ARTHRITE. ( 3Ô5 ) ARTHRITE

L'arthrite rhumatismale, avons-nous dit, est au contraire liée, dans la grande majorité des cas , à une altération du sang , et c'est pour cela qu'elle occupe ordinairement plusieurs articulations h la fois, qu'elle est souvent intermittente, mobile , facile à déplacer, et très-sujette à récidive. Si cette altération du sang est réelle, le traitement local doit être le plus ordinairement insuffisant; on doit obtenir des résultats bien plus prompts et bien plus marqués de l'emploi des moyens généraux que de celui des moyens locaux; et comme la nature de cette altération du sang n'est pas bien connue, ces moyens généraux doivent être souvent empiriques , c'est-à-dire, sans rapport évident avec les résultats qu'ils amènent. Or , l'expérience confirme toutes ces données de la théorie ; elle nous apprend que les topiques sont inutiles et souvent nuisibles dans le rhumatisme articulaire; que les sangsues sont le seul moyen local qui ait quelques avantages , mais en général secondaires et bornés ; que les saignées générales, les sudorifiques , les narcotiques et un régime adoucissant , forment la base la plus solide du traitement, et enfin que le rhumatisme articulaire guérit souvent, en effet, par des moyens dont nous ne pouvons expliquer la manière d'agir, tels, par exemple, que l'émétique à haute dose. L'intermittence fréquente et la mobilité de cette inflammation doivent faire craindre son transport sur des organes importans , et conduisent par conséquent à repousser « /jriorz de son traitement tous les topiques astringens ou répercussifs; l'expérience prouve, en effet, le danger de cette médication dans la grande majorité des cas , et ne lui est favorable que dans un trop petit nombre de circonstances pour n'y pas voir des exceptions à une loi générale; enfin la facilité avec laquelle on la voit récidiver fait sentir la nécessité de la prévenir par des précautions hygiéniques, et l'expérience en confirme chaque jour l'utilité.

Enfin , s'il est vrai que , chez les goutteux , la texture des tissus articulaires ail dès long-temps subi une modification profonde lorsque l'inflammation vient les atteindre ; s'il est vrai que cette modification consiste en ce que ces tissus sont plus animalisés que dans l'état normal , doués de plus de vitalié , déplus d'irritabilité que ne le comportent les fonctions entièrement passives qu'ils ïremplissent auprès des articulations , nous devons en tirer la conséquence que le principal but que le traitement doive se proposer , et de ramener les tissus à leur organisation normale. Nous serons conduits dès-lors à regarder le traitement local comme propre seulement à combattre quelques symptômes , mais impuissant contre la maladie; nous nous formerons la même opinion des médicamens de toute espèce généralement conseillés contre elle; nous comprendrons pourquoi elle se reproduit presque nécessairement et toute la vie, par cela seul qu'on en à été une fois tourmenté; mais nous expliquerons à quoi tient son incurabilité prétendue; et nous arriverons à cette conséquence pratique, que j c'est uniquement par un régime sévère, assez long-temps prolongé pour exercer une influence marquée sur la nutrition de tous les organes et la composition du sang, qu'il est permis d'espérer la guérison de la goutte, mais que l'on peut presque toujours se la promettre, chez les malades doués de la persévérance convenable , si la maladie n'est pas trop ancienne. La nature du régime se déduira rigoureusement aussi de l'idée théorique que nous nous serons faite de la nature de la maladie; il devra être le moins stimulant et le moins nourrissant Ipossible. Des faits assez nombreuxn'ont-ils pas déjà démontré la hautepuissance de ce régime?

Telles sont les considérations cjue j'ai cru devoir présenter sur l'arthrite en Igénéral; elles n'auraient pas pu trouver place ailleurs; et il me semble, si je ijie m'en exagère pas l'importance , que leur ouiission eût. laissé une grave laîcune dans l'histoire des phlegmasies articulaires. (L.-Ch. Roche.)

ARTHRITE GOUTTEUSE. Goutte, s. {.,arlhrins,podagra.Cene maladie, généralement connue sous le nom de goutte , paraît consister , ainsi que nous venons de le dire, en une surabondance des matériaux nutritifs dans le sang et de tous les tissus de l'économie , et dans la suranimalisation des tissus fibroséreux des articulations. Elle a reçu un très-grand nombre de noms différens ; on la trouve désignée dans les auteurs sous les noms d'arthritis, goutte, movbus idominorum , doininus morborum ; sous celui de podagra , en raison de son siège le plus ordinaire ; et, suivant les régions qu'elle occupe, sous ceux de chiragre , omagre , pechyagve , gonagre, rachjsngre, ischiatique ou sciatûjue. I Enfin , en raison de sa marche et de quelques autres particularités, on l'a nommée régulière ou aiguë, chronique , irrégulière, injlammatoire , nert^euse , asthéiiique primitif e ,Jixe primitive , noueuse, anomale, vague, emphysémateuse, interne, viscérale, remontée , rétrocédée , lardée ou masquée. Nous apprécierons la valeur de toutes ces distinctions.

Aucune autre maladie n'a fait naître autant de travaux , et provoqué d'aussi ; nombreuses recherches ; aucune ne s'est, jusqu'à ce jour , dérobée avec plus jjde constance aux efforts qu'on n'a cessé de faire pour en découvrir la nature ; aucune n'a été aussi rebelle et plus fatale à la plupart des théories dont la science s'est jalonnée dans sa marche incertaine , et cependant progressive , à travers les siècles ; aucune n'a déconcerté plus de plans thérapeutiques ; aucune n'a fourni d'armes aussi puissantes ni de sarcasmes plus amers aux détracteurs j de la médecine; aucune, enfin , n'a servi de mine plus féconde à l'avidité du charlatanisme.

j Nous ne reproduirons pas ici toutes les opinions qui ont été émises sur la nature de la goutte ; nous nous bornerons à indiquer rapidement les principales.

! Hippocrate l'attribuait au transport de la pituite et de la bile sur les articulations , et Galien adopta cette opinion. Suivant Paul d'Egine , la goutte dépend d'une faiblesse des articulations, qui résulte de l'interruption et de la langueur de la nutrition, déterminées par une indigestion, suite de la plénitude e.x.cessive de l'estomac; les humeurs superflues se jettent sur les articulations, iliitendeut les ligamens, et produisent ainsi la douleur. Démétrius Pepagomenus

considère la goutte comme une maladie de tout l'organisme, produite par la faiblesse des organes digestifs et par les erreurs de régime, et il pense que la nature dirige le principe morbifique sur les articulations affaiblies , où il se dépose. yEtius la fait consister dans la prédominance de l'une des qualités ou humeurs élémentaires du corps, produisant une inflammation des parties nerveuses (les ligamens, les capsules) des articulations. Fernel pense que l'humeur qui produit la goutte n'est ni le sang , ni la bile , ni l'atrabile , mais la pituite ou sérosité, laquelle découle , selon lui , de la tête, est froide de sa nature et ne produit pas d'inflammation. Baillou partage l'opinion de Fernel sur l'espèce d' humeur qui produit la goutte, mais il réfute l'opinion qui la fait découler de la tète , et regarde les symptômes locaux qu'elle fait naitre comme inflammatoires. Au dire d'Hoffmann, la goutte attaque les corps les plus faibles, et plante ses racines dans un sang et une lymphe corrompus ; elle consiste dans un spasme violent par lequel les membranes et les ligamens nervoso-tendineux qui assujettissent les os sont déchirés, arrachés ; spasme produitpar une humeur vicieuse, acre et saline, portée abondamment dans les petites artères et les petites glandes des ligamens, et accompagnée d'un mouvement fébrile et inflammatoire de la partie. "Van Helmont croit qu'elle ne dépend pas d'un état fluxionnaire, et n'a même pas son siège dans le pied douloureux, et il l'explique par une erreur de l'esprit vital. Sydenham trouve la cause de cette maladie , dans un défaut de coction de toutes les humeurs, effet de l'affaiblissement des solides , produit par les excès de tout genre ; ces humeurs crues, dit-il , s'accumulent dans le sang , y séjournent et y acquièrent une cKaleur et une âcreté particulières , et comme les vaisseaux affaiblis et relâchés ne peuvent plus les contenir dans leur direction naturelle , elles se jettent sur les articulations , et causent, dans les ligamens et dans le périoste, des douleurs très-violentes. Cheyne dit qu'elle a pour cause prochaine un sel âcre ou un acide irritant, qui obstrue les vaisseaux délic'ats des articulations, déjà très-disposés par euxmêmes à s'engorger. Boerhaave l'attribue à une faiblesse dans la constitution , et à un défaut d'équilibre dans la substance nerveuse. Van Swiéten en attribue la formation à ce que la matière des os , au lieu de se porter à ces organes , se détourne de son cours naturel , pour se rendre aux parties voisines des articulations. Suivant Cullen , la goutte est due à une perte de ton des extrémités , qui se communique jusqu'à un certain point à tout le système, mais qui se manifeste particulièrement dans les fonctions de l'estomac. Stoll la fait consister dans une surabondance de bile, qui , mêlée au sang, circule avec lui plus ou moins de temps, surtout dans le système de la veine-porte , et se trouve enfin portée sur les articulations par une fièvre critique. Barthez , après une théorie de la goutte , tellement obscure , qu'il est permis de douter qu'il l'ait lui-même comprise , et que , pour cette raison , nous ne croyons pas devoir reprod uire , définit l'état goutteux un effort paissant et durable de la situation fixe qu'ont entre elles les parties du tissu des organes , affectées par la maladie goutteuse ; effort qui détermine un degré constant du mouvement tonique de leurs fibres, autre que dans l'état naturel. Jaeger attribue cette maladie à la surabondance de l'acide phosphorique ; Baumes , à l'excès d'acide urique ; Pinel la classe parmi les inflammations, mais il admet un principe goutteux, qui en forme l'essence. Enfin , de nos jours , Scemmering et MM. Allard et Guilbert la font consister dans une inflammation du .système lymphatique; Scudamore la fait dépendre d'une surabondance du sang dans le système de la veine- porte , et d'une lésion consécutive des fonctions du foie et des sécrétions dépendantes de l'appareil digestif; et M. Broussais la considère comme une inflammation ordinaire des tissus articulaires, produite etentretenue par'une gastrite chronique.

On cherche en vain les traces d'un progrès dans cette longue succession de théories. Cependant, leur étude n'est pas tout-à-fait stérile , et pour qui sait les méditer , il devient facile d'en faire découler quelques considérations nouvelles. En effet, à travers leur marche tantôt rétrograde et tantôt progressive, au milieu des oscillations dont elles nous offrent le changeant tableau , on remarque d'abord qu'à toutes les époques il est tenu compte de deux élémens dans la recherche de la nature de la goutte: l'état général de l'organisme et l'état local des articulations. L'état général , toujours supposé , jamais déduit de l'observation directe, donne lieu à autant d'hypothèses différentes que d'auteurs qui cherchent à l'expliquer. L'état local, quelquefois encore supposé, plus fréquemment déduit des faits, fait naître dans le premier cas la même diversité d'opinions que l'état général , et dans le second , au contraire , est vu de la même manière par presque tous les observateurs : depuis .iEtius jusqu'à M, Broussais , la plupart le considèrent comme étant de nature inflammatoire. La seconde remarque qui nous frappe dans l|examen des nombreuses théories de la goutte, c'est que toujours la souffrance des articulations y est subordonnée à l'altération générale et en est regardée comme l'effet. Enfin , nous voyons que, dès Paul d'Egine , et peut-être avant lui , le véritable siège des phénomènes locaux de la goutte est reconnu , et que les modernes n'ont fait que répéter les anciens, en le plaçant dans le système fibreux articulaire.

Quelles conséquences tirerons-nous des considérations qui précèdent ? Elles sont claires et faciles à déduire. La goutte n'est pas une maladie simple; sa nature est double en quelque sorte, elle se compose de deux élémens ; l'un de ces élémens reste à déterminer, l'autre est inflammatoire : celui-ci est subordonné au premier; le système fibreux des articulations est le siège des accideus locaux de la maladie. L'autorité d'un grand nombre de savans et celle de plusieurs siècles, ont donc en quelque sorte consacré ces vérités; je dirais même qu'elles les ont démontrées , si je ne savais que , dans celte époque de scepticisme, il est défendu de croire aux vérités que le temps et l'autorité des noms seuls protègent. Tâchons donc de les établir définiLivement par une autre voie de démonstration , plus en rapport avec l'esprit , dit positif, du siècle.

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La goutte affecte spécialement le système fibreux articulaire ; les ouvertures de cadavres ne permettent pas de doute à cet égard. Fernel, Baillou, HofFmann, Bonnet, .Schneider, Lieutaud, etc., sont unanimes sur ce point, et s'accordentà dire qu'ils n'ont jamais rien trouvé dans les capsules synoviales. Comment , d'ailleurs, les concrétions tophacées pourraient-elles s'échapper au dehors, à travers la peau, disent avec raison Fernel et Baillou , comme cela arrive très-fréquemment, si elles se formaient dans les cavités articulaires? Cependant, Morgagni, MM. Portai, Guilbcrt et Cruveilhier ont rencontré delà matière tophacée dans les capsules synoviales elles-mêmes; mais il est à remarquer, et Morgagni luimême le reconnaît, que l'on rencontre bien plus souventcette substance à l'extérieur des articulations et dans l'épaisseur de la peau elle-même ; que lorsqu'elle se montre au dedans des capsules , on est toujours sûr d'en trouver eu même temps à l'extérieur des articulations, tandis que l'on en trouve souvent autour d'elles , sans en rencontrer au dedans. D'où il faut nécessairement conclure, que le siège spécial de la goutte est dans le système fibreux articulaire, et qu'elle n'envahit les séreuses synoviales que secondairement, et dans le plus petit nombre des cas. Ajoutons enfin , pour dernière preuve, qu'en général les synoviales enflammées , lorsqu'elles ne sont pas rapidement distendues par une accumulation de liquide, manifestent peu de douleur pendant le repos des articulations ; tandis que les douleurs de la goutte sont très-vives, et surviennent ordinairement tout à coup, au milieu du sommeil et du repos le plus absolu.

L'anatomie pathologique démontre encore que les phénomènes locaux de la goutte sont de nature inflammatoire. Dans les cadavres des goutteux morts pendant l'état aigu de la maladie, ou a constamment trouvé des traces non douteuses de phlogose sur tous les tissus qui entourent les articulations , tels que la rougeur, l'injection et le ramollissement de ces tissus. Il est vrai que jamais on ne les a rencontrés en état de suppuration, et déjà Fernel s'étayait de ce fait pour contester tout caractère phlegmasique à la goutte. Mais qui ne sait que les tissus fibreux ne sont pas susceptibles de cette suppuration particulière au tissu cellulaire et aux organes qui en contiennent; et Bichat n'a t il pas prouvé, d'une manière incontestable, que le véritable mode de suppuration des ligamens et des membranes fibreuses, si toutefois il est permis de donner le nom de suppuration à ce produit de leur inflammation , consistait dans une sorte de sécrétion et de dépôt de matière albumineuse, qu'il n'est pas rare d'observer à la suite du rhumatisme aigu ? Déjà Baillou, notre immortel Baillou, réfutant l'opinion de Fernel , avait démontré , avec une immense supériorité de talent , que si les tissus fibreux ne suppurent pas à la manière de la plupart des autres, la cause eu est dans leur organisation même. Enfin, on rencontre quelquefois du pus dans le tissu cellulaire environnant les articulations enflammées, et comme, à l'exception de ce produit, tous les autres caractères de l'inflammation sont semblables dans les parties fibreuses et dans le tissu cellulaire, et qu'il n'est pas possible de nier que celui-ci n'ait été réellement enflammé, il faut bien reconnaître que les autres tissus l'étaient également.

A ces preuves empruntées à l'anatomie pathologique , joignons-en quelques autres, tirées de la considération des symptômes. Dans l'état aigu, la goutte offre réunislous les caractères propres à laphlegmasie. Ainsi, les articulations sont rouges , elles sont douloureuses , elles sont tuméûées , et si la rougeur , la chaleur, la douleur et la tumeur y sont considérables, le cœur et les voies digestivcs ne tardent pas à en partager sympatliiquement la souffrance. A l'état chronique, il est vrai, on voit souvent manquer une partie des phénomènes locaux , et tous les symptômes généraux ou sympathiques ; la douleur et le gonflement existentfréquemment seuls ; mais pour être moins bien caractérisée ,1a nature de la maladie n'en est pas moins la même que dans l'état aigu. Ne voyonsnous pas les choses se passer de la même manière dans toutes les phlegmasies ? Ne voyons-nous pas ces affections perdre, à l'état chronique, la plupart des signes qui les caractérisent à l'état aigu? Les en considère-t-on moins pour cela comme des inflammations ? Les médecins qui , pour contester la nature inflammatoire de la goutte , vont chercher leurs argumens dans la physionomie particulière que prend cette maladie à l'état chronique, n'agissent-ils pas comme le ferait un naturaliste , qui, voulant vérifier les caractères botaniques d'une plante , attendrait, pour l'observer, que l'hiver l'eût dépouillée de ses fleurs et de son feuillage?

Il est donc bien démontré par ce qui précède qu'il y a dans la goutte , inflammation du système fibreux des articulations. Mais il est évident que ce n'est pas là tout le secret de cette maladie. L'arthrite rhumatismale et l'arthrite traumatique sont comme elle des inflammations, elles occupent comme elle les tissus fibreux articulaires, et cependant combien leur marche n'est-elle pas différente de la sienne ! Que de particularités distinguent celle-ci des deux autres ? Et la nature des causes qui la produisent , et le mode de manifestation et d'enchaînement de ses symptômes , et sa prédilection pour les gens riches , etc. , tout ne prouve-t-il pas qu'il y a dans l'essence de cette maladie un clément non déterminé? Si la goutte ne consistait qu'en une inflammation comme l'arthrite traumatique, ne la verrait-on pas fixe, bornée à une seule articulation et continue comme elle? Ne guérirait-elle pas par les mêmes moyens qui réussissent presque constamment contre celle-ci ? Se reproduirait-elle avec tant de facilité et le plus souvent sans cause évidente , quand l'arthrite traumatique ne reparaît jamais que sous l'influence des mêmes causes mécaniques qui lui ont une première fois donné naissance ? Si la goutte consistait comme l'arthrile rhumatismale en une inflammation articulaire accompagnée d'une altération passagère du sang, elle attaquerait comme elle indifféremment les individus de tout âge , de l'un ou l'autresexe , pauvres ou riches ; plus facile à se reproduire que l'arthrite traumatique, elle ne récidiverait cependant pas d'une manière

presque nécessaire, et par cela seul qu'on en aurait été déjà atteint une fois; elle céderait aux mêmes moyens ; la prédisposition à la contracter ne se transmettrait pas par voie de génération, etc., etc.

Ainsi donc , un élément nous manque pour que nous ayons la connaissance complète de la maladie qui nous occupe. Nous verrons bientôt en quoi il consiste ; mais dès à présent nous pouvons affirmer que , quel qu'il soit , il domine l'autre élément, l'élément inflammatoire , en d'autres termes, tous les phéno- ' mènes locaux dont les tissus articulaires sont le théâtre. Ce qui le prouve , c'est ; que les causes productrices de la goutte agisstntévidemment en modifiant toute l'organisation, ainsi que nous le démontrerons plus bas; c'est encore que le traitement local , souvent impuissant , même pour faire cesser les accidens locau.x , ne guérit jamais la maladie s'il n'est secondé par un régime sévère et prolongé , long-temps après la disparition des symptômes.

L'examen et la discussion des faits nous conduisent donc sur tous les points aux mêmes conséquences que les recherches historiques. On ne peut donc se refuser à les admettre. Il nous reste maintenant à rechercher en quoi consiste l'élément dont la connaissance nous manque pour compléter la théorie de la goutte. Déjà, au commencement de cet article, nous avons dit qu'il consistait en une surabondance de matériaux nutritifs dans le sang et la suranimalisation des tissus articulaires , nous devons maintenant prouver cette assertion. Mais c'est en nous livrant à l'étude des causes, des symptômes et du traitement de la goutte qu'il nous sera surtoutfacile de mettre cette vérité dans tout son jour; commençons donc enfin la description de celte maladie.

Causes de la (goutte. — L'obscurité qui a toujours régné sur la nature intime de la goutte s'est jusqu'à présent opposée à ce qu'on pût en bien préciser les causes. Ne pouvant apercevoir de rapports entre les agens moibifiques et cette maladie, on a noté toutes les circonstances au milieu desquelles on l'a vue se développer et on les a toutes accusées de la produire. Il en est résulté que presque toutes les causes des maladies sont devenues les siennes, et qu'il serait assez difficile d'en citer une qui n'en fasse pas partie. On en jugera par l'énumération que nous allons en faire.

Les auteurs regardent comme causes de la goutte : l'air humide; les vents d'ouest et ceux du nord ; les variations de température , et le froid humide , surtout lorsqu'il agit pendant le sommeil ; l'habitation dans les lieux bas , humides et froids ; les vêtemens trop légers; tous les topiques qui peuvent supprimer la transpiration habituelle des pieds ou des autres parties du corps; l'abus des bains froids; la malpropreté ; la répercussion des dartres, des érysipèlcs et en général de toutes les, affections cutanées, la suppression d'une liémorrhagie habituelle, nasale hémorrhoidaire ou menstruelle ; l'omission d'une saignée ou d'une purgation à laquelle le corps est accoutumé; la guérison intempestive et trop rapide d'un cautère ancien ou d'un vieil ulcère; la disparition spontanée d'un sédiment crayeux dans les urines chez quelques personnes; les coups, les chutes sur une articulation ; une nourriture trop abondante composée surtout de substances animales; l'usage d'alimens gras, huileux, de ragoûts, de gibier, de viandes fumées et salées, de tous les alimens de digestion difficile; des fromages fermentés; une nourriture trop succulente; l'abus des liqueurs spiritueuses et fermentées; l'usage de certains vins légers, principalement de ceux qu'on l'on récolte sur des terres travaillées avec delà chaux, et en particulierde ceux de Crète; l'oisiveté , surtout quand elle succède à une vie active ; les exercices violens et inaccoutumés ou seulement trop prolongés ; l'abus des plaisirs vénériens, ou leur usage prématuré; la masturbation ; les études opiniâtres; les travaux de cabinet, les veilles prolongées et consacrées à l'étude; le travail intellectuel immédiatement après le repas; les méditations profondes; les passions violentes , telles que la colère; enfin, les chagrins, les affections tristes et les inquiétudes.

Pour peu qu'on y réfléchisse, on voit bientôt que toutes , ou presque toutes ces causes, seraient impuissantes à produire l'arthrite goûteuse , si leur action n'était favorisée par une prédisposition chez les individus ; puis on ne tarde pas à soupçonner qu'elles ont moins d'influence encore sur la production de cette maladie. En effet, leur diversité , le peu de rapport qu'elles ont dans leur manière d'agir , les effets entièrement opposés que produisent quelques-unes d'entre elles, ne permettent que très-difficilement de concevoir qu'elles puissent avoir un effet commun , l'inflammation des articulations. Mais c'est surtout quand on vient à vouloir s'expliquer par les lois de la physiologie , comment et par quelles voies elles agissent sur les articulations pour les enflammer , que l'on s'aperçoit qu'il est impossible que la plupart aient l'action qu'on leur suppose. Enfin , et mieux que tout cela , de l'aveu de tous les auteurs , la première attaque de goutte survient presque toujours inopinément , au milieu de la nuit, pendant le sommeil , et sans cause appréciable. Or, c'est dans l'observation de la première attaque de cette maladie qu'il faut chercher quelles en sont les causes (car plus tard ce ne sont plus que des causes d'attaque ou d'accès que l'on observe ) ; et si l'on n'y retrouve presque jamais l'une ou plusieurs de celles que nous avons énumérées , il faut bien en conclure qu'elles sont pour la plupart étrang'ercs à la production de la maladie. La faute commise jusqu'ici par tous les auteurs a donc été de confondre les causes des attaques avec celles de l'an'ection elle même; cela nous explique et leurs divagations , et l'impuissance de leurs efforts pour en expliquer la manière d'agir. Entrons dans quelque ilctails sur ce sujet.

Une seule cause produit la goutte, et cette cause unique c'est , selon moi , une nourriture trop succulente. Elle a pour effet de gorgcr en quelque soi le tous les tissus de matériaux nutritifs , et de leur en fournir davantage que le travail de décomposition ne peut en enlever. Deux voies d'excrétion, celle des urines de celle de la transpiration cutanée, maintiennent cependant encore

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assez long-temps l'équilibre ; mais tôt ou taid il arrive que ces voies d'excrétion ne peuvent plus suffire , ou bien l'une d'elles vient à être momentanément et plus ou moins complètement interrompue par une cause quelconque, et alors les matériaux nutritifs en excès qu'elle devait conduire au dehors sont transportés sur les tissus fibreux articulaires ; ils en accroissent la nutrition; de tissus presque insensibles, ainsi que le veulent leurs fonctions mécaniques et passives de résistances et de soutiens , en les douant en quelque sorte de nouveaux degrés de vitalité , ils en font des tissus sensibles, irritables, qui ne pouri'ont bientôt plus remplir sans douleur les fonctions qui leur appartiennent , et disposés à s'enflammer sans cesse spontanément et par le progrès naturel de ce travail morbide, ou bien sous l'influence de l'une des causes précédemment si-

j gnalées. Enfin, ces matériaux nutritifs en excès finissent par être déposés a la

!j surface même des tissus articulaires , et forment les concrétions tophacées , composées en majeure partie des substances les plus animalisées, puisqu'elles sont les plus azotées , l'acide urique et une matière animale. Essayons de démontrer cette théorie , en faisant voir qu'elle est d'accord avec tous les faits

I relatifs h la goutte , et qu'elle donne la clef d'une foule de phénomènes de cette maladie , énigmatiques jusqu'à présent , inexplicables sans elle.

La goutte n'attaque en général que les gens riches. Toute la singularité de

! de ce fait disparaît dans notre théorie ; car si la goutte consiste dans une surabondance de matériaux nutritifs qui sont déposés sur les tissus articulaires, on conçoit qu'elle ne puisse se développer que chez les individus habitués à se nourrir de mets succulens, lesquels fournissent plus de sucs nourriciers que les besoins de la nutrition et de ses actes n'en réclament. Ce fait est en même temps la preuve qu'une nourriture trop succulente est la seule cause de la goutte; car si les gens riches en sont presque exclusivement affectés, cela ne peut tenir qu'à une circonstance hygiénique qui leur soit particulière, Or, de toutes les causes de l'arthrite goutteuse signalées parles auteurs, celle que nous indiquons est la seule qui ne soit pas commune à toutes les classes de la société; elle est la seule qui n'agisse que sur les riches. L'expérience, d'ailleurs , a mis cette vérité hors de toute contestation : la plupart des goutteux que des revers de fortune ont tout à coup ruinés , et nos révolutions politiques en ont offert plus d'un exemple , ceux qui ont eu le courage de se soumettre à un régime très-sévère dès les premières années qu'ils ont été tourmentés de la goutte , tous ces individus ont été promptement débarrassés de cette maladie. Et cependant leur constitution n'a pas changé, ils ont pu continuer de se livrer à leurs occupations habituelles , les circonstances hygiéniques qui les entouraient sont restées les mêmes , ou bien elles sont devenues plus défavorables pour eux ; une seule cause a été enlevée ; ils ont cessé de se nourrir d'alimens trop succulens , et la goutte les a abandonnés. Il y a plus, et nous sommes étonné que les médecins n'en aient pas fait plus tôt la remarque : les classes pauvres ou peu aisées de la société sont infiniment plus exposées à toutes les autres causes prétendues de la goutte que les classes fortunées , ce qui devrait rendre cette maladie beaucoup plus fréquente chez elles. Il suffit de jeter un coup d'oeil sur la liste de ces causes pour s'en convaincre. Ce ne sont donc pas elles qui produisent la maladie, puisqu'on la voit se développer presque en raison inverse de leur action , et nous trouvons dans ce fait une nouvelle preuve que la goutte ne reconnaît pas d'autre cause que celle que nous avons signalée.

La goutte s'observe rarement chez les femmes avant la cessation du flux menstruel. Hippocrate avait déjà fait cette remarque , et l'avait consignée dans cet aphorisme si connu : tnulier podagrd non lahorat nisi menslrua ipsi defecerint. N'est-il pas tout naturel de conclure de ce fait, que le flux menstruel débarrasse périodiquement les femmes des matériaux nutritifs qui peuvent être eu excès chez elles, et faut-il chercher ailleurs la raison de la presque immunité dont elles jouissent à l'égard de la goutte? Il est probable , cependant, que la grande sobriété de la plupart d'entre elles contribue puissamment aussi à les mettre à l'abri des atteintes des affections goutteuses.

Les enfans jouissent du même privilège que les femmes, d'être rarement affectés de la goutte. Ce fait, inexplicable dans toutes les théories passées, devient des plus faciles à concevoir dans la nôtre. En effet, si la surabondance des matériaux nutritifs est la cause première du développement de la maladie, comment pourrait-elle se former chez des êtres où il ne peut presque jamais y avoir de ces matériaux en excès , attendu qu'il s'en fait une dépense continuelle pour l'accroissement de tous les organes? Tant que cet accroissement n'est pas terminé, il est presque impossible qu'il y ait de ces matériaux qui restent sans emploi et soient déposés par suite sur les articulations. Aussi ne voit-on pas la goutte attaquer les adolescens et les adultes davantage que les enfans ; et bien que les auteurs n'aient explicitement formulé l'exception que pour ces derniers, ils s'accordent tous à dire que l'homme est rarement atteint de cette affection avant l'âge viril. Or, cette vérité d'observation est encore un argument de plus en faveur de notre théorie ; car si l'expérience de tous les siècles prouve que la goutte ne se déclare ordinairement qu'après l'âge de trente-cinq ou quarante ans, c'est-à-dire à l'âge où le corps cesse en général de prendre de l'arcroissement en grosseur, n'est-ce pas évidemment parce que l'alimentation restant la même, la digestion continue de préparer et de fournir à l'économie des matériaux nutritifs désormais sans emploi? Et remarquez que c'est précisément à cette époque où la sobriété deviendrait si nécessaire, que les plaisirs de la table commencentà avoir desattraits. Remarquez aussi que les goutteux sont presque tous de gros mangeurs, ou plutôt des gourmands. Sydenham, goutteux, laissait échapper cet aveu ; mais comme on ne se dit pas ces choses tout crûment à soi-même , il en adoucissait l'expression en disant que les goutteux ont en général un grand appétit.

DiCT. DE MÉPECIKE ET DE ClIIRUKGIE PBATIQliES.

Le défaut d'exercice favorise singulièrement le développement de la goutte. Cela s'explique tout naturellement par cette loi de physiologie en vertu de laquelle la sensibilité s'exalte dans tous les organes condamnés au repos. Plongez un homme pendant quelque temps dans un lieu obscur et éloigné de tout bruit, et la première impression de la lumière et des sons pourra devenir tellement douloureuse pour ses organes, qu'ils en éprouvent une atteinte morbide ; privez-le d'alimens en état de santé pendant plusieurs jours , et le contact des premières substances alimentaires sera pénible pour l'estomac, la digestion ne s'en fera pas sans douleur, etc., etc. Il en est de même pour les articulations; moins on les exerce, et plus les moavemens y deviennent difficiles et affectent douloureusement les tissus qui les entourent. Tout le monde a pu faire, sur les personnes qui souffrent habituellement du rhumatisme ou de la goutte , la remarque qu'après le repos les premiers mouvemens accroissent la souffrance, taudis qu'au bout de quelques instans d'exercice, toute douleur disparait. Mais c'est principalement lorsque l'oisiveté succède à une vie très-activc qu'elle concourt à la production de la goutte ; dans ce cas, elle agit de deux manières : d'abord en exagérant la sensibilité des tissus articulaires, ainsi que nous venons de le dire, et en second lieu, en forçant l'économie à se surcharger des matériaux nutritifs que l'exercice et les sécrétions qu'il provoque dépensaient jusqu'alors.

L'opinion que j'ai émise sur la nature de la goutte réunit donc jusqu'ici toutes les probabilités en sa faveur. Déjà je l'avais exprimée il y a quelques années dans les N^oweaux Elémens de pathologie , que j'ai publiés avec M. Sanson , et ce n'est pas sans le plus vif plaisir que je l'ai trouvée en partie reproduite tout récemment par le savant et estimable professeur Cruveilhier, dans son magnifique ouvrage sur l'anatomie pathologique du corps humain (4f livraison). Un pareil assentiment vaut à lui seul de longs rdisonnemens, et m'affermit dans la croyance que j'ai rencontré la vérité. Je n'en continuerai pas moins de la fortifier encore de quelques preuves dans le cours de cet article ; mais avant de passer outre , je dois répondre à quelques objections qui se présentent tout naturellement, et terminer tout ce qui a rapport à l'étiologie de la maladie.

Pourquoi tous les riches ne sont ils pas affectés de la goutte, demandera-t-on , s'il est vrai que la nourriture trop succulente en soit l'unique cause? Tous ne sont-ils pas soumis à son action ? A cela il est facile de répondre , d'abord que plusieurs riches sont sobres; en second lieu , que plusieurs contrebalancent les mauvais effets de leur régime par des exercices violens , tels que la chasse , l'équitation , la paume, etc. ; enfin, qu'il ne suffit pas de manger Aes mets succulens en grande quantité pour surcharger le sang et les tissus de sucs nourriciers, mais qu'il faut encore digérer beaucoup. Cette dernière condition est en effet indispensable à la production de la goutte; excepté chez les individus qui ont hérité de leurs parens la fatale prédisposition à la contracter, elle se rencontre chez tous les autres, et les goutteux ne sont pas seulement de gros mangeurs , ils sont en outre nécessairement doués d'une grande puissance digeslive. Les hommes à mauvais estomac ne deviennent jamais goutteux ; s'ils mangent trop, ils sont atteints de gastrites ou de cancers de l'estomac.

Pourquoi, demandera-t-on encore, les tissus articulaires éprouvent-ils seuls la fâcheuse influence des matériaux nutritifs en excès, quand ces matériaux paraissent devoir être répartis d'une manière à peu près égale ou du moins proportionnelle sur tous les organes? Nous pourrions dire que d'autres tissus ressentent cette influence quelquefois avant les articulations et souvent en même temps qu'elles; mais comme cela n'a lieu que par exception, l'objection conserverait toute sa force. C'est ici qu'il faut faire intervenir l'action des causes éloignées et occasionelles delà goutte ; le défaut d'exercice qui exagère, comme nous l'avons vu, la sensibilité des tissus articulaires, le froid humide dont l'effet assez ordinaire est d'enflammer ces parties ; les causes mécaniques dont le résultat est encore le même; enfin, à mesure que les attaques se répètent, la seule habitude de fluxion qui s'établit vers ces organes.

Tous les auteurs regardent l'abus des liqueurs spiritueuses comme l'une des causes principales de la goutte. Je crois bien que cet abus provoque, hâte, accélère, détermine fréquemment l'invasion des attaques, mais je doute qu'il contribue pour beaucoup à la production de la maladie, si ce n'est, peut-être, en provoquant la digestion d'une plus grande quantité d'alimens. Ne voit -on pas que ce sont les ouvriers et tous les gens du peuple qui commettent le plus d'excès en ce genre, et cependant la goutte ne les tourmente presque jamais. Les riches, au contraire, abusent peu des liqueurs spiritueuses; en France, du moins , il en est ainsi ; et ce sont eux, pourtant, que la podagre , qu'on a nommée pour cela morbus dominorum , importune le plus de ses attaques. On a donc ici confondu, ce me semble, une des causes des attaques avec les causes productrices de la maladie ; et celte erreur, qui s'est reproduite à l'occasion de la plupart des causes de la goutte, n'a pas peu contribué à en rendre l'histoire obscure.

On dit encore assez généralement que les contentions d'esprit, les méditations profondes, contribuent au développement de la goutte. On a été plus loin, et déjà maladie des gens riches, on a prétendu que la goutte était encore une maladie des gens d'esprit. Ce qu'il y a de vrai dans ce fait, c'est que les travaux de cabinet concentrent toute l'action vitale sur le cerveau, obligent à une immobilité dont le résultat est le refroidissement des extrémités inférieures, et livrent ainsi ces parties sans puissance de réaction à l'influence du froid. Mais il suffit de jeter les yeux autour de soi pour s'apercevoir que la goutte n'épargne pas les sots; et si nos vrais savans et nos grands artistes sont quelquefois cloués par elle dans leurs fauteuils académiques, c'est qu'ils ont quelquefois aussi le malheur d'être gourmands et riches autant que penseurs profonds et poètes inspiré s,

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Jusqu'à quel point les excès vénériens et la niasttubation contribuent -ils à faire naître la goutte ? A entendre les gens du monde , et même les médecins , voici la source la plus féconde de cette infirmité. Et, cependant, sur quels faits repose une pareille opinion? Sur ce que plusieurs goutteux ont été des libertins dans leur jeunesse ? Mais combien de gens chastes, même parmi nos prélats, e'prouvent les tourmens de celte cruelle maladie ? D'un autre côté, ne voit-on pas autant et plus d'hommes adonnés au libertinage dans les classes pauvres que parmi les riches , et pourtant la goutte les épargne en général. Enfin, c'est chez les jeunes gens qu'on observe le plus communément le vice honteux de l'onanisme, et nous avons déjà dit que la goutte était une maladie de l'âge -viril et de la vieillesse. C'est donc d'après une observation superficielle et incomplète qu'on a attribué à cet ordre de causes une part d'influence qu'il n'a pas et ne saurait avoir dans la production de la goutle. Ici , sans aucun doute , on a commis encore l'erreur que j'ai déjà plusieurs fois signalée ; on a vu survenir fréquemment les attaques de goutte à la suite des excès vénériens ou de la maslurlaation, et on en a conclu que ces causes concouraient puissamment au développement de la maladie elle-même. Gourmandise et bonne chère, voilà, je ne saurais trop le répéter, les vraies, les uniques sources de la podagre; sobriété , frugalité , voilà ses meilleurs préservatifs.

