CAI.C

CALC

Lorsque les calculs vésicaux se sont formés autour de calculs qui se sont développés dans le rein et qui sont descendus dans la vessie, le rein peut être enflammé. Une pyélite et une néphrite existent alors indépendamment des complications propres au calcul vésical , telles que la cystite chronique, les ulcères delà vessie, etc.

Un calcul s'étant formé spontanément ou autour d'un corps étranger, en dehors de toute lésion des reins et de la vessie, des lésions successives se montrent en général, et ce n'est qu'exceptionnellement que la vessie, les uretères et le rein demeurent sains. Seuls les calculs d'acide urique laissent parfois la vessie longtemps saine.

La vessie s'enflamme souvent autour d'un calcul, l'urine devient alcaline, la nmqueuse s'ulcère, se ramollit, et une cystite chronique apparaît. La tunique musculaire s'hypertrophie, elle se rétracte, totalement ou partiellement; d'autres fois des loges se forment ;i travers les colonnes musculaires hypertrophiées, et les calculs s'y cachent. La vessie semble épaissie, d'autres fois elle est amincie et distendue surtout quand la tunique musculaire est paralysée .

Le col de la vessie est ordinairement le point le plus enflammé du réservoir urinaire. Il est parfois dilaté par le calcul qui, au début , à cause de sa petitesse , tend sans cesse à s'engager dans le canal.

La prostate est souvent hypertrophiée chez les calculeux.

Au cas de calcul volumineux, de rétraction ou de paralysie de la vessie, la vessie ne pouvant contenir l'urine , les uretères se dilatent, puis les ])assinets ; le rein se congestionne et peut s'enflammer ; on a vu souvent des néphrites doubles et parfois la gangrène du rein.

L'urèthre s'enflamme quelquefois à la suite des irritations de la prostate par un calcul, et alors un rétrécissement et des valvules prostatiques en sont la conséquence.

Une fièvre à forme intermittente, des lenteurs de la digestion et de la flatulence sont les marques du retentissement des inflammations des organes urinaires sur la santé générale, ou des diathèses uriques ou phosphatiques qui ont présidé à la formation des calculs.

Si un calcul a pu se désagréger et être expulsé (Dodonœus, Heister, Deschamps et Camper, Harding, Valette, d'Orléans), la présence d'une pierre est néanmoins une maladie qui exige toujours une opération.

S'il y a des individus qui gardent longtemps un calcul sans qu'il s'établisse de complication inflammatoire ; si d'autres, après avoir présenté des phénomènes graves de néphrite avec infection urénn'quc, reviennent à la santé, la majorité des calculeux abandonnés à. eux-mêmes finit par succomber. Alors il survient une urémie par défaut de sécrétion urinaire et déplacement de l'élimination de l'urée avec une diarrhée continue (V. Urémie); ou bien une urémie avec infection par résorption des produits putrides formés dans le rein (Cl. Bernard); ou bien une fièvre hectique putride, ou enfin une inflammation des voies urinaires ou d'autres organes, inflammation intercurrente, qui devient mortelle parce que le malade est dans de mauvaises conditions individuelles et qu'il est pris d'infection purulente.

Chez un enfant, une incontinence nocturne, un développement du pénis, la rougeur du méat, des douleurs extrêmement vives pendant la miction, la sortie des i^ravitrs avec l'urine, doivent faire soupçonner un calcuf vé-

sical. Il ne faut pas compter sur le symptôme hématurie; il est rare chez les enfants.

Chez un adolescent ou chez un adulte, des douleurs donnant la sensation de cuissons vives et de brûlures au début et à la fin de la miction ; des hémorrhagies uréthrales, après un voyage en voiture ou une longue marche; des dépôts de muco-pus dans l'urine ; la disparition et la réapparition de ces symptômes, quelquefois une incontinence ou une rétention incomplètes d'urine avec des alternatives de douleurs musculaires , des douleurs aux aines, aux reins, au périnée, à l'épigastre, sont les symptômes rationnels de la pierre.

