III. Fracture de la crête iliaque (Duverney

— Ces fractures sont causées par une violence directe, par une chute dans laquelle le bassin a porté sur un corps anguleux. Le déplacement peut être très-marqué (Sanson), mais d’ordinaire les fragments ne s’abandonnent pas. La crête iliaque est seulement un peu déjetée en dedans.

Dans les fractures de la crête iliaque, une douleur vive, une contusion, quelquefois une plaie, existent au niveau de la fracture et la crépitation est appréciable en pressant sur l’épine iliaque antérieure et supérieure.. S’il y a plaie, la crépitation est perçue à l’aide du doigt introduit dans la solution de continuité du tégument, Il n’y a d’embarras que quand les sujets sont surchargés d’embonpoint. H faut toujours relâcher le psoas iliaque pour explorer la fracture, et dans ce but la cuisse sera tenue dans la demi-flexion (Monteggia).

La fracture de la crête iliaque guérit généralement assez vite, mais elle cause quel-^ uefois des phlegmasies de la fosse iliaque et es péritonites.

Thérapeutique. — Le décubitus sur le dos, un bandage de corps autour du bassin, la demi-flexion de la cuisse sont les meilleurs moyens à employer contre la fracture de la crête iliaque, — S’il y a plaie et fracture comminutive, panser à l’eau froide, lavage de la plaie avec l’eau alcoolisée, — application de trente sangsues à la première menace de phlegmon, — extraire les esquilles à mesure qu’elles se détacheront.

IV. Fracture du pubis. — Elle est occasionnée par des pressions énormes ou par une chute d’un lieu élevé sur les pieds.

Il est rare que le pubis, d’un côté, soit fracturé sans que le pubis du côté opposé le soit également. La symphyse du pubis est quelquefois rompue. Un fragment du pubis peut être for-

CÜ.) FRAC

temeut déplacé et venir faire une saillie sous la

peau (Maret).

Les ruptures de la vessie et de l’iirèthrc compliquent souvent la fracture du pubis, ce qui est très-grave (JNivet, Boudet). Chez la femme cet accident n’est pas toujours mortel (Nélaton) .

Une solution de continuité, la saillie irrégulière du pubis, la crépitation perçue par le toucher à l’extérieur ou par les touchers rectal et vaginal permettent de reconnaître la fracture de cet os.

Thérapeutique. — En cas de fracture double du pubis, repos au lit, compresses résolutives, bandage de corps serré autour du bassin, de façon à repousser le pubis qui tend à se porter en avant. — Si le pubis est fracturé d’un seul côté, il n’y a rien à faire qu’à prévenir les complications inflammatoires. — En cas de rupture de la vessie et de l’urèthre, sonde à demeure (V. Epaxchement de l’abdomen). — Extraire les esquilles détachées par la plaie, si la fracture présente cette complication . — Extraire une esquille mobile sous la peau non entamée (Muret) est un moyen auquel on n’aura recours que si le hagment est bien détaché du pubis et très-mobile sur la peau.

V. Fracture de l'ischion (Maret, Percy, Raiîkin, B. Bell, A. Cooper, Jobert). — Une chute sur le siège, im coup, une balle, causent la fracture de l’ischion; — celle-ci est simple ou comminutive.

La mobilité, la crépitation perçue par le chirurgien et même par le malade (Percy), l’exploration par le rectum et la constatation d’un sillon ou d’une saillie appréciable au toucher par le rectum, sont les signes de la fracture de l’ischion.

Thérapeutique. — Pour traiter k fracture de l’ischion, un spica de l’aine (Maret), un coussin percé appliqué sous le siège et tendant à rapprocher les ischions (Percy), ne sont pas plus efficaces que le décubitus dorsal, le bassin étant un peu élevé et les cuisses étant demi-fléchies (Malgaigne).

S’il y a plaie extérieure et fracture comminutive, on fera des lavages dans la plaie avec l’eau additionnée d’une petite quantité d’eau-de-vie camphrée. Les malades seront couchés sur le côté sain, les lombes étant soutenues par un coussin.

VL Fracture de la cavité cotyloïde. — Pendant une violence capable de produire une luxation de la cuisse, il n’est pas rare de voir se produire une fracture du rebord de la cavité cotyloïde. Dans les fi'actures du pubis et de l’ischion, la cavité cotyloïde peut aussi être divisée, enfin dans une chute sur la hanche on a vu une fracture en étoile divisant les trois parties osseuses dont la réunion constitue cette cavité osseuse (A. Cooper). Chez de jeunes sujets on a trouvé des enfoncements de la cavité cotyloïde par la tête du fémur (Sanson).

