V. TRAITEMENT DES ABCÈS

Délivrer la partie malade du pus qu'elle recèle, favoriserlerapprochement, et, par suite, l'agglutination réciproque des parois du foyer, telles sont les indications générales que présente le traitement des abcès. L'art y satisfait, soit en excitant la résolution et la fonte de collections purulentes, soit en favorisant ou en opérant l'évacuation du pus, et en déterminant , à l'aide de pansemens méthodiques et de médications internes convenables , la formation des cicatrices.

1 0. Moyens propres à exciter la résorption du pus des abcès. — On possède un assez grand nombre d'exemples de résorptions rapidement opérées dans les abcès, à la suite de diarrhées abondantes, survenuestoutàcoup,de sécrétions urinaires subitement augmentées, de sueurs copieuses, épaisses, plus ou moins odorantes, ou de quelques autres évacuations analogues. Ce mode de guérison des collections purulentes est incontestablement, ainsi que nous l'avons déj'a fait observer, le plus avantageux. Les malades sont alors soustraits aux douleurs souvent considérables, et quelquefois prolongées , qu'entraîne l'ouverture artificielle ou spontanée de la tumeur; ils évitent les chances défavorables qui résultent constamment d'une suppuration presque toujours considérable , et dont le terme ne saurait , en beaucoup de cas , être déterminé d'avance ; enfin , les parties ne conservent , après ces résorptions, aucune cicatrice susceptible d'entraîner de la difformité , ou dont la présence dans certaines régions , telles que les aines , le col ou les aisselles , pourrait donner lieu à des conséquences plus fâcheuses encore.

Ce que l'organisation a quelquefois spontanément opéré, l'art s'est à son tour efforcé de le provoquer. C'est ainsi que des purgatifs drastiques, des diurétiques plus ou moins actifs ,' des sudorifiques doués d'une puissante énergie, ont été administrés , afin de déterminer l'absorption du pus des abcès. Des applications locales résolutives et styptiques , des frictions avec certaines substances stimulantes , comme l'ammoniaque et l'iode, des douches froides ou chaudes, avec l'eau simple ou avec des eaux minérales, salines ou sulfureuses, ont été employées , dans les mêmes vues, seules ou conjointement avec les dérivatifs intérieurs. Mais cette méthode perturbatrice de traitement, et spécialement celle qui consiste dans l'emploi des stimulans viscéraux, ne saurait être mise en usage dans tous les cas , avec une confiance égale; et alors qu'elle semble le mieux convenir, il est encore une foule de circonstances qui doivent engager à y renoncer , ou qui la rendraient dangereuse.

Les abcès, précédés d'inflammations vives et aiguës , ne sont par exemple que rarement susceptibles d'être absorbés; leur ouverture est à peu près inévitable , et le dégorgement de leurs parois, à l'aide d'une suppuration plus ou moins abondante , semble nécessaire pour les préparer à la cicatrisation. Les kystes épais dont certains abcès chroniques et froids sont enveloppés , s'opposent également à ce mode de guérison, parce que leurs tuniques ont besoin d'éprouver, avant de s'agglutiner, une inflammation nouvelle, qui modifie leur texture, elles rende susceptibles de contracter des adhérences. La plupart des collections purulentes qu'on a vues disparaître par absorption étaient de celles qui surviennent avec rapidité, sans être précédées de phénomènes inflammatoires considérables , chez des sujets aff"aiblis par de longues souffrances, ou par des maladies antérieures graves. Dans ces circonstances, la suppuration s'établit avec la plus grande facilité; toutes les parties de l'organisme semblent disposées à en fournir, et à peine quelques signes d'irritation se sont-ils manifestés, qu'elle apparaît en quantité plus ou moins grande. Toutes les matières des sécrétions paraissent susceptibles d'acquérir les caractères du pus , et de servir à l'élimination de celui dontl'absorption s'empare dans les foyers qui se vident. Si, dans ces circonstances, une stimulation assez vive se développe dans le rein, sur la membrane muqueuse intestinale, à la surface interne des bronches ou sur la peau elle-même, il est facile de concevoir qu'il pourra en résulter la cessation de l'excitation éloignée qui donne lieu à l'abcès , et par suite la résorption du pus qu'il contient , en même temps que les matières formées en plus grande abondance par les organes secondairement irrités prendront , à raison des dispositions du sujet , un\ aspect puriforme.

Quoi qu'il en soit de cette explication , les abcès qui nous occupent, et spécialement ceux qui ont leur siège dans les ganglions lymphatiques , sont à peu près les seuls qu'on puisse espérer de faire disparaître par absorption , à l'aide de stimulans internes ou de révulsifs. Mais pour administrer sans inconvénient ou sans danger les substances nécessaires à ce genre de médication , il faut que les organes intérieurs , et surtout le canal alimentaire, soient exempts de toute irritation. Dans le cas contraire, celle-ci serait augmentée , non-seulement sans avantage pour le malade , mais de manière à rendre souvent son état plus grave. Il y a plus : alors même que les circonstances semblent le plus favorables, le chirurgien est, dans ces occasions, toujours exposé, s'il ne détermine pas la résorption qu'il désire , à voir l'abcès persister , en se compliquant d'une inflammation intérieure plus ou moins vive. La médication révulsive est aloi's un véritable quitte ou double , dont on re peut écarter les chances défavorables qu'en agissant avec la plus grande réserve , et en observant avec la plus minutieuse attention les effets qu'elle produit sur les organes intérieurs. Il ne convient pas de la rejeter, puisqu'elle peut produire d'heureux résultats : mais on ne saurait procéder avec trop de précaution et de prudence à son emploi. Dès que les premières évacuations, produites par les„

ABCES.

purgatifs, les diurétiques ou les sudori6ques, sont demeurées sans eflfet sur la tumeur, surtout si l'estomac et les intestins paraissent avoir difficilement supporté leur action , il faut les abandonner et rentrer dans la voie la plus sûre, c'est-à-dire dans le traitement antiphlogistique direct.

Quant aux applications excitantes locales, elles conviennent spécialement dans les abcès chroniques dépourvus de phénomènes inflammatoires intenses. L'iode, les douches sulfureuses, les frictions mercurielles et même les vésicatoires volans réussissent quelquefois alors et ne présentent pas les dangers des moyens indiqués plus haut. Il faut toutefois se tenir encore en garde contre leurs effets, et ne pas oublier que ces moyens échauffent souvent les abcès sur lesquels on les applique , y provoquent une nuance plus active de phlogose, et déterminent enfin leur ouverture spontanée. Ils sont donc infidèles, ne réussissent que dans des cas assez rares, et l'on ne doit les employer qu'avec la résolution de les rejeter aussitôt qu'on reconnaît qu'ils produisent des résultats opposés à ceux qu'on en attend.

La méthode de traitement la plus simple comme la plus rationnelle consiste, dans les cas qui nous occupent, à combattre après la formation du pus, comme on le faisait avant son apparition, la phlogose qui a déterminé et qui entretient encore la maladie. Abcédée ou non , la tumeur n'en est pas moins ie siège d'une inflammation variable en intensité, mais toujours présente dans les tissus. Le pus, produit par celte phlogose , ne change pas le caractère des mouvemens organiques qui la constituent : il la complique seulement et s'ajoute à ses autres effets. Le traitement antipidogistique local, si impérieusement indiqué lorsque l'irritation avait toute sa violence, peut donc être continué sans inconvénient, et même, ainsi que le démontre l'expérience, avec de grands avantages, lorsque la fluctuation se fait sentir. Il convient seulement de lui faire subir alors des modifications qui le proportionnent à la vivacité graduellement décroissante des symptômes inflammatoires. Les applications émollicntes, et même, si elles ont été jusque là trop ménagées, et si le sujet est robuste, les saignées capillaires locales devront être employées aussi longtemps qu'il existe , autour du foyer déjà formé de l'abcès , de la douleur , de la routeur , de la tension et de la chaleur. Ces moyens favorisent la résolution des parties non suppurées de la tumeur , diminuent par conséquent la masse des tissus qui devront être compris dans la collection , et hâtent l'époque où l'abcès, étant complètement formé, peut être incisé sans inconvénient, si l'on ne juge pas plus convenable de le laisser s'ouvrir par les seuls efforts de l'orcanisme. En apaisant d'ailleurs , ou en faisant cesser dans les parties malades la stimulation provocatrice de l'exhalation ou de la sécrétion du pus , les topiques émoUiens et les évacuations sanguines locales amènent quelquefois des résorptions qu'on aurait vainement attendues de l'emploi des stimulans, et qui du moins ne sont achetées par aucune chance défavorable.

