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;>' li.slules ciimmiiiiii|iiant aM-c un réservoir ou un canal excréteur, et iloiniaMt passai,'!' à des matières sériflos; .J" onlin lo-, tjstnlo', qui, intéiossant un lies points de réloiidiie des intestins, Iraiisniettent au doliors les matières excrémontilielles , ce sont les Ihliihf flrrtoralrt.

Nous allons d'uliord esquissera (.-rands traits le» earaclères conimiins que présentent ces lésions, puis nous passerons à leur Listoiro parlicnliére.

('<in.<f.<. I.os lislules ponvenl se produire do deux iiKiniéres dil'térontos : l" fimnlnmiiirut , cestA-diro par un lra\ail d'ulcération ipii s'établit morbidcmonl dans le-, tissus, les détruit, soit de dedans en dehors, .soit de dehors en dedans, et creuse un canal (pii persiste sous l'inlluence de la cause qui en a déterminé la fdrmation; i-' aecidcitlcUcineiil, quand une cause extérieure, un coiipd'épée, decuuleau, une panjrrone, où la rnpliirod'un organe amène sa communication avec le doliors, et que l'irritation vive délermiiiée par la blessure, la présence d'un cdips élranper ou le passable continuel des matières (pie renfermait l'organe lésé , entretient la perforation.

/.'(iiuitomic ptitholix/lque de ces lésions préscnto quoique chose de général ipii trouve ici sa place. Ou peut considérer dans les fistules, un trajet et douxcxirémités. LKtrajii , ctimino l'indique lenoni de fistule, représente une sorte de tuyau ou canal de forme irré^iulière , lanlcM on lignedroile, tanlôt sinueux, et formant qiu'hpios délours. Sa longueur esl très-variable : furt court dans certaines circonslances, il est assez long au contraire dans d'autres. Sa surface est tapissée i)ar une espèce de membrane analogue aux membranes muqueuses, d'un rose p;Ue, et quolquolois jaun;ltro, plus ou moins épaisse, capable de devenir, dans les fislulos anciennes, liè.'i-deiise, trè.s-consistanle, et mémo semblable i un tube cartilagineux. L'irrilation déterminée dans les tissus que sillonne une fistule par le passage continuel de fluides irritants, entraîne des engorgements partiels, durs, noueux, auxquel.s on a donné le nom do callosilé.;, et que les anciens auteurs croyaient la cause d'une maladie dont ils ne sont que l'eriot. Ues deux c.rlivmllc.< de la listiile. l'une est inlérieureet s'abouche soit avec la cavitô d un organe creux, soit avec un tissu elironiquemeiit enflammé, un foyer purulent , etc.; l'autre est exlérieure, aboutit à la peau, el oflre lanlùl une seule ouverture, laiilùl plusieurs, el dans certains cas ressemble à une sorte do crib!'*j ou plutôt d'arrosoir. La forme el l'aspecl de ces ouvertures est Irès-^ariable: tanti'it, dans le point où se trouve la jierforation, la peau est uliérée, déprimée, amincie, et au centre se voit un trou dans lequel un stylet pénètre avec facilité; tantôt et le plus souvent , c'est une espèce lU' boulon saillant d'un rouge vif ou pâle, offrant les earaclères d'une petite fongosité ou d'un bourgeon charnu, el dont le somnn't est creuséd'un perluis fort étrcjil.tpi'il n'est pas toujours aisé d'ai)ercinoir . et qu'on ne peut souvent reconnaître que par l'écoulement du liquide auquel il soi I de passage. Les callosités dont nous parlions iiliis haut se monlrent souvent à l'orifice externe des fislulos; .nlloursse sont des fongositéseu forme de champignon, etc.