Une crépitation obscure pendant les mouvements de la cuisse indique une fracture

de la cavité cotyloïde; un aplatissement de li fesse correspond à son enfoncement etuneltuation réductible avec facilité et se reproduisant, indique de même une fracture du rebord cotyloïdien.

Une arthrite sèche est assez souvent la conséquence des fractures delà cavité cotyloïde.

Thérapeutique. — Le repos au lit, la cuisse étant demi-fléchie, des compresses résolutives sur l’articulation suffisent dans la majorité des cas.

Quand il y a luxation et fracture du rebord cotyloïdien, après la réduction de la fracture on placera l’appareil à extension continue des fractures de la cuisse.

Quand il y a fracture du rebord antérieur de la cavité cotyloïde, la demi-flexion des cuisses rapprochées et soutenues par un coussin est suffisante.

AIL Fracture double verticale du bauk (Malgaigne). — Dans les pressions violentes et dans les chutes d’une grande hauteur, une fracture du bassin n’est pas rare ; elle peut être constituée par une fissure des deux branches du pubis (Richerand), ou par une disjonction de la symphyse du pubis (Gerdy), et par une autre fracture en arrière de la cavité cotyloïde dans un point opposé, mais presque toujours symétrique. Quelquefois il y a trois fragments, la fracture du pubis existe des deux côtés et un déplacement a lieu, alors l’ascension delà plus petite portion du bassin avec un raccourcissement du membre correspondant est évidente.

Les fractures du bassin ne sont pas toujours mortelles, mais elles sont graves chez les femmes, parce qu’elles rétrécissent la cavité pelvienne (Papavoine).

Dans les fractures du bassin la crépitation n’est pas toujours sensible, et le raccourcissement du membre est un meilleur signe de la lésion. On ne croira pas à une luxation, parce que le raccourcissement n’existe pas entre la crête iliaque et la tubérosité interne de l’extrémité inférieure du fémur, et parce que les épines iliaques ne sont plus sur le même niveau. Les touchers rectal et vaginal apprendront que l’on a affaire à une fracture lorsqu’on pourra constater une solution de continuité des pubis.

Thérapeutique. — Des manipulations extérieures graduées, une sorte de massage, peuvent ramener les fragments au contact (Larrey). — L’appareil à extension des fractures de la cuisse a soulagé un malade (Laugier). — On pourra placer le blessé sur un lit mécanique (Amesbury), avec une poulie et un poids tirant sur le membre inférieur ; — la gouttière de Bonnet, ou un double plan incliné (Malgaigne), — la suspension au-dessous des aisselles, empêchant le malade de glisser, est im appareil très-utile, — Une ceinture bouclée ou un bandage de corps serré, entourant le bassin, préviendra l’écartement latéral des fragments. — On évitera la constipation et la rétention d’ui-ine par les lavements et le cathétérisme. Les malades seront placés sm' uu lit mécanique pour ne pas déranger le bassin. V. Blesses.

Fraclare Cn calcnnéoni. La fraclure dll calcanéum, a lieu dans une chute sur les talons 'Garengeot), dans un faux pas (J.-L. Petit), dans une chute sur la pointe des pieds (Desanlt), mais alors, dans ce dernier cas, elle a lien par cause indirecte , c’est-à-dire par contraction musculaire.

La fracture du calcanéum est multiple (Lisfranc) surtout quand il y a écrasement (Malgaigne); le plus Souvent elle est transversale ou oblique. Elle occupe le point où s’insère le tendon d’Achille; lorsque la fracture a lieu par cause indirecte, on la rencontre sur le corps du calcanéum. Il peut y avoir plaie extérieure et un fragment vient alors faire saillie au dehors.

%* L’écartement des fragments, l’abaissement de la voûte du pied, un pied plat accidentel, moins les saillies du scaphoïde et des cunéiformes, la crépitation, fout reconnaître la fracture du calcanéum.

Dans les fractures multiples du calcanéum ou fractures par écrasement (Malgaigne), l’os est comme tassé, les fragments sont engrenés, la crépitation est obscure et il y a un gonflement moins marqué que dans la fracture simple, car il existe surtout au voisinage des malléoles. L’élargissement du calcanéum et l’abaissement de la voûte du pied sont les meilleurs signes de cette variété de fracture.

Pour lie pas confondre la fracture du calcanéum avec une fracture du péroné, on recherchera les points où la douleur à la pression est à son maximum d’intensité et ce point indique le lieu où l’os est fracturé.

Thérapeutique. — La fracture simple du calcanéum sera réduite avec la main et contenue à l’aide (l’une bande roulée, et mieux avec des bandelettes de diachylon et le bandage du talon (V. Bandages). Le pied sera tenu étendu avec la pantoufle (J.-L. Petit), modifiée parTillhaye, munie d’une courroie au talon, destinée à être attachée à une jarretière large, placée au-dessus du genou, ou à une genouillère. Si la fracture du calcanéum était accompagnée d’une grande mobilité on se servirait d’une chaussure à semelle cambrée, ne portant pas sur le talon.

