V. ÉPISPADIAS et IIVTOSPAUIAS

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Les fistules péniennes sont produites par une rupture de l’urèthre chez l’enfant dont le gland est imperforé, et chez l’adulte par une ulcération, par une gangrène de la paroi uréthrale au contact d’un corps étranger ; par un abcès de l’urèthre ouvert à l’extérieur; par un chancre qui a détruit une portion du canal, et enfin par une plaie.

Une petite ulcération de la fosse naviculairé ou du frein est le point de départ d’une petite fistule sur les côtés du frein. .

On reconnaît les fistules péniennes par l’inspection de l’émission des urines qui coulent par la fistule et par le cathétérisme combiné avec l’exploration de la fistule avec un stylet; la rencontre des deux instruments dans le canal ne laisse aucun doute sur le diagnostic.

Thérapeutique. — Si la fistule est petite la sonde à demeure ou le cathétérisme renouvelé à chaque .besoin d’uriner peuvent amener sa guérison, quoique la fistule soit irritée par la sonde.

Si la fistule est récente, sonde à demeure et cautérisation des bords de l’orifice avec le nitrate d’argent, l’acide nitrique ou le fer rouge. La cautérisation un peu étendue est avantageuse, le tissu de cicatrice, en se rétractant, contribue à oblitérer la fistule.'

Si la fistule est grande on aura recours à Vurétrorrhaphie, en pratiquant l’avivement des bords avec le bistouri, ou avec la cautérisation, puis on fera la suture en bourse de Dieffenbach ou la suture circulaire de Ricord, et l’on mettra une sonde à demeure dans la vessie. ’

Lorsque tous les moyens précédents auront échoué on aura recours à Vuréthroplaüie. Pour cela on emploiera divers procédés : 1° on taillera un lambeau sur le scrotum, on avivera la fistule et l’on réunira au bord de celle-ci le lambeau scrotal dont la face cutanée -formera une paroi à l’urèthre (Jobert).

2° On disséquera et l’on enlèvera uné manchette de. la peau, puis on fera glisser la peau de la partie antérieure de la verge jusque sur la fistule (Ségalàs) . La longueur du prépuce est une indication d’employer ce procédé. . ,

3'> On taillera et l’on disséquera im lambeau de peau quadrilatère en dessous de la fistule. Oii enlèvera un lambeau de l’autre côté et l’on réunira le bord du lambeau au bord de la plaie du côté opposé (Alliot). Ce procédé expose à une rétraction de la cicatrice et à un étranglement de la verge.

4“ On avivera avec le bistouri la fistule, de façon à la transformer en une plaie parallèle à l’axe de la verge. On disséquera la face profonde du lambeau et l’on réunira par suture entortillée les lèvres de la plaie adossées par leur surface saignante ; deux incisions libératrices seront faites sur la verge (Dieffenbach). Pom- arriver plus sûrement au résultat, les incisions libératrices arriveront jusque dans l'urèthre et formeront un canal de dérivation (Diffenbach), Ce procédé expose à la récidive des fistules,

5° On avivera les bords cutanés de la fistule eu faisant deux incisions horizontales A et B, à 3 centimètres au-dessus et au-dessous de la fistule, et l’on disséquera ensuite la peau de ce point par sa face profonde ; on réunira lea bords do la fistule p.-ir

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adossement des surfaces saignantes et la suture entortfllée aTec des épingles à insectes, puis une sonde sera placée à demeure dans la vessie, ou Ton fera le cathétérisme à chaque besoin d'uriner (Nélaton).

Fig. 198. — Opération Je la fistule pénienne. (Procédé de Kélaton.)

Au lieu de faire une suture complète on peut placer un point de suture entortillée qu’on laisse douze à vingt-quatre heures en place.

Pour faciliter la cicatrisation et même pour guérir les fistules uréthrales, on fera la boutonnière périnéale (Ledran, Viguerie, Ségalas). — On fait la ponction en se guidant sur le cathéter, après dilatation du rétrécissement en incisant comme pour la taille latéralisée (V^ Calculs vésicaux). Une fistule récente peut être traitée par la ponction périnéale, mais on ne devra recourir à cette opération que quand la cautérisation aura échoué et quand Turèthre rétréci aura été dilaté.

