IV. Luxation congénitale da pied. V. Pied bot

S.iixntions const-oiitlvcs OU I/i>x:eti»iss gradiiollrs. — Une arthrite chronique, une ostéite péri-arliculaire, le rachitisme, causent quelquefois des luxations graduelles par destruction de tout ou d'une portion d'une extrémité ai ticulaire ou un relâchement des ligaments, au point que sous le moindre efl'ort une luxation se produit. Il y a aussi des luxations graduelles par suite de productions osseuses qui arc- boutent sur un os voisin et par suite de tumeur voisine de l'articulation. V. Arthrite, Ostéite rÉRi-ARTiCULAuiE, Rachitisme, Coxalgie, Exos-

TOSE.

Une tumeur, telle ([u'un anévrysme, un euchondrome

ou un cancer, pressant contre un os, le chasse quel- (|uefois de ses rapports avec les os voisins ; ainsi se produisent certaines luxations de la clavicule ; — une déviation du racliis produit le même effet. — Les contractures et paralysies musculaires donnent lieu à des subluxations graduelles.

Thérapeutique. — Les luxatioss consécutives avec altération des articulations ne doivent être réduites que quand la luxation apporte un trouble fonctionnel grave ; ainsi on réduira les luxations consécutives dans l'arthrite cervicale, quand il y aura une paralysie tendant à se généraliser (Maisonneuve). Les luxations consécutives des autres articulations ne seront pas réduites. On placera les parties de façon que, par son propre poids, le membre empêche la luxation de s'exagérer. Lorsqu'il y a de l'inflammation dans une articulation, on ne doit rien tenter et l'on doit, dans les arthrites et les ostéites articulaires, considérer comme un heureux résultat une- subluxation lorsqu'elle se termine par luie ankylose.

Lorsqu'un os est luxé par une déviation du squelette, et lorsque l'articulation est saine d'ailleurs, il n'y a rien à faire ; seulement, dans les cas où l'os déplacé gênerait un organe, on serait autorisé à tenter une résection, et alors on resèqu(n'ait une portion de l'os éloignée de l'articulation sans touchera celle-ci, ou bienon réséquerait l'extrémité articulaire. Cette opération n'est pas admise en aiqilicaliou.

Les luxations consécutives avec rétractions musculaires seront traitées par la lénotomie. Les luxations consécutives avec paralysies nmsculaires réclament le traitement par l'électricité ou l'application d'un appareil avec ressorts pour suppléer à l'action des muscles paralysés.

Luxations traumadqiics.

I. Luxations traumatiques simples. — Après un coup ou une chute, la rupture d'un ou plusieurs ligaments d'une articulation, avec déplacement tel des surfaces articulaires que les fonctions de l'articulation sont perdues, est une luxation traumatique.

L'arrachement des ligaments avec ou sans portion d'os, la rupture d'un ou plusieurs ligaments, l'ouverture de la synoviale, l'épanchement du sang autour de l'articulation et dans sa cavité même, enfin des désordres variables des parties molles voisines, conslituent les lésions des luxations simples. L'os luxé prend une position variable, déterminée par la prolongation de l'aclion de la violence qui a occasionné la rupture des ligaments.

Les luxations sont complètes lorsque les surfaces articulaires se sont complètement abandonnées ; elles sont incomplètes lorsque les ligaments distendus et éraillès ont permis aux surfaces articulaires de se déplacer l'une sur l'autre sans se quitter tout à fait; la luxation existe alors parce qu'une énergique contracture musculaire maintient les surfaces osseuses dans leurs nouveaux rapports (Malgaigne). Telles sont par exemple les subluxations de la mâchoire (A. Cooper) , les luxations incomplètes des articulations orbiculaires.

Les luxations ont lieu, soit par suite d'un choc ou d'une pression directe qui chasse un os hors de la surface articulaire avec laquelle il est uni, soit par une chute sur une extrémité osseuse, le poids du corps entraînant d'une autre part l'os qui s'articule avec l'extrémité opposée du premier os.