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Los fymptûmes des fistules sont locaux ou généraux. Les symplùnies locaux, outre les caractères anatoniiques que nous venons d'exposer, consistent dans l'écoulement ou le passage d'un fluide particulier, suivant que la fistule appartient à l'une des espèces que nous avons établies Quant aux symptômes généraux, ils diffèrent suivant l'importance de l'organe lésé et du fluide qui s'écoule; c'est ainsi que si une fistule à l'estomac laisse échapper les sucs cliymeux à mesure qu'ils se forment, l'individu tombera dans un affaiblissement et un marasme qui ne tarderont pas à le conduire au tombeau. Le même résultat surviendrait, mais plus lentement, si l'intestin était ouvert à une distance peu éloignée de l'estomac. Une fistule purulente qui donnerait lieu à un écoulement considérable de pus affaiblirait aussi très-rapidement le malade, et si la lésion tenait à une carie osseuse très-grave, et surtout affectant la colonne vertébrale, la mort en serait tôt ou tard la triste conséquence.

D'après ce que nous venons de dire , il est aisé de voir quelles sont les circonstances qui peuvent rendre ]e pronostic fâcheux ou favorable.

Enfin quant au trnitcmcnt, il se repose sur deux indications bien distinctes : 1" tarir la source de l'écoulement, en remédiant à la cause qui l'a produit; 20 oblitérer et faire cicatriser le trajet fistuleux, et ici nous dirons une fois pour toutes , que lorsquele trajet offre la membrane dont nous avons parlé, très-solide et bien organisée, il faut la détruire avec les caustiques et surtout la pierre infernale. Ces cautérisations sont très-avantageuses pour faire fondre les callosités quand elles existent. Quelquefois de simples injections irritantes d'eau iodée, chlorurée, alcoolisée, etc., suffisent pour amener la cicatrisation.

Espèce fe. Fistules purulentes.

Ces fistules ont, comme nous l'avons dit, pour caractère, de donner passage à de la matière purulente; on les rencontre indifféremment sur toutes les parties du corps, mais surtout aux membres, aux aisselles , aux aines et au cou.

Les causes qui les produisent peuvent être ramenées à trois principales : i» Fonte purulente d'un engorgement celluleux ou ganglionnaire qui est ouvert spontanément par la main du chirurgien; cela s'observe surtout chez les scrofuleux, et alors la disposition générale du sujet jointe à quelques circonstances particulières, favorisent la persistance du mal : ainsi tantôt la peau qui l'orme la paroi externe de la fistule est tellement amincie , qu'elle n'a plus assez de vitalité pour se recoller avec la paroi interne ou profonde; tantôt la partie dans laquelle existe la fistule étant condamnée par la nature de ses fonctions i des mouvements continuels la cicatrice se rompt et se détruit à mesure qu'elle tend à se former. De pareils phénomènes seprésenteront surtout dans les parois de l'abdomen et de la poitrine , continuellement agitées par les mouvements respiratoires. Enfin quand le sujet est très-amaigri, les tissus étant revenus sur eux-mêmes, les parois de la fistule sont écartées, éloignées l'une de l'autre, et laguérison se trouve privée d'un élément qui lui est indispensable, un con-

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tact parfait et prolongé. a^Lorsqu'inv organe situé ;\ une certaine profondeur s'enflamme et suppure, le produit de cette suppuration forme un abcès plus ou moins rapproché de l'enveloppe légumen- (aire, cet abcès ayant été ouvert et l'organe enflammé continuant à suppurer, il en résulte un écoulement de pus à l'extérieur, qui ne sera tari que quand on aura fait cesser la maladie première. Ce sont surtout les caries qui donnent lieu i\ de semblables fistules, et ici le liajet se forme de deux manières diflérentes: tantôt c'est, conlme nous venons de le dire, le pus sécrété par l'os enflammé qui vient se faire jour àl'exlérieur; tantôt l'irritation déterminée dans le voisinage de la partie malade par la lésion dont cette dernière est le siège , entraine la formation d'abcès fort heureusement nommés par M. Gerdy, abcès circonvoisins, qui ne communiquent pas d'abord avec le foyer de la carie; ces abcès s'ouvrent à l'extérieur, et bientôt la matière sécrétée par l'os altéré venant s'épancher dans leur intérieur , il en résulte un écoulement continu et une fistule purulente. (Voyez carie.) 3" Un corps étranger introduit dans nos tissus tend à être expulsé en vertu d'un effort particulier que l'on désigne sous le nom de travail éliminateur ; mais si le corps étranger se trouve enchatonné de manière à ne pouvoir être entraîné par la suppu ration, il devient une source continuelle de sécrétion purulente, elle trajet par lequel il s'estintroduit, sert de passage à celle-ci : c'est ainsi que l'on a vu des fragments de balles, des éclats de bois, etc., entretenir des fistules qui ne se cicatrisaient qu'après l'extirpation du corps étranger, ou son expulsion naturelle.

