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y)aroi postérieure en introduisant le doîgt dans le rectum. Puzos et Baudelocque recommandent de saisir l'utérus entre un doigt porté dans le vagin jusque sur le museau de tanche et une main placée sur la région hypogastrique. On peut en effet , de cette manière , avec un peu d'habitude mesurer assez facilement l'étenilue du diamètre longitudinal de l'utérus. Cependant chez les femmes très- grasses et chez celles dont les parois abdominales sont fort tendues, ce mode d'exploration n'est pas toujours possible. Enfin en soulevant l'utérus avec l'extrémité du doigt , lorsque la femme que l'on examine est debout, et le laissant retomber, on juge de sa pesanteur, et on estime si elle est plus grande que dans l'état ordinaire. Par ces divers procédés on reconnaît que l'utérus est augmenté de volume , mais on ne peut reconnaître si cette augmentation est due à la grossesse ou à toute autre cause; cependant le degré de dilatation comparé avec l'époque présumée delà grossesse, la marche régulière qui procède du corps envahissant successivement le col de haut en bas , l'égalité de la surface de l'organe , sa consistance particulière, une certaine fixité du col qui paraît dépendre de l'orgasme de toutes les parties voisines, et existe sans qu'aucune tumeur située au voisinage puisse influer sur la mobilité de l'utérus , caractérisent la dilatation qui dépend de la grossesse, mais non pas d'une manière assez distincte pour que l'on puisse s'y fier dans les cas difficiles ou dans les circonstances les plus importantes.

Les seuls signes certains de la grossesse sont ceux qui dénotent la présence du produit de la conception, tels que les mouvemens du fœtus et la perception des pulsations au moyen du stéthoscope. Les mouvemens du fœtus ont été distingués en actifs et passifs : les premiers sont ceux qu'il exécute de luimême par l'action de ses muscles; les seconds sont ceux qu'on lui imprime comme à un corps inerte : ils sont aussi désignés sous le nom de balloltement. Les mouvemens spontanés du fœtus commencent à se faire sentir à la femme vers l'époque de quatre mois ou quatre mois et demi. Ce dernier terme, qui forme le milieu de la grossesse, est même regardé comme le plus ordinaire. Il n'est pas rare cependant de voir des femmes qui commencent à sentir remuer leur enfant , comme elles disent , dès l'époque de trois mois et demi. On cite même lies femmes qui ont senti ces mouvemens dès la fin du troi-

sièrae mois. D'autres, au contraire, n'ont eu connaissance des mouvemens de l'enfant qu'à cinq mois et même plus tard. De la Motte , Burton , Baudelocque et d'autres observateurs rapportent que des femmes sont aecouclices d'eufans bien portons, quoiqu'ils n'aient fait sentir aucuns mouvcraens pendant tout le cours de la grossesse. J'ai soigné une dame chez laquelle les mouvemens de l'enfant commencèrent au terme ordinaire et continuèrent avec un degré de force remarquable pendant environ trois semaines. Us cessèrent ensuite complètement pendant près d'un mois, quelques moyens que l'on ait employés pour les exciter. Cette dame accoucha cependant d'un enfant bien portant. La cause de ces variations parait tenir au développement plus ou moins avancé du fœtus, à sa vivacité, à l'énergie de ses forces musculaires , ainsi qu'à la sensibilité plus ou moins vive de la femme. L'état de la santé influe aussi sur ces mouvemens qu'on peut en général regarder comme donnant la mesure de la santé de l'enfant. Ainsi la pléthore sanguine les affaiblit, les rend plus lourds , plus obscurs , les fait cesser. Dans ce cas la saignée les ranime, souvent instantanément. Une émotion vive les rend plus marqués. Ces mouvemens sont d'abord très-légers; les femmes comparent l'impression qu'elles en ressentent à celle que produiraient des pattes d'araignées. Ils deviennent ensuite successivement plus forts, quoique avec beaucoup d'irrégularités dans cette progression. La main, appliquée sur la région de la surface abdominale qui répond à l'utérus, perçoit la sensation d'un corps plus ou moins volumineux qui vient la frapper et soulève quelquefois trèsvisiblement les parois abdominales et les vétemens. La présence de ces mouvemens , dit Morgagni , est un signe certain de la grossesse; mais leur absence ne prouve pas que la femme n'est pas grosse. Pour constater qu'ils existent, on ne peut s'en rapporter aux assertions des femmes, car elles peuvent facilement s'en laisser imposer par d'autres sensations. C'est ce qui arrive très-sOT*vent même à celles qui , ayant déjà eu plusieurs enfans, devraient être à l'abri de semblables erreurs^ comme nous le verrons dans l'histoire de la fausse grossesse. Le médecin ne doit donc se fier qu'à ses propres sensations. Le foetus, il est vrai, ne se meut pas toujours, mais il faut répéter plusieurs fois l'expérience , et employer divers moyens pour l'exciter à faire des mouvemens. Morgagni recommande

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de relVoIilir la main, soit en la plongeant dans l'ean, sqit en la posant sur un corps froid et compact, avant de l'appliquer sur l'abdomen. L'impression du froid, produite ainsi, réussit souvent. On peut encore parvenir au même but en imprimant à l'utérus quelques secousses au moyen d'un doigt introduit dans le vagin, ou bien en percutant la surface de l'abdomen avec le plat de la main, com.me lorsqu'on veut sentir le flot du liquide, dans l'ascite. Quand l'uténis contient une grande quantité d'eau, on peut par ce procédé distinguer facilement le flot du liquide et même le déplacement du foetus dont quelque partie vient frapper la main, et on acquiert ainsi un signe certain de la grossesse, qui n'est pas à négliger dans quelque cas; c'est un déplacement semblable, mais opéré dans un autre sens, que l'on appelle ballottement. Pour le déterminer, on porte un doigt dans le vagin jusqu'à ce que son extrémité soit appliquée sur la partie inférieure et postérieure du globe utérin; l'autre main est appuyée sur la paroi antérieure de l'abdomen à l'autre extrémité du grand diamètre de l'utérus. Avec le doigt on imprime à cet organe un mouvement brusque d'élévation auquel on répond immédiatement par une légère percussion exercée avec la main. Le fœtus est mû par cette impulsion dans la direction du diamèire longitudinal de l'utérus ou de l'axe du bassin; il s'élève d'abord, mais bientôt il retombe et vient frapper l'extrémité du doigt placé dans le vagin. On a donné une idée très-nette de ce qui arrive dans ce cas, en comparant le fœtus à une de ces petites figures d'émail soutenues dans un liquide au moyen d'une bulle de verre, et que l'on fait mouvoir dans un tube au moyen d'une légère secousse. Le ballottement est un signe certain de la grossesse , car lorsque l'utérus est distendu de manière à pouvoir faire illusion, il ne l'est que par un liquide, ou par un corps solide; mais on ne connaît aucun cas où il contienne en même temps un liquide et un corps solide. Le ballottement est perceptible à une époque plus ou moins avancée , selon le développement plus ou moins rapide du fœtus, et aussi selon l'habileté de celui qui cherche à le reconnaîti'e. Il n'est guère possible de le sentir avant le qu.atrième mois, le volume et le poids du fœtus sont trop peu considérables.

M. de Kergaradec a eu l'heureuse idée d'appliqner au diagnostic de la grossesse l'emploi de l'auscultation que l'on pra-

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tique, soit en posant l'oreille sur la paroi de l'abdomen, soit au moyen du stéthoscope. L'auscultalion fait reconnaître deux sortes de pulsations : les unes sont doubles , plus fréquentes que celles des artères de la mère , et sont évidemment produites par les contractions du cœur du fœtus ; les autres existent avec souffle, et sont isochrones au pouls de la mère. Ces deu^: sortes de pulsations se font entendre dans des lieux différens et souvent fort éloignés l'un de l'autre. Leur siège n'a rien de fixe , et il faut explorer tous les points de la surface abdominale pour les rencontrer. Les pulsations avec souffle ne changent pas de position ; le lieu où les autres se sont fait entendre peut varier, et varie en effet selon que le fœtus change de situation. Lorsqu'on reconnaît les pulsations doubles , on est assuré de l'existence de la grossesse. Leur affaiblissement ou leur cessation peuvent faire juger de l'affaiblissement ou delà mort du fœtus. Il faut cependant remarquer qu'elles peuvent cesser d'être perceptibles dans quelques situations du fœtus. A cause de cette dernière circonstance, on ne peut pas regarder l'absence de ces pulsations comme un signe négatif de la grossesse. M. de Kergaradec pense que les j ulsations avec souffle ont lieu au point d'insertion du placenta à la matrice, et sont produites, soit par la circulation placentaire, soit par le passage du sang de l'utérus au placenta , et les a appelées placentaires. Quelques observations , en effet , ont montré qu'elles correspondaient au lieu où l'on a reconnu, après l'accouchement , que le placenta était inséré. Mais d'autres observations ont donné un résultat différent ; de sorte que ce point de théorie, d'où dépend en partie le degré de confiance que l'on doit accordera ce signe, n'est pas encore suffisamment édairci. Je ne connais pas non plus d'observations précises qui établissent que ces pulsations n'existent pas dans les cas où la matrice est distendue par une cause étrangère à la grossesse.

De ce qui précède il résulte que, dans les cas difficiles, dans ceux surtout où la grossesse est compliquée avec une maladie qui pourrait aussi la simuler, dans les cas où il faut prononcer affirmativement devant les tribunaux, on ne peut compter que sur les signes tirés des mouveniens du fœtus et de l'auscultation ; mais que, dans les cas que l'on rencontre journellement dans la pratique, où l'on n'a pas besoin d'une certi- X. 26

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tude aussi positive, et où l'on a moins à redoutei* de causes d'erreurs, on peut baser son diagnostic sur un certain nombre de signes rationnels et sur les signes sensibles fournis par les changenicns survenus dans l'utérus; que ce diagnostic sera d'autant pins certain, que ces signes seront réunis en plus grand nombre, se corroborant les uns par les autres.

Dans beaucoup de cas, il ne suffit pas d'établir le diagnostic de la grossesse d'une manière générale , il faut encore prononcer sur l'époque où elle est arrivée. Si les phénomènes qui la caractérisent se développaient d'une manière constante et régulière, la chose serait facile ; il suffirait de faire attention au temps où les règles ont cessé de couler , et plus tard à celui où les mouvemens de l'enfant ont commencé a être perceptibles ; mais nous avons vu qu'il n'y a rien de fixe à cet égard. Ce sont cependant les deux points sur lesquels on base ordinairement son jugement, quand on n'a pas besoin d'une grande exactitude; et sans donnera ces deux circonstances plus de confiance qu'elles n'en méritent , on ne doit jamais négliger d'en tenir compte. 11 faut , à cette occasion , remarquer qu'il ne faut pas compter le commencement de la grossesse précisément de l'époque où les règles auraient dû paraître, mais bien d'une quinzaine de jours plus tôt. En effet, on a observé de tout temps que la conception a le plus souvent lieu dans les jours qui suivent la fin de la période menstruelle. Un relevé exact, fait par Osiander à l'hôpital de Goettingue , confirme pleinement cette observation. Le développement graduel et ordinairement régulier de l'utéxus a semblé aux praticiens devoir fournir les signes les plus certains des époques de la grossesse que l'on peut déterminer d'après le degré d'élévation du fond de l'organe au-dessus du pubis. Le raccourcissement progressif du col de l'utérus peut aussi donner des indications de quelque valeur. D'après de la Motte, cette partie ne paraît que peu ou point, suivant le temps de la grossesse pins ou moins avancé ; car plus la femme approche de son terme , plus le col de la matrice souffre de dilatation , et il disparaît entièrement dans le dernier mois. Smellie se prononce d'une manière aussi positive. Depuis le cinquième mois, dit-il, jusqu'au neuvième, le col de la matrice se raccourcit déplus en plus. Mon père , pendant un long exercice et un long enseignement clinique de l'art des accoucheraens, avait constaté avec soin

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tout le parti que l'on peut tirer dans ce cas de l'exploration du col de l'utérus. J'ai eu de nombreuses occasions de vérifier ce qu'il enseignait à cet égard. Ce moyen cependant est peu adopté par les praticiens, et on lui a fait des objections qui semblent décisives ; mais je crois qu'elles viennent en grande partie de ce que l'on a confondu le col de l'utérus , proprement dit et anatomiquement parlant, dont il s'agit ici, avec la portion de ce col qui fait saillie dans le vagin. Les personnes qui étudieront avec soin les changemens que subit cette partie pendant la grossesse, en l'explorant par ses régions postérieures et latérales, et ne confondant pas avec elle le cercle du museau de tanche , dont les lèvres peuvent être plus ou moins éj)aisses et tuméfiées, ciiconstance tout- à -fait indifférente; ces personnes, dis -je, reconnaîtront qu'à mesure que la grosseise aVance, la partie supérieure du col utérin s'évase de plus en plus, et se confond avec l'ovoïde formé par le corps et le fond, mais que la partie inférieure reste cylindrique , quoiqu'elle puisse subir une dilatation notable, et se raccourcit suivant une progression régulière. L'accouchement ne se fait que lorsque cette portion cylindrique a totalement disparu , et que la couronne du museau de tanche, si je puis emprunter cette expression à la langue latine, est immédiatement appliquée sur l'ovoïde utérin. De Haller, qui cite l'opinion de Smellie, rapporte quelques observations qui semblent infirmer la valeur de ce signe. Je sais que d'autres observateurs ont aussi fait des remarques semblables ; mais l'élévation du fond de l'utérus ne présente-t-elle pas aussi ses incertitudes? Ne varie-t-elle pas suivant que la femme a eu plus ou moins d'enfans, et que les parois abdominales sont plus ou moins relâchées, suivant que l'utérus est plus ou moins distendu , suivant que sa plus grande distension a lieu dans son diamètre transversal ou longitudinal , suivant cpie le détroit supérieur du bassin large ou resserré permet à l'utérus de descendre dans l'excavation ou le soutient relevé? Chez une femme de petite stature, l'utérus n'a-t-il pas plus tôt franchi l'espace qui sépare le bord supérieur des pubis de l'appendice xiphoïde que chez une femme dont la stature est plus élevée? Cette variation, dit Smellie, rend quelquefois l'examen du ventre plus certain que l'attou». chement du vagin , et vice versa. D'autres fois , il est à propos de consulter l'un et l'autre. Pour moi, je pense qu'il ne

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faut jamais s'en dispenser; et, ne fût-ce que pour engager les praticiens à expérimenter ce mode d'exploration, je vais tracer simultanément les signes que l'on obtient par ces deux voies, bien persuadé qu'avec de l'habitude on apprendra à apprécier exactement la longueur de la portion du col restée cylindrique ; et que, réunissant ces signes, on pourra prononcer, à une quinzaine de jours près, sur l'époque de la grossesse. Avant la fin du troisième mois, on n'a que des signes assez peu certains de la grossesse, et le dévelopiiemcnt de l'utéi'us, dont la progression nous fournit seule des signes sensibles, peut dépendre d'autres causes. Dans le cours du quatrième mois, le fond de la matrice s'élève, et se fait sentir au-dessus des pubis, qu'il dépusse de plusieurs travers de doigts à la lin de cette époque. Le col de l'utérus alors a perdu le tiers de sa longueur. A cinq mois, le fond monte jusqu'à un ou deux pouces de l'ombilic; le col ne conserve que la moitié de sa longueur. A six mois , le fond de la malrice s'élève au-dessus de l'ombilic ; il ne reste que le tiers de la longueur du col. A sept , lé fond de la matrice occupe la partie inférieure de la légion épigastrique, et le col n'offre plus que trois lignes de longueur. A huit , le fond de la matrice a acquis sa plus grande élévation, et se rapproche de l'appendice xiphoïde ; le col a seulement deux lignes. Enfin, à huit mois et demi , une simple dépression circulaire sépare l'ovoïde utérin de la saillie du museau de tanche.