Chez les femmes, une urine trouble, des douleurs pendant l'émission de l'urine, de l'incontinence d'urine, des hématuries, des douleurs dans le bassin et les cuisses font soupçonner un calcul de la vessie.

Pour reconnaître l'existence d'une pierre, après avoir exploré le canal avec une bougie de gomme (Dolbeau) ou directement avec la sonde de Tolet (à petite courbure et , non coudée à angle, et qui est munie aujourd'hui d'un robinet), on pénètre dans la vessie; une injection d'eau tiède est faite si la vessie est vide ; il est mieux de sonder le malade avant qu'il ait uriné. La sonde est promenée en tous sens dans la vessie, et renversée pour explorer le bas-

Fig. 77. — Sonde pour explorer l'iU-ètlire.

fond de la vessie. Il n'est pas obligatoire de se servir de cette sonde, on en emploiera de diverses courbures, si l'on soupçonne que le calcul est enkysté. Une fois le choc perçu, on introduira un petit brise-pierre pour mesurer les dimensions de la pierre et sa dureté approximative. Lorsque la pierre sera saisie par l'instrument, celui-ci sera promené dans la vessie ; si l'on perçoit un nouveau choc, c'est qu'il y aura plusieurs calculs.

Pour explorer l'urèthre delà femme, une sonde d'homme, un biise-pierre, qui sont facilement introduits dans tous les cas, permettent d'arriver sûrement au contact de la pierre.

Il n'est pas bon de chloroformiser les malades pour explorer la vessie, à moins que cet organe et l'urèthre ne soient extrêmement sensibles.

Si la pierre est volumineuse, il n'y a pas d'erreur possible, mais si elle est petite, on peut se tromper et prendre une colonne charnue de la vessie, ou un lobe prostatique induré pour un calcul. On peut confondre de même des incrustations d'un fongus avec une pierre, le cathétérisme avec le brise-pierre prévient toute erreur, car cet instrument permet de saisir la pierre. Il n'y a, du reste, jamais d'inconvénient à répéter les examens lorsqu'ils sont faits avec prudence.

On ne confondera pas un calcul vésical avec un corps étranger si l'on étudie avec soin les antécédents du malade.

Une exoslose du bassin (J. Cloquet) se distingue des calculs vésicaux parce qu'elle est située en avant, et ce n'est

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as la place du calcul, toujours situé en arrière, même orsqu'il est enchatonné.

Un calcul enchatonné saisi avec un brise-pierre est mmobile.

L'examen avec l'endoscope (Desornieaux) peut donner les indications sur le siège du calcul. V. Endoscope.

On reconnaît les calculs de la prostate, de la prostate et le l'urèthre, en considérant le moment où le choc a lieu ur la sonde pendant que l'on introduit ou que l'on retire ;et instrument explorateur.

Il est aussi des cas où l'on arrivera sur un calcul diffiile à trouver au bas-fond de la vessie, en laissant uriner 3 malade pendant que la sonde est dans la vessie, le lalcul en effet vient se placer sur la sonde.

Thérapeutique. — A moins de très-rares exceptions, les aïeuls formés dans la vessie ne peuvent se désagréger et tre expulsés. Le traitement médical qui tend à ce but est )ujours insuffisant ; on doit enlever ou détruire la pierre ! plus tôt que l'on peut, et, à cet effet, on emploie la lilotritie et la taille.

LiTHOTRiTiE. — La lithotritie est une opération qui a 3ur but de morceler un calcul en graviers fins, qui doi- ;nt être retirés avec l'instrument ou expulsés avec l'urine iv les voies naturelles.

