DRA

Pour kâ rétrécissements de l urèthre et de l'œsophage on se sert de sondes d'un calibre un peu supérieur à la capacité du rétrécissement , et l’on change tous les jours la sonde pour en introduire une un peu pins volumineuse. V. Urethbe ^Ré-

T*ECISSI3Œ5I DE L',.

Les sondes d'un volume de plus en plus gros servent à faire la dilatation du canal nasal. V.

Lacstmale 'Fistexe).

La dilatation progressive peut être faite avec les dilatateurs mécaniques, mais il n’y a pas avantage à la préférer aux moyens de dilatation qui viennent d ’être énumérés .

Dilatation forcée. Dilatation brusque. — La dilatation forcée s’obtient à l’aide d’un gros tube ou d’une sphère surmontant une tige, et que l’on fait traverser brusquement et avec force un espace rétréci.

Fig. 146. — Dilatateur à boule eeatrale, C, éeartant des lames métalliques, employé pour la dilatation des rétrécissements du rectum. On entoure l’etttrémité de l’appareil a»ec un sae de eaoutebouc. (Dilatateur de Beylard.)

V. Œsophage (Rétbécissemevt de e’). Ce moyen de dilatation est peut-être le plus sûr.

Les dilatateurs mécaniques peuvent se réduire à trois types :

1“ Les dilatateurs qui augmentent par suite de rinterposition entre leurs lames principales d'une troi-

DlPH

DILA

iième lame ou d'une boule qui écartent les premières et augmentent le volume de rinstrument, tels sont le dilatateur de Peyrève, le dilatateur de Beylard (fig. 145 et 146).

Fig. 148. — Dilatateur à trois branoLes, dont les deux branches s’ouvrent comme le dilatateur à main à deux valves, et dont la troisième branche est écartée par un mécanisme B. L’instrument est ouvert et maintenu ouvert au moyen de l’écrou D. (Demarquay.)

2“ Les dilatateurs à deux ou trois branches s’écartant parallèlement ou à angle très-aigu, grâce au mécanisme d’une vis.

Tels sont les dilatateurs représentés fig. 148 etl49.

3“ Enfin il y a des dilatateurs à deux ou quatre valves, consti-uits sur le modèle de ciseaux, mais à branches non croisées, et qui sont manœuvres avec la main. Tels sont les dilatateurs pour l’introduction des canules à trachéotomie, le dilatateur de Busch.

D’autres dilatateurs ont été imaginés, et il en est un qui a été construit sur uu principe un peu different; ainsi l’on a fait un dilatateur composé d’une tige centrale et de plusieurs tiges réunies autour et soudées ensemble à leur extrémité; en tirant sur la tige centrale, on force les tiges externes à se plier et l’instrument augmente de volume (dilatateur de l’urèthre de Ségalas). Il y a des dilatateurs à boule, de baudruche, de caoutchouc, qui, introduits vides dans un conduit, sont ensuite gonflés par de l’eau et de l’air. Pour les rétrécissements de l’urèthre, Ducamp se servait d’un sac de baudruche, où il poussait de l’eau. Y. Accouchement prématuré, artificiel, ÜRÈTHBE (Rétrécissement de l’).

Enfin on peut encore construire des dilatateurs sur le modèle du spéculum à développement plein de Ségalas. V. Utérus (Exploration de l’).

En général la dilatation brusque ou forcée cause plus d’accidents que la dilatation progressive V. Complications aux articles Anus, Lacrymal (Appareil), Urèthre (Rétrécissement de l’), Atrésies, Accouchement PRÉMATURÉ.

Dilatation forcée avec les doigts. V.

Atrésie du rectum, Fissure a l’anus.

Dilatation de la pupille. V. IRIS (MALA¬

Besf^enalâ.)

DIES DE L ), OPHTHALMOSCOPIE.

DS]\^4iv (Côtes-du-Nord). Eau ferrugineuse froide, employée en boisson contre la cblorose et l’anémie.

DIPHTIIÉRITE. Bretonneau adonné le nom

— E. Insti'ument ouvert.

à denx valves écartées par la rutatîo!i à le B, mue par des tours du bouton C. fLe-

de diphthérite à toutes les phlegmasies caractérisées par la formation d’une fausse membrane à la surface de la peau et des muqueuses. Ainsi il y a une diphthérite cutanée à la surface des vésicatob’es et des plaies de la peau; — une diphthérite des amygdales et du phai*y’ux,qui est !’«/?gine couenneuse; — du larjiix, qui est le croup; — une diphthérite des gencives, qui est la stomatite ulcéro-rnerabraneuse ; — une diphthérite des fosses nasales, de la conjonctive et de toutes

Dipn

les parties ulcérées. V. Angene couexneuse et Croup.

Les fausse; membranes delà peau et des moqueuses sont des pellicuies fibrineuses d’un blanc jaunâtre adhérentes sur les tissus privés d’épiderme ou d’épithélium et quelquefois trèsulcérés, et elles sont formées de fibrilles de fibrine mélangées de globules de sang et de cellules de pus.

Les fausses membranes se dissolvent dans les alcalis et se racornissent dans les acides.

*** Toute fausse membrane est le résultat d’une exsudation de lymphe plastique ou de fibrine à la surface de la peau ou d’une mutpieuse excoriée ou ulcérée.

