TREP

perforatif que le trépan français; il se manœuvre avec la main.

Un chirurgien habile n'a pas besoin de choisir entre le trépan et la tarière ou Iréphine. Les deux instruments arrivent au même résultat.

A l'appareil du trépan on joint quelquefois une plaque métallique ou une plaque de corne un peu moins large qu'une couronne de trépan, sur une face de laquelle est fixée une tige perpendiculaire que l'on introduit sous les os du crâne lorsqu'on veut placer d'autres couronnes de trépan à côté de la première. Cette pièce est appelée mcuingophylax. Cet instrument est à peu près inutile.

TRËPAIVATIOIV. Pour trépaner les os on se sert du trépan à manivelle ou de la tréphine.

Le perforatif qui dépasse la couronne est appliqué sur l'os préalablement dénudé par une incision cruciale faite sur la peau et par l'incision cruciale du périoste et la ruginalion de chacun des quatre lambeaux taillés sur cette membrane. Le perforatif, après avoir creusé l'os, s'y fixe, et la couronne commence à scier, puis lorsque la voie est faite on cesse de scier, pour faire pénétrer dans le trou fait par le perforatif deux ou trois tours de la vis du tire-fond pour assurer sa prise plus tard. On enlève le perforatif, on fait descendre la gaîne de la couronne de façon à ne laisser que 6 millimètres environ de libre à la couronne, et l'on scie avec la couronne seulement mue par le trépan. On s'arrête lorsque la gaîne à rebord est arrêtée par les os. On introduit un bout de plume dans la voie de la scie pour savoir si l'os a été scié en entier : si nulle part on ne sent de perforation, c'est que les os sont épais; on réapplique le trépan en laissant saillir un peu plus de la lame de la couronne, lorsqu'on entend un craquement, on s'arrête, l'os est alors quelquefois amené dans la couronne, s'il ne vient pas ou introduit le tire-fond, on le visse fortement s'il est nécessaire et l'on tire. S'il résiste on fera sauter la rondelle osseuse avec un élévatoire.

Lorsqu'il n'y arien à ménager il n'est pas nécessaire de se servir de la gaîne, on s'arrête quand la scie ne trouve plus de résistance. Ainsi pour la trépanation des os atteints de tumeurs, on applique la tréphine armée du perforatif comme le trépan ordinaire et l'on scie par des mouvements de va-et-vient; lorsque la voie de la scie est faite, on continue de scier ; après avoir enlevé le perforatif, on coupe peu à peu en allant doucement, et il n'est pas nécessaire de surveiller la pénétration de la scie. Cependant cet excès de précaution n'est pas inutile.

Lorsqu'on applique plusieurs couronnes de trépan, on peut se servir exclusivement du trépan ou de la tréphine, en empiétant sur l'os tout autour de la section primitive, ou bien on place deux couronnes de trépan un peu éloignées et on les réunit par deux sections du pont osseux intermédiaire à l'aide de la scie à molette.

On trépane les os du crâne et le sternum. Le maxillaire inférieur a été trépané pour faire la section du nerf d entaire (V. Névrotomie). La trépanation des os longs a été faite pour des cas d'ostéomyélites (V. ce mot), pour les tumeurs des os, les kystes des sinus. La section des os amincis avec des ciseaux ou avec un perforatif placé sur un manche, puis des sections avec la pince de Liston sont meilleures et plus expéditives que la trépanation. V. Naso- PHAiWNGiEN (Polypeii) ; Sinus maxillaire ; Maxillaire INFÉRIEUR {Tumeurs du); Trépanation du crâne, pour le pansement et les suites de l'opération.

Trépanation dn crâne. La trépanation du crâne a été faite pour évacuer le sang épanché dans le crâne, —

pour relever un fragment d'os enfoncé, — pour ouvrir un abcès du cerveau^ — pour l'épilepsie traumatique et même spontanée, — pour des tumeurs intra- crâniennes (A. Bé ■ rard) (V. FoNGUS de la dure-mère), soit pour enlever la tumeur, soit pour prévenir la compression cérébrale dans les cas de fongus de la dure-mère (Shmucker).

On trépane le crâne sur le frontal même à travers le sinus (Marchetti, Garengeot, Warner, Shapp), sur le temporal (Fabre, Meckren), sur l'occipital (Bilguer, Gooch, Copland, Giorsk) et jamais sur les sutures (Hippocrate), quoique l'on ait trépané quelquefois sur ces points sans accidents (Déranger de Carpi, Corterius, Hoffmann, Pallas, Acrel).

On incise la peau en croix, en ï, en V, en formant un ou plusieurs lambeaux. Lorsqu'on opère sur la région temporale on doit faire une incision en V (Sabatier), on rugine le périoste et l'on applique le trépan ou la tréphine à l'ordinaire. Dans les cas oii il y a plaie du péricrâne on se borne à inciser les angles de la plaie et l'on applique le trépan sur les os déjà dénudés.

Dès que la rondelle osseuse est enlevée, le liquide sort s'il est situé entre la dure-mère et le crâne, sinon l'on incise la dure-mère par une incision cruciale avec le bistouri ou avec une pince et un bistouri boutonné, une petite incision étant préalablement faite à la dure-nière.

Si la trépanation est faite pour relever une esquille, aussitôt après que la couronne de trépan a été appliquée sur la partie la plus solide de l'os près de la fracture, on enlève les esquilles avec de fortes pinces. S'il s'agit d'un corps étranger on applique une couronne de trépan à côté du point où l'on sent le corps étranger ou sur le point où l'on suppose que le corps étranger est arrêté (V. Plaies par ARMES a feu). On agrandit au besoin la plaie de l'os avec la scie de Hey. V. Résection. Enfin si l'on va à la recherche d'un abcès la trépanation doit toujours être en principe faite sur le point où se trouve une plaie du crâne cicatrisée.

Le nombre des couronnes de trépan appliquées n'aggrave pas l'opération, et les malades n'ont eu aucun accident immédiat malgré la perte de substance que le chirurgien a fait éprouver au crâne (Solingen, van de Wiel, Toussaint, Cullerier). Cependant il y a craindre que le malade ne perde connaissance, ainsi que l'a vu A. Bérard, par défaut de contention suffisante du cerveau ; une encéphalocèle traumatique après l'opération est au moins inévilable.

La plaie de l'opération de la trépanation doit être pansée avec un large linge troué, enduit de cérat, ou avec des bourdonnets de charpie mouillée couverts par un cataplasme. Le pansement est maintenu avec un bonnet de coton fixé par une mentonnière.

Lorsque la plaie est cicatrisée on place sur le crâne une plaque de gutta-percha moulée sur sa convexité, et on la lient en place avec un serre-tête ou un bonnet de soie. Toute tentative autoplastique (Alaunoir) est inutile.

Si une nécrose des os du crâne a lieu, le séquestre sera éliminé par la plaie; on pourra aller à sa recherche, soit en agrandissant la fistule consécutive à la plaie delà trépanation, soit en faisant une incision cruciale (J.-L. Petit, Collomb) et l'on panse avec des cataplasmes.

Trépanation du sternum. On trépane le Sternum pour enlever des portions cariées (Gallien), pour les abcès du médiastin (Avenzoar, Stalpart van der Wiel) pour un épanchement sanguin de la poitrine (Stock), pour faire la paracentèse du péricarde (Riolan, Laennec), pour relever les fragments du sternurr. enfoncé (^Bcetcher).