TAXIS

Le taxis mesuré et progressif (Franco, Garengeot , Sharp, A. Cooper, Dupuytren), le taxis forcé (Lisfranc, Amussat), le taxis prolongé (Gosselin), le taxis par compressio» à l'aide d'une bande (Daudens) ou d'une bande de caoutchouc (Maisonneuve), la compression avec du plomb, une vessie pleine de mercure (Earle), sont des variétés de taxis exprimées par le sens de l'épithète qui leur est donnée.

Pour faire le taxis sinqile, on saisit la hernie à pleins doigts en évitant de la repousser tout entière dans l'anneau, et de façon à faire rentrer les premières les parties qui sont sorties les dernières (école française); en pressant avec deux doigts sur le pédicule de la hernie conmie pour la passer à la filière, au moins pour la hernie inguinale (D. Després), on arrive plus facilement. — On endormira les malades avec le chloroforme jusqu'à résolution complète (Guyton, Gosselin). • — Le massage du venire (Sédillul), la compi'ession au centre avec une serviette (procédé indien), favorisent ((uelquefois les efforts de taxis.

Les accidents du Iaxis sont : une recrudescence de

HERN

l' llanimalion de la hernie, la rupture de l'inteslin, 1; i rduction de la hernie avec le sac (Ledran, Arnaud,

I luiytren).

,IJe ces trois accidents, les deux premiers exigent l'ouv|ture du sac, et si l'intestin est déchiré, rétablissement d n anus contre nature ; le troisième peut être traité de dix manières : ou bien on fera lever le malade, en lui ant faire des efforts afin que la hernie ressorte (Acacl^iie de chi)'ur(jie), ou bien on fera la gastrotomie, alors incisera la paroi abdominale au niveau de l'anneau, on reliera le sac, on l'allirera an drliors, on débridera le collet et l'on réduira l'inlestin sans faire la suture d la paroi abdominale (Dupuytren, vvoh; française).

3n est exposé à des erreurs nombreuses : on peut p ndre une péritonite commençante pour des symptômes dlla persistance de l'étranglement; mais, dans la péritoi, la douleur excessive du ventre et l'altération des Is sont des signes caractérisli([ues qui manquent d'oraire lorsqu'il y a seulement persistance de l'étranglennt, puis, dans le dernier cas, on sent une tumeur en a ière de la paroi abdominale au niveau du point où il y it hernie.

1 est impossible de distinguer exactement un accoleit des anses intestinales, ou rétrécissement de l'inin, d'une persistance de l'étranglement, autrement par l'existence ou l'absence de tumeur en arrière de aroi abdominale au niveau de l'anneau. On voit donc les indications de la gastrotomie ne sont pas toujours iTolunient nettes. On se rappellera seulement que les r; petites hernies et celles qui ne datent pas depuis long- ' |is ne se réduisent pas avec le sac, et que les hernies

II linales congénitales sont dans le môme cas.

l-iLOTOMlE, ou OI'ÉCATION DE LA HERNIE ÉTRANGLÉE.

/opération de la hernie étranglée se pratique d'après 1' \ méthodes.

I y a la méthode de la réduction de la hernie après des Icridements extérieurs au sac et sans ouverture du sac Il iDuéal (J. L. Petit). Pour faire cette opération, on a la peau et, sans ouvrir le sac, on en recherche le ii irule. puis on coupe les tissus en dédolant, ou on les k'iiie avec une sonde cannelée ou une spatule (Malgaigne). ^procédé a l'inconvénient de ne pas permettre au chirurl'n de s'assurer de l'état de l'intestin, et de l'obliger à f fiire dans le ventre des liquides inflammatoires contenus s la hernie. Le procédé qui consiste à débrider sous eau, à l'aide d'un ténotome (J. Gay), est une mauvaise i|jlication de la méthode de J. L. Petit. ,a méthode par ouverture du sac consiste à mettre h 'intestin et à lever l'étranglement de dedans en dehors, en dilatant l'anneau avec un gorgeret-érigne (Arnaud), en employant une sonde ailée (Méry), le bistouri à la ! (J L. Petit). Mais aujourd'hui, on se sert avec avand'un simple bistouri boutonné. On n'emploie même le bistouri courbe à tranchant limité de Pott et /VCooper.

