XI. Mccanîsinc «le la mort par le clilorofornic

Le mécanisme de la mort dans les cas d'anesthésie chloroformique a été l'objet de nomljreuses discussions ; la plus récente est celle (|ui a eu lieu en 1882 à l'Académie de médecine. Par le nombre des orateurs qui y ont pris part et par l'importance des déclarations qu'ils y ont faites, cette discussion est un tableau fort exact de ce que l'on pense des dangers du chloroforme à notre époque ; aussi croyons-nous devoir donner un résumé fort complet de cette discussion.

La première escarmouche fut livrée à propos de la I communication de J. Begnauld qui vint rappeler l'inanité des moyens proposés jusqu'alors pour reconnaître la pureté du chloroforme (Bull, de l'Académie de médecine, séance du 7 mars 1882). C'est alors que, contrairement h l'opinion de Maurice Perrin , de Lucas- Championnière, etc., Gosselin est venu incriminer, dans les cas de mort, non pas l'impureté du chloroforme, mais la manière de l'administrer. Le savant chirurgien, après avoir rappelé, d'après les renseignements fournis par la thèse de Duret,que sur 3000 à 3200 chloroformisations en Franceilya environ un cas de mort(cette proportion paraît un peu plus forte à l'étranger : elle égalerait 1 sur 2500 à 3000), formule de cette façon sa manière d'employer le chloroforme, manière qui, suivant lui, diminuerait non seulement les dangers, mais les inconvénients du chloroforme : « Je fais faire au malade, dit-il, 6 inspirations de chloroforme, puis 7 d'air pur; 7 inspirations de chloroforme, 2d'airpur; 8 inspirations de chloroforme, 2 d'air pur; puis, un peu plus si tout va bien. En somme, lorsque le malade a fait 120 à 130 inspirations, ce qui suffit le plus souvent pour que l'anesthésie soit complète, il a respiré environ 90 fois le chloroforme et 20 ou 25 fois de l'air pur. »

Par cette adiinnistration intermittente , Gosselin n'hésite pas à dire qu'il n'a pas d'accidents, et à répéter, avec Sédillot (1851), qu'on peut administrer le chloroforme, même impur, pourvu qu'on sache le donner, et qu'on surveille attentivement son malade.

C'est contre cette proposition si absolue que se sont élevés Verneuil, qui est venu montrer qu'avec le même chloroforme et la même façon de le faire inhaler, l'anesthésie varie avec les individus, avec le terrain; Perrin, qui est venu rappeler que les inconvénients qu'il avait signalés dans la chloroformisation (iVoie à la Société de cliirurç/ie en 1878) dataient de l'élévation des droits sur l'alcool, et ce fait qu'un chloroforme qui n'avait pu procurer le sommeil chez un officier de marine qu'après un labeur de trois quarts d'heure, le procura, dans une autre séance en six minutes après avoir été purifié ;

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c'est contre elle qu'est venu s'élever si éloquemment Trélat, qui montra bien par un exemple (le matin même il avait eu un cas de mort pendant la chloroformisatiou) qu'avec la meilleure administration, la mort du malheureux patient peut venir brusquement surprendre le chirurgien irresponsable et impuissant.

Après ces éminents praticiens, un savant chirurgien et un habile 'statisticien, Léon Le Fort, est monté à la tribune pour témoigner par des chiffres démonstratifs que la mort par le chloroforme peut se produire en dehors de toute prévision, qu'elle est absolument indépendante du mode d'administration et de la dose. Exemple :

« Dans huit hôpitaux anglais : Norvvich, Lynn, Strafford, Brighton, Wolverhampton, Newcastle-under-Lynn, Birmingham, General and Queen's hospital, il n'y eut pendant seize ans, de 1848 à 1864, qu'un seul, cas de mort sur 17 000 chloroformisations. En quatre ans, dans les mêmes hôpitaux, de 1865 à 1869, sur 7500 chloroformisations, il y eut 6 morts : 1 sur 17 000 d'abord, 1 sur 1950 ensuite. Qui peut répondre de l'avenir!