Dès qu'il y aura un commencement de consolidation on appliquera au quinzième ou au vingtième j ouiun bandage inamovible que l’on laissera vingt-cinq jours en place. Le malade ne marchera pas.

Extraire le fragment qui sort par une plaie (Gareugeot) est une opération possible, lorsque le fragment est bien mobile.

Dans la fracture du calcanéum par écrasement ne >'accompagnant pas de déplacement, le pied sera placé dans une gouttière, recouvert de cataplasmes arrosés d'eau blanche. Lorsque la tension inflammatoire aura disparu, on placera mi appareil inamovible qui sera conservé pendant quarante-cinq jours. Les malades u’appuieront pas sur le pied avant le soixantième jour. Après la guérison on suppléera à raffaissemcnt du talon par une chaussure à talon haut.

Fracture du carpe. Les OS (lll Cai’jDe sont fraclurés dans les plaies par écrasement, ou à la suite d’une forte contusion sans plaie extérieure (Bouchet, J. Cloquel).

Les fractures des os du carpe sont trèsdifficiles à reconnaître, elles donnent quelquefois fieu à de la crépitation.

Dans les écrasements de la main les fractures des os du carpe existent souvent et laissent les articulations ouvertes.

Thérapeutique. — Contre les fractm-cs du carpe sans plaie, il fautpresci-ire des cataplasmes et l’immobilité, la main étant fixée sur une palette ; — s’il survient une ai-thrite, on la traitera par des sangsues. V. Arthrite.

Contre les fractures avec écrasement et dénudation des tendons et des os, pansements à l’eau froide, la main étant étendue sur une palette ; — l’amputation de la main ne doit être faite que quand plusieurs articulations sont ouvertes et quand la main est liroyée en même temps que le carpe.

Fracture des cartilages. Los fracturOS des cartilages sont toutes régulières et non engrenées; elles se réunissent d’ordinaire par un cal osseux (Broca).

Fracture des cartilages sternaux et costaux. La fracture des cartilages sternaux et costaux est assez rare et s’observe à tous les âges. Sa cassure est nette, entraîne des déplacements variables et elle se consolide par un cal osseux.

Elle se reconnaît à une saillie des fragments là où l’on sait qu’il y a un cartilage; — il n’y a pas de crépitation franche.

Thérapeutique. — La réduction s’obtient par une forte inspiration du malade ou par des pressions bien entendues faites avec la main.

A. Cooper proposait d’appliquer une plaque de carton mouillé, qui se moulait sur la partie où siégeait la fracture, et contenait les cartilages déplacés. En appliquant préalablement une plaque de diachylon sur la région, au-dessous du carton, on préviendrait les excoriations de la peau. Un bandage herniaire, à ressort anglais, a été appliqué avec succès pour maintenir la fracture réduite (Malgaigne).

Si le déplacement est peu considérable, un simple bandage de corps, une large bande de diachylon peuvent suffire.

Fracture des cartilages thyroïde et crieo'ïde du larynx. Les fractures du larynx ont été trouvées chez les pendus (Malgaigne), à la suite de pressions violentes sur le cou, après des chutes et des coups sur cette région (Marjolin et Gavasse) .

Chez les pendus, c’est surtout le cartilage cricoïde qui est fracturé.

Les fractures du larynx peuvent entraîner immédiatement la mort, par suite d’une obturation de la glotte.

Il faut un certain degré d’ossification pour f[ue les fractures du larynx puissent se produire (Marjoliu) ; mais cela est trop exclusif, car les

fractures dues à des coups peuvent se produire sur des cartilages non ossifiés, comme on le voit au nez.

Thérapeutique. — Traiter les complications; l’asphyxie mécaniqae par la trachéotomie, prévenir l’inflammation par les sangsues ou par la saignée du bras.

Pas de bandage ; le repos, le silence, la diète, et les aliments liquides doivent suffire.

Fracture de la clavienle.

I. Fracture du corps de la clavicule. — Un coup appliqué sur l’os, une chute sur la main, le coude étant écarté du corps, une chute sur le moignon de l’épaule, déterminent, par ordre de fréquence, suivant l’âge et le sexe, chez les jeunes enfants, les adultes et les vieilles femmes, une solution de la partie moyenne de la clavicule.

Il y a des exemples de fracture de la clavicule par contraction musculaire

Les fractures de la clavicule sont plus ou moins dentelées, avec ou sans esquilles, simples ou multiples, quelquefois incomplètes ; parfois le périoste est conservé, et cela se voit dans les fractures par contraction musculaire.

