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obstacle réel à l’accouchement; mais elles exigent l’intervention de raccoucheur (V. H£R>'IES). La mollesse et la rédnetibilité partielle avec gargouillement, sont les meilleurs éléments de diagnostic de la tumeur herniaire.

Thérapeutique. — Réduire le plus tôt possible IcS tumeurs avec la main introduite dans le vagin , repousser la tête en haut, si celle-ci est déjà engagée. — Maintenir la hernie réduite avec la main, jusqu'à ce que la tête soit engagée.

IL C y stocèle vaginale. — La cyslocèle vaginale n’existe que quand il y a de l’urine accumulée dans la vessie; elle forme une tumeur située en arrière du pubis, et qui est molle et fluctuante. On ne confondra pas celle tumeur avec la tête du fœtus distendue par une hydrocéphalie. V. Dystocie par maladie du fœtus.

Lorsque la cyslocèle est plus latérale par le fait d’une dilatation transversale de la vessîc (Sandiford), on reconnaît la tumeur à une sensation de plénitude du bassin, plus grande d’un côté que de l’autre (Christian).

Thérapeutique. — La cyslocèle disparait quelquefois par la pression, et toujours par le cathétérisme uni à la pression. La vessie étant une fois vidée, un aide la presse contre le pubis pendant que le fœtus s’engage dans le petit bassin. A ce moment, la main est retirée, et c’est la tête du fœtus qui exerce la compression.

Djstocië par hernie de l’ntérnjs. L’utél'US hernié sorti par une éventration ou par l’anneau inguinal peut se remplir d’un produit de conception. (Ruysh, Simon, Sabatier.) Au début il est difficile de diagnostiquer l’utérus renfermé dans une hernie ; mais, plus tard, au cinquième mois de la grossesse, la présence des bruits du cœur du fœtus ne laissera pas de doute.

Thérapeutique. — Aujourd’hui, ou ne conçoit pas que les femmes puissent porter une tumeur semblable à un utérus hernié contenant un fœtus sans consulter un médecin, mais cela est malheureusement vrai. — Si les femmes consultaient au début de leur grossesse, il serait possible de réduire le viscère dans l’abdomen, comme dans les cas de hei'uie ordinaire.

L’opération césarienne sera la seule ressource dans le cas tle grossesse à terme, et elle n’offrira pas beaucoup plus de dangers que le débridement sous-cutané des parois abdominales.

Dystocie par lêsiou de la suive et du

vagin. Une adhérence congénitale ou accidentelle de l’hymen, un hymen persistant, l’étroitesse de la vulve et du vagin, les vices de conformation (V. Atrésie) et les rétrécissements du vagin sont des obstacles qui nécessitent l’intervention de l’arL

Quelquefois, après des tentatives d’avor tement, des brides cicatricielles résultant de brûlures oblitèrent le vagin.

Lorsqu’il y a un rétrécissement du vagin, il n’est pas rare de voir la muqueuse vaginale.

Û32 DYST

ponssée en avani par la tète du fœtus, venir former on bourrelet fongueux à la vulve.

Les déchirures du périnée sont l’accident habituel d’un accouchement abandonné à luimême dans les conditions qui viennent d’être ' dites.

Thérapeutique. — Une adhérence congénitale des petites lèvres doit être divisée. On incisera en croix l’hymen persistant, bien que l’accouchement soit possible, même à travers l’hymen, qui se laisse distendre (Mcckel). Lorsque la vulve est étroite et se distend difficilement, on débridera sur la fourchette (Michaelis) et mieux sur une des grandes lèvres, à la partie postérieure (Eichelberg) .

Le périnée résistant , la procidence de la muqueuse vulvaire réclament l’application du forceps, pour aider les contractions utérines s’épuisant contre la contraction du périnée ou la résistance du bourrelet muqueux formé par le vagin. En général, la conduite du chirurgien doit avoir pour but de s’opposer au ralentissement du travail.

Djstocic par maladies on accidents qui compliquent le travail. V. ÉCLAMPSIE PUER¬ PÉRALE, Hémorrhagie puerpérale, Rhumatisme DE l’utérus. Utérus (Rupture de l’).

Dystocie par maladie dn fœtns.

L — Hydrocéphalie. L’épanchement séreux dans les ventricules et dans les espaces sousarachnoïdiens et dans la cavité de l’arachnoïde sont rarement assez volumineux pour empêcher l’accouchement, cependant il est des cas où le travail est singulièrement ralenti.

On reconnaît l’hydrocéphalie à une surface large inégalement résistante que le doigt rencontre au détroit supérieur et qui ne tend pas à s’engager. Au lieu d’être dure pendant les douleurs comme la poche des eaux, elle présente au contraire des points mous. On sent quelquefois les fontanelles et elles semblent agrandies (Dugès). L’élévation du point où s’entendent les pulsations du cœur du fœtus (Slot), est une indication peut-être rationnelle, mais non certaine. Le meilleur signe rationnel est, lorsqu’il y a eu d’autres enfants, une hydrocéphalie constatée sur un premier enfant (Gœlis).