On reconnaît une luxation à la déformation des parties ; — à une disposition anormale des saillies articulaires ; — ■

824 LUXA

ou à un tliang'f'iiu'nl i i'cl de leurs rap[)orlt;, et (lar la l uuiparaison de l'articulalion saine avec celle du côlé malade ; — à une variation de longueur du membre, appréciée avec la précaution de placer les deux membres dans la même position, et d'appliquer les liens destinés à mesurer sur des points identiques, et en suivant la même direction; — aux attitudes du membre; — à l'abolition des mouvements normaux , ^t à l'existence de mouvements anormaux; — à une douleur vive, mais qui se calme par le repos ; — à. une eccliymose qui existe quelquefois au niveau des articulations superficielles, et qui est due le plus souvent à une contusion, à moins (jue l'ecchymose n'apparaisse tardivement ; — enfin quelquefois à une crépitation particulière, ou plutôt à un bruit de craquement (A. Cooper) et qui est sensible surtout pendant les mouvements imprimés au membre.

On ne confondra pas la luxation avec une contusion et avec une entorse, parce que, dans celles-ci, la douleur à la pression est extrêmement vive, et les mouvements normaux, si douloureux qu'ils soient, sont conservés.

On ne confondra pas une luxation avec une ft-aclure, parce que, môme an voisinage de l'articulation, la fracture est au-dessous de l'articulation : elle permet une mobilité anormale dans le sens des mouvements normaux de l'articulation; lorsqu'il y a un gonflement énorme des tissus, ce sont les mouvements seuls qui peuvent permettre le diagnostic.

Les luxations dans lesquelles des tissus déchirés et contus sont interposés entre les surfaces articulaires sont les luxations les plus difficiles à réduire.

Une luxation non réduite peut être le point de départ d'une arthrite sèche.

Les luxations présentent des difficultés de réduction d'autant plus grandes qu'elles sont plus anciennes.

Thérapeutique. — Pour réduire une luxation, on emploie :

1° Des procédés de douceur en pressant en divers sens les parties déplacées, lentement et par pression soutenue, ou par des mouvements d'oscillation.

2" Des procédés de force.

Pour les grandes articulations, la réduction des luxation se fait, soit au moyen de la force d'un homme instantanément développée par un brusque effort; soit au moyen de la traction de plusieurs hommes réunis, et mieux avec les moufles (Vitruve, A. Paré, Fabrice et Hilden), c'est-àdire avec un appareil multiplicateur de la force de l'homme. On attache le segment supérieur du membre luxé ou le tronc à un anneau scellé dans une muraille ; un bracelet est passé autour du segment du membre luxé, et l'on attache au bracelet un système de moufles et de cordes munies d'un dynanomètre placé entre la moufle et le membre luxé. Deux aides tirent la corde de la moufle, la contreextension prenant point d'appui sur une muraille. Un aide surveille le dynanomètre pour s'assurer que la force ne dépasse pas une limite de traction de 250 kilogrammes pour le bras et 300 kilogrammes pour la cuisse. Le chirurgien fait diriger les tractions en divers sens, presse sur les surfaces déplacées et fait lâcher la corde de traction jtrès du membre au moyen de la pince à échappement de Nélaton, lorsqu il croit que la tête de l'os luxé est venue se placer dans le rapport normal.

On peut aussi exercer des tractions faibles mais piolongées sur un membre, sans se préoccuper de la force et de la résistance du malade ; les muscles ne peuvent rester

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contractés indéfiniment (Poutcau), et il y a toujours un moment où le muscle épuisé cesse de se contracter , et alors on se trouve dans le cas du sommeil anesthésique. Ce procédé exige un quart d'heure à vingt minutes.

