III. Enclavement des épaules. — Pour que

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l’enclavement dos épaules ait lieu il faut que le bassin soit un peu rétréci et que le diamètre biacromial du fœtus soit un peu étendu (Ruysli, Levret).

La mobilité de la tête dans l’excavation (Fried) est un signe presque caractéristique.

Thérapeutique. — Faire placer la mère sur les coudes elles genoux; glisser la main jusqu’aux épaules qui seront ramenées dans la direction du diamètre transversal du bassin. (Levret, Desormeaux.) — Faire la craniotomie, si l’enfant est mort, pour se frayer une voie en cas de volume énorme de la tête.

Le forceps est peut-être d’un meilleur emploi que la crcàniotomie ; — lorsqu’on sera parvenu à amener un peu la tête, on dégagera successivement les bras.

IV. Position occipito-pubienne et occipitosacrée. — îl est rare que les contractions de l’utérus ne transforment pas ces positions en positions oblic[ues, cependant le fait n’a pas toujours lieu.

Thér'opeutique. — Appliquer le forceps et ramener la tête dans une position oblique. V. Accouchements, Forceps.

V. Enclavement de la tête dans le petit bassin. — Pour qu’il y ait enclavement de la tête dans le petit bassin, il faut qu’il existe une tumeur du crâne ou un œdème séro-sanguin des nouveau-nés qui s’enclave dans l’angle formé par les pubis et empêche la rotation, la tumeur se reconnaît à sa consistance pâteuse.

Thérapeutique. — Dans ces cas, la main est impuissante à produire la rotation, et les effets du levier ne valent pas ceux du forceps. C’est à ce dernier moyen qu’il faut avoir recours.

VI. Position inclinée du pelvis. — Une des hanches ou la région lombaire, ou l’abdomen s’engagent parfois les premières, surtout quand l’utérus est très-oblique, et l’accouchement est difficile.

Thérapeutique. — On corrigera l’obliquité de l’utérus. (V. Dystocie par obliquité de l’utérus.) Et si l’on ne réussit pas à favoriser l’engagement du pelvis, on ira chercher les pieds, ou l’on accrochera une des aines avec le doigt recourbé en crochet.

VIT. Position de la face. — Dans la présentation de la face l’accouchement ne se fait pas (V. Accouchement D.4NS LA PRÉSENTATION DE LA face), ou bien parce que l’extension de la tête est exagérée, ou bien parce que la présentation de la face s’est transformée en position inclinée du sommet. Les positions mentopostérieures de la face sont celles qui offrent le plus souvent des difficultés sérieuses.

Thérapeutique. — On introduira la main pour repousser la tête et la fléchir sur la poitrine Eu cas d’impossibilité, on fera la version pelvienne. La procidence du cordon, les hémorrhagies, doivent engager à pratiquer immédiatement la version pelvienne.

Si un rétrécissement du bassin existe en même temps, on tentera avec la main de convertir la posi-

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tioa de la face eu îw^ilion du s->n;iiict - et l'on appli- j quera le îorcefts.

Si le refoalement est impossibk, parce que la tète i est engagée dans le petit bassin, le levier pour abaisser i le vertei ou l’occiput, le forceps pour abaisser le : front et non pour faire exécuter un temps de rotation, à moins que l'enfant ne s<'>it mort, seront cm- i ployés. — La céphalotripsic, les crochets, ne seront mis en usage que si Tenfant est mort ou si l’accouchenicot est impossible.

VIII. Préseiitatim du tronc. — Dans les préscniations du tronc, toutes les fois que la poche des eaux est rompue et qu’il n’y a pas version ou évolution spontanée évidente, il ne faut pas tarder à agir.

Thérapeutique. — Faire la version pelvienne ou céplialique, la première est meilleure. V. Versiov.

IX. Procidence des mains. Les deux maiu.s placées à côté de la tête sont un obstacle insurmontable à l’accouchement naturel I^acha* Itellej ; — une seule main engagée avec la tête n’empêche pas toujours l’accouchement, mais la main à la vulve, dans une présentation de l’épaule, constitue ordinairement une impossibilité à l’accouchement naturel, l’évolution spontanée est alors un fait tout à fait exceptionnel.

Thérapeutique. — Rentrer la main sortie et attendre, puis faire la version pelvienne, si la tête ne vient pas.

X. Procidence des pieds avec présentation du sommet. — La procidence d’un pied n’est un obstacle réel à l’accouchement que quand la tête est déjà engagée. On a vu la présentation de la face avec procidence d’un pied (Cazeaux). Cette présentation compliquée du fœtus a été rencontrée plus d’une fois dans l’accouchement de jumeaux pour le second enfant (Leflem).

Thérapeutique. — Si la tête étant engagée, l’oii ne peut repousser le pied dans l’utérus, il faut faire l’embryotomie.