'our opérer une hernie par la méthode ordinaire, t à-dire la méthode par ouverture du sac, on l'ait un parallèle au plus grand axe de la tumeur, on dissèque c précaution, couche par couche, en dédolant. Le sac reconnaît difficilement, mais, en principe, l'intestin a caractère à lui que rien ne simule : les vaisseaux qui [ipent sur l'intestin. 11 n'y a que les hernies étranglées uis longtemps qui présentent des incertitudes ; on se pejlera cependant que l'intestin a toujours une coloralii plus ou moins violacée. Pour les petites hernies, et

dans les cas où il y a du liquide dans le sac, la tumeur est fluctuante, et cela indique que l'on n'est pas sur l'intestin, car celui-ei n'est point fluctuant. Lorsque le sac est ouvert, voici ce que l'on voit dans les cas de hernies petites et récentes (fig. 025).

Fi?. S^r». — Le sac étant ouvert et maintenu avec une pinoc et tles ériainas, un voit une petite anse tl'intestin.

L'intestin mis à nu sera examiné avec soin, on l'attirera un peu au dehors pour voir dans quel état il est au niveau de l'étranglement.

On introduit le doigt dans le sac, on cherche le point où l'on sent une bride, on introduit le bistouri boutonné entre le doigt et la bride, et l'on sectionne en pressant sur les tissus fibreux. Lorsque le collet du sac est la cause de l'étranglement, on débride plus aisément en faisant attirer les parois du sac avec des pinces. Si l'on craint de blesser un vaisseau, on débridera sur plusieurs points (Vidal de Cassis). (V. les Hernies en particulier, pour le lieu d'élection du siège du débridement.) Après que l'anneau ou le collet du sac auront été éloignés par des débridements, on réduira; s'il y a des adhérences qui empêchent la réduction, on tentera de les déchirer avec les doigts. Il n'est pas indiqué de réunir par première intention la plaie de l'opération de la hernie étranglée, on pansera simplement ou avec un cataplasme.

Fij5. 326. — A. Anneau. — B, B. Main gauche Je l'opérateur. — C. Main ilroite de l'opérateur. (A. Guériu.}

Complications de l'opération de la hernie étranglée.

Si l'on a blessé l'intestin, et si l'ouverture est petite, on réduira quand même; si l'ouverture est large, on fera une suture à l'intestin et l'on réduira. Si l'intestin saigne, on touchera la plaie avec un pinceau légèrement trempé dans le perchlorure de fer.

S'il y a un abcès slercoral, une gangrène de l'inlesiiu

HERN

au moment où l'on opère, on établira un anus contre nature, les intestins gangrenés ne se guérissant spontanément ((ue par une très-rare exception.

L'épiploon trouvé dans une hernie enflammée, parût-il absolument sain, ne sera pas réduit (Malgaigne). Cette règle est assez bonne, on peut laisser dans la plaie, lier et réséquer l'épiploon qui paraît sain (Celse), il est mieux de le cautériser (Celse] avec la pâte au chlorure de zinc (Bonnet de J.yon, Desgranges). Ce dernier procédé paraît meilleur que la ligature et l'excision. On se rappellera que l'épiploon enflammé dans une hernie peut, lorsqu'on la réduit, être l'occasion d'une épiploïte phlegmoneuse.

Quoique tout ou une portion d'une anse intestinale soil gangrenée, il peut y avoir guérison par accolement des deux bouts de l'intestin (Scarpa), pendant qu'une fistule stercorale s'est établie. En face d'une hernie avec gangrène, le chirurgien doit obéir à deux indications : former un anus contre nature, ou réunir les deux bouts de l'intestin. Pour ce dernier but, on a employé l'invagination du bout .supérieur de l'intestin dans le bout inférieur (Ramdhor) et mieux avec adossement des séreuses (.Jobert de Lamballe). On a fait la suture en bourses avec adossement des séreuses en renversant les bords de la plaie (Oély). V. I.NTESTiNS [Pluies des). Anus conti\e nature.

