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V. Enclavement de la féte dans le petit bassin. — P j qu'il y ait enclavement de la tête dans le petit bassinfj faut qu'il existe une tumeur du crâne ou un œdème st sanguin des nouveau-nés. qui s'enclave dans l'angle foi par les pubis et empêche la rotation, la tumeur se recé nait à sa consistance pâleuse. f

Thérapeutique. — Dans ces cas, la main est inip " santé à produire la rotation, et les effets du levier ne va '

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ceux du forceps. C'est à ce dernier moyen qu'il faut )ir recours.

VI. Position inclinée du pcMs . — Une des hanches ou ■égion lombaire, ou l'abdomen s'engagent parfois les mières , surtout quand l'utérus est très-oblique , et couchement est alors difficile.

Thérapeutique. — On corrigera l'obliquité de l'utérus Dystocie par obliquité de l'utérus). Et si l'on ne

issit pas à favoriser l'engagement du pelvis, on ira cher les pieds, ou l'on accrochera une des aines avec

loigt recourbé en crochet.

'II. Position de la face. — Dans la présentation de la ; l'accouchement ne se fait pas (V. Accouchement s LA présentation DE LA FACE), OU bien parce que tension de la tête est exagérée, ou bien parce que la sentation de la face s'est transformée en position inclidu sommet. Les positions mento-postérieures de la sont celles qui offrent le plus souvent des difficultés i(euses.

Viérapeutiqtie. — On introduira lamaiikpour repousser He et la fléchir sur la poitrine. En cas d'impossibilité, fera la version pelvienne. La procidence du cordon, hémorrhagies, doivent engager à pratiquer immédiaent la version pelvienne.

i un rétrécissement du bassin existe en même temps, Il entera avec la main de convertir la position de la face ;i position du somm.et, et l'on appliquera le forceps.

i le refoulemenl est impossible, parce que la tête est M âgée dans le petit bassin, le levier pour abaisser le « ex ou l'occiput, le forceps pour abaisser le front et non faire exécuter un temps de rotation, à moins que faut ne soit mort, seront employés. — La céphalotri- , les crochets, ne seront mis en usage que si l'enfant mort ou si l'accouchement est impossible par les es moyens.

III. Présentation du tronc. — Dans les présentations onc, toutes les fois que la poche des eaux est rompue 'il n'y a pas version ou évolution spontanée évidente, faut pas tarder à agir.

lérapeutique . — Faire la version pelvienne ou céplia- , la première est meilleure, V. Version.

Procidence des mains. — Les deux mains placées à de la tête sont un obstacle insurmontable à l'accouent naturel (M'"'= Lacliapelle) ; — une seule main en- ! avec la tète n'empêche pas toujours l'accoiichement, la main à la volve, dans une présentation de l'épaule, itue ordinairement une impossibilité à l'accouchement el, l'évolution spontanée est alors un fait tout à fait tionnel.

érapeutique. — Rentrer la main sortie et attendre, 'aire la version pelvienne, si la tête ne vient pas.

Procidence des pieds avec présentation du sommet. — 'ocidence d'un pied n'est un obstacle réel àTaccouent que quand la tête est déjà engagée. On a vu la nlation de la face avec procidence d'un pied (Cazeaux.) présentation compliquée du fœtus a clé rencontrée 'une fois dans l'accouchement de jumeaux pour le d enfant (Leflcm.)

érapeutique. — Si la tète étant engagée, on ne peut sser le pied dans l'utérus, il faut faire l'embryotomie. ind c'est un deuxième jumeau qui présente sa face Procidence des pieds, il faut se hâter de repousser la uis terminer la version pelvienne. Si l'utérus el très-

contracté, on pourra en affaiblir les contractions par des saignées, et l'on arrivera à repousser la tête; en cas d'inpossibilitè, on fera l'embryotomie.

Quand un deuxième fœtus se présente anormalement, on doit, en pratiquant la version, éviter autant que possible l'engagement de la tête au moment où l'on a amené un pied k l'extérieur.