» Ici, comme sur tous les autres points de pratique chirurgicale, nous trouvons des séries heureuses, des hommes favorisés par le sort. Pendant la guerre de la Sécession, sur 80000 chloroformisations, il n'y eut que 7 morts, ou 1 sur Jl -418.

» Kœning, sur 7000 chloroformisations, n'a pas eu un seul mort; Nussbaum, sur 15000, a eu le même bonheur; Billroth n'eut son premier cas mortel qu'après 12 500 chloroformisations, et cependant aucun d'eux n'employa le procédé de Gosselin. »

Abordant ensuite la question des causes et du mécanisme de la mort. Le Fort rappelle le cas célèbre de l'opéré de Desault, ceux de Cazenave (de Bordeaux) et de Simpson, où en dehors du chloroforme, ou avec une chloroformisation simulée, la mort survint dans une syncope subite. Puis, ce professeur rappelle les cas où le chloroforme ne peut être incriminé que d'une manière indirecte, quand il provoque la mort par l'asphyxie, ellemême causée par l'introduction dans la trachée ou le larynx de matières vomies pendant la chloroformisation (cas de London hospital, de Balfour, de Socin, Congrès de Baden-Baden 1879) ou de dentiers tombés dans l'arrière-gorge (Chaffer, Skinner). Combien de fois, ajoutet-il, ne pourrait-on pas en outre invoquer comme cause de la syncope la peur de l'opération, la frayeur du chloroforme, les impressions morales? Combien de fois, la faiblesse du malade, l'alcoolisme (parmi les victimes du chloroforme, 20 au moins étaient des alcooliques), l'adipose cardiaque (Verneuil, Rappeler), ne pourraient-ils pas être invoqués comme point de départ ou d'aggravation des accidents ? Enfin, dit ce savant, si nous cherchons avec les faits comment on meurt du chloroforme, on est loin d'y trouver la confirmation de la théorie de l'empoisonnement, la seule que paraisse accepter Gosselin.

En effet, l'asphyxie par excès du chloroforme est, il est vrai, un véritable empoisonnement, mais, si nous rencontrons dans nos observations ce fait d'un dentiste de Berlin qui, sous l'inspiration de la misère et du désespoir, asphyxia par le chloroforme, dans une auberge de Postdam, sa femme, ses deux enfants et se suicida ensuite par le même moyen ; si nous trouvons en Angleterre de nombreux suicides de médecins ou d'étudiants; si nous y rencontrons les morts accidentelles des docteurs Adams de Glasgow, de Coates Lynn de Neweastle, d'étudiants à Londonderry, Scheffeld, Londres, Sherness, qui tous s'étaient administré à eux-mêmes le chloroforme,

ce n'est pas à ce genre de mort que les malades succombent entre les mains des chirurgiens; car, en dehors d'une observation que j'ai citée tout à l'heure, on n'en trouve aucune où l'asphyxie par excès de chloroforme et par absence d'air atmosphérique puisse être invoquée comme la cause des accidents.

L'asphyxie par spasme de la glotte s"est rencontrée quelquefois, surtout chez les alcooliques ; mais ici encore on ne peut invoquer l'action du chloroforme sur le bulbe, et moins encore l'empoisonnement, puisqu'elle se montre avant l'apparition de l'anesthésie. » Le Fort est encore sous le coup d'une mort de ce genre survenue dans la période d'excitation chez un tétanique à qui l'on allait pratiquer l'amputation du pied, jugée nécessaire par l'état du membre et par l'apparition du tétanos. C'est encore à l'asphyxie qu'on peut attribuer la mort par rétrocession de la langue, accident qu'on sait éviter en tenant toujours une pince prête à pincer celle-ci et à la tirer dehors la bouche, si le sujet tend à l'avaler.