Si la partie gangrenée est très-peu étendue, si elle n'a pas plus de 2 millimètres, on réduira (Velpeau); mais, en général, un anus contre nature ou l'expectation, la hernie n'étant pas réduite et étant recouverte d'un cataplasme, sont des moyens plus sûrs.

Si l'on avait affaire à une hernie étranglée ayant été déjà opérée, il faudrait, au moment de l'opération, redoubler de prudence, car ces hernies sont quelquefois dépourvues de sacs. V. Hernies du c.rgu.m et Hefînie secon-

DAH'.E.

Une péritonite, les signes de la persistance de l'étranglement seront traités par les moyens appropriés. V plus haut et Péritonite.

Soins consi'nitifs. — Toutes les fois que le chirurgien a longtemps manié la plaie de l'opération, il faut que le pansement bumidi; soit appliqué. Un cataplasme, de la charpie mouillée, sont d'un bon usage. De larges cataplasmes seront placés sur le ventre.

Les malades seront purgés avec l'huile de ricin. 20 à 30 grammes, excepté dans les cas où il y a une lésion évidente de l'intestin qui a paru très-congestionné; l'opium à la dose de 5 à 25 centigrammes sera alors administré pour empêcher momentanément les selles.

Los malades seront mis à la diète, aux bouillons, puis, au bout de quelques jours, on les purgera, on leur fera prendre de grands bains et l'on appliquera un bandage compressif par-dessus des compresses de linge iln. On ne fera porter de bandages herniaires que quand la cicatrice sera faite.

On a proposé, pour favoriser la réduction spontanée des hernies étranglées, les ponctions capillaires (i^ong, liSf),)). Ce moyen a des dangers, et son usage n'(;st pas légitimé par les faits. On a également cherché à obtenir la réduction, en faisant sortir le gaz des intestins au moyen de longues sond(>s molles poussées aussi loin que possible dans le gros intestin (0. Reirne). Cette pratique est loul au plus utile pour les hernies du gros intestin.

Dilaler les ;\niic;iii\ iivcc le doigl à Iravers la peau Seuliii) esl une mniKeiivi-e illnsnire.

On a donné à l'intérieur, pour favoriser la réduction des hernies :

Potion helladonée.

Extrait ilo bollailono 25 centigramnios.

Eau 100 i^rammes.

Siiop (1,. Tolii 20 " ici.

Une cuillerée loutes les deux heures [3- (David). Lavement helladoné.

[ixtrait alcoorR|iic do bolladoue 10 grammes.

Iiilusion de oamoinille 125 id.

Pour favoriser la réduction des hernies □ (Ricord.) V opium, 15 à 30 centigrammes dans une potion Q. \j infusion de café noir comme tisane □.

Lavement de strychnine.

Sulfate de stryclmine 25 milligrammes.

Eau 250 grammes.

A prendre en deux fois et à conserver □. (G. Lopez.)

llcriiîe du cîbcuiu et de l'appendice îléo-esecal.

Le cœcum peut faire partie des organes contenus dans la hernie crurale, inguinale ou même ombilicale, et dans les éventrations de l'abdomen; — le caîcum sort avec ou sans l'appendice iléo-cœcal. Cet appendice peut être engagé seul et devenir une cause d'étranglement interne pour les autres viscères.

Les hernies caecales sont quelquefois dépourvues de sac, et dans ce cas elles entraînent avec elles un cul-dcsac péritonéal, où s'engage souvent de l'intestin grêle on de l'épiploon.

Lorsque le caecum sort avec d'autres intestins, il esl contenu avec eux dans le même sac.

Les hernies du cpocum contiennent souvent des matières' dures, et c'est même cet état habituel de l'intestin qui favoriserait la hernie (Scarpa).

Les bosselures de la tumeur, la dépression du flanf (Scarpa) , sont les signes les meilleurs de la hernie caecale, mais ils ne sont pas constants.

