V. HÉMOIUUI.VGIE (:ÉUÉliU.\LE, SVNC.OPE

l'our lier la carotide primitive, on incisera la peau en se guidant >ur le bord inlerue du sleruo-mastoïdien, depuis la loiuchi'lle ^tcnlale ju^ipui la p.ulie moyenne du

muscle ; après avoir attiré le muscle en dehors ou avoir sé[i;u'é son attache stern;de de son attache claviculaire, si l'on veut lier la carolide primitive au tiers intérieur (Sédillot), ou découvre le muscle omoplat-hyoïdien au-dessous ou au-dessus duquel on lie l'artère suivant la hauteur de l'anévrysme. La veine doit être écartée en dehors.

Pour l'anévrysme de la carotide primitive, la ligatiu'e, par la méthode de Brasdor, est moins grave mais aussi moins sùi e que la méthode d'Anel.

Ici, les injections coaguhmtes sont dangereuses, il vaut mieux employer la compression digitale, ou compiimer avecle compresseur de Henry, si on le peut.

Ei;^. !iri. — CMiii|ii'essc;iu' Jes e:ii'otiileSj île Ueiirv. — H, U, il, H. Hoiililes pelotes à eoaiprespion. — E, E. vis do i-ajjpel pour exercer la euiupi'essioii.

Dans les anévrysmes traumatiques peu développés de la carotide pi imilive au cou, alors que l'on est en droit de supposer qu'il y a seulement une plaie de l'artère, on peut, en introduisant le doigt dans la plaie, après avoir ouvert le sac, aller lier Tarière (Syme a réussi une fois' par ce moyen).

An<Svrysme artcrioso-veîneiix <lc In carotide.

Cet anévrysmc est en général peu volumineux, il s'acii oit avec une grande lenteur et ne s'accompagne pas de troubles généraux plus graves que la persistance du trou de lîolal et du canal artériel.

Thérapeutique. — Contre les congestions cérébrales assez fréquentes, observées dans l'anévrysme artérioso-veineux de la carotide, des saignées répétées seront faites pour diminuer la tension artérielle. Le chirui'gien surveillera les accidents qui pourraient se produire, mais il n'est pus nécessaire d'agir tant que la maladie croît avec lenteur.

La ligature de la carotide ou sa compression sont des ressources sur lesquelles il ne faut pas compter, parce que l'on ne doit les employer que quand la maladie l'ail de grands progrès, el alors les opérations sont difficiles. Si l'cm opère au moment où l'anévrysme est peu développé, on risque d'occasionner la mort d'un individu qui eût |ui vivre longtemps avec son anévrysmc.

Pour les phlébartéries simples il ne faut pas loucher au mal.

Aiiuvi';»siiies> «le la earoJîdo interne. Kn dehors du ciàne, les anévrysmes artériels delà cai'olide interne foui généralenu'iit saillie dans le pharynx, ils comprimenl h pneiunogaslrique el gênent la déglutition. On les reconnaît facilement aux caractères des tumeurs anévrysmales ils sont flucluanls offrent des battements el des niouve ments d'expansion dans le pharynx.

Thérap(!u.ti(/ue. — (.a compression inUu'miltente es meilleure ((ue la ligature, el la hgalure de la carolidi

ANÉV

interne vaudrnit mieux que la ligature de la carolide primitive.

Pour lier lii carotide externe, on suit les mêmes règles que pour lier la carotide interne,

AiBévr jssnes arl^s'îwso-veîiiiioiix «le la earotîtle interne. Les anévrysmes artérioso-veineux sont produits par des plaies ou des contusions de l'artère et de la veine jugulaires par une balle. La compression des parties voisines, le siège de la plaie antérieure, permettent d'établir le diagnostic des anévrysmes artérioso-veineux du cou. A priori, on peut diagnostiquer que cet anévrysme est sur la carotide interne, parce que la carotide externe, n'a pas de veines satellites.

Thérapeutique. — 11 faut se conduire ici comme pour les anévrysmes artérioso-veineux de la carotide primitive.

Anévrysme de IVsvSère e:irotl<Ie Interne d:sn.s le crâne. L' anévrysme artériel de la carotide interne dans le crâne est toujours méconnu, cependant, si en auscultant le crâne au voisinage du rocher on entendait un bruit de souffle évident, ou qu'il y eût exophtlialniic et que l'œil fût soulevé par des battements, il y aurait des soupçons à avoir sur cette maladie, mais non une certitude.

Thérapeutique. — Lier la carotide interne (Col).

Anévrysme ssrtéj'îoso-veineiix de la. eîtrotide interne dans le cj-àne. 1/ anévrysme arlérioso-veincux de la carotide interne dans le crâne et du sinus caverneux est trauma tique ou spontané, et il proémine assez généralement vers la cavité orbitaire, elles fosses nasales.

L'ané^-rysme artérioso-veineux pousse l'œil en avant et lui imprime des battements; on entend autour de cet organe un bruit de souille double et le thriH se fait sentir au pourtour de l'œil.

La blépharoptose, la paralysie du moteur oculaire commun, l'amaurose et la presbytie sont des symptômes patbologiques dus à la compression exercée par Fanévrysme.

L'anévrysme peut se rompre du côté des fosses nasales, et alors il n'y a aucune chance de salut pour les malades.

Thérapeutique. — Compression et mieux ligature de la carotide interne.

Anévrysmes «le l'sirtére oplithalmlf|ue. Les anévrysmes de l'artère ophthalmique sont artériels (Guthrie), et artérioso-veineux (Legouesl). Ils se manifestent par une exophthalmie, avec battements et bruit de souffle, simple ou à double courant. On peut confondre les anévrysmes avec une tumeur érectile, un anévrysme de la portion intra -crânienne de la carotide primitive ; mais il n'est pas absolument nécessaire de préciser le diagnostic, le traitement étant le même ; les troubles cérébraux indiquent quelquefois que la tumeur fait saillie dans le crâne, mais ce signe n'est pas toujours absolu.

Thérapeutique. — Lier la carotide primitive api-ès que la compression a été ou nom employée. Cette opération, malgré ses dangers, a été suivie de guérison.

Lorsque l'anévrysme est situé sur une branche de l'artère et est bien limité, on peut avoir recours aux injections coagulantes.

Anévrysmes de la carotide externe. Les anévrysmes artériels de la carotide externe ne sont pas ordinairement volumineux.

Les caractères propres aux anévrysmes les distinguent, leur siège superficiel permet de bien explorer la tumeur, et le diagnostic est facile.