Mais lorsqu'on lit attentivement ces observations, on voit que c'est à la syncope que la mort est due le plus souvent, pendant la chloroformisation : -syncope par réaction de l'appareil respiratoire sur le cœur, syncope par émotion morale, syncope par faiblesse antérieure, syncope facilitée parla station assise, syncope enfin par douleur. On peut s'étonner de me voir faire intervenir la douleur lorsqu'il s'agit d'un malade insensibilisé par le chloroforme? C'est que l'observation m'a prouvé depuis longtemps que l'économie, même pendant le sommeil anesthésique, n'est pas à l'abri du choc produit par la douleur.

Un malade est profondément anesthésié, il dort paisiblement, puis au moment où le chirurgien sectionne un nerf, agrandit l'incision de la peau, etc., l'opéré pousse un cri, fait un mouvement (comme le malade de Trélat à la Charité, comme celui de Le Fort à Beaujon qui moururent), puis il retombe dans le sommeil. Ou bien, l'action des anesthésiques s'étant momentanément affaiblie, les malades se réveillent, échangent même quelques mots avec le chirurgien; on leur redonne du chloroforme, ils retombent dans le sommeil, et, lorsque l'opération terminée, on demande à ces malades s'ils ont senti quelque chose, leur réponse est négative, et même, quelquefois, ils pensent, ils affirment que Topération n'est pas encore commencée. Ils ont perdu le souvenir, mais l'économie n'avait pas perdu toute faculté de sentir. Ces malades sont comme l'ivrogne qui, pour tapage nocturne ou insulte aux agents, est fort étonné de se retrouver le matin entre les murs d'une prison, car il a perdu tout souvenir des faits qui, la veille, ont provoqué son incarcération. Ou'un opéré non anesthésié soit pris de syncope, il peut mourir comme les opérés de Desault, de Cazenave et de Simpson; mais le plus souvent, nous parvenons à faire cesser cette syncope, à réveiller les battements du cœur. Lorsque, au contraire, cette syncope survient chez un malade anesthésié, chez un homme sur lequel l'action du système nerveux a été affaiblie par les anesthésiques, sur lequel, par suite de cette insensibilité relative, les excitants ordinaires restent sans effet, tous nos efforts sont impuissants et la mort réelle succède rapidement et sans transition à cette mort apparente. » En effet, c'est bien avant l'anesthésie que les troubles delà respiration surviennent, comme l'a fait remarquer M. Perrin, et c'est pendant ces arrêts brusques de la

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respiration que surviennent le plus souvent la suspension des battements du eœur, la syncope et la mort. C'est encore ce que vint j)rouver la mort du malade de Dujardin-Beaumetz après quelques inspirations de chloroforme, malade à qui on allait faire l'élongation du nerf pour une sciatique {Acad. de médecine, 18 avril 1882).

Si l'on avait toujours affaire à un empoisonnement, à une action trop énergique du chloroforme sur les centres I "nerveux, et non à une syncope, comment pourrail-on I expliquer le mécanisme de la ressuscitation par le ren- I versement la tète en bas, comme Nélaton l'a imaginé?

Non, dit en terminant Le Fort, le malade ne meurt pas j seulement parce que le bulbe a été chloroformisé. C'est I à tortque Malgaigne, en 1848, invoquait l'asphyxie comme unique cause de la mort'; c'est à tort qu'en 1882, Gosselin défend la doctrine exclusive de l'empoisonnement. La mort par le chloroforme tient à des causes multiples que le chirurgien n'est en mesure ni de prévoir, ni d'écarter.

