause l'application des substances acres ou rances. Le fromage, les saumures , les noix vieilles, les ragoûts très-épicés ou les liqueurs fortes, quand on a peu rhabitud» d'en faire usage, quelquefois même une température trop élevée , des alimens chauds suffisent pour produire cet éry thème. Toujours très borné dans son étendue, réduit souvent à un simple bouton , ce petit mal se manifeste sur la langue par la rougeur, le gonflement et la saillie des papilles; au palais il forme des saillies plus larges, aplaties, inégales, ridées et souvent blanchâtres, parce que l'épiderme épais de cette région se boursoufle et quelquefois même se soulève. Il est rare pourtant qu'il en résulte une véritable phlyctène, qui du reste ne tarde pas à se rompre. Des phlyctènes à parois plus minces , et le plus souvent translucides , se forment parfois sous la langue ou derrière la lèvre inférieure; une humeur visqueuse s'en échappe quand on les perce avec une épingle , et l'on peut croire qu'elles ont pour siège un follicule distendu par la surabondance de l'humeur qu'il sécrète.

Dans tous les cas le mal n'a guère plus de deux ou trois jours de durée, et il n'est pas rare qu'il se dissipe spontanément en quelques heures. Lorsqu'il persiste davantage et cause des douleurs assez vives, il ne réclame pas d'autres soins que l'usage d'un gargarisme adoucissant, fait , par exemple, avec l'eau de guimauve ou le lait tièdes , l'émulsion d'amandes douces fraîche, etc., etc.

§ 11. Aphthes couennaux. — Ceux-ci constituent souvent une maladie des plus graves; c'est ce que l'on a nommé muguet, millet, hlanchet ou mal blanc , à raison de la couleur du produit albumineux qui revêt la membrane muqueuse enflammée.

A. Siège. — Celte forme d'inflammation peut être comparée à celle du larynx dans le croup , de la pituitaire dans certains coryzas couenueux, du gland dans la gonorrhée bâtarde, et même de la peau à la surface d'un vésicatoire trop irrité , à celle des doigts tourmentés par une succion continuelle (Lélut). On l'observe quelquefois aussi au mamelon des nourrices {vojrez Crevasses), et dans- quelques cas encoue à la face interne des lèvres de la vulve chez de très-jeunes filles douées d'un embonpoint qui maintient ces lèvres dans un étroit contact.

Le siège le plus ordinaire de cette inflammation aptheuse est la bouche ; de là le nom de stomatite qui lui a été donné par quelques modernes. Elle envahit fréquemment aussi l'arrière-bouche et s'étend même à l'œsophage. Elle se propage aussi parfois , dit-on , à l'intérieur de l'estomac (Lélut et Billard) et même de l'intestin grêle (Billard). A l'ouverture des cadavres nous n'avons vu, dans ces organes, que des rougeurs sans exsudation concrète, si ce n'est dans deux cas de variole confluente.

B. Causes. — On peut mettre au premier rang des causes prédisposantes le jeune âge du sujet, la première enfance même. En effet quelques observations seulement démontrent que cette maladie peut se rencontrer chez l'adulte (Ketelaer Lélbt, Calmeil), ou chez des enfans qui avaient dépassé le premier âge ( Gcersekt). Mais le plus souvent elle était alors symptomatique et simple compagne de l'encéphalite , de la scarlatine, de la phthisie , ou comme nous l'avons vu souvent, mais à un degré très-léger, de la péritonite puerpérale. Elle est pourtant quelquefois aussi idiopathique et se renouvelle même assez fréquemment chez quelques sujets adultes, mais occupant seulement les gencives on l'intérieur des joues, qu'elle rend très-sensibles au plus léger contact; elle est alors de peu de durée et guérit facilement par l'emploi des moyens que nous exposerons plus bas à l'occasion du muguet proprement dit.

APHTHES.

APHTHES.

C'est aux aphlhes épidémiquCs ou endémiques clans les maisons destinées aux eufans nouveau-nés que ce nom a été plus particulièrement appliqué. C'est là en effet qu'on les voit sévir le plus souvent et avec le plus de violence ; là se réunissent à cet effet plusieurs causes également puissantes : 1° l'allaitement artificiel et les nourritures par lesquelles on le remplace trop souvent encore; 2° l'insalubrité de l'air vicié par l'accumulation de ces petits êtres ; 3° la difficulté d'entretenir une propreté aussi constante qu'il serait désirable; 4» enfin la contagion. Ce dernier point était faussement attribué par Doublet et autres h la nature syphilitique du mal ; mais c'est à tort , selon nous , qu'il a été nié par la plupart des écrivains modernes. Plusieurs faits concluans me portent à penser que le mal se propage aisément d'un enfant malade à un bien portant, s'ils tettent la même nourrice ; j'en ai fait sur un des miens la triste expérience, malgré les précautions les plus minutieuses.

Quoique rare dans les maisons particulières , le muguet s'y voit cependant de temps à autre, et nous l'avons vu survenir pres([ue infailliblement chez les enfans dont la mère ou la nourrice ne pouvait leur offrir qu'un sein presque vide et sur lequel ils s'épuisaient en succions inutiles. Nous avons vu le même effet résulter des qualités même du lait; quand, par exemple, une nourrice donnait le sein à un enfant nouvellement né après avoir complété l'éducation d'un" autre. Mais c'est sans raisons qu'on attribue de pareilles suites au séjour d'un peu de lait dans la bouche d'un enfant endormi : il en est peu qui , dans les premiers mois , ne s'endorment en tétant , et si l'on a attaché quelque importance à cette prétendue cause des aphthes , c'est qu'on a pris pour du lait coagulé les premières fausses membranes du muguet; peut-être aussi a-t-on, dans quelques cas , pris pour des aphtlics couenneux cette couche blanche qui couvre très-fréquemment le milieu de la langue des enfans à la mamelle , même les mieux portans.

Ou conçoit mieux comment, d'après l'observation de Boër, l'abus des drogues médicinales , chez les enfans en bas âge, peut causer primitivement l'inflammation du tube digestif, et consécutivement celle de la bouche.

C. Symptômes , marche, etc. — Le muguet attaque de préférence les enfans faibles, ceux dont la peau est fortement colorée en rouge ainsi que la membrane muqueuse de la bouche. Cette rougeur semble être un commencement d'inflammation ; lorsque celle-ci est établie , la rougeur est plus intense encore; la surface de. la membrane est très- chaude et plus sèche que de coutume ; elle est assez sensible pour que l'enfant se décide avec quelque peine à saisir le mamelon. Pour peu que le mal soit étendu , la fièvre accompagne ou précède cet état de choses , et c'est à la chaleur, à la sécheresse de la peau , plus qu'à l'état du pouls, qu'on eu reconnaît l'existence. Voilà la première période ; elle constitue quelquefois à elle seule toute la maladie ( ifo»?aa'ïe érj-thématetise , Billard). Mais le plus souvent une deuxième période s'annonce par l'apparition de points blancs à la superficie de la membrane enflammée ; ces points se montrent derrière les lèvres, à la pointe de la langue, etc. Peu à peu ils se multiplient, s'étendent, se réunissent et forment des plaques irrégulières, minces, qui tantôt restent séparées , tombent et se renouvellent à diverses reprises ( aphlhes discrets ) , tantôt, au contraire, s'épaississent en s'élargissaiit , s'unissent de toutes parts en une couche continue qui enduit les parois de la bouche et la surface de la langue, envahit même souvent le pharynx et l'oesophage {aphlhes conjlnens.)

Dans le premier cas la maladie est souvent peu grave , surtout si elle est sporadique; les lamelles albumineuses se détachent par lambeaux ou flocons et après huit , douze ou quinze jours, un mois même, durant lequel il se reproduit des fausses membranes aussi minces, aussi peu étendues que les premières, l'inflammation se dissipe et la guérison est bientôt complète.

Dans le deuxième cas la guérison est plus rare; soit qu'une couenne continue, soit qu'une couche crémeuse revête la bouche , elle s'épaissit chaque jour ; et s'i des lambeaux s'en détachent, la surface muqueuse, dépourvue d'épithélium, reproduit une exsudation nouvelle non moins dense que la première. D'abord blanche , cette exsudation jaunit souvent au bout de quelques jours, et lorsque l'enfant s'affaiblit ( troisième période), soit qu'alors elle change de nature, soit que des vomissemens de matières bilieuses et fécales ( Lélut ) lui donnent cette couleur: ces vomissemens, accompagnés d'un affaissement et d'un amaigrissement général de plus en plus prononcé , indiquent la part que prennent au mal l'œsophage et l'estomac. Le premier de ces organes est fréquemment couvert d'élevures enflammées et disposées à la gangrène; aussi la mort semble-t-elle quelquefois due à l'impossibilité de la déglutition : c'est une sorte d'inanition à laquelle il faut joindre le trouble général produit par une phlcgmasie aussi intense. Dans d'autres circonstances moins promptement funestes , c'est à une diarrhée consécutive , qui survient parfois même après la disparition des aphthes de la bouche , que sont dus le dépérissement rapide et la mort qu'il précède. Ce n'est pas qu'alors , comme l'a dit Ketelaër, la maladie parcoure dans les intestins la même série de symptômes que dans la bouche ; il existe bien une entérite , mais ordinairement elle est simple , et ce sont des mucosités sans doute qui ont été prises pour des fausses membranes rendues en quantité suflisante po ur remplii* plusieurs bassins. Si l'on voit au pourtour de l'anus quelques érosions analogues à celles de la bouche, comme on voit des pustules miliaires se développer aussi sur la face et diverses parties du corps , rien ne prouve qu'il en soit ainsi dans le canal intestinal privé de cet cpithélium qui paraît jouer un rôle important dans la maladie qui nous occupe. L'exsudation coucnneuse se fait-elle à la surface libre de cet épiderme des muqueuses voisines du dehors ( Billakd ) ? s'opèrc-t-elle sous lui (Guersent)? consiste-t-elle plutôt ilans son épaississcmcnl et son opacité (Lklct)? Ces trois opinions ont des probabilités en leur faveur, et on peut les déduire de l'état

tantôt libre, tantôt adhérent des fausses membranes, et de celui de lépithélium, tantôt conservé, tantôt détruit sous elles. L'opinion de M. Lélut me paraît cependant la plus probable.

Dans quelques cas des plus graves, le muguet confluent semble se terminer par gangrène : l'enduit , ordinairement pulpeux en pareil cas, devient promptement d'un jaune brunâtre, puis d'un brun presque noir : cependant la membrane sous-jacente ne paraît pas alors sphacélée, et l'on a pu, avec quelque vraisemblance, accuser de cette coloration, du sang exhalé par une suite d hémorrhagics passives. Quelle qu'en soit la cause, ce symptôme n'en est pas moins du plus triste augure ; il en est de même des taches violettes de la peau , véritables pctéchies qui dénotent, quand elles se montrent, une adynamie profonde et annoncent une mort prochaine (Colombieu).

D. Traitement. La prophylactique découle naturellement de la nature des causes auxquelles nous avons assigné le développement du muguet : un air pur et les autres soins que recommande l'hygiène sont sans doute des conditions avantageuses pour éviter l'invasion de cette maladie ; mais une précaution plu? i puissante , c'est de fournir à l'enfant une nourriture convenable à son âge et ^ ses besoins.

Quelque avantage que présente l'allaitement maternel , il faut y renoncer sii le lait de la mère est trop peu abondant. L'art médical ne possède pas de moyens assez sûrs, assez eflicaces pour augmenter la quantité du lait chez une personne de faible constitution : il serait plus facile , peut-être , de ramener à ■ des conditions normales celui d'une ancienne nourrice. 11 n'est pas vrai qu'un ; jeune enfant rajeunisse le lait; mais des boissons délayantes, ou si l'on veut i aqueuses , prises en assez grande quantité , et en même temps l'observation | d'une diète assez sévère pourront ôter à cette humeur son CKcessive consis- I tance, le rapprocher de celui d'une nourrice récente, et en même temps en diminuer la quantité. Quoiqu'on ait dénié au muguet la propriété contagieuse, t il n'en est pas moins nécessaire de ne pas s'exposer aux reproches , soit des ; parens, soit de sa propre conscience, en affectant une sécurité que n'autori- ■ sent point suffisamment les données que l'observation a fournies jusqu'ici. i

La nature de la maladie est au contraire assez bien déterminée pour qu'on i renonce maintenant à toute médication empirique et irrationnelle.

1° Lorsqu'il u'e-xiste encore que de la rougeur, et dans les premiers joura même qui suivent l'apparition des couennes blanches {première période et com- i mencement de la deuxième), on doit s'en tenir aux adoucissans et aux antiphlo- j gistiques, en proportionnant l'énergie de ces derniers à l'intensité du mal. On ne doit point, dans cette période , insister sur les lotions, les fomentations des parois de la bouche : des boissons aqueuses, gommées, émulsionnées ou mucilagineuses ( graines de lin ou de coing , guimauve , mauve, lait d'amandes, etc.), le lait, le petit-lait suflisamment coupés agiront à-la-fois comme médicamens topiques et médicamens généraux. Ces boissons seront peu sucrées; le sucre, ' et plus encore le miel, stimulent, plus qu'on ne le croirait au premier abord, \ la muqueuse buccale et gutturale; chez des adultes même il n'est pas rare de i voir l'abus du sucre pur produire des aphthes sur les joues ou les gencives. Les médicamens simples dont il vient d'être question seront aussi administrés à ime i température modérée, égale à celle de l'air en été, tiède en hiver. S'il existe i des symptômes fébriles bien marqués, si l'inflammation paraît vive , les bains tièdes , les fomentations émollientes universelles conviendront alors ; on enveloppera l'enfant dans un lange de laine imbibé d'eau à 2/0 centigrades environ) i et l'on y joindra les soins convenables pour prévenir le refroidissement. S'il apparaît des signes de gastrite ou de gastro-entérite bien évidens , il faut appliquer une ou plusieurs sangsues soit à l'épigastre , soit à l'anus ( Gceksekt ) . Dans le même cas on doit faire usage de lavemens cmollicns et mucilagineux , do cataplasmes sur l'abdomen , etc. l'oyez Entérite , Diabruée , etc. On a conseillé aussi de priver alors l'enfant du sein de sa nourrice ; mieux vaudrait sans doute astreindre celle-ci à un régime propre à rendre son lait plus aqueux et moins i nutritif, sans toutefois recourir à cette série indigeste de formules compliquée» dont l'antique polypharmacie se montrait si prodigue. (Zuikger , Rosen , etc.) ;

2" Un traitement tel que celui que nous venons d'indiquer ne supprimera pas toujours la maladie , mais il la rendra moins grave et de moins longue durée. : Dès que l'irritation locale et générale sera moindre, que les exsudations seront i plus épaisses , plus abondantes {deuxième période) , aux topiques adoucissans on pourra joindre quelques astringens légers, et notamment les acides dont \ l'expérience a démontré l'efficacité. Ces acides ne doivent point être avalésen ' quantité notable ; en conséquence on doit les porter sur les points tie la bouche > aftéctés de muguet et les y déposer doucement à l'aide d'un petit pinceau fait d'une bande de linge effilée et roulée autour de l'extrémité d'une petite tige de bois : cette petite opération sera recommencée de cinq à dix fois par jour. Tous les acides ne conviennent pas également ici ; les acides minéraux , quelque étendus qu'on les suppose , sont généralement trop actifs, trop réfractaires à l'action des organes digestifs ; ils pourraient, étant avalés , causer des coliques et enflammer les intestins ou l'estomac. Le vinaigre, le suc de citrons , de groseilles , convenablement étendus d'eau qu'on édulcore avec le miel rosat, le sirop de mûres , et de manière à ne leur laisser qu'une saveur acidulé ; le suc d'oranges ou de grenades douces presque pur , voilà des préparations bien plus convenables et dont nous avons vu résulter les effets les plus avantageux. PcO ' à peu on augmente la force du médicament , sans pourtant dépasser certaine» ! bornes.

3" C'est aussi par degrés et à mesure que l'enfant paraît s'affaiblir {troisième période), qu'on rend ses boissons plus nutritives, si surtout il ne peut plus prendre le sein : c'est alors que conviennent et la tisane d'orge , de riz ou de mie de pain mêlée au lait, et peut-être même le mélange de lait et de bouillon,

A.PHTHES.

recommandé trop généralement sans doute par Jaeger. La nourrice doit anssi ilors faire couler son lait dans la bouclie du nourrisson, et l'on ajoute encore à 'utilité de ces moyens par l'emploi des lavemens , dans lesquels on a délaye un aune d'œuf ou de l'amidon.

Quand un degré profond d'adynamie s'annonce et menace d'enlever promptenent le petit malade , faut-il recourir à des toniques plus puissans ? Les sirops le quinquina, d'œillet, d'écorce d'orange, dissous dans une assez grande quanifé de boissons adoucissantes, n'auront sans doute que des effets aussi avanta- ;eux que possible dans un état de choses qui laisse ordinairement peu d'espoir ; es lotions et fomentations avec des infusions amères , aromatiques, spirilneuses, jourrout les seconder avec quelque avantage ; mais il faut être plus réserve sur l'application des sinapismes et des vésicatoires , qui outre l'inconvénient d ebuiser promptement les forces qu'ils sont destinés à soutenir, ont encore celui ^e causer des tourmens trop souvent inutiles.

Dans des circonstances plus heureuses, pour hâter la convalescence et prévenir es récidives , on recommande de chasser des voies digestives les fausses memiranes avalées, en administrant un léger purgatif. L'huile d'amandes douces en nixture avec le sirop de roses pfdes, donné par cuillerées à café, de demi en lemi- heure , jusqu'à production de quelques évacuations alvines, constitue celui nui nous paraît le plus convenable.

Nous terminerons cet article en disant un mot de quelques médicamens antes par divers médecins , et qui ne nous ont pas paru dignes de toute la onfiance qui leur a été accordée.

Le sous-borate de soude en gargarisme ne nous a paru rien amener d'avantaeux. Le chlorure de chaux, employé de même par M. Guersent, est-il préfcable aux acides végétaux ? L'expérience ne nous a fourni de données qu'en jveur de ceu.K-ci : et nous n'en pouvons pas dire davantage du sulfate de zinc u de l'alun, qui nous paraissent au moins inutiles. Quant aux lavemens avec eau de chau\ , le chlorure de chaux, nous ne pensons pas qu'on puisse espérer le bons elfets de ces moyens dangereux : tout au plus pourraifc-on se permettre

ajouter aux véhicules ordinaires quelques gouttes d'extrait de saturne pour •roduire l'astriction qu'on cherche à obtenir ainsi.

§ III. Aphthes ulcéreux. — Plusieurs modernes ont voulu réserver à cette arme le nom d'aphthcs, sous lequel les anciens ont confondu les quatre que ous avons ici adoptées. Si l'on voulait s'astreindre à des divisions strictement asées sur la forme , il faudrait encore ici distinguer deux espèces d aphthes. iCs uns paraissent avoir leur siège primitif dans les follicules muqueu.x; un jroupe dé boutons en forme de pustules en annonce l'éruption; ces pustules

crèvent et l'ulcère s'établit : on doit les rapprocher de ces gonflemcns si ouvent rencontrés dans le canal intestinal après des fièvres graves, et qu'on a, ans ces derniers temps, gratifiés d'un nom particulier [dothinentériie). C'est i sans doute la forme d'aphthes qu'on observe quelquefois dans les fièvres jatarrhales nommées maladie muqueuse d'après Rœderer et Wagler, maladie ans laquelle tous les follicules de la membrane interne des organes digesifs paraissent enflammés ; ceux de la bouche sont alors plus particulièrement Ice'rés; cette altération est plus rare dans l'intestin, et la gangrène plus rare 'ncore. Nous n'en dirons pas davantage sur cet épiphénomène d'une maladie rave par elle-même et dont il sera question ailleurs.

D'autres aphthes ulcéreux sont isolés, souvent peu nombreux (un seul uelquefois), rarement accompagnés de fièvre ou précédés par elle, à moins u'ils ne soient une conséquence du muguet; ils lui succèdent en effet queluefois, et c'est alors surtout qu'ils peuvent se communiquer au mamelon d'une ourrice. Leur pronostic, leur traitement ne diffèrent pas alors de celui du auguet ordinaire. On les voit quelquefois paraître chez des sujets arrivés au ernier degré' de la dialhèse cancéreuse; chez les phlhisiques , il s'en forme cquemment aussi à la gorge, aussi bien qu'au pourtour de l'anus, signe à peu rès certain qu'il en existe de plus fâcheux encore dans le canal intestinal. Un railement palliatif (adoucissant) est le seul qui convienne en pareil cas, mais jous nous arrêterons plus longuement sur ceux qu'on peut regarder comme fliopathiques. Ceux-ci surviennent quelquefois sans cause, comme à la face Jumide des lèvres ou des joues, sur les bords de la langue , sur le voile du palais ou les amygdales, après quelques symptômes d'angine. Ou voit fréquemment à la pituitaire des ulcères idiopathiques de même nature , mais qui se ouvrent bientôt d'un mucus desséché et durci en croûte : j'en ai vu souvent ussi apparaître à la membrane muqueuse de la vulve et même sur la peau du fli de l'aine, chez les jeunes filles. Ordinairement alors suivie de fièvre, leur ruption semblait tenir à une constitution épidémiqueou à l'air vicié de l'hôpital fu'elles habitaient. Un même orch-e de causes a produit aussi sous mes yeux , 11 1817, des aphthes ulcéreux nombreux et profonds à la face interne des joues hez les scrophuleux de l'hôtal des Enfans-Malades.

Il est important de distinguer cette maladie des chancres syphilitiques, dont lie offre souvent l'aspect , et de quelques autres ulcérations entretenues par es causes locales. Un point rouge , rarement couvert de muguet , leur donne

Siissance ; ils s'agrandissent rapidement en surface, et celte surface est grise; s bords , coupés assez net, sont rouges et douloureux , mais rarement ofTrenti les contours sinueux qui caractérisent fre'quemment les chancres ; jamais ils ont autant de profondeur, de dureté ; jamais ils ne font des progrès aussi jOnsidérables et ne persistent avec la même opiniâtreté. Si leur durée est ongue, c'est d'ordinaire parce qu'il s'en forme de nouveaux après la disparition ipontanée des premiers. Cette dernière circonstance suffit pour les distinguer les ulcères d'ailleurs plus profonds qu'occasionne la saillie de quelque dent racturée ou anguleuse qui irrite ou déchire la langue ou la joue ; la saillie est railleurs facile à reconnaître , mais quelquefois c'est la muqueuse boursouflée

APON^YROSE.

par une inflammation préliminaire qui vient se placer entre les arcades dentaires conformées comme de coutume: l'ulcération est alors longitudinale , et ime sorte de crête, qui répond à l'intervalle de ces arcades, signale la nature du mal et sa cause. Quant aux ulcérations produites par la salivation mercurielle , les antécédens sont trop évidens, et la salivation même, le gonflement des glandes du cou , l'odeur de l'haleine suffiraient pour faire éviter toute équivoque.

Les aphthes ulcéreux idiopathiques se dissipent fort souvent en peu de jours sans aucun traitement : plus opiniâtres, ils exigent \° des soins de propreté; 2" des antiphlohistiques; tels que lotions , gargarismes , fomentations ou bains de nature émolliente. 3° S'ils durent depuis quelque temps , que la douleur diminue ainsi que l'inflammation qui les entoure, on se trouvera bien des gargarismes ou des lotions acidulées; c'est par leur emploi (vinaigre) que je fiiisais disparaître les aphthes épidémiques dont il a été question plus haut. 4° Dans quelques circonstances leur ténacité a codé seulement à l'alcoolat de cochléaria étendu d'eau ; parfois même il a fallu toucher la surface ulcérée avec un cristal de sidfate de fer; deux fois le nitrate d'argent a seul pu amener la cicatrisation , et c'était, du moins dans im des deux cas , sur les amygdales que siégeait l'ulcère.

§ IV. Aphthes gangreneux. — Nous avons dit que le muguet prenait quelquefois un aspect gangréneux , mais sans véritable gangrène; nous avons dit aussi qu'il était quelquefois suivi d'ulcération, et nous ajoutons que parfois à ces ulcérations succède une gangrène véritable. Ainsi se trouve justifiée la réunion que nous avons opérée dans cet article. Les aphthes primitivement ulcéreux peuvent aussi amener immédiatement la mortification. Dans tous les cas les ulcères s'accroissent à la manière de la pourriture d'hôpital ou des chancres rongeans; ils occasionnent dans les parties environnantes un engorgement considérable et bientôt après le sphacèle. Nous avons observé ces ulcères gangreneux à l'intérieur des joues, aux gu-ncives, h la vulve, au pourtour de l'anus, ou plus rarement du scrotum et du pénis chez des sujets parvenus à la deuxième enfance,' nous les avons retrouvés à la face postérieure des lèvres et surtout de celle d'en haut, chez des enfans nouveau-nés ; le muguet n existait pas chez les premiers , il existait le plus souvent chez les seconds.

Cette maladie n'a pas toujours été désignée parle nom d'aphthes ; on l'a qualifiée quelquefois d'ulcères scorbutiques des gencives, de gangrène spéciale des enfans (Isnard, Baron, Billard) , et plus souvent on l'a nommée charbon (Richerand). Arrivée à un certain degré, elle ne diffère pas en effet de l'anthrax ou charbon non pestilentiel , puisqu'elle frappe de mort et de putréfaction une grande partie du visage, du périnée, des fosses, etc. Les développemens que l'on trouvera à l'article spécialement consacré à cette maladie nous dispenseront d'entrer dans de plus amples détails. Mais ce qu'il est important de noter ici . c'est que le mal n'est point aussi grave dans le principe qu'à la fin; c'est qu'il est d'abord inflammatoire , et non primitivement gangréneux. Peut-être , dans un certain nombre de cas, n'est-il passé à cette terminaison fatale qu'à raison des toniques, des irritans , des caustiques prématurément appliqués sur les aphthes ulcéreux. J'ai vu un de ces ulcères de la lèvre supérieure , chez un enfant nouveau-né très-débile, offrir et l'aspect sordide, et l'entamure profonde, et le gonflement énorme et livide qui caractérisent un sphacèle imminent . perdre cet aspect et se réduire à celui d'une ] laie peu étendue sous l'emploi soutenu des émolliens (cataplasmes, fomentations de guimauve, de laitue, de gi-aine de lin , de lait , etc. ) ; malheureusement le muguet confluent . qui avait précédé cet ulcère ef. qui s'était propagé à l'arrière-bouche , ne céda pas aux mêmes médications. J'ai vu de même plus d'une fois disparaître les apparences d'une gangrène imminente, en baignant perpétuellement d'eau tiède et mucilagineuse des surfaces étendues du derme enflammé et dénudé par de larges brûl ures, des vésicatoires surexcités, etc.

. Kelelaer. Commenlarius de aplilbis nosiralibus . L-jgd. Bal., 1672, in-l2. J. Arnemann. Commentarlus de apliltiis. Goplt. , 1787. Caspari. Dissertationes de aphtliis. Goelt., 1797. Mayer Haiiser. DisserlaLio de aplitliis infanlum. Francof , 1797. Rosen, Disserlalio deaplilhis. Lond., 1762.

Colombier, Sanponts, Auvity-, Arnemann, etc. Mémoires de la Sociélé royale de Médecine. 1781 , 1788.

p^éron. Thèse, 1823. —Villermè. Tlièse , 1814.

Lelut. Mémoire sur le muguet , répertoire d'analomie palholog., tome 3* , p. 145. Guet sent. Dicliouoaire de Médeciue , articles Aphthes et Mcgl'et. Dei'il/ers. Dictionnaire de Médecine, article Muguet,

Doublet. Mémoire sur les symptômes et le traitement de la mal;tdie vénérienne dans les enHins nouveau-nés. Journal de Ler. Corv. Boy, tome 62, 1785. Double. Journal de Sedillot, tome 18,

Francellius. Tlièse. P.iiis , 1816, n" 99. '

Et la plupart des traités des maladies des enf.ins. ( Ant. DuGÈs. )

APONEVROSES, s. f., Ae uizo-jtvpoTti {Malailies des). On désigne ainsi en général toute membrane de tissu fibreux , qtielles que soient sa nature ou ses connexions.

Les aponévroses ont été surtout employées dans l'économie animale comme parties protectrices ou comme ligamens ; ce sont elles qui , autour des os , des cartilages^ des muscles, etc., constituent le périoste, le péricarde , les fas- ' cias, etc.; ce sont elles qui, autour de certaines articulations et aux extrémité.i de certains muscles , forment les capsules et les tendons aplatis. Dans l'histoiri; particulière des organes , ou bien encore tlans Tanatomie topographique , les aponévroses occupent une place fort importante ; aussi pourraient-elles fournir matière à une foule de considérations curieuses sous les rapports divers de leur siège , de leurs connexions plus ou moius variées, de leur structure et de leurs

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propriétés : mais le but spécial de ce Dictionnaire nous prescrit de nous borner ici à montrer d'une manière gc'nérale l'influence que ce genre d'organe peut avoir sur quelques maladies , ou sur les moyens chirurgicaux que celles-ci peuvent réclamer; toutefois rappelons en passant leur densité et leur inextensibililé, leurs adhérences aux os, leur disposition à former des gaines , sortes de conduits destinés à isoler un ou plusieurs organes particuliers , et dans lesquels maintes fois les altérations pathologiques ont été trouvées circonscrites.

Les aponévroses ont sur certaines alTections une Irès-remarquable influence: elles leur impriment une tendance et des caractères tout particuliers : ainsi l'inflammation de quelques-uns des pelotons cellulo graisscux logés dans les arr'oles du tissu aponévrotique du derme , est-elle de sa nature presque nécessairement gangreneuse, comme l'anthrax et le furoncle en fournissent des exemples, parce que le derme non élastique exerçant une pression passive, dans ces cas, sur les parties tuméfiées par l'irritation inflammatoire, les empêche de se développer d'une manière convenable : ainsi l'inflammation profonde des membres, de l'œil, du testicule, etc., ofi're-t-elle souvent une semblable terminaison, pour une cause tout-à-fait semblable.

Dans des cas moins graves que ceux que nous venons de supposer, les aponévroses ne déterminent pas la gangrène des parties sous-jacentcs, mais elles sont la cause des douleurs les plus aiguès, en entretenant sur les nerfs une pression forte et soutenue; comme dans les panaris profonds. Récemment nous avons observé des phéjiomcnes de ce genre causés par Içs parois aponévrotiques du canal inguinal, chez un homme qui s'était volontairement mutilé , et qui fut pris d'une vive inflammation du cordon lesticulaire rétracté dans ce canal ; une fièvre ardente et du délire se manifestèrent, et il ne fallut rien moins que le traitement le plus énergique pour arrêter les progrès du mal.

Lorsqu'à la suite d'une inflamma,tion on voit de la suppuralion se former au-dessous de quelque aponévrose , elle reste profonde pendant long-temps ; elle fuse au loin , suivant la direction des gaines dans lesquelles elle a pris naissance, dissèque les organes qui s'y trouvent logés , et cause des ravages souvent irrémédiables, avant d'avoir été annoncée au dehors, si ce n'est par des signes équivoques, et qui par conséquent méritent de fixer minutieusement l'attention du praticien. (Voyez l'art. Abcès ; voyez également Pulegmo>-.)