Quand c’est un deuxième jumeau qui présente sa face avec procidence des pieds, il faut se h.àter de repousser la tête, puis teruiiner la version pelvienne. Si l’utérus est très-contracté, ou pourra eu affaiblir les coutractious par des saignées, et l’on arrivera à repousser la tète; en cas d’impossibilité, on fera l’embrv otouiie.

Quand un deuxième fœtus se présente anormalement, on doit, en pratiquant la version, éviter autant que possible l’engagement de la tête au moment où l’on a amené un pied à l’extérieur.

Djstocie par proeidence du eordon. La chute du cordou est plus fréquente dans les présentalioüs du tronc et du siège que dans les autres présentations.

La longueur du cordon, la quantité des eaux amniotiques, les \ices de conformation du bassin, les obliquités de l’utérus, la rupture subite des membranes, la perforation de la poche des eaux pendant une contraction, la procidence d'un membre, favorisent la production de la chute du cordou.

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La procidence du cordon n’est facile à distinguer que quand la poche des eaux est rompue. Avant, on peut prendre le cordon pour une artère du placenta qui rampe sur l’amnios et l’on ne pourra être certain de son diagnostic qu’en cherchant à mobiliser le cordon qui est le siège des battements artériels; s’il est mobile, il est probable que c’est le cordon ombilical

La disparition des battements dans le cordon n’annonce pas toujours la mort de l’enfant, elle est souvent due à une contraction utérine, les battements reparaissent après quel- (pies minutes.

La flétrissure et la mollesse du cordon sont au contraire un signe de mort : coïncidant avec l’expulsion de méconium avec les eaux de l’amnios, ces signes sont tout à fait pathognomoniques.

Lorsque le cordon reste longtemps comprimé, l’enfant meurt par syncope ou asphyxie, suivant que la veine ou les artères ombilicales sont oblitérées.

Thérapeutique. — Laisser aller l’accouchement, si l’enfant est mort, ou si la tête est fortement engagée dans l’excavation sans que les membranes soient rompues, ou si la tête est petite et si le cordon est placé devant une des symphyses sacro-iliaques.

Après la rupture de Vamnios, en cas de présentation du tronc ou de la face, faire la version ou appliquer le forceps.

Dans la présentation du sommet, réduire le cordon pelotonné avec la main et le pousser vers les symphyses sacro-iliaques. Lorsqu’il y aura des difficultés, réduire portion par portion. On peut aussi enrouler le cordon autour d’un membre avec la main introduite dans l’utérus, afin que la chute ne se reproduise pas.

Pour réduire le cordon quand le col n’est pas encore dilaté, on embrasse le cordon dans une anse de ruban de fil, on fixe le ruban à une sonde, et l’on repousse le cordon ainsi attaché à l’extrémité de la sonde jusque dans l’utérus. On laisse celle-ci dans l’utérus, jusqu’à ce que la tête soit engagée (Dudan).

En cas d’insuccès, faire la version si la tête est audessus du détroit supérieur, appliquer le forceps si la tête est engagée.

Règle générale, il faut agir vite, quand les battements de cordon deviennent irréguliers et intermittents.

Quand on fait la version, il faut toujours réduire le cordon en introduisant la main dans l’utérus (Boer).

Dystocie par prolapsus utérin. La fécoildalioo dans un utérus descendu à la vulve est possible ; il arrive aussi parfois que chez les femmes dont le bassin est large, l’utérus tombe peu à peu pendant la^ grossesse.

On a vu des femmes dont la matrice gravide formait une tumeur énorme entre les aines. L’utérus peut aussi tomber quand, au moment du travaÙ, les femmes se tiennent longtemps debout pour favoriser le travail, mais pour cela il faut que la femme ne soit p£^ à terme.

L’accouchement se fait d’autant plus faci-

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îement que la matrice est tombée depuis peu. Le prolapsus de l’utéras est reconnu par la simple inspection et par la vacuité de l’abdomen.

Thérapeutique. — Pendant le travail, on ne réduira pas. On hâtera la dilatation dn col par les applications belladonées, et au besoin par un dilatateur à boule de caoutchouc. On débridera le col pour prévenir les déchirures.

On décollera le placenta avec la main. Il est dangereux de tirer sur cet organe retenu; néanmoins abandonner, dans ce cas, la délivrance à la natoe serait une faute grossière. V. Grossesse (Accidents

DE ea).

Kjstocic parirouMcs fonctionnels del’atérns. V. ACCOUCHEMENTS, ACCIDENTS.

Dystocie par tumeurs du bassin.