Thérapeutique. — Si l'anévrysme de la carotide est peu volumineux, si l'on peut aisément comprimer l'artère entre l'anévrysme et le coîur, on aura recours à la compression digitale ou mécanique. La ligature est proposable. Pour lier la carotide externe : incision de 6 centimètres parallèle au bord antérieur du sterno-rnastoïdien, et dont la partie moyenne correspond au bord supérieur du cartilage thyroïde, incision, couche par couche, de l'aponévrose cervicale })rofonde et de la gaine des vaisseaux ; écarter la veine en dehors, chercher celle des deux branches qui fournit des collatérales, lier au-dessous ou au-dessus delà thyroïdienne supérieure.

On a lié involontairement la carotide interne pour la carotide externe : c'est dire que le même procédé opératoire convient pour lier la ciU'Olide externe et interne.

La tète sera tenue légèrement fléchie après l'opération, on ne tirera pas sur la ligature pour la mobiliser, il vaut mieux qu'elle tombe tard.

L'anévrysme artérioso-veineux de l'artère et de la veine temporales doit être traité par la tempoi isation ; si le mal fait des progrès, la compression peut èlre employée, mais il vaut mieux avoir recours à la mélhode ancienne, c'est-à-dire, à la double ligature, avec ou sans l'ouverture du sac.

Anévrysmes artériels et artérlœso-velnciax de la face et «le îa tète. Les anévi'ysmes des artères tempoi'ale et occipitale sont petits, ils reconnaissent presque toujours une cause traumatique.

Les anévrysmes artérioso-veineux des petites artères du péricrâne sont petits, ils s'accompagnent de dilatations veineuses étendues; c'est ce qui les distingue des vnrices artérielles.

Thérapeutique. — Toutes les méthodes applicables aux anévrysmes en général conviennent dans les anévrysmes des artèi'cs du péricrâne : les injections coagulantes, l'ouverture du sac et la ligature des deux bouts de l'artère sont les deux meilleures méthodes. Pour les artères temporales (A. Bérard) et pour celles où la compression est difficile à bien faire au-dessous de la tumeur, l'ouverture (lu sac est préférable. La compression sur la tumeur a quelquefois réussi. 11 n'est pas nécessaire d'employer la galvano-puncture .

Lorsque l'anévrysme est très-petit, la section pure et simple du vaisseau dilaté, et le tamponnement av.?c un bourdonnet de charpie trempé dans le perchlorure de fer et bien exprimé sont un moyen efficace.

Les petits anévrysmes des branches de l'artère faciale peuvent être extirpés ; les deux bouts des vaisseaux sont ensuite liés (Hoefnagels).

La compression digitale, la ligature de la faciale tout près de la tumeur, ont réussi à guérir des anévrysmes de l'artère faciale. Les injections coagulantes sont néanmoins préférables.

Pour lier la faciale : incision de 2 centimètres au devant du bord inférieur du corps de la mâchoire?, incision (lupeaucier du tissu cellulaire; on trouve l'artère en avant de la première veine que l'on rencontre ; on ne réunira pas cette plaie par première intention. Si l'anévrysme est voisin, on incisera au niveau de l'anévrysme et l'on ai-l'ivera en disséquant jusque sur l'artère ; il n'y a qu'à opérer comme si l'on recherchait le pédicule d'une tumeur (pielconque.

Anévrysme «le l'artère sous-elavîère. Les anévrysmes artériels de l'artère sous-clavière prennent des directions variables, mais se portent de préférence dans le

ÂNÉV

ANÉV

«renx siis-claviculaire pn s'éloignani de loiir poini (Vorigine c'est-à-dire delà plaie des vaisseaux.

Lorsque l'anévrysme occupe l'origine de la sous-clavière, il s'étend d'abord dans le thorax et s'arrête au niveau des scalènes quand il sort au dehors. Dans les premiers temps les malades accusent de la dyspnée, des accès de suffocation qui sont quelquefois très-légers, au point qu'on a vu de ces anévrysmes sur le point de se rompre, qui n'avaient pas été remarqués par les malades. L'affaiblissement du pouls radial, l'œdème du membre, l'engourdissement, les fourmillements, quelquefois de la dyspepsie due à la compression du nerf pneumogastrique (Vidal), s'ajoutent aux signes généraux anatomiques et physiologiques des anévrysmes.

Lorsque l'anévrysme est en dedans des scalènes, il est fort difficile de dire s'il appartient à l'aorte ou au tronc brachio-céphalique. La force relative des battements dans les artères permet seule d'apprécier à peu près le siège de la tumeur.

Une tumeur allongée transversalement, où le bruit de souffle ne se propage que dans l'artère humérale, est un anévrysme de l'artère sous-clavière. V. Anévrysme de l'aorte.

L'anévrysme de l'artère sous-clavière refoule le poumon, use les côtes s'il est à l'origine de l'artère, et il peut se rompre dans les plèvres, ou au dehors en perforant la peau.

Les anévrysmes artériels de l'artère sous-clavière peuvent guérir spontanément, mais cela est rare.

Thérapeutique. — Pour traiter les anévrysmes de l'artère sous-clavière, on se rappellera qu'il y a : une guérison par le traitement débilitant de Valsalva (Jeatman), une par la galvano-puncture (Abeille), une guérison incomplète par la méthode de Brasdor (Wardrop), une guérison d'un anévrysme traumatique par la cautérisation avec les flèches de chlorure de zinc (Bonnet, de Lyon), mais, dans ces cas, il s'agissait d'anévrysme développés hors du thorax.

La ligature par la méthode d'Anel peut être tentée alors que tout espoir est perdu; on liera par la méthode de Brasdor, si l'anévrysme est en partie dans le thorax.

Enfin, on pourrait mettre en pratique la ligature, suivie de l'amputation du bras (Fergusson), procédé hardi et qui n'a pas encore été appliqué.

Gomme les rapports des muscles avec les artères changent, on lie difficilement la sous-clavière. A droite, il vaudrait mieux alors lier le tronc brachio-céphalique.

Pour lier la sous-clavière entre les scalènes, incision allant du bord antérieur du sterno-mastoïdien, jusqu'à 1 centimètre en avant du bord antérieur du muscle trapèze. Couper le faisceau claviculaire du sterno-mastoïdien, le scalène antérieur, et sectionner le muscle en évitant le nerf phrénique qui sera porté en dedans. L'artère est reconnue par l'anévrysme : on cherchera en suivant le contour de la tumeur jusqu'à ce que l'on soit arrivé sur l'artère; chef min faisant, on liera les collatérales qui sont situées audessous du point où la ligature sera posée.

