CÈLE
On lie la veine variqueuse à l'aide d'une anse de fil passée sous la veine avec une aiguille, et l'on serre la veine et la peau (Ghaumelte).
On lie la varice, ou plutôt on la comprime sur une aiguille qui sert de point d'appui à une suture entortillée (Velpeau, Davat).
Tous ces procédés ont donné lieu à des phlébites, dont quelques-unes ont été suivies de mort. V. plus loin.
On a cautérisé les varices avec le fer rouge (Celse, A. Paré). On a abandonné cette cautérisation et l'on emploie les caustiques (Bonnet, de Lyon), soit la potasse caustique, soit le caustique de Vienne (Laugier) et la pâte de Canquoin.
Pour appliquer la pâte de Canquoin, on place le caustique de Vienne pendant quelques minutes pour détruire l'épiderme, puis on applique ensuite une rondelle de pâte au chlorure de zinc qui reste en place pendant vingt-quatre heures ; si toute la varice n'a pas été détruite, on applique de nouvelles rondelles de pâte au chlorure de zinc. Si une hémorrhagie menace, on comprime avec une rondelle d'amadou et un bandage roulé ; pour faire disparaître l'œdème consécutif on place le membre dans l'élévation. Si une phlébite survient, on traitera comme la phlébite spontanée des varices. V. Varices [Accidents des).
Gomme les opérations avec les instruments tranchants, les cautérisations sont suivies d'accidents graves ; toutes deux exposent à la douleur, aux hémorrbagies, aux inflammations, aux ulcérations et à l'œdème, mais les conséquences des cautérisations sont généralement moins périlleuses.
L'incision de la veine variqueuse (Avicenne, J. L. Petit) suivie d'un pansement avec de la charpie (Riciierand) est une mauvaise opération. — La ligature temporaire (Freer de Birmingliam), laissée trois ou quatre heures en place, la ligature avec une suture entortillée (Velpeau) sur deux aiguilles placées en croix (Davat). sont des procédés dérivés de la ligature médiate et qui ont les mêmes conséquences. — Le séton (Jamesou de Baltimore) est un moyen trèsdangereux. — La galvano-puncture (Glavel) est un moyen sans valeur démontrée.
Les injections coagulantes de perchlorure de fer ont été pratiquées dans les varices des membres et dans la varicocèle (Valette, Pétrequin, Desgranges).
On se sert de perchlorure de fer à 30°. Après avoir fait comprimer au-dessous et surtout au-dessus de la varice, on fait une ponction avec le trocart de l'appareil de Pravaz (V. Anévrysmes); l'issue du sang est la condition sine quà non de la poursuite de l'opération, parce que si le sang est coagulé dans la varice, l'injection sera inutile. On injecte environ deux gouttes dans la veine, et l'on continue à faire comprimer au-dessus de la varice pendant un quart d'heure. Pour les varices des membres, on peut faire tenir le malade debout : le liquide descend dans les veines et y détermine une coagulation (Voillemier). La fin de cette opération est une phlébite adhésive sans réaction inflammatoire.
Agir sur une varice qui distend la peau, menace de s'ouvrir, ou est sujette à des inflammations successives, ce n'est pas manquer aux règles de la saine chirurgie. Chercher à oblitérer les veines des membres atteintes de
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dilatation variqueuse est une opération chirurgicale souvent dangereuse et souvent inutile. Il est contre-indiqué d'ailleurs de retirer un canal, si défectueux qu'il soit, à la circulation d'un membre atteint de varices (Verneuil).
11 n'est pas extraordinaire de voir les membres atteints d'un œdème éléphantiasique après l'oblitération provoquée d'une veine superficielle (A. Bérard).
Varices (ACCIDENTS DES). Les accidents auxquels donnent lieu les varices sont l'inflammation de la veine, sa rupture spontanée (c'est-à-dire sous l'influence d'un effort et d'un traumatisme léger) et la transformation de la varice en un ulcère.
I. Plilébitc des varices. — La phlébite des varices existe pendant la période de l'évolution des varices, lorsque le sang est encore hquide. Une tumeur située sur une veine variqueuse, dure, tendue, douloureuse, rouge, chaude, lobulée dans les premiers jours, puis bientôt uniforme par suite de la propagation de l'inflammation au tissu cellulaire, est une phlébite de varices.
