I«^ DES PAROIS ABDOMINALES

Les alternatives de dilatation et de resserrement des parois abdominales n'é- i tant pas circonscrites dans d'étroites limites , comme celles des parois thoraci- ' ques, il a fallu que ces parois fussent entièrement composées de parties molles, i Aussi, voyez les cartilages costaux , qui, s'ils prolongeaient les côtes dans la 1 même direction, viendraient recouvrir la totalité de l'abdomen ; voyez-les, i dis-je, dès la quatrième côte, se recourber en haut et former, avec l'axe de ■ la côte à laquelle ils font suite, un angle rentrant en haut, qui devient de ' moins en moins obtus à mesure qu'on s'approche de la septième côte; les car- ' tilages des huitième, neuvième, dixième côtes se terminer comme en mourant ■ le long du bord inférieur de la côte qui est au-dessus; ceux de la onzième et j de la douzième comme tronqués se perdant dans l'épaisseur des parties j latérales ; voyez encore ces larges os coxaux qui , plus bas, forment la ceinture i complète du petit bassin, s'évaser supérieurement en deux grandes ailes laté- j raies obliquement inclinées en arrière, et laissant entre elles une vaste échan- j crure analogue à l'échancrure supérieure. Il suit de là que la fonction protectrice \ des parois abdominales a été entièrement sacrifiée en avant à des intérêts plus : puissans. Aussi est-ce en avant que les viscères prennent leur développement, et i c'est aussi dans ce sens que ces viscères sont le plus exposés à l'action des corps • extérieurs. Il est vrai que les extrémités supérieures sont là pour les garantir, [ et que , dans l'attitude ordinaire , les bras étant appliqués sur les côtés du tronc, j ce sont les avant-bras qui répondent à l'abdomen , et par la disposition des fa- { cettes articulaires du coude, le mouvement instinctif de demi-flexion a pour ! résultat l'application sur l'abdomen des avant-bras et des mains. \

Mais en arrière et sur les côtés où les viscères auraient été sans défense, l nous trouvons l'épaisse colonne lombaire , les larges apophyses épineuses, les | épais faisceaux des sacro-lombaire long dorsal et transversaire épineux; de cha- \ que côté, les apophyses transverses , véritables côtes abdominales (car les apo- ] physes articulaires répondent aux apophyses transverses des autres régions); au j défaut de ces côtes abdominales , nous trouvons en bas les os iliaques, en haut , les dernières côtes ; entre elles est un intervalle rempli par les parties molles, j intervalle variable suivant les sujets , à cause de la différence de longueur du thorax, nécessaire pour permettre l'inclinaison latérale du tronc, s'effacant . complètement pendant cette inclinaison du côté sur lequel elle a lieu, et pa- | raissant n'avoir d'autre but que cette inclinaison elle-même; espace sur lequel je j reviendrai , parce qu'on l'a proposé pour plusieurs opérations chirurgicales 1

Ce n'est pas tout : il semble que ce ne soit qu'à regret que la nature ait laissé | sans défense exposés à l'injure des corps extérieurs , des organes aussi impor- j tans que les viscères abdominaux , et toutes les fois qu'elle a pu en sous- j traire quelqu'un elle l'a fait : voyez le foie , la rate et en partie les reins , par- ! tageant la protection des viscères thoraciques. Que serait-il arrivé si le foie^ ' eût été entouré de parois molles et flexibles? Ce qui arrive chez les enfans qui j meurent de déchirures du foie , par le seul fait d'une pression , d'une perçus- | sion qui eût été sans résultat plus tard ; ce qui arrive chez les individus dont la j rate engorgée proémine dans l'abdomen. Il y a même plus; toutes les fois qu'un j viscère n'a été susceptible que d'une distension temporaire à de longs iiiterval- ' les , \l a été logé pendant ces intervalles dans une cavité protectrice pour venir i partager, pendant sa dilatation, les avantages et les inconvéniens d'une cavité | pnembraneuse : telle est la vessie, tel est surtout l'utérus. j

Il résulte de ce que nous venons de dire que la partie membraneuse des pa ! rois abdominales figure assez exactement une lozange curviligne, dont l'angle supérieur alongé répond à l'appendice sternal , l'angle inférieur tronqué au pubis, les angles latéraux très-prolongés à l'espace compris entre la dernière côte et la crête iliaque , pour aller s'attacher à la colonne lombaire. La partie la plus considérable des parois abdominales membraneuses répond donc aux angles latéraux; à ce niveau elles forment la ceinture presque complète; c'est la région qui se prête le plus à la distension , et dans tous les cas de développement de l'abdomen , c'est la zône la plus excentrique; c'est celle qui forme le fond de l'espèce de calebasse que représentent les parois abdominales longtemps et fortement distendues. Je ne doute nullement que , sans le plancher oblique que présentent les fosses iliaques et qui dirige les intestins vers le lieu le plus déclive, c'est-à-dire vers la zône hypogastrique , les hernies ombilicales ne fussent les plus fréquentes. C'est, au reste, ce qu'on voit à la suite des grossesses , des hydropisies, en un mot , de toute distension considérable des ! parois abdominales. C'est à la distension facile des parois abdominales qu'il ji faut attribuer la rupture des intestins, du foie, des vaisseaux, etc. , sans lésiont aucune des parois , par l'effet d'un choc violent sur l'abdomen. C'est ainsi que des projectiles lancés par la poudre à canon ont réduit en bouillie les viscères abdominaux, les parois étant intactes ; et ce sont des cas de ce genre qui ont fait croire aux effets funestes du vent du boulet.

Cela posé , exam inons les conditions de texture qui donnent aux parois abdominales membraneuses les propriétés qui les caractérisent.