Pour épuiser la contraction musculaire on se sert de lanières de caoutchouc que l'on attache au segment du membre d'une part, et à un point fixe de l'autre, après avoir étiré la lanière de caoutchouc. L'élasticité du caoutchouc épuise vite la contractilité musculaire , ci la luxation se réduit seule (Th. Anger). Ces tractions sont un peu douloureuses; on peut les employer néanmoins pour les luxations anciennes. Pour les luxations récentes on lixe le malade à un point d'altache solide et l'on tire, sur le membre luxé, avec un aide seul qui tire tant que ses forces le lui permettent; lorsqu'il est lassé, on le remplace par un autre aide. Le malade s'épuise pendant que les aides se relayent, la contractilité musculaire s'épuise et le chirurgien, par des pressions légères, remet l'os en place. Les aides n'ont pas besoin de tirer avec une très-grande force (A. Després). Ce procédé n'est pas douloureux.

Il y a pour les petites articulations des appareils de traction spéciaux. V. Luxation du pouce.

Voici des règles qu'il est bon d'avoir présentes à l'esprit :

Avant de réduire une luxation complète, il est bon de chercher à mobiliser les os pour faciliter les tentatives de réduction (Desault).

L'extension doit être faite dans une position oi\ l'on place le plus de muscles dans le relâchement, et mieux dans une position telle que les tractions disséminent leur action sur les muscles (J. L. Petit, Pott) ; car dire qu'il faut mettre les muscles dans le relâchement, c'est recommander une précaution illusoire.

On peut tirer suivant la nouvelle direction du membre ou du segment de membre luxé, et on les ramènera pendant les tractions à leur position normale (Uesault) ; pour les articulations orbiculaires, on tirera suivant une ligne fictive passant par la tête de l'os luxé et le centre de la cavité de l'os qui reçoit cette dernière (Gerdy).

Aujourd'hui que l'on possède le moyen de paralyser les muscles par les inhalations de chloroforme, les précautions précédentes ont moins d'importance. Mais le chloroforme n'est pas toujours applicable : ainsi chez les individus ayant de la congestion pulmonaire ou des plaies de tête, ou une maladie des voies respiratoires, par exemple, il vaut mieux s'abstenir ; dans ces cas on pourra, à l'exemple des chirurgiens anglais du siècle dernier, administrer un vomitif et tenter de réduire pendant les efforts de vomissements.

Lorsqu'on applique le chloroforme, il faut en administrer, jusqu'à résolution complète; les demi-mesures ne valent rien.

Quand un malade a été blessé pendant l'ivresse, si l'on peut arriver au moment oti la luxation a été produite, on peut réduire facilement; par des procédés de douceur. L'ivresse tient lieu du chloroforme.

Après avoir employé les procédés de force inutilement, on arrive quelquefois par des procédés de douceur.

Les luxations anciennes, qu'on a tenté de réduire plusieurs fois avec le procédé de force ne doivent plus être touchées, les os molîilisés ont acquis une certaine étendue de mouvements quelquefois utiles, mais aller plus loin serait une faute (A. Cooper). On n'incisera pas les ligaments des articulations qui forment bride par des procédés souscutanés, à moins qu'il ne s'agisse de luxation de très-petites articulations et qu'il ne soit impossible de réduire sans cela la luxation.

Lorsqu'une luxation est réduite, on la n)ainlient immo-

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bile au moins pendant huit jours. On la recouvre de compresses résolutives (V. Contusion). Si une arllnite menace, on aura recours au traitement approprié. V. Arthrites.

Sur les grandes articulations, quelques ventouses scarifiées sont un e.xcellent moyen préventif de l'inflammation.

On fera exécuter des mouvements aux articulations vers le huitième jour, et Ton permettra d'abord les mouvements dans lesquels l'extrémité de l'os luxé se meut seulement du côté où il est démontré que les capsules et les ligaments sont sains (Malgaigne) . Pour favoriser le retour des mouvements, on massera Tarliculalion, on donnera des douches tièdes, alcalines ou sulfureuses.

Pour masser les articulations, on fera des frictions et des pressions avec la main et avec le rouleau et l'on malaxera les muscles. Contre la paresse des muscles, on aura recours à l'électricité ; le vésicatoire sera placé sur les parties atteintes de douleurs rhumatismales. V. Authrites.

11 ne faut pas tenir au lit les malades atteints de luxation des extrémités supérieures ; — on fera asseoir hors du lit des malades atteints de luxations des membres inférieurs dès le neuvième ou le dixième jour.