Certaines constitutions semblent prédisposées à contracter les afTections goutteuses; ce sont les constitutions fortes et athlétiques. Ceci revient à dire que la goutte se manifeste de préférence chez les hommes doués d'une grande puissance digestive et assimilatrice , et ce fait vient encore à l'appui de notre opinion sur la nature de la maladie. Faisons remarquer , en passant, l'inconséquence dans laquelle sont tombés les auteurs qui , tout en reconnaissant que la goutte attaque principalement les gens robusTes et faisant bonne chère , n'en prétendaient pas moins que celte maladie était de nature aslhénique.

Enfin , deux saisons , le printemps et l'automne , favorisent surtout le retour des attaques. Podagrici morbi , disait le père de la médecine, -uere et aul.uinno moventur Ht plurimùm. La variabilité de la température et le froid humide qui domine h ces époques de l'année expliquent assez bien la plus grande fréquence des attaques que dans les deu.x autres saisons , qui, toutefois , n'en mettent pas à l'abri. Mais c'est principalement à la fin de l'hiver et au printemps que la plupart des goutteux sont pris de leurs attaques , et je n'hésite pas à croire que cela ne soitdû, en majeure partie , à ce que, pendant l'hiver , on mange en général beaucoup plus , que ics grands repas se répètent plus souvent , et que les alimens sont plus exclusivement composés de viandes et de gibier qu'en toute autre saison. Il en résulte cette accumulation , cet excès de matériau.i nutritifs qui forme l'essence de la maladie, laquelle fait , en quelque sorte , explosion lorsque le printemps vient exercer son influence , ou plus tôt ou plus tard , suivant que la pléniludc de sucs nourriciers est plus ou moins promptement établie.

On ne manquera pas d'opposer à la théorie que je propose l'exemple d'hommes sobres , actifs et maigres, qui n'en sont pas moins tourmentés d^ la goutte. Mais je ne doute pas que tous ces individns ne soient nés de parons goutteux , et par cela même , placés dans une condition toute pavliculière, dans une classe exceptionnelle. Sydenliam avait déjà remarqué que telle était la cause la plus ordinaire de cette exception. Que peuvent la sobriété et l'activité contre une organisation vicieuse que l'on a reçue avec la vie ? Ces faits , d'ailleurs , ne prouvent pas que la goutte ne dépend pas , en grande partie , d'une surabondance de matériaux nutritifs. En efl'etj un homme maigre peut encore renfermer des matériau.x nutritifs en excès ; car si , comme l'observation nous l'apprend , il est une limite pour chaque individu , au-delà de laquelle le corps ne peut s'accroître en aucune dimension , on peut supposer celte limite aussi restreinte que possible , puisqu'elle varie chez tous les hommes , et une fois qu'elle est atteinte , serait-ce à zéro d'embonpoint , si je puis m'exprimer ainsi , les matériaux nutritifs que la digestion continue de préparer , deviennent sans emploi et surchargent par conséquent l'économie de leur présence. Un homme sobre peut encore manger plus qîi'il n'assimile; il suflit pour cela qu'il continue de prendre la mémo dose d'alimens qu'il prenait jusqu'alors, lorsque son accroissement, quelque borné qu'il soit, s'arrête. Tous les faits concourent donc à démontrer la vérité de notre théorie , aucun ne la dément ; la nature de la goutte nous paraît enfin n'avoir plus rien de mj'slérieux.

Avant de passer à l'histoire des symplômcs de celte maladie , il nous reste encore quelques mots à dire sur une opinion qui a compté de nombreux partisans , et dans laquelle on fait jouer à un clat maladif de l'estomac le principal rùle dans la production des accidens goutteux.

De tous temps, les médecins ont été frappés de la grande fréquence des troubles de la digestion , avant ou pendant les accès de la goutte. Ces dérangemcns ont même absorbé toute l'altention de plusieurs observateurs distingués, ce qui les a conduits à s'en exagérer beaucoup l'importance. Ainsi , pour ne citer que quelques noms , Sydeidiam prétend que l'estomac est primitivement et essentiellement affecté dans la goutte ; CuUen regarde celle maladie comme nécessairement liée à un état iVaionie du même organe ; Stoll en voit la cause dans une surabondance de bile ; Scudamore parle vaguement de surabondance de sang dans le système de la veine-porte , et d'une lésion consécutive des fonctions du foie et des sécrétions dépendantes de l'appareil digestif, comme des causes principales de la goutte ; enfin , M. Broussais la fait dépendre en grande partie d'un élat de phlegmasic chronique de l'estomac. L'observation dément toutes ces théories. Il est constant que les goutteux sont en général de gros mangeurs ; il est constant qu'ils digèrent pour la plupart, avec une grande facilité , des quantités copieuses d'alimens; il est constant qu'ils ne se portent jamais mieux , en général , qu'aux approches de leurs attaques ; enfin , il est

constant qu'un grand nombre conserve l'appétit et la faculté de digérer , même j pendant tout le temps que durent leurs souffrances. Loin donc de croire k l'existence d'un état morbide de l'estomac nécessaire chez les goutteux , je soutiens qu'au contraire, il faut être doué d'un estomac sain et robuste, capable de digérer habituellement de grandes masses d'alimens , pour être apte à con- \ tracter la goutte, et j'en appelle aux faits pour justifier ou démentir mon asser- \ tion. Que s'il arrive quelquefois , souvent même si l'on veut, que les goutteux 1 éprouvent dcsjlaluosités, des crudités d'estomac et des indigestions (Sydenham), cela doit-il étonner chez des hommes qui mangent habituellement trop? Enfin, si ces symptômes se manifestent quelquefois aux approches des accès , cela ne tient-il pas évidemment à ce que l'économie , se trouvant alors gorgée de sucs nourriciers, l'estomac refuse et digère un peu moins bien les alimens. Est-il besoin de l8 supposer malade, contre toute évidence, pour expliquer ces indispositions ?

Symptômes et marche de la goutte. — Comme toutes les autres phlegmasies , la goutte se montre sous forme aigué ou sous forme chronique; elle est aussi quelquefois périodique : elle n'offre d'ailleurs presque jamais une véritable continuité. Les auteurs en ont admis une foule de variétés, qui toutes rentrent ' dans les trois formes que nous venons d'indiquer.

La goutte aiguë , goutte inflammatoire , goutte articulaire , goutte régulière, | goutte fixe des auteurs , se déclare le plus ordinairement vers la lîn de l'hiver. Quelquefois précédée pendant quelques semaines par des troubles variés dans * la digestion , ou par des douleurs vagues dans diverses parties du corps , parla sécheresse de t&ute la peau, ou seulement de la portion qui recouvre l'articulation menacée, pav des vomissemens bilieux, par de la diarrhée, par des engourdissemens partiels , par des crampes, ou par la dilatation des veines des pieds , elle survient plus fréquemment peut-être d'une manière inopinée. Dans tous les cas, la veille de l'attaque est en général marquée par un accroissement d'appétit et un état de bien-être inaccoutumé; mais au milieu delà nuit , après quelques heures d'un sommeil tranquille , une douleur vive se fait sentir, le plus ordinairement dans le gros orteil, quel([uefois dans le talon , d'autres fois dans l'articulal-ion tibro-tarsienne, dans quelques cas aux poignets, aux mains ou aux genoux. Cette douleur est comparée par les malades à une sensation de tiraillement ou de dislocation de l'articulation, à celle d'un coin qui serait enfoncé entre les os, à une brûluie, à la dilacération que produiraient les dents d'un animal; quelquefois elle est accompagnée de la sensation i d'une eau presque froi<le que l'on verserait sur la partie afi'ectée. Un frisson avec tremblement se manifeste presque immédiatement et dure plus ou moins ! long-temps ; il cesse, la douleur s'accroît, le pouls s'accélère, et la peau devient sèche et brûlante. Ces symptômes continuent pendant toute la nuit et la journée qui lui succètle ; la tlouleur, qui n'a cessé d'augmenter et de s'étendre, arrive à son plus haut degré vers le soir; elle est alors si vive que le simple poids d'une couverture est insupportable, et le malade s'agite en tous sens et cherche en vain une position qui puisse alléger ses souffrances. Une partie de la nuit se passe encore dans ce pénible état ; mais vers le matin , vingt-quatre heures environ après l'invasion de l'accès , la douleur perd tout à coup la majeure partie de son intensité ; ce changement est si subit que le malade l'attribue à la dernière position qu'il a prise; la peau se couvre d'une douce moiteur, elle sommeil vient enfin appesantir les paupières du pauvre goul leux. A son réveil, il ne ressent plus qu'une douleur très-supportable; du gonflement et de la rougeur sont survenus à la partie malade. Les jours suivans une augmentation plus ou moins considérable de la douleur a lieu vers le soir; elle est accompagnée de chaleur de la peau et d'accélération du pouls. INIais ces paroxysmes vont en diminuant chac{ue jour d'intensité ; ils cessent ordinairement au bout de quatre à cinq jours , et là se termine le premier accès.

A peine le dernier paroxysme a-t-il cessé, que déjà le second accès com-i j menée. La même série de phénomènes quenous venons de décrire se reproduit^ | tantôt sur la même articulation , tantôt sur l'autre pied, et quelquefois sur les poignets, les coudes, ou les genoux. Ainsi, cet accès, précédé de frisson, accompagné d'accélération chi pouls , suivi de gonflement et de rougeur de I* partie comme le précédent, se termine comme lui par trois ou cjuatre paroxysmes décroissans. Un troisième accès tout semblable lui succèile ; quelquefois il s'en montre un quatrième, et la santé se rétablit ensuite. C'est cette série d'accès et de paroxysmes , dont la durée totale est ordinairement d'une quinzaine de jours, qui forme ce qu'on appelle une attaque de goutte.

La marche d'une attaque dégoutte aiguë n'est pas toujours telle quenous venons de la décrire. L'inflammation occupe quelquefois de prime abord les deux pieds en même temps; elle commence dans beaucoup de cas par les poignets, les coudes, ou les genoux , et n'envahit les \ncAs que consécutivement; tantôt elle ne tourmente qu'une articulation , tantôt elle passe de l'une à l'autre sans revenir à celles qu'elle a abandonnées; il'autics fois elle revient à son premier siège après avoir en quelque sorte voyagé sur diverses parties ; son invasion a quelquefois lieu pendant le jour; enfin le nombre des accès est dans quelques cas beaucoup plus considérable que nous ne l'avons dit. On a remarque qu'en général l'attaque était d'autant moins longue que les douleurs étaient plus violentes.

Il est rare que, pendant le cours d'une attaque de goutte aiguè , le malade éprouve des instans d'intermission complète , si ce n'est vers les derniers jours. En général , tant qu'elle dure , il éprouve du malaise , de la fréquence du pouls et de la chaleur à la peau ;il n'a pas d'appétit, et ses urines sontsédimcnteuses. Tous ces symptômes se dissipent avec le dernier accès ; en même temps , il se fait à travers la peau de l'articulation ou des articidations malades une exsudation d'un liquide ordinairement collant et visqueux et quelquefois d'une odeur

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forte. Ii'épidcrme se détache ensuite par écailles , et cette desquammation est quelquefois accompagnée de démangeaisons insupportables. De longs intervalles s'écoulent ordinairement entre les premières attaques de goutte aiguë ; un an , deux ans , et souvent plus , se passent entre chacune d'elles : mais si le malade ne s'est pas impose les privations nécessaires, elles deviennent de plus en plus fréquentes. Revenant d'abord tous les ans, elles se répètent plus tard deux et trois fois par année ; en même temps elles deviennent plus longues , et finissent par ne plus laisser qu'un nombre de jours de repos au patient. Alors les douleurs perdent de leur intensité , et la maladie passe à l'état chronique.

La goutte c/jro/ziV/fie, irrégulière , asthénique, consécutive des auteurs , ou bien succède à la précédente , ainsi que nous venons de le dire , ou bien débute sous cette forme. Dans les deux cas, elle se comporte comme la goutte aiguë , avec cette difTéreace que les souffrances sont moins vives , les accès moins injtensesmais plus prolongés , et séparés par de plus longs intervalles ; lessympilômes de réaction nuls ou presque nuls. L'inflammation dans cette forme de la Igoutte, se déplace quelquefois avec la plus grande facilité, soit pour se porter d'une articulation sur une autre , soit pour envahir uu organe intérieur. C'est alors !a goutte vague des auteurs.

La goutte chronique dure plusieurs mois , et quelquefois la majeure partie de l'année ; en été seulement dans ce dernier cas , elle laisse quelque repos aux pialades. Anivée à ce degré, elle trouble presque constamment les digestions, ttl est vrai que la plupart des malades étant sans fièvi e , ils continuent de manger comme avant de souffrir ; souvent même , imjiotens , enchaînés par le pial sur un fauteuil ou dans une alcôve ; privés de presquetoutes les jouissances

!<|ui embellissent la vie, ils se dédommagent de leurs privations, et apportent une sorte de compensation à leurs maux , en s'adonnant sans réserve au seul plaisir qu'il leur soit permis de goûter , celui de la table. Peut-on dire alors que ce soit la goutte qui les empêche de digérer? Non. Ce sont leurs repas ^trop copieux, c'est l'immobilité forcée dans laquelle ils vivent qui les plongent dans un état d'indigestion presque continuel. Les articulations ne sont pas habituellement assez souffrantes , dans la goutte chronique , pour réagir sur l'estomac et en troubler les fonctions. Cet organe n'est pas malade chez la plupart des goutteux ; voyez comme il supporte les médicamcns incendiaires qu'on y pépose chaque jour.

Les douleurs de la goutte chronique sont continues ; mais en général elles sont supportables. De temps en temps seulement elles s'exaspèrent , et cela arrive surtout après les repas , dans le premier sommeil , sous l'iniluence des changeraehs de température , aux approches des orages, après un accès de colère , et souvent chaque fois que le malade veut changer de position si l'on ne prend des précautions infinies pour déplacer les membres affectés. Dans ces circonstances , les douleurs deviennent souvent intolérables , elles jcitent parfois dans un étal passager de syncope les hommes les plus robustes et les plus courageux; elles donneraient la mort si elles avaient cjuelque durée. Cet état habituel de souffrance rend les goutteux tristes, moroses, grondeurs et colères ; un petit nombre d'êtres privilégiés conserve cependant encore ilu calme et une aimable gaieté au milieu des douleurs pi esque non interrompues auxquelles ils sont en proie.

Après les attaques de la goutte aiguë, les articulations restent libres et exemptes de tout engorgement; il en est de même pendant long-lcmps encore à la suite des attaques de la goutte chronique , bien que la liberté des mouveimens soit plus lente à se rétablir, et qu'un peu d'empâtement persiste pendant quelque temps après le retour à la santé. Mais , à la longue, des altérations diverses se manifestent dans les articulations malades et autour d'elles , et les ilcforment d'une manière plus ou moins bizarre. Tantôt elles restent infiltrées , iilémateuses, d'une attaque jusqu'à celle qui la suit; tantôt les muscles qui les avoisinent demeurent dans un état de contracture permanente et doulou- A-euse; quelquefois de petits cngorgemens partiels, des espèces de nœuds , ruous d'abord et sensibles, perdant de leur sensibilité à mesure qu'il acquièrent plus !de consistance, se forment dans l'épaisseur ou à la surface des ligaraens et des tendons, entourent les articulations d'une sorte de chapelet de petites tumeurs, et en gênent ou en empêclient entièrement les mouvemens {gotiite noueuse des auteurs); d'autres fois , les surfaces articulaires sont soudées par suite de l'inflammation de la synoviale et des adhérences qui en résultent, ou par la carie des os; enfin, dans le plus grand nombre des cas, une matièi-e liquide et ^omme gélatineuse est déposée autour des articulations ou dans l'intérieur de ■leurs capsules; c'est d'elle que naissent les concrétions tophacées. Loisqu'elle est disséminée par gouttelettes , elle se solidifie promptement , et l'articulation pe trouve entourée d'une multitude de petites granulations salines qui sortent quelquefois à travers la peau. Mais quand ce liquide forme des collections un peu considérables , ou bien le dépôt s'en fait d'une manière lente et insensible, ou bien les choses se passent de la manière suivante. Chaque accès laisse autour |de l'articulation une certaine quantité de cette matière; dans 1 intervalle qui les sépare, la partie la plus liquide en est absoibée, et il reste dans la tumeur une sul>stance molle et comme argileuse , dont la consistance s'accroil graduellement. Bientôt cette substance devient solide et friable , elle forme un noyau autour duquel chaque attaque vient déposer une nouvelle quantité de liquide, qui, résorbé comme le premier, laisse comme lui une certaine quantité de matière jsahne. De là résultent des tophus plus ou moins volumineux. Lorsqu'ils sont i.irrivés à un certain degré de grosseur, ils finissent par entretenir autour d'eus an état continuel d'irritation {goutte fixe des auteurs) , et alors leur accroislemcnt continue même dans l'intervalle des accès. Enfin , l'irritation est tout à I Oup portée au plus haut degré d'intensité , le liquide s'accumule en telle t uantité que la peau est distendue au point de faire craindre sa rupture ;

bientôt on voit , pour ainsi dire , le liquide à travers cette membrane amincie ; une aréole d'un rouge de pourpre entoure toute la tumeur; les douleurs deviennent intolérables ; la peau s'ouvre, et donne issue à des flots de sérosité , tandis que la substance tophacée reste au fond de l'abcès. Au bout de quelque temps, cette substance commence à être entraînée par le pus qui s'est formé et qui s'écoule de l'ulcère ; la quantité qu'en rendent quelques malades est parfois considérable. La gangrène s'empare quelquefois de ces ulcères , dont la cicatrisation est dans tous les cas très-lente et difficile à obtenir.

Les auteurs ont décrit sous le nom dégoutte fixe primitive ^ goutte blanche , goutte froide, la goutte chronique peu douloureuse, qui n'est accompagnée que de chaleur et de rougeur sur les articulations affectées , et n'est point exas pérée parles causes qui accroissent ordinairement les souffrances des goutteux. 11 est évident que ce n'est qu'une nuance de la précédente.

Existe-l-il une goutte nerveuse , et quelle est-elle? Plusieurs praticiens ont décrit sous ce nom la goutte des gens maigres et nerveux ; et comme elle s'accompagne en général d'une faible réaction inflammatoire, et qu'en raison de cette circonstance et du tempérament des individus qui en sont affectés , elle est Irès-douleureuse et très-mobile ,ils l'ont supposée d'une autre nature. Pour nous, ce n'est point une espèce particulière de goutte ; elle doit les caractèics qui la différencient des formes précéilentes de la maladie , d'une part , au tempérament des individus, et (.le l'autre, à ce qu'elle est toujours héréditaire.

La goutte peut-elle se montrer ailleurs que sur les articulations? Il y a quelques années , personne n'eût osé faire cette question , tant elle paraissait absurde. C'eût été demander, disait-on et disions-nous nous-mème , si uu malade pouvait avoir une phlegmasie du système fibro-séreux des articulations, dans les poumons, l'estomac, le foie, etc. Mais aujourd'hui nous ne craignoii<i pas de la poser de nouveau avec les anciens qui l'avaient résolue par l'affirmative. Nous en changerons seulement les termes et nous dirons : les inflammations viscérales dont sont atteints les hommes cheziesquels il existe une grande surabondance de matériaux nutritifs ou qui sont affectés de la goutte, ont-elles des caractères particuliers qui les distinguent des mêmes inflammations chez les autres individus? en ont-elles qui leur soient communs entre elles et leur donne une physionomie spéciale, qui permette de les désigner en masse par l'épithète Aq goutteuses ?

Ainsi posée, la question nous semble mériter une attention sérieuse. La théorie conduirait à y répondre affirmativement. En effet, il paraît tout natui-el , il semble même inévitable, que chez des hommes dont le sang et tous les tissus sont surchargés de matériaux nutritifs , qui se trouvent par conséquent dans une condition particulière d'organisation , les inflammations viscérales revêtent, d'une part , des caractères particuliers qu'elles n'ont pas dans toute autre circonstance, et, de l'autre, présentent des traits communs, des traits de famille, si je puis m'exprimer ainsi , puisqu'elles sont toutes dominées par un même élément. Mais l'observation des faits ne confirmepar ces prévisions de la théorie. En vain on s'applique à chercher dans lespneumonites, les gastrites et les hépatites des individus qui paraissent éminemment disposés à contracter la goutte , des symptômes qui mettent à même de les distinguer des pneumonites, gastrites et hépatites ordinaires ; ou ne découvre-rien qui puisse même permettre d'asseoir de probabilités, et à plus. forte raison, point de signes qui soient communs à ces phlegmasies , en tant qu'elles auraient une nature spéciale. Cependant les anciens prétendaient reconnaître la nature goutteuse de ces inflammations , qu'ils appelaient alors gouttes mal placées , larvées ou marcpiées. Pour justifier à leurs yeux ce diagnostic, il suffisait que le malade fût né de parents goutteux, qu'il fût lui-même d'une constitution qui le prédisposât à la goutte , c(u'il fût intempérant et tourmentésouvent de troubles dans les digestions, que ses urines eussent déposé quelque temps auparavant un sédiment comme crayeu.x , que la maladie dont ils le voyaient atteints se fût développée sous l'influence des causés ordinaires de la goutte , qu'on eût vu quelquefois celte maladie suivie d'une attaque de goutte, qu'elle résistât aux moyens qui réussissent h.Tbituellement contre elle, qu'elle cédât au contraire aux anti-goutteux , enfin que la goutte fût endémique dans la contrée. Je ne discuterai pas ici la valeur de ces élémens de diagnostic; quelques-uns en ont une grande, et d'autres n'en ont aucune. Mais l'erreur consiste surtout à les avoir invoqués parla solution d'une question mal définie et mal posée. De là, ces théories si singulières sur les maladies nouMensa non articulaires , de là ces exagérations qui ont conduit plusieurs auteurs , et Stoll en particulier, à voir la goutte se déguîscr sous la forme de toutes les maladies : les vers, la gonorrhée, les fleurs hlanches, iépilepsie, le tétanos, la paraljrsio, l'amaurose, l'hy stérie, la danse des Saint-Guy, les hémori-hoides, les pertes utérines, le catarrhe, la pneumonie, la pleurésie, la phthisie, Pangine, etc. , etc. ,'~etc.

Sans doute , au fond de toutes ces exagérations, il y a une vérité d'observation. Les anciens ont sans doute bien vu, lorsqu'ils ont remarqué que, dans certaines circonstances , plusieurs maladies avaient parfois de l'analogie avec la goutte ; mais ils n'ont pu ni bien préciser ces circonstances, ni reconnaître en quoi consistait cette analogie , ou plutôt ils ont pris ces analogies pour des témoignages d'identité, et oubliant qu'il n'y a pas de goutte là où n'existe pas une phlegmasie articulaire , ils ont été entraînés à faire de cette maladie un être indéfinissable, conservant sa nature propre dans tous les organes sur lesquels ils croyaient le voir voyager. La vérité est que , chez les individus dont le sang et tous les tissus sont surchargés de sucs nutritifs , toutes les inflammations ont avèc la goutte , comme entre elles , cette analogie de se développer au sein de tissus dont la nutrition est modifiée d'une même manière; mais là s'arrête la ressemblance, et je le répète, il n'y a et ne peut y avoir goutte que là où existe une phlegmasiearticulaire. Ce qu'il importennl donc de faire aujourd'hui.

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ce serait de rechercher s'il existe des signes auxquels on puisse reconnaître cet état général de l'organisme résultant de la -surabondance des matérianx nutritifs , qui forme comme le canevas commun , qu'on me permette cette expression qui rend bien ma pensée, sur lequel se dessinent et la goutte et les phlegmasics dites gou-tteuses, et auquel elles doivent ce qu'elles ont d'analogue. Ces signes existent sans doute, mais ils nous échappent encore. Tout ce qu'on peut dire , c'est qu'il est permis de supposer l'état général dont il est question, chez les individus nés de parens goutteux, à constitution goutteuse eux-mêmes, intempérants et oisifs , et parvenus à l'âge de trente-cinq à quarante ans, si on les voit tourmentés de douleurs vives mais peu durables, passant tour à tour d'un tissu à un autre , se portant indifféremment de l'estomac aux muscles «pectoraux, de ceux-ci aux articulations , de ce nouveau siège au cœur, aux reins , aux poumons , etc. ; s'ils sont tourmentés de crampes et d'insomnies , et si leurs urines laissent déposer un sédiment crayeux oudenombreux graviers d'acide urique.-

Ce que nous venons de dire sur les prétendues gouttes larvées ou mal placées, est en partie applicable aux gouttes remoniées rétrocédées, c'est-à-dire, aux inflammations viscérales qui surviennent dans le cours des attaques de goutte , et paraissent en suspendre les accidens. Encore une fois, la goutte ii'existe plus dès qu'il n'y a plus d'inflammation articulaire. Quand une inflammation se déclare dans un organe quelconque , au milieu d'une attaque de goutte , soit qu'elle résulte d'une action directe exercée sur l'organe nouvellement affecté, soit qu'elle succède à l'action de répercussifs ou d'astringens sur l'articulation malade, sa nature estla même que si elle était survenue dans des circonstances ordinaires ; ses symplÔQies n'offrent rien de particulier; elle ne réclame pas un traitement nouveau , et la seule indication qui naisse des circonstances au sein desquelles elle s'est montrée , c'est celle de l'emploi des révulsifs sur les articulations précédemment enflammées.

Tous les médecins qui ont observé la goutte chez un grand nombre de malades ont remarqué qu'elle alternait ou coexistait souvent avec la néphrite ou avec la gravelle. Morgagni a surtout insisté sur cette particularité. Les analyses chimiques, en démontrant la présence de l'acide urique dans les concrétions tophacées, comme dans les urines et les graviers qu'elles charrient quelquefois, sont venus ajouter un rapport de plus entre ces affections. Cette analogie n'a rien qui nous étonne, car la gravelle se développe très-souvent sous l'influence de la même cause que la goutte, savoir l'intempérance. Qui ne sait que la gravelle est aussi , en partie , une maladie des gens riches? Qui ne sait qu'on l'a vue cesser et reparaître alternativement , chez les individus que des revers et des retours de fortune faisaient passer successivement d'une table frugale à la bonne chère, et làce versa. La goutte et la gravelle ont donc souvent pour élément commun l'excès des matériaux nutritifs; il est donc tout simple qu'elles alternent ou se montrent souvent ensemble, sans qu'il soit nécessaire pour cela d'admettre , avec Sydeuham , Hoffmann, Musgrave, etc., une néplirite goutteuse. Cependant, il faut convenir qu'en raison de la nature fibreuse du tissu qui entoure les reins , les rapports de la néphrite avec la goutte sont plus étroits qu'entre celle-ci et la plupart des autres phlegmasics , alors même qu'elles sont nées dans des conditions semblables de prédisposition.

Pronostic et terminaisons de la goutte. La goutte a rarement des suites funestes par elle-même ; mais elle peut être promplement suivie de la mort , et en devenir ainsi la cause prochaine , lorsque l'inflammation, qui forme un de ses élémens , venant à cesser tout à coup , envahit un organe important. Dans quelques cas cependant, les désordres qu'elle fait naître dans les articulations deviennent assez graves pour produire le marasme et amener la mort. Mais en général , ses effets les plus fâcheux sont la déformation des articulations malades et la perte de la liberté de leurs mouvemens. Elle est d'autant plus douloureuse qu'elle est plus aiguë, d'autant plus difficile à guérir et d'autant plus grave qu'elle est héréditaire et plus ancienne , d'autant plus dangereuse qu'elle est plus mobile , que le malade observe moins bien les préceptes de l'hygiène, qu'il est plus âgé, plus tourmenté par des passions violentes ou par des chagrins cuisans , enfin qu'il est en même temps affecté d'autres maladies. Les attaques d'automne et celles d'hiver présentent beaucoup plus de gravité que celles qui surviennent au printemps et surtout en été.

On obtient rarement la guérison complète de la goutte; quelques malades n'en ont qu'une ou deux attaques dans le cours de toute leur vie. Les attaques se terminent souvent par des sueurs abondantes, par des urines déposant un sédiment briqucté , par des selles blanchâtres et comme crayeuses, par une diarrhée bilieuse , par un flux hémorrhoïdal , et dans quelques cas rares par une hémorrhagie nasale. Ei. décrivant les symptômes, nous avons fait connaître quels en sont les autres modes de terminaison.

Caractères analomi<jues et analyse chimique des concrétions . On trouve sur lescadavresdes goutteux qui succombent à l'état aigu, les veines qui entourent les articulations souvent dilatées et gorgées de sang, les ligamens, le périoste et la membrane synoviale rouges , injectés, épaissis, de petites collections purulentes dans le tissu cellulaire environnant, et des accumulations de pus ou de sérosité dans la cavité même de la membrane synoviale. A la suite de l'état chronique, on trouve encore les mêmes lésions, et de plus , les cartilages articulaires rosés ou piquetés de rouge, épais, ramollis, cariés et quelquefois soudés entre eux. MM. Ferrus et Rostan ont trouvé plusieurs caillots de sang liquide dans l'articulation du genou. Enfin, après l'étataigu comme après l'état chronique , on rencontre une substance crayeuse, tantôt déposée par couche autour des extrémités osseuses , à la surface du périoste et des ligamens, ou à l'intérieur des articulations , tantôt nageant au milieu de petites collections purulentes sous-cutanées ; d'autres fois enfin, rassemblées en concrétions de

grosseur variable, irrégulières, soit au dehors soit au dedans des articulations, et quelquefois logées dans l'épaisseur même delà peau sous forme de grains de sable, i L'analyse chimique de cette matière tophacée, faite en Angleterre par j Tennant , "Wollaslon et Pearson, en France par Fourcroy, M. Vauquelin et d'autres chimistes, a fait voir qu'elle était formée d'urate de soude pour la majeure partie , d'une petite quantité d'urate et de phosphate de chaux , et d'une matière animale. Dans une analyse faite par M. Barruel fils et publiée par M. Cruveilhier , la proportion du phosphate de chaux a été trouvée plus grande que celle de l'urale de soude. Ce fait est rare et mérite confirmation.

Traitement. On a fait depuis loirg-temps la remarque, que plus la nature d'une maladie était obscure , plus la liste des médicamens employés contre elle était étendue. Aucune maladie ne justifie mieux la vérité de cette observation que celle qui nous occupe. Le nombre des agens conseillés contre la goutte est en effet immense ; toute la matière médicale s'y trouve comprise. Mais , comme on le pense bien , cette apparente richesse cache la plus grande pauvreté, et ' nous n'en donnerons pour preuve , parmi vingt autres, que l'opinion générale- ' ment répandue chez les médecins et les gens du monde que la goutte est incurable. Si donc nous sommes parvenus à répandre quelque lumière sur la < nature de cette maladie, il nous sera possible d'élaguer de sa thérapeutique une foule d'agens inutiles ou dangereux, de discerner ceux qui sont vraiment avantageux, et d'asseoir sur les bases solides les préceptes de leur emploi. Nous allons essayer de remplir cette tâche.

Le traitement des attaques de goutte aiguë repose sur les mêmes bases que celui de toutes les inflammations en général. Peut-il en être autrement si l'élément apparent de la goutte est une plilegmasie, et n'avons-nous pas démontré que telle est en effet sa nature ? Lors donc qu'une attaque est intense , si le sujet est fort , sanguin, très-coloré, s'il a le pouls plein et dur, on peut commencer par une saignée générale. Toutefois, l'ouverture de la veine doit être restreinte à un très-petit nombre de cas , parce qu'on l'a vue quelquefois suivie d'accidens rapidement mortels. On prescrit en même temps le repos le plus parfait, une diète absolue, et l'usage d'une tisane délayante ou légèrement diaphorëtique, telle que le bouillon de veau , l'eau de poulet , les infusions de fleurs de mauve, de bourrache, de buglosse, etc. Si les douleurs sont très-vives, ^ on administre quelques narcotiques à l'intérieur, tels que , l'opium , la jus- , quiame, l'aconit, les poudres de Dower, etc.; mais le moyen le plus siir de les , calmer, consiste dans l'application de nombreuses sangsues autour des articu- i talions malades , que l'on fait suivre de fomentations ou de cataplasmes émolliens et narcotiques. Ce dernier moyen, déjà employé par les anciens, indiqué par Baillou en particulier en ces termes : cornicula frcquentia cthirudines copiosœ et habitai cotyoris applicitœ conférant; ce moyen, dis-je , beaucoup vanté par Paulmier et par M. Broussais , a souvent sufli seul pour abréger les attaques de la goutte et en diminuer singulièrement les souffrances , et dans quelques cas même pour les faire en quelque sorte avorter. Il ne faut donc jamais négliger d'y avoir recours dans la goutte aiguë; mais pour en obtenir des résultats satisfaisans , on doit l'employer sans timidité et avec persévérance. Qu'on ne craigne donc pas de placer douze , quinze, vingt ou trente sangsues autour des articulations souffrantes , et d'y revenir plusieurs fois de suite, ainsi que l'ont fait avec succès les deux médecins que j'ai cités, et plusieurs autres praticiens à leur imitation ; elles sont de beaucoup préférables aux ventouses scarifiées que quelques-uns conseillent pour les remplacer, et qui , toujours Ircsdouloureuses , accroissent souvent par cela même l'inflammation qu'elles sont destinées "a détruire. On peut seconder l'efficacité des sangsues par des bains locaux dans une décoction émolliente et narcotique , ou en dirigeant de l'eau réduite en vapeurs sur la partie affectée. Est il besoin d'ajouter qire si l'attaque est accompagnée des signes de l'inflammation d'un organe intérieur , il faut combattre cette complication par les moyens convenables , insister davantage sur la diète et sur les boissons délayantes, et, s'il est nécessaire, pratiquer des évacuations sanguines aux environs des organes affectés ?

Plusieurs médecins , parmi lesquels nous citerons de préférence Floycr, Macard et Gianniui, ont conseillé l'application de l'eau glacée ou des aspersions d'eau froide sur les articulations enflammées. Ce moyen, suivi quelquefois de succès, est blâmé par la majorité des praticiens , et nous le croyons en ( ffet des plus chanceux. On s'expose en y ayant recours à faire disparaître subitement l'inflammation extérieure et à la voir envahir un organe important. Peutêtre l'application du froid n'auiait-elle pas ces inconvéniens et procurerait elle une cessation rapide de la douleur, si elle était faite sur la tête, d'après les vues ingénieuses de M. Jolly (vojez Arrussiori), d'après son expérience et celle de M. Lombard, praticien de la capitale. Ces deux médecins ont en effet prouvé qu'on pouvait arrêter sans retour les douleurs violentes de la brûlure la plus grave, celles des névralgies, etc., en appliquant de bonne heure de l'eau glacée sur la tête et en prolongeant cette application jusqu'à la cessation delà douleur, qui en général ne se fait pas long temps attendre. Nous ne verrions aucun inconvénient à essayer celte médication contre la goutte aiguë et au commencement des attaques.

D'autres médecins, au contraire, ont eu recours à des applications d'eau bouillante sur les articulations douloureuses; cette médication n'a pas fait de partisans et ne méritait pas d'en faire. Elle est tombée dans le même oubli que celle de Cadet de Vaux , qui consistait à faire avaler au malade quai-ante hnit verres d'eau tiède de six onces chacun, de quart d'heure en quart d'heure.

Enfin, un moyen assez peu employé dans la goutte, bien qu'il paraisse compter d'assez nombreux succès, c'est le quinquina a hautes doses. Sydenham en avait entrevu l'utilité , mais il ne le croyait avantageux que contre les attaques de la goutte périodique. Mais Held , Small , deux médecins espagnols,

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Lemnos et Tavarès, et Alphonse Leroy , y ont eu recours avec le plus grand succès dans les attaques ordinaires de goutte aiguë. Lemnos et Tavarès en faisaient précéder l'emploi d'un purgatif ; Alphonse Leroy débutait par des appliications de sangsues, puis se comportait ensuite comme les médecins espagnols. Il serait curieux de répéter ces essais, et l'on a lieu de s'étonner qu'après les résultats obtenus par les médecins que nous avons cites, on ait abandonné l'usage de ce puissant médicament.

Vers la fin des attaques de goutte aiguë et à mesure que les accidens locaux et généraux diminuent, on permet quelques alimens légers dont ou augmente graduellement la quantité. On doit commencer de bonne heure à faire faire un peu d'exercice au malade à pied ou en voiture, sans attendre même que les douleurs soient entièrement dissipées. Mais il importe de prendre les plus grandes précautions contre le froid, dont la plus légère impression suffit souvent alors pour renouveler les attaques. L'emploi des purgatifs est presque toujours dangereux à cette époque.

i Si pendant le cours d'une attaque de goutte aiguë, l'inflammation , par une jcause quelconque, venait tout à coup à disparaître, et que des symptômes graves de l'inflammation d'un organe intérieur vinssent à se déclarer, il faudrait sans hésiter attaquer avec énergie cette phlegmasie nouvelle par les inoyens qui lui conviennent, et ne pas se laisser arrêter par ces idées de goutte \remontée ou rétrocédée dont nous avons démontré le peu de fondement. Mais en même temps on doit chercher à raviver l'inflammation articulaire au moyen des cataplasmes de moutarde, des pédiluves irritaus , des vésicatoires, de il'eau bouillante même , appliqués autour des articulations précédemment douloureuses.

