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L’eugorgeineut chronique des ganglions lymphatiques est presque toujours multiple, il succède à une lésion dont on peut retrouver les

vestiges sur les parties génitales, la cuisse ou la jambe, et il ne présente pas d’impulsion pendant la toux.

Des hydatidcs (Desault) forment des tumeurs transparentes, mais non réductibles. — Une varice de la veine saphène (J. L. Petit) simule une hernie sortie à travers les trous du fascia cribriformis : on reconnaîtra qu’il s’agit d’une varice en pressant la tumeur: si c’est réellement une dilatation veineuse, elle se réduit à rien (Malgaigne) ; la compression après la réduction de la hernie empêche sa reproduction, tandis (jii’une varice se reproduit.

Les abcès froids sont liés à une maladie de la colonne vertébrale et du bassin, C|ui indique de suite le diagnostic, car une tumeur existe en même temps dans l’abdomen et dans la fosse iliaque, et cette tumeur qui est fluctuante ne se réduit pas seule pendant le décubitus dorsal, connue les hernies.

Les varices lymphatiques (Amussat, Nélaton) sont des tumeurs irrrégulières réductibles, se développant lentement, existant à la fois audessus et au-dessous de l’arcade crurale et ne donnant pas une véritable impulsion pendant les efforts et la toux. La tumeur doit être plus tendue qu’une hernie pendant la station debout. V. Aine.

Des adhérences dans les hernies crurales ont iieu comme dans les autres hernies. — L’engouement, l’inflammation et l’étranglement se présentent avec les caractères de l’étranglement herniaire (V. Hernies abdominales), mais les hernies à travers le ligament de Gimbernat s’étranglent en général de bonne heure. Les [letites et les grosses hernies, sans distinction, comme les simples pincements de l’intestin, s’étranglent vite ou lentement et l’inflammation jone le principal rôle dans les accidents.

L’étranglement dans la hernie crurale est dû aux ti'ons du fascia cribriformis, an collet du sac et aux orifices dns à la perforation du

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ligament de Gimbernat ou de la paroi interne de la gaîne des vaisseaux fémoraux. L’étranglement peut être dû comme dans toutes les hernies, à une bride extérieure au sac, h une bride intérieure, à un collet d’épiploon, s’il s’agit d’une entéro-épiplocèle, enfin à un entrecroisement des anses intestinales.

Chez les sujets très-gras on peut méconnaître une petite hernie crurale (A. Cooper, Chomel ) et juger qu’il s’agit d’un étranglement interne ; la douleur à la pression au niveau de l’anneau est le meilleur signe pour éviter l’erreur. Lorsque en même temps qu’un ganglion engorgé à l’aine il y a des symptômes de hernie étranglée, le diagnostic ne peut être fait que le couteau à la main (A. Key).

On ne confondra pas une hernie crurale étranglée avec un bubon, parce que le bubon est en général poliglanglionnaire s’il dépend de la syphilis. Le bubon vénérien suppure de bonne heure et il n’est pas accompagné de symptômes généraux comme la hernie.

La suppuration d’un ancien sac herniaire déshabité (Chassaignac) est quelquefois accompagnée de constipation et de vomissements, mais cet état est toujours moins grave que celui qui correspond aune hernie étranglée. En cas douteux, on opérera; l’indication est la môme et l’on fera le diagnostic en ouvrant le sac.

Les hernies graisseuses enflammées simulent les épiplocèles enflammées. On les reconnaît parce qu’elles ont un pédicule moins volumineux que les épiplocèles (Bernutz), et parce qu’elles ne s’accompagnent pas d’accidents généraux graves V. Hernies abdominales.

Une hernie coexistant avec un étranglement interne (Ferrie), avec une hernie obturatrice (Baker-Brown), est ce qu’il y a de plus difficile à diagnostiquer, mais la connaissance de ces deux faits antérieurs devra éveiller l’attention dans les cas douteux et mettre le chirurgien sur ses gardes. Si la hernie crurale est réductible et non douloureuse, et s’il y a des signes d’étranglement, on devra chercher dans tous les autres points où il peut exister des hernies, et si l’on n’a rien trouvé, c’est qu’il s’agit d’un étranglement interne.

Thérapeutique. — Pour préveuir les accidents d'engoueinent et d’étranglement de la hernie crurale, on emploiera les moyens hygiéniques généraux, comme dans les autres hernies.

Chez les femmes grosses, on évitera la procidence de l’ahdomen en avant en plaçant une ceinture de soutien. Pendant l'accouchement, on ne laissera pas les femmes pousser avec énergie.

Réduue la hernie, les cuisses étant dans l’extension, ou mieux dans la demi-flexion, et appliquer un bandage à ressort français, avec pelote ovale, étroite, à col im peu long, se continuant en ligne droite avec le ressort ; sous-cuisses, caleçon élastique, au-dessous du bandage.