Dans tous les abcès , le liquide rassemblé en foyer étant soumis , comme nous lavons déjà dit, à un double mouvement d'exhalation et de résorption qui entretient sa masse et la renouvelle graduellement, l'action exhalante est subordonnée à la vivacité de l'irritation locale, et la résorption , au contraire , à la diminution de ce mouvement organique morbide. Excitez une membrane séreuse , et aussitôt un liquide jaunâtre , limpide et transparent s'échappera de tous les points de sa surface ; stimulez les parois d'un abcès , et bientôt vous les verrez se tendre , au-rmenler de volume , et devenir le siège de douleurs aiguës , produites par l'engorgement et la distension des parties environnantes. Calmez, au contraire, l'inflammation qui lui imprime ces caractères , et sa surface perdra de sa rougeur^ de sa chaleur , de sa dureté ; son volume diminuera manifestement par l'absorption d'une partie du liquide qui le remplit. Si cette action antiphlogistique est continuée pendant quelque temps , si elle apaise la stimulation locale , au point de rendre l e.xhalation inférieure à l'absorption , la tumeur diminuera graduellement, le pus sera résorbé en un temps plus ou moins long, et la "uérison spontanée pourra s'opérer. Nous avons observé un assez grand nombre d'exemples de ce genre , surtout à la suite des inflammations articulaires- et dans les cas où un succès complet n'a pas eu lieu, les abcès se sont presque toujours montrés ensuite plus simples, circonscrits par des tissus mieux dégorgés, et dès lors aussi plus faciles à se cicatriser et à guérir.

Ces renies sont particulièrement applicables aux collections purulentes développées au milieu des tissus enflammés des ganglions lymphatiques. Dans beaucoup de cas de ce genre, la phlogose préalable n'étant pas très-intense, la tumeur ne se ramollit qu'imparfaitement ; son centre suppure déjà , que ses bords et sa base se montrent encore durs et engorgés. Il faut alors insister pendant long-temps sur l'emploi des aniiphlogisliques locaux, faire saigner, h de courts intervalles, et par de faibles applications de sangsues, la surface de la tumeur , et si l'amincissement de la peau indique enfin la nécessité de donner issue au pus, il convient, après avoir satisfait à celte indication, de reprendre le même traitement, et de s'efforcer de nouveau de détruire dans le tissu afl'eclé le mouvement phlegmasique qu'on n'a pu vaincre d'abord.

Ce traitement, dirigé contre les lésions vitales qui provoquent les collections purulentes, et continué alors même que celles-ci se sont, formées , est spécialement applicable aux abcès symntomatiques. Le pus provient en effet alors de parties plus ou moins éloignées, atteintes de phlegmasics ou d'érosions ordinairement étendues et profondes. Aussi long-temps que ces affections font des progrès, l'abcès devient de plui en plus considérable : sont-elles arrêtées dans leur marche? il se montre stalionnaire et persiste au même degré; parvient-on à les guérir? on le voit diminuer de volume et quelquefois disparaître entièrement, bien cpie des tumeurs purulentes proéminent à l'anus, h la région crurale ou sur d'autres points de la circonférence du bassin, il ne faut donc, ni discondnuer, ni ralentir l'emploi des moyens qu'on oppose aux rachialgies. Les cautères qu'il convient, selon les préceptes établis par Pott,

(24) ABCES.

de placer sur les côtés de la colonne vertébrale, devront être appliqués, entretenus ou agrandis; le repos, les stimulans internes ou externes , et toutes les médications indiquées par l'état général de la constitution du sujet , seront mis en usage , comme si la maladie ne s'était encore compliquée d'aucun abcès. La même règle est applicable aux collections purulentes déterminées par les caries des grandes articulations, ou par d'autres lésions intérieures et profondes , également graves.

Certains abcès, développés sans cause appréciable chez des sujets lymphatiques , ou dont la constitution a été détériorée par des maladies antérieures , ne doivent être ouverts qu'après qu'on a remédié par des médications internes convenables aux dispositions organiques qui ont favorisé leur apparition. Nous n'admettons pas, ainsi qu'on l'a v« plus haut, l'existence d'abcès scrophuleux, dartreux, rhumatismaux, etc., en tant que produits par des vices ou virus correspondans à ces dénominations diverses; mais nous pensons que les sujets lymphatiques , affectés de symptômes de scrophules , de dartres ou de rhumatismes, doivent être soumis à l'usage de moyens destinés à modifier leur constitution , et à la ramener à des conditions normales , en même temps qu'on s'occupe de guérir, par des traitemens locaux appropriés, les abcès dont ils peuvent être atteints. Si l'on n'en agissait ainsi, les dispositions organiques qui ont favorisé l'établissement de la suppuration et le développement des collections qu'elle forme , continuant à exister après l'ouverture de celles-ci, rendraient leur guérîson beaucoup plus lente et plus difficile à obtenir , si même elles ne s'opposaient entièrement à ce qu'elle s'achevât. Dans ces cas encore , on a vu assez souvent des abcès, dont la fluctuation était manifeste, diminuer par gradation et disparaître, sans qu'il fût besoin de les ouvrir, sous l'influence des moyens à l'aide desquels on combattait les états organiques généraux qui avaient rendu leur formation si prompte et si facile.

2". Ouverture et traitement consécutif des abcès. — Lorsque les moyens indiqués jusqu'ici ont été employés sans succès , et que les tumeurs purulentes ont résisté aux efforts tentés, soit pour les prévenir , soit pour les faire disparaître à l'aide de l'absorption, la nécessité de les ouvrir étant reconnue, il faut s'occuper d'y procéder. Indépendamment des considérations indiquées plus haut, plusieurs circonstances peuvent engager alors le chirurgien à précipiter ou à retarder cette opération.

Les tumeurs qui doivent être ouvertes promptement , c'est-à-dire aussitôt qu'un peu de fluctuation y devient apparente , ou même avant qu'on y aperçoive une sensation bien distincte de la présence du pus , sont les suivantes :

A. Les abcès qui résultent de l'extravasation dans le tissu de.s organes d'humeurs irritantes , échappées de leurs réservoirs, et dont la quantité, augmentant à chaque instant , menace d'étendre , dans la même proportion , l'inflammation désorganisatrice qu'elles déterminent. A cette catégorie appartiennent spécialement les abcès urineux ou stercoraux, et, par analogie , ceux qui sont produits par l'injection dans le tissu cellulaire de liqueurs stimulantes et âcres, comme le vin, l'alcool et d'autres substances analogues. Dans tous ces cas, la cause stimulante étant infiltrée dans les parties , tous les efforts tentés pour prévenir ses effets seraient vains, et l'incision destinée à lui donner issue, ainsi qu'au pus dont elle a déjà piovoqué la formation , est le premier moyen à employer.