Un autre point de diagnostic qui mérite d'être examiné est celui qui est relatif au nombre de fœtus contenus dans l'utérus. Tout ce que l'on a dit à cet égard se rapporte à la grossesse double, qui est le cas que l'on rencontre le plus souvent, et peut facilement s'appliquer aux autres cas de gj-ossesse composée. On a regardé comme signes de ces sortes de grossesses l'existence de varices, l'œdémalie des membres inférieurs et des grandes lèvres,' la dyspnée, la dyspepsie, la dysurie, la difficulté de marcher, et pendant le travail de l'accouchement , la forme aplatie de la poche des eaux , la lenteur des contractions utérines, qui sont faibles et souvent suivies de syncopes. Ces symptômes s'observent fréquemment lorsque la matrice est fortement distendue , quelle que soit la cause de sa distension , mais il arrive aussi que même dans ces cas ils manquent , tandis qu'on les observe chez des femmes qui ne

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portent qu'un enfant , et dont l'utérus n'offre qu'un degré ordinaire d'extension. Les signes tirés de la forme du ventre qui est plus volumineux, plus arrondi, moins saillant en devant, qui présente dans son milieu une dépression longitudinale , et des mouvemens fréquens presque continuels qui se font sentir des deux côtés de l'abdomen dans des points éloignés, ne méritent guère plus de confiance; car il n'est guère de praticiens qui ne les ait observés i?olés ou réunis chez des femmes enceintes d un seul enfant , et qui n'ait vu des grossesses doubles dans lesqtielles il n'en existait aucun. Cependant je conviendrai, avec Baudelocque , que leur réunion donne dans certains cas de fortes présomptions de l'existence des jumeaux. Le même auteur avance que le louclier peut dissiper les doutes , mais sexdement dans les derniers mois de la grossesse. Quand le développement de la matrice , dit-il , est assez grand pour faire soupçonner la présence de deux enfan., , s'il n'en existe qu'un, il est toujours trèsmobile , parce qu'il se trouve alors au milieu d'une grande quantité d'eau ; on l'agite facilement au moy n du doigt introduit dans le vagin , et son ballottement n'est jamais plus manifeste que dans cette occasion. Lorsqu'il y en a deux, ce mouvement, au contraire , est à peine sensible ; on distingue aisément que celui de ces enfans que l'on agite par le touclier , n'est environné que d'un peu de fluide , et qu'il est embarrassé par un autre corps solide. Si on applique une main sur le ventre de la femme dans un de ces instans où les parois de la matrice sont souples, et comme détendues, on peut reconnaître ce? enfans aussi clairement qu'on distingue en d'autres cas les pieds, les genoux ou les bras de celui qui est seul. Quant au ballottement plus 014 moins facile de l'enfant, une observation que j'ai eu occasion de faire, il y a quelques mois, m'a donné lieu de douter qu'il fût un signe assuré, et m'a prouvé du moins qu'il, existe des exceptions. En effet , dans ce cas il existait une grossesse double compliquée d'hydi'opisie dans chaque amnios. En percutant le ventre dans certaines directions, ie sentais non-seu- . lement le flot du liquide, mais encore le ballottement d'un fœtus qui venait fi-apper ma main. Je ne pouvais distinguer qu'un des foetus; ce qui montrerait aussi qu'il n'est pas toujours possible de distinguer les deux fœtus à travers la paroi abdominale , si on ne savait déjà que quelquefois les fœtus sont placés l'un devant l'autre, et que le palper de l'abdomen n'en pcîif alors faire sen-

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tir qu'un seul. L'auscultation peut aussi fournir des données positives. Lorsqu'on entend les pulsations du cœur des fœtus dans deux points sensiblement distans, on peut être assuré qu'il existe deux fœtus; mais dans le dernier cas que je viens de poser, l'auscultation se trouvera aussi en défaut, car on ne pourra entendre battre le cœur que de celui des fœtus qui sera en avant. Ce que j'ai dit des pulsations avec soufHe , dites placentaires , doit montrer que , jusqu'à ce qu'on en ait éclairci la théorie , on ne peut en attendre aucune lumière pour le diagnostic des grossesses composées. Ainsi les signes dont je viens de parler font reconnaître la grossesse double , quand ils existent ; mais leur absence ne prouve pas que cette grossessen'existe pas. Il est donc: des cas dans lesquels il est absolument impossible de sortir d'incertitude pendant le cours de la grossesse, ce qui heureusement estde peu d'importance. Pendant l'accouchement, au contraire, il est extrêmement important de s'assurer de la présence de deux ou de plusieurs enfans ; mais en même temps la chose est très-facile. Après la sortie du premier ou des premiers enfans , le ventre reste encore fort gros , la matrice est fort volumineuse, la femme ressent encore des mouvemens, elle éprouve de nouvelles douleurs; le toucher fait reconnaître les membranes du nouvel enfant, le liquide qui l'environne ou ses membres, si déjà les membranes sont rompues.

Avant de terminer ce qui a rapport au diagnostic de la grossesse , il est nécessaire de dire quelque chose des moyens de reconnaître le sexe du fœtus contenu dans la matrice. De tout temps cette inquiétude active qui porte les hommes à pénétrer l'avenir a fait naître en eux le désir de connaître le sexe d'un enfant long-temps avant sa naissance. Souvent un intérêt puissant ajoute une nouvelle force à cette curiosité. Livie , consultant de vains présages pour savoir si elle accouchera d'un garçon ou d'une fille, retire un des œufs que couvait une poule et achève de le couver au moyen de la chaleur de ses mains et de celles de ses femmes. Deuxaphorismes , attribués à Hippocrate , forment le fondement de presque tout ce qu'on a dit à cet égard. Suivant, un de ces aphcrismes, lorsqu'une femme est grosse d'un garçon, son visage est bien coloré •] et il l'est mal, si elle est grasse d'une fille. Depuis , on a semblé commenter et étendre cet aphorisme , en disant que la femme qui est enceinte d'un fds est plus vive et plus gaie ; qu'elle se porte beaucoup mieux , qu'elle a moins

de dégoûts , qu'elle sent philôt Ips mouvemens de son enfant ; que le bout des mamelles est relevé , et que le lait qtù s'en écoule est plus épais. Rancliin coiubat par de fort bonnes raisons cet aphorisme et les conséquences qu'on en tire , et avance que la plupart des femmes se portent mieux quand elles portent des fdles que quand elles sont enceintes de garçons. Osiander a mis ce fait hors de doute par un relevé exact d'observations. Le second des aphorismes dont j'ai parlé porte que les fœtus mâles sont le plus souvent placés à droite , et les fœtus femelles à gauche. On a prétendu depuis que , lorsqu'une femme est enceinte d'un enfant mâle, les parties droites de son corps sont plus robustes et plus promptes au mouvement; que de ce côté le pouls est plus fort et plus fréquent, la chaleur plus grande ; les veines dn cou sont plus gonflées; la mamelle se développe plus tôt, et laisse écouler un lait plus épais ; l'œil est plus brillant et plus vif; que la femme, en se levant, s'incline de ce côté, et que, lorsqu'elle marche , elle part du pied droit. La simple connaissance de la disposition de l'utérus exclut la possibilité du principe, et détruit tout cet échafaudage de signes. S'il fallait combattre sérieusement ce principe , il suffirait de citer l'observation de celte femme , morte à la PJaison d'accouchement , à Paris , chez laquelle on trouva un utérus incomplet. La moitié gauche de l'organe, l'ovaire et la trompe de ce côté manquaient. Cette femme avait eu douze ou treize enfans des deux sexes. Chez les femelles des animaux, on trouve indifféremment des fœtus mâles et femelles dans les cornes droite ou gauche de l'utérus. Je crois avoir suffisamment montré la vanité d'une sorte de divination qui n'est pas sans inconvéniens, en faisant voir la nullité de ses principaux appuis ; est-il besoin de combattre le préjugé qui dit que le changement de lunaison, piendant les trois jours qui suivent l'accouchement, indique que la première grossesse amènera un enfant d'un sexe différent.'* Si quelqu'un voulait connaître les expériences indiquées pour arriver à cette connaissance du sexe du fœtus, il les trouverait détaillées et appréciées dans le traité de Ranchin , de morbis ante partum. J'ai cru qu'un médecin ne devait pas ignorer des opinions sur lesquelles il sera infailliblement consulté : quelque futiles cpie soient ces opinions, il serait peut-être bon de faire, à l'exemple d'Osiander, des séries d'expériences au moins sur les points que quel ■ ques médecins n'ont pas regardés comme absolument dénués do

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fondement. Il est à remarquer que des femmes qui ont eu des enlans des deux sexes ont observé une différence noLible entre les phénomènes qui se sont manifestés chez elles , et peuvent prédire avec quelque certitude le sexe de l'enfant dont elles accoucheront, mais on n'observe pas de différence entre les différentes grossesses chez toutes les femmes ; ces différences, quand elles existent , ne portent pas sur les mêmes phénomènes , et ne sont pas dans le même sens. Ainsi l'une se porte mieux quand elle est enceinte d'un enfant mâle , tandis que le contraire a lieu chez une autre. Ces pronostications sont purement individuelles.

De l'influence de la grossesse sur les maladies , et de l'influence des maladies sur la grossesse. Celte influence doit être considérée de deux manières ; ou bien la grossesse agit comme cause spéciale de maladies qui ne se manifesteraient pas si elle n'existait point, o-u bien elle augmente ou diminue seulement la disposition de l'économie à contracter des maladies indépendantes de son existence; elle modifie leur marche, leurs symptômes, elle influe sur leur terminaison, demande des soins particuliers dans leur traitement, et est elle-même influencée d'une manière plus ou moins fâcheuse par ces maladies.

Les maladies propres de la grossesse, celles dont elle est la cause spéciale, ne sont autre chose que les phénomènes physiologiques dont j'ai donné plus bas l'exposition , portés à un grand degré d'cxaltalion, soit par l'effet de la prédisposition de la femme, soit par l'influence d'une cause extérieure. La prédisposition inhérente à la femme résulte ou de son tempérament particulier, ou d'une condition particulière des organes qui reçoivent l'influence sympathique de l'utérus , ou de celle de l'utérus lui - même. Parmi les causes extérieures qui influent sur le développement des phénomènes de la grossesse de manière à les transformer en un véritable état morbide, on doit ranger la constitution atmosphérique, l'action des alimens, celle des corps appliqués sur la peau, le repos et les divers exercices ou professions, les passions, etc. Ces maladies ont été classées par quelques auteurs selon l'époque de la grossesse, dans laquelle elles se manifestent, et par d'autres selon les causes générales auxquelles ils les attribuaient. Ainsi Raulin distingue les maladies du premier , du second et du troisième temps de la grossesse; d'autres ne distinguent que deux époques. Mais, quoique en général ces divisions cadrent assez

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avec l'observation, il s'en faut cependant de beaucoup (iu'el!es soient exactes, et il est bien des maladies qui se montrent indifféremment dans toutes les périodes de la grossesse. Boerhaave admet que les maladies des femmes enceintes dépendent les unes de la suppression du flux menstruel et de la plétliore ,qui en résulte, les autres du volume du produit de la conception et de son action sur les parties voisines. Bien avant Boerliaave, les médecins qui se sont occupés des maladies des femmes grosses avaient aussi attribué la plupart de ces maladies à la rétention du flux menstruel dont ils expliquaient diversement la manière d'agir. On a reconnu que ces deux causes ne pouvaient suffire à rendre raison du développement de toutes ces maladies. Van Swieten remai'qne avec raison que plusieurs se développent avant que la pléthore jiuisse exister , et surtout avant que le volume de l'utérus puisse agir sur les parties voisines. O. Scliaclit les partage en quatre classes selon (}u'elles sont produites par la pléthore temporaire, par le trouble survenu dans la circulation, par le volume extraordinaire du fœtus et de ses annexes, enfin par le changement du centre de gravité. D'auires, comme Wauriceau et la plupart des modernes, ont admis l'influence de l'action sympathique de l'utérus sur les autres organes et sur le système nerveux. Quelques médecins de ces derniers temps ont cru ne pouvoir expliquer la formation des œdèmes que l'on observe souvent dans lea derniers temps de la grossesse que par la supi)osiiion d'une prédominance de la pléthore lynqihatique, que les uns attribuaient à l'atonie du système, et que d'autres regardaient comme étant active. Ce que j'ai dit delà physiologie de la grossesse doit me dispenser d'entrer dans la discussion de ces diverses opinions, et je passe immédiatement à l'histoire de ces maladies, me réservant d'examiner pour chacune d'elles les causes qui influent sur leur production. Je suivrai, comme je l'ai fait dans la ])artie pliysiologirpie , l'ordre des fonctions.

1° Lésions de La digestion. Piyalisine, nausées, vomissemens. — Nous avons vu que ces trois symptômes, qui sont trois degrés progaessifs de la même affection, sont des phénomènes très-ordinaires de la grossesse. Il n'est pas rare de les voir devenir très- fatigans et constituer une véritable maladie. Ils cessent ordinairement après le troisième ou le quatrième mois de la grossesse. Quelquefois les vomisseniens se rcnou-

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voilent pendant tuute ]a durëe de cet état, et ne cessent qu'à l'instant de l'accouchement. J'ai même vu une dame chez qui ils n'ont cessé à chaque grossesse qu'après l'expulsion du fœtus. Dans quelques cas les vomissemens cessent à l'époque ordinaire, mais ils reparaissent dans les derniers mois, ce que l'on attribue alors à la pression que l'utérus, en s'élevant dans la région cpigastrique , exerce sur l'estomac. Cependant Van Swieten dit avoir vu les nausées et les vomissemens revenir lorsque déjà le fond de l'utérus commençait à s'abaisser. J'ai eu occasion d'observer la même chose. C'est ordinairement le matin que le vomissement a lieu, et alors les malades rejettent seulement un fluide visqueux. D'autres fois ils ont lieu indifféremment dans tout le cours de la journée, et surtout après les repas. Souvent les alimcns sont rejetés ; et j'ai vu des femmes vomir toute espèce de substance liquide ou solide ingérée dans l'estomac, et conserver à peine de loin en loin quelque cuillerée d'eau sucrée, de bouillon ou de café au lait. Quelquefois ils ne le sont pas, et les malades ne rendent que des glaires transparentes; quelquefois même les alimens calment et font cesser les vomissemens.

