AMPUTATIONS (MÉDECINE OPÉRATOIRE

A. Amputations proprement dites.

Amimtdtions des phalanges. — Ces amputations, aussi avantageuses que les désarticulations, sont faites en général pour des écrasements des doigts ; les portions de peau restées saines servent de lambeau, et l'on doit en conserver le plus que l'on peut ; l'os sera coupé avec une pince de Liston.

Amputation d'un métacarpien. — Incision ovalaire en 'raquette, c'est-à-dire inciser sur le dos du métacarpien, en contournant la base du doigt pour revenir à l'incision première, dénuder l'os et faire la section avec la scie à lUiain.

Amputation de plusieurs métacarpiens. — Incision elliptique ou lambeau palmaire, dénudation et section des os avec la scie. Dans cette opération, les ligatures de toutes les artères devront être faites avec rigueur.

Amputation de l' avant-bras . — Elle doit être faite

aussi bas que possible. Incision circulaire avec un couteau à deux (ranchants. Dissection d'une manchette. Incision des nmscles couche par couche, ou mieux, section par transfixion des muscles anlérie\u's, dans une étendue d'une longueur correspondante à la manchette. ^Section avec la scie, commencée par le radius, et terminée sur le cubitus qu'on doit toujours finir de scier après le radius. Les méthodes à lambeau antérieur, à deux lambeaux, ne doivent être faites que quand on y est forcé, alors l'opération n'est régulière que pour la section des os. Dans l'amputation de l'avant-bras, la section des chairs, *n faisant exécuter au couteau un huit de chiffre, est im procédé d'amphithéâtre ; sur le vivant, on se borne à disséquer les os.

Amputation du bras. — Méthode circulaire pure. Les amputations à lambeau postérieur ou antérieur ou à deux lambeaux peuvent être appliquées dans des cas particuliers, surtout à la partie supérieure du bras, où l'on est limité pour lasection de l'os. Un lambeau antérieur tombant par son propre poids est préférable (Malgaigne).

Amputations des métatarsiens. — Lambeau convexe en avant allant jusqu'au niveau plantaire du pli inlerdigital des orteils taillé de dehors en iledans, dénudation des os, par dissection, incision sur le dos du pied allant d'un côté à l'autre de la base du lambeau plantaire, de tous les os avec la scie, et mieux section os à os avec une pince de Liston; pas de réunion immédiate.

Amputation dupircmier et du cinquième métatarsien. — Incision ovalaire, en raquette, commençant à la tubérosité postérieure du métarsien, et contournant la base de l'orteil, dénudation de l'os en contournant la tête de l'os, Sciei' avec la scie à main, protéger les parties molles avec la sonde de Blandin, ou une planchette de bois, ou bien couper l'os avec une pince de Liston.

Amputation du tarse. — Dans le cas où l'on voudrait pratiquer l'amputation du tarse, le procédé à suivre serait celui de la désarticulation.

Amputation de la jambe : 1° au lieu d'élection, soit à k centimètres ou trois travers de doigt au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia. Incision circulaire, h centimètres au-dessous de cette ligne de démarcation, dissection d'une manchette, incision des muscles jusqu'aux os, isolement des os. Scier le tibia d'abord en biseau, puis quitter le premier trait de scie et scier perpendiculairement sur le tibia où est tracée une voie ; le péroné est attaqué, puis scié en entier, et l'on achève la section par le tibia. Il est bon, dans cette opération, de bien couper les chairs autour des os et de marquer le point où ils seront coupés avant de diviser les muscles de l'espace interosseux (Sédillot).

On peut faire cette amputation avec un lambeau postérieur ou avec deux lambeaux, c'est-à-dire une incision circulaire avec deux incisions perpendiculaires à la première, et dissection des deux lambeaux formés (Dupuytren).

Les incisions obliques (Sédillot), ovalaires (Bandons et Malgaigne), forment une espèce de lambeau externe et antérieur. Le résultat immédiat et consécutif est bon, il n'y a pas de saillie du péroné.

La dénudation des os et leur section avec la scie se font comme dans la méthode circulaire avec dissection de la manchette.

2" Au, tiers inférieur de la jambe (Lenoir). Incision circulaire de la peau, incision verticale près de la crête du tibia, dissection des angles de la plaie formée par l'incision circulah'e et l'incision verticale. Section des muscle»

aMI'U

AMPU

au niveau de la peau relevée, ce qui donne une direction ovalaire à cette incision. La section des parties molles autour du péroné et de la division dans l'espace interosseux, ainsi que la section des deux os, sont exécutées comme à l'ordinaire.

On peut tailler une sorte de lambeau antérieur par la méthode elliptique de Soupart, ou deux petits lambeaux antérieur et postérieur (Nélaton) ; celte dernière opération est préférable.

3° Amputation susTinalléoluirc. — Au lieu d'amputer la jambe au tiers inférieur comme dans le procédé de Lenoir, on peut amputer en taillant un petit lambeau antérieur et un petit lambeau postérieur, comme l'indique la figure 13.

Fii^'. 13, — Auiimtatioii sus-inallûoliiire.

/i° Au-dessous de la tubérosité du tibia (Larrey). Procédé dangereux, car dans cette opération on désarticule le péroné, et l'articulation péronéo-tibiale supérieure communique assez souvent avec l'articulation du genou qui est ainsi exposée à être ouverte.