Qui ne connaît l'influence des aponévroses périuéales sur les infiltrations urineuses? Qui ne sait, par exemple, que dans les crévasses du bulbe de i'urèthre et des parties plus antérieures de ce canal , l'urine , retenue par l'aponévrose inférieure du périnée, n'a aucune tendance à fuser en arrière, du côté de l'anus , tandis qu'elle se porte facilement en avant , comme il sera dit à l'occasion des rétentions d'urine? Qui ne sait encore que, dans les crévasses du col de la vessie , le fluide qui s'épanche , retenu par l'aponévrose moyenne du périnée dans les parties élevées de cette région, n'arrive que très-tard vers les l)ourses, etc.?

Si les maladies sous-aponévroliqucs sont plus difliciles à reconnaître parce que, se développant bien j)lus en dedans de nos régions qu'à l'intérieur, elles tombent moins sous nos sens, il est clair que dans la pratique on doit être exposé à ne leur appliquer que tardivement le traitement approprie ; aussi peut-on dire qu'en thèse générale ces maladies sont plus graves sous ce rapport comme sous plusieurs autres.

La thérapeutique des maladies sous-aponévrotiques est bien plus spécialement chirurgicale que celle des uflections moins profondes; on peut, par exemple, sans aucun inconvénient, dans le plus grand nombre des cas, abandonner à la nature le soin de porter au-dehors le pus d'un abcès sous-cutané; tandis qu'une semblable conduite serait un contre-sens dans un cas d'abcès sous-aponévrotiquc. La raison de ces diff"érences ressort tout naturcUemeiit tle ce qui a été indiqué précédemment de la tendance difi'érente de ces deux sortes d'abcès. C'est au-dessous des aponévroses que l'on manœuvre le plus ordinairement dans les opérations un peu importantes. Aussi les soins consécutifs doivent-ils avoir pour but, entre autres choses, d'empêcher les inflammations sous-aponévrotiques , et les accidens graves qu'elles entraînent après elles : ainsi ,'~après les amputations, on comprime sur le trajet des muscles du moignon ; ainsi, après les ligatures des vaisseaux, place-t-on les fils dans l'angle inférieur de l'incision, pour y diriger les humidités qui, sans cela , auraient de la tendance à former des clapiers dans les environs.

Les aponévroses irritées depuis long-temps par des pressions extérieures ou profondes, s'épaississent par l'addition des couches cellulaires voisines, et s liyperlrophient véritablement , comme on le voit dans les hernies anciennes, circonslance qu'il faut bien connaître pour les cas où l'opération devient nécessaire. Ailleurs on voit souvent se développer les aponévroses accidentelles autour des tumeurs, sur les extrémités opposées d'une fausse articulation suite d'une fracture non consolidée. Des éraillemens s'établissent parfois dans certains points des aponévroses, et par là on voit sortir quelques-unes des parties sous-jacentcs : les hernies musculaires et certaines hernies abdominales s'établissent ainsi. L'inflammation des aponévroses ne présente rien de spécial. Voyez au reste, à cet égard, ce qui a été dit à l'article Alcdcinite. Quant au.^ maladies particulières de certaines membranes fibreuses de la dure-mère , du périoste, etc., elles seront décrites à l'occasion de ces parties. (Voyez ces mots.)

(F. Blandin.)

APOPLEXIE , du grec ùnin'/.-ir.u-j , frapper avec violence. Le mot apoplexie, ] lis dans toute la rigueur de son acception grammaticale, devrait désigner toute maladie gravcqui frappe subitement comme la foudre : morhus altoniliis , sidevalio. On l'a consacré à une maladie du centre nerveux céphalo-rachidien, caractérisée par une paralysie soudaine , spontanée , plus ou moins complète , plus ou moins étendue et plus ou moins durable du sentiment et du mouver

ment dans une ou plusieurs parties du corps. La spontanéité , l'instantanéité et la durée plus ou moins considérable de la paralysie, voilà le caractère fondamental de l'apoplexie , et nullement la paralysie elle-même qui peut être le résultat d'un grand nombre de causes diverses. Le caractère anatomique le plus général de l'apoplexie étant un épanchement de sang dans le cerveau, on a , d'une part, proposé de la désigner , avec Hoffmann et Morgagni , sous le nom d'hémorrhagie cérébrale, d'une autre part, on a étendu ce nom à tous les i épanchemens de sang brusques , spontanés , dans diverses parties du corps et ^ nommément dans le poumon.

Enfin , la distinction de l'apoplexie en sanguine, séreuse et nerueuse , bilieuse, aussi bien que celle en «c/iVe ou sthênique, et en passii'e ou asthénique , me paraît Svoir été fondée sur des observations cliniques vraies à certains égards, mais incomplètes ou crronnées sous beaucoup d'autres.

Bien persuadé que le seul moyen de faire avancer la science est de rapprocher les maladies d'après l'analogie des lésions matérielles qui les constituent, je me propose de traiter dans cet article , sous le nom générique d'apoplexie, l de tous les épanchemens de sang spontanés qui ont lieu dans l'épaisseur de nos divers organes , mais en insistant principalement sur ceux qui ont lieu dans le centre cérébro-rachidien.

Proposition première. — 7^ous nos organes sont susceptibles de solution dt continuité spontanée ai'cc ou par exlravasation sanguine, mais le cen'eau y est beaucoup plus exposé que tous les autres , et les ejfels de cette lésion oui dû ' Jixer l'attention des observateurs d'une manière spéciale. .

Dans l'état naturel il existe une proportion rigoureuse entre l'impulsion du ' sang et la résistance des parois vasculaires et des tissus ambians , de telle sorte , que ces vaisseaux et ces tissus ne reçoivent aucun dommage des variations qui surviennent soit dans l'impétuosité du sang appelé par un mouvement fluxion- i naire , soit dans sa quantité par suite d'obstacle à son retour; mais si le mouvement fluxionnaire est violent , la stase ou congestion considérable, les parois vasculaires relativement affaiblies dans leur force de cohésion , on conçoit que la déchirure est possible, surtout si le tissu qui soutient les vaisseaux a lui-même peu de résistance. C'est à tous ces titres , c'est-à-dire à la mollesse de son tissu , à la longueur et à la ténuité de ses vaisseaux artériels et veineux dont la mem- j brane celluleuse est tellement mince qu'elle a été niée, dont la membrane propre n'est pas la moitié , peut-être le tiers de sou épaisseur accoutumée , que le ' cerveau est de tous les organes le plus exposé aux solutions de continuité par fluxion sanguine; et comme, par la nature et l'importance de ses fonctions, les moindres lésions de cette espèce se traduisent à l'extérieur par des .symptômes graves et qui lui sont exclusivement propres, on a dû donner à l'ensemble de ces symptômes un nom propre. C'est celui d'apoplexie qui s'est présente pour exprimer son instantanéité et sa gravité; mot qui fait image, comme tous les noms imaginés dans l'enfance des sciences , comme ceux d'inflammation , de cancer en médecine , comme celui de phlogislique en chimie , comme celui d'horreur du vide en physique , etc., etc. Aujourd'hui, que la pathologie doit se fonder non plus sur des symptômes isolés, équivoques, mais sur l'ensemble des symptômes groupés autour des causes matérielles organiques et des indica' lions thérapeutiques , le mot apoplexie doit être remplacé par ceux-ci, hémorragie cérébrale spontanée , qui dit tout ; tandis que le mol apoplexie , souvent aussi vague dans la bouche du médecin que dans celle du malade , se prêle li toutes les interprétations de l'ignorance. Combien de fois n'ai-je pas vu traiter d'apoplexie des affectious comateuses par indigestion ou par ivresse, des né^ vroses cérébrales hystériques ou épileptiqnes sous forme comateuse, et vanter la sagacité du médecin qui avait saigné et jugulaires et teuiporales , et administré vésicatoires à l'eau bouillante , synapismes , émétique par le haut et par le bas , le tout pour des symptômes qui se dissipent d'ordinaire spontanément! D'après cela , on voit que nous séparons complètement l'hémorrhagie cérébrale spontanée de l'épanchement séreux ventriculaire ou sous-arachnoidien connu tantôt sous le nom d'hydrocéphale aiguë, tantôt sous celui d'apoplexie séreuse, dont nous traiterons ailleurs.

Mais , l'hémorrhagie cérébrale spontanée présente deux espèces bien distinctes ; ou bien il y a foyer sanguin au milieu de la substance cérébrale déchirée, ou bien il y a infiltration de sang dans le tissu du cerveau ramolli. La preraieK i espèce répond à l'apoplexie ordinaire proprement dite ; la seconde à la maladie' décrite dans ces derniers temps sous le nom de ramollissement du ceri/eau , et que j'ai cru devoir appeler apoplexie capillaire, ramollissement apoplectique fiémoi j-hagie cérébrale capillaire. Il me sera facile de prouver que I hémorrha-i gie cérébrale avec collection sanguine, et l'hémorrhagie cérébrale capillaire ne sont que des degrés de la même maladie et ne sauraient pas plus être séparées l'une de l'autre que la contusion avec collection de sang ne saurait l'êtrede' la contusion avec infiltration sanguine.

Chapitre Ter. — De l'hémorrhagie cérébrale spontanée , avec collection san^ gains. — Aucune lésion n'a été mieux appréciée en raison de sa fréquence, de sa gravité et de la facilité de son étude. J'exposerai d'abord ses caractères anafomiques qui constituent l'essence, la nature , la cause formelle ou organique de l'apoplexie : de la lésion matérielle étudiée dans ses diverses phases ou périodes et dans ses innombrables variétés , découleront comme une conséquence nécessaire , les symptômes , les causes et les indications Ihérapeutiques-i

Proposition IL — Le cerveau peut être la siège d'une collection sanguine plus ou moins considérable , au milieu de sa substance déchirée , sans que la mort en soit le résultat immédiat.

Les premiers observateurs , qui , à l'ouverlurc des corjis , rencontrèrent du

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sang épanché an milieu du cerveau déchiré , durent penser que c'était la présence de ce sang qui avait immédiatement causé la mort. Telle était, en effet, l'opinion des auteurs jusqu'à Morgagni , et même celle de Morgagni lui-même. Voyez , en effet , la première observation de Valsalva (Epist. II) , qui a pour sujet un cardinal mort le dixième jour de l'attaque. Morgagni croit que c'est le dixième jour seulement qu'a eu lieu l'épanchemeut. Aussi regardait-on comme étrangères aux épanchemens de sang les diverses altérations qui étaient la suite du travail de cicatrisation. Cependant l'occasion de faire l'ouverture d'individus morts à la suite d'anciennes attaques d'apoplexie devait s'offrir tôt ou lard, telle est l'observation de Valsalva (Epist. II, n° 15), qui ouvrant le corps d'un [vieillard mort long-temps après avoir éprouvé une attaque d'apoplexie, trouva lUne espèce de corrosion de la partie inférieure du ventricule gauche et des concrétions polypeuses de sang autour du plexus choroïde. Telles sont encore les observations de Wepfer qui fut conduit à penser , contrairement à l'opinion générale , que la vie pouvait se concilier avec un épanchement dans la substance péme du cerveau , et de Brunner , qui , chez une femme morte cinq ans après une attaque d'apoplexie, trouva trois petites cavernes; de Plancus , qui, chez une hémiplégique, observe du côté delà région temporale opposée, une perte de substance de quatre travers de doigt de large, et d'un doigt et demi de profondeur.

Toutes ces observations, rapportées par Morgagni, lui paraissent merveilleuses, et il ne les donne que comme des cas exceptionnels qu'il faut connaître pour ne pas s'exposer à nier des choses possibles : mais aujourd'hui toutes ces prétendues merveilles ne sont pour nous que des observations vulgaires ; il n'est personne qui ne sache de nos jours que le cerveau , malgré l'importance de ses fonctions, peut être le siège de déchirures considérables sans que la mort en soit le résultat , que , par l'effet des lois de restauration inhérentes à l'écono- |mie, les foyers sanguins spontanés du cerveau se cicatrisent absolument par le même mécanisme que les foyers sanguins, suite de lésion extérieure, situés jdans toute autre partie du corps.

(Proposition III. — Les caractères anatomiques des foyers sanguins apoplectiques sont absolument les mêmes que ceux des foyers sanguins , suite de contusion du cerceau: les mêmes parties du cerveau qui sont les plus sujettes aux solutions de continuité par contre-eoup , sont également les plus sujettes aux épanchemens apoplectiques.

Il existe la plus grande analogie, je dirai même plus , une identité parfaite entre la collection de sang au milieu du cerveau déchiré , produite par une vio" lence extérieure et la collection de sang apoplectique. Aussi Sauvages, qui, plus que personne , était doué de cet esprit de classification et de rapport qui coordonne les choses d'après leurs analogies et leurs différences , mais qui n'envisa- Igea les maladies que sous un seul point de vue, sous celui de la symptomatologie, Sauvages, dis-je , avait-il appelé apoplexie traumatique , la compression du cerveau produite par un épanchement sanguin , suite de violence extérieure, tandis que, d'un autre côté, Wepfer, qui n'a le premier jeté quelque jour sur l'apoplexie que parce qu'il a le premier étudié en observateur la lésion orgapique qui la constitue, appelle d'une manière en quelque sorte pittoresque, ané- ^rysme faux du cerveau , le foyer sanguin apoplectique , et le regarde-t-il jcomme produit par la rupture des vaisseaux.

î Un foyer apoplectique, comme tout foyer sanguin, nous présente à considérer [deux choses, 1= l'épanchemeut, 2° la solution de continuité ; à ces deux élémens de la lésion se rapportent deux ordres de phénomènes. A l'épanchement répondent les phénomènes décompression ; k la solution de continuité des fibres cérébrales se (rattachent en grande partie les phénomènes de paralysie. Mais avant d'entrer dans le développement de ces grandes questions, voyons quelles sont les parties delà |masse encéphalique qui sont le plus exposées à ce genre de maladies. De toutes les parties de l'encéphale , il n'en est aucune qui présente plus fréquemment des foyers apoplectiques que les corps striés : ce sont aussi les corps striés qui, dans les violens ébranlemens du crâne, se déchirent le plus souvent au milieu de toute la masse cérébrale intacte ; nous verrons plus bas qu'ils sont beaucoup plus que les autres parties du cerveau sujets à l'hémorrhagie cérébrale capiljlaire. Leur mollesse presque pulpeuse , l'abondance des vaisseaux artériels et |veineux d'un certain calibre et des vaisseaux capillaires, expliquent assez cette brédisposition des corps striés à ces diverses altérations. Sur quarante-un épanchemens de sang observés par M. Rochoux , dont le nom est si honorablenaent attaché à l'histoire de l'apoplexie, vingt-quatre occupaient les corps itriés , deux la couche optique, un le corps strié et la couché optique; lun avait lieu au-dessus du corps strié , ce qui fait vingt épanchemens pour un espace extrêmement circonscrit. Les autres étaient situés presque indifféremment dans les autres parties du cerveau, cinq dans la partie moyenne des hémisphères , deux à la partie postérieure des ventricules, deux à la partie antérieure et interne des hémisphères , trois à la partie interne et postérieure, un dans le lobe moyen. Sur trois cent quatre-vingt-douze cas d'hémorrhagies cérébrales que M. Andral {Anat. pathol. , t. 2 , p. 758) a trouvés consignés flans les divers ouvrages , deux cent deux occupaient k-la-fois les corps striés ^t les couches optiques , soixante-et-un les corps striés , trente-cinq les couches pptiques , vmgt-sept la portion des hémisphères située au-dessus du centre

fvale de Vieussens , seize les lobes latéraux du cervelet , dix le lobe antérieur w cerveau , neuf le mésocéphale , huit la moelle épinière , sept le lobe postéieur du cerveau , cinq le lobe médian du cervelet , trois les pédoncules du cerveau , un les pédoncules du cervelet , un les corps olivaires , un la glande bituitaire. Toutefois, je ferai observer que ce n'est pas la partie antérieure, k'est-à-dire le renflement du corps strié qui est le siège le plus fréquent de l'épanchement, mais bien la partie postérieure, et que, d'après mes observations ( voyez Anatomie pathologique avec planches, livr.) , la partie

DiCT. DB MÉDECINE ET DE ChIBURGIB PRATIQUES.

externe de la couche optique est presque constamment affectée, en même temps que le corps strié, et même souvent dans une épaisseur très-considérable. J e regrette de ne pas trouver dans l'énumération précédente les exemples d'hémorrhagies des circonvolutions : les épanchemens dans les circonvolutions étant ordinairement très-petits, ont dû échapper aux observateurs qui étudiaient le cerveau entouré de ses membranes et qui ledivisaient par tranches épaisses, pressés qu'ils étaient d'arriver dans les ventricules. C'est le hasard qui m'a fait découvrir les premiers foyers sanguins des circonvolutions que j'ai observés, d'autant plus qu'il existait en même temps ailleurs des épanchemens bien plus considérables, et qui étaient la raison suffisante des phénomènes. Je me suis facilement rendu compte de ces épanchemens en me rappelant que chaque circonvolution est formée par d'innombrables lamellesde substance blanche, revêtue de substance grise; que ces lamelles sont séparées par des vaisseaux sanguins longs, grêles, sans flexuosités, sans ramifications, àparoisexcessivementdélices, qui vont de la circonférence au centre (vaisseaux artériels), ou du centre à la circonférence (vaisseaux veineux). Or ces lamelles forment deux groupes bien distincts pour chaque moitié de circonvolution : entre ces deux groupes existe un grand nombre devaisseauxqu'accompagnedu tissu cellulaire séreux. Ce sont ces vaisseaux qui se déchirent dans l'apoplexie des circonvolutions. L'apoplexie ventriculaire primitive estrare. J'ai rencontré des épanchemens de sang dans les ventricules latéraux, dont les parois étaient comme corrodées superficiellement; d'autres fois les vaisseaux ouverts appartenaient aux plexus choroïdes et quelquefois il m'a été impossible de reconnaître la source de l'épanchement. Enfin il existe des apoplexies larges, superficielles, qui occupent la surface du cerveau, et dont le sang est épanché soit sous l'arachnoïde , soit dans la cavité de l arachnoïde; ces deux dernières variétés , savoir , l'apoplexie ventriculaire et l'apoplexie de la surface du cerveau, constituent les apoplexies méningées avec épanchement sanguin de M. Serres.

Un foyer apoplectique récent , quel que soit son siège, a une forme irrégulièrement sphérique. Ses parois sont inégales , déchirées : on y remarque des lambeaux de substance cérébrale, soit complètement détachés, et mêlés au sang, ce qui est rare, soit tenant encore au cerveau par une de leurs extrémités. Tout autour la substance cérébrale est tantôt saine , tantôt maculée de sang, d'autres fois elle est ramoUie dans une épaisseur variable depuis une demi-ligne jusqu'à deux lignes ; quelquefois convertie en bouillie rougeàtre ; et tantôt c'est le ramollissement qui domine, tantôt c'est le foyer sanguin; ce qui établit le passage entre l'apoplexie avec foyer sanguin et l'apoplexie capillaire ou ramollissement cérébral des auteurs. La capacité du foyer varie beaucoup, depuis le volume d'un pois de senteur jusqu'à ces cavernes énormes qui occupent la presque totalité d'un hémisphère. Dans les foyers un peu considérables, il est rare que la caverne ne communique pas , soit avec la surface du cerveau , dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien , soit avec la cavité des ventricules. Souvent une communication directe entre les deux ventricules latéraux a lieu par la rupture du sepium lucidum. Quelquefois la cavité du septum lucidum est distendue par une certaine quantité de sang. La voûte à trois piliers est en même temps déchirée, ou bien fait partie de la caverne; souvent la caverne et les ventricules érodés ne font qu'une seule et même cavité remplie de sang. J'ai vu le sang arrêté au niveau du bec du calamus par la membrane mince qui bouche le quatrième ventricule ; mais presque toujours cette membrane est rompue; alors la partie la plus liquide du sang s'épanche dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la moelle rachidienne et du cerveau ; quelquefois l'arachnoïde elle-même est déchirée , et le sang passe du tissu cellulaire sous-arachnoïdien dans la cavité même de l'arachnoïde. Ces épanchemens prouvent d'ailleurs, d'une manière incontestable, toute l'étendue de la compressibilité du cerveau ; sans cela comment comprendre que sept à huit onces de sang puissent s'épancher dans l'épaisseur de ce viscère , sans augmentation sensible de sou volume.

Qui ne voit dans l'altération que je viens de décrire les mêmes caractères que dans la contusion du cerveau? L'analogie ou plutôt l'identité est telle, que l'ouverture du cadavre n'a souvent pu dissiper l'incertitude qu'avaient laissée les symptômes sur la cause traumatique ou spontanée de la paralysie. Or les degrés de l'épanchement de sang , suite de contusion, se trouve parfaitement représentés dans l'apoplexie. Dans l'un et l'autre cas, il y a rupture des vaisseaux sanguins , déchirure de la substance cérébrale ; et comme la cavité du crâne est toujours remplie , il s'ensuit que, pour qu'un épanchement ait lieu , il faut que le sang surmonte la résistance opposée par le cerveau et les parois crâniennes. Cette résistance est sans doute diminuée par la compressibilité de ce viscère; elle est telle néanmoins qu'elle s'oppose en général à une mort subite. Aussi est-il généralement admis aujourd'hui qu'un individu qui tombe et meurt subitement, meurt par la rupture d'une poche anévrismale , la perforation du cœur, mais non par une attaque d'apoplexie. Je connais cependant des exemples d'apoplectiques morts dans un quart d'heure. Or, supposons un degré de plus dans l'hémorrhagie , et la mort aura lieu plus proraptement encore, absolument comme dans le cas de contusion excessive du cerveau. Ici l'induction analogique est tellement forte, qu'elle suffit pour établir , comme une proposition rigoureuse, que la mort par apoplexie peut avoir lieu instantanément , lorsque l'hémorrhagie se fait par un gros tronc ou par plusieurs tioncs vasculaires à-la-fois, de telle manière que le cerveau, brusquement et fortement comprimé , suspende subitement ses fonctions.

On peut confondre un foyer apoplectique avec une tumeur encéphaloïde développée dans l'épaisseur du cerveau. Souvent, en effet, la tumeur encéphaloïde présente à son centre un vaste foyer sanguin , et tout aiitour uue multitude de petits foyers disséminés au milieu d'un tissu qui a beaucoup d^analogie

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avec celui du cerveau. L'erreur, qui a été certainement commise plusieurs fois clans l'enfance de la science, ne serait plus pardonnable aujourd'hui. Ces tumeurs encéphaloïdes, en effet, indépendamment de leurs caractères propres sont comme déposées à la surface ou dans l'épaisseur du cerveau , dont il est toujours possible de les isoler.

Proposition, iv. — Les phénomènes consécutifs du Jbjer sanguin apoplectique sont absolument les mêmes que ceux du foyer sanguin cérébral , suite de contusion , les mêmes que ceux des foyers sanguins spontanés ou par contusion des autres parties du corps. La cicatrice consiste tantôt dans un noyau dur , tantôt dans une induration linéaire ; quelquefois c'est une caverne à parois denses , unies entre elles au moyen d'un tissu cellulaire fort Idche , d'autres fois c''est un véritable kyste.

Les phénomènes consécutifs du foyer apoplectique doivent être examinés dans le sang épanché et dans les parois du foyer. !<> Le sang se coagule dans le cerveau de la même manière que dans l'épaisseur du tissu cellulaire d'un membre , à peu près comme dans une poèlette , et se partage en deux parties l'une liquide , l'autre solide. La partie liquide s'infiltre dans le tissu cellulaire : l'infiltration a lieu, pour ainsi dire, ilans un clin-d'œil, lorsque le foyer sanguin communique avec le tissu cellulaire sous-arachnoïdien ou bien avec la cavité des ventricules ; elle se fait plus lentement, mais non moins sûrement , lorsque la caverne sanguine est isolée de toutes parts au centre d'un hémisphère. Le tissu cellulaire séreux extrêmement délie qui unit et sépare les fibres cérébrales, et qui forme une trame excessivement ténue, que je suis cependant parvenu à démontrer, au moyen de la macération dans l'acide nitrique affaibli , ce tissu cellulaire séreux, en vertu de sa perméabilité , de sa capillarité , est successivement traversé parle sérum coloré, par un mécanisme exactement semblable à celui des contusions sanguines extérieures ; d'où la couleur jaune serin du cerveau tout autour de l'épancheraent , couleur qui va en diminuant à mesure qu'on s'éloigne du foyer , couleur essentiellement due à la matière colorante du sang , dont les molécules disséminées réfléchissent le rayon jaune. Il semble parfois que la substance cérébrale ainsi colorée en jaune soit plus humide, ce qui répond à l'exhalation plus grande de sérosité autour des collections sanguines des membres. Dès le troisième jour de l'attaque , cette coloration commence à se manifester ; elle est à son summum du huitième au douzième jour. C'est à cette époque que le travail de résorption se fait avec le plus d'activité , que les caillots de sang ont été dépouillés de tout le sérum qu'ils contenaient; plus tard la couleur jaune disparaîtra; le sang coagulé forme un noyau très- dur et très-noir, qui va sans cesse diminuant de volume, et qui finit par être absorbé.

2" Les parois du foyer sont inégales, déchirées; on reconnaît, en les étudiant sous l'eau , un grand nombre de vaisseaux déchirés qui les hérissent de toutes parts. Ces parois, en vertu de cette loi de restauration par laquelle toute solution de continuité doit se réparer, sont le siège d'un travail de cicatrisation. Danslescaslesplus fréquens, ce travail dépasse rarement le voisinagedes parois du foyer; car la couleur jaunâtre qui se manifeste et s'étend au loin ne saurait Être considérée comme un travail : c'est tout simplement une infiltration de la matière colorante du sang délayée dans la sérosité appelée par l'irritation. La caverne, irrégulière dans le principe , s'égalise, se resserre ; le tissu cellulaire , base de toute cicatrice ,de tout travail réparateur, se développe. Je n'ai jamais vu de fausse membrane bien distincte destinée à isoler le sang des parties environnantes : le tissu cellulaire devient sensible à l'oeil nu , un grand développement vasculaire apparaît sur les parois du foyer; les vaisseaux deviennent surtout manifestes quand , après avoir vidé le foyer avec précaution , à l'aide d'un filet d'eau , on plonge la pièce sous l'eau; on voit alors une multitude innomblable de vaisseaux rameux flotter dans le liquide. Ces vaisseaux sont-ils de nouvelle formation? Je les regarde comme la trame vasculaire de la portion de substance cérébrale qui a été déchirée ? Le foyer , à mesure qu'il se resserre sur le caillot du sang, qui chaque jour diminue de volume , se régularise , devient sphéroïde. Une membrane celluleuse , tantôt extrêmement ténue, tantôt très-dense et comme fibreuse, le tapisse et remplace la fausse membrane , si tant est qu'elle ait existé; et lorsque les parois du foyer peuvent arriver au contact, l'adhésion s'établit entre elles; la cicatrisation est opérée. Tantôt, lorsque le foyer était petit, c'est un nœud ou noyau d'une densité fibreuse , qui contraste singulièrement avec la mollesse des parties environnantes; tantôt c'est une cicatrice linéaire, ainsi que M. Serres l'a observé le premier: mais lorsque, soit par l'étendue du foyer apoplectique, soit par toute autre cause, la juxta-position des parois ne peut pas avoir lieu, ces parois se cicatrisent séparément et constituent une sorte de ventricule ou de caverne à parois contiguës et exhalantes, le plus souvent unies entre elles à l'aide d'un tissu cellulaire séreux à larges mailles, de couleur brunâtre , susceptible de s'infiltrer de sérosité. D'autres fois enfin c'est un kyste à parois lisses , tapissées par une membrane plus ou moins ténue , ordinairement jaunâtre, qui exhale et absorbe, en un mot, un véritable kyste séreux : tous ces difrérens modes de terminaison rentrent parfaitement dans les phénomènes de la cicatrisation des solutions de continuité en général, et de celle des contusions en particulier. Au reste , ces cicatrices , quelque parfaites qu'on les suppose, portent avec elles les caractères de leur origine morbide. Leur couleur varie depuis le brun de bistre jusqu'au jaune-serin, et quelquefois les couleurs brun foncé, brun marron clair, jaune, jaune orange, se trouvent réunies et diversement combinées dans le même foyer. On retrouve exactement les mêmes nuances dans les cicatrices qui sont la suite d'une contusion des autres parties du corps : or, cette couleur indélébile atteste un épanchement de sang anté-

rieur. De ces modes de cicatrisation, le plus fréquent estsans contredit le noyau dur; en second lieu viennent les cavernes à parois denses , unies entre elles au moyen d'un tissu cellulaire à mailles lâches ; en troisième lieu viennent les kystes, déjà signalés par Brunner cité par Bonnet et Morgagni , et parfaitement décrits par M. Riobé. La cicatrice linéaire est la forme la plus rare des cicatrices cérébrales. Au reste, les cicatrices de ces cavernes présentent des différences fort remarquables : tantôt elles sont constituées par une pellicule mince, d'autres fois par une membrane très-dense, comme fibreuse, les couches cérébrales adjacentes ont leur consistance naturelle, ou bien elles sont considérablement indurées dans l'épaisseur d'une ou deux lignes et même davantage. A quoi tiennent ces différences? Je pense qu'on peut s'en rendre compte par la différence de l'état des parois du foyer au moment de l'épanchement. Ces parois ont-elles été le éiége dans une certaine épaisseur du ramollissement rouge onde petits foyers de sang? elles ont elles-mêmesbesoin de cicatrisa- \ lion, et le travail de réparation a pour résultat l'induration, qui ne m'a jamais paru dépasser deux ou trois lignes, comme le ramollissement rouge lui-même.

11 est évident que dans l'apoplexie c'est l'cpanchement de sang qui gouverne en quelque sorte la déchirure du cerveau.

Une autre question subsidiaire se présente ici : l'hémorrhagie cérébrale spontanée est-elle la suite d'une altération préalable de la substance du cerveau? Cette opinion, émise par M. Rocheux, lui a été sans doute suggérée par les cas où le foyer sanguin est entouré d'un ramollissement blanc ou rougs. Mais l'examen approfondi des faits de cette espèce m'a convaincu que ce ramollissement est toujours consécutif ou simultané, et qu'il n'est primitif que dans quelquescas rares, exceptionnels. Mon opinion est motivée : 1° sur l'analysedes ' ' .symptômes que je discuterai ultérieurement et nommément sur leur instanta- I néité; 2» sur l'étude des foyers apoplectiques récens. Tout ce qui entoure le !c foyer sanguin est en général dans l'état le plus parfait d'intégrité, et lorsque d f les parois ont éprouvé le ramollissement rouge dans une certaine épaisseur, ce tj m ramollissement présente tous les caractères d'une lésion récente, contemporaine i( iii du foyer apoplectique. En vain invoquera-t-on les cas de foyers apoplectiques ■ i« qui datent de plusieurs jours , car rien ne prouve alors que le ramollissement i si soit primitif plutôt que consécutif. i5( Cela posé, voyons quelle est la source de l'épanchement de sang. Le sang les, peut être épanché hors de ses réservoirs , l» par exhalation; 2° par déchirure: ioil or, la déchirure a lieu tantôt aux dépens des vaisseaux veineux , tantôt aux ' i» dépens des vaisseaux artériels; et, dans l'un et l'autre cas, la rupture peut i iii exister soit dans les vaisseaux capillaires, soit dans les troncs vasculaires. i Oi L'hémorrhagie par exhalation ne pourrait avoir lieu que dans la cavité de (la l'arachnoïde ou dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien, ou bien encore dans la cavité des ventricules. Je ne doute pas que l'arachnoïde ne puisse être le siège de fluxions hémorrhagiques, comme les autres membranes séreuses; mats cette exhalation se faisant lentement et d'une manière insensible, doit produire des effets graduels. Cette exhalation suppose un travail fluxipnnaire qui se manifeste par des phénomènes locaux et généraux, et exclue l'instantanéité de l'invasion qu'on observe dans un grand nombre de cas. Aussi ai-je observé, dans plusieurs faits d'apoplexie ventriculaire, les parois des ventricules érodées; il est vrai qu'on peut objecter que la distension des parois par le sang épanché est la source de l'érosion. D'ailleurs, il est constant qu'il existe des cas d'épanchement de sang dans les ventricules , sans érosion des parois; et alors il faut bien admettre l'exhalation, à moins d'avoir recours, arec Morgagni, à la rupture de quelques-uns des vaisseaux du plexus choroïde ou de tous autres vaisseaux. On a également vu du sang épanché soit dans la cavité de l'arachnoïde extérieure, soit dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien, sans déchirure apparente; mais, bien qu'on ne puisse pas toujours reconnaître de rupture vasculaire, il ne faut pas en conclure que cette rupture n'existe pas, car. dan» un grand nombre de cas d'épauchomens , suites de chocs extérieurs , soit dans la cavité de l'arachnoïde , soit dans les cavités venti-iculaires , soit dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien, il m'a été également impossible de reconnaître la source de I hémorrhagie.