B. Les abcès précédés d'inflammation intense et développés dans des parties très-abondamment pourvues de tissu cellulaire graisseux , telles que la marge de l'anus, les environs du rectum , les côtés du cou , les régions inguinales, poplitées et a.xillaires , doivent être rapprochés des précédcns. L'engorgement , dans ces régions , se propage facilement au loin ; les lames celluleuses se fondent et se détruisent dans de grandes étendues par la suppuration , et d'énormes dénudations auraient lieu , si , par des ouvertures pratiquées à temps , on n'évacuait le pus déjà formé , de manière à prévenir l'extension illimitée du fo3'er. Les applications émoUientes , et au besoin , les évacuations sanguines locales , doivent alors, après l'opération, comme avant la formation du pus , être employées afin d'éteindre l'irritation , ou au moins de borner ses progrès.

C. Les collections purulentes, profondément situées sous des aponévroses épaisses et dans les interstices des muscles , donnent lieu aux mêmes indications que les précédentes. L'empâtement des parties, leur tuméfaction étendue et mal limitée, les phénomènes produits par le développement des suppurations internes , et enfin une fluctuation profonde et obscure , sont autant de phénomènes qui, ajoutés aux circonstances comraémoratives , déduites des symptômes inflammatoires antérieurs, suffisent pour autoriser l'incision des tissus. Sont dans ce cas , certains abcès sous-aponévrotiques de la cuisse , du bras , de l'avant-bras et de la jambe. Si l'on attendait, surtout dans les premiers , que la collection eût usé la lame fibreuse, dense et résistante qui la sépare de la peau, on exposerait les malades à la dénudation des muscles, des vaisseaux, des nerfs, et au développement de clapiers tellement considérables, que la guérîson deviendrait impossible. Il en est de même des abcès de la paume de la main, des gaînes des tendons , parties dans lesquelles le pus est solidement incarcéré , et où il tend à fuser au loin le long des espaces libres que laissent entre eu.x les organes, plutôt qu'à se porter directement au-dehors.

D. Les abcès développés sur les parois des cavités splanchniques , adossées aux membranes séreuses, ou séparées d'elles par de faibles épaisseurs de tissus, doivent encore être ouverts sans retard , si l'on veut éviter sûrement leur épanchcmcnt à l'intérieur , accident qui , quoique assez rare, a cependant été observé par plusieurs praticiens. Ainsi , les collections purulentes développées aux aines et quelquefois dans les canaux inguinaux, celles qui s'amassent sous les muscles pectoraux et grands dentelés, celles enfin qui avoisinent les grandes articulations , exigent que l'on pratique l'incision de leurs parois avant que les couches musculaires, celluleuses ou aponévroliques qui les séparent de la

ABCÈS

peau soient usées , el que celte dernière présente un notable amincissement. Certains abcès du cou, développés sous le muscle slerno-cléidomastoidien et la lame cellule-fibreuse qui le sépare des parties plus profondément situées, méritent à ce sujet une mention spéciale. Ils s'accompagnent d'un engorgement très-considérable, d'une tension excessivement douloureuse du cou, et se portent avec une grande facilité vers la clavicule, derrière laquelle ils tendent à glisser , de manière à se rapprocher, en suivant les vaisseaux et les nerfs, du sommet de la poitrine. Ces collections doivent être ouvertes, aussitôt qu'une fluctuation obscure et profonde, et un léger empâtement celluleux annoncent leur existence. L'épaisseur des parties à diviser ne doit pas être alors un obstacle à l'opération , parce que si l'on attendait qu'elle diminuât, les progrès de la tumeur dans les parties profondes pourraient , pendant cette temporisation, donner lieu à de graves désordres.

E. Doivent encore être, pour ainsi dire , prématurément ouverts les abcès développés dans des parties trés-abondantes en nerfs , en vaisseaux capillaires sanguins, et dont la phlogose s'accompagne de douleurs intolérables, ou de phénomènes d'étranglement. Les panaris qui ont résisté aux évacuations sanguines locales et aux autres moyens employés pour les combattre; les furoncles considérables , très-douloureux; les anthrax et toutes les phlogoses compliquées de soufTi-ances très-aiguës, d'agitation que rien ne peut calmer, d'insomnie opiniâtre, et qui menacent d'occasioner des accidens spasmodiques ou convnlsifs, sont dans ce cas. Il en est de même des collections qui se forment sous des aponévroses très-serrées , de manière à gêner la circulation et à provoquer la gangrène. Des débridemens larges doivent alors être pratiqués, avant même que la suppuration soit devenue distincte , alin de rendre aux parties comprimées la liberté dont elles ont besoin.

F. Il convient, enfin, de ranger, parmi les abcès qui nous occupent, ceux dont la présence dans des parties très-importantes gêne l'exercice de quelquesunes des principales fonctions, et menace la vie des sujets. Ainsi, certains abcès de l'isthme guttural, des environs du larynx on du pharynx, ceux qui entraînent la compression des veines jugulaires et menacent les sujets de suffocation ou d'apoplexie , doivent être ouverts, alors même que la fluctuation n'y est pas encore très-manifeste, et quoique les parties voisines conservent encore de l'engorgement et une vive irritation. Le danger qu'entraîne la présence de la tumeur est alors tel que toute autre considération doit céder devant lui, et qu'il faut immédiatement eraploj'er les moyens les plus énergiques pour le faire cesser. Si l'on voulait attendre , la mort pouirait avoir lieu, ainsi que nous en avons observé des exemples , avant que la tumeur fût ramollie et l'abcès complètement formé.

Les cas dans lesquels il est utile de retarder au-delà des limites ordinaires l'ouverture des abcès sont moins nombreux que les précédens. Ils se composent presque exclusivement des collections purulentes développées dans les organes intérieurs, tels que le foie , la rate, les reins, la vessie, le poumon, et qui viennent faire saillie au-dehors. Il faut alors, surtout s'ils contiennent des matières dont l'èpancheraent dans les cavités séreuses pourrait occasioner des accidens mortels, n'ouvrir ces abcès que quand le foyer, proéminant à l'extérieur, a provoqué dans le tissu soulevé de la peau une inflammation caractérisée par de la chaleur, de la rougeur, de la tension et de la douleur. Ces phénomènes, caractéristiques de la phlegmasie cutanée , sont les seuls qui indiquent positivement l'existence , entre les organes internes affectés et les enveloppes delà cavité qui les renferme, d'adhérences à l'aide desquelles on pourra piorter jusqu'à l'abcès des instrumens destinés à le vider, sans craindre d'occasioner aucun épauchement grave. Bien que la peau demeure intacte et sans coloration anormale, on peut souvent, en explorant les parties , reconnaître à l'aide de la fluctuation et des signes commémoratifs la présence des abcès intérieurs ; mais la prudence ne permet pas ordinairement de diriger sur eux aucun instrument, parce que, n'ayant contracté aucune union avec les parois des cavités qui les renferment , la matière qu'ils contiennent s'épancherait inévitablement au milieu de la poche séreuse dans laquelle ils font saillie.

Ces règles sont spécialement applicables aux abcès chauds, ou précédés d'inflammations aiguës. Les abcès froids, chroniques ou enkystés , dont les progrès ont été plus lents et plus obscurs , doivent être ouverts aussitôt qu'ils se montrent rebelles aux moyens employés pour y provoquer l'absorption du pus , et que leur volume menace de faire des progrès. Arrivés à ce terme , ils sont incurables autrement que par l'opération, et l'on n'obtiendrait aucun résultat avantageux du retard apporté à l'évacuation de la matière qu'ils contiennent.