11 n'est pas rare que les veines soient atteintes de phlébite au-dessus de la varice enflammée ; alors il y a de la fièvre, des frissons et de l'inappétence, les mouvements des parties malades sont pénibles; mais l'œdème aux membres est rare, à moins que la varice ne siège sur une très-grosse veine, ou que la veine principale de la région ne soit atteinte de phlébite.
Thérapeutique. — On appliquera quinze à vingt sangsues sur la tumeur et l'on placera des cataplasmes émollients. La partie sera tenue élevée et l'on exercera une compression sur les membres avec une bande roulée. Un vésicatoire, au début, sur la tumeur, est d'un bon usage. On n'ouvrira pas la tumeur quoiqu'il y ait de la fluctuation. S'il se forme un abcès, on ne l'ouvrira que quand la peau sera sur le point de s'ouvrir.
IL Hémorrhagies . — Les hémorrbagies qui compliquent les varices sont causées par une plaie produite par un coup porté sur la varice, ou par une rupture de la tumeur après un effort. Le sang s'échappe alors en abondance; il est rutdant et sort par jet (J. L. Petit). Cela tient à ce que la dilatation des veines a aussi porté sur des anastomoses artérioso-veineuses (Sucquet) qui font communiquer les arlères et les veines avant leur réunion par les capillaires.
Les hémorrhagies par les varices sont quelquefois trèsabondantes.
Tliérapeutique. — • On comprimera la plaie avec des rondelles d'amadou. Le membre, serré dans une bande roulée, sera tenu élevé. On pansera ensuite la plaie comme une plaie simple, quand l'hémorrhagie sera arrêtée (V. Plaies). Il est des cas oùl'hémorrbagie se répète et où il est nécessaire d'employer la cautérisation avec le fer rouge. Dans celte occurrence, la cautérisation avec la pâte au chlorure de zinc serait préférable, car on pourrait détruire du même coup la varice.
111. Ulcères varir^ueux. — Les ulcères variqueux sont le résultat d'inflammations successives de varices ayant aminci la peau, et l'ayant pour ainsi dire privée de sa vitalité. Une écorchure, un coup, un froissement, suffisent alors pour produire une petite plaie (Velpeau) qui se transforme en ulcères si les malades ne se soignent point ou s'ils sont en de mauvaises dispositions, par suite d'excès et de fatigues. Les ulcères variqueux sont plus rarement le résultat d'une rupture de varice, ou d'un abcès, suite de phlébite dans un paquet variqueux.
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Les ulcères variqueux prennent le caractère des autres ulcères et présentent les mêmes complications.
Thérapeutique. — Appliquer le traitement des ulcères. V. Ulcères.
On prévient le retour de l'ulcère en faisant porter aux malades un bas qui exerce une compression régulière sur les varices.
IV. Gangrène. — La gangrène complique les varices dans deux conditions : ou bien il y a une cutite et un phlegmon diffus qui suivent les phlébites des varices, ou bien il y a une inflammation vive consécutive à une hémorrhagie, et surtout aux agents employés pour l'arrêter, tels que les styptiques, le perchlorure de fer en particulier.
Thérapeutique. — On traitera les complications inflammatoires par les moyens appropriés (V. Phlegmon, Cutite). On laissera éliminer les escliares (V. Gangrène par lnflammation). Si les ulcères ont dénudé les articulations, on pourra amputer le membre, mais on est rarement obligé de recourir à cette extrémité.
V. Embolie et infection purulente. — Les varices se compliquent encore de phlébite des veines éloignées, d'mbolie et d'infection purulente, mais ces cas sont les plus rares et se présentent surtout lorsqu'il y a une phlébite ou une plaie des varices. V. Phlébite, Érysipele, Embolie.
VABICES ARTÉRIETLES, — ÀNÉVRVSME CIHSOÏDE
(Vidus Vidius, Brescliet), — Tumeur érectile artérielle (Boyer, Roux). L'anévrysme cirsoïde est une lésion des artères, analogue à la dilatation variqueuse des veines dans laquelle il y a non-seulement dilatation des vaisseaux, mais encore des flexuosités comme si Partère avait augmenté e'n longueur. °
L'anévrysme cirsoïde est un mode de développement de tumeurs érectiles, mais il est aussi la conséquence d'un traumatisme (Robert, Maisonneuve, Décès).