Ou ne peut attribuer, avec Boerhaave, ces symptômes à la pléthore ; car nous avons vu qu'assez souvent ils se manifestent dès l'insr.ant même de la conception. Ils paraissent évidemment dus à l'action sympathique de l'utérus sur l'estomac , action qui est plus marquée chez certaines femmes , en raison de leur sensibilité , qui rend chez elles toutes les sympathies plus énergiques. Chez d'autres , c'est l'état de l'estomac qui le rend plus disposé à recevoir cette sympathie; chez la plupart la cause première est dans l'utérus, qui se laisse distendre avec beaucoup de peine par Je produit de la conception , et souffre de cette distension jusqu'à ce que son tissu, ramolli par l'afflux des liquides et affaibli par un commencement d'extension, cède ensuite avec plus de facilité. J'ai vu chez une dame ces symptômes portésauplus haut point. Elle accoucha de deux enfans. A ses autres grossesses, qui furent simples, les accidens furent beaucoup moindres. Cette observation me semble prouver que la plus grande distension de l'utérus dans la première grossesse a été la cause de cette différence. Cette influence de l'utérus est démontrée par les dérangemens des fonctions digestives qui ont lieu dans tous les cas où i'utérus est malade. D'autres causes accessoires, t'.ont il faut aussi

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tenir coniple pour le traitement, viennent se joindre à cette cause première, et accroître l'intensité des accidens. Ainsi l'influence de la constitution épidémique est ici très-marquée , >et imprime à ces vomissemens son caractère particulier.

Le diagnostic est en général facile. Il n'y a pas de doute à avoir sur la cause des vomissemens , quand on est assuré de l'existence de la grossesse ; mais ce point est souvent fort difficile à éclaircir. Aussi est-il arrivé qu'on a quelquefois attribué à une maladie organique de l'estomac des vomissemens dépendans de la grossesse ? Depuis un certain nombre d'années que les maladies inflammatoires , et surtout celles du canal alimentaire , sont devenues si fréquentes , et que l'influence d'une nouvelle doctrine les fait souvent voir où elles ne sont pas , j'ai vu bien des fols attribuer à une gastrite essentielle ce qui appartenait à la grossesse, et les applications les plus réitérées de sangsues rester sans effet contre des symptômes qtii se dissipaient ensuite d'euxmêmes. L'erreur ici ne portait pas, il faut le dire, sur la nature elle-même de l'affection, car la constitution épidémique lui avait imprimé tout son caractère ; elle portait seulement sur la cause spéciale. Le ptyalisme est fort incommode aux femmes. Le vomissement leur est extrêmement pénible, les prive de nourriture , les réduit quelquefois à un degré effrayant de faiblesse et de maigreur ; mais il est extrêmement rare qu'il ait des suites funestes. Aussi le proTiostic est-il en général peu fâcheux. Je pourrais citer des exemples de vomissemens accompagnés de douleurs atroces dans la région de l'estomac et de spasmes généraux très-violens, qui n'ont point empêché la grossesse d'arriver heureusement à son terme. Van Swieten et d'autres observateurs citent des cas analogues.

On a proposé et employé avec succès, dans les vomissemens des femmes enceintes , les médications les p.lus opposées. Ce qui a été dit précédemment des causes qui influent sur leur développement peut, jusqu'à un certain point , rendre raison de ces contradictions ; cependant on rencontre souvent dans la pratique des cas qui déroutent tout raisonnement. L3s indications qui se présentent se tirent de la nature des causes. Ainsi on doit d'abord se proposer de diminuer la gêne que l'utérus éprouve de l'afflux du sang dans ses vaisseaux et de l'accroissement du produit delà conception, puis d'affaiblir la sensibilité de l'estomac et son irritalio?! sympathique; mais il faut faire aussi une

grande attention aux causes accessoires. Un régime doux , liumectant, composé de substances de facile digestion et principalement d'aliraens liquides , semble, au premier coun d'œil, celui qui conviendra le mieux, et souvent on le met en usage avec un avantage marqué ; mais combien ne renconlre-t-onpas d'exceptions I Chez beaucoup de femmes les liquides excitent le vomissement; les alimens solides seuls sont conservés. Chez un grand nombre, les alimens qui semblent les plus difficiles à digérer et les moins convenables soi.t les seuls que l'estomac supporte ; cl il vaut mieux encore laisser prendre une mauvaise nourrituie que pas du tout. La saignée, les bains entiers, les demi-bains, sont les moyens les plus propres à rcnq)Iir la première des indications que j'ai posées. La saignée convient surfout chez les femmes pléthoriques ; chez celles dont la menstruation était abondante, et lorsqu'il existe des signes de congestion locale. Quelques auteurs l'ont recommandée dans la vue de combattre la pléthore qu'ils regardaient comme cause des vomissemens. Sans admettre cette cause, on ne peut nier que ce ne soit quelquefois lUne complication qui les augmente, et sous ce rapport la saignée générale convient aussi. Pour remplir la seconde indication , on applique des sangsues sur la région épigaslrique. Lorenz père dit y avoir eu recours avec un succès i-resque constant , et dans ces derniers temps on en a fait une pratique banale. J'ai souvent vu cette saignée locale diminuer les vomissemens, quelquefois les faire cesser momentanément , ainsi que les douleurs de l'épigastre ; et je la crois surtout utile quand il y a des signes d'inflammation de l'estomac. Hors ces cas, je pense qu'on peut l'employer empiriquement, mais sans trop insister sur son usage. Jamais je n'ai vu lesapplications de sangsues faire cesser complètement les vomissemens. Hlaui iceau rapporte que quelques personnes veulent que dans les vomissemens opiniâtres on applique à la suite du repas une grande ventouse sur la région de l'estJmac. Th. de Meza dit que son père se servait avec succès de ce moyen. L'application d'un emjilâtre de lliériaque ou d'un cataplasme arrosés de laudanum liquide de Sydenham convient aussi. Dans d'autres cas, on réussit à atteindre le même but par des moyens opposés. Mauriceau recommande l'usage d'une petite quantité de vin d'Espagne, et même d'eau-de-vie. VanSwielen a souvent calmé des nausées perpétuelles et à peine supportables, en donnant quelques gouttes

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de laudanum liquide. II n'est pas de praticien qui n'ait \u souvent ces moyens suivis de succès. L'éther, Teau distillée de menthe poivrée, produisent souvent aussi un effet salutaire, de même que l'eau de Seltz,la potion de Rivière, la racine de colombe. Il m'est même arrivé de donner avec succès quelques grains d'extrait sec de quinquina dans des cas où il semblait contre-indiqué par la rougeur de la langue et la douleur de l'épigastre. J'y étais engagé par quelque régularité dans le retour des douleurs et d'un léger mouvement fébrile , et parJ'ennui d'avoir vu échouer tous les moyens rationnels. Souvent en effet, dans ces cas, on finit ]jar être réduit à faire une médecine toute empirique; et souvent aussi l'affection résiste à tout, et ne cesse que par le progrès de la grossesse. On doit encore se trouver heureux quand on est parvenu à la modérer et à la rendre tolérable. Je pense même que c'est là tout ce qu'on doit se proposer le plus souvent; car j'ai vu la suppression des vomissemcns être suivie d'un état de pléthore et d'une disposition inflammatoire plus redoutable qu'eux. Mauriceau remarque, avec raison, que ces vomissemens ne sont pas dus à l'accumulation de la sabure dans les prenilères voies ; mais il ajoute que , s'ils continuent malgré le régime et un traitement convenable, cela annonce la présence d'humeurs corrompues attachées aux paroij de l'estomac ; et il recommande l'usage d'un léger purgatif. Cette pratique est approuvée par "V'an Svvieteu qui la fortifie de l'autorité d'Hippocrate. Pour moi, je la crois bonne, mais seulement quand il y a des signes de saburre , ou qu'on y est porté par la considération des maladies régnantes. Il me reste à ajouter qu'on parvient souvent à rendre le plyalisme moins fréquent et moins fatiguant en faisant tenir habituellement dans la bouche du sucie candi ou de la gomme arabique.

Anorcrie eX. appétits dépravés. — L'anorexie , si fréquente pendant les premiersmoisde la grossesse, cesse ensuite spontanément et est souvent remplacée par un appélit plus grand et des digestions plus faciles que dans tout autre temjjs. Elle doit être considérée le plus souvent comme une indication de la nature qu'il faut respecter, et non comme un symptôme qu'il faut combattre. En effet la diminution d'alimentation qui en résulte prévient le développement de la pléthore. Elle dépend de la même cause que les nausées et les vomissemens, reçoit les mêmes influences des causes accessoires, et les mêmes règles de traitement lui sont

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applicables. Les appétits (.lércglés ou le picn et le mnlacia n'offrent dans la grossesse aucune particularité qii'on n'observe chez les femmes hystériques, et ne doivent pas nous occuper spécialement. ( Voyez piCA, malacia.)

La constipation est très-familière aux femmes enceintes , surtout vers la fin de la grossesse. Van Swieten rapporte une observation q^i montre jusqu'où elle peut être jjortée. Une dame anglaise, après un accouchement facile et heureux, éprouva, le neuvième jour, une douleur obtuse et une pesanteur vers l'anus avec des tenesmes. Après bien des efforts , elle rendit une masse dure et grosse au moins comme la tête d'un enfant à terme. Lorsque la constipation est portée très -loin, elle entretient l'anorexie, rend hi digestion pénible, cause de l'agitation et de l'insomnie. Les efforts qu'exigent l'expulsion des matières fécales endurcies et volumineuses , peuvent devenir une cause d'hémorrhagie utérine et d'avortement. Ces efforts et la pression liabituelle des matières fécales irritent l'extrémité de l'intestin et développent des tumeurs hémorrhoïdales. Les parois de l'intestin se dilatent outre mesure, et après l 'accouchement souvent elles font saillie et comme hernie dans l'intérieur du vagin. J'en ai dans ce moment un exemple sous les yeux. Sous tous ces rapports, la constipation mérite la plus grande attention de la part du médecin. Il serait superflu de revenir sur ce qui a été dit ailleurs de ses causes , et de parler de ses signes. Il faut la combattre par tous les moyens, excepté par les purgatifs drastiques qui n'offrent qu'un secours momentané et dont l'usage peut entraîner de graves accidens. C'est surtout un régime doux et humectant , composé en grande partie d'herbages cuits , de fruits bien mûrs ou cuits que l'on doit regarder comme le principal moyen de la prévenir et de la faire cesser. Les clystères émolliens , oléagineux, laxatifs; les suppositoires, quand l'intestin a été lubrifié et les fèces ramollies par les clystères ; parfois un léger purgatif, surtout un purgatif salin, tel que l'eau de Sedlitz, sont les seules ressources que nous puissions employer, et répondent le plus souvent à notre attente. Dans ({uelques cas graves, on peut être obligé d'extraire une grande partie de la masse par le moyen des doigts ou d'une curette.

a" Lésions de la circulation. Pléthore. — Quelques médecins ont regardé la pléthore comme la principale et presque comme l'uniciue cause des maladies des femmes enceintes. Cette

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opinion, devenue vulgaire, a introduit la pratique banale de la saignée pour toutes les femmes , sans distinction, comme si la nature, dit Quesnay, avait confié à la lancette du chirurgien le soin de la conservation de l'enfant. Quoique ce préjugé en faveur de la saignée ait été combattu par les bons praticiens de toutes les époques, il ne s'est pas moins propagé jusqu'à ces derniers temps, et il n'est pas encore complètement déraciné. Sans accorder tant d'importance à la pléthore , on ne peut se refuser de reconnaître que cet état est un phénomène constant de la grossesse ; que , lorsqu'il est porté à un point considérable , la ^ femme est menacée d'accidens graves , et qu'il est nécessaire d'y apporter remède, ou au moins de la ramener à de justes bornes. La pléthore dépend peut-être moins de la rétention du sang menstruel que de l'activité augmentée de la nutrition. En effet Lobb fait le calcul suivant : en supposant que la femme perde sept onces de sang à chaque période menstraelle, le sang retenu ferait une masse de soixante- dix onces; or le fœtus et ses dépendances en ab.-^orbent une plus grande quantité. Les causes qui concourent à augmenter la pléthore sont le défaut d'exercice et un régime trop succulent. Chez certaines femmes il existe une activité d'hématose qui agit indépendamment de ces causes. Les signes de la pléthore sont la plénitude, la dureté du pouls, la pesanteur de tête avec disposition au sommeil et des vertiges quand le corps est penché, un sentiment de plénitude, de gonflement des membres, qui gêne les mouvemens, souvent une légère épistaxis habituelle, des signes de congestion dans les vaisseaux de la région pelvienne , quelquefois des douleurs dans les gencives. C'est vers l'époque du sixième ou du septième mois que les symptômes de la pléthore se manifestent le plus ordinairement et prennent plus d'intensité. Cependant on les observe quelquefois à toutes les époques. Quoique ces symptômes soient incommodes et souvent insupportables, cet état peut durer long-temps sans déranger autrement la santé tant qu'il n'existe pas de cause qui le localise , si je puis parler ainsi. Mais alors il survient des congestions, des hémorrhagies , dont les plus redoutables sont l'hémorrhagie cérébrale et la métrorrhagie. Le traitement à lui opposer consiste dans un exercice régulier qui souvent suffit seul, un régime peu nourrissant, des boissons rafiaichissantes et surtout l'emploi de la saignée. La saignée du bras est celle

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qui mérite la prérérence, de l'avis de tous les auteurs. 11 serait superflu d'en déduire les raisons. Cependant les autres espèces de saignées peuvent être indiquées par quelque maladie locale, et on ne doit pas hésiter à les mettre en Usage; car, ainsi que le remarque Levret , si la saignée du pied était aussi nuisible ou'on Fa cru , on ne verrait pas tant de femmes conserver des enfans dont elles ont intérêt de se débarrasser dans les prerniers temps de leur grossesse. Le temps de la grossesse où il importe de tirée du sang ne peut être déterminé. On doit saigner la femme à quelque époque que ce soit, quand il y a nécessité de le faire, mais seulem.ent alors. La quantité du sang doit être suffis.nnte pour faire cesser la pléthore, pas as£ez grande pour affaiblir. En général , on est d'accord que les saignées trop copieuses sont nuisibles dans la grossesse. C'est à elles qu'on doit appliquer cet aphorisme d'Hippocrate qui dit que, si on saigne une femme enceinte, elle avorte. Même dans les nialadies inflammatoires, il vaut mieux ne faire que des saignées médiocres , et y revenir à plusieurs fois. Après la saignée, il convient que la femme observe une légère diète et garde le repos pendant deux ou trois jours ; ce précepte , donné par Levret , est très -sage , et j'ai vu son omission entraîner de graves inconvéniens.