Sur la ligne médiane est la ligne blanche , espèce de colonne fibreuse con-

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tinuant la colonne osseuse sternale qui , dans quelques espèces , se prolonge jusqu'au pubis; elle commence supéridurement pai- l'appendice xyphoïde, pièce cartilagineuse , flexible, élastique, qui sert pour ainsi dire de passage entre le sternum osseux et la ligne blanche, pièce plus ou moins déprimée suivant les sujets; c'est à son niveau et au-dessous d'elle que répond la fossette ou creux de l'estomac , le scrobicule du cœur; pièce protectrice de l'estomac qui , chez les quadrupèdes , appuie sur cet appendice. La ligne blanche est , suivant les uns , une ligne mathématique formée par l'entrecroisement des aponévroses d'un colé avec celles du côté opposé; suivant les autres, et cette dernière acception me paraît préférable , elle est constituée par l'espace aponévrotique compris entre les bords internes des muscles droits. Elle est interrompue au-dessous de sa partie moyenne par l'ombilic, espèce de cicatrice , vestige de l'anneau par lequel pénètrent les vaisseaux ombilicaux. Considérée sous ce point de vue , la ligne blanche est beaucoup plus large audessus qu'en dessous de l'ombilic ; et cette disposition remarquable , si favorable à la solidité de la partie inférieure , explique pourquoi les hernies de la ligne blanche sont si communes au-dessus et si rares au-dessous de l'ombilic. C'est d'ailleurs contre cette partie inférieure de la ligne blanche que l'utérus agit le plus fortement dans la grossesse, et malgré sa résistance , la région hypogastrique forme souvent , après l'accouchement , un sac dans lequel sont contenus les viscères. Indépendamment des fibres aponévroliques entrecroisées des muscles langes de l'abdomen , il entre dans la structure de la ligne blanche des fibres longitudinales beaucoup moins multipliées chez l'homme que chez les animaux, où elle est destinée à supporter les viscères. J'y cherche vainement le caractère du tissu jaune élastique que lui ont attribué quelques auteurs , je n'y vois que du tissu fibreux résistant; et les érailleraens auxquels est si fréquemment exposée la ligne blanche donnent un démenti formel à cette manière de voir, qui est encore combattue par les usages de cette ligne que nous devons considérer comme une corde, comme un ligament étendu de l'appendice xyphoïde à la symphyse , et destiné à borner les mouvemens d'extension de la colonne vertébrale. Nous pourrions invoquer encore son muscle tenseur , le pyramidal , qui serait. évidemment inutile dans l'hypothèse de l'existence d'un tissu jaune.

De chaque côté de la ligne blanche partent quatre feuillets en haut et trois en bas , lesquels , d'abord intimement unis , se séparent pour recevoir dans .leurs intervalles le muscle droit de l'abdomen, se réunissent ensuite en trois feuillets (les deux feuillets moyens n'en forment plus qu'un seul), pour donner naissance à trois plans musculeux superposés , à fibres entrecroisées en manière de natte , dont les deux externes (le grand et le petit obliques) font suite aux muscles intercostaux externes et internes; le plus profond, le transverse, à fibres transversales, paraît en plan surajouté ou plutôt continue le diaphragme. Enfin, en arrière, ces mêmes muscles , ou plus exactement le transverse, se terminent par trois feuillets aponévroliques, dont l'interne et le moyen embrassent le carré des louibes de la même manière que les feuillets antérieurs embrassent le muscle droit. Le feuillet postérieur passe derrière la masse commune des muscles longs du dos. De l'extrémité inférieure de la ligne blanche part, de chaque c^té, une corde fibreuse extrêmement résistante, étendue de l'épine iliaque, antérieure et supérieure , à la symphyse formée par l'aponévrose du grand oblique repliée sur elle-même et fortifiée par un grand nombre de fibres surajoutées; c'est l'arcade crurale, le ligament de Fallope ou de Poupart, toujours tendu, et repoussant, par le fait seul de cette tension, les viscères qui tendraient à le forcer.

Ainsi aponévrotiques , c'est-à-dire résistantes , inextensibles , passives en avant et en arrière , les parois abdominales sont musculeuses , c'est-à-dire extensibles, élastiques et surtout actives, contractiles sur les parties latérales Il suit de là que c'est aux dépens des parties latérales que se fait la distension des parois abdominales dans les cas ordinaires ; et sans la triple couche musculeuse à directions opposées qui constitue la partie active de ces parois , que de déplacemens n'auraient pas lieu ! Aussi ai-je peine à concevoir les hernies lombaires signalées par J. L. Petit, et qui auraient lieu entre les bords correspondans du grand oblique et du grand dorsal; il faut pourtant dire que dans ce point les muscles petit oblique et transverse sont beaucoup moins résistans, et que les muscles grand oblique et grand dorsal , lors même que leurs bords se recouvrent , sont moins identifiés avec les muscles précédens que dans tout autre point, en sorte quela résistance de ces derniers peut être vaincue indépendamment de celle des muscles grand dorsal et grand oblique , entre les bords desquels s'insinueraient les parties déplacées. ; C'est en vertu de l'élasticité des plans musculeux que les parois abdominales distendues reviennent sur elles-mêmes. Cette élasticité est puissante , car elle est proportionnelle à la longueur des fibres. Il y a antagonisme d'élasticité, de même qu'il y a antagonisme de contraction entre le diaphragme et les muscles abdominaux. Il en résulte une compression continue, exercée parles parois sur les viscères; et si l'on considère que les intestins remplis, de gaz élastiques tendent sans cesse à réagir lorsqu'ils sont comprimés , on conçoit comment il n'y a jamais de vide dans la cavité abdominale , comment les plaies pénétrantes de l'abdomen , avec lésion de petits vaisseaux, et même quelquefois devaisseaux considérables, ne sont pas toujours accompagnées d'hémorrhagie notable; comment, dans le cas d'épanchement sanguin, le sang ne se répand pas uniformément , mais se fraie une voie entre les viscères , se dirige vers les points les plus déclives, vers ceux qui offrent le moins de résistance, en suivant un trajet quelquefois très-compliqué; pourquoi des épanchemens de matières fécale , iirinaire et autres ne sont pas toujours le résultat des perforations de l'intestin, de la vessie, et comment, lorsqu'il existe une ouverture au-dehors , les

DxCT. DE MÉDECINE ET DE ChiRBRGIE PRATIQUES.

matières, bien qu'assez distantes, y sont portées comme par une espèce de force centrifuge.

Cette compression, cette action et réaction continuelles des parois et des viscères sont tellement importantes, que, lorsque l'élasticité des parois abdominales a été vaincue par une distension chronique , des accidens graves sont le résultat d'une déplétion trop brusque. C'est ainsi qu'après la ponction de l'abdomen dans le cas d'ascite, il survient un grand trouble dans la circulation, un sentiment de défaillance, de syncope, qui disparaît à l'instant par l'application d'uu bandage fortement serré. De combien d'accidens n'est pas la source le défaut de constriction sur l'abdomen après l'accouchement, et surtout un accouchement trop prompt , après lequel la malade se lève trop tôt? J'ai été appelé bien souvent pour des femmes qui se plaignaient encore six semaines, deux mois après l'accouchement, de tiraillemens dans les reins, dans les cuisses, avec peu ou point d'appétit , langueur dans les fonctions digestives, amaigrissement : je louchais la malade , et je ne trouvais point de déplacement dans l'utérus; je prescrivais vainement le régime, le repos du lit, les bains, quelquefois les sangsues. Un bandage de corps, fortement serré et méthodiquement appliqué, faisait cesser à l'instant tous les accidens, et la maigreur, la tristesse, la langueur faisaient place en quinze jours à l'état de santé le plus florissant.

