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nuer la longueur des muscles rétractés autour d’une fracture, cela est une bonne pratique^ le chloroforme est un aide puissant pour favoriser la réduction des fractures.

Il n’est pas toujours nécessaire d’appliquer immédiament un appareil sur les fractures. Là où les déplacements sont peu étendus^ là où la réduction peut être obtenue par la cessation de la contracture musculaire. on peut s’en passer. Des cataplasmes trèsétendus, arrosés d’eau blanche, sur la fracture pendant vingt-quatre heures, sont d’un bon usage.

Les appareils à fractures réellement utiles dans la majorité des cas pour les fractures des membres sont les gouttières, l’appareil de Scultet et l’appareil inamovible (V. Bavdages de Scultet et Baxdages inamovibles). Les grandes fractures de cuisse sont les seules qui nécessitent une extension continue.

Les appareils compliqués, tels que les appareils hyponarthéciques, dont la boîte de Baudens est un typa, l’appareil polydactyle de J. Roux, les cuirasses métalliques, sauf quelques cas particuliers, ne sont pas meilleures que les gouttières de fil de fer étamé et rembourrées, et les pians inclinés. — Certaines fractures, comme celle de la rotule et s U calcanéum exigent un appareil tpécial ; — un simple bandage conentif, la simple position, sont quelquefois suffisants.

Une fracture ne commençant à se consolider que du douze au dixhuitième jour, on doit placer un appareil qui maintienne les fragments en contact pendant ce premier laps de temps, et l’on doit en faire le renouvellement tous les deux ou trois jours, afin de s’assurer de l'état des parties. — A partir du quinzième au vingtième jour on remplace le premier appareil par un bandage inamovible. Les fractures qui ne s’accompagnent pas de déplacements étendus peuvent être placées immédiatement dans un appareil inamovible qui sera changé au moment où le gonflement du membre aura disparu. Les fractures des os de la face et les fractures de la clavicule réclament des traitements particuliers auxquels ne s’appliquent pas ces considérations.

Le traitement des fractures se résume sous la forme des propositions suivantes :

Calmer la réaction infiaminatoire, tenir le malade au repos.

Réduire le déplacement, placer les fragments au contact, surtout du neuvième au vingtième jour, et les maintenir dans cette position jusqu’à consolidation parfaite.

Une compression exercée sur une fracture est toujours une condition favorable à la formation d’un cal régulier (Velpeau).

Le lit où repose un individu atteint de fracture des membres doit être dur, et une planche, interposée entre les matelas, remplit bien le but.

Un malade atteint de fracture simple doit suivre le régime des blessés (V. Plaies) pendant trois jours, après ce temps il doit être nourri, — on ne le tiendra au lit qu’en cas de nécessité absolue, et en principe l’opium ne doit pas être prescrit à titre de calmant, ce serait enlever au malade l’appétit pour lui épar-

gner des’douleurs de la fracture que le repos fait oréinairement disparaître.

Il faut veiller à ce que les malades ne s écorebat pas. On placera de l’ouate autour des points oê frottent les appareils. Une plaque de diachylon, sur les points où il y a une pression, diminue la doulenr qu’éprouvent les malades.

11 est bon de placer de la poudre d’amidon sw les parties où le corps, tenu immobile, repose depuis longtemps. Cette précaution soulage beaucoup les blessés.

On préviendra la constipation par des lavements ou un purgatif léger.

FRACTURES (APPAREILS A;. Les appareils les plus employés pour les fractures sont :

Va-pparâl de Scultet.

Cet appareil, de dimension appropriée à la longueur du membre fracturé , se compose essentiellement d’un drap fanon sur lequel on place des bandelettes de toile d’une longueur capable d’entourer une fois et demie les membres. Il y a deux couches de bandelettes imbri¬

quées les unes sur les autres, en allant de haut eu bas ; et pour les placer on commence toujours par le bas. On applique les premières bandes en les croisant par dessus le membre. Le chirurgien passe la bandelette sur le membre pendant que l’aide maintient sur le drap fauon les chefs des bandes de son côté, puis l’aide relève et passe sur le membre l’autre chef de la bande en le plaçant par dessus le chef placé par le chirurgien, pendant que ce dernier maintient à son tour les chefs de la bande qui sont de son côté. Quand les deux couches de bandelettes sont placées sur le membre, on enroule des attelles dans le drap fauon. On place des coussins entre les attelles et le membre enveloppé. Ou serre le tout avec des lacs. Le membre doit reposer sur un coussin. Un cerceau ou cage est tenu au-dessus du membre, ainsi pansé pour empêcher les draps et les couvertures de peser sur l’appareil.