Le traitement doit être approprié à la cause qui a produit la fistule : l" Ainsi quand elle est la suite d'une fonte purulente chez un scrofuleux, il faudra donner le traitement spécial à cette affection. (V. scrofule.) Lorsque la peau trop amincie s'oppose au recollement du foyer, il ne faut pas hésiter, après avoir essayé la compression modérée, à emporter avec des ciseaux ou un bistouri , la portion amincie : il reste une sorte de rigole ou de gouttière dont le fonds sert de base à une cicatrice solide et de bonne nature. Quand les mouvements de la partie où se trouve la fistule gênent la réunion , il faut comprimer autant que pos.sible le point où elle existe, afin que les parois soient toujours en contact. Voici un fait fort curieux que Boyer citait souvent dans ses cours : Une dame, jeune encore , portait une fistule dans les parois de l'abdomen ; la malade étant amaigrie ne pouvait guérir, et d'ailleurs la compression était devenue inutile ; Boyer imagina de conseiller à cette dame de devenir enceinte, afin que pendant la grossesse la matrice distendue appliquât exactement les parois de la fistule l'une contre l'autre : le mari s'étant prêté de bonne grâce à la cure , ses efforts furent couronnés d'un plein succès , et non moins heureux dans la partie scientifique de l'entreprise, le chirurgien guérit sa malade. Quand l'amaigrissement .s'oppose à la cicatrisation du trajet, on conseillera le séjour à la campagne et un régime analeptique et fortifiant; on a souvent réussi par de pareils

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inoyons. 2" Los fisliilos qui (h^pondont d'iino plilogniasie profotiilo nimt puiiil ilo liailonicnt (lui leur soit (iropre, il faiil allaiiuor lanialadio piiiuipalc 3' J'on dirai aillant do collos qui sont causôos par la prt^soiH'O d'iiii oorps i^trangor dans los lissiis; il faut loxlrairu ou fa\orisor sa sorlio par dos injoctions oniollioutos ou dt^lor>i\os, clo.

Espèce -Jf. Fistuis aériennes.

On sait qu'au dossus de la racine du nez , dans ri^pais>iour do l'os frontal, o\islont doux ca\itôs qui roinniuniquout avoc les fosses nasales, oo sont les sinus frontaux. D'une autre part les os maxillaires supérieurs qui fornieiit la charpoiile dos joues sont rrousés de deux fa\ ornes uoininées sinus maxillaires, communiquant encore a>ec los fosses nasales; celles-ci s'abouchent au-dessus du voile du palais, au fond du gosier, à la partie inférieure duquel s'ouNre le larynx; toutes ces parties sont donc en rapport les unes avec les autres, comme los diflérentes pièces d'un apparlement , et l'appareil respiratoire qu'elles constituent, forme nii tout continu : or, lorsqu'une de ses dépendances vient à être mise en communication avecl'extérieur par une solution de continuité, le passage de l'air s'oi>pose à l'oblitération du trajet, et il se forme une fistule aérienne. Le caractère commun de ces fistules est de donner passage à l'air, ce qui se rocoiniail de la manière suivante : Si l'on approche une bougie de l'ouverture, ;\ chaque inspiration on voit la llaunne s'incliner vers l'ouverture , et lors de l'expiration elle est au contraire repoussée avec force ; .si en mémo temps on bouche toute autre i.ssue à l'air dans le cas de fistule des sinus frontaux , par exemple, si l'on ferme la bouche et le nez du malade , l'expulsion scrasi violente que la bougie s'éteindra.

