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larmes et du mucus, s’accumulent dans le sac, le distendent et refluent par les points lacrymaux ; plus tard la tumeur augmente et le mucopus ne sort plus que par des pressions fortes exercées sur le sac distendu. Pendant ces deux périodes, la peau reste saine ou devient promptement rouge violacée et il y a épiphora. A un troisième degré on voit apparaître les accidents d’une dacryocystite aiguë, la tumeur s’ouvre et il arrive souvent que cet état est dû à une inflammation des conduits lacrymaux qui a empêché le liquide de ressortir par chaque point lacrymal.

*,j.* Presque toujours la dacryocystite chronique se termine par la formation d’une fistule.

Une tumeur située à l’angle interne de l’orbite, quelquefois bridée par le tendon de l’orbiculaire et bilobulée, avec épiphora, reflux intermittent du muco-pus par les points lacry^ maux, est une tumeur lacrymale.

Fig, 308. — Tumeur lacrymale très.développée. (Desmarres )

Une blépharite glandulaire ou simple (Janin Scarpa) et toutes causes de la dacryocystite aiguë engendrent la dacryocystite chronique; la scrofule, la syphilis (Ricord), peuvent aussi causer une tumeur lacrymale, qui débute par tous les tissus qui composent le sac lacrymal et le canal nasal. L’étroitesse congénitale du canal nasal favorise le développement des tumeurs lacrymales chez les enfants, il y a des cas d’imperforation du canal dans le méat inférieur qui ont pour efiet de produire des tumeurs lacrymales congénitales (Dolbeau).

%* Chez les enfants scrofuleux on voit quelquefois la dacryocystite chronique disparaître sous l’influence d’un traitement général.

Thérapeutique. — Une tumeur lacrjxnale que l’on suppose être sous la dépendance d’une diathèse sera traitée par les traitements généraux appropriés. Y, Syphilis, Scboflxe.

Lorsqu’une tnmenr lacrymale existe avec de* syirP-

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ptômes inflammatoires chroniques, on peut avoir recours aux sangsues (Beer), aux applications de glace sur la tumeur, et aux fumigations aromatiques par la fosse nasale du côté malade, à des collyres au sulfate de zinc :

Eau distillée . 30 grammes.

Sulfate de zinc . . . 5 centigrammés.

Laudanum. . . 10 gouttes.

On presse sur la tumeur et on la nde par les points lacrymaux avant d’appliquer le collyre ; ce • lui-ci, baignant les paupières, s’infiltre dans les points lacrymaux et passe dans la tumeur.

Quand il n’y a pas d’inflammation vive, après avoir vidé la tumeur, on fera, avec la sonde d’Anel, des injections (parle point lacrymal inférieur, autant que possible) soit avec un collyre au sulfate de zinc, soit avec une solution de nitrate d’argent.

Eau distillée . 30 grammes.

Nitrate d’argent . 5 à 10 centigr.

Pour faire les injections, comme pour cathétériser les canaux lacrymaux, -on procède ainsi : ,

S'il s’agit du canal lacrymal inférieur, un aide, | avec le pouce ou l’index gauche, abaisse la paupière, ce qui met à découvert le point lacrymal inférieur; de la main droite, prenant un point d’appui sur le front, le chirurgien, placé derrière le malade, introduit la canule d’abord en dedans et en bas, puis après deux millimètres de trajet, directement en dedans. .4vec des canules courbes on pousse de haut en bas jusqu’à ce que l’on soit arrêté, puis on ramène la pointe de la canule en dedans, directement; pour les injections, il suffit que la canule soit engagée de deux millimètres dans le canal lacrymal.

S’il s’agit du canal lacrymal supérieur, le chirurgien, avec le pouce gauche, relève la paupière en la tirant un peu en dedans; de la main droite, il introduit la canule courbe de bas en haut, puis après

Fig. 309. — Procédé pour faire des ugeetions dans le sae lacü^al. — B. Main droite du chirurgien. — A. Les deux doi^ de l’aide écartent les paupières (A. Guérin). Il vaut miens abaisser la paupière inférieure avec le pouce ou l’index.

deux millimètres de trajet, il pousse de dehors en dedans et de haut eu bas.

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La guérison de la tumeur lacrymale par ce traitement est très-longue, et lorsqu’il y a un rétrécissement du canal nasal, il doit nécessairement échouer.

La compression exercée sur la tumeur (Fabrice d’Acquapendente, J. L. Petit) est un moyen rationnel d’un bon usage, seulement pour empêcher l’accumulation de liquides dans le sac.

On peut tenter de dilater le canal sans ouvrir le sac ; on incise le conduit lacrymal inférieur jusqu’au sac, puis on passe des sondes métalliques de plus en plus groses dans le canal nasal. Pour faire cette opération, on pousse le stylet dans le sac jusqu’à l’os ; on relève l’instrument parallèlement’à l’axe du nez et on l’enfonce jusqu’à la voûte palatine (Travers, Bowmann) .