Thérapeutique. — Si la tête semble vouloir s’engager sous l’influence des contractions énergiques de l’utérus, on attendra. — Si les contractions s’épuisent, on appliquera le forceps, et l’on tirera doucement; au cas de présentation du tronc, on tentera la version céphalique de préférence à la version pelvienne, si l’on n’a pas déterminé le volume de la tête. — Tous ces moyens étant demeurés inefficaces, on fera la ponction du crâne avec un trocart.

Dans le cas où la tête ne serait pas assez réduite, on aura recours au perce-crâne et au céphalotribe ; — pour le cas de présentation par les pieds, la tête restant, on fera la perforation à travers la voûte palatine, et mieux à travers l’orbite, attii-é en bas par un crochet mousse (Dujardin).

IL Hydropisie ascite. — Hydrotharax. — L’accumulation de liquide dans le péritoine ne

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peut être diagnostiquée que (juaiid la poche des eaux est rompue; on sent alors de la fluctuation et l’utérus reste très-volumineux.

Chez quelques fœtus le liquide de l’ascite peut passer dans le scrotum (Frank).

*,j." L’accumulation de liquide dans les plèvre n’atteint pas un volume aussi considérable qu’une ascite. La main introduite dans l’utérus reconnaît l’hydrothorax à la saillie des espaces intercostaux. Il est extrêmement difiBcile de déterminer s’il y a ascite, hydropisie de poitrine ou rétention d’urine.

Thérapeutique. — Quelle que soit la tumeur, ascite ou bydrothorax, on la ponctionnera avec le trocart, la main étant introduite dans l’utérus.

S’il y avait présentation par les pieds et si l’ascite se vidait dans le scrotum , le liquide pourrait être évacué par une ponction de cette région (Frank) lorsqu’elle est à la vulve.

III. Tumeurs diverses appartenant au fœtus. — - Des tumeurs pédicülées ou sessiles à la tête, aux membres et au tronc, de nature variable, sont des obstacles à l’accouchement et causent quelquefois la mort du fœtus.

Thérapeutique. — Il est impossible que l’on puisse diagnostiquer la nature des tumeurs du fœtus avant que le travail soit en. partie accompli. Le travail qui s’arrête constitue toute l’indication thérapeutique et l’on emploiera le forceps pour terminer l’accouchement.

IV. Rétention d’urine. — La vessie est distendue par l’urine quand il y a une imperforation de la verge ou du gland ou du prépuce (V. Atrésie de l’urèthre). On ne peut pas distinguer l’ascite de la rétention d’urine, les deux lésions, du reste, peuvent exister à la fois (Moreau).

Thérapeutique. — Ponctionner (Portai) avec un trocart (Fearn, Depaul) , au-dessous de l’insertion du cordon sur le ventre.

V. État emphysémateux du fœtus. — Lorsqu’un fœtus est mort depuis plusieurs jours, lorsque le travail est lent, si l’on sent par le toucher une mollesse élastique, et s’il s’échappe du vagin des gaz fétides il est probable que le fœtus est emphysémateux.

Thérapeutique. — Dans les cas d’emphysème du fœtus les ponctions de la surface de son corps (Merriman, Cazeaux) sont indiquées, — l’embryotomie sera faite, si la ponction n’a pas suffisamment diminué le volumê de l’enfaut.

\T. Ankylosé des articulations du fœtus. — Un seul cas existe et l’enfant était mort {British and foreignmed. Revieiv, 1838).

Thérapeutique. — Des tractions ont été faites dans ce cas, les os se sont rompus. Les tractions n’ont pas occasionné d’accidents. On devra néanmoins, dans des circonstances semblables, agir avec les ménagements nécessaires pour ne pas blesser l’utérus.

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Dystocie par obliquité de î’atércs.

I. Obliquité de f utérus. — a. L'utérus se porte en amnt\cms>e du rdàcbemait de la paroi abdominale ou d’une distension de la ligne blanche, ou du poids de Tutérus distendu par un fœtus roonstrueus rt des eaux abondantes ; — la saillie du rentre, la sensation d une tumeur par le toucher xaginal, et la difificullé d’atteindre le col en arrière ne laissent aucun doute.

b. Si lutérus se porte en arrière {Deventer, Levret), le col est situé en axant, et au dessus de la symphyse, la paroi postérieure du col probablement àstendue par l’épaule fait saillie dans le vagin; par le palper abdominal, on sent la tête au-dessus du pubis (Merriman). Plus tard la partie qui se présente est située très-haut dans l’excavation (Velpeau), et la dilatation du col se fait très -lentement (Merriman); dans une obliquité tout à fait transversale le fond de l’utérus se met en rapport avec l’extrémité supérieure du rectum (Billi).

c. Les obliquités latérales sont plus rares et ne constituent pas une difficulté très-sérieuse de l’accouchement L’obliquité à droite est presque physiologique.