Les fistules, suites de blessures, guérissent bien mieux que celles dont la cause est une affection générale aussi grave que la syphilis ou la scrofule ; en effet, dans le premier cas, il suffit d'emporter le pourtour de la fistule à l'aide de deux incisions semi-olliplique, ayant leur grand axe dirigé transversalement, ou verticalement, suivant la partie, de réunir, à laide de la suture oiichevillée, les bords de la plaie que l'on vient de pratiquer, et il se formera promplement une cicatrice dont le sillon linéaire se perdra dans les rides environnantes. Pour les autres, il faut un traitement général approprié à la maladie principale; puis si l'on est assez heureux pour ramoner la fistule i la condition de simplicité indispensable pour l'opération, si l'élat dos parties le permet, on opérera comme nous venons de le dire; autrement on fera porter aux malades un obturateur d'argent qui fermera aussi hermétiquement que possible l'ouverture anormale.

Espi:cE 3'. Fistules donnant passage à des produits de férrétion.

Ces fistules ont lieu toutes les fois que les réservoirs naturels dans lesquels s'accumulent les produits de sécrétion , ou que les canaux dans lesquels circulent ces fluides viennent à être ouverts. Il y a autant de variétés de ces fistules que d appareils de sécrétion , et elles prennent le nom de l'appareil dans lequel elles siègent. C'est ainsi que

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l'on a des fistules lacrymales, salivaires, maniniaires, biliaires, etc.

1. Fiflule lacrymale. A la face inlenie do chaqun paupière , près do leur bord libre et ;'i «piolcpies lignes de leur angle inlerne, fin voit un pclit bouton saillant au sommet duquel est un point noir appelé point lacrymal : ce point est lorilice d un conduit coïK/ui'Mdrri/fiKi/ (pii rauipo dans lépaLs- .seur de la paupière et \a se rendre à un |)olit réservoir formé ou partie par les os do la face, et situé à l'angle interne et inférieur do l'orbite. On le nomme le sar lacrymal; il forme en quelque sorte la partie renllée d'un entonnoir dont la partie inférieure, réirécio, va se rendit- après un liajotdc neuf ;\ dix lignes, sous le cornet intérieur dos fosses nasales, c'est le canal nasal. (U't ajiparoil sert à conduire dans le nez l'excès dos liirinos ijui sont incessanimoiit ver^èes à la surface inléricure de l'ail.

Que le canal nasal soit oblitéré, il eu résultera une accunmiatiou de larmes dans le sac lacrymal qui se laissera un peu distendre dans sa portion antérieure que révèlent seulement des parties molles , puis il y aura reflux dé larmes par los coïkduit.s et les points lacrymaux, et larnioioment coi>- Unuel : enfin le sac venant à s'ulcérer et à s'ouvrir à l'extérieur, et les larmes, trouvant une issu-e, s'écouleront sur la joue ; en un mot , il y aura fi,<tule. Examinons aciuelleinent les causes qui peuvent oblitérer le canal nasal ; on peut les ramener à trois principales : 1" lorsque les fosses nasales ont éléle siège d'inllammations répétées voyez Coryza\ la membrane qui les tapisse et se prolonge dans le canal nasal, finit par .s'épaissir ets'indurer, et cet épaissi.sscnientpeut ètreporléau point d'oblitérer lo canal nasal déjà fort étroit par lui-même; -i» si une tumeur vient ;V se déveU)ppcr dans le voisinage , qu'un polype, un fongus, une exostose, par exemple, se forme dans les fosses nasales ou dan;> les sinus maxillaires par son accroissement, il pourra comprimer le canal nasal au point d'appliquer ses parois l'une contre l'autre, et d'en fermer le calibre; 3" enfin une blessure peut ouvrir directement le sac et établir une fistule d'emblée.