Les bases du traitement sont encore les mêmes à peu près dans la goutte chronique que dans la goutte aiguë, car la nature de la maladie n'a pas changé. IMais on sent que les saignées générales deviennent ici tout-à-fait inutiles ; les applications de sangsues ne doivent être ni aussi fortes ni aussi répétées ; il n'est pas besoin de tenir les malades à une diète absolue , à moins d'une irritation e'vidente des voies digestives. C'est dans cette goutte que les ventouses sèches ou scarifiées sont surtout utiles et remplacent avantageusement les [Sangsues. On peut substituer avec avantage aussi, aux fomentations et aux cataplasmes cmolliens et narcotiques, les linimens huileux, laudanisés et quclqueifois camphrés; les lolious avec une dissolution d'extrait de belladone; des onctions avec des corps gras chargés de substances narcotiques et résolutives, lia laine i-ecouverte de taffetas gommé ; les vaporisations de succin, de benjoin, de camphre. Les frictions avec la pommade d'hydriodale de potasse ont procuré quelques guérisons entre les mains de M. Gendrin. Les bains de vapeurs ; les douches d'eaux sulfureuses, lorsqu'il y a peu de douleur, certaines boues, telles que celles de Saiut-Amand, produisent aussi d'assez bons effets. Enfin , c'est dans celte goutte que l'on retire qucbjues avantages de l'emploi du nitre , kît des sudorifiques , tels que le sureau, la squine , la salsepareille, le sassafras , le gayac, la résine de ce dernier bois , la bardane, à laquelle on attribue une efficacité particulière. On a vanté pendant long-temps la teinture de colchique comme moyen en quelque sorte spécifique contre les douleurs de la goutte ; ce médicament a échoué cuire les mains de la plupart des praticiens, jde sorte qu'on y avait à peu près généralement renoncé, lorsque M. J. Cloquet l'a expérimenté de nouveau et en a obtenu d'assez bons effets en le donnant à jdes doses élevées. Mais il faut bien prendre garde de ne pas administrer ces Imédicamens lorsque l'estomac est trop irrité, ou même seulement quand les symptômes locaux de l'inflammation articulaire conservent encore quelque intensité.

La goutte chronique , quand elle s'est prolongée pendant un certain temps , [laisse souvent après elle, avons-nous dit , des désordres auxquels on doit tenter de remédier. On dissipe en général le gonflement oedémateux qui subsiste »arfois après la cessation des douleurs, par de douces frictions faites avec une flanelle imprégnée de vapeurs aromatiques, par des fumigations de baies de genièvre, par des fomentations avec du vin aromatique, parles linimens ammoniacaux, camphrés, ou chargés d'huile de térébenthine ; par les douches d'eau simple ou Jégèrement alcaline ; enfin, parles bains de vapeurs alcooliques. C'est encore aux mêmes moyens qu'on a recours pour résoudre ces engorgemiens et ces nodosités qui se forment sur les ligamens et les tendons, et que l'on l'emédie aux contractures permamentes de quelques muscles. Quand ces [contractures sont douloureuses cependant, on emploie avec avantage les cataplasmes dans lesquels entrent le persil ou la ciguë, et ce n'est qu'apiès avoir fait disparaître toute douleur qu'on en vient à l'emploi des moyens prccédcns. Les bains huileux et ceux de décoction de tripes jouissent aussi de quelque efficacité contre les contractures. Quant aux concrétions tophacées, l'art ne jconnaît encore aucun moyen de les résoudre. On sait seulement qu'un liquide séreux se dépose parfois autour de ces <oncrëtions, qu'il les ramollit, et qu'on ^eut hâter ce ramollissement par des cataplasmes émolliens. Lorsqu'un petit ^tle'pôt s'est ainsi formé , on donne issue au liquide qu'il contient par une petite [ncision ou par une ponction faite avec un ti ocarl. Les tumeurs goutteuses, que nous avons dit être formées par la collection d'un liquide gélatineux, peuvent être vidées de la même manière. Dans les deux cas , on facilite par une compression méthodique l'issue des matières. Mais on ne parvient pas toujours par S;es moyens à procurer la sortie de la matière crayeuse ; le mieux est , dans le plus grand nombre des cas, d'y renoncer. Si cependant les malades veulent à jtoute force en être débarrassés, si d'ailleurs cette substance est toute concentrée jsur un point, on peut appliquer un morceau de potasse caustique sur la peau qui la recouvre. Après la chute del'escarrhe, une suppuration s'établit, et elle entraîne ordinairement toute la matière tophacée dont on facilite d'ailleurs

DiCT. BE MÉDECIKE ET DE CfllRUnGIE PRATIQUES.

la chute, soit en l'ébranlant avec des pinces, soit même en la détachant avec la pointe du bistouri ou de la lancette.

Lorsque des désordres plus considérables se sont opérés dans les articulations, tels que la carie des os, l'ulcération des cartilages , etc., il faut placer au voisinage des parties malades des cautères dont on entretient long-temps la suppuration. Mais ce qu'il faut faire alors sera exposé lorsqu'il sera question de l'arthrite traumatique.

Bien que la goutte dite nerveuse ne diffère pas de ilature avec les autres formes de cette maladie , il est certain que dans son traitement on associe avec avantage les anti-spasmodiques aux moyens précédemment indiqués. Le musc, le castoréum, l'assa foetida, la teinture de succin, l'éther, etc., ont été employés plusieurs fois avec des succès marqués.

Nous avons dit que plusieurs malades étaient avertis de l'approche des attaques de goutte par divers symptômes que nous avons indiqués. Comme ces malaises sont souventfort incommodes , et qu'ils cessent en général aussitôt que l'attaque a lieu, plusieurs médecins, guidés d'ailleurs par les vues théoriques que nous avons fait connaître en partie, ont adopté la méthode de favoriser , de hâter par tous les moyens possibles le développement de l'inflammation articulaire , et ont érige cette méthode en précepte. A cet effet , ils conseillent d'appliquer autour des articulations qui sont habituellement le siège de la fluxion sanguine, des cataplasmes de moutarde ou de verveine et de vinaigre, ou des morceaux de laine imbibés d'eau chaude pure ou légèrement alcoolisée, ou bien de plonger les pieds du malade dans un mélange de six onces d'acide hydrochlorique et de six à huit pintes d'eau, dans de l'eau sinapisèe, dans de la lessive de cendres, etc. Cette pratique a, dans beaucoup de cas, de véritables avantages; mais il ne faut pas la suivre dans toutes les circonstances indistinctement, et faire en quelque sorte un précepte banal de son emploi. Quand les signes avant-coureurs d'une attaque sont de nature à inspirer des craintes sérieuses, lorsque, par exemple, ils consistent dans des congestions vers la tête (jui peuvent faire craindre une attaque d'apoplexie , ou bien quand le malade éprouve des palpitations violentes, avec douleurs précordiales , irrégularité du pouls et dyspnée considérable, il n'est pas douteux qu'il ne faille se hâter de provoquer l'attaque par tous les moyens possibles. Mais lorsque ces symptômes précurseurs ont peu de gravité , nous ne voyous pas aussi bien la nécessité de faire naître une attaque de goutte qui peut-être ne se serait pas déclarée. Il vaudrait beaucoup mieux, dans ce cas, se proposer un but contraire, et tenterde faire avorter l'attaque, ou du moins d'en diminuer la violence. On y parviendrait certainement; chez plus d'un malade, en pratiquant une saignée du bras pour peu que l'iudication s'en fit remarquer, en prescrivant le repos et la diète , ou tout au moins un régime doux , et en faisant prendre des boissons délayantes et des bains prolongés. M. Ferrus a vu un goutteux qui , par quelques-unes de ces précautions, a conjuré, dit-il, plus de la moitié de ses souffrances. Quelques médecins conseillent d'avoir recours à l'emploi des purgatifs dans la même circonstance; ils regardent avec Stoll, qui voyait la bile dans toutes les maladies, cette précaution comme indispensable pour prévenir le transport de la goutte sur les intestins ; on les met à l'abri , disent-ils, de cette métastase dangereuse , en les débarrassant ainsi des matières bilieuses qu'ils contiennent. Cette pratique, qui repose sur des idées théoriques évidemment erronées , loin de prévenir l'inflammation des intestins, serait plutôt propre à la provoquer ; tout praticien sage doit donc s'en abstenir.

Persuadés que les attaques de goutte ont une marche nécessaire qu'on ne peut ni ne doit intervertir, imbus de l'idée que cette inflammation est un effort de la nature, une crise, une dépuration qu'il faut respecter, beaucoup de médecius s'abstiennent de toute médication locale dans cette maladie, et se bornent à prescrire le repos, des boissons délaj'antes , la diète ou un régime sévère, et ((iielques précautions hygiéniques. Cette médecine trop timide, basée d'ailleurs sur des opinrons théoriques vieillies et fausses, abandonne donc sans pitié les malades à leurs souffrances, et les expose à toutes les chances de désorganisation qu'une inflammation non combattue peut laisser après elle. Nous ne saurions par conséquent l'approuver. Mais que dirons-nous donc de la pratique des médecius qui , par suite des mêmes idées, voyant toujours imminente la disparition brusque de l'inflammation articulaire chez les goutteux, conseillent déparer celte inflammation, d'en régulariser la marche , ei Aans ce but recommandent d'envelopper les articulations de cataplasmes irrita;is , et d'administrer à l'intérieur le vin chaud , le gingembre , le poivre, la cannelle , le camphre , et autres médicaraens incendiaires? Nous dirons qu'une telle pratique est meurtrière , que souvent des inflammations viscérales mortelles ont été l'effet des m édicamens cités, et que les cataplasmes irritans, celui de Pradier entre autres , ont souvent porté à un degré intolérable les douleurs des malades, qu'ils ont plus d'une fois accru et prolongé bien au-delà de son terme ordinaire l'inflammation des articulations, et, au dire de plusieurs observateurs , fait naître et accélère la carie des extrémités osseuses. Proscrivons donc à jamais une pareille médication; fût-elle quelquefois utile, elle fait courir des chances trop dangereuses pour qu'on ne doive pas y renoncer. L'eau de Husson, drastique violent, que l'on a vantée pendant quelque temps comme un spécifique de la goutte , mérite d'être enveloppée dans la même, proscription.

Après avoir fait connaître les moyens de combattre efficacement les accidens locaux de la goutte, après avoir tracé avec autant de précision qu'il nous a été possible les règles de leur emploi , notre tâche n'est cependant qu'incomplètement remplie. En effet, si les opinions que nous avons émises sur la nature de cette maladie sont justes, et les preuves nombreuses que nous avons pu réunir en leur faveur nous permettent de le croire, le traitement local ne

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s'adresse qu'à un élément de la goutte, il n'en détruit qu'une partie, il ne combat que les attaques , et ne les empêche pas de se reproduire. L'expérience est ici complètement d'accord avec le raisonnement; il n'existe peut-être pas un seul exemple bien avéré de goutte guérie par les seuls moyens locaux , tandis que les annales de la science sont remplies de faits qui attestent que la guérisou radicale de celte maladie peut être obtenue par le traitement général qu'il nous reste à indiquer.

La cause qui reproduit incessamment les attaques consiste, avons-nous dit, dans une surabondance de matériaux nutritifs ; que faut-il donc faire pour la détruire ? Deux choses évidemment : dépenser la plus grande quantité possible de ces matériaux, en tarir la source. On remplit la première de ces indications en activant toutes les sécrétions, c'est-à-dire en facilitant la transpiration cutanée par des bains, des frictions et des vêtemens de flanelle, en provoquant la sécrétion urinaire à l'aide d'une boisson légèrement diurétique, telle que la petite-bière, et même par l'usage d'alimens doués de cette propriété ; enfin en faisant faire beaucoup d'exercice : goutte bien traf aillée est à moitié pansée. Pour satisfaire à la seconde indication, il suflît en général d'imposer un régime sévère composé de légumens , de poisson, de soupes maigres, d'œufs, de fruits, de laitage et d'eau , et de proscrire toutes les viandes et les spiritueux. Cependant si le sujet est pléthorique , et que chez lui la nutrition soit très-active, il est bon d'avoir recours de temps en temps à une évacuation sanguine , soit par la lancette , soit par les sangsues. Mais on sent que , pour qu'un pareil traitement soit couroBné d'un succès complet, il doit être employé de bonne heure , car lorsqu'il s'est établi en quelque sorte une habitude de fluxions vers quelques articulations, lorsqu'à plus forte raison il s'y est opéré des désordres d'organisation qui persistent dans l'intervalle des attaques, le régime le plus sagement combiné devient impuissant. Cependant, comme il est impossible de savoir à l'avance, et de juger d'après l'ancienneté d'une arthrite goutteuse et par les désordres qu'elle a produits , lorsque toutefois ces désordres ne sont pas ti'op considérables , si la maladie est où non susceptible encore de guérir radicalement par le régime , on ne doit jamais le faire abandonner. Et alors même que toute espérance de cure complète serait perdue , il faudrait encore le continuer; car c'est le seul moyen de diminuer les souffrances du malade , d'éloigner ses attaques , et de les rendre moins rebelles à l'action des moyens locaux. Nous n'avons pas besoin d'ajouter qu'il faut toujours en seconder les effets parles soins hygiéniques, recommandés contre toutes les maladies chroniques; nous dirons seulement que, parmi ces moyens, les plus indispensables consistent dans les précautions contre le froid humide.

Déjà le traitement préservatif que je viens d'exposer a été plusieurs fois indiqué par les médecins ; mais, faute de connaître la nature de la goutte , et de pouvoir, par conséquent, démontrer comment ce traitement devait détruire la cause prochaine de la maladie, ils n'ont jamais pu faire passer dans l'esprit des gens du monde une conviction qu'ils n'avaient pas eux-mêmes. Serai-je plus heureux que mes prédécesseurs? Convaincu et armé de preuves plus puissantes , parviendrai-je enfin à faire adopter une vérité qui , si je ne m'abuse , doit contribuer puissamment au bonheur des hommes? Ne nous en flattons pas. Plutôt que de s'imposer des privations , le gourmand dira , alors même qu'il sera convaincu du contraire , que la bonne chère et l'intempérance ne furent jamais les véritables causes de la goutte , que ces causes sont entore un mystère, qu'un voile impénétrable couvre la nature delà maladie qui le tourmente, et que cette maladie est d'ailleurs incurable ; et des médecins , pour flatter ses goûts , ou par paresse d'esprit , applaudiront à ses maximes , et la goutte continuera , comme par le passé , à faire des martyrs et des victimes.

( L.-Ch. Roche.)

ARTHRITE RHUMATISMALE. Rhumatisme articulaire , ihumatisme inflammatoire des auteurSjyFètre i humatismale, fic\>re arlhrilique de quelquesuns. C'est l'inflammation du système fibro-séreux des articulations , avec une altération du sang, qui le rend plus excitant pour les organes que dans l'état normal. Elle a le même siège que la goutte; ses phénomènes locaux sont de même nature, et la différence qui existe entre ces deux maladies réside tout entière dans l'état général des individus.

Long-temps confondu avec la goutte, le rhumatisme articulaire a été distingué pour la première fois de cette maladie par Baillou. Sprengel , sur la foi de Cœlius Aurelianus , fait remonter ^cette distinction jusqu'à Thémison; nous n'avons pu vérifier cette assertion du savant historien de la médecine. Quoi qu'il en soit, depuis que la séparation des deux maladies a été opérée, elles ont fait naître un égal nombre de théories , parce qu'eu traitant de l'une chaque auteur a dû esquisser l'histoire de l'autre, soit pour établir par de nouveaux faits ou de nouvelles disci.ssions les caractères incertains et toujours contestés qui les distinguent . soit, comme Baillou, pour en faire ressortir les analogies, oii comme Murray , M. Broussais et plusieurs autres , pour défendre l'opinion qui les regarde comme de même nature.

Il nous serait difficile de tracer l'histoire même incomplète des théories qui entêté émises aux diverses époques sur le rhumatisme articulaire. D'une part, il n'est pas toujours facile de dégager ces théories des discussion,s au sein desquelles elles se trouvent disséminées et morcelées , ou de saisir la véritable pensée des auteurs au milieu des contradictions qui leur échappent quelquefois; et de l'autre, comme on a souvent confondu sous le nom de rhumatisme , la phlegmasie articulaire qui nous occupe , l'inflammation des muscles {voyez Myosite), certaines douleurs que les variations atmosphériques réveillent, que l'on dit généralement avoir leur siège dans les aponévroses , et qui nous paraissent être des névralgies chroniques [voyez Ldmbago, Névralgies, Torticolis , etc. ), enfin d'autres douleurs des membranes, symptomatiques

de maladies de la moelle , épinière ou du cerveau , nous ne pourrions donner comme des théories du rhumatisme articulaire que des opinions qui se rapportent évidemment à plusieurs maladies. Nous nous bornerons donc à dire que , comme dans la goutte , presque tous les auteurs ont reconnu deux élémens dans la nature de la maladie , qu'ils admettent presque unanimement que les phénomènes locaux du rhumatisme articulaire sont inflammatoires; mais qu'ils cessent d'être d'accord lorsqu'il s'agit de déterminer la nature de l'élément général de cette affection , les uns l'attribuant à un état à'atonie , les autres à un état d'irritation , ceux-ci au spasme , ceux-là au relâchement des tissus, tel à l épaississement de la lymphe , tel autre à l'épaississement du sang ; certains à un uirus , d'autres à un principe rhumatismal , etc. , etc.

Les preuves que nous avons données de la nature inflammatoire des phénomènes locaux de la goutte sont entièrement applicables au rhumatisme articulaire; il est inutile de les reproduire. Mais ces phénomènes locaux ne constituent certainement pas plus toute la maladie dans celle-ci que dans celle-là. Si le rhumatisme articulaire ne consistait qu'en une inflammation du système fibroséreux des articulations comme l'arthrite traumatique, il aurait la même marche et les mêmes caractères que cette phlegmasie , tandis que nous avons déjà vu qu'il en différait par son mode d'invasion presque toujours subite, par la facilité avec laquelle les accidens inflammatoires changent de siège, parla participation presque constante de plusieurs articulations à la souffrance de celle qui a été primitivement affectée, etc. , etc. Il nous reste donc un élément a déterminer pour avoir la connaissance complète de la nature de la maladie.

Lorsqu'on se livre à la recherche des causes du rhumatisme articulaire , on est frappé d'un fait fort remarquable , et qui n'a pas jusqu'à ce jour assez captivé l'attention des observateurs, c'est que très-souvent cette phlegmasie se développe sans cause appréciable , alors même qu'elle débute d'une manière subite et avec la plus grande violence. Nul doute que, dans ces cas, la maladie n'ait été en quelque sorte fomentée long-temps avant son invasion , et qu'elle n'ait sa source au dedans de l'individu. Si l'on interroge les malades , on apprend en effet qu'ils étaient depuis quelque temps tourmentés par des malaises de toute espèce , par des congestions sur divers organes , des étourdissemens , des tintemens d'oreilles , des saignemens de nez , des chaleurs de la gorge , des palpitations , des oppressions , des hémorrhoïdes , etc. Ces accidens , symptômes évidens d'un état pléthorique porté à l'excès , annonçant par conséquent que le sang est trop fibrineux, prouvent en outre que ce liquide est devenu trop excitant pour les organes avec lesquels il est continuellement mis en contact. Un simple état de pléthore ne suffirait pas pour les faire naître.

Le sang a donc acquis des qualite's nouvelles, et ces qualités sont excitantes, si l'on en juge par la nature même des accidens produits. Mais ce qui achève de le démontrer , c'est que quand on saigne les malades dans ces prodrômes, . le sang dcviént couenneux après sa sortie de la veine , comme il le fait lorsque J l'inflammation articulaire est développée ; c'est que cette phlegmasie attaque I de préférence les hommes chez lesquels l'hématose est très-active, les individus sanguins , pléthoriques , et ceux qui, suivant une remarque de l'un de nos collaborateurs, M. JoUy , ont un commencement d'hypertrophie du cœur; ij c'est enfin, que l'abus des liqueurs spiritueuses en est la cause prédisposante la ' plus puissante. Cet état du sang , qu'on retrouve dans l'imminence de plusieurs autres phlegmasies, dont l'analyse chimique ne nous a point encore appris la nature, mais que la simple inspection nous montre plus riche en fibrine et se recouvrant de la couenne inûammatoire en se coagulant, cet état du sang , disons-nous, forme donc l'élément général de l'arthrite rhumatismale. Les phénomènes les plus importans de cette phlegmasie , tels que sa mobilité , la facilité avec laquelle elle envahit le tissu du cœur, etc. , s'expliquent très-bien dans cette hypothèse, et cela nous semble un argument de plus en sa faveur. Baillou, qu'on ne lit pas assez en France, bien que supérieur sous tous les rapports à Sydenham que l'on a coutume de prôner avec tant d'exagération , Baillou avait déjà reconnu que dans cette maladie le sang possède des qualités acrimonieuses ; ses successeurs n'ont fait que détruire les théories humorales auxquelles il sacrifiait avec tous ses contemporains, mais ils n'ont rien ajoute après lui à la connaissance du rhumatisme.

Après l'opinion que nous venons d'émettre sur la nature du rhumastisme articulaire, devons-nous encore admettre l'existence d'un rhumatisme neri'eux? Voici ce que nous pensons à cet égard : Les affections que les auteurs ont décrites sous le nom de rhumatisme nerveux, telles que le lumbago, les douleurs vagues qui occupent les membres dans leur continuité, et Vhémicranie, nous paraissent être réellement de nature nerveuse ; ce sont de véritables névralgies. Ce qui le prouve , c'est qu'elles ne sont jamais accompagnées de gonflement ni de rougeur, qu'elles ne provoquent aucune réaction sympathicjue, que la pression loin de les accroître les diminue le plus communément, enfin qu'elles sont intermittentes et vagues. Elles ont, en un mot , tous les caractères des nétroses, et n'offrent aucun de ceux des phlegmasies. Il faut donc cesser de donner à ces maladies le nom de rhumatismes , ou bien il faut ne plus l'appliquer à l'arthrite rhumatismale. Tant que l'on confondra ces affections, l'histoire des unes et des autres sera nécessairement vague et confuse; ce n'est qu'en les étudiant isolément, ainsi que nous en donnons l'exemple, qu'on parviendra à dissiper l'obscurité qui couvre encore en partie leur diagnostic. Il en est de même de l'inflammation des muscles. (Voyez Myosite. )

Cause de l'arthrite rhumatismale. — L'Age adulte , le tempérament sanguin, une forte constitution, sont les causes prédisposantes ordinaires de l'arthrite rhumatismale. Les hommes en sont plus fréquemment affectés que les femmes. Aucun fait bien positif ne prouve que la disposition à la contracter puisse se

ARTHRITE

ARTHRIT E.

transmettre des pères aux enfans; nous avons cependant observé quelques faits dans lesquels de fortes présomptions s'élevaient en faveur de ce mode de transmission.

Toutes les causes des autres inflammations peuvent provoquer rarthrite rhn-

Imatisraale. Ainsi on l'a vue succéder immédiatement à la disparition d'une affection cutanée, à la suppression trop brusque d'un exutoire , d'un flux hémori-lioidal ou des menstrues , etc. Les coups et les chutes la font naître aussi quelquefois ; mais elle ne peut se développer sous l'influence de ces causes , que chez les individus prédisposés et dont le sang a déjà acquis des qualités irri- , tantes. L'abus des liqueurs spiritueuses exerce une action des plus évidentes sur son développement, et cela ce conçoit aisément dans notre théorie, puisque l'effet de cet abus est d'introduire incessamment des substances irritantes dans le sang , et de communiquer par suite leurs propriétés à ce liquide. C'est à l'habitude de ces substances , répandues parmi les militaires et les ouvriers, et dans certains pays du nord tels que l'Angleterre , qu'il faut attribuer en partie la plus grande fréquence de l'arthrite rhumatismale chez ces individus et dans ces contrées. Plusieurs auteurs pensent que de longs traitemens mercuriels peuvent concourir à la production de cette maladie. Enfin, on l'a vue survenir I plusieurs fois après des exercices immodérés , et principalement à la suite d'une marche forcée.

Mais la cause la plus puissante du rhumatisme articulaire est, sans contredit , l'impression du froid. La funeste eflicaeité de cet agent s'exerce surtout dans les circonstances suivantes : lorsque le corps étant au milieu d'une atmosphère dont la température est très-chaude , dans une salle échauflëe par un poêle par exemple, où dans laquelle beaucoup de personnes se trouvent réunies, un courant d'air froid vient de frapper sur une partie; lorsque l'on couche dans des draps ou sur un sol humide , ou que Ton s'endort couvert de vêtemens mouillés ; lorsque l'on habite une maison nouvellement construite, ou un local humide quelconque; lorsque , pendant le sommeil une partie du corps reste j exposée à l'action du froid , les autres eu étant préservées; lorsque l'on plonge I les mains, les pieds ou tout le corps dans l'eau tandis que l'on est en sueur; quand on est surpris par la pluie ayant très-chaud et que l'on ne peut pas

■ 1 changer promptement de vêtemens; enfin, quelquefois dans la simple tran-

sition d'un lieu très-échauffé à l'air froid du dehors. Après cette cause , on doit peut-être regarder la disparition trop brusque de la blennorrhagie, comme celle qui fait naître le plus fréquemment l'inflammation articulaire; mais cette phlegmasie est-elle, dans ce cas, de même nature que celle qui nous occupe ? C'est ce dont il est permis de douter.

En vain certains individus abusent des liqueurs spiritueuses et s'exposent à l'action du froid , leurs articulations n'en ressentent aucune influence , et c'est

j dans d'autres organes que l'inflammation les atteint. D'autres , au contraire , sont pris 'de rhumatisme articulaire pour la cause la plus légère et souvent même sans cause appréciable. Une prédisposition est donc nécessaire pour contracter l'arthrite rhumatismale. Elle paraît consister dans une grande activité de l'hématose, une vive sensibilité de la peau, et surtout un développemcnt très-considérable du système capillaire de la périphérie. On remarque

I en effet qu'outre les autres conditions d'âge et de tempérament que nous avons signalées comme prédisposant au rhumatisme articulaire, les individus qui en ' sontle plus ordinairement affectés ont la peau rose'e, la figure fortement colorée, et que chez eux tout le système capillaire cutané s'injecte, avec la plus grande promptitude et une extrême facilité , sous l'influence de l'exercice, ou des passions , ou de l'action solaire, etc. A l'occasion de cette remarque , je hasarderai une conjecture qui me paraît très-fondée. Je crois que chez ces individus , le sang reçoit une trop grande imprégnation d'oxigène,d'une part, à la surface de la membrane muqueuse pulmonaire, comme chez tous les hommes, et de l'autre,

I à la surface cutanée, plus considérable que chez les autres individus , en raison

[ précisément de ce grand développement du réseau capillaire extérieur qui met

■ le sang très-divisé en contact avec l'air ambiant, et cette double imprégnation lui donne promptement des qualités trop excitantes. On me demandera peut-être les preuves de cette oxigénation d'air, que je suppose se faire à la surface cutanée chez tous les individus ; mais ce n'est pas ici le lieu d'administrer ces preuves; je renvoie les lecteurs aux expériences de Spallanzani et de MM. Vauquelin, Edwards, etc., qu'il me serait facile d'appuyer de nombreux argumens. La peau exerce incontestablement cette fonction importante et pourtant presque généralement méconnue. Or, elle doit y varier d'intensité suivant les âges et les tempéramens comme à la surface pulmonaire, et dès lors, c'est sans aucun doute chez les individus à système capillaire extérieur Irès-développé , qu'elle doit s'exercer avec toute l'énergie possible. Enfin la vive sensibilité dont jouit la

; peau chez les mêmes hommes les rend plus impressionables à l'action du froid qui , comme nous l'avons déjà dit , est la cause principale de la maladie. Tels sont, ce nous semble, les véritables élémens de la prédisposition au rhumatisme articulaire; mais que nous en ayons ou non découvert les conditions organiques, cette prédisposition existe , on ne saurait la nier ; c'est elle qui fait que , sous l'influence de l'une des causes que nous avons énumérées, un individu contracte im rhumatisme articulaire et non une autre phlegmasie. Elle s'accroît en proportion du nombre de fois que les individus ont été atteints de l'inflammation articulaire, parce que, comme on le sait, un tissu est dlautant plus disposé à s'irriter qu'il l'a été déjà plus fréquemment. C'est alors surtout que la maladie se renouvelle par les causes les plus faibles, aux changemens de saisons, bientôt à

; l'occasion de simples écarts de régime , et plus tard enfin sans qu'on puisse en

f découvrir la cause.

j Nous ne nous arrêterons pas à réfuter l'opinion qui place la cause prochaine du rhumatisme dans un prétendu virus, une humeur, ou un principe rhuma-

tismal; ces idées ne comptent plus aujourd'hui de partisans capables de leur donner quelque crédit. Sans recourir à l'intervention de causes mystérieuses pour expliquer les phénomènes des maladies, on peut toujours en trouver la clef dans l'étude des changemens qu'éprouve l'organisation, et nous avons essayé de le faire pour le rhumatisme articulaire. Nous ne parlerons pas non plus des nombreuses variétés de cette maladie admises par un grand nombre d'auteurs , et nous nous bornerons avec les modernes à la distinguer en aiguë et en chronique.

Symptômes. — L'invasion du rhumatisme articulaire aigu est très-souvent précédée pendant quelques jours par les symptômes de malaise que nous avons signalés au commencement de cet article; quelquefois cependant elle est subite, et cela a lieu principalement lorsque la maladie se développe sous l'influence d'un froid très-vif agissant dans l'une des circonstances précédemment signalées. Mais de quelque manière que l'invasion s'opère , il est digne de remarque que, dans le plus nombre des cas, des symptômes généraux précèdent l'apparition de l'inflammation locale. Ces symptômes consistent ordinairement dans un frisson plus ou moins violent qui ouvre la scène, puis dans l'accélération et la plénitude du pouls , une chaleur halitueuse de la peau , une soif vive , de la pesanteur de tête, et un sentiment de fatigue répandu dans tous les membres. Après quelques heures de durée de ces symptômes, quelquefois au bout de vingt-quatre heuresseulement, une ou plusieurs articulations deviennent douloureuses; elles se tuméfient;la peau quiles recouvre est très-chaude et prend souvent une teinte rosée, le mouvement de ces parties est d'abord gêné; il devient de plus en plus difficile et douloureux ; bientôt il est impossible ; la douleur s'accroît et acquiert parfois une telle violence que la moindre secousse imprimée aux membres , le simple poids du drap, le plus léger contact, sont insupportables. Quand la plupart des articulations sont entreprises, rien n'est pénible comme la situation des malades : incapables d'exercer le plus faible mouvement et forcés de garder la dernière position qu'ils ont prise ou qu'on leur a donnée (presque toujours c'est sur le dos); obligés d'emprunter le secours des personnes qui les entourent, pour uriner, pour boire, pour essuyer la sueur qui inonde leur visage et toutes les parties du corps, en proie aux douleurs les plus vives , ils passent le s jours et les nuits sans pouvoir goûter un instant de repos. Veulent-ils essayer de remuer un membre , non-seulement la douleur les arrête, mais encore le léger mouvement qu'ils impriment aux objets qui les recouvrent répand sur eux un froid glacial, mais heureusement passager. Le simple frôlement de l'air par les personnes qui passent auprès de leur lit, ou par l'agitation des rideaux, suffit quelquefois pour glacer leur figure. Un doux sommeil vient-il suspendre le sentiment des souffrances qu'ils endurent, ce calme est rarement de longue durée; bientôt excités à se mouvoir par un songe trompeur, ils s'agitent, et leurs douleurs subitement réveillées les arrachent au repos dont ils commençaient à jouir.

Cependant les symptômes généraux qui ont ouvert la scène ou qui se sont développés après l'invasion de l'inflammation articulaire, continuent à se manifester. Irréguliers dans leur marche , ils présentent des alternatives continuelles d'exacerbation et de rémittence. Tout à l'heure, la face était colorée , les yeux étaient rouges , la tète très-douloureuse , la soif vive , le pouls plein et dur, la peau presque sèche, les urines épaisses, troubles et brûlantes, ou pâles et ténues , et bientôt après, la coloration de la face, l'injection des yeux , la douleur de tête et la soif ont diminué ; le pouls , tout en conservant sa plénitude, est devenu plus mou; la peau s'est couverte de sueur, et l'urine rouge et diminuée de quantité , est excrétée sans ardeur et laisse déposer un sédiment abondant. Plusieurs alternatives semblables se montrent parfois dans la même journée; mais en même temps on observe quelques symptômes qui n'éprouvent pas de variations ; c'est la langue qui reste toujours blanche , muqueuse , et sans trace de rougeur au pourtour ni àla pointe, c'est l'appétit qui est entièrement aboli , mais sans dégoût , c'est une constipation opiniâtre , c'est enfin la cruelle insomnie dont j'ai déjà parlé.

Les symptômes locaux de la phlegmasie articulaire, sans diminuer jamais beaucoup d'intensité dans les premiers jours, présentent cependant aussi des instans de rémittence. Mais un de leurs caractères les plus remarquables consiste dans la facilité avec laquelle ils semblent se transporter d'une articulation à l'autre. Quand plusieurs articulations sont enflammées en même temps, ou en voit presque toujours une qui est plus rouge , plus gonflée et plus douloureuse que les autres; mais l'inflammation ne sévira pas toujours sur elle. Après y avoir déployé toute son intensité pendant deuxoutroisjours, souventpendant un seul jour et pendant quelques heures seulement, elle semble tout à coup l'abandonner, et reparaît avec la même violence, soit sur une des articulations déjà souffrantes, soit sur une de celles que le mal avait jusqu'alors épargnées. Ce déplacement de la phlegmasie est quelquefois si complet, que l'articulation qui vient d'en être le siège rentre tout-à-falt dans son état normal. Enfin , après une durée variable dans un nouveau siège, l'inflamination le quitte encore .pour se manifester dans une autre ou sur l'articulation primitivement affectée, et ainsi de suite un nombre de fois indéterminé pendantle cours de la maladie. On s'explique très-bien ces déplacemens de l'inflammation articulaire rhumatismale, en admettant que dans cette maladie le sang a éprouvé l'altération dont nous avons essayé de démontrer la réalité, surtout si l'on tient compte en même temps des liaisons sympathiques qui doivent nécessairement exister entre toutes les articulations partout composées des mêmes tissus.

L!arthrite rhumatismale aiguë n'est pas toujours aussi intense que nous venons de la décrire. Quelquefois bornée à une seule ou à deux articwlations , elle n'est accompagnée que de symptômes généraux peu marques, et ce sont, à l'insensité près , les mêmes que nous avons précédemment décrits. Dans quelques cas même, tout se borne aux symptômes locaux de l'inflammation: l'ar-

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ticulation est gonflée, ronge, chaude, et douloureuse à la pression, au mouvement, et parfois dans le repos le ])lus parfait. Entre ces deux extrêmes , il existe une foule de degrés qu'il serait impossible de décrire.

La durée du rhumatisme articulaire aigu, presque toujours très-longue, varie depuis une quinzaine de jours jusqu'à deux et trois mois. On l'a vu , dans quelques cas rares, disparaître en trois à quatre jours, et dans d'autres se prolonger au-delà de quatre et cinq mois ; sa durée moyenne et de quarante jours. Les symptômes généraux cessent eu général long-temps avant l'inflammation locale; du quinzième au vingtième jour, on les voit ordinairement disparaître , souvent sans que les symptômes locaux aient même perdu de leur intensité, et s'ils se renouvellent quelquefois après ce terme, ce n'est plus ordinairement que d'une manière vague , irrégulière , et avec beaucoup moins de violence. Enfin, l'inflammation articulaire tliminue à son tour graduellement et presque toujours avec une grande lenteur , et elle se termine par une résolution complète , en laissant les membres dans un état de maigreur et de faiblesse qui ne se dissipent qu'à la longue et par l'exercice ; ou bien, ce qui n'est pas rare , la phlegmasic passe à l'état chronique. Dans quelques cas , il se fait des dépôts de matière gélatineuse autour des articulations dont il est ensuite difficile d'obtenir la résolution ; dans d'autres cas plus graves , heureusement fort rares, du pus s'accumule dans la cavité des membranes synoviales. Toutefois , eette maladie est rarement mortelle par elle-même, et quand des malades succombent dans son cours, c'est presque toujours à la suite d'une de ces métastases funestes que la facilité avec laquelle elle se déplace, rend toujours imminentes. La pleurésie, la péricardite et la cardile, telles sont les graves inflammations qui succèdent le plus communément à la disparition trop Isrusque du rhumatisme articulaire.

Avant de passer outre , je crois devoir dire quelques mots sur une question importante, toujours débattue et encore iudécise, c'est la suivante : les symptômes généraux (la Jièvré) qui accompagnent le rhumatisme articulaire aigu, sont-ils indépendans ou sympathiques de l'inflammation locale? C'est, en d'autres termes , demander si l'arthrite rhumatismale est une affection locale ou une affection générale. Nous répoudrons, avec le docteur James Johnson , que très-souvent l'invasion de la fièvre précède celle de l'inflammation articulaire, qu'elle s'apaise quelquefois, bien que les douleurs n'aient rien perdu de leur violence, enfin, qu'il ne parait pas toujours exister de rapport d'intensité entre l'une et l'autre, et nous en concluerons queles symptômes généraux et l'inflammation locale sont toutes deux sous une même dépendance, celle de l'altération du sang qui forme l'élément principal de la maladie. Toutefois nous ne dirons pas avec le médecin que nous venons de nommer, que la Jievre ne dépend jamais, à un degré qnelconriue , de l'inflammation locale; nous pensons, au contraire, que, lorsque cette infliimmation est intense, elle réagit sur les principaux organes, et contribue de la sorte à accroître la violence des symptômes généraux qui , dans ce cas , émanent de deux sources.