Hcinorrhagies. — L'épistaxis a lieu très -fréquemment chez les femmes enceintes; mais ordinairement le sang coule en petite quantité, et cette hémorrhagie, dont souvent la saignée n'interrompt pas les retours, doit être considérée plutôt comme une év.icuation utile que comme une véritable maladie. Barement elle est portée au point d'être inquiétante. Cette hémorrhagie est due à la pléthore et à la gêne apportée dans la circulation des parties sous -diaphragnjatiques et dans la circulation pulmonaire par le développement de l'utérus. Les mêmes causes produisent aussi quelquefois l'hémoptysie et l'hématémcse, ou leur donnent une gravité plus grande , quand elles sont dues à d'auti'cs causes. La complication de grossesse rend le traitement de ces hémorrhagies plus difficile et moins efficace. Quelquefois même son influence, surtout dans les derriiers temps de la grossesse, est telle, qu'elle s'oppose au succès de toute espèce de traitement, et que l'on ne peut espérer de sauver les malades qu'en la faisant cesser en déterminant l'accouchement prématuré. C'est ce quia surtout lieu à l'égard de l'hérnorrhagie utérine; mais ce qui a rapport à cette hémorrhagie sera traité avec son.

ïnstoire complète dans un article spécial. Voyez métrorrhagie.

Varices. — Les femmes enceintes sont souvent affectées de varices qui non -seulement occupent les jambes, mais s'étendent quelquefois jusqu'à la partie supérieure des cuisses et aux parties de la génération. Il est ordinaire qu'un des côtés soit seul affecté ou le soit plus que l'autre ; et c'est le côté vers lequel porte l'utérus. Ces varices cessent après l'accouchement; mais lorsqu'elles se sont renouvelées pendant plusieurs grossesses successives et r.ipprocliées , elles persistent. Elles nuisent par la douleur qu'elles causent et par la gêne qu'elles apportent aux mouvemens. On les a vues aussi se rompre , et leur rupture donner lieu à des hémorrliagles graves. On rapporte même L'exemple de la rupture de la veine iliaque interne chez une dame arrivée à la fin de sa grossesse. L'épatuhement qui en fut le résultat produisit la mort en moins de trois heures. Il est facile de déduire les causes des varices, de ce quia été dit précédemment. La saignée chez les femmes pléthoriques, le repos dans une situation horizontale gardé le plus long temps et le plus souvent possible, et une compression unlfoime au moyen d'un bandage circulaire ou de bas lacés, sont les seuls moyens que l'art puisse leur opposer.

OEdèine. — La gène qu'éprouve à une certaine époque de la grossesse le cours du sang et de la lymphe dans les vaisseaux qui ramènent les fluides des parties inférieures doit être regardée comme la cause de l'œdème qui occupe les membres inférieurs et les lèvres de la vulve. Mais comme cette gène est à peu près la même chez presque toutes les femmes , et qu'un petit nombre cependant est affecté d'œdème , il faut admettre le concours de quelque autre cause , telle que la constitution particulière de la femme, le peu d'énergie du systèm.e vascuiaire, la conformation du bassin qui facilite les effets de la pression exercée par l'utérus sur les vaisseaux. De la Motte prétend que les femmes à qui cet accident arrive n'ont pas ordinairement de vomissemens. Cet oedème est quelqueîois porté à un degré extrême , s'étend jusqu'à la partie inférieure de l'abdomen, et donne aux membres inférieurs un volume monstrueux. Rarement il envahit toute l'habitude du cor^s. Quand il est [)cu développé, il disparaît pendant le repos de la nuit ; quand il est ])Ius volumineux, il diminue seulement alors. Après l'accouchement, il s'évanouit spontanément. Delà Motte assure n'avoir X. 27

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jamais vu périr de femmes par ces enflures, quelque considérables qu'elles aient élé. Lors([ue l'œdème est porté assez loin pour nuire à l'exécution des mouvemcns ou gêner la respiration, il exige les soins du médecin. S'il est accompagné de signes de pléthore, la saignée est le meilleur remède à mettre eu usage. De doux purgatifs, des diuréti(jues ct)nviennent aussi; ils conviennent seuls dans les cas où il n'existe pus de pléthore. Ces moyens doivent être aidés du repos, pris dans une situation horizontale. Cependant s'il y avait menace de suffocation, il faudrait au contraire que la malade se tînt plutôt levée que couchée. On peut pai venir à diminuer cette œdématie ; mais on ne doit pas espérer de la voir disparaître entièrement avant l'accouchement. L'œdématie extrême des grandes lèvres peut être un obstacle à l'accouchement, et on doit craindre de voir ces parties ainsi tuméfiées se rompre au lieu de s'affaisser et de se laisser distendre. On peut prali(juer quelques mouchetures pour évacuer une partie delà sérosité; mais ces mouchetures doivent être très-légères; car il serait à craindre qu'en intéressant le tissu des parties, elles ne facilitassent sa déchirure lors du passage de la tête. Levrct préfère à toute autre méthode curative l'application des vésicatoires entre la cuisse et la grande lèvre , c'est-à-dire, en partie sur l'une et en partie sur l'autre, secondée de très-légères mouchetures sur les pieds.

Hémorrhoïdes. — On a généralement attribué le développement des hémorrhoïdes chez les femmes enceintes aux causes qui produisent les varices. Je crois qu'il faut plutôt en accuser l'état de constipation qui est si familier cliez ces femmes. Je n'entends pas parler de quelques causes spéciales qui agissent chez elles comme chez les autres individus. Ainsi, dans ce moment même, je donne des soins à une jeune dame , nouvellement enceinte , qui a des hémorrhoïdes excessive ment douloureuses évidemment provoquées par l'usage de pilules aloétiques. Les hémorrhoïdes sont ordinairemeni irritées par la pression que Ja tête du fœtus et les matières fécales exercent pendant l'accouchoment ; elles s'enflamjucut dav;;n!age, deviennent pluï> volumineuses cl plus doulourt uacb. Ce bcnat en vain, le plus souvent, que l'on tenterait de guérir cowqilétementles hémorrhoïdes pendant la grossesse. Il ne serait même pas toujours prudent de le faire. Levret dit avoir rencontré plusieurs exemples funestes de \iv guérison subite d'hémcuiiioïdes, liaîiituelles même avant la gi-ossesse , par

l'application inconsidérée des répercussifs sur ces tumeurs. On doit seulement dissiper les douleurs et l'inflammation dont elles sont le siège. La ])remiere chose à faire est de combattre la constipation. Ensuite on s'attache à calmer les douleurs par des embrocations, des bains, des cataplasmes éraolliens et anodyns. Lorsque la turgescence et l'inflammation sont considérables , la saignée du bras est souvent utile. L'apjjlication des sangsues au voisinage des tuminrs hémorrhoïdales calme souvent instantanément les douleurs ; mais il faut être très-circonspect sur l'emploi de ce moyen, qui peut être chez certaines femmes une cause d'avortement. Je n'ai jamais vu l'application des sangsues sur les tumeurs elles-mêmes ou l'incision de ces tumeurs procurer un soulagement durable.

3" Lénions de la respiration. Dyspnée. — Le refoulement du diaphragme, dar.sles derniers mois de la grossesse, diminue la capacité du thorax, gêne le développement des poumons, et rend la respiration difficile, surtout chez les femmes de petite stature, et chez celles dont l'utérus a acquis un développement extraordinaire. Si à ces causes il s'en joint quelque autre, telle que la mauvaise conformation du thorax , un état morbide du poTunon ou du cœur, ou la pléthore sanguine qui détermine une distension excessive des vaisseaux pulmonaires, la dyspnée peut être portée à un point considérable , et menacer de suffocation. J'ai assisté à l'accouchement d'une jeune dame dont la taille était contrefaite. La respiration était tellement difficile , que , pendant les deux derniers mois de sa grossesse , elle fut obligée de garder constamment une situation verticale; elle se reposait et dormait en se mettant à genoux sur des coussins , et s'appuyant les coudes sur d'autres coussins très - élevés. La moindre inclination du corps en arrière produisait une menace de suffocation. La respiration était fort incomplète , la face tuméfiée, les lèvres bleuâtres. Cette dame fut obligée de resler debout pendant tout le travail de l'enfantement qui fut long , pénible , et ne put être terminé qu'après l'excérébration d.^ l'enfant. Elle mourut trois jours après l'accouchement, sans douleurs et sans fièvre; elle sembla s'éteindre par une asphyxie lente. A l'ouverture du cadavre, on trouva les poumons refoulés à la partie supérieure du thorax , compactes, d'un rouge brunâtre, et ne crépitant cpie dan;» une très-petite portion. D'après ce qui vient d'être dit, on voit que la sa i..' née est indiquée et

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pour dissiper la pléthore générale, et pour dégorger les vaisseaux pulmonaires. C'est en effet le seul remède dont on obtienne quelque succès. On doit en outre conseiller de suivre un régime doux et humectant , d'éviter une quantité d'alimens qui, en distendant l'estomac , augmenterait la dyspnée, ou les alimens flatueux qui produisent le même effet ; de faciliter le jeu des organes respiratoires par une position convenable , et proscrire les vêtemens qui comprimeraient le moins du monde le thorax et l'abdomen.

Toux. — Elle dépend rarement de la grossesse , si ce n'est chez quelques femmes chez qui la grossesse fait naitre un état nerveux et une petite toux sèche et fréquente qui en est le symptôme , et chez les femmes qui portent un engorgement inflammatoire ou hémoptoïque peu étendu, dont la gêne de la circulation pulmonaire développe les symptômes et les rend sensibles. Dans ces deux cas , on peut modérer la violence de la toux ; mais on ne peut en obtenir la cessation complète qu'après l'accouchement. C'est probablement ce qui a accrédité l'opinion populaire que la toux ne se guérit pas tant que dure la grossesse. II est beaucoup plus fréquent que la toux soit le symptôme d'une affection catarrhale ou d'une autre maladie des organes respiratoires. Elle doit fixer l'attention du médecin, parce que les phénomènes de la grossesse peuvent augmenter son intensité , et parce que les secousses violentes qu'elle imprime aux viscères abdominaux, et surtout à l'utérus, peuvent être une cause de niétrorrhagie et d'avortement. La toux est souvent fort incommode aux femmes, en déterminant l'expulsion brusque et involontaire de l'urine. On ne peut tracer le traitement qu'il convient d'opposer à ce symptôme; il doit varier selon l'affection principale dont il dépend. Je rappellerai seulement ce qui a été dit aux paragraphes y; /eV/^o/-^ et dyspnée.

4° Lésions des sécrétions et excrétions. Djsurie , ischurie y sirangurie , incontinence d urine. — J'ai parlé ailleurs des dérangemens que d'autres sécrétions et excrétions éprouvent pendant la grossesse; il me reste à traiter de ce qui a rapport à l'excrétion des ui'ines. L'utérus , en augmentant de volume , presse sur la vessie , gêne sa dilatation , et produit la nécessité de rendre souvent l'urine, nécessité qu'on a mal à propos appelée incontinence d'urine, comme le remarque De la Slotte. SI, à raison de hr disposition du bassin ou de la

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direction de l'utérus, la pression porte, non sur le corps, mais sur le col de la vessie et le méat urinaire, il y aura dysurie ou iscliurie. Celte pression , irritant la membrane muqueuse de ces parties, en déterminera l'inflammation diez certaines femmes; et il y aura ardeur d'urine, strangurie, que les auteurs ont en général attribuées à l'acrimonie que l'urine contracte en séjournant dans la vessie. Ces effets de la grossesse ont lieu à deux époques différentes : à quatre ou cinq mois, chez les femmes dont le bassin est vaste et permet à l'utérus de séjourner jusqu'à cette époque dans l'excava'.ion ; et dans les trois derniers mois , lorsque l'utérus s'est élevé au-dessus du détroit supérieur, et qu'il comprime le corps de la vessie contre la paroi de l'abdomen , ou le col de cet organe contre le bord supérieui" des pubis, comme cela a principalement lieu chez les femmes dont l'utérus est dans un état marqué d'obliquité antérieure. Alors la vessie est entraînée par l'utérus, et son col se recourbe sur le bord des pubis, comme le col d'une cornue; ce qui rend le cathétérisme impossible, si ce n'est avec une algalie courbe, presque semblable à celles dont on se sert pour les hommes. Dans le premier cas, l'affection cesse lorsque l'utérus s'élève audessus du détroit; dans le second, elle continue jusqu'à l'accouchement. La dysurie et la strangurie peuvent encore dépendre d'un déplacement de l'utérus, et surtout de sa rétroversion; de la présence d'un calcul, de l'inflammation causée par des hémorrhoïdes.De la Motte rapporte deux exemples remarquables de ce dernier cas. Ces maladies, dont la rétention d'urine est le symptôme, ont des signes propres; elles exigent un traitement particulier; je ne dois pas m'en occuper ici. Lorsque les affections dont il est ici question sont dues au volume de l'utérus , elles se développent graduellement. Cependant l'usage d'alimens acres, de boissons échauifantes, ou d'autres causes irritantes peuvent leur imprimer promptement une grande intensité. Il est facile de reconnaître ces affections et leur cause d'après les symptômes et les circonstances dans lesquelles elles se développent. S'il restait quelque doute, le toucher et le cathétérisme le lèveraient bientôt. La nécessité de rendre fréquemment l'urine est plutôt une incommodité qu'une maladie, même quand elle est portée au point d'être une véritable incontinence, et que l'urine s'échappe involontairement. Elle dure jusqu'à l'accouchement; mais alors elle se guérit d'elle-même. L'art offre peu de ressources

contre celte affection. On peut sealenieut employer avec succès les boissons adoucissantes et les demi- bains -émolUens, pour dissiper l'irritation du méat urinaire, une sorte de ténesme yésical qui s'y joint quelquefois, mais qui souvent existe seul, et qu'il ne faut pas confondre avec la nécessité de rendre l'urine qui résulte de la pression de l'utérus. La femme diminuera les effets de cette pression, dans ce cas et dans celui d'ischurie , en gardant souvent le repos dans une situation horizontale, et en faisant usage d'un bandage qui soutienne l'abdomen relevé , comme le conseille Mauriceaii. La rétention d'urine peut être portée très-loin, et produire de graves accidens. La vessie distendue s'élève quelquefois jusqu'à l'ombilic, et même plus haut ; elle forme une tumeur oblongue , qui soulève la paroi de l'abdomen, et est aussi volumineuse que la matrice. D'autres fois elle se dilate aussi transversalement, et vient former hernie aux aines ou au périnée. Les mémoires de l'Académie de Chirurgie en rapportent des exemples. Quand la distension est arrivée au dernier point , l'urine sort par regorgement ; mais cela n'est pas toujouis possible, et l'accumulation de l'urine a de très- graves conséquences. De la Motte rapporte l'observation d'une femme qui, par cette seule cause, était affectée de douleurs continuelles dans le bas-ventre , et de convulsions assez violentes pour faire craindre un accouchement prématuré. On pourrait craindre aussi la rupture de la vessie, que Vandoëveren et d'autres observateurs ont vue survenir. Il est vrai que plusieurs de ces cas appartiennent à la rétention d'urine produite par la rétroversion de l'utérus. Les femmes parviennent souvent a rendre l'urine en soulevant l'utérus avec les raains appliquées sur la surface de l'abdomen, ou en inclinant fortement le corps en avant , ce qui permet à l'utérus de s'éJoiguer du détroit supérieur. Lorsque ces moyens ne réussissent pas , on parvient à faciliter l'issue de l'urine en soulevant l'utérus avec un ou deux doigts portés dans le vagin. On peut enseigner aux femmes à se soulager elles-mêmes de cette manière. Le cathétérisme, indiqué dans ces cas, éprouve souvent de grandes difficultés, et la sonde ne pourrait être introtluite qu'avec des efforts capables de contondre et déchirer les parties. Les algalies plates, que l'on a recommandées pour ce cas, sont peu utiles. Le moyen simple que j'ai prescrit (]'af>rès De la iilotte et Levret a réussi dans des cas où le ca-

fliétérisme semblait impossible. Les émolliens et adoucissans , employés sous toutes les formes , conviennent dons les cas de strangTirie.