Pl. Après la production d'une luxation une arthrite (leut survenir, des abcès profonds se forment et peuvent fuser dans le voisinage.

La gangrène est due ou bien à une rupture de vaisseaux importants, ou bien à la violence de la contusion, ou bien a la compression exercée sur la peau de dedans en dehors par l'extrémité osseuse luxée. Quand il y a gangrène après la chute des eschares l'arliculation est ouverte et baigne dans le pus.

Le tétanos arrive d'autant plus aisément que la luxation est compliquée de plaie et de déchirure de nerf ; il peut se présenter aussi quoique la luxation soit simple.

Après une luxation suivie d'inflammation ou dans les luxations complexes et compliquées, il n'est pas rare de voir une ankylose s'établir ; l'interposition de tissus entre les surfaces articulaires occasionne souvent une fausse ankylose.

Les luxations sont accompagnées enfin de diverses complications locales, comme la rétention d'urine dans les luxations de la cuisse, la paralysie dans les luxations des

Fig. 403. — UéJuctiou J'iiiie luxation de l'éiuuile avec Jes muiilles, d'après A. Paré (Malgaigne, Angei).

On nourrira les blessés.

II. Luxations C07)ipliquéts. — A. Au moment uîi elle est produite, une luxation peut être compliquée d'épanchement sanguin abondant (V. Contusion) ; — de rupture complète de tous les ligaments, et cette complication est importante, surtout au point de vue de la contention ; quelquefois cependant elle constitue un obstacle complet à la réduction (V. Luxation de la cuisse) ; — de fracture, et alors, ou bien la fracture porte sur un point éloigné de l'articulation (V. Fractures), ou bien elle porte sur la partie intra-articulaire de l'os ou sur la surface articulaire, sur lesquelles l'os est luxé, c'est-à-dire que dans le premier cas la luxation est compliquée, que dans le second cas la luxation est complexe (Malgaigne) .

Les désordres des parties molles dans les luxations peuvent être considérables, les vaisseaux artériels et veineux peuvent être rompus et donner lieu à des anévrysmes diffus ou à de vastes épanchements sanguins, les nerfs peuvent être déchirés et arrachés.

L'articulation peut être ouverte et l'os peut sortir à l'extérieur, entier ou fracturé, et il y a souvent ouvei'ture de vaisseaux importants produisant Thémorrhagie.

vertèbres, la paralysie des muscles due à une contusion, telle que la paralysie du deltoïde après la luxation de l'épaule.

ThrrupeiUique, — Les épanchements sanguins simples réclament le même traitement que les contusions. On appliquera, après la réduction de la luxation, des compresses résolutives et un bandage compressif.

Si une grosse veine a été rompue, le même traitement est applicable. L'épanchement n'est pas une contre-indication aux tentatives de réduction ; seulement les procédés de force doivent être employés avec plus de mesure.

S'il y a un anévrysme faux, primitif ou traumatique primitif, on aura à se décider entre l'amputation du membre et la ligature du vaisseau divisé par la méthode d'Anel. C'est pour les anévrysmes avec les luxations que la méthode ancienne par l'ouverture du sac est principalement contre-indiquée , parce qu'on ouvrirait nécessairement l'articulation. La ligature par la méthode d'Anel a des dangers, lorsque les membres sont contusionnés. L'amputation serait préférable dans les cas où la peau, considérablement amincie et distendue, ferait craindre une inflannnation du foyer de l'anévrysme et de l'articulation.

Lorsque la capsule ou les ligaments sont entièrement

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roiuims, la iiHluclioii de la luxalion esl (rès-difficilc ; elle exige des leiitalivcs répétées qui ont généralement pour but de replacer peu à peu les parties molles dans un état voisin de l'étal normal. Après la rédurtion, rarticulatiou doit èti'c maintenue dans un appareil inamovible pendant au moins vingt jours.