Comme les fausses membranes reposent sur une surface saignante , les granules de fibrine et le muco-pus qui les baigne sont souvent résorbés et il en résulte des pneumonies métastatiques miliaires, avec abcès au centre et des abcès multiples du tissu cellulaire qui entraînent la mort, c’est une sorte de résorption purulente qu’ou appelle rempoisonnement diphtbéritique.

La diphthérite se montre à tout âge et particulièrement dans l’enfance, sous forme de maladie sporadique, épidémique et contagieuse.

Jusqu’à ce jour, jamais on n’a pu inoculer la diphthérite.

La diphthérite est une maladie primitivement locale, et qui souvent reste locale, mais elle peut se généraliser par la résorption de ses pioduits et alors elle occasionne soit la formation d’autres fausses membranes sur divers points du corps, soit la résorption diphtbéritique et la mort.

Quand la diphthérite cesse d’etre une maladie locale, elle engendre la fièvre, l’albumiiiurie, la décoloration de la peau, parfois la couleur bistre du sang et peu à peu, sous l’intluence de la ré.sorption des produits formés sur les surfaces malades, elle entraîne la mort.

’V" Chez les sujets qui succombent à la résorption diphthéritique en trouve du purpura, des séreuses, des pneumonies lobulaires suppurées au centre, de l’apoplexie pulmonaire et des petits abcès miliaires du poumon ou du tissu cellulaiie.

On a fait très à tort de la diphthérite une maladie générale primitive analogue aux fièvres et aux empoisonnements miasmatiques, car c’est primitivement une maladie locale pouvant conserver ce caractère tout le temps de sa durée, et ce n’est que dans certaines circonstances d’absorption du pus de la plaie qu’elle devient générale et mortelle.

La diphthérite locale primitive est àla diphthérite infectieuse générale ce que la pustule mahgne est an charbon, et le chancre primitif

LTPH /i09

au chancre induré ou à la syphilis conslitutionnelie.

La présence de fausses membranes sur une plaie ou sur une ulcération muqueuse ne constitne pas la gravité de la diphthérite, car c’est un état qui peut se prolonger sans danger pour le malade, et il n’y a que la résorption du produit occasionnant l’infection de l’organisme et leur apparition dans le larynx occasionnant l’asphyxie qui soient un danger.

*** Dans la convalescence de la diphthérite il se produit quelquefois une paraplégie du voile du palais amenant le retour des boissons par le nez, une amaurose incomplète, une paraplégie ou une paralysie générale rpi durent quelques semaines, quelques mois, et qui peuvent entraîner la mort, c’est la paralysie diphthéritique (Orillard).

Les paralysies diphthéritiques ont été regardées à tort comme des maladies spécifiques, presque violentes, il n’en est rien, car des accidents de meme nature s’observent à la suite des angines simples, des érysipèles, des varioles, des pneumonies, des fièvres typhoïdes, et sont la conséquence de la faiblesse produite par la maladie aiguë.

Thérapeutique. — Détruire la diphthérite sur place avant l’absorption et la généralisation du mal, comme on détruit la pustule maligne, le charbon ou les plaies venimeuses, voilà la base du traitement de la diphthérite au début. C’est dans l’intention de détruire le mal sur place qu’on cautérise les plaies diphtlLéritiques, avec les acides chlorhydrique ou azotique (Bretonneau), — avec le perchlorure de fer (Aubrun), — avec le nitrate d'argent (Bretonneau), — le fer rouge (Valentin) : — enfin qu’on l'excise quand il est limité aux amygdales ou qu’il siège dans une région où l’opération est possible. Y. Axgine couexneuse.

Quelques médecins, utilisant la propriété qu’ont les acides de crisper les fausses membranes, de façon à les détacher de la plaie, emploient ces médicaments à une période avancée du mal, non pour le détruii'o sur place, mais pour enlever le produit auquel il a donné naissance Êl- •

La propriété qu’ont les alcalis de dissoudre la fibrine fait qu’on a employé ces agents en topiques et à l'intérieur pour dissoudre les fausses membranes partout où elles se développent. Dans ce but, on a donné le bicarbonate de soude, 3 à 6 grammes par jour [3; fc borate de soude à la même dose [3 ; 1*^ nitrate de potasse [3; le chlorate de soude [3; le chlorate de potasse Q j le sulfure de potasse , 25 centigrammes à 1 gramme ^ eau de chaux saturée

eu lotions ou eu injections HH. etc.

Le calomélas a été donné ponr détruire la plasticité du sang et pour empêcher la formation des fausses membranes ( Bretonneau ) , mais c’est un remède abandonné.

Le perchlorure de fer à la dose de 2 à 15 grammes par jour Aubrun), a été donné à l’intérieur contre la diphthérite, mais on n’est pas encore fixé siu- l’efficacité de ce remède.

Cktmnie topiques, on emploie la glycérine pure, en appKcaîions avec un pinceau — les insuOlatious

^iO DIPL

de tannin et à' alun [3; injections d'eau de chaux, les fleurs de soufre [3; ies applications et les injections de coaltar saponiné au trentième l-<- -n, ou de la solution cT acide phénique au millième l-t- +1: ces derniers remèdes en compresses sur les plaies diphthéritiquesj — eninjections pharyngées toutes les deux heures dans l'angine couenneuse, produisent les meilleurs résultats (Bouehut). V. Croup.