Sauf ce dernier cas , la production de la fistule proprement dite est toujours précédée d'une distension du sac par los larmes ; cette dilalalion constitue la tumeur lacrymale : ainsi non.- admettrons deux périodes dans la marche de la maladie ; l'i la tumeur, 2" la fistule lacrymale.

1" Période. Tumeur lacrymale. Entre le grand angle de l'œil et le nez, se voit une tumeur arrondie ou ovalaire, quelquefois bilobée , du volume d'un pois environ; celle tumeur est parfaitement circonscrite, et la peau (]ui la recouvre n'offre dans les premiers temps aucune trace d inlIammatioD. Lorsque l'on vient à la comprimer, elle s'affaisse, et en même temps ou voit l'œil correspondant se remplir de larmes mêlées à un mucus jaunâtre, plus ou moins ép;ùs , formé dans le sac , et qui, no pouvant descendre dans les fo.sses nasales par suite de l'oblitération du canal de même nom , a reflué dans l'a-il par les points lacrvmaux. Quelques auteurs avaient dit, à priori, sans doute, que le niatin le sac était plus volumineux; mai» M. Demeura

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a fail voir que celait une cireur en (lémontranl que la séfrétinu des larmes élaittrès-faible pendant que k's i)aupi(Mes refilaient closes par le sommeil. O'I arrêt au cours des larmes cniraine leur reflux dans \\vi\ ; de là un larmoiement conlinucl désigné Sous le nom d'i'/K/i/iocir ; l'œil irrilé par la présence de ce liquider en quantité insolite, est habituellement rouge e! sensible à la lumière. En même lem]»s, et par une cause inverse , la narine du c6!é malade , pri>ée dw (luide (pii lui arrivait incessamnicut, se dessèche elde\ient par moments le siège de picotements et de dén)angeaisons. Au bout d'un temps plus ou moins loiig, la tumeur augmentant de volume, la i)eau qui la recouvre , rougit , s'enllainme, e( une inllannnalionnlcéralive vient bienh'il melire l'iiilérieur du sac en rapport avec l'exlérieur. Xoloiis aussi que celte communication a quelquefois lieu à la suilc d'un petit abcès.

•2' l'criodr. Fifliilc proprement ilite. Dans le point où existait la tumeur est une ouverture ordinairement très-pelile, siuivent entourée de callosités, et par laquelle s'échappe continuellement un liquide transparent analogue aux larmes et mêlé de mucosilés i)urulenles sécrétées par le sac enflammé et par le trajet listuleux. La joue sur laquelle s'écoule Je liquide , s'irrile et rougit par son conlacl : mais en même temps leslarmess'écoulant an dehors, l'épiphora diminue , cesse même quelquefois tout à fait. 11 se forme souvent des abcès autour de la fistule , et si le sujet est scrofulcux , les os voisins pourront finir par se carier si l'on ne se bâie de guérir la fistule.

Les signes déjà indiqués suffisent pour distinguer la fumeur lacrymale des abcès ou des kystes qui pourraient la simuler, et qui après leur rupture pourraient ressembler à la fistule ; d'ailleurs M. Gerdy, pour donner toute la certitude possible au diagnostic, a l'habitude d'injecter avec de l'eau le point lacrymal supérieur : alors le passage du liquide par les fosses nasales , ou son reflux par l'aulre point lacrymal , permet de décider avec certitude s'il y a oblitéraliou dans le canal des Jarmes.

La fistule lacrymale est une infirmité fort inconiiViode qu'il faut se hâter de guérir en rétablissant le cours des larmes : mais ici il faut bien faire atlention à la cause qui a produit la maladie , afin de la combattre et de la détruire, si faire se peut.