Une fracture siégeant en deliors de l'articula lion sur l'os luxé est une complication tellement fâcheuse que la luxation est déclarée ordinairement incurable. Quoique l'on oit proposé de placer un bandage sur la fracture et d'exercer des tractions sur la partie luxée (A. Cooper), cette manœuvre doit être abandoimée. 11 est plus sage de soumettre les malades aux inhalations de chloroforme et de chercher à réduire par des procédés de douceur.

Une fracture siégeant sur la portion intra-articulaire d'un os luxé ne contre-indique pas les tentatives de réduction ; mais ici les procédés de douceur et la réduction maintenue par l'appareil contentif sont indiqués.

Une fracture qui occupe l'os sur lequel un autre os est luxé constitue une complication qui n'apporte aucune modification dans la réduction de la luxation, mais elle exige un appareil contentif appioprié, i)arce que la luxation tend sans cesse à se reproduire.

Les déchirures de nerf ne prêtent à aucune considération thérapeutique impérieuse, et les paralysies qui résultent ne doivent pas être traitées; on attend, et il arrive quelquefois que les neifs séparés se réunissent.

Lorsqu'une luxation est compliquée de plaie étendue et lorsque rarliculalion n'est pas largement ouverte, on réduit la luxation et l'on ferme la plaie avec des bandes de diachylon, et, à titre de préventif, on peut appliquer, au moins, sur les grandes articulations, douze à vingt sangsues, et l'on se tient prêt à conjurer l'arthrite traumatique dès qu'elle menacera.

Quand l'articulation est plus largement ouverte, et, en général, dans toutes les luxations compliquées de plaie et d'ouverture de l'arliculation, on place, après la réduction de la luxation, le membre sous un appareil à irrigation continue. Si l'os luxé fait saillie à travers la plaie, on le réduira dans la plaie, puis dans l'articulation ; on débridera au besoin pour faciliter cette réduction. La résection de la portion d'os sortie est indiquée si tous les ligaments sont détruits, si l'os est dénudé. Quand l'os sorti à travers la plaie fait partie d'un fragment détache de l'os, ce que l'on reconnaît à la mobilité de l'os, on extrait le fragment et l'on panse connue pour la résection. V. UÉSECTION.

L'i sue d'un os luxé à travers une plaie esl un cas d'amputation dans les cas suivants : lorsque les os présentent plusieurs fractures ; ■ — lorsque l'artère principale de la région est ouverte ; — lorsqu'il y a gangrène ou menace de gangrène. On doit se souvenir que les amputations dans ces cas sont d'autant plus dangereuses qu'elles sont retardées.

Si le chirui'gien est appelé auprès d'un individu atteint de luxation compliquée d'arthrite, il réduira d'abord la luxation par les procédés de douceur et les applications de chloroforme (Desault, Dupuytrcn), à moins que la luxation ne date de plus de deux mois, car, dans ce cas, il vauiirail mieux traiter l'arthrite traumatique (V. Arthrite). Lorsqu'il y a des fusées purulentes, on les ouvrira et l'on placera dans les foyers des tubes perforés pour empêcher la stagnation du pus. Lorsque l'état général du malade

n'est pas très-mauvais, et lors([ue l'infection n'est pas fraïuhement établie, on amputera le membre. La gangrène consécutive à la contusion ou à une arthrite exige l'amputation; elle sera faite de préférence dans la continuité des membres.

Le tétanos réclame les traitements appropriés (V. Tétanos). Si l'amputation (Larrey) peut guérir le tétanos, ce n'est que pour les petites articulations, et elle est surtout indiquée primitivement s'il y a plaie communiquant avec l'articulation et gangrène des parties molles.

L'ankylose consécutive qui est la conséquence d'une fracture intra-articulaire est incurable. Les ankylosesdues à une arthrite seront traitées comme les fausses ankyloses. V. ce mot.

Les paralysies nuisculaires consécutives aux luxations qui ne sont pas liées à une déchii'ure des nerfs seront traitées par l'électricité localisée.

rii.xaiion de l'nstrnsale. L'astragale peut se luxer à la fois sur le pied et sur la jambe ; il y a alors lnx<Uion double de r astragale ; il peut se luxer sur le calcanéum, le scaiihoïde n'ayant pas quitté la mortaise péronéo -tibiale, il y a alors luxation sous-astragaUenne. V. ce mot.