DIPLOPIE BI\OCLX41RE. La diplopie OU vision double est le symptôme d’un défaut de convergence des axes optiques. Elle résulte d’un strabisme causé par la paralysie d’un muscle de l’œil, par la présence de tacbes de la cornée, par l’opacité des milieux de l’œil ou enfin par la déviation de la pupille.

La diplopie est directe lorsque l’objet est dédoublé du côté correspondant à l’axe oculaire dévié; elle est croisée lorsque l’image double est du côté de l’axe oculaire non dévié. V. Strabisme.

Les malades atteints de diplopie voient les objets doubles, lorsque le trouble visuel est très-prononcé ; d’autres fois ils aperçoivent simplement les objets augmentés de volume.

Thérapeutique. — Ou traitera dès leur début les maladies qui causent la diplopie, mais il est des cas où la diplopie finit par disparaître, par suite de l’habitude, — les strabiques arrivent ordinairement à bien distinguer les objets, le plus souvent parce qu’ils ne fixent qu’avec un seul œil.

Pour remédier à la diplopie permanente des strabiques on emploiera, à défaut de traitement curatif, le moyen palliatif des lunettes prismatiques (Græfe, Giraud-Teulon, Javal).

Pour l’application de ces lunettes, on aura recours à l’exploration suivante :

Sur la glace dépolie d’un stéi-éoscope dans lequel regarde un individu atteint de diplopie, on place un pain à cacheter fixe, puis ou promène de gauche à droite un autre pain à cacheter, jusqu’à ce que le malade voie les deux pains à cacheter sur la même verticale. Ces points fixés, le médecin se place visà-vis du tableau du stéréoscope et i*egarde à travers des verres prismatiques dont l’arête est tournée en ilehors ou eu dedans ; il essaye successivement les numéros des verres, jusqu’à ce qu’il voie les deux points sur la même verticale. Les verres qui lui ont fourni ce résultat conviennent au strabique. Ces verres seront placés au devant des yeux du malade et les arêtes les plus aiguës des prismes devront être tournées en dehors ou en dedans, suivant que la diplopie sera croisée ou directe.

On prescrira les lunettes prismatiques pour lire, tout le reste du temps les malades porteront des verres concaves qui, imprimant aux rayons lumineux une divergence plus étendue, ne réclament pas une grande convergence des axes optiques.

Il faut savoir que les muscles droits internes s’affaiblissent à la longue quand on emploie le moyen palliatif des verres prismatiques. V. Strabisme.

Diplopie nionocnlaire. La visioa peut être double avec un seul œil, quand il y a une ulcération de la cornée, une pupille double, une opacité partielle du cristallin ou du corps viti’é

DIUR

(Szokalski, Giraud-Teulon). Ce symptôme est passager.

Thérapeutique. — Traiter les maladies qui ont donné naissance à la diplopie.Y. Corxée (Pijvie de la). Cataracte.

DIPSODAXIE. Manie de boire des liquides alcooliques qu’ont certains individus, ce qui les conduit au delirium tremens et à l'alcoolisme. V. ces mots.

DiscRmE!V. Bandage employé pour la saignée de la veine frontale, et divisant la tête en deux moitiés latérales. Il se fait avec une bande longue de 4 mètres et large de 5 centimètres. On en laisse pendre un demi-mètre au niveau du front et on la maintient avec le pouce, puis on fait un renversé pour faire le tour de la tête et fixer ce bout de bande. Alors on le relève en arrière jusqu’à Tocciput, on le fixe par des tours circulaires et on le ramène sur le front jusqu’à ce qu’on ait épuisé sa longueur en le maintenant par des tours de bande. Ce bandage est inusité.

Di^TicuiASis. Après des inflammations de la conjonctive, après la conjonctivite diphthéritique palpébrale en particulier, il n’est pas rare qu’il y ait une hypertrophie des bulbes des cils, ni que des cils fins poussent dans la direction du globe de l’œil et l’irritent en donnant lieu, comme l’ectropion, à une conjonctivite hypérémique ou à une kératite vasculaire. V. ce mot et Trichiasis.

Une rangée de cils surnuméraires et renversés en dedans, quelle que soit leur origine, constitue le distichiasis. (Celse, Heister.)

Thérapeutique. — Le distichiasis réclame le même traitement que l’entropion (V. Estropion) ; mais ou doit toujours tenter auparavant l’arrachement des cils. Il peut arriver que ceux-ci ne repoussent plus ou repoussent plus faibles qu’ auparavant. Pour arracher les cils, on se servira d’iine pince à mors plats.

DiSTomE. Helminthe à deux bouches et à sexes séparés, de l’ordre des trématodes, observé sur le mouton, le lièvre, l’écureuil, le cochon et sur l’homme. V. Douve.

DIERESE. Écoulement plus ou moins abondant des urines, se produisant spontanément ou provoqué par les diurétiques. V. ce mot.

DIERËTIQEES. Les substances douées de la propriété d’activer la sécrétion des reins et d’augmenter la sécrétion urinaire sont des diurétiques.