Amputation de la cuisse. — Méthode circulaire ou à lambeau antérieur (B. Bell) ou à deux lambeaux, telles qu'elles ont été décrites dans les généralités sur les amputations. Suivant la hauteur à laquelle l'amputation est pratiquée, on devra faire plus ou moins rétracter les chairs du jarret; il est nécessaire de disséquer l'os dans une étendue de 5 à 6 centimètres (Velpeau) ; à la partie supérieure de la cuisse, l'os doit être scié en général de 9 à 11 centimètres plus haut que la section cutanée. La réunion de la plaie faite par l'amputation circulaire doit être oblique et les fds à ligature devront passer par l'angle le plus inférieur.

Amputation au niveau des condyles (Malgaigne). — On taille un lambeau antérieur descendant jusqu'au bord inférieur de la rotule, puis un lambeau postérieur qui comprend tout le mollet, et l'on sectionne seulement la surface articulaire malade du fémur

Le lambeau postérieur où une certaine quantité de chair doit être conservée, est placée au-dessOus des os, pour permettre à l'amputé de prendre point d'appui sur son moignon, mais dans les parties molles se trouvent des nerfs qui s'opiiosenl à ce que lajambe artificielle ou le pilon portent sur le moignon.

R. DÉS.^RTir.ULATlONS.

Désarticulation des phalanges. (Les points de repère sont la saillie des condyles de la phalange ou de la pha-

langette, le pli articulaire inférieur dorsal.) — Méthode à lambeau palmaire, taillé avant ou après que l'articulation est ouverte, incision des ligaments latéraux.

Désarticulation d'un doigt. (Points de repère : saillies de la tète du métacarpien et de l'extrémité supérieure * de la phalange.) — Méthode à deux lambeaux, incision dorsale verticale depuis le tiers inférieur du métacarpien, jusqu'au tiers inférieur de la phalange, puis incision demicirculaire autour de la phalange à ce niveau, enfin, incision verticale palmaire jusque sur la tète du métacarpien. Dissection de la phalange, section d'un ligament latéral, ouverture de l'articulation et formation d'un lambeau de dedans en dehors, du côté oppose.

La méthode ovalaire est semblable à celle de la désarticulation du pouce, l'incision en raquette est plus commode.

La méthode circulaire avec dissection d'une manchette (Cornuau) n'a aucun avantage sur les auti'es procédés.

Désarticulation des quatre derniers doigts. — La mS- Ihode elliptique et la méthode circulaire ne valent pas la méthode à deux lambeaux. Incision de la peau convexe inférieurement au niveau de la tête des métacarpiens, un aide rétractant ; incision des ligaments doigt par doigt, puis formation du lambeau palmaire de dedans au dehors ou de dehors au dedans; pour éviter que la tête des deuxième et cinquième métacarpiens ne soit découverte, on fera partir l'incision d'un point plus bas que l'articulation des phalanges avec les métacarpiens.

Désarticulation du pouce. (Point de repère : en liraul sur le pouce, on voit ou l'on sent l'écartemenl des surfaces articulaires.) — La méthode ellipti(|U(! est la meilleure. Une incision circulaire, convexe inféricuremeni, circonscrit un petit lambeau palmaire; l'articulation est ouverte et les ligaments coupés, le chirurgien tirant fortement sur le pouce. Il résulte une plaie transversale; qui est presque sur la face dorsale du pouce et laisse une cicatrice à l'abri des contacts.

La méthode ovalaire est moins bonne, car elle laisse une cicatrice linéaire très-douloureuse.

La méthode ovalaire consiste en une incision partant du tiers inférieur du métacarpien sur la ligne médiane, circonscrivant la partie inférieure de la phalange jusqu'à son tiers moyen, et revenant au point de départ.

S'il y avait des lésions du tégument on taillerait des lambeaux sur les parties saines où l'on pourrait.

Quelle que soit l'opération choisie, le tendon dorsal sera coupé dans la première incision qui doit aller jusqu'à l'os. On peut à volonté enlever ou laisser les os sésamoïdes qui existent à la face palmaire. Si quelque chose était préférable, ce serait de les enlever.

Désarticulation du métacarpien du pouce. (Point de repère : l'articulation qui est facilement sentie dans l'opposition forcée du pouce.) — La méthode ovalaire (Scoutdlen) est la meilleure. Incision jusqu'à l'os, partant d'un point situé à 2 millimètres au-dessus de l'articulation, jusqu'à la commissure interdigitale, circonscrivant l'articulation mélacarpo-phalangienne, et revenant au point de départ. Section des muscles ; dénudalion de l'os en le rasant. Section des ligaments dorsaux ; luxation après que l'articulation est ainsi ouverte; section des autres ligaments, en rasant l'os.

Pour les cas particuliers où la peau de la face dorsale de la main est altérée, on taille un lambeau antérieur par transfixion (Velpeau). Le couteau entre au niveau de l'ar-

AMPÇ

AMPU

culation Irapézo-métacarpicnne, ou au niveau du pli in- Tdigital, et sort au point opposé réciproquement, le mbeau doit comprendre toutes les parties molles de éminence thénar. On ouvre l'articulation du côté palmaire 1 taille ensuite un court lambeau dorsal.