En effet, et quoi qu'en ait dit Jules Rochard, la mort dans la chloroforinisation chirurgicale n'est pas plus due à ce que, à un moment donné, il est entré brusquement dans le torrent circulatoire une certaine quantité de chloroforme à l'état de concentration, sans être mélangé à l'air atmosphérique, frappant les centres nerveux de sidération par son agression subite, qu'à une respi ration trop forte d'anesthésique dont on en peut faire absorber des doses considérables en y mettant le temps et en prenant les précautions nécessaires; car alors comment expliquer la mort dans une chloroformisation conduite par des mains habiles, la mort qui survient dans une syncope respiratoire ou cardiaque, avant même qu'il y ait anesthésie? Sans doute, on pourrait invoquer la sidération du bulbe pour expliquer l'arrêt de la respiration, ou ses premières impressions par le chloroforme auquel il ne s'accoutumerait que peu à peu, mais pourquoi alors dans une chloroformisation prudente et bien conduite, ici rien, là des accidents ?

Enfin, Vulpian est venu ensuite donner la note physiologique. Ce professeur, plaçant aussitôt la question sur le terrain de l'observation expérimentale, examine successivement ce qui se passe chez les animaux soumis à la chloroformisation dans les trois conditions suivantes, qui sont également celles où se trouve placé l'homme soumis à l'anesthésie chloroformique :

1° Au début de la chloroformisation, dès les premières inspirations ;

2" Pendant ou au cours de la chloroformisation;

3° Au moment et pendant l'opération expérimentale.

A. Chez les animaux, de même que chez l'homme, il est incontestable que l'on observe, dès les premières inspirations de vapeurs de chloroforme, des accidents mortels par arrêt de la respiration.

Les résultats de l'expérimentation expliquent très simplement le mécanisme de ces accidents.

Chez l'animal sain, quand on électrise, que l'on pince, que l'on excite en un mot par un moyen quelconque le bout central des nerfs laryngés supérieurs, on observe l'arrêt de la respiration, qui peut être suivi de mort. On a invoqué le spasme de la glotte pour l'expliquer. La chose est possible; mais les choses peuvent se passer autrement chez l'homme et se passent certainement autrement chez les animaux. La mort survient par un arrêt de la respiration dû à une influence des nerfs laryngés supérieurs sur l'activité des centres respiratoires. C'est un phénomène d'arrêt bien connu et bien démontré.

B. Accidents pendant le cours de la chloroformisation.— 11 résulte d'abord des expériences de laboratoire, qu'il existe une grande différence, au point de vue de la nocivité, entre l'éther et le chloroforme. Dans les laboratoires, on a dù renoncer presque complètement au chloroforme à cause des accidents qu'il produit, et l'on ne se sert plus que de l'éther, agent beaucoup plus maniable, moins violent et plus lent dans son action, tandis que, avec le chloroforme, les accidents surviennent d'une manière inopinée, foudroyante. 11 est arrivé rarement à Vulpian de faire une chloroformisation sur un animal sans avoir deux ou trois alertes et même des accidents de mort imminente.

Ces accidents, sur les animaux, se présentent sous deux formes principales : 1° par arrêt du cœur ou sgncope cardiaque ; "2° par arrêt de la respiration ou sgncope respiratoire, qui peut durer plus ou moins longtemps et amener la mort.

Le mécanisme de ces accidents s'explique d'une manière fort simple. Il ne faudrait pas se représenter le bulbe rachidien comme un organe qui aurait le privilège de se soustraire pendant un temps plus ou moins long à l'influence des vapeurs du chloroforme, et croire, par exemple, que ces vapeurs atteindraient d'abord et successivement le cerveau, le cervelet, la protubérance, la moelle et, enfin, le bulbe. Les choses ne se passent pas ainsi. Le chloroforme, une fois entré dans le sang, pénètre dans toutes les parties du système nerveux, agit sur le bulbe en même temps que sur le cerveau, le cervelet, la protubérance et la moelle; seulement le centre respiratoire bulbaire possède une résistance considérable à l'action du chloroforme; il surnage pendant un temps plus ou moins long au milieu du naufrage des autres centres nerveux ; il continue à fonctionner alors que tous les autres ont perdu leur excitabilité et leur réflectivité, de la même manière que fonctionnent les autres centres d'activité des nerfs de la respiration, nerfs intercostaux et nerf diaphragmatique.