Le rhumatisme articulaire chronique , couime toutes les autres plilegmasies , tantôt succède à l'état aigu , et tantôt débute sous cette forme Dans le premier cas, après la cessation des symptômes généraux, après une diminution graduelle de la rougeur et de la chaleur locales, ou voit persister le gonflement et la douleur bien au-delà du terme ordinaire de la maladie. Les articulations malades sont comme empâtées, les mouvemeus de flexion et d'extension sont très-bornés , douloureux , et ne peuvent s'exécuter qu'avec la plus grande difficulté; quelquefois même ils sont tout-à-fait impossibles; le malade ne peut se livrer à la marche qu'appuyé sur des béquilles, quand la plilegmasie occupe les membres inférieurs, et encore ne le fait-il pas sans douleur. Dans le second cas , c'est-à-dire quand l'arthrite rhumatismale chronique ne succède pas à l'état aigu, la douleur est en général le seul symptôme qui se montre d'abord , elle est quelquefois des plus vives , mais on n'observe ni routeur ni chaleur dans les articulations malades, ce n'est que peu à peu et presque toujours trèslentement qu'il survient du gonflement ; la raideur se manifeste plus tard. Quelque violentes que soient les douleurs, elles ne provoquent presque jamais de fièvre, elles n'ont d'autre effet sur les organes principaux que de priver du sommeil et de faire perdre l'appétit. L'impression tlu froid les augmente, la chaleur semble les calmer; elles s'aggravent dans les temps huuiides, diminuent quand la température est sèche; mais elles n'éprouvent que rarement uns influence marquée de la présence d'une plus grande quantité de fluide électrique dans l'atmosphère; les auteurs n'ont avancé le contraire que parce qu'ils ont toujours compris, dans la description générale du rhumatisme, des neVraZg(cs cAron/'çuej sur lesquelles rélectricité exerce en effet une action incontestable. (Voyez HÉMicnAKiE, Lcmbaco , Névralgies , Torticolis.)

Quand l'inflammation exi.'te depuis plusieurs mois, les membres qui en sont le siège maigrissent et quelquefois s'atrophient; si elle occupe le coude ou le genou, l'avant-bras se fléchit sur le bras , la jambe sur la cuisse, et les muscles fléchisseurs prennent une habitude de contracture bientôt insurmontable et fréquemment douloureuse. Souvent alors, la tuméfactionarticulaire augmente, ce qui fait paraître l'amaigrissement des membres plus considérable; les extrémités tendineuses des muscles, les liganiens, les capsules articulaires et le tissu cellulaire lui-même, se confondent en une même masse au sein de laquelle les traces d'organisation s'effacent peu à peu, et qui prend bientôt un aspect homogène et lardacé. Dans quelques cas , la synoviale s'enflamme et suppure, les cartilages s'érodent et s'ulcèrent, les os se ramollisent et se carient, et le mal n'offre plus d'autre ressource que l'amputation du membre ou la résection des extrémités articulaires. ( Voyez Arthrite traumati(^)ue. ) Des frissons vagues, la sécheresse de la peau , la fréquence du pouls et la perte d'appétit accompagnent tôt ou tard ces graves désordres; au bout d'un certain temps, la

diarrhée s'empare des malades, ils tombent dans le marasme et succombent, j L'arthrite rhumatismale chronique est loin de toujours offrir cette gravité, i Dans le plus grand nombre des cas , l'inflammation , après avoir duré quelque j temps , disparaît tout à coup , laisse les malades tranquilles pendant plusieurs mois, et quelquefois pendant plusieurs années, puis se renouvelle spontané- I ment, ou à l'occasion d'un changement de saison, d'une impression de froid, ou d'un écart de régime. Quand les intervalles des attaques sont très-éloignés , , les articulations rentrent complètement dans l'état normal, plus ou moins I rapidement après la disparition de l'inflammation, suivant son intensité et sa durée; s'ils sont très-rapprochés, au contraire, il reste chaque fois un peu d'engorgement, à moins que les attaquesne soient peu vives et peu prolongées. Souvent la douleur et la gêne des mouvemens sont les seuls symptômes qui en marquent le retour; ou n'aperçoit pas le plus léger gonflement, et la guérioon est complète aussitôt que cesse la douleur, dont la disparition est d'ailleurs souvent instantanée. Ce n'est pas toujours dans la même articulation que l'inflammation se renouvelle ; souvent à chaque attaque elle change de siège , et pendant le cours même des attaques elle passe d'une articulation à l'autre , i comme à l'état aigu. Ou doit regarder ces déplacemens comme avantageux , en ce qu'ils ne permettent pas que des désordres graves s'opèrent dans les tissus affectés.

Il est impossible d'assigner des limites à l'arthrite rhumatismale chronique, puisque sa durée peut varier depuis quelques jours jusqu'à plusieurs années. Sa guérison est quelquefois instantanée, ainsi que nous venons de le dire; d'autres fois elle se- termine par une sésolution graduelle, et plus ou moins rapide suivant l'ancienneté et la profondeur des engorgemens locaux; enfiu, dans des cas , fort heureusement assez rares , la désorganisation des tissus articulaires en est la suite. Dans ce dernier cas seulement, elle offre de la gravité; dans les autres circonstances, elle ne menace jamais de devenir funeste , mais elle peut encore perclure de tous leurs membres les malheureux qui en sont afi'ectés , et les condamner pour plusieurs années , et quelquefois pour toute la vie, à l'inaction et à la douleur.

On a vu l'arthrite rhumatismale aiguë ou chronique succéder à presque toutes les maladies; on a vu aussi survenir la plupart des maladies à la suite delà disparition subite du rhumatisme articulaire, et les auteurs ont qualifié de rhumatismales toutes les affections qu'ils ont observées dans ces circonstances, c'est-à-dire , presque toutes les maladies qui affhgeut l'espèce humaine. Nous avons dit, en traitant la goutte, ce qu'il faut penser de ces affections larvées et rétrocédées; nous ne le répéterons pas ici. Nous dirons seulement que ces maladies ne peuvent avoir de commun avec l'arthrite rhumatismale que l'altération du sang qui suivant nous la domine : altération, d'ailleurs, qui n'appartient pas exclusivement au rhumatisme articulaire , et ne peut par conséquent autoriser à imposer son nom à un genre de maladies.

Caractères anatomit/ues. ■. — A l'exception des dépôts d'urate de soude autour, et daus l'intérieur des articulations, et c[ui sont particuliers à l'arthrite goutteuse , on retrouve à peu près les mêmes lésions qu'à la suite de cette phlegmasie, sur les cadavres des individus qui succombent au rhumatisme articulaire Cela doit être, puisque les deux maldies sont identiques si on ne les considère cjue dans les articulations , et qu'elles ne difl'èrent que par la nature de l'altération du sang. Et remarquons que les seules différences qu'on observe dans leurs altérations locales ont précisément leur soui ce dans l'état différent du sang qui les caractérise. En effet, de même que les dépôts de matière tophacée sont particuliers à l'arthrite goutteuse , de même les dépôts cle matière gélatinoalbumineuse appartiennent plus particulièrement à l'arthrite rhumatismale. Ni l'un ni l'autre de ces produits n'est en effet le résultat de l'inflammation locale ; ils proviennent tous deux d'un sang modifié dans sa composition; ils diffèrent parce qu'ils sont fournis par des sangs dont l'altération n'est pas la même ; l'un est formé par delà matière gélatino-albumineuse, de même nature que la couenne inflammatoire qui recouvre le sang après sa sortie de la veine à la suite de plusieurs phicgmasies et du rhumatisme articulaire lui-même, parce qu'il vient d'un sang trop excitant, enflammé, s'il est permis de s'exprimer ainsi ; et l'autre se compose, eu majeure partie , d'acide urique , sublance très-azotée, très-animalisée , parce qu'il est fourni par un sang trop animalisc lui-même, puisqu'il est surchargé de matériaux nutritifs. Que si quelquefois on rencontre les deux produits réunis, cela prouve que le sang peut éprouver la double altération dont l'une appartient à la goutte et l'autre au rhumatisme articulaire , et ces cas constituent le rhumatisme i^outteux des auteurs , dont nous parlerons plus loin.

Cependant, comme les phénomènes Inflammatoires sont ordinairement plus intenses dans le rhumatisme articulaire que dans l'arthrite goutteuse , on trouve aussi plus fréquemment à sa suite des petits dépôts dans le tissu cellulaire , et surtout des collections purulentes dans la cavité des membranes synoviales. Tous les autres désordres, nous le répétons, sont les mêmes , soit après l'état aigu , soit après l'état chronique.

Diagnostic différentiel de l'arthrite rhumatismale et de l'arthrite goutteuse. — Le moment est venu de nous occuper de celte question dilucile , qui a usé les efforts de tant de médecins : quelles sont les diaérences (jui existent entre la goutte et le rhumatisme ? 11 ne s'agit plus pour nous , comme pour nos prédécesseurs, de comparer le rhumatisme, être complexe , composé inflammations articulaires, d'inflammations musculaires , et de névralgies chroniques , avec la goutte, être mystérieux, compose d'élémens obscurs et inconnus, et d'une inflammation toujours remise en doute ou admise avec des restrictions qui eu font un état morbide indéfinissable ; il s'agit uniquement de chercher des caractères différentiels entre deux plilegmasies articulaires , liées chacune à une

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altération particulière du sang , aussi bien caractérisée qu'il est possible de le faire en l'absence de toute analyse chimique. Le problème ainsi posé, ainsi réduit à ses termes les plus simples, débarrassé d'élémens hétérogènes qui ne permettaient pas qu'on en donnât une solution claire et précise , essayons à notre tour de le résoudre.

Si nos opinions sur la nature de l'arthrite goutteuse et de l'arthrite rhumatismale sont fondées^ il est inutile de chercher des différences entre ces deux affections dans l'état local des articulations, du moins pendant la vie. Toutes deux inflammatoires, toutes deux affectant les mêmes tissus , elles doivent se manifester par les mêmes phénomènes locaux. C'est en effet ce qui a lieu. Aussi, voyez combien sont vains les efforts des auteurs qui veulent trouver des caractères différentiels pour ces deux maladies dans la nature de la douleur, les nuances de la rougeur, le degré de la tuméfaction , etc.; voyez à quelles distinctions subtiles ils sont obligés de descendre pour arriver à établir quelques différences qui n'existent que dans les mots par lesquels ils les expriment, et qu'on ne peutplus saisir aux lits des malades. La douleur de la goutte, disent-ils, est pongitwc, très-circonscrite , ceWe du rhumatisme est grai^atiue , plus étendue ; la rougeur de la goutte est ordinairement foncée et légèrement hrundtre, celle du rhumatisme est moins prononcée et d'un rose pâle , la tuméfaction est moindre dans la goutte, et plus considérable dans le rhumatisme, etc., etc. Mais qui ne sait que la douleur diffère suivant l'intensité du mal et le degré de sensibilité des malades , que la rougeur n'est pas la même à l'invasion et après quelques jours de durée de la maladie , et qu'elle varie d'ailleurs suivant les sujets en raison du développement du réseau capillaire cutané, et chez le même individu aux différentes articulations ? et comment assigner la limite où finit le degré de tuméfaction de la goutte , et où commence le degré de tuméfaction du rhumatisme? Encore si ces caractères se faisaient souvent remarquer , on pourrait peut-être y attacher quelque valeur; mais , loin de là, il est peut-être plus fréquent de ne les pas rencontrer que de les observer. Ne cherchons donc pas là nos bases de diagnostic.

C'est donc dans ce que les deux maladies ont de plus général , puisque c'est par là qu'elles se distinguent l'une de l'autre, c'est dans leurs causes , leur mode d'invasion, leurs symptômes, leur marche et leur durée , qu'on doit trouver entre elles des différences bien appréciables. La nature des causes nous éclairera sur la nature de l'altération que le sang a subie , et la marche toute entière de la maladie , expression fidèle de cette altération , achèvera de nous faire connaître à laquelle nous aurons affaire. Ce sera surtout en réunissant le plus grand nombre de circonstances possible que nous parviendrons aisément à établir le diagnostic de l'une et <le l'autre maladie. Nous ne parlons pas des différences que présentent leurs caractères anatomiques; elles ne peuvent servir à distinguer les deux affections qu'après la mort des malades, et qu'importe au praticien cette lumière posthume ? c'est pendant la vie qu'il lui importe de ne pas confondre ces maladies. Quant aux différences qui existent dans le traitement,, nous ne devons pas non plus les faire servir de bases au diagnostic, puisque celui-ci doit précéder autant que possible le choix des moyens thérapeutiques. Ignoto moi-bo remédia ne adhibeas (Baillou). Dans les ca.s difficiles cependant , il est quelquefois indispensable de s'éclairer par cette voie.

Appelé près d'un homme qui est en proie à une inflammation articulaire aiguë, on jugera donc qu'elle est de nature rhumatismale, si cet homme est un militaire , un artisan ou un cultivateur, ou si sa vie est active , s'il a la peau fine , délicate et très-sensible aux impressions du froid , s'il fait abus des liqueurs spiritueuses , s'il s'est exposé à une cause de refroidissement général ou partiel, si l'invasion de la phlegmasie a été brusque et a suivi de près l'action de la cause précédente , si la Jièvre a précédé de quelques heures ou d'un ou deux jours son apparition , si plusieurs grosses articulations sont prises en même temps , s'il existe des sueurs abondantes , si les paroxysmes sont irréguliers , et enfin si la maladie se prolonge au-delà de plusieurs jours à une première attaque. On devra la regarder, au contraire, comme de nature goutteuse, si le malade est dans l'opulence ; s'il est oisif ; s'il mange beaucoup et se nourrit de mets succulens ; si , long-temps avant l'invasion de la maladie , il éprouvait des troubles dans les digestions , et que la veille il se soit senti mieux portant que d'ordinaire; si cette invasion a eu lieu pendant la nuit , dans le repos le plus parfait, et sans cause appréciable ; si une seule articulation est entreprise et que ce soit le gros orteil ; si les phénomènes généraux, dit fébriles, ne se développent qu'après l'inflammation et en proportion de son intensité; si l'inflammation se dissipe en un , deux ou trois jours au plus dans le cas d'une première attaque ; si se prolongeant au-delà de ce terme , elle marche par accès réguliers durant trois à quatre jours , et offrant des paroxysmes tous les soirs , et qu'elle se termine en quinze jours à peu près.

Mais il n'est pas indispensable de trouver toutes ces conditions réunies pour ■caractériser l'une ou l'autre affection ; autrement on ne pourrait que rarement les distinguer. Il suffit, par exemple, que plusieurs grosses articulations soient enflammées à la fois , que leur inflammation ait été précédée de fièi're, et que le froid en soit la cause évidente, ou bien que le malade soit de la classe peu fortunée , qu'il abuse des liqueuis spiritueuses , et qu'il ait plusieurs articulations enflammées avec fièvre et sueurs abondantes , pour que , dans les deux cas , on regarde la phlegmasie comme rhumatismale. Il suffit aussi que la phlegmasie débute par les petites articulations, et principalement par le gros orteil , qu'elle ait été précédée par des troubles dans les fonctions digestives, et qu'elle se soit développée sans cause appréciable , ou bien que le malade soit riche , qu'il mange beaucoup et se nourrisse de mets succulens, et que l'inflammation offre cette succession régulière d'accès et de paroxysmes que nous avons décrite , pour que , dans les deux cas encore , on prononce avec certitude

DiCT. DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.

qu'elle est de nature goutteuse. Avec moins de signes encore, on peut souvent distinguer la goutte d'avec le rhumatisme articulaire, lorsque déjà le malade a eu plusieurs attaques ; car la difficulté n'est grande quelquefois qu'à la première atteinte de l'une ou de l'autre de ces phlegmasies. S'il y a eu une décroissance marquée et graduelle dans l'intensité des attaques , depuis la première jusqu'à celle qu'on observe , cela seul suffit pour faire penser que l'inflammation est rhumatismale; car l'observation démontre que la première attaque de l'arthrite rhumatismale est ordinairement la plus violente, que très-rarement on en a plus de trois à quatre aiguës, et que les suivantes sont; presque toujours chroniques. Si au contraire la première attaque a été la plus faible, et que les suivantes aient été en croissant graduellement d'intensité, il est plus que probable que la phlegmasie est de nature goutteuse, car telle est la marche ordinaire de cette maladie ; et nous supposons que les premières attaques n'ont pas été caractérisées, ce qui est peu probable ; et nous supposons que nous possédons qu'une seule donnée pour établir notre diagnostic, ce qui ne peut pas être ; mais nous voulions faire voir qu'il n'est pas aussi difficile qu'on le dit généralement, de distinguer à l'état aigu le rhumatisme articulaire de la goutte.

Les difficultés sont beaucoup plus grandes lorsqu'il s'agit d'établir le diagnostic différentiel de cès deux affections à l'état chronique. On en sent la raison : les caractères sont moins nombreux , et ceux qui existent sont moins tranchés. Cependant , en rassemblant tous les renseignemens qu'il est possible de recueillir , quelque faibles qu'ils soient ( ce sont les mêmes que pour l'état aigu) on parvient encore le plus ordinairement à reconnaître la véritable nature de la maladie.

Enfin , il est des cas dans lesquels on observe une telle combinaison des causes de l'une des deux affections avec les symptômes de l'autre , qu'il est impossible de prononcer s'ils appartiennent plutôt à la goutte qu'au rhumatisme articulaire. Les auteurs ont nommé ces maladies mixtes des rhumatismes goutteux ou des gouttes rhumatismales , suivant qu'ils ont cru voir les élémens de l'une prédominer sur ceux de l'autre. Il est probable que, dans ces cas , le sang est tout à la fois trop excitant et trop surchargé de matériaux nutritifs. Ce n'est qu'ainsi qu'on peut concevoir la réunion de ces deux maladies. Nous ne décrirons pas la combinaison des phénomènes morbides qui en résultent; nous les caractériserons suflisammeut en disant , qu'il n'est pas possible de les rapporter exclusivement soit à la goutte , soit au rhumatisme articulaire.

Traitement de l'arthrite rhumatismale. — L'opinion des médecins est presque unanime sur la grande utilité de la saignée générale dans le rhumastisme articulaire aigu ; et si quelques praticiens en ont contesté les avantages , c'est , nous n'en doutons pas , qu'ils ne l'ont employée ni avec assez de constance ni avec assez d'énergie pour bien en apprécier les effets. Je dois à l'emploi de ce moyen des guérisons nombreuses et rapides, et je le regarde comme le plus efficace de tous ceux auxquels on puisse avoir recours dans cette maladie. Tel était aussi le sentiment de Fernel, Baillou, Sydenham , Hoffmann, Pringle, CuUen. Il ne faut donc pas hésiter à ]3ratiquer une copieuse saignée dès le début du rhumatisme articulaire aigu, ni craindre d'y revenir trois , quatre et cinq fois de suite s'il est nécessaire, soit en mettant deux jours d'intervalle entre chaque saignée, comme le faisait Sydenham , soit en la pratiquant toutes les vingt-quatre heures , ce qui nous parait préférable. On en proportionne d'ailleurs le nombre et la force, à l'âge , au tempérament et à la force des sujets, et à l'intensité de l'inflammation. En général , je la répète tant que le sang présente une couenne inflammatoire un peu épaisse; j'ai pratiqué de la sorte, avec le plus grand succès, chez un individu très-robuste, jusqu'à huit saignées de seize à vingt onces dans l'espace d'une quinzaine de jours. Quelques praticiens pensent qu'on ne doit pas y avoir recours après sept à huit jours de l'invasion de la maladie ; l'expérience prouve au contraire qu'elle peut être utile à toutes les époques ; mais il est bien vrai qu'elle produit des effets d'autant meilleurs qu'on apporte moins de retards dans son emploi.

En même temps qu'on met en usage ce puissant moyen, on doit tenir les malades à la diète la plus sévère , et prescrire une boisson délayante, telle que le petit lait préconisé par Sydenham et par Boerhaave, le bouillon de veau ou d'herbes, la décoction de gruau, celle de chiendent nitrée, l'orangeade. Quelques praticiens préfèrent à ces boissons une tisane légèrement sudorifique, telle que l'infusion de fleurs de sureau, celle de bourrache, de buglosse ou de sauge ; mais il y a des inconvéniens à prescrire ces tisanes d'une manière bauale à tous les malades indistinctement. Lorsque les voies digestives sont irritées , par exemple , elles aggravent les accidens au lieu de les diminuer, et loin de favoriser la transpiration, elles rendent la peau plus sèche et plus chaude Dans le cas contraire, elles excitent la sueur, et nous ont toujours paru seconder efficacement l'emploi des saignées. Il en est de même des narcotiques; nuisibles quand la langue est rouge, l'épigastre sensible, la soif très-vive et la peau sèche, ils sont très-avantageux quand les voies digestives ne participent pas à l'inflammation. L'opium à doses fractionnées, uni à l'antimoine ou au nitrate de potasse et à l'ipécacuanha ( poudre de Dower) , provoque ia transpiration , calme les douleurs et procure un peu de sommeil , et sous ce triple rapport devient d'un puissant secours. J'ai coutume de l'associer à la thridacc , et j'en retire les meilleurs effets. Scudamore se loue beaucoup d'un médicament à peu près semblable, l'extrait de jusquiame uni au lactucarium ( thridace). D'autres narcotiques , tels que la ciguë , la belladone , le stramonium , l'aconit , etc. , peuvent être employés en remplacement de l'opium, mais je doute que ce soit avec avantage.

Les purgatifs ont été beaucoup vantés par certains médecins, et principalement par les praticiens de la Grande-Bretagne. Cullen voulait qu'on les donnât

ARTHTITE.

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à hautes doses et dans toutes les circonstances. Ce précepte est dangereux et n'est aujourd'hui suivi par personne. En Angleterre môme, où l'abus de ces médicamens est beaucoup plus grand qu'en France, les bons observateurs ont reconnu tous les dangers de leur emploi. Scudamore conseille de se borner à l'usage d'un sel purgatif à petites doses et à de courts intervalles; Johnson en a vu de si graves effets qu'il y a renoncé , et ne prescrit que des laxatifs qui ne procurent qu'une ou deux selles dans les vingt-quatre heures; Gregory d'Édiuabourg déclare qu'ils n'ont que des avantages précaires, qui ne compensent pas leurs inconvéniens , ni même la fatigue qu'ils occasionnent aux malades en les forçant à sortir de leur lit. Les purgatifs n'eussent-ils que ce dernier inconvénient, c'en serait assez pour nous engager h les proscrire du traitement du rhumatisme articulaire aigu , car les mouvemens auxquels ils obligent les malades pour aller à la garde-robe accroissent leurs souffrances, et les exposent en outre à se refroidir, ce qui peut avoir des suites très-graves. Nous conseillons donc de se borner à administrer un peu d'huile de ricin ou une faible dose d'un sel purgatif, au commencement de la maladie , si l'on a quelques raisons de soupçonner un amas de matières fécales dans le gros intestin ; j'en ai agi plusieurs fois ainsi sans inconvéniens, je n'ose dire avec avantage. Un lavement purgatif produirait le même effet.

Peu de praticiens emploient les vomitifs dans la maladie qui nous occupe ; mais depuis quelques années, on administre h des doses très élevées le tartrate d'àntioioine et de potasse (émétiquc), et quelques médecins considèrent ce médicament comme un spécifique du rhumatisme articulaire aigu. Cette pratique, qui n'est pas nouvelle ,car les anciens conseillaient Vantimoine diapliorétique Lavé à hautes doses dans cette même affection , médicament qui a la plus grande analogie d'effets et de propriétés avec le tartre slibic, cette pratique, dis-je , a certainement produit plus de mauvais effets que de bons. Il suffit pour s'en convaincre de lire les propres observations des fauteurs de cette médication. Cependant on a obtenu par l'émclique quelques guérisons si rapides , qu'on ne peut se refuser d'admettre que ce médicament ne jouisse de quelque efïicacité dans l'arthrite rhumatismale aiguë. Deux fois, moi-même, je l'ai employé avec le plus grand succès contre cette maladie. 11 serait donc important qu'un médecin sa^e , prudeiit et libre de toutes préventions, le soumît de nouveau à l'expérimentation. Jusque-là il n'est pas permis de faire un précepte de son emploi. Nous ne parlons pas de l'administration du quinquina , suivant la méthode du docteur Ilaygarth; les mauvais effets en sont trop généralement connus. Les bains aussi sont en général plus nuisibles qu'utiles.

L'état local inflammatoire des articulations réclame aussi l'emploi de quelques moyens thérapeutiques. Parmi eux, les sangsues tiennent le premier rang , et telle est leur utilité, que M. Broussais en fait même la base principale du traitement du rhumatisme articulaire. On conseille , en général , de les appliquer en assez grand nombre autour do chaque articulation affectée; et lorsque l'inflammation passe d'une articulation à l'autre , de la poursuivre en quelque sorte par les saignées locales dans chaque nouveau siège qu'elle affecte. Sans contester l'efficacité de ces évacuations sanguines locales, dont nous avons été plusieurs fois témoin, nous croyons les saignées générales plus avantageuses, et les sangsues ne doivent , à notre avis", être employées que comme moyen auxiliaire. Ce n'est donc , selon nous , qu'après avoir considérablement diminué les symptômes généraux , et dans les cas où une ou deux articulations seulement sont entreprises , ou bien lorsque l'inflammation locale est très-violente et qu'on peut craindre la suppuration des synoviales , ou enfin lorsque cette inflammation n'est pas accompagnée de fièvre, qu'il est utile d'appliquer des sangsues sur les parties douloureuses. Dans ce dernier cas même, il est souvent superflu d'employer des saignées générales. Les ventouses scarifiées sont trop douloureuses et ne remplacent qu'imparfaitement les sangsues. On facilite l'écoulement du sang , soit par des cataplasmes émolliens, soit à l'aide de flanelles imbibées de décoctions de même nature , et l'on continue ces applications si le malade paraît en éprouver du soulagement , car il est un assez grand nombre d'individus qui ne peuvent endurer aucun corps humide autour des articulations enflammées. Scudamore vante beaucoup les lotions répétées d'alcool et de camphre, qu'il fait évaporer en y ajoutant de l'eau chaude. Nous n'avons jamais essayé ce moyen. De la flanelle et du taffetas gommé sont souvent les seuls topiques que les malades puissent supporter. La compression a été employée avec succès , dit-on ; mais on n'a pas fait , que nous sachions , d'expériences assez suivies sur ce moyen pour que nous puissions en apprécier la valeur.

Ajoutons, pour compléter tout ce qui est relatif au traitement de l'arthrite rhumatismale aiguc , que les malades doivent être placés dans une chambre modérément échauffée , dans un lit chaud mais non pas étouffant , et qu'ils doivent garder le repos le plus parfait. Arrivés à la convalescence, ils doivent exercer de bonne heure les articulations qui ont été affectées , afin de dissiper la raideur qui en empêche les libres mouvemens , se couvrir de flanelle appliquée immédiatement sur la peau, pour ne plus la quitter, et renoncer à jamais aux liqueurs spiritueuses.

Arrêtons un moment notre attention sur les deux ordres de moyens dont se compose toute la thérapeutique du rhumatisme articulaire aigu , les moyens locaux et les moyens généraux. Cet examen nous fournit une preuve de plus à l'appui de l'opinion que nous avons défendue dans tout le cours de cet article, savoir, que la maladie qui nous occupe ne consiste pas uniquement dans l'inflammation locale des articulations. En effet , si le rhumatisme articulaire était imc affection purement locale , le verrait-on résister avec autant d'opiniâtreté aux moyens locaux dans la majorité des cas? Ces moyens sans doute ne

sont pas inutiles , mais il est bien certain que leur utilité est secondaire , et qu'ils n'ont pas l'efficacité que quelques praticiens leur attribuent; on sait qu'un grand nombre de bons observateurs la mettent en doute, et que plusieurs la nient complètement. Parmi ces moyens, d'ailleurs, les sangsues sont les seuls vraiment avantageux , car les cataplasmes, les fomentations, etc. , nuisent plus fréquemment qu'ils ne soulagent; et ce fait est d'autant plus remarquable, qu'il n'est aucune autre inflammation véritablement locale dans laquelle ces topiques ne soient utiles. D'un autre côté, tous les médecins qui ont tenté de guérir le rhumatisme articulaire uniquement par l'emploi des saignées locales ont dû être frappés de l'exiguité et de la lenteur des résultats, en comparant l'énergie des moyens à l'intensité apparente de l'inflammation locale. Souvent, en effet, des applications nombreuses et réitérées de sangsues échouent contre une phlegmasie articulaire dont les phénomènes, locaux sont peu prononcés. Ces argumens ne sont éertainement pas sans réplique , mais ils ne laissent pas que d'avoir quelque valeur , venant après les considérations que nous avons apportées jusqu'ici en faveur de notre manière d'envisager le rhumatisme articulaire. Ils acquièrent surtout un nouveau poids par leur rapprochement avec ceux cjue fournit le traitement général de la maladie. D'abord , l'efficacité non contestée des saignées générales et des autres moyens de même ordre, et surtout l'état coucnncux du sang apr'os sa sortie de la veine, prouvent, ainsi que nous l'avons déjà dit , qu'un élément général domine l'inflammation articulaire. En second lieu . l'action singulière qu'exerce dans plusieurs cas le tartrate d'antimoine et de potasse , action non expliquée jusqu'à ce jour , en fournit peutêtre la plus forte preuve. En effet , si elle n'est pas révulsive , et l'observation des faits ne permet pas de le croire, on ne peut se l'expliquer qu'en admettant que le tartre stibic , en partie absorbé , agit directement sur le sang altéré , et le ramène à l'état normal.

Le traitement du rhumatisme articulaire chronique repose en partie sur les mêmes bases que celui du rhumatisme aigu, et si les auteurs ont pour la plupart répété le contraire, si la plus grande dissidence règne entre eux sur le choix des moyens thérapeutiques à opposer à cette affection, il faut l'attribuer, nous ne saurions trop le redire, à ce qu'ils ont confondu une foule de maladies différentes sous le nom de rhumatisme chronique. Mais ce traitement comprend aussi des moyens particuliers qui ne sont pas applicables à la forme aiguë. Entrons donc dans quelques détails.

La saignée générale est encore utile dans le rhumatisme articulaire chronique, mais il faut ne l'employer que chez les individus sanguins , pléthoriques , au début de la maladie quand elle ne succède pas à la forme aiguë, et avec réserve. Une seule saignée du bras sufiit ordinairement ; on est rarement obligé d'en pratiquer deux. On a recours aussi avec quelque avantage aux saignées locales quand la rougeur et le gonflement sont un peu considérables. Les sudbriflques et les narcotiques y trouvent également leur emploi , et parmi ces médicamens ceux que l'on emploie le plus communément sont, pour les premiers, le gayac et la résine, la salsepareille , le sassafras, le rob de sureau , l'ammoniaque, et pour les seconds, les extraits de jusquiame, de ciguë , de belladone, d'aconit et de douce-amère . tant à l'intérieur qu'à l'extérieur. On retire encore quelques avantages des sels d'antimoine , tels que l'antimoine cru, le kermès minéral, l'émétiquc. Enfin , les purgatifs répétés , et principalement les drastiques, comptent aussi plusieurs succès; la compression a procuré également quelques guérisons. Mais il faut convenir que tous ces moyens n'ont plus ici la même efficacité que dans la forme aiguë; c'est à une autre série d'agens qu'il faut en général avoir recours. Les vésicatoires volans, les bains de vapeurs simples ou médicamenteux, les douches d'eau simple ou sulfureuse , les bains gélatineux , ceux de marc de raisin , de drêche de bière , de sable , tels sont ces agens.

Les vésicatoires volans jouissent surtout d'une grande efficacité. Pour en obtenir de bous effets, il faut les employer de la manière suivante : placer d'abord un de ces emplâtres sur l'articulation malade , le lever au bout de vingt-quatre heures, crever l'ampoule sans arracher l'épiderrae , et panser avec du cérat. Aussitôt ce premier vésicatoire guéri, on en applique un second sur un autre point de l'articulation , et ainsi de suite , un nombre déterminé jusqu'à la guérison. Presque toujours on observe un soulagement marqué après chaque emplâtre.

Les bains de vapeur d'eau simple exercent aussi une action très-salutaire sur l'arthrite rhumatismale chronique, et si ce n'était la difliculté de leur emploi dans les lieux qui ne possèdent pas d'établissemens dans lesquels on les administre , nous les placerions au premier rang des moyens utiles contre cette affection. Ils sont particulièrement avantageux pour résoudre les engorgeraens qui empêchent les mouvemens des articulations , et les disposent à contracter sans cesse, et pour la moindre cause, de nouvelles inflammations. Onleur communique souvent dans ces cas des propriétés stimulantes , en les chargeant de vapeurs alcooliques ou de vapeurs de la décoction des plantes aromatiques , qui en augaienteut beaucoup les propriétés. La durée de chaque bain est de vin''t à vingtrcinq minutes ; le nombre est proportionné à la résistance du mal. Au sortir de ces bains , on doit envelopper avec soin les articulations malades avec une flanelle sèche. Il est tout-à-fait digne de remarque , que les malades peuvent passer impunément de ces étuves dans des lieux dont la température est beaucoup moins élevée , sans contracter ni bronchites ni affections de ce genre ; ce qui fait qu'on peut sans crainte prescrire les bains de vapeurs dans toutes les saisons. Tout le monde sait que les Russes ont coutume de se rouler dans la neige en sortant de ces bains dont l'usage est très-répandu parmi eux.

On emploie avec des succès variés les vapeurs sèches de benjoin , de succin , de baies de genièvre , sur tout le corps ou dirigées sur l'articulation malade

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quand une seule est affectée. Ces bains peuvent facilement être administrés dans toutes les localités; il suffit pour cela de placer le malade nu sur une chaise, de l'entourer d'une couverture que l'on tient écartée de son corps au moyen de cerceaux , et de jeter les substances que l'on veut vaporiser sur un réchaud contenant quelques charbons et placé entre ses jambes. M. Delormel a obtenu des succès très-remarquables par la vaporisation du camphre ; le procédé est à peu près le même que pour les substances précédentes, si ce n'est que l'on place le camphre sur une plaque de fer très-chaude. On élève la température de l'air dans ces étuves sèches jusqu'à 70 degrés , sans inconvénient pour les malades. (Voyez Journal général de médecine, etc., avril , 1829. )

On retire encore d'excellens effets des douches d'eau simple on d'eau sulfureuse. Nous n'entrerons pas dans les détails inutiles de leur mode d'administration ; nous nous bornerons h dire que, comme les bains de vapeurs d'eau , elles ont l'inconvénient de provoquer facilement des congestions vers le cerveau, ce qui ne permet pas de les employer chez beaucoup de personnes, On a vu plusieurs fois des attaques d'apoplexie en être l'effet immédiat. Cet accident arrive surtout quand on commet la faute grave de prendre pour des rhumatismes non articulaires certaines douleurs dans la continuité des membres dont la source est dans une lésion cérébrale. Ce sont des cas de ce genre , nous n'en I doutons pas, qui ont fait dire à plusieurs auteurs que le rhumatisme se termine jjquelquefois par l'apoplexie. N'ayant jamais eu occasion de prescrire ni de voir j employer les bains gélatineux , ceux de marc de raisin, de drêche de bière et de sable , nous dirons seulement qu'on lit ça et là dans les auteurs et dans les recueils scientifiques quelques exemples de guérisons obtenues par ces moyens. On a guéri par l'acupuncture plusieurs douleurs prétendues rhumatismales ; nous croyons que ces douleurs n'étaient autre chose que des névralgies chroniques ; c'est encore dans des cas semblables qu'on a retiré de bons effets de la îtérébenthine.

Une foule de moyens et de médicamens ont encore été préconisés contre le rhumatisme articulaire chronique. Les uns, tels que, à l'extérieur, les linimens camphrés , laudanisés , la pommade d'hydriodate de potasse , celle de moelle de bœuf, de savon et d'cau-de-vie, les frictions, et l'électricité; et à l'intérieur, le chardon bénit , la bardane, l'arnica , la digitale , le fenouil , le gingembre, le marrube blanc, la saponaire, le quinquina , la serpentaire de Virginie , le soufre , peuvent être employés concurremment avec ceux dont nous avons parlé précédemment; d'autres, tels que le massage, la percussion, l'urtication, l'arséuiate de potasse, le colchique, ne sont employés par personne et méritent cet abandon général. Dans le rhumatisme articulaire chronique , comme dans la goutte , on applique des cautères , des sétons ou des moxas autour des articulations dans lesquelles des désorganisations se sont opérées , ou bien on pratiquera resection des extrémités articulaires des os ou l'amputation du membre quand l'ankylose et la carie ne permettent aucun espoir de guérison. ( /^ojez AnTHniTE TRAUMATiQUE. ) Il est inutile d'ajoutcr que les précautions hygiéniques sont les mêmes à la suite de l'arthrite rhumatismale chronique qu'à la suite de l'aiguë.

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I ARTHRITE TRAUMATIQUE. Toujours déterminée par des violences lextérieures, instantanées , plus oU moins considérables , qui ont directement blessé les tissus articulaires , cette dernière variété de l'arthrite constitue une affection accidentelle , ordinairement aiguë , et dont les phénomènes sont susceptibles des plus graves terminaisons. Elle doit être rangée parmi les complications les plus fréquentes elles plus dangereuses , soit des plaies des

ARTHRITE

articulations, soit des opérations que l'on pratique sur ces parties. Les articulations ginglymoïdales en sont plus souvent le siège que celles dont les surfaces présentent moins d'étendue , dont les liens fibreux ont moins de force , les enveloppes moins de tension, et qui sont protégées par des couches musculaires plus épaisses , aussi bien que par un tissu cellulaire plus abondant et plus lâche.