Les diurétiques sont fournis par le règne animal, le règne végétal et le règne minéral, mais parmi eux il y en a un certain nombre dont l’action est fort problématique et résulte de l’eau dans laquelle on les maintient en suspension.

L’eau est le plus important et le premier des diurétiques. Qui boit abondamment urine de même.

Les diurétiqaes végétanx sont :

DILR

1“ Le bulle de seille on la seiüe. En pondre. 20 à 30 centigrammes, pour des pilules; — en eitraitj 2 à 1 0 centigrammes en pilules ; — en teinture. 4 à 5 grammes dans une potion : — en Tinaigre. 4 à 5 grammes dans une potion ; — sous forme d’oxymel scillitiqne. 1 0 à 60 grammes en potion ; — à l'état de Tin sciÜitique, 10 à 60 grammes ; — enfin, à Tétât de miel scillitique et à la même dose de 10 à 60 grammes.

2 " La digitale se donne en poudre à la dose de 1 à 2 grammes; — en extraiL à 5 ou 15 centigrammes ; — en teinture, 2 à 3 grammes ; — sous forme d’alcaloïde, la digitaline, à 1 ou 3 milligrammes.

3* Les hulhee et les semences de colchique en pondre, 25 à 50 centigrammes; — en teinture, 1 à 4 grammes; — à Tétat de xin, 15 à 30 grammes. Cette substance fait la base de toutes les préparations conseillées contre la goutte.

4* La racine de cainça en poudre, 1 à 4 grammes ; — en extrait, à 1 ou 2 grammes ; — en teinture, à 1 ou 3 grammes.

5° La spirée ulmaire (feuilles et fleurs) en infusion, 15 à 30 grammes par litre.

6’ Les fleurs de genêt, 20 à 30 grammes en infusion.

7® Les feuilles de frêne, 10 à 20 grammes en infu-

8® Iduva Ursi en décoction, 30 grammes; la pariétaire, le chiendent, la racine A'ache, de fenouil, de persil, de petit-houx, d! asperges, qui composent en grande partie les espèces diurétiques et le sirop des cinq racines.

9® La hallote cotonneuse, en infusion, 30 grammes par litre d’eau.

10® Le buchu, en infusion, 30 grammes par litre d’eau.

Il® Les stigmates de mais, en infusion, 30 grammes par litre d’eau.

12® Viris fétide, en infusion, 15 à 20 grammes par litre d’eau.

13® hn seconde écorce de sureau, 15 grammes par litre d’eau.

Les dlurétiquess minéraux sont :

Le nitrate de potasse; — V acétate de potasse; — le nitrate de soude ; — les sulfates de potasse et de soude; — le sulfate de magnésie; — le tartrate de potasse; — le bicarbonate de potasse et de soude ; — le benzoate de soude et de chaux; — le citrate de magnésie à la dose de 2 à 10 grammes dans un litre de tisane ou dans un litre de xiu blanc.

Le carbonate de lithine, 15 à 25 centigrammes, trois fois par jour, dans de Teau, dans la gravelle et dans la goutte [3- (Garrad.)

Le choléute de soude, 1 5 centigrammes à 1 gramme, en pilules. (Wuckerer.)

Le silicate de soude [3-

Le benzoate de soude,, 1 à 2 grammes par jour, dans la goutte F+1. Tre.)

Les diurétiques» du règne animal sont :

' Le thé d'abeilles, 10 grammes d’abeilles pilées pour 500 grammes d’eau Q. (Gordon.)

Les pattes de grillon, en infusion, 10 grammes par litre d’eau (3.

Uurée, 50 centigrammes à 2 grammes, en solution dans Teau {3- 'Ségalas. '

Le nitrate d urée, 5 centigrammes à 1 gramme, dans 50 grammes d’eau sucrée. î

DOIG Ztll

Vurate dammoniaque, à la dose de 20 à 50 centigrammes, en pilules [3-

Doi&Ts» (Adhérence des). (SinN-DACTiUE.) L’adhérence congénitale des doigts est le fait du défaut de séparation des doigts, qui doit avoir lieu dans la vie fœtale environ vers la cinquième semaine. Les doigts adhérents sont la contre-partie des doigts bifides.

L’union des doigts a lieu le plus souvent par la peau seule. Quelquefois les os sont unis entre eux et il manque des tendons. L’adhésion porte sur toute l’étendue du doigt ou sur le segment correspondant à la phalange seulement.

Les brûlures de la main et ses plaies contuses entraînent des adhérences des doigts qui ne diffèrent de l’adhérence congénitale que par la présence d’un tissu cicatriciel et par des brides cicatricielles qui, unissant la peau des doigts à celle du dos ou de la paume de la main, donnent lieu à des déviations et à des subluxations. Il n’y a rien d’irrégulier comme les adhérences cicatricielles des doigts.

Thérapeutique. — Quand les articulations des doigts adhérents font défaut, et quand il manque des tendons, on ne doit pas opérer.

Lorsque l’adhérence, constituée par de la peau, n’occupe que la base du doigt, permet une certaine mobilité et ne gène pas les mouvements de préhension, il n’est pas indispensable d’opérer.

On doit toujours chercher à rendre libres le pouce et l’index.

C’est vers Tcige de trois ou quatre ans qu’il est plus convenable de tenter l’opération (Nélaton).