C'est encore aux trois plans musculeux des parois que l'abdomen doit sa contractUité bien distincte de l'élasticité. Lorsque le diaphragme se contracte, il refoule les viscères abdominaux en bas et en avant, c'est-à-dire suivant l'axe de l'abdomen. Les parois abdominales agissent dans un sens tout opposé; ils repoussent les viscères en arrière et les pressent dans tous les sens , en bas comme en haut, mais surtout en haut, parce que le diaphragme cède beaucoup plus que le bassin et le plancher périnéal. Si le diaphragme et les trois plans musculeux se contractent simultanément, les viscères sont portés en avant au niveau du plan aponévrotique antérieur, et ils le seraient d'une manière désavantageuse si les muscles droits de l'abdomen , semblables à deux colonnes actives , ne repoussaient énergiquement les viscères contre la colonne vertébrale et ne complétaient ainsi la poche contractile, au milieu de laquelle ces viscères sont placés. La longueur des fibres des muscles droits , leur tendance au déplacement , leur force , expliquent la nécessité de la gaine aponévrotique qui les environne et la résistance de cette gaine, la plus remarquable , sous ce rapport, de toutes les enveloppes aponévroliques du même ordre : et comme la tendance au déplacement est plus grande en bas qu'en haut, la gaîne offre dans le premier sens une bien plus grande épaisseur; l'aponévrose du grand oblique est fortifiée par des fibres obliques, et l'aponévrose du petit oblique passe indivise au-devant de ce muscle, confondue avec l'aponévrose correspondante du muscle transverse dont l'existence est contestable. Sa tendance au déplacement serait bien plus grande encore,, si les intersections du muscle droit, qui triplent, quadruplent, quintuplent la puissance de ce muscle, et qu'on a ingénieusement comparées aux côtes abdominales , n'étaient intimement unies à l'aponévrose d'enveloppe. Enfin la gaîne aponévrotique des muscles droits explique l'isolement des maladies de ces muscles que j'ai vus remplacés par des caillots sanguins chez plusieurs individus.

Les viscères sont donc comprimés dans tous les sens par l'action réunie du diaphragme et du transverse, que nous considérons comme un seul muscle circulaire, interrompu par des intersections (de même que nous montrerons ailleurs le trapèze et le deltoïde ne formant qu'un seul et même muscle, interrompu chez l'homme par des intersections), par l'action des grand et petit obliques , dont les effets opposés se détruisent, et par celle des muscles droits de l'abdomen. Or les viscères ne sont pas pressés dans tous les sens avec une égale force ; c'est dans le sens de l'axe de la cavité abdominale que l'impulsion prédomine : or cet axe n'a pas la même direction relative dans les différentes attitudes. Dans la station, et surtout dans la génuflexion, l'équitation, l'axe de l'abdomen est représenté par une ligne oblique de haut en bas, d'arrière en avant, qui passerait en bas au milieu de l'espace compris entre l'omnilic et le pubis, et (|ui aboutirait d'une autre part à la partie supérieure de la colonne dorsale. Il suit de là que dans ces attitudes l'effort se concentre sur la partie inférieure des parois abdominales , et le plan incliné des fosses iliaques conduit naturellement les viscères contre l'arcade fémorale et dans le petit bassin. Aussi les attitudes que je viens d'indiquer sont-elles singulièrement favorables à la formation des hernies. La théorie , bien plus que l'observation , ou plutôt le besoin d'expliquer la fréquence plus grande des hernies du côté droit , a fait dire que l'axe de l'abdomen était dirigé de gauche à droite. Dans l'atlitude demi-fléchie, la paroi antérieure de l'abdomen devient un plan incliné qui, de concert avec le plan incliné des fosses iliaques , conduit les viscères dans le petit bassin ; joignez à cela que l'axe de l'abdomen , qui dans l'attitude verticale faisait un angle très-obtus avec l'axe du détroit supérieur , se confondant alors avec ce dernier, tout l'effort est concentré sur les viscères pelviens. Aussi est-ce l'attitude de l'excrétion des urines, des matières fécales, de l'accouchement, etc., et cet effort aurait peut-être des effets fâcheux si la quantité de mouvement n'était décomposée par la direction différente de l'axe du petit bassin.

Telle est l'admirable proportion qui existe entre la force de contraction des muscles et la résistance des viscères , que jamais , ou presque jamais , il ne survient de désordres ni dans les parois ni dans les Viscères. Les viscères sur lesquels n'agissent pas suffisamment les parois deviennent languissans , et ne peuvent se débarrasser des matières qu'ils contiennent. D'un autre côté, supposez les parois abdominales trop résistantes , et vous aurez des déchiremens, des ruptures. C'est ce qu'on voit tous les jours chez le cheval, qui

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meurt Je rupture du foie, de la rate, parce qu'à force de se contracler, les parois abdominales, le diaphragme et les muscles abdominaux acquièrent une prédominance funeste. Un cheval dont on voulait éprouver les forces en lui faisant gravir un plan ascendant, tombe sur place et meurt : l'aorte était déchirée immédiatement au-dessus de son origine. J'ai vu un paysan moui'ir dans un effort violent pour retenir un taureau qui cherchait à s'échapper : la veine cave ascendante était rompue au-dessous du foie.

La portion musculeuse des parois abdominales n'est l'agent exclusif de l'extensibilité de ces parois que dans le cas d'une distension brusque , qui ne dépasse pas certaines limites : mais lorsque celte distension est portée trop loin , lorsqu'elle a lieu d'une manière lente et graduelle , la résistance de la portion aponévrotique est vaincue; la ligne Llanche n'est plus une ligne mais une zône, trois , quatre et six fois plus considérable que dans l'état naturel; les muscles droits s'aplatissent, s'élargissent comme les feuillets aponévrotiques , dans l'épaisseur desquels ils sont contenus, et comme eux ils doublent, triplent de largeur; mais en même temps ils s'atrophient, leurs fibres deviennent blanches , et ils sont si minces qu'ils échappent quelquefois à une observation superficielle. 11 importe de connaître ces changemens pour ne pas commettre de graves erreurs. On cite quelques exemples d'hémorrhagie intérieure mortelle produite par la paracentèse. Je suis persuadé que dans ces cas la ponction avait été pratiquée sur le muscle droit, et avait divisé quelquesuns des gros rameaux de l'artère épigastrique ; j'en suis persuadé, parce qu'ayant une fois commis l'erreur que je signale, c'est-à-dire fait la ponction sur le muscle droit, bien que je fusse de cinq à six pouces en dehors de la ligne blanche, à peine eus-je retiré le trois-quarts qu'il s'écoula un jet de sang continu; je me gardai bien de comprimer; mais voyant, au bout -de dix minutes, que le sang coulait encore, je voulus introduire un morceau de bougie taillé en cône ; mais le sang continuant de couler, j'imaginai de pincer les parois abdominales , à peu près comme on l'a conseillé pour les hémorrhagies, à la suite de piqiires de sangsues, et ce moyen me réussit.