Pour Uer la sous-clavière en dehors des scalènes, abaisser le bras, incision allant du bord antérieur du sterno-mastoïdien au trapèze, et parallèle à la clavicule, 1 centimètre au-dessus d'elle ; éviter, pendant cette première incision, d'ouvrir la jugulaire externe qui sera portée en arrière. Chercher le tubercule de la première côte (Chassaignac), déchirer les aponévroses superfici(!lles et profondes avec la sonde cannelée, chercher l'artère sous les nerfs et sur la première côte, charger l'artère sur l'aiguille de Descliamps, de haut en bas.

Les ligatures de la sous-clavière peuvent entraîner une pleurésie et des abcès des médiastins, mais elles ne sont pas souvent suivies de gangrène du bras.

Comme un anévrysme artériel traumatique a été guéri parla cautérisation en flèche, on est autorisé à tenter de nouveau les chances de cette méthode.

Les anévrysmes artérioso-veineux de l'artère sous-clavière, n'étant pas aussi prompts dans leur développement que les anévrysmes artériels, on temporisera pour les opérer. Puis comme en raison des rapports anatomiques de l'artère et de la veine sous-clavière, l'anévrysme artérioso-veineux n'existe qu'en dehors des scalènes, on préférera la méthode par ligature au-dessus et au-dessous de l'anévrysme (Norris). Autant cette méthode serait applicable dans l'anévrysme artérioso-veineux, autant elle serait dangereuse et impossible pour les anévrysmes artériels situés entre les scalènes.

Aiiëvrysmes de l'artère axillaire. L'anévrysme de l'artère axillaire se produit le plus souvent après des efforts violents. Une tumeur croît dans le creux axillaire qu'elle remplit en écartant le bras, en déprimant et même en perforant les côtes. L'articulation scapulo-humérale ellemême peut être ouverte par ces anévrysmes.

L'anévrysme de l'artère axillaire produit un œdème du bras, de la douleur, des fourmillements, il peut occasionner des phlegmons et une gangrène du bras, le pouls radial est diminué.

On ne confondra pas les anévrysmes de l'artère axillaire avec les varices de l'aisselle (Récamier, Nélaton), car il n'y a pas de battements dans ces tumeurs, et elles sont toujours réductibles.

Les tumeurs pulsatiles vasculaires ou cancéreuses de l'humérus présenteront un tracé sphygmographique différent du tracé fourni par l'anévrysme, le tracé du pouls radial sera normal.

La suppuration d'un sac anévrysmal volumineux de l'artère axillaire entraîne toujours une rupture sous-cutanée et la mort. Il y a cependant un cas de guérison à la suite de la suppuration du sac après la ligature de la sous-clavière, le pus s'étant fait jour à travers le poumon.

Tliérapeutique. — Compression indirecte sur l'artère axillaire, avec le compresseur de Bourgery.

Ligature de l'artère sous-clavière en dehors des scalènes comme pour l'anévrysme de l'artère sous-clavière existant en dehors des scalènes. Pour l'anévrysme artériel traumatique récent, si l'on veut employer la méthode par l'ouverture du sac, on fera une incision à la peau au niveau du bord externe du sterno-mastoïdien pour introduire le doigt et aller comprimer efficacement la sous-clavière sur la première côte (Syme).

Si l'anévrysme est ancien, volumineux, et que la rupture et l'inflammation soient à craindre, il n'y a pas d'autres ressources que la ligature de l'artère sous-clavière entre les scalènes.

L'anévi^sme artérioso-veineux doit être traité par la compression directe par le bras maintenu rapproché du tronc, elle qui peut transformer l'anévrysme artériosoveineux en un anévrysme artériel.

Une simple varice anévrysmale ou phlébarlérie ne faisant pas de progrès sera maintenue par un bandage compressif.

Pour lier l'artère axillaire sous la clavicule, incision longue de 8 centimètres à 1 centimètre au-dessous de la clavicule; incision du muscle grand pectoral, dans la direction des fibres du muscle ; incision de l'aponévrose sur

ANÉV

sonde cannelée. Déchirer le tissu cellulaire; lier les rtères divisées à mesure qu'elles se présentent.

Chercher l'artère sous les nerfs du plexus brachial en car tant la veine en bas.

Si l'anévrysme existait sur l'artère axillaire, au point ù elle devient artère humérale, on pourrait lier dans aisselle en se guidant sur la tumeur dont on suivrait la n-face.

Pour lier l'artère axillaire dans l'aisselle, le bras étant carté du tronc, à angle droit; incision parallèle au bord u muscle pectoral; incision de l'aponévrose sur la sonde innelée, chercher les deux racines du nerf médian, l'ar- -re est au milieu; charger l'artère de dedans en dehors our éviter de toucher à la veine qui est en dedans.

Anévr^rsmes artériels de l'artère Iiumérale. Les fiévrysmes artériels de l'artère humérale existent le plus luvent au pli du coude. Ils sont presque toujours traulatiques et sont la suite de coups ou d'une saignée. On •nr trouve, outre les caractères des anévrysmes, queluefois la forme d'un bissac, parce qu'ils sont étranglés )us l'expansion aponévrofique du biceps.

Pour reconnaître l'anévrysme de l'artère brachiale au '^bul, on placera le bras dans la flexion, ce qui rend l'exloration plus facile.

Un abcès, un engorgement ganglionnaire, un névronie, mulent l'anévrysme, mais celui-ci est caractérisé par les attenients et par l'expansion de la tumeur. Un abcès irmé autour d'un anévrysme et une inflammation de anévrysnie se reconnaissent parce qu'ils ont été précédés ar l'existence d'une tumeur où il a été constaté des bâtiments.

Un anévrysme artérioso-veineux existant après une lignée, la cicatrice delà peau ainsi que le souffle à double lurant du thrill et le pouls veineux sur le bras le caracrisent.

Thérapeutique. — Un anévrysme récent peut être guéri irla compression directe, l'avant-bras étant maintenu dans flexion forcée (Malgaigne). Si l'anévrysme est plus gros, compression digitale, la compression indirecte et la pâture sont indiquées suivant que les caillots formés sont us ou moins abondants. Seulement, lorsqu'on emploiera iccessivement ces méthodes, il faudra laisser écouler un irtain temps entre les tentatives. Si le sac menaçait de ouvrir, il faudrait recourir d'emblée à la méthode anenne par l'ouverture du sac.

Pour lier l'artère humérale à la partie moyenne du ■as : incision de G centimètres parallèle au bord interne i biceps ; étendre le bras pour faire saillir le nerf méan, incision de l'aponévrose sur la sonde cannelée,

arter en avant le nerf médian, charger l'artère d'arrière i avant.

Pour lier l'artère humérale au pli du coude : incision

I 5 centimètres parallèle au tendon du biceps, écarter la ine médiane basilique en dehors; inciser l'aponévrose ir la sonde cannelée en se guidant toujours sur le tendon i biceps, chercher l'artère qui est au milieu de deux :ines satellites.