Si quelque doute peut encore exister dans le cas d'apoplexie méningée, suivant l'expression de M. Serres, relativement à la source de Thémorrhagie , il ne peut pas en être de même dans le cas de foyer sanguin dans l'épaisseur du cerveau. Ici , il y a véritablement rupture ; mais quel est l'ordre de vaisseaux qui est affecté? Sont-ce les vaisseaux artériels . sont ce les vaisseaux veineux? Déjà cette question semble avoir été soulevée par la distinction établie par Cullcn et renouvelée par MM. Montain, entre l'apoplexie veineuse et l'apoplexie artérielle , distinction reproduite par M. Serres dans son important travail. Mais ces auteurs, j'en excepte M. Serres, n'ayant eu égard qu'aux causes, et nullement à la lésion organique, c'était une simple substitution de mots ; l'apoplexie artérielle remplaçait, dans leur manière de voir , l'hémorrhagie apoplectique sthéiiique ou active; l'apoplexie veineuse , l'hémorrhagie asthéniquc ou passive. Aussi cette distinction est-elle passée , pour ainsi dire, inapei çue. L'étude de l'altération organique m'a conduit h établir une apoplexie artérielle et une apoplexie veineuse. Plusieurs expériences sont venues jeter quelque jour sur ce sujet : voici ces faits et, ces expériences. Proposition V. — De même que dans les foyers sanguins, suite de contusion, le trafail de résorption et de cicatrisation dépasse quelquefois les limites accoutumées et sélèi>e jusqu'à l'infammation , de même V inflammation s'empare quelquefois du foyer apoplectique ; d'autres fois c'est une exlialation abondante de sérosité qui a lieu , soit dans la cai>ité des ventricules , soit dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien , soit même dans une ancienne cavernt apoplectique. Dans certains cas, le travail, qui s'empare des parois , a pour

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résultat un nouveau foyer de sang; enfin, Viaclavation s^ étend au loin dans une épaisseur plus ou moins considérable.

Je pourrais citer un grand nombre de faits à l'appui de cette proposition : je e contenterai de les signaler ici; nous verrons plus bas , a 1 article des symptoes une série de phénomènes correspondans.

Ce' n'est guère qu'au bout de quatre à cinq mois que le travail de réparation X confectionné, que la fluxion locale, nécessaire pour la cicatrisation a lomplètement disparu. Mais de même que dans les foyers de sang, suite de Lntusion, le travail de réparation s'élève souvent jusqu'au.^ phénomènes inflamlatoires, de même il n'arrive que trop souvent qu'une fluxion séreuse consiérable, qu'une nouvelle fluxion sanguine, hémorrhagique , inflammatoire ou fptre, s'établit dans les parois de la poche; et alors on trouve dans ces parois,

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uîs le tissu cellulaire sous-arachnoïdien , soit enfin du pus. Il arrive encore quelquefois que les fluxions long-temps continuées qui régnent latour des parois du foyer ont pour résultat cette même induration. On conçoit ''ne les facultés intellectuelles doivent être considérablement altérées dans des ]3 semblables.

noPOSiTiON VI. Les tissus organiques essentiellement et primitivement affectés dans Vapoplexie , sont les vaisseaux ; la solution de continuité de la substance cérébrale est toujours consécuti^'e à Vextravasation sanguine , et cette extra- \ vasation sanguine est le résultat d'une rupture. L'anatomie pathologique qui nous dévoile les lésions d'organes dans les malaies , et conséquemment les causes matérielles de ces maladies, ne doit pas se brner à la contemplation stérile de ces lésions; il faut qu'elle nous aide à femonter de ces causes matérielles ou anatomiques, aux causes vitales ou kysiologiques; c'est là son rôle le plus élevé, son but définitif, et, pour l'atpindre , il faut analyser chaque lésion , et déterminer, au milieu de l'altération ïc tous les tissus , quel est celui qui a été essentiellement et primitivement ÎBFectê. Cette question , que j'ai coutume de me proposer à l'occasion de toutes ;s lésions organiques, me paraît présenter ici le plus grand intérêt; sa solution oit être d'ailleurs d'autant plus facile que îes élémens sont simples, nettement ■anchés , facilement et souvent observables , et susceptibles d'être éclairés par 1 voie expérimentale.

Or , nous trouvons dans l'analyse de la lésion organique qui constitue l'apoilexie : 1° du sang épanché ; 2° une déchirure de la substance du cerveau ; et iss deux choses sont toujours dans un rapport nécessaire, en sorte que la échirure du cerveau est toujours rigoureusement proportionnelle à la quantité e sang épanché. Une première question se présente : est-ce la déchirure de la jbstance cérébrale qui entraîne celle des vaisseaux, ou bien est-ce l'épanchelentde sang qui entraîne la déchirure du cerveau? Morgagni ne se prononce as sur la question de savoir si l'état apoplectique est le résultat primitif de érosion du cerveau ou de la rupture d'un vaisseau; il semble croire encore à existence d'une matière corrosive qui se porte sur le cerveau. Il est facile de ïémontrer que c'est l'cpanchement de sang ou la rupture des vaisseaux qui ^omine la déchirure du cerveau. En efl"et, l» si la déchirure de la substance icrébrale était primitive, elle devrait s'étendre, du moins dans un certain ombre de cas , au-delà du foyer sanguin , et la mollesse du cerveau favoriserait iigulièrement cette solution de continuité , indépendante de celle des vaisseaux, ir, personne ne l'a encore vu. 2° Si la déchirure de la substance cérébrale était rimitive dans l'apoplexie , ce devrait être à l'époque où le cervêau est dans un rand état de mollesse , où il est tremblant comme de la gelée, que l'apoplexie îrait le plus fréquente. Or, on sait que cette maladie est aussi rare chez les (iifans qu'elle est fréquente chez les vieillards. 3° Comment la déchirure prilitive du cerveau explique-t-elle ces épanchemens énormes avec mort presque istantanée , dans lesquels de gros vaisseaux ont été déchirés? car à supposer ue les petits vaisseaux se déchirent avec la substance cérébrale , les gros vais- ;aux devront résister aux tiraillemens exercés sur eux. 4° Mais quelle serait onc la puissance qui opérerait celte rupture? point de solution de continuité

iuis violence : cette violence , dans la contusion , c'est l'ébranlement : dans

li ' / j

|(apop!exie , c'est le sang qui s'échappe de ses canaux. Il est donc évident que , dans l'apoplexie, c'est l'épanchement de sang qui ouverne en quelque sorte la déchirure du cerveau.

Proposition 'VII. — Il existe une apoplexie artérielle.

Lorsqu'on considère l'énorme quantité de sang qui s'épanche quelquefois ibitement dans une boîte osseuse inextensible, exactement remplie par un iscère compressible à la vérité, mais incessamment gonflé par l'abord d'un ouveau sang artériel et par la rétention du sang veineux , la première idée qui 3 présente est qu'il y a là un épancheraent par rupture d'un gros vaisseau. )'un autre côté si l'on se rappelle le calibre des artères du cerveau, énormes lelativement à l'épaisseur de leurs parois ; si l'on considère que la tunique Moyenne n'a pas la moitié de l'épaisseur de celle des artères da même ordre; ue la tunique celluleuse est si mince qu'elle a été révoquée en doute ; qu'il 'existe pas autour des artères cérébrales cette gaine supplémentaire formée à outes les artères par le tissu cellulaire séreux du voisinage ; qu'aucune partie u système artériel n'est plus sujette aux altérations crétacées que les artères jjérébrales ; qu'aucun organe n'est plus que le cerveau sous l'empire du ventrii'ule gauche du cœur, plus que le cerveau exposé à une foule de causes qui iigmentent l'afllux du sang ; bien loin d'être étonné de la fréquence des ruptures

des artères cérébrales, on s'étonnera au contraire qu'elles ne soient pas plus fréquentes.

L'influence de toutes ces causes sur la production de l'apoplexie , et en particulier celle de l'altération crétacée des vaisseaux artériels du cerveau , ne pouvait échapper à la sagacité de Morgagni. Cortésius avait déjà signalé la fréquence de cette ossification ; mais il avait considéré les plaques osseuses comme un phénomène naturel et les avait comparées aux os sésamoïdes des articulations des doigts ; bien plus il les envisageait comme l'eff^et d'une prévoyance delà nature qui permettait aux artères d'être constamment ouvertes et de supporter la distension. Morgagni n'eut pas de peine à réfuter cette erreur : tout ce qui rend la circulation inégale ou plus difiicile dans les artères cérébrales doit être une prédisposition à l'apoplexie. Or , l'ossification des artères rétrécissant le diamètre du vaisseau , l'eff'ort du sang doit agir continuellement sur le point rétréci et amener des ruptures. Ce n'est pas en général au niveau de la concrétion elle-même , mais bien à son pourtour qu'a lieu le rétrécissement; quelquefois même l'artère est dilatée au niveau de la plaque , qui présente une concavité en dedans et une convexité en dehors ; aussi est-ce à l'un des points de la circonférence de l'ossification et nullement au niveau de l'ossification, que se fait ordinairement la déchirure.

Des données anatomiques que je viens d'exposer à la démonstration rigoureuse de la rupture des vaisseaux artériels il n'y a qu'un pas. Celte rupture, on la détermine tous les jours dans nos amphithéâtres par des injections ordinaires ; on la détermine encore par l'injection de liquides non compressibles ; c'est une sorte d'apoplexie factice qui occupe presque toujours les corps striés , non parce que les corps striés ont plus de mollesse , mais parce qu'ils sont traversés par des vaisseaux plus volumineux que les autres parties du cerveau. Au reste, ces ruptures se produisent bien plus aisément chez les sujets avancés en âge que chez les jeunes sujets.

Il n'est pas besoin de recourir à de semblables expériences pour démontrer la rupture artérielle. Déjà Bonnet et Morgagni avaient signalé cette rupture, qui a depuis été notée par tous les observateurs qui ont examiné avec un peu d'attention les vastes foyers apoplectiques dans les cas appelés, en raison de leur gravité, apoplexie foudroyante. Citons quelques-uns de ces cas: Bonnet rapporte {Sepiilchret. liv. 1 , sect. 2, pag. 83) qu'une femme âgée de 70 ans , sortit de sa maison pour aller ramasser du bois; on la trouva morte le lendemain ; à l'ouverture , énorme épanchement de sang entre la pie-mère et le cerveau ; il remplissait le canal vertébral jusqu'au sacrum; ce sang provenait des radicules artérielles qui parlent des carotides et des vertébrales , et qui environnent la base du cerveau. Peut-on méconnaître également une rupture des artères de la base du cerveau dans le fait suivant? [Epist. III , xi° 30. ) Un homme âgé de 72 ans tombe dùm calceamcnta consuit ; aucun son n'est proféré ; aucun mouvement n'est exécuté ; la face pâlit, puis devient un peu ictérique, puis pâlit de nouveau; quelques gouttes de salive tombent de sa bouche. Il meurt au bout d'un quart d'heure. A l'ouverture , grande quantité de sang concret sous l'arachnoïde , sur toute la partie antérieure du cerveau , et particulièrement à droite. Dans l'un et l'antre ventricules était un peu de sang avec quelques grumeaux. M. Rocheux a vu sur un habitant de la Guadeloupe, âgé de 30 ans , adonné avec fureur aux plaisirs vénériens et aux boissons spiritueuses et qui mourut pendant le coït , un épanchement de sang très- considérable provenant de la rupture de quelques-uns des vaisseaux qui rampent à l'extérieur du cerveau ; mais la propre substance de ce viscère était dans l'état d'intégrité. M. Serres a fait présenter à la société anatomique, par un de ses élèves, une rupture de l'artère communiquante de Willis \ cette rupture avait lieu à la circonférence d'une dilatation telle que celle qui résulte quelquefois de la formation de plaques crétacées. Le même auteur rapporte un cas d'anévrysme avec rupture de l'artère basilaire , de la carotide interne; il rapproche de ces faits plusieurs cas d'anévrysme sans rupture de la carotide et de la basilaire , rapportés par Morgagni et Sandifort , et d'autres faits de rupture des plexus choroïdes , décrits par De Ilaen. Hodgson cite un cas de rupture d'un anévrysme du tronc basilaire. M. Moulin rapporte un cas d'apoplexie subitement mortelle. Il trouva près de six onces d'un sang noir au milieu du cervelet, rupture du tronc vasculaire et des artères cérébelleuses inférieures.

Les artères de la base ou de la voûte du cerveau , les artères du corps strié , celles qui pénètrent la substance grise de re:îcavation médiane du cerveau , les artères qui rampent dans l'épaisseur des plexus choroïdes, voilà les artères qui sont le plus susceptibles de semblables ruptures. Les artères cérébrales d'un petit calibre et profondément situées dans l'épaisseur de la substance blanche , sont quelquefois , mais rarement, le siège d'altérations crétacées, condition indispensable de la rupture dans les cas ordinaires. Aussi , en parcourant tous les exemples d'apoplexie dite foudroyante que j'ai pu recueillir, je vois ou que le sang est épanché à la surface du cerveau dans et sous l'arachnoïde, ou bien qu'il occupe les ventrieules distendus outre mesure , ou bien qu'un hémisphère tout entier est converti en une vaste poche de sang , avec déchirure de la totalité ou presque totalité du corps strié.

Les apoplexies artérielles sont donc incontestables ; elles sont en général l'apanage de la vieillesse, parce que c'est chez les vieillards que les artères présentent le plus souvent l'altération crétacée , si favorable aux ruptures. Mais si l'altération crétacée est la source principale des déchirures artérielles , les causes de l'apoplexie artérielle seront donc toutes celles de l'altération crétacée; or, dit-on, les altérations crétacées artérielles,, comme d'ailleurs toutes les ossifications morbides, sont le résultat de l'inflammation ; donc l'apoplexie est une des nombreuses conséquences de l'inflammation. Tel est le raisonnement d'après lequel M. Bouillaud [Soc.méJ. d'émul. , t. V , p. 169)

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a cru pouvoir établir que les phlegmasies des artèi-es cérébrales jouent un rôle important dans la production de l'apoplexie. Mais d'abord il faudrait prouver que toutes les apoplexies sont dues à des ruptures artérielles , que toutes les ruptures artérielles cérébrales sont la suite d'une altération crétacée, et enfin que l'altération crétacée elle-même est suite d'inflammation. L'apoplexie des cnfans nouveau-nés; des enfaus et des jeunes gens, un grand nombre d'apoplexies de l'adulte prouvent manifestement que la source de l'hémorrhagie n'est pas toujours dans une altération crétacée des artères. Dans un grand nombre de cas l'épanchement de sang est le résultat de la rupture des veines et non pas de la rupture des artères. En troisième lieu , le dépôt de phosphate calcaire, dans les tissus, ne peut pas être considéré comme une inflammation, bien qu'il en soit quelquefois la suite , ou qu'il s'accompagne assez souvent d'inflammalion, àmoins qu'on ne veuille donner au mot inflammation une acception aussi vague qu'au mot irrilation , ou même qu'à celui de lésion organique. Proposition viii. — // existe une apoplexie veineuse.

J'ai été conduit à admettre cette espèce d'apoplexie par une série d'expériences entreprises dans le but de déterminer la part que prennent les veines au grand phénomène de l'inflammation. En injectant dans la veine fémorale du cœur, vers les extrémités, des liquides irritans, tels que l'alcohol étendu d'eau, j'ai vu se manifester une tuméfaction énorme du membre, et au bout de 12, 24 et 48 heures, plus ou moins, je trouvais les muscles et le tissu cellulaire libre, remplis de foyers apoplectiques de diverses dimensions ; quelques animaux ayant survécu, parce que l'injection avait été moins considérable, j'ai ru que ces foyers sanguins avaient subi les mêmes changemens que les foyers sanguins du cerveau. J'ai répété l'expérience un grand nombre de fois, et j'ai toujours obtenu les mêmes résultats. Mais passé un certain degré d'irritation , ce ne sont plus des foyers sanguins qui se développent, ce sont des foyers de pus; dans aucune autre circonstance les rapports entre la fluxion sanguine et la fluxion dite inflammatoire ne m'ont paru plus évidens. Ces foyers apoplectiques musculaires m'ont exactement représenté ceux qu'on observe dans le scorbut, mot vague sur lequel j'aurai occasion de revenir, et dont les lésions principales me paraissent avoir leur siège dans le système veineux.

Un grand nombre de faits , que j'ai rattachés à ces expériences , me paraissent avoir prouvé, d'une manière péremptoire, que c'est dans le système capillaire veineux que se passent tous les grands phe'nomènes de l'économie, le phénomène de l'inflammation , le phénomène des hémorrhagies spontanées dans les muscles, dans le tissu cellulaire intra-musculaire ; or , mêmes effets, mêmes causes , et ce n'est pas outrepasser les bornes de l'analogie, que de conclure que la même chose doit se passer dans le cerveau. D'ailleurs les apoplexies des enfans nouveau-nés sont-elles autre chose que le résultat de la stase du sang veineux, par suite de la compression des veines jugulaires ou de la veine ombilicale? Les apoplexies des enfans et des jeunes gens ont-elles les caractères d'une rupture artérielle? J'ai eu occasion d'examiner le cerveau d'un enfant de 2 à 3 ans qui présentait une foule de petits foyers disséminés ça et là; un grand nombre avaient leur siège dans les circonvolutions; plusieurs consistaient dans une couche mince de sang coagulé, interposé entre les deux moitiés de chaque circonvolution. Le ramollissement apoplectique, que mon ami M. Lallemand regarde comme essentiellement inflammatoire , ou en d'autres termes l'apoplexie graduelle qui est précédée d'un molimen caractérisé par l'engourdissement d'une ou de plusieurs parties du corps, serait-il donc le résultat d'une rupture artérielle? Enfin, j'ai eu occasion d'observer quelques cas de varices dans les veinules qui rampent dans l'épaisseur du cerveau. L'analogie , quelque fondée qu'elle soit, ne doit êti'e, dans les sciences, qu'un commencement de preuve. Aussi ai-je fait tous mes efforts pour produire, dans le cerveau , des apoplexies veineuses, l» J'ai lié chez un chien non-seulemeut les grosses veines jugulaires externes , mais encore les petites veines qui accompagnent l'artère carotide, et qui sont le vestige des veines jugulaires externes de l'homme. L'animal n'a éprouvé aucun trouble dans la circulation cérébrale; les grosses veines rachidienncs rétablissent aisément le cours du sang. 2» J'ai suspendu un chien par les pattes de derrière, en ayant la précaution de maintenir le museau fortement fléchi sur le thorax ; l'animal est resté 24 heures dans cette position; aucuns phénomènes. 3° Enfin j'ai appliqué une couronne de trépan, et j'ai introduit dans le sinus longitudinal supérieur un corps étranger et irritant, et j'ai obtenu des résultats variables que j'exposerai dans un autre lieu.

Ces idées sont admirablement confirmées par les faits consignés dans un mémoire sur l'inflammation des sinus veineux de la dure-mère que vient de lire M. Tonnelé à l'Académie royale de Médecine : il est question île concrétions sanguines, de fausses membranes trouvées tantôt pures , tantôt mêlées de pus, dans les sinus de la dure-mère , et dans les veines cérébrales supérieures ; dans tous les cas il y avait injection considérable des vaisseaux de la pie-mère; dans plusieurs , ecchymoses sous l'arachnoïde , épanchement de sang considérSible à la surface du cerveau, avec ramollissement tout autour; dans quelques cas , même , foyers apoplectiques au centre d'un hémisphère ; dans d'autres cas, on a pu voir les orifices béans des veines rompues. Je crois donc qu'on peut établir comme une vérité démontrée qu'il existe une apoplexie veineuse.

Proposition ix. — L'élément vasculaire étant le siège essentiel de la maladie dans l'apoplexie, il suit de là que toutes les causes de l'apoplexie doii'ent agir soit mèdiatcment , soit immédiatement , sur In circulation du cerveau. L'estomac , /a muqueuse gnstro intestinale peuvent être le point de départ île l'apoplexie. L'apoplexie ne parait pas essentiellement consister dans une irritation du cerveau et de ses membranes.

L'histoire tout entière de l'apoplexie, son éliologic , ses symptômes, sont

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traitement prophylactique, curatif et consécutif, découlent comme une consé-i quence nécessaire de la lésion matérielle ; bien plus, l'étude approfondie de 1 apoplexie , qu. reçoit tant de secours de la physiologie du cerveau, devient elle-même , pour cette physiologie, un des plus puissans moyens de découvertes Quelle difl-erence, sous ce rapport, entre l'expérimentateur qui n'arrive à telle ou telle partie du cerveau qu'après des mutilations capables elles-mêmes, de constituer une lésion grave, et la maladie qui attaque un point de la masse, encéphalique , en laissant intactes les parties environnantes !

L'élément vasculaire étant essentiellement le siège de l'altération , dans! l'apoplexie , il est évident que toutes les causes de cette maladie doivent agir sur cet élément. Or, ces causes se divisent : 1° en celles qui agissent directe-^ ment sur l'encéphale lui même ; 2" en celles qui agissent sur l'organe central de la circulation.

L'apoplexie n'est donc point une maladie spéciale, une maladie propre au cerveau ; ce qu'elle ofire de spécial tient uniquement aux fonctions importantes de centralisation, si je puis m'exprimer ainsi, qui sont départies au cerveau. Nous trouvons d'ailleurs la raison physiologique de l'apoplexie dans l'activité prodigieuse du cerveau, dans les alternatives d'excitation violente et de non excitation, auxquelles il est exposé; et la raison anatomique, d'une part , dans le nombre considérable des vaisseaux artériels , dans le peu d'épaisseur de leurs parois, dans le défaut ou la rareté du tissu cellulaire ambiant, et dans les altérations crétacées qui y sont si fréquentes ; d'une autre part, dans le développement correspondant du système veineux, dans la longueur et la ténuité excessive des veinules qui pénètrent dans l'épaisseur du cerveau, et qui rampent à sa surface intérieure et extérieure.

Nous comprenons maintenant pourquoi la vieillesse est l'époque delà viciai plus féconde en apoplexies, et surtout en apoplexies foudroyantes; c'est parcei' que cet âge est celui des altérations crétacées des artères ; pourquoi on a donné le nom de constitution apoplectique à une constitution caractérisée par la plé-l' thore sanguine, un col court , une face habituellement colorée, toutes circon-i' stances qui mettent le cerveau sous une influence plus immédiate du cœur;' pour quelle raison Morgagni a noté l'absence d'une vertèbre cervicale comme une prédisposition à l'apoplexie : nous comprenons pourquoi les travaux du cabinet en faisant du cerveau un centre habituel de fluxion au préjudice des j autres parties du corps; pourquoi les affections morales vives qui agissent à-la- ! fois et sur le cerveau et sur le cœur; pourquoi l'hypertrophie du cœur se ren- | contrent non chez les trois quarts des apoplectiques , ainsi que l'avait dit Cor- j visart de l'auévry sme actif du cœur , mais chez un bon nombre d'apoplectiques j

On conçoit encore comment l'apoplexie survient si souvent inopinément sans symptômes précurseurs, sans cause déterminante appréciable, chez de ' individus qui n'offraient préalablement aucune prédisposition apparente; au lit au lever, à table, dans la rue; comment d'autres fois c'est à l'occasion d'un< violente colère , pendant le spasme du coït, pendant un effort violent, la chaleur du discours , etc.

L'on conçoit comment un rétrécissement de l'aorte, immédiatement au-dessous de l'origine des artères carotides, devient une cause organique de l'apoplexie , en concentrant une grande quantité de sang artériel sur le cerveau Néanmoins un fait qui prouve manifestement le peu de part que prend, dans ' certains cas , l'impulsion du sang artériel sur la production de l'apoplexie , c'esl ' que j'ai rencontré chez un apoplectique une oblitération presque complète de [ l'orifice des deux carotides primitives. L'altération crétacée dispose tellenaenl , à la rupture , qu'il n'est pas besoin d'admettre l'impulsion du cœur; d'ailleuri ' cette altération crétacée s'accompagne souvent de suppuration ; enfin l'apoplexie veineuse est tout-h-fait indépendante de l'état des artères. Elle a pour ' prodrômes tout l'appareil des fluxions sanguines. ;

Doit-on penser, avec l'école physiologique , que presque toutes les causes de ' l'apoplexie agissent sur l'estomac plutôt que sur le cerveau ; telles sont une nouri'iture succulente, l'abus des liqueurs alcoholiques, une vie sédentaire ;qoe c'est pour cette raison que l'apoplexie est plus fréquente dans les temps froids^' J parce que pendant l'hiver les organes de la digestion jouissent d'une plus grande' ' activité; que c'est parla même raison que l'apoplexie est une maladie delà' f vieillesse, attendu que, chez les vieillards , les gastro-entérites sont extrême' ' .ment fréquentes ; que la méningine éprouve les mêmes nuances d'irritation que ' la muqueuse de l'estomac et des intestins. 11 est facile de séparer ce qu'il y a de ' vrai dans ces réflexions, de ce qu'il y a d'hypothétique et d'arrangé en faveui " d'un système. 11 serait aussi absurde de rejeter toute influence de l'estomac el f des intestins sur le cerveau , qu'il est peu rationnel de faire de la muqueuse' ? gastro-intestinale un centre duquel partent toutes les irradiations sympathi- ' ques, et à laquelle toutes les stimulations extérieures ou intérieures vicnneni • aboutir. Qui ne sait que l'estomac peut prendre une part active dans l'apoplexie, soit en agissant sympathiquement sur le cœur et le cerveau , soif et * introduisant dans l'économie, tantôt des excitans directs, des boissons alcoholi- jt! ques, tantôt une surabondance de molécules réparatrices? J"ai eu occasion d< 1°' voir plusieurs épileptiques mourir subitement, pendant un accès ; presque toui |'' sont morts , soit en prenant des alimens , soit immédiatement après ; il serai y possible que , chez quelques uns d'entre eux , la mort fût le résultat de l'introduction des alimens dans les voies aériennes ; c'est ce dont j'ai omis de m'assurer "

Si un grand nombre d'apoplexies peuvent se rallier autour de l'altératioi " crélacée et de la rupture des artères, combien n'en est-il pas qui ne peuven nullement s'expliquer par cette rupture ! Si un bon nombre d'apoplexies sur j' viennent subitement , sans symptômes précurseurs , combien n'en est-il pas qu sont précédées de symptômes de congestion cérébrale, tels que bouffées d chuleur, étourdissemens, éblouissemens , bâillemens , somnolence , exagératioi

APOPLEXIE

APOPLEXIE

sensibilité qui fait verser des larmes , pour les causes les plus légères, cépha- Igie très-vive , baltemens des carotides , état obtus des facultés intellectuelles, flicuhé dans l'articulation de certains mots ; en un mot , de l'ensemble des mplômes connus sous le nom de moUmen apoplccticum ! Combien n'en est-il is qui succèdent h la suppression d'hémorrhoïdes , à l'omission d'une saignée ibituelle, à la répercussion de dartres, à la suppression d'un vieil ulcère^ un érysipèle périodique , etc. Ce sont sans doute des cas de cette espèce qui, tant d'une manière spéciale l'attention de M. Seires , lui ont fait admettre Je l'apoplexie n'est pas essentiellement constituée par l'épanchement, qui eut exister comme ne pas exister, mais bien par l'irritation du cerveau ou de ïs membranes. Mais si l'apoplexie était simplement une fluxion sanguine, 'est-il pas évident que la vieillesse , qui est remarquable par la langueur de la rculation et de tous les phénomènes vitaux, serait beaucoup moins exposée à jipoplexie que tous les autres âges de la vie? Or, depuis Morgagni , il n'est prsonne qui ignore que l'apoplexie sanguine est pour ainsi dire l'apanage de la "eillesse. Les réflexions de M. Serres s'appliquent à l'apoplexie veineuse, à quelle je rapporte toutes les apoplexies des enfans , et un grand nombre de ;lles des adultes et des vieillards.

j La constriction exercée sur le col par des cravates trop serrées, ou sur la □itiine par des corsets , des appareils de fractures qui gênent la circulation iiieuse tlioracique, sur le cordon ombilical par les parties génitales de la lére ; l'influence de la pesanteur dans le décubitus avec la tête basse, l'oblité- «tion des veines jugulaires par des tumeurs extérieures , par l'inflammation des arois de ces veines, l'inflammation des sinus de la dure-mère, des veines prébrales superficielles, l'oblitération des veines occipitales, pariétales et lastoïdiennes , qui interceptent toute communication entre la circulation veicuse intérieure et la circulation veineuse extérieure du crâne, oblitération que lorgagni regarde comme une des causes de l'apoplexie , les fluxions sanguines prs le cerveau, toutes les causes des hémorrhagies spontanées agissant sur le srveau; voilà les causes multipliées de l'apoplexie veineuse, véritable apolexie active, à l'exception de celle produite par la pesanteur, l'apoplexie artélelle étant essentiellement passive.

il Les maladies des méninges influent-elles sur la production de l'apoplexie , oiume l'a dit M. Piécamier ? (Soc. inêd. d'émul., t. 5, p. 472.) Cela est possible ;uH quelques cas , mais on peut dire qu'en général ces maladies déterminent ien plutôt une fluxion séreuse qu'une apoplexie. Quant aux maladies organiues du cerveau, aux exostoses , kystes , aux tubercules, cancers, etc , elles Sroduisent bien plutôt une fluxion inflammatoire , ou bien un râmoUissenient Ijjoplectique , qu'une apoplexie véritable. Lancisi a admis l'ossification des inus de la dure-mère comme une cause d'apoplexie. Morgagni et autres font 3ucr un bien plus grand rôle à l'ossification de la faux du cerveau.

^ROPOsiTioN X. — Les symptômes de l'apoplexie se rallient tous autour de la t lésion des Jonctions cérébrales , 1° par la compression du cert'eau , 2° par la déchirure de ses Jibres. L'hémiplégie est le symptôme le plus général de tapo- ' pie xi e.

Les symptômes par lesquels l'hémorrhagie cérébrale spontanée se traduit au iehors, découlent essentiellement des notions que nous avons acquises sur ette lésion ; que nous présente-t-elle en eff'et? A. un épanchement qui comirime , B. une déchirure qui interrompt la communication. Il doit donc y avoir " compression des fonctions cérébrales, 2° interruption des rapports du cereau avec cartaines parties. Or les fonctions du cerveau sont d'être l'aboutissant e toutes les impressions venues du dehors, le point de départ de tous les mouemens dirigés par la volonté et même des mouvemens coordonnés non dirigés )ar la volonté , enfin d'être l'instrument immédiat de l'ame dans l'exercice des acuités intellectuelles.