La lithotritie n'est applicable que pour la destruction ;s calculs ne dépassant pas le volume d'un œuf. Chez les

p8. — Bfise-pieri'e à écmii, de Cbnnlère. — G, G, F. Mors à cuiller te perforation au talon de lu braiielie femelle. — U. Houe dynamique, '

nts au-dessus de deux ans, chez le.> femmes et les Imes, ce traitement est d'une heureuse application, et ordinairement moins dangereux que l'opération de la

taille. Mais lorsque la vessie est très-irritable, lorsqu'elle s'enflamme facilement, la lithotritie comme la taille est une opération qui peut causer la mort.

On ne doit jamais faire la lithotritie avant d'avoir calmé les accidents.influnmialoires du côté de la vessie. Lorsque la présence d'un calcul a causé une cystite, les malades prendront un grand bain tous les jours, et ils boiront une tisane diurétique. La tisane de bourgeons de sapin est une des meilleures tisanes à mettre en usage. On fera chaque jour des injections d'eau tiède dans la vessie, et, une fois les douleurs apaisées, on pourra commencer l'opération.

Pour faire la lithrotritie, l'urèlhre étant sain, après que l'on a pendant huit jours passé des bougies de plus en plus grosses pour habituer le canal au passage du brise-pierre, un lavement est administré au malade, celui-ci est couché sur le bord d'un ht un peu élevé, un coussin sous le bassin, les jambes et les cuisses sont dans une flexion légère et écartées, deux aides maintiennent le malade, un aide passe les instruments. Le chirurgien se place entre les cuisses du malade et se tient debout. Une injection d'eau tiède est poussée dans la vessie. On introduit le brise-pierre (sert'»' lifhotrit) (Weiss) percuteur (Heurteloup) à pignon ou luuni de l'écrou brisé de Cliarrière, à mors plats (Mercier) avec perforation au talon de la branche femelle. En général, la branche femelle de l'instrument sera concave (Civiale), et la branche màle sera plate ou à niors^t dentée ; mais dans ce cas, la branche femelle devra toujours être plus longue que la branche mâle afin d'éviter de pincer la vessie (1).

Le brise-pierre sera plus ou moins gros suivant l'étendue de la dilatabilité de l'iu'èthre.

L'instrument placé dans le bas-fond de la vessie sera ouvert. On secouera légèrement le malade et le calcul tombera dans l'instrument. Si le moyen ne réussit pas, on ira avec précaution et lenteur à la recherche du calcul, on inclinera l'instrument pour mieux le saisir. Quand le calcul est gros, et qu'on le rencontre immédiatement, on incline l'instrument à droite ou à gauche pour l'ouvrir, afin d'engager la branche femelle sous le calcul qu'on saisit après quelques tâtonnements. Si le calcul est petit et s'il s'engage dans le col de la vessie, au lieu de pousser la branche mâle, on ramènera la branche femelle sur la branche màle maintenue, arrêtée au col. Si le calcul est enchatonné, on tournera le bec de l'instrument vers le calcul.

La pierre saisie et non serrée on fait exécuter des mouvements de rotation au brise-pierre, afin de s'assurer que la muqueuse vésicale n'est point pincée. L'écrou brisé, non arrêté, est maintenu avec les doigts, la paume de la main appuyant sur la tige de la branche mâle, on serre ; ce simple mouvement suffit pour broyer les pierres peu résistantes. Les pierres dures réclament l'emploi de la vis, l'écrou brisé est arrêté, et quelques tours imprimés à la roue dynamique font éclater le calcul. Si le calcul résiste, l'écrou brisé est démonté, et l'on percute avec un marteau à tête de plomb sur la tige de la branche mâle. Une portion de la pierre écrasée est ramenée dans les mors de l'instrument. En général, lorsque la pierre se brise, pour éviter l'engorgement des mors, on serre et l'on desserre alternativement la vis.

On retire l'instrument avec lenteur. Une sonde évacuatrice grosse, avec des yeux larges, et munie à son intérieur de deux canaux, un gros et un petit (Mercier) est

(1) La lithotritie est sortie théoriquement des écrits d'Albucasis ; elle a été tentée par Fournicr, de Leni|ides, en 1812; Gruitliuisen, en 1813, Leroy (d'iitiollcs), Amussat, Civiale. Jacobson, Heurteloup, ont chacun une part d'auteur dans l'installation de la lithotritie dans la pratique.