La cause des fractures de clavicule détermine la variété que présente la solution de continuité de cet os, ainsi une cause directe produit assez souvent une fracture multiple.

*^.*Dans les fractures simples ou multiples de la clavicule, les fragments se portent en avant , tantôt ils sont engrenés et forment un angle saillant en avant, quelquefois en haut; tantôt il y a chevauchement et le fragment externe se porte généralement en bas, entraîné par le poids de l’épaule, et il se place sur un plan antérieur au fragment interne qui est remonté.

*„.* Un malade qui a reçu un coup sur la région claviculaire ou qui a fait une chute sur le moignon de l’épaule, qui éprouve de la douleur vers la région claviculaire, et qui ne porte la main à sa tête qu’avec difficulté, doit être soupçonné de porter une fracture de la clavicule.

S’il y a une tuméfaction de la clavicule et une diminution de longueur appréciable par la comparaison avec celle du côté sain, si la main explorant l’os y détermine de la douleur, et plus ou moins de mobilité; il y a une fracture avec conservation du périoste ou avec engrènement des fragments. — S’il y a une crépitation franche à la pression, il y a fracture avec esquilles ou fracture multiple.

Dans les cas de fracture de clavicule où la crépitation n’est point appréciable, ne multipliez pas les recherches pour la produire.

En général, lorequ’on prend entre le pouce et l’index la clavicule fracturée, on découvre une mobilité anormale avec ou sans crépitation.

La fracture multiple de la clavicule se consolide plus lard que la fracture simple, et la

fracture simple plus lentement que la fracture avec engrènement.

Thérapeutique. — Pour réduire la fracture il tait placer le malade dans le décubitus dorsal, la tête soutenue par un oreiller, et porter le fragment exterae en haut et en dehors. Pour cela il suffit de placer le bras sur la poitrine, de façon que le coude réponde à l’apophyse xiphoïde et que la main embi’asse l’épaule saine. Tous les procédés de Paul d’Egine, de Guy de Ghauliac, d’A. Paré, qui avaient pour effet de porter l’épaule en dehors en plaçant le membre en arrière du tronc, ou poussaient le tronc en avant et tiraient l’épaule en arrière, ne sont pas bons. L’écartement des fragments obtenu est beaucoup moindre que dans la première position.

Pour ajouter à l’action de cette adduction forcée du membre, on peut placer un coussin dans l’aisseUe (Desault).

La contention de cette fracture est difficile à maintenir rigoureusement établie, et, en général, elle est pénible pour le malade.

De tous les appareils inventés, le bandage bouclé (Boyer), qui maintient le coude appliqué sur le tronc, la main reposant sur la face antérieure de la poitrine, est le meilleur. A ce dernier bandage on a encore quelquefois substitué un bandage de corps méthodiquement appliqué et soutenu par deux bretelles.

Le bandage spiroïde de Velpeau, dextriné dès la première application, est également bon, car le bras reste dans la position de la réduction. — Tl se compose de tours de bandes qui passent sur la clavicule malade, le côté externe du bras et sa face interne, se réfléchissent sur le tronc, passent sur le côté de la poitrine, sur le dos, et reviennent sur la clavicule malade, puis des tours circulaires maintiennent appliqué sur le tronc l’avant-bras fléchi sur le bras, la main embrassant l’épaule saine. — Le bandage spiroïde est une heureuse déduction du bandage de Desault. Ce bandage se compose d’un coussin muni de deux tacs; on place le coussin dans l’aisselle et l’on noue ses cordons sur l’épaule du côté sain. Des tours de bande circulaire fixent au tronc le bras placé dans la position de la réduction.

Deux bandes croisées et qu’on fixe avec des boucles (Malgaigne), ont été imaginées pour suppléer au bandage spiroïde ; elles ont le même effet. — Le même appareil construit avec des bandes élastiques (Morel- Lavallée) a un peu plus d’avantages.

Les écharpes suffisent dans les fractures simples.

Les bandages anciens, comme la croix de fer appliquée en arrière des épaules, le double spica des épaules, employés quelquefois, n’ont pas plus d’effet que le bandage spiroïde et le bandage bouclé de Boyer.

La simple position du membre, l’épaule ne posant pas sur le lit, le dos étant supporté par un coussin (Robert), est un traitement illusoire, car il est impossible que les malades gardent longtemps cette position.

Si vous avez affaire à une fracture unique, sans déplacement ou avec un déplacement peu étendu, l’écharpe resserrée chaque jour ou le bandage spiroïde doivent être appliqués, et le choix sera guidé par la susceptibilité et les douleurs des malades.