A. Par l'épanchement, toutes les facultés sont comprimées , engourdies , et engourdissement peut-être porté jusqu'à la suspension ou l'abolition complète.

iics phénomènes de compression sont la seule lésion appréciable dans les apolexies des ventricules et dans celles de la surface du cerveau , ou même dans uelques cas de déchirure avec l'épanchement très-considérable des hémi-

E hères ; car dans ces cas l'épanchement occupe une large surface et comprime peu près uniformément toute la masse cérébrale. La déchirure , s'il en existe, ! provoque aucun phénomène morbide appréciable; elle est pour ainsi dire asquée par l'épanchement , ou plutôt elle n'atteint pas les parties du cerveau (ui ont un rapport direct avec la sensibilité et la myolilité. Aussi l'apople.xie se brésente-t-elle sous forme comateuse sans paralysie aucune. Ce sont les cas de sette espèce , parfaitement observés par M. Serres , qui l'ont porté à admettre jne apoplexie méningée ou sans paralysie.

Il est cependant dans ces apoplexies de la surface soit exte'rieure soit intéieure du cerveau , une circonstance dans laquelle l'épanchement tout seul peut troduiredes phénomènes locaux: c'est lorsque l'épanchement , circonscrit dans in petit espace, porte sur une partie également circonscrite du cerveau. Aussi es épanchemens sanguins , suite de contusion extérieure , entre la dure-mère et es os du crâne produisent-ils une hémiplégie du côté opposé à la compression ; nais pour cela il faut un épanchement bien plus considérable qu'on ne le croit ommunément. Ce fait peut être démontré d'une manière péremptoire parl'expc'ience suivante; une couronne de trépan ayant été appliquée , introduisez sucessivement plusieurs lames minces (je me suis servi de petits boutons de corne) intre les os du crâne et de la dure-mère. On ne se fait pas d'idée jusqu'à quel Uegré il faut porter la compression pour déterminer les phénomènes de paraïlysie. Je ne m'étonne pas que M. Serres , dans l'expérience suivante, n'ait obtenu aucun résultat. Le sinus longitudinal supérieur ayant été ouvert , il fer-

DlCT. DE MÉDECIME ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.

mait hermétiquement l'ouverture pratiquée aux os du crâne , une couche de sang recouvrait la surface du cerveau , et cependant il n'y avait aucun phénomène apoplectique. J'ai répété cette expérience ; mais tel est l'état de plénitude habituel du crâne que le sang s'épanche en bien petite quantité par suite d'ouverture faite au sinus. En sorte que je ne regarde pas cette expérience comme concluante.

N'oublions pas dans l'appréciation des efi'ets produits par l'épanchement , que le cerveau est éminemment compressible et qu'il s'habitue à l'influence des causes comprimantes ; de telle sorte que le malade , plongé d'abord dans l'état comateux et qui est dans un état de mort apparente avec pâleur ou coloration de la face , reprend en général connaissance au bout de quelques instans ; si l'état comateux reparaît, n'en accusez pas l épanchement primitif : il suppose une cause comprimante nouvelle. Remarquons en outre que le cerveau, en se rétablissant dans ses fonctions, commence par être apte à recevoir les impressions venues du dehors; puis les facultés intellectuelles se réveillent; le mouvement ne revient qu'eu dernier lieu.

B. Par la déchirure de la substance cérébrale , toute communication est interceptée entre certaines parties du corps et le cerveau. Ainsi les impressions sont reçues par les sens, transmises par les nerfs, mais s'arrêtent à l'hiatus. D'une autre part , la volonté agit sur le cerveau ; mais celui-ci ne peut pas transmettre ses ordres aux nerfs musculaires, le mouvement volontaire n'existe plus dans les muscles dont le principe d'action se trouve sur la ligne de la solution de continuité. Néanmoins toute stimulation parla strichnine, par un agent mécanique, par une cause interne quelconque idiopathique ou sympathique , appliquée soit sur la partie des fibres cérébrales qui sont au-dessous de la déchirure, soit sur la moelle épinière ou soit enfin sur les nerfs musculaires , détermine une action convulsive involontaire , non coordonnée. Le principe de tout mouvement volontaire coordonné se trouve donc dans le cerveau.

Le phénomène le plus général de l'apoplexie avec déchirure , dans l'immense majorité des cas , est donc la paralysie. Or , cette paralysie occupe toujours le côté opposé à l'épanchement , fait important oublié dépuis Arétée qui l'avait établi d'une manière expresse, et qui a été reproduit et prouvé par Valsalva : quelques faits exceptionnels ont été indiqués ; on cite un petit nombre de cas de paralysie du même côté , et les explications n'ont pas manqué pour les justifier. On a ilit qu'il n'y a qu'une certaine partie du cerveau dont la lésion produise des effets croisés , et on ne s'est pas entendu sur la détermination de cette partie : tout ce qui est au-dessus du plan de la voûte du corps calleux ne s'entrecroise pas, ont dit les uns; la moitié antérieure du cerveau, ont dit les autres, etc. Mais si l'on considère combien il est facile de confondre le côté droit avec lecôtégauche dans une observation ou dans une rédactionrapide, que suivant qu'on examine le cerveau par la voûte ou parla base , suivant que l'on place l'extrémité antérieure du cerveau en avant ou en arrière , on est sans cesse exposé à confondre l'un et l'autre côtés; que souvent il existe un épanchement dans les deux hémisphères du cerveau , on sera porté à regarder jusqu'à nouvel ordre ces faits exceptionnels comme non avenus , ou tout au plus comme des faits douteux qui attendent d'autres faits pour prendre droit de cité dans la science.

Le siège de la paralysie comparé au siège de la lésion peut évidemment jeter le plus grand jour sur les fonctions cérébrales , et la pathologie peut rendre avec usure à la physiologie les secours qu'elle en a reçus.

La première vérité physiologique qui découle de l ètude de l'apoplexie est celle-ci : puisqu'il y a eff'et croisé dans les lésions du cerveau , il est clair que la moitié droite du cerveau préside au sentiment et au mouvement de la moitié gauche du corps. Or la pathologie a vainement encore demandé à l'anatomie des notions positives sur les parties croisées du cerveau. Il est évident que le croisement des petits faisceaux qu'on appelle pyramides antérieures ne peut suffire à l'explication de tous les phénomènes croisés du cerveau , il faut qu'il y ait entrecroisement dans les autres faisceaux d'origine. Il m'a semblé que l'entrecroisement a lieu dans les faisceaux susolivaires que j'appelle faisceaux de renflement du bulbe rachidien , lesquels passant par dessus la protubérance et se renflant en ganglions vont constituer les couches optiques et les tubercules quadrijumeaux.

Les trois fonctions principales que nous avons assignées au cerveau ne sont pas également compromises dans l'apoplexie. Dans les apoplexies moyennes , il est rare que les facultés intellectuelles soient troublées ; plusieurs malades ont pu achever en balbutiant la phrase qu'ils avaient commencée. Le plus grand nombre ne s'aperçoivent de leur attaque que par la cessation de l'empire de la volonté sur quelqu'un de leurs membres , sur la langue; ils s'épuisent en vains efforts soit pour parler , soit pour mouvoir leurs extrémités, et expriment par des larmes l'impression pénible qu'ils éprouvent. Dans quelques cas, il y a bâillemens fréquens, torpeur, stupeur, tendance au sommeil, somnolence, ronflement, et alors le danger est grand ; il suppose une forte compression du cerveau et même l'augmentation progressive de la cause comprimante. C'est par la même raison que le coma est en général un symptôme fort grave dans l'apoplexie, surtout lorsqu'il persiste. Il suppose un très grand épanchement dans l'épaisseur ou à la surface du cerveau , la communication du foyer apoplectique soit avec les ventricules, soit avec la surface du cerveau, soit avec tous les deux en même temps. Il est extrêmement rare de voir le délire survenir immédiatement après une attaque et compliquer l'hémiplégie; c'est pourtant ce que je viens d'observer à la Maison royale de santé. Un cuisinier âgé de 60 ans, buveur, va à la halle etrevient très bien portant; tout à coup hémiplégie gauche ; en même temps mouvemens convulsifs , soubresauts de la moitié droite du corps, et surtout dans l'extrémité supérieure : urines involontaires,

APOPLEXIE

APOPLEXIE

délire loquace et cependant il répond très-bien aux questions qui lui sont adressées. Le pouls est dur, tros-fréquent; le délire, les soubresauts et la fréquence du pouls se dissipèrent le troisième jour , sous l'influence de saignées répétées et d'évacuations alvines abondantes provoquées par un éméto-cathartique, pour se reproduire le quatrième; il mourut le cinquième : j'annonçai que le foyer apoplectique communiquait avec la surface du cerveau et que le sang irritait les méninges. A l'ouverture , amas de sérosité sanguinolente dans le canal rachidien, sang sous l'araclinoïde cérébelleuse ; foyer sanguin considérable dans l'hémisphère droit aux dépens de la couche optique, des corps striés et de la portion voisine du centre médullaire: ce foyer était largement ouvert dans le ventricule.

La paralysie de la vessie et du rectum ou bien l'émission involontaire des urines et des matières fécales dans l'apoplexie, m'ont toujours paru d'un fâcheux augure. Elles dénotent une lésion profonde du cerveau qui s'accompagne, dans le dernier cas , du défaut d'influence de la volonté ou du cerveau sur la contraction des puissances expulsives, et dans le premier, de la diminution de contractilité du rectum et delà vessie. La pupille ne fournit aucun signe positif; tantôt elle est dilatée, tantôt elle est contractée , quelquefois immobile; il peut se faire que les deux pupilles soient inégalement contractées, ce qui dénote une compression inégale dans les deux hémisphères.

La perte subite, instantanée , plus ou moins complète et persistante du sentiment et du mouvement dans la moitié du corps ou dans une partie de cette moitié, voilà en général les phénomènes constans , phénomènes pathognomoniques de l'apoplexie , dont les degrés mesurent parfaitement ceux de l'épanchement. L'instantanéité, on ne saurait trop le répéter, est le caractère essentiel de l'apoplexie : le juge sur son siège, l'orateur à la tribune, le voyageur dans sa voiture ou à cheval , sont frappés comme par un coup de foudre ; cette terrible héraorrhagie survient à table, à la promenade , au lit , au milieu du sommeil le plus paisible, et même souvent pendant le spasme du coït, au milieu de la santé la plus florissante; et cette instantanéité , ce défaut complet de prodrômes, au moins dans le plus grand nombre des cas, me paraît l'argument le plus fort contre l'opinion de M. Rochoux au sujet du ramollissement préalable. Mais la paralysie du sentiment n'est pas en raison di. cte de la paralysie du mouvement. En général, la myotilité est beaucoup plus fortement lésée que la sensibilité, qui, quelquefois, persiste intégralement, qui, d'autres fois, se rétablit après avoir été plus ou moins abolie , qui, même dans quelques cas rares , a paru exaltée pendant que les muscles étaient plus ou moins complètement soustraits à l'empire de la volonté. Lorsqu'il existe des symptômes des deux côtés du corps, c'est une preuve que l'épanchement est double; l'épanchement d'un côté peut être tellement considérable qu'il comprime le côté opposé et qu'il y ait paralysie générale. De là cette opinion qui remonte à la plus haute antiquité que les nerfs ou les départemens du cerveau qui président au sentiment, ne sont pas les mêmes que les nerfs ou les départemens du cerveau qui président au mouvement. Bien que des expériences ingénieuses et quelques observations pathologiques semblent établir que les racines antérieures des nerfs spinaux et les cordons antérieurs de la moelle président au mouvement , les racines postérieures et les cordons postérieurs de la moelle président au sentiment, je dois l'avouer, je ne suis pas encore convaincu; les expériences que j'ai répétées sur de jeunes chats ne m'ayant pas donné les mêmes résultats qu'aux physiologistes célèbres qui se disputent la priorité de la découverte, ou plutôt m'ayant paru susceptibles d'une interprétation différente. Il m'a toujours semblé difficile d'apprécier le phénomène de la douleur sur des animaux ainsi mutilés ; car cette douleur ne se manifeste que-par deux choses, les cris et les mouvemens; or les cris ne m'ont pas paru sensiblement augmentés par l'irritation des racines postérieures et des faisceaux postérieurs de la moelle : d'un autre côté , des mouvemens ont été déterminés par l'irritation des racines et des faisceaux antérieurs de la moelle. Dirons-nous, d'après «ne interprétation ingénieuse de M. Lallemand , que le cerveau , passif dans le sentiment, peut très-bien encore être apte à recevoir les impressions du dehors, tandis qu'il n'aurait pas assez d'activité pour produire des mouvemens volontaires ? Mais peut- on dire qu'il y ait passivité dans la sensation? la fatigue cérébrale qui suit l'exercice des organes de» sens , le volume proportionnellement plus considérable des nerfs qui se distribuent aux organes des sens , me semblent prouver mieux que tous les raisonnemens qu'il y a tout autant et peut-être plus d'activité dans la sensation que dans la locomotion.

Existe-t-il des hémiplégies du sentiment de même qu'il existe des hémiplégies du mouvement? J'ai donné mes soins à une femme épileptique qui était avertie d'une attaque prochaine par une hémiplégie complète du sentiment qui durait plusieurs jours; l'hémiplégie était si exactement bornée à la ligne médiane , qu'une aiguille très-acérée enfoncée à un millimètre près, ici causait une douleur très-vive , et là était enfoncée impunément : pouvait-on dire qu'il y avait apoplexie? L'hémiplégie du mouvement, voilà le symptôme le plus général de l'apoplexie , dont les degrés sont mesurés par les degrés de cette paralysie. Une hémiplégie complète du mouvement s'accompagne pour l'ordinaire d'une hémiplégie complète du sentiment : elle suppose une déchirure et un épanchement très-considérables ; si un état de somnolence ou de stupeur existe en même temps qu'une hémiplégie complète , le cas est extrêmement grave. Je n'ai jamais vu de guérison en pareille occurrence.

En général, l'hémiplégie se déclare simultanément dans toute la moitié du corps; quelquefois cependant elle a lieu d'une manière graduelle ou successive. Il est entré ces jours derniers à la Maison royale de santé un vieillard qui , au moment de sortir pour la promenade , sentit sa jambe droite manquer sous lui ; il s'accrocha aux rideaux du lit , et bientôt le bras du même côté lui refusa le

service. Tel est encore le cas d'un jeune homme , âgé de vingt-huit ans, qui est | en ce moment dans la même maison. Il fut pris, dans la rue, il y a environ trois mois, au milieu de la santé la plus florissante, d'un engourdissement subit dans l'extrémité inférieure droite. Il est obligé de ralentir sa marche; bientôt l'engourdissement se change en faiblesse telle qu'il peut à peine regagner saj demeure. Le soir, engourdissement à l'extrémité supérieure du même côté. III dort paisiblement, et, le lendemain matin, il se trouve paralysé de l'extrémité supérieure et de l'extrémité inférieure. Dans la journée , la langue semble s'épaissir, la moitié droite de la face s'engourdit, puis se paralyse : l'hémiplégie est complète. On peut, il est vi'ai, soupçonner ici une cause organique. Quel- . quefois l'apoplexie débute par le membre supérieur et s'étend au membre inférieur. D'autres fois une céphalalgie très-vive précède de quelques instans l'invasion de l'attaque. Une marchande de légumes porte sur sa tête un lourd fardeau; arrivée au marché, elle se plaint d'une douleur atroce à la tête, qu'elle place dans ses deux mains , pousse un cri aigù , et tombe sans connaissance; elle mourut deux heures après. |

Devons-nous regarder comme une attaque d'apoplexie l'hémiplégie faciale? | J'ai eu occasion de voir plusieurs fois l'hémiplégie bornée à la face. J'ai donné mes soins à deux jeunes dames qui furent prises , sans cause connue , peu de jours après l'accouchement, de cette hémiplégie qui s'est complètement dissipée à l'aide de quelques évacuations sanguines et de quelques purgatifs. Sous le rapport étiologique, on pourrait distinguer une apoplexie des femmes nouvellement accouchées, une apoplexie laiteuse, comme on le disait; j'ai vu une > jeune accouchée devenue hémiplégique de tout le côté droit, qui a conservé une hémiplégie faciale. J'ai donné mes soins à plusieurs individus qui, dans les conditions les plus favorables pour le développement de l'apoplexie, ont été ' pris subitement d'hémiplégie faciale. Les belles recherches de Charles Bell et de Shaw , sur les fonctions respectives des nerfs facial et trijumeau, m'ont' rendu plus circonspect sur l'emploi des moyens thérapeutiques dans des cas i, semblables. Je fus consulté, il y a environ six ans, par un vieillard qui, devenu tout à coup hémiplégique à la face seulement, allait être soumis à uni traitement très-violent : je proposai l'cxpectation après l'emploi d'une saignée. J'ai revu ce malade il y a quelques mois : rien de nouveau ne s'est manifesté. ' La compression du nerf facial par une tumeur développée dans l'épaisseur de ! la parotide, peut déterminer cette hémiplégie. MM. Bell et Shaw en citenti quelques exemples. J'ai vu plusieurs malades qui, à la suite d'une chute de cheval, sont devenus hémiplégiques de la face seulement. Je pense que le rocher a été fracturé.

La perte des mouvemens volontaires n'emporte pas la perte des mouvemens musculaires; le plus ordinairement les muscles paralysés sont dans un grand état de flaccidité. Le membre , élevé , tombe comme une masse inerte : d'autres fois il y a rigidité permanente et même contractions spasmodiques extrêmement douloureuses. J'ai donné mes soins à madame N..., âgée de 78 ans, hémiplégique, qui éprouvait dans les membres supérieurs, paralysés, des secousses i extrêmement fortes, pendant lesquelles la main frappait violemment contre le thorax, et tellement douloureuses que chaque contraction arrachait un cri. Après avoir inutilement essayé tous les moyens extérieurs, j'eus recours h i l'opium pris intérieurement , et ce moyen calmait les douleurs comme par enchantement. Je n'usai d'abord de ce médicament qu'avec une extrême réserve, mais il devint tellement indispensable que, malgré mes avis, la malade en faisait un usage journalier. On vient de m'apprendre qu'elle a succombé à une attaque foudroyante, six ans environ après la première. C'est sans doute à l'état: des muscles, tantôt flasques et tantôt contractés , non moins qu'à l'âge et à la faiblesse ou à la force du sujet et au siège de l'épanchement, qu'on a fait allusion lorsqu'on a distingué l'apoplexie en sthênique et en asthéniijue , en active et en passive. On voit assez que cette distinction s'évanouit devant l'anatomie pathologique qui reconnaît les mêmes maladies partout où elle constate les mêmes lésions. Aussi, voyez sur quels fondemens futiles est fondée cette distinction : l'une, dit-on, vient d'un excès de force, l'autre d'une atonie; l'apoplexie active se fait par rupture, l'apoplexie passive par exhalation. La pulpe cérébrale est le siège de l'hémorrhagie active ; les ventricules cl ' la surface du cerveau sont exclusivement le siège de l'hémorrhagie passive. Celle-ci n'aff'ecte que les vieillards décrépits ou les individus excessivement aff'aiblis. Celle-là attaque les vieillards encore verts, les individus doués d'une constitution apoplectique. Le début de l'apoplexie active est brusque, les i symptômes parviennent de suite à leur summum. L'apoplexie passive est pré- t cédée d'un état de faiblesse : la face ;est pâle , le regard éteint, le pouls petit; tout le corps est plongé dans la prostration et l'engourdissement, en sorte qu'il ^ est difficile de distinguer le côté hémiplégique : les membres sont flasques, la langue fuligineuse, la respiration ne devient stertoreuse que dans les derniersj momens ; les évacuations sanguines et les antiphlogistiques hâteraient la! mort , etc.

D'après les détails dans lesquels je suis entré précédemment, on comprendra que tous les signes tirés de l'état apparent des forces sont complètement illusoires. C'est quelquefois chez (es vieillards les plus décrépits qu'on trouve les apoplexies sanguines les plus intenses, les plus promptes; en effet, plus la lésion locale est intense, plus les forces sont abattues. On devine aisément la source des différences symptomatiques indiquées dans les cas de flaccidité, do stupeur, de prostration générale sans hémiplégie; l'épanchement est large, e1 occupe, soit les ventricules, soit la surface du cerveau; c'est l'apoplexie ményngéc de M. Serres , qui regarde comme signe pathognomonique la discordance qui existe entre la respiration et la circulation, la première se ralentissant à mesure que la seconde s'accélère. Dans l'hémiplégie active, l'épancheaienl

A.POPLEXIE.

APOPLEXIE

kcupe la substance cérébrale déchirée. L'exemple que M. Uouhu { Traite de apoplexie) donne comme exemple d'hémorrhagie passive, est évidemment U exemple d'apoplexie membraneuse. L'âge, qui semblerait devoir s opposer ux violentes congestions sanguines, les favorise au contraire : pourquoi ? parce u'il favorise l'altération des parois vasculaires;la pâleur de la face se rencontre irès-souvent dans les apoplexies sanguines les pKis intenses. Il est rare que les muscles de l'œil soient affectés dans l'apoplexie. J'ai vu un as I

este qu'une faiblesse médiocre dans les membres primitivement paralyses. Il I pu reprendre les fonctions de colonel de recrutement.

La déviation de la langug du côté paralysé a épuisé pour ainsi dire la sagacité les observateurs , je ne sais pas quelles opinions n'ont pas ete émises pour expliquer ce phénomène ; on a été jusqu'à dire , à défaut de medleures raisons , ue cette déviation tenait au défaut d'entrecroisement de la portion de 1 axe érébro-rachidien d'où naissent le nerfs hypoglosses. Or, rien de plus variable Ue cette déviation de la langue : sur neuf apoplectiques que je viens d observer uccessivementà la Maison royale de santé , trois ont la langue déviée du côte lion paralysé; son bord, dans le mouvement en avant, reste accole a la comnissure du côté non paralysé. Un seul présente le phénomène généralement ignalé. Un cinquième, faiblement hémiplégique , mais qui est privé de l'arti- 'lulation des sons , porta d'abord la langue du côté non paralysé, un instant Iprès il la porta du côté paralysé. Dans beaucoup de cas , il n'y a de déviation jii de l'un ni de l'autre côté. A quoi tiennent ces différences? à la part variable ![ue prend la langue à l'hémiplégie : or, tantôt elle y participe , et alors la langue ;st projetée du côté paralysé; tantôt elle n'y participe pas, et alors il y a peu le déyiation. Reste à expliquer le cas où la langue s'incline du côté non )aralysé.

Je viens d'observer un fait qui me paraît rendre un compte exact du phénonène de la déviation de la langue. Le malade dont j'ai parlé plus haut qui fut rappé d'hémiplégie complète avec loquacité, délire léger dont il pouvait être étiré lorsqu'on fixait son attention , avec tremblemens continuels dans le mem- )re paralysé, et langue sèche, avait beaucoup de peine à tirer la langue au lehors ; constamment la langue retenue par les dents inférieures se repliait sur ille-même du côté paralysé, tandis que la moitié droite (celle du côté sain) lépassait les dents tout autant que le permettait la portion repliée et retenue le cet organe.

! M. Lallemand, toujours ingénieux dans ses explications, a dit : Le raouvenent en avant de la langue est opéré par la partie postérieure des muscles jénio-glosses ; or , si c'est le muscle génio-glosse droit qui se contracte , la partie

Iiostérieure de la langue sera portée en avant et à droite, et sa foinle , par conéquent, en avant et à gauche. Je ne vois nullement la légitimité de la consé- [uence; il me semble, au contraire, que le corps de la langue doit suivre le Mouvement de la base. D'autres ont attribue cette déviation de la langue à la kontraction du muscle styloglosse qui attire la base de la langue de son côté , et loit, par une espèce de mouvement de bascule, projeter le corps et la pointe lu côté opposé. Il m'a semblé trouver la véritable explication de ce phénomène i la vue d'un hémiplégique qui venait à moi du bout de la salle. Je voyais ce jaralytique se jeter sans cesse du côté paralysé , et je me suis demandé pourquoi I n'en serait pas de même de la langue ; dans le mouvement de projection en ivant , cet organe doit s'incliner du côté qui n'offre qu'une faible résistance. On leut se convaincre d'ailleurs de la vérité de l'explication, en faisant sur soinême l'expérience suivante : on sait que la contraction long-temps continuée l'un muscle a pour résultat un sentiment douloureux connu sous le nom de assitude ; et si l'on tient la langue en avant et à gauche pendant un certain emps , c'est à droite que se fait sentir la lassitude.

Dans cette énumération des symptômes , je n'ai fait mention que des appareils lensitifs et locomoteurs. C'est à eux , en effet, que se bornent le plus souvent es phénomènes morbides ; et telle est la dépendance où ces appareils sont du :entre cérébral , que leurs lésions, si nous savions bien les interroger, tradui-

t aient comme dans un miroir fidèle les moindres altérations de ce centre et les loindres nuances, si l'on peut s'exprimer ainsi, des altérations. L'appareil de a circulation] et celui de la respiration sont généralement intacts. Le cas est mortel lorsque ces deux appareils sont affectés ; l'influx nerveux cérébral nécessaire pour leur action est bien moindre que pour celle des fonctions sensoriales et locomotrices.

rROPOSiTiON XI. La science n'est point encore assez avancée pour qu'on puisse résoudre dans tous les cas possibles, et même dans un bon nombre de cas , ce problème : les symptômes apoplectiques étant donnes , déterminer quel est le siège de la lésion cérébrale. Les lésion s des corps striés , des couches optiques, des circonvolutions , de la protid)érance , du cervelet., delà moelle épinière , doivent nécessairement se traduire à Vextérieur par des phénomènes propres.

1» Symptômes propres à l'apoplexie cérébrale. — Dans l'hémiplégie apoplectique , toutes les parties ne sont pas également affectées, presque toujours l'extrémité supérieure est plus affaiblie que l'extrémité inférieure. La face tient en quelque sorte le milieu; les muscles de l'œil sont rarement intéressés. Il n'en est pas de même de ceux de la langue qui sont parfois tout-à-fait impropres à l'arliculalion des sons ; et, chose remarquable , la perte de la parole articulée te concilie parfois avec une locomotion facile de la langue pour tous les autres mouvemens. Les muscles du larynx, les muscles essentiels ou accessoires de la respiration, ceux qui président aux différentes excrétions sont en général res-

pectés. L'apoplexie fait, pour ainsi dire, le départ entre les muscles sous le rapport de leur dépendance à la volonté. Les muscles qui sont le plus essentiellement soumis à la volonté sont les premiers atteints; ce sont les muscles des extrémités supérieures et inférieures; puis vient la face ; viennent ensuite les muscles de la respiration. De là, la gravité d'une apoplexie avec lésion dans les fonctions rcspiratrices, fait clinique qui n'avait pas échappé à Morgagni : respiralionis majorem aul minorein ènalurali recessum prœcipuam medicis normam esse ad forliores aut debiliores apoplexies gradus constituendos. Et néanmoins, comme s'il devait n'y avoir rien de constant en médecine, il est des apoplexies rapidement mortelles dans lesquelles la respiration est naturelle jusqu'au dernier moment. Mais d'où vient l'intégrité des mouvemens respiratoires du côté paralysé? Serait-ce parce que les muscles respiratoires reçoivent beaucoup de nerfs du grand sympathique ? l'anatomie dément cette assertion. Dirons-nous que les muscles respiratoires reçoivent leurs nerfs de tout autre point que les muscles des extrémités supérieures ; hypothèse tout-à-fait gratuite que dément encore l'anatomie? que les muscles respiratoires destinés à la vie nutritive devaient être plus indépendans du cerveau que les muscles destinés à des rapports extérieurs? mais ce n'est pas là une explication, ce n'est que l'exposé d'un fait.

La circulation reste en général intacte au milieu de ce trouble si grand de l'appareil locomoteur ; le pouls est plein, dur, naturel pour la fréqueuce, et même vibrant ; un pouls intermittent et surtout un pouls fréquent m'ont toujours paru de mauvais augure.

L'inégalité d'influence des lésions du cerveau sur le sentiment et le mouvement des différentes parties du corps a fait tirer cette conséquence, qu'il n'y avait pas dans le cerveau de sensorium commune proprement dit, mais bien des départemens plus ou moins exactement circonscrits auxquels correspond telle ou telle région du corps. Ainsi , la paralysie de l'extrémité supérieure étant la plus complète, et survivant à celle de l'extrémité inférieure dans l'hémiplégie ordinaire , on a pensé qu'elle correspondait à l'apoplexie des corps striés , qu'on regarde comme étant la plus fréquente de toutes. Les couches optiques qui , suivant les observateurs, sont beaucoup plus rarement atteintes, mais qui, d'après mes propres observations, le sont au moins aussi fréquemment au voisinage des corps striés , ont été regardées comme le principe ou l'organe législateur, pour me servir d'une expression consacrée, du sentiment et du mouvement de l'extrémité inférieure. MM. Foville et Pinel-Grandchamp d'une part, M. Serres de l'autre , se disputent la priorité de cette idée , qui est démentie d'une manière formelle par l'anatomie du cerveau , aussi bien que par les faits pathologiques ; 1° par l'anatomie , qui nous démontre que toutes les radiations nerveuses qui traversent les corps striés , partent de la couche optique comme d'un centre , en sorte que la lésion de la moitié postérieure de la couche optique équivaut, sous le rapportde la paralysie, à,la lésion delà moitié postérieure des corps striés ; 2» par les faits pathologiques ; l'hémiplégie est tout aussi complète par la lésion isolée d'une couche optique ou d'un corps strié , que par leur lésion simultanée. Je viens d'observer et j'ai fait représenter ( voyez Anatomic pathologique, avec planches , 5e livraison) trois cas d'apoplexie des couches optiques à diverses époques ; il y avait paralysie du sentiment et du mouvement aussi bien dans l'extrémité inférieure que dans l'extrémité supérieure. Le lobe antérieur du cerveau, d'après M. Gall , est l'organe législateur de la parole; M. Bouillaud a appuyé cette idée par un grand nombre de faits : j'ai lu à l'Athénée de médecine {Nouvelle Bibliothèque médicale, 1826) un mémoire qui contient plusieurs faits négatifs ; d'autres observateurs ont également cité un grand nombre de faits du même genre.

L'apoplexie des circonvolutions devrait influer sur l'intelligence et enlever telle ou telle faculté , s'il était vrai que telle ou telle circonvolution, tel ou tel système de circonvolutions sont les organes législateurs de telle ou telle faculté ; mais les faits se présentent en foule pour réduire à leur juste valeur toutes ces conceptions de l'esprit. J'ai détruit successivement chez plusieurs chiens , à l'aide d'une perforation pratiquée sur divers points de la surface du crâne , le plus grand nombre des circonvolutions : l'animal n'a manifesté aucune diminution dans son instinct, dans ses facultés. J'ai rencontré plusieurs fois à la surface du cerveau des cicatrices, trace de foyers apoplectiques , qui avaient eu leur siège dans les circonvolutions; de vastes cavernes, suites d'un coup anciennement reçu , formées aux dépens d'un grand nombre de circonvolutions , et cependant l'intelligence avait été pleine et entière. Combien de fois n'a-t-on pas vu à la suite de contusions du cerveau , les malades recouvrer la plénitude de leur intelligence, succomber sept à huit jours après par l'effet de l'inflammation, et à l'ouverture on trouva complètement détruites les protubérances dans lesquelles M. Gall et autres avaient logé les facultés que le malade avait conservées intactes ! Ces faits et ces expériences directes permettent de constater le défaut d'influence des circonvolutions et de toute la partie du cerveau qui est en dehors de la réflexion du corps calleux sur le sentiment et le mouvement, et même en grande partie sur les fonctions intellectuelles. Je ne crois pas devoir adopter davantage l'opinion de MM. Délaye, Foville et Pinel-Grandchamp ( Considérations sur les causes de la folie et sur le siège spécial de cette maladie. — Nouveau Journalde Médecine , octobre 1821 ) , qui regardent les troubles de l'intelligence comme dépendant de la lésion de la substance grise du cerveau, le trouble dans la locomotion comme dépendant de la substance blanche.