GALG

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inlroduito dans la vessie ; on injecte de l'eau liède par le conduit le plus petit, et les graviers sont entraînés dans le

(Fig. I.) (Flg. II.) (Fig. III.)

Fig. 79. — Fig, I. Briso-pieiTe h pignon C, dont l.i branche mâle est plus f'oui'te que la branche femelle, afin d'éviter !e pinremeut de la vessie. — Fig. II, A, B. Mors dentés et fenêtres. Mors plats. — Fig, III. Brisepierre mil par un éerou Ji ailes (peu usité),

conduit le plus volumineux ; à défaut de cet instrument une forte sonde garnie d'un gros œil sera employée. Une tige métallique en spirale (Maisonneuve) servira à débarrasser la sonde.

Si la pierre est petite, friable, on fera plusieurs introductions du brise-pierre pour détruire et enlever la pierre en une seule séance, mais, en général, il vaut mieux faire une seule introduction. Le brise-pierre ne restera pas plus de deux à trois minutes dans la vessie.

En tous cas, une injection d'eau tiède sera donnée, un grand bain sera administré, à moins que le malade ne soit sujet aux accès de fièvre; dans ce cas, on donnera seulement un bain de siège, de larges cataplasmes seront appliqués sur riiypogastre et sur le périnée. Les malades éviteront les efforts, ils urineront couchés sur le côté (Ileurteloup), ils prendront deux ou trois demi -lavements par jour. Un régime doux et une tisane diurétique seront prescrits.

T;mt qu'il restera dos débris de calculs, on renouvellera la liliiotritio, tous les six ou septjours. Quoique les malades s(; fassent, pour ainsi dire, aux manœuvres, il faut toujours agir avec les mêmes précautions. Longtemps encore après l'extraction des débris d'une pierre, les malades fe-

ront de temps en temps des injections d'eau tiède dans la vessie.

Accidents de la lithotritie. A. Si, comme à la suite des explorations ou de la dilatation de l'urèthre, après l'introduction des instruments litbotriteurs , les malades ont quelquefois un frisson intense, puis de la chaleur et des

Fig. 80. — Curette articulée de Fig, 81. — Brise-pierre nrélbrol. de Leroy (d'ÉtioUes). (Mathieu).

sueurs, s'ils ont en même temps de la tendance à la syncope, une irrégularité des bruits du cœur, on cesseu d'agir sur le canal. On donnera des boissons en abondance, et surtout de la limonade citrique, les malades seront très-couverts, et on leur administrera dans la journée un purgatif salin (Civiale, Dolbeau). S'il y a lieu de supposer que les reins sont enflammés, on appliquera dis ventouses scarifiées en une seule ou deux fois sur la région des reins ; le sulfate de quinine à haute dose (Gianiiiiii), 1 à 2 grammes, ne peut agir que sur l'infection du sang, l'infection urineuse ou infection purulente. V. Infecticm URINEUSE.

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On préviendra presque toujours celte comi)lication en procédant avec lenteur dans les manœuvres, le sulfate de quinine à faible dose, donné avant d'opérer (Civiale) n'est pas un préservatif. Il est peut-être meilleur de donner une potion avec 50 centigrammes de bromure de potassium (Cusco, Nélaton). Si la fièvre prend un caractère de continuité ou d'intermittence rapprochée, il est nécessaire de débarrasser d'un seul coup les malades des restes de leur calcul. La taille a sauvé quelques individus arrivés à cet état.

B. Si une orchite survient, elle est due à une plaie de l'urèthre ou à l'engagement d'un fragment qui blesse l'urèthre.On traitera par les moyens appropriés (V. Orchite). Il faut savoir que les orcliites à répétition indiquent une ulcération ou un fongus du col vésical, et alors on traitera le fongus. V. Vessie.