La distension outre mesure des parois aponévrotiques a pour résultat nécessaire l'écartement , l'éraillementde ces fibres. L'ombilic , moins inextensible encore que le reste des aponévroses , puisqu'il partage les conditions de toutes les cicatrices , l'ombilic est le point le plus tiraillé ; mais comme il est en même temps plus résistant en sa qualité de cicatrice , il arrive presque toujours que c'est son pourtour qui cède , et alors survient une hernie dite ombilicale , bien qu'elle n'ait pas lieu par l'ombilic proprement dit : cependant Scarpa et tous les auteurs qui l'ont suivi me paraissent trop exclusifs , lorsqu'ils affirment que jamais les hernies ombilicales des adultes n'ont lieu par l'ombilic lui-même. Je pourrais citer l'exemple d'une jeune fille chez laquelle une ascite énorme amena une hernie aqueuse, conoïde , par l'ombilic lui-même.

Si les muscles ont été le siège de quelque plaie , quelque immédiate qu'ait été la réunion, la cicatrice devient le siège d'une éventration. Tous les points de la ligné blanche peuvent encore devenir le siège d'éraillemens par suite de hernie ; mais ces éraillemens occupent en général la partie sur-ombilicale , qui est à la fois et plus large et moins résistante que la partie sous-ombilicale.

Des vaisseaux viennent animer les parois abdominales : les uns se dirigent horizoutalemeut de dehors en dedans, ce sont les branches antérieures des dernières artères et veines intercostales et des lombaires ; d'où le précepte de se rapprocher de la direction horizontale dans les incisions que l'on pratique sur les parties latérales de l'abdomen, précepte qui est en même temps fondé sur la direction moyenne des fibres des muscles larges de cette cavité. Les autres vaisseaux se dirigent verticalement. Ce sont, en avant, l'artère et les veines épigastriques et mammaires internes , qui forment sur la paroi intérieure de l'abdomen une anastomose si remarquable , qui établit une communication entre les vaisseaux de l'extrémité supérieure et ceux de l'extrémité inférieure. Toute la partie de l'épigastrique qui est comprise entre son origine et le bord externe du muscle droit, mérite une description détaillée, qui trouvera sa place à l'occasion des hernies. La seconde partie , située derrière le muscle droit , se divise en plusieurs branches, dont l'une, volumineuse, longe le bord externe de ce muscle ; ce rapport est constant , et persiste même à la suite de distension considérable de ce muscle. Il est évident que la direction des vaisseaux, autant que celle des fibres musculaires, exige rigoureusement que les incisions faites au niveau des muscles droits soient verticales , et le peu d'épaisseur de la ligne blanche , le défaut absolu de vaisseaux au niveau de cetteligne explique la préférence qu'on lui accorde généralement dans les opérations pratiquées sur l'abdomen.

L'artère circonflexe iliaque antérieure qui, au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure, se divise en deux branches , lesquelles se portent verticalement en haut, l'artère téguraenteuse de l'abdomen, quelques branches de l'iléo-lombaire : voilà le complément des vaisseaux des parois auxquels nous devons ajouter, comme mention, la veine ombilicale , ordinairement transformée en ligament après la naissance, qu'on a vue perméable chez l'adulte (d'où le précepte de s'éloigner de cette veine dans le débridement) , et les artères ombilicales , également ligamenteuses après la naissance.

Les vaisseaux lymphatiques superficiels des parois, de même que les profonds, se divisent en deux ordres, l" de ceux qui appartiennent à la moitié supérieure de l'abdomen, les superficiels vont se rendre aux ganglions lymphatiques axiilaires, les profonds aux ganglions lymphatiques sous-sternaux; 2" les vaisseaux lymphatiques de la moitié inférieure des parois abdominales aboutissent, les superficiels aux ganglions de l"aine, les profonds aux ganglions nombreux qui longent l'artère épigastrique et l'artère iliaque externe : d'où l'engorgement des ganglions lymphatiques axiilaires et sous-sternaux dans les

maladies de la moitié supérieure des parois abdominales , et l'engorgement des ganglions inguinaux et pelviens dans les maladies de la moitié sous-ombilicale.

Les nerfs viennent des dernières branches intercostales et des plexus lombaires. Ils se ramifient dans l'épaisseur des parois abdominales, pénètrent dans la gaine des muscles droits, croisent perpendiculairement la direction des fibres de ces muscles. D'où la doctrine des anses nerveuses de MM. Prévost et Dumas, qui ont généralisé cette observation faite sur les muscles droits. J'ai démontré il y a trois ans, dans mes leçons, que l'on voyait effectivement des anses nerveuses dans quelques parties du système nerveux ; que ces anses ne sont pas une anastomose , mais une simple superposition ; que de ces anses partent des filets nerveux qui se répandent dans toute sorte de directions; qu'il n'existait pas une fibre nerveuse pour chaque fibre sentante ou contractile, qu'il suffisait pour la contraction que ks fibres fussent touchées par un nerf, et que toutes l'étaient.

Enfin une peau remarquable par sa densité, sa résistance en arrière, sa finesse et sa sensibilité en avant; sous elle une couche épaisse appelée, dans ces derniers Xem])s, Jascia supetjîcialis, qui consiste dans des lamelles fibreuses comme étagées, aréolaires , dans lesquelles peut s'amasser une quantité énorme de graisse, se divisant inférieurement en deux feuillets, dont l'un se continue sous la peau de la cuisse et dont l'autre vient se fixer à l'arcade fémorale; sous cejascia, une couche de tissu cellulaire séreux, lâche, qui le sépare du grand oblique ; entre les trois muscles larges de l'abdomen , deux couches de tissu cellulaire séreux , qui peuvent s'enflammer isolément et présenter tous les symptômes des péritonites: voilà, avec le péritoine, qui revêt la face interne , les parties constituantes des parois abdominales.

Je dois dire ici que le péritoine , comme d'ailleurs toutes les membranes séreuses , est partout tapissé par un feuillet fibreux propre , lequel augmentant d'épaisseur à la partie inférieure de l'abdomen , constitue ce que l'on appelle fascia transversalis , feuillet sans lequel toute la partie des parois comprise entre le bord externe des muscles droits et l'orifice interne du trajet inguinal serait extrêmement peu résistante. Je ferai observer combien l'adhérence du péritoine est variable dans les diffèrens points des parois abdominales ; avec quelle facilité le tissu cellulaire devient adipeux dans certaines régions, le long des replis, autour des ouvertures dont sont percées les parois abdominales. De la laxité du tissu cellulaire résulte la possibilité d'aller pratiquer un grand nombre d'opérations chirurgicales jusque sur l'artère iliaque primitive , jusque sur l'aorte , sans entamer le péritoine qu'on détache : de là résultent encore les hernies graisseuses , etc. ,

