FOSSES NASALES

]\ASOXl^EMEîMT. La modification delà voix, caractérisée par le timbre nasillard, constitue le nasonnement.

Le coryza, la perforation de la voûte palatine et la paralysie du voile du palais, dans la convalescence de la diphthérite, de la rougeole et des maladies aiguës, est la cause du nasonnement.

lVASO-PllARTl\l<ïlEl\J!^ (Polypes). Autrefois confondus avec les polypes fibreux des fosses nasales, les polypes naso- pharyngiens sont des productions fibreuses composées d'éléments fibreux prédominants, et développés aux dépens du derme de la muqueuse de l'arrière-cavité des fosses nasales (Nélaton).

On rencontre d'ordinaire les polypes naso-pharyngiens au point qui correspond à l'angle supérieur et postérieur du vomer, au niveau des sinus sphénoïdaux, sur la nuiqueuse pharyngienne, peut-être sur le périoste des ver tèbres (Michaud, de Louvain).

Les polypes tibreux naso-pharyngiens se montrent pi'es • que exclusivement chez les jeunes sujets et les individus du sexe masculin (Nélaton).

Au début, les malades n'éprouvent pas de douleurs, il y a peu de gêne de la respiration, mais on voit survenir des hémorrhagies nasales fréquentes. Alors, à l'aide de la rhinoscopie, on peut distinguer une petite tumeur rouge (V. Rhinoscopie) qui se montre sur la ligne médiane. Bientôt les narines cessent de laisser passer l'air, la voix est nasonnée, les malades respirent toujours la bouche ouverte, les hémorrhagies deviennent de plus en plus fréquentes. On sent, en introduisant une sonde dans le nez, un obstacle qui produit l'oblitération d'une ou des deux cavités nasales ; le doigt, introduit dans la bouche et soulevant le voile du palais, sent une tumeur dure, arrondie ou mamelonnée dans l'arrière-cavité des fosses nasales.

Les polypes font des progrès lents, mais incessants ; alors on voit survenir des phénomènes de compression du côté des organes voisins des fosses nasales : la compression et l'oblitération de la trompe d'Eustache, ce qui produit la surdité ; la déviation des parois de l'orbite, ce qui cause l'exophthalmie.

Le polype s'étend parfois dans les sinus, dans la fosse ptérygoïdienne et la fosse zygomatique ; il arrive même dans le pharynx oii il gêne la déglutition et la phonation.

Un polype naso- pharyngien peut se détruire en partie, mais il ne guérit jamais seul ; il récidive après les opérations ; la transformation fibreuse suivie d'atrophie des polypes naso pharyngiens est un mode de guérison rare, mais qui a été constaté (Robert).

Ordinairement un polype naso-pharyngien, abandonné à lui même, amène la mort par des hémorrhagies répétées, par l'anémie et les syncopes qui en sont les conséquences, et par des phleginasies intercurrentes telles que la pleurésie.

On ne peut confondre les polypes naso-pharyngiens ([u'avec un cancer ou un fongus de la dure-mère sorti par les fosses nasales, — Un cancer aune marche très-rapide, porte une mauvaise odeur : rien de cela n'existe dans les polypes naso-pliaryngiens ; puis, les cancers sont rares chez les jeunes sujets. — ■ Les fongus de la dure-mère sortent par les fosses nasales en avant, par l'orbite, et ne se portent pas dans le pharynx ; la perte des sens et l'exoplUlial • mie précédant l'oblitération des fosses nasales sont d'ailleurs d'excellents signes qui indiquent une tumeur sorlie par la base du crâne plutôt qu'un polype naso-pharyngien.

Thérapeutique. — On peut tenter d'enlever les polypes naso-pharyngiens par arrachement, par ligature du pédicule avec un serre-nœud à fil métallique (V. Polypes des fosses nasales et Écrasement linéaire). Les instruments sont guidés par le doigt introduit en arrière du voile du palais, et au besoin pur l'application du miroir rhinoscopique, qui indiquera la position exacte du polype. L'arrachement convient pour les très-petits polypes et la liga ■ ture pour ceux qui sont un peu plus volumineux.

On peut faire l'opération en deux temps : enlever par ligature toute la portion du polype que l'on peut voir par le pharynx ; puis arracher le pédicule avec une pince introduite par les fosses nasales (Velpeau).

On peut faire une incision au voile du palais pour mieux saisir le polype avec une pince (Mane).