Fistules vaginales. Une fislule clu vagin communiquant avec la cavité péritonéale (Stanley); une fistule consécutive à l’ouverture d’une péritonite enkystée; à un kyste de l’ovaire ouvert dans le vagin; à un kyste des grandes lèvres; à un abcès du voisinage de l’utérus, ou à une communication accidentelle avec un intestin, est une lésion toujours grave et souvent incurable.

Les antécédents des malades permettent de reconnaître la nature de ces fistules dont l’existence est reconnue immédiatement à l’aide du spéculum.

Il est rare que les fistules vaginales se referment seules, et la maladie qui les a causées entraîne sonvent la mort. V. Kyste de l’ovaire, Kyste des grandes lèvres, Phlegmons de LA fosse iliaque, PÉRITONITE, ANUS CONTRE NATURE.

Thérapeutique. — En général des injections émollientes et désinfectantes fréquentes doivent être faites dans le vagin. S’il sort du pus on ne doit faire aucune

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tentative pour oblitérer la fistule, ainsi que cela a été fait pour les kystes de l’ovaire ouverts par le vagin.

Si un intestin fait hernie on le réduira et on le maintiendra réduit par un pessaire, dans ce cas une suture (Stanley) est une opération qui a ses danger, mais qui est néanmoins indiquée.

Fistules vésicales tégnmentaires.

I. Fistule vésicale, périnéale et scrotale. — C’est ordinairement à la suite d’une rupture du col de la vessie ou d’un abcès qui s’est ouvert à la fois dans la prostate et dans le tissu cellulaire du bassin que se montrent les infiltrations urineusesou les abcès urineux, etaprès les débridements faits sur les épanchements urineux, il reste une fistule vésicale tégumentaire.

La plaie consécutive aux opérations de taille donne souvent lieu à une fistule vésicale.

Presque toutes les fistules vésicales ont un trajet sinueux et souvent présentent plusieurs orifices qui se referment alternativement en produisant des petits abcès à répétition.

Les fistulès vésicales laissent couler l’urine d’une façon continue.

Thérapeutique. — Aucune opération chirurgicale ne peut guérir les fistules périnéales, — on est réduit à ne prescrire que des soins de propreté seuls, et des bains fréquents.

Pour les fistules consécutives à la taille ; voyez Calculs VÉSICAUX.

II. Fistule vésicale, hypogastrique. — La fistule urinaire, vésicale et ombilicale reconnaît des causes de même nature que celles des fistules périnéales. Elle suppose dans le cas où elle est le résultat d’un abcès de la prostate, une persistance de l’ouraque ou une laxité singulière du tissu cellulaire sous-péritonéal. Elle produit les phénomènes propres aux fistules vésicales. V. Fistule urinaire ombilicale.

Thérapeutique. — Soins de propreté; — sonde à demeure dans la vessie, — en cas d’impossibilté complète, faire la boutonnière périnéale et substituer la fistule ombilicale à une fistule périnéale. La cautérisation répétée de la première fistule est une opération indiquée.

Fistules vésîco-reetales. L’ouverture d’un abcès de la vessie ou de la prostate dans le rectum, la blessure du rectum pendant une opération de taille bilatérale ou latéralisée, la taille vésico-rectale, un cancer de la vessie ou du rectum, causent les fistules vésico-rectales.

Dans les fistules vésico-rectales, l’urine s’accumule dans le rectum, ce qui est rare, ou bien sort incessamment et cet organe s’enflamme et sécrète du pus en abondance. Les matières fécales ne produisent pas moins d’accidents dans la vessie, où elles s’introduisent en même temps que l’urine passe dans le rectum ; l’issue d’urine par l’anus et de gaz par l’urèthre, l’examen avec le doigt introduit dans le rectum

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ou avec le spéculum, font aussi reconnaître le si^e et l’étendue de la fistule.

%* Il peut se faire cpi’une petite fistule vésicorectale guérisse, tandis que les grandes fistules sont ordinairement incm’ables.

Thérapeutique. — Placer une sonde à demeure, — faire des injections émollientes dans la vessie et dans le rectum et attendre. — Contre les grandes fistules, sonde de gomme à demeure, et appareil à inenntinence d’urine. Lavements émollients, injections émollientes dans la vessie, matin et soir; — grands bains tous les deux jours ou bains de siège tous les jours ; — embrocations huileuses sur les parties atteintes d’érythème symptomatique; — enfin traiter les causes qui ont causé les fistules.