Quant aux abcès symptomatiques , il est utile de les ouvrir lorsque le traitement opposé aux maladies d'où ils tirent leur origine n'apporte pas de retard h leur extension et qu'ils menacent de s'ulcérer spontanément , après avoir dénudé au loin la peau et produit des désordres intérieurs considérables. De nombreuses observations ont démontré que l'ouverture des abcès, pratiquée avant que le foyer eût acquis une très-grande étendue, n'est pas ordinairement suivie d'accidens graves; elle se convertit plus tard en une fistule, par laquelle s'écoule une suppuration plus ou moins abondante, qui souvent entraine des débris osseux, et favorise ainsi la guérison de la maladie principale. Si les sujets conservent de l'embonpoint, de la force et de l'appétit, l'ouverture de l'abcès symptomatique présente moins de danger,, lorsqu'il n'a encore que peu de volume , qu'elle n'en offrira à une époque où il aura pris une extension considérable, et où les vis'cères seront peut-être le siège d'altérations profondes. D'ailleurs, le traitement de la lésion des os ou des articulations peut être continué , après l'ouverture de l'abcès , avec autant d'activité , et peut-être avec plus de fruit, qu'avant cette opération.

Ces règles générales étant établies , il nous reste à indiquer les procédés à

DiCT. DE MÉDECINE ET DE CRIRXinGIB PnATIQrEî.

l'aide desquels on op'ere l'ouverture des abcès , et qui varient selon le siège , l'étendue et les autres circonstances de la maladie.

Certaines collections purulentes , développées dans le tissu des amygdales , au fond du pharynx, derrière les parois de l'œsophage , de la glotte , ou même dans les cavités du larynx et de la trachée-artère , réclament quelquefois , pour être ouvertes, l'emploi de l'cmétique. Durant les efforts du vomissement, toutes les parties qui concourent à former l'arrière bouche et l'orifice supérieur du canal alimentaire sont violemment stimulées ; des mouvemens convulsifs les agitent; leurs surfaces, lubrifiées de mucosités abondantes, éprouvent les unes contre les autres un froissement considérable. Il semble que les liquides dont elles sont pénétrées soient exprimés avec violence de leur tissu. Si alors elles contiennent quelque foyer purulent, superficiel , à parois minces et déjà affiiiblios , la matière qu'il renferme manque rarement d'achever la rupture de ses enveloppes et de s'épancher dans la bouche , d'où elle est facilement rejetëe au-dehors. Un soulagement instantané et une guérison rapide succèdent, chez le plus grand nombre des sujets , à cette évacuation salutaire.

Il ne faut pas cependant recourir, dans tous les cas indistinctement, à la médication qui procure de tels avantages. L'émélique ne convient que lorsque les abcès des voies de la déglutition, bien que parfaitement reconnus, se dérobent cependant, à raison de l'impossibilité absolue d'écarter les mâchoires, ou de la profondeur de leur situation , à l'usage de l'instrument tranchant. L'extrême pusillanimité du malade peut encore obliger le praticien à employer cette médication , lorsque rien d'ailleurs ne s'y oppose. Les vomitifs ne peuvent en effet être administrés avec sécurité qu'autant qu'il n'existe à l'estomac ni phlogose intense, ni même de disposition bien marquée à l'inflammation. La langue du sujet, plus ou moins large et couverte d'un enduit muqueux ou jaunâtre , ne doit être ni rouge sur ses bords ou à sa pointe , ni disposée à la sécheresse ou à la fuliginosité ; il importe que l'épigastre soit exempt de sensibilité vive et de chaleur âcre, et que le pouls, loin d'être dur, serré et fréquent, soit au contraire large , souple et dépourvu d'agitation. Si à ces circonstances s'ajoutent l'empâtement de la bouche et l'engouement du pharynx par des mucosités visqueuses, tenaces et difficiles à expulser, le vomitif doit être administré sans retard. On a proposé d'y recourir alors que les parties ne sont encore que violemment tuméfiées , et qu'elle ne contient pas de foyer purulent; mais ces cas rentrent dans la catégorie de ceu.x où l'on se propose , non de vider des abcès , mais de déplacer les irritations qui tendent à les provoquer , en déterminant sur l'estomac des révulsions plus ou moins actives , et nous ne devons pas nous en occuper ici. Faisons remarquer seulement que , en l'absence de tous les signes d'inflammation gastro-intestinale, le vomitif , administré avec prudence et par dés médecins qui en surveillent attentivement les clTets , présente moins d'inconvéniens , et fait courir aux mabdes moins de danger qu'on ne l'a prétendu dans ces derniers temps.

Quelques praticiens ont encore conseillé l'administration des émétiques dans les hépatites , lorsqu'ils croyaient que des abcès s'étaient formés à la face concave du foie. Ils se proposaient, ou de hâter l'ouverture du foyer dans l'estomac ou l'intestin, ou de provoquer l'absorption de la matière purulente et la résolution de l'engorgement de l'organe affecté. Mais la difiiculté du diagnostic des abcès du ^oie, lorsqu'ils se dérobent aux explorations du toucher, et le danger évident qu'entraîneraient des secousses intempestives , imprimées à des organes déjà enflaaimès et peut-être ramollis , doivent faire considérer comme téméraire l'emploi de ces moyens. On doit en dire autant des purgatifs destinés à favoriser la fonte ou l'ouverture des abcè^ situés au voisinage ou dans l'épaisseur des parois du canal intestinal et spécialement du gros intestin.

En général, les cas dans lesquels il convient d'opposer aux abcès des agens médicinaux sont très-rares ; la chirurgie fait presque constamment les frais de leur ouverture , lorsqu'on ne croit pas devoir attendre qu'ils se fraient une issue au-dehors par les seuls effets de l'organisme.

Lorsque la tentlance des inflammations aiguës vers la suppuration n'est plus douteuse, et que tout espoir d'obtenir la résolution de la tumeur est évanoui, il convient fréquemment de hâter l'élaboration du pus et la formation de l'abcès. Des gargarismes émolliens et mucilagineux , des boissons et des lavemens de même nature sufiiscnt pour remplir cette indication , lorsque les tumeurs font saillies dans les cavités de la bouche , du pharynx ou du rectum. Dans les abcès sous-cutanés, les cataplasmes émolliens , recouverts de quelque corps gras, ou de substances plus irritantes , comme le styrax, l'onguent basilicum , sont quelquefois employés avec avantage. Ces topiques favorisent le raraollisementde la peau, stimulent les parois du foyer et accélèrent le travail à l'aide duquel il se rapproche de la surface externe dn corps. Très-souvent mis eu usage par nos prédécesseurs , ils sont peut-être aujourd'hui trop négligés.

Plusieurs procédés ont été employés pour ouvrir les abcès. Le plus simple , le plus facile et le plus généralement adopté consiste dans l'incision des parois du foyer. Un bistouri ordinaire , à tranchant droit, est l'instrument dont on fait alors usage, de préférence à la lancette dite à abcès, autrefois employée pour les collections superficielles, et maintenant à peu près tombée dans l'oubli. Le malade étant convenablement situé, la partie affeclée placée suruudrap d'alèze, étant mise à découvert et maintenue par un ou plusieurs aides; enfin , un vase propre à recevoir le pus étant préparé , le chirurgien , placé dans la situation la plus commode, tend avec la main gauche la peau qui recouvre l'abcès , dont il a préalablement reconnu le point le plus saillant et le plus ramolli. De la main droite, il tient le bistouri , tantôt comme pour couper de dedans eu dehors , èt tantôt comme pour couper de dehors en dedans. Il plonge alors la pointe de l'instrument dans la partie (^-o^-e; Incision), et l'enfonce avec précaution jusqu'à ce que le sentiment d'une résistance vaincue el de la pénétration dans un

ABCES. ( 26 )

espace libre lui indique qu'il est parvenu jusqu'au siège du pus. Il porte ensuite le tranchant de la lame en avant, et agrandit autant qu'il le juge convenable la ponction qu'il vient de faire. Le pus , qui , dès les premiers instans , a paru sur les côtés du bistouri, coule alors sans obstacle , chassé par la rétraction des parois du foyer, dont la pression atmosphérique favorise encore l'affaissement.