5" Lésion (le In locomotion. — I.es douleurs que les femmes éprouvent vers les sympliyses du bassin ne sont que le premier degré du relâchement de ces symphyses. Voyez symphyses du BASSIN ( relâchement des. )

Disposition aux chutes. — La proéminence de l'abdomen qui empêche les femmes de voir les obstacles que leurs pieds peuvent rencontrer, la répartition défavorable ùu poids du corps, l'augmentation rapide de ce poids, et la posture que les femmes sont obligées de ])rendre pour conserver l'équilibre, paraissent les causes qui reirdent les chutes sur les genoux et les fesses si faciles et si fréqjientes chez quelques-unes. On a aussi pensé que la pression exercée par l'utérus sur les nerfs crui-aux et ischiatiques déterminait une faiblesse, une paralysie incomplète dos muscles des membres inférieurs. Ces chutes, fort dangereuses pour leurs résultats, sont bien moins fréquentes depuis que les femmes ont abandonné la mode ridicule des soulii^rs à talons hauts et étroits. On ne peut que recommander à celles qui ont une semblable disposition de se faire soutenir dans leur marche ou de s'appuyer sur un bâton , et de redoubler d'attention dans tous leurs mouvemens.-

6" Lésions des fonctions sensorielles et intellectuelles, — J'ai déjà parlé des maladies convulsivcs pendani la grossesse. ( Voyez ÉCLAMPSTE. ) Par rapport à quelques' symptômes nerveux , qui se manifestent à cette époque de la vie, r.ux altérations des facultés intellectuelles, et aux perversions des penchans et affections morales, je n'ai rien à ajouter à ce qui a été dit dans la partie physiologique et à ce qui sera dit plus loin en ])ar]ant de l'hygiène; ])Our le reste, je dois renvoyer à l'article hystérie , et aux autres articles spéciaux, il me reste à parler d'.uu petit nombre d'affections qui ne trouveraient pas place ailleurs.

Douleurs dans diverses parties. — 11 n'est pas rare de voir des femmes éprouver, pendant leur grossesse , des douleurs dans diverses parties du corps. Quoique ces douleurs dépendent de causes variées, j'ai cru cependant devoir les réunir en un seul article, ayant peu de choses à dire de chacune d'elles. Dans les premiers mois de la grossesse , les mamelles sont souvent douloureuses, à cause du développement rapide de la glande mammaire, de

l'afflux trop abondant des fluides vers cette glande, et de la tension qui en résulte. Vers les derniers, temps , les femmes éprouvent quelquefois aussi, dans celte partie, des douleurs qui sont dues le plus ordinairement à la distension excessive et à l'éraillement de la peau. La saignée dans le premier cas, chez les femmes pléllioriques, et dans les deux cas, des onctions huileuses, des applications émoliienles et légèrement anodines, sont les seuls moyens à mettre en usnge. La distension extrême des parois abdominules cau>e aussi, et de la même manière, des douleurs à la peau de la région hypogastriqne, surtout vers les aines. Le tiraillement des fibres des muscles obliques en détermine également vers les points d'attache supérieurs de ces fibres. Du moins c'est à cetle cause qu'il m'a semblé qu'on devait attribuer des douleurs que certaines femmes éprouvent à la partie inférieure du thorax; doi?!eurs bornées à un siège trèspeu étendu , que la pression et certaines positions du corps rendent plus aiguës, qui existent sans lésion de la respiration, ne sont le plus souvent soulagées par aucune médication, cessent après 1 accoucliement, et seulement alors. Les bains et les applications émollitntes et adoucissantes sont encore indiquées dans ces cas , de même que dans ceux où les douleurs des aines dépendent de l'engorgement et du tiraillement des ligamens ronds ; cas qui se reconnaissent au siège précis de la douleur, et à une tuméfaction sensible vers l'anneau inguinal. Les douleurs qui se font sentir dans les régions lombaire et sacrée, que les femmes désignent sous le nom de douleurs de reins , peuvent dépendre de différentes causes, telles que le tiraillement des ligamens larges, la compression des nerfs lombaires, l'engorgement des vaisseaux pelviens ou des vaisseaux utérins , la distension excessive de l'utérus. L'effet des deux premières de ces causes est plus marqué quand la station ou la marche sont prolongées, et devient moins sensible quand la femme reste couchée. On ne peut soulager la femme dans ce cas, qu'en lui faisant garder cette situation. La pléthore locale des vaisseaux pelviens et utérins est caractérisée par un sentiment de plénitude a l'hypogastre , de pesanteur dans le bassin , de chaleur dans ces parties, quelquefois accompagné de pulsations et de symptômes de pléthore générale. La saignée du bras est le meilleur remède à lui op-. poser. C'est aussi celui qui convient dans les douleurs causées, par la distension de l'utérus. Celles-ci se distinguent par le

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volume, la tension, la dureté et Ja sensibilité de l'ovoïde utérin. Les douleurs de reins sont aussi quelquefois produites par la fatigue des muscles du rachis. Les circonstances qui les font naître ou cesser, leur siège précis , leur exacerbation par la pression que l'on exerce sur ces muscics, mettent en évidence cette cause, que l'on prévient par le repos. Les frictions alcolioliques et aromati(]nes sur la partie postérieure du racbis réussissent fort bien dans ces douleurs. Des douleurs dans l'abdomen et la régio;! des lombes jjeuvent être le symptôme d'une entérite , dune péritonite, d'une néphrite, d'un rlium.atisme ou d'une autre affection. Le médecin attentif saura bien distinguer ces cas de ceux dont il vient d'être cpiestion.

Des maladies en général pendant la grossesse. — L'influence réciprocjue des maladies sur la grossesse, et de celle-ci sur les maladies, varie selon qu'elles sont aiguës ou chroniques. Aussi , dans les considérations générales <jue j'ai à exposer , je suivrai cette grande division, en parcourant le cercle que je me suis tracé. L'influence de la grossesse sur la produclion des maladies aiguës n'a pas été étudiée avec le soin que ce sujet mériterait. Il est à désirer que les médecins qui s'occupent de recherches de statistique médicale portent leur attention sur ce point de pathologie , et sur les autres questions relatives à l'influence de la grossesse. Les résultats tirés de la comparaison d'une grande masse d'observations recueillies en des lieux différens et pendant une période de temps assez longue pourraient seuls établir une doctrine solide. On trouve bien dans quelques observateurs que telle épidémie a semblé épargner les femmes enceintes, quQ^elIe autre au contraire les a principalement attaquées, et qu'elles y ont succombé dans une proportion plus grand-e que les autres individus. Mais ces observations sont trop peu nombreuses pour qu'on puisse en tirer des inductions générales. Quelques médecins ont dit que la nature , attentive à veiller sur la conservation du nouvel être , prémunit la femme contre l'action des causés de maladies. Celte assertion trop générale est tous les jours démentie par les faits. 11 est vrai que l'excitation générale produite par la grossesse, ou l'action de l'utérus qui est devenu un centre de fluxion, préservent les femmes d'un grand- nombre de maladies ; mais aussi nous avons vu que les phénomènes de la grossesse en sont, dans quelques cas , une cause. On doit pourtant convenir que la condition des femmes peu-

diint la grossesse est, sous ce rapport, meilleure qu'aux autres époques de la vie. On a reconnu de tout temps que la grossesse modifie la marche et les symptômes des maladies ai^^uës. Un aphorisme d'Hippocrafe dit que ces maladies sont mortelles chez les femmes enceintes. L'expérience a bientôt montré que cette sentence es! beaucoup trop absolue, et que ces maladies sont alors seulement phis dangereuses , soit parce que leurs symptômes sont exaspérés par les pliénoraènes de la grossesse, soit parce que la concentration des mouveraens vitaux vers l'utérus nuit au travail nécessaire pour débarrasser l'organe malade, soit parce que la crainte de compromettre la vie du fœtus empêche d'employer une diète assez sévère, un traitement assez actif, soit enfin parce que le fœtus périt victime de la violence des symptômes ou du traitement lui-même, et quel'avortement, qui est la suite de sa mort, forme une complica lion très -fâcheuse. Mauriceau remarque d.ins ses aphorismes , que les femmes qui avortent ayant la petite vérole , meurent presque toujours quelque temps après. Levret ajoute qu'il en est de même pour la rougeole. Suivant un autre aphorisme d'Hippocrate , i'érysipèle de l'utérus est mortel. Heurnius, en commentant cet aphorisme, cite une observation qui le confirme pleinement. Si par érysi pèle de Tutérus on entend rinflamma'-iort de sa membrane péritonéale, comme je crois qu'on doit le faire, je puis citer l'observation d'une dame qui, au septième oli huitième mois de sa grossesse , fut affectée d'une péritonite qui occupait tout le côté droit de l'utérus : on lui fit doux saignées du bras, et on la soumit à un traitement antipliiogistique sévère. Elle guérit, mais elle avorta quelques jours après. Mauriceau prononce que I.e flux dysentérique qui fait avorter une femme, et qui continue pTus de quatre jours après son avortement, est ordinairement mortel. L'avortement , qui €st un effet trop ordinaire des maladies aiguës, est surtout une complication funeste, lorsque ces maladies sont accompagnées d'une grande faiblesse ; mais dans les affections inflammatoires il amène souvent une solution favorable.

Les maladies chroniques ont en général peu d'influence sur la grossesse. On voit souvent des femmes arrivées au dernier degré do hi phthisie pulmonaire parcourir régulièrement toutes les périodes de leur grossesse. Je viens de voir une dame atteinte d'une, phlhisio laryngée Ir'^s-avancéo, chez qtii les phénomènes

(l'une grossesse parvenue au cinquième mois se développent comine dans l'état de santé. Une autre dame, pour qui j'ai été consulté, il y a quelques années, était au sixième mois de sa grossesse et avait un anévrysme énorme du cœur; tout annonçait qu'elle arriverait heureusement à l'époque de son accouchement. Mauriceau rapporte l'observation de la fçmme d'un de ses confrères qui devint hydrcpique à la suite d'une couche , et c[ui pendant les neuf années que dura cette hydropisie , donna le jour ù quatre enf.ins bien portans. Il serait facile de multiplier les citations analogues. Les exemples de tumeurs de diverse nature développées dans Fabdomen , d'affections nerveuses, d'aliénations mentales , existant simultanément avec la grossesse et qui n'ont eu aucune influence sur elle, se présenterit en foule. La syphilis, en général, ne nuit pas au développement de la grossesse; cependant quelquefois elle détermine la mort et l'expulsion prématurée du fœtus. La grossesse , de son côté , influe peu sur les maladies chroniques. lien est pourtant quelques-unes dont elle ralentit la marche, dont elle suspend et semble arrêter les symptômes. La phfhisîe pidmonaire est dans ces cas ; ni:iis il s'en faut de beaucoup qu'il en soit toujours de même ; quelquefois au contraire les progrès de cette maladie sont alors plus rapides. J'ai donné des soins à une dame qui portait dans la fosse iliaque gauche une tumeur du volume de la tête d'un enfant à ferme, lumeur très-douloureuse, qui paraissait formée par l'ovaire. Cette dame devint grosse : après l'accouchement, on ne trouva plus de traces de la tumeur. La manie, et surtout la démence éprouvent souvent une influerce favorable de h. grossesse; mais on ne peut guère espérer une amélioration durable ou uneguérison complète, dans ces cas et dans les autres maladies chroniques , que lorsqu'elles tiennent à une lésion de la menstruation, ou à certaines affections de l'utérus. Hors cette circonstance , je pense que la gi'ossesse est plutôt nuir: sible qu'utile, non par elle-même, mais par l'affaiblissement qui suit l'accouchement.