Pour compléter la description des parois abdominales , je devi'ais parler de toutes les ouvertures dont elles sont traversées , et que l'on peut diviser en viscérales , vasculaires , nerveuses et celluleuses. Je me contenterai de quelques observations générales. Ainsi, tandis qu'une seule ouverture, la circonférence supérieure du thorax , sert à établir toutes les communications entre le thorax d'une part , la tête et les extrémités supérieures d'une autre part, nous voyons les vaisseaux artériels, veineux, etc., s'éparpiller pour pénétrer du thorax dans la cavité abdominale; l'aorte, le canal thoracique et la veine azygos passer entre les piliers, l'œsophage et les nerfs pneumo gastriques entre les piliers encore par une ouverture bien distincte de la précédente; la veine cave ascendante entre le foliole moyen et le foliole droit du centre aponévrotique du diaphragme; les nerfs splanchniquespar de petites ouvertures spéciales, et enfin le tissu cellulaire du médiastin antérieur par l'écartement des fibres antérieures du diaphragme. De même, tandis qu'une seule ouverture située entre la clavicule et la première côte suffit pour les communications artérielles, veineuses, nerveuses et celluleuses de l'extrémité supérieure avec le thorax et le cou , nous voyons tous ces vaisseaux , tous ces nerfs , tout ce tissu cellulaire disséminés sortir de l'abdomen par un nombre considérable d'ouvertures; ainsi aux nerfs et aux vaisseaux mammaires externes desparties supérieures correspondent les nerfs et les vaisseaux-spermatiques, qui, associés au canal déférent, sortent par un conduitparticulier très-oblique qu'on appelle trajet ou canal inguinal , si important chez l'homme , moins important chez- la femme où il donne passage au ligament rond , et dont la description trouvera sa place ailleurs {voyez Hernies inguinales). Le grand nerf sciatique, nerf principal des membres inférieurs, passe par la grande échancrure du même nom , tandis que l'artère et les veines des membres inférieurs passent sous l'arcade fémorale par une ouverture célèbre qu'on appelle anneau fémoral ou crural (vojrez Hernies fémorales). Le nerf crural est séparé de l'artère et de la veine, les nerfs inguino-cutané , génito-crural , iléo-scrotal s'échappent par d'autres voies. Les nerfs et les vaisseaux obturateurs passent par un canal oblique, moitié fibreux, moitié osseux, canal ovalaire ( voyez Hernies ovalaires). Les nerfs et les vaisseaux fessier , ischiatique , honteux internes, etc., passent encore par des ouvertures particulières. Que serait-il arrivé si tous ces nerfs, tous ces vaisseaux, réunis en un seul faisceau, environnés d'une masse plus ou moins considérable de tissu cellulaire, étaient sortis par la même ouverture? Évidemment les hernies, soit diaphragmatiques, soit abdominales ou pelviennes, auraient été continuelles.

J'ai déjà parlé de la grande ouverture par laquelle pénètrent les vaisseaux ombilicaux; cette ouverture est peut-être la seule qui traverse directement les parois abdominales; elle est la seule ouverture fibreuse qui se rétrécisse et s'oblitère lorsque les vaisseaux qui la traversent sont eux-mêmes oblitérés : toutes les autres restent béantes, lors même que les parties qui les traversent diminuent de volume, et c'est là la source principale des hernies. Je ne dois par omettre non plus ces petites ouvertures de la ligne blanche qui donnent passage aux vaisseaux et aux nerfs, lesquels traversent directement cette ligne d'arrière en avant; le tissu cellulaire séreux qui les accompagne devient i

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quelquefois le siège du développement de paquets adipeux qui, comme un coin, se portent peu à peu de l'intérieur à Textérieur et sont bientôt suivis par le péritoine et par les viscères.

^ II. CONSrDÉRATIOMS GÉNÉRALES SUR LES VISCERES ABDOMINAUX.

Si l'étude rapide des parois abdominales a mérité de fixer toute notre attention; si nous avons déduit de leur organisation des conséquences importantes, sous le double point de vue de leurs maladies propres et de leur influence sur les viscères, l'élude de l'organisation des viscères et des données physiologiques et pathologiques qui en découlent immédiatement, nous offrirait un intérêt bien plus vif encore , vu la multiplicité , la fréquence et la gravité des maladies de ces viscères , par lesquels périt la plus grande partie de 1 espèce humaine. Mais , d'après le plan de cet ouvrage, nous consacrerons un article particulier pour l'ensemble des maladies de chacun de ces organes {voyez Estomac , Foie, Intestins) , et nous devons nous coutenter ici d'indiquer, l» leurs rapports généraux avec les parois; 2» les moyens d'exploration propres à faire reconnaître quel est l'organe altéré.

11 semble au premier abord que rien ne soit plus facile que de déterminer le siège précis des lésions abdominales : des parois molles et flexibles qui les enveloppent ne permettent-elles pas d'atteindre directement les viscères, de découvrir le point douloureux, d'apprécier les moindres variations dans la forme et le volume, de suivre les maladies dans leurs diverses phases ou périodes ? qu'il en est autrement! Le nombre prodigieux de parties contenues dans l'abdomen , leur mobilité, la fréquence de leurs déplacemens, la multitude de leui's maladies , le caractère particulier de la vitalité de ces organes qui peuvent être gravement affectés sans douleur , la différence dans l'épaisseur des parois abdominales chez les divers individus ; voilà la source de l'obscurité qui règne encore dans le diagnostic des lésions abdominales , et c'est sans doute cette difficulté bien sentie qui faisait dire aux anciens que la science des hypochondres était la partie la plus importante et la plus difficile de la médecine.

Cette obscurité dans le diagnostic n'est pas exclusivement propre aux maladies qui sont du domaine de la médecine : elle s'étend encore aux maladies chirurgicales. Les plaies de l'abdomen par instrument piquant sont soumises à des règles générales de traitement, parce qu'il n'y a jamais de certitude sur les organes lésés. Il en est de même des contusions sur l'abdomen : un homme reçoit un coup de pied de mulet sur l'abdomen; aussitôt colique trés-intense, vomissemens : il avait une hernie; plusieurs praticiens appelés croient qu'il y a étranglement et qu'il faut opérer. Je m'y refuse ; l'opération est pratiquée , le malade succombe ; à l'ouverture on trouve l'intestin grêle coupé en travers.

Eu médecine , les modes si variés d'inflammation de la muqueuse gastrique et intestinale, les maladies si diverses du foie, des reins, du pancréas, que d'écueils pour le praticien le plus expérimenté ! Toutefois s'il est un moyen de rendre le diagnostic des maladies abdominales aussi positif que possible , c'est la comparaison bien faite des symptômes généraux avec les résultats d'une exploration méthodique. Établissons donc aussi rigoureusement que possible les rapports des parois et des viscères : indiquons ensuite brièvement la manière l'explorer l'abdomen.