Causes. Comme toutes les phlogoses , l'arthrite traumatique se développe avec d'autant plus de facilité que les sujets sont plus vigoureux, plus sanguins, plus irritables, et, de toutes les lésions susceptibles de l'occasioner , les plajesfaites aux enveloppes articulaires par des instrumens piquans sont celles qui sont le plus fréquemment suivies de son invasion. La distension des liiamens les chutes durant lesquelles les surfaces contiguës des cartilages sont froissées avec force les unes contrôles autres, les commotions déterminées par les coups de feti, qui ont brisé les os voisins, et enfin les contusions très- violentes des articulations ; telles sont, avec les plaies faites à ces parties par les instrumens tranchans , les causes les plus communes de l'arthrite traumatique.

Marche et terminaison. — A l'état aigu , celle-ci peut affecter spécialement tantôt les tissus articulaires extérieurs et tantôt les parties internes de la jointure. Dans le premier cas, lorsque l'arthrite est déterrainéè par une distension considérable tles ligamens et des capsules ou par une forte contusion des enve-

parues irritées,

la tension extrême , la rougeur prononcée et la chaleur intense de la peau • loin de diminuer , la douleur se continue , devient lancinante, insupportable s'accompagne d'agitation , d'insomnie , de fièvre et de tous les accidens sympathiques qui forment le cortège ordinaire des inflammations les pltis violentes

L'invasion de l'arthrite n'est pas aussi brusque et ses progrès ont moins de rapidité lorsque , succédant aux plaies ou aux commotions , elle envahit les surfaces cartilagineuses , la capsule synoviale et les autres parties intérieures des jointures blessées. Par cela même que ces tissus sont blancs, peu vasculaires et peu sensibles, les mouvemens d'irritation s'y développent tardivement et n'y marchent qu'avec une remarquable lenteur. Le blessé semble d'abord ne devoir éprouver aucun accident; la plaie conserve, durant les trente-six ou quarantehuit premières heures , l'aspect le plus simple et le plus favorable, mais vers Je troisième ou le quatrième jour , et quelquefois plus tard , se développe dans l'articulation une douleur d'abord sourde , qui s'accroît avec promptitude et devient bientôt excessive; ce phénomène, ainsi que je l'ai plusieurs fois constaté précède fréquemment, si ce n'est dans tous les cas, l'apparition de la rougeur, du gonflement et même de la chaleur à la surface externe de l'articulation. Il paraît même qu'il a lieu avant que les cartilages et les surfaces synoviales soient le siège d'aucune injection vasculaire manifeste. Cette excitation sanguine ne tarde pas cependant à se caractériser par les signes qui lui sont propres. La tension des tégumens et du tissu cellulaire sous-cutané ne devient peut-être jamais alors aussi considérable que lorsque les enveloppes articulaires sont le siège primitif de la maladie; mais, par opposition, la douleur, l'agitation et les autres accidens sympathiques qu'elle détermine sont beaucoup plus intenses.

Ces arthrites traumatiques ne démontrent pas moins positivement que celles dont il a été question précédemment, que les articulations ne sauraient être considérées , dans l'économie animale, comme des parties peu importantes et assimilables à la plupart des organes extérieurs; elles exercent, loin de là sur les viscères, la plus énergique influence ; elles les émeuvent et les excitent, dans les cas qui nous occupent, avec non moins de vivacité qu'elles sont irritées par eux durant les variétés de la goutte et du rhumatisme dont il a été question plus haut. A l'agitation déterminée par la douleur, succède quelquefois le délire ou les convulsions; la peau est briâlante , la langue rouge, la soif intense ; des vomissemens bilieux se manifestent assez souvent ; enfin , le sujet est en proie à un malaise général et à une profonde anxiété.

Lorsqu'elle se prolonge, l'arthrite traumatique aiguë se termine ordinairement par suppuration. La gangrène , lorsqu'elle se manifeste , s'empare moins des tissus articulaires eux-mêmes, que des divisions des membres situées audessous, et qui sont quelquefois frappées de mort par étranglement. Cet accident a été observé au pied , à la main, et même à l'avant-bras . Les enveloppes médiates des articulations tibio-tarsienne , radio-earpienne , et même Iiumérocubitale, sont en effet peu extensibles, le tissu cellulaire qui les revêt est serré, entremêlé de lames fibreuses ; de telle sorte que lorsque les liquides y affluent en très-grande abondance, ces parties réagissent sur les vaisseaux veineux et les nerfs qui passent au milieu d'elles, etles eoiiapriment avec une force souvent considérable. De là la tension extrême des parties affectées, et la tuméfaction ainsi que l'engorgement de celles qui sont situées au-dessous ; ces dernières acquièrent un volume déplus en plus considérable ; leur surface devient bleuâtre, sans qu'on y remarque ni chaleur intense, ni douleur vive ; enfin , la tempérarature s'y affaiblit, des phlyctènes s'y développent, et tous les signes d'une gangrène , susceptible de s'étendre à des hauteurs et à des profondeurs variables , se succèdent avec rapidité.

Mais , ainsi que nous l'avons dit , la suppuration est la terminaison la plus ordinaire de l'arthrite traumatique , toutes les fois qu'elle est intense , et que l'art ne vient pas eu provoquer la résolution. Lorsqu'ils sont situés à l'extérieur, les foyers purulens déterminés par cette maladie s'étendent presque toujours au loin entre les tendons et les couches musculaires du voisinage, et le long des gaines aponévrotiques qui circonscrivent les diverses régions de la jointure. L'apparition de la fluctuation , l'amincissement de la peau et la diminution de la douleur, annoncent la formation de ces abcès. Rarement uniques, ils se

ARTHRITE

montrent presque toujours en même temps, ou à de courts intervalles, sur plusieurs points , et néce.«sitent la pratique d'incisions multipliées , ou même, dans beaucoup de cas, celle de nombreuses contre-ouvertures. Mais enfin, les abcès se tarissent, les plaies se consolident, les cicatrices s'opèrent, et les malades guérissent, en conservant dans les articulations affectées des rigidités qui, lorqu'elles ne dépendent pas de l'exfoliation et de l'adhérence des tendons avec leur gaîne , se dissipent ensuite par l'emploi de moyens convenables.

Les collections purulentes déterminées par les arthrites traumatiques qui envahissent les surfaces articulaires et l'intérieur des synoviales , s'annoncent par le soulèvement des enveloppes articulaires , qui perdent de leur chaleur vive , de leur rougeur intense , de leur tension , en même temps qu'elles deviennent moins douloureuses. Si quelque plaie existe , le pus s'écoule bientôt entre les lèvres entr'ouvertes; dans le cas contraire, les tégumens s'amincissent, le foyer use et détruit les capsules fibreuses , ainsi que les lames celluleuses externes, etse fait jour au dehors. Ce travail est erdinairement lent à s'opérer, et se prolonge d'autant plus que la jointure malade est située plus profondément et protégée par des couches musculaires plus épaisses.

Il est rare que la suppuration de l'intérieur des articulations ne s'accompagne pas de l'altération étendue des capsules, de l'érosion des cartilages, et même de la carie des extrémités spongieuses des os. Le pus séjourne et croupit assez souvent dans les parties déclives du foyer qui le recèle , et se fait jour ensuite en ulcérant les tuniques propres de la jointure, dans le tissu cellulaire voisin, le long des os, sous les muscles et les aponévroses , de manière à former des clapiers étendus , au fond desquels il s'accumule et se décompose. Les malades sont alors doublement menacés, et par l'abondance de la suppuration , et par la funeste influence que les matières putrides résorbées exercent sur les principaux organes.

Dans les cas les plus heureux et les plus rares, la sécrétion purulente diminue graduellement ; de toutes les parties de l'enceinte articulaire , de la synoviale, aussi bien que des cartilages et des fibro-cartilages , s'élèvent des bourgeons celluleux et vasculaires, qui se rapprochent, se confondent , oblitèrent la cavité de la jointure, et réunissent les parties contiguës par de solides adhérences. Les malades conservent alors des antyloses irrémédiables.

Le passage de l'arthrite traumatique à l'état chronique est ordinairement le résultat, soit d'imprudences commises par les blessés, soit de traitemens peu méthodiques opposés d'abord à l'accident qui a déterminé la maladie. On ne l'observe presque jamais que chez les sujets qui ont voulu trop tôt faire usage de l'articulation phlogosée. Après les distensions ou les fVoissemens articulaires, par exemple , la douleur n'étant que médiocre, et la gêne des mouvemens peu considérable, il arrive assez souvent que le blessé s'efforce de faire agir les parties affectées avant qu'elles aient entièrement recouvré leur état normal. Durant l'exercice , les symptômes de la maladie semblent se dissiper ; mais ils se font sentir de nouveau avec plus de violence pendant le repos ; l'irritation persiste, s'accroît graduellement, occasionne des altérations de plus en plus profondes , et détermine enfin des désorganisations si considérables , si profondes que la conservation des membres ou même la vie du sujet sont menacées. Dans d'autres circonstances , les mêmes désordres sont détermines par l'usage prématuré d'articulations qui, après avoir été le siège de graves accidens, conservent encore de la susceptibilité et de la douleur. Enfin, on les observe quelquefois lorsque la 'phlogose aiguë, n'ayantpas été combattue avec assez d'énergie , s'est perpétuée dans les tissus , au lieu de se terminer par une résolution complète ou par la suppuration. Ces trois cii'constances , aidées de la prédisposition organique des sujets, c'est-à-dire d'une constitution molle, lymphatique , à tissus blancs très-developpés et irritables, sont celles qu'on rencontre le plus ordinairement dans la pratique.

Comme l'arthrite aiguë, celle qui est chronique peut affecter spécialement les tissus extei nes ou envahir l'intérieur des articulations. Dans le premier cas, les lames celluleuses sous-cutanées , les couches musculaires ou fibreuses , et enfin les ligamens articulaires peuvent être spécialement affectés. C'est alors qu'on observe autour des articulations, tantôt ces collections purulentes et ces trajets fistuleux qui sillonnent leur surface externe sans pénétrer dans leur cavité ; tantôt ces amas de matières lymphatiques, graisseuses ou gélatiuiformes qui distendent le tissu cellulaire, détruisent sa souplesse normale, et s'opposent à l'exercice des moindres mouvemens ; tantôt cet état graisseux, cette destruction de la fibrine des muscles du voisinage, qui présentent bien encore les reliefs de leurs fibres , mais dont la désorganisation est complète, et qui ont entièrement perdu leur faculté de contraction ; tantôt enfin ces ramollissemens, ces érosions, ces dégénérescences cuUuleuses ou fongueuses des ligamens qui, dès lors, deviennent impropres à maintenir ces os en rapport, et à maîtriser leurs mouvemens.

Les arthrites chroniques internes sont susceptibles d'atteindre spécialement la synoviale, les cartilages ou les extrémités des os eux-mêmes. De là , selon les cas , les collections articulaires, séreuses ou purulentes: les végétations et les épaississemens de la membrane synoviale que j'ai vu présenter, avec une texture molle, et comme lardacée, une épaisseur de près d'un pouce, sous laquelle les cartilages , demeurés sains, étaient comme enfouis ; de là les ramollissemens , les érosions, les destructions plus ou moins complètes de ces derniers organes , les tuméfactions , les caries , les dégénérescences fongueuses ou tuberculeuses des extréiaités des os qui quelquefois sont désorganisés et disparaissent jusqu'à une grande hauteur.

C'est à la suite de ces désordres que les os, entraînés par les puissances musculaires , cessent de conserver leurs rapports et que s'opèrent les luxations dites spontanées ; que les cartilages articulaires, en effet, se tuméfient au point

de remplir les cavités qu'ils tapissent; que des matières gélatiniformes opèrent le même résultat ; que les rebords des excavations destinées à loger et à maintenir les saillies correspondantes soient détruits ; que les têtes et les reliefs de ceux-ci aient supporté une destruction considérable ;que les ligamens ramollis ou érodés ne remplissent plus leurs usages : dans tous ces cas, les articulatioas atteintes de phlogose cesseront d'être solidement maintenues, et le plus mobile des os qui les forment, entraîné par les muscles auxquels il donne attache, glissera sur l'autre , et ira se loger à des distances variables du point sur lequel l'avait fixé la nature. La luxation est alors un accident de la phlegmasie; elle ajoute un nouveau désordre à ceux qui existaient déjà, elle agrave et complique la situation du sujet; mais elle ne change rien ni à la nature du mal , ni aux indications que le traitement doit rempUr, ni même au choix des moyeu» thérapeutiques qu'il convient de lui opposer.

Malgré les déliminations tracées plus haut, et que nous avons fondées sur la nature des tissus irrités dans les arthrites aiguës ou chroniques, il serait erroné de croire que les cas simples , c'est-à-dire ceux où un seul de ces tissus est envahi , sont les plus communs. Loin de là , la pratique offre le plus souvent des lésions complexes , étendues à plusieurs, ou même au plus grand nombre des parties que nous avons énumérées. L'irritation et la phlogose tendent prèsque toujours à se propager; soit de l'intérieur vers le dehors, soit au contraire du dehors vers la cavité articulaire ; et, dans tous les cas, d'un ou de plusieurj tissus primitivement affectés, à l'ensemble de la jointure. Ainsi, les ctntusions et les distensions qui n'atteignent d'abord que les parties molles externes, sont bientôt suivies, lorsqu'elles ont une certaine intensité, de l'irritation delà synoviale et des surfaces cartilagineuses ; tandis que le froissement des os , à la suite des commotions ou des contre-coups , durant lesquels l'intérieur de la jointure a seul souffert, détermine des phénomènes inflammatoires auxquels les tissus externes ne tardent pas à participer. Lorsque, en se prolongeant, l'arthrite devient chronique , la résolution s'opère presque toujours dans lés tissus secondairement irrités , en même temps la phlogose persiste et se concentre, pour ainsi dire , sur les parties spécialement atteintes par la cause vulnérante qu'elle altère diversement. Aux phénom'enes primitifs dé l'inflammation succèdent graduellement ceux qui caractérisent l'affection spéciale et isolée des tissus malades. Mais , à la longue , cette affection tend à s'étendre de nouveau aux parties contiguës, et à produire des désordres complexes , au milieu desquels on parvient cependant presque toujours à distinguer, d'après la profondeur de leur altération , les tissus qui ont été le siège primitif du mal, et le foyer d'où il est parti pour se propager au loin. Ainsi les collections purulentes tendent toujours , de quelque profondeur qu'elles soient parties , à se porter au dehors en irritant les tissus externes et en y organisant des trajets fistuleux tapissés de membranes muqueuses accidentelles; les dégénérescences des cartilages , des membranes synoviales, des extrémités des os, alors même qu'elles ne sont pas suivies de suppuration , tendent cependant toujours à envahir les lames celluleuses , fibreuses et musculaires extérieures.

Diagnostic. — «L'arthrite ti'aumatique , soit aiguë, soit chronique, est presque toujours facile à reconnaître. Alors même que l'articulation malade est profondément située et recouverte de couches musculaires épaisses, la douleur :i i locale , la difficulté ou l'impossibilité de mouvoir les os contigus , l'absence j des déformations qui caractérisent la luxation ou la fracture, et enfin la con- ; naissance des causes qui ont provoqué la maladie , telles sont les circonstance» ' qui ne permettent pas de méconnaître long-temps la nature et le siège delà i . lésion qu'on est appelé à combattre. |

L'arthrite externe est en général caractérisée par un gonflement sous-cutané plus considérable , par une douleur plus superficielle, par une diflliculté de mouvement moins grande que l'arthrite interne . durant laquelle la douleur est profonde, et l'impossibilité de mouvoir ces parties, portée quelquefois si loin, qu'elles semblent ankylosées, tandis qu'au dehors la tuméfaction semble médiocre et la phlogose peu considérable. Il arrive même quelquefois dans les arthrites internes dépourvues de tuméfaction et de difformité à l'extérieur , et que le mouvement rend si douloureuses, qu'on ne parvient à les distinguer de (j l'ankylose qu'eu distrayant avec force l'attention des malades, en même temps ij que la main placée sur le membre malade le soulève avec douceur et par un effort presque insensible. Sans cette précaution les muscles voisins de la jointure se raidissentsimultanément, et il devient impossible d'y opérer le moindre glissement des surfaces articulaires les unes sur les autres.

Dans les arthrites chroniques, on parvient encore, en examinant avec attention les parties malades , à distinguer les lésions spéciales de chacune d'elles. Ainsi , les tuméfactions celluleuses sont accompagnées de l'immobilité de U peau, tandis que celles qui proviennent de la synoviale ou des os, laissent cette membrane libre et susceptible d'être soulevée ou percée à sa surface. Dans les affections des ligamens, la jointure a perdu sa solidité, et peut être mue , non-seulement dans le sens ordinaire de son action , mais encore dans tous les autres. Lorsque la synoviale renferme quelque collection de liquide, elle forme aux endroits où elle est le plus ample et le moins soutenue par les lames fibreuses, des saillies fluctuantes, qu'on distingue aisément de celles que formeraient les abcès extérieurs ou le extrémités osseuses elles-mêmes. L'affection de celles-ci se caractérise par une tuméfaction solide , ou commence plus ou moins loin sur les os , et va en se prolongeant jusqu'à l'articulation, dont la surface est partout solide et résistante. Enfin, lorsque des abcès se sont formés, lorsqu'il existe des trajets fistuleux solidement organisés, les inslrumens explorateurs, dirigés dans ces excavations , fourniront sur le siège principal et la profondeur de la maladie , des notions qui achèveront de dissiper les obscurités que pourrait conserver encore le diagnostic.

ARTHRITE

ARTICULATION ANORMALE

Pronostic. — L'arthrite Iraumalique aiguë est d'autant plus grave qu'elle ésulle de l'action de causes plus violentes et s'acconapagne de phénomènes flammatoires plus intenses. L'existence d'une solution de continuité qui onne à l'air un libre accès dans la cavité articulaire, complique singulièrement maladie , et en accroît de beaucoup le danger. De là, le pronostic généraleent défavorable des plaies pénétrantes des articulations. Autant la résolution e l'arthrite est heureuse, autant la suppuration et la formation des abcès oivent être considérées comme des terminaisons graves et souvent funestes, a violence des accidens inflammatoires peut, lorsque les viscères sont symlathiquement irrités, occasioner la mort. Celle-ci n'a cependant presque jamais eu qu'après la sécrétion du pus ; et parmi les lésions qu'on rencontre le plus rdinairement sur les cadavres , les lésions du foie sont peut-être les plus équentes et les plus remarquables. Les articulations semblent exercer sur ks organes épigastriques, et sur le foie en particulier, une influence non moins laissante que le cerveau. Ce fait ne saurait être trop médité par les praticiens. )ans tous les cas, la lésion des tissus articulaires extérieurs est accompagnée le moins de danger que celle des parties internes.

Les arthrites chroniques constituent des lésions toujours dangereuses et qui iième sont fréquemment mortelles, lorsqu'elles atteignent des parties que les nstrumens ne sauraient retrancher. La vie est ordinairement menacée alors, soit lar l'action sympathique directe que le foyer de la phlegmasie exerce sur ces jrincipaux organes, soit par l'épuisement que détermine l'abondance de la nppuration , et assez souvent par ces deux causes réunies. Les sujets forts et l igoureux résistent mieux alors à ces circonstances défavorables, que ceux dont •a constitution est faible, lymphatique, ou qui sont disposés aux gastro-entérites |)u aux pneumonies.

I Traitement. — Prévenir l'inflammation ou la combattre avec énergie , telles ;ont les premières indications que présente l'arthrite traumatique aiguë. A la juite des contusions , des distensions ou des ébranlemens articulaires, on molère , si l'on ne parvient à le prévenir entièrement , le mouvement de fluxion }ui tend à s'opérer dans les parties blessées , en plongeant la partie dans un 'ase rempli d'eau fraîche ; mais il faut que ce bain soit prolongé pendant ong-temps, en renouvelant l'eau à mesure qu'elle s'échauffe, ou mieux encore, ;n la maintenant àJa même température au moyen d'un courant qui en apporte iicessamment de nouvelles couches à mesure que celles qui sont échauflées ont entraînées. Lorsque la situation de la maladie ne permet pas d'employer :e moyen , ou lorsqu'il a été mis en usage durant six , huit ou dix heures , il :onvient d'entourer l'articulationblessée de compresses imbibées d'eau fraîche, outenues par un bandage médiocrement serré et qu'on arrose continuellement, le manière à le maintenir toujours humide et toujours froid. Ce topique , uni 1 un repos absolu , à la situation convenable des parties , et continué pendant plusieurs jours, suffit presque constamment pour faire avorter l'arthrite. Il auty recourir immédiatement toutes les fois que l'on est appelé avant que le gonflement soit devenu très-considérable et que la phlogose ait déjà commencé i se développer. Une ou plusieurs saignées générales , proportionnées aux jorces du sujet , la diète et les boissons délayantes fraîches , contribueront à issurer le succès de ces premiers soins.

Lorsque l'on n'est appelé qu'après l'apparition des premiers symptômes de 'arthrite , quand douze , vingt ou trente heures se sont écoulées depuis Tac- [pident , et que la tuméfaction, la rougeur et les douleurs sont déjà considérapies, on doit débuter par une évacuation sanguine générale , aussi copieuse juele permet l'état du sujet, puis appliquer sur l'articulation blessée un nombre le sangsues proportionné a l'intensité des accidens. Après la chute de ces annéides et le saignement de leurs piqûres on appliquera le bandage imbibé et ;ontinuellement arrosé d'eau fraîche dont il a été question. Cette conduite nous a souvent réussi.

Les plaies, quelque petites qu'elles soient, doivent être immédiatement réunies et recouvertes de plusieurs emplâtres de diachylura superposés et de plus en plus étendus, afin que ni l'humidité de la plaie, ni celle beaucoup plus 'grande de l'appareil ne les décollent et ne nuisent à leur effet. De cette manière on remédie autant que possible à la solution de continuité, les parties profondes de l'articulation sont maintenues à l'abri du contact de J'air, et, à l'aide du pansement et des autres moyens indiqués plus haut, on peut obtenir une "uéjrison aussi rapide que dans les cas les plus simples.

Si , malgré l'emploi immédiat des moyens les plus convenables , l'articulation s'échauffe, devient douloureuse et s'enflamme avec violence, on doit leverl'appareil qui recouvre les parties , prodiguer sur elles les saignées capillaires et linsister dans les intervalles de celle-ci, ou même pendant leur durée, sur les Sapplications émollientes. Des sangsues, renouvelées à mesure de leur chute, llpar dix , quinze ou vingt, de manière à entretenir un dégorgement permanent^ jsont très-convenables , et nous avons plusieurs fois obtenu les plus grands avantages de leur emploi. Si les plaies s'étranglaient , il conviendrait de les débrider et de les réunir ensuite comme il a été dit plus haut, après le dégorgement de leurs bords.

Le traitement antiphlogistique doit être , dans tous les cas , continué jusqu'à ce que les symptômes soient apaisés , et que la crainte de voir l'arthrite se dé- ;Velopper ou se reproduire soient entièrement dissipée. Le repos des parties [malades est alors indispensable, et il importe de le prolonger aussi long-temps qu'il existe encore de la chaleur , de l'engorgement et de la douleur à l'articulation. C'est presque toujours pour avoir voulu reprendre trop tôt leurs occu-

jpations , et pour avoir prématurément fatigué des parties encoi„

les malades atteints d'arthrites chroniques voient se développer les lésii fondes dont ils sont les victimes.

DiCT. DE MbDECIKE ET DE ChIEUEGIE PRATIQUES.

que sions pro-

Lorsque des abcès se forment, il convient de les ouvrir avec l'instrument tranchant , et de faciliter le libre écoulement du pus , soit à l'aide de situations convenables, soit au moyen de contre-ouvertures, pratiquées sur les portions les plus déclives des foyers , et qu'il ne faut pas craindre de multiplier autant que la lésion l'exige. Des pansemens doux , des topiques émolliens , une compression modérée , un repos parfait, un régime sévère quoique suffisant pour soutenir les forces du sujet, tels sont les moyens les plus propres à tarir les sources de la suppuration , à hâter la délersion des plaies , et à consolider la réunion entre les parties divisées.

Aussi long-temps que l'arthrite traumatique , quoique devenue chronique, s'accompagne de douleur, de chaleur et des autres phénomènes locaux d'une excitation sanguine active , il convient d'insister avec persévérance , dans son traitement, sur l'emploi des moyens antiphlogistiques. De petites applications de sangsues, réitérées à plusieurs jours d'intervalle , produisent fréquemment d'excellens effets , surtout lorsque la jointure n'est recouverte que d'une faible épaisseur de tissus, ou lorsque les parties extérieures sont seules affectées. Plusieurs praticiens ont eu recours avec avantage, dans les arthrites de la hanche et du genou, \\ l'application de bandageà à fractures , qui maintiennent parfaitement l'immobilité du membre, sans s'opposer en rien à l'usage des topiques émolliens que peut réclamer l'état des parties malades.

L'usage extérieur des stimulans , tels que les douches avec les eaux minérales salines ou sulfureuses , les vésicatoires volans, les frictions alcalines, les moxas, ne convient que lorsque la stimulation locale ne donne plus lieu ni à de fortes douleurs ni à une chaleur intense. Ces moyens doivent être employés avec une circonspection sur laquelle les praticiens qui ont vanté leur eflicacité auraient dû insister davantage. J'ai vu plusieurs fois ces stimulations , répétées aux environs des articulations enflammées, contribuer à y fixer l'irritation , à augmenter son intensité , à hâter les progrès des désorganisations qu'on se proposait d'arrêter par leur moyen. Il est toujours dangereux d'appliquer les révulsifs très-énergiques trop près des parties malades. Aussi , les vésicatoires et les moxas réussissent-ils mieux contre les arthrites profondes , telles que celles des articulations des vertèbres , du bassin , de la hanche ou de l'épaule, que lorsqu'on les oppose à celles du genou , du coude , du poignet ou à celles des articulations des os du pied ou de la main. On les oppose , par la même raison, avec plus d'avantage aux lésions des os , des cartilages , ou des synoviales , qu'à celles des parties articulaires superficielles.

Lorsqu'il n'existe plus autour des articulations enflammées depuis long-temps qu'un empâtement lymphatique ou graisseux , dépourvu de chaleur et de douleur, les douches , les frictions excitantes et des mouvemens gradués avec prudence suffisent pour dissiper cet état. Les eaux minérales sulfureuses sont alors indiquées et réussissent assez bien.

Le traitement interne doit consister dans l'usage d'une alimentation suffisante pour prévenir l'épuisement des forces , sans être trop copieuse pour fatiguer le canal digestif ou pour réagir sur la partie malade et y entretenir l'excitation. Chez les sujets débiles , pâles et lymphatiques , lorsque les voies digestives sont saines, on peut prescrire avec avantage les amers, le vin, un régime animal, l'exercice communiqué à un air vif et pur. L'usage intérieur des eaux minérales excitantes produit également alors de bons elTets ; enfin quelques stimulans , tels que l'iode, les sirops dépuratifs, et même les mercuriaux , ont exercé une influence favorable. Mais on doit surveiller attentivement l'emploi de tous ces moyens , n'y recourir qu'autant que les voies gastro-intestinales le permettent, et les abandonner aussitôt qu'ils provoquent de la chaleur à l'épigastre, de l'inappétence et de la fréquence dans le pouls. 11 est évident qu'alors ils surexcitent les organes intérieurs, et qu'en s'obstinant à les administrer, on compliquerait la lésion locale de maladies nouvelles , dont le développement aggraverait la situation du sujet.

Enfin , lorsque , malgré les traitemens locaux et intérieurs les mieux appropriés , l'arthnte chronique, d'origine traumatique, sej.erpétue, et que, sous son influence , les forces du sujet déclinent graduellement ; en même temps que de la fièvre, de la diarrhée , de la toux ou d'autres phénomènes analogues se manifestent, il faut recourir soit à la résection de l'articulation, si la nature' du mal et la disposition des parties affectées le permettent, soit, dans les cas contraires , à l'amputation du membre. Lorsque ni l'une ni l'autre de ces opérations ne saurait être pratiquée, la mort est le résultat inévitable, quoique plus oumoins tardif, de l'épuisement successif du sujet, du marasme dans lequel il tombe graduellement , et enfin des phlegmasies intérieures , ordinairement gastro-intestinales , qui se développent sous l'influence de la lésion locale externe. (L. J.BÉGIN.)

ARTICULATION ANORMALE. Fausse articulation; articulation accidentelle, contre nature; pseudarthrose ; calli defectus. On nomme ainsi le mode d'union qui s'établit, à défaut d'un cal solide , entre les deux fragmens d'un os fracturé , ou entre l'extrémité d'un os luxé , non réduit , et la partie non articulaire de l'os voisin , avec laquelle elle est venue se mettre en contact.

Causes. Le défaut de réduction , soit que celle-ci ait été impossible , soit qu'on ait négligé de la faire, est la cause unique de la formation de l'articulation anormale , à la suite des luxations. Elle s'établit surtout quand les os sont sains ; si l'un d'eux est enflammé ou surtout carié , coname cela a lieu quand la luxation est spontanée , ou s'il s'enflamme ou se carie après s'être déplacé, elle peut s'établirencore ; mais sourent alors les deux os s'unissent par une soudure réciproque.

Beaucoup de circonstances, au contraire , peuvent retarder ou empêcher tout-à-fait la formation du cal, à la suite des fractures.

11 est hors de doute, par exemnle , que le cal se forme moins promptement

ARTICULATION ANORMALE

lorsque malade est d'un âge avancé , que quand il est très jeune , et sur les individus cacochymes, que chez eux qui sont vigoureux. L'état général de la santé du sujet influe surtout beaucoup sur sa formation. Il est d'observation qu'une affection grave et très-aiguë , en appelant en quelque sorte toute l'action organique sur un autre point , peut retarder la consolidation, c'est ainsi que, pendant une fièvre de mauvais caractère , le cal fait en général peu de progrès.

D'autres conditions morbides ou physiologiques plus durables , mais qui ont une influence générale sur la constitution, peuvent avoir le même résultat. C'est ainsi que l'on voit quelquefois le travail réparateirr qui doit prendre à part la réunion des fragmens, rester nul, ou ne faire que des progrès trèslents , chez les individus affectés de scorbut , de cancer ou de syphilis. J'ai eu deux fois l'occasion d'observer l'influence évidente de cette dernière cause. Dans l'un des cas , il s'agissait d'une fracture de jambe , qui n'était point encore consolidée après huit mois de l'emploi des moyens ortlinaires; dans l'autre, c'était une fracture de l'humérus , dont les fragmens , transformés par le gonflement en deux cônes , qui se correspondaient par leur base, n'étaient réunis , après dix huit mois , que par un cal mou et flexible Dans ces deux cas , il existait des preuves non équivoques d'affection syphilitique concomitante; deux mois de traitement approprié ont sufîi pour assurer la consolidation.

Le travail de la gestation paraît aussi avoir, dans quelques cas, retardé la consolidation des fractures. Fabrice de Hilden, Alanson, Varner, Heister, 'Wardrop , etc. , ont rapporté des observations qui tendent à prouver ce fait, facile à expliquer par ce qui se passe dans l'utérus , qui devient un centre de fluxion, au profit duquel les matériaux nutritifs et léparateurs du reste de l'économie sont détournés.

L'état de la partie qui est le siège de la fracture a aussi une grande influence sur la marche de la consolidation; un érysipèle. un ulcère situés dans le voisinage ; l'engorgement chronique des parties molles environnantes; l'espèce de scorbut local qui se manifeste quelquefois dans les membres soumis à une trop forte pression ou à une trop longue inaction par les appareils contentifs , ont. dans quelques cas, sufH pour empêcher la formation du cal.

Souvent c'est dans la disposition même des fragmens , que l'on trouve la cause à laquelle on doit attribuer leur non-réunion. Tantôt , en effet , ils chevauchent l'un sur l'autre, ou il sont maintenus dans un écartement tel que leur contact bout à bout devient impossible. Dans d'autres cas , il sont dépouillés de leur périoste, et se nécrosent , ou des esquilles complètement détachées et frappées de mort séjournent entre eux. Un genre d'obstacle , beaucoup plus rare, est celui qu'a observé M. J. Earle sur une femme, morte d'une affection étrangère à une fracture de l'humérus, qu'elle portait, et qui n'était point consolidée, quoiqu'elle existât depuis plusieurs mois. La dissection des parties a fait reconnaître que la non-consolidation provenait de ce que l'extrémité, fort aiguë , du fragment inférieur s'était enfoncée dans le corps du muscle biceps, de telle sorte qu'elle n'avait pas pu en être dégagée par les tentatives réitérées de réduction , lesquelles étaient toujours accompagnées des douleurs les plus vives. On a cru aussi qu'un épanchement de sang ou de lymphe trop considérable entre les fragmens , et le défaut de résorption , ainsi que l'organisation de ces liquides, pouvaient empêcher , dans certains cas , la formation du cal ; une cause plus efficace se trouve dans le peu de vitalité des deux bouts , ou de l'un d'eux , comme cela a lieu ,par exemple , dans les fractures du col du fémur. Mais , de toutes les causes relatives aux conditions dans lesquelles se trouvent les fragmens , aucune n'a autant d'influence que le défaut d'immobilité ; c'est l'a souvent la raison unique de la formation des articulations anormales, et lorsque cette affection paraîtdépendred'autres causes , celle-ci s'y joint presque toujours comme un auxiliaire puissant : c'est aux mouvemens imprimés aux fragmens, pendantles marches de l'armée, et à l'influence du climat marécageux et de l'air insalubre de la Syrie , que M. Larrey attribue le grand nombre des cas de ce genre qu'il a observés pendant la campagne d'Egypte. Sans nier l'influence des dernières causes, nous pensons que le défaut de repos a été la plus puissante de toutes.

Telles sont les conditions qui concourent le plus ordinairement à la production des articulations anormales.

Toutefois, ces causes n'ont pas à beaucoup près le même degré d'activité ; nous avons déjà dit que les mouvemens imprimés aux fragmens sont une des plus puissantes. On pourrait placer sur la même ligne le défaut de rapport immédiat entre les surfaces fracturées, soit qu'il dépende de l'écartement des fragmens comme cela arrive à ceux de l'olécrâne, de la rotule et du calcanéum si difliciles à maintenir en rapport immédiat, soit que cela dépende de l'interposition entre eux de quelque corps étranger , etc. , soit enfin que cela dépende de leur chevauchement, qui ne leur permet de se toucher que par le côté. Les autres causes que nous avons citées ne sont douées que d'une efficacité beaucoup moindre.

Toutes ces causes n'ont pas non plus le même degré d'activité sur les difféfens sujets. Dans la plupart des cas, leur action est nulle, et l'on voit les fractures se réunir tout aussi facilement sur un individu âgé ou affecté de scorbut, de syphilis, etc., ou sur une femme grosse, que sur un sujet jeune ou sain; on voit les fragmens d'une fracture compliquée de chevauchement se réunir parle côté, et au moyen de jetées osseuses, ou d'un véritable cal plus ou moins régulier qui s'établit aux dépens des parties molles ; on voit encore la consolidation se faire sur des esquilles totalement détachées, et le cal les renfermer comme dans une sorte de cage d'où l'on est ensuite obligé de les extraire pour tarir la suppuration fournie par cette espèce de séquestre; on voit enfin la consolidation s'opérer sur les sujets les plus indociles et qui s'abandonnent aux mouvemens les plus inconsidérés. Mais , d'un autre côté , on voit sur d'autres

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sujets ces causes tellement actives, qu'elles suffisent non-seulement ponr retarder ou pour empêcher tout-à-fait la consolidation , mais même pour détruire le cal presque déjà formé. Au rapport de Langenbeck, une fièvre, un érysipèle, c'est-à-dire, des causes que l'on doit regarder comme des moins actives, ont suffi pour ramollir le cal déjà assez avancé. On a observé de semblables effets du scorbut, de la syphilis , etc.

De ce que les diverses circonstances capables de déterminer la formation de fausses articulations, à la suite des fractures, n'agissent pas avec la même énergie chez tous les sujets, il résulte évidemment que l'on doit admettre, chez ceux en qui l'on observe cet accident, une disposition particulière et cachée, ou , si l'on veut, une sorte de prédisposition ; il y a plus , c'est que quelquefois cette disposition cachée est tellement puissante , qu'elle seule suffit pour retapder considérablement la réunion des fragmens, ou pour empêcher tout-à-fait la fracture de se consolider. Il n'est aucun chirurgien , ayant une pratique quelque peu étendue, qui n'ait eu occasion d'observer quelques cas de ce genre) et dans lesquels le retard apporté à l'ossification du cal , ou la formation d'une pseudarthrose, n'ont pu être attribués à aucune cause appréciable. Un des plus remarquables , cité par S. Cooper , est celui d'un jeune homme robuste qui ne présentait d'autre particularité que son peu de sensibilité, et chez lequella disposition dont nous parlons était tellement marquée, que la résection des fragmens de l'humérus, exécutée par M. Lang , ne réussit point, la fausse articulation établie entre eux s'étant réformée après l'opération, malgré tous les soins pris pour en assurer le succès.

J'ai moi-même eu occasion d'observer trois cas de fractures, savoir une de jambe et deux de cuisse, qui ont exigé de cinq à dix mois de traitement pour que la consolidation fût complète ; et deux cas de fausse articulation à la cuisse, dans lesquels il ne fut possible d'attribuer ces divers accidens à aucune cause appréciable.