Au reste, je suis persuadé que plus tôt ou plus tard on arrivera à résoudre le plus grand nombre des problèmes relatifs à l'ajïoplexie , et , parmi ces problèmes , un des plus curieux sera celui de déterminer comment un individu peut jouir de tous les mouvemens de la langue , avoir toutes ses idées , articuler tous les sons , même quelques mots , sans pouvoir articuler une phrase ; le bota-

APOPLEXIE

APOPLEXIE

niste Brousonnet avait perdu la mémoire des noms substantifs. Brisson avait oublié la langue française.

2° Sj mpiômes du Lajjoplexie du cen'elct.- — Peut-on reconnaître à priori les apoplexies du cervelet? Valsalva racontait un jour à Morgagui qu'ayant été appelé auprès d'un apoplectique qui venait d'expirer, il prédit, à la seule inspection du corps, que c'était une apoplexie cérébelleuse, ce que l'autopsie justifia parfaitement. Quel est donc le phénoiuène sur lequel Valsalva établit son diagnostic ? Morgagni se tait à cet égard : la lésion profonde de la circulation et de la respiration, fonctions que les anciens attribuaient au cervelet, l'émission involontaire des matières fécales et des urines paraissent à Moi gagni des caractères propres à mettre sur la voie. Eh bien ! ce qui i)assait l'intelligence de Morgagui deviendrait d'une observation vulgaire, d'après les observations de M. Serres : aussi heureux que Valsalva, à la seule inspection d'un corps destiné aux dissections, il devina que l'individu avait succombé à une apoplexie cérébelleuse, et l aiitopsie vint justifier son diagnostic. Quel est donc ce signe si caractéristique? Ou sait qu'ondes points les plus séduisans de la doctrine de M. Gall , c'est le placement de la faculté génératrice dans le cervelet. Cet auteur si fécond en rapprochemens piquans et ingénieux , regarde l'érection des pendus comme le résultat de l'action de la corde sur la région du cervelet. Le même phénomène, l'état d'érection, de demi- érection , sur le vivant et sur le cadavre, a paru à M. Serres le signe pathognomonique de l'apoplexie cérébelleuse. licite même un exemple de satyriasis suivi d'éjaculalion; mais le phénomène de l'érection ne peut être apprécié que chez l'homme. Quels sont les phénomènes correspondans chez la femme? c'est, dit M. Serres, l'évacuation d'une certaine quantité de sang par les organes génitaux. Je n'ai pas besoin de dire que fout cela mérite confirmation. Quant à moi, j'ai vu plusieurs apoplexies cérébelleuses , et je n'ai point vu d'érection ; ce qui ne veut pas dire pour cela qu'elle n'ait pas existé , au moins temporairement. Ne peut-on pas , au reste , se rendre compte de l'érection des pendus par la stase du sang veineu.x? n'en serait-il pas de même dans les apoplexies cérébelleuses? Le bulbe rachidien comprimé en raison du voisinage , lorsque l'apoplexie a son siège dans l'épaisseur des hémisphères du cervelet, comprimé directement lorsqu'elle occupe le quatrième ventricule, ne s'oppose t-il pas aux phénomènes de la respiration? d'où une sorte de demi-asphyxie si favorable à l'érection. M. Pinault a présenté à la Société anatomique la moelle contuse à la suite de luxation delà cinquième sur la sixième vertèbre cervicale. Le malade mourut au bout de douze heures ; il y eut une érection extrêmement marquée pendant six he lires. Mais je me garderais bien de conclure de là que la portion de moelle qui correspond à la cinquième et à la sixième vertèbre cervicale, est l'organe législateur de la génération. Pour résoudre la question par la voie expérimentale , j'ai, à travers une perforation faite aux bosses occipitales inférieures de plusieurs chiens , détruit, au moyën d'une aiguille , une bonne portion du cervelet , tantôt à droite, tantôt à gauche, tantôt des deux côtés. Aucun phénomène d'érection n'a eu lieu, et certes , l'irritation du cervelet a été portée aussi loin que possible. Singulière manière de raisonner pour les maladies du cervelet ! Eh quoi ! on détermine l'usage des dilTérentes parties du cerveau par la cessation de leurs fonctions respectives , lorsque ces parties ont été altérées, et on voudrait que la des'truction plus ou moins complète du cervelet , organe qui , d'après une manière de voir, préside aux fonctions génératrices, on voudrait, dis-je, que cette destruction exagérât l'action de l'organe ! il est bien plus probable qu'ici comme chez le pendu , comme chez l'individu dont la colonne cervicale est luxée , l'érection lient à un trouble profond dans la respiration et la circulation ; et c'est sans doute pour celte raison que les apoplexies du cervelet sont, toutes choses égales d'ailleurs , beaucoup plus graves que celles du cerveau. N'est-ce pas celte idée qu'exprimaient les anciens lorsqu'ils disaient que les nerfs qui meuvent le cœur, les intestins, et qui animent les poumons, viennent du cervelet? Du reste, les apoplexies cérébelleuses produisent un effet croisé comme les apoplexies cérébrales; et certes, c'est dans le concours bien dirigé de l'expérimenfation et des lésions morbides du cervelet qu'on parviendra à soulever le voile épais qui couvre encore les fonctions de cet organe , qui n'est pas plus le régulateur des mouvemens que le foyer de toute sensibilité.

.S» Sj mplômes de l'apoplexie de la j» otubérance annulaire. — Confluent de la moelle épinière, du cerveau et du cervelet, véritable centre du système cérébro-spinal, la protubérance, malgré sa densité , est sujette à l'apoplexie, ce qu; n'étonnera pas sans doute si l'on considère sa structure, qui est telle que des couches de substance grise séparent des couches de substance blanche. J'ai donne mes soins à un individu très-irrascible , qui fut pris tout à coup d'affaiblissement dans la myolilité de tout le corps; les muscles de la langue participaient à cette débilité générale ; l'articulation des sons était lente , pénible ; la mastication, la déglutition, se faisaient mal ; tous les remèdes furent inutiles ; de nouvelles attaques légères se manifestèrent h des intervalles éloignés ; mais celles-ci portaient tantôt sur une moitié du corps , tantôt sur l'autre, et leurs effets ne tardaient pas à se dissiper plus ou moins complètement-. Tout à coup il tombe , au milieu de la nuit, dans un état ccinateux. J'arrive : perte complète de la sensibilité et de la susceptibilité, plus de rapport avec les objets extérieurs; respiration stertoreuse : il meurt. A l'ouverture, cicatrice brunâtre dans l'épaisseur et au centre de la protubérance ; foyer sanguin récent , du volume d'un gros pois au centre de cette protubérance : il existait d'autres petites cicatrices dans l'épaisseur du cerveau. Mais j'ai pensé que la première attaque , celle qui avait affaibli la myolilité tout entière , avait eu son siège dans l'épaisseur de la protubérance; que la dernière, qui avait causé une mort si prompte , avait le même siège, et qu'enfin les attarpics intermédiaires avaient affecté diverses parties du cerveau. Je ne connais pas d'observation plus intéres-

sante d'apoplexie de la protubérance que celle que M. Bérard aîné a communiquée à M. Ollivier (Maladies de la moelle épinière , pag. 519). Un homme qui travaillait en plein air se plaint tout à coup d'un bourdonnement d'oreille, de douleurs vives : il se lève et se met à courir comme pour échapper au danger qui le menace; il tombe : perte de connaissance, respiration fréquente , irrégulière, bruyante, parfois stertoreuse; il y a eu deux éternumens violens ; raideur , convulsion des membres alternant avec un état de collapsus, écume à la bouche, étal épileptiforme. 11 mourut au bout de cinq heures et ne fut pas observé pendant les deux dernières. On ne put pas déterminer si la sensibilité était ou non abolie. Seulement on observa un mouvement convulsif du bras droit au moment où l'on pinça la peau de ce membre , et un mouvement semblable au moment où l'on incisa les tégumens en pratiquant une saignée. Or, je suis loin de regarder ces mouvemens comme indices de sensibilité ; ils sont bien souvent un effet purement organique et local , i-ésultant des liens qui unissent les nerfs du sentiment avec les nerfs du mouvement. Sur tous les paraplégiques vous produirez des mouvemens semblables sans qu'ils éprouvent la moindre sensation. Je reviens au malade de M. Bérard : à l'ouverture, protubérance cérébrale transformée en une poche remplie de sang en partie coagulé. Cet épanchement s'était fait jour latéralement à la surface de la protubérance par une petite ouverture , et eu arrière dans le quatrième ventricule qu'il distendait.

Ici il y a eu des alternatives de collapsus et de contractions cpileptiformes, ce qui peut tenir à ce que le sang s'est épanché dans le quatrième ventricule, ! et, de là , dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la moelle épinière. Il 1 ne paraît pas que les mouvemens convulsifs aient lieu lorsque le sang est concentré dans l'épaisseur de la protubérance. M. Serres , qui a cité (Annuaire des hôpitaux i p. 331 ) un bel exemple de cette hémorrhagie , a toujours vu la paralysie complète du tronc et des membres tant thoraciques qu'abdominaux , se manifester au moment même de l'attaque.

La théorie est, sur ce point, parfaitement d'accord avec les faits. La structure de la protubérance fait pressentir que ces lésions doivent produire un effet croisé, et c'est encore ce que démontre l'observation : une femme de la Salpêtrière , affectée depuis plusieurs années d'hémiplégie complète du côte droit, étant morte par suite d'une congestion cérébrale, on trouva au milieu de la moitié gauche delà protubérance annulaire une cavité circonscrite, remplie d'un tissu filamenteux, infiltré de sérosité jaunâtre et pouvant contenir un haricot ordinaire. Son grand diamètre était 5 lignes environ. (Ollivier, op. cit., pag. 526.)

Est-il démontré que les apoplexies de la protubérance ne déterminent jamais de paralysie du sentiment, parce qu'elles n'intéressent que les faisceaux antérieurs de la moelle? (Ollivier, p. 527.) Est-il démontré que ces apoplexies s'accompagnent toujours au moment de l'attaque de contractions convulsives dans les membres thoraciques avec des mouvemens alternatifs de rotation en dedans? (Ollivier, p. 522.) Des faits nouveaux doivent être recueillis dans le but de vérifier ces assertions.

On ne peut donc guérir d'une apoplexie de la protubérance comme on guérit' d'une apoplexie du cerveau; mais, pour cela, il faut que l'épanchement soit très-circonscrit. Je dois signaler ici une variété d'épanchement que j'ai eu occasion d'observer, et qui s'explique par la disposition respective de la substance grise et de la substance blanche; ce sont des lames de sang très^minces , interposées aux couches blanches ; il semble que la maladie ait respecté tout ce qui est tissu blanc. On conçoit dans ce cas la possibilité d'une guerison complète, car aucune radiation blanche n'a été interrompue. Du reste, le mécanisme de la cicatrisation des foyers apoplectiques de la protubérance est absolument le même que celui des foyers apoplectiques cérébraux. Un noyau dur, brun, jaunâtre, un petit kyste à parois contiguës ou continues au moyen d'un tissu filamenteux, voilà les deux modes de cicatrisation qui ont été observés. Le fait que j'aH cité prouve que, quelque petit que soit le nombre des fibres de la protubé- |i ranee qui ont été divisées, jamais le malade ne recouvre le libre exercice ûu mouvement et du sentiment. L'affaiblissement du mouvement de la langue mé-iji rite d'être noté. Le caractère le plus pathognomonique de l'apoplexie de la k protubérance m'a paru être une lésion profonde dans la respiration qui devient |l de suite stertoreuse. Je suis persuadé qu'il en serait de même pour le bulbe 'S rachidien. \ Symptômes de l'apoplexie delà moelle épinière. — J'ai fait représenter (Anat. ,( pathol. avec planches, etc., 3° livraison, planche 6) un très -beau cas i* d'apoplexie de la moelle épinière que j'ai eu occasion d'observer à la Maison 'I royale de santé dans le service de M. Duméril. J'ai rapproché de ce fait un autre fait du même genre , qui appartient à M. Gauthier père ; ces deux faiti' i m'ont servi de texte pour l'histoire générale de l'apoplexie de la moelle épi- i nière ; je me contenterai ici d'un résumé rapide.

II existe une apoplexie de la moelle épinière qui a tous les caractères anato- 'J miques de l'apoplexie du cerveau , et dont les symptômes présentent des modifications adaptées aux différences d'usages. '

L'apoplexie de la moelle est une hémorrhagie spontanée comme l'apoplexie ! du cerveau. Mais elle en diffère par son défaut d'instantanéité , et sous ce rap- 1 port elle a une bien grande affinité avec cette forme d'apoplexie si bien décrite ( par MM. Lallemand et Rostan sous le nom de ramollissement du ceri'eau, et I. que j'ai cru devoir appeler apoplexie capillaire. L'apoplexie de la moelle , en I , effet, est précédée et accompagnée de douleurs vives à la région de la moelle H qui en est le siège cl aux membres correspondans , peut-être de contraction' I spasmodiques : elle se fait graduellement. L'apoplexie capillaire du cerveau est j également précédée et accompagnée de douleurs vives à la tête , souvent encore |,

APOPLEXIE

APOPLEXIE

le contractions spasmodiques dans les membres correspondans ; elle se fait uissi graduellement. L'apoplexie capillaire du cerveau , en un mot, est accomjagnée d'un travail fluxionnaire comme l'inflammation ; ce n'est en aucune maiière nue déchirure toute mécanique d'artères altérées dans leur texture comme )eaucoup d'apoplexies des vieillards. L'apoplexie de la moelle épinière ne peut videmment reconnaître une pareille rupture : des vaisseaux très-déliés, mais xtrêmement nombreux, pénètrent seuls la substance grise.

L'apoplexie cérébrale est en général caractérisée par une paralysie subite et )ermanente du sentiment et du mouvement de la moitié du corps , face et fXtrémités ; paralysie plus ou moins complète, plus ou moins uniforme dans oute cette moitié. Placé au faîte de l'axe cérébro-spinal, le cerveau le domine.

haque hémisphère a sous sa dépendance la moitié du corps opposé , en sorte u'une solution de continuité qui intercepte plus ou moins complètement la ontinuité du cerveau avec les prolongemens céphaliques de la moelle a pour j-ésultat la paralysie plus ou moins complète du sentiment et du mouvement de oute la moitié correspondante du corps, c'est-à-dire de la moitié opposée; la paralysie n'est d'ailleurs jamais précédée' ni accompagnée de douleurs dans les nembres paralysés, elle en est quelquefois suivie , ainsi que j'en ai vu plusieurs îxemples.

L'apoplexie de la moelle épinière s'annonce par une vive douleur à la nuque au niveau du siège de l'épanchement ) , laquelle s'étend aux épaules, aux ;xtrémités supérieures et inférieures qui sont successivement paralysées du nouvement. La douleur survit un instant ; c'est un fourmillement douloureux , ndépendant de tout contact , lequel finit par disparaître , et bientôt la paralysie iu sentiment et du mouvement est complète dans toutes les parties situées auflessous de l'altération.

C'est dans la substance grise si abondante dans l'épaisseur de la moelle que e fait l'épanchement, et nous avons vu que l'apoplexie affecte également pour la substance grise du cerveau une prédilection funeste; or trois choses peuvent avoir lieu : si l'épanchement est peu considérable ; il doit par une circonstance toute mécanique , je veux dire la mollesse de la substance grise , s'infiltrer tout le long de cette substance grise dans l'intérieur du canal formé par la substance blanche de la moelle qu'il laissera intacte; si l'épanchement est rapide, il déchirera la substance blanche à son niveau , fera saillie sous la pie-mère qu'il peut érailler et même déchirer. Ces deux choses paraissent avoir eu lieu dans l'observation à laquelle je renvoie (planche 6 , 3= livraison ) ; enfin on conçoit que la moelle peut être convertie en bouillie , remplacée pour ainsi dire par du jsang dans une étendue plus ou moins grande, et c'est ce dernier degré qui con- Istitue l'apoplexie médullaire foudroyante dont M. Gaultier de Claubry père a rapporté un exemple si remarquable.

L'apoplexie delà moelle épinière ne produit pas d'effet croisé, ce que les expériences physiologiques avaient depuis long-temps fait pressentir. L'apoplexie de la moelle s'annonce-t-elle par des caractères tellement positifs qu'on puisse toujours la diagnostiquer? Nous trouvons pour tout caractère une douleur vive à la région de la moelle qui est le siège de l'épanchement , douleur que le malade compare à un rhumatisme, douleur qui s'étend aux membres sous là forme de fourmillemens douloureux et d'engourdissement, bientôt suivie fde paralysie complète du sentiment et du mouvement. Mais je ne vois là que ;des signes de compression de la moelle, et toute cause qui comprimera brusquement cet organe donnera lieu aux mêmes phénomènes. Faut-il qu'au lit du malade , le praticien le plus consommé ne retire souvent d'autres fruits de sa jScience que le triste avantage de faire entrer un plus grand nombre de termes dans le calcul des probabilités qu'il est obligé de faire à l'occasion de chaque bjaladie? C'est ainsi que je rapporte {loco citato) un cas de compression de la Uoelle par une tumeur carcinomateuse développée aux dépens des vertèbres qui donna lieu aux mêmes symptômes que l'apoplexie de la moelle. Cette dilHculté de diagnostic lui est commune d'ailleurs avec l'apoplexie cérébrale que l'on confond bien souvent avec la compression du cerveau par une tumeur leucéphaloïde ou autre ; car si les causes de compression graduelle produisent dans le plus grand nombre des cas des phénomènes graduels, il arrive souvent qu'elles en produisent d'instantanés. Il semble que le cerveau et la moelle puis, teent supporter sans inconvéniens un certain degré de compression ; mais passé un terme donné , la paralysie se manifeste, et quelquefois aussi brusquement !que dans l'apoplexie.

On pourrait confondre l'apoplexie de la moelle épinière avec l'arachnitis spinal. C'était même là le diagnostic que j'avais porté dans le cas qui fait le jsujet de la planche 6 {loco ciCato); j'avais annoncé que nous trouverions la knoelle comme engaînée dans un canal pseudo-membraneux remplissant plus pu moins exactement le canal rachidien. Dans l'arachnitis spinal, ou plutôt pans l'inflammation du tissu cellulaire sous-arachnoïdien , de même que dans l'apoplexie de la moelle , la douleur du rachis et des membres précède la paralysie du mouvement et lui survit; mais dans celle-ci , la douleur est plus intense , indépendante de tout contact, et ne tarde pas à disparaître complètement ; dans celle-là , la douleur est atroce et le moindre contact l'exaspère.

Enfin l'apoplexie de la moelle comme l'inflammation du tissu cellulaire sousarachnoïdien a été prise pour un rhumatisme, mot vague, mot vide de sens Iparce qu'on l'applique à toutes les douleurs musculaires ou membraneuses avec pu sans inflammation, avec ou sans mobilité, mot qui disparaîtra de la science lorsque les maladies seront mieux connues dans leur siège immédiat. N'oublions jamais que toutes les parties de l'arbre nerveux sont solidaires , que les douleurs et l'engourdissement qui se déclarent dans une étendue plus ou moins considérable et surtout sous forme hémiplégique ou paraplégique , tiennent toujours à ime lésion de la moelle ou des prolongemens cérébraux. L'indépen»

DiCT. DE MÉDECINE ET DE ClIIRURGIE PRATIQUES.

dance des diverses parties de la moelle les unes des autres , l'indépendance de la moelle et du cerveau me paraissent une grave erreur physiologique fondée sur d'ingénieuses expériences. L'opinion des anciens qui regardaient la moelle comme un gros cordon nerveux destiné à répondre à lui seul à tous les nerfs de l'économie pour transmettre en définitive au cerveau les impressions ou pour en recevoir les impulsions volontaires ou organiques, cette opinion est bien plus en harmonie avec les faits , avec la grande loi anatomique de la continuité du système nerveux.

La théorie fondée sur l'analogie qui existe entre l'apoplexie cérébrale et l'apoplexie spinale nous dit assez que les saignées générales et locales , les dérivatifs cutanés et intestinaux, doivent être les moyens les plus eflicaces , 1 " pour s'opposer à un nouvel épanchement, 2° pour faciliter la résorption du sang épanché, 3" pour maintenir dans de justes bornes le travail de réparation. Je crois que les saignées locales et les dérivatifs , vèsicatoires volans , moxas promenés le long de la colonne vertébrale doivent être ici d'une efficacité toute particulière. Quanta la question de savoir si l'on peut guérir d'une apoplexie de la moelle , la réponse par l'affirmative ne saurait être équivoque ; car le sujet de l'observation tant de fois citée (planche 6, liv.), présentait un noyau fibro-celluleux , cicatrice d'un ancien foyer apoplectique. Je suis persuadé que les cicatrices celluleuses rencontrées par M. Hutin (Now. Bibl. médtc. , 1828, t. I, p. 170), dans l'épaisseur de la moelle épinière aux dépens de la substance grise , étaient des cicatrices de foyers apoplectiques. Mais on conçoit qu'il est bien difficile que les malades recouvrent la plénitude du sentiment et du mouvement dans les parties correspondantes , à moins peut-être que la lésion ne soit parfaitement circonscrite dans un noyau de substance grise.

Proposition XIL — L'apoplexie peut être coirfondue avec beaucoup d'autres maladies sous forme comateuse ; mais l'hémiplégie qui est son caractère essentiel, ne permet en général de la confondre qu'avec les épanchemens de sang , suite de lésions extérieures.

Diagnostic. — Si l'apoplexie est une maladie facile à reconnaître dans les cas les plus ordinaires, il est des apoplexies , sous forme comateuse, qui surviennent dans des circonstances telles qu'il est extrêmement difficile d'asseoir un diagnostic certain. On apporte un homme dans l'état suivant: coma; ronflement ; perte absolue de connaissance ; sensibilité tellement obtuse que les pincemens les plus forts ne provoquent aucun mouvement ; il y a résolution ou rigidité dans les membres ; il n'y a pas hémiplégie ou l'hémiplégie est douteuse ; il y a ou il n'y a pas plaie à la tête. Il existe ou il n'existe pas de renseignemens sur ce malade; il y a ou il n'y a pas de mouvemeus convulsifs. L'ivresse, l'asphyxie, un empoisonnement par les narcotiques, les suites d'un accès d'épilepsie, une attaque de nerfs hystérique ou autre; toutes les maladies sous forme comateuse; les commotions, les contusions du cerveau; une mauvaise digestion qui réagit sympathiquement sur le cerveau ; une maladie organique du cerveau, une tumeur fongueuse de la dure-mère , un kyste , un cancer, des abcès dans le cerveau, une encéphalite, un arachnite, et surtout une fièvre pernicieuse apoplectique , peuvent simuler l'apoplexie. Mais presque toutes ces maladies s'accompagnent ordinairement de circonstances qui les décèlent. L'épileptique reste quelquefois plongé dans un coma profond qui dure , après son accès, douze , vingt-quatre heures, et j'en ai vu plusieurs périr de cette manière. Les accès qui ont précédé , ceux qui se manifestent pendant la durée de l'aflection comateuse dirigent le praticien. Il peut se faire cependant que l'apoplexie succède immédiatement à l'épilepsie. — L'arachnitis a des symptômes tellement tranchés qu'on ne saurait la confondre avec l'apoplexie dans la première période ou période d'irritatation ; dans la seconde , ou période de compression, l'hémiplégie elle-même est incomplète , et la paralysie porte bien plus sur les organes des sens, sur la sensibilité en général, sur les fondions intellectuelles , que sur la myotilité. La forme hémiplégique me parait tellement inhérente à l'apoplexie , que dans presque tous les cas , son absence exclut l'idée d'apoplexie; et c'est d'après cette règle que j'ai réduit à leur juste valeur ces cures d'apoplexies, prétendues foudroyantes, par des moyens que nous employons tous les jours avec si peu de succès, dans des cas beaucoup moins graves en apparence : la forme comateuse n'emporte pas avec elle l'idée d'un épanchement, mais bien celle d'une congestion cérébrale, d'une suspension momentanée, sympathique ou idiopathique , de l'action cérébrale. — Le seul cas où il me paraît difficile de prononcer sur le véritable caractère de la maladie, c'est celui de chute sur la tête avec hémiplégie; pour résoudre le problème, il faudrait le poser ainsi : l'hémiplégie a-t-elle précédé ou a-t-elle suivi la chute ? Dans le plus grand nombre des cas p l'ensemble des circonstances concomitantes permettra de décider ; mais il arrive souvent que rien ne peut dissiper l'incertitude qui existe à cet égard , et on peut lire , dans Morgagni, un grand nombre de cas de ce genre. Quoique bien prévenu à cet égard , j'ai moimême attribué à une apoplexie une hémiplégie suite de chute; au reste, l'erreur n'est pas aussi funeste que dans beaucoup d'jiutres cas , puisque le traitetement de l'hémiplégie apoplectique est absolument le même que celui de l'hémiplégie traumatique, et que l'une et l'autre tiennent à la même lésion matérielle , à l'épanchement de sang et au déchirement de la substance du cerveau.

Il est un cas dans lequel l'erreur est bien facile , même presque inévitable, c'est celui ou une tumeur osseuse , des tubercules lentement développés, déterminent tout à coup les phénomènes hémiplégiques. Souvent, en effet, ces tumeurs se forment sourdement, sans se manifester par aucun symptôme qui puisse les faire soupçonner, et le cerveau s'habitue à une compression lentement exercée. Tout à coup , les limites de la compressibilité étant dépassée» ,

APOPLEXIE

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survient rhémiplégie, ordinairement précédée on suivie de tnouvemens convulsiff.

II est des fluxions sanguines qui, sans produire de déchirure, ont pour résultat soit un affaiblissement général de la sensibilité et de la nayotilité , soit une hémiplégie plus ou moins complète. Mais cet efiFet est passager comme la cause qui l'a produit , et deux, trois, quatre heures après, l'hémiplégie a entièrement disparu.

Proposition XIII. — Les symptômes consécutifs de l'apoplexie sont exactement en rapport avec les changemens qui sunnennciit dans le foyer sanguin cérébral. L'absorption du sang et le travail de cicatrisation n'étant parfaits qu'au bout de plusieui's mois , le malade, pendant tout ce temps , doit être l'objet de la surveillance la plus attentive. La substance cérébrale , de même que la substance nerveuse , ne se répare jamais.

Il résulte de ce qui vient d'être dit,' que, dans l'état actuel de la science, nous ne pouvons qu'indiquer d'une manière générale le siège de l'épanchraent dans l'un ou dans l'autre hémisphère du cerveau , mais nullement le siège précis ; que les apoplexies du cervelet n'ont pas de signes propres, que celles de la protubérance sont plus faciles à reconnaître, et qu'enfin celles de la moelle épinière ont des caractères spécifiques nettement tranchés. On voit combien peu les pathologistes ont su profiter des faits nombreux qui se sont présentés à leur observation. Cependant, les lésions par apoplexies des différentes parties du cerveau, sont, en quelque sorte, des expériences sorties des mains mêmes de la nature, bien autrement importantes que les expériences physiologiques, lesquelles ont pour sujet des animaux placés à une grande distance de l'homme, et ne peuvent d'ailleurs atteindre telles ou telles parties qu'à travers un grand nombres d'autres, dont la lésion est dangereuse et mortelle.

Les phénomènes ou symptômes consécutifs résultent des changemens qui ont lieu dans le foyer apoplectique. Le malade succombe dans les premières heures si l'épanchement et la déchirure sont portc's au point de paralyser complètement les fonctions du cerveau. J'ai remarque' que toutes les apoplexies mortelles immédiatement, ou au bout de quelques heures , présentent une communication du foyer apoplectique, soit avec les ventricules, dans lesquels s'épanche une quantité plus ou moins considérable de sang, soit avec le tissu cellulaire sous arachnoïdien ou la cavité de l'arachnoïile extérieure. Je suis porté h croire que c'est à l'irritation qu'exei'ce le sang sur la membrane séreuse que sont dus les mouvemens convulsifs, si fréquens dans les apoplexies promptement mortelles ; l'épanchement est-il plus considérable , la vie se prolonge , mais sans cp.ie le malade recouvre connaissance. 11 est des apoplexies qui se font en deux temps , séparés par un intervalle de quelques heures et même de quelques jours. En général , une seconde attaque n'arrive peu de temps après la première que lorsque celle-ci a été légère, lorsqu'elle n'a pas été fixée , comme disent les gens du monde. J'ai vu survenir une seconde attaque pendant que je pratiquais une saignée ; le Bgalade n'avait éprouvé, par la première ,. qu'une hémiplégie incomplète , et on ne manqua pas d'attribuer la seconde attaque à la saignée. L'assoupissement , les bàillemens m'ont paru dénoter , dans beaucoup de cas, l'imminence d'une nouvelle attaque. Un vomitif, un éternuement, un changement de position , une légère secousse physique ou morale quelconque en sont parfois les causes déterminantes.

Dans un grand nombre de cas , le malade qui a perdu d'abord connaissance revient à lui plus ou moins complètement ; mais du cinquième au dixième jour surviennent l'assoupissement, la gêne dans la respiration, et le malade succombe après avoir donné les plus grandes espérances. Je ne saurais trop insister sur la différence qui existe entre l'apoplexie sans perte de connaissance , et l'apoplexie avec perte de connaissance ; je regarde cette différence comme tout aussi fondamentale que celle qui est établie , en chirurgie , entre les plaies de tête ou contusions avec perte de connaissance et celles sans perte de connaissance ; dans l'apoplexie comme dans les plaies du crâne, la perte de connaissance suppose une lésion grave du cerveau , et sa plus ou moins grande durée mesure , jusqu'à un certain point, la gravité de cette lésion; aussi l'émission involontaire des urines et des matières fécales, qui caractérise en général le dernier terme des affections cérébrales est-elle un signe funeste , danç l'un comme dans l'autre cas.

Mais h quoi tiennent la rémission, la cessation même des accidens cérébraux à la suite l'attaque d'apoplexie ? le voici : le cerveau , en vertu de sa compressibilité , s'habitue bientôt à la compression que le sang exerce sur lui ; sa déchirure , lorsqu'elle ne porte pas sur des parties essentielles à la vie , et nom. mémentsurla protubérance, se concilie avec l'intégrité parfaite des facultés intellectuelles; j'ai vu des apoplectiques se livrer imprudemment, pendant plusieurs jours , à dss travaux qui exigeaient la plénitude de leur intelligence : arrivait le huitième ou neuvième jour ; état comateux; tout à coup mort: à l'ouverture, j'étais tout stupéfait devoir l'énorme lésion qui existait dans le cerveau , et je me demandais ce que devenait , en présence de faits semblables, la doctrine de la localisation des facultés de l'àme.