Ces règles seront suivies, autant que possible, dans les Natures pour l'anévrysme du pli du coude, mais on armera sûrement sur l'artère en suivant le contour de la ' meur mise à nu par l'incision de l'aponévrose.

Anévrysme artérioso-veineux de l'artère iiu- I érale. L'anévrysme artérioso-veineux du pli du coude j t la conséquence habituelle d'une saignée malheureuse.

II est impossible de diagnostiquer le siège précis de la ^imeur dans les anévrysmes enkystés, mais on peut |

savoir seulemeni si l'anévrysme fait communiquer l'artère avec les veines profondes quand il y a un double bruit de souffle et de l'œdème de l'avant-bras et de k main. Si le frottement du lln iil est absent dans les veines

Fig. 27. — Anévi'ysme artérioso-veineux du \Ài du coude avec dilatation veineuse. (Billrotli.)

superficielles, il y a communication de l'artère avec une de ses veines satellites.

Beaucoup d' anévrysmes artériels du pli du coude ont été pris pour des anévrysmes artérioso-veineux, parce que l'on a négligé de rechercher les signes propres aux anévrysmes artérioso-veineux.

Thérapeutique. — Pour la phlébartérie simple, compression palliative du membre : la compression, ainsi appliquée au moment où l'artère a été blessée dans une saignée, peut empêcher la formation d'une tumeur anévrysmale.

Les injections coagulantes peuvent être tentées, mais elles ne peuvent agir que sur le kyste anévrysmal artériel; le sang se coagule bien dans le kyste veineux, mais il se dissout plus tard.

La ligature de l'artère par la méthode d'Anel ne doit être employée qu'en dernier lieu, dans les anévrysmes artérioso-veineux anciens, volumineux, dont on ne peut préciser le siège. On aura recours de préférence à la ligature par la méthode ancienne, l'ouverture du sac et la ligature des deux bouts de l'artère, au-dessus et au-dessous de la plaie : on ne liera point les veines ; si la tumeur était bien circonscrite, et qu'il fût possible de lier les deux bouts de l'artère sans ouvrir le sac, cette opération serait préférable. La compression digitale sur l'artère au-dessus de la tumeur et sur la veine au-dessous de celle-ci a réussi (Vanzetti).

ANÉV

Anévrysuies <Ics ssi-iès-cs «le l'nvan^-ltrscsîè ri s?c la main, de la jaisiUe ei du pied. Les ailévrysinos des peliles arlères da bras, de ravanl-])ras et de la main, de la jam])c et du pied, se reconnaissent aux signes caractéristiques de l'anévrysme : battements, expansion, réductibilité au moins dans les premiers temps.

Presque tous les anévrysmes des petites artèi'es sont traumatiques : l'existence d'une blessure dans les antécédents du malade, une cicatrice dans le voisinage de la tumeur, éclairent encore le cbirurgien.

Aux doigts, à la main, les anévrysmes cirsoïdes, ou varices artérielles (V. ce mot), sont constitués par des nodosités qui gagnent la main sans produire de tumeurs, ce qui les distingue des anévrysmes. A l'avaul-liras et à la jambe, les anévrysmes profonds sont, au déluil, difficiles à reconnaître autrement que par un antécédent Iraumatiqùc.

Thérapeutique. — Contre les anévrysmes des petites artères, on emploiera, au début, une compression métbodiquo locale et exactement, faite. Si l'anévrysme existe depuis quelque temps, et s'il commence à n'être plus réductible, il faut agir : la galvano-punclure, et mieux, les injections coagulantes, sont bonnes, la compression digitale indirecte sur l'immérale ou sur la fémorale réussira sur les anévrysmes ne datant pas depuis trop longtemps, et lorsque l'anévrysme coulieut des caillots.

Lorsque l'anévrysme d'une petite artère est très-ancien, la ligature de l'artère, immédiatement au-dessus de l'anévrysme, en suivant le contour de la tunieur, est meilleure que la ligature des troncs artériels principaux; la méthode par l'ouverture du sac est très-facile à appliquer et serait préférable surtout pour les anévrysmes artériels Iraumaliques primitifs.

Dans un anévrysme artériel primitif des petites artères, faites toujours la ligature dans l'anévrysme même, car il est facile d'arrêter l'hcmorrhagic, et l'on opère sûrement.

Pour les anévrysmes artérioso-veineux qui doivent être enkystés, on opérera par la méthode de l'ouverture du sac.

Pour lier l'artère radiale au tiers supérieur, incision de 6 centimètres au tiers supérieur du bras, suivant une ligne étendue de la partie moyi'une du pli du coude, au sommet de l'apophyse stylo'ide du radius. Inciser avec la sonde cannelée l'interstice qui sépare le grand palmaire du long supinateur, au-dessous duquel se trouve l'artère ; quelquefois l'artère est située plus profondément : le nerf médian une fois découvert, on cherche en dedans de lui.

Pour lier l'artère radiale aux deux tiers inférieurs, incision à Ix centimètres en dehors du tendon du grand palmaire, en évitant de couper l'artère dans la première incision ; faire pour plus de siu'elé un pli à la peau, et inciser par transfixion, couper le tissu cellulaire et l'aponévrose sur la sonde cannelée, charger l'artère avec un stylet.

Pour lier l'ai tère radiale au niveau du carpe, après avoir fléchi fortement le pouce et le métacarpien, incision de 3 centimètres, parallèle au tendon du court extenseur du pouce. Incision du plan cellulenx superficiel, et l'on écarte les nerfs et les veines jusqu'à ce que l'on soit parvenu sur l'artère.

Pour lier la cubitale au tiers moyen, incision de 6 centimètres commençant à trois travers de doigt au-dessous du coude, suivant une ligne étendue de l'épilrochléo à l'apophyse styliVidedu cubitus. Ciu-rcher l'interstice du lléchis- «cur sublime et du cubital antérieur; décoller les deux mu-rles avec le dnigl, chercher li^ nerf cubital, l'arlére

cubitale est en dedans ; charger l'artère avec un stylet cannelé courbé.

Pour lier la cubitale au-dessus du poignet, incision de 5 centimètres suivant le trajet du muscle cubital antérieur; inciser les feuillets aponévrotiques sur la sonde cannelée, l'artère est au-dessous.

Pour lier la cubitale en dehors du pisiforme, incision de U centimètres dans la direction du quatrième espace interosseux, et ayant sa partie supérieure sur le pli articulaire inférieur du poignet, la peau est divisée, puis le ligameni annulaire antérieur du carpe, l'artère est au-dessous ci plus rapprochée de l'axe de la main que le nerf cubital.