Les gouttières sont des appareils de fil de fer disposés suivant la forme des membres. On les rembourre avec du coton, de façon que le membre entre jusqu’à frottement dans la cavité

^ la goatüère. Des cataplasmes placés sur la

fraclore sont maintenus par des compresses et

sont les meillenrs liens possibles pour maintenir une fracture dans une gouttière ; ils valent mieux que les bandes.

On emploie encore l’appareil à double plo.n incliné (Pott, Mayor, 3Ialgaigne).

Des compresses p’iées en triangle fixent le membre au plan incliné et maintiennent la fracture réduite (fig. 211).

On peut suspendre, le double plan incliné comme dans la figure 212.

On n’emploie plus aujourd’hui la boîte de Baudens (fig. 213).

Cet appareil a le même avantage que l’appareil de Desault pour les fractures de la cuisse, et que la boîte de Gaillard pour les fractures de jambe, mais il ne vaut pas mieux. Le point le plus important dans cet appareil est la facilité de faire des tractions latérales.

Fig. 2H. — Appareil à double plan indiné, modifié de Mayoi

des bandes nouées entoure it le membre et la

Fractures compliquées. — Les complications des fractures sont : ou des lésions produites au moment où la fracture a eu fieu, ou des accidents survenus dans le couis du traitement, qui I aggravent le pronostic de la fracture et fournis- ^ttière. Les lacs élastiques (Morel-Lavallée) j sont de nouvelles indications thérapeutiques.

Kg. 212. — KonLle plan incliné suspendu.

m KRAC

I. Plaies simples. — La même cause qui pro- 1 doit une fracture peut produire une contusion et une plaie des téguments. Lorsque cette plaie ne communique pas avec la fracture elle ne présente aucun danger, si ce n’est celui d’un érysipèle lorsqu’elle n’est pas pansée avec soin.

Thérapeutique. — On pansera comme une plaie simple avec des bandelettes de diachylon, avec un cataplasme si la plaie est contuse ; et l’on appliquera néanmoins l’appareil à fracture.

II. Ploies par armes à feu. Les plaies par armes à feu ne doivent être débridées que dans les conditions de fracture comminutive pour extraire des esquilles ou la balle lorsqu’on la sent facilement. V. Plaies d’armes a feu.

III. Plaies produites par un fragment d'os. — Les plaies produites par un fragment qui a blessé la peau de dedans en dehors sont irrégulières et à bords contus; elles communkjuent avec le foyer de la fracture et intéressent les ranscles. Quelquefois les mouvements donnent lieu à un emphysème (V. Emphysème traumatique). La complication presque naturelle des plaies communiquant avec le foyer de la fracture est un phlegmon profond et diffus.

Thérapeutique. — Panser avec de larges cataplasmes ou des compresses d’eau froide, appliquer par-dessus un appareil de Scultet, ou bien encore placer le membre dans une gouttière ou sur un plan incliné, ou dans une boîte de Baudens. L’emphysème et le phlegmon seront traités par les moyens appropriés (V. Emphysème et Phlegmox). La compression circulaire est difficile à bien faire, pour éviter un phlegmon; mieux vaut se borner à bien panser la plaie. Lorsque la fracture commence à se consolider 011 place un appareil inamovible avec une fenêtre au niveau de la plaie.

Une plaie par arme à feu, avec fracture comminutive et ouvrant une articulation, exige l’amputation.

IV. Contusion. — Il n’y a pas de fracture sans contusion. Une ecchymose, un épanchement de sang, sont la règle dans les fractures par cause directe, l’épanchement de sang peut tenir à l’ouverture d’une veine ou d’une artère. V. Anévrysme traumatique.

Thérapeutique. — Les compresses d’eau blanche, les cataplasmes arrosés d’eau blanche, l’application immédiat d’un appareil à fracture, en cas de déplacement, sont les seuls moyens à employer.

Si l’inflammation survient on aura recours au traitement approprié. — S’il y a un anévTj sme onü’aitera par la simple compression et l’on attendra, à moins que la tumeur n’augmente sensiblement. Dans ce cas on aura recoui-s à la ligature. Y. Axévrtsme.