Désarticulation du métacarpien du petit doigt. (Point de >père : on trouve l'articulation en suivant le corps de os.) — Méthode à lambeau. Incision dans le pli interdiital jusqu'aux os du métacarpe, on incline le tranchant u couteau un peu en dehors, le ligament interosseux ii coupé; les ligaments dorsaux incisés ensuite, on péitre dans l'article, puis on luxe, et l'on taille un lanieau interne qui se termine au-dessus de l'articulation létacarpo-phalangienne de dedans en dehors, ou qu'on lille de dehors en dedans avant de désarticuler.

Méthode ovalaire. Comme pour l'amputation du métaxrpien du pouce.

Désarticulation des métacarpiens. — Trois ou quatre létacarpiens peuvent être désarticulés. Pour les trois méicarpiens voisins, la méthode ovalaire est la meilleure, lais comme ces amputations sont faites, en général, pour es écrasements, les règles n'existent plus. Pour enlever is quatre derniers, on fait une incision semi-lunaire à la ice dorsale de la main, le pouce et l'indicateur étant pla- 3S sur les articulations extrêmes. Incision du premier esace interdigital-, le lambeau relevé on coupe les ligalents dorsaux, on désarticule en suivant les sinuosités de interhgne articulaire, puis on taille un lambeau pallaire.

Il n'est pas nécessaire de faire toujours ces opérations e la même manière. On pourra enlever après ou en même !mps le pouce, on pourra, au contraire, laisser un ou eux doigts, et il est meilleur de réséquer les os avec une ince de Liston en avant des articulations plutôt que de ésarticuler.

Désarticulation du poignet. (Point de repère : les apojhyses styloïdes du radius et du cubitus.) — La méthode irculaire est bonne (Malgaigne). Incision circulaire au nieau des articulations carpo-métacarpiennes, un aide ré- 'actant la peau; dissection d'une manchette; section des gaments de l'articulation perpendiculairement à l'axe du ,icmbre, en luxant légèrement le poignet.

La méthode elliptique ou à lambeau dorsal consiste eu ne incision palmaire courbe à concavité inférieure, à ' millimètres au devant des apophyses styloïdes, l'inciion est continuée sur le dos de la main, où elle décrit une ourbure concave jusqu'au milieu du métacarpe qui relonte vers l'extrémité de l'incision palmaire. Alors ondisèque le lambeau et l'on désarticule.

La méthode à lambeau palmaire consiste dans la disection d'un lambeau palmaire, allant jusqu'au métacarpe ascendant plus bas du côté du radius; du bord de ette incision, en part une autre sur la face dorsale, 5 milimètres en avant de l'article qui vient rejoindre l'autre (Xtrémité de l'incision palmaire, l'articulation est ouverte lar le couteau revenant sur le chemin parcouru pendant [u'un aide rétracte la peau, et alors on désarticule comme lans la méthode circulaire. Ce procédé est le meilleur.

Ce sont les lésions des parties molles qui guideront ici )Our le choix du procédé. Deux écueils sont à éviter : l''la )énétration entre les deux rangées du carpe (pour ne pas aire cette faute, n'oubliez pas les rapports avec les apo- )hyses styloïdes) ; 2° l'oubli du pisiforme (la dissection )réalab]e du lambeau de dehors en dedans permet de 'éviter).

Les lambeaux, dans cette désarticulation, ne sont jamais trop longs.

La méthode à lambeau palmaire est la meilleure opération.

Désarticulation du coude. (Point de repère : l'article qui est à 1 centimètre au-dessous de l'épitrochlée et de l'cpicondyle.) — La méthode elliptique et à lambeau antérieur (Soupart) est d'un bon usage.

Incision postérieure à 2 centimètres au-dessous de l'article ; incision antérieure à 7 ou môme 8 cent, au-dessous de l'articulation. Dissection du lambeau antérieur. Section du tendon du brachial antérieur, du ligament latéral interne et externe; on luxe et l'on termine la section.

On incisera, avec les ciseaux, dans le lambeau l'expansion aponévrotique du biceps (Soupart) pour empêcher la rétraction du lambeau et la dénudation consécutive.

Désarticulation de Vépaule. — Beaucoup de méthodes existent; on peut tailler un lambeau en avant, en arrière et en bas, on prend la peau où il y en a, c'est la nécessité

Fig. 14. — Désarticulation de 1 epanle, niétlinde ovalaire.

qui fait loi (Malgaigne) ; lorsque lapartie du membre est saine, la méthode ovalaire (Larrey) est préférable à tous les autres procédés.

Incision partant de l'acroniion et descendant de k à 5 centimètres sur le bras. A partir de cette incision, faire deux incisions latérales obliques en bas, allant gagner lef= bords antérieur et postérieur de l'aisselle, en coupant jusqu'aux os ; les lambeaux étant relevés, inciser delà capsule sur la demi-circonférence supérieure, faire rouler la tête humérale en dedans pour couper les insertions des muscles de la région postérieure, en dehors pour couper celles des muscles de la région antérieure ; passer le couteau en arrière de la tête, sectionner toutes les parties molles d'un coup, ou bien lier l'artère avant la section, si l'on doute de l'efficacité de la compression de l'artère sous-clavière toujourL, difficile à bien faire, même par l'aide le plus intelligent.

AMPU

AMPU

Bésarticulatioii (les orteils. — On opère comme poiirle^. doigts. La méthode ovalaire pour un seul orteil, la méthode à doux lambeaux supérieur et inférieur pour les quatre derniers lambeaux sont bonnes.