Lorsque le polype est volumineux, mais est resté dans l'arrière-cavité des fosses nasales, on incisera d'avant en arrière, à partir du centre de la voûte palatine, la mu-

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ijueuse de la voûte et le voile du palais; on décolle avec une rugine la muqueuse unie au périoste, à droite et à gauche; avec un perforatif à trépan on traversera l'os, et à Taide d'une pince de Liston on coupera sur la voûte palatine une portion de l'os d'une longueur d'environ 1 cenlinièlre. A travers celte ouverture, dont on laissera cicatriser les bords, on liera le pédicule du polype, si cela est possible, sinon on détruira le polype avec des tlèehes de pâte de Canquoin implantées dans son épaisseur (Nélatoii); ou bien, avec des aiguilles traversées par un courant provenant d'une pile de Bunsen à quatre éléments, montée en tension (méthode électrolytique) (Nélaton), on fait passer le courant pendant dix à quinze minutes.

Ce procédé ne cause pas de douleurs vives.

Quand la partie principale du polype a été détruite, on attaque ses restes par la cautérisation, soit avec la pâte de Canquoin, soit avec la cautérisation à la flamme (Nélaton). V. Cautérisation.

Ces trailemenls sont longs, mais ils ont réussi assez souvent.

Lorsque le polype envoie des prolongements dans toutes les directions, lorsqu'on ne peut savoir quelles sont ses limites, au lieu d'avoir recours à l'opération préliminaire de Nélaton, la section de la voûte palatine, on enlèvera le maxillaire supérieur (Syme, Flaubert). Flaubert est le chirurgien qui a réellement enlevé le premier la totalité de la mâchoire supérieure (I8/1O). L'opération de Syme n'est pas détaillée.

Pour enlever le maxillaire supérieur, on fera la résection par le procédé modifié de Gensoul (V. Résection DE L.\ MACHOIRE SUPÉRIEURE). On arrache ensuite ou l'on enlève le polype.

par le voile du palais conservé intact. On va chercher le polype à travers cette ouverture, et l'on relève la portion de

Fig. 468. — Apptireil il

élatou.

467. — B. A. B. Appareil d'or et (lents minérales pour oblitérer le voile du palais, la voûte palatine, et remplacer tout un maxillaire supérieur enlevé. (Preterre.)

Ou bien, après avoir taillé un lambeau cutané comme pour la résection totale de la mâchoire, on coupera avec une pince de Liston le maxillaire supérieur au-dessus de l'arcade alvéolaire; on enlèvera une portion de la paroi interne du sinus maxillaire, on écartera la suture palatine, on fera tourner le maxillaire autour de la suture palatine, comme cbarnière, et l'on aura une assez grande ouverture par laquelle on pourra aller arracher le polype ; on remet l'os en place, et l'on soutient avec une gouttière de gullapercha l'arcade alvéolaire (Huguier).

Ou bien, après avoir incisé la lèvre sur la ligne médiane et agrandi la commissure et disséqué jusqu'aux os, on coupe, avec une pince de Liston, le maxillaire au-dessus des racines des dents ; on sépare la suture palatine avec une pince de Liston, et l'on abaisse le maxillaire retenu

la voûte palatine abaissée ; on fixe les dents du maxillaire mobilisé à celles du maxillaire fixe, avec une anse de fil de lin ou de fil métallique (Dézanneau).

Ou bien, après avoir taillé le lambeau triangulaire, on eidève le maxillaire par un procédé ostéoplastique. On détache le périoste de la voûte palatine avec la gouge et le maillet, on détache le maxillaire en laissant intact le plancher de l'orbite, et une portion de l'arcade alvéolaire au niveau des grosses molaires ; à travers cette ouverture, on va à la recherche du polype ; puis ou réunit par suture les parties molles; le périoste sécrète des osléophytes qui oblitèrent la perte de substance (Ollier). J. Roux a proposé la résection temporaire de tout le maxillaire en le laissant attaché à la peau. Celte opération n'a pas été pratiquée sur le vivant.

Ou bien on détache seulement la portion du maxillaire qui correspond à la narine, c'est-à-dire l'os propre du nez, la branche montante du maxillaire, en laissant les os adhérents aux téguments et au périoste, et en respectant l'arcade alvéolaire cl la voù'.e palatine (Laugenbeck) ; on va arracher le polype avec une pince et l'on réapplique en place les os et les téguments. Inciser à la racine du nez, en dedans du sac lacrymal, perforer l'os unguis pour faire une voie nasale capable de permettre d'arriver sur le pédicule du polype (RampoUa, 1857), est une opération d'un résultat peu sûr pour les polypes situés un peu loin et un peu volumineux. On enlève le nez, téguments, os propres du nez et apophyses montantes, sans couper la partie latérale du lambeau osléo-cutané, et l'on enlève le polype, après quoi l'on l eni"! tout en place et l'on réunit les plaies par sutures. Chassaignac (1851) dissèque la peau