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Les malades devront éviter les cfTorts, si faibles qu’ils soient.

Hernie de l’cstoniac. V. HERNIES INGUI¬ NALES, Hernie ombilicale, Hernies de la LIGNE BLANCHE, HERNIES DIAPHRAGMATIQUES ET DE l’estomac.

Hernies graisseuses. Les hernics graisseuses sont plus fréquentes à la région épigastrique que partout ailleurs, les signes et le traitement sont les mêmes en toutes les régions. V. Hernies de la ligne blanche.

Hernie inguinale. La hernie inguinale est congénitale ou acquise.

I. Hernie inguinale congénitale. — La hernie inguinale congénitale est la sortie des viscères à travers le canal de communication entre le péritoine et la tunique vaginale. Chez la femme cette hernie se fait dans un diverticule constitué par la persistance du canal de Nuck.

La hernie inguinale se montre chez les enfants après la naissance, mais elle existe aussi chez les adolescents, parce que l’intestin peut rouvrir le canal séreux qui a persisté ou qui s’est mal fermé.

La hernie congénitale des enfants ne contient que de l’intesiin, et plus tard elle renferme rarement de l’épiplooii seul.

La hernie occupe tantôt la partie supérieure du cordon et est située dans le canal, hernie vaginale funiculaire, tantôt la hernie est au-dessous du testicule arrêté à l’anneau, c’est la hernie testiculaire. Les éléments du cordon sont souvent en avant de la hernie.

Dans les hernies inguinales congénitales les vaisseaux épigastriques sont toujours au dedans du collet de la hernie.

Les hernies congénitales présentent les mêmes symptômes que la hernie inguinale acquise, sauf qu’il y a souvent du liquide dans le sac herniaire, sauf que la hernie rentre facilement et acquiert un développement énorme parfois, et enfin que les inflammations latentes y sont rares. — La hernie congénitale interstitielle avec le testicule à l’anneau, c’est-à-dire contenue dans le canal, est caractérisée par une tumeur molle, fluctuante en plusieurs points et dure sur d’autres. Lorsqu’on veut la réduire ou fait d’abord refluer le liquide dans le ventre, puis l’intestin qui fait entendre un gargouillement, et le testicule qui reste se reconnaît à sa consistance et à sa douleur caractéristique à la pression (SansonL

La hernie congénitale s’étrangle quelquefois et donne lieu aux accidents ordinaires de l’étranglement. plus loin. Hernie acquise.

Thérapeutique. — Les hernies inguinales congénitales seront maintenues par un bandage dès le moment de la naissance. — On se servira du bandage à ressort, bandage anglais ou bandage français. En attendant, on maintiendra la hernie avec une pelote

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de liage maiatcnue par un spica fait avec des bandes de diachylon (Malgaignc) . Le bandage à ressort sera appliqué d’après les mêmes règles que le bandage pour les hernies inguinales acquises : on comprimera tout le canal. Si le testicule est arrêté à l’anneau, on se servira d’une pelote creuse. La compression trèsbien faite peut parfois guérir radicalement la hernie .

ÏI. Hernie acquise. — La hernie inguinale acquise est formée par la sortie de l’intestin dans une dépression du péritoine persistant à travers le canal inguinal. Chez la femme, la hernie s’engage dans un diverticule qui est le vestige du canal de Nuck. C’est une sorte de hernie congénitale consécutive.

D’autres fois, chez l’homme comme citez la femme, la hernie a lieu par une éventration à travers la paroi postérieure du canal inguinal (hernie de forces, Malgaigne), il y a formation d’un sac herniaire et d’une hernie dans le canal, puis la hernie sort au dehors (fig. 273).

Suivant que l’éraillure du canal inguinal a lieu, en dedans de l’artère épigastrique, ou en dedans de l’artère ombilicale, la hernie est dite par la fosse inguinale moyenne ou la fosse inguinale interne.

La hernie par la fosse inguinale externe ou hernie oblique est la hernie du premier genre ou hernie dans le canal.

Outre les intestins et l’épiploon, la hernie inguinale, volumineuse, peut renfermer la rate chez les bossus, par exemple (J. L. Petit), l’utérus, les ovaires et la vessie.