Le centre respiratoire bulbaire possède donc une résistance considérable à l'action du chloroforme, mais il est touché, comme les autres centres nerveux; il n'est pas intact, et, dès les premières inspirations du chloroforme, il est paralysé en partie.

La preuve en est facile à donner. En effet, sur un animal non chloroformisé, dont on a mis à nu et coupé le nerf pneumogastrique, si l'on électrise le bout central de ce nerf, oji sait, depuis les expériences de Traube, que l'on détermine l'arrêt complet de la respiration : cet arrêt dure une demi-minute ou trois quarts de minute, puis, pendant que l'on continue l'excitation de ce bout central, la respiration reprend son cours et il faut, pour obtenir une nouvelle suspension des mouvements respiratoires, cesser pendant quelques instants l'électrisation pour la reprendre à nouveau.

Chez l'animal plongé, soit parle chloroforme, soit par le chloral, dans le sommeil anesthésique, il n'en va pas de la même manière. L'électrisation du bout central du pneumogastrique arrête la respiration plus facilement même que sur l'animal non anesthésié; mais, après cet arrêt, les mouvements respiratoires ne reprennent pas spontanément, et si l'on abandonne l'animal à lui-même, il succombe à la syncope respiratoire. Cette expérience prouve évidemment que, chez l'animal chloroformisé, le bulbe n'était pas intact, qu'il n'était pas dans son état normal.

Faisons maintenant une expérience analogue sur le

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Lout périphérique du pneumogastrique sur un animal non anesthésié, l'électrisation du bout périphérique du pneumogastrique produit l'arrêt du cœur en diastole : cette expérience est classique ; si l'on continue l'électrisation au bout d'une demi-minute ou d'un quart de minute, le cœur se remet à battre ; il faut suspendre l'électrisation pendant quelques instants, si l'on veut voir se reproduire un nouvel arrêt des battements du cœur.

Sur un animal chloroformisé, l'électrisation arrête également les mouvements du cœur, plus facilement même que sur l'animal non anesthésié; mais, dans le plus grand nombre des cas, les mouvements du cœur ne se réveillent pas, l'animal est mort par syncope cardiaque.

Ainsi, non seulement le chloroforme agit sur les cellules du centre respiratoire pour les paralyser, mais il agit également sur les cellules des ganglions sympathiques, centre de l'excitation des mouvements du cœur; ces ganglions, fatigués, énervés, en quelque sorte, par l'action du chloroforme, ne sont plus capables de rendre au cœur l'excitation nmlrice qui lui est nécessaire pour reprendre ses fonctions. Cela démontre avec évidence que dans la cbloroformisation, les centres respiratoires et cardiaques ne sont pas dans leur état normal.

Qu'arrive-t-il dans le cas de cbloroformisation malheureuse? Il arrive que le bulbe rachidien, que les ganglions cardiaques, déjà atteints dès le début par l'iniluencedu chloroforme, achèvent de se paralyser par la continuation de l'influence toxique de l'agent anesthésique, et que la goutte d'eau, comme on dit, faisant déborder le vase, la mort se produit, soit par arrêt de la respiration, soit par arrêt du cœur.

■ Ces accidents s'observent plus facilement sur certains animaux que sur d'autres, par exemple sur certaines races de chiens, tels que les chiens de chasse ou autres, plus sensibles à l'action du chloroforme. On observe également que cet agent exerce une influence plus marquée sur les jeunes chiens ainsi que sur les femelles, plus susceptibles que les mâles à éprouver la syncope cardiaque.