Il y a une variété d'anévrysme cirsoïde qui semble due à l'anastomose de veines et d'artères au-dessus du réseau capillaire (Michon), et elle peut être considérée comme formant un état intermédiaire entre les tumeurs érectiles et les anévrysmes cirsoïdes.
Les téguments du crâne, les doigts, les avant-bras et les jambes sont le siège le plus fréquent des anévrysmes cirsoïdes .
Les signes des varices artérielles sont une tumeur constituée par des flexuosités se réunissant sous la peau, et animées de battements isochrones à ceux du pouls. On y sent distinctement des artères qui paraissent avoir le volume d'une plume d'oie, et la tumeur est le siège d'un mouvement d'expansion qui est la résultante de la dilatation de toutes les artères. A l'auscultation, on y entend un bruit de souffle continu avec frémissement vibratoire.
L'anévrysme cirsoïde tend sans cesse à s'étendre, et alors il amincit la peau et use les os sur lesquels il repose.
Les complications dePanévrysme cirsoïde sont les idcérations et les hèmorrhagies. Celles-ci sont de véritables hémorrhagies artérielles.
Thérapeutique. — On essayera d'abord la compression avec un bandage à ressort ; si ce moyen échoue, on aura recours aux opérations sanglantes ou aux injections avec le perchlorure de fer.
Lorsque les tumeurs sont peu développées, lorsque des artères flexueuses n'avoisinent pas la tumeur, l'ablalion
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est la meilleure opération (.1. L. Petit, A. Décès;; on incise tout autour de la tumeur, on lie les artères à mesure qu'elles sont coupées. Les injections avec le perchlorure de fer (Broca) pourront être appliquées dans les cas où la tumeur est plus volumineuse, mais à la condition de comprimer tout le pourtour de la tumeur, afin d'être sûr d'y arrêter la circulation ; on pourra faire plusieurs injections successives.
La cautérisation au fer rouge, ou mieux avec les flèches de chlorure de zinc, expose à des hémorrhagies graves, au moment de la chute des eschares, mais elle a été suivie de succès.
La ligature des artères afférentes, quoique rationnelle, est insuffisante. Pour les tumeurs de la tête, on a fait avec succès la ligature des carotides (Dupuytren, Robert).
Aux doigts, on comprimera avec un doigtier de caoutchouc. Si la tumeur gagne sans cesse, on fera des injections de perchlorure de fer ; on n'amputera que si la tumeur a résisté à ces moyens.
A la tête on a fait la ligature de la tumeur (V. Tumeurs érectiles), et pour plus de sécurité on avait lié préalablement les vaisseaux principaux qui alimentaient la tumeur (Canton, 1865).
Les anévrysmes cirsoïdes superficiels des membres peuvent être attaqués par la cautérisation avec le fer rouge ou la pâte au chlorure de zinc.
VARICOCÈLE. La varicocèle est la dilatation variqueuse des veines du cordon ou du scrotum, — la dilatalion des veines du cordon est dite une varicocélc, tandis que la dilatation des veines du scrotum forme la cirsocéle.
On reconnaît la cirsocéle aux signes des varices : tumeurs sinueuses sur le trajet des veines; coloration bleuâtre des tumeurs et réductibilité pendant l'élévation de la partie. On sent sous les doigts des vaisseaux dilatés et flexueux. Ce sont là de simples varices, qui n'exigent aucun traitement qu'un bon suspensoir.
La varicocèle se reconnaît à une tuméfaction du cordon donnant au doigt la sensation de cordes molles ; le scrotum est allongé, pendant, la peau paraît plus fine, et le scrotum est souvent mouillé de sueurs. La tumeur diminue pendant le décubitus dorsal, ou pendant qu'on élève le scrotum. Quelquefois la varicocèle remonte très-haut dans le cordon, et alors on sent un paquet variqueux dans le scrotum et un dans le canal inguinal.
La varicocèle n'est pas douloureuse : si elle cause quelques douleurs plusieurs heures après le coït (Ladouzy), cela n'est pas une règle.
Il y a quelques malades atteints de varicocèle qui se tourmentent et qui deviennent hypochondriaques.
L'hérédité, la situation des veines comprimées à gauche par PS iliaque (J. L. Petit), la compression sur le cordon par un bandage herniaire, sont les causes ordinaires de la varicocèle.
La varicocèle se montre principalement de l'âge de quinze à vingt-cinq ans.