Il est, en général, iuutile de pratiquer aux abcès ces incisions étendues, dont nos prédécesseurs semblaient épris , et à l'aide desquelles ils introduisaient un ou deux doigts dans la cavité du foyer afiu d'en nettoyer les parois , et de déchirer les brides, c'est-à-dire, les vaisseaux et les nerfs qui établissaient encore entre elles de précieuses communications. La chirurgie , devenue plus rationnelle et plus simple , a renoncé à ces pratiques nuisibles. La peau qui recouvre les abcès doit être ménagée , afin d'éviter au sujet des cicatrices trop étendues et des difformités trop désagréables. Plus la collection purulente est profondément située, et plus il convient , toutefois, d'étendre l'incision qu'on y pratique. Le canal à travers lequel doit s'écouler le pus , 'gagne , de cette manière, en largeur ce que sa longueur lui ferait perdre de liberté, et l'écoulement de la matière morbide se trouve également assuré. On prévient en outre , par ce procédé , l'oblitération trop rapide que ne manquerait pas d'occasioner , dans une plaie étroite, le gonflement des parties épaisses qui en forment le trajet.

L'ouverture étant fuite, il convient d'attendre , avant de procéder au pansement, que les parties se soient dégorgées par le saignement des lèvres de la plaie et par la sortie libre et spontanée dii pus. Nous nous abstenons presque toujours d'exercer aucune pression à l'extérieur du foyer ; ou si nous eu opérons, elles sont modérées, et n'ont jauiais pour objet de déterminer la sortie des dernières portions de la matière qu'il contient. Ces manœuvres, trop souvent employées, sont inutiles; elles occasionent des froissemens douloureux, et augmentent l'irritation des parties. Si la plaie n'intéresse que la peau , il suffit de la panser à plat; si elle est plus profonde, une bandelette de linge effilée suffira pour s'opposer à l'agglutination de ses bords , sans retenir dans la tumeur la suppuration qui tendrait à en sortir.

Presque toujours , lorsqu'il s'agit d'un abcès chaud et aigu , il convient , après l'opération , d'appliquer à sa surface un cataplasme ou tout autre topique émollient, destiné à favoriser le dégorgement des parois du foyer, et à prévenir la trop vive irritation que l'impression de l'air tendrait à y déterminer. Ces applications sont absolument indispensables lorsque l'abcès a été , par quelqu'une des raisons indiquées plus haut, ouvert à une époque très-rapprochée de sa formation, et lorsqu'il existe encore une vive inflammation dans Les parties qui en étaient le siège.

Telle est la méthode suivant laquelle il convient de pratiquer et l'ouverture et les premiers pansemens de la plupart des abcèis. Elle est la plus simple , la plus sûre et sous tous les rapports la plus avantageuse. On ne doit y déroger que pour certains cas exceptionnels , lorsque des dispositions spéciales, relatives à l'origine, à la situation, ou aux rapports de la collection purulente, obligent de recourir à d'autres moyens.

Ainsi, les abcès sous-cutanés, et en particulier ceux qui succèdent aux adénites aiguës des aines, peuvent être ouverts à l'aide du caustique, toutes les fois que la tumeur est entièrement ramollie, et que la peau qui la recouvre paraît mince et dépouillée , dans une grande étendue, de son tissu cellulaire sous-dermique. Si l'on incisait alors, il serait à craindre que la peau , privée d'une partie de ses vaisseaux nourriciers , ne pût se recoller au fond de l'abcès, et n'obligeât plus tard le chirurgien à pratiquer des résections toujours douloureuses, suivies de cicatrices difformes et de suppurations prolongées. Il est quelquefois encore indiqué d'ouvrir à l'aide du caustique les abcès qui, nés dans l'intérieur des cavités splanchniques , proéminant au-dehors, en soulevant leurs parois, lorsque celles-ci ne sont pas assez franchement enflammées pour ne laisser aucun doute sur l'e.xistence ou la solidité des adhérences qui les unissent aux enveloppes séreuses du foyer. C'est selon ce procédé que doivent être ouverts certains abcès du foie ou de la vésicule biliaire. La potasse , dont on fait ordinairement usage alors, détermine toujours, autour de l'escarre qu'elle produit, une inflammation intense, à laquelle succèdent les adhérences désirées, dont l'organisation est déjà fort avancée lorsque le pus se fait jour audehors.

La potasse caustique est appliquée sur les a!)cès de la même manière et avec les mêmes précautions que s'il s'agissait d'ouvrir une fonticule. Il importe de limiter son action à la partie de la peau dont on juge la destruction indispensable, et qui doit être constamment de la moindre étendue possible. Il convient, en outre, de proportionner la quantité de la potasse employée à l'épaisseur des tissus qui séparent la peau du foyer purulent. On doit s'efforcer de pénétrer en une seule application jusqu'à celui-ci, afin de diminuer la douleur du malade et d'abréger le traitement; mais si la potasse était en excès , elle occasionerait des destructions trop étendues, que l'on doit éviter.

Nous nous sommes bien trouvés , toutes les fois que des circonstances impérieuses ne réclamaient pas une très-prompte évacuation du pus, de laisser agir l'organisme , et d'attendre que l'escarre, en se décollant sur un point de sa circonférence, permît au foyer de se vider par gradation. La guérison est ordinairement abrégée par cette conduite. Le pus qui s'écoule alors a subi , sous l'influence de l'irritation déterminée par la potasse, une élaboration manifeste, à peu près comme le liquide des hydrocèles de la tunique vaginale, lorsqu'on se sert du même moyen pour lui donner issue , et pour déterminer la guérison Vadicalc de la maladie. Il est plus jaune, plus visqueux, plus transparent que la suppuration ordinaire; et lorsque l'escarre achève de se détacher , on trouve déjà la cavité du foyer presque entièrement oblitérée , des bourgeons celluleux et vasculaires se sont développés au fond de la plaie , et tout est déjà préparé

ABCES.

pour le recollement de ses bords et la formation dune cicatrice qui ne se fait pas longiemps attendre.

Une simple ponction convient aux abcès appelés froids, produits par des inflammations obscures, et à la surface desquels il n'existe ni chaleur, ni rougeur, ni douleur, ni tension appréciables. Nous avons quelquefois réussi, après avoir ouvert ces collections, à provoquer, en y injectant du vin tiède comme on le fait pour l'hydrocèle , une phlogose intense et ensuite l'adhérence mutuelle des parois de leur kyste. Cette guérison en quelque sorte immédiate , ou par première intention , manque assez souvent , il est vrai ; mais nous n'avons pas observé qu'aucun accident succédât ordinairement à l'emploi des moyens destinés à la procurer , parce que l'on peut toujours combattre à temps , et limiter dans ses progrès l'irritation qu'ils provoquent. Dans beaucoup de cas , au contraire, la simple incision des abcès qui nous occupent , en donnant lieu à la pénétration libre de l'air dans leur cavité , est suivie d'une inflammation très -vive, qui exige également l'emploi des émolliens , ou même réclame la pratique de saignées capillaires locales.

Depuis long-temps on s'efforce de prévenir cette entrée du fluide atmosphérique dans les foyers trcs-étendus des abcès symptomatiques ou des abcès froids très-considérables, à raison des graves accidens qu'elle occasione. Pour cela, on a essayé d'ouvrir ces collections en y plongeant une aiguille épaisse et solide, chauffée à blanc, espérant que la tumèfjciion produite. par la brûlure mettrait ensuite en contact les lèvres de la plaie et la fermerait complètement. Mais à l'époque de la chute de l'escarre , cette ouverture, agrandie, devient béante , et par elle s écoule le pus, en même temps que l'air pénètre dans le foyer avec une entière liberté. Ce procédé doit être abandonné.