*** La hernie inguinale externe ou hernie dans le canal, d’abord interstitielle, fornte une tumeur arrondie, petite, réductible, puis une tumeur allongée, indolente, réductible, brusquement ou lentement, suivant qu’il y a de l’intestin ou de l’épiploon, et au pédicule de laquelle on sent un orifice après réduction. Lorsque la tumeur est sortie et est à l’anneau externe, elle présente les caractères généraux d’une hernie, et on la reconnaît en plaçant le doigt sur l’épine

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du pubis et en faisant tou.sser le malade ; si la hernie sort au-dessus du doigt il est évident qu’il s’agit d’une hernie inguinale (Malgaigne).

La hernie inguinale qui contient de l’épiploon ressemble à une tumeur formée par de petites masses dures, lobulées : elle rentre lentement ; tandis que la hernie qui contient de l’intestin rentre avec bruit, la hernie descend ensuite dans le scrotum.

Le premier degré est la pointe de hernie ; le deuxième la hernie interstitielle ; le troisième la hernie inguino-interstielle ; le quatrième la hernie scrotale, dite bubonocèle et oschéocèle. Les trois premiers degrés peuvent présenter une lenteur d’évolution plus ou moins grande, par le fait du développement de la hernie. Lorsque la hernie est très-développée, les deux anneaux s’agrandissent et finissent par être superposés et donner la sensation d’une seule ouverture.

Les hernies inguinales, moyennes et internes, celles qui ont lieu au niveau du bord interne du muscle droit, se produisent souvent d’un seul coup et se développent dans la paroi abdominale, et finissent par sortir à l’extérieur, et elles s’engagent de bonne heure dans l’anneau inguinal externe : là elles présentent, pendant les phases de leur évolution, les mêmes phénomènes que la hernie inguinale dans le canal, qui sont, d’abord une tumeur interstitielle et ensuite une hernie à l’anneau.

Presque toujours une hernie inguinale dans le canal d’un côté du ventre, ne tarde pas à être suivie de la production d’une hernie dans le canal du côté opposé, mais une hernie inguinale directe existe souvent seule.

Dans la hernie inguinale interne directe ou par éventration, le cordon est en avant de la hernie, tandis que dans la hernie inguinale externe interstitielle le cordon reste en arrière let au-dessous.

'îff. 273. — Hernie inguinale directe. Cette hernie, grossie rapidement, est engagée hoi 5 raaneâiiingnmal externe.

Les hernies inguinales volumineuses an-

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cienues délerminent quelquefois un engorgement du tesdcule ou une hydrocèle de la tunique vaginale et une dissociation des éléments du cordon.

oschéoeèle.

Règle générale, pour bien examiner les individus atteints de hernie inguinale, il faut les faire tenir debout.

La pointe de hernie inguinale ne sera confondue avec aucune tumeur, parce que la tumeur se réduit et parce que, en faisant tousser le malade, le doigt placé sur l’anneau reçoit une impulsion. Il existe d’ailleurs toujours une légère saillie de l’abdomen au niveau de la hernie.

La hernie interstitielle ne sera pas confondue avec une hydrocèle funiculaire, parce qu’une fois réduite la hernie ne se reproduit pas, tandis que l’hydrocèle congénitale funiculaire se reproduit. Une hydrocèle enkystée est refoulée et non réduite comme une hernie, et la tumeur est mobile avec le cordon. Lorsqu’il y a hydrocèle sans communication de la tunique vaginale i avec le péritoine, il n’y a pas d’erreur possible.

Si l’hydrocèle a été réduite, on la voit se reproduire d’abord au fond du scrotum, tandis que, dans la hernie, la tumeur reparaît d’abord à l’anneau. L’inflammation du cordon ne peut être confondue qu’avec la hernie étranglée. V. plus loin.

Si, par exception, un abcès par congestion sortait par l’anneau inguinal, on ne songerait pas à une hernie parce que le liquide se réduirait brusquement et sans bruit, ce qui n’est ni le caractère d’une hernie épiploïque, ni le caractère d’une hernie intestinale. — Les tumeurs du cordon ne se réduisent pas ; les tumeurs graisseuses sont dans le même cas; le varicocèle est réductible, et lorsqu’on presse sur l’anneau après réduction, le varicocèle se reproduit, tandis que la hernie ne repamt pas idal de Cassis, Malgâigne).

Une hydrocèle dans un sac herniaire, ou dans on diTerticule de sac herniaire, est isolée

du testicule et liée à l’abdomen par un pédicule étroit au niveau d’un anneau chez un individu à qui l’on a autrefois connu une hernie. La tumeur est quelquefois transparente et une hernie ne l’est jamais. V. Hernie crurale.