Une varicocèle ne peut être confondue ni avec une hernie intestinale épiploïque, ni avec u'ne tumeur du cordon La varicocèle, à l'inverse d'une hernie intestinale et épiploïque, se reproduit si on la réduit et si l'on presse fortement sur l'anneau (Malgaigne). Du reste, une hernie épiploïijuCjla seule que l'on pourrait confondre avec la varicocèle, se réduit beaucoup plus lentement qu'une varicocèle. Une tumeur du cordon n'est pas réductible, à moins qu'il ne s'agisse d'une hydrocèle congénitale jjsajais jdans
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ce cas on a affaii'e à une tumeur globuleuse, tlucluaiile, et qui esl transparente dans la grande majorité des cas. Un ancien sac herniaire peut en imposer pour une varicocèle, mais il n'y a pas de réduction possible s'il s'agit d'un ancien sac herniaire.
Avec l'âge, les varicocèles disparaissent (Malgaigne).
La varicocèle n'entraîne qu'exceptionnellement l'atrophie du testicule.
Thérapeutique. — Un suspensoir serré, un anneau de caoutchouc (Richard du Cantal) ou un lien (Hervez de Chégoin) serrant la peau du scrotum au-dessous des testicules refoulés vers les anneaux, sont de bons moyens palliatifs, et ils sont préférables à toutes les opérations, mais le suspensoir serré est encore le meilleur traitement palliatif.
La compression exercée sur les veines isolées de l'artère et du canal déférent avec une pince à écrou (Breschet, Landouzy). avec une suture entortillée sur une grosse épingle (Velpeau), a été employée.
On a employé : la ligature avec un fd passé avec une aiguille (Reynaud de Toulon), la ligature sous- cutanée des veines (Gagnebee) ; serrées avec un fil passant autour d'un petit rouleau de diachylon (Malgaigne), avec un serrenœud en entonnoir (Jobert), av^c un serre-nœud à pression continue, c'est-à-dire un arc métallique muni d'un treuil (Ricord).
La cautérisation avec une pince porte-caustique (Nélaton), l'écrasement linéaire (Chassaignac) , ne doivent pas être tentés.
L'ablation d'une portion de la peau du scrotum et la suture après pour faire avec la peau du scrotum un suspensoir naturel (A. Cooper, Piedagnel), est encore un moins bon procédé que les précédentes opérations.
L'enroulement des veines du cordon autour d'une aiguille et d'un fil d'argent (Vidal, de Cassis) et les injections coagulantes (Maisonneuve) ont donné quelques succès, mais il y a eu aussi des exemples de perte des testicules.
Pour faire Y enroulement, on isole les veines du canal déférent et de l'artère, après avoir reconnu à travers la peau le canal déférent à sa dureté, l'artère à ses battements. Une aiguille d'argent est passée en arrière des veines à travers la peau, un fil d'argent est engagé par l'ouverture d'entrée de l'aiguille et passé en avant entre les veines et la peau : il ressort par l'ouverture de sortie de l'aiguille. On serre le fil en le tordant autour de l'aiguille et l'on enroule les veines avec cette espèce de pince ainsi formée. On fixe l'aiguille à l'aide d'un petit cylindre de toile noué avec un fil aux deux extrémités de l'aiguille, comme une épingle pour une suture entortillée.
Pour faire des injections coagulantes dans une varicocèle, on fait refluer le sang dans les veines en pressant la racine du cordon ; on ponctionne une veine gonflée avec le trocart de la sonde de Pravaz, et l'on injecte ensuite dix à douze gouttes de perchlorure de fer à 30 degrés ; on place ensuite des compresses d'eau froide sur le scrotum. Les veines restent longtemps indurées après cette opération. V. Varices.
Quoi que l'on ait dit et fait, la varicocèle opérée par un quelconque des procédés signalés ici a été suivie de perte du testicule. Que le chirurgien se rappelle donc que cette lésion peut être toujours singulièrement améliorée par le traitement palliatif, et cela sans dangers pour le testicule.
Warîcocèle ovarienne (Richet, Devalz). La varico-
cèle ovarienne esl une dilatation variqueuse des veines de l'ovaire dans l'épaisseur du ligament large. Ces varices s'étendent quelquefois à toutes les veines du petit bassin.
On observe généralement la varicocèle ovarienne sur des femmes qui ont eu des enfants, ou des inflammations utérines ; cependant on a vu la varicocèle ovarienne chez des jeunes filles (Huguier).