Quelques personnes y ont substitué des ponctions faites avec des aiguilles à cataracte, sur les piqûres desquelles elles plaçaient des ventouses , afln d'attirer la matière au-dehors. Mais il est difficile et souvent impossible de réussir par ce moyen. L'ouverture est si petite que le moindre flocon albumineux suffit pour la fermer et pour arrêter tout à coup la sortie du liquide. Les ponctions successives, pratiquées avec un bistouri à lame très-etroite , telles qu'elles sont mises en usage à l'Hôlel-Dieu, conviennent beaucoup mieux. On obtient alors , en effet , un jet de pus assez volumineux , qu'on arrête aussitôt qu'il commence à se ralentir , en même temps que la plaie qui le fournit étant recouverte d'un double emplâtre de diachylon gommé, se réunit facilement par première intention. Ces ponctions doivent être renouvelées à des intervalles plus ou moins longs, suivant la promptitude avec laquelle le pus se reproduit. Il faut toujours attendre pour cela que la tumeur ait repris de la consistance, delà tension, et que ses parois reagissent, en le comprimant, sur le liquide qu'elles renferment. Si alors la collection est moins volumineuse qu'à l'époque de la ponction précédente , il est évident , d'une part, que ses enveloppes reviennent sur elles-mêmes avec énergie, et de l'autre, que la suppuration n'est plus exhalée avec autant d'abondance. On doit tirer de ces dispositions un augure favorable pour l'issue du traitement. Cette méthode des ponctions successives est celle qui est préférée à l'Hôlel-Dieu dans les cas d'empycme, dans les abcès symptomatiques , et dans toutes les affections analogues. Un point très-important, lorsqu'on l'emploie , est l'exactitude avec laquelle on réunit les lèvres de la petite plaie faite par l'introduction du bistouri. L'emplâtre agghitinatif doit être trèsbon; au-dessus du premier morceau qu'on a placé sur l'ouverture il en faut mettre un second, plus grand, afin de l'affermir, et ne les lever que longtemps après leur application , ou même les laisser tomber seuls. Avant de plonger le bistouri dans le foyer on a dû tendre la peau, en la tirant fortement de côté , afin que , revenant sur elle-même après l'évacuation de la quantité de pus qu'on veut laisser sortir, son ouverture ne corresponde plus à celle des parois de l'abcès , et qu'il soit plus facile d'en obtenir l'oblitération. Ces préceptes pourront sembler minutieux ; mais le succès dépend de leur exacte observation , et les cas dont il s'agit sont souvent si graves que rien ne doit être négligé pour écarter les dangers dont ils menacent les malades.

La première ponction faite aux grands abcès froids, et surtout aux abcès symptomatiques, est souvent suivie de l'irritation du foyer, de chaleur à la peau , de fièvre , de vomissemens , de coliques , de diarrhée. Mais ces accidens sont peu intenses , passagers , et ne tardent pas à céder aux moyens généraux et locaux employés pour les combattre. Lorsque d'autres ouvertures sont pratiquées , ils ne se renouvellent presque jamais , ou sont de plus en plus légers et fugitifs. Chez un grand nombre de sujets, après trois, quatre ou un plus grand nombre de ponctions, les parois de l'abcès symptomatique étant irritées , refusent pour ainsi dire de se cicatriser, et la dernière plaie qu'on a faite reste béante, ou quelques-unes des divisions antérieures se rouvrent, et le pus s'écoule d'une manière continue. Les accidens primitifs ne se reproduisent presque jamais alors : il semble que les parois du foyer, graduellement habituées à l'impression de l'air, y soient devenues moins sensibles. Les ponctions successives, alors même qu'elles sont suivies de l'ouverture permanente des foyers symptomatiques , présentent encore de grands avantages : elles prolongent la vie des malades, donnent à la médecine le temps d'employer ses derniers efforts pour combattre les lésions qui les produisent, et font éviter les dangers attaché» à la brusque entrée de l'air dans des parties dont l'irritation déterminée par cet agent serait promptement suivie des accidens les plus graves.

Le séton, enfin, a été substitué à l'incision et à la ponction par quelques personnes, qui pensaient obtenir par son moyen l'écoulement lent et gradué du pus, tandis que la mèche, occupant les ouvertures faites, s'opposerait à l'entrée de l'air dans la cavité du foyer. Mais de tous les procédés que le génie chirurgical a imaginés pour remplir cette indication, celui-ci est le plus mau-

jlbcès.

ABCÈS

vais. Ajjpliqué aux abcès précédés d'inflammation vive , le sétou y augmente l'irritation , et par suite la violence des accidens dont elle est la source. La mèche d'ailleurs , en glissant sous la peau , use quelquefois et dénude la face interne de cette membrane , dans tout le trajet qu'elle parcourt, de manière à rendre ensuite fort difficile sou adhérence au fond du foyer. Employé contre les abcès froids , le séton ne présente aucune supériorité sur l'incision simple, car la phlogose qui se développe sous son influence aurait également lieu sans lui, et il multiplie les douleurs de l'opération, rend les pansemens plus longs et plus pénibles, sans abréger la durée du traitement, et sans assurer davantage la guérison. Quant aux abcès symptomatiques , ils se refusent absolument à son usage. La mèche, en effet, oppose bien durant les premiers jours un obstacle notable à l'entrée de l'air dans la cavité du foyer ; mais bientôt , atteints par la suppuration, les bords des ouvertures s'écartent, deviennent trop larges pour le corps étranger qui passé entre eux. , et l'accident qu'on redoute ne tarde pas à survenir.

Si, malgré ces inconvéniens manifestes, le séton semblait convenir dans quelques circonstances difficiles à prévoir, le procédé opératoire à l'aide duquel on l'applique est fort simple. Une ponction doit être faite d'abord , à la manière ordinaire, sur la partie du foyer la plus élevée et la plus mince ; un stylet aiguillé étant ensuite porté de bas en haut dans la plaie, on soulève avec son extrémité mousse une portion des parois de l'abcès assez éloignée de la première division , et l'on y pratique une contre-ouverture par laquelle sort l'instrument , qui entraîne avec lui la bandelette de linge effilé dont on l'a préalablement armé.

On peut encore se servir d'une aiguille à séton, longue , fine et aplatie , que l'on plonge d'abord , de dehors en dedans , jusqu'au milieu de l'abcès , et qui , conduite ensuite de bas en haut, traverse une seconde fois, de dedans en dehors, les parois du foyer , et laisse la mèche après elle dans le trajet qu'elle a parcouru.

Dans quelques circonstances rares, le trépan doit être employé pour l'ouverture des abcès. Sans parler ici des collections purulentes formées dans le crâne, et dont le diagnostic est si incertain et si obscur que la perforation de cette cavité ne peut presque jamais leur être opposée, les abcès du médiastin reclament quelquefois la trépanation du sternum. Cette opération n'est indiquée que lorsque, aux signes de l'inflammation du tissu cellulaire placé entre la duphcation des plèvres, succèdent ceux d'une suppuration intérieure dont le produit gêne les fondions du poumon on du cœur, et entraîne l'amaigrissement du sujet. Encore faut-il alors être guidé ou par la filtration du pus sur les côtés du sternum , ou par l'usure de cet os ; de telle sorte que l'abcès se

- . — ,-„ppress .

tueJle du sujet, un empâtement manifeste du tissu cellulaire sous cutané de la région antérieure du thorax , tels sont, avec la fièvre hectique, les sueurs nocturnes et les autres phénomènes sympathiques des irritations internes, les signes rationnels des abcès du médiastin ; mais , nous le répétons , ces symptômes ne ■suffisent pas pour autoriser la trépanation du sternum, parce qu'ils peuvent être le résultat de péricardites chroniques, de pleurésies circonscrites au côté interne de l'un des poumons , ou de quelques autres affeclions également étrangères a celle qui nous occupe. Il faut donc absolument que le pus commence à paraître au-debors , et ne laisse plus au praticien de doute sur la véritable nature de la maladie. Alors l'indication d'agir est positive et pressante; jusque la 11 y aurait eu de la témérité à opérer. Le trépan , lorsqu'on y a recours, doit être appliqué sur le sternum selon les mêmes règles que si on l'employait au crâne. ( Voyez Trépan. )