Aiirès un choc ou une chute qui détermine une pression violente des os de la jand)e sur l'astragale, cet os est chassé de l'articulation et les ligaments astragalo-scaplio ïdiens et le ligament en Y sont rompus ; au moment de l'accident, la flexion forcée du pied favorise les déplacements en arrière, l'extension forcée les déplacements en avant.

Fit;. -iOi. — Liixntioii de l'astnigalf en ilcJarJS avec iiliiie.

Dans la luxation double en avant, le cou-de-pied est déformé ; indépendamment des signes d'une fracture de la partie inférieure de la jambe et principalement des malléoles, on trouve sous la peau une tumeur qui est portée en dehors ou en dedans (Judey, Shaw, Despaulx).

Dans la luxation double en dedans, dont il y a seize observations, on seul encore l'astragale sous la peau, et il est déplacé par rotation, en même temps que le pied est porté en dehors ; six fois seulement il n'y avait pas de plaie extérieure. Des fractures de la partie inférieure de la jambe coexistent presque toujours avec la luxation de l'astragale (fig. hOk).

LUXA

La luxaliuii double en dehors est très-rare, on n'en connaît que cinq observations. On sent l'astragale en avant et au-dessous de la malléole externe.

Dans la luxation double en arrière observée quelquefois (r.. Philipps, Liston, Nélaton, Turner), l'astragale se loge entre la partie inférieure de la jambe, en arrière directement, ou un peu en dedans ou en dehors. Un vide existe en avant sur le cou-de-pied. 11 y avait plaie des téguments dans deux ohservations (Turner, Nélaton).

Il y a souvent dans les luxations doubles de l'astragale un certain degré de rotation du pied qui peut aller jusqu'au renversement complet (Dupujtren, Smith, Lceds, Liston, Malgaigne) ; dans ces cas, l'os senti sous la peau est très-mobile.

La luxation est complète lorsque tous les ligaments sont déchirés. La mobilité de l'os sous la peau permet de reconnaître cette disposition. La luxation incomplète ne présente pas de mobilité aussi évidente.

l'ig. 405. — Luxation de l'astragale avec filaie.

Une plaie des téguments, une fracture des malléoles, lu rupture de l'artère tibiale postérieure, compliquent sou-

Fig. 10(5. — Lii.xUion ile l'aslrjgale on tk'i!aii3.

vent les luxations doubles de l'astragale ; dans les luxations sans plaie il arrive assez souvent qu'une inflammation gangréneuse de la peau mette consécutivement à nu l'articulation.

Thérapeutique. — Si la luxation est incomplète, sans plaie, et avec ou sans fracture, on tentera de réduire. Un aide vigoureux tirera sur le pied pendant qu'un autre fera la contre-extension sur la partie inférieure de la jambe, et le chirurgien, par des pressions en divers sens, cherchera à réduire l'os luxé. Pour faciliter la réduction, l'aide qui lire sur le pied le portera, par des mouvemenis peu éten-

dus, dans l'abduction et l'adduction, et si l'on ne peut réduire, soit parce .que le ligament astragalo-scaphoïdien étrangle le col de l'astragale (Desault), soit parce que le bec de l'astragale arc-boute entre les deux facettes articulaires du calcanéum (Dupuytren), on ne débridera pas, on attendra et l'on placera un cataplasme ou des compresses résolutives sur l'articulation (Dupuytren). Le mendjre sera placé dans une gouttière. Le lendemain on renouvellera les tentatives.

Si la luxation est incomplète avec plaie, on tentera encore la réduction, comme s'd n'y avait pas de plaie ; en cas de résistance, on débriderait à petits coups. Si après avoir débridé sur plusieurs points, l'astragale est devenu mobile et ne peut se réduire, on l'extraira.

Dans les luxations complètes sans plaie, et les luxations complètes avec plaie, lorsque l'astragale est très-mobile, connue il y a lieu de supposer qu'il se nécrosera, on l'enlèvera.