Pour le gros orteil, Tincision en raquette doit être commencée sur le côté interne du gros orteil ; la cicatrice en dedans et en avant résultant des autres incisions, est douloureuses pendant la marche où le soulier frotte contre elle ; la cicalricô dorsale et un peu externe permet d'éviter cet inconvénient.

Bésarticulation du -preimcr métatarsien. — Opération moins avantageuse que l'amputation du métatarsien ; la méthode ovalaire comme pour le pouce est la meilleure.

Désarticulation des métatarsiens . — Ce sont des opérations qui sont peu à peu abandonnées, elles ne sont indiquées que quand il y a des mutilations du pied ; dans ces cas, ou peut tenter de laisser éliminer les parties mortes. Si l'on se décide à une amputation, les chairs meurtries s'opposent à l'application des règlesen usage pour les opérations d'amphithéâtre. L'amputation de tout le métacarpe ou ampulalion dite de Lisfranc, parce que c'est le chirurgien qui Fa le plus perfectionnée, n'est pas toujours applicable, parce que les os sont parfois soudés; elle ne donne pas aux malades une grande facilité pour la marche, quoiqu'elle soit plus avantageuse que l'amputation de Choparl, sous ce rapport.

Désarticulation tarso-rnétatarsiennc. Lisfranc. (Point de repère : saillie de l'exlrémité postérieure du cinquième et du premier métatarsien.) — Le pouce et l'index étant sur les deux points de repère, incision à convexité antérieure entre ces deux points, le maximum de la convexité se trouvant plus marqué en dedans ; ouverture de l'arliculation du dernier métacarpien avec le cuboïde, le couteau étant dirigé de telle sorte que le manche soit placé en travers du métacarpien, à sa partie moyenne ; incision des ligaments dorsaux des articulations des trois derniers métatai'siens ; le couteau placé obliquement le tranchant en l'air entre dans l'articulation du deuxième métatarsien avec le deuxième cunéiforme, il est relevé, on luxe, le couteau retourné, le tranchant en dehors, incise les ligaments plantaires et iuterosseux. Les os s'écartent ; la section du ligament est ensuite terminée. Le lambeau plantaire est alors taillé : le couteau étant tenu à plat. On évitera de tailler la peau en biseau. Pour que le lambeau soit plus régulier, on peut le taill?r préalablement de dehors en dedans.

Avec cette opération, les opérés conservent la voûte du pied, ils marchent avec assez de facilité, mais la cicatrice gène beaucoup les malades. Si un chirurgien croit devoir pratiquer la désarticulation tarso-mélatarsienne, qu'il se souvienne de tailler le lambeau plantaire jusqu'à l'origine des orteils, et de conserver un petit lambeau dorsal.

Désarticulation médio-tarsiennc ou de Chopart. (Points de repère : deux travers de doigt en avant de l'articulation libio -tarsienne, 12 millimètres en arrière du tubercule du cinquième métatarsien.) — Incision oblique de bas en haut, d'arrière en avant, partant de 25 millimètres audessous de la malléole interne, passant à 2 centimètres en avant de l'articulation libio-tarsienne, et descendant en dehors en ligne droite vers la plante du pied, et s' arrêtant à 1 centimètre de son bord externe; incision jusqu'aux os, l'arliculation s'ouvre légèrement, sectionner le ligament calcanéo-astragalo-scaphoïdien ou ligament en Y, dit clef de l'ai tlculation. Luxez ; taillez un lambeau allant jusqu'au niveau de rarli( ul.iliou mèi.it.u- so |ili,d,uigienne.

L'opération de Chopart a l'inconvénient de ne permelli e la marche que très-exceptionnellement, et encore faut-il toujours un appareil prolhétique. Sans lui le talon se renverse, à cause de la rétraction du tendon d'Achille. Les malades marchent sur la cicatrice, elles nei'fs, conservés dans le lambeau, causent de vives douleurs.

La ténotomie (M. A. Petit, Blandin, Robert, Larrev) n'empêche pas le renversement du talon, et ne met pas à l'abri d'une récidive. L'opération de Chopart est une opération à mettre de côté et à laquelle la désarticulation sousastragalienne est préférable ; cependant, avec un appareil prothétiqiie bien fait, on peut remédier au renversement; chez les individus qui marchent peu (Malgaigne, F. Martin).

Quand on a laissé par hasard le scaphoïde en faisant l'amputation de Chopart, il n'y a pas eu de renversement du pied (.Jobert). Cette opération peut être faite.

On peut donc modifier ainsi la désarticulation médiotarsienne.

Désarticulation sous-astragalienne (fig. 15) et tibiotar sienne (fig. 16.) — La méthode ovalaire (de LigneroUes, .1. Roux, Verneuil) est préférable à cause de la facilité de l'opération et des résultais. Incision commençant à 2 centimètres au-dessous de la malléole externe, et 1 centimètre en arrière, contournant le dos du pied, et convexe antérieurement, dirigée vers la malléole interne au devant de laquelle elle s'arrête à 2 centimètres, puis une seconde incision part de ce point en formant un V (Nélaton et J. Roux), passe sous la plante du pied et revient obliquement à l'origine de la première; section sous-cutanée du tendon d'Achille.