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C'est principalement pour la hernie crurale que les tentatives de cure radicale doivent être proscrites. On n’est autorisé à tenter l’autoplastie (Jameson) qui a réussi une fois, l’oblitération de ramieau avec un bouchon épiplo'ique (Goyrand), qii’après une opération de hernie étranglée.

Si la hernie est enflammée, on prescrira des cataplasmes, des purgatifs, puis des sangsues. — Taxis prolongé seulement quand il y a de l’intestin dans la hernie et quand celle-ci est volumineuse.

Pour réduire une hernie étranglée, le taxis sera fait la cuisse étant demi-fléchie (Richter), ou si l’on ne réussit pas dans l’extension (Demeaux) les malades étant soumis au chloroforme, on fera le taxis prolongé (Gosselin) ou le taxis progressif avec une bande de caoutchouc. — Le massage du ventre, le lavement de tabac, les saignées générales, l’opium, le café, le thé, la strychnine, etc., ne sont que des moyens adjuvants dont la plupart demeurent inutiles (V. HkrxiES abdominales). Enfin, srl’on ne peut réduire l’intestin, il faut recourir à l’opéraffow et de bonne heure.

Pour opérer la hernie crurale, on incise largement sur la tumeur par une incision en T (A. Cooper) ou demi-circulaire en croissant (Velpeau), ou perpendiculaire au pli de l’aine (Platner), et l'on dissèque en dédolant jusqu’à ce que l’on soit arrivé sur le sac. Les couches aponévrotiques ne peuvent être comptées, il faut se borner à disséquer, en évitant les ganglions et les branches des artères honteuses externes et sous-cutanées abdominales.

On débridera chez la femme, en haut et en dedans (Sahatier), chez l’homme, en dedans, parallèlement à l’arcade de Fallope. (A. Cooper), en haut et en dehors (Dupuytren), en bas (Verpillat). On débridera sur deux ou trois points (Velpeau, Vidal de Cassis) en dehors et en dedans par deux petites incisions (Jarjavay), s’il s’agit d’une hernie étranglée au milieu du ligament de Gimbernat. De tous ces débridements, c’est le débridement multiple qui est le meilleur, vient ensuite celui de A. Cooper, le débridement en rasant le pubis. Si le collet du sac ou un trou du fascia cribriformis étranglent, on tirera sur le sac et l’on fera des débridements multiples. On débridera axec le bistouri courbe à tranchant limité de Pott et A. Cooper, ou avec le bistouri boutonné simple qui vaut le premier instrumenL

La dilatation de l’orifice constricteur (Arnaud) est impuissante; l’élévatioa du cordon chez l'honune ai.i- une i-rienc A. Civoper) peut être utile si l’on

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doit faire un grand débridement pour une hernie étranglée à travers le ligament de Gimbernat.

Le débridement sans ouvrir le sac {école chirurgicale anglaise, d’apres J. L. Petit) ne peut conve- , nir que pour l’étranglement par un des trous du fascia cribriformis, mais on devra toujours se tenir prêt à ouvrir le sac à la moindre difficulté.

Lorsque des difficultés compliquent l’opération de la hernie crurale étranglée, lorsque le sac est enflainiué, et est dégénéré, il faut redoubler de soins dans la dissection. Si un sac épiplo'ique environne l’intestin, on l’incisera à petits coups ; les hernies sèches réclament une attention extrême, les hernies avec adhérences anciennes de l’intestin au sac sont souvent une cause de blessure de l’intestin. Dans ce cas, si l’intestin est enflammé et ulcéré, on établira un anus contre nature ou l’on réunira à la fois la peau et l’intestin, si celui-ci est encore assez sain (Boyer de Joinville). V. Hernies du

CÆCÜil.

Les artères épigastriques (Gunzius, Dupuytren), obturatrice (Mursinna, Spence, Nichols), la spermatique (Henkel), coupées, seront liées, s’il est possible, au moyen du tenaculum, ou mieux à l’aide d’une pince à mors coniques CV. Ligatures). — La compression avec des boulettes de charpie et un bandage herniaire, au besoin, arrêteront les hémorrhagies de peu d’importance.

Si une hémorrhagie consécutive apparaît, et si, comme cela est d’ordinaire, le sang provient du sac, on comprimera.

Pour les autres accidents. V. Hernies abdominales.

iiemîesj ewre radicale. Quelques hernies congénitales, particulièrement celles de l’ombilic et quelques hernies inguinales chez les enfants, se guérissent sous l’influence d’un bon bangage bien appliqué. V. Hernie ombilicale .

Un certain nombre de hernies opérées ou qui ont été transformées pendant longtemps en anus contre nature, guérissent radicalement.