La varicocèle ovarienne est très-difficile à reconnaître : les signes sont obscurs; on la soupçonne lorsqu'il existe des douleurs assez vives au moment des époques, lorsqu'il y a des varices des grandes lèvres. La cessation des douleurs immédiatement après les époques est encore un signe rationnel. Une tuméfaction molle, pâteuse sur les côtés de l'utérus, non douloureuse au toucher et appréciable par le palper abdominal et par le toucher vaginal, indique la nature de la maladie.
La varicocèle ovarienne rompue peut donner lieu à une hématocèle rétro-utérine ; l'inflammation de la varicocèle cause quelquefois un phlegmon péri-ntérin. On ne peut pas diagnostiquer l'origine de ces lésions, si ce n'est en considérant le moment de leur développement.
Une hématocèle et un phlegmon qui apparaissent hors l'état des règles peuvent être dus à une varicocèle ovarienne antérieure.
Thérapeutique. — Au moment des règles, les malades seront couchées ; hors les règles, on appliquera de la glace sur la partie interne des cuisses, mais quelques sangsues dans le flanc sont préférables. On entretiendra la liberté du ventre par des lavements énioUients répétés.
V4RIOLAIRE. Cryptogame ou lichen dont la poudre a été vantée comme fébrifuge et comme anthelminthique On l'administre en poudre à la dose de 50 centigrammes k 1 gramme dans un excipient quelconque.
VARIOLE. Un exanthème général de pustules ombiliquées apparaissant après trois jours de fièvre, de vomissements et de douleurs lombaires, est très-certainement une variole.
La variole est une fièvre épidémique, infecto-confagieuse, contagieuse et inoculable.
Le sang des varioleux, comme celui de tous les individus atteints de maladies sepliques graves, est rempli de bactéries (Feltz et Coze). V. Bactéries.
Un virus fixe, volatil et inoculable, dont l'incubation varie de cinq à vingt jours, est la cause de la variole.
Une forte fièvre, 38 à 40°, avec frissons préalables, céphalalgie, vomissements et douleurs lombaires très-vives chez un adulte, annoncent l'invasion d'une variole.
Chez les enfants, à la fièvre initiale, aux vomissements sans constipation , et aux douleurs lombaires annonçant la variole, il faut quelquefois joindre des convulsions.
C'est au troisième ou au cinquième jour de l'invasion qu'apparaissent au menton, sur le cou, enfin sur tout le corps, des papules qui se changent en vésicules et en pustules ombiliquées, au milieu d'une fièvre qui cesse à peu près entièrement dès que l'éruption est terminée.
Les pustules de la variole occupent tout le corps et surtout le visage ; la conjonctive, ce qui est très-grave pour l'œil; le voile du palais, le pharynx, le larynx, ce qui peut amener la sufi"ocation ; la vulve, le prépuce, et d'après leur plus ou moins grand nombre on dit que la maladie esl discrète ou confluente.
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Chaque pustule de variole ombiliquée d'abord aplatie^ opaline, rouge à la circonférence, est formée par un soulèvement de Tépiderme déprimé au centre par un conduit sudoripare (Petzoltz), et renfermant autour de ce conduit un disque pseudo-membraneux, facile à isoler avec la pointe d'une aiguille (Rayer) , ou par une escliarre miliaire, circonscrite, de la peau (Basch, Auspitz, Cornil).
On a dit qu'il n'y avait pas de disque pseudo-membraneux dans les pustules de la variole, et que la dépression ombiliquée de la pustule tenait à une simple érosion du réseau muqueux de Malpighi qui, étant en suppuration, formait un trou dans lequel se déprimait l'épiderme. C'est une erreur, carie disque existe sur le corps muqueux, on peut l'isoler; seulement il n'est pas entièrement formé de fibrine comme on l'avait cru jusqu'ici, et c'est unépaississement de tissu constitué par une escharre épidermique dans laquelle se trouvent des cellules d'épithélium, des corpuscules de pus et un peu de fibrine.
A^oici, d'après Cornil, des coupes de la pustule de variole, vues et dessinées à un faible grossissement (fig. 733).
Fig. 733.' — I. Coupe de Pustule varinUqne ù son début : — n, couche de l'épiderme ; h, corps muqueux épaissi au niveau de le. pustule ; rf, corps papillaire.
II. Pustule plus ancienne, même signification des lettres; c, cloisons.