I. Tumeurs des os. — Une exostose, un cal difforme consécutif à une fracture du bassin (Burns), un ostéosarcome, un enchondrome ou un encéphaloïde de^ os du bassin, peuvent rétrécir le détroit supérieur et s’opposer à l’accouchement. — Il n’est pas indispensbale de préciser à laquelle de ces trois lésions on a affaire; il suffit de constater le degré du rétrécissement; il faut aussi s’assurer que la tumeur est compressible, ce qui est le cas du cancer encéphaloïde. On reconnaît celui-ci à une grosseur capable de diminuer le détroit supérieur ou le petit bassin, ayant déjà produit une altération grave de la santé générale, ce qui n’existe ni pour l’exostose, ni pour les cals difformes. Ces derniers seront reconnus par les antécédents des malades où l’on retrouve les signes d’une fracture du bassin.

Thérapeutique. — Dans les seuls cas de tumeur dépressible ou de cancers mous, on est autorisé à attendre ; dans les autres cas , on aura recours aux manœuvres indiquées pour les rétrécissements du bassin. V. Dystocie par vice de coxformatiox du BASSIX. I

II. Tumeurs des parties molles. — L’œdème des grandes lèvres développé pendant la grossesse peut être assez volumineux pour empêcher l’accouchement.

Le thrombus de la vulve (V. Thrombus), conséquence d’une chute ou développé spontanément par la rupture d’une veine, forme quelquefois un épanchement qui s’étend dans le vagin et gêne la sortie de la tête.

Les kystes, les phlegmons, les végétations volumineuses du vagin, sont souvent des causes de dystocie.

Thérapeutique. — Contre' l’œdème des grandes lèvres, on fera des ponctious cutanées avec la lancette. On ponctionnera à l’aide du bistouri le thrombus de la vulve par une incision extérieure aux points où Ton sentira la fluctuation la plus évidente. — Si c’est dans le vagin que la tumeur est développée, on incisera largement sur la muqueuse ; mais l’incision extérieure est en général meilleure. Lorsque Ton ouvrira avant l’engagement de la tête, on tamponnera après

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avoir vidé la tumeur ; — lorsque la tète sera engagée, cette précaution sera inutile, la compression de la tête du fœtus sera suffisante pour arrêter l’hémorrhagie après l’accouchement ; — on placera un tampon de charpie sèche dans la plaie, et on le renouvellera tous les jours.

Les kystes volumineux du vagin seront ponctionnés. — On ouvrira les phlegmons et les abcès, les végétations seront excisées avec les ciseaux. Il ne sera pas nécessaire de faire ici une opération en règle et d’enlever des lambeaux de muqueuse avec la végétation. On n’a pas à se préoccuper d’autre chose que du passage du fœtus.

Dystocie par tumeurs de ToTaîre et de îa trompe. Les kystes séreux ou gélatineux, multiloculaires de l’ovaire et des trompes (Chambry), adhérents à l’utérus et aux parois du bassin, engagés en partie dans l’excavation, empêchent quelquefois l’engagement de la tête. V. Ovaire (Kystes de l’).

Thérapeutique. — Toute tumeur du bassin un peu mobile doit être repoussée dans l’excavation, et elle y sera maintenue pendant que Ton fera la version ou qu’on appliquera le forceps.

Toute tumeur de l’ovaire immobile qui sera manifestement fluctuante sera ponctionnée par le vagin.

Les kystes gélatineux seront incisés largement par le vagin, et les contractions de l’utérus, ainsi que la pression transmise au fœtus, suffiront à vider assez le kyste pour que l’accouchement se fasse.

Une tumeur très-dure qui ne laisse rien échapper, ni par la ponction ni par Tincision, sera extirpée (Merriman) ou par le vagin ou par l’ovariotomie. Mais on ne se décidera à faire ces graves opérations que quand il sera impossible d’employer le céphalotribe ; quelques femmes doivent être délivrées avec un crochet ou la pince à faux germe de Levret. V. Déli- - VRAXCE, Utérus (Rupture de l’).

Dystocie par tumeurs du col de l’utérus.

I. Tumeurs fibreuses. — Des tumeurs fibreuses du col de l’utérus, de grosseur variable, pouvant même atteindre celle d’une tête de fœtus à terme (M“® Lachapelle), sont quelquefois d’un diagnostic difficile et peuvent être prises pour des kystes (Cazeaux), mais une ponction exploratrice permet d’en reconnaître la nature.

Placés dans l’excavation du bassin, les corps fibreux du col de l’utérus s’opposent h l’accouchement, quelque manœuvre ostétricale que l’on emploie.

Thérapeutique. — Une tumeur que Ton peut circonscrire doit être enlevée par une opération chirurgicale, incision et énucléatidn de la tumeur saisie avec des pinces à griffes (Danyau) ; inciser la tumeur et chercher à pratiquer la vei-sion ou Tappheatiou du forceps et du céphalotribe à travers Tincision n’a pas réussi (Danyau, Cazeaux). Mieux vaut, en général, enlever la tumeur en totalité, d’un seul coup ou par plusieurs opérations successives.

IL Tumeurs fibreuses pédiculées ou polype fibreux du col de Vutérus. — Pourvus d’un pédicule, les polypes fibreux du col de l’utérus