Poiu' lier l'artère tibiale antérieure à la partie moyenne de la jambe ou au tiers inférieur, la jambe étant étendue incision de 6 à 10 centimètres de la peau et de l'aponé vrose, à un travers de doigt de la crête du tibia : cherche] à préciser l'interstice musculaire, à partir de l'os, en faisant au besoin étendre le pied par le malade, les musclei font saillie, et l'on voit mieux l'interstice; débrider transi versalement l'aponévrose, écarter les muscles avec le doigt! chercher l'artère entre les deux veines satellites croisée | par le nerf tibial antéiieur. <

Pour lier l'artère tibiale postérieure à la partie sup(' rieure de la jambe, la jambe étant lléchie, incision 10 centimètres parallèle au bord interne du tibia, évite la saphène interne ; incision cruciale à l'aponévrose, porlei le jumeau interne en dehors, inciser avec lenteur li soléaire découvert jusqu'à l'aponévrose profonde, lier le artères jumelles si elles sont ouvertes pendant l'incision; inciser sur la sonde cannelée l'aponévrose profonde, cher; cher au-dessous, charger l'artère de dedans et en dehors avec une aiguille de Deschamps.

Pour lier l'artère tibiale postérieure à la partie nioyenn i de la jambe, incision de 8 centimètres à un travers d i doigt du bord interne du tibia; incision de l'aponévrose (Ji jumeau et du muscle soléaire; couper sur la sonde can nelée l'aponévrose profonde, loin de l'insertion osseusr pour ne pas ouvrir la gaîne du fléchisseur des orteils chercher les vaisseaux en se rappelant que le nerf est pli en dehors et qu'on ne doit pas le rencontrer.

Pour lier l'artère tibiale postérieure derrière la mal léole interne, incision de 5 centimètres, à égale distanf de la malléole interne et du tendon d'Achille, et parallè à l'axe de la jambe ; incision de l'aponévrose et du tiss cellulaire sur la sonde cannelée, chercher l'artère en éca tant le tissu cellulo-graisseux ; le nerf est en arrière, et on le met à nu, on cherchera l'artère en avant.

Pour lier l'artère péronière qui n'a été liée qu'une fo sur le vivant, incision de 10 centimètres le long du boi postérieur du péroné, au tiers supérieur, couper entière ment le soléaire ; inciser sur la sonde cannelée l'aponc vrose profonde, chercher l'artère entre les deux vein satellites; si l'on découvre le nerf tibial postérieur, on été trop loin, l'artère péronière est 2 centimètres au moi en dehors.

Pour lier l'artère pédieuse, incision de 6 centimètri dirigée suivant ime ligne pariant du milieu de l'espa; intermalléolaire, et passant par le milieu du premi espace intermétacarpien, au sommet duquel l'incision di être terminée ; inciser une première aponévrose sur sonde cannelée, éviter de couper le nerf tibial antérieu inciser une seconde aponévrose en se guidant sur le bo interne du muscle pédieux ; isoler l'artère avec un sty cannelé.

Ces ligatures sont faites sur les artères, soit un peu h du point où siège l'anévrysme, soit innnédiatemeiit a dessus d(> la tumeur; dans le premiei' ra-;, il faut obser\

ANÉV

Irictemont toutes les règles; dans le second, il est nécesaire que le diirurgien, obéissant à rimprévu, se guide urlout sur le contour de la tumeur qui le mènera sûre nent à l'artère, mais il ne doit pas oublier les règles pour incision de la peau et les points de repère avec les nerfs.

Ancvrysnies ilia<iucs et inguinaux. Les anevrysnes iliaques et inguinaux sont rarement spontanés, et ils ont toujours la conséquence d'une plaie, d'un violent (fort, ou d'une luxation de la cuisse.

Les anévrysmes de l'artère iliaque et fémorale à l'aine e développent tantôt dans l'abdomen, tantôt à la racine le la cuisse. Ils gênent les mouvements de la cuisse, tînisent même dans certains cas par user les pubis. Ils entraîlent à la longue la gangrène du membre inférieur après y voir occasionné des dilatations veineuses et de l'œdème.

Irréductibles dès leur début, à cause de la formation [es caillots dans leur intérieur, les anévrysmes des artères liaque externe et fémorale à l'aine s'enflamment facilenent.

Lorsque l'anévrysme iliaque est développé dans le vonre, les pulsations et l'expansion sont très-difficiles à pcrevoir nettement, et le diagnostic est souvent obscur. Le oucher rectal ne fournit d'indication que quand la tumeur st descendue dans le petit bassin.

L'anévrysme artérioso-veineux des artères iliaques est are, il est spontané et traumatique ; on l'a vu succéder la compression indirecte faite à l'aine pour guérir un névrysme poplité.

Thérapeutique. — Si l'anévrysme est peu volumineux, a compression directe est applicable, mais il vaut mieux ivoir recours à la ligature de l'artère par la métliode l'Anel, immédiatement au-dessus de la tumeur. La comiression de l'aorte pouvant être faite avec un compresseur nécanique de Nélaton, avec une pelote en croissant, l'ouerture du sac est préférable (Syme). En effet, la ligature le l'iliaque interne expose à la suppuration du sac avant 'oblitération des artères, la méthode par l'ouverture du ac prévient donc la rupture d'une poche supérieure dans 'abdomen et l'hémorragie consécutive, La ligature par la néthode de Brasdor doit être rejetée.

La compression digitale intermittente ou continue n'est pplicable que si l'anévrysme est en entier au-dessous du igameut de Poupart.

La ligature de l'iliaque externe est proposable lorsque 'anévrysme de l'iliaque externe peut être senti en entier, !t qu'il ne remonte pas jusqu'à l'origine de l'iliaque inerne. On aura recours à celte ligature quand, à cause du rolume de la tumeur, l'ouverture du sac aura été jugée {mpossible.

Lorsqu'on liera les artères iliaques, on ne doit pas hercher à ménager les artères de la paroi abdominale, on es liera à mesure qu'elles se présenteront, i Si l'on pouvait craindre que les branches de l'iliaque interne ramenassent le sang dans un anévrysme de l'artère iliaque, après la ligature de ce vaisseau, on poserait une igature sur l'iliaque interne.

La ligature de l'aorte est un procédé de désespoir qui Wa. pas encore réussi, et la péritonite, la gangrène des nembres, l'inflammation du sac, sont les accidents inévilables de cette opération.

La ligature de l'iliaque interne n'a été employée que >l)li)our des anévrysmes qui auraient pu guérir par d'autres néthodes, mais, comme elle a réussi, on est autorisé à la li|enter pour les anévrysmes volumineux de l'artère iliaque Interne .