Caractères anatomiques. — Les fausses articulations sont de deux sortes. Tantôt les points par lesquels les os se touchent réciproquement se polissent, s'encroûtent de cartilage , et se fixent l'un à l'autre par le moj'en de capsules fibreuses ou fibro-celluleuses formées aux dépens du tissu cellulaire et des muscles voisins; en un mot , il s'établit une arthrodie. Tantôt au contraire, c'est une amphiarthrose , c'est-à-dire que les deux fragmens sont réunis au moyen d'une substance fibro-celluleuse intermédiaire qui se continue de l'un à l'autre.

Le premier mode d'union s'observe ordinairement à la suite des luxations non réduites , quand il ne s'établit pas d'ankylose ; la tête déplacée se creuse dans le point de l'os voisin sur lequel elle appuie, une cavité qui se revêt d'un cartilage , et les muscles voisins refoulés , se transforment bientôt en une capsule lisse, polie et humide à l'intérieur, fibreuse au dehors , qui leur sert de moyen d'union. Il ne faut pas croire cependant , que dans une semblable articulation , les surfaces articulées soient aussi étendues et les cartilages diarthrodiaux aussi bien organisés que dans les articulations naturelles. Les cavités articulaires de nouvelle formation sont peu larges et peu régulières, la croûte cartilagineuse est mince , et les fêtes déplacées perdent en partie leur forme hémisphérique ; elles s'aplatissent, se déforment, s'atrophient en quelque sorte, et les cartilages qui les revêtent s'amincissent toujours plus ou moins. Quant aux cavités abandonnées , elles se dépolissent peu à peu , reviennent sur ellesmêmes, et finissent par se combler presque entièrement. J'ai eu occasion de vérifier ces faits observés par plusieurs personnes, tant à la suite de luxatiotts du fémur, qu'à la suite de luxations de l'humérus non réduites.

Le même mode de fausse articulation peut s'établir à la suite des fractures; on voit alors l'un des deux fragmens , ordinairement le plus mobile , se creuser d'une cavité, et l'autres s'arrondir en forme de tête, puis tous deux s'encroûter de cartilages , sur lesquels se développe une synoviale, tandis qu'une capsule fibro-celluleuse assure la solidité des rapports. Sylvestre a consigné dans les Nouvelles de la République des Lettres , l'histoire d'une fausse articulation de ce genre établie à l'avant-bras. Plusieurs auteurs, et entre autres Fabrice de Hilden , Langenbeck, Kuhnholtz, MM. Cruveilhier, Dupuy tren, Reissessen, etc., ont observé des cas analogues. Mais il faut pour cela que les surfaces soient en contact immédiat; quand elles sont éloignées, ou quand les fragmens ne se correspondent que par le côté , c'est-à-dire par dçs points revêtus de leur périoste , c'est une amphiarthose qui se forme, c'est-à-dire que la continuité se rétablit au moyen d'une substance fibreuse intermédiaire. On n'est pas d'accord sur la fréquence relative de ces deux sortes d'articulations anormales à la suite des fractures. M. Boyer n'a jamais observé que cette dernière, et il paraît disposé à penser qu'elle est à peu près constante. Cependant , dans des expériences sur les chiens, MM. Breschet et Villermé ont vu que, sur neuf fausses articulations qu'ils ont obtenues, trois seulement s'étaient établies au moyen d'une production fibro celluleuse qui rétablissait la continuité entre les fragmens, tandis que dans les autres il y avait réception d'extrémités arrondies dans des cavités, et formation de cartilages diartrhodiaux , de capsules synoviales et fibreuses , en un mot de tout ce qui constitue une articulation mobile. Suivant ces expérimentateurs, après le dix-huitième jour , on peut reconnaître les rudimens de la nouvelle articulation; elle peut être organisée après le quatre-vingt-cinquième.

Le diagnostic des articulations anormales est en général facile , en tant que devant servir à constater l'existence de la maladie , à faire distinguer l'une de l'autre les deux espèces d'articulation anormale, et à en faire reconnaître la cause, quand elle réside dans une disposition générale ou éloignée, ou dans une disposition locale. Il est facile en tant que devant servir à reconnaître la maladie; la mobilité conservée au point où existait la fracture , suffit pour l.i caractériser convenablement. Il faut pourtant qu'un certain laps de temps se

ARTICULA.TION ANORMALE

ARTICULATION ANORMALE

soît écoulé depuis l'accident, car biea que le retard dans la formation du cal et son défaut définitif, dépendent des mêmes causes et doivent être considérés comme deux degrés d'une même affection , cependant il n'existe véritablement d'articulation anormale que quand tout espoir d'obtenir la consolidation est perdu. Quand il existe un grand écartement entre les fragmens , comme il est facile à constater, on peut aisément reconnaître l'existence d'une fausse articulation par amphiarthrose. Mais la distinction entre les deux modes de pseudartrhose devient plus difficile quand les fragmens sont en contact. En général cependant, quand les mouvemens sont libres, faciles et réguliers, plus ou moins semblables en un mot à ceux d'une articulation mobile naturelle , ou doit croire qu'une articulation mobile véritable s'est établie, et l'on ne conservera aucun doute , si, ce qui arrive souvent, on a la sensation du frottement des nouvelles surfaces articulaires l'une contre l'autre. 11 peut se faire cependant que des surfaces cartilagineuses revêtues de synoviales , et par conséquent disposées à glisser l'une sur l'autre, soient ou si peu étendues , ou si étroitement fixées l'une à l'autre par les parties environnantes, que, de même que les os du carpe, par exemple, elles ne puissent exécuter que des mouvemens si peu étendus qu'ils restent inaperçus, et se confondent avec cette sorte de flexibilité qui caractérise les articulations anormales par amphiarthrose, dans lesquelles les fragmens sont réunis par une substance intermédiaire, très-forte et très-courte.

Le diagnostic appliqué î» la reconnaissance de la cause de la maladie, connaissance fort utile à acquérir pour déterminer le mode de traitement à employer, est encore facile quand l'affection tient à quelque disposition générale ; on constate toujours facilement et l âge des sujets, et l'état générai de la santé, et l'existence de la syphilis, du scorbut, de la diathèse cancéreuse, de la grossesse, etc. Enfin ce diagnostic est encore facile quand il s'agit de reconnaître quelle disposition locale a empêché les fragmens de se réunir au moyen d'un cal solide ; ainsi, le plus simple examen suffit ordinairement pour signaler l'écartement ou le chevauchement des fragmens; les abcès qui ne tardent point à se former, et les fistules qui s'établissent, permettent toujours de constater par l'introductiou du stylet , la présence des esquilles nécrosées et mobiles. II n'y a qu'un seul cas de cause locale où il peut se présenter quelque difficulté, c'est quand le défaut de réunion tient au coîffement de l'un des fragmens par une partie de muscle ; mais d'abord ce cas est rare, et à en juger par ce qui est arrivé à la malade de M. Earle , la violence des douleurs provoquées par les tentatives de rédaction , et l'impossibilité de produire la crépitation au moment même de l'accident, devraient, ce me semble , conduire à soupçonner, sinon à reconnaître la véritable situation des choses.

Il n'y a donc véritablement que les cas où le défaut de consolidation tient uniquement à cette disposition cachée dont nous avons parlé , qui restent obscurs.

L'articulation anormale, surtout celle qui succède à une fracture, bien que jouissant d'une certaine mobilité, ne permet pourtant jamais des mouvemens aussi étendus, aussi réguliers, et aussi fermes que ceux d'une articulation naturelle. On trouve facilement la raison de cette différence dans l'étroitesse des surfaces articulaires, dans le peu de solidité des liens qui assujettissent les deux pièces dont ces articulations se composent, et surtout dans la difficulté qu'éprouvent à les mouvoir les muscles de la partie dont la force se trouve décomposée par la situation même de l'articulation contre nature. C'est surtout lorsque l'affection siège aux membres inférieurs que ces inconvéniens se font sentir ; car il est fort rare que ceux-ci puissent alors remplir , même imparfaitement, leurs usages. Ce que j'ai rapporté ( voyez Anktlose ) d'une opération pratiquée par M. Barton , dans l'intention d'établir une articulation anormale comme moyen thérapeutique d'une ankylose du fémur, n'infirme que peu cette opinion; car on doit se rappeler qu"il s'est formé en arrière de la nouvelle articulation une ossification qui a prévenu le déplacement, mais sur laquelle on ne pouvait pas raisonnablement compter. Aux membres supérieurs, qui supportent des efforts beaucoup moins considérables, les articulations contre nature ont beaucoup moins d'inconvéniens , et il est vrai de dire que , lorsque ces membres sont affectés d'une semblable maladie , ils remplissent assez passablement leurs fonctions les plus essentielles. Si l'on considère le pronostic sous le rapport de la curabilité, il varie comme la cause. En général , pn doit espérer de guérir par l'emploi deis seuls moyens capables de détruire cette cause, aidés des moyens contentifs ordinaires, toutes les articulations contre nature qui dépendent d'une disposition susceptible d'être facilement détruite , comme la syphilis, le scorbut, etc. ; la présence d'esquilles faciles à enlever, etc. Au contraire, on devra porter un pronostic très-fàcheux dans les circonstances opposées, comme quand il s'agit, par exemple, d'une diathèse cancéreuse, etc. On devra enfin porter un pronostic moins défavorable que dans le dernier cas, mais plus grave que dans le premier, toutes les fois que l'affection primitive résistera aux moyens appropriés, toutes les fois que l'on ne reconnaîtra pas la nature de la disposition qui a empêché le cal de se former, parce que, dans ces cas , le malade ne peut guérir qu'en subissant une opération douloureuse, quelquefois dangereuse, et qui ne réussit pas toujours.

Traitement. — Il résulte de ce qui précède que l'affection qui nous occupe peut s'établir à la suite d'une luxation, accidentelle ou spontanée, ou à la suite d'une fracture ; qu'alors il peut s'agir d'une consolidation seulement retardée, ou d'une articulation anormale complètement organisée , et que , dans l'un ou l'autre de ces cas, la maladie dépend d'une cause susceptible d'être reconnue et détruite, ou d'une cause que l'on peut constater, mais non détruire ; ou enfin, d'une disposition particulière inconnue. Le traitement est modifié par ■toutes ces circonstances.

Quand il s'agit d'une luxation accidentelle non réduite, il est évident que la seule indication à remplir est la réduction de la luxation, lorsqu'elle est encore possible, et l'expérience a prouvé dans ces derniers temps que l'époque à laquelle cette réduction peut encore être faite est beaucoup plus reculée qu'on ne le croyait auparavant. (Foyez Luxation.)

Quand la luxation et tellement ancienne, et l'articulation anormale si bien organisée (ce que l'on reconnaît à l'étendue et à la faculté des mouvemens qu'elle exécute), que la réduction est devenue impossible, on doit renoncer à guérir ces maladies.

Quant aux articulations anormales qui succèdent aux luxations spontanées , c'est un bénéSce sur lequel on ne doit jamais compter ; et comme on doit s'estimer heureux lorsqu'on guérit le malade avec une ankylose, moins difficile à obtenir, il en résulte que c'est vers cette dernière terminaison que tous les efforts de l'art doivent être dirigés.

Lorsqu'il s'agit d'obtenir la consolidation retardée des fragmens d'une fracture , il faudra continuer l'usage de l'appareil contentif, ou le reprendre s'il avait été abandonné, et s'occuper sans délai à combattre les dispositions générales , éloignées ou locales , qui auraient pu retarder la consolidation. Ainsi l'on administrera, selon les cas, les antisyphilitiques , les amers, les antiscorbutiques, les antiscrophuleux , on combattra les inflammations voisines ou éloignées, on extraira les esquilles, etc. {f^oyez FRACTune, Nécrose, Scorbut, ScROPHULEs, etc.)

Ces moyens devront encore être mis en usage, lors même que l'ancienneté du mal, et la liberté et l'étendue des mouvemens de l'articulation contre nature, devraient faire présumer que l'articulation est complètement organisée, car l'expérience a prouvé que l'on peut quelquefois, par cette pratique , obtenir des succès inespérés. ' '

Lorsque le défaut de consolidation doit être attribué à une disposition indestructible, comme la décrépitude, la diathèse cancéreuse, etc., ou lorsque, dépendant d'une cause ordinairement susceptible d'être combattue par des moyens appropriés, celle-ci a cependant résisté à ces moyens, et doit par conséquent êtrtréputée incurable , comme le sont quelques syphilis invétérées, quelques scorbuts , il faudra se borner à l'emploi des moyens hygiéniques capables de soutenir le plus long-temps possible les forces de la vie.

Enfin, quand toutes les causes capables de retarder la consolidation sont détruites, quand, le sujet étant sain d'ailleuj^s, la maladie tient à quelque disposition cachée que l'on ne peut saisir, et quand, en même temps , l'articulation anormale paraît complètement organisée, il faut chercher à y remédier par l'emploi des procédés chirurgicaux.

La chirurgie possède plusieurs moyens propres à remettre les fragmens cicatrisés dans des conditions favorables à la réunion.

Le plus ancien est celui qui a été conseillé par Celse. Il consiste à frotter l'udement les fragmens l'un contre l'autre. Pour l'exécuter , on commence par réduire la fracture , en faisant pratiquer par des aides l'extension et la contreextension; après quoi, saisissant un des fragmens de chaque main près du siège de la solution de continuité , on les fait mouvoir en sens inverse comme si l'on voulait les user mutuellement. Quand la fracture siège aux membres inférieurs , J. Hunter pense qu'il suffit de faire marcher le malade sur son membre entouré de ses attelles, pour produire une irritation suffisante. On pense généralement que ce moyen, bien qu'il ait été approuvé par des hommes distingués , et que même on possède quelques exemples de guérison obtenus par lui, ne convient guère que quand l'articulation anormale tend à s'établir, et quand les fragmens se correspondent bout à bout. Il paraît en effet qu'il doit avoir peu d'efficacité contre les cartilages articulaires de nouvelle formation, une fois qu'ils sont bien organisés , ou contre les substances fibreuses qui servent quelquefois à réunir les os , soit en rétablissant directeuient la continuité de l'os qutnd les fragmens se correspondent par leurs extrémités, soit en les fixant l'un à l'autre par le côté quand il y a chevauchement.

Cependant il arrive quelquefois que , même lorsque les fragmens ne se correspondent que par le côté, un frottement assez léger suffise pour les disposer à se réunir. Ayant été chargé de remplacer pour quelque temps le chirurgien en chef d'un des hôpitaux de Paris , je trouvai dans son service un malade affecté depuis plus d'un an d'une fracture du fémur compliquée d'un raccourcissement considérable du membre , non consolidée, et que depuis plusieurs mois on avait cessé de contenir par aucun moyen. Je pensai que peut-être on avait désespéré trop tôt de la guérison de cet homme, et je résolus d'essayer de le remettre en traitement. Un appareil à extension de Desault avait peu à peu et facilement ramené le membre à sa longueur naturelle , lorsque , au bout d'un mois, je quittai le service. Le chirugien auquel il appartenait ne partageant pas, à ce qu'il paraît, mes espérances, enleva l'appareil et abandonna de nouveau le membre à lui-même. Six mois après je revis ce malade : le membre était raccourci de cinq à si.x pouces , comme lorsque je l'avais vu pour la première fois, c'est-à-dire qu'après l'enlèvement de l'appareil les fragmens s'étaient replacés dans la situation d'où je les avais tirés; mais la fracture était complètement consolidée. Cette consolidation se serait-elle opérée si la fracture fût restée réduite? c'est ce que je ne saurais dire, mais ce qu'il me semble que l'on ne saurait nier , c'est que ce n'est pas au temps seul qu'elle est due, et que le renouvellement des tentatives de réduction a dû y entrer pour quelque chose; car si le travail nécessaire à la formation du cal avait été commencé auparavant , le dérangement subi par les fragmens aurait dû la retarder ; tandis qu'au contraire, elle a été complète en moins de temps qu'il ne s'en était écoulé avant ces tentatives.

Quoi qu'il en soit , l'expérience ayant prouvé que cette méthode est infidèle ,

ARTICULATION ANORMALE

on a dû s'occuper d'en trouver de plus efficace. C. White , le premier , a cru arriver à ce but par la resection des fragmens. Pour faire cette opération , le membre étant placé convenablement sur un matelas ou sur un oreiller garni d'alczes et solidement assujetti, on fait vers le côté du membre où l'os est le plus superficiel, où surtout l'on s'éloigne le plus des vaisseaux et des nerfs principaux de la partie, et vis-à-vis de la fracture , une incision parallèle à l'axe de l'os , d'une longueur proportionnée au volume et à la longueur des fragmens, et dont la partie moyenne correspond à la fausse articulation jusqu'à laquelle elle doit pénétrer. On fait ensuite sortir par la plaie , en pliant le membre à l'endroit de la fracture , et comme par une sorte de luxation , le fragment le plus rapproché de la peau, on l'isole complètement, on coupe circulairement le périoste à l'endroit où l'on veut appliquer la scie , et l'on retranche d'un trait de cet instrument toute la partie du fragment qui est taillée en pointe , après avoir eu le soin de garantir les parties molles voisines au moyen d'une plaque de bois , de cuir bouilli , de corne , etc., etc. , ou tout simplement d'une compresse que l'on place entre elles et la partie d'os dont on veut opérer la séparation. On réduit alors ce fragment, et l'on fait ensuite saillir l'autre, sur lequel on opère de la même manière; on le réduit à son tour , et l'on panse comme dans les cas de fractures compliquées de plaie.

While a fait pratiquer avec succès l'opération qui vient d'être décrite, sur un enfant de neuf ans, qui avait une fracture de Thumérus non consolidée depuis six mois. Mais elle n'est applicable qu'aux cas dans lesquels les deux fragmens peuvent succcessivemeiit sortir par la même plaie; elle doit être modifiée toutes les fois qu'il en est autrement. Ayant à opérer pour une fausse articulation , suite d'une fracture du tibia , et dont aucun des fragmens ne pouvait être amené au dehors , White , après avoir fait une incision longitudinale aux parties molles , emporta à l'aide d'une couronne de trépan , l'extrémité du fragment supérieur, qui était le plus superficiel; et comme l'instrument ne pouvait pas atteindre facilement le fragment inférieur, il se borna à le ruginer. Pendant le traitement, il retrancha avec des tenailles incisives une petite partie anguleuse de l'os , il toucha ensuite à plusieurs reprises avec du beurre d'antimoine une substance intermédiaire aux deux fragmens , ainsi que le fragment inférieur lui-même , qui s'exfolia en partie , et la consolidation fut complète au bout de douze semaines. Cette méthode , incontestablement plus eflicace que celle qui a été décrite plus haut, a été mise en pratique , dès qu'elle a été connue, par plusieurs des chirurgiens les plus distingués ; mais tous ne l'ont pas faite avec un égal succès. Langenbeck , Rowland , Viguerie , de Toulouse , et d'autres, ont réussi complètement. D'autres , et en particulier M. Lang , dans le cas que j'ai cité, n'ont point obtenu le résultat auquel ils tendaient ; enfin , on a vu quelques malades succomber à la suite des accidens formidables qui se sont développés après l'opération. Aussi, plusieurs praticiens distingués se sont-ils prononcés contre cette opération qui compromet la vie, pour remédier à une infirmité grave sans doute, mais, en général , exemple de danger. Toutefois, il est probable que la cause principale des accidens dont elle a été, dans quelques cas, suivie, est l'opinion qu'il est nécessaire de faire la resection des deux fragmens malgré l'expérience de White, qui, dans imcas, s'était borné à en réséquer un des deux et à ruginer l'autre. Cependant , à en juger par deux faits qui appartiennent à la pratique de M. Dupuytren , et dont j'ai été témoin , ce mode opératoire serait beaucoup moins dangereux que l'autre. Dans le premier cas, il s'agissait d'une fracture du fémur avec saillie du fragment supérieur à travers les tégumens et non consolidée , quoiqu'elle existât depuis près de deux ans. M. Dupuytren se borna à réséquer ce fragment, sans toucher à l'autre , et la consolidation ne tarda pas à s'opérer. Dans le second cas , il s'agissait d'une fracture, par arme à feu, de la mâchoire inférieure, non consolidée et avec perte de substance; l'un des fragmens, qui faisait saillie dans l'épaisseur de la joue fut soumis à la resection. L'autre fut simplement ruginé, et la guérison s'opéra comme dans le premier cas ; dans l'un ni dans l'autre il ne survint le moindre accident, [f^oj^ez l'observation de ce fait dans le tome 19 du Journ. unw. des sciences mcdic.) Quoi qu'il en soit, M. Physick a proposé un moyen moins dangereux et qui consiste à traverser de part en part le membre au moyen d'un séton qui passe entre les deux fragmens , et qui par sa présence les enflamme et les dispose à se réunir.

Il a fait cette opération pour remédier à une fausse articulation résultant d'une fracture de l'humérus non consolidée ; après vingt mois il passa le séton, après avoir eu le soin de faire pratiquer l'extension du membre.

La douleur fut modérée , l'inflammation médiocre, et la suppuration peu abondante; peu de jours après l'opération on plaça le membre dans un appareil à fracture ; pendant les trois premiers mois , il ne survint aucune amélioration notable; mais au bout de ce temps les pansemens devinrent douloureux et les mouvemens de l'articulation anormale plus diflîicilcs ; deux mois après le cal était formé. Notre célèbre Percy a traité à Augsbourg une fausse articulation du fémur, par le même moyen, sans avoir connaissance du succès obtenu en Amérique par le docteur Physick , et il a guéri son malade dans l'espace de deux mois. Depuis ce temps le séton a été employé , mais avec des succès variés. Cependant dans les cas où il n'a pas réussi à consolider la fracture, il ne paraît pas qu'il ait déterminé d'accidens capables de compromettre la vie du sujet.

Les raisons de l'infidélité de ce moyeii n'ont pas échappé à M. Sommé , chirurgien en chef de l'hôpital civil d'Anvers ; il a fait judicieusement remarquer que celle-ci tient à ce que le séton n'agit que dans le trajet de la mèche qu'il transforme en une sorte d'ulcère fistuleux dont une petite étendue seulement de la surface des fragmens fait partie, et à ce que, d'ailleurs , les fragmens, au lieu de se correspondre bout à bout , chevauchent le plus souvent l'un sur l'autre.

Ayant à traiter une fausse articulation du fémur avec chevauchement des fragmens, ce praticien se proposa d'employer un procédé qui eût pour résultat d'irriter tous les points de la surface des fragmens , mais de les irriter successivement, afin que dans aucun temps cette irritation ne pût devenir dangereuse. Voici celui qu'il mit en usage:

La fracture occupait la partie moyenne du fémur, elle était oblique ; le fragment inférieur était remonté d'un pouce à peu près au côté interne du fragment supérieur , dont la pointe faisait saillie en dehors du membre. Le blessé étant couché sur le dos et maintenu , la cuisse fut traversée avec un long trois-quarts revêtu de sa canule , dont la pointe, enfoncée au-dessous et un peu en dedans de celle du fragment supérieur, vint sortir à la partie postérieure et un peu externe du membre. Le poinçon étant retiré , un fil d argent fut introduit à sa place, et poussé jusqu'à ce qu'une de ses extrémités vînt sortir par l'ouverture postérieure; la canule fut alors retirée, laissant à sa place le fil métallique; elle fut de nouveau placée sur le trois-quarts , que l'on enfonça cette fois au-dessus et un peu en dehors delà pointe du fragment inférieur, pour le faire ressortir par la plaie postérieure qui lui avait donné issue la première fois. L'autre extrémité du fil d'argent fut placée comme la première au moyen de la canule , de manière à former une anse dont les deux chefs sortaient en arrière par une ouverture unique , et qui embrassait toutes les parties molles comprises entre les fragmens. Les deux plaies placées en devant étaient distantes d'environ un pouce et demi. La peau comprise entre elles fut incisée; l'anse de fil, serrée, pénétra entre les fragmens; et les lèvres de l'incision furent rapprochées au moyen de bandelettes agglutinatives. Le membre fut ensuite placé dans une espèce de boîte ouverte en haut , brisée au niveau du jarret , de manière à pouvoir permettre à la jambe de se plier sur la cuisse, et dont le côté externe , servant d'attelle de même que l'interne, pouvait être abaissé de manière à laisser à découvert la partie externe du membre , et à permettre de le panser sans le déplacer. De la charpie et une compresse à six chefs complétèrent l'appareil. A chaque pansement l'anse de fil fut serrée. L'incision fut cicatrisée en moins de quinze jours. Cependant la cuisse se tuméfia et devint douloureuse dans les premiers temps ; mais au bout de s X semaines la consolidation était manifeste. Le fil fut retiré avant que l'anse eût coupé toutes les parties qu'elle avait embrassées. Au bout de trois mois, à dater du jour de l'opération, on permit au malade de se lever, ayant seulement autour du membre un moule de carton, soutenu d'un bandage roulé. Le malade a guéri avec un cal volumineux, mais sans raccourcissement apparentdu membre.

De tout ce qui précède , il est facile de conclure que le frottement des fragmens, le plus simple, le moins douloureux et le moins dangereux des moyens chirurgicaux que l'art ait à opposer aux articulations anormales, suites de fractures , est aussi celui qu'il faut d'abord mettre en usage ; que ce n'est que lorsqu'il a été employé sans fruit que l'on doit recourir au procédé de M. Sommé, beaucoup plus efficace que le séton, qui doit être rejeté; et qu'enfin ce ne serait qu'en cas d'insuffisance constatée de ce procédé, que Ton devrait pratiquer la résection , mais dans le cas seulement où la fracture est située dans une région où il y ait peu à craindre de déterminer une inflammation grave, et surtout dans ceux oû l'un des fragmens fait saillie et peut-être facilement atteint.

Quant aux cas d'affection siégeant dans les membres principaux et ayant résisté aux moyens précédemment indiqués , il ne reste plus de ressource que dans la résection des deux fragmens. Tous les praticiens prudeus penseront qu'il vaut mieux laisser au malade son infirmité , qui ne compromet nullement sa vie, que de chercher à l'en débarrasser par une opération qui la compromet beaucoup. (L.-J. Sansow.)

ARTICULATIONS (Maladies des). Centre de tous les mouvemens qu'exécutent les différentes pièces qui constituent l'appareil de la locomotion , les articulations présentent une disposition extrêmement complexe , mais variable suivant le nombre et l'étendue des mouvemens qui devaient être produits : de là les différentes espèces d'articulations mobiles; pour toutes, il a fallu des surfaces glissantes , arrondies et réciproques, revêtues de lames compressibles et élastiques tout à la fois , pour prévenir les effets des frottemens , ce sont les cartilages articulaires ; des liens inextensibles, flexibles et très-résistans pour maintenir les surfaces articulaires en rapport, ce sont les Ugamens ; enfin, de même'que dans nos machines le jeu des rouages est favorisé par les corps gras dont on les enduit, de même il existe dans toute articulation mobile un liquide filant connu sous le nom de synovie, que fournit incessamment une membrane exhalante appelée synoviale. Partout où existe de la mobilité, partout se rencontrent ces divers élémens, mais plus ou moins développés, suivant la diversité des combinaisons que présentent la solidité et la mobilité : ainsi, dans les articulations dites mixtes ou amphiarthroses, bien que les surfaces articulaires soient contenues au moyen d'un tissu fibreux, des lames cartilagineuses extrêmementminces, des synoviales imparfaites ou rudimentaires attestentnéanmoins la mobilité. Quant aux articulations immobiles ou synarthroses, je regarde les os qui les constituent comme des pièces d'ossification tardivement réunies bien plutôt que comme de véritables os.

Enfin, pour compléter la description des parties qui concourent à former les articulations , nous devons faire mention des tendons qui les entourent et qui semblentquelquefoiscontenusdans l'articulation elle-même,des expansions fibreuses qui forment à l'articulation comme une gaîne fibreuse supplémentaire , séparée de la gaîne ligamenteuse par une couche de tissu cellulaire. On verra plus bas pourquoi j'insiste sur cette disposition.

Cela posé, parcourons les diverses maladies articulaires, et analysons le rôle que jouent dans ces maladies chacun des élémens qui les constituent.

I ° De l'entorse ou de la distension des ligamens. Une bonne anatomie pathoogique de l'entorse est encore à faire; il y en a plusieurs espèces. Je distingue 'entorse par distension de Ventorse par pression. Dans le premier cas, les liganens seuls ont souffert; portés au-delà de leur ductilité naturelle, quelqiiesmes de leurs fibres onte'lé déchirées. Ilsuffitd'un repos de quelques jours pour )btenir la guérison. Dans l'entorse par pression, il y a non-seulement déchirure les ligamens et des parties molles , mais contusion des synoviales , brisement les cartilages articulaires , et même e'crasement des extrémités osseuses. Qui l'a vu l'entorse des articulations du poignet, tibio-tarsienne, coxo-fémorale,etc., levenir cause d'infirmité ou de maladie grave chez les individus les plus lains , soumis dès le premier instant au repos long-temps continué et au trai- :ement le plus rationnel. L'entorse est de toutes les maladies articulaires la plus mportante, celle autour de laquelle se rallient le plus grand nombre de ces naladies.

2o Diastase. Lorsque les ligamens destinés à maintenir les extrémités osseuses ians leurs rapports naturels sont relâchés et permettent l'écartement et le Chevauchement des os , il y a diastase ; l'articulation du genou chez les enfans r[ue l'on fait marcher trop promptement y est plus exposée que toutes les autres; la paralysie du deltoïde entraîne la. diastase de l'articulation scapulo- Ihumérale , etc. ; les os du bassin peuvent être relâchés après l'accouchement 'et rendre la station et la progression très pénibles , d'où le raccourcissement ni l'alongemenl de l'une des extrémités inférieures que j'ai vu prendre pour pu commencement de luxation spontanée.

3o Luxation. Lorsque , dans l'exercice des mouvemens par l'effet de quelque riolence extérieure ,1a résistance des ligamens est surmontée, que les surfaces articulaires ne sont plus dans leurs rapports naturels et ne peuvent les reprendre !par le seul fait de la contraction musculaire , il y a luxation : une luxation suppose le déchirement de la synoviale, d'un ou de plusieurs ligamens et des parties molles environnantes ; elle se reconnaît au changement de rapports qui ont lieu entre les éminences et les creux articulaires , d'où la nécessité d'une connaissance aussi exacte, aussi minutieuse que possible des rapports naturels des saillies et des creux qui entourent une articulation.

Le chirurgien doit aussi connaître quels sont les muscles contre lesquels il a à lutter pour la réduction, quels sont les rapports des artères et des nerfs avec il'articulation, les accidens qui peuvent résulter de ce voisinage, soit au moment de la production de la luxation , soit au moment de la réduction , lorsque des iefforts violens ont été nécessaires. Si la réduction n'a pas lieu immédiatement , des adhésions s'établissent, fragiles d'abord, puis résistantes ; des transformations de tissu ont lieu ; une articulation nouvelle se forme et remplit jusqu'à un certain point les usages de l'articulation ancienne : de là des préceptes importans sur l'époque après laquelle la réduction ne doit pas être tentée. Toute jtentative de réduction me paraît désavouée par l'art après un mois. Et à côté de quelques succès suivans, combien d'accidens graves ont été la suite d'une conduité opposée !

II existe un déplacement consécutif à une maladie de l'articulation ; on l'api pelle luxation spontanée ou consécutive. Mais ici la luxation n'est qu'un épi- |[ phénomène et n'est la source d'aucune indication particulière.

4° Contusions et plaies des articulations. Les accidens les plus formidables suivent quelquefois les contusions des articulations; ces contusions, qui irritent la synoviale et le tissu cellulaire extérieur , qui brisent quelquefois les cartilages articulaires elles os subjacens , sont très-fréquemment suivies d'inflammation articulaire. Il en est de même des plaies par instrument piquant , et même dans quelques cas des plaies par instrument tranchant. Le repos le plus absolu peut seul prévenir l'extension de l'inflammation à toute synoviale. Des mouvemens imprimés à l'articulation, à la suite d'une plaie, me paraissent une cause bien plus réelle d'accidens que l'accès souvent hypothétique de l'air. Je crois devoir signaler une inflammation extérieure aux articulations extrêmement grave, qui occupe la petite quantité du tissu cellulaire intermédiaire aux plans fibreux qui les entourent ; inflammatiou avec étranglement , qui est j très-souvent mortelle et qu'on confond habituellement avec l'inflammation articulaire. Une compression méthodique qui engourditla sensibilité, en même temps qu'elle s'oppose efiicacement aux mouvemens de l'articulation , ne doit pas être négligée.

5" Hfdarthrose. Toutes les membranes exhalantes en forme de poches sans ouverture sont sujettes à l'hydropisie ; les synoviales n'en sont pas exemptes; on T'appelle hjdarthrose. Toujours active , l'hydarthrose , qu'on doit bien distinguer de l'hydropisie des synoviales sous-cutanées qui entourent les articulations , cède promptement au traitement antiphlogistique. Quelquefois une exhalation de sang se mêle à la synovie. J'ai vu récemment un exemple darthrose hémorrhagique : presque toujours la suite d'une suppression de transpiration, Yhj-darthrose mérite soiwentle nom d'irydarthrose rhumatismale.

C» Inflammation aiguë des articulations ou arthrite. Maladie extrêmement grave, très-souvent mortelle, soit dans l'état aigu , soit dans l'état chronique, produite par une foule de causes quiétablissent autantd'espèces bien tranchées.

On distingue trois espèces principales d'arthrite connues sous les noms de traumatique , rhumatismale, scrophuleuse ; le mode aigu ou chronique établit des différences non moins fondamentales. L'arthrite aiguë a pour résultat constant l'usure des cartilages articulaires , usure très-rapide et complète lorsque l'inflammation se termine par suppuration, !ente et incomplète dans le cas j contraire.

Une chose fort remarquable , et sur laquelle on ne saurait trop insister, c'est que ces diverses espèces d'inflammations , si divergentes au point de départ , finissent par se confondre , et par imprimer à la constitution tout entière une

DiCT. DE MÉDECIKE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.

altération identique. Ainsi , une tumeur blanche , suite d'entorse , présente les mêmes phénomènes locaux et généraux qu'une tumeur blanche scrofuleuse.

7» Inflammation chronique des articulations ou tumeurs blanches. Je

regarde les tumeurs blanches cocûme une inflammation chronique des articulations ; il en est qui sont la suite d'entorses mal traitées , d'autres qui sont produites par une cause rhumatismale , d'autres par une cause scrofuleuse. J'ai cherché à déterminer ailleurs (Jrch. génér. de méd. , t. 4, p. 166) la part que prend chacune des parties constituantes de ces articulations à la dégénération blanche ; or, il est résulté de mon observation que , dix-neuf fois sur vin^t,ces maladies articulaires ne sont autre chose que des inflammations chroniques des synoviales; que, dix-neuf fois sur vingt, lors même que tous les tissus fibreux et cellulaires qui entourent une articulation ont été envahis avec la synoviale , c'est la maladie de la synoviale qui a précédé et qui domine ; que toutes les parties altérées perdent leur aspect naturel et prennent un aspect fongueux, qu'on a désigné sous le nom de dégénération J'ons'ueuse ; et je suis resté convaincu qu'on se presse trop, en général, d'amputer les membres ; qu'une articulation pleine de pus est dans les mêmes conditions qu'un abcès froid situé dans telle ou telle autre partie du corps avec décollement considérable et juxta-position difficile des parois, que l'inflammation a mis pour ainsi dire au même niveau tous les tissus qu'elle a envahis , que ce ne sont plus des maladies de synoviale, de ligamens qu'on a à traiter, mais un abcès ancien qui n"est pas dans les conditions convenables pour l'adhésion.

8° Usure des cartilages articulaires. — L'usure des cartilages articulaires , considérée comme maladie articulaire , mé paraît d'autant plus importante à étudier qu'elle est habituellement méconnue , confondue avec la goutte, le rhumatisme, la tumeur blanche, et combattue par des moyens extrêmement actifs , dont le moindre inconvénient est leur inutilité. L'usure des cartilages est un des effets les plus graves de l'inflammation des synoviales : cet effet persiste indépendamment de la cause qui l'a produit, et alors les malades éprouvent une rigidité singulière dans l'articulation; ils sentent, ils entendent des craquemens dans l'exercice des mouvemens, et ces craquemens, cette rigidité, ces douleurs , sont surtout considérables au moment où le malade commence à mouvoir l'articulation, particulièrement le matin après le repos de la nuit. J'ai connaissance d'un cas dans lequel pour combattre cette rigidité douloureuse, on a eu recours aux applications réitérées de sangsues pendant plusieurs mois, ne laissant au malade de repos que celui nécessaire pour réparer sou sang. Ce traitement ayant échoué, les vésicatoires , les sétons et les moxas furent employés avec aussi peu de succès ; peu s'en est fallu qu'on ne proposât l'amputation. Je ne connais aucun moyen de remédier à celte usure, de suppléer aux cartilages détruits, de favoriser leur reproduction , et cependant tous les jours la nature couvre de cartilages nouveaux des surfaces osseuses qui n'étaient point destinées à frotter les unes contre les autres, ou des végétations osseuses nouvelles. Dès le moment que deux surfaces osseuses articulaires sont dénuées de cartilages , elles s'usent en raison directe des frottemens. Aucun phénomène vilaine se manifeste sur ces surfaces : une couche ossiforme , lisse, rayée dans le sens des mouvemens, comme éburnée, incessamment reproduite, les recouvre aux dépens de la portion osseuse elle-même. Si l'usure est bornée à une articulation, il faut maintenir celle articulation dans l'immobilité : plus vous ferez exécuter de mouvemens, plus l'usure fera de progrès , et conséquemment plus la gêne et la douleur seront considérables, La cause de cetic usure est l'inflammation rhumaslimale ou autre de la synoviale ; combien de douleurs articulaires permanentes qui ne reconnaissent pas d'autre source?- Des marches forcées, l'âge avancé, opèrent également, mais d'une manière graduelle, l'amincissement, et enfin la destruction des cartilages. A l'examen cadavérique, on trouve les surfaces articulaires déformées, le pourtour des têtes de l'humérus, du fémur, du tibia, tellement hérissé de végétations osseuses, que l'on a pu croire, dans beaucoup de cas, à l'existence d'une fracture du col du fémur ou de l'humérus anciennement consolidée sans raccourcissement. (Pour plus de détails, voyez un article sur ce sujet que j'ai inséré ISouf. Biblioth. méd., 1826; 12^ Bulletin de la Société anatomique.')