On fera une incision sur la partie saillante de l'os parallèlement à la direction des tendons ; s'il y a une plaie, on débridera dans ce sens; l'os saisi avec un davier sera détaché de ses adhérences par une section des brides, le bistouri coupant toujours les tissus à leurs attaches sur l'astragale.

Lorsque l'astragale est extrait, le membre est placé dans une gouttière de gutta-percha ou de fd de fer rembourrée et garnie d'une toile cirée, et l'on fait l'irrigation continue.

Lorsqu'il y a fracture de la partie inférieure de la jambe, déchirures des artères, des tendons et des nerfs, on amputera la jambe au tiers inférieur.

Lti.vation atloï<IO'OccijtU»lc. La luxation de l'atlas sur l'occipital (Lassus, Paletta) est très-rare, — elle est due à des violences portées sur la tête ; la mort en a toujours été la conséquence.

Luxation uxoïdo-ailoidîcnne. Les coups, les secousses, la pendaison, la suspension par la tête pendant que le corps tourne, causent la luxation de l'axis. Dans celte luxation, la tête est vacillante, toujours un peu en rotation à droite ou à gauche, la face est vultueuse, l'asphyxie est imminente.

Dans la majorité des cas de luxation axoïdo-atloïdienne, la mort est subite.

Théruiieutiquc. — Si la mort n'est pas subite et si l'asphyxie commence à s'établir, on tentera de réduire en plaçant la tèle dans la llexion et dans son attitude normale, et l'on maintiendra la position avec des attelles de gutla-percha ou de carton sec, placées sur la nuque et le côté du cou.

Luxation <lu l»a!3»in. Le relâchement des symphyses est un accident de la grossesse (V. Accidents de la grossesse), mais il y a des luxations traumatiques ou des relâchements, des symphyses sacro-iliaque et pubienne, causés par un traumatisme (Bassins) ; le plus ordinairement ces luxations existent avec des fractures (A. Gooper) (V. Fractures). La marche est impossible, le membre correspondant à la luxation est raccourci, les régions pubiennes iléo-sacrées inguinales sont le siège de douleurs vives, les pubis'ne sont plus au même niveau, il y a quelquefois rétention d'urine (P\icherand) ; des inflammations phlegmoneuses, des péritonites, compliquent ces luxations du bassin.

Les mouvemenis libres dans l'articulation coxo-fémorale, rattitude normale du membre, emjtêfhcronl de confondre une luxation des os du bassin avec une luxation de la cuisse.

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Thérapeutique. — Une bonne position suffit à la réduction des luxations du bassin. Les tractions et les pressions sont peut-être inutiles (Enaux).

Coucher le malade sur un matelas soutenu par une pinnche, placer les deux cuisses dans une demi-flexion, à l'aide de coussins. Faire asseoir le malade, le faire marcher avec des béquilles dès le dixième jour. Appliquer un bandage en ceinture. V. Grossesse [Accidents de la], Relâchement DES SYMPHYSES.

Luxation du calcanéuan (un seul fait authentique, Hancock). On a trouvé le calcanéum luxé en dehors sous riniluencc d'une chute et d'une pression sur la face interne de la jambe ; le calcanéum était porté en dehors et était mobile. V. Luxation sùus-astragalienne.

Thérapeutique. — Pour réduire cette luxation, il faut presser en divers sens par une série de tâtonnements. — Placer le talon et le cou-dc-pied dans un moule de guttapercha, ou simplement appliquer le bandage du talon, — faire reposer le pied sur les coussins où il appuie par son côté externe.

Luxation de la clavicule.

l. Luxation de l'extrémité interne de la clavicule. La clavicule se luxe en dedans sur le sternum et se place, soit en avant, soit en arrière, soit au-dessus de la partie supérieure du sternum.

1° Luxation en avant. — La luxation en avant est produite par une chute sur le moignon de l'épaule ou sur le coude écarté du tronc (S. Coopcr) ou par toute cause qui reporte l'épaule en arrière (Boyer), par pression directe sur l'épaule (Sanson), par traction brusque sur le bras.