On incisera le sac (J. L. Petit), dès que la fluctuation sera évidente. Pour cela, un aide tirant sur la commissure externe des paupières et faisant saillir le tendon de l’orbiculaire, le chirurgien, armé d’un bistouri à lame étroite, dont le dos regarde le nez et dont le plat de la lame ést dans une direction parallèle au tendon, ponctionne de haut en bas et un peu de dehors en dedans, en rasant l’os. Si l’on veut pratiquer immédiatement la dilatation du canal nasal, ou se servira d’un bistouri muni d’une cannelure qui facilitera l’introduction des corps dilatants destinés à rétablir le calibre du canal lacrymal.

Enfin, au moment où la tumeur lacrymale débute, comme au moment où l’on vient d’ouvrir la tmneur, on appliquera, si on le juge possible, les traitements de la fistule lacrymale, qui ont pour effet de rétablir le cours des larmes, de lui créer une voie artificielle ou d’oblitérer les conduits lacrymaux et le sac lacrymal.

Ainsi le cathétérisme du canal nasal sera tenté avant Fouverture de la tumeur comme après l’établissement d’une fistule. Quoique ce moyen soit infidèle, on est néanmoins autorisé à le tenter. La dilatation temporaire avec des sondes après ouverture du sac, imaginée par J. L. Petit, est encore le traitement le plus avantageux.

Fig. 310. — C. Couteaa. — D. Stylet. — B. Doigt de l’opérateur. — A. Doigt de l’aide tirantTes paupières en dehors pour faire saillir le tendon de l’orbienlaire. (A. Guérin.)

VIII. Mucocèle. — Eydropysie du sac lacrymal. — Lorsque le sac lacrymal est fermé en bas par l’occlusion du caual nasal, en haut par

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l’ocdusioa des points lacrymaux, le mucus fourni par les glandes du sac lacrymal amassé forme un kyste qui a l’aspect d’une tumeur lacrymale sans inflammation de la peau.

La marche de la tumeur, l’absence de reflux des liquides par les points lacrymaux fait distinguer la mucocèle de la tumeur lacrymale. Quelquefois, en pressant la tumeur, on la fait vider en partie par le nez (Anel).

Thérapeutique. — On incisera la tumeur comme s’il s’agissait d’une tumeur lacrymale^ et l’on fera des injections iodées, ou bien on placera dans la tumeur un disque de pâte au chlorure de zinc, ou bien on cautérisera avec le nitrate d’argent, ou bien encore on placera de la charpie sèche dans la tumeur pour la faire suppurer. Si le canal nasal est encore perméable, si les conduits lacrjinaux peuvent être rétablis, on retombe dans le cas d’une fistule lacrymale (V. ce mot) sans oblitération du canal nasal.

IX. Fistule lacrymale. — Lorsque la tumeur lacrymale ou dacryocystite chronique existe depuis longtemps, et lorsque la tumeur s’est ouverte spontanément, ou a été ouverte par le chirurgien, il existe à l’angle interne des paupières, un peu au-dessous de leur commissure, un orifice à bords fongueux, par lequel sortent des larmes mêlées à du muco-pus qui déterminent un eczéma de la peau de la joue et de l’aile du nez. Quelquefois une suppuration abondante existe et elle est due à une altération des os (pie l’on reconnaît par l’exploration avec le stylet ; celui-ci frotte contre des os dénudés.

Même avec la complication de carie des os, la fistule lacrymale peut guérir spontanément (Maître Jan), mais c’est seulement chez les enfants scrofuleux que cette heureuse terminaison peut avoir lieu.

Thérapeutique. — 1° Pour guérir une fistule lacrymale, on tentera d’abord de rétablir le courî des larmes.

A. On fera le cathétérisme du canal nasal par les fosses nasales (Laforest); pour cela, on se servira du cathéter de Gensoul, modifié par Serre d’üzès.

Le malade étant assis, le chirurgien se place en arrière pour le côté droit, en avant pour le côté gauche, tient la sonde comme une plume à écrire ; il porte le bec de la sonde sur le plancher des fosses nasales, le pavillon de l’instrument étant tourné en bas et la concavité du cathéter regardant à la lèvre supérieure. Lorsque la courbure de l’instrument est aux trois quarts introduite, le chirurgien fait décrire à l’instrument un demi-cercle, de façon que le pavillon de la sonde vienne au niveau de l’angle interne de l’œil ; puis on l’abaisse un peu. Si l’on sent une résistance, il est évident que le bec est dans le méat inférieur et sous le cornet. On fait alors exécuter des mouvements d'avant en arrière et réciproquement, jusqu’à ce que l'on sente le bec engagé dans une excavation ; alors on abaisse le manche du cathéter doucement et pour faire pénétrer plus profondément, on porte un peu le manche de l’instrument du côté opposé. La sensation d’ime résistance, la position du manche de l'instrument obli-