Quoi qu'il en soit, l'indication première et fondamentale que fait naître la présence d'un abcès dont la résorption ne peut être obtenue, c'est à-dire l'ouverture du foyer purulent, étant satisfaite, soit par les progrès spontanés de la maladie, soit par l'emploi de quelqu'un des procédés opératoires dont il vient d'être question, le traitement consécutif rèpose sur les principes les plus simples. Les pansemens doivent avoir ce double objet , de favoriser la sortie graduée du pus , et le rapprochement successif des parois de la cavité anormale qui le contenait. A cet effet, l'ouverture de l'abcès sera maintenue constamment libre. Si ses bords ne tendent pas à se rapprocher trop vite , on posera sur elle un plumasseau de charpie à plat; dans le cas contraire, une bandelette de linge effilé suffira pour maintenir écartées les lèvres de la plaie et pour s'opposer à leur agglutination. Il convient d'éviter que le pus ne s'accumule dans le foyer pendant l'intervalle d'un pansement à l'autre. Lorsqu'il en est ainsi , la poche étant chaque jour distendue , ne se rétrécit qu'avec lenteur et difficulté ; sou. vent même, lorsque l'exhalation purulente est active, les parois, écartées pério. diquemeut, ne peuvent rester assez long-temps en contact pour se réunir, et la maladie se perpétue indéfiniment. Le chirurgien doit, par la même raison, éviter de bourrer les abcès , et même de fermer hermétiquement leur ouverture avec des bourdonnets ou des tentes , comme on le pratiquait autrefois , et comme quelques personnes le conseillent encore. Ces moyens contrarient la tendance de l'organisme au rapprochement des parois du foyer, entretiennent la maladie, et augmentent l'intensité de l'inflammation dont elle s'accompagne. La mèche placée entre les bords de l'ouverture d'un abcès doit être assez large pour les empêcher de s'agglutiner, et assez mince en même temps pour permettre au pus de filtrer le long de ses surfaces. Une simple bandelette de linge,, ou quelques brins de charpie, accolés les uns près des autres , suffisent pour cela.

Il est à remarquer que les ouvertures survenues spontanément aux abcès ont moins de tendance à se réunir que les incisions faites avec l'instrument tran-

chant , et ne réclament presque jamais que des pansemens à plat.. Cette particularité dépend de ce qu'elles sont précédées d'un grand amincissement de la peau , et qu'autour d'elles , le derme dénudé de son tissu cellulaire et usé jusqu'à sa face externe, ne se trouve pas d'abord dans des conditions favorables à la cicatrisation; tandis que les bords d'une section profonde , faite avec le bistouri, comprenant, avec une peau intacte, des parties sous-jacentes plus ou moins épaisses , tendent toujours à se tuméfier, à se mettre en contact et à se réunir par première intention.

Lorsque l'ouverture de l'abcès ne correspond pas à la partie la plus déclive du foyer, ou lorsque celui-ci se ramifie en quelque sorte entre des organes résistans qu'il n'a pu soulever ou détruire , le pus s'accumule et stagne assez souvent dans les bas-fonds et les loges secondaires que présente la cavité générale qui le renferme , et où sa pesanteur le retient. Abandonné à lui-même au milieu des parties irritées et chaudes, il s'altère, éprouve, comme nous l'avons déjà fait observer , un commencement de décomposition , et augmente , par sa présence, la phlogose qui le produit. Soumis à l'absorption, et porté dans l'intérieur des vaisseaux , il agit ensuite sur l'organisme à la manière des liquides putrescens injectés dans les veines, et détermine des accidens d'autant plus graves et plus rapides que les clapiers d'où il sort sont plus considérables, et que sa décomposition est plus avancée. On voit alors le pouls devenir petit et fréquent, la langue rougir, la peau prendre une teinte livide et terreuse; la fièvre hectique, déterminée par la stimulation des viscères , s'allumer, et un marasme profond s'emparer de toutes les parties de l'organisme.

Plusieurs moj'ens peuvent être opposés à la cause de tous ces désordres. S'il est possible de donner à la partie une situation telle que le pus tende, par son poids, à descendre vers l'ouverture qui doit lui donner issue, cette seule attitude , jointe à une compression expulsive , douce, graduée, et dirigée du fond du foyer vers son sommet , suffit ordinairement. La compression seule a été également employée ; mais lorsque la position ne la favorise pas , il est rare qu'elle réussisse , et l'on ne peut compter sur sou efficacité que dans les clapiers peu considérables et superficiels, sur lesquels il est facile d'agir. Dans les cas plus graves, elle fait perdre un temps quelquefois précieux, et prolonge sans utilité le traitement, jusqu'à ce que , enfin, il faille y renoncer pour recourir à des contre -ouvertures plus ou moins étendues et nombreuses. Les injections à l'aide desquelles on a cherché à délayer et à entraîner audehors , à chaque pansement, le pus accumulé dans les parties, sont également inefficaces. Diviser les parois qui forment le fond du foyer est le seul moyen d'empêcher sûrement le pus d'y séjourner et d'y croupir. Ces contreouvertures , que l'on ne saurait pratiquer trop tôt , lorsque la nécessité d'y recourir est reconnue, doivent être presque constamment faites avec le bistouri. Tantôt alors , laissant le pus s'accumuler dans le foyer et comprimant son ouverture , on incise la partie la plus basse de la tumeur , comme s'il s'agissait d'un abcès ordinaire ; tantôt, et ce cas est le plus fréquent, introduisant par l'orifice de l'abcès un stylet, une sonde cannelée ou une sonde de femme , on conduit ces instrumens jusqu'au fond des clapiers, et leur extrémité , rendue saillante , sert de guide à l'instrument tranchant. 11 importe au succès de l'opération de multiplier ces contre-ouvertures autant que l'exigent les ramifications du dépôt, et de les rendre assez étendues pour que le liquide ne trouve plus d'obstacle à son écoulement.

Lorsque ces incisions sont bien faites , la première plaie se cicatrise avec rapidité, la tuméfaction disparaît , et les accidens sympathiques, ainsi que ceux qu'occasionait la résorption du pus altéré , se dissipent graduellement. La maladie est redevenue simple , et les nouvelles solutions de continuité doivent être pansées selon les règles exposées plus haut , au sujet des ouvertures primitivement faites aux abcès.