Quelle que soit l’étendue des adhérences, on aura recours au procédé d’incision, après ou avant création d’une commissure.

Ou bien la base du pli interdigital sera traversée avec une aiguille munie d’un fil de plomb qu’on laissera à demeure jusqu’à cicatrisation de la plaie (Kudtorffer), et Ton coupera ensuite l’adhérence depuis la commissui-e artificielle jusqu’à son bord libre. .4.u lieu du fil de plomb, on peut se servir d’une plaque de plomb large de 1 centimètre que Ton engage dans une plaie faite avec une lancette (Beck).

Ou bien on fait sur la face dorsale de la commissure une incision en V qui s’étend sur la membi-ane interdigitale, on incise la membrane unissante, on ramène le lambeau sur la face palmaire, et ou Ty maintient par une bande de diachylon tout le temps nécessaire à la cicatrisation isolée dos doigts (Zeller), fig. 151 . Tailler deux lambeaux en V, en décollant la peau de la membrane intermédiaire, couper la pointe du lambeau et la réunir par première intention (Morel-Lavallée), est une assez bonne application de l’opération précédente.

Ou bien après avoir fait une incision simple sur la membrane intermédiaire, on réunit la plaie par trois ligatures placées, une à la commissure et une à la base de chaque doigt (Velpeau). Ce procédé n’est bon que quand la membrane interdigitale est trèsétendue.

Ou bien, la membrane interdigitale étant prise entre les mors d’une pince, on incise à droite et a gauche, en taillant une languette large au moins de

A 12 DOIG

4 millimètres. Les doigts écartés, pansés simplement, sont placés sur une palette digitiforme ; la languette interdigitale se rétracte et vient se placer à l'angle de division des doigts, où elle forme une commissure :

Fig. 151. — A, C, D. Ineision pour diviser la commissure et tailler le lambeau en V. — L. Lambeau taillé, prêt à être appliqué dans la commissure. (Procédé de Zeller.) (A. Gué-

on déprime la languette si elle ne se rétracte pas (Décès). Ce procédé est bon pour les adhérences cicatricielles des doigts.

L’incision simple de la bride (Boyer) avec compression de la commissure au moyen d’une bandelette de diachylon (Dupuytren), ou la section journalière avec le bistouri de la cicatrice commençante à la commissure (Amussat) pour faire réunir les plaies des doigts avant celle de l’espace interdigital, sont des pratiques généralement suivies de récidive et peu sîires.

Une modiQcation cependant favorise la réussite de l’opération, la suture des plaies de chaque doigt, avec ou sans incisions libératrices sur les faces dorsale ou palmaire du doigt (Velpeau, Nélaton).

Dans la syndactilie congénitale, quand les doigts sont réunis par une portion de peau assez étendue, ou fait une incision sur la face dorsale d’un doigt dans toute l’étendue correspondant à l’adhérence. A l’aide de deux, incisions perpendiculaires à la premièi*e on dessine un lambeau dorsal qui est constitué par la face cutanée dorsale de la membrane intermédiaire. On taille de la même façon un lambeau sur la face palmaire de la membi'ane intermédiaire, à partir du milieu de la face palmaire de l’autre doigt, on isole les deux, lambeaux qui sont destinés à recouvrir les parties dénudées des doigts auxquels tient le lambeau (Didot de Liège, Nélaton).

Placer un séton caustique (Fabrice de Hilden), un fil de plomb serré, qui traverse et embrasse toute la membrane intermédiaire (Kramer), est un moyen d’une efficacité douteuse.

La compression et la destruction de la membrane intermédiaire par une sorte d’écrasement linéaire à l’aide de deux tiges métalliques rapprochées par deux vis dont la supérieure traverse la peau au point où sera la future commissure (Maisonneuve), est un procédé qui a réussi une fois. On laisse l’appareil jusqu’à ce qu'il tombe; à sa chute, il reste deux cicatrices linéaires .uir les doigts. C’est surtout pour

DOIG

les adhérences congénitales que cette opération sera pratiquée.

Lorsque plusieurs doigts sont adhérents, et surtout dans le cas d’adhérences cicatricielles, on trouvera une singulière fac41ité à réparer les doigts en sacrifiant celui d’entre eux qui est le plus défectueux (Gourty, Verneuil). Les lambeaux de peau d’un doigt serviront à remplacer le tissu cicatriciel qu’on aura été obligé d’enlever. Il n’y a pas de règle absolue pour cette opération, tout dépeiid de l’état des adhérences cicatricielles.

On aura soin d’opérer les adhérences accidentelles, non pas quand le tissu cicatriciel sera passé à l’état fibreux, mais quand il aura perdu sa vascularisation. Chez les enfants, il est important d’opérer de bonne heui'C.

Pendant les opérations, les hémorrhagies seront arrêtées par la compression et la ligature dans la plaie.

La. gangrène atteint assez souvent les lambeaux et même la peau des doigts. Cette complication est redoutable en ce qu’elle entraîne inévitablement une récidive. On la préviendra en taillant les lambeaux un peu larges et en n’opérant qu’une seule adhérence à la fois. Les procédés par compression, par ligature et incisions simples, mettent sûrement à l’abri de la gangrène; mais on doit se rappeler que ces moyens sont les moins sûrs.