Enfin les accidents produits par le chloroforme peuvent se manifester pendant l'opération. M. Vulpian les a observés bien souvent dans ses expériences sur les animaux. Au moment oîi l'animal est profondément endormi, si une incision est pratiquée, on voit immédiatement la respiration s'arrêter et rester suspendue pendant un temps plus ou moins long. Ce fait s'explique bien par l'expérience suivante :

Sur un chien engourdi par l'anesthésie, on électrise le bout central du nerf sciutique coupé ; immédiatement la respiration s'arrête. Cela démontre, pour le dire en passant, que, pendant la cbloroformisation, les fonctions de la moelle ne sont pas suspendues, puisque l'électrisation du bout central du nerf sciatique a été transmise par la moelle au bulbe et a produit l'arrêt de la respiration.

L'accident se produit par suite de l'excitation de la moelle transmise au bulbe rachidien et déterminant la syncope respiratoire, grâce à une sorte d'épuisement nerveux qui achève la paralysie du bulbe commencée par le chloroforme.

Cette syncope respiratoire ou cardiaque a, pour les animaux, les conséquences les plus graves. La syncope cardiaque est de beaucoup plus dangereuse que la syncope respiratoire. C'est à peine si l'on parvient à sauver, malgré l'énergie des moyens employés, et, en

particulier par la faradisation généralisée, un animal sur quarante, dans la syncope cardiaque.

La syncope respiratoire, beaucoup plus fréquente, est infiniment moins grave. Lorsque l'on voit que l'animal cesse de respirer, on peut, au moyen de la respiration artificielle, parvenir à ranimer la fonction éteinte; on la voit se rétablir au bout de trois ou quatre minutes ; mais il est quelquefois nécessaire de pratiquer la respiration artificielle pendant dix, quinze, vingt minutes, et mêmedavantage, avant de voir se manifester le moindre mouvement indiquant le retour de la respiration.

Ce qui ressort des expériences, c'est que, dans les cas de syncope respiratoire, il faut chercher par tous les moyens à obtenir le rétablissement de la fonction, et que, dans certains cas, il ne faut pas hésiter devant l'ouverture de la trachée, la respiration artificielle employée avec persévérance étant le moyen le plus souvent efficace d'empêcher la mort.

En résumé, les chirurgiens ne dqivent pas perdre de vue que la cbloroformisation n'est jamais exempte de danger, qu'elle place toujours les malades sous l'imminence d'une syncope respiratoire ou cardiaque, bien qu'on les entoure de précautions infiniment plus grandes que celles qu'emploient les expérimentateurs dans leurs expériences de laboratoire. C'est donc avec raison que Gosselin a cherché à appeler l'attention sur les moyens qui lui ont paru les meilleurs de prévenir de pareils accidents. »

La plupart du temps, lorsqu'il est survenu des accidents graves ou mortels, c'est pendant la période qui précède Lanesthésie complète, ovipériode de tolérance : celle-ci est particulièrement propice aux opérations et paraît être celle oîi le chloroforme est moins dangereux. Néanmoins, il n'est pas permis d'oublier que pendant cette période d'anesthésie complète, chirurgicale ou de tolérance, caractérisée par le ralentissement du pouls, la diminution et la régularisation de la fonction respiratoire, la résolution du système musculaire, la contraction de la pupille, l'absence du réflexe palpébral, etc., tout réflexe n'est pas aboli. — Puisque l'individu continue à respirer, le bulbe a donc conservé un certain pouvoir réflexe; la moelle a aussi conservé sa conductibilité centripète, puisqu'on peut diminuer la respiration par l'excitation du bout supérieur du nerf sciatique. On n'est donc pas à l'abri du réflexe qui donne lieu dans certains cas à la syncope mortelle ou cardiaque, heureusement rare, pas plus qu'on est à l'abri de la syncope respiratoire plus fréquente mais moins dangereuse. La première est surtout grave, pour ne pas dire toujours fatale, à la période d'anesthésie complète, car dans ce cas les ganglions cardiaques ont perdu de leur énergie fonctionnelle et ont d'autant plus de tendance à ne plus reprendre leur fonctionnement qu'ils ont été plus touchés. 11 est donc prudent de ne pas pousser trop loin la cbloroformisation, bien que chez l'homme la période de tolérance paraisse la plus favorable, et au moindre accident de cesser l'inhalation et de se préparer à pratiquer la respiration artificielle.