Pour lier l'aorte, incision de 10 centimètres sur la ligne

BOUCHUT ET DE8PRÉS. — 2'' éd.

blanche ayant sa partie moyenne sur l'ombilic; ouverture du péritoine, déchirure du mésentère après avoir écarté les intestins. Déchirer avec la sonde cannelée le mésentère au-dessus de l'artère, passer une aiguille de Deschomps de droite à gauche (A. Cooper). Décoller le péritoine en opérant par le flanc, est une méthode rationnelle (Murray) qui n'a pas été appliquée, et à laquelle on devrait donner théoriquement la préférence.

Pour lier l'iliaque primitive, incision courbe de 20 centimètres partant du niveau de l'anneau externe du canal inguinal, et allant jusqu'au-dessus de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Incision couche par couche; si les artères de la paroi abdominale sont ouvertes, on les liera à mesure qu'elles se présenteront; décoller le péritoine avec le doigt, et suivre la tumeur en remontant dans la fosse iliaque ; éviter d'ouvrir le péritoine et de blesser l'uretère; découvrir largement l'artère, lier 2 centimètres au-dessous de la bifurcation de l'aorte, en chargeant l'artère de dedans en dehors (Valentin Mott).

Pour lier l'iliaque interne (Stevens) et l'iliaque externe (Abernelhy), incision courbe de 8 centimètres partant de l'anneau inguinal interne, et remontant jusqu'à l'épine iliaque antérieure et supérieure. Lier les artérioles à mesure qu'elles seront ouvertes, inciser lentement couche par couche, suivre les contours de la tumeur, si elle est près du point où porte la ligature ; décoller le péritoine avec le doigt, découvrir l'artère, passer le fil de dedans en dehors.

Quelle que soit la ligature faite, éviter par-dessus tout de blesser une veine volumineuse.

On ne réunira pas la plaie, des cataplasmes en permanence seront appliqués sur le ventre, le malade prendra des demi-lavements trois fois par jour et sera mis à la diète absolue.

Les anévrysmes variqueux iliaques n'ont été traités jusqu'ici que par la méthode de la ligature de l'artère au-dessus et au-dessous du sac; dans ce cas il faut faire une compression de l'aorte très-efficace par le compresseur mécanique à double pelote, ou à pelote en croissant.

Anévrysmes de l'artère fessière et de l'isciiia-

tiquc. Les anévrysmes qui existent sur l'artère fessière et sur l'ischiatique sont traumatiques ou spontanés. Ils sont plus ou moins volumineux et ils se développent dans l'échancrure sciatique, ou pénètrent dans le petit bassin. Le toucher rectal doit toujours être fait dans ces sortes d'anévrysmes, car il révèle si la tumeur s'est développée sur le commencement des artères ischiatique ou fessière, et dans ce cas contre-indique la ligature de ces vaisseaux.

L'anévrysme de l'artère ischiatique jouit d'une certaine mobilité (Sappey) ; il descend en général au-dessous du ligament sacro-sciatique et ne remonte pas.

L'anévrysme de l'artère fessière est assez fixe et bombé sous les muscles fessiers un peu en arrière du grand trochanter.

Les anévrysmes des artères fessière et ischiatique ne peuvent pas être aisément reconnus au début, et les anévrysmes des branches collatérales de l'iliaque interne leur ressemblent d'une façon telle qu'il est difficile d'éviter l'erreur.

Une tumeur érectile de la fesse peut simuler les anévi ysmes de cette région, mais elle est plus superficielle et n'offre pas de mouvements d'expansion évidents.

Un aljcès froid n'est simulé par un anévrysme des artères fessière et ischiatique que si la tumeur anévrysmale est dépourvue de battements , mais le toucher rectal , les antécédents fournis par le malade, une ponction explo-

ANÉV

ratrice avec une aiguille à acupuncture, éclairciront les doutes.

Dans l'anév-rysme artérioso-veineux de la fesse, qui est très-rare, le thrill est remplacé par un frémissement différent du mouvement d'expansion de l'anévrysme artériel simple.

Il y a des cancers pulsatiles de l'os .iliaque qui peuvent être pris pour des anévrysmes, mais ils n'offrent pas de bruit de souffle et n'ont pas la mobilité des anévrysmes.

Thérapeutique. — S'il n'y a pas possibilité de préciser le siège de l'anévrysme; si, par le toucher rectal, on sent une tumeur dans le petit bassin qui offre des battements et de l'expansion, ne liez pas les artères fessière ou iscbiatique, mieux vaut comprimer l'aorte avec le compresseur mécanique, et faire des injections coagulantes dans la tumeur par l'extérieur (Nélaton). Ce n'est que dans les cas rebelles à ce moyen qu'on liera l'iliaque interne. Si la tumeur est en entier à l'extérieur, on essayera la ligature de l'artère au niveau de la tumeur (J. Bell, Sappey, Campbell). Pour un anévrysme traumatique, ce traitement est, avec l'ouverture du sac et la ligature des deux bouts du vaisseau, la meilleure opération à mettre en usage. Lorsqu'un accident survient dans la ligature des artères fessière et ischiatique, lorsqu'une artère est ouverte et ne peut être liée dans la plaie, on liera l'iliaque interne, un doigt placé dans la plaie comprimera l'artère pendant qu'on s'assurera bien de la compression de l'aorte ; puis on fera la ligature de l'iliaque. Si l'on trouvait un sac dans le liassin, après avoir ouvert le sac extérieur, la ligature de l'diaque interne serait encore indiquée. Pour les anévrysmes artérioso-veineux, on aura recours à la compression directe avec unbrayer à ressort puissant et approprié à la région.

Pour lier l'artère fessière, incision de 12 centimètres entre le grand trochanter et la tubérosité sciatique ; inciser entre les faisceaux du fessier, écarter les faisceaux musculaires, chercher l'échancrure avec le doigt et, quand on sent l'artère fessière, on l'entoure d'une ligature.

Pour lier l'artère ischiatique, incision de la peau el du muscle fessier comme pour l'artère fessière ; chercher le muscle pyramidal, l'artère est au-dessous, il n'y a pas à se tromper, car l'artère fessière est au-dessus du même muscle. En faisant la ligature il ne faut pas hésiter à pratiquer de grandes incisions; la tumeur, du reste, guide le couteau du chirurgien.

Anéwysmes fémoraux. Les anévrysmes fémoraux sont traumatiques ou spontanés, et ils existent sur l'artère fémorale superficielle et sur la fémorale profonde ; on y rencontre aussi quelquefois des anévrysmes artériosoveineux.