G. Si les malades ont voulu uriner debout malgré les recommandations, un fragment du calcul brisé s'engage parfois dans l'urèthre, ceci est assez fréquent chez les enfants .

Si une douleur vive survient, si les envies d'uriner augmentent, on introduira une sonde molle, elle repoussera le fragment dans la vessie. S'ily aspasme et si le fragment est arrêté, on introduira une grosse sonde métallique qui Jistendera le canal , et repoussera la petite pieri'e dans la i^essie. Les injections forcées (Amussat) seront quelquefois utiles. S'il y a rétention d'urine et qu'il soit impossible de refouler le petit calcul dans la vessie, on pratiquera la lithotritie uréthrale ; pour cela on introduira un petit brise-pierre (bec large de 5 millimètres, long de 8 millimètres, canule de k millimètres); avec de la patience, il est rare que l'on ne parvienne pas à engager la branche "emelle en arrière du gravier. Si l'on désespère de pouvoir 'éussir, on fera la boutonnière périnéale ou la taille uréthrale. '

I. Opérations pour les pierres arrêtées dans les portions yrostatique et membraneuse de l'urèthre. Un cathéteranule étant conduit jusque sur le calcul, les bourses étant

Fig. 82. — Pince Je Hunter.

loulevées, on incise les téguments en commençant par le -aphé médian, à trois travers de doigt en avant de l'anus, usqu'à la partie moyenne d'une ligne étendue de l'anus au jommet de la tubérosité sciatique (incision de la taille atéralisée de F. Côme) ; puis on dissèque en explorant ivec le doigt les parties que l'on coupe ; on arrive ainsi à sentir le cathéter à travers les parois de la portion musculaire de l'urèthre; on incise celle-ci, puis on débride usqu'à la pierre, en ayant soin de presser d'avant en irrière sur la prostate avec le doigt indicateur gauche inroduit dans le rectum, de façon à amener la pierre et [)ouvoir la saisir avec des tenettes ou une curette.

II. Opérations pour les pierres arrêtées dans la portion Ypongieuse. On dilatera le canal par les sondes, les injec- |;ions, les insufflations d'air, et l'on recommandera au jjnalade de pousser l'urine avec force. Ces moyens sont ents, et on ne les emploiera qu'à défaut des autres.

On emploie une curette articulée qui, par un mécanisme, ie droite qu'elle est au commencement de l'introduction.

devient un crochet mousse (Leroy, d'Étiolles) (fig. 80); on passe l'instrument sur un des côtés du calcul, et l'on fait saillir le crochet mousse en arrière de la pierre, qui est ramenée sans difficulté. Au besoin, on emploiera aussi une pince enfermée dans un tube et dont les branches à ressort s'écartent (fig. 82) (Haies, Hunter, Civiale). Les branches passeront à côté de la pierre et l'on serrera la pince en poussant la gaîne, puis la pierre sera amenée après quelques tâtonnements.

Si ces moyens sont insuffisants, on tentera la lithotritie (Albucasis, Franco, Leroy, d'Étiolles), comme il a été dit plus haut.

Si la lithrotitie ne peut être faite, V/we/ (/we soit le siège de la pierre, on incisera le canal.

Pour cela on allongera le prépuce le plus possible, on fera une incision sur le côté de l'urèthre (Cclse) ou sur les deux côtés (Louis), ou sur le dos de la verge (Colol); on se guidera sur la sonde cannelée, poussée jusqu'à la pierre; l'incision sera plus grande que le diamètre du corps étranger et l'on extrait le corps étranger avec une curette, puis on laisse la peau du prépuce revenir sur elle-même, et une sonde sera passée dans la vessie au moment où les malades auront besoin d'uriner.

D. Si une hémorrhagie, survient, on appliquera des compresses froides sur l'hypogastre, sur la verge et sur les cuisses. Si la vessie s'emplit de caillots, on introduira une grosse sonde pour les morceler (Gubler) et l'on retirera ces caillots par des introductions répétées de cet instrument.