D;»s<oeîe ps^r ijs'oeîdeiicc tlsi cordon. I^a chute du cordon est plus fréquente dans les présentations du tronc et du siège que dans les autres présentations.

La longueur du cordon, la quantité des eaux amniotiques, les vices de conformation du bassin, les obliquités de l'utérus, la rupture subite des membranes, la perforation de la poche des eaux pendant une contraction, la procidence d'un membre, favorisent la production de la chute du. cordon.

La procidence du cordon n'est facile à distinguer que quand la poche des eaux est rompue. Avant, on peut prendre le cordon pour une artère du placenta qui rampe sur l'amnios, et l'on ne pourra être certain de son diagnostic qu'en cherchant à mobiliser le cordon qui est le siège des battements artériels ; s'il est mobile, il est probable que c'est le cordon ombilical.

La disparition des battements dans le cordon n'annonce pas toujours la mort de l'enfant, elle est souvent due à une contraction utérine, les battements reparaissent après quelques minutes.

La flétrissure et la mollesse du cordon sont au contraire un signe de mort : coïncidant avec l'expulsion de méconium avec les eaux de l'amnios, ces signes sont tout à fait pathognomoniques.

I orsque le cordon reste longtemps comprimé, l'enfant meurt par syncope ou asphyxie, suivant que la veine ou les artères ombilicales sont oblitérées.

Tliérapeutique. — Laisser aller l'accouchement, si l'enfant est mort, ou si la tête est fortement engagée dans l'excavation sans que les membranes soient rompues, ou si la tête est petite et si le cordon est placé devant une des symphyses sacro-iliaques.

Après la rupture de Vamnios, en cas de présentation du tronc ou de la face, faire la version ou appliquer le forceps.

Dans la présentation du sommet, réduire le cordon pelotonné avec la main et le pousser vers les symphyses sacro-iliaques. Lorsqu'il y aura des difficultés, réduire portion par portion. On peut aussi enrouler le cordon autour d'un membre avec la main introduite dans l'utérus, afin que la chute ne se reproduise pas.

Pour réduire le cordon quand le col n'est pas encore dilaté, on embrasse le cordon dans une anse de ruban de 111, on fixe le ruban à une sonde, et l'on repousse le cordon ainsi attaché à l'extrémité de la sonde jusque dans l'utérus. On laisse celle-ci dans l'utérus, jusqu'à ce que la tète soit engagée (Dudan).

En cas d'insuccès, faire la version si la tête est au-dessus du détroit supéi'ieur, appliquer le forceps si la tète est engagée.

Iiègle générale, il faut agir vile, quand les battements du cordon deviennent irréguliers et intermittents.

Quand on fait la version, il faut toujours réduire le cordon en introduisant la main dans l'utérus (Boer).

D.vsSoese par prolap.4ig.s iitéi-iii. — La fécondation dans un utérus descendu à la vulve est possible ; il arrive aussi parfois que chez les femmes dont le bassin est large, l'utérus tombe peu à peu pendant la grossesse.

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Oa a vu fies femmes dont la matrice gravide formait une tumeur énorme entre les aines. L'utérus peut aussi tomber quand, au moment du travail, les femmes se tiennent longtemps debout pour favoriser le travail, mais pour cela il faut que la femme ne soit pas à terme .

L'accouchement se fait d'autant plus facilement que la matrice est tombée depuis peu. Le prolapsus de l'utérus est reconnu par la simple inspection et par la vacuité de l'abdomen.

Thérapeutique. — Pendant le travail, on ne réduira pas. On hâtera la dilatation du col par les applications helladonées, et au besoin par un dilatateur à boule de caoutchouc. On débridera le col pour prévenir les déchirures.

On décollera le placenta avec la main. Il est dangereux de tirer sur cet organe retenu; néanmoins abandonner, dans ce cas, la délivrance à la nature serait une faute grossière. V. Grossesse {Açcidents de la).

n^slocic par troubles fouclîonnels de l'titérus.