Hjs^iè/ie des femmes- eticeintes. — Pour traiter ce sujet d'une manière convenable , il ne suffit pas de tracer des règles banales de régime, qui sont applicables à tous les individus, dans toutes les circonsta-nces de la vie, et qui pourraient presque se réduire à ceci : usez , mais n'abusez pas. 11 faut rechercher quelle esfr. l'influence do divers agens hygiéniques sur la santé de la femme

pendant la grossesse, et comment on peut modifier ces agens ou soustraire la femme à leur action. L'observation est le fil qui doit nous diriger dans cette recherche; et la connaissance de l'état pliysioloi^ique de ht femme grosse doit nous servir à ex- •pliquer, jusqu'à un certain point, l'action de ces causes, et à apprécier les moyens qu'on leur oppose. J'ai déjà traité divers points en parlant des maladies de la grossesse ; dans ce qui me reste à dire, j'éviterai de revenir sur ce qui aura déjà été dit. La classification des agens hygiéniques, tracée par Boerhaave, adoptée et étendue par M. Halle, me semble préférable à toute autre pour ce que j'ai à dire, et c'est elle que je suivrai.

i°]Voi:.s avons peu d'observations précises sur l'action de l'air et des constitutions atmosphériques chez les femmes enceintes. Je vais cependant en rapporter quelques-unes qui, si elles ne sont p;.s suffisantes pour éclaircir ce point de doctrine, montreront du moins de quel intérêt il serait de multiplier des observations exactes. Hippocrate, dans ses Aphorismes , s'exprime ainsi : Si l'hiver est austral et pluvieux, et le printemps sec et boréal , les femmes qui doivent accoucher au printemps avortent par la moindre cause; et celles qui-accouchent à terme mettent au monde des enfans faibles et maladifs qui meurent bientôt , ou restent toute leur vie grêles et maladifs. Baillou rapporte que, pendant l'année i570, qui fut excessivement néliuleuse et pluvieuse, avec une chaleur humide et étouffante, les femmes enceintes furent tourmentées de tranchées et de douleurs néphrétiques. Suivant Bartholin, la constitution de l'année 1672 fut froide et liumide ; la plupart des femmes de Copenhague avortèrent ou eurent des accouchemens très- difficiles ; plusieurs ont rendu leurs enfans morts, et plusieurs ont succombé elles-mêmes à la petite vérole ou à la fièvre qui prédominait. On peut voir, dans Lépecq de la Clôture, StoU et d'autres observateurs, quels furent les effets de diverses constitutions épidémiques sur les femmes grosses. J'ai observé plusieurs fois à Paris que certaines années étaient remarquables par les symptômes qu'éprouvaient les femmes, par l'irrégularité des phéiiomènes de la grossesse, par le grand nombre des avortemens , la lenteur et la difficulté du travail de l'enfantement chez la plupart des femmes. Les médecins qui ont rendu compte des maladies régnantes à Paris pendant les mois de floréal et prairial an 6 , remarquent que les accouchemens prématurés, et même les

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avortemens ont alors été plus communs que jamais. [Rec.pêriod. de la Société de Médecine.) Dec voyageurs assurent que les crétins sont moins nombreux dans le Valais depuis que les femmes ont pris la coulume de passer le temps de leur grossesse dans des lieux élevés, où elles sont à l'abri de l'iiumidilé qui règne dans le fond des vallées. 11 est facile de voir, d'après Cfla, que la femme doit respirer , pendant sa grossesse , et même pendant le temps qui précède, un air j)ur , exempt de tout excès de froid ou de chaleur, d'humidité et de sécheresse ; mais il est presque toujours très -difficile, souvent même impossible de corriger ces excès, ou de soustraire la femme à leur action. L'hygiène possède cependant quelques moyens qui ne sont pas à négliger, mais dont l'exposition serait une répétition de ce qui est dit dans les articles d'hygiène générale auxquels je dois renvoyer.

2° L'état des fonctions digeslives , la pléthore sanguine qui doit survenir, indiquent assez que la femme enceinte ne doit, dans les premiers mois, 'faire usage que d'aiiraens légers, peu nourrissaus , de facile digestion, pris surtout parmi les végétaux. Vers la fin de la grossesse, la compression qu'éprouve l'estomac exige aussi qu'elle ne prenne que peu d'alimens à la fois, mais qu'elle en prenne souvent. En général , les goûts de la femme la dirigent assez sûrement dans le choix de son régime, et le médecin doit y avoir égard, ainsi qu'à l'habitude , toutes les fois que ces goiits ne portent pas sur des choses évidemment nuisibles. Je ne veux pas dire qu'il faille céder à tous les caprices de certaines femmes, mais seulement qu'il ne faut pas résister à des appétences qui persévèrent souvent même contre le gré des malades. D'ailieurs la santé de la plupart des femmes ne s'éloigne pas sensiblement, pendant leur grossesse , de ce qu'elle est dans tout autre temps ; et leur régime ne doit pas subir de modifications notables. Les préceptes d'hygiène doivent moins avoir pour but de le prescrire rigoureusement que d'indi(|uer et de défendre ce qui peut nuire. Ceci est également applicable aux boissons. Je dois cependant faire remarquer que l'abus des boissons chaudes i)eut être nuisible en débilitant et relâchant , que l'abus des boissons fermentées, trop spirilueuses , des liqueurs alcoholiques, des condimens acres et irritans, est également nuisible, en augmentant l'excilation vive qui est si familière aux "Ycinmes enceintes. Il ne manque

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pas d'observations de convulsions , d'hémorrhagies utérines et d'avortemens produits jinr res causes^ Maurlceau et d'autres observateurs présentent aussi des exemples d'avortemens déterminés par l'usage de boissons à la glace. Chez d'autres femmes, au contraire, ces boissons et la glace elle-même sont le meilleur moyen de calmer la gastralgie et les vomissemens.

3° Il est évident que des vètemens étroits , qui étreindraien t la poitrine et Tabdomen, nuiraient à l'accroissement des mamelles, augmenteraient la gêne de la respiration ; l'embarras de la circulation et la compression de l'estomac s'opposeraient au libre développement de l'utérus et à son ascension dans l'abdomen, et pourraient être une cause de déplacement de cet organe, comme le remarquent White et Doèring. C'est à tort que des femmes s'imaginent, ou feignent de s'imaginer qu'un buse est utile, en empêchant le fœtus de se porter trop haut : cette machine est, au contraire, extrêmement désavantageuse; car la pression qu'elle exerce, agissant de haut en bas, retient l'utérus, et le force de se développer dans une situation déclive , ce qui est pour la suite une cause puissante de descente de cet organe. Des vètemens ou des liens qui comprimeraient circulaireraent les membres auraient aussi de grands inconvéniens , en gênant le cours des liquides. Il serait dangereux que les mamelles, qui commencent à entrer en action, fussent, ainsi que les parties voisines et les membres supérieurs , exposées à l'action du froid. J'ai vu une femme qui, pour une semblable cause , eut une inflammation très-étendue de ces deux orgathes , suivie d'abcès , et qui ne se guérit qu'après l'accouchement. Les règles à tracer aux femmes enceintes , par rapport à leurs habillemens, découlent tout naturellement de ce qui vient d'être dit. 11 suffit d'avoir signalé les dangers pour qu'on voie comment on peut les éviter J'ajouterai seulement une remarque qui, pour être minutieuse, n'est pas sans utilité, La saillie de l'abdomen repousse en avant les ju^es dont les femmes font usage, les éloigne de la partie inférieure de l'abdomen et du devant des cuisses, et laisse ces parties exposées à l'action du froid, si les femmes n'ont pas soin déporter un caleçon de flanelle dans les saisons froides. Il est, je pense, inutile de parler des coutumes des anciens sur ce point d'hyg-iène :il vaut mieux renvoyer les curieux de ces sortes de choses au traité de Th. Kartholin, de Puerperio velcruni.

4° L'exercice, pris dans un sens général, est émineninient utile pendant la grossesse, surtout celui que l'on prend à pied, en plein air, et qui ne va pas jusqu'à la fatigue. II prévient le développement de beaucoup de maladies des femmes enceintes, et est souvent un moyen de les guérir. Si nous examinons les divers genres particuliers d'exercice , nous verrons qu'ils ne conviennent pas également; que quelques-uns même peuvent avoir de graves inconvéniens. L'exercice en voiture, l'équitalion, la danse, impriment au corps des secousses qui sont très -souvent causes d'hémorrhagie utérine et d'avortement. Mais leur effet est proportionné à la rudesse de la voiture, à l'allure et à la souplesse du cheval, aux efforts que la danse exige. L'empire de l'habitude est ici extrêmement marqué ; car l'on voit des femmes qui font de longs voyages dans des voitures très-dures, des actrices qui dansent pendant tout le temps de leur grossesse, sans en éprouver d'autre mal que la fatigue. Whife recommande l'exercice du cheval comme un moyen très-propre à entretenir la santé des femmes enceintes. L'action de ces di\ers genres d'exercice est aussi plus ou moins fâcheuse , selon l'idiosyncrasie ; ce dont on ne peut juger que d'après l'expérience. Aussi, lorsque le médecin est consulté, il doit non-seulement faire attention aux remarques qui viennent d'èlre faites, mais examiner s'il s'agit d'une première grossesse ; car alors il n'aura aucun moyen empirique d'apprécier l'influence de l'exercice que la femme se propose de faire. Il doit encore songer aux accidens dont ces modes d'exercice peuvent être cause : on lui imputerait à mal de ne les avoir ])as prévus. La veille est nuisible aux femmes enceintes; le sommeil, nn peu plus prolongé qu'à l'ordinaire, leur est avantageux. Il serait superflu d'en déduire les raisons. Quelques femmes sont tourmentées , dans les derniers temps de leur grossesse, d'une insomnie opiniâtre qui s'accompagne quelquefois de beaucoup de chaleur à la peau et d'agitation. L'exercice, les bain§.f I la saignée sont les meilleurs moyens àemplovex'. Les narcgj.iq»^*' 'Réussissent mal. Les doux caïmans, comme r^oui. distillée .di<; laitue , les émulsions avec quelques gouttes d^<îliiprsuliui;i((ue, sont plus utiles.

«S*^ J'ai trailfi, préf^.-Jcmment des sécrétions et des excrélion.i, des dérangemenscdont elles sont susceptibles et des movor s d!ol)vier à ces dérangemens. J'ai déjà eu oc(;asion de parler de quelques remèdes qui ont été recommandés d'une manière gé-

jK^rale dans la grossesse , et je crois en avoir dît tout ce qui est nécessaire. Il me reste à parler de l'usage des bains. Les bains tièdes sont utiles pour nettoyer la peau et favoriser la transpiration. Ils conviennent spécialement aux femmes dont la texiure est dense et résistante, à celles dont les parois de l'utérus et les parois abdominales se laissent difficilement distendre. On les a presoits dans la vue de relâcher les sympiiyses du bassin, d'assouplir les parties externes de la génération, et de faciliter l'accoucliement. Quelques accoucheurs persuadent aux femmes, et se persuadent peut-être à eux-mêmes, qu'ils sont toujours indispensables. Il s'en faut de beaucoup que cela soit. Chez la plupart des femmes, l'usage des bains est indifférent ; il est nuisible chez quelques-unes , chez celles qui sont faibles , d'un tempérament lymphatique, disposées aux œdèmes et aux hémorrhagies utérines. Lorsqu'on prescrit ou permet le bain à une femme ])Iélhorique, il est essentiel de lui tirer du sang ([uelques jours avant qu'elle en commence l'usage. Le bain froid peut être permis aux femmes chez qui il est indiqué; mais son usage demande des ménagemens qui seront facilement apperçus par les médecins qui connaissent les effets de ces bains. Si la femme doit les prendre dans une rivièie dont le courant soit rapide , elle évitera d'exposer la paroi antérieure de l'abdomen au courant, qui agirait à la nianière d'une douche. Les bains de pieds ont pté en général interdits aux femmes grosses. On doit cependant leur permettre les bains de jjropreté , mais leur recommander de n'y laisser les pieds que le temps absolument néces-' saiie pour les nettoyer. Quant aux bains de pieds sous le point de vue théiapeutique, on peut leur appliquer ce qui a été dit de la saignée du })ied.

G° L'exaltation de la sensibilité, qui a lieu chez les femmes enceintes et qui est d'autant ])lus marquée que cette pro])riété est naturellement plus développée , rend chez elles les perceptions plus vives, les passions plus énergiques, et leurs effets plus redoutables. Les ouvrages des médecins et des p!iilosoi)lies fourmillent d'observations de maladies graves , d'affe-.>tioi>5' convulsives , d'hémorrhagies, d'avortemens produits pai' l*irti-' pression d'une odeur bonne ou mauvaise , la vue d'un VVbjet repoussant , une frayeur souvent fort légère ,''uh accès de co'lère, un mouvement de joie , une douleur peu vive. Il n'est pa!s de'

praticien qui ne puisse grossir

le nombre de ces histoires. On

a beaucoup redouté aussi les effets des désirs, des volitions, des envies des femmes , qui portent quelquefois sur des objets bi/arres. On a observé chez quelques femmes des déterminations irrésistibles qui les portaient à des actions barbares, horribles; mais ces cas sont de véritables aliénations mentales dont la grossesse était seulement une des causes, et ne lui appartiennent pas exclusivement. L'intensité de ces désirs , de ces volitions, a été en général fort exagérée. Les femmes peuvent fort bien y résister et les oublier; et depuis qu'elles reçoivent dans leur jeunesse une meilleuie éducation, les exemples de ces caprices deviennent de plus en plus rares. On commence aussi à ne plus croire , même dans le vulgaire , à l'action des affections de la mère sur le fœtus , action que l'on supposait imprimer sur son corps l'image de la chose désirée, ou de l'objet qui avait fait une impression vive sur les sens de la mère. Cette image devait se marquer sur le lieu correspondant à celui du corps de la mère où elle avait appuyé les doigts à l'instant de la sensation; mais suivant Lemnius Laevinus , on prévenait de si fâcheuses conséquences en essuyant de suite la partie avec un linge. Il est inutile de raconter ces histoires que l'on trouve partout. Je me contenterai d'en citer une qui est rapportée dans la dissertation de Doëring, sous l'autorité d'un homme dont le nom est cependant avantageusement connu dans l'histoire de la médecine. Une femme grosse vit tomber sur la glace un homme qui perlait une hernie scrotale ( probablement cette hernie était exposée à la vue du public ) ; elle rentre chez elle, est prise des douleurs , et met au monde un embryon qui portait une même hernie. S'il fallait réfuter sérieusement l'opinion qui attribue aux regards et aux envies de la mère les maladies et les vices de conformation que les enfans apportent en naissant , sans puiser mes argumens dans la physiologie , je citerais que j'ai vu souvent des enfans venir au monde avec des taches , tandis que la mère n'avait jamais songé pendant sa grossesse à rien de semblable. Plusieurs, il est vrai, se laissaient ensuite persuader par des commères qu'elles avaient eu lej regard ou telle envie. D'un autre, côté , il m'est souvent arrivé que des femmes , que leur imagination exaltée et la nature de leur éducation rendaient suscejjtibles d'impressions vives, me demandaient avec anxiété si l'enfant dont elles venaient d'accoucher n'apportait pas quelque difformité , tandis que la conformation de

ces enfans tîtait parfaitement régulière. Il s'en faut pourtant que je nie qu'une impression forte reçue par la mère, ou une passion violente, puisse avoir de fâcheux effets sur la santé du fœtus. Il n'est que trop fréquent d'avoir des preuves du contraire. Je nie seulement qu'il y ait sur lui une impression d'une nature déterminée et analogue aux formes des objets extérieurs. Pour prévenir les effets des perceptions et des passions , on ne peut qu'employer les conseils de la raison et tâcher d'écarter les causes qui les font naître. On demande souvent quelle règle il faut suivre par rapport à l'usage du coït pendant la grossesse. Le coït est une cause fréquente d'avorteraent pendant les premiers mois de la grossesse, surtout chez les jeunes mariées. S'aus ce point de vue, il convient de l'interdire, principalement lorsque la femme a déjà avorté , ou qu'on a lieu de craindre qu'elle ne soit disposée à le faire. Dans le reste de la grossesse , on n'a pas remarqué que le coït ait des effets fâcheux; on a même avancé que dans les derniers temps de la grossesse il préparait à la femme un accouchement plus facile.