E. S'il y a rétention d'ui'ine, des grands bains ou des bains de siège seront administrés. On s'assurera parle palper abdominal si la vessie se vide, et quandmême l'urine coulerait par regorgement, on sondera trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures.

F. Une fausse route sera traitée par l'application d'une sonde à demeure pendant vingt-quatre heures ,• mais on aura soin que la sonde ne pénètre pas jusque dans la vessie, où elle déterminei'ait une irritation.

G. Un abcès dans le voisinage de la vessie, dans la prostate, autour de l'urèthre, seront traités par l'incision.

Lithotritie dans les cas compliqués. Si le méat est étroit, on débridera avec un petit lithotome caché (Civiale). Si un individu est atteint d'un rétrécissement dilatable, on dilatera le rétrécissement avant de procéder à l'opération. Si le rétrécissement est fibreux ou annulaire, on pratiquera l'uréthrotomie, mais la taille vaudrait mieux dans ce cas que la lithotritie. V. Rétrécissement de l'urèthre.

Les valvules de la portion prostatique de l'urèthre oudu col delà vessie ne seraient pas opérées sans danger, on n'y touchera pas; par l'habitude, on arrivera à les franchir. Une sonde à demeure pourra les déprimer et faciliter le passage du brise-pierre. Les hypertrophies de la prostate réclament les mêmes moyens.

Un abcès de la prostate sera traité avant de commencer les tentatives de la lithotritie, à moins que pendant l'exploration on ait reconnu un petit calcul susceptible d'être enlevé en une seule séance. Dans le cas où la vessie est revenue sur elle-même et où les injections sont mal conservées dans la vessie, on injectera de petites quantités de liquide et l'on répétera les injections pour distendre la vessie mécaniquement, pour ainsi dire. Ouand on sera parvenu à dilater la vessie et à opérer, s'il arrive que les

CMC.

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fragmenis de In pierre déterminent une contrac tion énergique de la vessie et s'ils s'engagent dans le roi, on pratiquera sur-le-champ la taille.

Les injections d'acide carbonique sont recommandées dans les cas de contractilité permanente et douloureuse de la vessie, et l'on fera la litliotritie lorsque Tirritabili'é aura cessé.

Lorsque la vessie est dilatée, paresseuse et ne se vide que par regorgement, il faut habituer l'organe à se vider par des cathétérismes répétés quatre ou six fois par jour, et l'on fera des injections froides dans la vessie ; ou opérera plus tard, lorsque la vessie aura repris sa contractilité normale.

Dans une vessie paralysée on agit à l'aise, et l'on peut retirer à plusieurs reprises le brise-pierre, qui s'est chargé de fragments du calcul ; on sonde ensuite quatre à six fois par jour les malades avec une grosse sonde ou avec la sonde à double courant, de Mercier.

Si la vessie est h colonnes et si l'on craint de prendre avec la pierre une portion de la vessie, ce qui ne peut arriver qu'à ceux qui n'ont jamais cassé une pierre dans la vessie , on aura recours à une expérience artificielle pour s'habituer à la sensation d'une pierre dans un instrument et à la sensation d'une pierri! entourée d'un corps souple. On recouvre un des mors du brise-pierre avec de la peau ou un morceau de chair, et l'on prendra entre les mors une pierre; on comparera les sensations perçues avec celles que l'on a en tenant une pierre seule dans l'instrument (Dolbeau). Après s'èire instruit de la sorte, on saisit du reste la pierre comme on peut, on t-i tonne.

Un fongus ou cancer de la vessie, qui se recouvre ordinairement de concrétions calcaires, peut exister avec un véritable calcul. Un état général cachectique en rapport avec des douleurs peu vives, des hémorrhagies, une urine fétide et sanguinolente, contre-indiquent les opérations dans ces cas. Ou enlèvera avec un petit brise-pierre les concrétions mobiles, et l'on pourra avoir recours à l'injection continue dans la vessie à l'aide de la sonde à double courant.