Si la fracture est multiple, n’ajoutez pas aux douleurs vives des malades la gêne pénible qu’occasionnent le bandage spiroïde et ses semblables. Insistez sur les résolutifs et bornez-vous à l’emploi de

l écharpe et au bandage bouclé de Boyer, peu seri’é, ^Iquefois plus tard tous exercerez une contention énej^que sans danger.

Si la fracture est compliquée de plaie soutenez le membre par une écharpe et le thorax par un coussin sous la partie supérieure du dos; tâchez que l’épaule ne soit pas soutenue, et tende, par son propre poids, à écarter les fragments, en même temps vous traiterez la plaie de la fracture.

n est impossible de guérir une fracture de clavicule sans raccourcissement. Ne poursuivez pas ce but, il en coûterait des douleurs inutiles.

Trente jours sont nécessaires à la consolidation de la fracture de la clavicule.

En général il ne faut pas, autant que possible, ienir les malades au lit.

Les fractures de la clavicule sont rarement suivies de pseudarthroses ; on ne connaît d’exemple de cette complication que pour les fractures doubles et pour

colles qui n’ont pas été suffisamment maintenues -

Leur cal peut devenir exubérant, un fragment pointu peut faire saillie sous la peau, déterminer une ulcération du tégument et amener l’issue consécutive d’un des fragments de l’os au niveau de la fracture.

Si la fracture est récente, l’immobilisation peut guérir une pseudarthrose et un cal difforme. Si la fracture est ancienne on emploie le traitement des pseudarthroses (V. ce mot) ; — on a réséqué la portion d’os saillante (Velpeau et Gosselin), dans des cas de cals difformes avec ulcération de la peau par la pointe d’un fragment.

II. Fracture de V extrémité acromiale de la clavicule. — Produite par cause directe ou par un coup porté sur l’acromion, ces fractures ne présentent pas grand déplacement. Quelquefois cependant le fragment externe chevauche sur l’interne. L’intervalle qui sépare l’articulation acromio- claviculaire de l’articulation coracoclaviculaire étant très-court, des ligaments puissants unissant l’omoplate et la clavicule, le trapèze et le deltoïde qui s’insèrent sur les fragments s’opposent au déplacement et empêchent habituellement la constatation de la fracture.

Pour reconnaître la fracture de l’extrémité de la clavicule, abaissez le bras, une rainure sera constatée, et dans le point où elle existe, il y aura une douleur vive.

** Dans la fracture de l’extrémité acromiale la crépitation se fait quelquefois sentir, mais cela est très-rare.

Dans la fracture de l’extrémité acromiale le déplacement est exceptionnel. Dans la luxation acromiale, en haut, il y a toujours un déplacement et de la mobilité, l’élément du diagnostic différentiel entre les deux maladies est tout entier dans cette opposition.

Thérapeutique. — Un bandage spiroïde peu serré maintiendra le bras sur la poitrine et la main sur Tépaule saine. Un tourniquet de J. L. Petit, dont la pelote sera appliquée sur la fracture, conviendra, s’il y a déplacement, mais on pensera que ce moyen de contention a souvent déterminé des eschares.

Une simple écharpe peut suffire. Le cal vicieux de cette fracture ne peut occasionner aucune gêne.

Les fractures de l’extrémité de l’acromion doivent être traitées par les mêmes moyens que celles cfe l’extrémité de la clavicule, à part l’usage du tourniquet.

III. Fracture de l’extrémité sternale de la clavicule. — La fracture de l’extrémité sternale de la clavicule est rare ; elle n’a été étudiée sur le vivant qu’une seule fois. Elle donne lieu à des déplacements qui n’ont été constatés que sur des pièces pathologiques ; ce sont la saillie en avant et en bas du fragment externe.

Thérapeutique. — Dans cette fracture l’immobilisation de l’épaule au moyen d’une écharpe soutenant le bras suffit à toutes les nécessités du traitement.

IV. Fracture des deux clavicules. — Elles sont produites par une cause directe ou par une chute sur l’épaule d’un côté, la clavicule de l’autre côté se brisant par contre-coup.

Les signes de la fracture de clavicule seule existent des deux côtés et, de plus, le malade garde une attitude spéciale dans laquelle les épaules sont rapprochées en avant et le dos paraît arrondi.

Le défaut de consolidation des fractures des deux clavicules est une conséquence do la difficulté de leur contention.

Thérapeutique. — Repos au lit, placer un oreiller entre chaque bras et le tronc (Dupuytren), ou bien maintenir les bras ainsi placés au moyen d’un bandage de corps (Malgaigne). Si l’une des fractures est plus étendue que l’autre, appliquer un bandage contentif de la fracture de la clavicule, du côté où il y a le plus de déplacement, et soutenir l’autre bras avec une échai’pe (Carrière). — Si les malades peuvent le supporter, attachez les deux bras en arrière du tronc, les épaules seront forcément écartées et l’on pourra obtenir une excellente consolidation.