Fistules, Tésico-utérines. Une communication accidentelle entre la vessie et l’utérus, après la destruction d’une portion des deux organes par gangrène, suite de compression, cause la fistule vésico-utérine.

On reconnaît la fistule vésico-utérine aux signes d’une fistule vésico-vaginale, avec cette différence que l’urine s’échappe par le col de l’utérus d’une manière continue et que le vagin est intact.

Thérapeutique. — Inciser le col de l’utérus et aller cà la recherche de la plaie vésicale est un moyen dangereux. — Aviver le col et le réunir par suture (Jobert) est la meilleure opération que l’on puisse imaginer contre la fistule vésico-utérine, elle n’offre pas de dangers par elle-même et a été suivie de guérison assez souvent, relativement au nombre de fois où elle a été employée.

Fistules vrésico-utéro- vaginales. La perforation cicatricielle qui résulte d’une gangrène étendue de la vessie et des parois utérine et vaginale antérieures causant une grande perte de substance et plus tard amenant des brides cicatricielles Cjui déforment les parties, constituent la fistule vésico-utéro-vaginale. V. Fistules vésico-üTÉRiNES et Fistules vésico-vaginales.

Thérapeutique. — Il est possible de réunir la fistule par la suture, d’après le procédé américain (Bozeman), lorsque le col de l'utérus est encore en partie conservé;

— aviver les bords de la fistule, y compris le col, réunir par une suture en croissant le col avivé avec les bords de la fistule et abaisser l’utérus (Jobert), ne peut être proposable que pour les cas où le vagin et l’utérus ne sont pas rendus rigides par des brides cicatricielles.

Fermer le vagin au niveau de la fistule (Sims) est ime dernière ressource pour les cas défavorables, justifiée par les succès de l’occlusion du col dans les fistules Tésico-utérines.

S’il y a des brides qui oblitèrent le vagin en partie, on peut s’en servir pour oblitérer le vagin tout à fait en unissant le bord libre de la bride avec les parois dn vagin.

Fistnles vésica -vaginales. Lorsque cllCZ

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une femme en travail, qu’elle ait ou non un bassin vicié, la tête du fœtus reste longtemps appliquée sur le pubis, où elle comprime les parties molles, la gangrène survient dans les parois de la vessie et dans la partie correspondante du vagin, il se forme aux points comprimés une eschare qui tombe vers le douzième jour après l’accouchement et il en résulte une fistule vésicovaginale.

Une perforation de la vessie par un corps étranger, par un cancer, peut produire aussi une fistule vésico-vaginale.

On reconnaît par l’examen au spéculum la fistule vésico-vaginale. Il y a une ouverture plus ou moins régulière, à bords lisses, et au fond de laquelle on voit la muqueuse vésicale rouge et grenue.

L’écoulement continuel de l’urine par le vagin est le symptôme caractéristique de la fistule vésico-vaginale. Les excoriations, l’érythème de la vulve et de la partie supérieure des cuisses en sont les complications.

Il ne faut pas se presser d’opérer les fistules vésico-vaginales ; d’une part, parce que celles qui sont peu étendues peuvent guérir seules ou grâce à quelques cautérisations légères, une sonde étant maintenue à demeure dans la vessie, et de l’autre, parce que les grandes fistules diminuent avec le temps, et que les facilités de l’opération et la possibilité de sa réussite sont plus grandes.

Thérapeutique. — Des soins de propreté, des frictions huileuses sur les parties excoriées, doivent être prescrites en attendant le moment de l’opération.

L’opération suivant la méthode américaine (Marion Sims et Bozeman) est la meilleure. On fait placer la malade sur le côté, le spéculum univalve américain de métal poli (fig. 199) est appliqué sur la paroi postérieure du vagin.

L’avivement est pratiqué au moyen d’érignes et de couteaux courbés sur le plat; on avive avec

Fig. 199. — Spéculum uuivalve américain. — D, C, C, E, F. Valves de différentes grandeurs (jue l’on assemble deux à deux.

soin et lentement sur tout le pourtour de la fistule, aux dépens de la muqueuse vaginale seule, dans