On combattra l’inflammation consécutive par le pansement avec les compresses d’eau froide; onia préviendra en ne comprimant pas les parties avec force par les sutures.

Doigts (Ahrachement DES). Les doigts arrachés laissent toujours une plaie irrégulière, ne saignant pas, communiquant avec la paume de la main ou l’avant-bras, suivant la hauteur à laquelle le tendon fléchisseur profond, habituellement arraché avec le doigt , a été rompu.

Thérapeutique. — On réséquera les parties fibreuses flottantes ; ou pansera à l’eau froide et les malades seront tenus à la diète au bouillon pendant trois jours; — on pansera ensuite à l’eau froide; — la réunion immédiate est quelquefois suivie de fièvre purulente (V. Plaies contuses). Si un phlegmon de la main apparaît, on aura recours à la compression, à la position et aux incisions prématurées.

Doigts à ressorts (Nélatoii). Une gêne dans l’extension d’un doigt, puis l’extension subite après un effort, constitue le doigt à ressort. — Une production élastique organique formant une petite tumeur que l’on sent sur la trajet d’un tendon cause ce phénomène. Elle est arrêtée au niveau des arcades formées à la base du doigt par les languettes de l’aponévrose palmaire à chaque mouvement d’extension.

Pendant la flexion, le corps est arrêté moins facilement, le tendon fléchisseur a plus de puissance sur l’obstacle que les tendons extenseurs,' et le doigt ainsi n’est pas gêné dans la flexion.

Thérapeutique. — Rien à faire. Cependant si le corps qui produit le doigt à ressort était ti’ès-volumineux, on pourrait, l’assimilant aux corps mobiles articulaires, l’extraire par la méthode sous-cutanée de Goyrand (Nélaton).

DOIG

Doigts ineompiets. Il d’v a pas de traitement chirorgical.

Doigts I>TLAMMATIOX DES). Y. PANARIS.

Doigts Plaies coattses des>. Les écrasements des doigts sont en général peu graves ; lorsque la plaie contnse existe sur le troisième segment da doigt, les parties écrasées se détachent avec on sans la phalange et la plaie ^érit dans Tcspace de un à deux mois. Les plaies du pouce et de l’auriculaire sont plus fréquemment suivies d inflammation. Les écrasements d'un doigt entier ont plus de gravité.

Thérapeutiqm . — Ce n est que lorsque l'écrasement est complet et quand le doigt a perdu toute forme, qu'il faut proposer l'amputation ; elle fait alors gagner du temps pour la guérison. — Toutes les fois que l'on peut espérer conserrer un moignon de doigt, fût-il très-irrégulier, cela vaut mieux qu'une amputation.

On pansera le doigt avec des compresses d'eau fraîche et d'eau-de-\ie camphrée , pendant huit jours, jusqu'à ce que les douleurs aient cessé. On pansera ensuite avec des cataplasmes de farine de graine de lin deux fois par jour. La main sera placée à chaque renouvellement de pansement, un quart d'heure dans un bain d’eau de guimauve.

Toutes les parties mortifiées étant tombées, on rapprochera les bords de la plaie avec des bandelettes de diachylon, on pansera simplement, et pour tonifier la plaie on la lavera tous les jours avec du vin aromatique ou de l’eau additionnée d’une petite quantité d’eau-de-vie camphrée. Lorsque les bourgeons cbarnus seront bien formés, on fera un pansement avec les bandelettes de diaebylon qu’on changera tous les quatre jours.

Doigts (Rétraction des).

I. Rétractions et flexions permanentes. — Des brides cicatricielles entraînent souvent la déviation des doigts dans le sens de la flexion. Une arthrite déformante produit le même résultat. L’adhérence et la rétraction des tendons de l’avant-bras sont aussi une cause de rétraction des doigts.

On reconnaît les brides, les arthrites déformantes par la simple inspection. Les rétractions des fléchisseurs profonds se reconnaissent à ce que toutes les phalanges sont fléchies. La rétraction des fléchisseux's superficiels n’entraînent que la flexion du doigt sur le métacarpien. Lorsque les extenseurs explorés par l’électricité, ne sont pas excitables par le stimulant, il y a paralysie par atrophie musculaire ; lorsque ies muscles sont encore excitables il y a paralysie des nerfs ; dans les deuxe as, il y a contracture des doigts par défaut d’antagonisme des extenseurs. Ces états ne seront pas confondus avec les rétractions des tendons, dues le plus souvent à des inflammations anciennes.

Thérapeutique. — Ou traitera les coutractures des fléchisseurs par Texteusion forcée, au bes«.»in par la ténotomie; alors on sectionnera avec le téuotome à travers une petite plaie le tendon des fléchisseurs

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superficiels ou profonds ; pour sectionner le premier, on incisera au niveau de la phalange, en insinuant le ténotome entre la peau et le tendon, on redressera le doigt autant que Ton pourra, ou sectionnera jusqu'à ce que le doigt se redresse facilement. Pour diviser le tendon des fléchisseurs profonds, on sectionnera au niveau de la phalangine, mais il ne faut avoir recours à cette opération que quand il y a rétraction réelle des fléchisseurs sans paralysie des antagonistes. Y. plus loin.

On traitera les paralysies des extenseurs par l’électricité localisée. S’il y a atrophie, on aura recours aux appareils prothétiques, aux extenseurs artificiels (fig. 153 et 154). (Duchenne, de Boulogne.)