Désarticulation du scaphoïde, section du ligament en Y, comme dans l'amputation de Chopart; désarliculatiou du calcanéum, le pied est luxé, section des ligaments latéraux internes. Dènudatiou de l'os en rasant l'os et en évitant de couper les vaisseaux au niveau de l'apophyse antérieure du calcanéum. On perfore généralement le talon au niveau du tubercule interne de la face inférieure du calcanéum. Ce n'est pas un grand mal c'est, pour favoriser l'issue du pus, une contre-ouverture qu'il est quel-

Fig. \f>. — nésarticulation soiis-astragalienno.

quefois nécessaire de pratiquer, quand on a évité de perforer le lambeau pendant l'opération (Robert).

Pour la désarticulation libio-tari^ic une, le procédé t.-t

AMPU

AMPU

le même que tlans In désnrlirulation soiis-asiragalienne à laquelle il servit d'abord de modèle (J. Roux).

Les parties de peau conservées sont un peu plus courtes que dans la sous-astragalienne, mais les principes sont les mêmes.

On peut tenter de réséquer les malléoles et de conserver une portion de calcanéum qui s'interpose dans lamorlaise péronéo-tibiale (Pirogoff).

Le procédé à lambeau dorsal (Baudens), à lambeau in-

Fig. 16. — Désarticulation tibio-tarsienne. — A, B. Les^deux mains de l'opérateur. — D. Main d'nn aide. — C. Incision passant au-dessns de lu malli'ole externe. — E. Partie du pied sur laquelle on a taillé le lambeau. — F. Le bas de la jambe cicatrisé.

terne (Malgaigne) , expose à une dénudation consécutive de l'article par spbacèle du lambeau.

Les amputés de la désarticulation sous-astragalienne guérissent bien et peuvent marcher aisément, grâce à ce que la peau du talon est conservée. L'application des appareils prothétiques est facile ; cette amputation sera donc préférée à toutes les autres amputations partielles dans le tarse.

Désarticulation du genou. — Elle se fait par les méthodes à un lambeau antérieur (Hoin), elliptique (Baudens), circulaire (Velpeau) ; la méthode elliptique est préférable (Malgaigne). L'incision elliptique descend trésbas en avant, où elle forme un lambeau antérieur et remonte en arrière au niveau des condyles ; le lambeau est relevé, le ligament rotulien, les ligaments latéraux et les ligaments croisés sont coupés pendant que le chirurgien fléchit fortement le genou, et l'articulation est ouverte ainsi d'un seul coup.

On enlèvera la rotule (J. L. Petit) ou on la laissera (Velpeau) ; si cet os est altéré, il n'y a pas à hésiter.

Ce procédé donne une cicatrice située en arrière, ce qui permet au genou de prendre point d'appui sur un appareil prothétique .

Désarticulation de la hanche.' — Méthode à un lambeau (Lalouette) : avec un couteau à deux tranchants, on pique au milieu de l'espace qui sépare l'épine iliaque antérieure et supérieure du grand trochanter et l'onfait sortir le couteau un peu au devant de l'ischion, ou réciproquement. Le membre étant tenu dans la flexion, on peut, en rasant

les os pondant cette transfixion, ouvrir l'arliculalion (Baudens). On taille après un lanilicau postérieur.

11 est préférable de couper les tissus avant de désarticuler. Il faut alors réunir, par une incision faite à deux travers de doigt au-dessous de l'ischion, les extrémités de l'incision qui a taillé le lambeau. On iieut tailler les lambeaux de dehors en dedans et disséquer et lier les artères au fur et à mesure.

On incise la capsule, puis en faisant tourner un peu le membre en dehors, on incise l'attache fémorale du ligament rond. Cela fait, on détache les parties molles de l'os en évitant de percer la peau au niveau du grand trochanter. Puis on achève la section de la peau et des parties molles.

Pendant l'opération, l'artère doit être comprimée avec les doigts da.ns l'aine, mais dès que le lambeau est taillé^ on la lie on y jilace un presseartère, ou on la fait comprimer dans le lambeau (Lenoir).

On réunira les lambeaux par suture, on fera deux points de suture profonde, avec des liges métalliques nuinies d'écrous aplatis. On relil'era les sutures profondes du 3 au 6° jour. (Bœckel.)

Accidents des amputations. V. aussi Plaies {Accidents des).

1° Accidents primitifs. — Une hémorrhagie et une syncope peuvent se produire pendant et après l'opération. L'hémorrhagie qui survient quelques moments après la fermeture de la plaie, est presque toujours due à ce qu'une artère n'a pas été liée. Dans ce cas, il faut désunir la plaie, aller à la recherche du vaisseau ouvert et y poser une ligature.

Une hémorrhagie peu abondante, un suintement, s'arrêtera seul par le fait de la compression exercée sur les petits vaisseaux par l'épanchement sanguin même. S'il y avait lieu de soupçonner que la ligature a coupé le vaisseau principal, trouvé incrusté de matières calcaires au moment de l'amputation, il faudrait désunir quand même la plaie, pour s'assurer de l'état des choses. Il faudrait apposer une nouvelle hgature, et au besoin boucher l'orilice du vaisseau avec un peu de cire (Dupuytren). S'il survient une syncope, on prescrira les traitements appropriés. V. Syncope.

2" Accidents consécutifs. — Quand l'inflammation survient à la plaie, elle se traduit par un défaut de réunion de ses bords, ou un phlegmon profond, ou un pidegmon et un érysipèle. Le malade éprouve une douleur plus ou moins vive, il y a des frissons, de la fièvre, et quelquefois des vomissements. Le moignon présente les caractères de ces différentes espèces d'inflammation. L'inflammation profonde et même superficielle entraîne parfois la rétraction musculaire et la conicité du moignon.