*** I>îs déviations de l’ulérus sont quelquefois augmentées, pendant le travail.

Thérapeutique. — Malgré l’obliquité de l’utérus bien constatée, il faut savoir attendre, car dans ces conditions l’accouchement peut encore se faire ; — dans le cas d’obliquité antérieure, la malade gardera le décubitus dorsal, on comprimera le ventre avec uii bandage de corps, et l’on engagera la malade à ne pas faire valoir les contractions utérines par des contractions abdominales. Le doigt introduit dans le col et recourbé en crochet fera basculer le col de l’utérus, dans l’intervalle des douleurs, afin de le ramener dans la directiou des axes du bassin.

Dans l’obliquité postérieure, on fera tenir la femme debout (Dugès, Velpeau), ou appuyée sur les genoux et les mains (méthode irlandaise) ; on cherchera à ramener le col dans l’axe du bassin, avec les doigts.

Lorsqu’il existe une obliquité latérale, on agira sur l’utérus en le déplaçant par des pressions latérales sur l’abdomen.

En cas d’insuccès par ces méthodes, on tentera la version pelvienne, surtout pour les obliquités postérieures, — un débridement sur la partie du col saillante dans le vagin ne doit être tentée que quand il est impossible d’introduire la main pour faire la version.

IL Obliquité du col. — Quoique l’utérus ne soit pas obliquement placé, le col peut être dirigé dans des sens divers, mais c’est surtout en arrière que l’on rencontre cette déviation, et elle est quelquefois due à une dilatation irr^lière du col, alors la tête du fœtus chasse devant elle la paroi antérieure du col de l’utérus et le travail est arrêté. — Avec le temps, la dilatation ^ fait r^ulièrement et l’orifice vient se placer dans l’axe du petit basân, mais il ne faut pas attendre que les contractions s’épuisenL

DYST Zi33

Thérapeutique. — Placer la femme dans la situation horizontale, ramener le col dans sa direction normale et le maintenir avec le doigt recourbé en crochet pendant l’intervalle de deux contractions, jusqu’à ce que la tète soit engagée dans le petit bassin. Exercer des pressions avec l’index sur tout le pourtour du col, pour favoriser la dilatation ; renouveler les tractions sur la lèvre antérieure du col, avant une contraction.

Dystocie par obstacles à la dilatation dn eoL

l-Spasme ducol. — La rigidité du col, assez ordinaire chez quelques femmes, peut passer à l’état de contracture réelle et la dilatation se trouve longtemps retardée.

Thérapeutique. — Appliquer avec le doigt gros comme une noisette de la pommade :

(Chaussier.)

Ou : gros comme un pois d’extrait sec de belladone sur le col. (P. Dubois, Chailly.)

Si ces moyens échouent, on débridera le col sur plusieurs points. Quoique l’enfant soit presque toujours mort, dans le cas de présentation par les pieds coïncidant avec une contraction du col, on débridera au moment du passage de la tête. (Dewees.)

II. Agglutination et oblitération du col. — Sous l’influence d’une inflammation du col pendant la grossesse, le col se ferme, plus ou moins solidement. On soupçonne cette lésion quand le segment inférieur de Tutérus descend profondément dans le petit bassin. Lorsque l’accouchement est abandonné à la nature, ou bien l’orifice utérin s’ouvre spontanément, ou bien il se rompt, ou bien il se paralyse.

Thérapeutique. — La pression avec le doigt ou avec une sonde de femme permet de détruire l’adhérence des lèvres du col.

Lorsque le col de l’utérus est oblitéré, on incisera en croix sur la saillie de l’utérus, avec un bistouri convexe ; on coupera couche par couche jusqu’à ce qu’ou soit arrivé sur un point de la poche des eaux, 011 se servira ensuite du bistouri boutonné pour agrandir l’orifice formé artificiellement.

III. Abcès du col. — Des abcès formés dans l’épaisseur du col retardent la dilatation, et l’on est exposé à les méconnaître (Bonet, Sepulchretum). Quand on sent un point fluctuant sur un col induré, et quaud par l’examen au spéculum on ne trouve point une coloration noirâtre ou visqueuse des lèvres du col, il est probable qu’il s’agit d’un abcès.

Thérapeutique. — Ponctionner l’abcès avec le bistouri.

IV. Indurations fibreuses et cancer du col. — A la suite d’accouchements multiples des brides fibreuses peuvent exister sur le col et elles empêchent qu’il ne se dilate régulièrement.

Le cancer du col peut, lorsqu’il occupe une seule lèvre, permettre racconchement, mais il 2S