11 n’y a rien à faire contre l’arthrite déformante que le traitement général et local de la goutte.

Pour les rétractions consécutives à des cicatrices de plaies ou des brûlures, on fera sur la bride cicatricielle du doigt plusieurs incisions (Dionis) qui la diviseront dans toute son épaisseur, et l’on étendra le doigt avec des attelles dorsales et mieux des tiges métalliques trempées en ressort, de façon à obtenir une extension graduelle (Malgaigne) . Les récidives, après ce traitemeut, sont peut-être plus rares qu’après l’incision et l’extension simples. Ou fera avec profil des incisions en V parallèles (Décès).

Il est plus avantageux, lorsque cela est possible, de tailler, comme Celsc, un lambeau comprenant toute la bride cicatricielle, et de le réunir aux lèvres de la plaie, après qu’on a replacé le doigt dans la rectitude (fig 152). On pourra réunir aussi entre elles les lèvres de la plaie au-dessous du lambeau. V. GlCATRlClEU.ES (BrIDES.)

Fij. 152. — A. BiiJe tieatrieielle. — E, E. Suture des bords du lambeau , qui comprend la bride cicatricielle. (Pi-océdé firançais.) (A. Guérin.)

Ces opérations exposent à des hémorrhagies que Ton doit traiter par la glace, la compression et le perchlorure de fer employé avec mesure. Elles exposent à des gangrènes dues à la violence de l’inflammation ; pour prévenir cet accident, on pansera avec l'eau glacée.

II. Rétraction permoxiente symptomatique d'une piqûre de nerf. A la suite des plaies des nerfs pendant une saignée , ou de la plaie d’un nerf profond, une névrite sun ient quelquefois et produit des contractures de tous les muscles

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fléchisseurs, excepté de ceux du pouce qui sont

quelquefois respectés.

En endormant les malades avec le chloroforme, les malades tombant dans la résolution complète, on a la preuve qu’il s’agit d’une simple contracture.

Les contractures des fléchisseurs sont des maladies rebelles et difûciles à guérir. La contracture est quelquefois telle que par suite de son augmentation continuelle les ongles finissent par creuser des ulcérations dans la paume de la main.

Thérapeutique. — Les douleurs persistantes au niveau d’une piqûre de saignée doivent éveiller l’attention ; on aura recours au traitement de la névrite (Y. Névrite). Quaud la douleur a cessé, pour éviter la contracture, on appliquera des révulsifs cutanés, les vésicatoires et les frictions avec une pommade camphrée ; — on placera la main sur une palette où elle sera maintenue immobile; — s’il s’agit d’un nerf cutané, on en réséquera une portion au niveau du point blessé (Crampton) ; cette opération est grave, s’il s’agit d’une contracture due au nerf médian; la résection d’une portion du nerf produira une autre infirmité, la paralysie des fléchisseurs ; et si Ton n’enlève pas une quantité suffisante du nei'f, la contracture ne cédera pas.

Pour guérir les ulcérations de la paume de la main, on interposera entre elle et les doigts des plaques de caoutchouc, et l’on mettra sur les doigts des doigtiers de eaoutchouc.

III. Rétraction des doigts par défaut d’ antagonisme entre les muscles de régions opposées. — Lorsque par suite d’une lésion musculaire les doigts sont fléchis d’une manière permanente, trois états peuvent exister, ou bien un muscle est contracturé, ou bien son antagoniste est paralysé ou atrophié (Duchenne, de Boulogne) , ou bien celui-ci est rompu.

On reconnaît chacun de ces états à l’aide de l’électrisation localisée ; si un muscle est contracturé on peut faire contracter son antagoniste, et le diagnostic est fait; s’il n’y a aucune contraction provoquée dans le muscle antagoniste, il est atrophié ; si l’on fait contracter ce | muscle et si son tendon ne fait pas saillie sous la peau, il est certain que le muscle est rompu.

L’emploi du chloroforme permettant de redresser les doigts indique que le muscle n’a pas subi la transformation fibreuse ou n’est que contracturé.

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mes , et -l'on électrisera les antagonistes. — Si le muscle antagoniste au muscle contracturé est para-

Fig. 153..- Appareil de Duchenne (de BouîoTJ^T^crcrKci'sorts en spirale. Ils sont préférables aux lacs de caoutchouc.

Th^apeutiqus. — Coutre la rétraction musculaire simple on aura recours aux axonge, 10

Fis. 15^- — -Vppareil de Duchenne de Boulogne. F, C. Hessorts à hiudin.

applications de pommade beUadonée ; | lysé, OU l électrisera tous les jours avec un courant grammes; exti’ait de belladone, à gram- | induit OU direct (Remak). __ on

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clectrisera néanmoins . et lorsqu'il sera démontré que l'électrisatioD est impuissante, on appliquera les appareils prothétiques (fig. 15 A.. On appliquera les mêmes appareils, si le muscle est rompu. Dans ces appareils, les ressorts à boudin sont préférables aus lanières de caoutchouc 'traitement de Dnchenne; de Boulogne' . V. Cbaste des écsitars et AL4eî (Défor- MATIOT DE la' .

lY. Rétraction permanente par brides souscutanées et par rétraction de V aponévrose palmaire. — La rétraction de Taponérrose palmaire (Dnpuytrai, Goyrand, Gerd?^ est le fait d inflammations intéressant la peau et le tissu souscutané, ou d’un érythème appelé par Alibert érythème paratrime, ou d’une irritation de la peau par des froissements répétés, comme cela arrive chez les menuisiers, qui frappent sur leur ciseau avec la paume de la main.