De la grossesse extra- utérine. — La grossesse extra-utérine , appelée aussi grossesse par erreur de lien, grossesse extra-ordinaire , grossesse externe, a lieu toutes les fois que le produit de la conception s'est développé hors de la cavité de l'utérus. Un grand nombre de cas de cette espèce ont été recueillis par les observateurs, et plusieurs ont été décrits avec beaucoup de soin, dans ces derniers temps surtout ; de sorte que nous avons les éléraens nécessaires pour tracer l'histoire générale de cette grossesse. Plusieurs médecins s'en sont occupés d'une manière satisfaisante. Il est cependant à regretter que le professeur Baudelocque n'ait pas achevé et publié le traité qu'il préparait sur cette matière. On peut établir quatre espèces de grossesses extra -utérines : tuhaire , Oi>arienne ou ovarique , ventrale, et celle qui a été observée dans ces derniers temps, qui a lieu lorsque le fœtus se développe dans une cavité formée dans l'épaisseur du tissu de l'utérus. L'histoire des trois premières offre beaucoup de traits communs , je ne les séparerai pas ; mais l'histoire de la dernière a été traitée à part. M. Bry ( Diss. sur la gross. extrautér. ) distingue la grossesse ventrale en primitive et secondaire , selon que l'œuf passe immédiatement de l'ovaire dans la cavité du péritoine , ou que le fœtiis y tombe à une époque plus ou moins avancée de la grossesse, par la rupture de l'utérus, de

h trompe ou de l'ovaire. De ces cas, les uns seront examinés en Irait.int delà rupture de l'utérus [vorez ce mot) ; les autres le seront dans le cours de cet article.

Depuis que l'on a reconnu l'existence des grossesses extrautérines, on n'a point douté que le fœtus ne puisse se développer dans la cavité de la trompe utérine, et dans une cavité formée aux dépens de la substance de l'ovaire ; mais des hommes de mérite , même dans ces derniers temps, ont douté de l'existence de la grossesse ventrale ou abdominale. Depuis quelques années on en a eu des exemples si évidens dans l'espèce humaine et chez lef. animaux , que le doute n'est plus permis, et qu'on doit même la regarder comme se rencontrant plus fréquemment que la grossesse de l'ovaire. Mais la plus fréquente de ces trois ^^rossesses, est celle de la trompe. Ces grossesses semblent démontrer d'une manière irréfragable que le siège constant de la conception est dans l'ovaire. En admettant ce fait comme prouvé , il est facile de concevoir que l'ovule peut, par une cause quelconque, être retenu d,ins l'ovaire ou dans la trompe, ou tomber dans la cavité du péritoine. Eianchi avance, en s'appuyant sur des raisonnemens assez plausibles , qu'un très-grand nombre d'œufs doivent écliapper delà trompe et tomber dans la cavité du péritoinemais que, ne prenant adhérence nulle part, ils se flétrissent et disparaissent ; et, dit-il, si tous ou la plupart se fixaient dans quelque endroit de l'abdomen ,il me semble que les conceptions vicieuses seraient plus fréquentes que les naturelles, La connaissance des causes qui peuvent empêcher l'œuf de suivre la direction qui lui est tracée par la nature est encore enveloppée de beaucoup d'obscurité. Il en est cependant quelques - unes que l'observation a signalées; d'autres sont soupçonnées d'après des probabilités plus ou moins fondées. On admet que la membrane externe de l'ovaire trop dense peut retenir l'ovule après la fécondation. Eianchi pense que cela a surtout lieu quand l'œuf fécondé est placé près de l'union de l'ovaire avec son ligament , lieu oii là membrane est naturellement plus dense et plus épaisse. La mauvaise conformation des trompes, leur brièveté, leur direction vicieuse par rapport à l'ovaire , l'excès de raideur ou de laxité de leur orifice externe, leur distorsion, la dureté de leurs membranes devenues comme calleuses à la suite d'accouchcraens laborieux, les replis trop marqués de ces membranes, le bonrsoufflement de leur membrane muqueuse, après le coït, vers l'o-

rlfice interne de ces conduits , la présence de mucosités épaissies , le spasme de ces tubes , causé lors du. coït par la violence de la sensation voluptueuse, par la frayeur ou toute autre cause, ont été regardées comme des causes capables d'empêcher l'œuf de pénétrer dans l'utérus, ou même dans la cavité de la trompe, et de produire les grossesses tubaires et ventrales. Baudelocque rapporte qu'une femme, morte à la Maison d'accoucliemens , à la suite d'une grossesse extra-utérine pour laquelle on lui pratiqua la gastrotomie, racontait que la crainte d'être surprise en>re les bras de son amant lui fit éprouver la plus vive émotion à l'instant même où elle a dû concevoir ; et il semble attribuer à cette cause la perversion de cette grossesse. A cette occasion il cite l'opinion d'Astruc , qui dit que ces sortes de grossesses sont plus ordinaires chez les filles et chez les veuves , surtout chez celles qui ont passé pour sages ; parce que la crainte , la honte , le saisissement dont ces femmes sont affectées dans un embrassement illicite, y ont beaucoup de part. Cela parait assez vraisemblable ; cependant ce n'est pas à l'instant du coït que l'ovule se détache de l'ovaire et passe dans la trompe. C'est avec plus de raison que Bianchi suppose que le spasme et l'ébranlement occaslonés par un nouveau coït à l'instant où le pz'oduit de la conception déjà mùr se sépare de l'ovaire , est une cause fréquente de grossesse extra-utérine. Quelques physiologistes croient que l'œuf peut être poussé dans la cavité du péritoine par une contraction antipéristaltique de la trompe, dont la cause ne pourrait, ce me semble, être autre que celle qui vient d'être ..indiquée.

L'œuf, qui se développe hors de l'utérus, a, comme celui qui est contenu dans cet organe, ses deux membranes ; le fœtus a son placenta et son cordon ombilical. Il p.ii'aît seulement que le placenta est moins épais et d'un tissu plus dense, surtout dans les grossesses ventrales. Dans un cas rapporté par W. Tumbull, il était si mince qu'on l'aurait pris pour une membrane, et les vaisseaux si petits qu'on pouvait à peine en suivre la trace avec le scalpel. Le cordon ombilical était de la grosseur naturelle, jusqu'à peu près deux pouces du placenta, où il décroissait tout à coup, ayant à peine le diamètre d'une plume de corbeau. L'œuf contracte des adhérences avec les parties avec lesquelles il se trouve en "rapport; c'est une pailie vivante nui se joint à une autre par une action analogue à une inflam-

malion adliésive. Il s'établit, par l'intermédiaire du placenta, une communication entre ses vaisseaux et ceux des parties voisines ; ceux-ci se dilatent d'une manière très-sensible; enfin, il se passe là quelque cliose de semblable à ce qui a lieu dans l'utérus. Dans la trompe , l'œuf se trouve en rapport avec une membrane muqueuse; dans la cavité accidentelle qui le reçoit dans l'ovaire, il paraît qu'il s'organise une membrane muqueuse accidentelle. On n'a pas recherché s'il se forme une membrane analogue à l'épichorion. La cavité de la trompe s'accroît à mesure que l'œuf augmente de volume ; ses parois s'amincissenT: , ou au moins n'acquièrent pas plus d'épaisseur dans une portion de leur étendue; dans le reste de cette étendue, on les a trouvées manifestement épaissies, et cet endroit répond probablement à rinsertion du placenta. Dans un cas décrit avec soin par Baudelocque, et qui paraît bien évidemment appartenir à la grossesse tubaire,le kyste était placé transversalement sur la colonne lombaire ; celle de ses extrémités qui s'appuyait sur la fosse iliaque gauche était plus volumineuse que l'autre; ses parois n'avaient pas la même épaisseur partout ; elles n'offraient en plusieurs endroits que celle d'une très - forte membrane , et en d'autres elles étaient formées de deux lames trèsdistinctes, entre lesquelles semblait être un tissu caverneux ou diploïque d'une teinte un peu brune. Cette structure avait lieu surtout dans toute l'étendue qu'occupait le placenta. On découvrait, dans l'épaisseur de ces parois, quelques plans de fibres rougeâtres , assez prononcées en quelques endroits, et beaucoup de vaisseaux. Ce kyste était évidemment formé par le péritoine extérieurement. La face interne offrait beaucoup d'ouvertures très-remarquables à la vue, qui étaient cont«guès à d'autres semblables que l'on voyait sur la face correspondante du placenta. Les kystes formés par la trompe communiquent toujours avec la cavité de l'utérus par une ouverture, tantôt fort étroite et à peine visible , tantôt notablement dilatée. Dans aucun cas, il n'est pas possible que le fœtus puisse passer de la trompe dans l'utérus, et encore bien moins qu'on puisse aller le chercher avec la main, comme je l'ai entendu avancer. J'ai déjà eu occasion de faire connaître que, dans le cas de grossesse tubaire , le volume de l'utérus est augmenté, ainsi que sa capacité; mais cette augmentation est peu considérable- Dans le cas que je viens de citer , elle avait , à la fin du neuvième mois ,

cinq pouces de long sur trois de large, et au plus douze à quinze lignes d'épaisseur. Meckel père et M. Chaussier ont trouve sa cavité tapissée d'une concrétion coue;ineuse , sein blable à l'épicLorion. Lorsque l'ovaire renferme le produit de la conception, son tissu s'étend et s'amincit, mais non d'une manière régulière. Le kyste qui contient l'enfant parait formé surtout par la membrane péritonéale ; toujours ou presque toujours il contracte des adhérences intimes avec les parties voisines ; les rapports de ces parties sont altérés, ainsi que leur texture, et il est très-difficile ordinairement de bien distinguer, même par la dissection , le siège précis de la grossesse. J'emprunte encore à Baudelocque la description d'un cas très-propre à donner une idée exacte de la disposition des parties. Le kyste était encore assez vaste ( il s'était fait près d'un mois auparavant une ouverture de communication avec le rectum, par laquelle l'eau de l'amnios et une portion du fœtus s'étaient échappées ) ; il était placé sur la fosse iliaque droite et dans la partie moyenne de l'hypogastre ; il était plus large supérieurement qu'en en bas , et avait à peu près la figure de la matrice dans les divers temps de la grossesse. Il était évidemment formé par le péritoine qui enveloppe la trompe, l'ovaire, et le repli qu'on aj)pelle Ui^ainent larf;e , du côté droit , ainsi que parla portion de cette membrane qui couvre la face postérieure de la matrice, dont celle-ci était dépouillée presque jusqu'à la hauteur de son fond, de sorte qu'elle semblait en faire une partie intégrante en cet endroit. La trompe droite n'était bien dessinée qu'auprès de la matrice, et dans cette portion le canal s'en était conservé. Elle s'allongeait du reste, en forme de cordon solide, dans l'épaisseur delà paroi supérieure, moyenne et antérieure du kyste, sans qu'on pût reconnaître où elle se perdait. L'ovaire droit, situé à plus d'un pouce au-dessous de cette trompe oblitérée, était aplati , plus large qu'un écu de six livres, et ayant seulement un peu ])lus d'épaisseur que ce dernier. Il formait évidemment partie des parois du kyste; on eût dit, en le voyant, qu'il s'était ouvert et partagé en deux lames, dont l'une faisait partie de la paroi postérieure, et l'autre de la paroi antérieure du kyste. L'épaisseur des parois de ce kyste a paru d'une ligne ou environ presque partout, excepté dans les endroits où les intestins et l'épiploon étaient adhérens. Sa face interne était brune, livide, comme tapissée d'une membrane

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mince , que le doigt en détachait aisément par lambeaux. On voit bien que cette couleur était le produit de l'inflammation , de la suppuration et de la décomposition qui s'étaient emparées de la surface interne du kyste depuis son ouverture. A l'endroit où avait été attaché le placenta, cette surface était d'une teinte brune plus foncée, un peu inégale et comme hérissée superficiellement de tubercules variqueux. Les parois étaient aussi plus épaisses là que partout ailleurs, et paraissaient tissues défibres et d'un grand nombre de vaisseaux. On y remarquait des ouvertures semblables à celles qu'on remarque dans l'intérieur de la matrice, et qui forment l'ouverture des sinus utérins. Les vaisseaux spermatiques du côté droit étaient plus gros, plus développés que dans l'état naturel. Dans quelques cas de grossesse ventrale, on décrit un kyste de l'épaisseur d'un intestin grêle, uni fortement aux parties environnantes , mais par des adhérences qui paraissaient accidentelles, et n'être que la suite de l'inflammation. M. de Bouillon a observé, en 1819 , à la Guadeloupe , un cas de grossesse ventrale qui est consigné dans les bulletins de la Faculté de Médecine. La jeune négresse, qui fait le sujet de cette observation, mourut dix-huit jours après l'opération de la gaslrotomie. L'abdomen offrait, sur tous les organes de sa cavité, les traces des ramifications du placenta , qui s'étendaient sur le péritoine, l'épiploon , les intestins et le mésentère. Le morceau frangé de Fallope, du côté droit, y était adhérent, et son canal dilaté. Il existait à l'utérus une ulcération du même côté, ainsi qu'au colon transverse; les parois de l'utérus étaient dans leur état naturel ; la cavité de cet organe avait augmenté d'étendue ; elle était tapissée d'une couche couenneuse semblable à l'épichorion. Le col était très- haut et très-long. On peut conclure de cette observation, dit l'auteur, que le fœtus peut se développer dans l'abdomen sans kyste, et que le placenta peut y puiser de quoi subvenir à sa nutrition. L'observation de W. Tumbull , que j'ai déjà citée, établit la même chose. Peut être Galli et les autres, qui ont vu un kyste dans ces grossesses , ont-ils pris pour un kyste les membranes elles-mêmes du fœtus? Cependant il est à remarquer qu'on a quelquefois trouvé des kystes osseux adhérens à l'épiploon ou à d'autres parties, et renfermant des fœtus desséchés. M. J. Cloquel en a montré un exemple à la Société de Médecine. Dans ces grossesses ventrales, l'œuf ne trouve pas un apparod vas-