Les hernies du cœcum et de l'appendice caecal peuveiil s'enflammer et s'étrangler.

Les hernies de l'appendice iléo-ca?cal passent souvenl inaperçues et peuvent être facilement méconnues, même qu;iiid elles s'élrtmglenl. R a été vu une hernie étrangler de l'appendice iléo-cœcal, où l'appendice perforé avail donné lieu à la formation d'un abcès stercoral dans im hernie crurale (llevin).

Théraipeutiqvc. — Réduction et contention suivant li lieu où existe la hernie ciecale, pelotes concaves si lu hernie est irréductible.

Lorsque la hernie est étranglée, l'opération doit êlre faite avec les plus grandes précautions, de peur d'ouvrir l'intestin. On réduira sans les ouvrir les sacs secondaires formés par le péritoine autour de la tumeur, à moins quf ce ne soit sur eux que siège rétranglement, ce que l'oi reconnaîtra à l'impossibilité de la réduction. — Lorsque li ca'cum dépourvu de sac est adhérent aux anneaux, on 1' laissera et on le recouvrira d'un pansement simjile. — f suture de cet intestin, après ablation des parties gangre nées (Arnaud), est une opération difficile et dont les n sultats sont douteux.

Hernies eoiisociitives. Sur tous les points de cavité abdominale, après une contusion de l'abdomen une déchirtire sous-cutanée des aponévroses, sous la cic liice d'iuie plaie pénéiranle de rabdomen, des lienii

HERN

HEim

de ces lieriiies sont

'uveiit se produire. Quol([ues-une; ^pourvues de sac. *

1 Ces hernies conséculives présentent les mêmes signes les mêmes accidents que les aulres hernies; elles rétament un traitement palliatif par un bandage contenlif , en appHqué; leur étranglement est assez rare, et pour débridement il n'y a qu'une seule règle absolue, celle t débrider sur plusieurs points et de ne jamais sectionner les points où l'on connaît des artères, môme d'un lume peu considérable. V. Hernies secondaires. Ilcrnic crurale. La hernie crurale est la sortie de ntestin par une éventration située au-dessous du ligant de Fallope, autour et au travers de la gaîne des vaisaux fémoraux, depuis la crête du pubis jusqu'à la gaîne muscle psoas (A. Després).

Les efforts chez les hommes ou chez les femmes (pen- (Int la grossesse et pendant l'accouchement) produisent 1 hernie crurale.

Il n'est pas encore démontré qu'il existe une hernie lirale congénitale.

, 11 y a trois variétés de hernie crurale : une hernie à il vers le ligament de Gimbernat (Laugier) , une hernie jcu'ale externe accolée aux vaisseaux, une hernie interli diaireàces deux variétés. L'intestin se développe dans l' issu cellulo-graisseux situé au-dessous du fascia cribrif'mis, augmente et finit par sortir par un quelconque des tus de cette aponévrose, mais toujours en tendant à se { cer parallèlement au pli de la cuisse.

La hernie crurale peut contenir de l'intestin, de l'épipon; l'utérus, les ovaires; la vessie, le testicule resté dj'is l'abdomen. Elle contient quelquefois des diverticules dji l'intestin (Monro), l'appendice iléo-cœcal et même la V icule biliaire (Skey).

|Jne hernie crurale encore enfermée sous le fascia cribrifmis est facilement méconnue, mais un ganglion saillant epe l'impulsion pendant la toux, du gargouillement assez nrqué pendant les mouvements de réduction, la caractérint dans les cas les plus favorables pour le diagnostic. Clz quelques malades, il y a de la gêne et de la douleur dis l'aine, pendant l'extension de la cuisse; l'œdème dl extrémités (lleuermann) est rare.