La sensation du collet de la hernie, trèsprès du muscle droit, peu de temps après la production de la hernie, indique une hernie directe ou une éventration. La marche progressive de la hernie et le passage successif de la hernie par les divers degrés, chez un sujet encore jeune, indique une hernie dans le canal.

On reconnaît l’épiploon dans une hernie à l’absence de sonorité, à la réduction lente du contenu de la hernie. On reconnaît la hernie de l’iutestin à la réduction avec gargouillement, exceplé dans le cas de pincement de l’intestin peu étendu. On reconnaît dans la hernie inguinale la vessie à la rétention d’urine ; la présence des autres organes ne peut qu’être soupçonnée.

Une hernie inguinale devient irréductible après l’usage d’un mauvais bandage et après des inflammations successives.

Les hernies congénitales et les heniies directes avec large ouverture sont celles qui restent le plus longtemps réductibles.

Les petites hernies peuvent présenter de bonne heure des adhérences ; la hernie intestinale devenue adhérente peut s’engouer passagèrement, et il y a ralentissement, mais rarement obstacle complet au cours des matières.

La hernie inguinale peut s’enflammer et s’étrangler. On reconnaît l’inflammation à une tumeur dure, douloureuse sur le trajet du canal inguinal, s’accompagnant de constipation et de vomissement : mais dans la hernie épiploïque, et dans la hernie avec pincement de l’intestin, il n’y a point d’obstacle complet au cours des matières.

La hernie inguinale étranglée forme une I tumeur très-dure, arrondie, (juelquefois fluctuante, avec constipation opiniâtre et vomissements incoercibles, un peu moins marqués lorsqu’il s’agit d’une hernie épiploïque seule, et dans ce cas le ventre n’est point ballonné.

Les hernies congénitales qui s’étranglent peuvent avoir un volume variable; les hernies acquises qui s’étranglent sont généralement petites, à moins qu’il ne s’agisse d’une hernie par éventration avec brusque sortie d’une grande quantité d’intestin.

Les hernies directes s’étranglent à une époque plus rapprochée de leur apparition que les hernies congénitales etles hernies dans le canal.

On ne confondra pas la hernie inguinale enflammée et étranglée avec une inflammation du cordon, parce que dans l’inflammation du cordon la tuméfaction est allongée, le testicule est gonflé, tandis que dans la hernie on sent une tiimcnr arrondie bien circonscrite, et l’on

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peut souvent obtenir des malades les renseignements antérieurs sur la hernie.

Une adénite simule quelquefois une hernie inguinale étranglée, mais on la reconnaît à l'absence de ballonnement du ventre et de trou-

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fiera les bandages suivant la disposition de la hernie. Los pelotes ovales triangulaires seront utilisées pour les grosses hernies; les pelotes plates elliptiques pour les petites hernies ; les pelotes allongées pour les I hernies engagées seulement dans le canal ; les pe-

bles du cours des matières, aux adhérences de la tumeur sous la peau et à l’absence d’impulsion et de douleur pendant la toux. D’ailleurs une adénite n’est jamais accompagnée de symptômes généraux graves.

Une hernie graisseuse enflammée est souvent une transformation d’une hernie épiplo'ique ou une infiltration graisseuse du cordon. On ne la confondra pas avec une hernie à cause de sa forme allongée et à cause de la petitesse de son pédicule, et parce que, avant l’inflammation, elle n’a été ac¬

compagnée d’aucun des troubles digestifs propres aux hernies. Il n’y a d’incertitude que s’il s’agit d’une ancienne hernie épiplo'ique, mais l’absence de ballonnement du ventre, de constipation opiniâtre, feront repousser l’idée d’une hernie étranglée.

Thérapeutique. — Les hernies chez les vieillards ne guérissent jamais radicalement. Chez les adultes, elles guérissent quelquefois par une compression bien faite, quand la hernie est petite et est le résultat d’une éraillure de la paroi abdominale. C’est chez les enfants que la hernie peut être plus facilement guérie.

Les hernies inguinales seront réduites avec la main par pression, en employant le procédé général de réduction des hernies, le malade étant couché, les cuisses placées dans la flexion, ou étant dans la position accroupie (Malgaigne).

Fis. 275. — Baadago herniaire inguinal droit.