Les viscères abdominaux sont distribués dans l'abdomen d'une manière vraiment admirable. Avec quel art ce long canal intestinal a été replié en circonvolutions qui se touchent sans jamais ou presque jamais s'embarrasser, sans se mêler, sans se nouer ! et cependant , par la nature de leurs fonctions , ces circonvolutions sont mobiles , tout mouvement imprimé au corps les fait s'agiter ; elles se déplacent plus ou moins dans les diverses attitudes : destinées à faire circuler des gaz et des matières, elles se resserrent et se dilatent; nouvelle source de changement dans les rapports. Ainsi l'estomae volumineux refoule au-dessous de lui l'arc du colon; de son côté l'arc du colon développé refoule l'estomac dans l'hypochondre gauche. Chaque viscère peut à son tour s'approprier momentanément une partie plus ou moins considérable de la capacité abdominale , en refoulant tous les viscères qui l'avoisinent, de manière à correspondre toujours aux parois abdominales : ainsi l'utérus dans la grossesse , l'ovaire dans l'hydropisie enkystée , le foie dans les nombreuses tumeurs dont il est le siège , la rate , le gros intestin , VS iliaque du colon dans le cas de rétention des matières , soit par l'imperforation du rectum , soit par une constipation opiniâtre. J'ai vu l'estomac remplir presque toute la capacité abdominale, son bord convexe appuyait sur le détroit supérieur; il arrive souvent que les viscères qui ont subi pendant long-temps des déplacemens, des pressions considérables , aie reprennent jamais exactement leur première place; des replis du péritoine ont pu s'alonger et conserver, toute la vie , l'excès de longueur qu'ils avaient acquis. Cette observation me paraît surtout devoir s'appliquer à l'arc du colon, qui, dans l'état naturel, mesure l'intervalle qui sépare le colon ascendant du colon descendant, et qui, chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfans, comme aussi sans doute originairement chez beaucoup d'individus, décrit des flexuosités nombreuses, ou se recourbe de manière à atteindre le pubis par le sommet de sa courbure.

Ainsi la main , portée à deux momens diffèrens sur la même région , touchera une fois un organe et une autre fois un autre. L'épiploon, ordinairement placé comme une toile protectrice au-devant des intestins grêles, est quelquefois ramassé sur lui-même et borde, à la manière d'une zone étroite, l'arc du colon; ■d'autres fois, plissé eu manière de corde, il est rejeté sur un des côtés de l'abdomen; dans d'autres cas, il est renversé sur l'estomac.

Enfin il est des cas dans lesquels le changement de rapports est congénial; I tel est celui de transposition complète des viscères ; tel est encore le cas suivant que j'ai présenté à la Société auatomique : chez un adulte , le péritoine , au lieu

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d'avoir le trajet compliqué que tout le monde lui counait était réduit à un mésentère qui commençait immédiatement au-dessous de l'insertion du canal cholédoque, laquelle avait lieu à un demi-pouce au-dessous du pylore, et s'étendait depuis ce point jusqu'au rectum : le gros intestin formait un arc flexueux occupant les limites de séparation des régions ombilicale et hypogastrique.

Si nous avions à classer les organes sous le rapport de la fixité, nous placerions en première ligne les reins , en deuxième ligne le foie, en troisième ligne le pancréas et le duodénum, qui ne se déplacent jamais l'un sans l'autre , de même que la rate et l'estomac qui occupent le quatrième rang ; en cinquième ligne les colons ascendant et descendant ; en sixième ligne le cœcum et le colon lombaire; enfin, au premier rang, sous le rapport de la mobilité, l'intestin grêle et l'arc du colon. La vessie, le rectum, l'utérus et ses annexes sont plutôt susceptibles de dilatation que de véritable déplacement, au moins relativement à la cavité abdominale. La certitude de l'exploration des viscères est en raison directe de leur fixité. Le praticien aura donc beau connaître les rapports les plus minutieux des viscères avec les parois , le chapitre des variétés sera toujours là pour infirmer les résultats de son observation relativement aux organes mobiles ; mais comme le diagnostic en médecine n'est en général qu'un calcul de probabilités, il importe de connaître non-seulement ce qui est positif , mais ce qui est douteux ; et en raisonnant d'après l'immense majorité des cas , en tenant compte de toutes les circonstances qui peuvent influer sur les changemens de rapports , on arrive à une somme de probabilités qui équivaut presque à une certitude. Il faut donc qu'en portant la main, le bout du doigt sur telle ou telle région de l'abdomen , on puisse dire : Je suis sur tel organe. Le corps humain doit être transparent aux yeux du médecin comme aux yeux du chirurgien.

C'est dans !e but d'une plus grande précision dans la déteimination des rapports , que l'on a divisé les parois abdominales en plusieurs régions dont les limites sont fictives.

Circonscrivez l'abdomen dans quatre cercles horizontaux et par conséquent parallèles, dont l'un passe par l'appendice sternal, le second par le rebord delà dixième côte, le troisième parles épines iliaques antérieures et supérieures . le quatrième par le bord supérieur du pubis, et vous aurez trois zônes ou régions intermédiaires, l'épigastrique , l'ombilicale et l'hypogastrique. Pour plus de précision encore, chaque zône est divisée en trois segmens par deux lignes verticales tirées du point le plus excentrique de l'échancrure sternale ; ce qui fait neuf régions, trois médianes, la région épigastrique , la région ombilicale et l'hypogastre ; trois latérales, l'hypochondre, les flancs ou les lombes, les régions iliaques. La colonne vertébrale seule sépare l'hypochondre et le flanc d'un côté de la même partie du côté opposé. Les deux régions iliaques sont continuées par les régions fessières , qu'il n'est pas de mon objet d'étudier.

Cela posé, parcourons rapidement ^chacune de ces régions, et éuumérons les parties qui répondent à chacune d'elles.

Quand on palpe Vépigastre , on palpe une peau extrêmement sensible, surtout au niveau de l'appendice xyphoïde , tellement sensible qu'il suffit de la, presser légèrement chez certains individus pour produire la syncope. J'insiste sur ce point, parce qu'on pourrait prendre une sensibilité physiologique pour une sensibilité morbide, Je n'ai pas pu découvrir la raison anatomique d'une sensibilité aussi exquise. J'ai bien observé quelques filets nerveux rampant entre la peau et l'appendice xyphoïde; mais il faudrait, ce semble, des nerfs spéciaux pour expliquer une sensibilité spéciale qui brise les forces et ne ressemble en aucune manière à la douleur de la peau comprimée contre le tibia. C'est là que la ligne blanche a le plus de largeur et le moins d'épaisseur ; c'est là, à gauche de l'appendice xyphoïde, que Hoin et Garenot ont dit que se formaient les hernies de l'estomac , espèce de hernies dont je ne connais aucun exemple authentique , mais dont je ne nie pas la possibilité. Le peu d'épaisseur de la ligne blanche , la grande quantité de graisse qui s'amasse dans le tissu cellulaire sous-péritonéal , la facilité des éraillemens expliquent la fréquence des hernies graisseuses dans cette région ; hernies que j'ai vues déterminer des tiraillemens d'estomac , des langueurs et tous les symptômes que l'on attribue aux hernies de l'estomac.