Malgré l'emploi le plus judicieux de tous ces moyens , certains abcès ne peuvent cependant encore se cicatriser, et leurs ouvertures se convertissent en des fistules opiniâtres, par lesquelles s'échappent des quantités variables de pus. Parmi les causes de cette dégénérescence, il faut ranger la dénudationdc la peau , portée assez loin , près des lèvres de la plaie , pour que celles ■ ci ne puissent se recoller au fond, et servir de point de départ à la cicatrice. Si alors des pansemens à plat, si une compression légère exercée sur le contour de la division, ne suffisent pas pour en déterminer le recollement, il faut exciser les portions de tégumens dépouillées de tissu cellulaire , et ramener ainsi la plaie à l'état d'une division simple et récente, avec perte de substance aux parties molles. Dans d'autres cas , la persistance de la suppuration , et la non-cicatrisation des ouvertures des abcès sont le résultat de la présence au fond du foyer de quelques corps étrangers , à la recherche et à l'extraction desquels il faut procéder sans délai. Chez certains sujets amaigris , dont les tissus sont affaissés, et lorque les parois des collections purulentes sont tenues écartées , et par leur adhérence aux os , ou à d'autres organes peu mobiles , ainsi qu'on l'observe à la marge de l'anus , aux aisselles , à la région poplitée , etc. , la dégénérescence fistuleuse est due à cette maigreur elle-même , et les parties ne se cicatrisent que lorsque , à l'aide d'une alimentation suffisante et convenable , secondée par des exercices modérés et par la respiration d'un air pur, on a rendu aux tissus leur volume , et permis ainsi à la nutrition de combler le vide occasioné par la maladie. Enfin le retard de l'entière cicatrisation des abcès dépend quelquefois du mauvais état général delà constitution des sujets, de l'altération profonde des tissus vivans et de leur inhabileté à contracter cette nuance de phlogose qui produit les adhérences. Les personnes lymphatiques, celles qui ont été atteintes du scorbut , ou qui ont subi des traitemens mercuriels prolongés et très-actifs , sont souvent dans ce cas. Les plaies doivent être alors abandonnées à elles-mêmes , et il faut en attendre la consolidation

ABDOMEW.

du temps et des moyens hygiéniques ou médicamenteux destinés à détruire les modifications organiques générales qui les entretenaient.

Telles sont les règles générales relatives au traitement des abcès idiopathiques; quant à ceux qui sont le résultat d'altérations profondes des os ou d'organes plus importans, ce n'est qu'en détruisant les lésions éloignées qui les produisent , et en tarissant la source des suppurations qu'ils fournissent , qu'on peut les guérir. Des soins de propreté et des pansemens dirigés de manière à assurer la libre sortie du pus , constituent le seul traitement local qu'ils exigent avant ou après leur ouverture.

{f^ojyez Fistule, Rachi algie, Plaie, et tous les articles consacrés aux lésions qui peuvent occasioner des abcès ou en être la suite.) (Baron Duputtren.)

ABDOMEN. ( Considérations anatomicfues relatives à l'étiologie , audiagnostic , et au traitement des maladies de l'abdomen.)

On donne le nom d'abdomen , du mot latin abdere , cacher (venter, aluus , ventre, ventre inférieur des anciens) , à cette grande cavité splanchnique qui occupe la partie inférieure du tronc , et qui est destinée à contenir , à protéger , en même temps qu'elle influe activement sur leurs fonctions, tous les organes de la digestion qui font suite à l'œsophage, les voies urinaires et les organes internes de la génération.

Le mot abdomen s'applique à la fois aux parois et aux viscères : c'est la partie fondamentale de l'individu. On voit certains monstres sans tête , sans extrémités et même sans thorax; on n'en voit jamais sans abdomen, parce que c'est par l'abdomen que le fœtus reçoit ses moyens de nutrition : c'est la première partie qui se développe; elle conserve long-temps une prédominance marquée qu'elle perd dans l'adolescence pour la recouvrer plus tard , vers l'âge de quarante à cinquante ans. Il est vrai qu'alors le volume de l'abdomen dépend moins d'une amplitude réelle que de la graisse qui s'accumule sous les tégumens ou dans la cavité abdominale.

Tout intéresse dans l'abdomen, et les parois et les viscères. Aucune partie du corps ne présente un plus grand nombre de maladies. Il importe donc que le praticien ait toujours présent à l'esprit un certain nombre de points de conformation générale et de texture relatifs à cette cavité; je vais entrer dans quelques détails h ce sujet, n'oubliant pas toutefois que cet article doit être moins un article d'anatomie pure qu'un résumé rapide de toutes les données ariatomiques applicables à l'étiologie , au diagnostic et 'a la thérapeutique.

L'abdomen est situé au-devant de la colonne lombaire ; au-dessus du bassin qu'on peut considérer comme son appendice, et des extrémités inférieures qui ont avec l'abdomen les mêmes rapports anatomiques et physiologiques que les extrémités supérieures ont avec le thorax , d'où le nom d'extrémités abdominales ; au-dessous de la cavité thoracique , dont elle est séparée par le diaphragme chez l'homme et chez les mammifères , et dans l'enceinte osseuse de laquelle elle se prolonge. Ses limites supérieures ne sont nullement marquées à l'extérieur; à l'intérieur elles sont fixées par le diaphragme, cloison mobile qui , refoulée tantôt en haut, tantôt en bas , agrandit ou resserre l'une des deux cavités aux dépens de l'autre, d'où la source d'erreurs de diagnostic beaucoup plus fréquentes qu'on ne le croit communément.

Pour se faire une juste idée de la forme de l'abdomen , il faut se représenter deux plans qui , de la région inguinale où ils sont réunis à angle très-aigu , se dirigent de bas en haut : le postérieur s'incline en arrière pour former les fosses iliaques, se creuse pour la région des reins, se recourbe en voûte pour constituer le diaphragme; tandis que l'anlérieur se dirige verticalement en haut en décrivant une courbure à convexité antérieure, variable suivant les sujets, et se continue avec la voûte diaphragmatique. La colonne lombaire, semblable à une cloison incomplète , divise cette cavité en deux moitiés latérales et symétriques, et s'excave inférieurement pour constituer la cavité du petit bassin. De la forme que je viens d'indiquer, il résulte que l'angle de réunion des deux plans , qui est en même temps le point le plus déclive , doit recevoir tout l'effort imprimé par la grande voùtc diaphragmatique , d'où la fréquence des déplacemens au niveau de cet angle.

Essentiellement destinée pour les organes digestifs , les voies urinaires et les organes internes de la génération, la cavité abdominale, de forme ovoïde, se moule , pour ainsi dire . sur ces organes : aussi quelle différence , sous le rapport du volume, entre l'abdomen de l'herbivore et celui du Carnivore, entre l'individu épuisé par une maladie chronique , et l'individu qui se livre habituellement aux excès de la table !

Tout ce que nous pouvons dire sur la capacité de l'abdomen, c'est qu'elle est extrêmement variable, qu'elle n'est peut-être pas la même dans deux instans différens. Supposez un instant la cavité abdominale circonscrite par une boîte osseuse, comme le crâne, ou même par une espèce de cage mi-osseuse, mimembraneuse, comme le thorax, et vous verrez l'incompatibilité de cette structure avec les fonctions des organes qu'elle contient. D'après cela , il est facile de réduire 'a sa juste valeur ce droit de domicile qu'on invoquait autrefois et qu'on invoque encore aujourd'hui , pour expliquer l'irréductibilité des hernies volumineuses. Quoi ! une cavité qui se prête en un instant h l'introduction de huit ou dix livres d'alimens et de boissons; qui, dans une tympanite subitement survenue , acquiert une capacité double et triple de l'état naturel, cette cavité ne pourra pas recevoir une masse intestinale déplacée, quelque volumineuse qu'on la suppose ! Il est évident que le seul obstacle h la réduction, ce sont les adhérences contractées , c'est la disproportion entre les parties déplacées et l'anneau, le volume quelquefois énorme qu'ont acquis les viscères et surtout les mésentères et les épiploons ; c'est le changement de rapports qu'a affi-xté le péritoine entraîné par les intestins , et non point un prétendu droit de domicile, qni n'a jamais existé que dans l'imagination ingénieuse de ses auteurs.

(23) ABDOMEN

Pour se prêter à ces variations continuelles de volume dans les organes contenus, il fallait que les parois de l'abdomen fussent très-extensibles , assez résistantes cependant pour imposer des bornes à la distension ; il fallait encore qu'elles fussent élastiques pour revenir sur elles-mêmes d'une manière proportionnelle , contractiles pour influer activement sur les viscères contenus; il fallait enfin que toutes ces propriétés pussent se concilier avec les fonctions protectrices. 'V^oyons si nous trouverons dans les parois abdominales des conditions de texture d'où résultent la protection , l'extensibilité , l'élasticité, la résistance, la contractilité.