V. Hémorrhagie. — Les hémorrhagies sont des complications dues à l’ouverture de veines ou d’artères volumineuses ; elles se traduisent par un anévrysme faux primitif ou par une hémorrhagie à travers la plaie communiquant avec le foyer de la fracture.

îllÂO

Thérapeutique . — Contre une tiéinorrbagii iri. neuse, tanipouncr la plaie avec de la charpie sèd». Contre l’hémorrhagie artérielle peu abondante, tainponner avec un bourdonnet de charpie légèrement imbibée de perchlorufe de fer, et mieux, comprimer la plaie et l’artère, soit par une compression avec des appareils, soit par la compression digitale [\’. Puiis Complication des)] . Si l’artère principale d’un membre a été ouverte, et s’il y a plaie extérieure et fracture comminutive, on n’hésitera pas à amputer; s’il y a seulement un anévrysme faux primitif, et si la chaleur est conservée aux parties situées au-dessous de la fracture, on peut attendre.

VL Fracture coïncidant avec une luxation. — Une luxation existant en même temps qu’une fracture est un accident rare au niveau des grandes articulations et peu important au niveau des petites (V. Luxation). On peut quelquefois confondre les fractures avec des luxations, mais la mobilité est la règle dans les fractures et l’exception dans les luxations.

Thérapeutique. — On tentera de réduire la luxation par des procédés de douceur, en endormant les malades. Les procédés de force, après l’application d’un appareil, seraient dangereux pour la fracture et inefficaces pour la luxation. En cas d’impossibilité de réduction on traitera la fracture en abandonnant la luxation à elle-même.

Aux doigts, aux pieds, la réduction est toujours assez facile par des pressions modérées et répétées.

VIL Spasme mMsculaire. — Les muscles se contractent souvent avec énergie autour d’une fracture, sollicités qu’ils sont par la douleur. Cette contracture augmente encore pendant les efforts de réduction et sous l’influence de la tension inflammatoire. Elle peut être poussée à l’excès, et c’est elle qui apporte les obstacles les plus insurmontables à la réduction.

Thérapeutique — Lorsque rien ne presse pour réduire une fracture, le repos, un cataplasme, éteignent assez l’irritabilité musculaire pour que l’on puisse réduire la fracture ou pour qu’elle se réduise spontanément ; lorsque la contraction est énergique et qu’il faut réduire, on endormira les malades am précaution, au moyen du chloroforme.

C’est souvent pendant le transport des blessés que la contracture s’exagère. Les précautions pour porter les blessés ne sauraient être trop grandes. V. Blesses.

VIII. Issue des fragments. — L’issue d'uB fragment d’os à travers une plaie du membre n’est pas toujours une complication redoutable. Deux cas peuvent se présenter ; ou bien l’os est dénudé, ou bien le périoste est conservé. —La plaie qui donne issue aux fragments est d’une étendue variable, et ses bords sont plus ou moins contus.

Thérapeutique. — Si un fragment fait issue pa? une plaie et est recouvert de son périoste, on k réduii-a immédiatement en débridant au besoin U peau. Il faut prévenir l’interposition des parties molles cnti*e les fragments. Quand la chose est possible, oa s’assurera de l’état de l’autre fragment par l’introduction du doigt dans la plaie. Si, malgré le débrt-

rtement de la plaie ou ne peut réduire, on réséquera lâ pointe osseuse sortie. Si le fragment est dépouillé de périoste, la résection est indiquée, cependant eu œ de doute il vaut mieux réduire, surtout si la porlioa d’os dénudée est peu considérable. — Régulariser les deux fragments sortis ou les réunir par une suture métallique est une opération qui a été suivie de succès, mais dont on ne doit pas faire une règle.

Après ces tentatives on traitera la fracture comme les fractures compliquées de plaie communiquant avec le foyer de la fracture.

IX. Esquilles, fi'acture commînutive. — Une fracture commioutive a lieu avec ou sans plaie extérieure; elle donne lieu à un bruit caractérisé par la comparaison avec la collision de noix dans un sac, et elle produit des saillies irrégulières dans le lieu de la lésion,

Thérapeutique, — S’il y a plaie extérieure ou extraira les esquilles libres et même celles qui, tenant encore à quelques brides de portions molles, paraissent destinées à être éliminées. Cependant toutes celles qui ne seront pas manifestement libres devront être laissées, quitte à les enlever un peu plus tard.