Sous les enveloppes , on touche , mais sans pouvoir le distinguer dans l'état naturel chez l'homme adulte , la plus grande partie du lobe gauche du foie, le lobe de Spigel , séparé du précèdent par le petit èpiploon : on trouve la moitié droite de l'estomac, son extrémité pylorique ; le pylore, si célèbre par la fréquence de ses maladies; la partie supérieure du grand èpiploon, la première portion du duodénum, et, sur la limite latérale droite, la deuxième portion; sur la limite inférieure, la troisième portion et le pancréas, l'origine de la veine-porte , les veines splènique et mésaraïque supérieure. On sent l'aorte au moment où elle vient de traverser les piliers du diaphragme, le tronc cœliaque et ses trois branches , gastrique , hépatique et sphèrique j l'artère mésentérique supérieure ; et c'est à tous ces v^iisseaux qu'on doit rapporter le battement épigastrique qui fait le supplice des hypochondriaqucs, qui devient tellement sensible chez les individus maigres, chez les femmes, dont la taille est cambrée , comme on le dit, et dont la colonne lombaire forme une convexité antérieure , qu'on pourrait croire à l'existence d'un anévrisme. Autour de tous ces vaisseaux on sent cet énorme plexus solaire, véritable cerveau abdominal, centre épigastrique, cerveau de la vie organique , point de départ ou centre de tous les nerfs abdominaux qui explique le grand rôle que joue l'épigastre dans les maladies , rôle qu'on a tantôt attribué au foie , tantôt à l'estomac, au cœur, et auquel se rapporte le sentiment de force et de faiblesse, de bien-être ou de malaise. L'arc du colon dirigé transversalement de droite à gauche , occupe la partie inférieure de l'épigastre ainsi que le meso-

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colon transverse, espèce de plancher qui sépare les viscères épigastriques de ceux qui ^.occupent la région ombilicale. Cet arc du colon est conligu aux parois dont il est seulement séparé par les deux feuillets antérieurs du grand épiploon. Il peut s'échapper à travers la ligne blanche, et peut-être c'est à lui qu'il faut rapporter les hernies de l'estomac des auteurs.

A l'épigastre, nous trouvons encore une portion de la veine cave, le réservoir de Pecquet , les ganglions lymphatiques nombreux qui entourent l'estomac , et la partie de la colonne vertébrale correspondante, et enfin la colonne vertébrale que recouvrent en avant les piliers du diaphragme , sur les côtés les muscles psoas , et sur laquelle la compression peut être exercée.

Enfin, en exerçant la compression de bas en haut et d'avant en arrière , on sent le battement du cœur dont la face inférieure appuie sur le diaphragme, dont on voit souvent les battemens à l'œil nu, qu'on entend parfaitement avec le slhétoscope dans le cas d'anévrisme. Aussi les malades i-apportent-ils à l'épigastre leur anxiété dans le cas d'anévrisme du cœur, d'où sans doute cette confusion de langage dont il reste encore des vestiges dans la science; la dénomination de scrohicule du cœur, qu'on a donnée à l'appendice xyphoïde, le mot de cardia, qui veut dire cœur, s'appliquant à l'orifice supérieur de l'estomac.

Dans l'hypochondre gauche, on trouve la grosse extrémité de l'estomac , son orifice supérieur ou œsophagien et les deux nerfs pneurao-gastriques qui l'enlacent, la rate fixée à l'estomac par l'épiploon gastro-splénique , l'extrémité gauche du foie, la queue du pancréas, la partie supérieure des reins, le plexus solaire, l'angle de réunion de l'arc du colon avec le colon descendant. Dans l'état naturel , on a beau enfoncer les doigts sous les dernières côtes, on ne trouve aucune résistance.

L'hypochondre droit est rempli par le foie , sous lequel on voit la vésicule du fiel, l'angle de réunion de la première avec la deuxième partie du duodénum , l'angle de réunion du colon ascendant avec le colon transverse , l'artère hépatique, le cordon ombilical , la veine-porte, derrière laquelle est l'orifice ou hiatus de Winslow , borné postérieurement par la veine cave : on trouve encore en arrière une portion du rein droit. Pour bien explorer le rein, il faut enfoncer les doigts sous les fausses côtes ; il faut surtout répéter ses observations et dans l'altitude horizontale et dans l'attitude verticale , parce que , dans celte dernière situation , il dépasse le rebord cartilagineux des côtes.

La région ombilicale présente l'ombilic, cicatrice infundibuliforoje , qui chez les individus pourvus d'un gros embonpoint acquiert une profondeur proportionnée à l'abondance de la graisse; c'est par cette ouverture qu'ont lieu les hernies ombilicales , dont les unes sont le résultat d'un arrêt dans le développement et sont congéniales; les autres arrivent peu de temps après la naissance, avant l'oblitération de l'anneau. Enfin d'autres ont lieu chez les adultes , soit par un éraillement des fibres du voisinage de l'anneau , soit par l'anneau ombilical lui-même. Dans cette région nous trouvons la veine ombilicale et le repli falciforme du péritoine qui la soutient, la partie supérieure des artères ombilicales et de l'ouraque. Le grand épiploon , les circonvolutions de l'intestin grêle , son mésentère dans l'épaisseur duquel se voient et les vaisseaux lactés, et les ganglions lactés, et les ramifications des art'eres etveines mésentériques ; l'aorte, l'artère mésentérique inférieure, la veine cave ascendante, la colonne lombaire, les arlères lombaires, la suite des ganglions du grand sympathique, le muscle psoas dans l'épaisseur duquel est le plexus lombaire , voilà le complément des parties qui correspondent à cette région. La flexibilité des parois , la convexité de la colonne lombaire expliquent pourquoi on sent si facilement les battemens de l'aorte , bien qu'elle soit considérablement diminuée par les branches qu'elle a fournies ; aussi a-t-on conseillé de la comprimer sur la colonne lombaire dans des cas d'hémorrhagie ou d'opéralion pratiquée autour de l'articulation coxo-fémorale. On a même fait plus , on l'a liée; mais celte opération doit être repoussée, non pas à cause de ses difficultés", mais a cause de sa gravité; car les bornes de la chirurgie ne sont l)as posées par la difficulté de l'exécution , mais bien par le défaut de chances raisonnables do succès.

Dans la région des flancs , ou lombaire ou rénale , on trouve le colon ascendant pour le côté droit, le colon descendant pour le côté gauche; les circonvolutions de l'intestin grêle : derrière le colon est le rein, son bassinet, le commencement de l'uretère, le tissu cellulaire adipeux qui l'environne, et qui est peut-être aussi fréquemment affecté- que îe tissu du rein lui-même. Il en résulte que , pour explorer le colon , il faut palper la partie antérieure de l'abdomen, et, pour explorer le rein et son tissu adipeux, la partie postérieure. Par la partie postérieure , on atteint le rein directement ; c'est là que des coups portés déterminent des déchirures quelquefois mortelles ; là ilevrait être pratiquée la néphrotomie , si elle était utile; là encore on pourrait aller attaquer le colon par sa face postérieure pour établir un anus contre nature , sans intéresser le péritoine , ainsi que l'a conseillé Callisen. C'est dans celle région que Petit a admis une hernie lombaire; enfin l'abondance et la laxité du tissu cellulaire qui unit le péritoine à la région lombaire a donné l'idée d'aller lier l'aorte à travers cette région sans ouvrir le péritoine. On pourrait donner suite ' à celte idée , si la ligature de l'aorte était praticable. Enfin le tissu cellulaire lâche si abondant dans cette région est très-fréquemment le siège d'inflammation, et le pus qui y est formé ou qui y arrive d'autre part se dirige du côté de l'arcade fémorale , et passe par l'anneau crural.