L’inflammation d’une hernie est trèsrarement suivie de guérison radicale.

Les hernies anciennes, congénitales ou acquises, sont rebelles aux traitements dirigés eu vue d’une cure radicale.

Le mode de guérison des hernies est toujours une oblitération du collet du sac.

Thérapeutique. — Pour guérir radicalement une hernie après une opération de hernie étranglée, on interposera un bouchon épiplo'ique dans le collet du sac, ou une languette de peau de plaie des parties voisines par un procédé autoplastique simple ; avivement de la plaie ; dissection du lambeau et union du lambeau à la plaie par des sutm-es à anses (Jameson, Dzondi, Dieffenbach).

La castration (procédé ancien), la cautérisation avec le fer rouge ou les caustiques (procédé arabe), la ligature du collet du sac avec le cordon (procédé du moyen âge, connu sous le nom de peint doré), sont des procédés barbares et dangereux. La suture royale, ou ligature du sac, en respectant le cordon, était une opération mieux combinée et calquée sur

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le procédé de Celse pour la cure de la hernie ombilicale. L’incision des enveloppes de la hernie, avec ou sans excision du sac (J. L. Petit), c’est-à-dire l’opération de la hernie étranglée sans qu’il y eût d’étranglement, est un procédé périlleux. Les scarifications du sac, la dilatation des anneaux, agissent de la même manière que l’opération de J. L. Petit, et ces procédés comptent quelques guérisons.

On peut passer dans le sac, à l’aide d’une sonde conductrice ouverte aux deux bouts, une aiguille enfilée d’un fil double qui attire dans le sac une .petite poche que l’on insuffle et que l’on maintient au niveau du collet de la hernie. Ce corps étranger devient le point de départ d’une sécrétion plastique qui s’organise et bouche l’anneau (Belmas).

On peut, après avoir fait rentrer la hernie et isolé le cordon spermatique, passer trois épingles à travers le sac, tout autour du cordon et sans embrasser le cordon. On serre le sac à l’aide de petites viroles de laiton fixées sur les épingles (Bonnet de Lyon].

On peut invaginer le sac herniaire et maintenir l’invagination pour favoriser l’adhérence des séreuses (Gerdy). Dans ces cas on invaginé la peau et le sac aussi haut que possible avec une aiguille à chas, on passe un fil qui est fixe par le moyen de la suture enchevillée (Gerdy, Lehmann, Burds].

L’invagination du sac peut être maintenue, soit par un cône de bois et une aiguille 'à vis, qui s’attache à une plaque de bois extérieure après avoir traversé les parois invaginées (Wutzer, Rothmund), soit par un bouchon de liège introduit dans la partie invaginée et fixée à un bouchon extérieur (Wattmann), sois par une pince à mors recourbés pressant la peau au sommet de l’invagination (Leroy d’Étiolles), ou par une pince droite qui maintient l’invagination dans toute sa longueur (Max.^ Langenbeek).

Pour faciliter la formation des adhérences entre les surfaces péritonéales du sac, on peut placer le caustique devienne au sommet du cône à invagination de Wutzer, ou d’un côté d’un invaginateur maintenu par une ceinture métallique (Valette de Lyon).

Fig. S'il. — Invaginateur de Valette, de Lyon. — A. B. Invaginateur destiné à^remplacer le doigt. — C) T>. Aiguille traversant l’invaginateur ‘et le Usant. — H. Tige de l’instrument destinée à être attachée à une ceinture. (Alph. Guérin.)

On peut encore, après avoir placé l’invaginatem’, cautériser la peau au-dessus de lui, attaquer la peau avivée avec le chlonure de zinc jusqu’à ce que l’invaginateur soit à nu.

Pour les hernies inguinales, on enroulera le sac

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avec une aiguille d’argent passée d’un côté du sac ou à travers le sac, et un fil métallique passé de l’autre côté, tout en respectant le cordon (Vidal de Cassis).

Après avoir bien constaté la position du cordon que l’on veut respecter, on passera à travers la peau invaginée deux épingles recourbées, à angle droit, en dessus et en dessous de l’invagination, on traversera le pilier interne de l’anneau, on fera exécuter un mouvement de rotation, à l’une des épingles, l’anneau sera resserré de cette façon et le sac sera un peu enroulé. On laisse les épingles en place de trois à six jours, on les maintient par des bandelettes de diachylon (J. Wood, 1864).

Le séton passé dans le sac (Mosner) n’est pas un moyen aussi dangereux qu’on peut le supposer. On le laisse en place pendant dix-huit à vingt jours, et l’on comprime le sac avec un bandage spica, assez fortement serré.