Le traitement sera d'abord dirigé contre la cause connue ou présumée de la maladie. Ainsi lorsque des coryzas répéfés auiont doiuié lieu à l'oblilérafion du canal nasal, on emploiera les sangsues à la tempe, les bains de pieds irrilanls, les purgatifs, si l'élal des voies digeslives le permet : on fera faire des fumigalions émollientes d'abord , puis lésolulives dans la narrine malade; si la scrofule ou le virus vénérien entrait pour quelque chose dans l'origine du mal, un traitement approprié serait rais en usage. Un polype serait extirpé et tout autre tumeur atlaiiuée, par les moyens convenal)les et diversifiée suivant les exigences des cas. Si tout échouait, il faudrait en venir aux moyens chirurgicaux qui seuls peuvent amener la guérison.

On peut se proposer ici trois buis que nous allons indiquer.

1" Rétahlir le canal nasal dans ses dimensions natiirellrs , soit au moyen d'injections répétées, faites par les points lacrymaux, etl'introduclion par cette même \oip, d'un stylet qu'on fait descendre dans le canal nasal; soit en dilatant, comme l'a le premier conseillé Anel, le canal nasal, au moyeu d'une mèche conduite dans ce canal par un slylet armé d'un fil de soie, et introduit par les poinls lacrymaux comme le voulait Méjan, ou bien, comme le faisait Laforest , en y poussant directement par le nez des sondes et des injections.

•2' Siibsliluer au canal nasal un conduit artificiel ; c'est la mélhode ordinaire : on ouvre le sac et l'on fait passer de force une canule dans la direction du canal nasal.

;!" Ouvrir une voie nrtifu-ieUc au.r larmes ; c'est la perforation de l'os unguis. AI. Gcrdy a proposé dans ces derniers temps, un moyen qui lui a déjà parfaitement réussi plusieurs fois, et qui consiste à détruire la paroi des fosses nasales correspondant au canal , et y passer de forles mèches : on a ainsi une large voie de coramunicalion qui assure la durée du succès.

II. Fistules salicaircs. Un mot d'abord sur l'appareil sécréteur de la salive. Plusieurs glandes concourent à cette fonction ; nous ne parlerons que des parotides et de leur conduit qui donnent le plus souvent lieu à la maladie qui nous etcupe. Derrière la branche postérieure de la mâchoire, eu avant et au-dessous du conduit auditif externe, se trouve situé un organe glanduleux de forme pyramidale, de struclure granuleuse, et donnant naissance à une nuillitude de petits rameaux qui se réunissent en un seul conduit; celui-ci, sous le nom de canal de sténon, rampe dans l'épaisseur de la joue, en dehors du muscle masséler, se replie en dedans sur le bord antérieur de ce muscle , et vient s'ouvrir dans la bouche au niveau de la seconde dent molaire supérieure. Lorsqu'une plaie, une ulcération ou toute autre cause a perforé les téguments et intéressé les parois du canal de sicnon , la salive sécrétée dans la glande et que ce conduit charriait dans la bouche, s'épanche sur la joue , c'est-à-dire qu'il se forme une fistule salivaire ; l'écoulement est surtout abondant pendant les repas ; la salive nécessaire aux premiers acics de la digestion coule au dehors au lieu d'aller huniecler le bol alimentaire.

Si l' ouverture est petite, quelques caulérisations avec la pierre infernale suffu-ont pour rétrécir l'ouverture et amener la guérison ; mais s'il y a perte de substance d'une portion du canal, il faut changer la fistule externe en fislule inlerne, ce qui se fait en perforant la joue, soit avec un fer rouge^ S(>it avec une canule, soit à l'aide d'un fil de plomb passé deux fois et tordu à l'intérieur. On guérit la plaie exlérieure, et la salive peut couler librement dans la boiiche.

III et IV. Fistules mammaires et fistules hiliaires. Elles trouvent pliilùt leur place à l'occasion des maladies de la »u(»ip/i;' et Au foie, qu'elles compliquent accidentellement.

V. Fistules urinaires. Elles pcu\enl se présenter dans les différents départements qui composent l'appareil uriiiaire ; elles forment alors autant dq