Dès qu'un phlegmon menace, dès qu'il y a de la rougeur, de la tension, de la chaleur et de la douleur, ajjpliquez vingt sangsues sur le moignon, enlevez les bandelettes ou les sutures, et appliquez de larges cataplasmes qui environnent tout le moignon. Les compresses d'eau fraîche, la poudre d'amidon, sont des topiques qui réussissent quelquefois, mais ils sont moins efficaces que les larges cataplasmes. S'il existe un phlegmon érysipélateux, c'est-à-dire un phlegmon et un érysipèle, les frictions mercurieUes et les incisions multiples seront indiquées. Les abcès et fusées purulentes seront ouverts le plus vile qu'il sera possible.

62 AMPU

Conirfi Ips érysipèles ot un plilngmon, vous pourrez employer la cautérisation (Larrey). Mais ce moyen sera insuffisant, s'il existe déjà nne complication d'infection purulente. Son efficacité n'est pas mieux démontrée pour 1 érysipèle qui guérit par l'application simple des topiques émollients.

a. Conicité du moignon. — La conicité du moignon i"ésulte d'une inflammation qui a exagéré la contractilité musculaire. Elle est quelquefois le fait du chirurgien qui n'a pas assez rétracté la peau (Louis), et elle se montre, soit pendant la cicatrisation de la plaie, soit après, et alors elle gêne pour l'application d'une pièce prothétique artificielle.

(Juandla conicité du moignon se produit pendant la cicalrisalion, l'os fait saillie sous la peau et même il se fait jour au dehors et se nécrose.

L'os saillant pourra être abandonné à lui-même, en laissant à la nature le soin de l'éliminer (Larrey), mais cela est très-long. La résection est préférable (Bertrandi); avec une pince forte ou un davier, on saisit l'extrémité de l'os, et l'on résèque au niveau de la plaie.

Pour faciliter la cicatrisation et empêcher la rétraction musculaire, on emploiera un bandage compressif (Pouteau) ; des bandelettes de diachylon formant une anse au devant de la plaie, et tirée par une corde tendue par un poids, serviront à ramener les chairs sur l'os (Fouilloy).

La cautérisation avec l'acide nitrique (Louis) ou avec les caustiques au chlorure de zinc, ne peut agir que pour mortifier une portion d'os. Elle est applicable pour les cas où la conicité du moignon tient à ce que le lambeau est taillé trop court. Mais aussitôt que la nécrose sera produite, il faudra mieux réséquer que d'attendre l'expulsion spontanée de l'os. Les cautérisations ont un inconvénient, celui de mortifier irrégulièrement l'os découvert.

b. Infection purulente. — Une infection purulente ou putride aiguë exige le traitement général, capable de réparer l'altération du sang. V. Infection purulente.

r. Phlébite. — • Une phlébite s'annonce par une réaction inflammatoire modérée, par la présence d'un cordon sur le trajet d'une veine, et quelquefois par une tuméfaction du moignon : vingt sangsues, une saignée, des frictions mercurielles, des cataplasmes, devront être employés pour la combattre.

d. Ostéomyélite. — Une ostéomyélite se révèle par un œdème généralisé du moignon, par une douleur extrême et des symptômes généraux propres à l'infection purulente ou à un état typhoïde, ce qui est à peu près la même chose. V. Ostéomyélite.

c. Pourriture d'hôpital. — La pourriture d'hôpital à forme pulpeuse ou diphthéritique des plaies, et la pourriture à forme ulcéreuse ou gangréneuse moléculaire, réclament : la cautérisation au fer rouge ou les caustiques liquides, le jus de citron, la poudre de quinquina, et surtout des pansements renouvelés fréquemment.

f. Gangrène. — La gangrène des lambeaux, qu'on rencontre si souvent après les amputations faites pour un traumatisme, est une complication toujours grave. Elle peut tenir à la compression d'une bande pour prévenir riiémorrliagie qui a eu lieu au moment où la plaie a été faite ; elle résuite aussi d'un emphysème traumatique, ou de la contusion des parties conservées dans le lambeau.

Si la gangrène est limitée, laissez les parties mortifiées s'éliminer seules, pansez avec des cataplasmes, vous cou-

AMYG I

perez les escliares à mesure qu'elles commenceront à se détacher.

Si la gangrène est étendue et s'il y a des phénomènes généraux d'infection purulente, c'est cette complication que vous devrez traiter.

En aucun cas, il ne convient de faire une seconde amputation au-dessus de la gangrène.

g. Cystite. — Quelquefois une cystite vient compliquer le traitement d'une amputation, elle n'est pas grave, et guérit, à l'aide de cataplasmes et de boissons émollienles et diurétiques. La cystite doit exister en germe avant l'opération ou être le résultat d'une infection.

h. Anévrysme faux consécutif. — Au-dessus de la ligature de l'artère, des anévrysmes traumatiques consécutifs peuvent se produire (Warner), mais le seul fait connu peut, ajuste titre être considéré comme une coïncidence et non comme un résultat de l'opération.

i. Adhérence de la cicatrice aux os. V. Cicatrices, Maladies des os et NÉVROMES.