Les injections iodées (Velpeau) ou vineuses (Shrœger) ont un effet analogue au séton, mais moins certain pour faire plus sûrement l’opération et éviter l’entrée de l’air dans le péritoine, après avoir réduit l’intestin, on traverse le sac avec un trocart dont la canule a une ouverture latérale, on fait l’injection en bouchant l’extrémité terminale de la canule, et l’on fait sortir le liquide injecté en cessant de boucher cet orifice (Maisonneuve, Ricord). Tout le temps que dure l’opération, un aide doit comprimer fortement le pédicule de la hernie.

Quand on a affaire à une hernie irréductible, toute tentative de guérison radicale est contre-indiquée.

Toutes les tentatives de cure, radicale exposent à des péritonites souvent mortelles. Dans les cas heureux, elles ne mettent pas assez souvent à l’abri d’une récidive pour faire oublier le risque que l’on court à les employer.

Toutes ces opérations exigent les soins les plus attentifs ; les pansements à l’eau froide lorsqu’il y a plaie, les cataplasmes aux moindres douleurs, les sangsues, dès qu’une péritonite locale menace de se développer, seront mis en usage.

Avant d’opérer un malade pour guérir une hernie non étranglée, dites-lui que sa vie est en danger; n’oubliez pas que vous devez lui donner à choisir entre la possibilité d’éviter sûrement tous les accidents des hernies, s’il porte un bon bandage, et quelques chances seulement d’être guéri par une opération en courant de grands risques de mort.

Hernies diaphragmatiques (Morgagni).

Les hernies diaphragmatiques sont le résultat d’un arrêt de développement et d’une déchirure congénitale du diaphragme; ou bien le résultat d’un traumatisme qui a occasionné une rupture de ce muscle, soit après un effort, soit à la suite d’une plaie. — Les hernies du premier groupe appartiennent à l’enfance ou à la jeunesse, celles du second groupe appartiennent à tous les âges. Les hernies diaphragmatiques, suite de plaie et de déchirure, manquent généralement de sac.

Les hernies diaphragmatiques sont aussi fréquentes à droite qu’à gauche.

L’épiploon, l’intestin grêle, le gros.inte

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tiD, l’estomac, le foie (Lambron), peuvent passer dans la cavité thoracique à travers une ouverture du diaphragme.

Quand les hernies du diaphragme sont pourvues d’un sac, ce sac est toujours double et formé par le péritoine et par les plèvres.

Dans les hernies sans sac if s’établit de bonne heure des adhérences entre l’intestin et la perforation du diaphragme.

Au début, les hernies diaphragmatiques ne sont pas reconnues facilement. La dyspnée, les coliques, les vomissements, s’aggravant après un effort et cessant par le repos, doivent faire soupçonner une hernie au travers du diaphragme. Après un repas copieux les douleurs cessent quelquefois (Olivel). Lorsque la hernie est un peu volumineuse l’abdomen est dépressible, la percussion donne une sonorité exagérée sur la ligne médiane, et en ce point il y a absence de murmure vésiculaire du poumon, le gargouillement se fait quelquefois entendre à la place de ce bruit, ainsi qu’une variété de tintement métallique.

Ladyspnée, lescolic[ue3, les vomissements, la dépressibiUté du ventre pendant l’inspiration coïncidant avec les données fournies par l’auscultation et la percussion, révèlent la hernie diaphragmatique.

%* On ne confondra pas la hernie diaphragmatique avec le pneumothorax , à cause des troubles digestifs antérieurs ou concomitants, et à cause de l’absence de lésions pulmonaires indiquées par des râles ; l’existence d’une plaie antérieure fera diagnostiquer une hernie diaphragmatique. Dans un cas de plaie récente le diagnostic ne pourra être établi qu’en faisant boire une grande quantité dé liquide aux malades, et qu’en les faisant tenir debout ; si la dyspnée diminue, il est probable qu’il s’agit d’une hernie diaphragmatique.

La plupart des hernies diaphragmatiques actfuises finissent par s’étrangler, et l’on observe alors, avec une cardialgie intense, tous les symptômes d’un étranglement interne, le ballounemeut du ventre n’est pas énorme et les malades ne peuvent se coucher que sur un seul côté ; ils suffoquent quand on les fait tenir sur l’autre.

Les malades atteints de hernie diaphragmatique étranglée meurent par péritonite, ou par ruptiu-e de l’intestin dans la poitrine.

Les enfants qui naissent avec une hernie diaphragmatique ne peuvent pas vivre.

Thérapeutique. — Les hernies diaphragmatiques sont au-dessus des ressources de Tart.

Le repos, la position à moitié assise dans le lit^ sont les meilleurs moyens à opposer à la dyspnée. — Dans les cas de complications, on fera boire une grande quantité de liquide, les malades dussent-ils vomir ; c'en un procédé rationnel qui f eat les soulager.