Un catarrhe vésical ne conlre-indiquc pas la lilho- Iritie.

Du pus bien lié, mêlé aune urine fétide coïncidant avec des douleurs de rein, de la fièvre intermittente, indiquent qu'il y a une néphrite ; dans des cas pareils la litliotiitie peut être dangereuse.

Taille. — Un calcul dur, composé d'acide urique et même d'oxalate de chaux, n'ayant pas plus de 3 centimètres de diamètre moyeu, plusieurs petits calculs durs, un calcul qui n'a pas pu être brisé par la litliotritie, un calcul engagé dans le col, exigent l'cmiiloi de la taille ou cystotomie, c'est-à-dire l'incision delà vessie et l'extraction inunédiate du calcul.

L'incision du périnée, la dilatation du col de la vessie (Marianus-Sanctus, Jean des Romains, Collol), c'est-à-dire la taille par le gmnd appareil avec tous les instruments spéciaux indiqués , sont abandonnés aujourd'hui avec raison. Mais la dilatation du col a été conservée sous le nom de litliotritie périnéale. V. plus loin.

1" Taille périnéale. — Avant de pratiquer la taille, si l'on a du temps devant soi, on purgera les malades. Des bains et des lavements émoUients seront prescrits pendant quelquesjours.

Pour faire la cystotomie, on ne donnera pas le chloroforme, à moins que les malades ne l'exigent. On place le malade sur un lit un peu élevé ; ses cuisses sont maintenues fléchies, grâce à ce que les mains du malade, em-

brassant ses talons, sont fixées à la cheville par des liende caoutchouc; les deux aides tiennent les cuisses écartées et fortement fléchies sur le bassin. Un cathéter cannelé à

l'"ii^'. 83. — Posiiinn du malado pendant ropi''i'aIinn de la taille. — Incision lionr la taille hilatécale. — La ligne ponctuée indique l'onverture de l'infision de la taille lutéi-.disée. A, main d'un aide tenant le catliéter; H; main relevant les bourses.

grande courbure est introduit jusque dans la vessie, et est maintenu par un aide attentif qui relève en même temps les bourses, fig. 83.

A l'aide d'un bistouri pointu à dos épais, une incision en croissant entourant la circonférence antérieure de la marge de l'anus étant faite, le doigt indicateur est introduit dans le rectum, et le chirurgien dissèque en suivant la paroi antérieure de cet organe (Nélaton), le pouce snit dans la plaie les progrès de la dissection, on arrive jusque sur la prostate ; on perce alors librement la portion membraneuse de l'urèthre sur le cathéter cannelé (Nélalon) (modification de la taille bilatérale de Gelse et de Dupuytren).

Ou bien on incise sur le raphé, en commençant à 3 centimètres en avant de l'anus et terminant à la muqueuse anale. On incise dans l'angle postérieur de la plaie; le doigt suit les progrès de la dissection et l'on arrive sur l'urèthre occupé par le cathéter et l'on incise le canal (modification de l'incision de Vacca Berliughieri).

1° L'urèthre ouvert, on agrandit l'incision d'avant en arrière ; 2° une main de l'aide qui tient le cathéter ou la main d'un autre aiderelevantles bourses, lelithotomedouble sansgaîue postérieure, de Charrière, monté de façon que l'écartement des lames produise une ouverture suffisante, mais ne dépassant pas millimètres (.Malgaigne), est introduit dans la rainure du cathéter; 3" le chirurgien eugage le cathéter un peu plus dans la vessie et fait suivre le lilhotome. Si la pierre arrête, on recommence en dérangeant le cathéter à droite ou à gauche, en abaissant le manche du lithotome ; on dégage la pointe du lithotome de la rainure du cathéter; W on retire le cathéter; 5' le lithotome est placé de façon que la convexité .soit tournée en haut ; 6° on incise en portant la courbure de rinstrument vers le pubis : on fait saillir la lame, et l'on retire doucement en sciant légèrement, et l'on cesse de tenir les lames ouvertes quand on suppose le col de la vessie incisé.