Fracture de côtes. Un coiip porté directement sur la paroi thoracique, une pression d’arrière en avant qui tend à exagérer la courbure des côtes, déterminent la fracture de ces os. Dans le premier cas il y a fracture directe, et dans le second, fracture par cause indirecte.

Les fractures de côte se présentent surtout dans l’àge adulte et dans la vieillesse, à une époque où les os ont perdu l’élasticité qu’ils ont dans le premier âge.

S’il n’y a qu’une seule côte de brisée il n’y a pas de déplacement, et la douleur à la pression, la mobilité relative de la côte sensible, la crépitation que l’on perçoit quelquefois, en faisant respirer fortement le malade et en l’auscultant, sont les signes caractéristiques de la fracture.

Les malades atteints de fracture de côte éprouvent toujours de la douleur dans les fortes inspirations.

Si plusieurs côtes sont cassées ou si une côte est àvisée eâ trois fragments ou plus, il

peut y avoir de la crépitation franche, e't une

mobilité évidente.

Lorsqu’après une fracture de côte produite par une cause directe le malade a une hémoptysie, on doit craindre qu’il n’y ait blessure du poumon par un des fragments de l’os.

Quand une plaie du poumon a été produite par un corps qui a brisé la côte ou par l’enfoncement d’un fragment, il y a pneumothorax et emphysème sous- cutané.

*,j,* S’il existe une déchirure très-étendue de la plèvre et du poumon' par une fracture de plusieurs côtes, il y a emphysème du cou et des médiastins.

L’emphysème sous-cutané, qui s’étend avec rapidité après une fracture de côte, se produit d’autant plus facilement qu’il existe des adhérences anciennes du poumon à la paroi thoracique au niveau du point blessé. V. Emphysème.

*** La pleurésie, la pneumonie, les adhérences des plèvres et des douleurs persistant pendant un certain temps, sont les complications primitives et consécutives des fractures de côtes, avec plaie extérieure et avec déchirure du poumon. V. Plaies de poitrine.

Thérapeutique. — Quelques ventouses scarifiées au niveau du point douloureux, et le repos au lit pendant trois à huit jours seulement, sont suffisants pour traiter la fracture simple d’une côte.

Dans les fractures de côte il faut appliquer un bandage de corps avec deux bandes servant de bretelles, plutôt pour soutenir le thorax que pour contenir la fracture qui n’en a pas besoin, puisque les muscles intercostaux la maintiennent.

Quand les fractures de côte sont doubles ou multiples, une bande de diaebylon, large de 20 centimètres, enveloppant deux fois le thorax, convient beaucoup mieux que toute espèce de bandage (Malgaigne).

Dans les fractures multiples des côtes on favorise la réduction de plusieurs manières; en recommandant aux malades de faire de fortes inspirations, ou en pressant sur le sternum, de manière à faire courber les côtes, et projeter en dehors le fragment enfoncé, ou en suspendant le malade par les aisselles (Ravaton), ou en enfonçant le fragment relevé jusqu’au fragment enfoncé (Malgaigne), le premier s’engrène avec le dernier et la côte tout entière se remet en place, — inciser la peau et aller relever le fragment enfoncé (Duverney et Callisen), ne convient que quand il y a un fragment de côte enfoncé qui blesse le poumon.

Même dans les fractures des côtes graves, à moins de compbeations, les malades peuvent se lever. V. Emphysème et PsEUMOTHOHAX, pour le traitement des complications.

Fracture du crâne.

I. Plaies des os de la voûte du crâne. — Les fractures de la voûte du crâne sont produites : 1“ par des instruments piquants qui déterminent des perforations et se compliquent de la présence de petites e^uilles ûnes et de corps éti’angers dans le crâne ; 2° par des in-

FRAt;

slruments tranchants qui enlèvent la table externe de l’os, enfoncent la table interne ob enlèvent une portion d’un os. La simple fente était appelée par Hippocrate hedru, la sectiœ di’oile éceoppé, la section oblique diacopé, b séparation complète d’une portion d’os apmkparnismos ; 3° par des instruments contondanti qui dénudent les os, les enfoncent en fracturanî la table interne dans une étendue plus considérable que la table externe, ou leur font éprouver des pertes de substance comme un emportepièce, telle est l’action des balles.

Certaines fractures de la voûte du crâne produisent un enfoncement de la table interne, une perforation, une fissure se propageant dans des sens divers, enfin une perte de substance. Dans ces cas le cerveau est toujours plus ou moins contusionné, il est parfois entamé.