On contiendra la hernie avec un bandage à ressort français, de Camper, muni d’une pelote montée sur une coulisse, on articulée à genouillère ; et mieux avec le ressort anglais embrassant le bassin du côté opposé à la hernie, de Salmon et Wikam, à pelote articulée comme les bandages précédents. On niodi-

lotes creuses, si les hernies sont compliquées de la présence du testicule à l’anneau. Les pelotes les plus avantageuses sont les pelotes de caoutchouc recouvertes de peau de daim ou do peau d’agneau ; les pelotes de bois à ressort en boudin, dites pelotes américaines, n’ont rien qui doive les faire préférer. Quoique l’usage d’un sous-cuisse soit pénible -pour les malades, il a une utilité réelle et empêche le bandage de remonter.

Un caleçon élastique est utile pour les individus dont la paroi abdominale est faible, on place le bandage herniaire par-dessus (Debout), comme dans les bandages de Bourgeaurd; ce moyen convient surtout pour les hernies inguinales récentes ou qui ne sont pas descendues dans le scrotum.

Lorsqu’il y a une hernie inguinale dans le canal, ou hernie obUque, on examinera bien s’il y a une pointe de hernie du côté opposé, et l’on appliquera un bandage double aux premières menaces de hernie.

L’hygiène des hernieux sera observée pour les hernies inguinales comme pour les autres hernies.

Traitement de la hernie irréductible. — On emploie contre les hernies irréductibles un bandage lierniaire approprié à la forme des parties sorties, — pelotes creuses pour les entérocèles et les épiplocèles, — suspensoir en coutil souvent renouvelé pour les grosses hernies scrotales. — En même temps, si l’on soupçonne que le gros intestin est dans la hernie; on prescrira des purgatifs fréquents.

Traitement de la hernie enflammée et étranglée. — Contre les grosses hernies enflammées , tout à fait au début, cataplasmes, bains, taxis prolongé, taxis avec les bandes de caoutchouc, s’il s’agit d’une hernie intestinale évidente ; s’il est évident au contraire que l’épiploon seul est enflammé, on ne fera aucune tentative de réduction. On appliquera des cataplasmes et des sangsues. Si, après la rédaction de la hernie, les phénomènes d’étranglement persistent et si l’on sent une tumeur en arrière de la paroi abdominale, on ouvrira à travers l’anneau pour aller à la recher-

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cbe de la hei’uie réduite en masse. Si l’inflammation persiste, si le cours des matières est arrêté, s'il y a étranglement, on opérera quel que soit le volume de la tumeur. V. Hernies abdominales.

Pour opérer la hernie inguinale étranglée, une incision sera faite suivant le grand axe de la tumeur et dépassera celle-ci, en haut et en bas, de 1 centimètre environ.

S’il s’agit d'une hernie congénitale et d’une hernie directe, on incisera avec précaution les tissus de peur de couper les éléments du cordon.

On coupera les tissus en dédolant (Y. Hernie ab • DOMINALE spontanée). Le sac sera ouvert, les liquides étant évacués, l’intégrité de l’intestin étant constatée, on cherchera à réduire, et si l’on ne réussit pas, on débridera. — S’il s’agit d’une hernie directe, on débridera en haut ou en bas, le cordon étant écarté en bas et même en dedans, parce que l’artère est en dehors du collet du sac (Hesselbach). — ■ S’il s’agit d’une hernie congénitale ou d’une hernie dans le canal, on débridera en haut, parce que l’artère est en dedans du collet de la hernie (Louis Lafaye, Sharp, Scarpa, Dupuytren). — On fera des débridements multiples (Vidal de Cassis) si l’on n’a pas pu préciser la nature de la hernie et s’il faut une large ouverture.

Si l’étranglement a lieu par le collet du sac, on fera tirer sur le sac par les aides et l’on débridera sur plusieurs points sans se préoccuper de couper suivant une direction ou une autre. H est toujours possible de reconnaître l’étranglement par le collet dans les hernies récentes en faisant tirer sur le sac et en mobilisant pour ainsi dire la hernie.

En opérant la hernie inguinale étranglée, on est exposé à ouvrir l’artère épigastrique, l’artère funiculaire (Lawrence), une branche pubienne de l’artère épigastrique (Malgaigne) . Si une hémorrhagie un peu considérable apparaît, on comprimera avec un spica et mieux avec un bandage herniaire (Nélaton), si l’hémorrhagie a lieu à l’intérieur ou à l’extérieur, on débridera la plaie pour lier le vaisseau.

On panse la plaie de l’opération suivant les règles générales du traitement des hernies. Y. Hernies