Panas enfin, est venu clore la discussion à l'Académie (séance du 18 avril 1882).

Ce professeur s'est demandé : 1° si le chloroforme agit comme poison ? Auquel cas l'action délétère est en rapport direct avec la dose administrée et en raison inverse de la masse du sujet. Ce qui n'est pas, puisque toutes les statistiques, depuis celle de Sobarth jusqu'aux plus récentes, témoignent que la plupart des morts se

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sont produites pour de petites opérations, au début de la chloroformisation, avec des doses minimes, parfois avec quatre grammes et moins, et non dans les grandes opérations où l'anesthésie est longtemps continuée et où l'on vide des flacons entiers de chloroforme. Si le chloroforme, d'autre part, provoquait la mort par son action toxique, les enfants succomberaient en plus grand nombre el plus vile, vu leur petite masse; or c'est l'inverse qui est la vérité.

2° Si le chloroforme agit par son pouvoir asphyxiant, ses vapeurs rendant les globules impropres aux échanges gazeux? La première raison que nous venons de donner plus haut empêche d'admettre cette action, puisque la dose est absolument insuflisantc pour produire cet effet.

3° Si le chloroforme agit par suite de réflexes, dont l'action serait d'arrêter la respiration et le cœur ?

Dès les premières inspirations du chloroforme, certains ont des accès de toux el un resserrement pénible de la glotte qui les fait vouloir s'échapper des mains des aides el arracher la compresse chargée de chloroforme, preuve que le chloroforme aune action irritante sur la muqueuse respiratoire. Que survient-il alors?

Sous l'influence de l'excitation des nerfs sensitifs la glotte se resserre, et l'action des muscles inspirateurs s'arrête brusquement, surtout celle des intercostaux, car le diaphragme continue encore quelque temps à faire des efforts infructueux; infructueux par resserrement de la glotte qui empêche l'air de sortir, comme l'auscultation el l'oreille appliquée près de la bouche, et la congestion de la face le prouvent, et malgré les mouvements de l'épigaslre qui peuvent continuer à se manifester légèrement.

Pendant ce temps le pouls continue à battre régulièrement. Malheur à qui se lierait à ce signe el continuerait l'anesthésie! Lorsque à l'arrêt de la respiration vient s'ajouter l'arrêt du cœur, il est trop tard pour sauver le malade.

C'est bien là l'image de la syncope respiratoire de Vulpian, due à l'excitation ^réflexe de la moelle el du bulbe par irritation de la muqueuse respiratoire, à laquelle succède une action suspensive des centres sur les nei'fs moteurs qui président aux phénomènes mécaniques de la respiration.

Comme Panas a trouvé que les nerfs phréniques ou moteurs du diaphragme résistaient plus longtemps que les autres, il est indiqué de les galvaniser dans ces cas. 11 a suffi d'ailleurs à cet observateur dans les circonstances de ce genre, d'arrêter l'iniialation, de placer la tête en déclivité, de pratiquer sur le thorax des pressions latérales alternatives, do tirer la langue et titiller la luette, pour voir celte syncope respiratoire initiale céder rapidement.

Les accidents qui surviennent pendant le cours de la chloroformisalion et jusqu'à anesthésie complète, se rattachent aussi tous à la syncope respiratoire, suivie ou non de la syncope cardiaque. Sur près de deux mille chloroformisés, Panas n'a vu qu'une seule fois la syncope cardiaque survenir sans syncope respiratoire préalable. C'était chez un adolescent rendu profondément anémique par suite de polype naso-pharyngien.