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Le doigt introduit dans la plaie mesure son étendue; si la plaie est trop petite on pourra débrider (Ledran) par une incision et mieux par quatre incisions (Vidal, de Cassis), avec un bistouri boutonné.

Des tenettes à décroisement près des anneaux (Charrière), droites ou courbes, iront chercber la pierre. Celleci une fois saisie, on extraira avec lenteur et par un mou- j vement de va-et-vient. Si le calcul s'échappe et demeure i

Fig. 84. — Lithntome sans gaine postérieure de Cliarriérc.

dans la plaie, on l'amènera au dehors avec une curette, des injections d'eau froide seront employées pour amener

Kig. 85. — Pince-tenette de Lûer, pour casser la pierre par la plaie de la taille.— L'instrument est représenté de dcnii-grandeur. On peut joindre à l'extrémité de ses manches une vis (jui n'est appliquée qu'au moment où elle devient utile.

les débris des calculs qui pourraient avoir été produits pendant la recherche de la pierre.

I En général, lorsqu'il s'agit d'une grosse pierre, l'inci- Ision prérectale est celle qui donne le plus de place.

Si le calcul est plus volumineux que le chirurgien ne Ta

BOUCHUT ET DESPRÉS. 2'' édit.

pensé, s'il est dangereux d'agrandir l'incision, et si l'on craint de déchirer la prostate, on brisera la pierre (Ammonius dans Celse), soit avec un gros brise-pierre (Civiale), soit avec la tenellc-forceps (Nélaton) et un perforateur à «clat (Lecat) ou une vrille montée sur la tenette, soit avec une pince-tenette (fig. 85).

Après l'opération, le malade est couché sur le dos, les cuisses demi-fléchies sont soutenues par un coussin placé sous les jarrets. La plaie est pansée avec des compresses froides ou un cataplasme, une injection d'eau tiède est faite toutes les trois heures dans la plaie. On place quelquefois une canule spéciale à chemise dans la plaie, surtout dans les cas où il y a quelque suintement sanguin, la canule est alors maintenue par des lacs attachés à un bandoge de corps. On donnera un lavement et l'on placera des cataplasmes sur le ventre; une potion avec 10 grammes d'extrait d'opium sera donnée. On prescrira pour régime aux malades du bouillon, de l'eau rougie et une tisane amère.

Si l'urine ne coule plus par la plaie à cause du gonflement de ses bords, on sondera les malades, et l'on fera aussi des injections dans la plaie.

Les cystotomies périnéale, prérectale et médiobilatérale n'exposent pas à la blessure du bulbe et à la section de l'artère transverse du périnée ; si par malheur une hémorrhagie survenait, on introduirait entre la canule et la chemise de la charpie ou de l'amadou pour comprimer ; une ampoule de caoutchouc (Malgaigne) comprimera bien.

Si l'artère transverse du périnée a été coupée, et si on la voit donner du sang, une aiguille à ligature courbe, pointue, est introduite dans la plaie, sa pointe rase l'ischion, et on lie les tissus en masse (Boyer) ; à défaut de l'aiguille de Deschamps, on liera avec un ténaculum.

Si les malades éprouvent des frissons et des sueurs, examinez d'abord s'il n'y a pas rétention d'urine et sondez le malade; les accidents disparaîtront, s'ils sont dus à la rétention d'urine. Il n'y a rien à faire contre le coma profond, après lequel les malades succombent. Contre la torpeur, le délire, l'excitation extrême, le tétanos, on tiendra les malades chaudement, on emploiera les antispasmodiques, mais on arrêtera rarement ainsi une infection aiguë due. à la fois à une résorption putride des reins et une absorption des liquides enflammés autour de la plaie, infection qui est accompagnée, lorsqu'elle se prolonge, de plaques gangréneuses sur la peau. V. Infection purulente