S’il n’y a pas de plaie, mais si l’on sent les esquilles très-mobiles sous la peau au milieu de tissus détruits, il est indiqué de débrider et d’aller enlever toutes les esquilles libres ; l’exploration de la plaie avec le doigt est un excellent guide.

Il est important de savoir que les plaies faites dans CCS conditions donnent quelquefois lieu à des hémorrhagies abondantes.

Ixs fractures comminutives par armes à feu, ou par écrasement, sont celles où il convient d’agir avec le plus de décision. ’V. Plaies par armes a feu.

Contre la réaction inflammatoire on emploiera les moyens habituels. V. Ixflammatiox bans les frac-

Tl'RES.

Si l’on ampute pour une fracture comininutiye, il faut amputer loin au-dessus de la lésion.

X. Communication d’une fracture avec une orticulation. — La communication du foyer d’une fracture avec une articuiation s’accompagne d’un épanchement de sang dans l’articulation avec déchirure de la synoviale. — Lorsqu’il y a plaie, l’issue de la synovie indique une fracture pénétrante dans une articulation.

Dans les fractures des membres, la communication d’une fracture comminutive avec une articulation est un grand danger, et la mort est presque certaine.

Thérapeutique. — Tant qu’il n’y a pas de plaie extérieure par laquelle l’air s’introduit dans le foyer de la fracture et dans l’articulation, le traitement général des fractures ne doit être modifié que pour prévenir une arthrite causée par un épanchement de «mg dans l’articulation. Arthrite.

Lorsqu’il y a une plaie extérieure il est sage de réduire le fragment principal ; si le fragment articulaire est petit, mobile et en plusieurs morceaux, on débridera et on l’extraira. Dans le cas de grands délabrements l’amputation est indiquée.

XL Inflammation du foyer de la fracture. — Toute fracture peut devenir le point de départ d’un phlegmon circonscrit autour de la

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fracture et consécutivement d’un phlegmon diffus. — Les os peuvent devenir le siège d’ostéite, et il se forme des abcès profonds et des abcès sous-périostiques. L’inflammation des os peut atteindre le canal médullaire et donner lieu à une ostéo-myélite (V. Phlegmon, Ostéite). — Les fractures voisines des articulations donnent lieu à des arthrites; celles qui sont dans le voisinage des cavités splanchniques causent des inflammations des séreuses.

L’inflammation dans le foyer d’une fracture fait parfois naître la gangrène des parties, soit de la peau, soit même d’une portion du membre.

Thérapeutique. — Un cataplasme, des irrigations froides, préviennent souvent l’inflammation dans les fractures.

On traitera les phlegmons par les applications de sangsues, mais surtout par le débridement des plaies,

— le membre sera placé ou la plaie sera disposée de façon à permettre le libre écoulement du pus, les contre-ouvertures, les tubes perforés, sont ici d’un excellent usage. — Les fractures des membres seront contenues dans des gouttières, et le pansement sera fréquemment renouvelé.

Lorsqu’un foyer de fracture suppure, la partie doit être tenue dans l’immobilité absolue.

Les injections d’eau, additionnée d’alcool camphré, sont d’un bon usage dans les foyers d’une fracture enflammée.

On contiendra plus exactement la fracture à partir du moment où la suppuration se tarit, et les appareils inamovibles feuêtrés pourront être mis en usage.

On traitera les inflammations du tissu osseux par les moyens appropriés (V. Ostéite). On laissera éliminer les eschares produites par la gangrène; — opérer pendant que l’inflammation est en vigueur, est un moyen quelquefois efficace, mais souvent c’est une opération mortelle. — Quoique l’ostéo-myélite des os longs nécessite en général une amputation, dans les fractures ainsi compliquées, on peut attendre, car le canal médullaire est ouvert et le pus peut s’en échapper à mesure qu’il se forme.

Lorsque la plaie suppure indéfiniment et quand les malades s’épuisent, on amputera ou l’on extraira les portions d’os malades qui entretiennent la production du pus, avant que la fièvre hectique soit établie.

XII. Gangrène. — La gangrène est une conséquence de la contusion qui a produit la fracture , elle est le résultat d’une rupture des veines et des artères ou un mode de terminaison de l’inflammation. On la reconnaît aux caractères particuliers de chacune de ces espèces de gangrène.

Dans les fractures, la gangrène est souvent favorisée par l’application d’un appareil un peu trop serré.