Les fractures de la voûte du crâne avec plaie ne sont pas difficiles à reconnaître. A la simple inspection on constate les perforations, mais lorsque le périoste du crâne est conservé, et lorsqu’il y a une petite fissure il est facile de méconnaître qu’il y a un enfoncement delà table interne. Les signes de compression cérébrale [V. ENCÉI’HALE (LÉSIONS traumatiques DEL’); pourront seules éclairer le diagnostic. V. Céré- RROSCOPIE.

L’épilepsie traumatique est quelquefois la conséquence tardive d’un enfoncement des os du crâne.

*,j.* Les plaies des os du crâne ou fractures s’accompagnent de lésions de l’encéphale, d’épanchements sanguins; lorsque la dure-mère est déchirée, elles laissent écouler le liquide céphalo-rachidien que l'on reconnaît à une saveur salée et à une absence d’albumine coagulée, après l’ébullition et l’épreuve par l’acide nitrique.

Thérapeutique. — Les piqûres, les coupures, les fissures et les petites perforations du crâne seront traitées par l’application de cataplasmes. On se bornera à surveiller les plaies des os avec perte de substance. On peut réappliquer un fragment osseux s’il tient par quelques trabécules osseuses et si le péricrâne tout entier est resté uni à l’os (A. Paré . Dans tous les autres cas on enlèvera l’os et l’on réappliquera seulement les parties moUes (Berenger, de Carpi, Fallope), et l’on posera par-dessus une plaque de gutta-percha pour prévenir une encéphalocèle. Si le cerveau a été entamé on recouvrii-a les parties d’un cataplasme sans presser, et l’on placera le malade fie manière à favoriser le libre écoulement du pus par la plaie.

Lorsqu’on suppose qu’il y a un enfoncement de la table interne à des signes de compression, le trépan est indiqué; on appliquera une ou plusieurs couronnes de trépan sur la solution de continuité de la table externe, on évacuera le sang épanché et l’ou relèvera les esquilles enfoncées. Loi’squ’il y a plaie du cerveau et fracture avec perte de substance, s'il n’y a pas de signes de compression on pansera à I cau froide ou avec des cataplasmes et l’on attendra. La suppuration éliminera les esquilles et les corps étrangers.

Onelle que soit la fracture ou plaie de la voûte du crâne ou ne réunira pas la plaie des parties molles par première intentionj car il y a trop de probabilités pour qu'un abcès se forme au-dessous de la suture. On pansera plutôt avec des compresses fraîcbes et Ton maintiendra une vessie de glace sur la tète.

Le traitement général sera dirigé en vue des lésions traumatiques de l’encépbale qui pourraient se produire, si celles-ci manquent on attendra. Les malades seront tenus à la diète, aux bouiUons et au repos absolu.

II. Ecartement des sutures. — Les écartements des sutures, même chez les sujets jeunes, sont presque toujours accompagnés de fracture Denonviliiers) ; les vieillards (Morgagni) peuvent présenter cette lésion, mais elle existe généralement chez les sujets dont les sutures ne sont pas ossifiés. Les sutures sagittale et lambdoïde en sont le siège ordinaire.

Une saillie anormale au niveau d’une suture, un épanchement de sang formant une tumeur molle, caractérisent l’écartement des sutures; — les signes d’une fracture du crâne ou ceux d’une commotion ou d’une compression cérébrale confirment ce diagnostic. V. Cérébroscopie.

Thérapeutique. — Lorsqu’il n’y a pas de symptômes de compression cérébrale, rien à faire. Dans le cas où ceux-ci existent, incision des téguments, évacuer l’épanchement sanguin par des lavages. Si le sang ne sort point, appliquer une ou doux couronnes de trépan près des sutures.

III. Fracture du crâne. — Un coup, une chute sur la tête, le choc d’une bouteille, d’une baïonnette, d’uiie épée, ou uuechute surlespieds ou sur le siège, causent les fractures du crâne aussi bien à la voûte qu’à la base : la cause agit directement et indirectement. Lorsqu’un choc a eu lieu sur le crâne la fracture peut avoir lieu encore par cause indirecte ; le crâne se brise du côté opposé où la violence a porté (A. Paré).

Les fractures produites par une chute sur les pieds occupent toutes la base du crâne. Des fractures causées par un choc sur la voûte produisent une fracture qui s’étend en suivant le chemin le plus court jusqu’à la base du crâne, en traversant même les sutures (Arau).

Une fracture de la voûte et s’étendant à la base du crâne ; une fente partant de cette base pour s’arrêter à quelques-uns des orifices de ce plan osseux ; une division complète de toutes les parties qui unissent les os de la face à ceux de la tête; une division verticale ou horizontale du crâne ; une division transversale, enfin une fracture de la voûte et une fracture de la base isolément, telles senties variétés que présentent les fractures du crâne.