Un abcès par congestion sorti par l'anneau crural peut être pris pour un anévrysme, mais comme la tumeur est extérieure, l'exploration avec le sphygmographe est facile ; elle démontrera que, dans le premier cas, il y a soulèvement, et que, dans le second, il y a expansion.

Une varice de la veine saphène est réductible, mais n'a pas de battements, puis elle s'accompagne de varices sur le membre. La compression de l'artère iliaque interne faisant cesser les battements dans la tumeur est un signe univoque de l'anévrysme.

Dans les anévrysmes artérioso-veineux, on constate tous les signes caractéristiques de cette lésion (V. plus haut); les veines sont variqueuses quand la communication existe avec les veines superficielles : elles sont saines, au contraire, si la communication a lieu entre l'artère et une veine profonde.

Thérapeutique. — Pour les anévrysmes artériels trau-

matiques primitifs, datant de un an ou plus, ouvrez le sac et liez le vaisseau.

Pour les anévrysmes spontanés, faites la compression digitale .

Pour les anévrysms plus récents et ayant subi un commencement d'oblitération évidente, faites la compression digitale ou indirecte avec le compresseur, ou la ligature par la méthode d'Ânel ; mais si la tumeur est peu volumineuse, il est préférable de lier l'artère immédiatement au-dessus du sac et même en ouvrant le sac.

Lorsque l'anévrysme est un peu bas, faites de préfél'cnce l'ouverture du sac.

L'anévrysme artérioso-veineux sera traité par la ligature des deux bouts du vaisseau, au-dessus et au-dessous de l'anévrysme; on peut tenter la compression digitale.

Si l'anévrysme date de longtemps, s'il ne s'accompagne d'aucun accident, et ne s'accroît pas, il faut attendre, car l'opération elle-même peut entraîner la gangrène du mem bre et la mort du malade.

Pour lier l'artère fémorale au tiers supérieur de cuisse, incision de 6 à 8 centimètres suivant la bissectrice de l'angle inférieur du triangle de Scarpa, incision couche par couche du fascia oibrifonnis, éviter de couper de ganglions et d'intéresser la veine saphène, charger l'artère de dedans en dehors. Cette opération ne doit être faite que si l'on y est forcé par les circonstances (le voisinage l'artère fémorale profonde empêche la formation d'un ca lot), ou, si on lie au-dessus de l'origine de cette artère on est exposé à voir la circulation très-difficile à rétablir.

Pour lier l'artère fémorale au tiers moyen, le memb étant dans la demi-flexion, incision de 7 centimètres, sui vaut une ligne étendue du milieu du ligament de Poupar à la partie saillante en dedans du condyle interne du fémur ; découvrir le muscle couturier, inciser son apon vrose sur la sonde cannelée, porter le muscle en deda ou en dehors ; chercher l'artère en évitant de couper nerf saphène interne, charger l'artère de dedans en dehors.

Pour lier l'artère fémorale au niveau de l'anneau du troisième adducteur, incision dirigée comme pour la ligature au tiers moyen, et finissant à trois travers de doigt au-dessus de l'articulation du genou ; inciser l'aponévrose qui unit le couturier au vaste interne, écarter en dedans le couturier; chercher le tendon du troisième adducteur et le nerf saphène à la sortie du troisième adductetir; introduire la sonde cannelée par le trou de sortie du nerf, inciser l'anneau sur la sonde cannelée ; l'artère découverte sera chargée de dedans en dehors.

L'existence de la tumeur anévrysmale, immédiatemeni au-dessous du point où on lie, modifie le mode opératoire,, mais on a la tumeur elle-même qui sert de guide.

AnéTi-ysmes dans l'artère poplKée. Quelle que soit la raison qui prédispose aux anévrysmes poplités qu'ils soient le fait d'une ossification et d'ime ulcér;ilior de la paroi artérielle, qu'ils résultent de la constriction (h l'anneau du soléaire (Broca) sur l'artère, les anévrysme: spontanés, comme les anévrysmes traumatiques, produi sent des tumeurs qui envahissent le creux poplité, entrai lU'nt im œdème de la jambe, produisent des douleurs vives pénètrent dans l'articulation, luxent quelquefois les os e se terminent par une rupture à l'extérieur, un phiegnioi gangréneux, et même la gangrène du mendire.

Rien n'est plus facile à diagnostiquer que l'anévrysui artériel du creux poplité, il faut seulement être préven qu'il peut, par exception, présenter un double bruit d souffle comme l'anévrysme artérioso-veineux.

ANÉV

Une tumeur anévrysmale du creux poplité dépourvue le battements peut être prise pour un abcès froid, mais les antécédenis seront ici l'élément de diagnostic, car un .bcès froid ne produit pas de douleurs dans le membre.

Les kystes du creux poplité sont petits, mobiles penlant la fle.xion de la jambe, ce qui n'existe pas dans les névrysmes.

Les kystes, les lipomes, les tumeurs fibro-plastiques, es encéphaloïdes du jarret, sont lobulés et inégalement lurs. V. Creux poplité.

Lorsque des battements existent dans une tumeur du reux poplité, on ne saurait confondre l'anévrysme avec es kystes, les abcès froids et les tumeurs, mais on pourait songer à un anévrysme du tibia ou à une tumeur à lyéloplaxes. On se rappellera que ks tumeurs pulsatiles u tibia sont toujours saillantes en avant, et qu'elles laisent longtem|)s, et malgré leur volume, l'articulation du enou libre.

L'anévrysme poplité variqueux est assez rare, il a touours été traumatique, dans les observations connues jusci! Une blessure antérieure, la connaissance de la iirection de l'instrument et la cicatrice, réunis aux symptômes habituels des anévrysmes artérioso-veineux, étaliront le diagnostic.

Thérapeutique. — Contre l'anévrysme de l'artère oplitée la compression digitale ou mécanique de la fé- Qorale et la ligature au niveau de l'anneau du troisième dducteur peuvent être employés, mais sans espoir de accès constant : la flexion forcée de la jambe sur la uisse vaut mieux (Maunoir, Fischer).

La gangrène de la jambe arrive souvent malgré les opérations et peut-être à cause du traitement, car les aoyens de rétablissement de la circulation dans la jandie le sont pas nombreux après la ligature de l'artère crurale, ,u-dessus de l'artère grande anastomotique. La ligature par la méthode de Brasdor ne vaut rien. La hgaturc des deux bouts après l'ouverture du sac 'est pas plus grave que la ligature, seulement il ne faut las attendre que l'anévrysme ait atteint un grand volume Desault). Dans les cas où l'anévrysme date de longtemps, lie peut cependant être encore appliquée et elle semble iréférable aux autres moyens.