Comme Vulpian donc, chez les animaux en expérinienlalion. Panas a vu chez l'homme la syncope cardiaque primitive très rare. Il rappelle aussi que celle-ci est beaucoup plus grave que la syncope respiratoire,

puisque c'est à peine si Vulpian a pu sauver un animal sur quarante de ceux qui sont arrivés jusqu'à l'arrêt du cœur, tandis qu'on en sauve beaucoup quand seule la respiration est arrêtée {Bulletin académique de med., mars 1882, p. 32i). D'où le précepte : c'est surtout la respiration qu'il faut surveiller pendant la cliloroformisation.

De ces faits, ajoute le professeur Panas, nous devons conclure que la sécurité ne nous sera donnée ni par tel appareil réglant la proportion d'air et de chloroforme mélangés, ni par tel ou tel rythme respiratoire adopté d'avance, mais par l'emploi modulé de l'agent anesthésique, s'adaptant à chaque cas particulier, l^es actes réflexes varient avec les individualités, aucune méthode d'anesthésie ne saurait donc être "donnée comme invariable el sûre.

Quand la tolérance des voies aériennes s'est établie, on peut donner des flols de vapeuis chloroforniiques sans danger de mort. Voilà ce qu'apprend rexpéricncc. Et connue les cas de mort chez l'homnie ont rarement été signalés pendant rancslhésie complète, mais bien dans les cas de réduction de luxations, d'opération de fistules à l'anus, d'avulsion des dents, etc., où la chloroformisalion était incomplète, il est recommandé, dans l'intérêt de l'humanité, de toujours pousser jusqu'à l'anesthésie complète, et non de s'arrêter à la semianesthésie sous prétexte de sécurité fallacieuse.

Le mécanisme de la mort par le chloroforme, variable avec les cas et les individus, parait dès lors assez bien élucidé.

Et malgré ses dangers, abandonnerons-nous le chlorolorme? Certes, comme l'a dit en paroles si élevées le professeur Trélat, si l'on compte les morts, il faut aussi compter les sauvés, et les 250 victimes du chloroforme, feraient triste figure au milieu de la légion de survivants qui lui doivent la vie !

Mais comme nous manions une puissance, et que toute puissance est un danger, cherchons à la manier avec le plus de sécurité possible.

En prenant pour point de départies connaissances un peu incertaines que nous donnent les physiologistes sur la quantité d'air qui pénètre dans les bronches à chaque inspiration (un demi-litre), sur la quantité d'oxygène qui pénètre dans le sang (75 à 80 gr. par heure), et sur la dose présumée maniable du chloroforme (20 gr. par 100 litres), Cosseliii est arrivé au chiffre approximatif de 10 à 11 gr. de chloroforme pénétrant dans le sang, dans l'espace de huit à dix minutes (jue dure une séance ordinaire d'anesthésie. Certainement si cette dose pénétrait tout d'un coup, elle serait absolument toxique, mais elle est absorbée peu à peu, et à mesure qu'elle se répartit dans la masse du sang (5 à 6 litres), elle est en grande partie éliminée par les voies excrétoires. Ces données nous indiquent qu'il est nécessaire de ne pas faire entrer à un moment donné trop de chloroforme d'un coup. Notre manuel opératoire tendra donc à réaliser cette condition. Et à cet ctïet, qu'on se serve de la. compresse ou du cornet imaginé par Hegnauld en 1874, et qui est depuis utilisé dans la marine avec sûreté (cône tronqué en carton, avec diaphragme de flanelle, percé d'un large trou au centre et sur lequel on verse pour commencer 10 gr. de chloroforme et qu'on applique plus ou moins vite sur l'orifice buccal du patient) ou du cornet en usage en Angleterre, cornets qui laissent arriver aux poumons une grande quantité d'air mélangé aux vapeurs de chloroforme, le point