Les épanchements de sang entre la duremère et les os (fig 217), des lésions traumatiques de l’encéphale, des déchirures de l’aradmoïde et de la pie-mère, compliquent les fractures du crâne et leur donnent plus de gravité.

Les nerfs sont comprimés ou déchirés. Quelquefois des vaisseaux importants de la convexité des hémisphères sont ouverts, et il se forme des épanchements de sang; ceux qui sont peu ahondauts restent à la circonférence des hémisphères, ceux qui sont abondants se répandent à la base.

J?jg. 21". — Vraeture du crâoe avec déchirure de l’artère méningée moyenne. — B. Fracture. — C. Cavité du crâne. — D. Épanchement de sang placé- enti-e le pariétal et la dure-mère comprimée.

Dans le cas où il y a une plaie de tête "nvec dénudation de l’os, on peut sentir la fracture et l’on voit la solution de continuité. On ne pourrait se tromper qu’en prenant une suture ou un os wormien pour une fracture (Hippocrate, Saucerotte). L’adhérence normale du périoste aux sutures (Pott) et sa mobilité au niveau d’une fracture éclaireront le diagnostic.

Dans le cas où il y a conservation du périoste on peut encore sentir une fissure au niveau de la fracture; mais consécutivement le périoste s’altère (Fabrice d’Acquapendente) et la fracture peut être sentie. S’il y a enfoncement des os il n’y a pas de doute possible. Dans le cas où il y a contusion sans plaie il est rare que l’on sente une simple fissure, surtout s’il y a un épanchement sanguin, ou bosse sanguine, î mais un enfoncement des os peut à la rigueur être encore reconnu.

Dans le cas où il n’y a ni contusion ni plaie, les fractures du crâne sont reconnues par des symptômes cérébraux (V, Cérébroscopie) ou par des complications de la fracture.

Trois signes ont été donnés comme indiquant avec certitude une fracture du crâne. Ce

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sont : le bruit de pot cassé entendu par les malades (Quesnay, Aran), et le son de pot fêlé perçu à la percussion de la tête avec le doigt (D. Després), une douleur à la pression, suivant une direction irrégulière et excitant des mouvements automatiques (Dupuytren). Mais ces signes ne sont pas constants, et ne sont pas plus fréquents que les symptômes tirés des complications, qui sont : un épanchement sanguin qui suit les nerfs et se rend, à travers une fente, du crâne aux yeux ou sort par Toreille ; la déchirure de L'oreille moyenne et de la muqueuse de Schneider; Y écoulement du liquide céphalorachidien, et l'ecchymose de la paupière inférieure (Velpeau), précédée de l’ecchymose sous-conjonctivale (Maslieurat, Lagémard).

Les hémorrhagies par le nez et l’oreille, leur continuité et leur durée (Aran) , l’écoulement par l’oreille ou le nez d’un liquide séreux (Langelottus, Stalpart van der Wiel, Laugier, Robert, Nélaton),de saveur salée, ne se coagulant pas par la chaleur et l’acide nitrique, et tel enfin que l’on connaît le liquide céphalo-rachidien, sont des signes assez communs des fractures du crâne ; mais, celte lésion peut exister, quoiqu’ils fassent défaut. — La paralysie faciale, la perte de sentiment dans les points où se distribue la cinquième paire, indiquent que la fracture siège, ou sur le rocher, ou à la base du crâne sur le sphénoïde. H n’est pas possible de donner une précision plus grande au diagnostic.

Outre les signes rationnels d’une fracture du crâne, une paralysie faciale, qui suit un éconlement de sang par l’oreille, et la surdité indiquent une fraetnre du rocher.

Dans les fractures du crâne, on ne sent de crépitation que dans les cas où une calotte osseuse a été taillée pour ainsi dire par la fracture, ou chez les blessés lorsque les os de la face ont été séparés du crâne par nue grande fracture (Bérard).

Quand les fractures du crâne sont compliquées de compression et de contusion du cerveau, elles sont accompagnées d’infiltration séreuse de la papille, de flexuosités et de dilatation des vaisseaux veineux et de la rétine. V. Cérébroscopie.

Les fractures du crâne ne sont graves cpie par les complications, surtout l’inflammation des méninges et les lésions traumatiques de l’encéphale avec toutes leum conséquences.

Une fracture exempte de complications peut guérir sans accident ; mais, jusqu’au vingtcinquième jour, le malade reste sous l’imminence d’une méningite.

Thérapeutique. — Loi’squ'une plaie existe et communique axec le foyer de la fracture, on se bornera à appliquer uu cataplasme froid sm- la plaie ou des compresses froides renouvelées sans cesse, et l’on attendra. S’il y a des signes de compression cérébrale