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culnire j);irticulier, comme dans les grossesses tubalre et ovarique ; mais les vaisseaux des parties 'sur lesquelles le placenta se greffe , se dilatent et fournissent à la nourriture du foetus. Les phénomènes des grossesses extra -utérines ne présentent rien de constant. Chez certaines femmes la menstruation a continué d'avoir lieu; chez d'autres, au contrai<re, elle a été suspendue comme dans la grossesse utérine. Peut-être pourrait-on se rendre raison de cette différence par l'état différent de la matrice, qu'on a trouvée tantôt dans l'état naturel, tantôt dilatée , épaissie et tapissée par une fausse membrane ? Levret pensait que l'utérus n'était plus volumineux que dans les cas où le fœtus est contenu dans la trompe, et dans les cas de grossesse ventrale où le placenta est implanté sur la face externe de cet organe; mais nous avons vu le contraire dans la grossesse ventrale que M. de Bouillon a observée. Les mêmes variations ont lieu par rapport à la sécrétion du lait dans les mamelles, aux vomissemens et aux autres phénomènes qui signalent ordinairement la grossesse. Toutefois les grossesses extra -utérines sont plus souvent que les autres accompagnées de douleurs vives dans l'abdomen et d'autres symptômes fâcheux. Cependant la femme qui f:iit le sujet de l'observation de grossesse tubaire que j'ai citée daprès Baudelocque, était arrivée à la fin du neuvième mois de sa grossesse sans offrir d'autres phénomènes que ceux d'une grossesse ordinaire, et n'avait pas discontinué im seul instant ses occupations habituelles de blanchisseuse, La forme du ventre présente quelquefois des particularités ; il est plus élevé vers une des fosses iliaques ou vers l'ombilic ; sa distension est inégale. D'autres fois il se présente comme dans la grossesse utérine. N'arrive-t-il pas aussi que dans celle-ci le volume du ventre et les autres phénomènes offrent des différences très-grandes ? si , à raison de ces variations , ces phénomènes ne peuvent alors nous servir à baser un jugement, ils peuvent encore bien moins servir à caractériser l'existence de la grossesse extra-utérine , même dans sa dernière période. Cependant quand la grossesse a son siège dans l'une des trompes ou dans l'un des ovaires, la tumeur circonscrite qu'elle présente occupe d'abord une des fosses iliaques ; mais , dit Baudelocque , ce n'est pas seulement en palpant le ventre qu'on peut juger de cette circonstance. « Nous avons observé , ajoute-t-il, dans un cas de cette espèce , deux jours avant la mort de la femme , que cette tumeur

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semblait n'être formée (|ue par un amas de vaisseaux, tant Jes pulsations artérielles étaient fortes et remarquables. L'état de développement où nous avons trouvé le système vasculaire du kyste chez plusieurs autres femmes victimes également dès les premiers mois d'une grossesse extra-utérine , nous fait penser qu'on aurait remarqué les mêmes pulsations dans la tumeur avant la mort de ces femmes. » Ce qui a été dit précédemment fait voir qu'il doit en être ainsi dans les grossesses tubaire et ovarique, mais non dans la grossesse ventrale. Les vaisseaux qui s'abouchent avec les sinus du placenta sont, dans la plupart de ces cas , trop éloignés de la surface de l'abdomen pour qu'on puisse en di.»;tlnguer les pulsations. On ne peut acquérir de signes certains de la grossesse que dans le quatrième ou le cinquième mois, lorsque les mouvemens An fœtus commencent à se faire sentir; et alors le toucher seul peut faire reconnaître le lieu précis qu'occupe le produit de la conception. Par cela j'entends parler seulement de la distinction à établir entre la grossesse utérine et la grossesse extra-uJérine, car je ne crois pas qu'il soit possible de distinguer si le foetus est dans la trompe, l'ovaire ou la cavité du péritoine. Une observation fort curieuse, rapportée par M. Bry , prouve même qu'il est souvent fort difficile de s'assurer si le fœtus est ou n'est pas contenu dans l'utérus. Quand on examine par une dissection attentive le cadavre de femmes mortes à la suite de grossesses extra-utérines, on a souvent bien delà peine à déterminer le siège précis de ces grossesses. C'est au moins ce que j'ai vu; et quand je lis les observations publiées par les hommes les plus habiles , je remarque qu'ils n'ont pas été dans un moindre embarras. Aura-t-on la prétention de faire plus facilement cette distinction sur la femme vivante? En pesant bien tous les phénomènes, on peut acquérir de fortes présomptions , mais jamais une certitude complète. Pour établir son diagnostic, on fait coucher la femme sur le dos, de manière que les muscles abdominaux soient relâchés, puis on commence par s'assurer de l'existence de l'enfant, soit par ses mouvemens, soit en touchant ses membres, ce qui est d'autant plus facile que les parois du kyste , plus minces que celles de la matrice, permettent ordinairement de reconnaître avec facilité les uns et les autres. On introduit ensuite le doigt dans le vagin, pour juger de l'état du col de la matrice et delà longueur de son corps , comparativement à la grosseur du corps de l'enfant. Le corps et le col doivent être à peu prèsdans l'état

naturel : le corps de la matrice du moins doit être beaucoup jîliis petit, moins développé , qu'à pareil terme dune grossesse ordinaire. La matrice est ordinairement déplacée vers un des points du bassin par le kyste qui renferme le fœtus. Son orifice a été parfois trouvé enti-'ouvert , et les lèvres qui l'entourent étaient épaissies et ramollies. Le doigt introduit dans le vagin sert aussi à reconnaître la portion du kyste et du fœtus qui plonge dans le bassin, à faire juger de leurs rapports avec l'utérus. Dans quelques cas on a même pu distinguer les sutures et les fontanelles à Iravers les parois du kyste et du vagin , et assigner la position de la tète par rapport au bassin. Le diagnostic devient bien plus diificile, quand la grossesse extra - utérine existe ea même temps qu'une grossesse utérine.

La grossesse extra-utérine parvient rarement au terme de la grossesse utérine. Le plus souvent elle est interrompue dans son cours, soit par la mort du fœtus, qui ne reçoit pas des parties avec lesquelles son placenta est en rapport une nourriture suffisante, soit par la rupture du kyste qui le renferme. La mort du fœtus arrive ordinairement du deuxième au quatrième mois, quelquefois cependant à une époque plus avancée. Alors, ou il se dessèche, ou il se putréfie. Dans ce cas , le fœtus est quelquefois converti en une substance analogue au gras des cadavres , au milieu de laquelle on trouve le squelette du fœtus , ou seulement une partie de ses os, souvent fort confuse; ou il se dessèche, se durcit par l'absorption de ses parties les plus fluides. Le liquide amniotique est en partie absorbé également. Les parois da kyste s'épaississent, deviennent fibreuses, carli lagineuscs, osseuses. La tumeur peut être portée long -temps par la femme sans altérer sa santé, abréger sa vie, ni s'opposer à une nouvelle grossesse. Ces changemens ne se font pas ordinairement sans trouble. La femme éprouve des accidens plus ou moins graves pendant les premières années ; mais ensuite la santé se rétablit. C'est à cet ordre de faits qu'il faut rapporter ces histoires de grossesses qui se sont prolongées pendant vingt, trente, quarante et même quarante-six ans ; une partie des observations de tumeurs enkystées et stéatomateuses, renfermant des dents et des os de fœtus, y appartient aussi, tandis qu'une autre partie de ces observations se rapporte aux cas de pénétration de germes ou de formations abnorraales. Quand le fœtus se putréfie , la surface interne du kyste s'enflamme , ou , pour mieux dire, l'inflammation du kyste précède le plus sou-

vent et cause la ptitréfaction du fœtus. L'inflammation s'étend , gagne les parties voisines avec lesfiuelles le kyste contracte des adhérences. La mort de la femme est quelquefois la suite de la violence de rinllammalion. Souvent celle-ci est bornée dans sou étendue; les parois du kyste se ramollissent, s'ulcèrent, et il s'établit une ouverture de communication avec la surface de l'intérieur du vagin ou du canal digestif. Le pus , altéré par la sanie qui résulte de la décomposition des chairs du fœtus, s'écoule par cette voie, et entraine les os dont les liens ont été dissous. Mais cette excrétion se prolonge pendant un temps trèslong , et est accompagnée de fièvre hectique et d'autres accidens graves auxquels la femme succombe souvent. Quand elle échappe à travers tant de hasards, le kyste se vide complètement, se resserre peu à peu, s'oblitère ; les ouvertures fistuleuses se rétrécissent, et finissent par se fermer. Le kyste s'ouvre aussi quelquefois dans la cavité du péritoine. Une mort prompte et douloureuse en est la suite inévitable. On a vu le kyste s'ouvrir d'abord dans une cavité communiquant au dehors, et en- .suite dans le péritoine. On a vu aussi l'inflammation donner lieu à une accuuiulation énorme de liquide, et être l'origine d'une hydropisie enkystée, au milieu de laquelle nageaient les restes du fœtus : tel est le cas rapporté par Vassal. La trompe contenait environ cent cinquante livres de liquide. La rupture du kyste est due à l'amincissement de ses parois , causé par leur excessive extension, et souvent à quelque effort ou à quelque violence extérieure. Le fœtus passe alors dans la cavité du péritoine avec l'eau de l'amnios et une quantité de sang proportionnée au nombre et au calibre des vaisseaux déchirés. On voit alors survenir, quoique dans un degré moindre, tous les accidens qui succèdent à la rupture de l'utérus , et la femme court les mêmes chances de mort et de salut. ( /"oj<^3 rupture de l'utérus. ) Dans les cas où la grossesse extra-utérine est parvenue" à une époque voisine du terme ordinaire de la grossesse ou à ce terme, on a vu se développer des douleurs semblables à celles de l'accouchement, un simulacre de travail. Quelques observateurs, entre autres W. Tumbull, M. Arnaull ( Thèses de la Faculté de Paris), ont même remarqué un commencement de dilatation, l'écoulement d'un fluide aqueux, de quelques mucosités, d'un peu de sang. Eaudeloc(jue assure avoir distingué le resserrement, la coutraction du kyste. Les cas dont il parle

npparlennlcntjil est vrai, aux grossesses tubaire et ovarlquc. Ces pliénomènes jettent bien du doute sur les systèmes imaginés pour expliquer la cause déterminante de l'accouchement, comme le remarque judicieusement M. Bry. Je noterai en passant que , dans plusieurs cas défausse grossesse, ou a aussi observé des douleurs et une apparence de travail assez marquée pour en imposer à quelques personnes. La grossesse extra-utérine a , dans ces cas, encore la même issue; car le fœtus ne peut trouver une voie pour sortir du kyste; mais comme le produit de la conception est plus volumineux que dans les premiers mois , les accidens auxquels la mère est livrée, et le danger qu'elle court, sont encore plus terribles.

Les indications que présentent ces cas malheureux varient suivant la nature des accidens. Quand on est appelé auprès d'une femme qui est au commencement d'une grossesse extrautérine, l'obscurité du diagnostic et l'incertitude de l'événement ne permettent qu'une médecine expectante qui combat simplement les symptômes menaçans. Si déjà le kyste s'est ouvert, et ([ue le ])us et les débris du fœtus se fassent jour au dehors, il faut en faciliter la sortie par tous les moyens que la chirurgie enseigne, et combattre l'inflammation ou soutenir les forces selon le besoin. On est assez, généralement d'accord que si on est présent à la rupture du kyste, à quelque époque que ce soit , il faut pratiquer la gastrotomie. Ce point pourtant a été controversé; il sera examiné plus en détail en traitant de la rupture de l'utérus. Lorsque la grossesse extra-utérine est parvenue à son terme, que les apparences d'un travail se manifestent, et ffue la nature cherche évidemment à se débarrasser du fardeau qui l'opprime, la gastrotomie se présente aussitôt à l'esprit comme la seule ressource. Quelques chirurgiens, parmi lesquels on remarque Levret et Sabatier , dont l'autorité est d'un grand poids, ont proscrit cette opération : ils ont craint surtout l'iiéjnorrhagie qui doit résulter du décollement du placenta et du défaut de contractiliîé du kyste, qui ne permelti\i pas aux vaisseaux de revenir sur eux mêmes. Certains cas de grossesse extrautérine, dans lesquels les femmes sont parvenues à échapper aux dangers qui les menaçaient , leur faisaient préférer de les abandonner aux efforts salutaires de la nature , plutôt que de les soumettre aux chances d'une opération qui ne compte pas im seul exemple de succès. Les faits qui se sont présentés de-

puis sembleraient confirmer leur manière de voir; mais, dans tous ces cas, la gastrotomie n'a été pratiquée que lorsque déjà les femmes étaient épuisées par les douleurs ou en proie à une inflammation violente des viscères abdominaux : encore a-t-on vu plusieurs fois l'opération diminuer les souffrances des malades, au lieu de les aggraver , promettre un heureux succès, et sembler éloigner le terme fatal. C'est ce qui est surtout remarquable dans l'observation de M, de Bouillon. N'auraiton pas pu se promettre un succès complet , si on eût pu opérer dans un temps plus favorable? L'expérience, tout imparfaite qu'elle est, paraît donc avoir prononcé en faveur de la «astrotomie, que l'on regarde comme moins dangereuse que l'opération césarienne, puisqu'elle n'intéresse pas un organe aussi sensible et aussi disposé à l'inflammation que l'est la matrice à la fin de la gestation. Un de nos plus célèbres chirurgiens, également distingué par son savoir et son expérience dans l'art des accouchemens, professe même l'opinion que, lorsqu'on a des succès en pratiquant la section césarienne, c'est parce que le fœtus était hors de la matrice, ou par suite d'une rupture de cet organe, ou dans une grossesse extra-utérine, que l'on s'en est laissé imposer , et que l'on n'a réellement fait que la gastrotomie. Baudelocque réfute très-bien l'opinion de Levret. « La crainte de l'hémorrhagie après la délivrance, dit-il ou celle de déchirer les parties auxquelles le placenta est attaché, telles, par exemple, que l'cpiploon ou le mésentère, en faisant effort pour l'en séparer, n'est pas , selon nous, une raison suffisante pour faire rejeter l'opération. Quel mal y aurait- il à laisser le placenta jusqu'à ce qu'il se soil détaché de lui-même, et qu'il vienne se présentera la plaie, dans laquelle on aura eu soin de retenir le cordon? la putréfaction de cette masse spougieuseserait-e!le plus a craindre que si l'on n'avait pas fait l'opération?'^ Alors, en effet, aux accidens qui peuvent résulter decette putréfaction se joignent ceux qui résullent de la présence de l'enfant et de sa décomposition : les fluides putrides n'ayant jias d'issue pour s'écouler au dehors, séjournent dans la cavité du kyste, et on ne peut faire des injections convenables pour les entraîner. Les préceptes relatifs à l'exécution de l'opération, et au traitement, qu'il convient d'employer après qu'elle a été pratiquée, sont exposés dans d'autres articles. Vojez gastrotomie,