Les injections coagulantes, l'électro-punclure, ne seront las employées dans les anévrysmes volumineux du creux poplité ; la cautérisation en flèche peut être mise en usage our les anévrysmes prêts à s'ouvrir, mais ce moyen xigera une attention et une surveillance de tous les astants.

L'anévrysme artérioso-veineux sera traité par la ligaiire des deux bouts du vaisseau, avec ou sans ouverture u sac (Pasquier) : si l'anévrysme reste stationnaire, la ompression directe seule devra être mise en pratique ; 1 flexion forcée de la jambe est ici très-bien applicable.

Les anévrysmes compliqués de gangrène de la jambe éclament l'amputation.

Pour lier l'artère poplitée à la partie supérieure, la imbe étant étendue, incision partant du milieu du creux oplité jusque vers la saillie des muscles droit interne et emi-tendineux au haut du jarret. On découvre le troiième adducteur, on cherche au milieu du tissu adipeux e dehors en dedans, le nerf, la veine, puis l'artère qui st au-dessus de la veine ; charger l'artère de dehors en #edans. On peut aussi rechercher l'artère en découvrant 3 bord du derni-tendineux, on cherche ensuite l'artère de edans en dehors, et c'est elle qu'on rencontre la prelière.

ANEV

Pour lier l'artère poplitée à la partie inférieure, incision de 8 centimètres un peu en dehors de la ligne médiane, commençant en bas à 1 centimètre au-dessous de l'interligne articulaire ; éviter de couper la veine saphène externe dans l'incision de la peau; fléchir un peu la jambe; chercher. dans le tissu adipeux là où l'on sent un cordon dur, le nerf, puis la veine, puis l'artère ; charger l'artère de dehors en dedans.

Anévrysmes dans les artères des os. Anévrysmes de l'artère maxillaire inférieure. On connaît des anévrysmes développés dans le maxillaire inférieur, faisant saillie dans un alvéole et pris pour une fongosité (Rufz, .]. Heyfelder). Ils s'étaient creusé une loge dans le canal dentaire. Ces anévrysmes fournissent des battements isochrones' à ceux du pouls, et un degré d'expansion beaucoup plus marqué que les tumeurs érectiles. Ils donnent lieu à des hémorrhagies redoutables.

Thérapeutique. — Contre les hémorrhagies, il faut cautériser profondément dans l'alvéole avec le for rouge ; pour guérir radicalement les malades, on trépanera l'os au niveau de la tumeur, et l'on remplira la cavité osseuse de bourdonnets de charpie imbibée de perchlorure de fer. Mais si l'inflammation apparaît, on est exposé à voir une nécrose partielle du maxillaire et des abcès sous-périostiques se développer. La ligature de la carotide externe peut être tentée, mais la résection partielle du maxillaire ne sera indiquée que quand l'anévrysme aura détruit une portion du corps de l'os.

Anévr.ysme de l'artère palatine. A la suite de la pression d'un dentier artiliciel, l'artère palatine peut être altérée de façon qu'il se développe un petit anévrysme ressemblant à une fongosité. Et, chose curieuse, les battements n'existent pas toujours dans les anévrysmes de cette artère.

Thérapeutiqrie. — Si l'on ouvre un anévrysme de l'artère palatine par mégarde., en croyant traiter une fongosité, une hémorrhagie apparaît et il faut alors comprimer dans la plaie avec un morceau de liège (Castle) ou un bouchon de cire. Le fer rouge pourra être employé, mais la cautérisation ne mettra pas à l'abri d'une récidive, parce que l'anévrysme existe au niveau de l'orifice inférieur du canal palatin antérieur. Dans ce cas il faudra maintenir une compression avec un coin de liège maintenu avec un dentier.

Anévrysmes du tissu spongieux des os (Scarpa, Breschet, Lallemand). L'extrémité supérieure du tibia, le condyle interne du fémur, le tissu du diploé, des os du crâne, sont quelquefois le siège d'une variété d'anévrysme. La substance compacte qui environne le tissu spongieux est réduite à une coque. Les vaisseaux du périoste sont dilatés, ainsi que les branches qui leur font suite, dans l'intérieur de la cavité osseuse ; ils se multiplient à l'infini et irrégulièrement, ou ils se détruisent en formant une poche où le sang s'accumule ; ce sont plutôt des tumeurs érectiles spéciales des os que des anévrysmes (Breschet). 11 est rare que les dilatations vasculaires existent seules ; le plus souvent ces vaisseaux rampent dans du tissu encéphaloïde ou du tissu à myéloplaxes. Après que l'anévrysme des os a duré un certain temps, et que la coque osseuse est rompue, on sent des battements isochrones à ceux du pouls, et un soulèvement tout à fait analogue à l'expansion des tumeurs anévrysmales, surtout lorsque l'os a été perforé. Mais il n'y a pas de bruit de souffle, et l'exa men sphygmographique donne un tracé beaucoup moins

ANGI

fort que celui d'un anévrysnie. car il n'y a que de simples ondulations.

Au sternum (Reicli), au cnaie, dans le diploé, les anévrysmes des os sont quelquefois de véritables tumeurs érectiles, mais plus souvent des cancers. Au tibia ou au fémur, les anévrysmes des os semblent n'être autre chose que des tumeurs à myéloplaxes ou des cancers encéplialoïdes. Cependant Ricliet a vu des tumeurs vasculaires sans mélange de tissus cancéreux. Quel que soit leur siège, les tumeurs pulsatiles des os se développent lentement tant qu'elles sont renfermées dans l'os; après qu'elles en sont sorties elles croissent rapidement.

On ne confondra pas les anévrysmes de l'artère poplitée avec les tumeurs pulsatiles du tibia et du fémur, quand on sentira l'artère poplitée battre avec la même force que l'artère du côté opposé, dans le jarret, et quand on verra une tumeur se porter en avant de l'articulation qui conserve l'intégrité de ses mouvements (V. Myéloplaxes). Cela n'existe pas pour les anévrysmes poplités volumineux, les seuls que l'on puisse confondre avec les tumeurs pulsatiles du tibia et du fémur.

Thérapeutique. — La ligature fait disparaître les battements dans les tumeurs pulsatiles des os. S'il y a une observation (Roux) où la ligature ait réussi, il faut considérer le fait comme une guérison de tumeur à myéloplaxes, ou d'un anévrysme cirsoïde d'une artère dans les os, par la ligature.

La résection ne convient que pour les anévrysmes intra-osseux des os du crâne, encore ne doit-elle porter que sur une des deux tables de l'os. Si la tumeur occupe le genou et ne reste pas stationnaire, on amputera.

Aiiëvrysme de l'art«>re centrale de la l'étîne.