Thérapeutique. — Une gangrène limitée de la peau et qui est au niveau de la fracture, met dans le cas d’une plaie communiquant avec le foyer d’une fracture. — Une gangrène étendue d’un membre et due è.

des lésions des vaisseaiLX^ nécessite l'amputation immédiate; l'absence de battements artériels et le refroidissement des parties indiquent cette opération .

La gangrène consécutive à l'inflammation n'exige l'amputation que quand elle s est bien limitée. Un pansement avec des cataplasmes et des lotions avec l’eau blanche et l'eau-de-vie camphrée sera fait jusqu’à ce que les eschares soient bien limitées.

XIII. Délire nerveux. — Tétanos. — Le délire nerveux et le tétanos compliquent tpielquefois les fractures, mais ces accidents dépendent plus de la plaie extérieure tpie de la fracture elle-même. V. Plaies (Complication des).

XIV. Vice de consolidation. — V. Cals DIFFORMES et PSEÜDARTHROSES.

XV. Ankylosés. — Les ankylosés sont des complications cunsécutives des fractures, et sont dues à l’immobilité prolongée d’une articulation ou à une arthrite supputée produite par une blessure de l’articulation. V. Ankylosé.

Fracture de l’astragale» C’est dans Ulie chute sur les pieds d’un lieu élevé que la fracture de l’astragale a lieu. Il y a deux ou plusieurs fraginenis. Quelquefois une plaie existe et un fragment de l’astragale sort avec l’extrémité inférieure de la jambe (Rumsey).

La crépitation ne se fait sentir que quand la fracture est multiple. La déviation du pied a lieu tantôt en dehors, tantôt en dedans, et un gonflement énorme ne tarde pas à survenir; sauf deux cas (Rognetla), le diagnostic n’a pu être fait,

La fracture de l’astragale est souvent compliquée de luxation (Malgaigne).

Thérapeutique. — Compresses résolutives sur le pied placé dans une gouttière de jambe. Bandage inamovible dès que la tension inflammatoire est calmée. Pour prévenir le déplacement en arrière une attelle postérieure et un coussin rempliront toutes les indications; rattellc sera placée par-dessus un bandage de Scultet ou sur un bandage inamovible pendant la dessiccation.

Si une arthrite ou un abcès surviennent on attendra, puis ou ouvrira l’abcès. Dans ces cas presque toujours un fragment de l’astragale est nécrosé et rejeté plus tard au dehors avec te pus.

Fracture de l’aTant-bras.

A. Fracture du radius et du cubitus. — Un choc, une pression violente, une chute sur la main, sont presque toujours la cause de la fracture de l’avant-bras, et il est douteux que la contraction musculaire puisse la produire.

C’est au tiers moyen de l’avant-bras que s’observent habituellement les fractures.

Quelquefois, chez les jeunes sujets, la fracture de l’avant-bras est incomplète, les os se courbent et se fraciurent comme des tiges de bois vert C’est ce qui constitue les fractures rachitiques. V. Rachitisme.

Les os de l’avaut-bras peuvent être fracturés au même niveau ou à des hauteurs dilTé- |

rentes. Dans le premier cas le déplacement eg plus marqué que dans le second. Les fragment se rapprochent toujours de façon à faire disparaître l’e.space interosseux.

Les fractures de l’avant-bras se complj.

quent souvent d’un gonflement inflammatoire qui expose à des gangrènes consécutives sous l’appareil contentif. Plus tard il est assez fréquent de voir l’espace interosseux comblé par le cal et alors les mouvements de pronation et de supination sont perdus.

La mobilité anormale, le gonflement, la crépitation et la perte des mouvements de pronation et de supination font aisément reconnaître la fracture de l’avaut-bras.

Thérapeutique. — La réduction se fait par des tractions sur les doigts fléchis pendant qu’un aide fait la contre-extension sur le coude.

On contiendra le membre placé en demi-pronation si le déplacement n’est pas étendu (Hippocrate), en supination quand il y, a un déplacement marqué (Lonsdale). On met deux attelles de la largeur de l’avant-bras (Malgaigne), une palmaire et une dorsale, sur deux compresses graduées placées au niveau de l’espace interosseux (J. L. Petit) ; ou sur des bouchons coupés eu deux dans le sens de leur longueur (Nélaton), placés sur la peau ou au-dessus d’un bandage roulé, ou encore sur des rouleaux de toile mis de la même façon (Pouteau).

Le bras pansé sera soutenu dans une écharpe, sup-