Ce n’est pas toujours l'aponévrose qui est rétractée, ce sont les brides qui s’étendent de l’aponévrose palmaire à la face profonde du derme (Maslieurat, Goyrand), ce sont des brides sous-cutanées accidentelles (Gerdy) analogues au tissu cicatriciel.

Les trois derniers doigts sont ceux qui sont le plus souvent rétractés par raccourcissement de l’aponévrose palmaire.

\* La peau est généralement dure, quelquefois elle est un peu douloureuse, les doigts deviennent moins mobiles; à la période extrême de la maladie ils présentent une flexion de la phalange sur le métacarpien et une flexion de laphalangine sur la phalange. Des brides étroites font une légère saillie sous la peau.

La flexion par des brides cutanées est reconnue par la simple inspection et le souvenir des antécédents de la maladie, — les rétractions dues aux tendons fléchisseurs profonds sont reconnaissables à la flexion de toutes les articulations des doigts, — les rétractions dues au fléchisseur superficiel, donnent dans la paume de la main et au poignet la sensation de cordons dui-s et tendus sur le trajet des tendons.

Il est l’are que la rétraction des doigts, due à des brides sous-cutanées guérisse spontanément, même par le repos, et les malades gardent toujours une difficulté dans les mouvements des doigts.

Thérapeutique, — Au début, le repos, l’exteusion des doigts par uue gymnastique journalière et l’emploi d’une palette destinée à maintenir les doigts étendus^ immobiles, peuvent arrêter la marche croissante de la maladie.

Les brides que l'on pourra sentir en étendant le doigt seront incisées sur un ou plusieurs points avec la peau (Dupuytren], par la méthode sous-cutanée avec un ténotome (A. Gooper), ou mieux excisées après une incision longitudinale de la peau, parallèle à la bride (Goyrand); puis les doigts seront tenus étendus, et pansés à l'eau froide ; — la main sera placée dans l'élévation.

Les opérations sont susceptibles d être suivies

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d'inflammations phlegmoneuses avec gangrène, malgré le soin apporté à l'opération, et la rétraction récidive.

Lorsque la rétraction des doigts n'est pas extrême, il n'est pas nécessaire d'opérer. Les brides du pouce (Goyrand) devTont toujours être opérées.

Doigts sornnméraires. Chez les foetilS monstrueux les doigts doubles ne sont pas rares, ils sont moins fréquents chez les fœtus bien conformés. — Le doigt surnuméraire est souvent un second pouce formé de deux phalanges, ou seulement de deux phalangettes.

Trois cas peuvent se présenter. Il y a uue phalangette bifurqoée ou composée de deux portions adhérentes par une articulation vraie, il y a une phalangette et une phalange double, il y a un pouce entier et un métacarpien double, mais seulement à son extrémité articulaire avec la phalange.

Il existe des cas où un appendice cutané représente un doigt surnuméraire ; cette disposition peut exister sur tous les doigts indistinctement, et elle est en général symétrique.

Thérapeutique. — Les doigts surnuméraires doivent être enlevés. Lorsqu’un pouce surnuméraire, quoique plus petit que le pouce normal, est dans une direction meilleure que ce dernier, on enlèvera le pouce normal (Nélaton).

Pour enlever le doigt surnuméraire, on incise circulairement sans tailler de lambeau ; on resèque ou l'on désarticule, et l’on panse comme les amputations, seulement on doit toujours employer les compresses d’eau froide.

Toutes les fois qu’un 6s est bifurqué, on réséquera la branche qui supporte le doigt surnuméraire. — Lorsqu’il y a une double articulation sur une extrémité osseuse non bifurquée, on enlèvera encore le doigt. Mais on devra alors panser rigoureusement à l’eau froide, pour éviter uue arthrite. On opérera de bonne heure. Les enfants ont plus de chance que les adultes d’échapper aux inflammatiojis.

Les appendices cutanés seront enlevés d’un coup de ciseaux.

Doigts (Tumeurs des).

I. Varices artérielles, — Une tumeur envahissant peu à peu tout le doigt, animée de battements isochrones à ceux du pouls, réductible, à la base de laquelle on sent battre des vaisseaux artériels que l’on distingue du reste de la tumeur, est uue varice artérielle ou anévrysme cirsoïde. V. Varices artérielles.

Thérapeutique. — La compression avec un doigtier de caoutchouc est mx bon traitement palliatif.

Lorsque le bout du doigt est seul atteint, l’amputation est le meilleur moyen curatif, car les injections coagulantes sont dangereuses et les ligatures d’artères ne guérissent pas cette infirmité.

Lorsque tout le doigt est le siège du développement variqueux, il n’est pas bon d'opérer, la récidive se ferait sur la main. — Lorsque les artères de l'avantbras sont dilatées, il faut se borner à la compression avec des doigtiers on des gants de caoutchouc.