Les accidens qui se déclarent du cinquième au di.iième jour, et souvent tout à coup , tiennent au travail inflammatoire qui s'empare des parties déchirées. Point de solution de continuité sans travail réparateur ; ce travail réparateur c'est l'inflammation. Mais pour que l'inflammation soit réparatrice il faut qu'elle ne dépasse pas certaines limites. Or, c'est du cinquième au dixième jour que s'organise l'inflammation , et il suflit quelquefois du commencement de ce travail , lorsque la déchirure est très-considérable, pour déterminer la mort. C'est à cette époque que se déclare quelquefois la fièvre , symptôme du plus fâcheux augure, quoi qu'en ait dit Hippocratc. Le pouls inégal et intermittent , lors

même que cette inégalité et cette intermittence ne se manifesteraient qu'à de longs intervalles , m'a paru constamment mortel. Jamais peut-être je n'ai porté un pronostic plus douloureusement vérifié que dans le cas suivant. Appelé eu consultation auprès de M. S., président d'un tribunal , qui fut pris à l'audience d'une attaque d'apoplexie, et qui , depuis deux jours, époque de l'invasion était plongé dans un état comateux (le malade habitait à huit lieues de Limoges), je le trouvai revenu à lui ; il jouissait de la plénitude de ses facultés , réglait ses affaires; on avait passé , comme il arrive , du plus profond désespoir h la sécurité la plus complète. Je recommande d'insister sur la tranquillité, le silence, sur les dérivatifs cutanés et intestinaux, et surtout sur les évacuations sanguines. Prenez garde au huitième jour , dis-je aux parens trop rassurés en me retirant ; j'appris que le mieux s'était maintenu pendant six jours , qu'aucun moyen n'avait été employé , qu'aucune précaution n'avait été prise , et que le malade était tombé dans le huitième jour dans un assoupissement qui fut bientôt suivi de la mort. Je me suis souvent rappelé ce fait et j'ai eu plusieurs fois depais occasion d'appliquer dans les lésions de la substance cérébrale, cet utile précepte : prenez garde au huitième jour. Or, quelquefois le travail d'inflammation et de résorption laisse à peine quelques traces après la mort; d'autres fois il I amène un nouvel épancliemcnt qui tantôt se confond avec le premier , et aloM pas un moyen de les distinguer, et tantôt se fait dans un autre point de la substance cérébrale. Dans certains cas, c'est une fluxion séreuse qui s'établit soit dans les ventricules, soit sous l'arachnoïde , ou bien c'est un ramollissement bîanc ou rouge qui a lieu dans les parois du foyer apoplectique , et envahit une certaine épaisseur.

Dans des circonstances rares , le malade , après avoir été regardé comme désespéré, jusqu'au quatrième ou cinquième jour, revient à la vie sans que la guérison soit traversée par aucun accident ; c'est surtout dans les cas d'apoplexie sous forme comateus;'.

Dans les apoplexies moyennes , l'hémiplégie persiste ; aucune fonction , autre que la locomotion , n'est troublée ; à mesure qu'on s'éloigne du moment de l'attaque, le sentiment et le mouvement se rétablissent dans les membres paralysés ; le sentiment d'abord, puis le mouvement : et toujours le rétablissemeirt de l'extrémité inférieure précède celui de rextrémilé supérieure.

La guérison a lieu d'ailleurs plus ou moins complètement, suivant les individus. Ainsi, chez quelques-uns (et ces cas peuvent être considérés comme exceptionnels , tant ils sont rares ), le rétablissement est complet ; chez d'autres, l'extrémité supérieure conserve seule de la faiblesse et de l'indécision dans le» mouvemens , et la face reste légèrement distordue ; chez le plus grand nombre, les extrémités inférieures et supérieures présentent des traces plus ou moins profondes de l'attaque antérieurement éprouvée ; les lèvres retiennent mal la salive , la joue affaiblie ne repousse plus entre les dents les alimens soumis a la mastication. Les malades marchent en fauchant plus ou moins : leur extrémité supérieure , à demi fléchie dans toutes ses articulations, reste appliquée contre le tronc et désormais leur est presque inutile. D'autres enfin restent , à peu de chose près, hémiplégiques comme ils l'étaient au moment même de l'attaque. J'ai vu un assez grand nombre d'individus chez lesquels le membre paralysé était parfois le siège de contraction spasmodique involontaire. Lorsque la langue a été privée de la faculté d'articuler les sons , je n'ai jamais vu cette articulation se rétablir , bien que la langue ait recouvré d'ailleurs toute l'énergie de ses mouvemens. Les facultés intellectuelles , lors même qu'elles n'auraient pa» été affectées par l'attaque , sont moins actives qu'auparavant : l'homme le plus fort devient faible; il rit et pleure à la manière d'un enfant; la crainte d'ime mort plus ou moins prochaine le préoccupe sans cesse. Sn mémoire a diminué: plus d'imagination , plus de hardiesse dans ses conceptions. Son rôle est fini dans le monde; l'instrument immédiat de l'intelligence est altéré dans son organisation; il ne transmet que des impressions affaiblies; il ne peut entrer dans cet état d'orgasme nécessaire pour l'exercice de la pensée ; il ne le pourrait même sans danger : une première apoplexie étant le plus souvent une prédisposition pour une seconde , les malades sont condamnés à vivre de soins el' de régime jusqu'à ce qu'une nouvelle attaque, presque toujours foudroyante, vienne les enlever tout d'un coup , ou leur ravir pièce à pièce, pour ainsi dire, le reste de leurs facultés. Un état plus ou moins voisin de la démence, une démence complète sont quelquefois la suite d'une ou de plusieurs attaques d'apoplexie ; et les effets de plusieurs attaques , se combinant de mille manières , et cliniquement et anatomiquement , produisent lui état tel qu'il est presque impossible de le débrouiller pendant la vie et souvent même à l'ouverture de» corps.

Après une ou plusieurs attaques d'apoplexie , si les facultés intellectuelles ont été notablement affaiblies, on trouve souvent une grande diminution dans le volume des circonvolutions cérébrales qui ne remplissent plus la voûte crânienne ; le vide est comblé par une plus ou moins grande quantité de sérosité infiltrée dans les mailles très-làches du tissu cellulaire sous-arachno'idien , et cette sérosité non-seulement occupe la surface du cerveau , mais encore pénètre dans ses anfractuosilés. L'atrophie porte principalement sur un certain nombre de circonvolutions. J'en ai rencontré plusieurs qui non-seulement avaient perdu leur épaisseur , mais qui n'arrivaient pas , à beaucoup près , jusqu'à la surface du cerveau , lequel paraissait excavé à leur niveau. C'est dans des cas de cette espèce qu'on a cru à l'apoplexie séreuse. On a aussi regardé cette infiltration comme le résultat d'une longue agonie; sans doute on ne saurait nier que la gêne de la respiration et de la circulation n'accumule la sérosité dans ses ré.tervoirs , mais autre chose est l'infiltration du tissu cellulaire sous-arachnoïdien qu'on observe dans les maladies du cœur et du poumon avec longue agonie; autre chose est l'accumulation considérable dontjc viens de parlei- ; aussi, dani

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un grand uombre de cas, regardé-je cette accumulation elle-même comme cause delà stupeur et de la gêne dans la respiration et la circulation , et nullement comme effet de cette gène elle-même.

Quelquefois l'atrophie porte sur tout l'hémispliferc qui a été le siège de 1 apoplexie , plus souvent sur le corps strié et la couche optique. Peut-être même avec plus d'attention trouverait-on une diminution correspondante dans la pro- Itubérance et dans la moitié opposée de la moelle épinière.

I Si ou me demande maintenant pourquoi une si grande différance de résultats |dans les suites de l'apoplexie ? pourquoi l'apoplectique recouvre si rarement la ïplénilude de ses facultés , tandis que le plus grand nombre des autres maladies, quelque grave qu'on les suppose, guérissent sans laisser de traces après elles? jjc répondrai, lo que bien que l'apoplexie soit une pour la lésion organique, [elle présente des variétés innombrables', quant au siège et à l'étendue de cette liésion ; 2o qu'il y a deux choses dans l'apoplexie , l'épanchement de sang et la iHéchirure ; que la partie des phénomènes qui tient à l'épanchement de san doit disparaître avec le sang , mais que cette autre portion qui tient a la dechiure du cerveau ne cesse jamais ; que la substance nerveuse ne se repare dans kucune circonstance , pas plus dans les nerfs des membres que dans la moelle ipinière et le cerveau , ainsi qu'il résulte d'un grand nombre d'expériences que 'ai tentées à ce sujet ; que , conséquemment , toutes les fois que la déchirure se rouvera sur la ligne de communication du moi avec les muscles ou les organes ensibles de telle ou telle partie du corps , il y aura persistance de la paralysie; jue cependant il peut se faire que , pour le cerveau comme pour les nerfs des i^erabres, le petit nombre de fibres nerveuses restantes acquièrent un surcroît l'activité et de faculté conductrice qui compose jusqu'à un certain point les ibres déchirées; mais la tache est indélébile; et j'ai souvent admiré comment me toute petite cicatrice, un tout petit kyste, soit du corps strié, soit de la ouche optique, pouvait produire des effets aussi prononcés; il en serait tout utreraent si le kyste s'était développé entre les fibres sans léser leur contiiiiiité.

j'ROPOsiTioN XIV. —Une attaque d' apoplexie est toujours une maladie très-grave qui se termine de diverses manières : elle tue immédiatement ; elle tue dan^ l'espace de quelques jours avant le phénomène de réaction : elle tue pendant la réaction , l" par une nouvelle attaque , 2° par un ramollissement apoplectique , 3» par l'exhalation d'une grande quantité de sérosilé , 4" par l inflammation de la substance cérébrale , de la membrane qui tapisse les ventricules , ou du tissu cellulaire sous-arachnoïdien extérieur : dans les cas les plus heureux, elle laisse à sa suite un affaiblissement du sentiment, du mouvement et des facultés intellectuelles : une première attaque d'apoplexie est d'ailleurs presque toujours l' avant-coureur d'une seconde.

Pronostic. — Je ne saurais trop recommander la plus grande réserve dans le (ronostic d'une attaque d'apoplexie qui vient de se produire. Tel individu psiste dans un cas qui paraissait décidément mortel ; tel autre , qui semblait fgèrement atteint, succombe rapidement; et comme l'amélioration inespérée lU les accidens suivent l'emploi de tel ou tel moyen , la conduite du praticien i6t tantôt ridiculement exaltée, tantôt poursuivie par un injuste blâme. La meil- |ure rcglë de pronostic que je puisse donner est cetle-ci : Ne prononcez jamais Ivaiit le neuvième jour, parce que c'est dans cet intervalle que le malade a à ipporter les dangers primitifs de la déchirure et de la compression , les chans d'un nouvel épanchement et celles d'un travail réparateur commençantne hémiplégie franche , survenue subitement , avec intégrité parfaite des cultés intellectuelles, de la sensation, et de la locomotion du côté non parasé , est moins fâcheuse, en général , qn'une hémiplégie moins complète, mais ce engourdissement , état comateux : d'où l'opinion populaire qu'il vaut iuux une attaque d'apoplexie fixée qu'une attaque non fixée : les degrés de paralysie du sentiment et du mouvement mesurent en quelque sorte les :grés de l'apoplexie, et par conséquent sa gravité : les bàillemens , la somno nce , attestent un épanchement considérable du un épanchement toujours oissant; le degré de l'état comateux , de l'état obtus des sens mesure jusqu'à 1 certain point le degré de gravité de la maladie. La perte de la vue du côté ides deux côtés est en général d'un fâcheux augure. Cependant, j'ai vu un s dans lequel le malade a parfaitement guéri, bien que la vision fût nulle tin œil et incomplète de l'autre. 11 est rare que dans ces cas graves le foyer ne soit pas ouvert, soit dans les ventricules, soit dans la cavité de l'arachnoïde :térieure. Les inductions fournies par les fonctions sensoriales et locomotrices nt d'une bien plus haute importance que celles puisées dans les fonctions iltritives. Rien de plus trompeur que le pouls dans l'apoplexie : on le trouve

(lelquefois fort , dur, régulier, naturel pour la fréquence , quelques instans ant la mort. L'intermittence et l'irrégularité sont rares; quand elles existent, :les ajoutent à la gravité du pronostic sans le constituer en quelque sorte. La Ispiration elle-même, ce grand thermomètre de l'économie, est en défaut; i vu la respiration naturelle chez des individus qui succombaient au bout de lelques heures. Tontes les fois que lai respiration s'accélère, le cas est proainement mortel.

Les vomissemens spontanés , la sortie involontaire des urines et des matières ijcales sont en général un symptôme funeste; le délire, la loquacité , la fré- 'lence de pouls, les mouvemcns convulsifs ont été promptement suivis de la

ort. Je ne saurais trop revenir sur la distinction que j'ai établie entre les apo-

exies avec perte de connaissance , et celles sans perle de connaissance , et sur

gravité infiniment plus grande des premières.

Mais rappelons-nous que l'apoplexie la plus légère laisse toujours des traces lès elle , un affaiblissement quelconque, léger ou considérable, soit dans la

locomotion , soit dans la sensation , soit dans les facultés affectives, soit dans les facultés intellectuelles. Quelques fibres du cerveau , cet instrument immédiat de l'intelligence, ce centre de tout sentiment et de tout mouvement, ne peuvent être impunément déchirées : Je l'ai déjà dit , la substance nerveuse , cérébrale oit autre, ne se répare jamais.

Proposition XV. — La thérapeutique de l'apoplexie découle comme conséquence nécessaire des données fournies par l'anatomie pathologique. Prévenir les fluxions sanguines vers le cerveau , voilà le traitement préservatif ; favoriser l'absorption du sang épanché et maintenir le travail de réparation dans de justes limites , voilà le traitement curatif; éloigner du malade , par un régime sévère , toutes les causes éloignées ou prochaines de l'apoplexie ; stimuler , par tous les moyens possibles , la sensibilité dans les membres paralysés ; voilà le traitement consécutif.

Puisque l'apoplexie recoimaît pour cause éloignée et prochaine une fluxion sanguine dirigée vers le cerveau; puisque les causes de cette fluxion sanguine sont parfaitement appréciées, le traitement prophylactique , si impuissant pour le plus erand nombre des maladies, peut être ici employé avec beaucoup de succès.

Ce traitement prophylactique doit tendre uniquement à prévenir, 1» la pléthore générale qui résulte d'une alimentation trop copieuse et surtout trop excitante, 2" la pléthore locale, qu'amènent un exercice exagéré des fonctions cérébrales, et l'abus des boissons spiritueuses. L'hypertrophie du coeur, cause prédisposante si puissante des maladies cérébrales , les hémorrhagies habituelles, les évacuations , les érysipèlcs ou éruptions périodiques , la goutte, doivent fixer tonte l'attention du médecin, surtout chez les individus qui se trouvent dans les conditions prédisposantes de l'apople.xie. Quand, avec l'habitude apoplectique , surviennent un engourdissement passager dans les membres , une somnolence habituelle , la rougeur, des bouffées de chaleur à la face, l'apoplexie est imminente; c'est alors que des saignées de précaution au renouvellement des saisons, des purgatifs de précaution , un régime végétal plus ou moins long-temps continué , l'habitation de la campagne , de longues promenades au petit pas , le soin d'éviter tout effort et toute attitude qui retienne le sang dans le cerveau, l'éloignement de toute contention d'esprit et de tout sujet d'affection morale , en un mot toutes les ressources de l'hygiène la plus fortement préservatrice doivent pour ainsi dire être prodiguées.

Mais l'apoplexie est déclarée. Qu'avons-nous à traiter? une déchiriu-e du cerveau , un épanchement de sang par rupture vasculaire. Cette déchirure peut augmenter , de nouveaux vaisseaux peuvent s'ouvrir , les mêmes vaisseaux peuvent fournir une plus grande quantité de sang. Cette déchirure doit être nécessairement le siège d'un travail réparateur , et si le travail dépasse certaines limites, l'inflammation d'adhèsive deviendra suppurative. En conséquence, le premier moyen thérapeutique , la base essentielle du traitement, c'est la saignée , qui , indépendamment de tous les avantages que je viens de signaler , a encore celui de favoriser l'absorption du sang épanché ; puisque , d'après les belles expériences de M. Magendie, la déplétion des vaisseaux favorise l'absorption de même que leur plénitude s'y oppose. Le point en litige est le lieu d'élection pour l'émission sanguine : car l'indication de diminuer promptement la masse du sang , d'affaiblir le système , a paru si évidente qu'on a cru devoir agir non-seulement sur les veines , mais encore sur les artères , et c'est pour l'apoplexie qu'on a imaginé l'artériotomie. Mais je ne connais aucun exemple bien positif où la saignée de l'artère temporale ait produit des effets plus remarquables que la phlébotomie ; je suis même porté à croire que la saignée veineuse est préférable, parce que les veines constituent la principale partie dn système capillaire des organes , et que d'après mes expériences , les artères ne sont autre chose que les conducteurs passifs du sang , tandis que les veines capillaires prennent une part très-active aux grands phénomènes de l'économie, à l'inflammation , à la sécrétion et à la nutrition. Relativemeuf à la saignée veineuse , on hésite entre la veine jugulaire, la saphène , la céphalique , entre les veines du côté paralysé et les veines de l'autre côté. On peut appliquer à ce point de pratique que la doctrine des fluxions de Barthez, qui, bien qu'elle ne soit pas si rigoureusement démontrée , me paraît éminemment rationnelle, et ne saurait d'ailleurs avoir aucun inconvénient : la saignée de la saphène d'abord, celle du pli des bras , des jugulaires ensuite , puis celle des veines occipitales si vantée par Arétée et Morgagni. J'ai proposé et pratiqué celle de la pituitaire, d'après l'influence des épistaxis sur les maladies cérébrales , influence constatée par un grand nombre de faits parmi lesquels on ne doit pas oublier celui de Lancisi ( De sub. mort. l. 2 , c. 5 , n. 8 ), qui a vu un homme âgé menacé d'une attaque d'apoplexie, être soulagé par une saignée du nez de onze livres et complètement guéri , quinze jours après , par une seconde déplétion de quatre livres.

Je ne saurais trop recommander cette saignée de la pituitaire, que j'ai proposée il y a plusieurs années ( Médecine clinique , l" cahier , 1821 ) , et qui me paraît n'avoir pas été accueillie avec assez de faveur par les praticiens. L'instrument qui me sert à la pratiquer ( phlébotome delà pituitaire) est trèssimple ; il a beaucoup d'analogie avec le litholome caché; par son moyen , j'incise la pituitaire de la cloison; l'hémorrhagie s'arrête plus tôt ou plus tard suivant les sujets, et constamment le soulagement la suit ; ce n'est pas tant la quantité de sang que sa qualité , que le lieu de son évacuation qu'il faut envisager dans les saignées artificielles. Un peu de sang hémorrhoïdal fait plus de bien qu'une masse dix fois plus considérable obtenoe soit à l'aide des sangsues, soit <à l'aide de la lancette.

Des sangsues dans les narines m'ont paiu remplacer avantageusement la

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saignée pituitaire par l'instrument. L'application des sangsues est extrêmement facile, elles prennent à l'instant et donnent une quantité de sang beaucoup plus considérable que dans tout autre point. L'étude anatomique du système yeineux m'a ramené à l'opinion des anciens, qui attachaient une grande importance aux. saignées pratiquées au vojsinage des parties malades; chaque organe qui jouit d'une grande vitalité ou qui remplit une fonction de sécrétion , présente des réseaux ou des plexus veineux qui sont en rapport avec le développement de cette fonction, de cette sécrétion; les plexus veineux rachidiens attestent la vérité de cette loi pour la moelle épinière et le cerveau. Le réseau veineux de la pituitaire des rapports incontestables avec la circulation veineuse cérébrale ; quelques gouttes de sang par le nez débarrassent infiniment plus le cerveau qu'une grande hémorrhagie par toute autre voie.

Quelque utile que soit la saignée dans l'apoplexie, il faut bien se garder d'en abuser, ainsi que le font certains praticiens qui, trompés par la dureté du pouls, laquelle persiste quelquefois jusqu'au moment de l'agonie, ne font pas une visite à leur malade sans leur prescrire une ou plusieurs évacuations sanguines. Rappelons-nous qu'ici , comme dans beaucoup d'autres cas , l'extrême faiblesse favorise les fluxions sanguines. C'est moins la quantité de sang extrait que le moment de cette extraction qui importe dans cette maladie. Une forte évacuation sanguine , pratiquée immédiatement après l'attaque , est bien plus efficace que quatre ou cinq évacuations pratiquées plus tard. En général , je conseille une ou deux saignées dans les premières vingt-quatre heures , puis je laisse reposer mon malade un ou deux jours; je reviens ensuite une troisième fois à la saignée, rarement à une quatrième immédiatement : je préfère alors les évacuations sanguines locales, les sangsues à l'anus, en évitaiit toutefois de faire changer le malade de position ; des sangsues le long des jugulaires, les ventouses scarifiées à la région occipitale , à la manière d'Arétée , qui , dans son enthousiasme pour ce moyen, n'hésite pas à dire : Plus enim quam venœ sectio perdait et vires nequnquam lahefactat. C'est surtout la saignée de la pituitaire que je renouvelle de temps en temps. Je ne perds jamais de vue , soit dans mon pronostic, soit dans mon traitement , cette grande considération, que c'est du cinquième au dixième jour que se développe l'inflammation restauratrice , que le but esseniiel de l'art est de la maintenir dans de justes limites. Je n'oublie jamais que le travail d'absorption continue pendant un, deux et quelquefois trois mois , que ce n'est qu'après cette époque que le sang est complètement absorbé, el la cicatrisation solide; qu'alors doit commencer dans toute sa rigueur une médecine prophylaclique que la plupart des malades réclament rarement avant une première attaque. Bien que la saignée me paraisse le principal remède , cependant je dois dire que ce moyen n'a pas sur la marche de la maladie une influence aussi marquée qu'on le croit généralement ; j'ai vu bien des attaques d'apoplexie sur la marche funeste desquelles la saignée n'a eu aucune espèce d'influence et qui se sont renouvelées à de courts intervalles, comme si aucune déplétion sanguine n'avait pas eu lieu ; il semblait même dans quelques cas , que le mal croissait en proportion de la saignée. D'une autre part, j'ai vu un bon nombre d'attaques d'apoplexie , trèsfortes en apparence, qui n'ont été combattues que par des dérivatifs cutanés ou intestinaux, un beaucoup plus grand nombre qui ont été abandonnées à elles-mêmes , et le résultat a été le même que dans les cas où un traitement énergique et pertuibateur avait été employé à outrance. Que conclure de là ? qu'il faut abandonner l'apoplectique à lui-même? non sans doute , mais que la saignée n'est pas h l'apoplexie ce qu'elle est aux maladies inflammatoires, à la pneumonie, par exemple. Donc l'apoplexie n'est pas une inflammation , comme le disait Stoll ; et on conçoit très-bien qu'une apoplexie, suite de rupture artérielle , est une lésion mécanique sur laquelle la saignée ne peut avoir aucun effet immédiat.

J'attache plus d'im.portance qu'on ne le fait communément au repos d'esprit et de corps , à la situation verticale du tronc, au défaut aussi absolu que possible d'excitation du cerveau par les sens, par l'exercice des facultés intellectuelles. Je me représente toujours le cerveau de mon malade déchiré et contenant un foyer de sang; je suis par la pensée les diverses périodes du travail réparateur , et je me demande ce qu'il adviendrait si un foyer semblable existant dans l'épaisseur d'un membre, le malade exécutait des mouvemens. Je fais donc placer l'apoplectique, toutes les fois que cela est possible, dans une position verticale, les jambes pendantes. Je le soustrais à l'influence de la lumière, du bruit , en un mot, de tous les excitans externes; point de visites , point de conversations : l'immobilité, le silence me paraissent des conditions de la plus haute importance , et je ne conçois pas comment Boerhaave pouvait préconiser les excitans d'^s organes des sens dans une maladie qui alfecte d'une manière si désorganisatrice l'organe central de toute sensation.

C'est par la même raison que je me range , jusqu'à un certain point, de l'opinion de Baglivi et de Stoll, qui proscrivent les vésicatoires dans l'apoplexie. J'en excepte les cas où le malade est dans un état de stupeur, où la sênsibilité engourdie réclame des stimulans extérieurs qui donnent l'éveil à toutes les forces de réaction de l'économie. C'est alors que les sinapismes, et même la brûlure par l'eau bouillante , peuvent être associes aux vésicatoires avec beaucoup d'avantage; la fluxion plus ou moins vive , plus ou moins permanente que ces moyens appellent à la peau, lutte avec beaucoup d'avautage contre la fluxion qui a lieu dans le cerveau. Dans tous les cas, on doit tenir un juste milieu entre les partisans exagérés de ces médications extérieures, qui couyrent presque indistinctement tous leurs malades de sinapismes et de vésicatoires, et les praticiens qui les repoussent dans tous les cas, s'imaginant que l'irritation de la peau va se réfléchir sur le cerveau ou sur tout autre point sensible de l'économie.

Je substitue, avec beaucoup d'avantage, à ces moyens extérieurs des frictions pratiquées avec une brosse à peau imprégnée de teintures excitantes , mais de» frictions pratiquées sans secousses ; car les secousses , en ébranlant toute la masse cérébrale, tendent à augmenter le déchirement des parois du foyer sanguin. Si on me demande pourquoi je fais exciter la peau, organe du tact, tandis que je soustrais avec tant de précaution le malade à l'influence des agens extérieurs sur les autres séns, je répondrai que les organes des sens spéciaux correspondent directement avec le cerveau , tandis que la peau ne correspond avec le cerveau que par l'entremise de la moelle épinière. Je suis convaincu que par des frictions très-fortes sur la surface du corps, c'est-à-dire sur la périphérie de l'arbre nerveux, on pourrait quelquefois empêcher, arrêter les fluxions sanguines impétueuses qui se font sur le cerveau.

Les dérivatifs dirigés sur le canal alimentaire ne produisent pas des effets moins avantageux. Les lavemens purgatifs, l'émétique en lavage, les purgatifs drastiques employés avec mesure mont toujours paru de bons moyens. Je connais même de vieux praticiens nourris à l'école de Stoll qui n'usent que de semblables moyens dans l'apoplexie, et qui disent en obtenir de très-grands succès. Je n'ai coutume d'employer ces moyens de prime abord, et concurremment avec la saignée, que dans les cas où le danger est imminent ; dans les cas ordinaires , j'ajourne les évacuans au troisième ou quatrième jour. La liberté du ventre favorise singulièrement l'absorption, diminue l'intensité des mouvemens fluxionnaires et prévient soit l'inQammation , soit la fluxion séreuse, qui ont lieu dans les parois du foyer. C'est uniquement dans le but dérivatif et nullement comme anti-bilieux que je recommande les évacuans du canal alimentaire. Je ne connais ni anatomiquement , ni pathologiquement d'apoplexies bilieuses, pituiteuses , rhumatiques; ce que je connais, ce sont des apoplexies améliorées par les évacuans, et c'est à ce point purement clinique que doit se réduire la théorie de Stoll et de ses partisans. A l'exenjple de Morgagni, je proscris formellement les sternutatoires , les vomitifs, dont la secousse a souvent suffi pour déterminer une attaque , et à plus forte raison pour augmenter l'épanchement.

Dans le caj d'apoplexie comateuse, je ne connais aucun meilleur moyen que la glace appliquée sur la tête. Ce moyen a évidemment arraché à la mort un de mes malades qui avait été inutilement saigné cinq ou six fois , inutilement cmétisé, couvert de sinapisnics et de vésicatoires, et qui était plongé dans uu état comateux avec ronflement, qui, fortement excité par le pincement, ne pouvait entrer en rapport avec les objets extérieurs. La glace appliquée toutes les trois ou quatre heures , pendant une demi-heure chaque fois, opéra une sorte de résurrection. La glace est cependant proscrite par des observateurs distingués qui disent d'une manière plus spécieuse que solide , que le froid extérieur étant une cause d'apoplexie ne peut devenir un moyen curalif ; que le froid refoule le sang à l'intérieur et surtout dans le cerveau. Mais le froid appliqué sur le cerveau ne peut pas être considéré comme s'il était appliqué sur toute la périphérie du corps ; ses bons effets , non équivoques dans l'apoplexie comme dans toutes IjBs affections comateuses, prouvent évidemment qu'il agit en déterminant sur les vaisseaux intérieurs du cerveau la même constriction que sur les vaisseaux extérieurs , qu'il impriuie au cerveau ce mouvement tonique , ce motus tonicus de Stahl qui repous-^e toute fluxion sanguine ou séreuse. Je dois dire, d'après le résultat d'un très-grand nombre de faits, que je ne connais pas de meilleur moyen dans l'apoplexie; j'ai coutume d'appli-. quer de la glace d'une manière intermittente , pendant deux heures de suite, i trois fois le jour, ou plus souvent si la réaction consécutive me parait trop forte.

Traitement consécutif. — Une première attaque d'apoplexie étant presque toujours l'avant-coureur d'une seconde , on doit soumettre le malade hémiplégique au traitement préservatif indiqué précédemment dans toute sa riguenr en même temps qu'on agira localement sur les membres paralysés. Des frictions long-temps continuées , des douches, des mouvemens répétés seront utiles, nop pour rétablir la continuité des fibres divisées , mais pour y suppléer , en quelque sorte, en doublant la sensibilité, la myotilité et la faculté conductrice du . petit nombre de fibres cérébrales intactes qui sont en rapport avec les membres paralysés. Jusqu'à quelle époque peut-on espérer de l'amélioration dans les'i symptômes ? La cicatrice est parfaite au bout de trois à quatre mois, passé cett» époque, ce n'est que par l'exercice répété des muscles afi'aiblis qu'on pourra 1 augmenter l'activité nerveuse. J'ai observé des progrès sensibles dans les motw i vemens un an après l'attaque. Des purgatifs drastiques pris de loin à loin ni 'ont . paru concourir puissamment avec l'e.xercice pour produire ces bons effets. Mais en pareil cas, l'abus est bien près de l'usage , et autant une dérivation légère sur le tube digestif est utile, autant une excitation soutenue et violente de oe même tube peut être nuisible : car n'oublions pas la symphatie étroite qui lie le centre épigastrique , ce cerveau de la vie nutritive , -avec le cerveau proprement dit , et qu'il est des apoplexies évidemment provoquées par une mauvaiieii digestion. )

De toutes les médications, celle que j'ai employée avec le plus de succès dans la paralysie apoplectique , c'est un liniment phosphoreux composé avec axonge une once , camphre un gros , phosphore dix grains ; j'auguiente ou diminue la dose de ce dernier suivant les indications. Au demeurant , je varie beaucoop tous ces topiques, auxquels la peau s'habitue bien vite , et je les suspends pendant un temps plus ou moins long pour les reprendre ensuite avec plus d'avantage. Le liniment volatil camphré du formulaire, une mixture avec la teintur* de cantharidcs, la teinture de kinkina , l'alcohol camphré, la teinture de benjoin , etc., etc., voilà les moyens dont je fais le plus habituellement usage.