Une douleur vive, le raccourcissement transversal de l'épaule (A. Cooper), la direction de la clavicule en bas et en avant (Morel-Lavallée) , une tumeur au devant du sternum, la faculté de faire mouvoir la clavicule saisie entre les doigts; l'impossibilité de l'élévation et de l'adduction du bras, caractérisent la luxation de l'extrémité externe de la clavicule en avant.

Thérapeutique. — Pour réduire la luxation, porter les deux épaules en arrière, en tirant sur le moignon des épaules et en appuyant ou non le genou entre les deux omoplates ; ou bien presser simplement sur l'extrémité interne de la clavicule. La réduction est en général facile, même sans employer une grande force. Pour maintenir la luxation réduite, compresse graduée sur l'articulation et bandage roulé ; ou le huit de chiffre postérieur des deux épaules : passer trois fois la bande autour du thorax, entourer l'épaule droite de bas en haut, passer sur le dos, entourer l'épaule droite de bas en haut, revenir sur le dos, faire trois tours semblables.

Serrer un peu le bandage et le renouveler tous les jours pendant quinze jours, à moins de se servir de la bande dextrinée.

On peut avec avantage se servir du bandage herniaire anglais, à ressort; la pelote repose sur l'articulation luxée, le ressort porte sur l'aisselle du côté sain (Nélaton). Le dernier appareil est le meilleur; le premier sera employé à défaut du second. Une simple éTibarpe qui soutient le bras suffit si le déplacement n'est pas énorme.

2° Luxation en arriére (J. L. Petit, Duverney, Desault, A. Cooper, Macfarlane, Pellieux, Baraduc, Morel-Lavallée). Des pressions directes sur la clavicule, et le plus souvent une impulsion forcée de l'épaule en avant causent la luxation de la clavicule en arrière. Douleur extrêmement vive à la base du cou, quelquefois suffocation, gêne de la

déglutition, parfois extrême (Davie), due à la compression des organes contenus dans le cou, et qui est d'autant plus grande que le faisceau claviculairc du sterno-mastoïdien est plus déchiré ; transport de la main à la tête possible : tels sont les signes rationnels d'une luxation en arrière. La région de l'épaule est d'ailleurs raccourcie transversalement et l'attitude du malade est à peu près la même que dans la fracture de la clavicule.

Dans la luxation en arrière et en bas, la clavicule est immobile dans sa nouvelle position : il y a une dépression au bord supérieur et externe du sternum ; l'extrémité scapulaire de la clavicule fait une forte saillie (Morel-Lavallée).

11 y a une luxation graduelle de la clavicule sur le sternum pas suite de déviation du rachis : c'est une luxation en arrière (A. Cooper).

Thérapeutique. — Pour réduire : porter le bras en avant en pressant sur le sternum, — ou porter les épaules en arrière et en dehors. Le huit croisé des épaules, comme pour la luxation en avant, permet de maintenir la réduction (Lenoir) ; on à soin de placer im coussin entre les deux épaules, au point où les tours de bande se croisent.

Pour la luxation spontanée, suite de déviation du rachis, on se servira de corsets mécaniques. V. Rachis [Déviation du).

Luxation en haut (Baraduc, Sédillot). I^a luxation de l'extrémité interne de la clavicule en haut est rare ; elle a été produite par une chute sur le moignon de l'épaule.

L'épaule est un peu abaissée ; on sent, en suivant le bord supérieur de la fourchette slernale, une tumeiu dure, osseuse, qui se continue avec la clavicule et siège entre les deux portions du sterno-mastoïdien.

Thérapeutique. — Si le déplacement n'est pas énorme, placer le bras en écharpe, la main du côlé malade reposant sur l'épaule saine.

Si le déplacement est plus étendu, extension en tirant le bras, contre-extension dans l'aisselle, réduction [)ar pression, puis appliquer le bandage spiroïde, comme pour une fracture de la clavicule ; un compresseur de J. L. Petit, passant aussi près que possible de l'extrémité interne de la clavicule a servi à la contention (Baraduc). V. Luxation de l'extrémité externe de la