Jne hernie crurale bien formée, étendue dans ie triang de Scarpa, au-dessous de l'aponévrose, est très-apparJte; elle est saillante pendant l'extension de la cuisse, u ganglion roule au devant d'elle et l'on y retrouve le Cipctère des hernies en général, hernie épiploïque ou hmie intestinale. Lorsqu'une hernie s'est faite entre les lilus du fascia cribriformis, elle est uniformément arrond ou ovalaire; mais elle peut être multilobée si le sac s'It engagé dans plusieurs trous du fascia cribriformis (ijsselbach), lorsqu'il est bridé par le fascia superficialis Cooper). On y observe alors les symptômes caractériiques de la hernie : mollesse, sonorité à la perçus sii, réductibilité brusque avec gargouillement ou tumeur Icplée réductible, avec lenteur et sans bruit, suivant s'agit d'une hernie intestinale ou d'une hernie épique.

y a une variété de hernie qui est en quelque sorte la gtrison de la hernie crurale, c'est lorsque la tun'.eur est c(stituée par un sac épaissi, flasque, en tout semblable sacs adhérents que l'intestin a quittés après le taxis. ,es hernies crurales à travers le ligament de Gimbernat ecqnnaissent à l'éloignement du pédicule de la hernie rapport aux vaisseaux (Laugier), et à une ressembllce éloignée avec la hernie inguinale (Jarjavay). Les

hernies externes et moyennes se distinguent par le siège du pédicule de la hernie près des vaisseaux fémoraux lorsqu'il peut être saisi entre les doigts.

On distingue une hernie crurale d'une hernie inguinale à la situation du pédicule de la hernie au-dessous du ligament de Fallope (A. Cooper). On place le pouce dans l'anneau inguinal et l'indicateur sous le ligament de Fallope, en dedans des vaisseaux ; après avoir réduit la hernie , on enlève le pouce et l'indicateur successivement, alternativement : suivant que la hernie ressort au niveau du point où pressait le pouce ou l'indicateur, la hernie est inguinale ou crurale (Malgaigne) .

On ne confondra pas la hernie crurale avec les hernies graisseuses et avec les sacs dégénérés infiltrés de graisse, car il n'y a ])as de réduction dons ces dernières, et l'on pourrait tout au plus les prendre pour une épiplocèle irréductible. Dans ce cas le diagnostic ne peut reposer que sur le souvenir de la réductibilité de la tumeur à son début.

327. — Aspect d'une liernie crurale droite et d'une hernie iniruinale cauclie.

L'engorgement chronique des ganglions lympliati(|ues est presque toujours nuiltiple, il succède à une lésion dont on peut retrouver les vestiges sur les parties génitales, la cuisse ou la jambe, et il ne présente pas d'impulsion pendant la toux.

Des bydatides (Desault) forment des tumeurs transparentes, mais non réductibles. — Une varice de la veine saphène (.J. L. Petit) simule une hernie sortie à travers les trous du fascia cribriformis : on reconnaîtra qu'il s'agit d'une varice en pressant la tumeur : si c'est réellement une dilatation veineuse, elle se réduit à rien (Malgaigne) ; la compression après la réduction de la hernie empêche sa reproduction, tandis qu'une varice se reproduit.

Les abcès froids sont liés à une maladie de la colonne vertébrale et du bassin, qui indique tout de suite le diagnostic, car une tumeur existe en même temps dans l'abdomen et dans la fosse iliaque, et cette tumeur, qui est fluctuante, ne se réduit pas seule pendant le décubitus dorsal, comme les hernies.

Les varices lymphatiques (Amussat, Nélaton) sont des tumeurs irrégulières réductibles, se développant lentement, existant à la fois au-dessus et au-dessous de l'arcade crurale, et ne donnant pas une véritable impulsion pendant les efforts et la toux. La tumeur doit être plus tendue qu'une hernie pendant la station debout. V. .\ine.

Des adhérences dans les hernies crurales ont lieu comme dans les autres hernies. — L'engouement, l'inflanuïiation et l'étranglement se présentent avec les caractères de l'étranglement herniaire (V. Hernies abdominales), mais* les hernies à travers le ligament de Gimbernat s'étranglent en général de bonne heure. Les petites et les grosses hernies, sans distinction, comme les simples pincements