Au reste, je soumets le paralytique apoplectique à un régime sévère. Tout<|

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ccupatioU iuteHectuelle doit être interdite ; sa vie sociale esl en quelque sorte erininée ; tout doit être sacrifié à la vie individuelle ; des aliniens doux et peu ubslantiels , du lait, des viandes bouillies, des végétaux herbacés , de l'eau ougie et même de l'eau pour toute boisson ; un exercice communiqué ou pontané qui n'aille pas jusqu'à la fatigue, la tète très-élevée au lit, etc., efe.; n un mot entourer le malade de tous les soins hygiéniques propres à prévenir a stagnation ou l'appel du sang vers le cerveau ; une petite saignée , des sangues à l'anus de temps en temps , surtout au renouvellement des saisons , les xutoires , me paraissent des précautions extrêmement utiles. Que de maladies peuvent affecter le paralytique ! J'ai vu un cas fort remarquable et que j'eus le bonheur de débrouiller. Un de mes malades, paralytique, "ut pris d'une fièvre pernicieuse apoplectique. Au premier accès, je crus à une louvellc attaque d'apoplexie prochainement mortelle ; un mieux sensible se pauifesta au bout de vingt-quatre heures, comme cela se voit souvent dans 'apoplexie; le second accès fut terrible. Dans un danger aussi imminent, je îs administrer le sulfate de kinine à haute dose , même pendant la durée de l'accès; le malade guérit parfaitement. Un autre paralytique éprouvait des louleurs tellement vives dans le membre paralysé que j'étais obligé de re- ;ourir à l'opium , seul moyen qui procurât du soulagement.

Proposition XVI. Existe-t-il des apoplexies séreuses?

Lorsqu'à l'ouverture d'individus qui ont succombé avec des symptômes dits ipoplectiques, c'est-à-dire dans un état comateux , ou a trouvé une quantité totable de sérosité soit à l'extérieur du cerveau, soit dans la cavité des ventricules, entre l'arachnoïde et la pie-mère, on n'a pas manqué d'accuser cette érosité d'être la source de tous les symptômes ; on a pensé que la sérosité îxerçait sur le cerveau la même compression que le sang dans l'apoplexie angnine; de là est nke l'apoplexie séreuse , telle qu'elle a été décrite par Morgagni.Mais, depuis cette époque, les travaux de Cotugno et de M.Magendie )nt mis au grand jour cette vérité, qu'il existe toujours , dans l'intérieur du ;râne et de la colonne vertébrale , une certaine quantité de sérosité ; que celte iérosité est destinée à remplir les vides qui existent dans la cavité céphaloachidienne ; que chez les vieillards dont le cerveau est atrophié , la sérosité st exactement proportionnelle au retrait du cerveau. Depuis que M. Serres a ppelé l'attention des observateurs sur ce fait, que le cerveau peut supporter mpunément une compression assez considérable , nous devons être bien plus circonspects dans le rôle que nous faisons jouer à cette sérosité. Ainsi , dans le prâne des; individus qui succombent après une longue agonie , sans aucun îymptôme cérébral , à la suite d'une maladie des poamons ou du coeur , par exemple, nous trouvons constamment une quantité considérable de sérosité , soit dans l'intérieur des ventricules , soit entre l'arachnoïde et la pie-mère; chez des vieillards qui n'avaient présenté aucun symptôme du côté du cerveau , j'ai trouvé une couche de sérosité d'une ligne ou deux d'épaisseur ; chez un autre, port d'épuisement à la suite d'une danse de saint Guy chronique , sans symptômes cérébraux proprement dits , une couche de sept à huit lignes d'épaisseur lituée entre l'arachnoïde et la pie-mère , en sorte qne le crâne de cet individu •eprésentait assez bien celui des poissons dont le crâne, incomplètement rempli par le cerveau , est entouré par une graisse.

Appuyé sur ce grand principe, que les maladies doivent être rapprochées ou îloignées d'après les analogies ou les différences des lésions organiques dont ïlles sont accompagnées ou suivies , je pense qu'on doit rejeter les apoplexies séreuses à l'article des fluxions séreuses de l'arachnoïde , de l'hydropisie aigué des ventricules du cerveau. Anatomiquement et cliniquement parlant, l'apoplexie proprement dite diffère de l'apoplexie séreuse au même titre que les Quxions séreuses , les exhalations surabondantes diffèrent des hémorrhagies ; dans l'apoplexie séreuse , il y a rarement instantanéité dans l'invasion; il n'y a amais paralysie , il y a presque toujours des paroxysmes de fièvres et d'état comateux tellement marqués , tellement réguliers , qu'on dirait quelquefois d'une fièvre pernicieuse. L'état comateux est tout dans l'apoplexie séreuse ; il ne s'observe que dans un petit nombre de cas d'apoplexies sanguines; l'apoplexie séreuse, comme toutes les sécrétions, se fait graduellement; ses effets sont successifs ; et si le cerveau supporte presque impunément une compression légère ou même une compression forte, mais graduellement opérée , comme on le voit dans l'hydrocéphale chronique, il n'est pas moins vrai que, passé une certaine limite , cette compression se manifeste par la paralysie lorsqu'elle est circonscrite , ce qui est fort rare , et par l'état comateux , si elle porte sur la totalité du cerveau , tandis qu'elle est instantanée dans l'apoplexie ordinaire. Dans celle-là , les malades éprouvent de la somnolence , de l'apathie , un état d'hébétude plusieurs jours avant l'invasion des symptômes graves ; plus tard état comateux , affaiblissement général et au même degré du sentiment et du mouvement de toutes les parties du corps , point de paralysie. Aussi M. Serres les range-t-il parmi les apoplexies méningées ou sans paralysie. Dans l'apoplexie, il y a rupture d'un ou de plusieurs vaisseaux , déchirure de la substance cérébrale; aussi la paralysie, l'héaiiplégie sont-elles ses caractères les plus constans. Une seule forme d'apoplexie sanguine se présente sous forme comateuse, sans hémiplégie; c'est celle que constitue la rupture des vaisseaux qui rampent dans les parois des ventricules ou à la surface du cerveau ; alors il y a compression large du cerveau et état comateux sans paralysie, or, dans ce cas il est trèsdifficile de distinguer l'apoplexie sanguine de l'apoplexie séreuse , autrement que par le mode d'invasion et par la marche de la maladie. Il est une apoplexie séreuse qu'on pourrait admettre, c'est celle qui serait constituée par le ramollissement séreux ou blanc de la substance du cerveau. Le tissu cellulaire séreux, très-délié, qui réunit entre elles les fibres cérébrales , est quelquefois le siège

DiCT. DE MÉDECINE ET DE CllIRCRGIE PRATIQUES,

APOPLEXIE

d'une exhalation surabondante qui a pour résultat le ramollissement en pulpe crémeuse , bien distinct du ramollissement purulent et sanguin ; je n'ai jamais rencontré ce ramollissement séreux ailleurs que dans les couches cérébrales qui entourent la membrane ventriculaire , dans les cas d'hydropisie aiguë des ventricules. La voûte à trois piliers , la moitié inférieure de corps calleux, la totalité des parois ventriculaires , et surtout la cavité digitale , sont converties en une pulpe blanche. Il serait possible cependant que ce ramollissement séreux se déclarât dans quelqu'une des parties qui sont le siège le plus habituel de l'apoplexie , et alors surviendraient tous les symptômes apoplectiques.

Au reste , la fluxion séreuse sur l'arachnoïde ou sur la membrane ventriculaire , est souvent consécutive à l'apople.xie , et devient alors promplement mortelle. Je possède plusieurs observations dans lesquelles cette fluxion opérée, soit dans le cas de foyers récens, soit dans le cas de foyers sanguins, a évidemment amené la mort.

Enfin, dans les fluxions séreuses de l'arachnoïde , les évacuations sanguines sont peu avantageuses ; elles ne doivent être employées qu'avec une extrême mesure ; les dérivatifs cutanés et intestinaux sont le moyen principal de traitement ; dans l'apoplexie sanguine , les saignées sont la base du traitement.

Proposition XVII. — Existe-t-il des apoplexies neri'euses sans matière ? n'a-t-on pas donné ce nom à toute mort subite sans lésion ori^anique appréciable? c'est le coup de sang, ictus apoplecticus : c'est la Jluxion sanguine cérébrale sans épanchement.

L'apoplexie nerveuse sans matière est, en ce moment, un point en litige jusqu'à ce que des observations nouvelles aient éclairé ce sujet obscur. A Dieu ne plaise que je présume que la raison suffisante de toutes les maladies se trouve toujours dans des lésions organiques correspondantes. Plus j'étudie l'homme malade, ai-je dit ailleurs {voyez l'art. Anatomie pathologique, pag. 221), plus je suis convaincu que tous les désordres fonctionnels que présentent les lésions organiques les plus graves , soit aiguës, soit chroniques , peuvent également se rencontrer sans ces lésions. A côté de l'apoplexie sanguine, qui frappe et qui tue en désorganisant le cerveau , se voit l'apoplexie nerveuse , qui tue peut-être plus subitement encore en suspendant tout à coup l'innervation. A côté du délire arachnitique se trouve le délire nerveux sans lésion correspondante ; à côté de l'épilepsie par cause organique , vous trouverez l'épilepsic sans lésion matérielle appréciable ; à côté de l'asthme symptomatique du cœur et des poumons, l'asthme nerveux avec intégrité parfaite de tous les organes.

Qu'il me soit permis d'établir ici une distinction; oui, il existe des apoplexies sans épanchement , sans matière , suivant l'expression des anciens , si l'on donne au mot apoplexie un sens peu défini ; oui , sans doute , les fièvres pernicieuses dites apoplectiques sont des apoplexies sans matière ; mais autre chose est l'état comateux , autre chose est l'apoplexie qui se révèle presque toujours par l'hémiplégie ; or, je rte connais pas d'exemples de fièvres pernicieuses hémiplégiques. A l'apoplexie nerveuse doivent sans doute se rapporter ces morts subites que j'ai vu survenir plusieurs fois à des épileptiques ou à des maniaques , sans que l'autopsie ait démontré rien autre chose qu'une distension des veines et sinus cérébraux. Voici au fait de mort subite que je crois pouvoir rapporter à l'apoplexie nerveuse.

M. D. , chirurgien-dentiste , 23 ans , d'une forte constitution, d'une brillante santé , se portait très-bien le dimanche 4 avril 1822, à quatre heures du soir; travaille jusqu'à six, dine sobrement , va à la promenade, et , au moment où il quitte un de ses amis , tombe sur la région antérieure du tronc ; on le relève , on le porte dans une maison voisine ; on entend , dit-on, un léger gargouillement dans la poitrine; il n'existe plus. Nous arrivons; face décolorée , plus do pouls, plus de battemens de cœur, immobilité des pupilles , insensibilité. La mort est confirmée.

Oui^ertui-e vingt-quatre heures après la mort. Des substances alimentaires sortent par la bouche dans les mouvemens qu'on imprime au cadavre pour Ip transporter.

Tégumens du crâne injectés; des gouttelettes de sang très-rappochées suintent de la surface convexe du crâne. Le crâne scié , on découvre une duremère livide ; sur les côtés du sinus longitudinal supérieur étaient plusieurs tumeurs noires formées par des veines gorgées de sang. Toutes les veines cérébrales et superficielles, tous les sinus étaient gorgés de sang liquide.

Les membranes du cerveau étaient injectées et peu épaissies. Le cerveau n'a rien offert de particulier; il est un peu sablé; son tissu est mou.

Le cervelet était très-«ain, le corps en zig zag qui se trouve au centre de chaque lobe du cervelet, corps rhomboidal, était trés-injecté et mou, l'origine de la moelle était très-dense.

Le malade avait un point de côté à gauche , il se plaignait de douleurs lorsqu'il faisait une longue course , plusieurs années auparavant. Adhérence intime des poumons à la plèvre costale ; adhérence du diaphragme aux parois thoraciques par des liens celluleux parallèles, adhérence de la rate à la portion de diaphragme adjacente ; la surface de la rate était fibreuse. Il se plaignait quelquefois d'oppression.

Estomac plein d'alimens et de gaz, face interne très-rouge et très-molle ; intestins grêles de couleur rosée.

Parlerai-je de l'apoplexie bilieuse, de Stoll et autres? Le praticien ne doit voir, ainsi que je l'ai déjà dit , dans cette dénomination que l'expression d'un fait clinique , le succès de J'éméto-calhartique dans certaines apoplexies ; et, sous ce point de vue, les observations de Stoll sont dignes de fixer toute notre attention; mais nous rejetons l'apoplexie bilieuse en ce sens qu'elle

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serait le résultat de la bile transportée dans le torrent de la circulaiion par l'absorption , et déposée dans le cerveau.

Chapitre 2. — De l'apoplexie capillaire ou du ramollissement apoplectique.

A côté de l'apoplexie je crois devoir ranger le ramollissement rouge, signalé par Bayle , MM. Récamier et Cayol , et si bien décrit dans ces derniers temps par MM. Lallemand et Rostan. Ici il n'y a pas déchirure de troncs vasculaires un peu considérables, mais déchirure des capillaires; on ne voit pas une caverne anfractueuse remplie de sang coagulé , mais bien une sorte de combinaison de sang avec la fibre cérébrale désorganisée; et l'on retrouve ici, entre l'apoplexie proprement dite , ou avec épanchement , et l'apoplexie capillaire , la même diflerence qu'entre la contusion avec épanchement et la contusion capillaire. Dans l'un et dans l'autre cas, c'est le même aspect , et ce n'est pas le moindre avantage que l'on retire de la comparaison des lésions par cause mécanique et des lésions par cause vitale que ces rapprochemens qui font mieux ressortir la nature des unes et des autres. Je dois même dire que nous ne connaissons que celles des lésions vitales que nous pouvons imiter en soumettant les organes à des lésions mécaniques.

Je classe donc le ramollissement rouge à côté de l'apoplexie sous le nom cVapoplexie capillaire , idée que j'ai émise ailleurs. {Méd. pratique, i'^' cahier, 1821.) Cela est si vrai que l'apoplexie elle ramollissement rouge reconnnaissent les mêmes causes , attaquent de préférence les mêmes parties du cerveau, s'annoncent par des symptômes analogues , réclament le même traitement , et que des degrés insensibles conduisent de l'une à l'autre. C'est ce que prouveront , je le pense , les détails dans lequels je vais entrer.

Proposition XVIII. — // n'y a d'autre différence entre Vapoplexie proprement dite et le ramollissement j'ouge que celle-ci : dans 1 1 première , le sang est épanché et ramassé en foyer , et , dans le second , il est injillrc et dans une sorte de combinaison ai'cc la substance cérébrale.

L'apoplexie capillaire consiste essentiellement dans un ramollissement rouge de la substance cérébrale, semblable à celui qu'on produit par l'attrition de cette substance , chez un animal vivant. L'intensité de la couleur varie suivant la quantité de sang épanché depuis la couleur rosée, dans laquelle on dirait qu'il n'y a que très-peu de sang combiné avec la substance cérébrale . jusqu'à la couleur d'un rouge foncé, d'un rouge lie de vin et même noire lorsque le sang domine. M. Lallemand a parfaitement décrit ces différens degrés, et explique de la manière la plus satisfaisante les différentes nuances de coloration par la proportion de sang et par son mélange, soit avec la substance grise , soit avec la substance blanclic. De même que les contusions du cerveau avec collection de sang donnent l'idée la plus exacte de la caverne apoplectique , de même les contusions sans collection de sang, avec infiltration sanguine , donnent une idée parfaite de l'apoplexie capillaire, et l'analogie, dans les caractères anatomiques , s'étend aux symptômes et même au traitement. D'après cela , il est facile de pressentir que les parties du cerveau qui sont le plus sujettes à l'apoplexie avec épanchement soient également plus sujettes à l'apoplexie capillaire , que la substance grise , qui est incomparablement plus vasculaire que la substance blanche, soit bien plus souvent affectée que cette dernière : c'est ce que confirme le relevé fait par M. Lallemand. 11 résulte également de ce relevé que la substance grise des circonvolutions est plus fréquemment affectée que la substance grise des corps striés et des couches optiques. Sur quarante-six observations l apportées par M. Lallemand dans ses deux premières lettres , il y a seize exemples de ramollissement de la substance grise de la surface du cerveau; treize de ramollissement des corps striés et des couches optiques ; quatre de la protubérance annulaire ; huit de la substance blanche ; cinq de la substance blanche et grise à peu près également. La proportion sera même plus considérable en faveur de la substance grise si l'on considère que, parmi les observations de ramollissement de la substance blanche , il en existe évidemment plusieurs qui se rapportent au ramollissement séreux; tels sont, en particulier, celles de ramollissement de la voûte à troii piliers , de la cloison transparente , du corps calleux , coïncidant avec un épanchement de sérosité dans les ventricules.

D'où vient que l'apoplexie capillaire de la substance grise des circonvolutions est plus fréquente que l'apoplexie avec épanchement des mêmes parties? Peut-être celte différence n'est -elle qu'apparente et vient-elle de ce que l'attention des observateurs n'a pas été sufTisamment portée sur les circonvolutions. Toutefois , il est probable que les circonvolutions sont plus sujettes à l'apoplexie capillaire qu'à l'apoplexie avec épanchement, et je me fonde sur le caractère même de la première maladie , qui affecte les vaisseaux capillaires seuls : or, cet ordre de vaisseaux est bien plus considérable dans la substance grise des circonvolutions que dans la substance grise de la profondeur du cerveau. D'ailleurs , l'apoplexie capillaire a dû aisément échapper aux recherches des praticiens pour lecquels l'examen anafomique du cerveau consistait dans l'inspection rapide de la surface de cet organe et de trois à quatre coupes, soit verticales , soit horizontales , faites dans son épaisseur.

Je ne connais pas d'exemples d'apoplexie capillaire qui donne la mort subitement ou en quelques heures. Une pareille terminaison est incompatible avec la nature de cette alTeclion qui désorganise il est vrai , mais jamais brusque-, ment comme l'apoplexie avec ruptiue d'un ou de plusieurs troncs vasculaires. Aussi les exemples de mort subite ( Lettre 1", no' 7, 19 ; Lettre 1 1, n» 4, § 3 ) ou très-prompte ( Lettre l" , nos 13 et 21 ; Lettre 11, n" 17) raj)porlés par M. Lallemand, ne me paraissent pas appartenir au cas qui nous occupe. Par exemple , peut-on accepter comme exemple d'apoplexie capillaire le cas sui-

) APOPLEXIE. j

vaut, lettre 11 ?, Law [Nov. comm. Acad. se. Pelropol, t. l, Ohserv. anat. 3) i rapporte que faisant l'ouverture d'un individu qu'on avait trouvé mort sur le | chemin, il trouva la surface de l'extrémité antérieure des deux hémisphères transf irmée en un mucus jaunâtre et fétide dans lequel flottaient les vaisseaux > \ libres de la première. Il en est de même à mon avis de l'observation suivante ) (Lettre lin" il): elle a pour sujet une jeune femme qui mourut la nuit même 1 qui suivit un accouchement laborieux , par suite de convulsions , de délire I violent , auxquels succéda la stupeur et l'insensibilité , et qui présenta une ' mollesse diffluente de tout le cert^eau. Trace de péritonite, inflammation violente \ de l'estomac, altération des organes de la génération. 1

Quelquefois le ramollissement pultacé n'est pas exactement circonscrit; ( d'autres fois il l'est tellement que la substance cérébrale environnante semble 1 disposée en poche , contenant une bouillie qu'on peut enlever sans entamer 1 les parois. Un vieillard sur lequel nous ne pûmes obtenir aucun renseignement < fut apporté à l'Hôtel -Dieu dans l'état suivant : paralysie avec rigidité de ; l'extrémité supérieure droite; les yeux sont dirigés en haut; il paraît com- i prendre parfaitement ce qu'on lui dit , mais n'a pas la faculté de répoudre, i Le pouls est naturel pour la fréquence, petit; paroxysmes pendant lesquels 1 un mouvement de fièvre s'établit; des tremblemens se manifestent dans l'cxtré- : mité inférieure gauche , et la respiration s'embarrasse. Mort par asphyxie le i i septième ou huitième jour.

A l'ouverture, nous trouvons le tissu cellulaire sous-arachnoïdien infiltré, i A gauche, aux dépens de la couche optique et du corps strié, est une cavité i < capable d'admettre une grosse noix et rem])lie de pulpe rouge. Aucun 1 \ travail dans les parois du foyer; on n'examine pas la couche optique et le corps ( 5 strié du côté droit. j

Il est si vrai qu'il n'y a que des nuances entre l'apoplexie proprement dite 1 et l'apoplexie capillaire, qu'on trouve quelquefois de petits foyers de sang au ij^ milieu du ramollissement. Telle est l'observation de M. Gombault, rapportée 1 par M. Lallemand, Lettre 11, p. 105 : « A la partie inférieure du corps 1 4 » strié et de la couche optique droite, en dehors des ventricules latéraux, la ji o substance cérébrale était dans l'étendue de deux pouces et demi environ, ;' « désorganisée , ramollie , pulpeuse , d'un rouge brunâtre. Au centre , une il '. » espèce de caillot semblait formé presque entièrement par du sang. A la péri- ' » phérie , point de limites tranchées entre les parties saines et celles qui sont 1 ' » désorganisées. i> Céphalalgie, assoupissement , meuibi'es raides, mais obéis- >'< sant encore a la volonté, quoique d'une manière irrégulière; facultés intellectuelles affaiblies , distorsion de la bouche ; puis état comateux , résolution des 'i membres , respiration sfertoreuse : voilà les symptômes que présenta le malade I jusqu'à sa mort, qui eut lieu dans la nuit du quatrième au cinquième jour. Ou »! trouve dans l'ouvrage de M. Lallemand plusieurs cas dans lesquels il y a en '1 même temps caillot de sang et ramollissement , en sorte que M. Lallemand 1 lui-même regarde ces cas comme un passage du ramollissement à l'apoplexie, < et reconnaît que de la simple distension des vaisseaux, on arrive à l'épanché- 1 'ment apoplectique par nuances insensibles. Aussi , dans quelques cas , n'a-t-il j pas pu prononcer s'il y avait épanchement ou infiltration de sang , apoplexie |. ou ramollisseuient. Dans d'autres cas , au milieu d'un ramollissement rouge, il y avait des petits caillots de sang. j

Si le ramollissement rouge répond à la première période de l'inflammation 1 i des autres tissus ou à l'induration rouge, comment se fait-il qu'il y aitramol- |i lissemcnt dans un cas, induration dans un autre? M. Lallemand a prévu p l'objection et y a répondu avec sa sagacité accoutumée. Plus le tissu cellulaire ji est abondant, a-t-il dit , plus l'infiltration du sang est facile, et l'infiltration 1 amène l'induration; c'est ce qu'on voit dans les parois du foyer. Mais le cerveau 1 1 contenantune très-petite quantité de tissu cellulaire, il n'y a pas augmentation i" de densité faute d'un réseau qui emprisonne pour ainsi dire les liquides appelés ;i par l'inflammation. Je ncdiscuterai pas ici la question tle savoir si la densité des îjl tissus enflammés vient du sang épanché dans les cellules ou bien d'une espèce de combinaison du sang avec les fibres des tissus; mais je ne regarde pas du tout ^'i comme prouvée cette proposition que dans le cerveau le ramollissement rem- •^t place presque toujours l'induration rouge des autres tissus , et je me fonde sur uncas fort remarquable d'induration rougedu cerveau. Un homme, sur lequelon (|* n'obtint aucuns renseignemens, fut apporté dans un état comateux; ronflement^ V| supination ; paralysie du côté gauche , air hébété , il ne parait pas comprendre il les questions qu'on lui fait, ou du moins il ne peuty répondre. Il meurt au •{^ bout de cinq à si.x jours. Le lobe antérieur gauche présentait une induration ' rouge , au centre de laquelle était une substance molle , jaunâtre , par- ji semée de vaisseau.x sanguins qui occupait une grande partie de ce lobe an- < ' térieur. Quelle était celte altération? C'est un cancer du cerveau , disaient i|j quelques-uns ; c'est une altération particulière , disaient quelques autres ; il fut • I évident pour moi, et pour le plus grand nombre , que c'était une inflammation ;{\ du cerveau terminée par formation de pus infiltré dans l'épaisseur de la sub- . i stance cérébrale; la couche rouge, dure et résistante , qui se trouvait au pour- j 1 tour , était évidemment une induration rouge. 1

A cette même série de faits je rapporte l'observation de M. Delavautcrie , |i cité par M. Lallemand, Lettre 1"^, p. 8 , n" 2. Une portion de la substance raé- | dullaire était réduite en putrilage; la circonférence de cette espèce du foyer |i était injectée , d'un rouge amaranthe , et endurcie. A cette occasion je ferai re- j 1 marquer qu'il y a dans le cerveau , beaucoup plus de tissu cellulaire qu'on ne | , le croit communément : les tumeurs de diverse nature, et la densité qu'acquiè- 1 , rent les parois des abcès anciens le prouvent de la manièi-e la plus manifeste. 1 1

Il n'y a donc pas entre le ramollissement rouge et l'apoplexie , la même diffé- 1 1 rencc qu'entre l'inflammation et l'hémorrhagie, mais la même différence qu'en- 1 1

APOPLEXIE

APOPLEXIE

Ire l'hemorrhagie forte et l'hémorrhagie faible, l'hémorrhagie des gros vaisseaux et rhémorrhagie capillaire.

Ce sont là d'ailleurs les conséquences auxquelles est arrivé M. Lallemand lui-même (Lettre 1 , p. 98 ) , et , à moins de confondre les termes , d'appeler inflammation toutes les congestions de sang avec flux sanguin , on sera obligé l'établir un ligne de démarcation bien tranchée entre l'inflammation du cerveau l'une part, et le ramollissement rouge et l'apoplexie d'une autre part. Je sais jue des rapports multipliés existent entre la fluxion inflammatoire et la fluxion jémorrhagique , qu'elles succèdent souvent l'une à l'autre , qu'elles reconnaissent souvent les mêmes causes et sont soumises à des médications générales dentiques; cependant elles diffèrent par un assez grand nombre de caractères 30ur qu'on doive établir entre elles une distinction bien nette et bien précise.

î'aoposiTioN XIX. — Sous le l'apport des causes . des symptômes et du traitement., il n'y a que des différences légères , des différences de variété entre l'apoplexie et le ramollissemenl rouge.

Si nous étudions les circonstances au milieu desquelles se déclare le ramoltssement rouge , il nous sera facile de voir qu'il y a , je ne dis pas seulement inalogie , mais identité entre les causes prédisposantes et efficientes de ce ra- Qollissement , et les causes prédisposantes et efficientes de l'apoplexie. Le amollissement rouge spontané n'est pas plus le premier degré de l'inflammation [ue le ramollissement rouge de la contusion n'est le premier degré de l'inflam- □ation qui la suit.

Sous le rapport des symptômes , il n'y a d'autre différence entre l'apoplexie rdin'aire et l'apoplexie capillaire, qu'en ce que dans l'apoplexie , la lésion tant subite; immédiate , l'invasion est iwi/fe , instantanée ; tandis que, dans apoplexie capillaire, la lésion s'opérant graduellement , les symptômes suriennent graduellement aussi. Envisagée sous le rapport des symptômes, l'aloplexie capillaire mériterait le nom A' apoplexie graduelle ou progressii/e ; ouvent il existe des prodromes pendant plusieurs jours , plusieurs heures et à lusieurs reprises ; il n'y a pas de marche constante dans le développement des ymptômes, et c'est cette incohérence qui a plus d'une fois fait ranger cette laladie dans la classe des fièvres ataxiques. L'observation suivante réunissant à n haut degré les traits les plus tranchés de cette maladie, me servira de texte our le reste de cet article.

T , 48 ans, huissier, ancien militaire , forte constitution , vint me con-

ulter le 28 mars 1823 , pour des palpitations violentes , un sentiment e sulfocation au moindre exercice , des réveils eu sursaut. Je n'ai jamais ton* hé de pouls plus plein , plus dur, plus vif, plus bref. Impulsion énorme du ceur ; bruit de scie en deux temps , je diagnostique une hyperthrophie du venncule gauche. Prescription : saignée au bras et au pied, infusion de tilleul , édiluves, diète. Je pratiquai moi-même la saignée le 29 , et je notai un phénolène insolite, c'est la sortie du sang par jets saccadés , comme celui d'une artère; » rétrocession de la colonne répondait à la diastole de l'artère et était probapement produite par la compression que cette dernière exerçait sur la veine. La aignéefut très-copieuse , et jamais sans doute elle ne fut mieux indiquée. Immé- Vatement après , embarras à la langue , fourmillement dans les lèvres, engouriissement de l'extrémité supérieure gauche. Le malade se couche et se trouve lieux. Le lendemain 30, il est très-bien ; il veut sortir; en rentrant chez lui , )n air est hébété, l'articulation des sons difEcile,la commissure gauche est baissée, la langue se dévie àgauche; engourdissement de l'extrémité' supérieure lu même côté: le membre inférieur est intact. Au bout de quelques instans l'arjculation des sons se rétablit. Certain qu'il existe quelque chose du côté du krveau, je m'informe des antécédens. Le malade m'apprend que trois jours vaut de me consulter, il avait éprouvé dans l'auriculaire et l'annulaire un întiment de fourmillement qui s'était étendu à la main et à l'avant-bras , que

langue était comme retirée, les lèvres embarrassées , la tête lourde, un verre e vin le remit. Huit jours auparavant, il avait ressenti quelque chose d'anaigue , mais le fourmillement s'était arrêté à la main. — Nouvelle saignée exêmement copieuse , suivie de bàillemens et d'un commencement de syncope: i pouls est moins fort ; l'impulsion du cœur moins violente. — 31 mars. Quel 'est pas mon étonnementde trouver le malade paralysé presque complètement e l'extrémité supérieure gauche et incomplètement de l'extrémité infe'rieure roite! Articulation des sons très-facile , mais il laisse échapper sa salive, bàilimens très-fréqnens; assoupissement. T... avait cependant dormi toute la nuit ; i femme me fait la confidence qu'il avait eu des désirs vénériens très-violens , li qui était ordinairement très-froid ; elle ne m'a pas dit s'il les avait satisfaits, b ne puis douter de l'existence d'une apoplexie capillaire progressive que je 'avais fait que craindre jusqu'alors (pédiluves sintfpisés , lavement purgatif ?ec séné demi-once, sulfate de magnésie une once). Le soir, la jambe gauche ^t affaiblie, somnolence, bàillemens très-larges et très-fréquens; quelques ho- |uets : le pouls a beaucoup perdu de son ampleur , de sa vivacité et de sa force forte saignée au pied, apozème composé avec follicules de séné demi-once, irtre stibié deux grains, à prendre par verres toutes les deux heures : deux bmissemens et plusieurs selles.) — Le avril, mieux ; point d'assoupissement; tais bàillemens très-fréquens; la face est hébétée, bien que le malade ait toute L connaissance : il peut marcher dans la chambre en traînant la jambe gauche; i jambe droite paraît revenir à son état naturel. (Apozème modifié de manière I empêcher l'effet vomitif, follicules demi-once, sulfate de magnésie demi-once, |irtre stibié demi-grain: plusieurs selles.) Le soir le pouls avait repris sa force, ingtsangsues aux jugulaires. J'ai perdu ma note du 1er au 4 avril, je me rappelle u'il y eut un mieux notable , que le malade se levait tous les jours et se proienait dans sa chambre sans autre appui que sa canne. — Le 4 avril , apozème

purgatif qui provoque quatre selles et un vomissement. Il était très-bien avant le vomissement , mais à peine a t-il vomi qu'il dcvieijt comme engourdi. Ses réponses sont tardives : il accuse une céphalalgie au ^ivean de l'arcade orbitaire et de la tempe droite, il laisse tomber la tête en avant. Pouls toujours vif, bref, mais peu développé. ( Deux synapismes aux pieds. Il sent vivement celui du pied droit , peu celui du pied gauche qu'on laisse toute la nuit.) — Le 5 avril, réponses toujours tardives ; pouls peu développé, mais toujours vif et bref. Le malade reste levé toute le journée comme les jours précédens. Douleur à l'occiputeta latempe droite; ilincliue la tête en avant; jeveuxle faire marcher, la jambe gauche n'obéit plus à la volonté ; on est obligé de la porter en avant comme une masse inerte, et néanmoins la sensibilité des membres est telle qu'il suffit de les toucher pour déterminer des mouvemens couvulsifs, phénomène que j'avais également constaté les jours précédens. Faut-il saigner encore? Le malade me parait bien affaibli. Sa femme accusait d'ailleurs les saignées, surtout les premières, de tout le mal , en sorte qu'à chaque fois, il avait fallu user presque d'autorité. (Saignée delà pituitaire dans les deux narines; deux vésicatoires aux jambes. ) • — • 6 avril. Paralysie des paupières supérieures , vision très-distincte lorsqu'on les relève. Le malade fait effort pour sortir la langue sans pouvoir y réussir; il a sa parfaite connaissance, mais réponses tardives, il fait répéter plusieurs fois les questions avant que d'y répondre; encore n'est-ce qu'à voix très-basse; il me montre la tempe droite comme le siège de la douleur. Vour la prcmièrejois, rigidité dans les extrémités supérieure et inférieure gauches , qui sont demi-fléchies : je les étends avec effort, elles se rétractent et reviennent à leur première position. (Saignée à la pituitaire qui donne beaucoup. ) Quelques instans après , le pouls prend un développement extraordinaire. Bien que je sois convaincu de l'inutilité de tous les secours de l'art, je ne résiste pas au désir de lui pratiquer une saignée : le sang jaillit avec impétuosité, il était vermeil, presque artériel, signe que je regarde comme de très-mauvais augure ; le malade tourne très-aisément l'étui dans sa main ; il paraît mieux pendant la saignée. Demi-heure après, on vient me cherchera la hâte, je trouve le malade en proie à des espèces de crises qui consistent 1" dans une respiration précipitée, nasale, très-profonde, siCQante surtout pendant l'inspiration, avec application des ailes du nez contre la cloison? 2° dans des mouvemens répétés de l'extrémité supérieure droite qu'il porte à la tempe du même côté. Ces crises se renouvellent à des intervalles très-rapprochés. La déglutition est impossible , les pinceraens les plus forts sont à peine sentis; le pouls est vif, bref, naturel pour la fréquence. Mort à deux heures du soir, quatre heures environ après la saignée.