9° Corps étrangers articulaires. — Il se pourrait que quelques-uns des corps étrangers trouvés dans, les articulations fussent des végétations osseuses pédiculées , si communes autour des surfaces articulaires , desquelles elles se seraient détachées; d'autres sont des fragmens de cartilages brisés dans un choc violent, mais le plus habituellement ce sont des corps tantôt cartilagineux,tantôt osseux, souvent cartilagineux et osseux tout à lafois , appendus au sommet des longues franges synoviales de l'articulation du genou, par conséquent mobiles, susceptibles de déplacement, et qui finissent par devenir libres. Enfin , j'ai rencontré souvent de petits kystes pisiformes et même du volume d'une aveline , qui soulevaient la synoviale et contenaient une matière d'apparence gélatineuse : ces kystes, à parois fibreuses , peuvent-ils devenir osseux? L'extraction de ces corps étrangers ne doit être faite que lorsque les douleurs auxquelles ils donnent, lieu sont intolérables , vu le danger des plaies articulaires. Une précaution indispensable , et dont l'omission me paraît expliquer les graves accidens qui ont trop souvent suivi ces petites plaies, c'est l'immobilité absolue du membre, qui doit être rigoureusement maintenu dans la position où il était au moment de l incision.

10° Rhumatisme, goutte articulaires. — Le rhumatisme articulaire est tantôt une névrose articulaire, tantôt une fluxion qui a pour résultat une sécrétion surabondante de synovie, tantôt une inflammation de la synoviale. Toutes les conséquences de l'inflammalion des synoviales peuvent donc être la conséquence du rhumatisme. On rencontre donc à la suite du rhumatisme articulaire l'usure des cartilages , l'usure et l'éburnification des os dépouillés, des végéta-

lions osseuses, la déformation des surfaces articulaires, des tumeurs blanches, etc.

La goutte articulaire a pour caractère essentiel pathognomonique , le dépôt de matière tophacée dans l'intérieur des capsules synoviales , dans l'épaisseur des franges synoviales, à la surface et dans l'épaisseur des cartilages articulaires, à la surface et dans l'épaisseur des ligamens qui entourent l'articulation, dans l'épaisseur du tissu cellulaire qui entoure les articulations. Plus tard, les cartilages sont corrodés, usés , et alors tantôt survient une antylose complète, à la suite do laquelle la goutte abandonne cette articulation; tantôt le tissu osseux s'érode comme le cartilage , et on voit alors des phalanges détruites en grande partie, soit régulièrement, et dans ce cas les doigts conservent leur direction naturelle ; soit irrégulièrement, et alors la phalange s'incline en haut, en bas ou de côté. Hors de l'articulation , les nodus d'urate augmentent peu à peu , irritent le tissu cellulaire etla peau à la manière d'un corps étranger, et sont expulsés au milieu d'une suppuration plus ou moins abondante. Souvent alors l'ouverture reste fistuleuse , et donne issue par intervalles à des concrétions plus ou moins considérables; quelquefois ce sont les articulations elles-mêmes qui fournissent l'urate rejeté au dehors. Alors cette communication de l'articulation avec l'air extérieur n'a plus d'inconvéniens , vu la transformation qu'ont subie les parties constituantes. La synoviale est essentiellement affectée dans les maladies goutteuses ; la rougeur des synoviales et surtout des franges synoviales autour des cartilages articulaires, le prouve manifestement. (F'oyez Anat. pathol. , avec plane, 4" livr.) Mais la goutte n'est pas une inflammation proprement dite , car elle ne se termine jamais par suppuration , jamais par la formation de tumeurs blanches ; c'est une élaboration douloureuse d'une cause morbide inconnue dans sa nature, qui se manifeste par la formation de l'urate de soude et du phosphate de chaux. La goutte affecte principalement les petites articulations, et j'ai cru pouvoir exprimer ainsi {loco citato) la loi qui préside au développement et à la réparation de la goutte dans les diverses articulations : a Les articulations qui éprouvent les frottemens , les » pressions les plus considérables sont le siège spécial de la goutte ; et lorsque » la goutte se fixe sur un grand nombre d'articulations à la fois , l'ordre de « développement et d'intensité de la lésion sont dans un rapport direct, j'ai » presque dit nécessaire , avec le degré de frottement et de pression. »

1 lo Carie et nécrose des articulations . — La carie et la nécrose des surfaces articulaires sont le plus souvent consécutives à l'inflammation chronique des synoviales , et un des élémens morbides des tumeurs blanches; mais quelquefois elles sont primitives; il est des cas dans lesquels la maladie débute en effet par une maladie de l'extrémité articulaire qui se propage jusqu'au cartilage articulaire , lec[uel n'opposant aucune résistance vitale, se détache et l'use à la manière d'un corps inorganique. Ainsi les caries et les nécroses du ealcanéum, de l'estragale, de l'olécràne précèdent-elles quelquefois les maladies des articulations respectives à la formation desquelles ces os concourent. D'autres fois ces caries et nécroses consécutives aux maladies des synoviales, deviennent l'obstacle le plus grand à la guérison , et la cause fréquente de l'amputation des membres.

12" De Pankjlose. Destinées à être contiguës , les surfaces articulaires c[ui constituent une articulation peuvent devenir continues. On distingue l'ankylose en fausse et en vraie; de semblables expressions doivent être bannies de la science. 11 n'y a vraiment pas ankylose ou réunion des os dans le plus grand nombre des cas dits ankyloses fausses. Il suffit d'une immobilité long-temps continuée pour déterminer la rétraction des ligamens qui ne permettent plus , sans de très-vives douleurs , le plus léger mouvement.

L'ankylose est presque toujours la suite d'une inflammation chronique des articulations. C'est en général une terminaison désirable qu'on s'efforce de produire en maintenant le membre dans l'immobilité et dans une situation déterminée , savoir , la demi-flexion pour les membres supérieurs, l'extension pour les membres inférieurs. Sous le point de vue de l'anatomie pathologique , il existe trois espèces d'ankyloses : tantôt le.-; os sont soudés à l'aide de végétations osseuses, nées du pourtour des surfaces aiticulaires qui ne prennent aucune part à la soudure et qui restent mêaie h distance; on peut l'appeler Yaiikjlose par im^agination ; très-communes à la colonne vertébrale dont les ankyloses si fréquentes sont produites par des gaines osseuses qui embrassent plusieurs vertèbres et quelquefois toute la colonne vertébrale , ces ankyloses s'observent quelquefois aux autres articulations, et à l'articulation coxo-fémorale en particulier. Ainsi j'ai vu l'ankylose de cette dernière articulation jointe par une bande osseuse étendue d'une surface articulaire à l'autre. Il est des ankyloses parjuxta-posilion, les deux surfaces articulaires sont unies purement et simplement ; enfin il est des ankyloses par fusion dans lesquelles une portion plus ou moins considérable des os, plusieurs os ont disparu. Dans l'ankylose par invagination, les cartilages encroûtent encore les surfaces articulaires. Dans les autres espèces les cartilages n'existent plus , ils sont incapables d'adhésion.

13» Malrtdies des cartilages articulaires . Dans cette énumération des maladies désarticulations, dois-je parler des maladies des cartilages articulaires ? Je parcours les auteurs et je lis que ces cartilages sont sujets à l'inflammation , soit aigué , soit chronique ; que la goutte , le rhumatisme , les scrophides portent leur action sur eux comme sur les ligamens, les synoviales et les os; qu'ils se transforment en tissus celluleux et flbreux dans l'ankylose fausse , en tissu osseux dans l'ankylose vraie et dans certaines exostoses éburnées. Or voici les faits; 1° si l'on met à nu l'articulation du genou sur un animal vivant, le pincement, la piqûre , la section , la compression des cartilages ne déterminent aucune douleur ; et au bout de vingt , trente , quarante jours , la synoviale , les extrémités osseuses ont éprouvé une vive inflammation; tandis que les cartilages

374) - ASCARIDE.

sont dans le même état qu'au moment de l'expérience , à moins qu'ils n'aient été détachés en masse à la manière d'une coque , ou à moins qu'ils n'aient été absorbés. 2° Mais peut-être serait-on plus heureux en agrssant sur l'extrémité spongieuse des os? j'ai donc perforé cette extrémité tantôt verticalement, tantôt horizontalement, en comprenant le cartilage dans la lésion ou en m'arrêtant au cartilage ; j'ai eu pour résultat un gonflement considérable de l'os , des caries, des nécroses , rien dans le cartilage lui-même , sauf le cas d'élimination ou d'absorption. 3" Je n'avais pas besoin de recourir à la voie expérimentale : j'ai vu un assez grand nombre de séquestres , tant du corps de l'os , que de ses extrémités spongieuses ; souvent la portion d'os nécrosée n'était séparée des cartilages que par une lame osseuse vivante , très-mince ; néanmoins les cartilages étaient intacts. 4» Morand trouva sur le corps de la femme Supiot, dont tous les os étaient ramollis , les cartilages du genou et de l'articulalion coxofémorale dans l'état le plus parfait d'intégrité. 5" Les cartilages mis à nu dans l'amputation des articles, se comportent de deux manières : ou bien ils sont éliminés par l'inflammation qui s'empare de la couche osseuse sous-jacente, ou bien les parties molles se réunissent au-dessus du cartilage intact qui ne contracte avec elles aucune espèce d'adhérence. 6° Les cartilages se brisent, et leurs solntions ne présentent aucune trace de travail réparateur. J'ai vu des fractures de rotule, des condyles du fémur, qui, au bout d'un temps très-long, ne présentaient aucun travail dans les cartilages. 2° Je parcours toutes les observations de maladies articulaires que j'ai pu me procurer , et dans aucune il. n'est fait mention d'augmentation de volume , de rougeur des cartilages. Au contraire , dans le plus grand nombre, on a noté leur blancheur qui contrastait avec la couleur des parties environnantes ; j'en excepte cependant le cas d'épanchement de sang ou de pus sanguinolent dans l'articulation ; mais leur couleur rosée est uniforme et ressemble à une véritable teinture. De ces faits , je pourrais déjà conclure que les cartilages diarthrodiaux ne sont pas organisés ; car l'inflammation est le phénomène morbide le plus général, et tout tissu qui ne répond à l'action d'aucun stimulant, est inorganique. 8" Si l'on étudie les cartilages articulaires dans l'entorse , dans la contusion des articulations , dans l'inflammation aiguë ou chronique des synoviales, dans la goutte , le rhumatisme, les tumeurs blanches, les luxations anciennes, on les trouve usés, amincis, corrodés, mais toujours blancs jusqu'à la dernière molécule , jamais enflammés, jamais malades, en donnant au mot maladie sa véritable acception. De là j'ai cru pouvoir conclure {Arch. deméd. , 1824) que les cartilages articulaires ne sont pas organisés; que , semblables à l'émail des dents, ils sont un produit de sécrétion , une couche inorganique destinée à s'opposer aux effets des frottemens.

Les mêmes observations m'ont conduit à révoquer en doute l'existence de la synoviale sur les cartilages articulaires, opinion qui avait déjà été émise par Gordon et M. Magendie qui se fondent sur l'impossibilité delà démontrer par la dissection dans la grande majorité des cas. En effet, la surface libre des cartilages ne donne aucun signe de vitalité, et les végétations fongueuses naissent de l'extrémité articulaire de l'os , au-dessous du cartilage; mais depuis j'ai eu occasion de voir des cartilages articulaires, recouverts en entier par une couche de fongosités qui doivent avoir été formées aux dépens de la couche la plus superficielle du cartilage , à moins toutefois qu'on ne veuille admettre que ces fongosités résultent d'une organisation nouvelle.

Il n'est pas rare de voir les cartilages remplacés dans une étendue plus ou moins considérable par des fîlamens coniques à sommet libre , à base implantée sur l'os , bien distincts les uns des autres , formant comme un pinceau qui dépasse pour l'ordinaire la surface du reste du cartilage; la longeur de ces filamens varie d'une à six lignes. 11 semble que les fibres perpendiculaires qui constituent le cartilage aient été dissociées et hypertrophiées ; j'avoue qu'il est difficile d'expliquer ce ramollissement des cartilages et cette hypertrophie de de leurs fibres dans l'hypothèse de l'absence de toute vitalité; ce phémomène me paraît devoir être placé à côté de la reproduction du cartilage qui s'observe dans quelques cas , soit sur les surfacos articulaires naturelles elles-mêmes, soit sur les surfaces articulaires accidentelles ; je le regarde comme une production nouvelle de cartilage imparfait. (Cruveilhikr.) ARTISANS (Maladies des). Voyez Professioiî.

ASCARIDE, s. m., ascaris; lombric , ver lombric , ascaride lombricoide , strongle ; ver intestinal appartenant au neuvième genre de l'ordre premier, celui des nèmatoides , dans la classification de Bremser , et dont les caractères sont : un corps alongé, élastique, cylindrique , sillonné d'une rainure de chaque côté, et amincipar les deux bouts; une bouche, en forme de petit tube, entouré de trois boutons ou valvules , et une queue un peu moins amincie que la tête; sexes séparés; l'organe excitateur mâle formé par un double aiguillon. C'est le plus commun des vers intestinaux de l'homme; son séjour ordinaire est dans l'intestin grêle ; sa longueur moyenne est de six pouces. On a désigné sous le nom d'ascaride vermiculaire , un autre ver beaucoup plus petit qui occupe ordinairement les gros intestins , et principalement le rectum ; il en sera question ail mot OxruRE.

Le tempérament lymphatique prédipose d'une manière toute particulière aux vers intestinaux en général , et aux ascarides lombricoïdes en particulier; mais la condition qui semble surtout en favoriser le développement consiste dans un état habituel de sécrétion abondante à la surface des membranes muqueuses. On rencontre rarement en effet des ascarides chez les individus dont les membranes muqueuses sont habituellement dans un état de sécheresse. C'est sans doute à la grande abondance de cette sécrétion chez les enfans et les femmes en général, qu'est due la plus grande fréquence de ces entozoaires chez ces individus que chez les adultes et les vieillards. Les enfans à la mamelle

ASCARIDE.

1 nsont très-rarement affectés avant le sixième mois ; on commence à enrencon- -er quelques-uns sur un centième des enfans k partir de cet âge jusqu'à deux u ti-ois ans ; depuis trois ans jusqu'à dix , on en trouve sur un vingtième , et ans quelques contrées et certaines saisons sur un bien plus grand nombre. ;es résultats numériques sont dus à M. Guersent. Les saisons froides et hulides ou chaudes et humides, comme le printemps , à plus forte raison les ontrées qui présentent habituellement ces conditions de température, favorient beaucoup la formation de ces animaux.

IMais c'est surtout dans la qualité des aliraens qu'existe la cause du dévelopement des ascarides. Il paraît certain que l'usage trop exclusif des fruits, prinipalement dans les années où ils ne parviennent pas à une parfaite maturité, abus des farineux , du lait , surtout lorsqu'il a fermenté , du beurre et des frolages, sont les causes les plus puissantes de le formation de ces animaux paiasites. L'action de ces causes est d'autant plus efficace qu'elle est moins conrebalancée par l'usage du vin. Aussi est-ce dans le pays où la nourriture se ompose principalement des substances que nous avons indiquées qu'on observe e plus grand nombre d'individus affectés de vers intestinaux. Nous citerons en ireuve la Savoie, la Hollande et la Normandie. Nous pensons aussi que l'usage 'lu cidre contribue à leur production.

Comment les vers s'engendrent-ils dans les intestins ? Deux opinions partaent les helminthologues sur leur mode de développement; les uns prétendent ue tous les vers que l'on observe chez l'homme, et par conséquent les ascarides, e trouvent aussi sur la terre ou dans l'eau , et qu'ils s'introduisent dans nos oranes à l'état de vers , de germes ou d'œufs , soit par l'air , soit par les alimens , oit enfin par les boissons; les autres pensent que ces animaux se forment pontanément dans nos tissus, sous l'influence de conditions qui ne sont pas tncore bien connues, comme on voit les moisissures, les champignons, les inusoires , etc. , s'organiser sans être nécessairement produits par des corps emblables à eux. •

La première de ces opinions ne nous parait pas fondée. Bremser nous semble ivoir très-bien prouvé , qu'on ne retrouve ni dans la terre ni dans l'eau , les hers qui se rencontrent chezl'liomme. Que si l'on prétendait qu'ils se transnettent d'un animal à l'autre, outre la dilTicnlté de tracer les voies de cette [iransmission , il resterait toujours à expliquer le mode d'origine des vers cjui ont particuliers à une espèce. Sans doute il serait encore possible de réoudrc ces difficultés , s'il n'existait d'entozoaires que dans les intestins ; mais 1 n'est peut-être pas un organe dans lequel on n'en ait rencontré , et on est )Lligé d'accumuler tant d'hypothèses pour faire voyager les germes ou les oeufs le plusieurs deces êtres, ilfaut une telle dose de crédulité pour admettre que les fermes ou les animaux eux-mêmes ont pu subir l'action digestive de l'estonîbc fans être altérés , puis être absorbés , portés avec le chyle dans le torrent circuatoire , charriés avec le sang sur tous nos organes , en conservant la faculté l'cclore ou de continuer à vivre, et qu'ils ont pu ensuite se développer dans 'c'paissevfr dù foie , dans la cavité du tympan, dans une dçs chambres de l'œil, bue nous ne concevons pas qu'une pareille opinion trouve encore des défenseurs [Dr , une explication du mode de développement des enfozoaires , qui ne s'applique qu'à une partie de ces êtres , est nécessairement faut-ve ; une seule, une même loi préside à la formation des uns et des antres , et si l'on est forcé d'admettre que les uns naissent spontanément au milieu de nos tissus , il faut "admettre également pour les autres.

Tout vient en effet à l'appui de l'opinion de la génération spontanée de tous :es animaux. L'analogie , qui nous montre les animalcules du sperme , les cirons , les poux, etc., se formant d'une manière évidemment spontanée; les expériences, qui fout naître à volonté les infusoires et d'autres animalcules; l'obiervation, qui nous permet de suivre la gradation presque insensible par laquelle s'organisent les différentes productions morbides , depuis la simple végétation kisqu'à l'ascaride; enfin, le raisonnement, qui lie sans effort ces faits les uns aux autres, et qui de l'intelligence des premiers s'élève aisément , et comme iréchelon en échelon, à l'intelligence des derniers. Voyez naître, en effet, dans toutes ces productions les premiers vestiges de l'organisation, et vous verrez aussitôt la vie commencer à poindre avec eux; l'organisation devient-elle un peu compliquée , la vie se manifeste par des phénomènes plus compliqués euximêmes ; enfin , l'organisation acquiert-elle un degré de perfection plus considérable encore , la vie s'annonce par ses deux grands caractères : sensation et spontanéité. Par quelle gradation insensible on s'élève de l'organisation rudimentaire de cette fausse membrane dans laquelle quelques stries rougeàtres indiquent la présence de quelques vaisseaux sanguins , à l'organisation plus compliquée de ce tissu, d'apparence cellulaire, qui établit des adhérences entre les deux feuillets d'une metnbrane séreuse jadis enflammée ; de cette toile celduleuse à la poche formée par un kyste, qui joint déjà à la faculté purement végétative de se nourrir , comme tous les autres tissus , celle d'absorber ou de sécréter certaines substances; de ce nout^el organe surajouté à l'individu , à Ihydatide qui se nourrit et se meut, mais d'une manière obscure; enfin, de cet Être vivant, à l'ascaride lombricoïtte qui exécute de grands mouvemens , digère , et se reproduit par voie de génération.

j La formation des ascarides est donc spontanée. C'est du mucus combiné Iprobablement avec du chyle , qui s'organise sous l'influence d'une imprégnation forte de calorique et d'influx nerveux , ces deux principes de toute vie. En étudiant avec soin toutes les circonstances au milieu desquelles ce curieux l phénomène se passe, on croit en entrevoirie mystère. On remarque d'abord i que les ascarides ne se développent jamais ailleurs qu'à la surface des membranes muqueuses , d'où une forte présomption en faveur de l'opinion qui les attribue à du mucus organisé. Ou remarque ensuite qu'ils naissent exclusive-

ment à la surface de la membrane muqueuse digestive , et jamais sur les muqueuses respiratoires, génitales et urinaires, et l'on en conclut que l'alimentation et la digestion ne sont pas étrangères à leur développement. On voit que l'intestin grêle est le théâtre exclusif de leur production, et l'on se dit que cette portion du tube digestif contenant le plus grand nombre de glandes mucipares, la pâte chymeuse recevant là son plus haut degré d'animalisation , et le chyle s'y séparant du résidu des alimens , des molécules déjà imprégnées de vie s'y trouvent continuellement en contact avec un mucus abondant , le pénètrent, se combinent avec lui , et lui communiquent la vie dont elles sont animées. On est presque confirmé dans ces conjectures , eu remarquant que d'autres vers se forment dans le tube intestinal, mais qu'ils sont d'autant plus petits qu'ils naissent plus inférieurement dans ce conduit, en d'autres termes, qu'ils sont d'autant moins développés que la portion du conduit digestif sur laquelle ils naissent contient moins de glandes mucipares et se trouve en contact avec un résidu alimentaire de plus en plus dépouillé de chyle. Ainsi l'ascaride, dont la longueur est ordinairement de six , dix à quinze pouces , naît dans l'intestin grêle , comme nous l'avons déjà dit ; le tricocc/jhale, dont la longueur ne passe pas deux pouces, occupe le cœcum et le colon; et l'oxyure, qui n'acquiert jamais au-delà de cinq lignes de longueur, se développe dans le rectum. On se fortifie de plus en plus dans cette opinion , en se rappelant que les ascarides se rencontrent le plus communément chez les individus chez lesquels la sécrétion muqueuse est très-abondante , et que toutes les causes qui peuvent accroître cette sécrétion concourent à leur développement. Enfin, l'observation que chez les enfans le mucus a la plus grande tendance à s'organiser, comme le prouvent les nombreuses affections couenneuses auxquelles ils sont sujets, et que c'est chez eux qu'on voit se développer plus fréquemment les ascarides ; cette autre remarque faite par tous les praticiens, que la plupart des individus qui ont des vers rendent aussi des glaires abondantes et souvent de grandes quantités de fausses membranes , qui nous montrent eu quelque sorte le mucus à ses degrés divers d'organisation , ces faits , dis-je , ajoutent un nouveau poids à la théorie que nous venons d'exposer rapidement sur la génération des ascarides. Une fois développés de la sorte , les vers se reproduisent par voie de génération ; ils sont ovipares suivant Bremser , et vivipares d'après quelques autres helminthologues.

Symptômes^ pronostic et terminaison. l\ n'existe peut-être pas de symptômes vraiment pathognomoniques de la présence des vers lombrics dans les intestins, et l'on n'a presque jamais la certitude de leur existence que lorsque le malade ena rendu quelques-uns. Cependant, quelques signes peuvent faire soupçonner qu'un individu en est affecté ; et dans quelques cas même , lorsque la plupart de ces symptômes, par exemple, se trouvent réunis , on peut les diagnostiquer avec assez d'assurance. Voici quels sont ces signes.

Les malades affectés d'ascarides ont en général la face très-pâle et comme bouflie, leur teint est plombé; ils ont les yeux ternes, la pupille dilatée , les paupières inférieures cernées par une teinte bleuâtre ; de temps en temps une petite rougeur se montre à l'une des joues et quelquefois à toutes les deux; le nez est le siège d'un prurit presque continuel; il survient souvent des hémorrhagies nasales, du mal de tête et des bourdonnemens d'oreilles ; la bouche se remplit fréquemment de salive; I haleine et la sueur sont fétides etaigres, l'appétit est tour à tour vorace et tout à-fait nul ; le ventre est gros , comme boufîi , empâté, et rarement dur. si ce n'est à l'hypogastre ; il existe des nausées et parfois des vomisseaiens d'une sérosité limpide ; des coliques souvent très violentes se font sentir ; elles occupent en général la région ombilicale , et ne sont pas ordinairement suivies de diarrhée ; les selles des malades cependant sont ordinairement glaireuses et quelquefois teintes de sang ; les urines sont troubles, sédimenteuses , et ressemblent à du lait étendu d'eau; le sommeil est troublé et souvent accompagné de grinceraens de dents ; l'appétit est vorace , et cependant la maigreur est extrême ; on remarque quelquefois une petite toux sèche , survenant à jeun ou avant le repas et se dissipant après l'ingestion des alimens. Il est rare que la présence des ascarides dans les Intestins soit accompagnée de fièvre; aussi faut-il attacher peu d'importance à ce que les auteurs ont dit de la Jievre vermineme . Cependant lorsqu'ils s'y trouvent cn^rand nombre, ils déterminent l'accélération du pouls , l'accroissement de la chaleur de la peau , sa sécheresse ou bien des sueurs aigres abondantes, et la sensibilité du ventre à la pression.

J'ai eu occasion d'observer plusieurs fois chez les enfans une série de symptômes que je n'ai trouvés décrits nulle part. Voici en quoi ils consistent. Un enfant, au milieu de ses jeux, pousse tout à coup un petit cri ; il tombe , se raidit, et ferme le yeux. Presque aussitôt son visage devient bleu et presque noir ; il serre les dents; une sorte de frémissement général , qu'on ne peut pas confondre avec les mouvemens convulsifs, agite tout le corps, et surtout les membres; bientôt le visage pâlit etreste dans cet état; le pouls est petit et serré ; de temps en temps le frémissement général s'apaise; alors une petite toux à secousses et cassée se fait entendre, l'enfant se frotte le nez avec force; les yeux restent toujours fermés; mais si l'on écarte les paupières, on voit l'œil dans son état naturel , la pupille seulement est dilatée : puis la première série recommence , pour être remplacée de nouveau par la seconde, et ainsi de suite un nombre de fois indéterminé. Tous ces accidens, en apparence si graves, se dissipent et un instant après le vomissement naturel ou provoqué d'un ver vivant, accompagné de mucosités abondantes , épaisses effilantes. Ou peut très-bien, ce me semble, se rendre compte de la brusque invasion des symptômes par l'arrivée subite du ver dans l'estomac, et de leur marche alternée par les mouvemens de reptation et le repos alternatifs de cet animal.

On a sans doute beaucoup exagéré les effets que peut produire la présence

ASCARIDE.

ASCITE.

des vers dans le canal intestinal. Il est certain qu'on en a trouvé parfois un grand nombre dans les cadavres d'individus qui avaient succombé à d'autres maladies, etpeiidantia vie desquels aucun symptôme n'avait pu faire soupçonner l'existence de ces animaux. Des individus en ont rendu tout à coup d'énormes quantités qui n'avaient jusqu'alors aucunement dérangé leur santé. Moi-même , à l'âge de six à sept ans, j'ai rendu par les selles près de deux cent cinquante lombrics en trois jours , par l'effet d'un vermifuge que m'avait administré un charlatan ; trois mois après, j'en rendis encore une centaine par l'effet du même remède , et l'année suivante, une soixantaine; et cependant cette quantité considérable d'ascarides n'avait produit d'autres symptômes qu'une maigreur extrême et de temps en temps quelques coliques. Mais faut-il conclure de pareils faits que la présence des vers dans les voies de la digestion est presque innocente, ainsi que le prétendent quelques pathologistes de nos jours? Non , ce serait donner dans une exagération qui ne serait pas moins dangereuse que la première. Il est incontestable que des convulsions , des attaques d'épilcpsie , des mouvemens nerveux semblables à ceux de la danse de Saint-Guy , des symptômes simulant l'hystérie, et même des accidens tétaniques, peuvent être produits par la seule présence des ascarides dans les voies digestives; StoU, Juncker, Pernault, Brera, Sylvestre, Dufau , Mœnnich, Bremser, Brachet, et une foule d'autres praticiens , rapportent des observations de ce genre. J'ai vu plusieurs fois des convulsions , et une fois des symptômes hystériques, céder immédiatement à l'expulsion de quelques vers.

A quoi peuvent donc tenir des différences aussi grandes dans les effets d'une même cause? Il n'est pas douteux que la sensibilité plus ou moins vive de la muqueuse gastro-intestinale chez les divers individus ne soit pour beaucoup dans cette variabilité d'effets , mais cela ne suffit pas pour l'expliquer. Je crois que dans le plus grand nombre des cas, les accidens graves, tels que les convulsions , sont dus à l'arrivée de vers vivans dans l'estomac. Ce qui me confirme dans cette opinion , c'est que , lorsqu'on trouve dans les cadavres une grande quantité de vers qui n'avaient occasioné aucun symptôme pendant la vie, c'est dans les intestins exclusivement qu'on les rencontre ; lorsqu'au contraire des individus ont succombé à des accidens qu'on a pu attribuer aux vers seuls , on a toujours trouvé de ces animaux dans l'estomac ; enfin , dans la plupart des observations où il est question de symptômes graves guéris par l'expulsion de quelques vers, on voit qu'il y en a eu de rejetés par le vomissement. La titillation qu'exerce la présence de ces animaux dans leurs mouvemens sur la membrane muqueuse des intestins ne peut être que diiïicilement transmise au cerveau, en raison de l'absence de nerfs cérébraux dans cette membrane; mais dès l'instant qu'ils arrivent dans l'estomac, l'impression qu'ils y produisent est immédiatement communiquée au centre nerveux cérébral parles pneumo-gastriques , et suivant l'irritabilité de ces deux organes, des accidens nerveux plus ou moins graves en sont les effets plus oumoins rapides. De quelle nature est l'impression que les ascarides produisent sur la surface sensible de la membrane interne de l'estomac? M. Lombard, médecin à Paris, pense que c'est un véritable chatouillement, et je partage son opinion. Or, quand on sait que le chatouillement prolongé de la peau peut faire naître des convulsions , on doit être bien moins étonné de voir celui de la muqueuse si sensible de l'estomac produire le même phénomène morbide.

Quoi qu'il en soit de ces opinions théoriques , toujours est-il que la présence des vers dans le tube digestif est quelquefois une cause de maladie grave, et môme d'accidens mortels. Si cela est rare , si même, dans un grand nombre de cas, ces animaux ne produisent aucun effet morbide, il n'en est pas moins vrai que , très-fréquemment aussi, ils provoquent du malaise, des souffrances et amènent le dépérissement des individus qui en sont affectés.

Il est arrivé quelquefois que des lombrics ont passé dans le péritoine à travers une perforation de l'intestin : mais ce n'est pas la présence du ver qui rend cet accident plus grave ; ces perforations sont toujours mortelles par elles-mêmes. Quelques auteurs ont cru que, dans ces cas , les vers pouvaient bien avoir perforé l'intestin ; mais aujourd'hui que l'on sait comment s'opèrent ces perforations , personne ne croit plus à de pareilles erreurs. On en a vu qui avaient pénétré dans la vessie à la suite d'ulcérations intestinales. 11 en sort quelquefois par les anus contre nature et par les plaies des intestins à la suite de hernies étranglées suivies de gangrène. On en rencontre quelquefois après la mort dans l'appendice cœcal , dans l'œsophage, dans la bouche, dans les fosses nasales. Philibert Gmelin en a trouvé un engagé dans le canal pancréatique. Laennec et M. Cruveilhier. en ont vu plusieurs dans les canaux biliaires et jusque dans la vésicule du fiel. M. Guersent en a trouvé deux de sept à huit pouces de long qui s'étaient profondément engagés dans les canaux biliaires , chez un enfant qui venait de succomber à des convulsions, produites très-probablement par ces animaux; il en a plusieurs fois rencontré dans le larynx et jusque dans les ramifications bronchiques , mais qui s'étaient probablement introduits dans ces parties après la mort, puisqu'ils n'avaient donné lieu à aucun accident pendant la vie. Enfin , MM. Blandin et Tonnellé ont vu succomber très-rapidement deux enfans, à la suite de l'introduction d'un lombric dans le larynx.

Traitement. — Nous n'aurons que peu de chose à dire sur le traitement curatif des ascarides. Nous pourrions à la rigueur nous borner à donner la liste des nombreux médicamens auxquels on a attribué des propriétés vermifuges, car leur emploi est tout-à-fait empirique. Ces médicamens sont de diverses natures et de propriétés souvent très-différentes; ainsi on trouve parmi eux des émolliens , des purgatifs , des astringens , des narcotiques , etc. Les principaux sont : la valériane, l'absynthe , l'oignon, l'ail, le semen contra, la tanaisie, la mousse de Corse, le safran, I huile de croton-tiglium, la fougère

mâle , la cévadille , le brou de noix , le camphre , l'aciile hydrocyanique , i l'huile de pétrole, l'huile essentielle de térébenthine, l'huile deCajeput, I l'huile animale de Dippel , l'huile empyreumatique de Chabert, le mercure à j 1 "état métallique et à celui de proto-chlorure , l'éther sulfurique , l'assa-fœtida, le musc, l'huile de ricin, le jalap, la limaille de fer, celle de zinc, celle d'étain, le charbon en poudre.

On ne réussit pas toujours, à beaucoup près, à débarrasser les malades des ascarides lombricoïdes , même par les plus efficaces des médicamens que je viens d enumérer; ces \ers d'ailleurs se reproduisent avec une telle rapidité, que pour peu qu'il en échappe quelques-uns à l'action des remèdes , les accidens ne tardent pas à se renouveler. 11 faut donc souvent passer de l'un de ces agensà un autre, en suspendre pendant quelque temps l'emploi pour le reprendre plus tard , si l'on veut en obtenir de bons effets. Et il an-ive très-fréquemment encore qu'on les administre pendant long-temps sans le moindre résultat, et que les vers ne sont rendus que lorsqu'on en a discontinué l'usage. Quoi ! qu'il en soit, ceux que l'on préfère généralement sont: le semen-conlra , le j jalap, la valériane, l'absynthe, la tanaisie, la mousse de Corse, le safran, la fougère, la cévadille, l'huile empyreumatique de Chabert, l'eau mercurielle et le proto-chlorure de mercure. On les administre en boissons, en poudres, en bols, en électuaires, en sirops , et , chez les enfans , sous forme de dragées, incorporés dans des biscuits, ou en cataplasmes ou teintures sur la région abdominale. Ces deux dernières manières de les employer sont les seules convenables lorsque les voies digestives sont enflammées.

Dans les cas de lombrics dans l'estomac que j'ai observés, j'ai toujours réussi assez promptement à faire cesser les accidens , en administrant un mélange de sirop d'éther, de sirop de guimauve et d'huile d'amandes douces , et en provoquant le vomissement par le chatouillement de la luette et l'ingestion de l'eau chaude. Au besoin , je n'hésiterais pas à donner du tartrate d'antimoine et de potasse pour provoquer le vomissement. J'ai lu quelque part , sans pouvoir me rappeler où , l'observation intéressante d'une jeune fille qui fut débarrassée très-rapidement de convulsions violentes produites par la présence de plusieurs vers dans l'estomac , au moyen d'une injection d'eau cmétisée dans les veines. Un vomissement très-prompt de nombreux ascarides vivans fit cesser tous les accidens. Il ne faudrait imiter cette conduite que dans le cas où la déglutition serait entièrement impossible ; il ne suffirait pas , pour s'y décider , de trouver les mâchoires fortement serrées l'une contre l'autre, car on sait que le trismus le plus intense n'empêche pas de faire prendre des boissons aux malades , et qu'il est toujours facile de les faire couler entre la joue et la partie postérieure de l'arcade dentaire.

La plupart des vermifuges étant irritans , il importe beaucoup de bien s'assurer de l'état des voies digestives avant de les administrer. Règle générale , il ne faut pas y avoir recours tant que la peau est chaude, le pouls fréquent et la soif vive ; on doit toujours commencer par dissiper ces .symptômes par les moyens convenables. C'est pour avoir négligé ou méconnu ce précepte , que les médecins ont si souvent observé des mauvais effets de l'emploi des anthelmintiques. Enfin, il ne suffit pas toujours d'avoir détruit et expulsé les vers intestinaux pour que la guérison soit complète , il faut souvent encore travailler à en empêcher la reproduction. Ce résultat s'obtient par l'usage i modéré et continué pendant quelque temps , des médicamens vermifuges, de i ceux surtout qui , doués de propriétés toniques et astringentes, tendent à diminuer la sécrétion du mucus à la surface de la muqueuse gastro intestinale; enfin en faisant changer les malades de régime, en substituant une nourriture ' saine, composée autant que possible de viandes rôties ou grillées et d'un peu ' de bon vin, à la nourriture dont ils faisaient usage, et en les soustrayant à l'influence de toutes les causes que nous avons signalées comme propres à favoriser le développement des vers.

Redt. Osservazioni ialoruo agli animal! viventi che si trovano negli animali vivenli, in-S". Venezîa , 174t.

Brera. Memorie fisico-mediche sopra i principali vermi del corpo umano vivento , etc. ia-4°.

Baquin. Sur des affections vermineuses. ( Journal de Roux, tom. 34, page 151.) Bremser. Traité zoologique et physiologique sur les vers intestinaux de l'homme , traduit de l'allemand par Grundler , in-S". Paris, 1824.

De Blainville. Appendice à l'ouvrage précédent. ( L.-Ch. RoCHE.)