Accidents des désarticulations. — Les mêmes accidents primitifs se montrent après les articulations et les amputations.

Les accidents consécutifs aux désarticulations sont les rétractions musculaires et tendineuses, qui mettent les surfaces articulaires à nu ou qui déplacent le segment du membre désarticulé. 11 est indiqué, pour prévenir ces rétractions, délaisser une plus grande longueur de muscles du côté opposé aux antagonistes qui sont susceptibles de se rétracter, et de les faire insérer sur ces surfaces osseuses assez bas pour que leur action contre-balance la rétraction des autres muscles. Mais si la déviation du moignon est le fait de la marche, on ne peut espérer de bons résultais que par la ténotomie (M. A. Petit), ou la prothèse (F.Martin). V. Désarticulation.

Les surfaces articulaires demeurées à nu par suite d'une insuffisance de lambeau, ou d'une rétractilité des muscles, ou de la gangrène des lambeaux, n'empêchent pas la cicatrisation.

Si une articulation voisine de celle qui a été ouverte communiquait par exception avec celle-ci, une arthrite traumatique est imminente. V. ce mot.

Amputations congénitales.

(Debout Montgomery). Des parties du fœtus peuvent ^ être détachées par une bride ou par le cordon enroulés autour d'un membre. 11 est même possible que la partie amputée ainsi soit expulsée de l'utérus avant la naissance de l'enfant (Fitsh, 1837.) — Les arrêts de développement des membres sont distincts des amputations congénitales. Les enfants qui vivent avec de semblabl(>s mutilations doivent être traités comme les phocomèles. — Les appareils prothétiques seront appliqués. V. Prothèse, Piiocomélie.

AMYGOALES. Glandes ovoïdes, longues de 12-15 mil-

limèti'es, situées de chaque côté des parois latérales du pharynx, entre les piliers du voile du palais, percées d'une douzaine d'ouvertures ou lacunesd' on s'échappe du mucus destiné à lubrifier l'arrière-gorge. Ces organes sont susceptibles d'inflammation, ce qui constitue Vami/gdalite ou | Viingiiie fonsillaire aiguë (V. ce mot), d'ulcération et de gangrène ; de phlegmasie diphthéritique (V. Angine couenneuse) et d'hypertrophie. V. Angine tonsillaii^e.

On trouvera plus loin ce qui est relatif au traitement | pharmaceutique des maladies de l'amygdale, mais ici nous ne parlerons que de leur traitement chirurgical par l'excision.

AMYG

ANAP

Dnns rinflammalioii aiguë dos amygdales ou amygdaliln Chassaignac), dans l'angine couenncuse au début, quand es fausses membranes sont encore limitées aux amygdales Bouchut), enfin dans l'hypertrophie de ces glandes, l'ex- ;ision est le meilleur moyen à employer pour guérir rapilement ces maladies.

Amygdales (EXCISION DES).

Pour exciser les amygdales hypertrophiées, la bouche ■tant largement ouverte, un amygdalotomede Fahnestock, m un amygdatolome modifié, est introduit; la lunette est tassée autour de l'amygdale et portée sur elle aussi loin [ue possible, vers son attache entre les deux piliers du oile du palais, la fourche G traverse l'amygdale, le pouce n fait basculer en pressant sur l'anneau terminal de la ourche, puis la lame est tirée brusquement, coupe la ;lande, et l'instrument est amené au dehors. On rince la touche avec de l'eau froide. Lorsqu'on opère sur des dultes,il n'est pas nécessaire de se presser.

liOrsqu'on opère sur des enfants, et lorsque les deux mygdales doivent être coupées, on place un coin de bois

l"?- — -A mygdalotome de A. Richard, se maniant d'une seule main. C. Manolio. — B. Gâchette pour tirer In lame. — T>, G. Fourche qu'on engage dans l'amygdale.

itre les dents, de façon à pouvoir introduire les deux struments à la fois, et opérer avec rapidité. Si les ennts sont dociles, on opérera, comme chez les adultes, en ne seule fois ou à un intervalle de plusieurs jours. Quelquefois l'amygdale est avalée, mais ce n'est pas un aident, car cette glande peut être digérée. Lorsque les amygdales sont très-grosses, on ne peut se serr des instruments à lunette ; on les coupera alors avec des nces <à griffes et un longbistouri boutonné droit ou courbé, 1 l'amygdatolome sans fourche de Brooa. Des ciseaux à iffes de Gensoul ne valent pas ces deux instruments.

AMVCJDjtl.lîViE. V. Amandier.

itlH"ïGD ALITE. V. Angine tonsillaike.

AMYï>Èl\iE. V. Anesthésie.

AMYOSTIIÉI^IE. La contraclilité musculaire affaiblie sans qu'aucune lésion des muscles ou des nerfs en soit la cause, constitue l'amyostbénie.

Non-seulement les maladies aiguës fébriles produisent l'amyosthénie, mais il en est de même dans les maladies nerveuses chloro-anémiques, et c'est un phénomène qu'on observe dans la dyspepsie, dans la chlorose, dans l'anémie, dans l'hystérie, dans l'hypochondrie et dans le nervosisme chronique.

Poui^ apprécier l'amyosthénie, il suffit d'étudier la force contractile des muscles de l'avant-bras, en ordonnant à la main de presser avec force sur un manomètre, dont l'aiguille mise en mouvement sur son cadran, mesure la force des muscles.