Les régions lombaires se continuent avec les régions iliaques , qui répondent à toute l'étendue de la région iliaque. Quand on explore la région iliaque droite, on explore le cœcum, dans lequel s'amassent quelquefois des matières

fécales qui deviennent la source d'inflammations graves; son appendice , cause de mort par sa perforation spontanée ; la fin de l'intestin grêle et le commencement du colon ; la valvule iléo cœcale, si importante, vu le grand nombre de lésions qui ont lieu dans la portion du canal intestinal qui l'avoisine. Quand on explore la région iliaque gauche , on explore VS iliaque du colon et le commencement du rectum. Des deux côtés, il existe souvent plusieurs circonvolutions de l'intestin grêle au-devant des parties que je viens d'indiquer. Le peu de profondeur de la fosse iliaque rend l'exploration de cette région trèsfacile; les intestins sont pressés entre les doigls et le muscle iliaque; aussi peut-on aisément provoquer la douleur; aussi , pour peu que le cœcum et VS iliaque du colon soient distendus par les matières fécales, ils contractent des rapports immédiats avec les parois abdominales, ce qui rend tout-à-fait facile l'ouverture île l'-S" romaine dans le cas d'imperforation du rectum. Là, sur les limites internes de cette région , on e.xplore l'artère et la veine iliaques primitives , puis l'artère et la veine iliaques externes , lesquelles longent le muscle psoas; on explore le nerf crural, les ganglions lymphatiques si multipliés et si souvent malades , qui entourent les vaisseaux dont je viens de parler. L'étude des parois n'est pas moins intéressante. En avant elles sont bornées inférieurement par l'arcade fémorale , confluent pour ainsi dire de toutes les aponévroses pelviennes et de l'aponévrose du membre inférieur, sous laquelle ont lieu les hernies crurales ou fémorales (voyez ce mol). Cette paroi contient dans son épaisseur l'artère épigastrique , si importante à étudier, soit pour l'opération des hernies inguinale et fémorale , soit pour la ligature de l'iliaque externe.

La laxité du tissu cellulaire qui unit le péritoine au voisinage de l'arcade fémorale et au muscle iliaque, explique les procédés opératoires imaginés dans ces derniers temps pour procéder à la ligature de l'artère iliaque externe et de l'artère iliaque primitive; elle motive encore l'idée d'aller attaquer l'utcriis chargé du produit de la conception , ou plutôt la partie supérieure et antérieure du vagin , sans intéresser le péritoine, idée émise par M. Baudelocque neveu, qui, pour être adoptée, a besoin d'obtenir la sanction de l'expérience.

Au moment où je corrige l'épreuve de cet article, j'apprends que celle opération vient d'être pratiquée et a eu l'issue la plus malheureuse. A peine le plexus veineux vaginal , si énorme dans tous temps et surtout pendant la grossesse, a-t-il été entamé, qu'une hémorrhagie foudroyante a forcé l'opérateur d'avoir recours à l'hystérotomie par la méthode ordinaire. La malade est morte d'hémorrhagie et de douleur au bout de quelques instans.

La paroi postérieure de la région iliaque répond , à l'extérieur, à la région fessière ; elle est constituée par la fosse iliaque que remplit le muscle iliaque entouré d'un cercle artériel formé par la circonflexe , sur lequel marchent presque parallèlement les branches nerveuses dites génito crurales , inguino cutanées et ilio scrotales. Cette paroi est abondante en tissu cellulaire séreux, lequel est divisé en deux portions par l'aponévrose iliaque. La portion de tissu cellulaire située sous le péritoine va se continuer avec celui de la région des reins , le tissu cellulaire sous-péritonéal du petit bassin, et vient communiquer au-dehors par l'anneau crural et le trajet inguinal. Les inflammations circonscrites de ce tissu cellulaire en imposent souvent par des péritonites circonscrites. Le tissu cellulaire sous-aponévrotique, moins abondant, vient aboutir à l'aine , derrière le canal crural , en soulevant l'aponévrose qui constitue la paroi postérieure de ce canal , et par conséquent les vaisseaux et nerfs cruraux , tandis que , dans la première espèce d'abcès par congestion, les vaisseau.^c sont derrière.

Enfin, à la région hypogastrique , on explore les circonvolutions inférieures de l'intestin grêle , le rectum et son repli péritonéal, l'angle sacro-vertébral, l'artère sacrée-moyenne, espèce de rudiment de l'aorte qu'elle prolonge audevant de la colonne sacrée , les uretères , le canal déférent ; en plongeant les doigts de haut en bas dans le petit bassin, on explore la vessie chez l'homme , la vessie de l'utérus chez la femme; chez la femme encore les ligamens larges, les trompes utérines , les ovaires , les ligamens ronds , toutes parties qui sont si souvent le siège de maladies , et qu'on ne doit pas reconnaître par l'exploration de l'hypogastre , excepté dans le cas de maladie ou de développement considérable.

Les parois de la région hypogastrique offrent à considérer une ligne blanche extrêmement étroite , tellement qu'il est rare que , dans les opérations que l'on pratique sur celte région , la taille hypogastrique , la ponction hypogastrique, l'opération césarienne, on tombe précisément sur la ligne médiane; et, de j même que les deux moitiés de la portion de ligne blanche qui répond à la ré- ' gion ombilicale restent quelquefois séparées dans le fœtus, ce qui constitue les hernies ombilicales congéniales , de même on voit quelquefois les deux moitiés de la ligne blanche hypogastrique écartées. Cette scissure existe en même temps qu'une division de la vessie , et quelquefois en même temps qu'un écar- i tement du pubis, ce qui constitue l'exstrophie. J'ai déjà dit que l'ombilic , dans un cas de ce genre, était à un pouce et demi au-dessus du pubis. A la région hypogastrique se rapporte le Irajet inguinal qui donne passage au cordon testiculaire chez l'homme , et au ligament rond chez la femme , Irajet très-obliquement creusé dans l'épaisseur des parois abdominales , puisqu'il a quinze lignes de longueur, et qu'il constitue essentiellement une espèce de gouttière formée par l'aponévrose du grand oblique repliée , et le fascia transversalis. C'est par i ce trajet si oblique , et malgré celle obliquité , que se font les hernies inguinales ordinaires ou externes , tandis que les internes se font directement d'arrière en avant. ( l^oj'ez Hernies inguinales.)

Enfin je dois rappeler l'ouraque , les artères ombilicales situées derrière les parois abdominales et soulevant le péritoine, l'artère épigastrique. Je dois no-

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