ASCITE. On donne ce nom à l'hydropisie du bas-ventre.

i^r Caractères anatomiques. — On confondait autrefois sous le nom com- « mun A'ascite, et les épanchemens liquides produits par la péritonite, et ceux provenant d'une augmentation pure et simple de la quantité de sérosité qui lubrifie normalement la face libre du péritoine. Il sera traité ailleurs de l'épanchement péritonitiqueproprementdit.L'ascitepure etsimple ou l'hydropisie du bas-ventre, dont il va être ici question, consiste en une accumulation anormale de sérosité dans la cavité péritonéale. La quantité du liquide épanché varie depuis quelques onces jusqu'à un nombre indéterminé de litres. Ce liquide est transparent, incolore comme l'eau , ou bien d'une légère teinte jaun.ître ou verdàtre. Lorsque l'ascite adurélong-temps, les viscères abdominaux offrent à leur surface une blancheur insolite; on dirait qu'ils ont èié lavés par le liquide qui les baigne de toutes parts. Cette sorte de blanchissage dés viscères contenus dans la cavité abdominale est un fait tellement commun et si facile à observer, que l'on doit s'étonner qu'il n'ait pas encore été signalé par les auteurs. La blancheur dont je parle paraît le plus ordinairement bornée à l'enveloppe séreuse des viscères abdominaux. Néanmoins , il m'a semblé quelquefois que le tissu du foie , de la rate , des intestins , etc. , était lui-même sensiblement décoloré , plus pâle que dans l'état ordinaire; ce tissu était pour ainsi dire macéré. Cette dernière

ASCITÉ.

ASCITE.

expression n'a rien d'exagéré , les organes abdominaux offrant , dans les cas dont il s'agit, un aspect tout-à-fait analogue à celui qu'ils présentent lorsque après la mort, on les a laissés pendant une journée macérer dans un vase rempli d'eau. Il y a plus : comme on n'ouvre ordinairement les cadavres que vingtquatre heures après la mort , on pourrait se demander si le phénomène d'imbibition et de macération qui nous occupe ne s'est pas effectué après la cessation de la vie. Pour résoudre complètement cette question , il faudrait que la police des hôpitaux permît d'ouvrir les cadavres à une époque moins reculée de la mort. Pour moi, je crois que le phénomène en question a du moins commencé pendant la vie.

• La présence d'une énorme quantité de sérosité dans la cavité abdominale, en même temps qu'elle distendies parois antérieure et latérales de cette cavité, exerce nécessairement une compression plus ou moins considérable sur les diverses parties contenues dans cette même cavité , refoule les intestins vers le diaphragme et s'oppose par ce refoulement au libre développement des mouvemens d'inspiration. Une atrophie sensible des viscères abdominaux est même quelquefois le résultat de cette compression. Quant à quelques autres ^ phénomènes produits par l'existence d'un épanchement séreux abdominal , pour ne pas trop nous écarter des usages reçus , nous ne les indiquerons qu'en traitant des symptômes et du diagnostic de l'ascite.

§. II. Môdes de production de l'ascite. — L'ascite étant l'effet d'un état anormal des fonctions du péritoine, c'est-à-dire de l'exhalation ou de l'absorption dont celte membrane est le siège, et cette double fonction exigeant pour son accomplissement normal l'absence de toute lésion , non-seulement dans ses organes immédiats , mais encore dans les systèmes artériel et veineux de la cavité abdominale, il est évident cjue l'on ne peut concevoir la production de l'ascite sans l'existence d'une lésion quelconque, soit dans les seconds, soit dans les premiers. Mais comme les organes immédiats de l'absorption sont j trop déliés pour que nous ayons pu jusqu'ici constater par l'observation les lésions dont ils sont susceptibles , nous ne les admettons que par induction. Il n'en est pas de même de certaines lésions du système vasculaire abdominal. En effet, dans beaucoup de cas, l'observation a démontré des altérations de ce système. C'est ainsi, par exemple, qu'on a vu assez fréquemment le tronc de la veine-porte , ou ses divisions, comprimés , oblitérés. J'ai fait voir, dans le travail que j'ai publié , il y a quelques années , l'influence des obstacles à la circulation de la veine-porte dans le développement de certaines ascites, dites passii'es. Les hydropisies abdominales produites par la gêne ou la suspension presque complète du cours du sang dans le système de la veine-porte sont celles dont le mécanisme nous parait aujourd'hui le plus simple. Ce sont celles que les anciens médecins elles anatomo-pathologistes qui nous ont précédés, attribuaient vaguement , les premiers à l'obstruction, les seconds aux lésions organiques des viscères abdominaux. Depuis qu'il a été démontré que ces obstructions, ces lésions organiques n'étaient en dernière analyse qu'un obi stacle direct ou indirect au cours du sang veineux du système de la veine-porte, on n'a pas eu de peine à comprendre pourquoi , de tous les viscères abdominaux, celui dont les lésions coïncident le plus fréquemment avec l'ascite, étaif le foie , c'est-à-dire l'organe que traversent, avant de se décharger dans la veine-cave , les branches du tronc veineux par où se rend la majeure partie, sinon la totalité de la sérosité absorbée à la surface de la vaste membrane , qui revêt les viscères abdominaux et la cavité qui les contient. L'accumulation de , la sérosité dans l'intérieur de la cavité abdominale aura également lieu , soit \ que l'obstacle existe dans le tronc même de la veine-porte, soit qu'il siège dans le foie, soit enfin qu'il occupe les principales branches qui concourent à la formation du tronc de la veine-porte abdominale. On conçoit aussi , mais l'observation n'a point encore confirmé cette conjecture, on conçoit, dis-je , que l'obstacle à l'absorption de la sérosité abdominale pourrait exister dans les radicules veineuses elles-mêmes , qui, à la manière d'une éponge, aspirent immédiatement le liquide avec lequel elles sont en contact, j Ajoutez que l'obstacle mécanique dont l'ascite peut être l'effet, n'existe pas 1 toujours dans le système de la veine-porte ; c'est ainsi , par exemple , que celte maladie peut être consécutive à un obstacle au cours du sang, soit dans les cavités du cœur, soit dans les poumons. Mais alors l'ascite coïncide avec d'autres hydropisies , l'anasarque, l'hydrothorax , etc. L'obstacle existant, dans ces cas, au confluent de tous les systèmes veineux, il est tout simple que ses effets se manifestent dans tous les points où s'opère l'absorption.

Quoi qu'il en soit, tous les cas d'ascite ne se rangent pas dans la catégorie de ceux que nous venons d'examiner. En effet, il est des ascites qui paraissent provenir , non d'un obstacle à l'absorption et au cours de la sérosité , mais bien d'une augmentation de la sécrétion normale dont le péritoine est le siège, d'une hjrpercrinie du péritoine , pour me servir d'une expression récemment créée par l'un de nos collaborateurs les plus distingués, M. Andral. Désignée par plusieurs auteurs sous le nom A'active , par opposition à la précédente qui était connue sous le nom de passiue , cette espèce d'ascite correspond à une lésion du système sécréteur ou artériel du péritoine , dont nous ne connaissons rien autre chose, sinon qu'elle se rapproche beaucoup de celle qui a lieu dans la péritonite proprement dite, mais qui n'est pas absolument la même, puisque l'épanchement qui a lieu dans un cas diffère notablement de celui qui a lieu dans l'autre cas. L'ascite active , Vhjpercrinie du péritoine, suppose donc une congestion sanguine artérielle; il reste à déterminer sous quelle influence s'opère cette congestion. Cette détermination est loin d'être toujours facile; il me semble néanmoins que l'on pourrait rapporter la congestion ou hypercrinie active du péritoine à deux causes principales : 1° elle peut être le résultat d'un obstacle à la circulation artérielle dans des parties du corps plus ou moins

DiCT. DE MiÎDECIKE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.

éloignées du péritoine. Supposons , par exemple , qu'un froid subit vienne à s'emparer de tout l'extérieur du corps, la contraction de la peau et du système capillaire qui lui est destiné ne permettent pas au sang d'y aborder en aussi grande quantité que dans l'état normal , il doit en résulter une congestion plus ou moins considérable , su sein des organes intérieurs et de leurs systèmes capillaires. Le système arte'riel abdominal est un de ceux où la congestion peut s'opérer; aussi remarquez bien que c'est précisément dans le cas que je viens de supposer, ou dans des cas de la même espèce, que l'ont voit souvent se manifester l'ascite dite active. 2° Dans les cas que nous venons d'examiner , la cause de la congestion artérielle du péritoine existe hors de celte membrane elle-même ; mais il en est d'autres où la cause existe dans le péritoine : ce sont ceux 011 le sang est attiré par une irritation dont celte membrane est le siège; c'est à la congestion séreuse qui résulte de cette irritation que convient surtout \e nom à'actii'e à aiguë , Ae sthénique , qui a été donné vaguement à toutes les hydropisies que l'on croyait ne pouvoir ranger parmi celles dites passives. C'est là celte espèce d'irritationqueplusieurs auteurs, depuis MM. Dupuylren et Marandel, ont désignée sous le nom d'irritation sécréioire, et qui, de l'aveu de tous les pathologistes , se rapproche beaucoup de l'inflammation proprement dite.

Ce qui vient d'être dit du mécanisme de l'ascite active est fondé sur l'observation. On a pu voir que ce mécanisme est diamétralement opposé à celui suivant lequel s'opère l'ascite passive. Il fallait bien qu'il en fût ainsi, et puisque l'ascite passive était le produit d'un obstacle à l'absorption ou au cours de la sérosité , la raison devançant l'observation , nous indiquait que l'ascite active ne pouvait être que le résultat d'un accroissement de l'action sécrétoire du péritoine, et parlant d'un afflux anormal du sang dans le» capillaires artériels de cette membrane, lesquels contiennent les matériaux de la sécrétion qui s'y exerce.

La pléthore , la prédominance de la partie séreuse du sang, Vatonie des vaisseaux, sont, suivant plusieurs auteurs, des conditions qui déterminent l'apparition de l'hydropisie. Toutefois , comme ces conditions ne sont pas plus particulières à l'ascite qu'aux autres hydropisies, nous ne discuterons leur influence qu'en traitant des hydropisies en général. {Foye.z ce mot.)

m. Sj'mptômes et diagnostic de l'ascite. — Parmi les symptômes ou les effets d'une accumulation de sérosité dans la cavité du péritoine , les uns, assez nombreux, sont communs à cette maladie et à quelques autres affections abdominales, les autres , en plus petit nombre , lui sont propres et la caractérisent assez exactement pour qu'elle ne puisse pas être confondue avec ces dernières; ce n'est qu'après avoir exposé tous ces symptômes que nous indiquerons ceux qui appartiennent à la première ou à la seconde de ces deux catégories.

A. Sjinpiômes locaux . — 1° Le volume de l'abdomen est augmenté en proportion de la quantité du liquide séreux contenu dans la cavité du péritoine. La distension des parois antérieure et latérales de l'abdomen est progressive , et commence toujours par la partie inférieure, à moins de quelque disposition anormale de cette cavité , telle que des adhérences , etc. Lorsque la quantité de sérosité est énorme, les parois de l'abdomen, distendues supérieurement comme ailleurs, semblent en quelque sorte se détacher et s'avancer au-devant de la partie inférieure de la poitrine. Ces parois sont alors sensiblement amincies et comme demi-transparentes, en sorte que, si le médecin recourait au procédé que les chirurgiens emploient quelquefois pour reconnaître l'hydrocèle, savoir, l'interposition d'une lumière entre la tumeur et un corps opaque, il est probable qu'il en obtiendrait le même résultat , savoir , la notion de la transparence du liquide contenu dans la cavité séreuse. On voit quelquefois des veines très-volumineuses ramper dans les parois distendues, en y décrivant des sinuosités multipliées. Bien qu'il coïncide fréquemment avec un obstacle au cours du sang dans la veine-porte, comme le prouve le mémoire intéressant que M. Reynaud a récemment publié dans le journal hebdomadaire de médecine , le phénomène dont il s'agit peut cependant se rencontrer dans des cas où le système de la veine-porte est parfaitement libre.

En raison de la tendance du liquide épanché dans le péritoine à se porter à la partie la plus- déclive , on conçoit que, selon la position du malade , le point de la tension la plus forte des parois abdominales doit nécessairement varier.

2=> Si l'on percute les parois abdominales dans les points correspondans à l'épanchement, soit avec les doigts seuls, soit avec l'instrument inventé par M. Piorry (plessimètre), ce qui vaut beaucoup mieux, on obtient une résonnance particulière , qui , suivant M. Piorry , tient le milieu entre celle que fournit la percussion du foie et celle qui résulte de la percussion de l'intestin grêle. Ce son de l'ascite n'est donc pas tout-à-fait mat; ce qui s'explique , dit M. Piorry , par la présence d'une portion des intestins dans le liquide ; le son est d'autant plus obscur, que l'on percute plus inférieurement , parce que, suivant une autre remarque de M. Piorry, là se trouve de la sérosité seulement. Quoi qu'il en soit de la place que doit occuper le son dont i4 s'agit dans l'espèce de gamme nouvelle proposée par M. Piorry ,, ce qu'il y a de bien certain , c'est que cette résonnance diffère évidemment de celle qu'on obtient en percutant l'abdomen dans son état normal, ou bien du son tympanique que l'on produit par la percussion de cette même cavité, quand elle est distendue par des gaz.

3" Un autre phénomène qu'il importe de ne pas négliger , c'est la sensation de fluctuation que l'on perçoit, lorsque la main étant appliquée sur un point des parois abdominales, on vient à percuter ces parois dans un point diamétralement Apposé. Toutefois, le procédé dont il s'agit ne donne lieu à une fluctuation bien évidente que dans les cas où le liquide est épanché en quantité considérable. Pour reconnaître, par la fluctuation, la présence d'épanchemens

ASCITE.

peu abondaiis, de la valeur de quelques onces seulement, par exemple, il faut, comme l'a pratiqué le premier un observateur très-habile, M. C. Tarral , appliquer l'une des mains ou le doigt indicateur seul de cette main sur l'un des flancs ou sur la région iliaque, puis percuter légèrement et à une petite distance de là avec l'un des doigts de l'autre main. M. Reyuaud , dans sa dissertation inaugurale, assure que ce mode d'exploration lui a toujours paru d'une utilité incontestable. On peut voir dans l'ouvrage de M. Piorry des faits qui prouvent la possibilité de reconnaître, au moyen delà percussion médiate, des épancîiemens abdominaux très-peu considérables.

4° Dans l'ascite passive, la palpation, la pression, la percussion de l'abdomen n'excitent aucune douleur, et la chaleur de cette cavité n'est point augmentée. Les ascitiques se plaignent seulement d'éprouver le sentiment d'un poids incommode dans le bas-ventre. Dans l'ascite aiguë ou sthénique, au contraire, le ventre sans être précisément douloureux, devient plus sensible et plus chaud que dans l'état normal.

B. Sjmptômcs sj-mpathiques. — Les phénomènes dont il s'agit maintenant proviennent, pour la plupart, de la compression exercée sur les parties environnantes par le liquide épanché dans la cavité péritonéale. Comme en raison de l'extensibilité des parois abdominales , et de la lenteur avec laquelle s'accumule quelquefois la sérosité, les viscères digestifs n'éprouvent le plus souvent qu'une compression modérée et graduelle, leurs fonctions ne présentent pas ordinairement de lésion notable, à moins que ces organes ne soient le siège de quelque maladie qui leur soit propre ; on observe cependant quelquefois cette soif comme la compagne inséparable de Thydropisie tant célébrée par les poètes et les médecins. Mais les viscères abdominaux ne sont pas seuls soumis à la compression du liquide accumulé dans l'abdomen : cette compression s'exerce aussi sur les organes renfermés dans la cavité thoracique ; aussi , lorsque l'ascite est très-volumineuse, voit-on se manifester une dyspnée qui s'élève quelquefois jusqu'à l'étouffement. Cette dypsnée augmente lorsque les malades sont couchés, par la raison que , dans cette position, la base de la poitrine étant plus déclive que pendant la station , le liquide doit exercer sur les poumons une pression plus considérable. Puisque nous venons de parler de la' station , nous saisirons cette occasion paur dire que cette fonction ainsi que la marche, chez les ascitiques, s'exécutent de la même manière que chez les femmes parvenues aux derniers mois de la grossesse , c'est-à-dire avec lu pré- ^ caution de redresser fortement le tronc et de le porter même un peu en arrière, ainsi que la tête et les membres supérieurs, afin de contrebalancer la tendance qu'a le corps à se porter en avant , sollicité qu'il est dans cette direction par l'épanchement abdominal.

L'influence que la présence d'une certaine quantité de sérosité dans l'abdomen exerce sur les autres fonctions n'est pas assez importante pour que nous croyions devoir nous y arrêter ici. La fièvre a été mise aii nombre des symptômes de l'ascite aiguë; mais il nous semble que, dans ce cas, c'est moins à une hydropisie qu'à une phlegmasie qu'on a alTaire. Nous ferons remarquer, d'ailleurs, que plusieurs autres symptômes attribués à l'ascite par les auteurs dépendent biens moins de cette maladie que tle l'afl'ection dont elle est un elFet.

Il nous reste à déterminer maintenant quels sont, parmi les symptômes indiqués ci-dessus, ceux qui n'appartiennent qu'à l'ascite, et qui, par conséquent, peuvent conduire le praticien à établir le diagnostic de cette maladie sur des bases certaines. Or les symptômes dont il s'agit sont les suivans : 1" distension à peu près uniforme des parois antérieure et latérales de l'abdomen ; 2° fluctuation ; 3° résonnance des parois abdominales telle que nous l'avons indiquée précédemment, et que l'on pourrait comparer à celle qui résulte de la percussion d'une vessie à parois épaisses, ou , si l'on veut, d'une outre remplie d'eau.

Ces symptômes étant indépendans de l'état de vie, ou purement physiques, pour parler le langage vulgaire, on peut diagnostiquer l'ascite sur le cadavre tout aussi bien que sur le vivant.

Quant au.x diverses lésions sympathiques que nous avons rapidement indiquées plus haut, elles seraient tout-à-fait insignifiantes, si elles existaient seules. Quelques-unes , il est vrai , tiennent à la présence même d'un liquide abondant dans l'abdomen ; mais comme ce liquide n'agit qu'en comprimant , il est clair qu'elles pourraient être produites par une autre cause de compression, telle qu'une énorme tumeur située dans l'abdomen , par exemple.

En explorant les malades avec une attention suflisanle, on parviendra facilement à distinguer l'ascite de toute autre maladie dans laquelle l'abdomen peut avoir augmenté de volume. Si ce développement est le résultat d'une tumeur solide siégeant dans la cavité abdominale, on ne saurait confondre ce cas avec l'ascilc c|u'autant qu'on examinerait de la manière la plus grossière cette cavité, ou que l'on serait absolument étranger aux notions les plus élémentaires de la médecine. Il serait plus facile de confondre l'ascite proprement dite avec l'hydropisie des ovaires , ou avec ce que l'on a appelé Thydropisie enkystée de l'abdomen. Toutefois , en faisant un bon usage des méthodes d'exploration , on peut distinguer l'ascite de ces deux maladies.

lo On distinguera l'ascite de l'hydropisie des ovaires aux signes suivans : dans l'hydropisie des ovaires, la tuméfaction de l'abdomen commence toujours dans les points correspoudans à ces organes, c'est-à-dire vers les flancs , elle n'est pas générale et uniforme, même quand les ovaires ont acquis un trèsgrand volume; le toucher fait distinguer une tumeur circonscrite ; cette tumeur ne change pas de place, quelle que soit la position des maladies, par cotiséqucnt le son qu'on obtient par la percussion ne varie pas non plus avec celte position; la fluctuation n'existe pas ou du moins est très-obscure. Dans l'ascite, lu tuméfaction de l'abdomen commence par les parties les plus déclives , c'est-à-

dire que la sérosité s'accumule d'abord, d'une manière égale et suivant une ligne de niveau , dans la partie inférieure de l'abdomen , pour distendre ensuite de haut en bas les parois antérieure et latérales de cette cavité, ea repoussant les intestins dans la même direction. La tumeur formée par l'ascite ne peut pas être circonscrite par le toucher comme celle provenant de l'hydropisie des ovaires , et elle est générale , uniforme ; lorsque l'épanchement n'est pas très-considérable, le liquide, en vertu de sa tendance à occuper les parties les plus déclives , change de place suivant la position des malades ; par conséquent, la résonnance ascitique se déplace également suivant cette position ; enfin , la fluctuation peut être sentie d'une manière distincte , tiiême quand l'épanchement est peu considérable , en procédant à la recherche de ce signe comme nous l'avons indiqué plus haut.

2° L'hydropisie abdominale enkystée , dont nous n'avons point traité ici parce qu'il en sera question à l'article Kystes {voyez aussi Pjjritosite chronique) , cette hydropisie pourra être distinguée de l'ascite , en ayant égard aux circonstances suivantes : dans l'hydropisie enkystée de l'abdomen , le développement de cette cavité, au lieu d'être général comme pour l'ascite , n'existe que dans une région plus ou moins circonscrite , diSérence également sensible à la vue et au toucher; en général, les intestins se trouvent placés sur les côtés ou même au-dessous du kyste, tandis que dans l'ascite ils sont en quelque sorte supendus à la partie supérieure du liquide, non-seulement parce que celui-ci les refoule également de haut en bas , mais aussi parce que contenant habituellement une certaine quantité de gaz , ils ont une pesanteur spécifique moins considérable que celle de ce liquide. Dans l'hydropisie enkystée abdominale, la tumeur n'occupe pas toujours la partie la plus déclive, comme cela a lieu dans l'ascite commençante. Le son que fournit la percussion du kyste est, selon M. Piorry, beaucoup plus mat que celui de l'ascite, et tout autour de la partie libre de ce kyste la percussion donne lieu à une résonnance intestinale ou stomacale, tandis que, dans l'ascite, cette résonnance ne peut être obtenue qu'au dessus de la ligne de niveau qui limite exactement, lorsque l'individu est debout ou couché sur le dos , la hauteur du liquide épanché. Le liquide contenu dans le kyste ne peut pas se déplacer, suivant la position du malade, comme cela arrive dans les cas d'ascite peu volumineuse; enfin, la fluctuation est bien moins évidente dans les hydropisies abdominales enkystées que dans l'ascite.

La distension des parois abdominales par un épanchement sanguin pourrait être confondue avec celle qui dépend d'un amas de sérosité , si la formation d'un épanchement sanguin assez considérable pour simuler l'ascite volumineuse n'était incompatible avec la vie.

Enfin , pour ne négliger aucune des maladies qui partagent avec l'ascite la propriété de distendre les parois abdominales , nous devons mentionner ici la présence d'une grande quantité de gaz, soit dans la cavité péritonéale ellemême, soit dans la cavité des intestins. Le son tympanique qui accompagne cette dernière maladie suffit constamment pour la faire distinguer de l'ascite. C'est pourquoi nous ne parlerons pas ici des autres phénomènes propres à la ♦ympanite. ( Voyez ce mot; voyez aussi Météorisme.)

Si l'ascite coïncidait avec quelqu'une des autres maladies que nous venons de lui comparersous le rapport du diagnostic, on s'assurerait de l'existence de cette complication en interrogeant attentivement les différens signes obtenus au moyen des méthodes d'exploration que nous avons fait connaître.

Ce n'est pas assez que de pouvoir déterminer la présence d'une accumulation de sérosité dans la cavité péritonéale , il importe encore , surtout sous le point de vue thérapeutique , de parvenir à la connaissance de la lésion anatomique ou organique àlaquelle se lie, à titre d'effet, cette congestion séreuse. Or, pour obtenir ce dernier résultat, ce nouveau diagnostic, il faut appliquer son attention à la recherche de tous les phénomènes qui peuvent nous faire remonter, soit à l'obstacle qui s'oppose à l'absorption et au cours de la sérosité péritonéale , soit à la congestion, à l'hypérémie artérielle sous l'influence de laquelle une trop grande quantité de sérosité est versée, par voie de sécrétion, à la surface du péritoine. Pour établir le diagnostic de la lésion anatomique qui cause l'hydropisie, il est d'une grande utilité de s'enquérir des influences extérieures sous l'empire desquelles l'ascite s'est manifestée. Si , par exemple, cette maladie est survenue d'une manière assez rapide , à la suite de l'action du froid et de l'humidité , chez un individu dont les organes de la circulation générale, et de la circulation abdominale en particulier , n'oflraient auparavant aucun signe de maladie , on a de grandes probabilités que l'ascite est le résultat d'une congestion artérielle du péritoine. N'oublions pas cependant que l'un des résultats de l'action du froid à l'extérieur est une concentration du sang à l'intérieur, et que cette plénitude des vaisseaux intérieurs constitue à la fois un obstacle à l'absorption de la sérosité déposée dans la cavité des séreuses viscérales , et une cause d'augmentation de sécrétion de celte même sérosité.

C'est en vertu de cette loi de balancement, de ce contrat de solidarité qui existe entre toutes les sécrétions en général, et entre celles de la même classe en particulier , que les sécrétions intérieures augmentent , lorsque le froid et I humidilé , appliqués à l'extérieur du corps , suspendent plus ou moins complètement les sécrétions qui s'y opèrent , soit en refoulant à l'intérieur le sang , source commune de tous les liquides sécrétés , soit en s'opposant à l'évaporation , à la transsudation qui s'exerce normalement à la surface cutanée.

La congestion sanguine qui préside en quelque sorte à la formation de l'ascite dite active ou sthénique, n'étant que le premier degré de la congestion inflammatoire du péritoine, il ne faut pas s'étonner si quelques auteurs ne séparent pas l'histoire de celte espèce d'ascite de celle de la péritonite. Il me paraît certain qu'il y a plus d'analogie, sous le rapport palhogéiuque , cuire l'ascite

ASCITE.

dite active et Tirritatloii phlegmasiqiie du péritoine , qu'entre cette même ascite et celle qu'on appelle passive. Cependant, au milieu des profondes ténèbres qui régnent encore sur l'état anatoraique des capillaires des parties enflammées , je n'oserais pas affirmer qu'il n'existe pas alors une suspension momentance'dans les fonctions des radicules veineuses, et partant une gêne ou une impossibilité absolue de l'absorption pendant la durée de cet état des radicules veineuses. J'ai même souvent conjecturé que la coagulation du sang dans les capillaires était un des effets du stimulus inflammatoire , et cette conjecture me fournissait l'explication de certains phénom'enes que l'on considère comme constituant les caractères de l'inflammation. Quoi qu'il en soit, on sait que, jusqu'à ces derniers temps (voyez V Histoire des pMegmasies chroniques de M. Broussais) , les pathologistes ne distinguaient point les cpanchemens qui résultent de la péritonite chronique de ceux dont le point de départ réside dans un obstacle mécanique à la circulation veineuse, et qui furent long-temps attribués à une atonie des vaisseaux lymphatiques. (Voyez la Nosographie philosophique.) Il faut convenir de bonne foi qu'il arrive un moment où cette distinction serait tout-à-fait impossible , si , en remontant à l'époque de la première origine de l'épanchement , on n'obtenait des malades quelques renseignemens propres à faire cesser l'embarras. S'il résulte de l'interrogation des malades que l'épanchement a été précédé de vives douleurs dans l'abdomen, de fièvre , etc. , il est clair que l'ascite devra être considérée comme ayant pour ' point de départ une phlegmasie péritonéale. Dans le cas contraire , c'est-à-dire si l'ascite n'a pas été précédée des phénomènes indiqués, si elle s'est formée lentement , graduellement , on pourra présumer qu'elle est indépendante d'une péritonite. Je dis présumer, et non affirmer, attendu qu'il est quel- 1 ques péritonites qui ne sont point accompagnées de fièvre ni de douleur nota- \ bles. Que si , à la non-existence de ces phénomènes , il s'ajoute certaines circonstances , telles que, 1" la présence de grosses veines rampant, en traçant des sinuosités plus ou moins nombreuses, dans les parois abdominales ; 2» des signes de maladie organique du foie (ictère, dérangement de la digestion, tumeurs dans la substance du foie sensibles au toucher, etc.) ; 3° absence d'hydropisie dans d'autres parties du corps, on sera à peu près certain que l'ascite dont on aura reconnu l'existence, appartient à la catégorie de celles produites par un obstacle à la circulation dans le système de la veine-porte.

Il résulte des diverses considérations que nous venons de présenter, que l'on peut, le plus souvent, déterminer la cause prochaine de l'ascite, en tant que cette hydropisie dépend d'une lésion siégeant dans la cavité abdominale.

Quant à l'ascite produite par une lésion placée hors de la cavité abdominale , telle qu'un obstacle au cours du sang dans le cœur ou le système pulmonaire , son diagnostic se confond avec celui des maladies du cœur et des gros vaisseaux dont elle n'est qu'un symptôme. Il serait diflicile à un observateur attentif de la confondre avec les espèces que nous venons d'examiner. L'ascite, déterminée par la lésion des parties centrales de la circulation, coïncide avec d'autres hydropisies. Or, toutes les fois que l'on observe une congestion séreuse générale, OH/doit être porté à en chercher la cause dans cette lésion , de même que dans toute hydropisie partielle dite passive, c'est spécialement sur le système veineux de la partie qui est le siège de la maladie , qu'il convient de fixer principalement son attention.

Nous prions le lecteur de nous pardonner la longueur des détails dans lesquels nous venons d'entrer , et nous avons lieu de compter sur son indulgence, s'il veut bien réfléchir que l'ouvrage où nous les consignons est surtout pratique, et que le plus solide fondement d'une saine thérapeutique consiste dans la détermination, dans la connaissance précise de la lésion organique que l'on doit traiter. Sans diagnostic de cette espèce, point de traitement rationnel.

§. IV. Causes occasionelles de l'ascite. — On s'accorde à considérer comme les principales causes de l'ascite dite active , aiguë ou sthéuique, l'action du froid et de l'humidité , et de toutes les influences en général qui peuveut suspendre brusquement quelqu'une des sécrétions dont celle du péritoine est congénère. C'est ainsi que , suivant les auteurs, on a vu cette maladie survenir chez des individus qui s'étaient plongés dans l'eau froide , le corps étant en sueur. Diverses stimulations de la membrane séreuse de l'abdomen peuvent aussi donner lieu à l'ascite dont il s'agit, quand elles ne déterminent pas une véritable péritonite. S'il est vrai que l'ascite puisse être le résultat d'une pléthore générale, il est clair que toutes les causes de celle-ci sont aussi indirectement des causes de celle-là.

Quant à l'ascite passive, avant que l'on eût éclairé le mécanisme de sa production, on lui assignait une foule de causes que l'on croyait propres à débiliter les vaisseaux lymphatiques , ..car on considérait constamment l'atonie de ces vaisseaux comme la cause prochaine de la maladie. De tout ce que nous avons dit précédemment de son mode de production , il résulte en outre que toutes les causes des maladies qui mettent obstacle au cours du sang dans le système veineux , soit dans les parties centrales de ce système , soit dans l'appareil veineux de l'abdomen particulièrement, sont autant de causes médiates de l'ascite dite passive. Par conséquent, les compressions, l inflammation du tronc de la veine-porte et de ses principales divisions étant les causes les plus ordinaires des diverses espèces d'oblitération dont ces vaisseaux sont susceptibles , toutes les influences propres à déterminer ces compressions ou cette inflammation appartiennent indirectement à l'ordre de celles dont l'ascite passive peut être l'effet.

Nous parlerons , à l'article Htdeopisie en général, des conditions qui favorisent le développement de certains états du sang qu'on a placés parmi les altérations propres à déterminer la production de l'ascite et des autres congestions séreuses.

§. V. Pronostic de l'ascite. —Le pronostic de l'ascite diffère suivant que cette maladie dépend de telle ou telle des lésions signalées plus haut. Ainsi , l'ascite active , c'est-à-dire celle qui reconnaît pour cause immédiate ou prochaine une congestion artérielle du péritoine, et qui appartient à la classe des hypercrinies de M. Andral, cette ascite, d'ailleurs assez rare, se dissipe assez promptement sous l'influence d'un traitement bien dirigé. Le pronostic des autres espèces d'hydropisie ascite est entièrement subordonné à celui des maladies dont elles sont l'effet. L'ascite produite par un obstacle à la circulation du sang dans les cavités du cœur, par exemple, n'estpas grave par elle-même, mais bien parla cause organique dont elle tire son origine. Il en est de même de l'ascite produite par une lésion du système de la veine-porte , lésion qui peut exister seule , on bien coïncider avec diverses altérations des organes abdominaux, avec celles du foie en particulier. On peut en dire autant de l'ascite qui se lie à une altération générale du sang, telle que celle qui a lieu dans le scorbut, par exemple. Dans tous ces cas , l'ascite n'est en quelque sorte que l'ombre de la maladie , et ce n'est que d'après la connaissance de ce qui constitue réellement le corps de celle-ci, que le médecin doit porter son pronostic.

§. VI. Traitement de l'ascite. — Déi^eloppement d'un système veineux collatéral dans les cas d'obstacle à la circulation de la veine-porte. — Les réflexions que nous avons exposées sur les divers modes de production de l'ascite ne doivent pas être perdues de vue, quand il s'agit de poser les bases du traitement de cette maladie. On sent, en effet, que ce traitement ne doit pas être le même dans toutes les espèces que nous avons indiquées.

1° Traitement de l'ascite active ou de l'hypercrinie du péritoine. — Il faut commencer par combattre les circonstances qui ont amené la maladie, telles que le froid , l'humidité , la suppression d'une évacuation quelconque , etc. Si l'individu est pléthorique , il convient ensuite de pratiquer une ou plusieurs saignées du bras ; on prescrit en même temps un régime sévère , des boissons légèrement diaphorétiques ; des sangsues peuvent aussi être appliquées sur l'abdomen ou à l'anus. Si ces moyens ne suffisaient pas pour faire disparaître l'épanchement péritonéal , on aurait recours aux vésicatoires , aux purgatifs , aux diurétiques énergiques , aux préparations mercurielles , moyens dont nous discuterons la valeur en nous occupant du traitement des hydropisies d'une manière générale, et que , pour éviter les répétitions, nous ne faisons qu'indiquer dans l'histoire de chaque hydropisie en particulier. J'ajouterai seulement ici que j'ai vu les préparations mercurielles, sagement administrées, faire disparaître un épanchement séreux abdominal qui avait résisté à tous les autres moyens, et dont nous n'espérions plus pouvoir triompher. Ces préparations conviennent surtout , à notre avis , dans les cas où l'ascite persiste après la disparation de l'irritation , soit purement sécrétoire , soit inflammatoire , qui lui a donné naissance. On trouvera d'ailleurs à l'article Péritonite, de plus amples détails sur le traitement de l'épanchement qui constitue l'un des caractères anatomiques de cette inflammation.

Il y a quelques années que M. Lhomme , de Château-Thierry , dans un mémoire lu à l'Académie royale de médecine , proposa contre l'ascite l'introduction de vapeurs vineuses dans la cavité abdominale. Ce médecin a même imaginé un instrument particulier pour opérer cette introduction ; mais nous croyons que tout praticien prudent doit renoncer à un moyen qui semble ne pouvoir guérir l'ascite qu'en provoquant une péritonite , c'est-à-dire une maladie cent fois plus redoutable que celle dont on veut obtenir la guérison.

2° Traitement de L'ascite passive ou provenant d'un obstacle à l'absorption de la séiositê péritonéale. — Ilestévident quele traitement de cette espèce d'aseite se confond en grande partie avec celui des lésions qui lui donnent naissance , et dont il sera parlé quand on s'occupera de l'histoire de ces lésions. [Foyez OiiLiTÉRATiON DES VEINES , Phlébite , etc. ) Tant que ces lésions persisteront, l'ascite persistera elle-même, comme un effet persiste avec sa cause, à moins qu'il ne se développe un système veineux collatéral capable de suppléer celui qui n'est plus habile à remplir ses fonctions. Le développement de cet appareil veineux supplémentaire n'est peut-être pas aussi rare qu'on pourrait le croire, à en juger par le silence que l'on avait gardé sur lui jusqu'à ces derniers temps. M. le docteur Reynaud a publié récemment {Journal hebdomadaire de médecine., tom. 3 , page 137) trois exemples du fait que nous signalons ; néanmoins , dans ces trois cas , l'ascite persistait, ce qui prouve que le système des veines collatérales , dans un certain degré de développement, ne suffit pas pour remplacer les troncs principaux devenus imperméables. Il suit des observations publiées par M. Reynaud, que la circulation collatérale qui s'établit par suite d'une oblitération plus ou moins complète de la veine-porte , peut s'effectuer , tantôt au moyen de branches veineuses profondes , et qu'on ne peut apercevoir pendant la vie , tantôt , au contraire , par l'intermédiaire des veines sous-tégumenteuses de l'abdomen. Pour favoriser les efforts de ia nature, on peut employer, ainsi q-ue le pratique M. Récamier, une compression méthodique de l'abdomen.

Quo qu'il en soit, lorsque dans l'ascite dont nous nous occupons actuellement , la nature est impuissante à rétablir le cours du sang veineux et de la sérosité, tout ce que l'art peut faire, c'est de donner issue au liquide accumulé. Il arrive un moment où les parois abdominales sont tellement distendues , qu'elles pourraient se rompre en quelque point , si l'on ne s'opposait à l'action sans cesse croissante de la cause de cette distension. D'ailleurs, la dilatation de l'abdomen produit un étouffement insupportable et d'autres accidens qui ne tarderaient pas à devenir funestes. Or, le moyen le plus prompt et le plus avantageux pour donner issue au liquide accumulé dans le péritoine consiste dans l'opération cfe la paracentèse. Cette opération est purement palliative ; en effet, la cavité abdominale, une fois vidée du liquide qu'elle contenait, ne tarde pas à s'en remplir de nouveau , et une paracentèse nouvelle devient