Fig. 18. — Manomètre destiné à mesurer la force musculaire du liras.

Dans l'amyosthénie produite par les affections nerveuses, la médication tonique reconstituante par le quinquina, les ferrugineux, V hydrothérapie ou un régime substantiel, ramène très-rapidement la force des muscles, et le manomètre est un excellent moyen pour juger le degré d'amélioration produit par le traitement.

AlV ALEPTIQUES . Les substances alimentaires employées pour rétablir les forces diminuées par les privations, par les excès ou par les maladies, sont des analeptiques.

Les analeptiques sont : le lait, les fécules et les pâtes qu'elles servent à fabriquer, le chocolat, les gelées de viandes, le bouillon et le thé de bœuf, les œufs, les viandes blanches, le vieux vin de Bordeaux, etc. Les médicaments toniques employés dans le même but doivent être également considérés comme des analeptiques. V. Toniques.

ANALGÉSIE. V. Anesthésie.

AIVAPHRODISIAQUES. Il y a des substances qui calment les désirs vénériens, et donnent peu à peu l'impuissance : ce sont les anaphrodisiaques. Dans cette catégorie il faut ranger le camphre, le nénuphar, le sulfure de carbone, une à trois gouttes par jour ; la digitale à la dose de 5 centigrammes par jour pendant deux mois, etc. V. Pilules CAMPHRÉES.

On emploie aussi comme anaphrodisiaque le bromure de potassium :

Bromure de potassium 15 grammes.

Sucre en poudre 8 id.

En douze ou quinze paquets, en poudre, un toutes les trois heures (Thielman).

Le régime des malades qui prennent ce médicament ne doit pas renfermer d'acide.

AIVAPBRODISIE. L'absence de désirs vénériens caracféris(* Vanaphrodisie, tandis que l'impossibilité de les satisfaire constitue V impuissance.

AMS

L'alonie pliysiijUP ol moralo Jup ;i la ronslitulion nièiiio (le l'èlio, los perles séininalrs, le diabète, jriiypocliondi ie eJ, le dégoût de la vie, la vieillesse, Fliabilude vulonlaire de la continence, sont les causes de l'anaphrodisie.

Thcrapeutique. — 11 n'y a rien à faire contre l'anaphrodisie naturelle qui existe dès le jeune âge ou qui résulte de la vieillesse.

L'anaphrodisie qui résulte de la faiblesse produite par les excès d'onanisme ou de coït, par la convalescence, par les pertes séminales, guérit par un repos réparateur, par un régime tonique et fortifiant, par l'iiydrothérapie, les bains de mer et de rivière, par le massage, les frictions et la palélation sur le corps, par les eaux ferrugineuses, par les eaux sulfureuses, par l'électrisation de la moelle et du périnée, par l'usage de la noix vomique ("25 à 50 centigrammes par jour), de la strychnine(l à 2 milligrammes), enfin s'il y a des perles séminales, par la cautérisation du col de la vessie avec le nitrate d'argent.

A^'ASARQl'K. Le gonflement général du corps produit par une infiltration séreuse du tissu cellulaire souscutané forme une variété d'hydropisie appelée anasarqiw.

L'anasarque ne diffère de l'œdème que par son étendue, celui-ci étant toujours partiel, tandis que l'autre est générale. V. Hydropisie.

Dans l'anasarque, la peau du visage, du tronc et des memljres est uniformément gonflée, elle ne change pas de couleur, et conserve plus ou moins longtemps l'empreinte faite par la pression du doigt.

Les maladies organiques du cœur, la néphrite alhumineuse chronique, l'anémie à son plus haut degré, la cirrhose atrophique du foie, etc., sont les causes ordinaires de l'anasarque.

L'anasarque qui, débutant par les pieds remonte aux cuisses, au tronc et au visage, dépend presque toujours d'une maladie organique du cœur, tandis qu'au contraire celle qui commence par les paupières et le visage avant d'occuper le reste du corps dépend d'une albuminurie causée par une néphrite granuleuse chronique.

L'anasarque qui succède à une hydropisie ascite est toujours la conséquence d'une cirrhose avec atrophie du foie.

TlK'i'upeutiqae. — Quand l'anasarque est si considérable quelapeaudes membres inférieurs, rougit, s'échauffe, et s'enflamme, de façon à faire craindri; une rupture, il faut, avec la pointe d'ime lancette, faire des mouchetures superficielles qui permettent la sortie de la sérosité infiltrée dans le tissu cellulaire.

Dans le but d'évacuer la sérosité du tissu cellulaire, on met aussi quelquefois un vésicatoire volant ou l'on fait des frictions d'huile de croton. Ces moyens qui enlèvent l'épiderme permettent à la sérosité de couler et amènent le dégonflement du corps, mais ils sont quelquefois très -douloureux et ils umèiicnl des jihlegmasies consécutives assez gi'aves.

Des vêtements de laine sur la peau, le régime lacté si l'anasarque résulte d'une maladie organique, le régime toni(|ue, au contraire, si la suffusion séreuse dépend de l'anémie, des fumigations ^'ciicaits, de benjoin, de haies de (leinèvre, dans une couverture enveloppant à nu le corps des malades, et les différents diiirétiqneu sont le régime à inqjoser aux personnes atteintes d'auasarque.

Une violente purgationpar les drastiques, et notamment avec 50 ou 60 granunrs d'eau-de-vie allemande, est le