Ouverture du cadavre. Avant l'ouverture , j'annonçai que nous trouverions un ramollissement apoplectique considérable dans l'Jiémisphère droit et peu considérable dans l'hémisphère gauche. Le crâne enlevé, la dure-mère incisée, je trouve la surface de l'hémisphère g-auc/ze sèche, celle de l'hémisphère droit humide. Du reste , la surface du cerveau ne présente rien de particulier ni pour la couleur, ni pour l'injection vasculaire. Le cerveau étant en place , j'ouvre les ventricules par la partie antérieure; ils ne contiennentpas de sérosité. Les membranes cérébrales ne peuvent être enlevées à gauche sans entraîner une couche de substance grise qui m'a paru plus molle que de coutume; mais, d'ailleurs, sans aucune altération. En écartant les circonvolutions du même côté , je trouve la substance grise de sept à huit circonvolutions convertie en une pulpe d'un rouge amaranthe peu foncé. L'altération était bornée à la substance grise: d'autres circonvolutions présentaient une simple injection vasculaire, avec couleur rosée de la même substance grise. A droite , les circonvolutions des trois cinquièmes moyens de la convexité deThémisphère, c'est-à-dire celles de la région pariétale, une partie de celles des régions occipitale et frontale offraient un l'amollissement rouge amaranthe, mais dansleur substance grise seulement. Une altération semblable, c'est-à-dire, la conversion delà substance médullaire en pulpe rouge amaranthe , occupait le centre de l'hémisphère cérébral du même côté dans une étendue figurée par le volume d'un œuf de pigeon. Tout autour, et dans un rayon de quatre à cinq lignes , la substance médullaire était convertie en une bouillie sèche , blanche, dans laquelle je n'ai pas pu reconnaître la présence du pus: on eût dit la substance cérébrale écrasée. Le cervelet, la protubérance annulaire et le bulbe rachidien étaient sains.

Le cœur, volumineux, ovoïde , formé presque entièrement par le ventricule gauche , représentait très-bien les bourses dans le cas d'hydrocèle volumineux. Le ventricule droit figurait le testicule et la bourse du côté sain.

L'estomac , distendu par des gaz, m'a présenté le ramollissement pultacé et brunâtre de la muqueuse qui tapisse la grosse extrémité cadavérique. La rate était molle , adhérente ; le foie petit; le canal intestinal n'a point été examiné.

Cette observation me paraît réunir les traits les plus caractéristique des Vapoplexie capillaire. La cause manifeste, nous la trouvons dans une hyperthrophie très-considérable du ventricule gauche , hyperthrophie qui est si souvent accompagnée de congestion à la tête et d'engourdissement des extrémités, et que nous avons vue, d'une autre part, produire bien souvent l'apoplexie.

Sous le rapport des symptômes , nous voyons la paralysie survenir d'une manière progressive, précédée, quelques jours auparavant, par quelques symptômes fugaces auxquels le malade ne donne aucune attention. Il est de^ rcsscuce du ramollissement apoplectique de présenter une invasion obscure, de s'annoncer par des symptômes qui acquièrent progressivement, graduellement, le degré d'intensité qu'ils doivent offrir, tandis que, dans l'apoplexie ordinaire, c'est au moment de l'attaque que la maladie présente sa plus grande intensité. Voilà certainement le caractère différentiel le plus tranché de ces deux maladies; aussi la dénomination di'apoplexie prooressive convient-elle parfaitement à l'apoplexie capillaire envisagée sous le lapport de la sympfoma-

APOPLEXIE

APOPLEXIE

tologie, et cette progression, cette marche graduelle si remarquable s'expliquent très-bien par les caractères anatomiques qui nous présentent également une altération progressive delà substance cérébrale. Au début, e/2^o«7Y//iie/we/iï dans Vexlrijmité supérieure gauche, embarras à la langue et fourmillement dans les lèvres. Ces symptômes se dissipent presque entièrement. L'engourdissement de l'extrémité supérieui'e gauche reparaît , la commissure du même côté s'affaisse ; la langue se dévie. Le lendemain , paralysie presque complète de l'extrémité supérieure gauche et incomplète de l'extrémité inférieure droite ; mais l'extrémité uiférieure droite se rétablit, l'extrémité inférieure gauche est envahie. Depuis lors , la maladie se concentre du côté gauche. En&n, paralysie des paupières. L'autopsie a prouvé que le siège spécial du désordre était dans l'hémisphère droit.

IVous avons vu que la rigidité , la rétraction du membre paralysé ne se sont manifestées que le dernier jour. On ne saurait donc donner à ce symptôme toute l'importance que lui a donnée M. Laliemand; il n'est pas constant dans l'apoplexie capillaire; il est quelquefois tellement fugace qu'il échappe à l'observation la plus attentive; il se rencontre quelquefois dans l'apoplexie ordinaire. L'jWïtabiliié excesssive des membres paralysés se rencontre rarement dans l'apoplexie ordinaire , mais ne s'observe pas très-souvent dans l'apople.xie capillaire.

Les facultés intellectuelles ont été intactes jusqu'au dernier moment, et cependant cjuelle masse de circonvolutions réduites en bouillie rouge-amaranthe! Les trois cinqmèmes des circonvolutions delà convexité de l'hémisphère droit. Des désirs vénériens très-violens ont eu lieu , et cependant le cervelet était intact. Que devient en présence de ces faits la doctrine de la localisation des facultés ? Je rapporte l'hémiplégie gauche, non à la destruction des circonvolutions , je les ai détruites impunément sur plusieurs chiens; mais à la conversion enpulperouge-amaranthe du centre de l'hémisphère droit. D'où viennent ces crises de la respiration qui se sont déclarées si brusquement et ont amené une mort si prompte ? Est ce de cette époque que date le ramollissement sec, non séreux, non purulent, sans changement de couleur qui entourait le ramollissement rouge? Le pouls a été naturel jusqu'au dernier moment; c'est un caractère commun à l'apoplexie capillaire et à l'apoplexie avec épanchement : je suis persuadé qu'il existe dans le cerveau une région qui répond au cœur, de même qu'une région qui répond au poumon. Au reste, le caractère insidieux, vague, irrégulier, les alternatives fréquentes observées dans les premières périodes de l'apoplexie capillaire me paraissaient parfaitement dessinés dans cette observation. Le moindre phénomène d'engourdissement spontané, d'embarras à la langue, mérite donc de fixer toute l'attention du médecin ; si cet état indique quelquefois un obstacle passager et local à la circulation et à l'innervation, dans bien des cas il est l'avant-coureur d'une lésion cérébrale plus grave : et, dans le doute, il vaut mieux prendre le parti le plus sûr. Le médecin est souvent appelé pourtoute autre chose que pour la maladie principale. Dans le cas actuel, je fus consulté pour la maladie du cœur; dans un autre cas, je fus appelé pour un catarrhe pulmonaire, et la somnolence, l'engourdissement progressif des extrémités, me donnèrent l'éveil sur l'apoplexie capillaire. 11 faut s'attendre , dans le cours de cette terrible maladie , à des améliorations Irompeuses , inespérées , aussi bien qu'à l'invasion brusque des symptômes les plus graves qui portent ordinairement sur la respiration ; quelque légère que soit l'atteinte portée 'a la respiration , la mort est imminente.

Sous le rapport du traitement, ce fait et bien d'autres que je pourrais citer, ne sont point en faveur de la saignée: et cependant la saignée fut-elle jamais mieux indiquée ? chose remarquable ! c'est à l'occasion de la première saignée que se sont manifestés les premiers symptômes de l'apoplexie capillaire ; il v a même plus, chaque saignée a été suivie d une augmentation manifeste dans les symptômes. Cela était si frappant, que les pareus et les amis du malade qui ont suivi le traitement ont attribué aux saignées l'invasion de la maladie et sa terminaison funeste; qu'à chaque saignée il m'a fallu lutter avec courage contre les préjugés de tout ce qui environnait le malade, et que , depuis , ils ne m'ont pas pardonné. Ce n'est pas la première fois que je suis témoin de semblables effets de la saignée dans ce genre de maladie. J'ai vu , dans un autre cas d'apoplexie capillaire , des mouvemens convulsifs répétés jusqu'à la mort, suivre immédiatement une saignée trop abondante peut-être. Ici nous voyons également la dernière saignée déterminer une respiration convulsive promptement mortelle : non , tout n'est pas dans la saignée même dans les maladies qui semblent l'indiquer essentiellement. Une vacuité trop brusque, trop rapide du système circulatoire, surtout dans les maladies cêi-ébralcs , est promptement suivie de collapsus ou de convuls'ons. J'ai dit surtout dans les maladies cérébi alcs , et nous aurons de fréquentes occasions de démontrer cette vérité. Je ne saurais trop appeler l'attention des praticiens sur les inconvéniens des saignées tardives, des saignées pratiquées à une époque avancée des maladies cérébrales, apoplexie, hydropisie ventriculaire aiguë , arachiiitis , ctc ; qu'ils ne s'en laissent jamais imposer par un pouls dur et plein, une face rouge, enluminée; le malade peut mourir immédi^itement après la saignée, et cela m'est arrivé. A la rougeur de la face , à la fréquence et à la force du pouls, à l'agitation, à l'exaltation des facultés iutclicctucllcs, on verra tout à coup succéder la pâleur, la somnolence, la Icutcur et la faiblesse du pouls, une respiration nasale, haute, bruyante , et quelquefois des mouvemens convulsifs ; uuc heure après le malade n'existera plus. C'est même la conscience de celte vérité qui m'a porté à recourir dans l'observation précédente aux dérivatifs intestinaux et aux apozèmes purgatifs. Bien que l'efTet vomitif me paraisse moins à craindre dans l'apoplexie ca])illaire que dans l'apoplexie avec épanchement, cependant, je regarde les vomissemens qu'a eus notre malade comme ayant pu avoir quehiue influence sur la terminaison fâcheuse de sa mahidic. Le tartre stibié, quelque petite que soit la dose

à laquelle il soit administré, même au milieu de substances purgatives, produit souvent l'effet vomitif ; aussi , ai-je renoncé à l'emploi de ce moyen lorsque je redoute l'effet vomitif. '

La saignée capillaire , la saignée de la pituitaire, soit au moyen des sangsues soit à l'aide du phlébotome que j'ai fait fabriquer pour cet objet, ne me paraissent avoir aucun des inconvéniens de la saignée. Après une ou deux saignées générales, je conseille d'y avoir recours et d'y avoir recours souvent. Les liens sympathiques et les hens de circulation qui unissent la pituitaire au cerveau me font espérer dans cette maladie les mêmes succès que dans l'hydropisie aiguë des ventricules et dans l'arachnitis. Remarquons d'ailleurs que le siège de la maladie étant dans le système capillaire, et même d'après ma manière de voir dans le système capillaire veineux , la saignée de la pituitaire qui n'est qu'un réseau veineux , agira bien plus directement sur le cerveau que la saignée générale. Ainsi, la saignée générale et locale , les dérivatifs intestinaux les dérivatifs cutanés employés avec mesure, le repos absolu de tous les sens, voilà les seuls moyens qui sont en notre pouvoir dans l'apoplexie capillaire comme dans l'apoplexie avec épanchement à laquelle je renvoie pour tout ce qui est relatif au traitement préservatif.

Un fait incontestable c'est que l'apoplexie capillaire est une maladie beaucoup plus grave que l'apoplexie avec épanchement, c'est que le ramollissement rouge qui constitue le caractère anatomique de la première est souvent remplacé par un ramollissement blanc jaunâtre, blanc verdâtre, et par toutes les nuances si j bien décrites par M. Laliemand, qui résultent du melangedela substance griseou \ blanche du cerveau avec une plus ou moins grande quantité de sang ou de pus; que le pus infiltré succède -au pus ramassé en foyer; c'est même cette succession fréquente du pus et du sang qui a porté à penser que leramoUissementrougeétait le premier degré de l'inflammation: pourquoi cette différence entre l'apoplexie capillaire et l'apoplexie avec épanchement ? pourquoi le travail morbide et l'inflammation qui suivent le déchirement et l'épanchement dans l'apoplexie ordi- i j naire se maintiennent-ils dans les limites delà simple adhésion, plus facilement ! que dans le cas de mélange du sang avec la substance cérébrale qui constitue le l-i ramollissement rouge ? Peut-être la raison de cette différence gît-elle dans la !^) fluxion sanguine qui presque toujours précède de long-temps l'apparition du ' ramollissement; dans la nécessité de l'absorption delà substance cérébrale' mêlée au sang et désorganisée ; dans les couches de parties déjà fluxionnées, incomplètement altérées dans leur organisation qu'on rencontre tout autour 'j des parties ramollies. ( Voj-ez Emcéphalite. ) '

Il résulte des considérations précédentes que le ramollissement rouge, si ] bien décrit dans ces derniers temps, est une apoplexie capillaire; que ce 'S ramollissement doit être bien distinct ; lo du ramollissement purulent qui en est î souvent la suite ; 2° du ramollissement blanc ou séreux qui résulte de la combi- ' naison de la substance cérébrale avec la sérosité, sans injection vasculaire, sans > trace aucune d'inflammation ; j'appelle ce dernier ramollissement , ramollisse- •' ment pur fluxion séreuse , il a beaucoup d'analogie avec le ramollissement i gélatiniforme de certains tissus ; 3° l'apoplexie capillaire doit encore être I distinguée du ramollissement blanc, mais sec, dans lequel il y a attrition de la ' i substance cérébrale sans mélanee de sérosité. '

APOPLEXIE DU POCMOK.

Le cerveau n'est pas le seul organe susceptible de solution de continuité spontanée avec épanchement de sang. Je ne connais aucune partie dans laquelle une pareille lésion n'ait été observée ; aussi ai-je cru devoir ranger toutes ces déchirures par afflux ou rétention d'une certaine quantité de sang, sous le 1 titre de solutions de continuité par fluxion sanguine. La science ne peut que ! gagner à de semblables rapprochemens : la similitude de lésion n'est elle pas en efi'et le fondement le plus solide de toute classification nosologique. Après le cerveau, il n'est aucun organe dans lequel les déchirures spontanées avec épanchement de sang soient plus remarquables que dans le poumon; et l'ana-i logie entre les foyers sanguins pulmonaires et les foyers sanguins cérébraux est) si évidente, que beaucoup d'observateurs , par une métaphore hardie , mais* énergique , ont transporté au poumon l'expression d'apoplexie , qui signifie-j alors déchirure spontanée , instantanée d'un organe , avec épanchement de sang. J'avais moi-même rapproché répanchcment de sang avec déchirure du ^ poumon, de l épanchement de sang avec déchirure du cerveau. (Essai sur l'anatomie pathologique, toui. I , p. 103, 1816). Laennec a consacré la dénomination d'apoiilcxie [)ulmonaire dans un très-bon c\ii\^\ive { Auscul. médiate , tom. 1, ]). 388), où l'on ne regrette qu'une chose, le défaut d'observations particulières.

Propositiom XX. — L'apoplexie du poumon présente plusieurs degrés : il en est de foudroyantes ; il en est de moyennes , il en est de circonscrites , qui sont susceptibles de résolution. Ses caractères anatomiques sont faciles à saisir et Il interpi éler. L

L'apoplexie du poumon, de même que l'apoplexie du cerveau , prc'senteiT plusieurs degrés dans ses symptômes , comme dans ses lésions anatomiques. 1' Il est une apoplexie pulmonaire foudroyante qui tue instantanément , commf l'apoplexie cérébrale la plus intense : telle est l'observation rapportée pai Corvisart , qui a pour sujet le docteur Fortassin . lequel fut trouvé mort don; son lit , bien que la veille il jouit de la meilleure santé : « On vit la cavit» n droite remplie d'un sang coagulé, tout le poumon droit en étant gorgé » comme dans la pneumonie la plus intense. Sa surface offrait plusieun » décliiruics qui s'étendaient profondément; la substance de ce viscère ctai » comme macérée , tellement dénaturée , tellement confondue avec les caillot

APOPLEXIE

APOPLEXIE

très-compactes dont elle était environiie'e , qu'on ne pouvait l'en séparer qu'avec beaucoup de peine et en partie. » Ici la mort fut instantanée et sans émoptysie; fut-elle ou ne fut-elle pas précédée de dyspnée pendant quelques ures , pendant quelques instans ? C'est ce qu'il n'a pas été donné de savoir. Dans un cas analogue, publié parM. Bayle (Revue médicale, 1828), le malade t pris de dyspnée subite excessivement violente ; la face devint pâle ; le pouls ès-petit : il mourut quelques instans après. On trouva dans le côté gauclie thorax un demi-litre de sérosité sanguinolente et une livre environ de illots de sang noirâtre, dont une partie était contenue dans l'épaisseur de la se du poumon , lacéré à la manière du cerveau dans l'apoplexie. 3» Dans un oisième cas, rapporté par M. Andral , le malade succomba avec une dyspnée olente , dont on n'avait pu diagnostiquer la cause. A l'ouverture , on trouva

I des points de la surface du poumon déchiré dans l'étendue d'un pouce. En cisant sur le poumon, on arriva à un espace qui aurait pu être occupé par :ie grosse orange , et dans lequel le tissu de l'organe respiratoire n'existait us que sous forme de débris auxquels était entièrement uni et comme combiné

h. sang noir , encore liquide dans quelques points , coagulé dans d'autres. 4o Le cas suivant, décrit et représenté (Anatomie pathologique, avec planches, gure \ , 3e livraison) , constitue un degré d'apoplexie pulmonaire moins rapitement mortel que les degrés précédens. La malade qui en fait le sujet se résenta à la maison royale de santé avec la face violacée , la respiration fès-fréquente , sans sentiment d'oppression, un pouls presque insensible, ne expectoration de sang pur, mais en petite quantité, tantôt vermeil, tantôt oir et coagulé, un assoupissement continuel : elle mourut le cinquième jour ans un état analdgue à celui d'un animal dont on comprime le cerveau , ou tieux encore à celui d'un individu à demi asphyxié , engourdi par le froid ,

E'dantàun sommeil invincible. A l'ouverture, je trouvai les poumons parsemés une multitude de foyers sanguins , sphéroïdes , très-nettement circonscrits ; .,ur couleur d'un noir de jais , leur densité , leur frangibilité contrastaient avec ptat parfaitement sain des couches pulmonaires adjacentes ; leur volume

f riait depuis celui d'une aveline jusqu'à celui d'un gros œuf de poule ; le plus and nombre avoisinaient la plèvre , qu'ils soulevaient ; les plus petits étaient lacés immédiatement au-dessous de celte membrane.

Déchirés, ces foyers sanguins présentaient un aspect granulé; le sang coagulé ui les constituait, infiltré dans les cellules pulmonaires, faisait tellement corps vec elles , que , sans les divisions bronchiques qu'on voyait çà et là au milieu îes foyers , sans les lames fibreuses qui en traversaient quelques-unes , on eût it d'un caillot de sang concret. Au reste la macération, en enlevant couche par Ouche ces caillots , a mis à découvert la trame spongieuse du poumon , et a jermis de voir au centre de chaque foyer une déchirure plus ou moins consilérable. Le lobe inférieur du poumon droit présentait dans une bonne partie e son étendue tous les caractères de la pneumonie ; et celte coïncidence jrouve l'affinité qui existe entre la fluxion sanguine hémorrhagique et la fluxion anguine inflammatoire.

I 5° Nous avons vu qu'il existe une forme d'apoplexie du cerveau immédiatebent mortelle, sans pourtant qu'ily eût déchirure et épanchement : on l'a appelée loup de sang , ictus apoplecticus , apoplexie nerveuse, apoplexie sans matière, ih bien ! on rencontre quelquefois, chez des individus qui meurent dans une lyspnèe extrême , dans un accès d'asthme , comme on le dit , les poumons énctrés de sang noir et extrêmement pesans: doit-on admettre , dans ce cas,

ue la mort soit le résultat de la congestion sanguine pulmonaire? Cette conges- ^on n'est-elle pas effet plutôt que cause de la gêne extrême dans la respiration, e même que la distension des veines cérébrales serait un effet de l'interruption îubite de la circulation et de la respiration dans ce qu'on appelle coup de sang?

e nouveaux faits doivent être recueillis à ce sujet.

6° Il n'est pas rare de rencontrer dans la phthisie pulmonaire , surtout à la ite d'hémopthisies , des foyers apoplectiques plus ou moins considérables utour de masses tuberculeuses à divers degrés, ou bien encore dans des lobules ains. La même chose se voit encore dans la pneumonie, dans l'anévrysme 'u cœur.

7° Enfin, il est des apoplexies pulmonaires consécutives, par exemple, lorsu'un anévrysme de l'aorte s'ouvre dans l'épaisseur du poumon. Le sang qui infiltre alors dans le parenchyme pulmonaire tantôt est expectoré en trèsrande quantité , et tantôt s'épanche dans la cavité de la plèvre.

II suit de là que l'apoplexie pulmonaire , de même que l'apoplexie cérébrale, résente tous les degrés que peut offrir la contusion du poumon, depuis la impie infiltration de sang jusqu'au foyer sanguin le plus considérable avec llcchirure des parois et épanchement de sang au-dchors. Du reste , tous les :aractères physiques de cette lésion s'expliquent de la manière la plus facile : orsque le sang est simplement infiltré, la tumeur sanguine est dure ; lorsqu'il ;st épanché au milieu du tissu pulmonaire lacéré , la tumeur sanguine est noUe. Les foyers sanguins pulmonaires sont exactement circonscrits et presque oujours sphéroïdes. Le défaut de communication des lobules pulmonaires între eux et la compressibililé du poumon expliquent aisément cette circoncription parfaite. Leur dui-eté, qui contraste avec la mollesse des parties invironnantes , s'explique par l'infiltration du sang dans les aréoles qui le outiennent , et par l'absorption de sa partie la plus liquide.

Du reste , rien de plus facile que la distinction entre l'apoplexie pulmonaire et le premier degré de la pneumonie , celle-ci présentant une couleur beaucoup moins noire, une frangibilité beaucoup plus considérable, et conservant tous les caractères anatomiques du tissu du poumon. Cependant, il est une espèce de pneumonie au premier degré qui a les plus grands rapports avec l'apoplexie, c'est la pneumonie lohulaire , qui précède les foyers purulens à la

DiCT, DE MtDECINE ET DE CHinURCIE PRATIQUES.

suite des grandes plaies, des opérations chirurgicales et de la phlébite utérine ou autre.

Proposition XXI. — Le diagnostic de l'apoplexie 'pulmonaire présente de très-grandes difficultés dans le plus grand nombre des cas. Son étiologie est le plus souvent obscure ; son danger dépend de lu quantité de sang injiltré.

L'hémoptysie n'est pas le signe constant de l'apoplexie pulmonaire. Combien dhémoptysies sans apoplexie pnlmouaire ! et d'un autre côté, il peut y avoir apoplexie pulmonaire sans hémoptysie. L'hémoptysie subitement mortelle est presque toujours le résultat de la rupture d'une poche anévrysniale dans ['épaisseur du poumon ou dans une bronche.

L'apoplexie pulmonaire foudroyante , sans hémoptysie ou avec hémoptysie , sera toujours cliniquement confondue avec la rupture d'une poche anévrysmale ; elle pourrait l'être sur le cadavre par un observateur peu attentif. C'est ainsi que, chez un individu affecté d'anévrysme de la crosse aorlique , qui mourut subitement sans hémoptysie , j'ai vu la plèvre remplie de sang ; le poumon en était infiltré comme dans l'apoplexie pulmonaire récente : la source decetteliémorrhagie et de cette déchirure était dans la rupture de l'anévrysme.

Le diagnostic d'une apoplexie pulmonaire moyenne ne me parait pas impossible à établir. Ainsi, dans le cas que j'ai fait représenter (planche I, 3^ livraison), je soupçonnai une apoplexie pulmonaire circonscrite aux symptômes que j'ai rapportés plus haut. Je regarde la dyspnée, l'état de somnolence, et de demiasphyxie, la petitesse du pouls avec expectoration de sang noir, comme les signes les plus probables de cette maladie. Quant à l'ausculation et à la percussion, elles ne m'ont rien appris. Comment reconnaître, à l'aide de ces moyens, de petits noyaux sanguins disséminés dans l'épaisseur du poumon? Laënec donne cependant deu.x signes principaux de l'engorgement hémoptoïque tirés de l'ausculation ; le premier est l'absence de la respiration dans une partie peu étendue du poumon ; le deuxième , un râle crépitant qui existe aux environs. Ces signes manquaient complètement dans le cas que je viens de rapporter , et pourtant il y avait des noyaux durs aussi volumineux qu'un petit œuf de poule. L'expectoration d'un liquide noir sans fétidité, semblable, comme on le dit, à une solution de suc de réglisse, me paraît un signe bien plus positif. Il indique un foyer sanguin dont le sang altéré est expulsé audehors.

L'étiologie de l'apoplexie pulmonaire est encore à faire. Dans le fait représenté planche 1 , 3e livraison , il y avait à l'orifice auriculo-ventriculaire gauche un rétrécissement considérable, qui peut être considéré comme cause éloignée et occasionelle. Dans un autre cas , quej 'ai eu occasion d'observer, il y avait encore maladie du cœur (je n'ai pas noté quelle maladie). Dans le fait rapporté par M. Bayle , le cœur était volumineux , le ventricule gauche large et dilaté , ses parois épaisses et résistantes; l'aorte offrait un calibre trésinférieur à celui cjui est naturel. Un des derniers symptômes des maladies du cœur est une expectoration sanguinolente. Dans plusieurs de ces cas, j'ai trouvé de petits foyers de sang dans l'épaisseur du poumon. On peut concevoir sans difficulté la formation d'un foyer sanguin dans l'épaisseur du poumon, parce qu'on conçoit aisément la possibilité de la déchirure d'un vaisseau ; mais comment expliquer celle d'une multitude de foyers sanguins dans le poumon? Il faut nécessairement une cause qui agisse sur un grand nombre de points à la fois , en laissant intacts les points intermédiaii-es. Or , je suis convaincu que les qualités du sang doivent aussi souvent produire ces hémorrhagies, que l'état des parois vasculaires ou l'impulsion du cœur : les hémorrhagies scorbutiques en sont la preuve. Mais quelles sont ces qualités? Laënnec assure qu'il est impossible d'expliquer la rupture dans l'hémorrhagie, l'hémoptysie et la ménorrhugie, sans admettre dans le sang une dilatation active.

Arrêtons-nous avec les faits.

Proposition XXII. — Les foyers apoplectiques pulmonaires parcourent les mêmes périodes que les foyers sanguins cérébraux. La thérapeutique dè l apoplexie pulmonaire est une conséquence nécessaire des données fournies par Vanutomie pathologique.

. Lorsque le foyer sanguin pulmonaire est récent, considérable, lorsque le sang est épanché et non point infiltré, on trouve le sang avec toutes les qualités d'un caillot récent : l'épanchement est-il plus ancien , le sang est-il infiltré et non point épanché ; alors le caillot a une forme sphéroïde assez régulière; il est extrêmement dur, beaucoup plus dur que les caillots cérébraux, et surtout beaucoup plus rapidement dur: à quoi tient cette différence? à ce que la partie la plus liquide du sang peut s'infiltrer dans le tissu cellulaire très-lâche qui unit entre eux les lobules et dans les cellules qui constituent chaque lobule. Alors le coagulum soutenu par cette trame prend une très-grande consistance et une couleur d'un noir de jais qui a frappé tous les observateurs. Pas de doute que le travail d'absorption n'ait lieu très-rapidement dans un tissu doué de propriétés aussi éminemment absorbantes que le poumon. On conçoit que dans quelques cas, le travail organique d'absorption s'élèvera au degré de l'inflammation, que la suppuration pourra se déclarer, une caverne suppurante se former et la cicatrisation avoir lieu soit par l'adhésion des parois opposées, soit par la formation d'un kyste fibreux, cartilagineux: et bien qu'il soit presque impossible de suivre par des faits recueillis aux différentes époques ce travail progressif, l'analogie parle si haut dans ce cas qu'elle dispense de démonstration directe. "Voilà donc un mode de formation des cavernes pulmonaires qu'il faut ajouter à tous ceux qui sont généralement indiqués. Ce mode de formation est-il fréquent? de nouveanx faits peuvent seuls l'apprendre.

APOPLEXIE

La thérapeutique de l'apoplexie pulmonaire suit comme conséquence nécessaires des données fournies par l'anatomie pathologique. Elle est d'ailleurs fondée surles mêmes principes que celle de l'apoplexie cérébrale. La saignée, les dérivatifs intestinaux, les stimulans extérieurs, mais surtout la saignée largement pratiquée dès le début , voilà les seuls moyens de salut. La petitesse du pouls n'est pas toujours une contre-indication. Dans le cas représenté planche 1, 3^ livraison, bien que le pouls fût misérable, les extrémités froides, une petite saignée produisit une diminution notable mais passagère dans les symptômes. Au reste , dans ce cas comme dans tous ceux, de lésion organique brusque sans prodrômes, il faut toujours faire la part de l'état de spasme, ou mieux du trouble général occasioné par l'instantanéité de l'invasion. Le malade peut succomber immédiatement par l'effet de ce spasme , bien que riiémorrhagie ne soit pas assez abondante , ou la portion'du poumon rendue inutile assez considérable pour expliquer la mort. Cet état de spasme surmonté, la maladie pourra s'organiser, pour ainsi dire , et la résolution avoir lieu.